V. plus loin Épanchements

Issue du poumon. — Lorsqu’une plaie de la région antérieure de la poitrine est un peu large, il peut se faire une hernie du poumon ; celleci a lieu au moment même de la production de la plaie, sans doute au moment où le malade a fait un effort (J. Cloquet), ou une expiration énergique et brusque (Halliday, Malgaigne, Morel-Lavallée), et peut-être parce qu’il y avait antérieurement des adhérences du poumon dans le voisinage de la plaie (Richet).

Le poumon sorti est crépitant , il se tuméfie, devient noir (G. Loyseau), s’affaisse et se gangrène. Il est rare que la hernie se réduise spontanément. V. Hernie du poumon.

Thérapeutique. — On réduira la hernie du poumon si cet organe est sain. L’excision de la portion hernie a été faite sans accident (Rioland Schenck) . La ligature simple et la chute consécutive de la portion liée a été vue suivie de guérison (Ruysh).

L’excision et la réduction du pédicule ont été faites sans accident (G. Loyseau). Si après l’excision, il coulait beaucoup de sang, ce procédé serait fatal au malade. La nécessité d’une ligature avant l’excision sera démontrée, lorsque la portion du poumon hernié ponctionnée avec le bistouri aura donné du sang en abondance (S.Cooper). Cette exploration ne doit donc pas être négligée.

Plaie du cœur. V. Coeur.

Plaie du diaphragme. V. Diaphragme.

Plaie du poumon. — Les plaies du poumon existent souvent avec les plaies de poitrine, celles qui intéressent la partie postérieure de l’organe sont les plus graves; elles fournissent des hémorrhagies abondantes. Des adhérences du poumon à la plèvre pariétale diminuent la gravité des plaies du poumon (Roux) ; elles s’opposent à l’extension de l’hémorrhagie et à celle de l’emphysème. V. aussi Fracture de côte.

Les piqûres du poumon se cicatrisent très-souvent sans emphysème, et sans hémorrhagie (Hew.son).

Les plaies étendues du poumon donnent lieu à des épanchements pleuraux de sang et d’air.

On reconnaît une plaie du poumon à l’écoulement de sang écumeux par la plaie, à l’hémoptysie, caractérisée par le rejet de sang écumeux, et à la dyspnée, quelquefois à des douleurs très-vivas.

Lorsque le poumon fait hernie et lorsqu’il est blessé on reconnaît la plaie par simple inspection.

Thérapeutique. — Oa ne peut que combattre les symptômes des plaies du poumon ; les épanchements de sang et les emphysèmes. Les plaies petites avec emphysème limité n’exigent que le pansement des plaies de poitrine par piqûre, le repos absolu. Dca

saugsues seront placées autour de la plaie s'il y sur- Tenait quelques douleurs, ün bandage de corps doit maintenir la poitrine.

Dans les plaies étendues avec grands emphysèmes, avec hémorrhagies, ce sont ces complications qui exigent, plus que la plaie du poumon, une intervention active.

Lorsque le poumon hernié est blessé, on se comportera comme daus le cas de hernie du poumon.

Emphysème. — L’emphysème se produit de deux manières, ou bien il y a plaie pénétrante de poitrine simple, ou bien il y a plaie du poumon sans ouverture de la plèvre costale, ou au moins sans que la plaie de poitrine permette l’accès de l’air dans la cavité pleurale. Il y a des cas où l’emphysème se produit en môme temps à la suite des plaies du poumon et à la suite de l’introduction de l’air dans la plaie de la poitrine.

L’emphysème consécutif, dû à une plaie du poumon, se produit par infiltration de l’air dans les plèvres et infiltration d’air dans les médiaslins, à la suite de rupture des plèvres, ou par suite du cheminement de l’air entre les lobules du poumon. Cet emphysème apparaît d’aburd au cou.

L’emphysème consécutif à une plaie de poitrine est dû à l’infiltration de l’air qui a pénétré dans la cavité pleurale et tend à ressortir pendant les mouvements expiratoires et qui passe sous la peau par suite du défaut de parallélisme entre la plaie intercostale et la plaie de la peau (J. L. Petit). Cet emphysème se montre toujours au niveau de la plaie à moins qu’il n’y ait en même temps rupture des plèvres médiastines. Dans ce dernier cas l’emphysème vient encore se montrer au cou après avoir cheminé dans les médiastins.

Presque tous les emphysèmes consécutifs à des plaies de poitrine commencent par un pneumothorax ou épanchement d’air dans les plèvres et ils s’accompagnent souvent d’épanchements de sang.

L’emphysème se reconnaît à ses signes caractéristiques, à l’extension progressive et continue de la tuméfaction sous-cutanée et à la crépitation qu’on y rencontre. V. Emphysème.

C’est à la suite de larges plaies de poitrine avec plaie des poumons que l’on observe le plus souvent l’emphysème généralisé.

Thérapeutique. — La thérapeutique de l’emphysème est palliatif (V. EupaYSÈaE). Une plaie de poitrine, compliquée d’emphysème simple, sera refermée, que l’air vienne du poumon ou qu’il soit dû à l’air e.xtérieur entré par la plaie de poitrine.

Lorsqu’il y a une plaie sinueuse, débrider (Larrey), chasser autant d’air que possible de la cavité thora cique, est une mauvaise pratique, en ce sens que le poumon s’affaissera et deviendra impropre à respirer (Malgaigne). Il faut fermer la plaie. On fera de petites ponctions sur les parties qui sont le siège d’un emphysème tendant à se généraliser.

Les emphysème.? dus à une plais du poumon, qui s’étendent, seront traités par les ponctions multiples (V. Ehphtsème), et l’on se bornera à soutenir la poitrine avec un bandage de corps.

Tout le succès de ces traitements est subordonné à l’oblitération, plus on moins rapide, de la plaie du poumon, ou à la cessation de l’introduction de Tair extérieur dans la poitrine.

Epanchement d’air. — Le pneumothorax traumatique ne diffère pas du pneumothorax consécutif aux lésions da poumon, au point de vue des symptômes stéthoscopiques.

%*De l’air épanché provenant de rexlérieur, introduit par la plaie de poitrine, ou de l’air contenu dans le poumon, traversant la plèvre, produit les mêmes résultats, sauf que dans les cas de plaie du poumon il y a presque toujours épanchement de sang et d’air à la fois. Dans ce cas les signes du pneumothorax sont masqués, et l’on a les signes d’un hydropneumothorax. V. ce mot.

L’épanchement de poitrine constitué par de l’air est souvent suivi d’emphysème. V. Emphysème.

L’air en petite quantité, contenu dans la plèvre, peut se résorber (Trousseau et Leblanc).

Thérapeutique. — Appliquer le traitement de l’emphysème ou du pneumothorax, s’il y a épanchement d’air dans le tissu cellulaire ou simplement épanchement dans les cavités pleurales V. P.veümo- TUORAx, Emphysème.

S’il y a épanchement de sang en même temps qu’epanchement d’air, on se comportera en raison de l’épanchement sanguin.

Epanchement de sang. — Les épanchements de sang dans la poitrine sont la con.séquence des hémorrhagies du poumon et de la paroi thoracique (V. plus haut) ; mais ils sont le plus souvent dus à une blessure des poumons. Le sang s’accumule en grande quantité et plus ou moins rapidement.

Le sang qui constitue l’épanchement de la plèvre est ordinairement pris en caillot peu après sa sortie des vaisseaux, mais quelquefois il reste fluide.

*j.* ün épanchement sanguin de la plèvre se reconnaît à des signes anatomiques, qui sont : l’écoulement de sang par la plaie, la matité du thorax à la percussion, la saillie des espaces intercostaux, et quelquefois de la fluctuation en ces points, l’absence de murmure respiratoire. L’ecchymose lombaii’e (Valentin) ne peut exister que quand il y a rupture de la plèvre (Chaussier) l’expulsion de sang noir par la plaie pendant les mouvements d’expiration est plus significatif. — Les signes physiologiques de l’épanchement de sang sont la dyspnée, si l’hémorrhagie a été abondante, et l’impossibilité où est le malade de reposer sur le côté sain, si l’hémorrhagie est lente. — Les signes patholo-

giques ou rationnels sont les pâleurs, la syncope, les sueurs froides et les autres signes des hémorrhagies internes, tels que la décomposition des traits, l’accélération du pouls, les tintements d’oreille, les éblouissements.

Les épanchements de sang de la plèvre peuvent s’enkyster s’il se forme des adhérences des plèvres ; ils peuvent se résorber ou causer une pleurésie purulente. —Les épanchements de sang et d’air se terminent de la même façon ; ils sont souvent le point de départ d’une fistule thoracique qui n’est pas toujours incurable.

Thérapeutique. — Toutes les fois qu’il coule du sang par une artère des parois thoraciques, on arrêtera l’hémorrhagie par les moyens appropriés. V. Hémorrhagies.

En cas d’épanchement existant avec une plaie béante, on placera le blessé dans une position qui favorise l’écoulement du sang (A. Paré) ou l’on aspirera le sang avec une canule à pompe (Schltet), avec une canule et une seringue (de la Motte). Débrider la plaie (Dionis) est une pratique qui ne doit pas être généralisée.

Lorsque l’hémorrhagie vient du poumon, on ne débridera pas (Valentin), à moins que l’on ne soit sûr que l’hémorrhagie est arrêtée, ce qu’il est impossible de déterminer, au moins dans les quarante-huit premières heures. On peut débrider pour les hémorrhagies dues à une plaie de l’artère intercostale, seulement pour lier l’artère. Lorsqu’un épanchement est dû à l’une de ces artères, une contre-ouverture aux points déclives est possible ; elle est autorisée lorsque l’épanchement est bien reconnu et quand la suffocation est imminente (Dupuytren).

Lorsqu’il n’y a pas d’air mêlé au sang après les plaies de poitrine à ouverture étroite, comme lorsqu’il n’y a pas de plaie de poitrine, il ne faut pas faire de contre-ouverture. Ou surveille le malade, on pratique une ou deux petites saignées ; le malade observe le repos absolu et la diète absolue.

Quand on ponctionnera, on fera une ouverture avec le bistouri entre deux côtes, la quatrième et la cinquième, et l’on évacuera le sang (Hippocrate) . Cette opération est légitimée toutes les fois qu’il y a hémopneumothorax avec suffocation imminente. Le poumon étant déjà affaissé, il n’y a pas de crainte que le poumon s’affaisse davantage. Après avoir ponctionné la poitrine, on fera des injections d’eau tiède pour chasser les caillots. Les injections d’eau d’orge, de guimauve, ne sont pas meilleures que les injections d’eau tiède. V. Thoracocextèse.

Corps étrangers de la poitrine (V. Plaie

PÉNÉTRANTE DE LA POITRINE PAR ARMES A FEU). — Un couteau, un fleuret, une baguette de fusil, peuvent traverser la poitrine de part en part et se fixer ou non dans les os.

Les corps étrangers qui sont étroits déterminent des accidents immédiats, variables selon que le corps étranger a ou n'a pas inté ressé de gros vaisseaux dans le poumon.

*** Lorsqu’ils séjournent dans le poumon et les plèvres, les corps étrangers y déterminent une inflammation violente. Les baJles font quel-

PÔIT

quefois exception. Un tronçon de fleuret (Velpeau), une lame de fer (Manec), ont pu séjourner quinze à dix-huit ans dans la poitrine sans causer d’accidents.

*,j.* Les corps étrangers sont reconnus lorsqu’ils font saillie dans la plaie. Les balles ne peuvent être reconnues qu’accidentellement. V. Plaie par armes a feu de la poitrine.

Après une plaie par arme à feu les vêtements intacts doivent faire rejeter toute idée de pénétration d’un corps étranger. Une seule ouverture doit faire juger que la balle est restée.

Thérapeutique. — A part les balles que l’on ne peut sentir, on doit aller à la recherche de tous les autres corps étrangers qui traversentla poitrine. Si une lame sort par la plaie, il est indiqué de l’extraire et de refermer immédiatement la plaie, à moins qu’il n’existe quelques-unes des complications des plaies de poitrine ; dans ce cas, on se comportera comme il a été dit. V. plus haut Hémorrhagies, Épanchements.

Une lame de couteau traversant une côte sera extraite avec une pince. Si le couteau a été brisé au ras de la côte, on repoussera la lame de dedans en dehors à travers la plaie. Pour cela, on peut passer au-dessous de la côte, dans la plaie, le doigt armé d’un dé à coudre, et l’on pousse de dedans en dehors la pointe de l’instrument (Gérard).

Des balles logées entre les côtes, dans le sternum, seront extraites avec un élévatoire. Le tire-fond est inutile et peut être dangereux en ce qu’il repousse le corps étranger. Au besoin, on appliquera une couronne de trépan autour du point de l’os traversé par l’instrument.

Si une balle, tombée dans la plèvre, peut être sentie, ont’ extraira et l’on traitera la plaie de poitrine par les moyens appropriés. Si l’on ne sent pas la balle, on fera coucher le malade de façon que la plaie soit dans une position déclive. Il peut se faire que la balle sorte d’elle-même. Si l’on sentait par le palper la balle tombée dans la partie inférieure de la cavité pleurale, dans un espace intercostal ou si, en sondant la plaie avec une sonde de gomme, on sentait la balle, on ferait une contre-ouverture ét l’on extrairait celle-ci (Larrey) . Cette opération est indiquée surtout quand les accidents inflammatoires, tels que la pleurésie, se manifestent. Ou a extrait de la sorte un' stylet introduit pour explorer la plèvre et perdu dans sa cavité, dans im cas de pleurésie purulente ouverte spontanément dans un espace intercostal (Briquet).

Si les corps étrangers sont fixés dans les os, ce n’est pas une contre-indication à l’extraction. 11 est plus sage de tenter l’extraction que d’attendre que le corps se mobilise, car il n’y a que la suppuration qui puisse mobiliser un corps étranger, et la suppuration des plèvres est un grand danger.

Divers instruments ont été proposés pour extraire les baguettes logées dans les os. Leur principe repose sur l’application d’un appareil monté à vis sur un support, la vis saisit le corps étranger et le retire, en prenant point d’appui sur le tronc par la large base du support.

Les morceaux d’étoffes sortent seuls ordinairement avec le sang ou sont éliminés par la suppuration. Il n’y a, au reste, aucun moyen d’aller à lem- recherche, lorsqu’ils sont situés un peu profondément.