MODÈLE V

DÉPARTEMENT

ARRONDISSEMENT

CANTON

(1) Nom et prénoms.

(2) Nom et prénoms du déclarant.

(3) Nom, prénoms et adresse de la victime.

République Française

Mairie cf • . . .

RÉCÉPISSÉ de certificat MÉDICAL

{Article 11 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902).

Nous soussigné (1) . • maire de la commune d. .

donnons récépissé à M. (2) du certificat médical relatif à Taccident survenu à (3) qu'il a déposé ce jour à la mairie, à. . Jieure, pour être joint à la déclaration reçue le

Fait à.

, le. . 19.

(Signature).

ANNBXB B