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nient avec l'huile, l'ammoniaque et le camphre mis en usage par A. Cooper.

M. Velpeau se sert du mélange d’un ou deux jaunes d’œuf, d’un gros d’ammoniaque et d’un demi-gros de camphre, auquel il ajoute quelquefois autant d’éther. Nous devons dire , toutefois , que ces différons topiques ne sont réellement utiles que lorsqu’il s’agit d’un engorgement laiteux pur et simple; M. Velpeau déclare, et nous avons été quelquefois à même de nous convaincre de la justesse de cette remarque, que , s’il existait une véritable inflammation, ces moyens, loin d’être avantageux, ne pourraient qu’aggraver le mal.

Si l’engorgement déterminait un certain degré de réaction générale, et que la femme ne pût pas continuer de nourrir, on devrait pratiquer une saignée générale, et faire usage de quelques purgatifs. Lorsque, malgré tous ces soins, il se développe une inflammation réelle, il faut la combattre par les moyens que nous indiquerons dans le paragraphe suivant.

b. Inflammation du tissu mammaire et de sa trame ceUulo fibreuse. « Soit que l’inflammation s’établisse de prime abord dans les lobules de la glande, ou dans le tissu cellulaire qui les unit, soit qu’elle s’y transmette des canaux galactophores, elle n’en présente pas moins à peu près les mêmes caractères séméiotiques. C’est surtout, et môme presque exclusivement, chez les nourrices , que l’on observe ce genre d’inflammation. Cependant je l’ai rencontrée plusieurs fois chez des femmes enceintes, et même dès le troisième mois de la grossesse. Chacun sait d’ailleurs que c’est la phlegmasie du sein qui détermine le plus souvent la lactation ou l’état des couches. Les symptômes qui la caractérisent sont les suivans. Au début, la peau de la région mammaire est peu rouge ; il existe quelques douleurs sourdes, vagues, disséminées çà et là dans l’épaisseur de la mamelle. Il y a peu de gonflement; les doigts font seulement reconnaître quelques bosselures dures, résistantes, de volume variable. Mais bientôt, si la maladie n’est point arrêtée dans sa marche, les tégumens revêtent une rougeur plus ou moins intense ; le sein prend un dévelop pement assez considérable, ordinairemeni

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facile à distinguer de celui qui dépend d’une inflammation profonde. Les douleurs deviennent lancinantes et concentrées autour de l'aréole; elles diffèrent de celles que produisent les inflammations superficielles ou profondes, en ce qu’elles ne sont ni pongitives , ni gravatives, ni larges. » (Velpeau, Leçons orales , t. n,

« Cette inflammation, dit Boyer, se termine quelquefois par résolution, plus fréquemment par suppuration, il est une autre espèce de terminaison ; c’est une sorte d'endurcissement chronique , suite d’une résolution imparfaite ou d’une suppuration partielle, et qui persiste quelquefois pendant un temps fort long. Dans quelques cas, cet engorgement chronique, après avoir résisté au temps et aux remèdes, s’est dissipé pendant le cours d’une nouvelle grossesse. » ( Logo cit. , p. 170.)

Traitement. Il faut bien distinguer les cas dans lesquels la malade est une femme enceinte ou une nouvelle accouchée, de ceux où il s’agit d’une nourrice. On comprend que pendant la grossesse, on ne peut point songer à extraire le lait. Il en est de même pour les nouvelles accouchées qui ne peuvent pas ou ne veulent pas nourrir. Il faut donc ici se borner à diminuer la sécrétion laiteuse qui tend à s’établir. Saignées générales peu abondantes et répétées , applications de sangsues sur le sein ou autour du sein, topiques émolliens ou narcotiques d’abord, résolutifs ou légèrement excitans ensuite, purgatifs salins , bains généraux , compression méthodique, tisanes altérantes, régime sévère ; telle est la série de moyens qu’on a proposée en pareil cas. On devine, du reste, que cette médication est applicable à toutes les femmes qui ne nourrissent pas.

S'il s’agit d’une nourrice, la première question qui se présente est celle-ci : Fautil ou ne faut-il pas continuer la lactation? Dans la majorité des cas, surtout si l’inflammation est intense, l’allaitement doit, être suspendu. S'il existait alors une trop grande accumulation de lait, il vaudrait, mieux l’extraire par les moyens artificiels. En pareil cas, du reste, dit M. Velpeau, à moins d indication formelle , les émissions sanguines, les purgatifs et

les tisanes dites dépuratives doivent être soigneusement évitées. 11 faut se borner à couvrir le sein de larges cataplasmes de farine de graines de lin, entretenir la liberté du ventre par des lavemens, du petit-lait, du jus de pruneaux ou quelque boisson relâchante, et diminuer la quantité des alimens. Si l’inflammation n’existe que d’un côté, on se trouvera bien de donner l’autre sein à l’enfant. Dès que la phlegmasie a perdu de son intensité, il est utde de redonner la mamelle malade au nourrisson ; mais il ne faut pas qu’il la garde long-temps , il vaut mieuxqu’il la reprenne plus souvent. Avant et après chaque allaitement, le mamelon sera lotionné avec une décoction émolliente.

Abcès du sein. Voici le cadre dans lequel M. Velpeau a résumé ces abcès :

1 0 Al) ces superficiels ou sous-cutanés : a. de l'aréole; b. du tissu cellulo-graisseux.

2° Abc'es profonds ou sous-mammaires : a. idiopathiques; b. symptomatiques.

3° Abcès glanduleux : a. primitifs ; b.

secondaires.

1° Abcès superficiels , sous-cutanés.

Comme les inflammations dont ils sont la terminaison la plus commune , ils offrent des caractères distincts suivant qu’ils occupent l’aréole ou la couche cellulo-graisseuse proprement dite.

a. Abcès de l'aréole. Multiples, généralement très circonscrits, de forme globuleuse, d’un assez petit volume, recouverts d’une peau tendre, livide ou bleuâtre, ces abcès ont une grande tendance àproéminer en avant. Il ne faudrait point le§ confondre avec des inégalités naturelles , avec certaines dilatations des conduits galactophores, avec l’aspect fongueux que présente le sein de certaines femmes. Le moyen suivant, conseillé par M. Velpeau pour constater la fluctuation , est très avantageux ; il nous a heureusement servi dans plus d’une circonstance. « Il consiste à comprimer la mamelle dans le sens d’nn de ses grands diamètres , comme pour la rétrécir , avec les doigts et le pouce d’une des mains, pendant que l’indicateur de l’autre main explore la bosselure inflammatoire d’avant en arrière. Si du pus existe réellement , on trouvera ainsi le point saillant du sein dépressible , ten-

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du à la manière d’une petite vessie, tandis que les bosselures voisines continueront de donner l’idée d’une éponge ou de quelque corps solide. Cette compression donne aux véritables abcès une teinte livide, un aspect lisse, une tension , une flexibilité qui les distinguent manifestement de toute saillie purement inflammatoire. » (Velpeau, Diction, de rnéd., loc. cit ., p. 26.)

Abandonnés à eux-mêmes, ces abcès se terminent le plus ordinairement par l’ulcération des tégumens. Quelquefois cependant on les a vus envahir la glande ou le tissu cellulo-graisseux qui l’entoure. Il importe donc d’ètre fixé sur la thérapeutique qui leur convient. S’il s’agit d’une nourrice et que les conduits lactés paraissent intacts , on peut continuer l’allaitement; on comprend que dans le cas contraire on devrait le suspendre.

Les tégumens qui recouvrent ces foyers se décollent avec une si grande facilité , qu’on ne saurait trop se hâter de donner issue à la matière dès qu’on a constaté la fluctuation. Les incisions doivent être larges, de telle sorte qu'on puisse évacuer la totalité du pus à l’aide de quelque pression. Quelques cataplasmes émolliens suffisent ensuite pour amener une prompte cicatrisation.

b. Abcès du tissu cellulo-graisseux.

Ce sont de véritables abcès phlegmoneux, dont ils offrent tous les caractères. Le plus souvent on n’en observe qu’un ; quelquefois cependant ils sont multiples. On e,n a -vu jusqu’à six sur le même sein. Ils peuvent acquérir un volume très considérable ; on en a rencontré qui avaient la grosseur de la tête d’un enfant. La peau qui les recouvre est amincie et présente une teinte livide ou bleuâtre. En appliquant d’une main la mamelle contre la poitrine, tandis que de l’autre on explore la tumeur , il est ordinairement assez facile de reconnaître la fluctuation.

« Abandonnés à eux-mêmes , ces abcès s’ouvrent vers le dixième jour en détruisant les tissus de l’intérieur à l’extérieur. Il n’y a presque jamais résorption ni métastase. Par exception, le pus peut s’étendre en fusée vers l'aisselle, l’hypoehondre, l’épigastre ; l’humeur reste sous-cutanée : c’est un phlegmon diffus , ce qui suppose

un dérangement dans la constitution. De sous-cutané, le pus peut devenir profond en passant de maille en maille jusque derrière le sein. On doit craindre cela quand l’abcès est très rapproché du pourtour de la glande.

» L’abcès sous-cutané ordinaire ne nécessite pas l’éloignement du nourrisson , car le pus est complètement séparé du parenchyme de la glande et de ses canaux. L’incision est ici le meilleur, le plus court moyen pour évacuer le pus, faciliter la résolution des tissus environnans et le recollement de la peau. On incise sur le point le plus déclive, on sonde le foyer, et on ne néglige pas les contre-ouvertures, pour peu que la poche ne puisse être vidée par la première incision. » (Vidal , Traité de pathol . externe , t. îv, p. 427.)

2° Abcès profonds ou sous-mammaires. Ils sont idiopathiques ou symptomatiques; c’est-à-dire qu’ils peuvent résulter d’une inflammation développée primitivement dans le tissu cellulaire qui sépare la glande des muscles, ou bien dépendre de l’affection d’un organe voisin. C’est ainsi, qu’on les a vus déterminés soit par l’inflammation et la suppuration de la glande, soit par une affection des côtes , soit même par une maladie d’un des organes contenus dans la cavité thoracique. Chez une malade traitée par M. Velpeau à l’hôpital de la Charité en 1854, un énorme abcès sous-mammaire , qui communiquait avec les bronches, s’était établi à la suite d'une pneumonie en apparence assez bénigne. Chez une autre malade observée par le même chirurgien , l’abcès avait sa racine entre le bord antérieur du poumon droit et la plèvre costale. Nous pourrions citer plusieurs autres faits analogues.

Il est à peine nécessaire de dire toute la différence qui existe, sous le point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques, entre ces variétés d’abcès profonds du sein.

Quoi qu’il en soit, ces foyers sont ordinairement volumineux et marchent avec une grande rapidité. Il peut s’y accumuler une quantité considérable de pus; on en a retiré jusqu’à près de deux litres. La fluctuation est quelquefois obscure ; cependant, si le foyer est volumineux, en comprimant d’une main la mamelle sur un

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de ses côtés, il est assez facile de s’assurer de la présence du pus en palpant le côté opposé de l’organe. Lorsque la sensation n’est pas perçue, les symptômes de la phlegmasie antérieure suffisent ordinairement pour mettre sur la voie ; cependant plusieurs auteurs font mention de méprises qui ne doivent point être oubliées par les jeunes praticiens.

Dès que le diagnostic est bien établi, il importe d’agir promptement. Une temporisation mal entendue pourrait avoir ici des conséquences plus ou moins fâcheuses ; car on s’exposerait à voir le pus fuser soit du côté de l’aisselle, du cou, de l’abdomen, soit même dans la poitrine. C’est assez dire que le pronostic de ces abcès peut être grave, et que leur mode de traitement mérite de fixer toute l’attention des praticiens.

Traitement . Ce serait en vain qu’on attaquerait cette classe d’abcès du sein par les topiques , les pommades de toute espèce. Le remède essentiel, et même le seul remède efficace, lorsque le foyer purulent existe à l'état simple , est le bistouri. Cependant ce mode de traitement exige certaines modifications que nous devons faire connaître.

Si l’abcès est limité derrière la glande , e’est autour de cet organe qu’il faut pratiquer l’incision. Cette incision doit être assez large, dirigée de haut en bas, et située sur le point à la fois le plus déclive et là où les tégumens sont le plus amincis. On comprend du reste qu’on ne peut établir de règle générale sur ce point. Dès qu’on a évacué le pus, une compression expuisive, méthodiquement appliquée sur la mamelle, est un excellent moyen pour amener le recollement des parois du foyer. En se comportant ainsi , on a vu de ces abcès d’un volume assez considérable guérir d’une manière complète en quelques jours. Mais il n’en est pas toujours ainsi, comme on va le voir.

Si le pus, profondément situé, a traversé la glande sur un ou plusieurs points, et qu’un ou plusieurs abcès secondaires s’établissent dans la glande et viennent se montrer soit autour du mamelon, soit sur tout autre point de la face antérieure du sein , l’incision dont nous venons de parler ne suffit pas ordinairement ; il faut en prati-

quer d’autres. « On ouvrira d’abord chaque abcès formé dans la mamelle ; mais , même en multipliant ces ouvertures, on ne videra pas tous les foyers -, les plus profonds , surtout celui qui est derrière la glande, retiendraient toujours une certaine quantité d’humeur. D’ailleurs , la petite ouverture faite à la glande se refermerait bientôt, et par l’élasticité de l’organe, et par le gonflement des bords de l’incision. Il faut alors considérer la glande comme formant la paroi antérieure du grand foyer et la fendre largement. Si on peut joindre par cette incision la première incision faite au pourtour de la glande, on aura les plus grandes chances pour que l’abcès soit bientôt complètement vidé.

C’est Hey qui le premier a bien apprécié les avantages de cette grande incision de la glande ; M. Yelpeau a adopté ses principes. Mais il est des praticiens recommandables qui la repoussent ; A. Cooper est de ce nombre. La malade ne s’y sou met qu’avec la plus grande difficulté. Il faut alors placer des mèches et même une sonde en gomme élastique dans la plaie pour leur faire éconduire le pus contenu dans les foyers. C’est M. J. Cloquet qui conseille ce dernier moyen. » (Yidal, loc. cit ., p. 450.)

De son côté , M. Yelpeau a résumé la thérapeutique des abcès profonds du sein de la manière suivante. « L’ouverture de ces abcès, dit-il, doit être faite exclusivement vers la circonférence de l’organe tant que la mamelle elle-même ne paraît pas altérée , et alors les incision^ larges, perpendiculaires, doivent correspondre aux points déclives du foyer ; dans les cas où l’abcès proémine sous forme de bosselures en avant ces incisions devront être pratiquées sur les points fluctuans de la peau, sans qu'il soit besoin de leur donner autant de longueur. Dans ce dernier cas, on en tiendra les lèvres écartées à l’aide de mèches ou de canules. Si, au bout d’une semaine ou deux , le foyer n’est pas tari, on remplacera les topiques émolliens par la compression ; si la compression ne paraît pas réussir on pourra essayer des injections irritantes, telles que la décoction de quinquina, le vin rouge, la teinture d’iode affaiblie , ou bien encore le mélange de trais gouttes d’a-