REIMS
scr pour celle à laquelle le rein donne lieu. Dans une intention toute semblable, il est non moins utile de faire prendre un purgatif. On vide alors les gros intestins des matières dures qu’ils pourraient contenir et le rein isolé autant que possible, devient plus accessible aux moyens d’exploration. » (Piorry, ouv. cité, p. 55 2 et suiv.) On peut, percuter en avant sur le côté, ou en arrière, mais c’est surtout la première et la dernière de ces voies d’examen auxquelles on a généralement recours.
Lorsque l’on percute en avant , il faut déprimer assez fortement les parois abdominales pour voir si le son qu’on obtient ne devient pas mat, de clair qu’il était superficiellement. A l’aide de la percussion, on peut constater quelquefois d'une manière assez rigoureuse, les dimensions augmentées ou diminuées de l’organe, et jusqu’à un certain degré de densité générale ou même partielle. Quand la maladie du rein (albuminurie) s’accompagne d’ascite, on percutera par derrière, et les intestins venant se placer autour du rein, celui-ci sera d’autant plus facile à circonscrire par le plessimètre. Enfin, ce même moyen permet d’apprécier les rapports des différais organes de l’abdomen avec celui qui nous occupe.
4° La mensuration, pratiquée comparativement sur les deux flancs, et de la ligne médiane antérieure à la série des apophyses épineuses, peut être utile dans certains cas. Mais ces cas sont peu nombreux, un épanchement séreux dans le péritoine, l’hypertrophie de l'un des viscères du ventre, etc., s’opposeraient à cette pratique; ajoutons encore que les résultats obtenus par la mensuration ne peuvent pas donner aussi rigoureusement la mesure de l’accroissement du rein, que ne peuvent le faire la palpitation et la percussion.
5° M. Piorry (ouv. elle , p. 540) pense que P auscultation pourrait être avantageuse dans le cas où le rein contiendrait beaucoup de calculs, et où ceux-ci viendraient à se toucher; alors en palpant on en percutant, tandis que l’on ausculterait, il on résulterait probablement un choc, un bruit de froissement que l’oreille saisirait avec facilite. C’est là un moyen à mettre en usage, et qui peut trouver son application.
Dns MALADIFS DES REINS EX GÉNÉRAL.
Causes. « Chez les nouveau-nés, des vices de conformation et quelques inflammations extérieures; chez les enfans,des calculs dans la vessie , la diathèse tuberculeuse ; chez les adultes et les hommes d’un âge mur, les rétrécissemens de l’urètre, les rhumatismes et la goutte , l’impression du froid et l’humidité; chez les femmes, les grossesses répétées ; dans les deux sexes, les inflammations catarrhales , les inflammations contagieuses des parties génitales; chez les vieillards, les maladies de la prostate et de la vessie , les maladies cérébrospinales avec paralysie, la diathèse cancéreuse , etc., sont les conditions génératrices les plus ordinaires des maladies des reins. » (Rayer , ouv. cité , p. 56.)
Anatomie -pathologique . Outre les diverses altérations qui sont communes à tous les organes,telles que l’inflammation, les congestions , l’atrophie , l’hypertrophie , les indurations , les abcès , la gangrène , etc., il est encore d’autres lésions tout-à-fait spéciales à l’appareil génitourinaire dont les reins font parties, telles que la génération des calculs , ou spéciales au rein lui-même, telles que ladégénéressence granuleuse , plus connue sous le nom de maladie de Bright .
Symptômes. Nous allons examiner ceux qui sont généraux et communs aux diverses affections rénales.
1° De la douleur. Le rein étant, comme nous l’avons dit , insensible dans l’état sain , il faut attacher une grande importance au développement de la sensibilité dans cet organe. Tantôt la douleur existe d’une manière certaine , tantôt elle est seulement réveillée par la pression , les efforts et certains mouvemens. Le plus souvent elle est sourde , profonde , et siégeant précisément dans la partie qu’occupe le rein. Dans certains cas de phlegmasie très aiguë , mais spécialement dans la néphrite calculeuse , la douleur est aiguë , déchirante, et se propage souvent le long des plexus rénaux et spermatiques jusque dans l’aine , et meme dans la cuisse du côté correspondant. Celte extension de la douleur a lieu quelquefois dans diverses maladies chroniques , et consiste alors dans un sentiment de tiraillement , dans un engourdissement péiiilùc. Ce plié-
nomène est très utile pour distinguer la force des douleurs ressenties dans la région lombaire et distinguer celles qui appartiennent à l’organe sécréteur de l’urine , de celles qui dépendent d’une affection rhumatismale. Il faut même tenir compte ici de quelques différences très importantes pour le diagnostic. La douleur augmente plutôt par les secousses imprimées au tronc , que par les mouvemens d’extension ou de flexion de la colonne vertébrale , tandis que le contraire a lieu dans le lumbago. Ce n’est pas dans l’élévation de la cuisse vers le bassin qu’elle est la plus manifeste , comme il arrive dans le cas de plegmasie ou de rupture du muscle psoas ; mais ce qui est bien plus positif que tous ces caractères c’est la coexistence d’autres signes des maladies des reins , tels que des tumeurs rénales , la présence de sang , de graviers ou de diverses substances anormales dans les urines, etc. (Piorry, ouv. cit ., p. 575 et suiv.)
2° Des tumeurs. Les tumeurs rénales sont solides ou fluctuantes. Les premières sont ordinairement produites par des dégénérescences cancéreuses ou tuberculeuses ; alors il est assez difficile de les distinguer de certaines tumeurs du foie ou de la rate , ou de productions accidentelles formées dans le voisinage ; il faut surtout alors tenir compte de l’état des urines. L’hypertrophie de l’organe peut quelquefois être perçue par la palpation , et le plessimètre en a , dans plusieurs cas, déterminé la délimitation exacte.» Les secondes , formées par des poches remplies d’un liquide urineux , séreux , sanguin ou purulent , offrent une fluctuation manifeste qui ne permet pas de la confondre avec des tumeurs solides , dures , et un développement morbide du foie et de la rate. Mais il n’est pas aussi facile de les distinguer des tumeurs enkystées contenant ou non des encéphalocystes , situées à la face inférieure du grand lobe du foie et dans la rate. » (Rayer, ouv. cit., p. 42.) Ajoutons ici , avec M. Piorry , que la fluctuation est ordinairement obscure parce que les tumeurs qui la présentent sont le plus souvent multiloculaires. « Si la cavité qu’elles circonscrivent était unique , ou si , une loge principale existant, les autres
étaient beaucoup plus petites, la fluctuation pourrait être plus manifeste. Ceci est fort important à noter, relativement aux opérations que l’on croirait pouvoir tenter sur la partie affectée. »(Piorry, ouv. cit., p. 532.)
3° De l'ètat des urines. Nous ne voulons pas empiéter ici sur les détails qui seront donnés au mot Urine, relativement à l’état de ce fluide , soit en santé , soit en maladie, ni répéter ici ce qui doit être dit à l’occasion de diverses maladies des reins ou de la vessie ( F. plus bas ces maladies ; V. aussi Diabète et Vessie) ; nous voulons seulement énumérer rapidement les circonstances auxquelles il convient de faire attention quand on examine un malade atteint ou présumé atteint d’une affection rénale. D’abord pour être étudiée avec fruit l’urine doit être recueillie dans des vases transparens : un verre à boire est ce qui convient le mieux et l’urine soumise à l’inspection doit être celle rendue le matin au réveil. Quant à la quantité et aux qualités apparentes de l’urine , il faut bien tenir compte des boissons et des alimens pris par le malade , de l’existence ou du défaut de sueurs , de l’existence ou de l’absence d’une collection séreuse , etc. On devra apprécier la couleur , la densité , mais surtout les dépôts sédimenteux ; on examinera avec soin si des matières anormales , sang, mucus , pus , graviers , etc., etc., ne sont pas mélangées avec le produit de la sécrétion rénale. L’existence des graviers mérite surtout une attention sérieuse (F. Gravelle); dans certains cas il faut goûter l’urine ( F . Diabète), afin de s’assurer si elle contient ou non un principe sucré. Enfin l’examen chimique est de la plus haute importance comme moyen de diagnostic, et dans les cas de diabète et dans ceux d’albuminurie. Enfin , si les urines venaient à être supprimées , il faudrait , à Laide des moyens d’exploration indiqués plus haut , s’assurer bien exactement de l’état du rein. Il ne faut pas oublier que des lésions assez graves du rein , des tubercules , des cancers , peuvent exister dans les reins , que même l’un de ces organes peut être entièrement détruit sans que l’urine cesse de couler : dans le dernier cas , le rein conservé augmente de volume et supplée à l’absence de son congénère.
4° Symptômes généraux. Il n’est pas rare de voir l’inflammation du rein réagir sur le reste de l’appareil génito - urinaire par voie de continuité , et même sur des organes voisins , tels que le foie et la rate , par voie de contiguité. L 'estomac et les intestins sont souvent modifiés d’une manière grave dans leurs fonctions par les maladies des reins : ainsi les vomissemens sont très communs dans les coliques néphrétiques , la diarrhée dans l’albuminurie, la soif dans le diabète. Les poumons ne paraissent pas liés par des rapports de physiologie pathologique aussi intimes.
Quant à l’appareil circulatoire , il se modifie dans les phlegmasies rénales comme dans toutes les autres phlegmasies. La peau , comme le fait observer M. Rayer , éprouve de fort remarquables effets des différentes maladies des reins : ainsi la transpiration est fortement diminuée , quelquefois même suspendue tout-à-fait chez les diabétiques et les sujets atteints de la maladie de Bright.
Le pronostic et le traitement ne peuvent être donnés d’une manière générale.
Maladies des reins en particulier.
I. Lésions traumatiques. Plaies des reins. La situation profonde de ces organes et les parties qui les couvrent les garantissent de l’action des corps contondans autres que ceux que poussent les armes à feu. Les instrumens piquans et tranchans ne les atteignent , il est vrai , qu’assez difficilement; cependant on en cite plusieurs exemples. Quoi qu’il en soit, les reins peuvent être intéressés parleur côté antérieur ou par leur côté postérieur. On devine toute la différence qui existe entre ces deux genres de blessures sous le rapport des symptômes et de la gravité de la lésion.
«On connaît que ces organes sont blessés, à la situation, à la direction, à la profondeur de la plaie, et aux symptômes dont elle est accompagnée. Ces symptômes sont le pissement de sang ou d’urine sanguinolente , la rétention d’urine par du sang amassé dans la vessie , ou par des caillots qui bouchent l’urètre, une douleur fixe à la région lombaire, et qui s’étend du même côté à l’aine et au testicule qui ordinairement est rétracté. Mais on conçoit que les symptômes doivent varier à raison de la partie du rein sur laquelle l’instrument a
agi, et de la lésion plus ou moins grave d’autres viscères de l’abdomen. Si les gros vaisseaux ne sont pas ouverts, si la plaie a peu d’étendue et ne répond pas au bord interne du rein, et si d’autres viscères voisins ne sont pas gravement blessés, les symptômes peuvent se borner au pissement de sang ou d’urine sanguinolente , et à une douleur plus ou moins vive dans la région lombaire. Dans ce cas , le malade peut être guéri en dix ou douze jours, comme je l’ai vu une fois, et comme d’autres praticiens l’ont observé ; mais ce cas est rare, et le plus ordinairement les plaies du rein qui doivent avoir une terminaison heureuse sont accompagnées de différens symptômes spasmodiques et inflammatoires qu’on est obligé de combattre par des remèdes généraux, et les malades rendent ordinairement des urines purulentes , pendant un temps plus ou moins long. » (Boyer, Malad. chir. , t. vin , p. 568.) Mais lorsque le rein est blessé par la partie antérieure , le péritoine est nécessairement intéressé ; alors , aux symptômes précédemment indiqués se joignent ceux d’un épanchement de sang et d’urine dans le ventre , c’est-à-dire tous les acciclens d’une péritonite violente et promptement mortelle.
Le traitement est tout entier anti-phlogistique ; il doit être très énergique. Lorsque l’organe est blessé par sa partie postérieure, et que la cavité péritonéale n’est point ouverte, on peut espérer d’en triompher par une médication appropriée : le malade doit garder le repos et une diète sévère; on donnera issue aux urines au moyen du cathétérisme ; lorsque les liquides ne sortent pas librement de la vessie, on pratiquera quelques injections dans ce viscère pour favoriser leur expulsion.
Dans le cas où la plaie des lombes aurait une ouverture trop petite pour permettre l’issue des urines de ce côté, et qu’on s’apercevrait que ce liquide tend à s'infiltrer dans le tissu cellulaire voisin, il faudrait se hâter d’agrandir cette ouverture , pour éviter la désorganisation des tissus.
Jlcès des reins. 11 faut bien distinguer les collections purulentes qui s’établissent dans la substance propre du rein, de celles qui se forment dans le tissu adipeux au milieu duquel cet organe est placé.
Cette dernière affection ressemble beaucoup, il est vrai, à la première par la plupart de ses symptômes ; cependant elle en diffère par la nature de l’urine qui n’est pas altérée, et par les circonstances commémoratives qui n’indiquent point une inflammation des reins. Boyer a présenté sur ce sujet des remarques pratiques importantes. « Le pus, dit-il, peut s’accumuler dans la substance du rein, sous la membrane propre, ou bien se faire jour dans les calices et le bassinet , et se porter au dehors par la voie des urines. Dans le premier cas, le rein est le siège d’un abcès plus ou moins considérable ; mais cela n’a guère lieu que lorsque l’inflammation et la suppuration affectent en même temps une partie de la membrane propre de cet organe, et du tissu adipeux qui la couvre. Le pus de cet abcès s’est quelquefois frayé une route dans la portion correspondante du colon; mais le plus souvent il s’établit hors du rein dans le tissu cellulaire qui l’environne , une collection simplement purulente ou mêlée d’urine, si l’ulcération delà substance du rein s’étend jusqu’aux calices. Cette collection purulente produit entre les muscles et le péritoine une tumeur s’étendant plus ou moins dans la région lombaire , et qui se prolonge quelquefois en devant sur les côtés du ventre. Chez quelques individus , la résistance et l’épaisseur des parois de l’abdomen ne permettent pas au liquide de faire saillie au dehors : il se porte alors vers la colonne vertébrale et le bassin , et dans ce cas , il est fort difficile de reconnaître sa présence. Néanmoins la chose n’est pas toujours impossible , surtout si on a la précaution de faire coucher le malade sur le côté , et de comprimer les parois du ventre en différens sens pour rassembler le pus dans un foyer plus étroit, ce qui rend la fluctuation moins obscure. » (X. c. , p. 577.)
Le pronostic de ces abcès est toujours fort grave. On ne peut guère espérer d’en guérir les malades que lorsque la collection purulente se porte vers la région lombaire, qu’elle forme là une saillie plus ou moins marquée , et qu’on donne issue au pus de bonne heure et d’une manière convenable. On a vu encore quelquefois l’abcès se vider dans le colon d’une manière heureuse.
L’ouverture de ces abcès peut être pratiquée à l’aide du bistouri ou de la potasse caustique. On se sert de l’instrument tranchant lorsque la fluctuation est très sensible, et qu’on n’a que peu de tissus à traverser pour arriver au foyer. Dans les cas contraires, Boyer préfère la potasse caustique.
Lorsque les abcès du rein s’ouvrent au dehors, il en résulte presque constamment une fistule.
Fistules des reins .« A la suite des plaies des reins, ou d’abcès développés dans ces organes, et ouverts au dehors, on a observé la persistance de la solution de continuité et l’organisation d’une fistule , par laquelle s’écoulait un mélange d’urine , de pus et souvent de graviers plus ou moins volumineux. Ces fistules sont ordinairement situées en dehors de la masse commune aux muscles sacro-lombaire et long dorsal, au-dessous de la dernière côte. Elles sont incurables autrement que par les efforts spontanés de l’organisme : l’art ne peut que prescrire des soins de propreté , des pansemens légèrement compressifs, l’usage de boissons adoucissantes, celui de bains fréquens , et tous les moyens propres à combattre les néphrites chroniques. (F. ce mot,) Si des concrétions urinaires, en s’engageant dans le canal de la fistule , l’obstruent , l’irritent, y retiennent l’urine, et deviennent la cause d’accidens inflammatoires, il faut favoriser leur sortie en dilatant , à l’aide de l’éponge préparée, ou même de l’instrument tranchant , le trajet qui leur reste à parcourir. Quelquefois on a pu les aller saisir avec de petites tenettes ou avec des pinces à pansement , et les attirer directement au dehors. » (Bégin, Dictionn. de médecine et de chirurg. pratiq. , t. vin , p. 249.)
IL Lésions vitales. ^.Inflammation.
L’inflammation du rein a été décrite d’une manière générale au mot Néphrite ; il nous reste à parler ici des plus importantes variétés de cette maladie. M. Rayer les a classées récemment selon la nature des tissus affectés.
1° Inflammation du bassinet. Py élite (Rayer), de nve.'kot;, pelvis , bassinet. M. Rayer a cru devoir décrire à part l’inflammation du bassinet et des calices. Il en fait
deux sortes : l’une simple , l’autre déterminée par la présence d’un corps étranger. La pyélite simple est produite par les mêmes causes que la néphrite proprement dite, mais plus spécialement par l’action de certaines substances, telles que les cantharides et l’extension de la phlegmasie blennorrhagique. Les phénomènes anatomiques consistent surtout dans la rougeur de la membrane qui tapisse les bassinets et les calices ; les symptômes se confondent avec ceux de la néphrite proprement dite (v. Néphrite), ils ne s’en distinguent que par la sécrétion plus abondante d’un mucus purulent qui est rendu mêlé avec les urines. Quant aux pyélites compliquées, nous nous attacherons à décrire les formes suivantes, qui seules méritent notre attention ; puis nous dirons un mot de quelques autres variétés moins importantes.
a. Pyélite calculeuse. Néphrite cal culeuse des auteurs. Ici la phlegmasie est symptomatique de la présence des calculs dans les cavités naturelles du rein.
Causes. Tous les âges sont sujets à la néphrite calculeuse ; ainsi, Frank rapporte quelques cas d’après lesquels on aurait trouvé des calculs chez des enfans âgés de quelques jours et même chez un fœtus.
( Epit ., trad. franc., t. y, p. 475.) Plusieurs autres auteurs, et surtout des Allemands, ont trouvé des pierres dans les reins de très jeunes sujets : quoi qu’il en soit, ils sont beaucoup plus communs chez les vieillards. Les femmes y paraissent à peu près aussi exposées que les hommes. « On a observé que les individus chargés de beaucoup d’embonpoint, les grands mangeurs, ceux qui restent long-temps au lit dans l’état de santé ou qui y sont retenus par une maladie qui les force à se tenir couchés sur le dos, comme une paralysie , un accès de goutte, une fracture des membres inférieurs, sont plus facilement attaqués de cette maladie. Van Swieten (Comment. in aphor ., § mcdxlv, p. 225), dit avoir vu un homme qui n’avait jamais eu aucuns symptômes de pierre, être attaqué d’une colique néphrétique calculeuse, peu de semaines après la guérison d’une fracture de cuisse, pour la quelle il était resté couché pendant deux mois et demi sans changer de situai ion . Cet homme, après de fortes douleurs, rendit par l’urètre un petit cal-
cul âpre , et vécut depuis sujet à la néphrite. Sydenham ( Demictu sang, à cal culo , etc., p. 442) a éprouvé lui-même une affection calculeuse après de longs accès de goutte qui l’avaient retenu au lit. II. est donc utile, lorsqu’on est menacé de la gravelle, et surtout lorsqu’on a déjà rendu des graviers ou de petites pierres , de se coucher dans une situation inclinée , et alternativemeut sur les deux côtés. Le tronc étant plus élevé que les membres inférieurs, burine aura un cours plus facile et plus prompt des reins vers la vessie ; la matière lithique aura moins de facilité à se déposer ou à s’unir aux graviers déjà formés, et ces graviers seront entraînés plus facilement par l’urine. »(Boyer, Traité des mal.chir.) Ces remarques sont judicieuses, nous ferons seulement observer relativement à la goutte, qu’ici le repos est une circonstance tout-à-fait secondaire et que les rapports intimes qui existent entre la goutte et la gravelle , l’analogie qu’il y a entre les tophus articulaires et les pierres rénales, indiquent une similitude entre ces deux maladies; aussi, a-t-on noté que les calculs rénaux étaient fréquens chez les goutteux. On a dit que la néphrite calculeuse siégeait plus souvent à gauche qu’à droite; et suivant Ch. Lepois, « excentum nephretide laborantlbus , octoginta et ampllus renem sinistrum dolent. » (De morb. à colluvie serosa , sect.iv, cap. îr, p. 501.) Hoffmann (Méd. rat. syst., t. iv, p. 463) fait la même remarque, et à l’explication humorale de Lepois il substitue des phénomènes mécaniques : c’est, dit-il, la pression de l’é> du colon remplie de matières gazeuses ou fécales indurées , qui amène cet accident. Beaucoup d’auteurs ont répété la même proposition qui ne paraît pas à M. Rayer reposer sur des faits assez nombreux pour pouvoir être admise. « Le dépôt et l’agrégation des sels dans les calices et le bassinet sont rendus plus faciles, non seulement par certaines constitutions de burine , mais encore par la présence accidentelle dans cette humeur de matières animales étrangères, telles que du sang, du mucus, du pus, etc. Aussi a-t-on vu des pyélites calculeuses survenir après la blessure du bassinet , des coups sur la région rénale ou après de fortes contractions des muscles de la région loin-
baire. » (Rayer, Ouv. cil ., t. ni, p. 17.) Pour plus de détails, toy. Calculs et Gravelle.
« L’inflammation, ou tout au moins l’irritation du rein est-elle la cause nécessaire de la formation des calculs ?M. Broussais ( Cours depathol. et de thêrap. gèn., t. ir, p. 278) n’hésite pas a résoudre cette question par l’affirmation : commençons, dit-il, par admettre comme chose certaine, que ces calculs sont toujours l’effet d’une irritation des reins, et que souvent l’irritation génératrice des calculs est l’effet d’une crise, d’un état fébrile , d’une inflammation quelconque. D’un autre côté, M. Magendie (JDict. de médec. et de chir . prat., art. Gravelle) explique très bien le même phénomène par des changemens dans les proportions des élémens de l’urine, ou par la présence dans ce liquide de matériaux qu’elle ne renferme pas habituellement. C’est ainsi qu’une nourriture azotée, qui , suivant le premier, stimule l’estomac et par sympathie le rein, n’a d’autre effet pour le second que d’augmenter les proportions d’acide urique, d’où précipitation de cette substance peu soluble. . . Il faut en convenir, et cette opinion n’est pas nouvelle, l’état d’excitation du rein peut modifier la sécrétion urinaire de telle sorte que la partie séreuse s’y trouve en proportion très faible, et dès lors, les sels de l’urine tendront à s’en séparer et à se déposer. Cette explication ne saurait s’adapter aux cas dans lesquels le calcul est formé par des substances qui ne se trouvent dans l’urine que dans des circonstances toutes particulières, l’oxalate de chaux par exemple. » (Beaugrand , Obs. de lithot., jour, des conn „ méd. prat., t. nr, p. 11.)
Anatomie pathologique. 1° État du bassinet et des calices. Ce que nous al Ions en dire peut aussi s’appliquer à d’autres formes de lapyélite. Quand la phlegmasie est aiguë , on trouve la membrane muqueuse des calices et du bassinet plus ou moins injectée : tantôt il y a une simple ponctuation rouge ou des arborisations à mailles plus ou moins serrées; tantôt enfin de véritables plaques d’une teinte uniforme. Ailleurs il y a de véritables ecchymoses et même des épanchemens de sang dans la cavité; cela s’observe surtout dans les cas de pyélites gangréneuses ou qui accom-
pagnent certaines affections générales graves; d’autres fois à la face interne des bassinets ou avec de véritables concrétions pseudo- membraneuses. Quand il y a ces rétentions d’urine, les cavités des calices sont ordinairement dilatées. Les ulcérations et les perforations n'ont guère lieu que dans des cas d’affections calculcuscs chroniques revenues à l’état aigu.
Dans la pyélite chronique la teinte de la muqueuse est généralement d’un Diane mat. Il y a quelquefois des rougeurs, mais elles sont moins marquées que dans la forme aiguë. Ailleurs, la coloration est brunâtre ou ardoisée. Assez souvent, on trouve une dilatation fort remarquable des bassinets et des calices, ou bien au contraire un resserrement produit par un épaississement de la muqueuse. Les ulcérations sont assez communes dans le cas de calculs. Ces ulcérations peuvent s’ouvrir soit dans le tissu cellulaire ambiant, soit dans la cavité du péritoine, soit dans
le duodénum ou le gros intestin, etc
l’urine, en s’épanchant, provoque dans ces différentes hypothèses une péri-népb^bo, une péritonite, des vomissemens urin** ^ ou desselles mélangées de pus et d’urina. C’est presque toujours après l’ampliation des cavités naturelles , l’atrophie de la substance parenchymateuse, et la transformation de l’organe en une vaste poche multiloculaire remplie de pus ou d’urine purulente, que ces perforations ont lieu. L’étendue que le rein acquiert dans quelques cas le fait adhérer avec les organes voisins,et les cavités distendues peuvent s’ouvrir à droite dans le foie, et même dans les bronches par le diaphragme, à gauche également dans les bronches, et des deux côtés descendre en bas jusque dans la fosse iliaque, où l’organe malade peut être reconnu par le palper et la pression.
2° Matières contenues dans le bassinet et les calices. C’est, dans l’état aigu ou chronique , de l’urine purulente, du pus , des mucosités glaireuses ou comme pulpeuses , du sang plus ou moins altéré , divers corps étrangers dont il sera question plus loin; mais, spécialement pour le cas actuel, des calculs.
Ces calculs se moulent sur la forme des cavités qu’ils remplissent; ils offrent souvent des ramifications plus ou moins
considérables , dont chaque branche est ordinairement terminée par un renflement. En même temps que l’on trouve des calculs , on trouve aussi dans les calices, soit du sable fin mêlé à l’urine, soit un dépôt blanc, amorphe, semblable à de la craie délayée dans de l’eau , et qui est formé de phosphate de chaux. Pour les propriétés physiques et chimiques de ces graviers et des pierres des reins , V. les mots Gravelle et Calcul.
5° État du parenchyme néphrétique.
Dans la pvélite chronique, quand les cavités du rein se sont amplifiées , il arrive ordinairement que la substance parenchymateuse s’atrophie , et le rein est transformé en un sac à plusieurs loges. Nous avons vu tout à l’heure les accidens auxquels pouvaient donner lieu les communications avec les parties voisines. [V.
plus bas, Fistules rénales.)
« Il est rare que les individus qui meurent avec une pyélite aiguë ou chronique ne présentent pas d’autres altérations des voies urinaires. Dans les pyélites consécutives aux lésions de la vessie, de l’urètre ou de la prostate , les deux bassinets sont presque toujours affectés ; mais ordinairement il y a une différence remarquable dans l’altération des deux conduits excréteurs. L’altération est toujours plus ancienne ou plus considérable dans l’un d’eux, sans qu’il soit possible, dans un grand nombre de cas , d’assigner la cause île cette différence. Dans les cas de pyélite calculeuse , l’un des reins est souvent profondément altéré, tandis que celui du coté opposé et son conduit excréteur sont sains , mais hypertrophiés. » (Rayer, ouv. cité , t. ni, p. 9.)
Siège et disposition des calculs. Les calculs et les graviers peuvent occuper un ou plusieurs calices , sans être réunis et sans apporter obstacle au passage des urines dans l’urètre ; et alors l’inflammation est bornée aux parties contiguës aux calculs ; tantôt, au contraire, le calcul est rami lié , occupe les calices et le bassinet, et gêne ou intercepte le cours de l’urine. Lorsqu’un calcul , situé dans le voisinage du commencement de l’uretère , présente une rigole, les urines et les matières sécrétées par le rein peuvent s’écouler avec plus ou moins de facilité, et il n’y a pas
distension du rein. Mais si l’obstacle est complet , si le passage est intercepté , il y a rétention de l’urine et du mucus, de là pyélite générale et distension très considérable du rein. De ces différences dans la situation des pierres rénales, résultent des différences dans les phénomènes pathologiques. (Rayer, t. nr, p. 18.)
Symptômes. Quand des graviers très petits passent sans difficulté des différentes cavités du rein dans l’uretère et de là dans la vessie , les symptômes sont ceux de la gravelle , des douleurs plus ou moins vives sans phlegmasie. Mais quand un calcul est trop volumineux pour s’engager dans l’uretère , ou pour passer rapidement de cet endroit dans la vessie , il occasionne des désordres qui , suivant leur acuité ou leur ancienneté, présentent, d’après M.
Rayer, quatre formes principales.
1° Premier état ( coliques néphrétiques, suppression de V urine). « Douleur vive, aiguë ou pongitive dans la région du rein affecté, descendant de cette région à la vessie , et quelquefois accompagnée d’un frisson plus ou moins intense. Urine rare et rendue goutte à goutte , avec un sentiment d’ardeur et parfois avec de petits graviers et une petite quantité de sang.
» Le pouls, d’abord petit , déprimé, devient ensuite fréquent et plus développé, le plus souvent après un ou plusieurs vomissemens et un sentiment de défaillance. Si le gravier n’est point expulsé le lendemain et les jours suivans, la plupart île ces symptômes continuent; et si le calcul n’apporte pas entièrement obstacle au cours de l’urine, elle contient toujours une certaine quantité de sang et de mucus. Par le refroidissement , le mucus apparaît dans l’urine sous la forme de petits grumeaux ou de flocons comme cotonneux, qui se déposent plus tard au fond du vase. Les globules sanguins , facilement reconnaissables au microscope , forment une légère couche à la surface du tégument.
» Ces premiers accidens peuvent cesser tout à coup lorsque le calcul a passé de l’uretère dans la vessie; l’urine, qui a été momentanément chargée de sang ou de mucus, redevient, naturelle , si elle ne se charge pas de mucus ou de pus en tra-
versant la vessie ou l’urètre. » (Rayer, ouv. cité , p. 18.)
2° Deuxième état ( urine muqueuse).
Si un ou plusieurs calculs séjournent dans le rein, laphlegmasie passe presque nécessairement à l’état chronique. La douleur est alors moins vive , ce n’est plus qu’un sentiment de pesanteur ; elle peut devenir presque nulle pour se réveiller avec violence à la suite d’un effort , d’une forte secousse du tronc, une pression un peu forte la rend souvent beaucoup plus vive, les excès de table exercent aussi une notable influence. Cette douleur se prolonge souvent dans le trajet de l’uretère jusqu’au testicule et à la cuisse correspondante. Dans les exacerbations , il n’est pas rare de voir l’urine sanguinolente : habituellement ce liquide est chargé d’une certaine quantité de mucus qui se dépose par le refroidissement ; dans d’autres momens , l’urine est parfaitement limpide.
Ces différences peuvent se montrer chez le même malade dans le courant d’une même journée.
Les mouvemens brusques , la toux , l’éternument , le décubitus sur le ventre ou sur le côté opposé , la chaleur du lit , exaspèrent la douleur. Lorsque les graviers sont composés d’acide urique , les urines sont acides, le sédiment offre des cristaux rhomboïdaux, d’un jaune rougeâtre ; filtrées , elles deviennent légèrement louches par addition d’acide nitrique.
Quand , au contraire , les graviers sont phosphatiques , l’urine est alcaline et louche au moment de l’émission ; elle s’éclaircit par addition d’acide nitrique et se trouble quelquefois par un excès du même réactif, si elle contient de l’albumine, du sang, ou du pus. (Rayer, lococit.)
5° Troisième état [sécrétion purulente sans tumeur rénale). A ces deux premiers états, en succède un troisième plus grave lorsqu’un ou plusieurs calculs se trouvent retenus dans le bassinet ou les calices : il y a chaque jour , et surtout vers le soir , des frissons irréguliers ; le rein est habituellement le siégé d’une sensation douloureuse, de tension, de battement ou même de froid, qui se propage souvent dans le membre correspondant.
L’urine, quelquefois sanguinolente, plus
souvent blanchâtre et trouble, laisse déposer , par le repos , un sédiment purulent d’un blanc de lait ou d’un blanc légèrement verdâtre , principalement composé de pus et de sels précipités de l’urine. Les douleurs peuvent éprouver des intermissions complètes, mais les urines restent toujours purulentes. A une époque plus ou moins avancée , surviennent des exacerbations ou retours à l’état aigu , avec fièvre , douleurs vives , nausées , vomissemens, soif, etc. Quelquefois, au lieu de cesser graduellement, les accidens augmentent d’intensité , le pouls devient petit, misérable, les extrémités se refroidissent, l’anxiété est à son comble , il survient du hoquet et le malade meurt.
4° Quatrième état ( urine pur ulente et tumeur rénale) . Dans ce cas le flanc du côté malade est le siège d’une tumeur, ordinairement bosselée , fluctuante, produite par l’accumulation du pus dans les cavités naturelles du rein énormément distendues :
cette tumeur peut refouler par en haut le foie ou la rate (suivant le côté) , et descendre , inférieurement , jusque dans la fosse iliaque et même l’hypogastre. On a vu de ces tumeurs , formées par le bassinet et les calices dilatés et remplis de matières purulentes, peser depuis 10 jusqu’à 50 livres. C’est ici que les moyens que nous avons exposés au commencement de cet article doivent être mis soigneusement en pratique afin d’apprécier exactement la forme , la situation , l’étendue et la nature de la tumeur. La douleur est, dans ces cas , ordinairement très peu intense ; dans le temps des exacerbations , elle augmente par la pression, les secousses , etc. Certains malades disent avoir éprouvé la sensation de pierres ballottant dans la tumeur , et quelques médecins croient avoir entendu un bruit de frottement ; mais ces faits sont loin d’être authentiques. [T. plus haut , n° 5 , à propos de l’examen du rein en général, ce que M. Piorry pense de V auscultation .)
A ce degré , l’urine de toutes les émissions est purulente ou sanguinolente , à moins que le passage du rein à l’uretère ne vienne à être momentanément obstrué.
Ici , comme dans les cas précédens , on remarque de grandes différences dans le cours d’une même journée , l’urine puru-
lente est coagulable par la chaleur et l’acide nitrique , mais tantôt il y a un précipité abondant d’albumine avec un peu de pus, tantôt au contraire beaucoup de pus et peu d’albumine.
Quand la distension est portée à son comble , que le passage intercepté ne se rétablit plus , les phénomènes généraux graves dont nous avons parlé se reproduisent, et le rein peut s’ouvrir, dans différentes parties , comme nous l’avons dit plus haut , et les malades peuvent succomber , soit aux accidens généraux , soit à ceux de la rupture. (Rayer, loco cit.)
o° Cinquième état ( atropine du rein sans sécrétion purulente). Il arrive parfois que la muqueuse des calices et du bassinet, en contact avec un calcul volumineux, finisse par s’épaissir, et tellement s’endurcir, qu’elle ne sécrète plus ou presque plus de matière purulente. Alors le bassinet et les calices dilatés forment, avec les substances rénales atrophiées , une sorte de coque qui s’applique plus ou moins exactement sur le calcul ; cette altération se révèle rarement par des symptômes, quand le rein opposé est bien sain ; les urines ne contiennent pas de pus, il n’y a pas de douleur ; mais si un calcul vient à obstruer Euretère du côte opposé, il y a rétention complète de l’urine dans les reins, et mort en quelques jours. Dans ces cas d’atrophie il n’est pas rare de trouver l’autre rein augmenté de volume, afin de subvenir aux frais de la double sécrétion urinaire dont il est chargé. (Rayer, p. 26.)
Diagnostic. Le diagnostic différentiel de la néphrite a déjà été exposé à l’article qui concerne cette maladie [V . t. y de ce Dictionnaire , p. 725) ; nous n’y reviendrons pas. Nous chercherons seulement à distinguer la pyélite calculeuse des autres sortes de pldegmasie du rein. Dans la première , les douleurs sont généralement plus vives, il y a quelquefois des graviers ou même des pierres rendues par les urines ; celles-ci sont souvent purulentes ou sanguinolentes, il y a souvent aussi tuméfaction du rein, enfin il y a des exacerbations tout-à-fait semblables à ce qu’on nomme colique néphrétique (calculs). Les tumeurs formées par le rein doivent être soigneusement distinguées des tumeurs
de la rate , du foie et enfin de celles qui sont formées par le rein lui-méme. Occupons-nous de ces dernières : les hydronéphroses (hydropisies du rein) se distinguent des pyélites avec distension , en ce que les premières sont indolentes, même à la pression, qu’il n’y a jamais d’exacerbation avec mouvemens fébriles , que les urines ne sont jamais mêlées de pus ou de sang, mais quelquefois seulement obscurcies par du mucus. Les abcès du tissu cellulaire extra-rénal ont pour caractère différentiels la fluctuation qui est bien moins profonde , la présence d’un œdème souscutané à la région lombaire , l’arrivée de la collection purulente presque sous la peau de cette même partie , l’absence de pus dans les urines. Quant aux tumeurs hydatiques , le diagnostic est presque impossible , à moins que des acéphalocistes ne soient rendus par les urines. L’existence de battemens isochrones à ceux du pouls et le bruit de souffle empêcheraient de confondre un anévrisme de l’aorte avec une accumulation du pus dans le rein.
Pronostic. « Quelque douloureuse que soit la pyélite calculeuse dans son premier état, elle est généralement peu grave si un des reins seulement est affecté. Le pronostic est, au contraire , toujours grave dans le deuxième état, et surtout dans les troisième et quatrième états de la pyélite calculeuse chronique , même lorsque les malades conservent les apparences de la santé , même lorsque l’urine n’est altérée que par l’augmentation de la proportion
du mucus Dans la pyélite calculeuse ,
avec sécrétion purulente, le pronostic, déjà grave lorsqu’un des reins est affecté, l’est beaucoup plus lorsqu’ils le sont tous deux. » (Rayer, ouv. cité , t. m, p. 4b.) Les détails dans lesquels nous sommes entrés sur les phénomènes des divers états de la pyélite, et surtout de ses diverses terminaisons , doit faire comprendre toute la gravité que présente une semblable affection , quelques circonstances spéciales ajoutent encore aux alarmes qu’elle doit inspirer : c’est ainsi que chez les femmes grosses la pyélite calculeuse chronique est une cause fréquente d’avortement.
Traitement. Les détails qui ont été donnés au mot Néphrite pour les indications relatives à la pldegmasie, et au mot
Gràvelle pour celles qui résultent cle la formation de calculs , nous dispensent d’entrer ici dans de grands détails. Nous rappellerons seulement que, dans la forme aiguë , les saignées générales, les applications de sangsues ou de ventouses scarifiées aux lombes , les bains entiers tièdes long-temps prolongés , les boissons émollientes , mucilagineuses , émulsionnées sont très utiles , que, quand les douleurs locales sont très vives , les fomentations narcotiques , les lavemens anti-spasmodiques, les potions calmantes sont employés avec avantage. L’application du froid , les malades s’étant mis nus , les pieds sur le pavé, a quelquefois facilité le passage d’un gravier et le rétablissement du cours des urines.
Lorsque les premiers accidens sont calmés , et que le malade n’a pas rendu de graviers, il faut sonder la vessie, et si l’on trouve une petite pierre , la briser ou en favoriser l’expulsion en faisant boire, à jeun , au malade une grande quantité d’eau de fontaine ou d’eau minérale de Contrexeville. L’usage de ces eaux , ou même d’une tisane mucilagineuse , servira utilement à faciliter la marche d’un calcul engagé dans l’uretère. La station et l’attitude assise augmentent les douleurs, tandis que le décubitus horizontal les fait cesser.
M. Rayer a employé , pour diminuer la sécrétion purulente , les baumes de térébenthine, de copahu, le cubèbe , la tisane de bourgeons de sapin , et il a constaté que ces médicamens modifiaient la sécrétion de mucosités , les attaques étaient plus rapprochées ; les boissons émollientes (eau de lin, lait d’ànesse) doivent donc être préférées.
Pour les moyens propres à dissoudre les calculs , V . Gràvelle , et quant aux abcès et aux indications chirurgicales qu’ils réclament , V. les divisions de cet article.
h. Pyélite par divers corps étrangers.
La présence dans le rein , de vers (les strongles) , d’acéphalocystes , de productions cancéreuses ou tuberculeuses , la rétention de l’urine dans le rein , par quelque cause que ce soit, peuvent encore déterminer une phlegmasie de la muqueuse qui revêt les calices et le bassinet.
Les symptômes sont ceux du premier état de la pyélite calculeuse, moins peut-être l’intensité des douleurs.
c. Pyélites indépendantes de corps étrangers ou pyélites simples. Elles dépendent, soit d’une lésion traumatique , soit de l’action des cantharides , soit de l’extension d’une phlegmasie blennorrhagique. Cette dernière demande quelques détails; elle s’observe surtout dans les cas dechaudepisse-cordée:quelquefois cependant elle a lieu dans l’état chronique, spécialement à la suite d’un refroidissement. Les malades « ressentent alors des douleurs de reins et urinent très fréquemment ; l’urine est peu colorée et chargée de mucus. Les douleurs ou les tiraillemens des reins se manifestent ordinairement après des symptômes d’une irritation vive de la vessie , quelquefois seulement à la suite d’une station prolongée. Alors émissions d’urine fréquentes, accompagnées de douleurs, de spasmes , surtout après l’expulsion des dernières gouttes, avec chaleur et pesanteur au périnée , et quelquefois suivie de pollutions nocturnes et diurnes. » (Rayer, ouv. cité, t. i,p. 41)3. ) Cette forme exige un traitement spécial par le copahu , après, toutefois, avoir abattu l’acuité de la phlegmasie à l’aide des émoiliens. Si le malade ne peut supporter le copahu , on se bornera à l’usage des boissons mucilagineuses.
d. Pyélite gangréneuse. Tantôt elle est la suite d’une pyélite simple ou calculeuse, tantôt d’une affection générale grave , d’une fièvre purulente, d’une maladie charbonneuse, etc. Dans ces cas, la muqueuse du bassinet est transformée en un putrilage brunâtre, et la cavité renferme un liquide trouble et exhalant une odeur infecte; souvent la partie adjacente du tissu du rein participe à cette destruction. Dans ces cas, les urines rendues par le malade présentent l’odeur particulière à la gangrène, à moins, ce qui arrive quelquefois, qu’il y ait un obstacle au cours des liquides sécrétés par le rein frappé de sphacèle. A ce phénomène il faut joindre ceux de toute gangrène interne , la cessation des douleurs, la petitesse et la concentration du pouls , la prostration , les sueurs froides, etc. La pyélite gangréneuse qui se montre dans les affections gangré-
neuses n’a pas été précédée de douleurs ; elle marche avec les autres phénomènes graves de la maladie générale.
e. Quant aux pyélites pseudo-membraneuses qui se montrent quelquefois après l’opération de la taille et. dans certaines rétentions d’urine par des fongus de la vessie, elles sont fort graves. L’intérieur des cavités enflammées est couvert de fausses membranes, molles, pulpeuses, infiltrées de sang. Il y a dès le début des phénomènes putrides et le malade ne tarde pas à succomber.
f. Au lieu de pus, du sang peut s’épancher dans les bassinets. Nous en reparlerons à propos de l’hémorrhagie des reins. C’est à cette modification de la phlegmasie des bassinets que M. Rayer a donné le nom de py élite hémorrhagique .
2° Inflammation du bassinet et du rein. Pyélo - néphrite (Rayer). Cette affection consiste dans la réunion de la pyélite avec la néphrite. Cette variété , notée par M. Rayer ( t. ni, p. 240), devrait être mentionnée ici pour mémoire , mais elle ne mérite pas une description à part.
5° Inflammation du tissu cellulaire en dehors du rein. Pèri-néphrite de M. Rayer. {F. § Abcès et Fistules du rein. )
B. Congestions sanguines. On peut en faire deux catégories : la simple hypèrèmie , congestion proprement dite , et V apoplexie rénale.
1° Hypèrèmie rénale. Causes. On la rencontre ordinairement dans les phlegmasies de quelques-unes des parties constituantes du rein, dans les phlébites, par exemple ; elle fonde le premier degré de l’albuminurie (maladie de Bright), s’observe quelquefois dans certaines hématuries, etc. Mais la congestion sans phlegmasie se montre principalement dans les troubles apportés à la circulation par les maladies du cœur; on la trouve quelquefois aussi chez des sujets morts de différentes phlegmasies viscérales , aiguës ou même choniques ; dans l’asphyxie ; après l’ingestion de certains poisons , dans les cas d’œdème qui survient parfois chez les enfans convalescens de fièvres éruptives, et enfin dans certaines affections
générales, graves, typhoïdes ou charbonneuses, etc.
Anatomie pathologique. Dans l’hypérémie « cet organe (le rein) est remarquable par la grande quantité de sang qui le gorge, et qu’on voit en ruisseler lorsqu’on l’incise. Celte hypérémie peut exister dans les deux reins ou dans un seul. Elle peut être, dans un seul rein, générale ou partielle, bornée à l’une de ses deux substances ou étendue à toutes deux. Dans ce dernier cas, les deux substances cessent d’être aussi distinctes l’une de l’autre. Portée à un très haut degré, l’hypérémie peut donner à ces organes une teinte brune semblable à la couleur du chocolat. » (Andral, Précis d'anat. path., t. h, p. 618.) La congestion sanguine n’atteint pas toujours un degré aussi élevé; quelquefois on trouve seulement le bout des mamelons coloré en rouge ; cela s’observe, par exemple, chez les phthisiques. ( Rayer, t. ni , p. 444. ) Ailleurs on a observé des ponctuations ou des stries sur les substances tubuleuses ou corticales comparativement pâles. Billard a rencontré à la surface extérieure du rein chez les nouveau-nés de petites ecchymoses et des rougeurs pointillées dans l’épaisseur de la substance mamelonnée. ( Traité des rnalad. des enfans nouveau-nés , p.
440. Paris, 1828.) Il ne faut pas confondre ces diverses variétés de l’hypérémie avec les lividités cadavériques.
Symptômes. A part quelquefois un peu de pesanteur vers les reins , il est rare que les hypérémies donnent lieu à des phénomènes fonctionnels ; l’urine contient quelquefois de l’albumine ou des globules sanguins.
Quant au traitement, il est subordonné aux conditions au milieu desquelles se développe l’hypérémie. [V. plus bas Hémorrhagie rénale.)
2° Apoplexie rénale. Elle est fort rare et consiste dans des foyers sanguins qui se sont creusés au sein des substances du rein. Tantôt ce sont de simples infiltrations analogues aux ecchymoses ; ailleurs l’épanchement, est plus considérable, et il est contenu dans une véritable poche apoplectique. Dans le petit nombre de cas d’apoplexie rénale observés par les auteurs et réunis par M. Rayer (t. ni, p. 428
et suiv.), cette lésion anatomique n’a pas donné lieu à des symptômes spéciaux. Il y a quelquefois hématurie ; mais cet accident est loin d’avoir lieu dans tous les cas.
C. Hémorrhagies rénales ( hémor ra-phorrhagies, Piorry). On appelle ainsi l’écoulement de sang qui se fait hors des vaisseaux du rein, soit que ce sang soit conservé à l’intérieur ou à l’extérieur de l’organe , soit qu’il en soit expulsé et rendu avec les urines. (F. Hématurie.)
Causes. Les causes de l’hémorrhagie rénale ayant été exposées avec soin au mot Hématurie , nous n’y reviendrons pas.
Nous ferons seulement observer que, relativement aux conditions qui la produisent, cette maladie peut être rangée en trois sections bien distinctes : 1° les hémorrhagies rénales symptomatiques des lésions des reins ; 2° les hémorrhagies rénales symptomatiques d’affections générales ; 5° les hémorrhagies rénales essentielles. Cette division judicieuse que nous devons à M. Rayer sera suivie dans cet article , emprunté encore en grande partie à l’ouvrage du praticien distingué que nous venons de citer.
Anatomie pathologique. <- Le sang peut s’épancher à l’extérieur de la capsule des reins, à leur surface, dans leurs substances ou dans l’intérieur du bassinet et des calices ; il peut s’accumuler dans ces conduits ou être rejeté au dehors avec l’urine. » (Rayer, t. ni, p. 327.)
1° Les cas dans lesquels le sang s’épanche à V extérieur sont assez rares; ils s'observent surtout à la suite de lésions traumatiques : coups, chutes, blessures par instrumens piquans , etc. Dans des cas de péri-néphrite intense, on a vu du sang mêlé avec le pus. Dans certains cas, les collections sanguines sont très abondantes et forment tumeur dans la région des lombes ou des flancs ; quelquefois le péritoine est fortement soulevé et la portion correspondante du gros intestin refoulée ; ailleurs la poche sanguine rompt le péritoine et s’épanche dans l’abdomen. Ces hémorrhagies résultent de plaies ou de contusions violentes qui ont déchiré le tissu du rein.
2° D’autres fois , le sang s’épanche entre la surface extérieure du rein et sa membrane propre ; cet accident a lieu
dans certains cas de congestions sanguines très intenses. Ces épancheinens sont d’ordinaire très peu considérables.
3° Le sang peut, comme nous l’avons dit à propos des congestions et de l’apoplexie, sortir de ses vaisseaux et former dans la substance du rein des taches, des pétéchies, des ecchymoses et même des foyers apoplectiques. Ces taches, ces ecchymoses, se montrent surtout dans les affections générales dites fièvres graves , fièvres de résorption, etc.
4° Du sang peut s’épancher dans la cavité des calices ou du bassinet et être ou non rejeté avec les urines. Quand le sang s’accumule dans ces cavités, c’est qu’il y a été retenu par un corps étranger, un calcul, une acéphalocyste , ou même seulement, dans certains cas, par des caillots sanguins qui bouchaient les uretères. La distension que produit cette accumulation peut être assez considérable et se former d’ordinaire avec assez de lenteur. Quelquefois ce sang est mélangé à de la sérosité ; ailleurs, coagulé en caillots plus ou moins consistans ; ailleurs , il est réduit en bouillie noirâtre et mélangé à des détritus de matières diverses. Dans ces cas, la substance rénale peut être réduite à une poche membraneuse ou être notablement altérée et enflammée. Le bassinet et une partie de l’uretère peuvent également avoir subi diverses altérations. Quand le sang est rendu par les urines, on en trouve en très petite quantité dans les cavités naturelles du rein ; mais en exprimant cet organe, il est quelquefois possible d’en faire suinter à la face interne de la muqueuse des calices et du bassinet. Ces hémorrhagies s’observent dans les trois catégories de causes que nous avons établies.
Symptômes. Le seul que nous ayons à noter ici , c’est la présence du sang dans l’urine ; il en a déjà été question au mot Hématurie, on y reviendra encore à l’article Urines , dont les urines sanglantes forment un chapitre important. Nous nous bornerons donc à dire que la présence du sang dans l’urine se reconnaît à la coagulation par la chaleur et l’acide nitrique des parties albumineuses et fibrineuses , mais surtout par l’examen microscopique.
Du reste, tout le sang est rendu presque
pur et en caillots; d’antres fois il est en très faible proportion et demande un examen très attentif pour pouvoir être découvert.
« Quelle que soit la cause qui ait donné lieu à une hémorrhagie rénale , il n’est pas toujours possible de se rendre compte des différences qu’on observe dans la quantité de sang rendue dans un même jour ou dans plusieurs jours successifs. Toutefois, en examinant comparativement , pendant un certain temps, toutes les émissions d’urine qui avaient lieu dans les vingt -quatre heures chez des individus atteints de pyélite calculeuse, ou de cancer du rein , j’ai remarqué plusieurs fois que l’urine rendue plusieurs heures après le repas était ordinairement plus chargée de sang.» (Rayer, ouv. cit , p. 555.)
Variétés. 1° Hémorrhagies rénales symptomatiques des lésions des reins.
Elle a surtout lieu dans les cas de lésions traumatiques; cependant, on l’observe quelquefois dans la py élite simple qui prend alors le nom de pyélite hémorrhagique, dans les néphrites rhumatismales ou goutteuses, plus souvent dans la néphrité calculeuse : de toutes les productions accidentelles qui peuvent se former dans les reins , le cancer est celle qui détermine le plus souvent l’hémorrhagie.
2° Hémorrhagies rénales symptomatiques d'affections générales. Souvent on a observé des hématuries chez des sujets atteints de la diathèse hémorrhagique , cela s’est vu spécialement dans le purpura hemorrhagica ( V. Purpura), et quelquefois dans le scorbut. Les pissemens de sang ne sont pas rares dans le cours des fièvres éruptives, telles que la variole ou la scarlatine maligne ; la fièvre jaune, le typhus déterminent quelquefois les mêmes accidens ; on sait que les cantharides peuvent produire ces exhalations sanguines , les auteurs en ont rapporté plusieurs exemples. J. -P. Frank a vu une hématurie après l’administration d’une forte dose de baume du Pérou.
5° Hémorrhagies rénales essentielles . Elles sont assez rares en Europe. Elles peuvent être continues et survenir sans cause antécédente appréciable ; quelquefois elles se montrent après une émotion morale vive, un violent accès de colère ?
par exemple. Dans ce cas, l’écoulement de sang est plus ou moins considérable , il peut être porté au point de déterminer la mort. Tantôt, et le plus souvent, il n’y a pas de douleur dans la région des reins ; tantôt, au contraire , cette douleur existe et consiste dans une sorte de pesanteur incommode. On a vu des hématuries périodiques dépendantes du rein ; Chopart en cite un exemple très curieux ; Lebœuf a cité un exemple d’un jeune berger dont le père et les quinze frères avaient tous les mois un écoulement de sang par la verge. On a vu aussi une hématurie suppléer les règles, ou des hémorrhoïdes. L’hématurie peut-elle être critique? Quelques auteurs le pensent, et citent même quelques faits qui tendraient à le faire croire , mais ils ne sont pas assez nombreux pour que cette forme puisse être admise. Une variété d’hématurie essentielle plus importante est celle qui est endémique dans les régions tropicales , et qui jusqu’à présent n’avait été indiquée que par quelques observateurs. (Chapotin , Topographie médicale de V Ile-de-France , in-4° ; Paris 4812. — Salesse , Dissertation sur Vhèmaturie , thèse ; Paris , 1854.) M. Rayer en a publié une histoire très complète dans l’ Expérience , 1. 1, p. 577-595.)
Vhématurie essentielle endémique se montre surtout à l’Ile-de-France, à l’île Bourbon et au Brésil, et présente trois formes principales : 1° l’hématurie simple; 2° l’hématurie avec gravelîe d'acide urique ; 5° l’hématurie avec urine chyleuse ou avec urine albumineuse et graisseuse.
Ce caractère des urines chyleuses est pathognomonique et ne s’observe que dans cette forme d’hématurie. Il faut bien distinguer les urines chyleuses des urines purulentes. Examinée au microscope , la première offre des globules de pus ; la seconde présente des globules qui ont l’apparence des globules sanguins ; ou bien elle ne contient pas de globules (urine albumino-graisseuse ). L’urine purulente, abandonnée à elle-même , offre un sédiment caractéristique , au-dessus duquel elle devient plus transparente ; l’urine chyleuse, au contraire , reste opaque dans toute la longueur de la colonne du liquide , et au bout de quelques jours elle offre un crémor de matières grasses.
Os hématuries paraissent développées spécialement sous l’influence de la température ; ainsi , M. Renoult les a rencontrées dans la Haute-Égypte , lors de l’expédition de Bonaparte. [Journal général de médecine et de chirurgie , t. xvn , p. 366.) A l’Ile-de-France , ce sont surtout les enfans qui sont attaqués de ce pissement de sang endémique. Dans les premiers temps l’hémorrhagie est abondante, les urines sont à peine rosées , et les petits malades n’interrompent même pas leurs jeux. Lorsque l’hémorrhagie est plus considérable , des caillots peuvent se former dans l’uretère ou dans la vessie et donner lieu aux accidens qui accompagnent la rétention de l’urine et la difficulté de son émission. Ces hémorrhagies en se répétant épuisent les enfans , les rendent pâles , languissans , mais il est rare que le dépérissement soit porlé jusqu’à la cachexie et qu’il y ait des infiltrations ou des collections séreuses. Dans certains cas qui constituent la seconde forme , les dépôts urineux renferment des cristaux d’acide urique. La présence de ces graviers peut donner lieu à des coliques néphrétiques et apporter un obstacle momentané au passage de l’urine , soit de l’uretère dans la vessie , soit de celle-ci dans le canal de l’urètre. Dans la troisième forme ce sont les urines chyleuses proprement dites. Les malades rendent dans une même journée deux sortes d’urine : la première est seulement sanguinolente , la seconde , qui paraît en général formée quelques heures après la digestion , est d’un rouge pâle, et, abandonnée à elle-même, elle se sépare en deux parties, dont l’une inférieure paraît sanguinolente, tandis que l’autre est louche et d’un blanc laiteux ou complètement opaque. Cette dernière partie contient des matières grasses, que l’on peut reprendre par l’éther, de l’albumine et du nitrate d’urée. Cette urine offre par l’analyse chimique la plus frappante analogie avec le chyle rosé recueilli dans le réservoir de Pecquet , chez un cheval. Ce caractère de l’urine est pathognomonique ; on a bien observé en Europe le passage d’urines sanguinolentes en urines albumineuses, dans la maladie de Bright, par exemple ; mais jamais elles ne sont devenues chyleuses. Du reste, cet état est
généralement compatible avec une bonne santé.
Cette affection s’améliore par le passage dans des climats plus tempérés , mais elle ne guérit pas toujours. C’est ainsi que M. Rayer a pu observer quelques exemples à Paris, sur des sujets venus de l’Ile-de- France et de Pile Bourbon. (Rayer, ouv. cit., p. 574-425.)
Le pronostic des hémorrhagies rénales ne saurait être donne d’une manière absolue. Quand l’écoulement sanguin est symptomatique , sa gravité est en rapport avec la maladie principale , et la quantité de sang qui s’écoule : dans les hémorrhagies essentielles la question doit être envisagée seulement sous ce dernier point de vue. L’hématurie endémique ne paraît pas devoir déterminer d’accidens mortels.
Le traitement varie suivant la cause qui a donné lieu à l’hémorrhagie ; ainsi , dans l’hématurie traumatique on aura recours aux émissions sanguines générales , et si l’urine était toujours chargée de sang, que le sujet fût très affaibli , il faudrait avoir recours à l’application de glace sur le flanc, à l’usage des boissons glacées astringentes, etc. ; mais il ne faut pas oublier que l’action du froid peut amener la coagulation du sang dans les calices ou les uretères , et , par suite , de nouveaux accidens ; il faut donc se guider dans l’emploi de ces moyens d’après le degré d’affaiblissement des malades et le modé d’excrétion de l’urine. Les autres sortes d’hémorrhagies rénales symptomatiques demandent des moyens appropriés à la cause du mal , soit des anti-phlogistiques , soit des toniques, suivant les cas. Les hématuries essentielles réclament spécialement les anti-phlogistiques et un régime rafraîchissant.
« Les observations et les expériences faites à l’Ile-de-France et en Europe sur le traitement de l’hématurie endémique peuvent être ainsi résumées :
» Abandonnée à elle-même ( méthode expectante), celte hémorrhagie habituelle, compliquée ou non de gravelle , guérit spontanément sans émigration , au bout de plusieurs mois ou de plusieurs années, lorsqu’elle n’est pas assez abondante pour détériorer la constitution.
» De continue qu’elle était dans le principe , cette hématurie devient quelquefois périodique, forme sous laquelle plusieurs médecins du pays conseillent de la respecter.
» A l’Ile-de-France ou sur le continent la saignée combinée avec l’administration des boissons acidulées, avec l’emploi du ratanhia et à l’aide du repos , a suspendu pour quelque temps l’hémorrhagie. »
(Rayer, t. in , p. 425.)
Quand les pertes de sang successives ont épuisé la constitution , il faut avoir recours aux préparations ferrugineuses douces, à une bonne nourrituie, à un exercice modéré. Dans le cas de complication avec des graviers d’acide urique , les alcalins sont très utiles. On emploie avec avantage la teinture de cantharides contre les urines chyleuses , et comme le fait judicieusement observer M. Rayer, la théorie n’eût certes pas indiqué un pareil remède, à priori.
Lorsque tous ces moyens ont échoué, on conseille l’émigration , afin de soustraire l’enfant aux causes qui ont fait développer la maladie , mais il n’est pas rare de voir de nouveau les accidens reparaître au retour.
D. Anémie. L’anémie n’est que la conséquence d’une maladie. On l’observe dans certains cas de phlegmasie chronique, de distension du rein par de l’urine ou de la sérosité, de compression du rein par des tumeurs, à la suite de grandes hémorrhagies, dans des cas d’hydropisie, etc. {F. Maladie de Bright.)
« Dans l’anémie, le rein est remarquable par son extrême pâleur ; on en exprime à peine quelques gouttes de sang.
Tout un rein peut ainsi être frappé d’anémie. D'autres fois la substance tubuleuse présente sa coloration normale, et la substance corticale est seule privée de sang. D’autres fois, une disposition inverse a heu. Enfin, il est des cas où dans la substance d’un rein l’on trouve quelques points seulement dont la décoloration complète tranche avec la teinte plus ou moins rouge du reste de l’organe.... Au lieu d’une teinte d'un blanc mat, on trouve quelquefois dans les reins, et avec une quelconque des dispositions précédentes, une couleur d'un jaune fauve, soit uni-
forme, soit mêlée à des points tantôt rouges, tantôt blancs. L’anémie des reins, soit partielle, soit générale , est accompagnée parfois d’un état de mollesse et de flaccidité de leur substance. Dans d’autres cas, au contraire, en même temps que les reins sont complètement décolorés, ils présentent une fermeté insolite, une induration telle qu’on serait tenté de croire que leur tissu passe à l’état cartilagineux. » ( Andral, Précis d’anat. pathol. , t. n, p.619.)
E. Hypertrophie. Elle consiste dans une augmentation de volume de l’organe avec conservation intacte de sa texture normale. Cette hypertrophie simple peut être partielle ou générale et même occuper les deux reins ; mais cela est rare. On la rencontre dans les cas suivans : 1° Lorsque l’un des deux reins manque , est atrophié ou rendu incapable d’exercer ses fonctions , son congénère prend un volume plus considérable et fonctionne de manière à compléter la fonction interrompue du côté opposé. On a vu des reins hypertrophiés offrir en poids et en volume le double de ce qu’ils devaient être dans l’état normal. 2° L’hypertrophie absolue et relative des reins est quelquefois une affection congénitale dont la cause nous échappe ; mais elle coïncide toujours avec un développement anormal et proportionnel des artères rénales.
(Rayer, t. rir, p. 459.) 5° M. Andral a vu un cas où l’hypertrophie d’un des reins coïncidait avec l’existence de deux artères rénales qui naissaient isolément d’un même côté de l’aorte. ( Précis d'an, path., t. n, p. 621.) M. Luroth, de Strasbourg , a rencontré un cas semblable. ( Répertoire d'anat. et de physiol. , etc., t. m.) 4° Plusieurs auteurs , et notamment MM. Andral, Rayer, etc., ont noté l’hypertrophie du rein, surtout de la substance corticale, dans le diabète sucré. 5ü L’état pathologique qui nous occupe peut être la conséquence d’états morbides accompagnés de l’exagération de la sécrétion ordinaire.
U ne augmentation dans la quantité de l’urine sécrétée parait être le seul phénomène constant qui accompagne l’hypertrophie.
F. Atrophie. « L’atrophie doit être distinguée en celle qui , frappant la totalité de l’organe, en produit nécessairement la diminution de volume , et en celle
qui , n’ayant lieu que dans une partie de la substance, coïncide également avec la conservation, la diminution ou l’augmentation normale du rein.
» L’atrophie générale du rein ne présente d’autre caractère anatomique qu’une diminution de son volume ; cette atrophie peut exister dans les deux reins ou être bornée à un seul. . . Il est enfin des cas où non-seulement un des reins se montre beaucoup plus petit que de coutume, mais où l’on ne trouve plus aucune trace de Lun de ces organes... Arrivons maintenant au cas où l’atrophie des reins, au lieu d’être générale, n’est que partielle et ne porte que sur une de leurs substances.
Les cônes de substance tubuleuse ne deviennent, à ma connaissance, le siège de cette atrophie que lorsque les reins sont réduits à n’ètre plus constitués que par le bassinet, divisé en quelques culs-de-sac. La substance corticale, au contraire, s’atrophie assez fréquemment d’une manière isolée. Alors les cônes de substance tubuleuse touchent par leur base l’enveloppe fibreuse du rein, ou bien elle n’en est séparée que par une couche très mince de l’autre substance ; entre ces cônes existent des enfoncemens qui sont le résultat de la disparition de la substance corticale. Dans ce cas, le rein de l’adulte semble rétrograder vers l’état dans lequel se trouve le rein chez le fœtus ; d’autres fois on peut admettre que, arrêté dans son développement, le rein n’est jamais sorti de cet état rudimentaire. » (Andral, ouv. cit., p. 624- 650.)
L’atrophie des reins peut être déterminée par l’une des circonstances suivantes : 1° le petit volume des artères rénales ; 2° la compression de dedans en dehors exercée par une accumulation de pus, de sérosité, de calculs, etc., contenus dans le bassinet ou les calices ; 5° une compression de dehors en dedans exercée par des tumeurs formées dans le voisinage...
« L’atrophie d’un des deux reins étant presque toujours accompagnée d’un développement supplémentaire du rein du côté opposé, ne donne lieu par elle-même à aucune altération de la sécrétion urinaire appréciable pendant la vie , ni à aucun symptôme particulier; mais, lorsque les deux reins sont atrophiés dans une étentome vif.
due considérable, il en résulte non-seulement un dérangement dans la sécrétion de l’urine, mais encore des phénomènes particuliers qui le plus souvent dépendent d’une affeciion du système nerveux ; des mouvemens convulsifs, une sorte de tremblement, suivis de convulsions et enfin du coma , sont de tous les phénomènes ceux qu’on observe le plus ordinairement.
» Presque toujours l’apparition de ces phénomènes est le symptôme d’une mort prochaine, que quelques jours auparavant il eût été impossible de prévoir.» (Rayer, t. m, p. 465.)
G. Hydropisie ( hydro ~ néphrose , Rayer; hydro-néphr ectasie, Piorry). Ou appelle ainsi une collection de sérosité dans les cavités naturelles du rein par suite de l’oblitération des voies qui conduisent l’urine de l’organe sécréteur à la vessie. Voici comment s’opère cette accumulation. « Lorsque l’urine s'accumule lentement dans les reins à la suite d’un obstacle apporte à son passage dans la vessie, ou à son expulsion au dehors soit par un corps étranger, soit par un vice de conformation , il arrive quelquefois que les calices et le bassinet se dilatent sans que leurs parois s’enflamment sensiblement. Ces collections d’une, quantité plus ou moins considérable d’un liquide primitivement urinenx et plus tard d’apparence séreuse dans le bassinet et les calices distendus et non enflammés , ont été désignées sous le nom d 'hydropisie du rein, etc. » (Rayer, t. m, p.476.)
Causes, « Des corps étrangers libres dans la cavité des conduits urinaires (calculs, hydatides) ; l’épaississement et îe gonflement des parois de ces conduits; des tumeurs saillantes dans leur intérieur; des brides vasculaires ; l’oblitération ou le rétrécissement organique de ces canaux ; des tumeurs ou des brides situées sur leur trajet, ou d’autres dispositions anormales des parties voisines ; la rétention prolongée et habituelle de l’urine dans la vessie et toutes les causes qui peuvent la produiie; enfin tout obstacle au passage de L'urine des calices dans le bassinet, du bassinet dans l’uretère, de l’uretère dans la vessie, donnant lieu à une rétention complète ou incomplète de i’u-
rine dans un des reins ou dans tous les deux ; tous ces états, dis-je, peuvent amener le développement d’une hydronéphrose partielle ou générale de l’un de ces deux organes. » ( Id ., ibid.)
Anatomie pathologique. Quand l’obstacle au cours de l’urine a lieu dans Puretère ou dans la vessie, il arrive que le 3)assinet se dilate seul et forme une vaste tumeur globuleuse qui coiffe comme une espèce de casque le rein comprimé et atrophié.
Mais le plus ordinairement le bassinet et les calices participent à la dilatation. Alors le rein prend la forme d’une tumeur bosselée, dont l’épaisseur des parois diminue à mesure que le volume de l’organe et la fluctuation augmentent ; ordinairement on voit le calice et le commencement de l’uretère dilatés en forme d’entonnoir. Cette distension peut être portée à un point très considérable. L’intérieur est partagé en loges plus ou moins amples, 11e communiquant point entre elles, mais s’abouchant toutes avec le bassinet dilaté; ce sont les calices ; la substance rénale qui les entoure est plus ou moins abondante et conserve plus ou moins ses caractères anatomiques suivant les dimensions de la masse totale. Le liquide renfermé dans le rein ainsi transformé varie suivant l’ancienneté de la maladie. A la fin, et quand l’obstacle au passage est complet, il devient tout-à-fait séreux en apparence. Cependant M. Rayer a toujours pu y retrouver de l’uree et une quantité notable d’albumine. ( Ouv . cit ., p. 480.) On a vu, mais très rarement, chez l’homme, l’ouverture d’abouchement des calices dans le bassinet être oblitérée et donner lieu à une dilatation partielle. Il en résulte un véritable kyste , dont l’origine est décelée par la nature urineuse du liquide et le mode d’insertion au bassinet. Il y a quelquefois un calcul dans ces poches.
Symptômes. Ils offrent quelques différences suivant que Phydronephrose est simple ou double.
« 1° Les individus atteints d’hydronephrose d 'un des reins ont souvent commencé par éprouver des douleurs plus ou moins vives dans la région lombaire corl’esponclante ; quelquefois les douleurs 11e
sont pas bornées à cette région , et elles se sont étendues dans d’autres parties de l’abdomen. Toutefois , les symptômes qui précèdent l’accumulation de l’urine et d’une humeur muqueuse dans le bassinet et les calices dilatés , peuvent être aussi variés que les causes qui sont susceptibles d’apporter obstacle au cours des urines. Quant à la tumeur rénale , elle est ordinairement indolente , et le volume en peut varier entre celui du poing et celui de l’utérus tel qu’il est dans les derniers mois de la grossesse. On peut généralement limiter assez exactement l’étendue et les dimensions de la tumeur à l’aide de la percussion. La région lombaire reste toujours plus ou moins bombée , lorsque les malades sont assis ou placés horizontalement à quatre pattes. Au toucher cette tumeur paraît bosselée comme le gros intestin distendu. Le liquide qu’on trouve dans la tumeur après la mort , ou qui en sort à la suite d’une ponction , n’a jamais les qualités de l’urine saine... Mais ce liquide contient toujours de Purée. Quant à l’urine rendue pendant la vie , elle est le plus souvent saine , à moins qu’elle ne reçoive des caractères particuliers d’une diathèse, le rein sain suppléant le rein malade dans ses fonctions... Mais la mort peut survenir en peu de temps , lorsque la sécrétion ou l’excrétion de burine vient à être suspendue, pendant un ou plusieurs jours, dans le rein sain.
» 2° Dans le cas d’hydronephrose double , la maladie ne peut être reconnue qu’autant que les tumeurs résultant de la dilatation des bassinets et des calices ont acquis des dimensions assez considérables pour être appréciées à la percussion des hypochondres et des lombes , ou bien au toucher lorsqu’elles débordent le bord libre des fausses côtes. » (Rayer ? t. 111 ,
» De semblables tumeurs ne peuvent être confondues par leur forme qu’avec celles qui résultent des kystes des reins , de l’accumulation du pus ou du sang dans le bassinet et les calices dilatés ; mais dans l’inflammation du bassinet l’urine est toujours plus ou moins chargée de pus , à moins que toute communication soit interceptée entre le bassinet enflammé et la vessie , ce qui n’est pas le cas le plus or-
dinaire. D’ailleurs , dans la pyélite , la tumeur est presque toujours douloureuse , et le plus souvent elle est indolente dans l’hydronephrose. Dans les derniers temps de l’hydropisie des reins l’urine muqueuse et légèrement filante, rendue par le malade, est bien distincte de l’urine purulente , ou de l’urine sanguinolente et purulente de la pyélite chronique ; de sorte qu’après un examen attentif il sera toujours possible de distinguer ces deux espèces de tumeurs rénales. » {Id., ibid.)
Une phlegmasie intercurrente peut survenir et s’emparer d’une partie du rein dilaté : les phénomènes sont alors complexes. On ne connaît pas d’exemple d’hydronéphroses ouvertes dans l'intestin , comme cela s’est vu plusieurs fois pour la pyélite.
Quand un seul rein est affecté d’hydropisie , le danger ne résulte que de la possibilité d’une maladie du congénère , qui serait à son tour atteint de rétention ; alors la mort en serait bientôt le résultat. Dans le cas d’hydronephrose double , la mort est ordinairement assez rapide.
Traitement. Il consiste surtout à éloigner la cause qui a produit l’accumulation de l’urine dans l’organe , si toutefois cette indication peut être remplie. Le docteur Kœnig a conseillé la ponction à l’aide d’un trois-quarts ; mais comme , dans l’état ordinaire des choses , l’hydronephrose n’est nullement incompatible avec l’exercice régulier des autres fonctions , il vaut mieux s’en abstenir. M. Rayer conseille de n’y avoir recours que quand il y a inflammation intercurrente , et que les anti-phlogistiques ne sont pas parvenus à calmer les douleurs et les frissons, et que la tumeur fait de rapides progrès.
H. Névralgie ( nephralgie des anciens auteurs , dysnephronervie de M. Piorry). Une affection exclusivement bornée au plexus rénal peut-elle donner lieu à une névralgie du rein? On peut l’ad mettre , et expliquer ainsi certains cas de violentes douleurs lombaires qui se montrent quelquefois chez des femmes hystériques. Pourquoi d’ailleurs les nerfs rénaux seraient-ils exempts d’une affection commune aux autres parties du système nerveux? Toutefois , il ne faut pas confondre avec ces douleurs purement névralgiques
les douleurs qui résultent d’une phlegmasie , de la présence d’un calcul , d’hydatides , d’une hémorrhagie , etc. ; ou bien encore prendre pour l’affection qui nous occupe une névralgie lombaire. Dans tous les cas de douleurs très vives dans la région des reins , il faudra soigneusement étudier l’état des urines. M. Rayer a cité l’observation très curieuse d’un anévrisme de l’aorte descendante qui avait déterminé des douleurs déchirantes au niveau des reins.
Le traitement des néphralgies ne diffère en rien des affections semblables siégeant sur les autres viscères.
/. Dégénérescence granuleuse (■ maladie de Bright, néphrite albumineuse de M. Rayer , albuminurie de M. Martin-Solon , etc.).. Les auteurs anciens avaient parfaitement constaté que diverses affections des reins pouvaient amener des hydropisies ; mais on n’avait spécifié ni la nature de la lésion , ni le signe particulier à l’aide duquel on pourrait la reconnaître.
Causes. Age. « On a pensé long-temps , d’après l’assertion du docteur Bright et de quelques autres médecins anglais , que les vieillards et les enfans étaient exempts de l’hydropisie avec albuminurie ; mais dans cette question , comme dans beaucoup d’autres , le plus sage était d’attendre avant que de conclure. En effet , M. Sabatier a vu , en 1852 , dans le service de M. Baudelocque , un jeune enfant atteint d’anasarque avec urine albumineuse. Depuis, ces faits se sont multipliés ; M. Constant a cité celui d’un enfant âgé de cinq ans {Gaz. mèdic ., 1855, p. 296). Notre première observation a pour sujet un petit garçon âgé de dix-sept mois ; on en cite d’autres exemples. Il est néanmoins certain que les cas les plus nombreux de cette maladie se rencontrent chez les adultes.» (Martin-Solon, oiiv. cit ., p. 204.)
Sexe. Suivant M. Tissot {Thèse, 1833), les hommes seraient bien plus exposés à l’albuminurie que les femmes ; il a même posé le rapport de 5 à 1. D’un autre côté, sur 28 cas, M. Martin-Solon a trouvé plus de femmes que d’hommes : 16 des premières et 12 hommes. Les observations n’ont pas encore démontré l’influence de r hérédité* Il n’en est pas de même de
l’action du climat et des conditions atmosphériques.
La maladie de Bright, « semblerait en effet plus commune en Angleterre que chez nous; la masse de faits que les observateurs distingués de ce pays sont parvenus a rassembler, le prouve évidemment. Nous voyons aussi, dans notre pays, que cette espèce d’hydropisie paraîtrait plus commune clans le nord que dans le midi, et que dans les régions intermédiaires l’influence du froid humide s’est fait sentir sur beaucoup de malades; chez les uns, c’est parce qu’ils s’exposaient à l’air libre, présentant ces conditions; chez les autres, c’est parce qu’ils se trouvaient placés dans des circonstances où il est difficile de les éviter, soit par l’habitation cîe lieux malsains, etc. Dans tous ces cas, l’impression directe du froid supprime la transpiration, trouble la circulation cutanée, puis détermine une sorte de refoulement du sang dont les reins doivent, surtout, ressentir les effets. Le froid agit encore avec énergie et de la même manière lorsque l’on prend des boissons glacées , le corps étant couvert de sueur. Nos observations fournissent des exemples assez nombreux de diverses circonstances.
» D’après ces motifs , les professions qui exposent long-temps à l’humidité ; celles qui peuvent occasionner des transitions un peu brusques du chaud au froid, semblent, plus que les autres , disposer à contracter l’hydropisie avec albuminurie. Ainsi, les blanchisseuses, les débardeurs, les serruriers et les hommes de peine paraissent plus fréquemment atteints de cette maladie que d’autres ouvriers. » (Martin- Solon, ouv. cit ., p. 206.)
A ces différentes causes, on peut joindre les violences extérieures sur les régions lombaires, les chutes, des fatigues excessives, l’abus des liqueurs, etc.
On a recherché si certains étals morbides ne pouvaient pas entraîner, par le trouble qu’ils portent dans divers organes, l’altération spéciale du rein, et par suite, l’hydropisie. On a accusé la phthisie , la syphilis, les affections goutteuses, calculeuses. etc., mais il ne paraît pas y avoir là de rapports appréciables, il n’en est pas de même pour les maladies du cœur. Ici, l’influence est réelle, et les auteurs en ci-
tent plusieurs exemples. On sait, en effet, que les lésions du centre circulatoire ont pour résultat de déterminer des stases de sang dans les principaux viscères, et l’hypérémie qui a lieu dans le rein devient alors la cause de l’albuminurie. C’est encore ici qu’il convient de ranger la rougeole et la scarlatine parmi les causes de la maladie de Bright. Les malades qui meurent d’anasarque dans la convalescence des fièvres éruptives présentent exactement la lésion du rein qui constitue le premier degré établi par M. Rayer, c’està-dire une notable congestion sanguine avec turgescence de la substance corticale.
Anatomie pathologique. Nous emprunterons à M. Littré l’excellente description qu’il a donnée des lésions qui constituent les six degrés établis parM. Rayer.
Première forme. « Le volume des reins est augmenté; chez l’adulte, leur poids peut s’élever, pour chacun d’eux, à 8 et même 12 onces au lieu de 4 leur poids moyen. Leur consistance est ferme, sans dureté, comme celle des reins gonflés par une injection aqueuse ; leur surface, d’un rouge plus ou moins vif, parait piquetée d’un grand nombre de petits points rouges plus foncés que la teinte générale de cet organe. A la coupe , on reconnaît que l’augmentation du volume des reins est due au gonflement de la substance corticale. Intérieurement, cette substance présente un grand nombre de petits points rouges semblables à ceux qu’on observe extérieurement et qui correspondent, la plupart, aux glandules de Malpighi, injectées de sang. » M. Littré s’appuie sur ces caractères, [tour faire admettre que cette hypérémie est réellement dé nature inflammatoire. De cette forme, continue-t-il, à caractères si manifestes et si tranchés, il s’agit de passer aux formes suivantes qui, par le travail pathologique qui s’est fait dans leur sein, se sout beaucoup éloignées de ce type primitif ; mais, si les autopsies offrent des reins dans lesquels la rougeur et l’engorgement sanguin subsistant dans quelques portions, en ont abandonné d’autres, et y ont fait place à des apparences qui régnent dans des formes encore plus éloignées, il sera permis, à l’aide de cet anneau moyen, de rattache?: l’état où le caractère inflammatoire
est le pins effacé, à l’état où le caractère inflammatoire est le plus manifeste.
Deuxième forme. « Le volume et le poids sont augmentés comme dans la première forme, mais ce qui appartient spécialement à la seconde, c’est un mélange d’anémie et d’hypérémie fort remarquables , un aspect marbré de la surface des reins produit par des taches rouges disséminées sur un fond d’un blanc jaunâtre.
A la coupe, la substance corticale, gonflée, offre une teinte pâle, jaunâtre, tachetée de rouge , et se détache fortement sur la substance tubuleuse , dont la teinte est d’un rouge brun
Troisième forme. « Le volume et le poids du rein sont augmentés ; on ne remarque plus ni taches , ni marbrures , la substance corticale offre une teinte pâle assez uniforme , d’un blanc rosé légèrement jaunâtre, ou bien une teinte plus pâle encore et analogue à celle de la chair d’anguille. On comprend que cet état n’est, qu’un degré de plus de la seconde forme, où l’engorgement sanguin s’est de plus en plus effacé, et a laissé un tissu décoloré, mais encore tuméfié et tout plein des restes d’une inflammation , où la résolution n’a
fait aucun progrès elle est partie d’un
rouge général et intense, et elle a passé par les marbrures pour arriver à la teinte que nous voyons dans la troisième forme.
Quatrième forme. « Ce que je viens de dire de la troisième forme s’applique exactement à la quatrième, qui a été désignée par M. Bright sous le nom d 'aspect granulé des reins. Comme dans la précédente, ces organes sont plus volumineux et plus pesans que dans l’état sain; leur surface extérieure , le plus souvent d’un jaune pâle , est parsemée et quelquefois couverte de petites taches d’un blanc laiteux, un peu jaunâtres, de la dimension , en surface, de la tête d’une épingle, souvent allongées, et ressemblant assez bien à des grumeaux de petit-lait qui seraient répandus irrégulièrement en plus ou moins grand nombre à la surface des reins. Toutes sont voilées par une lame extrêmement mince, à travers laquelle elles paraissent comme sous un vernis. La surface du rein est parfaitement lisse; tantôt ces petites taches laiteuses ( granulations de M.
Bright) sont rares dans l’épaisseur de la
substance corticale, et abondantes à la surface; tantôt au contraire, l’altération granuleuse envahit toute la profondeur de cette substance. Lorsqu’on divise les reins de leur bord convexe à leur scissure , la substance corticale offre, comme dans la seconde et troisième formes, une teinte générale, anémique et jaunâtre, qui contraste fortement avec la couleur rouge de la substance tubuleuse. La substance corticale gonflée occupe un espace plus considérable que dans l’état sain surtout dans ses prolongemens entre les cônes.
Cinquième forme, « La cinquième, plus rare que les précédentes, détermine aussi un accroissement dans le volume du poids des reins ; ce qui la caractérise , c’est un aspect particulier dont ou ne peut donner une image plus exacte, qu’en disant qu’un grand nombre de petits grains de semoule semblent déposés au-dessous de la membrane celluleuse propre.
Sixième forme. « Enfin, dans la sixième qui paraît correspondre à la troisième variété décrite par M. Bright, les reins rarement plus volumineux, et quelquefois plus petits que dans l’état sain, sont durs et présentent des irrégularités à la surface. On y distingue peu ou point de taches laiteuses; mais à la coupe, ou en découvre toujours un certain nombre dans l’épaisseur de la substance corticale. » (. Expérience , t. i, p. 62 et suiv.)
M. Martin-Solon a réuni avec raison, je crois, la quatrième et la cinquième forme de M. Rayer, en une seule. Il faut aussi observer que la lésion décrite par Bright sous le nom de granulation est fort rare. Ce que l’on trouve ordinairement, dit-il, dans la quatrième forme, ce sont des grumeaux blancs, pultacés, crémeux, qui semblent plutôt dépendre d’une exhalation interstitielle que d’une dégénérescence du tissu normal. ( Ouv . cité y
« Quant à l'hydropîsie , il en existe presque toujours des traces , soit dans le tissu cellulaire, soit dans la cavité des membranes séreuses ; et le plus souvent la quantité de sérosité déposée est considérable. Au lieu de sérosité, le tissu cellulaire contient quelquefois une matière gélatiniforme. » (Rayer, t. ir, 104.)
Symptômes, a. Forme aigue. Cette
forme n’est pas la plus commune. On l’observe chez les enfans après la scarlatine, surtout dans les temps d’épidémie ; l’impression du froid et de l’humidité, les changemens brusques de température peuvent la produire chez les adultes. Ses phénomènes anatomiques sont ceux de la première et de la seconde formes que nous avons décrites. C’est spécialement à cette forme , qui présente des caractères inflammatoires , que convient le nom de néphrite albumineuse, imposé à la maladie par M. Rayer.
Elle débute souvent à la manière des affections phlegmasiques , par un frisson, suivi de chaleur à la peau, de soif, de fréquence et de dureté du pouls. Quand le frisson manque, les autres phénomènes fébriles n’ont pas moins lieu. En même temps l’urine est moins abondante que de coutume , d’une teinte rougeâtre ou d’un brun foncé, mêlée de sang; d’une réaction acide ; ordinairement, plus dense que l’urine saine. Par le repos, elle dépose des flocons filamenteux rougeâtres, qui semblent formés par la partie fibrineuse du sang. La quantité d’urine rendue en vingt- quatre heures est moindre que celle des boissons ; elle est réduite de 12 à 6 onces par jour. V odeur de l’urine a perdu son caractère spécial ; au bout de vingt-quatre heures, M. Rayer l’a trouvée analogue à celle du bouillon de bœuf. Si au moment de l’émission, on l’examine au microscope , on y trouvera des globules sanguins, parfois des globules muqueux, et toujours de petites lamelles d’épithélium. Abandonnée à elle-même , elle donne lieu à un dépôt composé de ces globules et de ces lamelles. Il y a bien rarement ici des cristaux d’acide urique. Au bout de quelques jours, l’apparence de cette urine change ; elle cesse de contenir des globules sanguins , et prend une teinte citrine. Assez souvent, elle redevient sanguinolente pendant les exacerbations que la maladie présente dans son cours; mais la quantité des globules sanguins est loin d'être toujours en rapport avec l’intensité du mouvement fébrile.
La quantité d'albumine renfermée dans les urines rendues en vingt-quatre heures diffère non seulement suivant les cas, niais encore suivant les individus, aux
différentes époques de la journée ; elle est aussi sans liaison avec la quantité de globules sanguins en suspension; et presque toujours moins abondante que dans les urines pâles de la néphrite albumineuse chronique. Nous verrons plus bas les moyens de reconnaître la présence de l’albumine. Ici encore, la proportion des élémens normaux de l’urine (urée et sels) diffère peu de ce qu’elle est dans l’état sain ; nous verrons qu’il n’en est pas de même dans la forme chronique. Le nombre des émissions est ordinairement aussi considérable que de coutume, seulement la quantité de liquide rendu est moindre. En même temps que ces modifications de l’urine ont lieu, le malade ressent dans la région lombaire une douleur , ou tout au moins un sentiment de gêne et de pesanteur ; quelquefois plus d’un côté que de l’autre; mais jamais les douleurs si violentes de la néphrite aiguë, jamais d’extension au testicule ou à la cuisse , etc. Aussitôt que l'urine a été modifiée , une ctnasarque se déclare : « Cette hydropisie commence par une bouffissure des paupières ou de tout le visage, surtout dans les cas qui surviennent à la suite de la scarlatine. D’autres fois, l’œdème se montre aux membres, puis s’étend rapidement aux autres parties du corps, ou disparaît quelquefois dans l’une d’elles pour se montrer dans une autre. La peau chaude, rénitente , ne se déprime que sous une forte pression du doigt, dont l’impression disparaît promptement. » (Rayer, t. ir, p. 109.) Le pouls est plus ou moins accéléré, il y a chaleur, sécheresse à la peau, la langue est rouge ou couverte d’un enduit muqueux; il y a de l’anorexie, des nausées, de l’oppression avec ou sans toux. L’anasarque s’arrête ou se développe de plus en plus ; dans ce dernier cas, les membres et le tronc peuvent acquérir un volume énorme qui rend les mouvemens du corps difficiles ou douloureux.
L'état du sang mérite une attention toute particulière. Une circonstance fort remarquable, c’est qu’il est couenneux, le caillot est d’ordinaire fortement rétracté. Le sérum est quelquefois rendu lactescent par une matière grasse qu’on peut isoler avec l’éther. Au début, le sérum contient la même quantité d’albumine que dans
l’état normal ; mais, au bout de quelques jours, et à mesure que l’urine se charge davantage de ce principe, la proportion diminue d’une manière notable; le sérum est donc moins dense et moins coagulable que de coutume ; si l’urine devient moins albumineuse, la densité et la coagulabilité du sérum sanguin augmenteront.
Terminaisons. 1° Par résolution. Elle survient quelquefois d’une manière très rapide ; elle est alors annoncée par de véritables sueurs ou urines critiques dont l’abondance est supérieure à celle des boissons. Les urines reprennent la proportion normale de leurs principes constans ; le mouvement fébrile cesse , les épanchemens et infiltrations de sérosité disparaissent, et tout rentre dans l’ordre dans le cours du deuxième ou quatrième septénaire de la maladie. 2° Par la mort. Celle-ci survient dans un certain nombre de cas. « Le plus ordinairement cette fatale terminaison est annoncée par le développement rapide de symptômes cérébraux, ou par une dyspnée symptomatique d’une pleurésie , d’une pleuro-pneumonie suraiguë , ou d’une péricardite. » (Rayer, t. n,p. 111.) 5° Par l'état chronique. Tantôt, après avoir débuté comme nous l’avons dit, la maladie semble se guérir, mais l’altération cle l’urine persiste ; ailleurs, elle offre, après l’état aigu, tous les caractères de l’affection chronique. Enfin, l'acuité ayant disparu tout à-fait en apparence, de nouvelles attaques semblables ont lieu, et la maladie revêt tous les caractères de la chronicité.
b. Forme chronique. Elle est incomparablement plus fréquente que celle dont nous venons de parler , elle lui succède quelquefois, mais ordinairement elle débute d’emblée. Ses lésions anatomiques sont celles qui constituent les quatre dernières formes de M. Rayer.
Le seul symptôme précurseur que Eon puisse citer, c’est la présence de l’albumine dans les urines.
Quant aux symptômes locaux, nous noterons en première ligne la douleur lombaire:, sourde, profonde et peu intense, qui s’observe dans le tiers environ des cas. (Tissot, Thèse citée ; Martin Solon, ouv. cité, p. 215.) Cette douleur est augmentée par la percussion sur la région
des reins, surtout si cette partie a été autrefois soumise à une violence extérieure. Mais quand la douleur ne préexiste pas, la percussion n’excite aucune sensation pénible.
État de V urine. L’urine , au moment de son émission , mousse beaucoup plus que de coutume; cette mousse persiste beaucoup plus long-temps que celle de l'urine normale ; on peut aisément reproduire ce caractère en agitant l’urine, et surtout, comme l’a proposé M. Tissot, en la faisant traverser d’un courant d’air par l’insufflation à l’aide d’un tube, dont on plonge l’une des extrémités jusqu’au fond du vase. » (Martin-Solon, ouv. cité , p. 214.) La quantité de l’urine est réduite de près d’un tiers, à moins qu’on ait administré des diurétiques ; sa couleur est assez variable; cependant, comme nous l’avons vu dans la forme aiguë, au début elle est quelquefois rougie par la matière colorante du sang, tandis qu’à une époque plus avancée elle est d’un jaune pâle et légèrement louche. L'odeur offre ceci de remarquable, qu’elle est moins prononcée que dans l’état normal , et ici les exceptions sont fort rares. La densité de l’urine est généralement diminuée. Des chiffres 1,020 à 1,024, qui représentent la densité moyenne à l’état normal, elle est tombée à 1,015 et même à 1,003. Cette cir : constance est d’autant plus remarquable, suivant M. Martin-Solon, que les urines accidentellement albumineuses dans diverses maladies aiguës, ne présentent jamais un pareil abaissement. Notons que dans la forme aiguë l’urine est quelquefois plus dense que dans la santé.
Caractères chimiques. Plusieurs réactifs peuvent déceler l’existence de l’albumine ; la créosote est dans ce cas ; mais il faut que l’albumine soit en très grande quantité. L’infusion de noix de galle , l’alcool, la solution d’alun, la solution de deuto-chlorure de mercure précipitent , il est vrai , les urines albumineuses , mais comme ils troublent aussi l’urine normale, leur emploi est dépourvu du degré de certitude qu’exige un pareil examen ; l'hydrccyanate ferruré de potasse vaudrait certainement mieux ; ce réactif exige une addition d’acide acétique dans l’urine : mais les deux moyens par excellence sont l’a-
ride nitrique et la chaleur. Toutefois il faut être bien prévenu que l’acide 11e doit être mis que goutte à goutte , parce que , rnis eu excès , il redissout ou rend moins apparent le précipité. Quant à la chaleur , il est aussi une précaution à prendre, c’est d’avoir soin que l’urine soit acide; si elle ne l’était pas, on ajouterait quelques gouttes cl’acide acétique pour saturer l’alcali qui s’oppose à la coagulation. (Martin- Solon , oi<v. cité , p. 26.) Si la quantité d’albumine était très peu considérable , il faudrait prolonger l’ébullition. A l’aide de ces deux réactifs on peut découvrir de très faibles doses cValbumine.
« Obtenu par le calorique, le coagulum forme ordinairement un trouble général et laiteux , qui se dépose bientôt en grumeaux plus ou moins abonclans. Quand c’est par l’addition de l’acide nitrique qu’il s’est développé, il se présente ordinairement sous la forme d’un nuage distinct disposé comme une sorte de disque qui se précipite le plus souvent. Ce nuage est opalin , grisâtre ou d’un beau blanc de lait ; quelquefois il est rosé ; le coagulum albumineux de la maladie de Bright peut ne pas se précipiter au fond du vase, et rester suspendu au milieu de l’urine où on l’a formé. Cette circonstance se présente dans le cas où l’amélioration devient évidente. * (Martin-Solon , p, 220.)
Suivant Christison, la plus forte proportion de cet élément insolite que l’urine put contenir était de 14 pour 100. M.
Martin-Solon affirme que l’on peut en rencontrer davantage; il a vu se prendre en masse par l’acide nitrique l’urine d’une femme hydropique. ( Ouv. cité , p. 22t.) M. Rayer a vu la même chose arriver par la chaleur. (T. ir , p. 116.)
En même temps que l’albumine s’ajoute ainsi au produit de la sécrétion rénale, d’autres substances qui en font partie dans l’élat normal s’en trouvent éliminées, tels sont les sels, mais surtout l’urée.
« Le sédiment de ces urines albumineuses, dit M. Rayer, ordinairement peu abondant, est en grande partie composé de petites lamelles d’épithélium , parfois de globules muqueux mélangés de globules sanguins et de petits cristaux d’acide urique. On y rencontre bien rarement des urates en poudre amorphe ; quelquefois
même ces urines, traitées par l’acide acétique , ne donnent presque aucune trace de ces sels. Ces phosphates sont, aussi eu faible proportion , ainsi que je m’en suis souvent assuré. » [Ouvrage cité , t. ir ^ p. 116.)
La maladie peut consister pendant assez long-temps dans cette modification des urines ; la douleur est à peine marquée , et quelquefois meme le rein n’est sensible qu’à une forte pression : à peine les forces sont-elles un peu abattues , et ce n’est qu’au bout de plusieurs mois que se forment les épanchemens et les infiltrations séreux dont nous avons maintenant à parler ; d’autres fois ces hydropisies surviennent plus promptement, et la maladie suit une marche qui se rapproche davantage de celle que nous avons décrite sous le titre de forme aiguë.
Hgdropisie. L’anasarque précède toujours les collections séreuses ; ces infiltrations commencent d’habitude, soit par de l’œdème des paupières et de la bouffissure de la face qui se montrent surtout le matin , soit , ce qui est plus fréquent , par cle l’œdème autour des malléoles quand le malade s’est tenu long-temps debout.
L'action du froid , mais surtout du froid humide, accélère beaucoup les progrès de l’anasarque, et rend celle-ci plus considérable. O11 l’a vu , sous l’influence de cette cause, envahir en quelques jours toute l’étendue du tissu cellulaire souscutané. La rénitence est d'abord peu marquée. l'œdème présente tout-à- fait les caractères des hydropisies passives, mais plus tard la peau se tend et se laisse plus difficilement déprimer que dans l’œdème ordinaire. O11 peut noter ici, avec plusieurs auteurs, la difficulté avec laquelle l’infiltration diminue même dans la position horizontale ; et encore cette circonstance, que dans la maladie de Bright sans complication le volume des parties œdématiées est beaucoup moins considérable qu’il ne l’est dans les maladies du cœur; les collections séreuses se forment après l’infiltration ; c’est surtout le péritoine qui est le siège de l’épanchement , et il est rare que celui-ci atteigne de fortes proportions ; la plèvre , le péricarde , et enfin les ventricules cérébraux et le canal rachidien peuvent aussi renfermer de
la sérosité. Sur 28 cas rapportés par M. Martin-Solon , il y avait 18 anasarques simples , 10 anasarques compliquées d’épanchement ; 9 de ces collections avaient lieu dans le péritoine , 1 seule existait dans la plèvre , et encore y avait-il une maladie du cœur. L’existence de l’urée dans la sérosité de ces hydropisies , déjà indiquée par Nysten en 1810, a été confirmée par MM. Guibourt (1855) et Barlow (1854).
État du sang. Quand la maladie est ancienne , le sang subit des modifications fort importantes a étudier; et d’abord la proportion de ses deux principaux élémens, le sérum et le cruor, change aux dépens de ce dernier , le sang devient plus fluide, il s’apauvrit. La proportion de l’albumine du sérum diminue d’une manière sensible ; et, suivant Grégory , la densité du liquide tombe de 1,028 ou 1,029 (état
sain) à 1,022 1,015. En même temps
le sérum est blanchâtre , lactescent si on le coagule par l’acide nitrique ; au lieu de se prendre en une masse compacte homogène d’un blanc mat , il se condense en une sorte de magma grisâtre difiluent analogue à de la gélatine à demi prise. Ge magma perd par la dessiccation beaucoup plus de son volume que celui du sérum normal.
D’après l’analyse de plusieurs chimistes, le sang des malades atteints d’hydropisie, avec albuminurie , présenterait une modification remarquable; ce serait, selon MM. Proust et Bostoek, la présence d’une matière analogue à l’urée. M. Christison pense que cette substance n’est autre chose que l’urée elle-même; et sur cinq analvses que ce professeur distingué a faites , il a trouvé ce principe dans deux cas , et ne l’a pas rencontré dans trois autres. Ce principe, s’il existait, nous a échappé dans deux recherches que nous avons faites pour le trouver. » (Martin-Solon, ouv. c ., p. 225.) Examiné au microscope , le sang paraît renfermer des globules rouges moins nombreux que de coutume , tandis que , au contraire , on y aperçoit des globules blancs plus volumineux que les autres.
Symptômes du côté des autres fonctions.
« Les plus constans , parmi ces symptômes, sont la diminution ou la cessation presque complète de la transpiration cu-
tanée , une dyspnée habituelle , quelquefois accompagnée de vomissemens, et souvent de diarrhée, surtout dans les derniers temps de la maladie; diarrhée qui , quelle que soit son abondance , n’amène jamais une diminution notable dans l’hy— dropisie. Presque toujours aussi la respiration est plus ou moins gênée par suite du développement d’une bronchite avec ou sans œdème pulmonaire , ou de la formation d’un épanchement séreux dans la plèvre, ou bien cette dyspnée est Peffet d’autres lésions pulmonaires ou cardiaques antérieures ou consécutives à l’affection des reins. Enfin il survient parfois des aceidens cérébraux, dont l’invasion brusque est presque toujours l’indice d'une terminaison fatale de la maladie. » (Rayer, t. ii, p. 124.)
Durée et terminaisons. Rien de plus variable que la durée de la néphrite albumineuse chronique. Tantôt l’hydropisie survient peu de temps après que l’on a constaté la présence de l’albumine dans les urines, tantôt cinq à six mois après cette époque. L’hydropisie une fois déclarée , tantôt elle disparait au bout de quelques mois de traitement; tantôt elle persiste jusqu’à la mort, offrant des intervalles de rémission ou même de guérison apparente , et reparaissant ensuite avec plus d’intensité , et cela à plusieurs reprises , jusqu’à ce que des phénomènes graves survenant , le malade soit entraîné au tombeau. La disparition de la maladie est annoncée par la cessation de l’hydropisie, mais surtout le retour progressif des urines à leur composition normale , et enfin par l’absence complète d’albumine dans ie produit de la sécrétion rénale. Quant à la mort, elle survient, soit par le fait de complication, soit par un épuisement progressif, le marasme ; en un mot, au milieu des phénomènes de la cachexie séreuse.
Diagnostic. 1° De la néphrite albumineuse aiguë. La coïncidence d’une urine albumineuse , le plus souvent sanguinolente, avec le développement plus ou moins rapide d’une anasarque accompagnée ou non d’épancheinens séreux dans le péritoine, les plèvres, etc. , forme un ensemble de symptômes qui ne se rencontre que dans l’affection dont nous parlons.
58 BEÏNS.
L’absence de caillots sanguins ou de sang pur et en nature différencie la néphrite albumineuse aiguë des hématuries ordinaires ; dans l’hématurie rénale , il y a ordinairement une douleur et une sensibilité plus marquées d’un côté que de l’autre , l’urine est expulsée avec douleur ; la néphrite ordinaire , mais surtout la pyélite, se distinguent par les caractères suivans : 1° il n’y a ordinairement qu’un seul organe enflammé ; 2° les douleurs cà la région lombaire sont très vives et encore exaspérées par la percussion ; 5° il se mêle vers la fin du pus avec les urines ; 4° enfin il ne survient jamais d’œdème.
2° De la néphrite albumineuse chronique. Ici le diagnostic est quelquefois assez diflicile. Il peut y avoir hydropisie et présence d’albumine dans les urines sans lésion spéciale du rein ; mais généralement dans ces cas les urines ont conservé leur odeur, leur couleur et leurs principes constituans habituels ; en outre il y a une cause, une maladie du cœur, du foie, etc., qui explique 1 hydropisie. Mais pour bien établir le diagnostic, « il faut comparer entre eux les symptômes les plus saillans de ces maladies, à leur début et dans les diverses périodes , et surtout opposer les uns aux autres les caractères que présente l’urine dans ces diverses affections, et en particulier dans les diverses espèces d’hydropisie ; car, pris isolément, et considéré indépendamment des conditions qui l’accompagnent ou qui l’ont précédé , il n’est peut-être pas un seul symptôme de la néphrite albumineuse aiguë ou chronique qu’on ne rencontre dans plusieurs autres maladies. L’existence de l’albumine dans l’urine a été constatée dans un grand nombre d’affections; la diminution de la pesanteur spécifique de l’urine par suite de la diminution des sels ou de l’urée, et dans quelques cas la présence d’une certaine quantité de matière grasse dans ce liquide , l’état couenneux du sang, la diminution du nombre des globules sanguins dans le sang, la diminution delà pesanteur spécifique du sérum et son aspect lactescent ont été observés dans plusieurs autres maladies ; l'urée a été trouvée dans le sang, à la suite d’extirpation des reins, de leur atrophie, et même après des attaques de néphrite simple
aiguë ou chronique, ou d’autres maladies ; les dépôts séreux ou les hydropisies sont des symptômes communs à plusieurs autres affections (maladies du cœur , maladies du foie , maladies des veines , diabète , etc.). Mais il est une série de symptômes qui n’appartiennent qu’à la néphrite albumineuse aiguë et à la néphrite albumineuse chronique , et ces maladies ne peuvent être méconnues lorsque ces symptômes existent. » (Rayer, t.. n, p. 139.)
Pronostic , Il est nécessairement variable suivant le degré de la maladie, l’état de simplicité ou de complication ; il n’est pas aussi grave que le docteur Bright l’avait avancé , d’après ses observations. Il est bien établi aujourd’hui que la maladie, prise à son début, peut guérir; à un degré un peu avancé la terminaison est presque nécessairement fatale; elle peut être retardée mais non empêchée. Du reste , il faut avoir bien présente à l’esprit cette circonstance déjà plusieurs fois mentionnée , que la diminution graduelle de l’anasarque est un signe favorable tant que l’albuminurie diminue ; mais quand celle-ci persiste , on doit craindre la récidive. Du reste , nous renvoyons à ce qui a été dit à propos des symptômes et des terminaisons sur les circonstances qui peuvent rendre sa terminaison fatale.
Nature de la maladie. Pour M. Sabatier (. Archiv . génèr. de mèd. , Mèm. cité), la maladie consiste dans une modification des fonctions de la substance corticale qui laisse passer l’albumine du sérum et non le sérum lui-même, comme le voulait M. Tissot; mais quelle est cette modification? en quoi consiste-t-elle?... pourquoi ces lésions spéciales du rein?
M. Monassot ( Thèse citée , p. 19) remonte plus haut , et note d’abord la diminution de la sécrétion urinaire ; mais ce n’est pas tout ; pourquoi y a-t- il de l’albumine dans les urines , et moins d’urée? D’autres y ont vu une altération primitive du sang ; mais quelle est cette altération , et pourquoi agit-elle sur le rein?... D’autres, et à leur tête M. Rayer, regardent la maladie comme inflammatoire; d’où le nom qui lui a été imposé par ce médecin [néphrite albumineuse) ; si l’on considère le mode d’action des causes (très souvent l'abus des stimulans, les contusions, l’action du
froid, etc.), l’anatomie pathologique des premier et second degrés , l’existence de la douleur, de quelques accidens fébriles, et enfin les avanîages du traitement antiphlogistique , on sera porté à conclure que la maladie est inflammatoire: d’un autre côté , des causes débilitantes produisent le même effet; la rougeur du rein au premier degré peut être l’effet d’une simple hypérémie ; la douleur est très peu marquée et quelquefois presque nulle ; il en est ainsi de la fièvre qui même peut manquer ; enfin les saignées peuvent agir en dégorgeant mécaniquement le rein.
Comme on le voit d’après les argumens et les réponses , la question n’est point encore décidée , et dans le traitement il faut avoir recours plutôt aux résultats de l’expérience qu’aux données de la théorie.
Traitement. 1° Dans la forme aigue , tous les auteurs , partisans ou non de l’idée de l’inflammation , s’accordent à préconiser les avantages des émissions sanguines.
La saignée générale est le premier moyen que l’on doit mettre en usage : la force du sujet , la rapidité de l’invasion , le degré de l’état fébrile, l’état couenneux dui sang sont autant de circonstances qui commandent de revenir plusieurs fois à la phlébotomie ; et , à cet égard , M. Rayer conseille d’aller plutôt au-delà que de rester en deçà des limites qu’il semble nécessaire d’atteindre. D’autres, tels que M. Martin-Solon , conseillent les petites saignées répétées , en se guidant surtout d’après l’état du sang; les sangsues et les ventouses scarifiées, appliquées à la région lombaire , conviennent quand le sujet n’est pas très vigoureux , que la réaction générale est faible. On y aurait aussi recours , de toute nécessité , si l’œdème étendu au bras ne permettait pas d’employer la saignée. Enfin, lorsqu’après l’usage des saignées et une amélioration de quelques jours les phénomènes reparaissent de nouveau , que l’urine se charge encore d’une grande quantité d’albumine , les émissions sanguines locales sont très utiles. Ces moyens seront encore, sans cela, secondés par des applications de larges cataplasmes émoiliens.
Les purgatifs , dans cette période , sont
employés après les saignées, dans le but, surtout , de favoriser la résolution de l'anasarque , et de combattre la constipation lorsqu’elle existe. Dans les cas ordinaires , on aura recours aux purgatifs salins, que l’on fait prendre à plusieurs reprises. Dans les cas d’œdème très considérable, on préférera les purgatifs plus énergiques , tels que l’aloès, le jalap , la gomme gutle; dans les cas graves, ces médicamens seront combinés avec les émissions sanguines.
Les complications du côté des voies digestives , les vomissemens et la diarrhée seront combattus par les sangsues à l’anus et par l’opium à petites doses que conseille M. Rayer.
Les bains de vapeur > les bains tièdes , donnés avec de grandes précautions pour ne pas refroidir les malades , les diaphoniques légers peuvent être employés très utilement , pour amener la transpiration ; les diurétiques seront aussi ordonnés dans un but analogue.
L’usage des soins hygiéniques rigoureux est ici nécessaire pendant la convalescence; ce qu’il faut surtout éviter c’est le refroidissement. Le malade ne sortira pas , ou presque pas , à moins que le temps ne soit très chaud.
Quant au régime , la diète, mais surtout la diète lactée (Rayer), est très avantageuse ; les bains sont encore très bons pendant la convalescence , mais nous ne saurions trop le répéter, il faut bien prendre garde que le malade n’ait froid après les avoir pris ; aussi le meilleur est-il de les administrer auprès du lit et de faire coucher le sujet aussitôt après.
2° Le traitement de la forme chronique est bien plus difficile , bien plus embarrassant et, ajoutons, bien plus souvent inefficace.
Lorsque la maladie débu le avec une certaine acuité , qu’il y a des symptômes de réaction , ou lorsque la maladie s’étant déclarée sourdement il survient des exacerbations, on peut appliquer, mais d’une manière bien plus modérée, le traitement de la forme précédente. Ainsi , une ou deux petites saignées, ou quelques applications de ventouses scarifiées ou de sangsues aux lombes seront indiquées.
Certaines complications , telles que la
phthisie, des affections cancéreuses, etc. , feront rejeter toute idée d’émissions sanguines.
Les révulsifs intestinaux sont d’une liante importance. , surtout quand on ne peut pas avoir recours aux anti-phlogistiques. Ainsi, on purgera !e malade deux fois par semaine avec une eau minérale saline ; les purgatifs plus actifs , le jalap , la scammonée , etc. , seront aussi ordonnés à doses rapprochées, spécialement dans le but de combattre l’hydropisie.
Parmi les nombreux purgatifs que possède la matière medicale , JM. Martin-Solon semble donner la préférence à l’huile d’épurge, qu’il emploie le plus souvent à la dose de 1 à 6 grammes ; plusieurs malades dont l’observation a été rapportée par l’auteur que nous venons de citer ont dû leur guérison au médicament dont nous parlons. Il ne faut pas, toutefois, trop insister sur son administration , car il finit par fatiguer la muqueuse digestive. Lorsque les malades sont très affaiblis , dit M. Rayer , on associera les purgatifs drastiques aux ferrugineux. Enfin on peut aussi combiner entre eux les purgatifs salins et les drastiques , en les donnant alternativement.
Les révulsifs cutanés sont d’un usage moins fréquent et surtout moins répété.
Cependant on pourra avec quelque succès appliquer un cautère ou un séton à la région des lombes.
M. Bright n’ajoute pas grande confiance à l’action des diurétiques si vantés par le docteur Christison. Ce dernier a surtout préconisé les effets de l’action combinée de la crème de tartre avec la digitale , donnée chaque jour à petite dose ; les médecins français n’ent pas retiré de ce moyen les bons résultats annoncés par le savant pathologiste anglais. Lorsqu’on emploie les diurétiques, il faut attentivement consulter l’etat de l’organe malade; dans les premiers temps on ne mettra en usage que les diurétiques émolliens , tels que les tisanes de chiendent nitrées, les émulsions, etc.; plus tard, on aura recours à des substances plus actives : la tisane de raisin sauvage paraît avoir, dans plusieurs cas, fourni de bons résultats à M. Rayer: la dose est de 15 grammes pour 1 kilogramme de decoctum ; on peut la porter graduelle-
ment à 50 et même 45 grammes. On préférera la racine sèche, elle est moins âcre , moins fatigante pour l’estomac.
(Rayer, t. a , p. 154.) La poudre descille est aussi d’un très bon effet, mais ce dernier médicament doit être attentivement surveillé, parce que, à la dose de 40 à 6o centigr., il devient purgatif. M. Martin-Solon se loue beaucoup des bons effets de l’oxymel sciliitiqueet du vin diurétique amer de la Charité.
Les succès que l’on a quelquefois retirés des bains de vapeur administrés avec précaution sous des couvertures et dans le lit des malades , a conduit à essayer les dia phonétiques . Ainsi , les médecins anglais ont vanté la poudre de Dower, donnée à la dose de 25 à 40 centigr., répétés trois fois par jour; ici encore les pathologistes français sont en désaccord avec nos voisins , et ils n’ont généralement pas eu à se louer de cette médication.
M. Martin-Solon pense que les résolutifs ou altérons , donnés à l’intérieur , peuvent puissamment concourir à la guérison de la maladie de Bright, lorsque celle-ci n’est pas trop avancée. Il a essayé dans ce but des pilules mercurielles et savonneuses : sur 8 malades soumis a l’emploi de ce moyen, 5 seulement en ont ressenti une influence salutaire , et , chose remarquable , ces pilules n'ont échoué que lorsqu’elles ont provoqué la salivation et le dévoiement « Voici , dit cet auteur, les formules dont nous avons le plus fréquemment fait usage : 1 gros d’onguent napolitain, 2 scrupules de savon médicinal , et tantôt 1 scrupule de poudre de scille, tantôt 1 scrupule de poudre de ciguë, et habituellement 5 à 6 grains d’extrait thébaïque ; on divisait la masse en 24 pilules. Les malades en prenaient 1,2, 5, plus rarement 4, et davantage en vingt-quatre heures. » ( Ouvrage cité , p. 502. )
Quand le sujet est très affaibli , que la constitution est délabrée , il convient d’avoir recours aux toniques; les préparations ferrugineuses, celles de quinquina associées à la scille ou au gayac peuvent être avantageuses pour relever les forces abattues.
Soins hygiéniques. « Il est toujours nécessaire de veiller à l’alimentation du ma-
lade. Souvent l'affection que nous avons décrite se développe sous l’influence d’une mauvaise alimentation et des privations qu’impose l'indigence; il faut remédier à cette modification de l’organisme par un bon régime. Toutes les fois que les accidens présentent une certaine gravité, que la maladie est à son début et se complique d’un état inflammatoire, l’alimentation doit être supprimée ou réduite à quelques bouillons ; si ces accidens diminuent sensiblement, on peut donner quelques alimens solides que l’on augmente graduellement.
Comme l’anasarque par altération du parenchyme du rein survient chez les sujets qui s’exposent à l’action de l'humidité et du froid, il faut, chez ceux qui présentent cette fâcheuse maladie, prévenir l’influence d’une cause semblable , et faire qu’ils vivent habituellement au sein d’une atmosphère chaude et sèche.
« Nous terminons en rappelant que, si le malade est assez heureux pour parvenir à la convalescence et obtenir une entière guérison, il ne doit négliger aucune des circonstances capables de le mettre à l’abri des influences qui ont déterminé son mal. Changement d’habitation, changement de profession , changement de nourriture, toutes ces précautions sont quelquefois nécessaires pour prévenir une rechute. « (Delaberge et Monneret , Compendium de médecine pratique , t. i , p. 114.)
Dégénérescences cartilagineuse y osseuse, etc. Des transformations partielles ou générales du rein en tissu fibreux ou fibro-cartilagineux ont été rencontrées par quelques auteurs; mais ces lésions n’ayant pas déterminé de symptômes appréciables pendant la vie , ou étant peut-être la conséquence de néphrites chroniques , nous 11e pouvons pas nous y arrêter. Les ossifications offrent quelque chose de plus important; tantôt il se forme des productions osseuses partielles , des osteides ; tantôt tout le rein semble envahi par 1 ossification et remplacé par une masse de substance calcaire. Ces ossifications, dans les cas où les phénomènes ont été notes pendant la vie, paraissent avoir déterminé des souffrances quelquefois fort vives.
Tissus érectiles. La formation du tissu érectile dans le rein est un phénomène
fort rare, et l’on 11e peut lui assigner de symptômes spéciaux. Nous en dirons autant des dégénérescences graisseuses.
