MODÈLE VI

oéPARTEBIENT

ARRONDISSEMENT

CANTON

(1) Nom et prénoms.

Cl) Date de la déclaration.

(3) Nom, adresse et qualité du déclarant.

(Si la déclaration est faite par la victime elle-même, indiquer ici les renseignements prévus sous le n* 5).

(4) Date et heure de l'accident.

(5) Nom, prénoms et adresse de la victime.

(6) Désignation et adresse de l'établissement.

RÉPUBLIQUE Française

Mairie d

transmission de PIECES A LA JUSTICE DE PAIX POUR EN- QUETE (a).

(Article 12 de la loi du 9 avril 1898, modifié par la loi du 22 mars 1902).

Nous soussigné (1). . .

maire de la commune d. .

transitiettons avec la présente à M. le juge de paix

du canton d

la déclaration faite à notre

mairie le (2)

à. . heure. . par (3). .' au sujet d'un accident survenu le (4)

à (5) ••.••••• occupé dans (o) . . • • Ci-joint le certificat médical déposé le

(a) Cette transmission doit être faite dans les vingt-quatre heures qui suivent le dépôt du certificat et au plus tard dans les cinq jours qui suivent la déclaration.

MODELES DB 70RMULBS

(7) Formule à rayer suivant le cas.

pour être annexé à la décla* ration susvisée (7) . • • (ou:) Nous certifions qu'il n'a pas été déposé de certificat médical dans le délai prévu par la loi (7) • . .

Fait à.

y le.

ANNBXB B