SPIN A

de la vessie. Chez les uns les pieds sont contournés ; chez d’autres les cuisses et les jambes sont couvertes de phlyctèncs et même de taches gangréneuses soit au moment de la naissance , soit par suite des progrès de la maladie. L’amaigrissement général et l’affaiblissement des membres inférieurs font, chez la plupart des malades, des progrès continuels jusqu’à la fin de la vie. Quelquefois , pourtant, le contraire a lieu , ainsi que Ruysch l’a observé sur une jeune fille , qui , née dans un état remarquable de maigreur et de faiblesse , prit un embonpoint considérable , et recouvra l’usage des membres inférieurs avant de succomber à l’hydrorachis dont elle était affectée depuis sa naissance. » (Boyer, loco cit.)

Les terminaisons de la maladie sont en général fâcheuses si le mal est abandonné à la nature ; la paralysie et des convulsions précèdent ordinairement la mort, qui arrive le plus souvent dans la première enfance; dans quelques cas rares, néanmoins , la vie se prolonge. Camper a observé un individu atteint de spinabifida qui a vécu vingt-huit ans , et M. Moulinié de Bordeaux a traité un individu qui avait dépassé cette période ; ce cas est peut-être unique dans la science ; le voici. « Jacques Péru , âgé de trente-sept ans, portait dès l’enfance une tumeur hyclro-rachique, au bas de la colonne vertébrale , près du sacrum. Elle avait peu à peu acquis un volume considérable. Mesurée verticalement , elle offre 2 pied? 3 pouces de circonférence ; transversalement , 2 pieds de circonférence.

La tumeur est pendante et mobile, resserrée et comme pédiculée à son insertion. La peau est distendue, rouge et menace souvent de se perforer; cependant l’hypérémie n’est qu’accidentelle et se dissipe pour reparaître. Le malade ne peut souffrir le moindre contact; il porte instantanément la main au front , où il éprouve une forte douleur : il a des vertiges; si l’on fait desvinvestigations par le toucher, il appréhende excessivement toute espèce de rapport. Cet état de choses, cependant, n’avait pas empêché le sujet de se bien porter d'ailleurs et de se livrer aux rudes travaux des champs ; il n’aurait pas demandé un asile à l’hôpital sans une tome vu.

BIF1DA. 2 37

autre affection moins grave, à la vérité, mais plus incommode , accompagnée de fistules périnéales , » etc. {Bulletin médical du Midi et Gazette médicale , 1858,

§ IL Étiologie ( V . Hydrocéphale.)

§ I1L Pronostic. Toujours grave; cependant, lorsque le mal n’est pas compliqué d’hydrocéphale , le pronostic peut être réservé , ce qui n’infirme pas la gravité qu’on doit toujours lui attribuer.

$ IV. Traitement. « Cette maladie peut être regardée comme une des affections les plus incurables ; car , à l’exception d’un exemple rapporté par Morgagni, d’un second par Keilmann , et de deux ou trois autres publiés plus récemment par sir Astley Cooper, il n’existe pas , je pense, dans toutes les annales de la médecine et de la chirurgie , un seul cas de spinabifida dans lequel cette maladie ait guéri d’elle-même, ou contre lequel on ait employé aucun mode de traitement avec avantage. En général, l’ouverture de la tumeur, soit par le caustique, soit à l’aide de l’instrument tranchant , n’a contribué qu’à avancer le terme fatal de la maladie ; la mort suit de près une semblable opération , et quelquefois même elle est instantanée. » (Samuel Cooper , Dict. de chir. , t. ii, p. Âi'o.) Nul doute que si l’on ouvrait largement la tumeur comme on l’avait pratiqué jusqu’à ces dernières années, on ne vît surgir les réactions formidables décrites par les auteurs anciens; mais si l’on ouvre la poche à l’aide d’une aiguille à cataracte , de manière à empêcher l’entrée de l’air, et qu’on y exerce une compression méthodique dans le but d’oblitérer la cavité séreuse et de favoriser l’accroissement des os et par conséquent l’accomplissement du canal vertébral , l’opération peut être répétée sans danger jusqu’à un certain point. Voici l’extrait des deux cas dans lesquels sir A. Cooper a mis cette méthode en pratique avec succès.

Premier fait. Enfant âgé de dix-sept semaines. Spina-bifida lombaire; tumeur molle, élastique, transparente, volume égal à la moitié d’une bille de billard : pas de paralysie , cerveau sain ; mais la réduction du liquide dans le canal rachidien détermine des symptômes de corn-.

258 SPINA-BIFIDA.

pression au cerveau. Ponction avec une aiguille, écoulement de deux onces de liquide (21 janvier) ; cinq jours après , la tumeur a repris le même volume , seconde ponction , bande compressive. On continue ainsi en répétant la ponction 17 fois dans l’espace de quatre mois. Au bout de ce temps , il ne restait plus au lieu de la tumeur qu’une poche flasque formée par la peau. L’enfant paraissait se porter très bien; par la suite la guérison ne s’est point démentie.

Deuxième fait. Enfant à la mamelle.

Spina-bifida très volumineux à la base du sacrum. Ponction ut suprà. On répète cette opération plus de 20 fois dans l’espace de quatre mois; des convulsions , la lièvre et le dévoiement se sont déclarés pendant le traitement , mais enfin la poche a fini par diminuer et par disparaître complètement sous l’influence de la compression : la guérison a été durable ( OEuvr . chir.). Dans un autre cas l’opération a été repétée 9 ou 10 fois; mais l’enfant, qui n’était pas bien vigoureux , est mort dans les convulsions. M. Bemfield, en Angleterre, et Dupuytren, en France, ont traité et guéri chacun un enfant par la même méthode.

Une autre méthode non moins importante est celle de la compression graduée attribuée à Abernethy , et que sir Astley Cooper a mise une fois en pratique avec succès.

Troisième fait. Enfant âgé d’un mois.

Spina-bifida aux reins ; tumeur arrondie et transparente , du volume d’une grosse noix ; pas de paralysie , tête pas très volumineuse. Compression à l’aide d’une bande circulaire ; elle a été bien tolérée. Au bout de huit jours , on plaça sur la tumeur un moule en plâtre muni à sa partie centrale d’une excavation en partie remplie par de la charpie. Des bandelettes agglutinatives furent disposées de manière à empêcher le moule en plâtre de changer de position ; et une bande roulée fut appliquée autour du corps , afin de fixer cet appareil et de comprimer la tumeur autant que l’enfant pourrait le supporter. Ce traitement a été continué pendant cinq mois; la tumeur a été examinée 5 fois par semaine. Au bout de ce temps, compression à l’aide d’un bandage her-

niaire : guérison à la longue ( Ouvr . cité).

M. Velpeau résume de la manière suivante les règles à suivre dans le traitement du spina-bifida.

« 1° Si la tumeur n’est point accompagnée de paraplégie , et que le kyste n’en soit pas trop aminci , il faut attendre et s’en tenir à l'emploi des topiques astringens ou de la compression.

» 2° Quoiqu’il n’y ait pas de paraplégie , le kyste est très saillant et à base large ; on doit en pratiquer la ponction avec une lancette plutôt qu’avec le troisquarts , pour revenir de semaine en semaine à la même opération en même temps que les aslringens et la compression seront employés.

» 5° Le kyste étant ou non aminci, accompagné ou non de paraplégie , sera étranglé à sa racine , s’il est comme pédicule; et on attendra la flétrissure avant de l’inciser en dehors du lien constricteur. (Cette pratique a été proposée par B. Bell, mais nous ne sachons pas qu’elle ait jamais été mise en pratique.)

» 4° Lorsqu’il y a paraplégie, quels que soient le volume, l’épaisseur du kyste, il faut le traiter de préférence par les ponctions répétées.

» 3 e pense que si le chirurgien doit hésiter près d’un enfant qui se porte d’ailleurs parfaitement bien , il n’en est plus de même lorsque la tumeur se complique d’une altération profonde dans les fonctions de la moelle. A ce degré, le petit malade est voué à une mort certaine si on ne fait rien ; et on a vu plus' hngut qu’à l’aide de l’opération il reste quelque chance de le sauver. » ( Méd. opérât ., t. III, p. 274 , 2e édit.)

M. Duhourg, médecin de l’hôpital de Marmande (Lot -et-Garonne), vient de publier un mémoire dans la Gazette médicale (51 j uillet 1841 ) sur la cure radicale du spina-bifida. Le moyen qu’il propose comme nouveau est l’étranglement de la base de la poche aqueuse à l’aide de la ligature ou d’une suture enchevillée ; son travail renferme trois observations. Dans la première , il s’agit d’un enfant âgé de huit jours ayant une tumeur hydrorachique énorme à la partie inférieure de la colonne, transparente, descendant jusqu’aux talons ; on sentait un vaste hiatus

à son pédicule, s’étendant depuis le coccyx jusqu’aux premières vertèbres lombaires : ponction très fine , écoulement d’un litre de liquide ; la poche, fiasque et vide, offre quatre pouces d’étendue du haut en bas.

« J’étreignis cette base de la manière la plus exacte possible et la plus propre à fermer la fente établie sur la ligne apophysaire au moyen d’une suture enchevillée. » Les tissus de la poche n’ont pas été retranchés immédiatement : mort deux jours après. Dans la seconde observation il est question d’une petite fille âgée de huit jours portant à la région lombaire une tumeur hydrorachique du volume d’une pomme médiocre, légèrement aplatie et bosselée , pédiculée, tachetée par des veines : l’ouverture osseuse du rachis pouvait recevoir l’extrémité de l’indicateur; les parois du kyste étaient fort épaisses. « Une incision elliptique fut tracée à la base de la tumeur; mais, aussitôt que le pédicule fut entamé, un flot de sérosité roussàtre s’échappa de la section , que je fis compléter d’un trait : je plaçai rapidement le bout de mon index sur l’ouverture spinale, et , pour l’obturer en entier , je pénétrai distinctement sur la moelle épinière , dépouillée alors de ses enveloppes immédiates. Je saisis ensuite et pinçai fortement les lèvres de la plaie , très ovale de haut en bas ; je les assujettis affrontées au moyen de quatre épingles et je procédai à la suture entortillée, comme dans un véritable bec-de-lièvre : je multipliai les tours du cordon autour des aiguises., afin d’opérer une traction plus lointaine des parties contiguës. De petites compresses carrées furent placées sous l’extrémité pointue des épingles pour les éloigner de la peau, et un bandage de corps assujettit le tout.... Les épingles et tous les matériaux de la suture furent enlevés au bout de quatre jours; et les lèvres de la plaie, tuméfiées par l’inflammation adhésive, restèrent parfaitement en contact : des bandelettes de sparadrap renforcèrent pour quelques jours les dispositions bienveillantes de la nature , et, au bout d’une quinzaine, une cicatrice forte, légèrement rosée , formant sur l’écartement apophysaire une sorte de bouchon solide, était tout ce qu’on apercevait des traces de la maladie. » La guérison ne

s’est point démentie par la suite. Dans la troisième observation , enfin il s’agissait aussi d’une petite fille , âgée de onze jours, portant au-dessus des épaules une tumeur sphérique du volume d’une petite orange ; la fente osseuse répondait à la réunion des dernières vertèbres cervicales avec les premières dorsales, le doigt y pénétrait avec quelque peine. « Je saisis de la main gauche le corps de la tumeur et, l’ayant soulevée, je plongeai la lame d’un bistouri étroit à travers le pédicule et taillai un premier lambeau de dedans en dehors, de façon à ne pas ouvrir le canal rachidien dans ce premier temps ; dans un second temps, je fis l’ablation de ce qui restait du pédicule : le liquide sortit aussitôt par un jet violent, limpide et sans mélange de sang. Je saisis ensuite fortement les lèvres de cette solution de continuité , de manière à ne laisser, autant que possible , ni entrer de l’air ni sortir du liquide. Je traversai la base des tégumens ainsi tiraillés et à une certaine distance des bords de la plaie par quatre petites aiguilles en fer de lance, et procédai à la suture entortillée. La dissection de la tumeur nous fournit les mêmes notions que précédemment ; le kyste communiquant dans le canal rachidien était formé par le concours des méninges, de la peau et d’un tissu intermédiaire, épais, résistant et comme fibreux ; la transparence était ici encore moins marquée que précédemment , et le gros cordon que j’avais senti avant l’opération et qui m’avait donné quelques appréhensions provenait d’un trousseau de fibres de la duremère ; la cavité , qui pouvait admettre à peu près l’extrémité du pouce , était lisse et polie ; le système vasculaire environnant était moins prononcé que dans la première observation , et l’écoulement du sang ne fut pas considérable. » Guérison.

Ges faits sont importans et dignes de considération ; nous devons cependant répéter que l’idée première de ce mode de traitement appartient à B. Bell. ( V. Sam. Cooper, Diction, de chir., t. ix , p. 415. Paris, 1826.)

SPINA-VENTOSA [ventum spinæ , spinæ ventositas , ventum ou J latum spiwçwm), maladie de la membrane médul-

laire constituée par une tumeur creuse à parois osseuses , minces comme du parchemin, renfermant de la matière sanieuse. Le mot spina-ventosa est d’origine arabe; les Arabes ajoutèrent le mot ventosa à celui de spina , qui était usité avant eux pour exprimer la nature de la douleur qui accompagne la maladie {Encyclopédie méthodique). Plusieurs auteurs modernes ont confondu la maladie en question avec la tumeur blanche articulaire. Boyer cependant, qui a parfaitement étudié le spina-ventosa , l’en distingue essentiellement; il le définit en ces termes : « On entend par spina-ventosa, dit-il, une affection des os cylindriques , dans laquelle les parois du canal médullaire subissent une distension lente, successive, quelquefois énorme, en même temps qu’elles sont considérablement amincies et même percées dans plusieurs points ou que leur tissu éprouve une raréfaction singulière, maladie dont le siège primitif paraît résider dans la cavité médullaire » ( Malad . chir ., t. ni , p. 575). Cette définition est très exacte au fond ; cependant elle tendrait à faire croire que la maladie n’a pour siège exclusif que les os cylindriques. Il est reconnu aujourd’hui que les os non-cylindriques, comme ceux du crâne, des mâchoires, etc., sont également sujets au spinosa-ventosa ; l’affection a eu pour siège le tissu diploïque ou plutôt la membranule qui double les cellules de ce tissu, et qui est l’analogue de la membrane médullaire des os cylindriques.

« Marc- A. Séverin considérant une variété de cette maladie, à laquelle les enfans sont particulièrement sujets, a voulu changer la dénomination de spina-ventosa en celle de pœdarthrocace ; mais quoique la douleur aiguë que le mot spina semble désigner ne soit pas constante , et que l’air ou la matière lymphatique , dont la dénomination arabe supposerait la tumeur remplie , soit une de ces allégations dépourvues de toute espèce de fondement , la dénomination proposée par Séverin n’en est pas moins vicieuse en ce qu’elle suppose que la maladie qu’elle désigne n'a lieu qu’aux pieds des enfans, et qu’elle ne se rapporte qu’à une espèce particulière. » (Boyer, loco cit p. 577.)

§ Ier. Anatomie pathologique et symptômes. Nous empruntons à un mémoire récent de M. Rognetta une partie des faits que nous allons exposer. ( Mém . sur quelques malad. du système médullaire des os, Gazette des hôpit juin et juillet 1841 .)

Les os du crâne ont offert quelquefois des exemples de spina-ventosa ; le frontal surtout s’est hypertrophié , son tissu diploïque s’est épanoui, ses cellules se sont converties en véritables concamérations remplies de matière caséeuse, analogue à du pus concrété, à du fromage mou, et formant une tumeur saillante au-devant du front, etc. M. Amussat a présenté il y a quelques années à l’Académie un exemple de ce cas ; le parenchyme osseux avait été dépouillé de l’élément calcaire ; il était mou , facile à couper avec un couteau ; la membranule qui revêt les cellules du diploé était rouge, hypertrophiée.

M. Leblanc, médecin vétérinaire , nous a assuré que le spina-ventosa du frontal, était très fréquent chez le bœuf. Le docteur Viallet en a observé un exemple sur l’homme qui s’étendait depuis l’os de la pommette et le maxillaire supérieur jusqu’à la base du crâne, constituant une véritable boîte osseuse remplie en partie de matière crétacée imbibée d’une matière ichoreuse et fétide, et en partie par un polype du sinus frontal. {Bulletins de la Faculté de médecine , 1. 1, p. 72.)

Une circonstance remarquable dans tous ces cas, c’est , ainsi que nous venons de le dire, la carnification du parenchyme, osseux. J.-L. Petit l’avait observée, et il s’en étonnait. La chose cependant n’est pas difficile à comprendre aujourd’hui. Lorsqu’une congestion s’établit dans la membrane diploïque, il en résulte différens désordres suivant le degré de cette congestion et les circonstances particulières de l’organisme. Tantôt cette congestion est lente , atonique , et en quelque sorte passive, analogue à de l’œdème ; les membranules se développent, s’hypertrophient, sécrètent une matière caséeuse, sanguinolente, analogue à de la mat ière tuberculeuse ; les parois osseuses de chaque cellule , comprimées, abreuvées, sont dépouillées plus ou moins de leur phosphate calcaire, ramollies, et cèdent à l’action expansive de

la matière sécrétée. Il en résulte une ostéocèle creuse, à cavité unique ou multiple, ou bien un ramollissement général.

Tantôt, au contraire, la congestion est active, franchement inflammatoire, accompagnée ou non de lièvre (ostéite).

Cette condition peut se dissiper et laisser le diploé dans un état de raréfaction ou bien passer à la suppuration. « Lorsqu’un abcès se forme dans la partie alvéolaire d’un os, dit S. A. Cooper, un travail particulier a lieu. Le résultat de la pression de l’abcès est de provoquer la résorption de la partie diploïque de l’os, et de cette manière le foyer osseux continue à augmenter » ( The Lancet , t. ni, iy, p. 7 04). On conçoit que lorsque les cloisons osseuses ont été ramollies par le travail morbide, elles sont facilement écrasées , rompues, détruites; c’est ainsi que le foyer du spina-ventosa s’organise.

Un auteur anglais a parfaitement rendu compte de ce premier début du spinaventoSa dans le tissu diploïque des os , surtout chez les sujets scrofuleux. « D’abord , dit-il, la vascularité de l’os paraît seulement augmentée ; ensuite peu à peu le parenchyme osseux est altéré , la partie terreuse est résorbée, et l’os devient plus mou qu’à l’état normal. Consécutivement la sécrétion naturelle de l’intérieur des cellules s’altère également : ces cellules se remplissent de matière caséeuse jaune ou d’un fluide jaune transparent ; ou bien la liqueur qui les arrose habituellement est résorbée, et plusieurs de ces cellules restent entièrement vides. Quelquefois l’on ne trouve qu’une partie seulement de la tête d’un os qui a subi ce changement morbide. Je suis porté à croire que souvent cette altération ne commence que dans le centre de l’os, car c’est là que l’on trouve le plus ordinairement le dépôt de la nouvelle matière ; tandis que l’extérieur de l’os reste entier et conserve sa solidité naturelle , la partie centrale est privée de son élément calcaire et est ramollie au point de se laisser aisément couper par le couteau. Quelquefois pourtant , ainsi que je viens de le dire, l’altération ne se déclare que dans une moitié de l'os, et, dans ce cas, le dépôt morbide n’a lieu que dans cette partie seulement. Il arrive d’autres fois que tous les os

d’une articulation sont affectés en même temps ; mais souvent aussi il n’y en a qu’un seul qui en soit atteint. Dans d’autres circonstances , enfin , la matière caséeuse envahit toute l’étendue alvéolaire et se présente sous une forme moléculaire très menue. » ( Lloyd’s treatise on the nature and treatment of scrofule , p. 119.

London , 1821.)

Les os maxillaires sont assez souvent atteints de spina-ventosa. Les tumeurs décrites sous les noms d’exostoses creuses, kystes osseux des mâchoires, ne sont au fond que des suppurations lentes de la membranule cellulaire, et par conséquent des spina-ventosa. On en trouve un assez grand nombre d’exemples dans les auteurs, entre autres dans les dissertations de Haller, dans un Mémoire de Bordenave inséré parmi ceux de l’Académie de chirurgie, et surtout dans les Leçons orales de Dupuytren. La dissection de ces sortes de coques osseuses n’apprend rien de plus que ce que nous avons dit. A la mâchoire supérieure, le kyste a pour point de départ les cellules de l’os maxillaire; lesquelles s’élargissent, et font saillir en avant la paroi antérieure de l’os : il en résulte une tumeur du volume d’une pomme ou d’une orange, qui, à l’examen, paraît comme formée par une véritable insufflation des cellules osseuses; ces cellules sont converties en une ou plusieurs concamérations remplies de matière purulente. A la mâchoire inférieure, les mêmes conditions existent ; ici, le mal débute entre les deux tables de l’os, le foyer a une forme allongée, les tables sont écartées, amincies, surtout la table antérieure qui devient très mince et saillante dans une étendue plus ou moins considérable:

la tumeur est ici moins circonscrite que dans le cas précédent.

En 1829, une jeune femme de la campagne fut admise à la clinique de Dupuytren pour être traitée d’une tumeur osseuse du volume du poing placée sur la branche de la mâchoire inférieure ; elle crépitait à la pression des doigts, comme si* c’eût été du parchemin sec, et était indolore. Le mal s’était déclaré à la suite de fluxions rhumatismales répétées dans la mâchoire. Dupuytren ouvrit Lostéocèle avec un fort bistouri , par sa partie

postérieure; issue d’un liquide sanieux : mèche dans le foyer, injections détersives ; retrait graduel des parois du kyste. Guérison après deux mois de traitement.

En méditant une vingtaine d’observations de ce genre, que nous avons sous les yeux, nous trouvons dans quelques cas un symptôme curieux qui nous paraît digne d’attention , c’est un sentiment sourd de pulsation intérieure comme dans le panaris et dans certaines tumeurs érectiles, ce qui provient probablement de ce que le siège primitif de la maladie est dans le tissu diploïque et dans la membranule vasculaire qui double ses cellules.

La matière qu’on trouve dans ces sortes de tumeurs offre des variétés remarquables. Tantôt elle est sanieuse , fétide, blanchâtre ou verdâtre comme celle de certains abcès par congestion ; tantôt elle est molle, crémeuse comme du fromage mou: dans d’autres circonstances elle est pultacée , mollasse, tremblotante comme de la gelée; souvent elle est mélangée de toutes les formes : dans plusieurs occurrences,enfin, l’intérieur du kyste présente des végétations sarcomateuses, des fongus entourés de matière purulente avec ou sans nécrose sur les parois.

Les régions articulaires des membres présentent le plus souvent de ces tumeurs, c’est là qu’on les a d’abord étudiées et décrites comme nous l’avons dit. Les prolongemens de la membrane médullaire dans les cellules des extrémités articulaires s’enflamment, suppurent lentement et donnent lieu à la formation des kystes osseux purutens dont il s’agit. Marc-A.

Séverin a cité un grand nombre d’exemples de ce cas ; on en trouve considérablement dans les auteurs postérieurs, et il n’est pas de cabinet anatomique qui ne renferme des pièces relatives à cette maladie. On en trouve deux exemples remarquables dans les cabinets de l’École de médecine ; il s’agit de deux tibias dont l’extrémité supérieure est développée comme la tète d’un homme adulte, formant une tumeur creuse à parois osseuses : ces parois offrent une épaisseur variable depuis un demi-pouce jusqu’à un pouce et demi; elles sont criblées de trous irréguliers et de diverses grandeurs. La substance de cette coque parait crétacée,

très sèche et bosselée dans toute son étendue. Le reste du cylindre osseux au dessous de la tumeur ne présente rien d’anormal. Ce fait, qui peut ctre regardé assurément comme le type du spinaventosa , n’est au fond qu’un exemple de myélite suppurante chronique , parfaitement semblable à celle que nous venons d’étudier au crâne et aux mâchoires. On trouve un cas semblable dans les planches de Cheselden, un autre dans un Mémoire de sir A. Cooper. Sandifort nous a conservé l’histoire d’un fémur dont le cal et les deux trochanters formaient une ostéocèle creuse, semblable à une bouteille, ayant cinq pouces de long et neuf pouces de circonférence. Morgagni cite un exemple où la coque osseuse occupait la partie inférieure du fémur, et Ruyseh en a décrit plusieurs sous le nom d’exostoses caverneuses. Un cas plus curieux encore est rapporté par Trioën : il s’agit d’un jeune orphelin dont l’extrémité inférieure du fémur était convertie en une sorte de bulle du volume de la tête d’un homme adulte ; cette bulle contenait du pus dont l’ouverture fut suivie d’une hémorrhagie mortelle. Il existe d’autres faits pour d'autres articulations.

On peut admettre trois périodes dans la marche de ces tumeurs. Dans la première période (période d’épanouissement), la substance osseuse est ramollie et distendue par le liquide sécrété. Dans la seconde, la coque est sursaturée de phosphate calcaire, devient fragile, très sujette à se fracturer, et est enfin perforée ,sur plusieurs points ; des abcès se forment alors dans les environs. L’ouverture de ces abcès donne lieu à des symptômes réactionnels, ce qui constitue la troisième période.

Le diagnostic de ces tumeurs peut sans doute offrir de l’obscurité, puisque l’arthrocace (tumeur blanche) et l’hypérostose présentent souvent les mêmes apparences. Si l’on se rappelle cependant : 1° que dans le spina-ventosa la tumeur est crépitante à la pression des doigts, comme du parchemin sec ; 2° que dans l’arthrocace et ï’hypérostose la tumeur comprend ordinairement toute l’extrémité osseuse, tandis que dans le spina-ventosa l’osteocèle est souvent excentrique ou latérale à l’axe

du membre; 5° enfin, qu’après l’ouverture de celle dernière , le stylet explorateur tombe dans une sorte de caverne osseuse, Ton aura dans ces remarques des données capables d’éclaircir le diagnostic différentiel. Marc- A. Séverin dit qu’on a confondu quelquefois le spina-ventosa avec la luxation spontanée, ce qui n’aurait certainement pas lieu de nos jours.

La diaphyse des os cylindriques est aussi le siège de spina-ventosa. Le mal est dans ce cas diffus pour ainsi dire dans le canal médullaire, et la tumeur affecte une forme cylindroïde. Le cas le plus remarquable de spina-ventosa diaphysaire que nous ayons trouvé dans les auteurs est le suivant. Une jeune dame souffrait depuis deux ans à un doigt; ce doigt était gonflé considérablement : la première phalange était trois fois plus grosse que dans l’état naturel , elle avait acquis une figure fusiforme. La tumeur était d un blanc luisant à fa surface, légèrement élastique et sans fluctuation manifeste ; elle présentait trois petites ulcérations fongueuses et pâles, à bords épais. L’amputation de la partie malade parut le seul moyen de guérison; elle fut pratiquée avec succès. La dissection de ce doigt montra d’abord un canal cartilagineux assez épais qu’on divisa avec le bistouri. La cavité de ce canal était remplie de pus et des restes de l’ancienne phalange ; ces restes se présentaient sous forme laminaire très mince, très légers, et comme érodés d’un grand nombre de trous. Cette espèce de destruction de i’os primilif a été considérée comme le r5s/jltaî du travail de l’absorption naturelle , et non de la carie ou nécrose. Du reste, les cartilages articulaires de la phalange étaient intacts. Tout démontrait, en un mot, qu’un travail chronique de suppuration dans la membrane médullaire avait détruit le parenchyme osseux de la phalange; que la nature avait formé un second os , et que les restes du premier étaient livrés à faction des absorbans.

(Cumin, Edirnb. med. and sur g. journ. , t. xxn, p. 5.)

Dans six cas que nous avons observés de spina-ventosa aux doigts , la maladie était bornée à un seul os et datait de l’enfance. Monteggia, cependant, a vu un sujet chez lequel cinq os étaient atteints de

cette affection dans une même main. La maladie se déclare ordinairement par un gonflement progressif de l’os tout-à-fait indolore ; ce gonflement a lieu précisément vers le milieu : il en résulte une tumeur fusiforme , sans altération notable de la peau, et qui n’empêche pas les fonctions de la région. Dans cette période le mal offre de la ressemblance avec le boursouflement des mains et des pieds attaqués d’engelures. Cette ressemblance est si frappante , qu’au dire de Monteggia quelques chirurgiens ont pris en hiver l’une de ces maladies pour l’autre. Si l’on dissèque les parties à cette période , on trouve la membrane médullaire fortement congestionnée, épaissie, infiltrée. Plus tard cette membrane suppure, le malade éprouve de temps en temps des douleurs; l’os étant percé, une matière sanieuse s’en écoule, des fistules fongueuses s’y établissent, et il s’opère alors dans la partie malade leschangemensque nous venons de signaler.La tumeur reste cependant quelquefois un grand nombre d’années stationnaire.

Nous avons vu à l’Hôtel Dieu un enfant âgé de quinze ans qui portait au doigt médius de la main droite une tumeur fusiforme depuis l’âge de deux ans, c’est-àdire depuis treize ans. Cette tumeur, formée par le parenchyme de la première phalange , était toujours restée stationnaire , indolente et sans s’ouvrir à l’extérieur ; mais, à cette époque, elle parut prendre de l’accroissement , la peau très mince qui la couvrait s’enflamma , le malade y accusait des douleurs profondes, et la tumeur menaçait de s’ouvrir: cataplasmes émolliens ; on proposa l’ablation du doigt , mais les pareils du malade s’y refusèrent. D’autres fois la suppuration de la moelle détruit de bonne heure le périoste interne, l’os se nécrose , s’abcède au dehors , et le mal se termine par l’expulsion de la partie osseuse mortifiée.

Nous croyons avoir observé que l’os affecté de spina-ventosa chronique chez les enfans croit moins que les autres os; de là résulte qu’après la guérison spontanée, qui arrive à l’époque de la puberté, l’os guéri se trouve proportionellement plus court que les autres : la cicatrice qui en résulte aux endroits fistuleux est toujours enfoncée et adhérente.

J IL Étiologie. « Il est évident que le spina-ventosa qui atîecte les os des pieds ou des mains dans les jeunes sujets, dépend constamment du vice scrofuleux ; il est toujours accompagné des traits de la constitution qui annoncent ce vice : il l’est souvent d’autres symptômes familiers à ce même vice, il suit la même marche que ces derniers, guérit spontanément dans les mêmes circonstances , etc.

Celui qui attaque principalement les adultes est souvent accompagné ou précédé de symptômes de scrofules, ou de quelque circonstance qui annonce l'existence du vice scrofuleux. On a considéré la vérole comme pouvant donner lieu au spina-ventosa , mais il ne paraît pas que le traitement anti-vénérien ait jamais réus-si à arrêter les progrès de la maladie ; comme on le voit pour l’exostose, par exemple, quand elle dépend de cette cause, ainsi qu’il arrive le plus souvent. Jusqu’à quel point le virus psorique , la répercussion des dartres , le rhumatisme , la suppression des anciens ulcères, les crises des maladies internes, et surtout les violences extérieures, les coups , les chutes , etc. , peuvent-ils être considérés comme des causes de spina-ventosa ? L’impossibilité où l’on est souvent de déterminer la véritable cause de cette maladie , aura sans doute porté plus d’une fois les auteurs et môme les praticiens à l’attribuer à des circonstances qui lui étaient absolument étrangères , et qui n’avaient d’autre rapport avec elle , que d’avoir précédé son développement. » (Boyer, îoeo cit., p. 5ST)

§ Il I. Pronostic et Traitement. La gravité de la maladie peut être ici mesurée d’après le volume de l’os qui en est atteint. Dans les grands os cylindriques, surtout près des articulations , le spinaventosa n’est guérisable en général qu’à Laide de l’amputation ; cependant il existe des exemples de guérison obtenue au moyen de l’ablation locale : on ouvre la tumeur , on la vide, on la nettoie , on la cautérise, on mortifie les parois osseuses et l’on traite les parties comme les os atteints de nécrose. Cela est surtout praticable dans le spina-ventosa diaphysaire des grands os.

Dans le spina-ventosa des os des pieds ou des mains, il 11e faut pas se bâter d’en

venir à l’opération. Le traitement général dirigé contre la cause connue ou présumée , et une médication émolliente, antiphlogistique locale finissant à la longue par dissiper les douleurs , le mal se termine le plus souvent par la nécrose ; quelquefois il finit par résolution et le gonflement persiste ou se dissipe. Le spina-ventosa des os de la face doit être traité autrement : on ouvre la tumeur sur le point le plus déclive et le moins apparent, on l’ébrècbe à l’aide d’instrumens appropriés, on donne issue à la matière, 011 arrache les végétations sarcomateuses, s’il y en a, et l’on fait des injections détersives jusqu’à ce nue les parois osseuses subissent le mouvement de retrait dont nous avons parlé précédement; des sétons, des mèches sont quelquefois nécessaires dans le foyer osseux pour atteindre ce but salutaire , ainsi qu’on le voit dans les belles observations de Dupuytren. ( Loco cit.)

A côté de ces remarques pratiques cependant se présente une considération importante de Boyer que l’on ne doit jamais perdre de vue. « Tant que la maladie n’intéresse point, dit-il, la constitution, et 11e menace point les jours du malade , l’art est réduit à des secours palliatifs ; 011 doit se borner à des applications sédatives , et s’attacher ainsi à combattre seulement la violence des douleurs quand elles existent. Peut-être ce procédé est-il le plus raisonnable et le plus efficace jusqu’ici , pour s’opposer indirectement aux progrès de la maladie. Quoi qu’il en soit, on remplit cette indication évidente par le moyen de fomentations avec une décoction Ti'e feuilles de morelle, de jusquiame, de têtes de pavots blancs, etc., à laquelle on peut ajouter une certaine quantité d’opium, s’il est jugé nécessaire , et dans laquelle on trempe des flanelles dont 011 enveloppe la tumeur et le membre affecté. Quelque pressans que paraissent les symptômes de l’ulcération prochaine de la tumeur , il n’est jamais utile d’ouvrir les points dans lesquels elle paraît devoir survenir ; la distension des parties molles dépend moins de l’accumulation de la matière, qui, comme nous l’avons dit, est toujours en quantité médiocre, que des progrès de la maladie elle même et de l’accroissement de la tumeur,dont l’affaissement 11e succède jamais

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à l’ulcération. D’un autre côté, les accidens généraux faisant des progrès bien plus graves et plus rapides après que l’ulcération est survenue , et l’art n’ayant, aucun moyen de la prévenir , les choses doivent être entièrement livrées à la nature. »

( Loco cit.)

SQUINE. (Smilax china, L.), de la famille des asparaginées , dioécie hexandrie , Lin., arbuste congénère de la salsepareille. Elle croît dans l’Inde orientale, et surtout en Chine et au Japon. Elle ne fournit à la thérapeutique que ses racines.

La racine de cette plante est en morceaux de la grosseur du poing, ligneuse, garnie de nœuds, d’une saveur à la fois visqueuse et un peu acerbe. Elle contient beaucoup de fécule, de la gomme, et un principe colorant rouge soluble dans l’eau.

Les propriétés de la squinc sont à peu près les mêmes que celles attribuées à la salsepareille; elle est estimée sudorifique, dépurative , fondante , etc., et employée comme utile dans les affections de la peau, le rhumatisme , la goutte, la paralysie, le tremblement, les maladies par engorgement des viscères, le squirrhe, la scrofule, les lésions des voies urinaires , les hydropisies , etc., et surtout dans la syphilis, où pourtant la salsepareille lui est préférée : elle fait partie, ainsi que cette dernière, des quatre bois sudorifiques avec le ga'iac et le sassafras.

Peyrilhe lui refuse cette propriété, mais, pour être faible, l’action de la squine n’en est pas moins réelle. Sa composition chimique doit la faire placer au premier rang parmi les agens émolliens, et la proportion considérable de fécule qui s’y trouve contenue la rend alimentaire parmi les naturels des contrées où elle croît. C’est probablement aussi pour le même motif qu’elle a été adoptée en Suèile comme base du traitement usité d'ans ce pays contre la syphilis , et connu sous le nom de cura famis : elle est donnée sous la forme d’une décoction chargée, qui agit à la fois comme diaphorétique, en raison de la température du liquide, et comme soutenant les forces des sujets qui sont soumis à une diète des plus rigoureuses.

Pour l’usage, on emploie la squine coupée par tranches minces. La dose à laquelle on l’administre est de 8 à 30 grammes et plus , pour 1 litre d’eau, en décoction : le produit de cette décoction est rougeâtre, et, si l’ébullition a duré long temps, il est presque gélatineux. Par le refroidissement, celte tisane laisse déposer une poussière rougeâtre qui n’est autre que de la fécule colorée. On fait prendre la décoction de squine, chaude et convenablement édulcorée avec du sucre, ou un sirop, par tasses, en ayant soimde favoriser la diaphorèse par la réunion déboutes

les circonstances extérieures qui peuvent concourir à sa production.

SQUIRRHE. [V. Cancer.)

STAPHYLOME. [V . Cornée, Iris, Sclérotique.)

STAPHYLORAPHIE. Opération qui a pour but la réunion des solutions de continuité du voile du palais. On opère cette réunion tantôt en rapprochant les lèvres de la division préalablement avivées ( staphyloraphie ) , tantôt en ayant recours à l’autoplastie (staphyloplastie).

De plus, comme les divisions ou les pertes de substance du voile du palais coïncident quelquefois avec des pertes de substance de la voûte palatine, nous traiterons aussi dans cet article de la palatoplastie.

1° Staphyloraphie. On trouve dans un recueil publié en 1764 par Robert sous le titre de Traité des principaux objets de médecine , etc. : « Un enfant avait le palais fendu depuis le voile jusqu’aux dents incisives. M. Le Monnier, très habile dentiste, essaya avec succès de réunir les deux bords de la fente , fit d’abord plusieurs points de suture pour les tenir rapprochés, et les rafraîchit ensuite avec l’instrument tranchant. Il survint une inflammation qui se termina par suppuration , et fut suivie de la réunion des deux lèvres de la plaie artificielle. L’enfant se trouva parfaitement guéri. » Cette découverte bibliographique assure à la France l’initiative dans cette opération. Mais, hâtons-nous de le dire, la staphyloraphie n’a pris réellement rang en médecine opératoire, que depuis une vingtaine d’années. Quoique au dire de M. Velpeau ( Mèdec . opérât ., t. m, p. 573) M. Colombe eût essayé cette operation sur le cadavre en 1813, et qu’il eût voulu la répéter en 1815 sur un malade qui s’y refusa, il n’en est pas moins vrai que les tentatives de ce chirurgien étaient complètement ignorées , lorsque Græfe et M. Roux firent connaître chacun de leur côté une opération de ce genre.

La staphyloraphie est une opération délicate, longue à exécuter; elle exige de la part du chirurgien de la dextérité, et de la part du malade une ferme résolution. Cette seconde remarque indique qu’on ne peut la pratiquer que chez des sujets qui la désirent, qui en sentent toute

2CG STAPHYLGRAPHIE.

l’importance, et qui sont bien résolus de s’y soumettre avec la plus grande docilité. C’est assez dire qu’on ne devra point la tenter chez les enfans. Ou comprend, du reste, qu’on ne peut rien établir de bien précis à cet égard ; car le développement intellectuel est plus ou moins précoce chez les divers individus.

« Outre les contre-indications communes à toutes les opérations, il en est qui sont tout à-fait spéciales pour la staphyloraphie ; ce sont : 1° toutes les maladies qui provoquent la toux; 2° l’hypertrophie très considérable des amygdales qui pourrait gêner la manœuvre opératoire, ou déterminer quelques acoidens si elles venaient à s’enflammer après l’opération, a (Després, loco cit., p. 58. )

Manuel opératoire (procédé de M.

Roux). « L’appareil se compose : 1° de trois ligatures un peu larges, aplaties, formées de trois ou quatre brins de fil un peu fort ; 2° de six petites aiguilles courlies et plates dans toute leur longueur, enfilées à deux pour chaque ligature; 5° d’un porte-aiguille, 4° de pinces à pansement, 5° d’un bistouri boutonné; G0 de ciseaux à branches très longues, et dont, les lames assez courtes sont coudées en angles obtus sur l’un des côtés.

» Le sujet, assis en face du jour, la bouche naturellement ouverte ou écartée à l’aide d’un coin de liège , selon qu’on peut ou non se fier à sa docilité , le chirurgien saisit avec les pinces le bord droit de la division, prend les pinces de la main gauche , et de la droite conduit dans le pharynx le porte-aiguille armé d’une aiguille dont la pointe regarde par conséquent en avant. On ramène la pointe de cette aiguille sur la face postérieure du voile du palais de manière à le traverser d’arrière en avant près de son extrémité inférieure, et à trois lignes et demie ou quatre lignes environ du bord de la division. Pour enfoncer l’aiguille, on attend que les parties soient en repos ; puis la perforation étant faite , on fait saillir le plus possible la pointe de l’aiguille en avant : on la saisit là avec les pinces, et faisant lâcher prise au porte-aiguille on ramène dans l’intérieur de la bouche l’aiguille entraînant avec eüe le bout de la ligature dont elle est enfilée. Cette ma-

nœuvre est longue et fatigante* ; et il convient de laisser après au malade quelques instans de relâche, durant lequel il puisse fermer la bouche, cracher et respirer à son aise. On passe ensuite de la même manière l’autre bout de la ligature à travers le côté gauche du voile du palais, et on en laisse pendre les deux extrémités en dehors des commissures labiales. Puis on place une seconde ligature en haut, à peu près au niveau de l’angle d’union des deux moitiés du voile palatin, et une troisième précisément au milieu de l’intervalle qui sépare les deux autres.

» Les ligatures étant placées, on en abaisse la partie moyenne vers le pharynx, pour ne pas être exposé à les couper en excisant les bords de la division , et l’on procède à ce second temps de l’opération.

» On saisit donc le bord gauche de la fente tout-à-fait en bas avec les pinces à anneaux, et on le met dans un état de tension favorable au jeu de l’instrument. On commence l’avivement de ce bord avec les ciseaux coudés; puis, avec le bistouri droit boutonné, placé en dehors des pinces, le dos tourné vers la base de la langue, et qu’on fait agir en sciant de bas en haut, on détache un lambeau également épais d’une demi-ligne environ dans tous les points de son étendue. On a bien soin de prolonger ce lambeau jusqu’un peu au-dessus de l'angle d’union de la scissure, en le tenant fixé avec les pinces jusqu’à la fin de cette division. On en fait autant du côté opposé, en joignant les deux plaies l’une à l’autre sous un angle très aigu au-dessus de l’angle d’union indiqué.

» Il ne reste plus qu'à serrer les ligatures. On commence par la plus inférieure, avec laquelle on fait d’abord un premier nœud simple ; après l’avoir serré suffisamment , à l’aide des doigts indicateurs, ou le fait saisir avec les pinces à anneaux pour qu’il ne se relâche point , jusqu’au moment où l’on aura serré l’autre. On opère de même sur les deux ligatures supérieures, en portant à dessein la constriction tant soit peu au delà du degré rigoureusement nécessaire pour mettre en contact immédiat les bords de la division. Enfin, avec les ciseaux, on retranche

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près du nœud les deux bouts de chaque ligature désormais inutiles.

» 11 11’y a nul pansement à faire ; mais le malade doit garder le silence le plus absolu, ne prendre ni alimens ni boissons ; s’abstenir même, autant que possible, d’avaler sa salive , qu’il faut rejeter dans un vase ou sur un mouchoir à mesure qu’elle est produite; éviter soigneusement tout ce qui pourrait provoquer la toux , le rire , l’éternument , en un mot tout ce qui tend à ébranler le pharynx et le voile du palais. Du troisième au quatrième jour, on peut ôter une ou deux des ligatures supérieures ; l’inférieure doit rester en place un ou deux jours de plus. Si la réunion avait manqué par en haut , ce qui arrive fréquemment lorsque la fente se prolonge sur la voûte palatine, on pourrait, ou bien attendre l’oblitération de l'ouverture des bienfaits du temps, ou la favoriser en touchant les bords avec la pierre infernale (Roux) ou le nitrate de mercure (J. Cloquet).

» Ce procédé offre quelques inconvéniens qu’il importe de signaler et d’éviter.

» Le premier temps exige trois conditions essentielles au succès : 1° que les points de suture soient placés à la même hauteur sur chaque côté de la division ; 2° que les intervalles qui les séparent soient à peu près égaux ; 5° qu’ils soient à une distance convenable de la fente palatine. On conçoit en effet que si la première condition est omise, l’un des côtés de la fente sera inégal et plissé tandis que l’autre^sera tendu. Si, d’autre part, on éloigne trop les points de suture , les bords de la division bâilleront dans l’intervalle, et la réunion par première intention sera compromise; enfin, si les fils sont passés trop loin des bords de la division, on ne pourra les serrer assez pour opérer le parfait contact sans causer un tiraillement excessif du voile du palais, une douleur et une inflammation qui pourraient nuire au travail d’adhésion: trop près, au contraire , ils déchireront les parties molles enfermées dans l’anse avant que la réunion soit complète, accident grave et qui constitue l’une des causes les plus fréquentes d’insuccès de la staphyloraphie.

» On voit donc de quelle importance il est de passer les aiguilles dans un point

bien déterminé du voile du palais. Or cela est presque impossible parle procédé ordinaire , qui , enfonçant les aiguilles d’arrière en avant , en cache la pointe à l’opérateur.

» Les ligatures posées, il faut aviver les bords de la division : manœuvre fort difficile dans le procédé de M. Roux. En effet, quelque soin que l’on prenne de tendre et de porter en bas et en dedans chaque moitié du voile du palais , on éprouve toujours beaucoup de peine à faire une section nette et égale, quand on commence par le bord libre du voile ; les parties molles, que rien ne retient en bas, fuient devant le tranchant. Quelquefois la partie inférieure du lambeau se déchire, ou est entièrement coupée, avant que la section ait atteint l’angle de la division. Si au lieu du bistouri on emploie les ciseaux, on est exposé à couper les fils : accident qui est arrivé aux plus habiles opérateurs. » (Malgaigne, Méd. opèr ., ■5e édit., p. 499. )

Le procédé que nous venons de décrire a. été modifié de différentes manières dans tous les temps; cela devait être d’après les détails qui précèdent. Nous ne mentionnerons pas toutes ces modifications ; nous nous bornerons à indiquer les principales.

Quelques chirurgiens avaient proposé de substituer la cautérisation à l’excision des bords de la solution de continuité ; mais actuellement l’avivement avec l’instrument tranchant est à peu près exclusivement employé. Pour procéder à cet avivement on s’est servi tantôt de ciseaux, tantôt de bistouris de formes diverses.

M. A. llérard a proposé de passer les aiguilles d’avant en arrière. Cette modification est maintenant assez généralement adoptée. L’application des ligatures constitue le temps le plus difficile de l’opération. Ces difficultés ont été heureusement vaincues par MM. Dupierris et J. Guyot. Les instrumens que ces deux chirurgiens ont imaginés simplifient, en effet, d’une manière remarquable la staphyloraphie.

Nous ne décrirons point ces deux instrumens; ils sont maintenant entre les mains de tous les praticiens.

2° Staphyloplastie. « Elle n’a encore été pratiquée qu’un très petit nombre de

268 STAPHYLORAPHIE.

fois. Il ne faut y avoir recours que dans les cas où la staphyloraphie est inapplicable, comme, par exemple, lorsqu’une portion considérable du voile du palais a été détruite soit par une affection accidentelle, soit par des opérations antérieures.» (Després, lococit., p. 69.)

Voici les détails présentés par M. Velpeau sur cette opération.

« Depuis que la staphyloraphie est connue, les chirurgiens ont été à même de constater que l’anaplastie du voile du palais pourrait avoir aussi ses avantages.

MM. Roux et Dieffenhach, qui paraissent avoir pratiqué le plus souvent la staphyloraphie, ont eu recours aussi à la staphyloplastie : l’un, en se conformant aux régies delà méthode anaplastique de Chopart; l’autre, en suivant les principes de Celse ou de Thévenin. Après avoir avivé les bords de la fente primitive , et les avoir réunis par la suture, M. Dielfenbach pratique, en effet, de chaque côté une longue incision pour relâcher les tissus. M. Roux, procédant d’abord de la même façon, coupe ensuite transversalement chaque moitié du voile du palais près de la voûte osseuse. Il est dès lors facile d’entraîner l’un vers l’autre, quel qu’en soit le degré d’écartement, les deux côtés de ce voile.

» Les deux procédés dont il s’agit méritent d’être conservés dans la pratique. Celui de M. Dietïenbach suffit quand il importe simplement de se mettre en garde contre les tiraillemens de la suture. Un jeune homme que j’ai traité de cette manière s’en est très bien trouvé. Si l’écartement de la fente est considérable, le procédé de M. Roux doit être préféré.

» L’anaplastie indienne elle-même a été proposée pour remédier aux déperditions de substance du voile du palais. Dans un cas de ce genre un chirurgien de Nancy, M. Bonfils, disséqua sur la moitié postérieure du plafond de la bouche un lambeau qu’il détacha d’avant en arrière, et qu’il alla fixer ensuite par des points de suture dans l'échancrure pharyngienne.

Cette opération ne réussit que très incomplètement, et je crois qu’elle ne mérite pas d’être répétée : non que l’hémorrhagie ou la nécrose soient réellement à craindre, mais à cause de la gangrène ou de la ré-

traction à peu près inévitable du lambeau. » (Velpeau, Mèdec. opérât ., t.

5° Palatoplastie. « Les ulcères , surtout les ulcères vénériens, peuvent produire des pertes de substance de la voûte palatine et du voile ; les opérations nécessitées par des dégénérescences ont aussi donne lieu à des pertes de substance de cette région ; la nécrose, la carie ont produit les mêmes résultats. Des obturateurs ont de tout temps été employés pour combler ces vides, pour boucher les perforations du palais; mais ce n’est qu’à la portion dure qu’ils sont appliqués , l’autoplastie leur sera préférable. Aussi, non seulement on a tenté de combler les pertes de substance du voile avec les tissus ambians ; mais on a voulu et on a pu encore combler le vide laissé par l’écartement congénial des os maxillaires ou leur perforation due à l’action d’un virus, ou à toute autre cause morbifique. » (Vidal, loco cit ., p. 257.)

Procédé de M. Roux. « Les ligatures étant placées comme pour la staphyloraphie ordinaire, mais non encore serrées, le chirurgien détache au niveau de la bifurcation de la voûte palatine , jusques un peu en deçà de cette bifurcation et de chaque côté , dans l’étendue de trois ou quatre lignes environ, la couche des parties molles qui revêt cette voûte palatine, de façon que les os soient en quelque sorte dénudés. M. Roux se sert pour cela de petits couteaux à lame un peu longue, étroite et recourbée près de la pointe sur l’une des faces, tranchans l’un à droite et l’autre à gauche, et servant chacun pour un seul côté de la dissection. On peut arriver plus ou moins par ce moyen à rapprocher non seulement le voile du palais, mais les parties molles de la voûte palatine même. Bien entendu qu’il faut continuer l’avivement des bords de la division jusqu’aux dernières limites de celle-ci, et placer une quatrième ligature au-dessus du voile du palais proprement dit, sur les parties molles détachées de la voûte palatine. » (Malgaigne, loco cit., p. 510.)

Procédé de Krimer. « Après la staphyloraphie pratiquée dans un cas de complication d’écartement des os maxillaires, ce chirurgien fit une incision de chaque