MODÈLE III

DEPARTEMENT

ARRONDISSEMENT

CANTON

(i) Nom et prénoms.

(ïï Indiquer les nom, prénoms, proression et adresse, soit du chef d'entreprise s'il fait la déclaration Im-même, soit de son préposé, en mentionnant son emploi dans l'entreprise, soit des représentants de la victime, en mentionnant à quel titre ils la représentent (père, mère, conjomt, enfant, mandataire, etc.).

Si la déclaration est faite par la victime elle-même indiquer ici les renseignements prévus ci-après sous le n« 4.

(3) Indiquer la nature de l'établissement et son adresse ainsi que le lieu précis où l'accident 8 est produit.

S (4] Indiquer les nom, prénoms^ roression, âge, sexe et adresse e la victime.

(5) Spécifier l'engin, le travail, le rait qui a occasionné l'accident.

Repubuque Française

Mairie c/ • . •

procès-verbal de déclaration d'accident du travail.

(Article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902).

Nous soussigné (1). . • maire de la commune d. .

avons reçu le. . à. heure de M. (2) ..... .

en exécution de Particle 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902, une déclaration relative à un accident survenu le . .à. . heure • •

dans (3)

Cette déclaration constate :

1^ Que l'accident a été occasionné par la cause matérielle (5) ci-après dans les circonstances suivantes :

MODELES DE 70RMT7LBS

(6) Préciser la nature des blessures : fracture de la jambe, contusions, lésions internes, asphyxie, etc. Spécifier s'il y a eu

(7) Indiquer les nom, professions et adresses.

2» Que Taccident a produit les blessures suivantes (6) :..•••. .

3® Que les témoins de l'accident sont (7) : . . .

La déclaration dont récépissé a été délivré séance tenante au déclarant, a été annexée au présent procèsverbal pour être transmise à la justice de paix dans le délai prescrit par la loi (a).

Fait et arrêté le présent procès- verbal, les jour, mois et an que dessus.

Signature du maire.

(a) Si la déclaration est faite parla victime ou ses ayants droit, le procès-verbal fait, en outre, mention du dépôt au certificat médical qui doit être joint à la déclaration.

ANNBXE B

MODÈLE rV

(1} Indiquer les nom, prénoms, proiession et adresse, soit du chef d'entreprise, s'il fait la déclaration lui-même, soit de son préposé en mentionnant son emploi dans l'entreprise.

(2) Indiquer les nom, prénoms, àsèe, sexe, profession et adresse de la victime.

(3) Nom et adresse.