V. Urêthrite, Cystite

Il n’y a pas de rétrécissements spasmodiques vrais.

Les premiers rétrécissements sont des rétrécissements dits organiques que l’on divise ainsi : 1“ rétrécissements proprement dits de l'm'èthre; 2® rétrécissements cicatriciels ou traumatiques. Les seconds sont les rétrécissements consécutifs à une tumeur qui comprime l’urèthre, tels qu’un épanchement sanguin, une tumeur de la prostate, un cancer du rectum et des héniorrhoïdes. Les troisièmes sont des rétrécissements produits par des calculs et des corps étrangers qui oblitèrent l’urèthre (V. Prostate, Corps étrangers. Polypes). Les rétrécisseriients spasmodiques (Hunter, Shaw, A. Cooper) , ne sont pas des rétrécissements vrais.

Les rétrécissements organiques doivent être divisés cliniquement en rétrécissements d’origine inflammatoire et en rétrécissements d’origine traumatique.

Les rétrécissements d’origine inflammatoire siègent le plus souvent (Shaw) dans la portion spongieuse de l’urèthre, et rarement à la portion membraneuse. L’urèthre est altéré audessus et au-dessous du rétrécissement (Reybard, A. Guérin); les rétrécissements sont constitués par un anneau fibreux, par des plaques indurées, quelquefois par une valvule. 11 y a des rétrécissements qui sont durs, d’autres qui sont élastiques.

Les rétrécissements, quatre-vingt-dix fois sur cent, sont la conséquence d’une blennorrhagie (Hunter, A. Cooper) et les injections caustiques, destinées à guérir les blennorrhagies (Simmons) sont une cause favorable à leur production (Ev. Home, Wilson).

Les blennorrhagies chroniques, les irritations de l’urèthre par une ulcération existent avec des rétrécissements (Huntei-, Macilvaiu) et elles jouent un rôle dans leur production.

Les rétrécissements d’origine traumatique sont des anneaux ou brides cicatricielles généralement peu extensibles. Ils se forment rapidement du quarantième au soixantième jour après une plaie, et il en est qui se resserrent indéfiniment lorsqu’on cesse de les dilater.

Les rétrécissements de l’urèthre sont extrêmement rares chez les femmes. Il y en a pourtant quelques exemples (üemarquay).

*„.* La marche des rétrécissements d’origine inflammatoire est la suivante :

Les malades éprouvent quelques élancements dans l’urèthre ; ils ne vident point complètement leur vessie, et il coule quelques gouttes d’urine après que le malade a fini d’uriner; le jet de l’urine est diminué, il est enroulé sur luimême, forme une sorte de vrille. Si l’on sonde

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à ce moment les malades, on ne peut introduire dans l’urèthre qu’une sonde du n° 10 ou 8, et l’on provoque une douleur dans le point où la sonde est arrêtée quelques instants avant de passer.

Tous les rétrécissements de l’urèthre passent d’abord par cette phase, puis tout à coup il y a ï-étention d’urine incomplète, les malades ne peuvent plus uriner que goutte à goutte, font des efforts violents pour uriner, efforts capables de leur donner des hernies (A. Cooper) et enfin il leur anive de ne plus pouvoir uriner et d’avoir une rétention d’urine complète. Dans tous les cas il y a un élément spasmodique, une contracture de l’urèthre qui est due h une irritation de l’urèthre causée par les fatigues ou les excès, qui ont été la cause occasionnelle de la rétention d’urine.

Tous les rétrécissements de l’urèthre causent des accidents nombreux et graves.

Lorsque la vessie se vide mal et seulement après de grands efforts, il y a rétention d’urine, distension progressive de la vessie et une sorte d’incontinence d’urine. Alors les malades sont obligés d’uriner souvent, leur sommeil est interrompu par de fréquents besoins d’uriner.

Quand l’urine a séjourné habituellement dans la vessie pendant longtemps, un catarrhe vésical se produit, t’urine devient purulente et muco-purulente, des lésions consécutives des reins se montrent quelquefois, et sans compter les néphrites et les pyélo-néphrites, on trouve souvent une dilatation des uretères ; mais pour cela il faut que le rétrécissement ait été déjà plusieurs fois suivi de rétention d’urine complète. C’est à la suite de ces accidents aussi que l’urèthre se dilate en arrière du rétrécissement.

Les fonctions génésiques sont troublées par les rétrécissements de l’urèthre, le sperme ne s’écoule qu’en bavant. Il y a quelquefois des pertes séminales et de l’impuissance.

La rétention d’urine avec tout son cor- ■ tége de symptômes complique quelquefois les rétrécissements et elle peut se terminer par la rupture de l’urèthre en arrière du rétrécissement de façon à donner lieu à une infiltration urineuse ou à un abcès urineux et h des fistules urinaires consécutives ; elle peut se terminer encore par une cystite et une prostatite, et par les lésions des reins.

Dans quelques cas de rétrécissement il y a un écoulement uréthral sanguin ou muqueux, suite de déchirure de l’urèthre, au niveau du rétrécissement au moment où le malade fait des efforts énergiques pour uriner. On voit quelquefois des hémorrhoïdes survenir par suite des mêmes efforts.

Des congestions, des palpitations, des maux d’estomac mal cai actérisés, l’hypochon-

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drie quelquefois, sont les symptômes généraux occasionnés par les rétrécissements de l’urèthre.

On reconnaît un rétrécissement organique ou traumatique aux troubles de la miction qui s’effectue incomplètement, mais le cathétérisme est indispensable pour formuler un diagnostic précis. D’ailleurs l’origine du mal, une blennorrhagie, un traumatisme, indiquent si l’on a affaire à un rétrécissement traumatique ou d’origine inflammatoire.

Un stylet métallique à boule (B. Bell) ou une bougie à boule sont introduits dans l’urèthre; ils sont arrêtés au niveau du rétrécissement. Ou force un peu de façon à faire pénétrer la boule dans le rétrécissement, une secousse a lieu et l’instrument passe ; si l’on retire la bougie elle est arrêtée. Ce signe est pathognomonique, mais il ne permet que de reconnaître les rétrécissements annulaires. Lorsque la partie coarctée de l’urèthre est trèsétendue on se sert de la bougie à empreinte de Ducamp. C’est une bougie conique graduée en centimètres, sur la pointe de laquelle on applique de la cire commune ou un mélange de cire et de poix. On introduit la bougie ainsi préparée et graissée préalablement. On la pousse dans le rétrécissement et on la laisse deux minutes en place, après quoi on la retire avec lenteur. Lorsque le rétrécissement est à l’origine du bulbe, la sonde à empreinte est un moyen d’exploration infidèle. Le rétrécissement normal au collet du bulbe peut en imposer pour un rétrécissement, mais dans ce cas l’existence de troubles de la miction éclaireraient le chirurgien.

Les rétrécissements fibreux étendus qui existent sur la portion spongieuse de l’urèthre peuvent se révéler à l’extérieur par une dureté sur le trajet du canal.

Quand un malade «présente les signes d’un rétrécissement, et quand on peut arriver jusque sous le pubis avec une sonde d’argent, il est certain qu’il s’agit d’une lésion de la prostate et non d’un rétrécissement.

Toutes les fois que les malades qui ont une rétention d’urine peuvent être sondés avec une grosse sonde, après que l’on n’a pu réussir avec une petite, et quand le toucher rectal n’indique aucune tuméfaction de la pi’ostate, il y a une contracture du col de la vessie et non un rétrécissement.

Thérapeutique. — Rétrécissements inflammatoires. Les rétrécissements dus à la tuméfaction de la mu-

Iquense uréthrale doivent être traités par le cathétérisme, à l’aide d’une sonde de gomme, graissée avec la pommade :

Axonge . 10 grammes.

Belladone on laudanum . 1 id.

I et l’on appliquera le traitement de l’uréthrite. Le ca-

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lliétérisine, dans ces cas, ne présente pas de difficultés.

Kétpécissements organiques. — Au point de Yue du traitement, on les divise en rétrécissements peu étroits et très-étroits.

Rétrécissements peu étroits. — Les rétrécissements non compliqués de rétention d^’urine seront traités par la dilatation progressive. Une bougie à bout olivâtre, du n° A, 6, 7 ou 8 de la filière Gharrière, sera introduite de la manière suivante. La verge étant tenue avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, la bougie sera introduite lentement, et le chirurgien lui fera exécuter un mouvement de vrille. Lorsqu’il se sentira arrêté, il ralentira les pressions, de façon à ne point provoquer de spasme de l’urèthre. Lorsqu’il aura passé, il laissera la bougie vingt-quatre heures en place; l’urine passera autour delà sonde.

On donnera au malade un grand bain.

Le lendemain, le chirurgien placera une bougie de deux numéros au-dessus de la première, par le même procédé que précédemment, et ainsi de suite, jusqu’à ce qu’il soit arrivé au n® 18, puis on placera la même sonde plusieurs jours de suite. Lorsqu’elle sera libre dans l’urèthre, on aura recours aux sondes de Beniquie, pour faire la dilatation brusque, progressive.

On introduit, tous les jours une fois, ou tous les jours matin et soir, les cathéters, depuis le n® 33 de Béniquié jusqu’à 48, en progressant de deux numéros à la fois. Les sondes successivement placées resteront huit minutes en place ; le lendemain, on commencera la dilatation par trois numéros au-dessous du dernier dont on s’est servi la veille. Si l’on atteint le n® 50, le malade est guéri. On lui prescrit de se passer lui-même une bougie du n“ 18 à 16, tous les jours, matin et soir, pendant un quart d’heure. Il est hon que le malade ne fasse ni excès de coït, ni excès de table, ni excès de marche. Ce traitement est un traitement palliatif qui n’a aucun danger. Lorsqu’il est bien appliqué, c’est la meilleure de toutes les pratiques.

L’accident un peu sérieux de ce traitement est la fièvre uréthrale, qui se montre lorsque l’urèthre est dilaté avec force. On prévient cette complication en passant des bougies fines, en donnant des bains fréquents aux malade» et en environnant la verge et le périnée de cataplasmes. S’il y a des ulcérations de l’urèthre, on enduira les bougies de pommades, additionnées d’extrait de belladone. Contre la fièvre uréthrale, on administrera le traitement approprié. V. Infection urineüse, Fièvre uréthrale.

Le traitement préventif des accidents des rétrécissements consiste dans l’usage de tisanes diurétiques, de grands bains et des eaux minérales, comme celles que l’on emploie pour la blennorrhagie chro- ! nique et la cystite chronique.

Le traitement des rétrécissements par ulcération (Hunter), c’est-à-dire au moyeu de sondes à demeure, qui, pressant sans cesse le rétrécissement, l’ulcèrent, est un moyen qui ne vaut pas la dilatation progressive.

La dilatation forcée des rétrécissements de l’urèthre avec le dilatateur de Perrève, avec les sondes métalliques de Mayor, sont des procédés dangereux ; ils occasionnent des déchirures de l’urèthre et des phlegmons de la verge. La dilatation avec une sonde en vrille (Dieulafoy) est passible des mêmes reproches.

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La cautérisation du rétrécissement d’avant en arrière (Viseman, Roncalli, Hunter), avec une sonde terminée par une boule contenant du nitrate d’argent, ou mieux avec un porte-caustique de Lallemand et la cautérisation d’arrière en avant (Leroy d’Etiolles), est aujourd’hui abandonnée à juste titre. Cautériser le point rétréci du canal est toujours une manœuvre difficile, et la cicatrice du rétrécissement doit toujours reproduire un rétrécissement.

Fig. 579. — Poi'te-oaustique de Lallemand.

Déjà A. Gooper avait dit que la cautérisation ne pouvait être bonne que pour détruire un rétrécissement en arrière duquel se trouve une fistule périnéale, et Delpech proscrivait la cautérisation pour les cas où le rétrécissement était trop large.

La cautérisation avec la potasse caustique (Watheley), pratiquée comme la cautérisation avec le nitrate d’argent, est passible des mêmes critiques. On peut employer ce caustique sous forme pulvérulente, lui substituer l’alun et le porter sur le rétrécissement avec une bougie de cire conique (Roux).

Si quelque chirurgien voulait tenter encore ces moyens, il devrait ne cautériser que quand un certain degré de dilalation aurait été obtenu.

Rétrécissements très-étroits. — Lorsque le rétrécissement est très-étroit, on sondera le malade avec une bougie filiforme. Une bougie de baleine (Phillips, Guillou), à bout olivaire, est ce qu’il y a de mieux, mais on doit la pousser avec beaucoup de précautions. Si la bougie est trop sei'rée, on introduira à côté d’elle une bougie métallique et l’on forcera (Ducamp).

On peut tenter d’introduire successivement des bougies coniques de plus en plus grosses, qu’on sub-

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stitue les unes aux autres, jusqu’à ce que l’on pénètre avec une bougie assez volumineuse un peu profondément, puis on a recours ensuite à une petite bougie qui alors passe jusque dans la vessie (Mercier) .

Lorsqu’une bougie a été introduite ainsi dans la vessie, elle est très-serrée, et quelquefois elle ne laisse pas écouler immédiatement l’urine, on est alors obligé de recourir à la ponction vésicale (Nélatou, Phillips) ; mais on peut souvent introduire, après avoir laissé la bougie en place, une petite sonde filiforme. Dans un bon nombre de cas cependant, les malades urinent autour de la sonde. On prescrit au malade le repos absolu. Après avoir fait administrer un grand bain, on donne un demi-lavement avec dix gouttes de laudanum.

Lorsqu’une bougie introduit avec grand peine dans la vessie est serrée par le rétrécissement, on peut agir de même. Dans quelques cas, on a pu glisser sur une bougie une sonde ouverte du bout (Desault, Maisonneuve), et eu retirant la bougie, on laisse la sonde libre et l’urine s’écoule.

Pour passer la sonde, on attache à l’extrémité de la bougie un fil, on engage celui-ci dans la sonde ouverte du bout qui glisse ainsi sur le fil et la bougie jusque dans la vessie.

On peut se servir d’une bougie filiforme, à extré mité terminée en pas de vis. On introduit la bougie, lorsqu’elle est parvenue dans la vessie, on fixe sur son pas de vis une sonde qui se visse sur la bougie ; on pousse, la bougie se pelotonne dans la vessie, la sonde arrive dans la vessie et le malade urine ; on retire la sonde, et la bougie revient dans l’urèthre, où elle reste en place ; on recommence si la rétention d’urine continue (Phillips).

Dans les cathétérismes difficiles, oh réussit, soit en sondant le malade debout (Phillips), soit en engageant les malades à pousser comme s’ils voulaient uriner, soit en tirant sur la verge et en la faisant monter , pour ainsi dire , sur la sonde ou la bougie.

En principe, le cathétérisme avec la sonde de baleine est toujours possible, mais il faut employer beaucoup de temps et de précaution, quatre heures s’il le faut. Une main habile qui sonde l’urèthre peut y manœuvrer longtemps sans faire de dégâts. Les douleurs éprouvées par le malade, la résistance sentie, guident le chirurgien. Lorsqu’après avoir développé une certaine force, le chirurgien n’a pas fait éprouver de douleur aux malades, et lorsqu’il sent la sonde serrée, il est certain que la bougie est dans le rétrécissement et il peut pousser.

S’il y a rétention d’urine, les applications de sangsues au périnée, les cataplasmes froids sur le ventre et les cuisses, un grand bain, favorisent le cathétérisme, en diminuant le spasme causé par la rétention d’urine.

En général, une bougie engagée dans im rétrécissement où elle est serrée, peut passer dans la vessie après deux heures de séjour dans le point rétréci.

Lorsque, par suite de fausses routes, le cathétérisme est impossible :

On anra reconrs au traitement de la rétention d’urine complète, tel que la ponction de la vessie, et dans ces cas, on pourra tenter le cathétérisme rétrograde.

Pour les cas de rétrécissements dits infranchissa-

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blés, on a proposé des injections forcées (Amussat). Ce procédé est dangereux et abandonné aujourd’hui. Son sent avantage serait peut-être de dilater un peu le rétrécissement et de faciliter le passage des sondes.

La ponction du rétrécissement a été faite avec un trocart (Ghopart), une sonde s’armant d’une tige carrée et tranchante (Robert), un trocart explorateur (Rizzoli), une sorte de sonde tarière, armée d’une lame à scarifier (üyterhoven). On a perforé aussi l’obstacle avec un morceau de potasse caustique enfermé dans une boule de cire, fixée, au bout d’une bougie conique (Langston, Parker), ou encore avec le galvano-cautère (Middeldorpf). Ce dernier moyen est la plus mauvaise de toutes les cautérisations. Pour que ce traitement puisse être appliqué, le rétrécissement ne doit pas être situé au-dessous des deux tiers antérieurs de l’urèthre. Il faut que pendant les efforts du malade pour uriner, on sente l’urèthre distendu en arrière du rétrécissemènt, Les rétrécissements annulaires, consécutifs à un traumatisme, sont les seuls que l’on puisse traiter par ces procédés.

Dans les cas où le rétrécissement est excentrique, on peut se servir, pour y pénétrer, d’une bougie tortillée (Leroy d’Etioles), ou d’une sonde ouverte du bout, dans laquelle on engage plusieurs stylets métalliques ou bougies de baleine, et, par des tâtonnements successifs, on arrive sur le rétrécissement (Dùcamp, Mercier).

Voici comment procédait Ducamp.

Lorsqu’il s’agissait de rétrécissements situés dans l’axe même de l’urèthre, une sonde n® 16, à bout un peu olivaire et percée du bout, était poussée jusqu’au rétrécissement; un stylet à boule, introduit dans cette sonde tombait presqu’à coup sûr dans le rétrécissemehti

Lorsqu’il s’agissait de rétrécissements dont l’ouverture était située près des parois, la sonde percée du bout portait un renflement latéral.

L’avantage du procédé de Ducamp est de dilater l’urèthre en avant du rétrécissement et de prévenir les fausses routes. Pour les rétrécissements cicatriciels, ce moyen peut rendre de grands services.

ÜKÉTHROTOMiE. — Les rétrécissemcuts de l’urèthre ont été traités par l’uréthrotomie interne ou externe.

A. üréthrotomie interne. — L’uréthrotomie interne comporte les incisions superficielles, les incisions profondes et l’ablation du rétrécissement.

Les incisions (Amussat, Arnolt, Stafford), les incisions profondes (Reybard), la section complète du rétrécissement (Maisonneuve, Sédillot), ont été tentées. On a même enlevé le rétrécissement avec une sorte d’emporte-pièce constitué par deux cupules à bords tranchants. Introduites séparément dans l’urèthre, une passant en arrière du rétrécissement, l’autre restant en avant, et en les rapprochant, elles coupent les parties rétrécies (Procédé supposé de Heurteloup). Arnolt et Leroy d’EtioUes avaient déjà tenté d’enlever des rétrécissements avec des emportepièces.

Les incisions superficielles se font avec Puréthrotome de Reybard, celui de Civiale, celui de Charrière ; mais on a renoncé aujourd’hui aux incisions simples ; on fait des incisions plus profondes avec des instruments qui coupent d’avant en arrière et d’arrière en avant.

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Tous les instruments destinés à l’uréthrotomie in- le rétrécissement sur plusieurs points s’il est néceslerne se rattachent à cés quatre types. Les meilleurs saire (Desormeaux).

sont ceux qui sont munis d’une bougie conductrice. L’uréthrotomie se fait après la dilatation préalable On a fait encore Turéthrotomie, avec un lithotomc de l’urèthre et au moment même du premier cathénmni d’une bougie conductrice (Maisonneuve). térisme.

Fig. 580. — UrêtLrotome de Mai- Fig. 581. — TJréÜiro- Fig. 582. — TJrÉthrotome de .1. Cbamèrc avec sonde sonnenve, pour eonper d’avant tome de Civiale , destinée à être introduite au moment oii l’on retire

en arrière. — A. Bougie. — E. pour couper d’ar- l’instrument, coupant d’avant en arrière. — B, A; In-

Gaine cachant la lame de l’in- rière en avant. — B. strument monté, prêt à servir. Les autres figures raon-

strument. — e, e. Lame faisant Olive gui passe en trent la disposition de la lame pour couper d’avant en

saillie à volonté, en'avimt on en arrière du rétrécis- arriè re ou d’arrière en avant,

arrière de la gaine. sement.— E.Lame.

Ou bien, en explorant l’urèthre avec l’endoscope, Pour faire Turéthrotomie d’emblée, les scarific{^' on s’assure de la profondeur du rétrécissement, puis teurs de Maisonneuve et de Ricord sont les meu' avec un long bistouri très-étroit et térmiiié par une leurs, seulement ils coupent au delà des limites ““ petite boule qui sert de conducteur, on excise alors rétrécissement. On introduit la bougie conductrice j