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et de répicoüdyle.) — La méthode elliptique à lambeau antérieui- (Soupart) est d’un bon usage.

îucision postérieure à 2 centimètres au-dessous de l'article ; incision antérieure à 5 ou même 6 centimètres au-dessous de l’articulation. Dissection du lambeau. Section du tendon du brachial antérieur, du bgament latéral interne et externe ; on luxe et l’on termine la section.

On incisera, avec les ciseaux, dans le lambeau l’expansion aponévrotique du biceps (Soupart) pour empêcher la rétraction du lambeau et la dénudation consécutive.

Désarticulation de l’épaule. — Beaucoup de méthodes existent ; on peut tailler un lambeau en avant, en arrière et en bas, on prend la peau où il y en a, c’est la nécessité qui fait loi (Malgaigne) ; lorsque la partie du membre est saine, la méthode ovalaire (Larrey) est préférable à tous les autres procédés.

Incision partant de l’acroraiou et descendant de 4 à 5 centimètres sur le bras. A partir de cette incision, faire deux incisions latérales obliques en bas, allant gagner les bords antérieur et postérieur de l’aisselle, en coupant jusqu’aux os ; les lambeaux étant relevés, inciser de la capsule sur la demi-circonférence supérieure, faire rouler la tète humérale en dedans pour couper les insertions des muscles de la région postérieure, en dehors pour couper celles des muscles de la région antérieure ; passe)- le couteau en arrière de la tête, sectionner toutes les parties molles d’un coup, ou bien lier l’artère avant la section, si l’on

doute de l’efficacité de la compression de l’artère sous-clavière toujours difficile à bien faire, même par l’aide le plus intelligent.

Désarticulation des orteils. — On opère comme pour les doigts. La méthode ovalaire pour un seul

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orteil, la méthode à deux lambeaux supérieur et mférieur pour les quatre derniers lambeaux sont bonnes.

Pour le gros orteil, l’incision en raquette doit être commencée sur le côté interne du gros orteil; la cicatrice en dedans et eu avant résultant des autres incisions, est douloureuse pendant la marche où le soulier frotte contre elle ; la cicatrice doi-sale et un peu ex terne permet d’éviter cet inconvénient.

Désarticulation du premier métatarsien. — Opération moins avantageuse que l’amputation du métatarsien ; la méthode ovalaire est la meilleure.

Désarticulation des métatarsiens. — Ce sont des opérations qui sont peu à peu abandonnées, elles ne sont indiquées que quand il y a des mutilations du pied ; dans ces cas, on peut tenter de laisser éliminer les parties mortes. Si l’on se décide à une amputation, les chairs meurtries s’opposent à l’application des règles en usage pour les opérations d’amphithéâtre. L’amputation de tout le métacarpe ou amputation dite de Lisfranc, parce que c’est le chirurgien qui l’a le plus perfectionnée, n’est pas toujours applicable, parce que les os sont parfois soudés ; elle ne donne pas aux malades une grande facilité pour la marche, quoiqu’elle soit plus avantageuse que l’amputation de Chopart, sous ce rapport.

Désarticulation tarsô-métatarsienne. (Point de repère : saillie de l’extrémité postérieure des extrémités du cinquième et du premier métatarsien.) — Le pouce et l’index étant sur les deux points de repère, incision à convexité antérieure entre ces deux points, le maximum de la convexité se trouvant plus marqué en dedans ; ouverture de l’articulation du dernier métacarpien avec le cuboïde , le couteau étant dirigé de telle sorte que le manche soit placé en travers du premier métacarpien, à sa partie moyenne, incision des ligaments dorsaux des articulations des trois derniers métatarsiens; le couteau placé obliquement le tranchant en l’air entre dans l’articulation du deuxième métatarsien avec le deuxième cunéiforme, il est relevé, on luxe, le couteau retourné le tranchant en dehors, incise les ligaments plantaires et interosseux. Les os s’écartent, la section est terminée. Le lambeau plantaire est alors taillé : le couteau étant tenu à plat. On évitera de tailler la peau eu biseau. Pour que le lambeau soit plus régulier, on peut le tailler préalablement de dehors en dedans.

Avec cette opération, les opérés conservent la voûte du pied, ils marchent avec assez de facilité, mais la cicatrice gêne beaucoup les malades. Si un chirurgien croit devoir pratiquer la désarticulation tarso-métatarsienne, qu’il se souvienne de tailler le lambeau plantaire jusqu’à l’origine des orteils, et de conserver un petit lambeau dorsal.

Désarticulation médio-tarsienne ou de Chopart. (Points de repère : deux travers de doigt en avant de l’articulatiou tibio-tarsienue, 1 2 millimètres en arrière du tubercule du cinquième métatarsien.) — Dicision oblique de bas en haut, d’arrière en avant, partant de 25 millimètres au-dessous de la malléole interne, passant à 2 centimètres en avant de l’articulation tibio-tarsienue, et descendant en dehors en ligne droite vers la plante du pied, et s’arrêtant à 1 centimètre de son bord externe ; incision jusqu’aux os, l’articulation s’ouxre légèrement, sectionner le ligament calcauco-astragalo-scaphoïdien ou ligament euY, dit clef de l’articulation. Luxez; taillez luilam-

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}:-eau allant jusqu au nheau de Tarticulation métatarso-phalangienne.

L'opération de Chopart a Tinconvénient de ne permettre la marche que très-exceptionnellement et encore faut-il toujours un appareil prothétique. Sans lui le talon se renverse, à cause de la rétraction du tendon d'Achille, les malades marchent sur la cicatrice, et les nerfs, conservés dans le lambeau^ causent de vives douleurs.

La ténotomie (M. A. Petit, Blandin, Robert, Larrey) n'empêche pas le renversement du talon, et ne met pas à l’abri d’une récidive. L'opération de Chopart est une opération à mettre de côté et à laqueUe la désarticulation sous-astragalienne est préférable, cependant avec un appareil prothétique bien fait, on peut remédier au renversement chez les individus qui marchent peu (Malgaigne, F. Martin).

Désarticulation sous-astragalienne (fig. 13) et tibio-tarsienne (fig. 14). — La méthode ovalaire (de Lignerolles, J. Roux, Verneuil) est préférable à cause de la facilité de l’opération et des résultats. Incision commençant à 2 centimètres dessous de la malléole externe, et 1 centimètre en arrière, contournant le dos du pied, et convexe antérieurement, dirigée vers la malléole interne au devant de laquelle elle s’arrête à 2 centimètres, puis une seconde incision part de ce point en formant un V (Nélaton et J. Roux), passe sous la plante du pied et revient obliquement à l’origine de la première -, section souscutanée du tendon d’Achille.

rasant l’os et en évitant de couper les vaisseaux au niveau de l’apophyse antérieure du calcanéum. On perfore généralement le talon au niveau du tubercule interne de la face inférieure du calcanéum. Ce n’est pas uu grand mal, c’est, pour favoriser l’issue du pus, une contre-ouverture qu’il est quelquefois nécessaire de pratiquer, quand on a évité de perforer le lambeau pendant l’opération (Robert).

Pour la désarticulation tibio-tarsienne, le procédé est le même que dans la désarticulation sous-astra¬

galienne à laquelle il servit d’abord de modèle (J. Roux).

Les parties de peau conservées sont un peu plus courtes que dans la sous-astragalienne, mais les principes sont les mêmes.

On peut tenter de réséquer les malléoles et de conserver mie portion, de calcanéum qui s’interpose dans la mortaise péronée-tibiale (Pirogoff).

Le procédé à lambeau dorsal (Baudens), à lambeau interne (Malgaigne), expose à une dénudation consécutive de l’article par sphacèle du lambeau.

Les amputés de la désarticulation sous-astragaliennent guérissent bien et peuvent marcher aisément, grâce à ce que la peau du talon est conservée. L’application des appareils prothétiques est facile ; cette amputation sera donc préférée à toutes les autres amputations partielles dans le tarse.

Désarticulation du genou. — Elle se fait pai’ les méthodes à un lambeau antérieur (Hoiu), elliptique (Baudens), circulaire (Velpeau) ; la méthode elliptique est préférable (Malgaigne) . L’iircision elliptique descend très-bas en avant, où elle forme un lambeau antérieur et remonte eù arrière, au niveau des condyles ; le lambeau est relevé, le ligament rotulien, les ligaments latéraux et les ligaments croisés sont coupés pendant que le chirurgien fléchit fortement le genou, et l’articulation est ouverte ainsi d’un seul coup.

Fig. 13. — Désarticulatiott

Désarticulation du scaphoïde, section du ligament eu T, comme dans l’amputation de Chopart ; désarticulation du calcanéum, le pied est luxé, section des aigmlents latéraux internes. Dénudation de l’os en