STÉRILITÉ

coté de l’écartement et à quelques lignes en dehors. Il put ainsi disséquer des deux côtés vers le milieu, deux lambeaux qu’il renversa de manière à rendre nasale la muqueuse buccale ; ces lambeaux furent ensuite réunis sur la ligne médiane par quelques points de suture. » (Vidal, loco cit ., 258.)

Procédé de M. Bonfüs. « Ce chirurgien conseille de tailler sur la voûte palatine un lambeau dont l’étendue est en rapport avec la perte de substance éprouvée par le voile ; ce lambeau est disséqué d’avant en arrière, tiré en bas et mis en contact par la suture avec les bords avivés de la perte de substance du voile. » (Vidal, ibid.)

Procédé deM. Velpeau. « Une circonstance importante à noter , c’est que la membrane fibro-muqueuse du palais avec sa dureté, son peu de vascularité, se prête mal à la formation de larges lambeaux; et que s’il convient de donner à ces lambeaux plus d’un demi-pouce de long, ils se mortifient presque inévitablement en tout ou en partie. L’ayant essayée de cette façon , ayant vu que le lambeau s’était gangrené dans la moitié de son étendue, quoiqu’il eût une large base , et que je l’eusse emprunté à la racine du voile du palais , je me suis arrêté au procédé suivant.

« Deux rubans de tissu, longs de six à dix lignes, ayant la forme d’un triangle un peu allongé, sont tailles l’un en avant et l’autre en arrière de la perforation. Disséqués et abaissés l’un vers l’autre, réunis a l’aide d’un point de suture par leur sommet, ces lambeaux laissent chacun une plaie dont le rapprochement des bords resserre peu à peu la fistule dans tous les sens. On peut d’ailleurs, pour aider au succès, pratiquer de temps à autre une incision longitudinale sur les deux côtés du trou à fermer. On pourrait en pratiquer aussi de transversales sur la racine de chaque lambeau, lorsqu’ils sont convenablement revivifiés. C’est ainsi que je me suis comporté chez un jeune homme devenu tristement célèbre, et qui, par suite d’un coup de pistolet, conservait un trou long de huit lignes et large de six dans la voûte palatine. » (Velpeau, loco cit., p. 680.)

Tous ces procédés , et quelques autres que nous passons sous silence, peuvent trouver une heureuse application suivant les cas; ce n’est guère qu’en présence du malade qu’on peut faire un choix.

STÉATOME. ( V . Tumeur.)

STERCORALE. (Tumeur) (F. Intestin.)

STÉRILITÉ. Un vice de conformation apparent ou caché des parties génitales de la femme ou de l’homme s’oppose à la consommation de l’acte reproducteur , c’est là l’impuissance; il faut entendre par le nom de stérilité un état des parties ou des individus qui rend nul l’acte de la copulation, bien qu’il puisse s’effectuer: seulement, dans ce cas, la conception ne peut être produite. Beaucoup d’auteurs , et même des plus modernes, ont confondu ces deux états, ce qui a jeté quelque obscurité sur ce sujet.

Vous n’avons que peu de chose à ajouter à l’article Impuissance pour compléter ce que nous devons dire sur ce sujet; tous les vices de conformation des organes génitaux, tant chez l’homme que chez la femme, qui ont été indiqués dans ce chapitre , et qui déterminent l’impuissance, sont nécessairement des causes de stérilité, puisqu’ils portent obstacle à l’accomplissement de la fonction qui seule peut permettre la conception. Dans ces cas, le diagnostic est facile ; mais il n’en est pas de même si le médecin est. consulté pourdes cas de stérilité proprement dite, ou mieux d’infécondité, tant il existe de causes souvent inappréciables qui peuvent l’occasionner. Ici, l’on ne peut faire que des hypothèses; en effet, comment reconnaître dans beaucoup de cas si l’infécondité dépend de la femme ou du mari? Combien de femmes, qui avaient été stériles pendant un grand nombre d’années , sont devenues fécondes après dix , quinze , vingt et même vingt-deux ans de mariage ! Combien de femmes n’ont pas d’enfans avec un premier époux, et en ont facilement avec un second i On a encore pu voir des individus inféconds pendant toute la durée de leur union, qui ont cessé de l’être l’un et l’autre lorsqu’ils ont été séparés et ont contracté de nouveaux rapports. En général , on peut admettre que les conditions suivantes nuisent à la fécondité. L’irritation pro-

duite ou entretenue par l’exercice répété du coït. Marc a remarqué ( Dictionnaire des sciences médicales , t. vi, p. 288) que les filles publiques produisaient fort peu d’enfans. Une statistique du docteur Besson établit qu’il y a peu de conceptions dans les premiers mois du mariage, M.

Villermé a constaté le même fait pour les premiers jours et les premières semaines des unions. Souvent le cancer, les flueurs blanches, les pertes utérines ont été une cause d’infécondité, mais il n’en est pas toujours de même. Les déplacemens de l’uterus ont aussi entraîné les mêmes conséquences. Des dispositions particulières du tempérament ont encore été remarquées chez des femmes stériles; les femmes chargées d’embonpoint, celles qui sont grandes, maigres, et n’offrent aucun développement des mamelles, celles dont les formes se rapprochent de celles de l’homme , celles qui se livrent avec beaucoup d’ardeur aux plaisirs vénériens, sont souvent infécondes.

On ne peut tracer des règles de traitement qui puissent diriger les praticiens qui seront consultés pour des cas analogues ; l’examen attentif des organes génitaux, la connaissance parfaite des habitudes et de la constitution des personnes pourront seules mettre sur la voie •. disons seulement que c’est dans l’hygiène et non dans la matière médicale qu’il faudra chercher les remèdes nécessaires pour prévenir ou pour combattre cet état avec quelque succès. ( V. Impuissance.)

STERNUM (maladies du).

A . Fractures. « Les fractures du sternum sont assez rares à cause de la position de cet os, qui est soutenu et comme suspendu par les cartilages des côtes ; à cause du grand nombre de pièces dont il est formé jusqu’à un âge assez avancé, et du tissu spongieux dont il est composé. Lorsque cet accident a heu, il ne peut être produit que par une cause externe qui agit directement sur l’endroit de l’os où la solution de continuité arrive. Il s’ensuit que la fracture est toujours accompagnée de contusion ou de plaie aux tegumens, et d’une affection plus ou moins grave des organes contenus dans la poitrine. A la faveur de l’élasticité des cartilages des côtes , et de la mobilité qu’ils

prêtent au sternum ; celui-ci pouvant être facilement porté en arrière par une cause qui le presse en ce sens, il en résulte un changement de forme et une véritable diminution de la poitrine. Or cette cavité, toujours exactement remplie , ne peut éprouver de changement considérable et rapide sans exposer les viscères qu’elle contient à une compression proportionnée, à une violente contusion, ou même à quelque rupture, d’où peuvent résulter des épanchemens graves ou même mortels. Aussi a-t-on vu la contusion du poumon , celle du cœur, la rupture de ces mêmes organes, être la suite de percussions sur le thorax qui avaient causé la fracture du sternum. On sent que ces effets doivent être beaucoup plus à craindre lorsque la fracture est avec enfoncement d’un ou de plusieurs fragmens dans l’intérieur de la poitrine. Dans certains cas il se fait dans le tissu cellulaire du tnédiastin antérieur un épanchement de sang et du suc médullaire dont le tissu spongieux de l’os est abreuvé, ce qui peut causer l’inflammation, la suppuration, et donner lieu à la carie. Les poumons peuvent aussi être blessés par la cause qui a occasionné la fracture, ou par la dépression d’un des fragmens de Los. L’emphysème peut devenir une autre complication de ces accidens, ainsi qu’on le voit dans une observation rapportée par Flajani. » (Sam. Cooper, Dict. de chirur ., t. r, p. 48o; Paris, 1826.)

Il existe des faits positifs qui prouvent que des fractures du sternum simples en apparence, ont été suivies d’accidens formidables. Duverney rapporte « qu’un jeune homme 'jouant aux quilles , après avoir jeté la boule, penchait le corps vers la terre. Le changement de but fit qu’en répétant cette situation , il tomba sur un gros caillou qui lui enfonça le second os du sternum avec fracture et esquille; il resta mort sur la place. Je fis l’ouverture de la poitrine, et trouvai, outre la fracture, le péricarde déchiré , et l'oreillette droite divisée en trois ou quatre lambeaux »( Malad. des os, t. i, p. 234). Un carrier, travaillant sous œuvre, couché sur un côté, reçut une pierre sur la poitrine, qui lui enfonça la seconde pièce du sternum ; il mourut sur-le-champ. A l’au-

topsie, on trouva les poumons et le cœur déchirés ( ibid. , p. 255 ). Un autre reçut sur la poitrine une pile de bûches chez un marchand de bois , le sternum fut fracturé en travers, deux cartilages des côtes furent détachés de leur adhérence au sternum, et les tégumens déchirés : la réaction thoracique a été violente ; mais , grâce aux saignées répétées , elle a été conjurée et le malade a été guéri. {Ibid.)

On a avancé que le sternum ne se fracturait que par cause directe. Cela est vrai généralement ; cependant il existe des faits qui prouvent que cet os peut aussi se rompre comme une corde tendue par ses deux bouts. David a rapporté le cas d’un maçon qui étant tombé sur le dos sur la barre d’une chaise, se fractura le sternum en travers. Le docteur Grando de Corse a observé une femme qui, en soulevant une lourde charge d’olives, pour la placer sur une charrette, a senti un craquement et une vive douleur à la poitrine; à l’examen, on a trouvé le sternum fracturé en travers, le fragment inférieur chevauchant sur le supérieur.

(. Revue médic., 1855, p. 192.) On trouve un fait analogue dans l’ancien journal de médecine (t. xxxvi) ; il s’agit d’un homme qui s’est fracturé le sternum en tombant sur les pieds.

En général , les fractures du sternum sont transversales et ont lieu entre la première et la seconde pièce ; c’est là aussi que cet os se rompt ordinairement lorsqu’on le soulève de bas en haut dans les nécropsies. Quelquefois la fracture est oblique, toujours dans la moitié supérieure; et dans quelques occasions elle est étoilée , c’est lorsqu’elle est produite par des coups de feu ou par des causes analogues. Ces fractures de la moitié supérieure sont les plus graves à cause du voisinage des organes thoraciques. Celles de la moitié inférieure sont plus rares et moins graves ; cependant , on a vu la fracture de l’appendice xyphoïde s’accompagner d’enfoncement de cette partie vers le péritoine et de symptômes graves dépendant de la compression de l’estomac : mais ces cas sont fort rares. (Monteggia , Instit. chir ., t. iv.)

En résumé, les complications des fractures du sternum se réduisent aux suivait'

tes : 1° comminution ; ce qui peut entraîner des abcès graves du médiastin, des nécroses fâcheuses, etc. ; 2° saillie ou enfoncement d’un des fragmens avec ou sans lésion des viscères sous-jacens (cœur, poumons, estomac) , ce qui peut donner lieu à une mort prompte ; 5° plaie externe, plus ou moins grave. Cette complication peut , au dire de J.-L. Petit, s’accompagner d’un tel gonflement qu’il fasse méconnaître la fracture , même lorsqu’elle existe avec enfoncement ; ce qui serait très fâcheux. « J’ai ouvert, dit-il, le cadavre d’un homme mort de cette maladie; il avait un gonflement gangréneux qui occupait tout l’extérieur de la poitrine et toute l’étendue du cou jusqu’au menton, et je lui trouvai une enfonçure du second os du sternum qui comprimait le cœur:

il y avait beaucoup d’eau sanguinolente dans le péricarde et dans les côtés de la poitrine. Si cette maladie ne conduit pas toujours à des suites aussi funestes , on doit craindre au moins qu’elles ne laissent souvent de grandes incommodités.» {Maladies des os, t. ii, p. loi.)

« Les fractures du sternum sont faciles à reconnaître aux inégalités que l’on trouve en promenant les doigts sur sa surface, quelquefois à la mobilité des fragmens pendant les mouvemens de la respiration, et même à la crépitation. Quand il y a enfoncement , la douleur , la toux , l’oppression , jointes aux signes locaux que l’on peut obtenir d’ailleurs, surtout s’il y a plaie aux parties molles , ne laissent pas de doute sur l’état des parties. » (Boyer, Malad. chirur., t. m, p. 145.)

Les terminaisons sont variables selon l’état de la lésion. Si la fracture est simple, elle se termine heureusement. 11 en est autrement dans ie cas de certaines complications. « J’ai remarqué, dit J.-L. Petit, qu’un homme était sujet à une toux sèche avec palpitations de cœur et difficulté de respirer, depuis qu’il avait eu le sternum enfoncé dans la partie inférieure du premier et supérieure du second os ; parce que les enfonçâmes qui n’avaient point été relevées faisaient bosse en dedans, et gênaient la respiration.

«Le crachement de sang, la toux v iolente et fréquente , les étouffemens et la fièvre sont des symptômes presque inséparables

de la fracture du sternum. Souvent même la douleur et les autres symptômes subsistent après la réduction des os, surtout quand on la néglige. Il se forme même abcès sous le sternum ; les malades crachent le pus , et ont tous les symptômes de la péripneumonie. » ( Loco cit.)

A. Paré nous a conservé un fait extrêmement curieux d’une fracture du sternum produite par une balle qui enfonça la cuirasse et l’os sternal à la fois ; le malade a craché le sang pendant trois mois. « L’an 1565, je fus envoyé par le commandement du défunt roy de Navarre, lieutenant-général du roy, pour penser Anthoine Beriand, seigneur de Ville- Neufue, chevalier de l’ordre du roy et gentil-homme de sa chambre, capitaine de 500 hommes , lequel fut blessé, près la porte de la ville de Menu , d'un coup de mousquet au milieu du sternum , dont sa cuirasse enfonça les os du sternum ; qui fut cause qu’il tomba par terre comme mort, iettant grande quantité de sang par la bouche : et en cracha par l’espace de trois mois après. Et pour réduire les os, i’y procéday comme i’ay dit ; et receut parfaite guérison, estant à présent vivant, u (Liv. xiti, chap. 10.)

Les faits et les considérations qui précèdent font déjà pressentir que le pronostic offre de la gravité dans beaucoup de cas de fracture du sternum.

Le traitement présente en général les mêmes indications que celui des autres fractures. Lorsque la fracture est simple, un simple bandage de corps et une compresse en plusieurs doubles sur le heu de la lésion suffisent. On fait rester le malade couché sur le dos ; et l’on se tient prêt à prescrire une ou plusieurs saignées si la dyspnée devenait intense , ou s’il se développait des symptômes d’inflammation thoracique.

Si les fragmens chevauchent, il faut les réduire d’abord. Pour cela il suffit le plus souvent de faire asseoir le malade sur un tabouret, et de lui porter les deux épaules en arrière en même temps qu’on lui pousse l’épine dorsale en avant à l’aide d’un genou placé entre les épaules. La réduction s’opère spontanément pendant cette manœuvre, sinon on l’accomplit en exerçant quelques pressions avec les

mains sur le fragment inférieur. Il s’agit alors de la maintenir à l’aide d’un bandage en 8 de chiffre autour des épawles en arrière, d’une pyramide de compresses sur le fragment inférieur, et d’un bandage de corps serré par-dessus. Ces moyens ont été employés parM. Grando et par d’autres avec succès.

J.-L. Petit donnait un autre précepte qui n’est pas à dédaigner, pour opérer la réduction. « Pour relever le sternum avec les mains il faut, dit-il, presser la poitrine de droite à gauche et de gauche à droite et forcer ainsi les côtes à s’avancer en devant et à élever le sternum en poussant leurs cartilages; et s’il est impossible de réussir avec les mains dans cette opération, il ne faut faire aucune difficulté, surtout si les accidens pressent, d’inciser sur le lieu frappé pour découvrir la fracture et relever les os avec l’élévatoire, le tirefond ou autres instrumens. L’exemple des fractures du crâne nous autorise. » {Loco cit., p. 105.)

A. Paré s’exprime de la manière suivante : « Or, pour réduire cet os, il faut, dit-il, situer le malade comme nous avons dit en la réduction de l’os claviculaire, à sçauoir, le mettant à la renverse ; et luy mettra-on un quarreau sous son dos, puis sera foulé sur ses épaules contre -bas, et avec les mains on réduira l’os, pressant les costes d’un costé et d'autre : et feraon de sorte que la réduction soit bien faite. Puis après on appliquera les remèdes ci-dessus mentionnés , pour prohiber l’inflammation et seder la douleur. » {Loco citât o.)

Ce précepte d’appliquer un corps rond entre les épaules lorsque le malade est couché , a été aussi recommandé par Monteggia et Flajani ; non seulement pour réduire la fracture , mais aussi pour la maintenir réduite.

Si ces différens procédés échouaient, comme cela arrive chez les sujets dont les cartilages costaux ont perdu leur flexibilité , Duverney prescrit de coucher le malade sur le côté , sur un corps résistant, et d’appliquer sur le côté opposé les paumes des mains sur l’étendue des vraies côtes, en les comprimant de derrière en devant en même temps qu’un

aide pousse l’épine dorsale d’arrière en avant. ( Loco cit p. 237.)

« Lorsqu’il y a une dépression très grande de l’os fracturé, il faut faire les incisions nécessaires pour relever la portion d’os poussée en dedans ou pour extraire les esquilles qui peuvent s’ëtre détachées ; mais il n’est pas souvent nécessaire de trépaner le sternum , soit pour soulever la partie d’os déprimée ou pour livrer passage au liquide épanché. Dans le premier de ces cas, je crois , avec M. Ch. Bell, que l’application du trépan n’est jamais convenable ou nécessaire , quoique le chirurgien puisse être appelé pour extraire des esquilles. Cette opération peut cependant être quelquefois convenable lorsque des abcès se forment sous le sternum ou que l’os est nécrosé , et qu’il est probable que la nature n’effectuerait la séparation des parties mortes que lentement. Les fractures du sternum sont en général occasionnées par des coups de feu ; aussi , dans la plupart des cas , présentent-elles plusieurs esquilles qu’il devient nécessaire d’extraire. A la bataille de Marengo le général Champeaux reçut une blessure de ce genre , et vécut plus d’un mois après. Le nombre des esquilles était si grand, que les battemens du cœur étaient visibles dans une étendue assez considérable à l’endroit où on fit leur extraction.» (Sam. Cooper, ouv. cité.)

Les symptômes de compression thoracique qui surviennent quelque temps après la fracture ne dépendent pas toujours de l’intropression des fragmens , une collection purulente formée derrière le sternum fracturé a produit quelquefois ces symptômes ; on ne l’a pas soupçonné; on a agi sur le fragment présumé déprimé : en attendant , le malade est mort et l’on n’a reconnu la véritable cause qu’à l’autopsie ; on lui aurait peut-être sauvé la vie si on l’eût trépané ( de La Martinière, Mémoire sur l'opération du trépan au sternum ) .

Dans tous les cas , il importe dans le pansement de fixer les parois thoraciques à l’aide d’un bandage de corps ; afin d’obliger le malade à respirer par l’abdomen : dans ce but, il est aussi utile de lui tenir les cuisses fléchies sur le bassin à l’aide de deux oreillers sous les jarrets.