V. -\XTISPASUODIQUE3, COSTUSIOSS

Topiques aggluiinatifs et cicatrisants.

Sparadrap commun.

Emplâtre diachylon gommé .... q. s.

Faites fondre. Etendez sur du calicot écru ou sur de la toile. C’est le sparadrap des hôpitaux de Paris.

Ce sparadrap est très-bon, c’est un produit employé chaque j our de plus en plus pour rétmir les plaies, et pour les panser.

Sparadrap aggluiinoMf.

Résine élémi . ( ... «n

Térébenthine de Venise. . . . j ^

Liquéfiez sur un feu doux, passez et ajoutez ;

cire blanche . l ••ik

Cire jaune . / grammes.

Emplâtre simple. . . . 50 id.

Faites fondre sur mi feu doux, et étendez sur d bandes de calicot écru.

Baume samaritain.

Huile d’olive Vin rouge. .

j ââ 100 grammes.

Mélangez, et faites évaporer jusqu’à réduction de moitié. Employé dans les plaies et brûlures.

(Tornamira.)

Collodion et baumes.

On se sert quelquefois aussi du collodion et dos baumes. V. ces mots.

Topiques désinfectants. V. DÉSINFECTANTS.

Topiques divers.

Pansement au camphre. On saupoudre les plaies avec du camphre en poudre.

Décoction de cerfeuil □. (Empiriques.)

Pour les plaies fongueuses et blafardes, à cicatrisation lente, appliquer sur la plaie une ou plusièurs feuilles de laurier-cerise entre deux linges fins, et au bout de cinq ou six jours la cicatrisation est presque faite. (Julia.) O-

Les douches d’acide carbonique cicatrisent bien les plaies. (Demarquay.) □.

Eau végéto-minérale.

Sous-acétate de plomb liquide . 5 grammes.

Eau commune. ......... 1000 id.

Mêlez. (F. H. P.) S-

Eau térébenthinée.

Térébenthiue de Venise . 1 gramme.

Jeter l’eau bouillante sur la térébenthine, agiter, laisser refroidir, filtrer.

Employée à rextérieur,comme agent hémostatique et comme topique modificateur des plaies I 1.

(Hôpitaux anglais.)

Pansement avec baume du Pérou. Y. Ulcères.

Plaies (Accidents des). Les accideüls primitifs des plaies sont les hémorrhagies primitives, le délire nerveux, les spasmes traumatiques ; les accidents successifs sont l’emphysème traumatique, le tétanos, le délire nerveux, l’inflammation, les infections putrides ou purulentes; la pourriture d’hôpital, l’inflammation

im pLAi

des cicatrices. V. Emphtsèjje traumatique, Tétaa'os, Phlegmons, Phlébite, Angioleü- CTTE, Érysipèle, Pourriture d’hôpital.

Tétanos, Cicatrices (Maladies des), Infection purulente.

I. Hémorrhagies primitives. — Les hémorrhagies primitives sont liées à uue blessure d’artère, de veines ou de capillaires.

L’hémorrhagie artérielle est caractérisée par un jet de sang vermeil, saccadé, isochrone aux pulsations cardiaques et cessant par la compression des artères entre la blessure et le cœur [V. Artères (Plaies des)].

L’hémorrhagie veineuse est caractérisée par un écoulement de sang plus foncé que le sang artériel, par jet continu ou en nappe, cessant par la compression des veines entre la blessure et les capillaires.

L’hémorrhagie capillaire est caractérisée par un écoulement de sang rouge, en nappe, ne cessant pas immédiatement après la compression des artères et augmentant parfois par la compression des veines. V. Hémorrhagies.

Thérapeutique. — Les hémorrhagies artérielles doivent être arrêtées par la ligature des bouts divisés de l’artère, ou par la compression, ou par la cautérisation au fer rouge, ou par la compression avec une houlette de charpie imbibée légèrement de perchlorure de fer, ou par la cautérisation avec une rondelle de pâte au chlorure de zinc [V. Artères (Plaies des)]. La compression digitale dans la plaie, à l’exemple de Gooch, est encore un moyen à employer pour arrêter les hémorrhagies dues à l’ouverture de plusieurs vaisseaux qu’on ne peut lier, et, à défaut de pouvoir arrêter l’hémorrhagie dans la plaie on peut faire la ligature ou la compression de l’artère au-dessus de la plaie.

Les hémorrhagies veineuses seront arrêtées par la compression dans la plaie, par la compression des veines entre les capillaires et la plaie. Les veines ne seront jamais liées ; les caustiques sont inutiles et même dangereux. V. V'^eines (Plaies des) et Embolie.

Les hémorrhagies capillaires seront arrêtées par la compression dans la plaie avec des rondelles d’amadou serrées ou un tampon de charpie imbibé de perchlorure de fer bien exprimé, afin de ne pas cautériser les parties. Les tampons de charpie roulés dans la poudre de colophane et serrés dans la plaie sont les meilleurs moyens, même chez les individus qui ont le sang peu plastique ou ont une hémophilie. V. ce mot et Formulaire de l’hémorrhagie.

La glace, la solution d’alun, sont suffisantes pour les hémorrhagies des conduits muqueux. L’eau de Rabel, la solution de sulfate de fer et de sulfate de cuivre sont inusitées. Y., pour les hémorrhagies, après les plaies des viscères, Poumox (Plaies du}, Abdomex (Plaies de l’}, etc.

II. Hémorrhagies successives et consécutives. — Les hémorrhagies primitives retardées sont dues à ce que les vaisseaux se contractent dans les plaies sous l’influence de Tair et donnent ensuite dès que la plaie est refermée. Ces

hémorrhagies se produisent dans les vingtquatre heures qui suivent la production d’une |)laie.

Les hémorrhagies consécutives sont dues à ce qu’une artère a été momentanément oblitérée par un caillot qui se ramollit sans que la plaie du vaisseau se cicatrice. Ces hémorrhagies se montrent du neuvième au quinzième jour après les plaies.

Dans les contusions et les plaies par armes à feu, les hémorrhagies consécutives sont dues à la chute de l’eschare d’une plaie contuse des artères, elles ont lieu du septième au douzième jour. V. Artères, Plaies par armes a feu.

Les hémorrhagies consécutives sont la plupart du temps des hémorrhagies artérielles ; seules les très-grosses veines donnent lieu à des hémorrhagies graves.

Les seules hémorrhagies capillaires secondaires sont celles qui sont fournies par les bourgeons charnus.

Thérapeutique. — On prévient les hémorrhagies primitives retardées en laissant les plaies à l’air pendant une heure avant de les panser pour faciliter la coagulation du sang, et l’on réunira par première intention, ou bien on lavera la plaie avec de l’eau tiède, et alors si le sang est fourni par une grosse artère, l’écoulement sanguin reparaît et l’on peut lier. Chez les individus qui sont soumis à l’usage du c'iloroforme, il faut attendre que les malades soient bien réveillés avant de refermer la plaie (Ghassaignac, Nélaton, Ecole anglaise).

Les hémorrhagies artérielles consécutives seront arrêtées par la ligature des artères dans la plaie (Nélaton, Gourtin). V. Artères (Plaies des).

Les hémorrhagies veineuses consécutives seront traitées par la compression.

Les hémorrhagies capillaires s’arrêtent seules ; les compresses froides et la compression sont les meilleurs moyens à employer. La compression digitale est un bon moyen à employer pour arrêter ces hémorrhagies, on comprime l’artère principale qui alimente les capillaires d’une région où siège l’hémorrhagie.

III. Douleur. — La douleur est la règle dans les plaies lorsqu’un nerf a été blessé [V. jNERFS (Lésions trauviatiques des)] ; la douleur peut être excessive sur les personnes nerveuses ; elle est accrue par la présence d’un corps étranger dans la plaie (V. plus loin Corps étrangers des plaies). L’inflammation au début est encore une cause de la douleur.

Thérapeutique. — Attaquer la cause de la douleur. \. Nerfs (Plaies des). Corps étrangers des plaies, Phlegmox. — Administrer de l’opium à la dose de 10 centigrammes d’extrait, le sirop de morphine et de codéine, 30 grammes dans uue potion; appliquez localement des cataplasmes arrosés de dix à vingt gouttes de laudanum. L’administration à l’intérieur et l’application locale de l’éther (J . Roux) est une bonne pratique pour les douleurs persistantes dans les plaies.

IV. Inflammation. — LïnQamraation des plaies est un phlegmon, une cutite, un érysipèle ou une phlébite capillaire (V. ces mots). Ce peut être une périostite, une ostéite ou une ostéomyélite ou une inflammation d’un viscère voisin de la plaie.

Y. Corps étrangers des plaies. — Des pointes d’instrument, des aiguilles, des morceaux de verre, de porcelaine, des éclats de capsule ou de bois, se rencontrent dans les plaies.

On reconnaît un corps étranger dans une plaie à une douleur plus vive que ue Test généralement celle d’une plaie simple. Lorsqu’on presse sur la plaie on détermine une douleur vive, semblable à celle d’une piqûre ou d’une coupure; ce signe est caractéristique, même lorsque la plaie est cicatrisée.

Lorsque le chirurgien sent sous une cicatrice un corps dur, il n’y a pas d’erreur possible, cependant dans les régions où il y a eu une inflammation, où il y a des tissus fibreux, certaines indurations linéaires simulent des corps étrangers. Si l’on n’a pas provoqué de douleurs à la pression, il est presque certain qu’il ne s’agit pas d’un corps étranger.

On reconnaît encore les débris d’armes dans les plaies, en se faisant représenter l’arme qui a produit la blessure.

Dans une plaie récente, si la plaie repose sur un plan osseux il est inutile de sonder pour reconnaître le corps étranger, on le sent sous le dogit. Dans les plaies de parties molles on sondera avec une sonde de femme.

Les graviers, les grains de sable, la terre dans une plaie, sont les seuls corps étrangers qui puissent être éliminés avec le sang ou chassés par la suppuration.

Abandonnés à eux-mêmes les corps étrangers peuvent s’enkyster dans les plaies et séjourner longtemps dans les tissus. Il arrive souvent qu’à la longue le corps étranger détermine une inflammation et est éliminé avec la suppuration.

Thérapeutique. — Tout corps étranger mobile dans une plaie doit être extrait.

Lorsque le corps est implanté dans un os, on cherchera à l’extraire en débridant la plaie, en saisissant le corps étranger avec des daviers, des pinces ou des élévatoires appropriés, fondés sur le principe d’une pince, serrant le corps étranger et s’élevant au moyen d’un pas de vis monté sur un point d’appui à trois branches posé sur les parties saines. Au besoin on ruginera l’os, ou appliquera des couronnes de trépan autour du point où le corps étranger est implanté dans l’os. V. Plaie par armes a fec.

Les corps peu volumineux, les fragments d’étoffe seront retirés avec des pinces à pansement.

On débridera, s’il est nécessaire, pour extraire les corps étrangers, surtout s’il y a menace d’inflammation et l’on pansera les plaies compliquées comme les plaies contuses.

Les aiguilles introduites sous la peau se déplacent toujours, il est rare qu’on puisse les avoir par leur ouverture d’entrée. On fera sur la partie saillante de l’aiguille une incision allant jusqu’à l’aiguille; si cellc-ci s’est déplacée pendant l’incision, ou introduira une pince dans l’incision et l’on saisira l’aiguille, et alors on agrandira l’incision en se guidant sur la saillie de l’aiguille. La plaie sera pansée avec des bandelettes de diachylon ou mieux un cataplasme.

Lorsqu’on est consulté pour un corps étranger dans une plaie après cicatrisation de la plaie, on débridera et l’on extraira les corps par dissection ou énucléation. Les aigjiilies, les morceaux de verre, ne nécessitent qu’une incision ; on extrait les corps avec des pinces. On panse à l’eau froide oü avec un cataplasme, comme les plaies contuses.

VI. Spasmes traumatiques. — Les spasmes primitifs existent après les plaies et après les fractures avec plaies; ils se développent spontanément ou pendant les explorations que pratique le chirurgien. Ges spasmes cessent seuls. •

Les spasmes secondaires sont une espèce de tétanos local ; ils ont avec lui les rapports qu’ont les lésions des nerfs avec lésions de la moelle. Ce sont des secousses brusques et subites qui existent sur différents points du corps, le plus souvent au niveau de la partie blessée; ils se renouvellent par accès, se propagent rarement à tous les muscles du corps; les malades éprouvent des douleurs extrêmement vives, le pouls est accéléré, la peau se couvre de sueurs froides et visqueuses et la mort survient, si les contractures ne cessent pas, du sixième au huitième jour après l’accident.

Le tétanos débute toujours par la contracture de la mâchoire, les spasmes secondaires débutent par la plaie, le diagnostic différentiel entre les deux affections repose sur cette différence. V. Tétanos.

Thérapeutique. — Les médications dirigées contre le tétanos réussissent quelquefois à ax-rêter les spasmes multiples. La guérison qu’a obtenue Larrey en amputant un individu atteint de tétanos est sans doute un cas de guérison des spasmes multiples. Le curare, l’opium et la belladone à hautes doses sont des remèdes efficaces, mais s’il s’agit d’un membre écrasé, l’amputation semble plus puissante (Colles) .

VIL Délire nerveux traumatique (Dupuytren). — Lorsqu’un blessé qui n’a pas de fièvre devient loquace , a du délire gai et semble ne pas ressentir de douleur, lorsqu’il se livre à des mouvements qui sont impossibles, chez d’autres malades atteints de blessure semblable, il y a délire nerveux.

Le délire nerveux traumatique est un degré d’alcoolisme et quelquefois un véritable delirium ti'emens (Lind). Chez les individus qui ont tenté de se suicider, c’est une prolongation de l’excitation, pendant laquelle les malades se sont déterminés au suicide. Jamais le délire n’attaque un homme qui avant son accident jouissait de l’intégrité absolue de sa

volonté et de ses facultés intellectuelles. 11 existe toujours chez des individus qui boivent beaucoup^ même sans faire d’excès.

Les faits prouvent que le délire nerveux traumatique n’existe pas chez les enfants, non disposés aux convulsions, et qu’il est extrêmement rare chez la femme, et c’est là une preuve que le genre de vie est quelque chose pour la production du délire traumatique.

Thérapeutique. — On administrera l’opium à haute dose, dix à vingt gouttes de laudanum dans un verre d’eau sucrée ; les lavements opiacés, avec dix à vingt gouttes de laudanum, ont été recommandés (l)upuytren). Chez les ivrognes de profession, on donnera du vin (V. Axcoolisme). La digitale à haute dose, 10 à 15 grammes de teinture, comme dans le délirium tremens (école anglaise), est quelquefois d’une bonne application.

Plaies par armes à feu (J. de VigO, A. Paré, Richter, Huiiter, Ledran, Gulhrie, Dupuytren, Larrey). Les projectiles lancés par les armes à feu produisent des plaies contuses simples, des plaies contuses compliquées de la présence d’un corps étranger. La déflagration de la poudre produit des brûlures, et la force d’explosion de la poudre produit des déchirures.

Les corps lancés par la poudre, en frappant sur des murailles de pierres ou des murailles de bois, lancent des éclats qui produisent des plaies contuses et restent implantés dans les tissus.

Les clous, tiges de fer, morceaux de fer irréguliers, éclats de fusil, baguettes de fusil lancés par la poudre, donnent lieu à des plaies contuses offrant les caractères des plaies produites par des balles ; presque toujours ces corps restent dans les plaies et produisent des déchirures du tégument.

Les balles de plomb, de fer, de pierre, cylindro-coniques, coniques ou sphériques, produisent des plaies contuses qui offrent des caractères un peu variables. Les balles cylindroconiques sont celles qui produisent les désordres les plus graves.

Si les projectiles ont traversé de part en part les tissus, l’ouverture d’entrée est plus grande que l'ouverture de sortie, si la balle a porté à une courte distance (Devergie) ; l’ouverture de sortie est la plus grande si la balle a porté à une longue distance (Devergie).

*,j,* C’est être trop exclusif que de dire que l’ouverture d’entrée d’une balle est toujours la plus petite (Dupuytren), car il est des chirurgiens qui soutiennent au contraire que c’est l’ouverture de sortie (B^in).

Lorsque la balle traverse la main ou le crâne, les deux ouvertures sont égales (Ledran).

Dans les os, c’est l’ouverture d’entrée qui est la plus grande, mais l’ouverture de sortie est j^us irrégulière.

Les balles qui ne traversent pas le corps.

PLAl

la tôle ou un membre, prennent des directions variables; elles se creusent un canal ou une gouttière dans les tissus; elles suivent le trajet d’un os, elles se logent dans une cavité o.sseuse (A. Paré), elles fracturent un os; tout dépend de la force du projectile lorsqu’il vient frapper les tissus.

*^*Les balles sphériques s’aplatissent quelquefois sur les os; les balles cylindro-coniques se contournent quelquefois en spirale en frappant les os ; elles ne se divisent pas comme les balles sphériques. Le plomb de chasse pénétrant à courte portée fait balle ; à une plus longue portée il prend des directions variables.

Les vaisseaux sont ouverts par les balles ou bien ils sont contusionnés et il y a au point frappé un eschare qui tombe du treizième au vingtième jour. V. Artères, Contusion.

Les boulets et les gros biscaïens emportent les parties qu’ils touchent et les entaillent quelquefois comme à l’emporte-pièce ; en frôlant les tissus, ils produisent des contusions profondes, des fractures, des ruptures de viscères. Les prétendues lésions par le vent des boulets (Plenck) ne sont pas autre chose que des contusions viscérales (Levacher).

*** Les plaies produites par des éclats de bois ou de pierre sont des plaies contuses.

Les blessés atteints de plaie d’arme à feu éprouvent des symptômes généraux, de la stupeur, de l’anxiété, surtout lorsque les plaies ont porté sur le crâne, la poitrine et l’abdomen; le visage est pâle et il y a des horripilations, des convulsions et des syncopes, bien que le cerveau ne soit pas lésé ou qu’il n’y a pas eu d’hémorrhagies immédiates.

Les plaies par armes à feu sont ecchymosées et infiltrées de sérosité, la peau est mortifiée, la plaie est sèche, la plaie d’entrée et la plaie de sortie dans le cas où la balle a traversé les tissus de part en part sont différentes, la contusion de l’ouverture d’entrée est peu marquée si la balle a été lancée d’une courte distance ; elle est très-forte si la balle a été lancée d’une longue distance.

Le point de sortie d’une balle est toujours plus boursouflé que le point d’entrée.

Les membres atteints de plaie par arme à feu sont œdématiés.

*** Les balles qui frappent un os le fracturent, si la balle est morte ou a une force d’impulsion affaiblie ; elles traversent les os si elles jouissent de leur vitesse acquise au maximum. Entre les deux modes d’action il en est un troisième intermédiaire, les balles à portée moyenne fracturent les os comminutivement; les os courts, les extrémités des os, sont les parties qui sont le plus souvent divisées comminutivement, et les os ainsi fracturés présentent des esquilles libres et des esquilles adhérentes.

PLAi

%* Les balles qui restent dans les tissus pénètrent entre les muscles, dans les viscères, dans les organes de sens ; elles y cheminent au moment où la plaie s’est produite.

1 es blessures par armes à feu à bout portant causent des brûlures aux deuxième, troisième et quatrième degrés même, qui ne diffèrent des autres brûlures que parce qu’il yak la fois plaie et brûlure, parce que les parties sont colorées en noir par la poudre, parce que les grains de poudre pénètrent dans les tissus et forment autant de corps étrangers.

Les plaies par armes à feu intéressant seulement les parties molles se réunissent quelquefois par première intention (Hunter), lorsque la balle a été envoyée à petite portée et lorsque la plaie est faite comme à l’emporte-pièce. Cette assertion a besoin d’être vérifiée.

Ordinairement les plaies par armes à feu sont recouvertes par une couche de tissu mortifié, destiné à être éliminée.

Les balles enfermées dans les tissus, avec ou sans fragments d’étoffe, sont éliminés par la suppuration, ou s’enkystent et peuvent demeurer dans le tissu pendant de nombreuses années sans causer d’accidents.

En dehors de toute complication les plaies par armes à feu suppurent, les parties mortifiées, peau, muscles, esquilles osseuses, libres ou adhérentes, sont éliminées avec les portions d’étoffes qui peuvent être restées dans les plaies et sortent avec le pus.

Les complications générales consécutives aux plaies par armes à feu sont, outre les complications générales des plaies par instruments piquants, tranchants ou contondants,. des maladies inflammatoires du poumon et du foie (Guthrie), peut-être des abcès métastatiques, ou une infection purulente.

Les complications locales des plaies d’armes à feu sont, outre l’inflammation, la pénétration de la balle dans une cavité viscérale ou une articulation , les fractures, et plus tard les nécroses ou esquilles successivees (Dupuytren) et diverses complications à la région où la blessure a été faite; enfin les hémorrhagies consécutives dues à une gangrène par contusion des parois, des artères. V. Plaies (Accidents des). Artères (Plaie des), Articulations (Plaies DÉS), Cerveau (Plaie du), Anévrysmes.

On reconnaît une plaie par arme à feu par les antécédents des malades et par l’aspect de la plaie contuse.

On ne doit sonder les plaies d’armes à feu pour savoir s’il y a une balle enfermée dans les tissus que lorsqu’il s’agit d’une plaie des membres ou de la tête ; toutes les fois qu’on soupçonne qu’il y a ouverture d’une cavité séreuse ou d’un gros vaisseau, on ne sondera pas, de peur de compléter une plaie pénétrante ou de

déchirer un caillot qui oblitère un vaisseau. Dans le cas oû l’on sonde une plaie par arme à feu, c’est avec une sonde de femme que l’on doit explorer la plaie. Lorsqu’on sentira un corps dur, ou se servira du stylet à boule de porcelaine de Nélaton pour préciser s’il s’agit d’une esquille ou d’une balle; la sphère de porcelaine ramènera une empreinte noire s’il s’agit d’une balle. Les balles libres dans les parties molles ressemblent à un noyau d'induration ; ce caractère, dans le voisinage d’une plaie fraîche, est le signe univoque de la présence d’une balle dans les tissus.

Lorsque les plaies par armes à feu sont déjà anciennes et que le danger des accidents inflammatoires ou des hémorrhagies est passé, il reste quelquefois des nécroses, des fistules interminables qui sont dues à une l4ion du squelette ou à la migration d’une balle.

%*Une nécrose est caractérisée par des abcès, et par l’élimination de séquestres ; mais une balle entretenant une fistule cause une suppuration interminable et des abcès successifs après la guérison successive des fistules.

On reconnaît les fistules consécutives à des balles logées dans les chairs par l’antécédent; on est autorisé à supposer que la balle est restée dans les chairs lorsqu’il n’y a qu’une ouverture, lorsque les vêtements retirés de la plaie au moment de la blessure et examinés avec soin ne contenaient pas la balle, lorsque les os ne sont point tuméfiés, enfin par l’exploration avec le stylet à boule de porcelaine. La tuméfaction de l’os et l’absence de toute marque sur la boule du stylet de porcelaine, quoique celui-ci choque contre une surface dure, indique une nécrose.

Thérapeutique. — Les plaies par armes à feu sans complication seront traitées par les moyens appropriés aux plaies contuses, c’est-à-dire par les compresses froides (Guthrie), la charpie mouillée, le lint mouillé, la charpie imbibée d’alcool camphré et beaucoup mieux des cataplasmes arrosés d’eau blanche.

Voyez, pour le traitement des plaies par armes à feu de la bouche, du cou et du erveau, Bouche, Cerveau (Plaie du). Fracture du grave, Avévrysmes,

Traitement des plaies par armes à feu des membres. — Réunir par première intention les plaies par armes à feu même simples (A, Gooper) est une mauvaise pratique. Si Desault a rafraîchi et réuni des plaies par armes à feu de la face, c’était seulement pour prévenir une difformité.

En principe, on ne débridera pas les plaies par armes à feu.

Les plaies simples non compliquées de la présence d’un corps étranger n’intéressant que la peau et le tissu cellulaire, qu'il y ait ou non un canal creusé dans le tissu ceUulaire, et les plaies larges à ouverture béante, sans complication de fracture, ne seront pas débridées.

Les plaies sous-aponévrotiques à ouverture étroite peuvent être débridées (Boyer) et tontes les fois qu’il

y a fracture avec issue de fragmeuts^ liernie musculairC; le débrideraent est autorisé (Begin, Lustreman, Legouest;. Autant il ne faut pas se presser de débrider dans les premiers jours d'une plaie pai’ armes à feu, autant il est indiqué de débrider lorsque les premiers phénomènes dïnflamnialion apparaissent.

On débridera avec le bistouri boutonné guidé par le doigt introduit dans la plaie.

Dans les plaies en gouttière, on placera une mèche enduite de cérat et de la charpie imbibée d’eau et d’eau-de-vie camphrée. Le séton qu’on plaçait au siècle dernier dans les plaies traversant de part en part un membre peut être avantageusement remplacé par un tube perforé.

Lorsqu’il y a une hémorrhagie primitive, elle est due en général à un gros vaisseau; on se trouve alors entre l’alternative d’une amputation ou d’une ligature.

Si la plaie est étendue, s’il y a de grands délabrements, s’il y a beaucoup de parties mortifiées et si la gangrène peut être un objet de crainte sérieuse, on amputera. Si l’on pense pouvoir faire une ligature sans gangrène consécutive probable, on liera l’artère principale du membre (Dupuytren). (V. Anévrysmes BANS LES régions). Mâis il vaut mieux débrider et lier l’artère dans la plaie (Guthrie).

Les corps étrangers seront extraits lorsqu’on les trouvera libres dans les plaies ou même lorsqu’ils seront implantés dans les os longs ou courts. Bien que les balles puissent séjourner impunément dans les tissus, et qu’il ait été recommandé de ne pas toucher immédiatement aux halles et esquilles (Jobert), l’extraction immédiate des corps étrangers qui sont libres (Baudens, Bégin) est une meilleure pratique. Les esquilles encore adhérentes seront enlevées, même si elles tiennent encore par un pédicule assez fort (Guthrie). On les enlèvera après débridement s’il est nécessaire; pour cela, l’esquille saisie avec une pince, sera tournée plusieurs fois sur elle-même, de façon à tordre le pédicule en l’arrachant. — Les balles logées dans les os et les esquilles peuvent être extraites immédiatement (Guthrie).

Si la balle est enclavée, il est inutile de chercher à l’extraire par des applications de couronne de trépan, à moins que la balle ne soit très-nettement sentie. Lorsque la balle est dans l’extrémité spongieuse d’un os, on doit toujours tenter de l’extraire; une pince à anneau à point d’arrêt suffit le plus souvent pour arriver à ce résultat.

Les balles senties avec les doigts inti-oduits dans la plaie seront extraites avec une pince à pansement à point d’arrêt de Charrière guidée par le doigt, ou le tribulcou de Percy, qui est une pince à mors plats. On introduit les branches séparément ou ensemble. — Le tire-balle à canule peut être employé pour extraire les balles plantées dans les os. On introduit la canule guidée par le doigt jusque sur la balle et l’on engage ensuite le tire-balle dans la canule , on visse et l’on tire. — Un élévatoire simple, une spatule, suffisent quelquefois pour extraire les balles des os superficiels.

Si les balles sont senties sous la peau loin du point d’entrée, on fera ime contre-ouverture et l’on extraira le corps étranger. Les morceaux d’étofie seront extraits avec la pince à pansement. Les charges de petit plomb pounont être extraites en partie avec la boarro et rétoffe des habits; il n est pas nécessaire de

tout retirer d’un seul coup. Des injections à grande eau tiède sont souvent utiles pour aider à l’expulsion des grains de plomb.

Toutes les fois qu’une plaie par arme à feu a pénétré dans un os, qu’il y ait ou non fracture, toutes les fois qu’il y a de grands désordres , le membre sera placé dans une gouttière et recouvert de cataplasmes froids ou baigné par l’eau d’un appareil à irrigation continue (V. Plaies et Pansement humide), puis ou décidera, s’il y a lieu à résection ou amputation. Pour les membres supérieurs, en principe, la résection est préférable (Esmarch).

Ou administrera des toniques et un régime rafraichissant. V. Plaies par instruments tranchants et