MODÈLE VII

DÉPARTEMENT

AHR0NDI8SEMENT

CANTON

(1) Nom et prénoms.

(2) L'inspec^ur départemental du trayail en résidence à

ou . ringénieur ordinaire des mines en résidence à

(3) Indiquer la qualité, le nom et Tadresse du déclarant.

(4) Indiquer la nature de Tétabbssement et son adresse, ainsi que le lieu précis où l'accident s est produit.

(5) Indiquer les nom, prénoms, âge, sexe, profession et adresse de la victime.

RépuBUQUB Française

Mairie d