DÉPÔT DE CERTIFICAT MEDICAL

{Article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la lot du 22 mars 1902).

Le soussigné (1) . . • remet à M. le maire de la

commune d

canton d

arrondissement d, . . ,

département d

pour être joint à la déclararation faite le

de l'accident survenu le. •

un certificat du docteur (3) indiquant l'état de la victime, les suites probables de Taccident et 1 époque à laquelle il sera possible d'en connaître les résultats défi« nitifs.

Fait à. . , le. . 19.. Signature du déposant.

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