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que en bas et en avant, indiquent que l’on est parvenu dans les voies lacrymales. Règle générale, il ne faut pas faire saigner les malades. S’ils saignent pendant les premiers temps de l’introduction de la sonde, on recommencera la manœuvre avec de plus grandes précautions.

Le cathétérisme du canal nasal est indiqué quelquefois dans le cas de fistule lacrymale, mais il est relativement plus utile pendant le développement d’une tumeur lacrymale ; mieux vaut, lorsqu’il y a une fistule, sonder le canal nasal par la fistule.

B. Après l’incision d’une tumeur lacrymale, on passe une -bougie conjquc (J. L. Petit), un fil, une

Fig. 31i. — Le sac lacrymal ouvert est traversé par «ne sonde cannelée. (Desmarres.)

Fie. 3tâ. — Le stylet est retiré, et l'on, passe une corJe à boyau 2, conduite sur la eannelnre de la sonde. (Desmarres.)

sonde pleine (Laforest) ou un stylet (Desmarres) -, le stylet sert à conduire une sonde cannelée, qui elle-

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même sert de conducteur à une bougie. C'est une sorte de cathétérisme dilatateur temporaire (fig. 311),

Pour dilater la fistule avec force et en peu de temps, on peut se servir d’un stylet de plomb (Pott), d’une tige de baleine (Beer), d’une tige d’argent (Sharp), d’une tige d’ivoire ramolli de Gharrière (Jaeger).

Il est préférable de dilater le canal au moyen d'un séton. Pour placer un séton (Lecat), on s’est servi d’un stylet passé par la fistule et repris au niveau de l’orifice inférieur du canal nasal par deux plaques mobiles, l’une sur l’autre, et percées de trous (Méjaii) ; ou bien avec la soude de Serre d’Uzès, munie d’un dard et introduite dans le canal nasal, on passe un fil de bas en haut (Manec). Ces procédés sont compliqués. Pour passer un séton dans le canal nasal, on introduit par la fistule une bougie uréthrale de gomme ou de corde à boyau u® 7 de la filière Gharrière, à laquelle est fixé un fil long, on la pousse doucement, elle traverse le canal nasal, suit le plancher de la fosse nasale correspondante, arrive dans le pharynx et est reprise par la bouche; alors le fil est dans le canal nasal, les fosses nasales, le pharynx et la bouche. Une autre bougie est passée dans la fosse nasale, elle arrive dans le pharynx où elle est reprise par’ la bouche; on noue le fil à cette sonde et on la retire par le nez (on peut remplacer ce second temps de l’opération par l’usage d’une sonde de Belloc). A la suite de ces divers temps, on a un fil qui traverse le canal nasal et dont une des extrémités entre par la fistule et l’autre pend au dehors de la narine correspondante ; le fil sert à conduire un séton composé de fils plus ou moins nombreux (Nélaton) ou un tube perforé de caoutchouc (Chassaignac) ; on lie à l’extérieur les deux extrémités du fil (procédé de Nélaton).

Les sétons de grosseurs progressives doivent êti’e laissés en place de deux à six mois (Nélaton), les dilatateurs doivent être régulièrement employés pendant un temps égal.

Pendant tout le temps que dure la dilatation, on fera des injections dans les conduits lacrymaux pour éviter qu’ils ne s’oblitèrent. On fera les lavages des canules et du canal nasal au moyen d’injections d’eau tiède.

Inciser dans le canal nasal avec un instrument en forme d’uréthrotome, et dilater avec de très-grosses mèches (Gerdy),est un procédé qui n’a aucun avantage réel sur les précédents.

Pour maintenir le canal nasal dilaté d’une façon permanente (Woolhouse), on applique un clou de plomb (Scarpa), d’argent (’W’'are) où une canule (Dupuytren), soit une canule simple avec un bourrelet pour l’erapêcher de tomber dans les fosses nasales, soit une canule munie de deux bourrelets (Brachet, de Lyon), soit une canule percée de trous pour que la muqueuse faisant hernie à ti’avers ceux-ci maintienne la canule (Van Onsenoort), soit une canule à trois valves, supérieurement et inférieurement (Ritterich) ou inférieurement (Lenoir). Il y a quelque avantage à se servir des canules emboîtées l’une dans l’autre pour éviter l’engoi^ement du conduit et la nécessité de retirer la sonde (Boujot, Saint-Hilaire) . Les accidents le plus à redouter de ce traitement sont le passage de la canule entière dans le canal nasal (D’Arcet), la chute de l’appareil dans les fosses nasales et mêmes les voies aériennes (Delpech), des

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inflammations, les caries et les nécroses du canal osseux.

En cas de pénétration de la canule dans les voies lacrymales et d’oblitération de la fistule, on incisera le sac d’après les règles. Le meilleur moyen d’extraire la canule consiste à introduire une pince courbe à mors | croisés. La pince est introduite , on serre, les branches s’écartent et pressent à l’intérieur de la canule qui est facilement amenée au dehors ; un crochet simple courbe (J. Gloquet) ne réussit pas toujours.

Pour faciliter le rétablissement deda contiuuité du canal uasal, on peut faire la cautérisation (Heister) . On cautérisera par l’ouverture faite à la tumeur lacrymale (Harveng) (plutôt que par la narine avec le cathéter de Gensoul approprié en porte-caustique) ; on introduira un porte-caustique avec ou sans la canule conductrice de Desmarres. On appliquera en

même temps la dilatation (Quissac), en avant soin de ne pas mettre les canules immédiatement après les cautérisations. Ges méthodes ne doivent être mises en usage que si la dilatation simple est insuffisante.

L’écucil de la dilatation du canal est une inflammation plus ou moins vive. On a vu un cas de tétanos (Desmarres). On prévient toujours les accidents n’employant que des dilatateurs flexibles, et en ne les prenant pas trop gros.

Lorsque le canal lacrymal est rétabli, lorsque les points lacrymaux sont intacts, il arrive néanmoins que la fistule ne se referine point. On aura recours alors à la canthoplastie. Un lambeau de peau pris sur un point voisin de la fistule sera appliqué sur la fistule avivée, on réunira avec des épingles à insectes, on pansera à l’eau froide et l’on exercera une légère compression avec un tampon de ouate et un bandeau.

2° Pour créer un canal artificiel (Archigène, Albucasis, ’SVoolhouse, Hunter), on peut perforer l’ancien canal avec une alêne de cordonnier et passer un séton (Monro), mais cette opération faite par la fistule ou par le canal nasal est illusoire. On peut créer une voie ; mais le difficile est de la perpétuer.

On peut inciser la paroi interne du sac, mettre les os à nu en les ruginant, puis quelques jours après perforer l’os et placer une canule (Woolhouse). On emploie pour perforer les os un trocart, un fer rouge, un emporte-pièce ou vm bistouri- serpette, ou encoi-e une forte vrille avec laquelle on perfore l’os et sur laquelle on fait glisser une canule emporte-pièce, de feçon à produire une perte de substance de 5 millimètres de diamètre (Reybard":. Quel que soit le pro-