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que le corps fibreux de l’utérus ne présente rien qui ressemble au col utérin. Si une ulcération existait sur un polype fibreux de l’utérus, l’impossibilité de faire pénétrer une sonde utérine dans l’ulcératioii indiquerait qu’il ne s’agit pas de l’orifice de l’utérus.

On ne confondra pas une chute de l’utérus avec un allongement du col, parce que le toucher rectal indiquera que le corps de l’utérus est resté à sa place, et parce que dans l’allongement hypertrophique du col la longueur de la cavité utérine dépasse 9 centimètres, chiffre que n’atteint jamais la longueur normale d’une cavité d’un utérus normal.

L’utérus renversé ne présente pas d’ouverture, et, au moment des règles, s’il s’agit d’une femme encore réglée, la tumeur devient fongueuse, rien de cela ne s’observe dans l’abaissement simple de l’ utérus.

Thérapeutique. — Aucun des hystérophores de Grandcollot, de Schilling , de Scanzoni et de Becquerel ne valent les pessâires.

On emploie aujourd’hui exclusivement le pessaire

Fig. 585. — Pessaire à tige, de GrandeoUot , servant pour redresser l’utérus et pour remédier à l’abaissement de l’utérus. (Jamain.)

ù„air de Gariel, et le meilleur pessaire est le pes-

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saire perforé (V. Pessâires), celui que les anciens

fabriquaient avec de l’étoupade et de l’huile de lin,

Fig. 587. — Pessâires à air en bondon.

le pessaire à tige utérine ne doivent pas être préférés à ces pessâires.

Dans certains cas on fixe le pessaire à l’aide d’un appareil. Les tubes de caoutchouc sont fixés par une ceinture, de toile lacée. •

Lorsque l’abaissement débute, on fera rester les femmes le plus longtemps possible au Ut ou sur une chaise longue et elles porteront un pessaire.

Lorsque l’utérus est descendu et dépasse la vulve de plusieurs centimètres, on aura recours à des procédés chirurgicaux et non plus à la prothèse.

On a employé la cautérisation du vagin dans le but de produire du tissu cicatriciel (Gérardin) qui soit capable de retenir l’utérus en place. Les caustiques (Laugier) et mieux le fer rouge (Velpeau) ont été employés à cet effet.

On a fait des cautérisations avec le nitrate d’argent pour aviver des plaies qu’onréunitpar suture (Jobert). La simple cautérisation profonde vaut mieux que ce procédé.

On a excisé la muqueuse (Meyer) ; ce procédé a donné lieu à des hémorrhagies abondantes, qui ont nécessité la cautérisation au fer rouge pour arrêter le sang.

On a excisé un lambeau vertical (Marshall-Hall), ou un lambeau circulaire transversal (R. Gérardin), ou deux lambeaux sur les côtés de la muqueuse vaginale qui recouvre l’utérus abaissé (Dieffenbach), et l’on réunit les plaies par suture.

On a fait une série de points de suture en faux-fil, suivant une bgne représentant la lettre U j on serre comme pour la suture en bourse, et l’on force ainsi la muqueuse à se gangrener (Bellini). Ce procédé ne vaut pas mieux que les excisions.

Toutes les opérations, cautérisations, excisions et sutures, n’ont pas produit de guérisons radicales ; ce sont des opérations palliatives tout au plus.

Lorsque la chute de l’utérus commence, on peut placer six à neuf pinces à pression continue ou serres fines sur un pli de la muqueuse, au-dessous du col, et l’on en applique d’autres à mesure que les pre-

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mières tombent ; toutes les parties saisies par les griffes se gangrènent et tombent ; de petites cicatrices rétrécissent le vagin (Desgranges, de Lyon). Ce procédé a nne utilité. .

On applique le spéculum et l’on place les serrefines à l’aide d’une pince à anneau.

Enlever l’utéms ou une portion de l’utérus abaissé est toujours une opération dangereuse qui n’est acceptable que quand il y a à la fois abaissement et allongement hypertrophique du col.

Épisiorrhaphie. On est en droit de tenter l’occlusion incomplète du vagin au niveau de la vulve, lorsque l’utérus sorti est atteint d’ulcérations rebelles et lorsque l’utérus tend toujours à tomber davantage.

L’épisiorrhaphie est une opération d’infibulation qui a pour effet de réunir les grandes lèvres.

On avive le bord libre des grandes lèvres et l’on réunit la partie antérieure par des points de suture entortillés ou enchevillés (Fricke). Cette opération a été suivie de succès ; en faisant une suture profonde et une suture superficielle (Kuchler, Fricke, Loscher, Knorre), la réunion est plus solide et la réussite plus sûre. Aviver de larges surfaces et réunir le vagin et le périnée séparément est également un très-bon moyen.

Réunir la partie postérieure des grandes lèvres par un large avivement en fer à cheval comprenant la peau du périnée en arrière de la fourchette (Stoltz, Baker-Brown), ou en enlevant un lambeau au niveau de la fourchette (Gelding, Savage), est une bonne opération; on réunit par suture les bords delà plaie vaginale et ensuite le périnée.

Au lieu d’enlever un lambeau qui est perdu, Breslau a taillé deux lambeaux sur le vagin : il les a renversés et réunis par leurs faces saignantes au-dessous de l’utérus abaissé. Cette opération ne vaut pas mieux que l’avivement et la suture de Stoltz et Baker-Brown. Pour faciliter la réunion des parties, on a quelque avantage en coupant les insertions antérieures du sphincter anal avec le constricteur du vagin par une incision transversale après l’avivement de la fourchette (Ôldbam).

Extirper l’utérus irréductible (Smellie,F. Edwards) est une opération très-grave, pour ne pas dire mortelle, qui ne doit pas être tentée.

On a encore proposé contre le prolapsus utérin les moyens suivants :

Réduire l’utérus et le maintenir réduit en fermant l’orifice du vagin au moyen d’un fil de plomb flexible d’une ligne de diamètre, passé au tiers inférieur des grandes lèvres au moyen d’un trocart. Le'fil de plomb est noué au dehors et fait un anneau comme ime boucle d’oreille (Schieffer).

Réduire l’utérus et placer dans le vagin sur le museau de tanche un cône de charpie imbibé d’une solution de tannin et renouvelé toutes les vingt-quatre heures pendant un mois (Barker).

Tous les soirs ergot de seigle^ 15 centigrammes avec galbanum, 5 centigrammes, et deux fois par jour frictions sur le mont de Vénus et la racine des cuisses avec un Uniment oléo-balsaraique □ (Bonorden).

Les douleurs lombaires et inguinales du prolapsus se calment très-bien avec des applications de teinture d’iode ordinaire ou de teinture d’iode morphiuée.

Utérns (DÉVIATIONS OU VERSIONS DE L’).

Les inclinaisons en avant, en arrière ou sur le côté, constituent les déviations de l’utérus.

UrEll

Les caractères communs aux déviations de l’utérus sont des troubles fonctionnels, tels que des douleurs au moment des règles, des douleurs utérines réagissant sur la santé générale, augmentant après la marche et le coït. Mais ces symptômes sont loin d’exister dans tous les cas, il y a des déplacements étendus qui ne causent aucune douleur.

La sensibilité individuelle (Araii), les inflammations concomitantes (Scanzoni, Becquerel) sont les causes probables des douleurs causées par les déviations de l’utérus.

La stérilité est souvent la conséquence des déviations utérines et en particulier de l’antéversion ; s’il y a grossesse on est exposé à rencontrer au moment de l’accouchement une dystocie par obliquité de l’utérus.

*„.* La fréquence du coït, des accouchements et des avortements, sont les causes prédisposantes des déviations utérines. Les excès de coït produisent surtout l’antéversion, cependant quelquefois s’il y a déjà rétroversion, le coït produit une exagération du cul-de-sac postérieur du vagin, ou une exagération d’un des culs-de-sac latéraux (Becquerel). La constipation cause l’antéversion, quelquefois; les déplacements latéraux de l’utérus accompagnent parfois l’abaissement de l’utérus.

Le toucher rectal et vaginal fait aisément reconnaître les déviations de l’utérus. Le cathétérisme de cet organe indique s’il y a flexion en même temps que déplacement.

Les déplacements de l’utérus qui occasionnent des douleurs deviennent généralement indolents après l’âge critique, lorsque les femmes cessent d’être réglées.

L'antéversion de l’utérus est caractérisée par un déplacement et une position de l’utérus telles que le corps est en avant et le col en arrière. Le déplacement plus ou moins prononcé est reconnu par le loucher rectal et vaginal, qui fait sentir le col en arrière. Par le toucher rectal on sent le col à travers le rectum. Il est quelquefois impossible de découvrir le col avec le spéculum, quoiqu’on dirige fortement le spéculum en arrière. Les envies fréquentes d’uriner, le ténesme vésical, sont les douleurs prédominantes, lorsqu’il y a des congestions utérines. La constipation est habituelle chez les femmes atteintes d’antéversion. L’antéversion tend sans cesse à faire des progrès.

La rétroversion est l’état opposé à l’antéversion, le col est dirigé en avant, tandis que le corps de l’atérus et son fond sont en travers dans le vagin : on sent le col sous le pubis. Le toucher rectal donne la sensation d’un corps arrondi, saillant dans le rectum. A l’aide du spéculum dont les manches sont fortement abaissés en bas pour arriver sur l’utérus, on n’aperçoit que la lèvre postérieure du col. Les accidents

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de la rétroversion sont le ténesme anal, la sensation d’un corps pesant dans le rectum, des tiraillements dans les aines à la suite de fatigues. Lorsqu’il y a métrite, les douleurs utérines se joignent à ces douleurs et les exaspèrent.

Les latéroversions sont en général moins étendues que les déplacements en avant et en arrière , elles compliquent quelquefois les flexions et les rétroversions. On les reconnaît à la position du col par rapport à l’axe du vagin, et à la direction qu’il faut donner au spéculum pour découvrir le col en entier.

Thérapeutique, — Les douches vaginales froides et astringentes avec l’alun, 4 grammes pour 250 gr. d’eau, sont d’un bon usage (Becquerel). Si elles ne rétablissent pas la direction de l’utérus, elles préviennent les congestions du col. Mais en même temps les malades doivent porter une ceinture qui a pour effet d’empêcher les intestins de presser sur l’utérus. Les ceintures de coutil lacées embrassant le bas-ventre, sont préférables aux ceintures à ressort. Si les malades ont toujours la sensation d’un poids sur le périnée, on peut ajouter à la ceinture des sous -cuisses et une pelote périnéale.— Les malades suivent le traitement de la métrite, si cette complication existé. (V. MÉ- TRiTE, Phlegmon péri-ütérin.)

Pour guérir les déviations utérines, on s’est servi de pessaires en gimblette, allongés, et représentant un cône tronqué, mais ils n’offrent pas d’avantage ; sérieux. (Becquerel.)

Par la sonde utérine passée chaque jour dans l’utérus, le redressement peut être obtenu (Valleix), mais il y a eu des cas où des inflammations vives.

e s hémorrhagies, ont été la conséquence de ces tenives, Huguier et Aran ont dit cependant que des

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malades qui épromaient des douleurs vives avaient été soulagées par le cathétérisme utérin.

Des redresseurs ont été imaginés : le redresseur de- Simpson (fig. 588) a été modifié par Velpeau et Valleix; le redresseur de Velpeau est un pessaire à tige. Dans le redresseur de Valleix, le pessaire B est remplacé par un pessaire à air.

Un chirurgien sage qui ne veut pas faire d’opérations qui peuvent être mortelles sans profit certain pour les malades, ne doit faire aucune tentative pour redresser l’utérus avec les appareils mécaniques de Scanzoni, Simpson et autres.

Faire garder le repos sur une chaise longue, prévenir la constipation, redresser tous les jours l’utérus avec la sonde utérine, sont les seuls moyens palliatifs à employer.

Utérus' (Flexion de l’). Chez l’eufant, l’utérus présente un certain degré de flexion, la partie supérieure de l’utérus étant rudimentaire peut prendre toutes les directions possibles et cela sans inconvénient. Mais après l’âge de la puberté, le corps de l’utérus se développe, se redresse, et les flexions qui apparaissent à ce moment sont des états pathologiques.

Diverses altérations de l’utérus existent au point où la flexion a lieu, elles sont primitives ou consécutives, on a cru qu’il y avait atrophie (Virchow), dégénérescences graisseuses (Scanzoni), au point où l’utérus se fléchit. Quelquefois la cavité utérine peut être oblitérée au niveau de la flexion, mais elle conserve le plus souvent sa perméabilité (Legendre).

Les flexions utérines causent la même gêne et les mêmes accidents que les déplacements de l’utérus, seulement il y a des troubles de la menstruation et la complication de métrite est plus fréquente dans les flexions. En général, les flexions de la matrice ne sont suivies de dangers sérieux, que quand elles se compliquent d’une autre altération dans la texture de cet organe (Scanzoni) .

Il y a des combinaisons de flexion utérine avec les antéversions et les rétroversions (Nonat, Aran).

Le cathétérisme utérin est le meilleur moyen de diagnostiquer les flexions utérines. Mais pour que ce signe ait delà valeur, il faut établir qu"il n’y a aucun signe de tumeur intrautérine, et qu’il n’y a pas atrésie de la cavité utérine (Huguier). V. Utérus (Corps fibreux DE l’). Atrésie de l’utérus.

Vantéflexion porte sur le corps ou sur le col, l’un restant en place, l’autre se dirigeant en avant. La définition de ces états indique quels sont les symptômes que fournira le toucher. On sent un angle rentrant entre le col et le corps de l’utérus en avant ; et en arrière, soit par le toucher vaginal, soit par le toucher rectal, on sent le coude formé par les deux portions de l’utérus. La sonde utérine est arrêtée lorsqu’on, la pousse dans l’axe du col, Elle pénètre

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si l’ou incline fortement le manche de la sonde vers la fourchette vulvaire, de façon à diriger la tige de bas en haut et d’arrière en avant.

La rétroflexion offre trois degrés (Valleix). Dans le premier, le corps se replie «^n arrière et vient faire saillie derrière le col; les caractères de cet état sont l’opposé de ce qu’on observe dans l’antéflexion.

Dans le deuxième degré, le col est porté en haut et en avant, et le fond de l’utérus est venu se placer à la place du col. On sent alors une tumeur , en arrière du col ; le toucher rectal permet de passer le doigt au-dessus de cette tumeur, et ce signe est de la plus grande importance, car il empêche de confondre la tumeur avec un corps fibreux de l’utérus et avec une hématocèle rétro-utérine.

Dans le troisième degré, l’utérus est plié en deux, le col et le corps appuyés l’un sur l’autre sont tournés du côté du rectum, on sent alors le colàtravers le rectum, et Ton constate au-dessus de lui une tumeur arrondie, que l’on circonscrit très-bien. Mais en combinant le palper abdominal avec le toucher rectal on parvient à bien limiter la tumeur et à voir qu’elle n’est autre chose que l’utérus.

Le cathétérisme de l’utérus atteint de rétroflexion est toujours très-difficile si Tulérus est peu mobile, mais il n’est pas absolument nécessaire de l’employer pour reconnaître la retroflexion.

Les latéroflexions existent rarement" isolées, elles offrent, comme les latéroversions, un symptôme presque pathognomonique,un tiraillement persistant dans l’aine d’un seul côté; l’inclinaison et la flexion de l’utérus à gauche sont quelquefois de petites causes qui entretiennent chez les femmes la constipation.

Thérapeutique. — Le même traitement qui convient pour les déplacements de l’ utérus est applicable pour le traitement des flexions utérines, la ceinture surtout. Ici, les tentatives de redressement de l’utérus sont formellement contre-indiquées. 11 n’y a pas un seul exemple authentique de redressement d’une flexion utérine.

Utérus (Dilatation de l’). — On dilate le col de l’utérus pour provoquer l’accouchement prématuré (Y. ce mot), pour extraire des polypes, enfin pour provoquer le rétablissement des règles, à la suite d’oblitération du col de l’utérus (V. Atrésie).

La dilatation du col se fait avec des substances hygrométriques, ainsi un cône d’éponge préparé ou les cônes d’ivoire flexibles (Aussandon).

On se sert aussi de dilatateurs mécaniques, mais on doit y regarder à deux fois avant de s’en servir; il y a des cas de mort après dilatation forcée du col de l’utérus. V. Dilatateur (fig. 149).

Utérus (Exploration de l’). — L’utérus est exploré ; 1° par le palper abdominal ; 2“ par

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le toucher vaginal; 3” par le toucher rectal; h° par l’application du spéculum et parle cathétérisme avec la sonde utérine.

Le toucher indique quel est le volume et la consistance du col de l’utérus.

Le toucher rectal donne des notions sur l’état du corps de l’utérus.

Le palper abdominal donne des notions sur le même sujet.

Le spéculum permet de reconnaître l’état de la muqueuse utérine sur le col et de l’orifice du col.

La sonde utérine permet de reconnaître l’état de la cavité de l’utérus, et la présence de tumeurs dans cet organe.

Pour savoir quelles lésions existent dans d’utérus, on est parfois obligé d’avoir recours à tous ces moyens à la fois.

Palper abdominal. Pour pratiquer le palper abdominal, on fait coucher la malade sur un plan incliné ; le tronc est fléchi en avant, les jamhes sont fléchies sur le bassin. Le médecin presse doucement eu descendant de l’ombilic vers le pubis, en ne mettant-dê la force que progressivement; un examen brusque provoque des contractions abdominales et l’on ne sent rien. Lorsqu’on pratique le palper abdominal, il faut auparavant faire uriner les malades. On se rappellera que l’S iliaque contenant quelquefois, des matières, on sent souvent une tumeur à gauche de l’utérus, mais en déprimant la tumeur, on sent qu’elle cède sous , le doigt, et l’on reconnaîtra* sa nature. L’utérus est sensible à la pression, bu le reconnaîtra par conséquent en pressant un peu fortement sur l’organe dès que l’on se croira dessus. L’apparition de la douleur sera un signe certain que l’on presse l’utérus.

Toucher vaginal. Le toucher vaginal est fait avec la main droite ou la main gauche. On introduit l’indicateur (il n’est pas nécessaire de l’enduire d’un corps gras), le pouce étant fortement relevé. Lorsque l’indicateur est placé profondément, le pouce doit être placé dans le pli génito- crural et non sur la ligne médiane; cette règle est destinée à ménager la pudeur des femmes. Le doigt sentira le col, explorera les culs-de-sac vaginaux dans tous les sens. Si l’on ne se rend pas bien compte de l’état des choses, il faut toucher alternativement avec la main droite ou la main gauche et l’on combinera le toucher vaginal avec le palper abdominal. V. Accouchement.

Toucher rectal. Le toucher rectal se fait avec l’indicateur graissé préalablement. On se sert du doigt indicateur de la main gauche et de la main droite, et le pouce est placé comme dans le toucher vaginal. On sent le col, puis le corps de l’utérus lorsque le doigt du chirurgien est long.

Examen au spéculum. On peut examiner les malades placées en travers sur leur lit, le siège étant soutenu par un coussin ou un oreiller; sur une chaise longue et mieux sur un lit muni de pédales forçant les jambes à rester fléchies. La vulve doit être placée au grand jour et le chirurgien doit se placer le dos tourné à la fenêtre d’où vient le jour. Les miroirs et la lumière artificielle sont inutiles, à moins qu’on ne soit obligé d’examiner une malade coucliée et qu’on ne peut remuer.

UTER ÜÏER 15UI

Les spéculums employés se rapportent à trois les femmes qui ont eu beaucoup d’enfants^ et dans les types : le spéculum bivalve (Ricord), le spéculum cas de déviation utérine, le spéculum plein est plus

Fig. 589. — Spéculum bivalve, de Fig. 590. — Spéculum à quatre valves (modifica- Fig. 591. — Spéculum plein, de Récamier. Ou Ricord. — C. Embout. — A, B. tion de Charrière).— C, D. Embout. — Ce spéculum peut le faire de bois, de verre et d’ivoire,

Double vis pour arrêter le déve- est le spéculum, bivalve, avec deux valves supplé- et ajouter une cuvette à la partie terminale

loppement du spéculum. mentaires. au lieu de manche.

plein (Récamier) et le spéculum plein à développement (Ségalas). Ils sont tous bons, mais le spéculum

Fig. 592. — Spéculum plein, à développement, à trois valves.

bivalve est le plus commode pour la majorité des cas. Lorsque la muqueuse vaginale est lâche, chez

avantageux ; le spéculum plein à développement 'n’est pas meilleur que le précédent.

Cusco a imaginé un spéculum aplati s’ouvrant de haut en bas, à l’inverse du spéculum de Ricord qui s’ouvre transversalement. Cet instrument n’a pas d’avantages réels sur le spéculum ordinaire (fig. 589).

Avant de placer le spéculum, il faut toujours toucher la malade pour s’assurer de la position du col.

Pour se servir du spéculum bivalve, il n’est pas nécessaire d’employer un embout. On graisse le spéculum ; de la main gauche on écarte les grandes lèvres avec les doigts et l’on place à l’orifice vulvaire le spéculum tenu à pleine main par la main droite, les manches étant tournés en haut, on l’introduit dans une étendue de un centimètre environ, puis la main gauche saisissant la partie terminale des manches, ou pousse le spéculum pendant que la main droite presse sur les valves du spéculum et les abaisse un peu. Lorsque l’instrument est introduit ainsi dans la direction du col déterminée par le toucher préalable, la main gauche fait tourner le spéculum par un mouvement de vrille et amène les manches sur le côté, puis les valves du spéculum sont écartées par la pression sur les branches. On retire un peu le spéculum, et si l’instrument a été bien conduit dans la direction de l’utérus, celui-ci tombe de lui-même entre les valves écartées. Il faut procéder avec lenteur, on arrive toujours sûrement ainsi à bien placer le spéculum.

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Oa peut aussi introduire le spéculum bivalve de la manière suivante :

On prend à pleine main un manche du spéculum et l’on maintient l’autre manche écarté à l’aide du pouce. On introduit le spéculum ainsi tenu, pendant qu’on écarte avec Tautre main les grandes lèvres.

On fait tourner le spéculum sur son axe pendant qu^n le fait pénétrer ; puis, avec la main libre, on . pousse les valves et on les maintient pendant que la main qui tenait les manches les abandonne pour les reprendre à leur partie terminale avec les doigts. On presse sur les manches et l’on recherche l’utérus comme il a été dit.

Lorsque l’utérus est difficile à trouver, on pousse le spéculum jusqu’à ce qu’il soit arrêté, on écarte les valves et le col apparaît. On retire alors un peu le spéculum et on le laisse se réfermer un peu.

Pour se servir du spéculum plein à développe- ] mènt, le mécanisme de l’introduction est le même.

Pour appliquer le spéculum plein ou à développement plein, on se sert de l’embout, on écarte les ^ grandes et les petites lèvres, on pousse le \ spéculum aussi profondément que possi- \ ble, jusqu’à ce que l’on soit arrêté, on \ retire l’embout et l’utérus tombe dans la 1 cavité du spéculum.

' Le spéculum bivalve est le meilleur spéculum explorateur, mais si l’on croit avoir à faire une cautérisation immédiate dé l’utérus,' on se servira du spéculum plein de verre, d’ivoire, de fer étamé ou de buis.

De nombreux spéculums ont été inventés ; le spéculum plein troué, le spéculum formé d’anneaux métalliques, le spéculum à trois branches, mais ils n’ont aucune utilité pour l’exploration de l’utérus (V. Vagin). Le spéculum univalve sert surtout pour aider les opérations dans le vagin - Cathétérisme utérin. — Le cathétérisme utérin se fait avec une sonde de femme courbée ou un stylet, mais mieux avec la sonde utérine.

Pour savoir quelle est l’étendue de la cavité utérine, on introduit l’index gauche dans l’utérus jusqu’à ce qu’il soit arrivé sur le col, on sent l’orifice du col, on glisse sur le doigt la sonde utérine, on l’introduit dans le col et on la pousse doucement en inclinant le manche dans un sens ou dan? un autre, mais toujours avec douceur. Lorsque la sonde est arrêtée, on fait glisser le curseur jusque sur l’utérus, on le maintient bien appliqué sur la tige avec le doigt de la main gauche et l’on retire l’instrument, utérine avec Le point de la tige graduée de la sonde de où est arrêté le curseur donne en centi-

Huguier. La

sonde de Val- Lorsque I on veut explorer l’uterus Ifpest munie pour savoir s’il renferme une tumeur, on mù'^par^^une servir du spéculum. Dans ce cas,

vis. Dans la la sonde est introduite comme un stylet sonde de Hu- dans un trajet fistuleux. On doit prosrnir'^se^meut ‘^^der dans ce cas avec la plus grande à frottement- lenteur. Un stylet long à olive est peutsur la tige, être préférable à la sonde utérine pour cette exploration (Huguier).