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eide sulfurique concentré par onze d'eau de roses vanté par sir À. Cooper. On peut essayer aussi les pommades , les compresses résolutives , ou l’emploi d’un large vésicatoire volant sur la partie. Mais après tous ces essais, on devrait en venir aux longues incisions, au débridement. » ( Loc . cit., p. 57.)

Lorsque le foyer purulent est symptomatique de la lésion d’un organe voisin , c’est évidemment la maladie dont il est le symptôme qui doit fournir les principales indications thérapeutiques. Il en est alors comme des abcès froids des autres régions.

5° Abcès parenchymateux ou glandulaires. « Ce sont, dit M. Vidal, les plus fréquens chez les femmes enceintes , les nouvelles accouchées, les nourrices. C'est de la glande , de ses conduits ou du tissu cellulaire qui lie les élémens de ces organes que partent tous les abcès qui ne sont pas dus à des violences extérieures. On comprend que la rétention du lait, le poil, doit être pour beaucoup dans la production de ces abcès. Quand il y a un obstacle au cours du lait, il se fait derrière cet. obstacle une accumulation de ce liquide qui dilate, amincit et perfore quelquefois les canaux galactophores. De là des extravasations favorables à la formation du pus. Quelquefois le lait ne s’échappe que par suintement , par endosmose ; ou bien l’irritation des conduits engorgés se transmet au parenchyme ou au tissu cellulaire de la glande , etc. Tout cela peut être; mais, ce qui est plus positif, t’eSJf que ces abcès sont ordinairement plus petits, plus nombreux, moins circonscrits que ceux du tissu cellulaire souscutané ou sous-mammaire. M. Velpeau en a vu survenir successivement jusqu’à trente-trois sur le même sein. Cette multiplication d’abcès s’explique par le nombre des canaux galactophores enflammés ou par des successions de phlegmasies attaquant les divers lobules qui composent le sein. » (Vidal, loc. cit p.430.)

Le diagnostic précis de ces abcès présente quelquefois des difficultés ; il n’est pas toujours facile de distinguer les signes qui les caractérisent de ceux des deux espèces précédemment étudiées. « Toutefois, dit M. Velpeau , si la mamelle a d’abord

été le siège cl’un simple engorgement , soit partiel, soit total , si, à la suite de douleurs profondes et lancinantes , comme disséminées sur plusieurs points , on voit survenir quelques bosselures au bout de six à douze jours , si quelques-unes de ces bosselures paraissent s’amincir et devenir fluctuantes en prenant une teinte bleuâtre , on a droit de dire qu’il existe un abcès, et que cet abcès a son siège dans le parenchyme de la mamelle. C’est , d’ailleurs, sous l’aréole , ou autour de l’aréole , que ces foyers se montrent de préférence. Si , après avoir été purement glandulaires, ils deviennent superficiels ou profonds , on leur reconnaît deux phases : l’une lente , l’autre brusque , dans laquelle ils ont pris subitement la marche des abcès sous-cutanés, ou sous - mammaires ; de sorte qu’on a dès lors les signes de l’abcès glanduleux dans les antécédens, et les signes de l’abcès superficiel ou profond dans l’état actuel ou secondaire de la maladie. » {Loc. cit., p. 41.)

Ajoutons que lorsque l’abcès s’est ouvert au dehors , la présence d’une certaine quantité de lait mêlé au pus ne permet plus de doute sur le siège précis du foyer.

Traitement. Puisque, dans les abcès glanduleux du sein , le pus se trouve mêlé au lait , comme l’a démontré M. Donné , il est évident qu’il faut empêcher l’allaitement , non point à cause de la maladie elle-même , mais bien à cause des inconvéniens qui pourraient en résulter pour le nourrisson.

La base du traitement repose encore ici sur les incisions. « Malgré les efforts d’Hildenbrand pour faire rejeter l’incision dans toutes les espèces d’abcès du sein , la plupart des chirurgiens modernes s’accordent à penser que ces abcès réclament une ouverture artificielle ; mais aussi on blâme généralement cette ouverture pratiquée prématurément. L’étendue de l’incision devra en général être proportionnée à l’étendue du foyer; quelques ponctions suffiront pour des abcès multiples et rapprochés de la superficie de la glande. Dans tous les cas il faut éviter que l’ouverture pratiquée ne se referme trop promptement, en y introduisant une bande de linge. » (Nélaton , Thèse d'agrégation 9 1859 , p, 55.)

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« C’est contre ces abcès , dit M. Vidal , que la médication indirecte ou interne est réellement utile. Il arrive en effet que les topiques et tout le traitement chirurgical n’empêchent pas la reproduction ou la persistance de la suppuration , car la sécrétion du pus et celle du lait s’influencent mutuellement , et on ne voit plus la fin du mal. 11 faut chercher à tarir la source du lait. C’est alors qu’une diminution dans la quantité des alimens , que les préparations d’iode , le calomel à dose fractionnée , les différens purgatifs , et même le tartre slibié , par la méthode de Rasori ; c’est alors que ces dérivatifs ou dépuratifs ont ordinairement un bon effet. Mais, comme ces moyens ont une action générale , ils influencent la mamelle saine comme celle qui est malade , et, dans les deux , la sécrétion du lait peut être arrêtée , ce qui est un inconvénient pour les femmes qui tiennent à nourrir leur enfant, et à conserver le lait à un sein. Ces femmes , en se bornant aux agens locaux directs , devront se résigner à attendre long-temps une guérison entière et complète. » {Loc. cit p. 451.)

Dans ces derniers temps M. Trousseau a proposé la compression du sein pour toutes les espèces de phlegmons de cet organe. « Nous nous proposons , dit-il , de démontrer que la compression , comme méthode exclusive , est applicable à toutes les variétés d’abcès du sein admises par M. Velpeau. » (Trousseau et Contour, Journ. des connaiss. méd.-chir., février 1841, n° 8, p. 46.)

M. Trousseau préfère pratiquer la compression au moyen de bandelettes de diachylon, et il y procède de la manière suivante. <( Les bandelettes doivent être assez longues pour faire plusieurs fois le tour du corps ; leur longueur varie en dix et douze pieds, leur largeur est d’un pouce environ. Plus larges, il est moins facile de bien les appliquer; plus étroites, elles ne se recouvriraient pas assez les unes les autres.,.: et l'on comprend tous les inconvéniens d'une compression inégalement faite. Les bandelettes une fois préparées, la malade assise sur son lit, la poitrine entièrement découverte , on procédera de la manière suivante. Placé toujours du côté malade , et aidé par une personne intelli-

gente qui se tiendra de l’autre côté , le médecin fixera d’abord , vers la partie médiane de la clavicule , l’une des extrémités de la bandelette, puis, ramenant celle-ci vers la partie latérale delà poitrine, il passera sur le sein en commençant par la partie inférieure , montera ensuite obliquement de bas en haut pour gagner le tiers externe de la clavicule du côté non-malade, descendra ensuite obliquement dans le dos, de manière à recouvrirl’extrémité de la bandelette , qu’il trouvera alors bien fixée, et, suivant ainsi le même trajet qu’il a parcouru la première fois , il aura soin que la bandelette qu’il applique recouvre toujours la précédente dans les deux tiers supérieurs... Nous conduisons ensuite d’autres bandelettes qui, partant de la partie antérieure et supérieure de l’abdomen au-dessous du sein non-malade , montent croisées obliquement ; les premières passent sous l’aisselle , reviennent , après avoir traversé la partie postérieure de la poitrine , à l’endroit d’où elles étaient parties , pour recommencer le même trajet en recouvrant les deux tiers supérieurs de la bandelette qui est au-dessous. De celte manière le sein qui ne se trouvait pas comprimé dans la partie supérieure est recouvert dans sa totalité. Les dernières bandelettes ne doivent recouvrir que la moitié supérieure du sein , au-dessous de laquelle il ne faut jamais les faire descendre. » ( Loc . cit., p. 59.)

Nous reproduisons ici les conclusions du mémoire de MM. Trousseau et Contour.

« 1° La compression doit être employée dans toutes les formes du phlegmon du sein chez les nourrices.

» 2° La compression, au début du phlegmon,. peut guérir quelquefois.

» 5° La compression, pendant le travail de suppuration, n’arrête pas ordinairement ce travail, mais calme immédiatement la douleur.

» 4° Vingt-quatre ou quarante -huit heures après que l’abcès a été vidé , la compression doit être faite.

» 5° Sous son influence, la douleur cesse , les parois de l’abcès se recollent, les fistules se guérissent, et la guérison totale est obtenue en peu de jours.

» 6° S'il reste de la tuméfaction et de la

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don leur, les récidives sont à craindre ; la compression , continuée pendant certain temps, fait cesser les accidens et prévient la récidive. » (p. 60.)

Abcès chroniquesduseïn.» Il se forme quelquefois dans la mamelle, dit M. Nélaton , sous l’influence d’une inflammation chronique, des collections de pus dont le début échappe à l’observation à cause de la lenteur avec laquelle se fait l’accumulation. D’autres fois , il se manifeste d'abord quelques symptômes qui indiquent une phlegmasie aiguë et qui ne tardent pas à disparaître. Il reste cependant dans la profondeur du sein une tumeur ordinairement indolente, sans changement de couleur à la peau. Cette tumeur s’accroît, la fluctuation devient sensible; on pratique une ouverture, et il s’écoule une quantité quelquefois considérable de pus semblable à celui des abcès froids. Ces phénomènes s’accomplissent dans un temps plus ou moins long, qui peut varier depuis un ou deux mois jusqu’à deux ou trois ans. » (Nélaton, toc. cit, p. 59.)

Ces abcès ont été quelquefois pris pour des tumeurs, et on ne s’est aperçu de la méprise que lorsque la première incision a donné issue à un flot de pus.

Lorsque ces abcès sont idiopathiques, après avoir fait évacuer le pus on fait des applications émollientes ou des injections excitantes suivant diverses circonstances qu'il est inutile de mentionner ici. Mais une ressource très puissante en pareil cas est une compression bien faite.

Si l’abcès dépend de la lésion d’un organe‘voisin, c’est contre cette lésion qu’il faut diriger un traitement approprié.

Fistules du sein. On réserve aujourd’hui le nom de fistules du sein pour les trajets qui s’ouvrent d’un côté sur la peau , et qui communiquent de l’autre avec la cavité de quelques conduits lactés. Les causes qui peuvent leur donner naissance sont l’engorgement laiteux , la rétention du lait dans ses conduits, une solution de continuité, une violence extérieure. On a noté quelque analogie entre ces fistules et celles de la glande salivaire , « mais à la parotide les canaux sont plus développés, l’humeur sécrétée est plus fluide, la sécrétion continue. Au sein, il n'y a pas cette continuité dans la sécré-

tion; l’humeur est plus consistante, les canaux moins larges : toutes circonstances favorables à la guérison plus prompte , plus facile des fistules de cet organe. » (Viciai , loc. cit., p. 455.)

« Le traitement des fistules galactophores, dit M. Velpeau, doit varier selon que la femme veut continuer de, nourrir ou s’en dispenser. Dans le premier cas on peut commencer par la cautérisation au moyen du nitrate d’argent, en aidant cette cautérisation de l’emploi de poudre astringente, comme celle d’alun ou de sulfate de fer, et de liquides styptiques. Répétés quatre ou cinq fois à quelques jours d'intervalle , les attouchemens avec la pierre infernale finissent presque toujours par fermer radicalement la fistule. Si cela ne suffisait pas, on en viendrait à des injections irritantes, répétées matin et soir pendant quelques jours, c’est-à-dire jusqu’à ce qu’une inflammation manifeste se fût établie dans le trajet de la fistule. Ces injections seraient faites au moyen d’une seringue urétrale chargée d’une solution légère de nitrate d’argent, de sulfate de zinc, de sulfate de cuivre, de sulfate d’alumine, de teinture d’iode , ou avec du gros vin rouge. En cas d’insuccès encore, il pourrait être utile de fendre l’orifice cutané de la fistule et d’en cautériser énergiquement le fond avec le crayon de nitrate d’argent. Je n’ai, du reste, rencontré jusqu’ici aucune fistule lactifère qui ait résisté à ces trois ordres de moyens. En supposant que la femme affectée de fistule au sein pût se dispenser d’allaiter, les mêmes remèdes réussiraient encore mieux ; il serait d’ailleurs permis de leur associer une compression bien faite, un régime et des moyens internes propres à tarir la sécrétion laiteuse. » ( Loc cit., p. ol.)

Contusions du sein. « Elles peuvent être légères et ne produire qu’un peu d’extravasation du sang dans le tissu cellulaire sous -cutané , ou plus fortes et produire une vraie bosse sanguine. Quand le coup est réellement fort, le tissu cellulaire qui se mêle à la glande, les lobes euxmêmes de celle-ci peuvent être atteints , écrasés ; de là des infiltrations de sang plus ou moins considérables ou de véritables dépôts sanguins. Le tissu cellulaire

sous*mammaire peut être déchiré quand le corps contondant a une large surface et qu’il agit fortement. L’ecchymose, symptôme de ces diverses contusions , se produit plus tôt quand le tissu cellulaire souscutanc est seul déchiré , plus tard quand c’est la glande ; plus tard encore , quand c’est le tissu sous-mammaire: quelquefois la coloration noirâtre de la peau n’apparaît alors qu’au bout de plusieurs jours ; et ee n’est pas sur le sein même qu’on l’observe, mais vers sa circonférence. » (Vidal, loco cit., p. 414.)

Nous ne répéterons pas ici ce qui a déjà été dit sur le rôle que joue le sang une fois extravasé ou réuni en foyer, et sur les autres effets de la contrition { V . ce mot). Bornons-nous à faire remarquer que ce genre de lésion peut être le point de départ de plusieurs des transformations, des dégénérescences, des kystes que nous aurons à étudier.

Les contusions du sein , celles surtout qui sont profondes, réclament un traitement anti-phlogistique énergique. S'il n’existe pas de contre-indication , la malade doit être saignée largement ; des sangsues doivent être appliquées en plus ou moins grand nombre, le sein doit être couvert de topiques résolutifs.

Il convient aussi d’agir sur le tube intestinal. Lorsque la lésion est superficielle, nous avons vu quelquefois M. Velpeau retirer de bons avantages de la compression. Si, malgré toutes ces précautions, il survient un abcès, on le traitera comme nous l’avons indiqué plus haut.

Ecchymoses du sein. Sous ce titre A. Cooper décrit, des taches semblables à celles que produirait une contusion, mais indépendantes de toute violence extérieure , et qu,i se lient à l’acte de la menstruation. Voici les détails présentés sur ce sujet par le chirurgien anglais : « Les symptômes de cette affection sont les suivons. Elle survientordinairement chez des filles qui sont, dans la plupart des cas , au-dessous de 22 ans ; elle est précédée d’une vive douleur dans la mamelle et dans le bras: l’infiltration sanguine apparaît, quelques jours avant la menstruation, et forme une large tache semblable à celle que produit un coup violent; d’autres taches plus petites et moins prononcées se dissémi-

nent sur d’autres parties du sein. Ces phénomènes coïncident quelquefois avec l’hypertrophie considérable des mamelles.

La partie ecchymosée est excessivement sensible au toucher , et la douleur se propage le long de la partie interne du bras et presque à l’extrémité des doigts. Cette tache disparaît chez quelques femmes une semaine après la menstruation ; mais dans d’autres cas, où la mamelle est plus prononcée, elle persiste jusqu’à l’époque menstruelle suivante. Elle offre l’aspect de l’ecchymose qui souvent succède à l’application des sangsues , ou bien elle ressemble à la tache qui résulte de l’extravasation sanguine sous-cutanée qui survient quelquefois, à la suite de la saignée, lorsque l’ouverture de la peau est plus petite que celle de la veine.

» Cette affection curieuse est bien propre à montrer la sympathie qui existe entre l’utérus et les mamelles : car elle reconnaît évidemment pour cause l’afflux considérable de sang qui se fait vers le sein à l’époque des règles. Elle est l’indice d’une excessive irritabilité constitutionnelle et une preuve de la délicatesse et du peu d’énergie des vaisseaux sanguins , qui ne peuvent résister à la violence de l’afflux de sang déterminé par cette sympathie puissante.

» Cette affection est tout-à-fait exempte de danger ; mais comme elle coïncide fréquemment avec une diminution , une irrégularité et quelquefois une abondance morbide de la sécrétion menstruelle, et qu’elle se rencontre chez des sujets très affaiblis, et dont la constitution est 'très irritable , on doit avoir deux objets principaux en vue dans le traitement. Le premier c’est d’augmenter ou de régulariser l’écoulement des règles , ce que l’on peut obtenir par l’emploi des préparations ferrugineuses. Le second c’est de relever les forces générales, au moyen de la quinine administrée dans une infusion de roses.

» Quant au traitement local, le meilleur topique est l’acétate d’ammoniaque liquide uni à l’alcool dans la proportion de cinq onces du premier pour une once du second. « (A. Cooper, OEuv. chir. , traduction de MM. Chassaignac et Richelot , p. 555.)

Névralgies du setn ( tumeur irri-

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labié). Les névralgies du sein peuvent exister avec une tumeur ou sans tumeur de cet organe. A. Cooper a fort bien décrit ces deux variétés de la maladie , qui , suivant lui, se présente le plus ordinairement chez de jeunes femmes de seize à trente ans. Lorsque les douleurs ne coïncident point avec une tumeur appréciable de la mamelle , voici les caractères que le chirurgien anglais assigne au mal.

« Lorsque la maladie , dit-il , alfecte le tissu glandulaire de la mamelle , celle-ci augmente de volume; mais un ou plusieurs des lobes de la glande deviennent excessivement douloureux au toucher. Lorsque la mamelle a été palpée , la douleur persiste quelquefois pendant plusieurs heures. La sensation pénible n’est pas limitée à la mamelle seule ; elle se propage à l’épaule , dans l’aisselle , à la partie interne du coude , et jusque dans les doigts. Elle affecte même le côté correspondant du corps jusqu’à la hanche. Les malades ne peuvent dormir sur ce côté; et la douleur est quelquefois tellement violente , qu’elles ne peuvent même pas rester couchées sur ce côté du corps. Dans quelques cas , le poids de la mamelle , dans le lit , suffit pour causer des douleurs intolérables. La mamelle est le siège d’une sensation de chaud et d’une sensation de froid qui se succèdent alternativement. Quand la douleur est très intense , l’estomac entre en sympathie et il survient des vomissemens. Les souffrances acquièrent un accroissement d’intensité aux approches de la. menstruation ; quelquefois elles épitmvent un amendement pendant l’écoulement des règles , et elles restent moins intenses après cet écoulement. La mamelle n’offre aucun signe d’inflammation , car la peau n’est point altérée dans sa couleur. Dans quelques cas, il n’y a qu’une petite portion de la mamelle qui soit atteinte; d’autres fois la totalité de la glande est envahie , et il n’est pas rare de voir les deux seins malades.

Cet état de souffrance persiste pendant des mois , et même pendant des années , presque sans rémission ; mais la maladie n’a aucune tendance à une dégénération de mauvaise nature. » (A.. Cooper, lococ p. 552.)

Si les névralgies du sein coexistent

avec un gonflement partiel ou total de la glande, elles pourraient être jusqu’à un certain point confondues avec les dégénérescences malignes; erreur qui donnerait lieu à une opération qu’on doit proscrire ici, à moins de complications bien établies. Il importe donc que les praticiens soient bien prévenus à cet égard.

Le traitement des névralgies du sein consiste à combattre les causes qui les ont produites ou qui les entretiennent. « Le célibat , les irrégularités , les troubles de la menstruation et autres qui se lient aux fonctions de la matrice , prédisposant à cette maladie , le praticien dirigera d’abord ses moyens du côté de l’utérus ; puis des émolliens, puis des caïmans, des narcotiques devront être appliqués comme topiques. Cataplasmes de feuilles de more! le , pommades opiacées , baume tranquille, Uniment laudanisé ou belladonisé; voilà d’excellens topiques. Si la femme était sanguine , on ferait bien d’appliquer quelques sangsues autour du sein. » (Vidal, loco cit. , p. 417.)

Quant au traitement interne, A. Cooper conseille L’usage du calomel uni à l’opium et à la ciguë. « La mixture suivante, dit-il, est celle qui m’a paru la plus propre à diminuer l’irritabilité locale.

Extrait de ciguë c • • •

Extrait de pavot ! ^

Extrait de semences de stramoine... S.

Pour une pilule.

(( On peut répéter cette pilule deux ou trois fois par jour ; mais quelquefois un 1/2 grain de stramoine est trop considérable, on doit alors n’en prescrire que 1/4 de grain. » [Loco cit. , p. 555.)

Tumeurs du sein. 1° Hypertrophies.

L’hypertrophie du sein porte tantôt sur la glande mammaire, tantôt sur le tissu adipeux ambiant ou inter-lobulaire, tantôt sur l’élément fibro-celluleux de la région. De là trois espèces d’hypertrophies du sein qu’il convient d’étudier séparément, quoiqu’elles se trouvent souvent réunies sur le même organe.

A. Hypertrophie glandulaire. Elle consiste , comme nous venons de l’indiquer, dans un développement exagéré du parenchyme de la glande. Ce développement peut acquérir des dimensions énor-

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mes; chez une malade dont W. Durston rapporte l’observation, le sein , examiné après la mort, pesait 64 livres ( Philos . trans . , n. 52, t. n , p. 1047). Chez une négresse âgée de quatorze ans, dont parle le docteur Huston , la mamelle gauche avait 42 pouces de circonférence, et pesait 25 livres ; la mamelle droite , du poids de 12 livres; avait 34 pouces de circonférence. On trouve dans les annales de la science plusieurs autres faits à peu près analogues.

Ce genre d’hypertrophie du sein paraît être plus fréquent aux Indes , en Amérique , en Angleterre , en Allemagne qu’en France.

L’étiologie de cette affection est assez obscure. Voici comment s’exprime à cet égard M. Nélaton , qui paraît avoir fait des recherches minutieuses sur ce sujet : « On a noté, dit-il, que c’est ordinairement à l’époque de la puberté et dans la première période de l’âge adulte , qu’on la voit apparaître. L’assertion de A. Cooper , qui dit qu’elle se rencontre principalement sur des femmes de trente à trente-cinq ans, ne me parait nullement justifiée par les observations que nous possédons. Je doute également que l’on puisse dire , comme M. Fingerhuth , que c’est ordinairement de trente à quarante ans qu’on l’observe chez les femmes non mariées. La plupart des sujets qui en sont affectés ne présentent pas un embonpoint considérable : il est au contraire indiqué dans la plupart des observations que les femmes étaient assez grêles, délicates, maigres et d’un tempérament lymphatique ; que cependant elles avaient présenté un développement précoce des mamelles.

» Il est une cause qui paraît avoir une nfluence marquée sur la production de cette maladie, c’est la suppression de l’évacuation menstruelle ; cette circonstance est indiquée dans presque tous les cas , mais peut-être a-t on pris plusieurs fois ici l’effet pour la cause.

» La grossesse doit aussi être considérée comme une des causes qui occupent le premier rang. Ainsi nous voyons dans l’observation de Charles Kober que, pendant la seconde et troisième grossesse , les seins prennent un développement excessif qui disparaît en partie après l’ac-

couchement. Il en fut de même dans l’observation de Salmuth et de Joerdenius.

» Il serait important de décider quelle influence peut exercer l’allaitement , puisque l’on a proposé comme moyen de traitement de provoquer la sécrétion du lait ; mais aucune des observations que j’ai recueillies dans les auteurs ne peut éclairer ce point de la question. » (Nélaton, loco cit p. 9.)

La symptomatologie de cette affection a été décrite par M. Velpeau de la manière suivante. « Son apparition frappe peu d’abord. Comme elle n’est accompagnée ni de douleurs , ni de trouble dans les principales fonctions de l’économie , elle ne fait naître aucune inquiétude , et l’on s’en tient à dire que la femme prend de la gorge. Les règles perdent cependant de leur abondance , ne reviennent plus à des époques aussi exactes, souvent même elles se suppriment tout-à fait; la voix éprouve aussi quelques changemens , elle devient rauque par moment; plusieurs des femmes se sont plaintes d’enrouement pendant l’accroissement du mal. Assez souvent la glande se développe sans perdre de sa fermeté , en augmentant même un peu de densité ; la tumeur conserve aussi parfois l’aspect globuleux ou sphéroïde qu’elle présente au moment de la puberté ; elle avait acquis , chez certaines femmes , un volume énorme, sans descendre, sans être entraînée par son poids du côté de l’abdomen. Le plus souvent on la voit s’abaisser graduellement, descendre ainsi jusque sur le ventre ou le devant des cuisses, pendre en besace ou sous forme de’poire, et ne rester attachée au-devant de la poitrine que par un pédicule assez mince. » (Velpeau, loco cit . , p. 54.)

D’après M. Velpeau , le sein ainsi développé peut subir quelque transformation de mauvaise nature. Cette opinion n’est, pas partagée par tous les chirurgiens modernes; toujours est-il que cette terminaison est très rare. On a vu quelquefois la tuméfaction du sein accompagnée d’une in filtration séreuse très considérable , surtout dans les parties déclives delà tumeur. L’hypertrophie glandulaire du sein , lorsqu'elle est portée à un degré assez considérable , ne constitue pas seulement line difformité, onl’avue assez souvent amener

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lamort.il importe donc delà combattre; et lorsqu’on le peut, de l’attaquer à son début. M. Nélaton en a judicieusement résumé la thérapeutique.

« On a employé dans le traitement de cette maladie, dit-il , des médications très diverses, qui toutes paraissent avoir amené des guérisons ; tandis que toutes aussi ont échoué dans certains cas : les purgatifs répétés, les émétiques, le calomel à doses fractionnées , les topiques astringens, résolutifs, les émissions sanguines locales et générales , ont été tour à tour préconisés etabandonnés. Tous ces moyens peuvent être utiles ; mais ceux sur lesquels on devra le plus compter sont : 1° les emménagogues et les émissions sanguines, dans le cas où il y aurait suppression des règles; 2° les préparations iodées, que l’on donnerait d’une manière continue, afin d’en imbiber , selon l’expression de M. Yelpeau , tous les organes ; 5° une compression méthodique exercée sur toute l’étendue de la tumeur ; 4° le charbon animal,qui parait avoir été quelquefois employé avec succès. On pourrait encore, à l'exemple de Fingerhuth, chercher à provoquer la sécrétion du lait, puisque ce moyen parait avoir réussi dans deux cas où il fut employé. 11 est à regretter que cet auteur n’ait pas indiqué les moyens dont il s’est servi pour provoquer cette sécrétion.

Quant à la grossesse , nous avons vu qu’elle a presque constamment aggravé les symptômes : les femmes qui présentent un commencement d’hypertrophie devront donc éviter de devenir enceintes. Enfin, si la»tiwnêur détermine des symptômes graves, si elle gêne notablement les principales fonctions , si de plus elle avait résisté à tous les moyens précédemment indiqués , on serait autorisé à pratiquer l’amputation de la tumeur, quel que fût d’ailleurs son volume, surtout si elle était suspendue par un pédicule étroit. Dans le cas où le pédicule n’existerait pas , il faudrait chercher à en créer un en soumettant pendant quelque temps la tumeur à une compression qui, bien qu’appliquée sur toute la mamelle , pour prévenir son engorgement, agirait cependant d’une manière plus énergique sur la base , de manière a la rétrécir et l’atrophier , pour ainsi dire. » (Nélaton, loco citato , p. 15.)

B. Hypertrophie graisseuse. Tumeur adipeuse du sein (A. Cooper). Elle a pour siège le tissu cellulaire sous-cutané et les cloisons inter-lobulaires. Nous ne voulons point parler ici des tumeurs de ce genre, circonscrites , lobulées , comme les lipomes ( V . ce mot). Nous désignons avec Td. Yelpeau sous le nom d’hypertrophie graisseuse , adipeuse delà mamelle, une tumeur qui comprend presque toute la région du sein, et qui peut acquérir un volume considérable.

L’étiologie et la symptomatologie de cette variété d’hypertrophie de la mamelle , ne diffèrent guère , dans l’état actuel de la science , de ce que nous avons dit sur ce sujet dans le paragraphe précédent. Mais il n’en est pas de même du mode de terminaison. Lorsque la tumeur a acquis un grand volume , « elle ne devient le siège de douleur, de chaleur, de symptômes alarrnans , dit M. Yelpeau, que s’il s’établit quelque travail soit de décomposition , soit de transformation : alors une ou plusieurs des bosselures de la tumeur semblent se boursoufler et se ramollir.

La peau qui les recouvre s’amincit , devient rouge et finit par s’ulcérer ; une matière semi-purulente , mêlée de détritus sanguinolens , noirâtre ou roussâtre , s’échappe aussitôt par l'ouverture : un ulcère caverneux , à suppuration ichoreuse , et des fongosités qui en imposeraient facilement pour du tissu cérébriforme ne tardent pas à se montrer. Chacune des autres bosselures peut subir à la longue le même genre de décomposition, amener ainsi la mortification et la destruction de toute la tumeur; mais il est inouï que la maladie suive cette marche jusqu’au bout, qu’elle ne subisse pas avant son terme quelque transformation de mauvaise nature , ou qu’elle ne fasse pas mourir la malade avant d'ètre arrivée à la putréfaction de ses derniers lobules.

» Les tumeurs graisseuses n’étant point de nature à disparaître d’elles-mêmes , à ceder soit aux médications topiques , soit aux traitemens internes , exigent que le chirurgien les détruise aussitôt que possible. Aussi , quoi qu’elles n’appartiennent pas à la classe des tumeurs malignes, elles n’en réclament pas moins , comme ces dernières, l’emploi des moyens chirurgi-

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eaux : je lie m'arrête point ici à montrer qu’en pareil cas c’est l’instrument qui doit être préféré. Il importe d’enlever soigneusement toute la masse graisseuse si l’on veut en obtenir une guérison radicale.

Pour peu qu’on en laissât , il y aurait à craindre la reproduction du mal. Comme ce sont des tissus naturels développés sous l’influence d’une cause inconnue, on conçoit que les limites du mal soient généralement mal déterminées , et qu’il importe d’enlever plutôt quelques parcelles du tissu sain , que de laisser la moindre parcelle du tissu malade. » ( Loco citato , p. 58.)

Dans un cas d’hypertrophie graisseuse de la mamelle, A. Cooper alla chercher et extirpa successivement chacun des prolongernens graisseux interposés entre les lobes de la glande. Quoique le succès de cette opération ait été complet , nous ne pensons pas qu’en pareille circonstance le chirurgien anglais trouve beaucoup de partisans.

C. Hypertrophie céllulo- fibreuse.* Elle doit surtout fixer Inattention des chirurgiens, car elle peut donner lieu à des tumeurs qui simulent singulièrement le squirrhe ; de là une erreur de diagnostic qui peut conduire à un pronostic et un traitement fort erronés. C’est surtout ici une hypertrophie morbide. Il n’est pas rare qu’après une inflammation du sein , après un abcès , il reste un point induré , un développement plus considérable du sein ; c’est le tissu enflammé ou voisin de l’inflammation dont les cellules se sont remplies de lymphe coagulable et qui s’est épaissi, par imbibition de cette lymphe. Il se fait là ce qu’on observe autour des cicatrices, une induration, mais une induration qui n’est, pas due à une dégénérescence comme le squirrhe. Des effets semblables à ceux produits par une inflammation vive, par celle qui a amené la formation d’un abcès, peuvent aussi être le résultat d’une inflammation locale, sourde, latente. De là la formation de certaines tumeurs qui n’ont été précédées par aucun phénomène assez tranché pour éveiller l’attention du sujet. .. Si l’hypertrophie, la tumeur a succédé à un abcès ou à une inflammation dont les caractères ont été tranchés, le diagnostic est beaucoup plus

facile. On a ces antécédens , et on trouve le sein évidemment plus dur, moins élastique, moins bosselé ; il parait plus homogène que dans l’état naturel. Il semble alors que le tissu cellulo-graisseux souscutané, les brides, les cloisons inter-glandulaires sont confondus en une masse au milieu de laquelle la glande est ensevelie. » (Vidal, loco cit ., p. 456.)

On ne doit attaquer cette classe de tumeurs du sein par une opération, que lorsque les moyens que nous allons indiquer ont échoué; et encore ne cloit-on s’y décider que si la tumeur a acquis un volume, considérable , et si la malade désire vivement en être débarrassée.

S’il existe encore un reste de phlegmasie, on aura recours aux saignées locales et aux topiques émolliens; il pourrait même être avantageux, dans quelques cas, de pratiquer une ou plusieurs saignées générales. Mais lorsqu’il ne reste plus aucune trace d’inflammation, et que le sein est indolent, les frictions résolutives, soit avec la pommade d’iodure de plomb, soit avec la pommade d’hydriotate de potasse, soit même avec l’onguent mercuriel, unies a quelques bains généraux, à quelques purgatifs et aux tisanes altérantes, sont très avantageuses. Une ressource qui est ici d’une efficacité remarquable, c’est la compression, mais une compression bien faite.

2° Kystes. A. Cooper les décrit sous le titre de maladie hydatique de la mammelle. M. Velpeau en admet trois espèces : 1° kystes séreux ou hydatiques ; 2° kystes séro -sanguins ; 5° kystes séromuqueux. M. Nélaton a pris pour ‘base de sa classification, le nombre des poches de la tumeur : 1° kystes uniloculaires ; 2° kystes à loges multiples. M. Vidal a exposé dans le résumé suivant, tout ce qui est nécessaire au praticien sur ce sujet.

« A. Cooper considère toute tumeur contenant de la sérosité comme une hydatide. En France on n’appelle ainsi que les tumeurs qui renferment des corps particuliers, blanchâtres, réputés vivans par quelques auteurs, lesquels nagent dans un liquide plus ou moins transparent et blanchâtre. {V. Hydatides.) Ainsi, dans les kystes, si on trouve ces corps et cette humeur, on les appelle kystes hydatiques:

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les kystes sèro sanguins contiennent, une humeur noirâtre, roussàlre, ayant de l’analogie avec le sang menstruel. Les kystes séro-muqueux renferment une matière de couleur grise ou jaunâtre d’aspect mucilagineux, et presque complètement liquide. Tous ces kystes sont des espèces d’organes creux qui se développent dans le tissu cellulaire du sein, d’une manière très latente; ils n’excitent, aucune sympathie , ne causent dans le plus grand nombre de cas aucune douleur. Quand ils influencent la localité et l’organisme, ce n’est que comme corps étrangers; aussi les malades ne se plaignent de ces tumeurs que quand elles ont déjà acquis un certain développement. Les kystes hydatiques sont les seuls dont le développement s’opère ordinairement avec une certaine rapidité. Ils peuvent , en effet, en moins d’une année , acquérir le poids de plusieurs livres. Ces kystes n’ont, le plus souvent, qu’une loge comme les séro-muqueux ; mais les séro-sanguins sont ordinairement multiples. Plus les kystes sont superliciels, moins le diagnostic offre de diflicultés; car la fluctuation est alors plus facile à produire. La consistance du liquide, l’épaisseur, la dureté des parois peuvent obscurcir le diagnostic, en rendant difïicile ou même impossible la perception du flot du liquide. Aussi les kystes séro-muqueux sont souvent les plus difficiles à reconnaître, parce que l’épaisseur de la poche est plus considérable ; elle peut même s’incruster de sels calcaires, comme on le voit pour la tunique vagufale dans certains cas d’hydropisie. Si les kystes hydatiques étaient considérables et superficiels, la percussion pourrait produire une espèce de tintement appelé bruit hydatique, lequel a surtout été signalé par M. Récamier. La rapidité du développement de ces tumeurs, le grand volume qu’elles peuvent acquérir, doivent aussi être pris en considération. Les kystes séro-sanguins se reconnaissent à des bosselures, à des masses globuleuses élastiques, fluctuantes, quelquefois comme fongueuses, et au peu de développement que prennent ces tumeurs. Les kystes séro-muqueux ne présentent pas ces bosse! lires ; ils ont quelquefois la forme, la consistance des tumeurs fibreuses , et même

plus, surtout quand la poche s’incruste de sels calcaires comme les artères des vieillards. » (Vidal, lococit., p. 458.)

Traitement. On ne peut guère compter ici sur les topiques et sur une médication interne. C’est le traitement de l’hydrocèle ou des grands abcès qui convient. On aura donc recours à la ponction simple ou aidée d’une injection irritante, à l’incision, au séton, ou à l’extirpation des parois de la poche. Cette dernière ressource ne devra être mise en usage que dans des cas exceptionnels, et lorsque les moyens précédens auront été tentés inutilement.

5° Tumeurs fibrineuses. Ce sont, d’après M. Velpeau, des « masses variables quant à leur teinte, à leur consistance, et à la manière dont elles sont unies avec les tissus ambians , mais qui ont toutes pour caractère commun d’ètre comme renfermées dans un ou plusieurs kystes, de se comporter au milieu des tissus à la manière des corps étrangers, et de ne ressembler à aucun des élémens organiques naturels de l’économie. Le volume de ces tumeurs varie entre celui d’une noisette et celui de la tête; elles sont ordinairement bosselées , irrégulières , élastiques ou comme fongueuses Elles se ren-

contrent plus souvent chez les jeunes femmes et les femmes qui ne sont pas mariées, que chez les autres; elles m’ont paru reconnaître pour cause un épanchement de sang ou des concrétions lymphatiques dans les tissus » (Velpeau, loco

cit ., p. 76.)

Abandonnées à elles-mêmes , ces tumeurs ne disparaissent presque jamais ; elles peuvent même acquérir un volume considérable, déterminer une inflammation plus ou moins vive, et se fondre. Le chirurgien doit donc les combattre. Les topiques , les médications internes ne sont ici que d’un faible secours. L’ablation seule peut en triompher radicalement. Cette opération est, du reste, facile, et paraît exempte de dangers. Il n’est pas nécessaire , en pareil cas, d’enlever avec la tumeur une grande quantité de tissus sains.

1° Tumeurs laiteuses , butyreuses , caséeuses. Comme le sang, le lait peut s’accumuler dans le sein et former des tu-

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meurs plus ou moins volumineuses, plus ou moins consislanles. Nous avons indiqué quelques-unes des particularités de ees tumeurs en traitant de 1’ engorgement laiteux. Mais le lait ne reste pas toujours dans ses canaux, il peut s’épancher dans la mamelle, et former là tantôt des tumeurs enkystées, tantôt des tumeurs diffuses. M. Yelpeau a môme observé un cas dans lequel des tumeurs tout-à-fait semblables à celles qui nous occupent en ce moment se sont développées secondairement à la manière des masses cncéphaloïdes, en dehors du sein, du côté de l’aisselle, et au-dessous de la clavicule. Quoi qu’il en soit, lorsque ces tumeurs ont de la consistance, qu’elles sont solides, l’extirpation est encore ici la seule ressource. Si la tumeur est bien limitée, on peut se borner à enlever la partie malade avec une légère portion du tissu sain. Dans le cas, au contraire , où les limites du mal seraient mal déterminées, il faudrait sacrifier la totalité de l'organe , si une opération était jugée nécessaire.

5° Dégénérescence tuberculeuse. — « A. Cooper comprend , sous le nom de tumeur scrofuleuse de la mamelle des altérations qui, d’après la description brève qu’il en donne , rentrent dans l’affection tuberculeuse. Il est à remarquer que les tubercules n’existaient pas à l’état libre dans les cas rapportés, mais qu’ils se trouvaient combinés avec d’autres lésions; de sorte que ces tumeurs étaient de nature complexe. M. Yelpeau dit avoir souvent rencontré des tumeurs analogues aux précédentes, sans jamais avoir vu de tubercules isolés dans la mamelle. Il reconnaît deux variétés de tumeurs tuberculeuses complexes. Dans la première on observe des plaques ou de petites tumeurs rougeâtres siégeant dans la peau et dans le tissu sous-cutané, ressemblant beaucoup à la dégénérescence ligneuse dont cette nuance n’est peut-être qu’un degré avancé; la seconde variété est constituée par des lobules fibreux ramollis au centre, infiltrés de matière tuberculeuse. Cetie dernière forme de tumeur tuberculeuse ou fibro-tuberculeuse est la seule qui constitue, à proprement parler, les tubercules du sein. Ces tumeurs fibro-tuberculeuses surviennent quelquefois sans cause

connue, d’aubes fois à l’occasion d’une irritation extérieure; elles affectent les femmes pâles, lymphatiques, s’accompagnent ordinairement de tumeurs ganglionaires à l’aisselle et au cou. Elles se distinguent à peine des lobules naturels de la glande, dont elles conservent longtemps l’élast icité.

« L’affection tuberculeuse du sein n’est pas dangereuse par elle-même, seulement elle est le signe d'une constitution détériorée. Le traitement qui convient le mieux est l’extirpation des tumeurs. Il ne faudrait y recourir que lorsque la constitution du sujet ne serait pas trop détériorée, que les poumons seraient sains, et que tous les moyens ordinairement employés dans les affections scrofuleuses auraient échoué. » (Nélaton, loco cit ., p. 46.)

6° Tumeurs osseuses. Elles sont essentiellement bénignes; il est assez rare qu’elles acquièrent un volume considérable. « Mêlées aux autres genres de tumeurs, elles ne changent rien au pronostic ni au traitement de la maladie; mais quand elles forment elles-mêmes la maladie principale, leur thérapeutique se réduit à un seul point. Il faut n’y rien faire du tout ou les extirper. L’extirpation en est généralement facile et sûre, si elles sont arrondies, mobiles, bien limitées. On doit au contraire y regarder à deux fois avant de mettre le bistouri à la main, s’il s’agit de rayons , de cloisons ou de plaques ostéi formes irrégulières, mal circonscrites. On a, du reste, l’avantage, en enlevant ccs sortes de tumeurs , de ne point en redouter la reproduction si la totalité des parties dégénérées a d’abord été bien déracinée. « (Yelpeau loco cit., p. 85.)

7° Tumeur f Dégénérescence cancéreuse. C’est la classe des tumeurs dites malignes. Le cancer du sein comprend les productions squirrheuse, encéphaioïde, colloïde et mélanique. On trouvera des détails sur chacune de ces productions à l’article Cancer ( V. ce mot ).

Nous n’avons à mentionner ici que quelques particularités relatives au siège du mal, aux symptômes qui peuvent le faire distinguer des tumeurs précédemment indiquées , et à la thérapeutique qu’il convient de leur appliquer.

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Nous renvoyons l’étiologie du cancer ] des mamelles à ce qui a été dit à l'article Cancer.

Le diagnostic des tumeurs cancéreuses du sein mérite de nous arrêter. C’est pour le praticien le point capital de la question. Nous empruntons au travail de M.

Nélaton les réflexions suivantes, dont la justesse sera facilement appréciée. « Le diagnostic des diverses espèces de cancer de la mamelle, dit M. Nélaton , présente souvent des difficultés insurmontables. C’est surtout lorsque la maladie est à son début, qu’elle peut être confondue avec plusieurs de celles que nous avons fait connaître; quelques unes même ont assez de ressemblance avec le cancer ulcéré, pour donner lieu à la méprise. Je vais successivement les opposer aux affections cancéreuses, et indiquer les caractères distinctifs des unes et des autres.

» 1° On trouve assez souvent une mamelle qui, aux approches des règles surtout, offre plus de volume et de sensibilité que l’autre. Dans cet état, si la menstruation éprouve quelque dérangement, la mamelle affectée prend de suite et plus de volume et plus de dureté; et en l’explorant on y rencontre des indurations qui ont quelque ressemblance avec les squirrhes et qui, par leur persistance, peuvent donner lieu à de sérieuses inquiétudes. Cette maladie, qui a fort bien été décrite par Mercatus et de TIo u p pe v i 1 1 e , cè d e assez promptement à l’emploi des moyens propres à régulariser la menstruation, et le traitement devient la pierre de touche de* l’affection.

» 2° MM. Bayle et Cayol ont observé des engorgemens ayant aussi l’apparence du squirrhe , et placés sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui se rendent de la mamelle à l’aisselle : ce gonflement, légèrement douloureux dans le principe , peut devenir indolent et rester dans cet état pendant plusieurs mois. La saignée, en cas de pléthore , la tisane de patience, des bains ; et si l’affection résisté , une tisane sudorifique , quelques légers purgatifs et des frictions mercurielles sur les parties indurées, en amènent la résolution.

» 3° L’on voit souvent à la suite de coups , de pressions long-temps prolon-

gées, d'attouchemens réitérés, se développer dans le sein des tumeurs dures , inégales, dues à une phlegmasie chronique de la glande. Des tumeurs de ce genre, en cédant à de simples moyens résolutifs , ont fait croire à des médecins d’un grand mérite , parmi lesquels je citerai Van Swieten , qu’ils avaient guéri des engorgemens squirrheux de la mamelle. Ce sont de pareilles tumeurs qui , traitées avec succès , ont acquis aux chirurgiens une grande réputation.

»» 4° Lorsque le sein a été le siège d’une suppuration prolongée, il reste parfois des duretés qui, si on les irrite, deviennent rouges, douloureuses et peuvent en imposer pour un cancer étendu à la peau. L’heureux emploi des moyens anti-phlogistiques et caïmans décèle la véritable nature de ce genre d’engorgement.

» 5° Il reste parfois , à la suite des abcès ou des tumeurs laiteuses , des engorgemens durs et persistans qui peuvent être pris pour des cancers , et que l’on reconnaît à leurs causes et aux bons effets que l’on retire , dans leur traitement , des tisanes sudorifiques , des évacuants et des applications résolutives.

» Nous dirons avec MM. Bayle et Cayol qu’un des principaux caractères des affections précédentes c’est que toutes sont plus ou moins douloureuses au toucher , tandis que le cancer , dans lequel se développent spontanément des douleurs lancinantes , est insensible à la pression à moins qu’il ne soit compliqué d'inflammation.

» 6° Jusqu’ici les tumeurs dont j’ai parlé ne peuvent être confondues qu’avec les affections cancéreuses non ulcérées du sein. Il n’en est pas de même des engorgemens scrofuleux , qui simulent le cancer à ses diverses périodes. Ces engorgemens ont été bien décrits par Bayle. D’après lui, les femmes sur lesquelles ils se rencontrent ont les lèvres épaisses , le nez épaté, les angles de la mâchoire saillans. Durs et indolens dans le principe , ces engorgemens se ramollissent, s’ulcèrent, et présentent des solutions de continuité à bords renversés , à surfaces fongueuses , avec des veines dilatées dans le voisinage, etc.... Dans ces cas difficiles , c’est d’après l'âge de la malade , sa constitu-