MENS

STIMULAIS. (F. Médicamens.)

STOMATITE. On appelle ainsi l’inflammation de la muqueuse qui tapisse la cavité buccale. Cette maladie a été surtout étudiée dans ces derniers temps par M. Guersant et Billard , et plusieurs espèces différentes ont été établies par ces auteurs. Suivant M. Guersant ( Diction, en 21 vol. , art. Stomatite , t. xix, p. 524), les variétés de la stomatite peuvent se rapporter aux cinq divisions suivantes : 1° stomatite simple ; 2° stomatite aphtheuse (aphlhes ),- 5° stomatite crémeuse ou pultacèe (muguet) ; 4° stomatite pseudo-membraneuse ou couenneuse; 5° stomatite gangréneuse. Billard a admis également cinq divisions, dont plusieurs correspondent à celles de M.

Guersant; ce sont : 1° la stomatite érythémateuse ( stomatite simple de M. Guersant ) ; 2° la stomatite avec altération de sécrétion (stomatité crémeuse de M. Guersant) ; 5° la stomatite folliculeuse (stomatite aphtheuse de M. Guersant) ; 4° la stomatite ulcéreuse ( non décrite par %L Guersant) ; 5° la stomatite gcmgré- Muse (id. de M. Guersant). Dans ces derniers temps, Dugès, dans le Dictionnaire de mèdec. et de chir. prat. (t. m , p. 18S), et MM. Delaberge et Monneret cfens leur Compendium de médecine pratique (t. i, art. Aphthes, p. 207) ont décrit sous le nom d’apbthes les différentes phlegmasies de la bouche. Nous avons dit ailleurs (F. t. i de ce Dictionnaire , art. Aphthes, p. 411) que le mot adopté comme générique par ces auteurs devait être seulement appliqué à une variété. [F. les mots Aphthes, Bouche [gangrène de la] et Muguet.)

I. Stomatite érythémateuse. Causes. Elle se montre souvent chez les très jeunes enfans, surtout à l’époque de la première dentition et lorsque l’éruption se fait laborieusement. Billard attribue la fréquence de cette affection chez les nouveau-nés à l’état habituel de congestion

dans lequel se trouve chez eux ki membrane buccale. On peut d’ailleurs la rencontrer à tout âge. Quant aux causes directes locales, ce sont l’action de corps chauds sur la murpieuse et spécialement des boissons ; les effets immédiats de substances âcres, vénéneuses ou caustiques introduites dans cette cavité. Des contusions , des plaies, les diverses opérations qui se pratiquent sur les dents , l’accumulation du tartre autour de ces organes, peuvent également déterminer une stomatite. Cette phlegmasie peut se montrer pendant le cours d’une variole , et alors la muqueuse est souvent parsemée de pustules plus ou moins volumineuses; d’autres fois elle est le résultat de l’extension d’une inflammation située plus profondément, d’une pharyngite, d’une amygdalite , par exemple. Elle coexiste assez souvent avec une phlegmasie de l’estomac ou du tube intestinal ; elle est alors symptomatique.

Symptômes. « La douleur , souvent très vive , augmente encore par le passage de l’air froid, par le contact des corps étrangers et même par celui de la langue seule. Presque toujours les malades accusent un sentiment de chaleur plus ou moins incommode. Rarement la rougeur est distribuée d’une manière uniforme ; plus souvent elle est pointiilée et disséminée par plaques. Le gonflement , quelquefois peu considérable, est toujours bien plus prononcé aux gencives qu’ailleurs. Les fonctions de la bouche sont troublées; la mastication, la parole et la déglutition s’exécutent avec douleur; le goût même est parfois altéré , et il s’établit un ptyalisme plus ou moins abondant.

»A moins que l’inflammation ne soit très intense ou qu’il n’existe en même temps une angine des voies aériennes ou digestives, il est rare qu’on observe des symptômes généraux. Quelques malades se plaignent de céphalalgie, de soif, d’inappétence ; la chaleur générale est augmentée et le pouls notablement accéléré.

(Guersant, art. cité , p. 525.)

Presque toujours les phénomènes d’une stomatite érythémateuse simple, rougeur, chaleur et quelquefois sécheresse de la muqueuse buccale , précèdent les autres formes , mais spécialement la stomatite

27G STOMATITE.

couenneuse et le muguet. « L’inflammation se borne dans quelques cas à une seule partie de la bouche, tandis que dans d’autres elle comprend cette cavité tout entière , et vient parfois s’étendre aux lèvres, qui se tuméfient , s’excorient, se fendillent et deviennent quelquefois le siège del ’herpes labialis.»(B'û]ard,Traité des malad. des enf. nouveau-nés , p. 199, Paris, 1828.)

« La marche de cette phlegmasie, dit M. Guersant, est ordinairement aiguë.

Après trois , quatre , six ou huit jours au plus on voit tous les symptômes diminuer peu à peu, et la maladie se terminer par résolution. Quelquefois l’épithélium se détache , se roule et s’enlève dans les endroits où l’inflammation était la plus vive. C’est surtout lorsqu’elle a été produite par quelque caustique ou par un corps chaud que cette résolution de l’épiderme a lieu. » (Guersant , art. cité , p. 525.) Dans certains cas , les tissus subjacens participent à l’inflammation : ainsi le tissu cellulaire peut être engorgé, hypérémié ; d’autres fois il est infiltré de sérosité , œdémateux ; dans d’autres cas, enfin, une sécrétion purulente a lieu , et le pus se réunit en abcès. C'est surtout aux gencives que ces petits foyers purulens s’établissent.Quand l’affection est liée avec une phlegmasie gastro-intestinale chronique , avec une maladie dartreuse, elle peut passer à l’état chronique. Il n’est pas rare alors , dit Billard , de voir un ptyalisme assez abondant, surtout chez les enfans de sept à neuf mois. Quand la maladie dure depuis très long-temps, on a vu le tissu cellulaire sous-muqueux s’indurer, devenir comme fibreux ou même squirrheux, et cet état persister pendant assez long -temps. On comprend que dans les cas où celte phlegmasie serait très intense et très opiniâtre, il pourrait y avoir ébranlement et même chute des dents; mais cet accident s’observe surtout dans la stomatite mercurielle dont nous parlerons plus bas.

Diagnostic. La rougeur, la chaleur et les autres phénomènes de la stomatite érythémateuse empêchent qu’on ne puisse confondre cette phlegmasie avec aucune autre maladie; seulement, au début, il est impossible de prévoir si la phlegmasie

simple que Bon observe n’est pas le prélude d’une des formes pseudo-membraneuses ou pultacées. L’existence ou l’absence d’une épidémie de diphthérite ou de muguet serviront beaucoup pour décider cette question.

Pronostic. Quand l’affection est idiopathique, elle est généralement légère et se dissipe facilement ; mais, comme nous l’avons dit, elle peut passer à l’état chronique et devenir même assez rebelle.

Traitement. Le traitement de la stomatite est essentiellement anti-phlogistique ; dans les cas simples , on se bornera à l’usage de liqueurs mucilagineuses : les décoctions de racines de guimauve ou de figues grasses , seules ou coupées avec du lait, données en boisson ou que l’on fera retenir dans la bouche sans les agiter. Quand les douleurs sont assez vives, on peut remplacer les lotions par des fumigations émollientes administrées au moyen d’un entonnoir comme dans le coryza [V . ce mot). Quelques révulsifs légers sur les extrémités, pédiluves ou cataplasmes sinapisés appliqués sur les jambes , des lavemens émoliiens ou légèrement laxatifs , tels seront les moyens à mettre en usage. Quand l’inflammation est plus intense, on applique des sangsues à l’angle de la mâchoire inférieure; et même, s’il s’agit d’un adulte vigoureux et pléthorique, on pratique une saignée générale : en même temps le malade est mis à la diète ou assujetti à un régime assez sévère. S’il y a des abcès , il faut les ouvrir; quand l’affection est chronique , on peut avoir recours auxt fumigations et aux lotions résolutives de sureau, de décoctions aromatiques. S’il y a les engorgemens indurés dont nous avons parlé, des frictions sous la mâchoire avec la pommade d’hydriodate de potasse pourront être très utiles ; des lotions avec une liqueur iodurée auront encore de bons résultats.

II. Stomatite couenneuse ( stomaca ce , gangrène de la bouche de quelques auteurs ; stomatite pseudo-membraneuse , stomatite diphthèritique de M. Bretonneau). Cette variété est â la stomatite simple ce que l’angine couenneuse est à l’angine inflammatoire , le croup à la laryngite, etc. C’est la forme la plus simple de cette affection complexe à laquelle

STOMATITE.

M. Bretonneau a assigné sa véritable place nosologique et que nous avons décrite au mot Diphthérite.1

Causes. La stomatite couenncuse peut se rencontrer à tout âge ; mais elle affecte plus souvent les enfans que les adultes, et ceux ci que les vieillards. Elle peut se présenter dans une foule de conditions diverses ; elle est tantôt sporadique, tantôt endémique, tantôt épidémique. Sporadique, elle attaque les sujets pauvres, mal nourris, logés dans des habitations froides et humides, etc. On la rencontre dans le cours de certaines fièvres graves , elle s’observe quelquefois dans le cours de certaines affections chroniques , telles que la phthisie , le cancer de l’estomac. Elle est endémique dans des lieux bas , obscurs , malsains, dans lesquels l’air n’est pas souvent renouvelé, dans des hôpitaux, des prisons , des cavernes ; la mauvaise alimentation parait jouer là un assez grand rôle. La stomatite diphthéritique est épidémique dans les cas d’encombrement de personnes malades ou même saines dans des localités étroites et mal situées. Du reste, dans ces cas, la cause cessant, on voit la maladie disparaître. C’est sous cette forme qu’elle a été si bien étudiée par M. Bretonneau en 1818.

L’abus du mercure donne lieu à une stomatite couenneuse dont nous parlerons à propos du diagnostic ; elle est connue par les auteurs sous le nom de stomatite mercurielle. Cette affection ne paraît pas être contagieuse.

Symptômes. M. Gucrsant en a donné •une excellente description que nous allons suivre dans ce paragraphe.

« Les gencives , les commissures des lèvres, leur face postérieure et la paroi interne des joues , sont , avec la pointe et le pourtour de la langue , les parties sur lesquelles siège ordinairement la stomatite pseudo-membraneuse ; le plus communément elle est bornée à un seul côté, mais sans qu’il en soit toujours ainsi : comme on l’a prétendu à tort. «(Guersant, art. cité , p. 526.)

Le même auteur partage en quatre périodes la marche de la maladie.

Première période. On voit apparaître à l’intérieur de la bouche de petites pla-

irrégulièrement arrondies ou même rondes ; ces plaques sont ordinairement précédées de rougeur, d’une chaleur incommode et d’une douleur plus ou moins cuisante qu’exaspèrent le contact des corps étrangers et des substances irritantes. En même temps l’haleine contracte une odeur fétide et les ganglions sous-maxillaires s’engorgent et deviennent un peu douloureux. Cet engorgement est très important à noter ; car, chez les jeunes sujets , c’est souvent le seul indice qui met sur la voie pour reconnaître les commencemens de la maladie.

Deuxième période. « Les plaques s’étendent et s’agrandissent, elles deviennent grisâtres , noirâtres ou livides ; un cercle rouge les entoure et forme une sorte de bourrelet saillant qui les fait paraître enfoncées. Des lambeaux plus ou moins considérables de fausses membranes se détachent, et sont remplacés par d’autres. La langue est gonflée, et elle offre à son pourtour un liséré grisâtre , sinueux , inégal , qui reçoit et conserve l’impression des dents; la même chose a lieu à la face interne des joues , à l’endroit où les dents supérieures et inférieures se réunissent. Des lèvres, la maladie a bientôt atteint les gencives quand celles-ci n’en ont pas été primitivement le siège ; elle gagne la sertissure des dents et, détruisant les moyens d’adhérence , en détermine l’ébranlement et la chute consécutive ; les lèvres et les gencives sont boursouflées et saignent au plus léger attouchement ; la bouche, constamment entr’ouverte , laisse écouler une salive abondante et sanieuse, l’haleine exhale une odeur excessivement fétide et des plus repoussantes , le gonflement des ganglions circonvoisins augmente , la face se tuméfie et devient quelquefois très rouge du côté malade, le pouls s’accélère, il existe de la céphalalgie , une anxiété plus ou moins vive , et les malades sont ordinairement privés de sommeil.

Troisième période. « Dans la troisième période , l’affection ne fait pas communément de progrès ; la rougeur s’étend un peu plus, il est vrai , mais le gonflement est moins considérable : les fausses membranes commencent à se résorber, ou bien elles restent stationnaires et passent à l’état chronique.

ques d’un blanc grisâtre , oblongues ou

278 STOMATITE.

Quatrième période. « Dans la quatrième et dernière période , l’état des parties varie suivant que la maladie se termine par résolution ou qu’elle passe à l’état de gangrène. Dans le premier cas c’est par le centre des plaques ou par leurs bords que commence la résorption; bientôt il ne reste plus qu’un simple liséré blanchâtre , qui disparaît peu à peu lui-même : l’épithélium se reproduit alors, et la maladie ne laisse absolument aucune trace dans les points où elle existait. La terminaison par gangrène est assez rare ; mais dans certains cas l’inflammation couenneuse se termine par résorption dans un point , à la joue ou à la lèvre par exemple , tandis qu’ailleurs elle est suivie de la mortification complète des tissus. » (Guersant, art. cité , p. 527.)

Quant aux caractères anatomiques spéciaux de la muqueuse et de la fausse membrane , nous renvoyons à ce que nous en avons dit aux mots Angine, Croup, Diph-

THÉRITE.

Diagnostic. Personne mieux que M. Bretonneau {Des in fl. spéc. du tis. muq. Paris, 1826, sec. mém.) n’a distingué la stomatite diphthérique des affections qui peuvent la simuler. Dans l’affection gangréneuse , dit-il , et il veut parler de la gangrène de la bouche [V . ce mot) , la mortification s’étend rapidement, et vient bientôt se manifester en dehors par une eschare cutanée de la joue. Cette eschare est circonscrite par un gonflement œdémateux. La fétidité de la stomacace diphthéritique est peut-être plus repoussante que celle de la véritable gangrène. Dans le sphacèle , les tissus organiques frappés de mort conservent quelque temps leur texture , et une certaine consistance ; les concrétions diphthéridques au contraire sont toujours faciles à déchirer, et on peut au moins les détacher des surfaces enflammées qu’elles recouvrent et qui laissent très facilement transsuder le sang.

Les caractères qui distinguent la stomacace diphthéritique de l’inflammation couenneuse mercurielle sont plus difficiles à saisir; mais , dès le début , la phlogose mercurielle envahit d’ordinaire les deux côtés de la bouche : la langue se tuméfie ; les pseudo-membranes , plus minces et plus concrètes , revêtent des surfaces ex-

coriées. Enfin les circonstances commémoratives achèvent d’éclairer le diagnostic. (Bretonneau, loco cit.)

Quant au scorbut, avec lequel on a souvent confondu cette maladie ; l’absence des autres signes propres au scorbut , et souvent des causes qui peuvent produire celui-ci, feront éviter l’erreur.

Pronostic. Dans les cas ordinaires la stomatite couenneuse est plutôt grave par ses complications (pneumonie , phlegmasies gastro-intestinales, etc.), que par ellemême ; cependant il faut noter que la terminaison par gangrène, bien que très rare, peut survenir comme l’ont noté MM. Bretonneau et Guersant et amener la mort.

Traitement. Dans la première période on s’en tient au traitement de la stomatite simple : émolliens ou émissions sanguines suivant les cas. Si les ganglions maxillaires sont engorgés, douloureux, on mettra autour du cou des cataplasmes en cravate , et des sangsues s’il est nécessaire. L’éréthisme inflammatoire une fois dissipé , c’est aux moyens topiques qu’il faut avoir recours; et ces moyens sont à peu près les mêmes que ceux dont nous avons déjà parlé à l’occasion de l’angine gangréneuse : tels sont le mélange d’acide chlorhydrique et de miel déjà recommandé par Yan-Swieten. La proportion d’acide varie suivant le degré de l’inflammation, depuis un quart ou un tiers jusqu’à la moitié ou les trois-quarts : quelquefois même on peut porter sur la muqueuse buccale l’acide pur et même concentré. L’application de l’acide hydrochlorique pur ou mêlé avec du miel se fait au moyen d’un petit pinceau de charpie que l’on trempe dans le collutoire. On fait cette application toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures, et on doit continuer pendant plusieurs jours. Quand la phlegmasie occupe le bord des gencives, il faut, à l’aide d’un petit morceau de bois pointu ou d’une flèche de papier roulé , faire pénétrer le caustique dans les intervalles des dents.

M. Bretonneau, ayant beaucoup vanté l’usage de la poudre d’alun réduite en pâte à l’aide d'un peu d’eau ou de salive , M. Guersant l’a expérimentée ; mais il l’a trouvée inférieure à l’acide chlorhydrique, bien qu’elle ait quelquefois réussi dans des cas où ce dernier ayait échoué. M. Breton-

STOM.

neau a encore donné la formule suivante , qui peut ctre fort avantageuse : eau , 120 grammes; acétate de plomb, 50 centigr. ; vinaigre, 8 grammes ; alcool , 15 gram.

Le chlorure de chaux, étendu d'eau en différentes proportions, est utile pour corriger la fétidité de l’haleine. On a aussi parlé de la poudre de calomel employée à peu près de la même manière que la poudre d’alun, etc.

M. Bretonneau , et il est imité par M.

Guersant et une foule d’autres praticiens, détruit avec le nitrate d’argent les boursouflemens indoiens des gencives. Du reste on emploiera les boissons rafraîchissantes , les légers laxatifs , etc. Quand on craint la gangrène , les gargarismes au quinquina et les cautérisations peuvent entraver la marche de ces accidens. ( V . plus bas Stomatite gangréneuse.)

La stomatite couenneuse mercurielle se traite à peu près de la même manière , M. Guersant vante beaucoup le borate de soude à la dose de 2 à 4 grammes pour 480 à 250 grammes d’eau. M. Jardon , dans un Mémoire récemment publié sur ce sujet ( Journ . des conn. mêd.-chir. , t. vi, 2e série, p. 56-02, an. 1859), fait surtout consister le traitement dans l’emploi des purgatifs minoratifs et des diaphorétiques , pour entraîner l’expulsion complète du mercure: condition sans laquelle la guérison est lente et se fait long-temps attendre.

Quant à la prophylaxie de la stomatite couenneuse en général, nous en avons énuméré les causes ; il faut les éloigner, faire 'changer l’habitation , le genre de vie du malade , assainir les lieux qu’il habite , éviter l’encombrement, etc.

lit. Stomatite ulcéreuse. Les ulcérations de la bouche ne sont pas toujours la suite des aphthes proprement dits (F. Aphtiies). Billard a parfaitement posé l’état de la question sur ce sujet. « On voit , dit-il , chez les enfans nouveau-nés et chez ceux qui s’éloignent plus ou moins de l’époque de la naissance se manifester dans la bouche d’autres ulcérations que celles qui succèdent à la désorganisation des follicules. Ces ulcères occupent indifféremment toutes les parties de la cavité buccale, j’en ai vu survenir au frein de la langue , à sa base , à la face interne des

ATITK. 279

joues et à la voûte palatine. Ils peuvent avoir lieu de diverses manières. »

La description des ulcérations de la bouche que M. Dugès a donnée dans l’article Aphtiies du Dict. deméd. en 15 vol. (t. m , p. 196) ne se rencontrant aussi complète dans aucun autre traité, nous la transcrivons textuellement ici ; nous intervertirons seulement un peu l’ordre qu’il a suivi , et nous avertissons le lecteur que par aphthes il faut entendre ici stomatite.

Causes. « On voit quelquefois, dit-il , paraître les aphthes ulcéreux chez les sujets arrivés au dernier degré de la diathèse cancéreuse ; chez les phthisiques, il s’en forme aussi fréquemment à la gorge, aussi bien qu’au pourtour de l’anus , signes à peu près certains qu’il en existe encore de plus fâcheux dans le canal intestinal. Leur éruption semble tenir à une constitution épidémique, ou à l’air vicié des lieux que les malades occupent. Un môme ordre de causes a produit aussi sous mes yeux, en 1817, des aphthes ulcéreux nombreux et profonds à la face interne des joues, chez les scrofuleux de l’hôpital des Enfans.

Symptômes. « Les aphthes ulcéreux sont isolés , souvent peu nombreux (un seul quelquefois), rarement accompagnés de fièvre ou précédés par elle, à moins qu’ils ne soient une conséquence du muguet ; ils lui succèdent en effet quelquefois.

» Un point rouge, rarement couvert de muguet , leur donne naissance ; ils s’agrandissent rapidement en surface , et celte surface est grise: les bords, coupés assez nets , sont rouges et douloureux , mais rarement offrent-ils les contours sinueux qui caractérisent fréquemment les chancres; jamais ils n’ont autant de profondeur, de dureté, jamais ils ne font des progrès aussi considérables et ne persistent pas avec la même opiniâtreté. Si leur durée est longue, c’est d’ordinaire parce qu’il s’en forme de nouveaux après la disparition spontanée des premiers. Cette dernière circonstance suffit déjà pour les distinguer des ulcères , d’ailleurs plus profonds , qu’occasionne la saillie d’une dent fracturée ou anguleuse qui irrite et déchire la langue ou la joue ;

STOMATITE.

la saillie est d'ailleurs facile à reconnaître : mais quelquefois c’est la muqueuse boursouflée par une inflammation préliminaire qui vient se placer dans les arcades dentaires conformées comme de coutume.

L’ulcérai ion est alors longitudinale; et une sorte de crête qui répond à l’intervalle des arcades , signale la nature du mal et sa cause. Quant aux ulcérations produites par la salivation mercurielle, les antécédens sont trop évidens ; et la salivation même, le gonflement des glandes du cou, Todeur de l’haleine , suffiraient pour faire éviter toute équivoque.

Traitement. « Les aphthes ulcéreux idiopathiques se dissipent facilement en peu de jours, sans aucun traitement; plus opiniâtres, ils exigent : 1° des soins de propreté ; 2° des anti-phlogistiques , tels que lotions, gargarismes, fomentations ou bains de nature émolliente ; 5° s’ils durent depuis quelque temps, que la douleur diminue , ainsi que l’inflammation qui les entoure, on se trouvera bien des gargarismes ou des lotions acidulées; c’est par leur emploi (vinaigre) que je faisais disparaître certains aphthes épidémiques; 4° dans quelques circonstances, leur ténacité a cède seulement à l’alcool de cochléaria étendu d’eau ; parfois même il a fallu toucher la surface ulcérée avec un cristal de sulfate de fer; deux fois le nitrate d’argent. a seul pu amener la cicatrisation , et c’était, du moins dans un de ces deux cas , sur les amygdales que siégeait l’ulcère. »

IV. Stomatite gangréneuse. Il ne faut pas confondre la stomatite gangréneuse avec la maladie toute spéciale que nous avons décrite sous le nom de gangrène de la bouche. La stomatite gangréneuse succède , soit à l’une des formes que nous venons de décrire, soit aux aphthes proprement dits. Elle attaque d’abord la muqueuse buccale, et s’étend même rarement au delà ; tandis que la gangrène de la bouche envahit d’emblée les parties molles profondes. Cette forme a été anciennement confondue avec la stomatite couenneuse, dont elle olfre quelques caractères ; mais les travaux de MM. Bretonneau, Guersant et Billard ont fait ressortir les différences qui séparent ces deux maladies.

Les causes de la stomatite gangréneuse sont celles de toutes les affections de même nature ; on l’observe surtout chez les très jeunes sujets, et spécialement chez ceux qui sont placés dans des conditions débilitantes, l’encombrement, l’habitation dans des localités malsaines, etc.

Symptômes. Billard les a décrits avec sa précision accoutumée. Lorsque les aphthes, dit-il , passent à l’etat gangréneux, leurs bords se flétrissent, prennent un aspect brûlé , déchiré et mollasse ; souvent il se forme à leur centre une eschare brune qui bientôt se détache et laisse assez souvent une surface vermeille et granulée. Au lieu d’une eschare le centre de l’ulcère fournit quelquefois une matière réduite à la consistance de bouillie, d’une couleur brune et d’une odeur gangréneuse très évidente. Les parties environnantes se tuméfient , prennent un aspect violacé et sont molles et faciles à déprimer. Pendant ce temps la bouche de l’enfant , toujours entr’ouverte , laisse découler une salive fluide et filante; la face pâlit ; le malade reste assoupi, abattu, et s’éteint insensiblement sans avoir offert de réaction fébrile ni d’excitation cérébrale : son pouls reste toujours d’une faiblesse extrême et sa peau est remarquable par sa pâleur et son insensibilité. A ces symptômes s’ajoutent souvent les vomissemens , la diarrhée, la distension du ventre et quelquefois le hoquet et des régurgitations fréquentes. « (Billard , ouv. cit.y p. 225.)

Comme le fait remarquer l’auteur que nous venons de citer , cette terminaison est extrêmement funeste ; car elle se mon tre ordinairement à une époque où l’enfant épuisé par les progrès antérieurs de la phlegmasie dont il est atteint ne laisse plus prise aux agens thérapeutiques: mais quand il est assez fort pour suffire au travail de l’élimination, on voit l’eschare s’en' tourer d’un cercle rouge, la bouche devient plus douloureuse et quelques phénomènes de réaction se déclarent. Enfin au bout de quelques jours une suppuration de bonne nature environne la portion sphacelée, qui s’est séchée, racornie et ne tarde pas à se détacher. La solution de continuité qui résulte de la chute de l’eschare se cicatrise et l’enfant est guéri. Mais cette terminaison est malheureuse-

STRABISME

ment fort raie, et la suite la plus ordinaire de la gangrène est la mort du sujet.

Traitement. Aussitôt que la formation de la gangrène est bien constatée, dit Billard , il faut toucher la surface spliacelée avec une eau inucilagineuse légèrement acidulée; et si ce topique ne modifie pas l’aspect de l’ulcère, il convient d’avoir recours à une cautérisation plus énergique. Quant à l’emploi de ces moyens, nous renvoyons à ce que nous en avons dit en parlant de la gangrène de la bouche. (T. n, de ce Dict, p. 117.)

Pour empêcher que la maladie ne s’étende aux parties voisines, il faut, selon M. Taupin , placer entre les gencives et les lèvres ou la joue un corps imperméable qui les préservera du contact du liquide septique , comme une plaque mince d’ivoire, de plomb ou de platine; il faut recommander au malade de se laver la bouche et de cracher souvent, ou, s’il est trop jeune pour le faire , on remplacera les gargarismes par des injections à grand courant répétées toutes les heures. On aura soin aussi, en pareil cas , de le tenir au lit , couché sur le ventre , afin que la salive tende à s’écouler par la bouche; on oindra les lèvres et particulièrement les commissures avec un corps gras , pour paralyser l’action irritante du liquide sécrété. Si ia maladie siège aux joues, à la langue, au palais, etc., on devra appliquer plusieurs fois par jour,touteslesdeux heures s’il se peut , du chlorure de chaux sec sur les parties malades. Voici comrftent il faut procéder : on a soin d’avoir du chlorure bien sec réduit en poudre très fine ; on humecte légèrement son doigt , puis on le trempe dans un flacon rempli de la poudre du chlorure et on frictionne assez rudement les parties affectées. Après des lotions répétés, le chlorure, le liquide putride et les concrétions membrani formes sont rejetés; on recommence alors l’opération de la môme manière, et on laisse le contact durer plus long-temps : poison recommande au malade de se gargariser de nouveau et de rejeter le chlorure , ce qu’il fait d'autant plus volontiers que la saveur de ce sel est très désagréable. Ces frictions amènent souvent un écoulement sanguin peu abondant qui ne

peut avoir aucun inconvénient et qui aide au dégorgement des parties voisines. M.

Taupin se loue beaucoup de ce moyen habituellement employé par M. Bouncau et qui doit en effet présenter de grands avantages.

Le traitement général est celui de la gangrène de la bouche. {F. ce mot, loco cit. , p. 118.)

STRABISME. « Le mot strabisme [sirabositas, luscitas , vue louche ; distorsio oculornm , yeux de travers ; visus obliquas , oblique intuendi , obliquo visu laborans ) indique une défectuosité fonctionnelle de l’œil , qui consiste dans un manque de parallélisme des actes visuels pendant le regard. » (Rognetta , Cours d'ophth ., p. 15.)

La question du strabisme était encore, il y a environ dix-huit mois, à peu près au même point où l’avait placée Buffon. Ou reconnaissait pourtant qu’il y avait quelque chose de vague, de peu satisfaisant, d’hypothetique meme dans les idées de ce profond naturaliste. Cependant sa théorie, corroborée par quelques succès et par l’autorité de Boyer et de M. Roux , n’était pas moins généralement admise , et presque tous les auteurs qui s’occupaient de ce sujet ne faisaient pour ainsi dire que se copier les uns les autres sans prendre la peine de se livrer à un nouvel examen. Toutefois nous devons ajouter que dans son Cours T ophthalmologie , M . Rognetta s’est, efforcé d’ajouter quelque chose à ce qu’avaient avancé ses devanciers.

Mais, le vrai point de départ demeurant inconnu, on comprend qu’on ne pouvait arriver qu’à des hypothèses plus ou moins plausibles , plus ou moins rationnelles ; aussi, malgré ses recherches, M. Rognetta n’avait pu faire guère mieux que ses prédécesseurs.

Notre but n’est pas de donner ici une monographie complète du strabisme.

Nous passerons plus rapidement sur les particularités qui n’ont pas directement trait à la pratique, pour pouvoir insister d’une manière toute spéciale surles considérations dont les praticiens pourront tirer parti dans le traitement de cette difformité.

Étiologie. Considérée sous un point de vue pratique, cette partie de l’histoire du strabisme est beaucoup plus impor-

STRABISME

tante que quelques personnes semblent le croire. « La notion de la vraie cause du strabisme, dit M. J. Guérin, a surtout pour objet de donner des principes à Tart , d’établir nettement les rapports delà difformité avec son traitement , de déterminer si tous les cas de strabisme sont de la même nature , s’il en est qui ne sont pas guérissables par l’opération, et si ceux qui le sont le sont toujours au même degré et offrent des caractères susceptibles de les faire distinguer de ceux qui ne le sont pas. » (J. Guérin, Mèm. lu à V Acad, des sciences le 25 janvier 184i. Gaz. médic ., p. 209.)

Il est généralement reconnu aujourd’hui que les faits qui résultent de l’application de la myotomie oculaire renversent toutes les théories reçues sur le strabisme, et que l’étiologie véritable de cette infirmité est à réédifier sur de nouvelles bases. Nous croyons cependant devoir exposer en peu de mots quel était l’état de la science avant de faire connaître les nouvelles idées qui ont été émises. Nous diviserons donc les causes du strabisme en deux groupes ; dans le premier nous mentionnerons celles qui ont été admises jusqu’à nos jours ; dans le second nous étudierons tout ce qui a été dit sur ce sujet depuis environ dix-huit mois.

Premier groupe de causes. Nous ne nous arrêterons pas à réfuter l’opinion de Maître- Jan, qui attribuait le strabisme à la situation vicieuse de la cornée par rapport à Taxe de l’œil ; ni celle de Lahire, qui l’attribuait au défaut de concordance entre les points d’insertion du nerf optique. Depuis long-temps déjà justice a été faite de pareilles conjectures et de quelques autres que nous croyons pouvoir passer sous silence.

Inégalité congèniale ou accidentelle de la force des deux rétines. En 1859 , M. Rognetta faisait les réflexions suivantes sur ce sujet. « 11 est de fait, dit-il, que l’œil louche est ordinairement plus faible que l’autre. En faisant regarder successivement un objet avec chaque œil, on l’apercevra moins nettement de l’œil louche que de l’autre. Cette remarque , qui a été faite par Bulfon la première fois, a été considérée par cet observateur comme la cause unique du strabisme. Ce qui semble

appuyer l’opinion de Buffon , c’est qu’en fortifiant l’œil louche on guérit le strabisme ; c’est en outre la possibilité de faire passer le strabisme d’un œil à l’autre en affaiblissant beaucoup l’œil sain , moyennant un bandeau porté pendant long-temps. Bien que ce fait soit très vrai, en général, l’explication peut en être fausse ; car, d’un côté, nous voyons souvent un œil très sain se dévier par faiblesse musculaire, et ne devenir amblyopique que consécutivement par le manque d’exercice: c’est ce qui a toujours lieu dans le strabisme qui débute par la diplopie. Dans ce cas , Buffon prenait l’effet pour la cause. D’un autre côté, l’amblyopie uni- latérale n’est pas toujours accompagnée de strabisme (Wardrop). Il est vrai que, d’après Buffon, cette inégalité de la force visuelle ne doit pas dépasser de beaucoup les trois dixièmes pour qu’il y ait strabisme ; car si la différence de force est considérable, dit Bulfon , la vue s’exerce nettement avec l’œil sain , et la déviation de l’œil faible n’a point lieu (Boyer.) Cette doctrine ne me paraît pas exacte , car nous voyons souvent les yeux amaurotiques se dévier de leur direction normale comme dans le strabisme ordinaire. On voit bien par les considérations qui précèdent que je n’attaque que l’explication et l’application trop générale que l’on a voulu faire de cette observation importante sur le strabisme. » (Rognetta, Cours d’ophth.y p. 18.)

La myotomie oculaire vient de donner la clef de ce problème que l’observation pure et simple des faits et les raisomlernens les mieux fondés en apparence n’avaient pu résoudre d’une manière complètement satisfaisante. Il est bien reconnu aujourd’hui que , dans la très grande majorité des cas au moins , si un œil est affecté de strabisme , ce n’est pas parce qu’il est plus faible que l’autre ; celte faiblesse est plus ordinairement consécutive à la déviation de l’organe : nous n'en voulons pas d’autre preuve que la cessation instantanée de cette faiblesse lorsque l’opération a placé l’œil dans sa direction normale. G’est là une remarque qui a été faite par tous ceux qui ont opéré ou vu opérer des strabiques. On sait, du reste, que c’est ce fait qui a servi cTori-

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gine à l’application de la myotomie dans le traitement de la myopie. (/7. ce mot.)

Inégalité ou désharmonie de la force des muscles de l'œil. « La paralysie de la paupière supérieure, dit M. Rognetta, est toujours accompagnée de strabisme divergent, parce que les muscles droits supérieur, inférieur, interne, petit oblique , qui reçoivent les nerfs du même tronc que le releveur palpébral (troisième paire ), sont constamment paralysés en même temps; le muscle droit externe, qui est animé par la sixième paire , tire alors le globe en dehors : de là diplopie et strabisme divergent. Dans les convulsions , dans la colère , durant l’ivrognerie , etc., la vision devient souvent momentanément louche et diplopique par la réaction encéphalique qui retentit sur les nerfs des muscles moteurs de l’œil. La dentition, les vers intestinaux, l’embarras gastrique, le chagrin , les veilles trop prolongées , l’abus du plaisir vénérien et de la table , l’hydrocéphale, l’apoplexie, etc., produisent quelquefois par le même mécanisme une sorte de strabisme périodique ou permanent, ou bien augmentent l’obliquité préexistante dans le regard. Il en est à peu près de même du rhumatisme articulaire des yeux et de quelques blessures intra-orbitaires qui occasionnent la vue louche. » (Rognetta, loc. cit ., p. 19.)

Déviation mécanique de l'axe visuel.

« Les orbitocèles, les taches centrales de la cornée, la cataracte commençante, la cataracte corigéniale , la pupille artificielle produisent souvent le strabisme paf les elforts continuels que la pupille est obligée de faire pour recevoir la lumière dans telle ou telle direction vicieuse. On a vu, et j’ai observé moi-même, à la suite de taches centrales de la cornée , la pupille se déplacer par ses efforts naturels, et se rapprocher petit à petit de l’endroit diaphane de la cornée. L’iris peut donc être, sous ce rapport, comparé aux fleurs de certaines plantes tournesol qui se dirigent toujours du côté du soleil. » (Rognetta, loco cit., p. 19.)

Habitude vicieuse et imitation. « Il n’est pas douteux que le strabisme ne soit dans quelques cas le résultat d’une mauvaise habitude contractée quelquefois dès le berceau. Par inattention ou par jgno-

rance, la nourrice couche l’enfant de manière qu’il ne reçoit la lumière que de côté: avide de sensations, il tourne incessamment les yeux vers le jour; mais, comme un seul œil peut l’apercevoir, l’autre finit par ne plus suivre le mouvement de son congénère, et celui-ci reste tourné en dehors » (Boyer , Malad. chirurg ., t. y, p. 485). Warclrop cite l’exemple d’une jeune femme qui, traitée pour une coxalgie dans une chambre éclairée par une petite fenêtre , portait continuellement les yeux vers l’endroit de la lumière qui lui arrivait latéralement; elle finit par loucher. On changea la position du lit, on obligea la malade à diriger ses yeux dans un sens opposé, et le strabisme se dissipa. De plus, chacun sait que quelques enfans deviennent strabiques par simple imitation. Tous les auteurs mentionnent des exemples de ce genre.

Hérédité. Il n’est pas rare de voir des parens louches donner naissance à des enfans également louches. Nous connaissons une famille de peintres composée de cinq membres qui ont tous un strabisme très prononcé. On trouve dans les auteurs des exemples analogues, qui permettent de conclure que l'hérédité peut être comptée pour quelque chose dans la production de cette difformité.

Second groupe de causes. Tous les auteurs qui se sont occupés récemment du strabisme, sont tombés d’accord sur ce point, savoir, que cette difformité est due à une affection des muscles de cet organe. Mais ils n’ont pas tous donné la même explication de ce fait.

La myotomie oculaire guérissant rapidement le strabisme, il était tout naturel qu’on cherchât à rapprocher cette difformité des déviations des membres, et à lui donner par conséquent une même étiologie; c’est ce qu’a fait M. J. Guérin dans un Mémoire lu à l’Académie des sciences le 25 janvier 1841.

Ce Mémoire « a pour objet d’établir la véritable étiologie expérimentale du strabisme, de démontrer qu’il y a deux sortes de strabismes , d’une nature to ut-à-fait différente, dans lesquelles se résolvent toutes les variétés connues et à connaître de cette difformité : l’une que j’appelle strabisme mécanique , ou musculaire pri-

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ihitif; l’antre optique , ou musculaire consécutif: que le strabisme mécanique et le strabisme optique ont des caractères parfaitement distincts ; que l’un est toujours susceptible de guérison ou au moins d’amélioration par la section des muscles de l’œil ; que l’autre, au contrai ré, ne doit jamais être opéré, parce qu’il est toujours réfractaire à l’opération. » (J. Guérin, loco cit ., p. 210.)

Ces quelques lignes suffisent pour faire comprendre que les idées de ce chirurgien sur ce sujet méritent d’être exposées avec quelques développemens; car si elles sont reconnues exactes, elles auront résolu un problème qui est de la plus haute importance pour la pratique.

« Pour donner, dit M. J. Guérin, à ce travail toute la rigueur et la clarté dont je suis capable , je Pai réduit en propositions qui s’enchaînent toutes vers un même but, et que j’ai soumises en particulier à une démonstration aussi complète que le permettent l’éîat actuel etla nature propre de notre science.

« Première proposition. Tous les mouvemens de l'œil se rapportent d detix ordres : aux moucemens mécaniques ou subordonnons , et aux moucemens obliques ou subordonnés. On n’a pas fait jusqu’ici, dans l’analyse des mouvemens du corps humain, une distinction qui me paraît utile, entre les inouvemens sub ordonnons et les mouvemens subordonnés. Sans vouloir entrer ici dans les détails que comporterait ce point de physiologie générale , je me bornerai à en dire ce qui est indispensable pour son application aux mouvemens de l’œil. Or, comme tous les systèmes musculaires particuliers du corps, les muscles de l’œil sont susceptibles de ces deux ordres de mouvemens : ils peuvent imprimer à cet organedes mouvemens directs, primitifs, qui précèdent l’acte de vision, et sont le produit immédiat de la volonté ; et des inouvemens indirects , consécutifs , qui suivent l’acte de la vision commencée, et dont la volonté n’a pas conscience. 3 'appelle les premiers de ces mouvemens les inouvemens mécaniques, parce qu’ils déplacent l’œil comme les muscles des membres étendent ou fléchissent leurs diverses brisures sous l’influence de la volonté et

indépendamment du but final auquel ces mouvemens peuvent être employés; j’appelle les seconds les mouvemens optiques, parce qu’ils sont liés et subordonnés à l’exécution d’un mode particulier de la vision , ainsi que je le montrerai tout-à -l’heure, et qu’ils reçoivent de ce mode fonctionnel une impulsion toute distincte dont la volonté n’a pas conscience. Un exemple de ce double fait achèvera d’en établir la réalité et d’en faire apprécier la différence.

« Appelez îe regard de quelqu’un sur un objet de petite dimension placé à la distance de 5 à G mètres; rapprochez graduellement l’objet en le tenant dans le même plan horizontal. Dans le premier temps de cette opération les yeux auront quitté volontairement les objets qu’ils regardaient , pour se porter sur celui qu’ils regardent maintenant; voilà le mouvement mécanique et primitif ou subordonnant :

puis , pour concourir simultanément et s’adapter à la vision distincte de l’objet graduellement rapproché, les deux yeux convergeront d’une manière égale instinctivement , et sans le concours réfléchi de la volonté , d’une quantité proportionnelle au degré de rapprochement de l’objet, jusqu’à ce que celui-ci soit trop près pour réunir en un point de la surface les deux axes visuels ; voilà le mouvement optique, consécutif ou subordonné. Ainsi, les yeux se dirigent d’abord vers l’objet à regarder, mouvement mécanique ; et ils convergent ou divergent pour obéir aux besoins et aux conditions du regard distinct, mouvemens optiques ou subordonnés. C’est-à-dire, d’une part, déplacement volontaire des yeux, comme les muscles de l’épine peuvent faire fléchir volontairement cette tige, et convergence on divergence involontaire des yeux , comme les muscles de l’épine se contractent instinctivemént et involontairement pour maintenir cette tige en équilibre sur le bassin après la contraction volontaire des muscles qui l'ont inclinée, et qui pourraient troubler cet équilibre. Ce point de vue acquerra quelque importance si l’on considère que la division des mouvemens en subordonnons et subordonnés sert de point de départ et de base à la distinction de toutes les difformités du système osseux en

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musculaires primitives et musculaires secondaires; c’est-à-dire en celles qui doivent être traitées par la section des muscles, et celles qui ne retirent aucun avantage direct de cette méthode. Il en sera de même du strabisme ainsi que nous allons le démontrer.

« Deuxième proposition. Il y a deux espèces de strabismes , qui correspondent aux deux espèces de mouvemens de l’œil : le strabisme mécanique ou musculaire actif , et le strabisme optique ou musculaire pps si f.

» On peut définir le strabisme, la déviation musculaire anormale de l’œil ou des yeux. Tout changement de direction des globes oculaires qui ne reconnaîtrait pas pour cause prochaine Faction irrégulière des muscles , ne pourrait pas être considéré comme un strabisme , ni confondu avec celte difformité , parce que les muscles seuls ont réellement la propriété d’opérer ces changemens. C’est ainsi, par exemple , qu’on ne pourrait confondre avec le strabisme un déplacement de l’œil produit par une tumeur de l’orbite. Dans ce cas , il n’y aurait pas changement de direction seulement de l’œil ; mais projection en avant, et déformation, en même temps que déviation. Ici la déviation ne serait que l’apparence extérieure et grossière du fait , et non le fait lui-même; tandis que, dans le véritable strabisme, c’est le changement de direction qui constitue le caractère essentiel de la difformité, la difformité elle-même. C’est pour le même motif qu’on ne peut confondre* et que l’on ne confond pas une luxation ou une fracture des os du pied avec le pied-bot , quoique dans l’un et l’autre cas le pied soit dévié et déformé. Cette définition du strabisme étant admise, et elle doit l’être si l’on tient à considérer le fait dans sa cause expérimentale , il sera très facile de comprendre et de vérifier la réalité de la distinction que j’ai posee entre le strabisme mécanique et le strabisme optique.

» Et d’abord , il est aisé de comprendre l’existence théorique du strabisme mécanique ; que l’on suppose , ce que nous établirons tout-à l’heure en fait , que l’un des muscles de l’œil soit atteint d’un raccourcissement permanent qui brise ses

rapports de longueur normale avec les autres muscles du même œil , et avec le muscle correspondant de l’autre œil. Dans cet état, les deux yeux ne seront plus placés symétriquement et ils ne parcourront plus, pendant leurs mouvemens simultanés, les mêmes espaces , ni n’offriront plus absolument les mêmes directions ; mais l’un pourra être dirigé en dedans ou en dehors , en haut ou en bas , suivant le muscle raccourci, et lorsque l’œil du côté opposé conservera sa position normale, et, pendant les mouvemens de ce dernier, l’œil retenu par le muscle plus court ne pourra plus ni suivre les mêmes directions , ni parcourir les mêmes espaces ; en d’autres termes , il y aura strabisme mécanique ou primitif; car la cause du déplacement sera tout extérieure , sera musculaire primitive , sera indépendante de toute influence optique.

» L’existence du strabisme optique n’est pas moins aisée àconcevoir théoriquement. On sait que, dans l’exercice normal de la vision par les deux yeux, les axes visuels ou optiques sont toujours confondus avec les axes oculaires : les premiers représentés par deux rayons partant de l’objet regardé et se rendant directement au centre de la rétine; les secondspardeux lignes fictives traversant les deux yeux d’avant en arrière , et passant par le centre de la cornée, de la pupille , du cristallin et de la rétine. On sait en outre que, dans le regard distinct par les deux yeux, les deux axes visuels convergent à l'objet regardé et au point distinctement regardé deeetobjet. De ce double fait, de la confusion des axes oculaire et optique, et de leur convergence nécessaire au point distinct de l’objet regardé, résulte une harmonie, une régularité et une identité dans les mouvemens et la direction des deux yeux, qui constituent la normalité de leur position relative.

» 11 est inutile de rappeler que la nécessité de ce parfait accouplement dans les mouvemens et la direction des yeux, préétablie, rendue indispensable par le but final de la vision, est instinctivement et constamment desservie par la contraction des muscles de l’œil, ce qui constitue les mouvemens passifs ou subordonnés. Or, qu’en vertu d’une disposition organique

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particulière le trajet de l’axe oculaire soit fermé dans un de ses points au passage de l’axe optique, l’œil modifié, ne pouvant plus recevoir l’image de l’objet dans la position où l’œil normal la reçoit, en cherchera une qui permettra à la lumière d’arriver directement, sans être interceptée, du point distinctement regardé à la rétine. Dans ce cas , l’axe optique cessant de se confondre avec l’axe oculaire , et le même axe devant néanmoins , comme dans l’exercice normal de la vision distincte , pointer et converger avec celui du côté sain à l’objet regardé , il en résulte une désharmonie dans la situation relative des deux yeux; il en résulte le strabisme optique ou passif , c’est-à-dire déviation musculaire consécutive de l’œil, subordonnée à une modification préalable d’une de ses conditions optiques, amenant la disjonction des axes oculaire et visuel.

» Telle est l’idée qu’on peut se faire, au point de vue tout-à-fait théorique, du strabisme mécanique ou musculaire primitif, et du strabisme optique ou musculaire consécutif. Or, ce que la théorie peut prévoir d’une manière si simple, le fait le réalise et l’expérience le démontre d’une manière non moins évidente pour l’un et l’autre ordre du strabisme , ainsi que l’on va le voir. » (J. Guérin, loco cit., p, 210.)

L’auteur s’attache ensuite à démontrer la justesse d’une troisième proposition ainsi conçue : « Le strabisme mécanique est le produit de la rétraction musculaire active ; et les variétés de cette difformité , le produit des divers modes , des divers degrés de la rétraction différemment distribuée et combinée dans les muscles de l'œil » ( Loco cit ., p. 211). Nous ne le suivrons pas dans les déveîoppemens qu’il donne à cette proposition et à quelques autres sur le strabisme optique.

Ce que nous avons dit précédemment suffit pour donner une idée des opinions de M. J. Guérin à cet égard.

Quoi qu’il en soit , ces idées ont trouvé des contradicteurs ; entre autres M. Phillips , qui s’explique ainsi sur ce sujet : '(Les chirurgiens concluant des déviations des membres à celles du globe de l’œil , ont admis que cette difformité était le résultat de la contraction musculaire d’un ou de plusieurs muscles de l’orbite ; c’est

une erreur : on ne retrouve dans l’orbite aucun des caractères qui constituent la véritable contracture musculaire. Par exemple , dans le pied-bot (je prends cette dif- ’ormité de préférence , parce que l’on a dit que le strabisme était le pied-bot de l’œil), le talon est retenu invinciblement éloigné du sol , les muscles du mollet ont une longueur rigoureusement limitée à la distance de leurs deux points d’insertion , et , quelques efforts que l’on fasse , jamais on ne parviendra à ramener le pied dans sa position normale. Le contraire a lieu dans le strabisme : si l’on ferme l’œil sain , l’œil dévié vient aussitôt, dans la très grande majorité des cas , se placer sans effort dans le centre de l’orbite , et il ne quitte cette position qu’au moment où l’on ouvre l’œil sain. La transformation fibreuse des muscles est très rare dans l’orbite : je l’ai cherchée sur 422 sujets opérés , et je l’ai trouvée seulement trois fois. Cependant j’ai parcouru l’échelle de la vie depuis l’àge de trois ans et demi jusqu’à soixante-dix ans. Les trois faits que j’ai observés présentaient cette particularité de l’immobilité du globe oculaire. Je n’admets donc pas la contracture musculaire comme cause déterminante du strabisme , mais je ne puis pas aussi en donner une explication satisfaisante. C’est le résultat d’une altération spasmodique, c’est-à dire d’une modification dont nous ignorons entièrement la nature , et que nous ne pouvons apprécier que par ses effets. » (Phillips , De la téno tom. sous-cutan p. 210.)

Examinant ensuite la distinction capitale, établie par M. Guérin, d’un strabisme mécanique et d’un strabisme optique, M. Phillips rejette cette seconde espèce. «En résumé , dit-il, la déviation du globe de l’œil est toujours produite par une affection musculaire, et non pas par altération de l’organe visuel. Cette altération musculaire, que l’on a voulu généraliser et faire entrer dans le cadre des raccourcissemens, ne présente que fort rarement les caractères de ces altérations organiques. Sur plus de 500 personnes que j’ai opérées de strabisme, j’ai trouvé seulement deux fois la transformation du muscle en tissu graisseux. M. Bouvier, membre de l’Académie royale de médecine, a présenté à ce corps savant plusieurs pièces pathologiques qui

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confirment ce que j’avance ici. [V. Bull, de V Acad. roy. de médec ., 1841, t. vi , p. 471 , 624.) Dans un cas de strabisme divergent chez une femme de quatre-vingtdeux ans , qui en était affectée depuis son enfance , il n’a pas trouvé de raccourcissement, et ce muscle n’offrait, point de résistance lorsqu’on déplaçait l’œil ; sur une femme de soixante-un ans , qui avait un strabisme convergent depuis l’âge de douze ans , le droit interne ne se tendait que légèrement dans une forte rotation de l’œil en dehors : aucun de ces deux muscles n’a présenté l’atrophie musculaire , la prédominance des tissus fibreux ou la transformation graisseuse.» (Phillips, loco cit ., p. 212.)

Quant à nous, nous ne chercherons pas à résoudre d’une manière définitive le problème dont nous venons d’exposer les élémens. Cependant il eut été à désirer que M. Phillips et les chirurgiens qui partagent son avis , mettant de côté toutes questions de personnes, eussent donné un peu plus de développement à leur opinion.

Physiologie des muscles de l'œil. Depuis que le traitement chirurgical du strabisme par la section des muscles de l’œil est venu fixer l’attention, on n’a pas tardé à se convaincre que le mode d’action des puissances motrices du globe oculaire , particulièrement des muscles obliques , était à étudier sur de nouvelles bases.

Des recherches nombreuses intéressantes ont été faites sous ce point de vue , et il s’en faut que tous les expérimentateurs soient parvenus au même résultat. Le plan que nous nous sommes tracé dans cet ouvrage ne nous permet pas d’examiner ici les opinions diverses qui ont été émises à cet égard. Qu’il nous suffise de dire que la science n’est pas encore définitivement fixée sur cette matière. On devine pourtant combien il serait important , pour la pratique, que ce point de physiologie fût complètement éclairci.

Aponévroses oculaires. Quoique la partie anatomique ait été élaguée de cet ouvrage , nous nous sommes fait un devoir d’indiquer toutes les recherches nouvelles qui avaient été faites sous ce point de vue , et qui pouvaient exercer une influence directe sur la pratique. C’est dans ce but que nous croyons devoir donner

le texte d’une lettre adressée, sur ce sujet, à l’Académie des sciences (séance du lev février 1841) par M. Bonnet , chirurgien en chef de l’Hôlel-Dieu de Lyon.

« Anatomie des aponévroses et des muscles de l'œil. J’ai l’honneur d’adresser à l’Académie l’exposé de recherches nouvelles sur l’anatomie des aponévroses et des muscles de l’œil. Ces recherches conduisent à l’interprétation scientifique de la persistance d’action des muscles de l’œil , après la section de leur partie antérieure , dans l’opération du strabisme ; elles éclairent sur la méthode à suivre dans cette opération, et peuvent jeter quelques lumières sur les mouvemens de l’œil et des paupières étudiés dans l’état normal. L’œil n’est pas en contact , comme l’écrivent les anatomistes, avecla graisse de l’orbite : il en est séparé par une capsule fibreuse dans laquelle il peut se mouvoir avec facilité. Cette capsule concave , et ouverte en devant , s’insère sur l’extrémité antérieure du nerf optique, entame les deux tiers postérieurs de l’œil , sans être en contact avec eux, et se termine aux paupières qui en forment le prolongement. Les muscles droits et obliques la traversent pour se rendre à l’œil , et contractent avec elle des adhérences intimes; ils ont ainsi deux insertions en avant : l’une à la sclérotique, l’autre à la capsule fibreuse ; et ils ne peuvent se mouvoir sans transmettre à celleci tous les mouvemens qu’ils exécutent.

L’existence autour de l’œil d’une aponévrose non décrite jusqu’à présent, et la double insertion en avant des muscles oculaires, sont les deux dispositions anatomiques que je propose de faire connaître dans cette lettre. En les décrivant je montrerai quelle est leur influence sur les mouvemens de l’œil et des paupières. Les faits , ainsi rapprochés de leurs conséquences , seront plus aisément compris dans leurs détails, mieux appréciés dans leur application.

» On sait que lorsqu’un des muscles de l’œil a été coupé dans l’opération du strabisme , l’action exagérée d’où résultait la maladie cesse immédiatement; et que les mouvemens qu’on attribue aux muscles dévies, s’exécutent comme dans l’état normal. L’explication de ces effets doit, pour être satisfaisante , s’appliquer indistincte-

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ment à tous les muscles de l’œil , puisque la persistance de leurs fonctions s’observe après qu’on a coupé l’un ou l’autre d’entre eux ; elle ne doit supposer aucun phénomène qui exige, comme la cicatrisation, un travail de plusieurs jours , puisque les mouvemens que déterminent les muscles divisés se manifestent immédiatement après que leur section a été faite. L’explication anatomique que je vais présenter, est la seule qui réunisse éette double condition. Elle est fondée sur ce fait que les muscles de l’œil s’insérant tout à la fois à la sclérotique et à la capsule fibreuse , on ne coupe dans l’opération du strabisme que la première de ces insertions. La seconde persiste tout entière , le muscle continue à agir sur la capsule, et, par l’intermédiaire de celle-ci , transmet à l’œil ses contractions simplement affaiblies. Les dissections et les expériences suivantes sont nécessaires pour vérifier ces assertions.

» On enlève le globe de l’œil en ayant soin de couper les muscles qui s’y attachent, ainsi que le nerf optique, aussi près que possible de la sclérotique. La capsule fibreuse se voit alors distinctement avec toutes les dispositions que j’indiquerai plus haut ; les muscles coupés peuvent être retrouvés à la surface interne, et l’on peut s’assurer qu’ils la traversent obliquement, et contractent avec elle les adhérences les plus intimes. Celles-ci sont si fortes, qu’en découvrant les muscles à leur partie postérieure, et exerçant des tractions sur eux, on les déchire plutôt que de les séparer de la capsule , et que tous les mouvemens qu’on leur imprime se communiquent à cette dernière.

« Lorsqu’on a bien reconnu de la sorte que les muscles de l’œil ne peuvent se contracter sans faire mouvoir la capsule, on cherche à déterminer comment celleci adhère à l’œil et peut lui communiquer les mouvemens qu’elle reçoit. Sur une autre pièce anatomique, ou écarte fortement les paupières et l’on enlève la conjonctive après avoir reconnu l'adhérence circulaire qu’elle établit entre l'œil et la capsule fibreuse. Les deux parties se montrent alors écartées l’une de l’autre de 2 à 4 millimètres ; l’intervalle qui les sépare est rempli d’un tissu cellulaire très

lâche que traversent les colonnes formées par les muscles qui vont se rendre à la sclérotique.

» Après ces dissections, doivent venir les expériences sur une pièce qui n’a pas encore servi; on enlève la paroi supérieure de l’orbite dans ses deux tiers postérieurs, et Ton met à découvert un muscle : le droit interne, par exemple. On s’assure qu’une traction exercée sur lui tire l’œil en dedans, et on le coupe ensuite à son attache à la sclérotique. Cette section terminée, on peut imprimer à l’œil les mêmes mouvemens qu’avant qu’elle eût été faite ; en ayant soin toutefois d’exercer sur la portion orbitaire du muscle des tractions beaucoup plus étendues qu’on ne l’avait fait d’abord.

» La même expérience répétée sur les autres muscles, réussit également; mais il faut pour cela changer de pièces : car, si l'on pratique plusieurs sections sur le même sujet, les adhérences de la capsule fibreuse à l’œil, successivement divisées, sont impuissantes à transmettre les mouvemens de l’un à l’autre. La dissection étendue de la conjonctive suffit même à elle seule pour détruire la possibilité de cette transmission ; preuve expérimentale que si un muscle détaché de la sclérotique par des sections aussi bornées que possible peut encore agir, quoique plus faiblement, sur le globe oculaire , cette dernière action peut être détruite si l’on a disséqué la conjonctive dans une trop grande étendue. Sans doute , c’est dans des cas de ce genre que Ton a produit des strabismes en sens inverse de ceux que Ton voulait guérir.

» La double insertion en avant des muscles de l’œil et les adhérences de cet organe à sa capsule fibreuse expliquent, il est vrai , la persistance d’action des muscles après qu’on les a coupés, et indiquent les conditions de celte persistance; mais elles ne conduisent pas à connaître la méthode à suivre dans l’opération du strabisme.

» Cette connaissance ne paraît pas ressortir, en partie du moins, des dispositions d’une membrane fibreuse immédiatement appliquée sur toute la surface externe de la sclérotique , à laquelle elle adhère seulement autour de la cornée, et

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que Tenon a fait connaître sous le nom de membrane nouvelle de l’œil. Cette membrane , bien distincte de la capsule que j’ai décrite, se confond avec les gaines fibreuses des muscles, et sert à les unir les unes aux autres, formant ainsi une couche intermédiaire à la conjonctive et à la sclérotique.

» Il faut la traverser dans l’opération du strabisme, et, lorsque , par la section, on est. arrivé dans le tissu cellulaire lâche qui l’unit à l’œil, le stylet glisse sans obstacle derrière la gaine des muscles, et l’on peut couper ceux-ci avec leurs aponévroses sûrement et en totalité. Je me suis assuré sur le vivant , comme sur le cadavre, de la facilité étonnante que la connaissance de la membrane de Ténon donne à la section des muscles de l’œil. Cette connaissance est aussi importante dans l’opération du strabisme que celle de la gaine des artères dans la ligature de ces vaisseaux.

» Il est plusieurs particularités que présente l’action physiologique des muscles de l’œil , et dont la cause se trouve dans les dispositions anatomiques que je décris dans cette lettre. Je me bornerai à indiquer celles qui sont relatives à l’influence des muscles droits sur le mouvement des paupières. On s’est demandé , sans en trouver la solution , quel muscle abaisse la paupière inférieure, et comment s’établit cette harmonie admirable qui met toujours en rapport les mouvemens d’élévation et d’abaissement des paupières avec ceux que le globe de l’œil exécute dans le même sens. Ces phénomènes sont faciles à comprendre, dès qu’on sait que les cartilages tarses sont la continuation d’une capsule fibreuse à laquelle s’insèrent et que mettent en mouvement les muscles élévateur et abaisseur de l’œil. Ces derniers ne peuvent se contracter sans agir tout à la fois sur l’œil et sur les paupières; et la cause de cette action simultanée est tellement anatomique, que sur le cadavre on ne peut tirer ces muscles en arrière après avoir découvert leur moitié postérieure sans que les paupières ne se meuvent en même temps et dans le même sens que le globe oculaire.

» Je pourrais entrer dans des détails beaucoup plus étendus sur l’anatomie des