TOME vif
I annexes de l’œil, et sur les conséquences que l’on en peut déduire ; mais je dois me borner, dans une lettre , à esquisser le travail que je me propose de faire sur ce sujet. 11 me suffit dans ce moment, où l'importance physiologique des muscles de l’œil sur les phénomènes de la vision ressort si évidemment des suites de l’opération du strabisme, d’avoir ouvert une voie nouvelle , par une anatomie plus exacte, à l’étude de ces muscles dans l’état de santé, et d’avoir donné une raison incontestable de la persistance d’action des muscles de l’œil après la section de leurs adhérences à la sclérotique. Sous’e rapport de cette persistance des fonctions, l’expérience avait démontré des faits que les connaissances acquises ne permettaient pas de prévoir, qu’elles ne pouvaient même pas expliquer; la science s’était laissé dépasser par la pratique; je crois l’avoir, par mes recherches, conduite au point où la pratique elle-même était arrivée. » (Bonnet, Gazette des hôpit., 1844, p. 108.)
Variétés du strabisme. 1° Considéré sous le point de vue de la direction axueîle, le strabisme présente quatre espèces principales :
Dans la première , le globe oculaire est tourné en dedans ou vers le nez , c’est le strabisme convergent ou interne ( stra bismus convergeas ) ; dans la deuxième, il est tourné en dehors, c’est le strabisme dicergent ou externe ( strabismus divergeas); dans la troisième, il est tourné en haut , c’est le strabisme ascendant ou supérieur ( strabismus sursùm ver gens) ; dans la quatrième , il est tourné en bas , c’est le strabisme descendant ou inférieur strabismus deirsum vergens).
Autour de ces quatre grands types de loucherie , viennent se ranger une foule de variétés secondaires qui trouvent l’explication de leur existence clans l’action plus ou moins combinée des puissances motrices de l’œil. C’est ce qu’on appelle des strabismes mixtes. Ce sont ceux dans lesquels l’œil affecté est porté en dedans et en haut , en d dans et en bas , en dehors et en haut , en dehors et en bas. Un aura du reste une idée de toutes ces variétés, si l’on réfléchit que l’œil peut être porté vers l’extrémité de tous les rayons
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du cercle dans lequel il se meut.
Des quatre espèces principales que nous venons de mentionner, le strabisme convergente de beaucouple plus fréquent de tous. Ou a donné différentes explications de ce fait. D’après Buffon, cette différence serait due : 1° à la disposition anatomique de la pupille qui n’est pas exactement au centre de l’iris, mais un peu plus en dedans qu’en dehors; 2° à l’avantage que trouvent les personnes louches à diriger vers le nez, c’est à-dire vers un objet trop voisin pour fournir une sensation distincte , un organe que sa faiblesse rend nuisible à la vision (Boyer).
A ces causes , Boyer en ajoute deux au- 1res qui ne lui semblent pas moins réelles, a c’est que, dit-il, naturellement les yeux sont déjà convergens , et qu’il est bien plus facile d’exagérer une disposition naturelle que d’en prendre une contraire ; ensuite , c’est qu’on peut, par l’effet de la volonté , rapprocher simultanément les deux pupilles l’une de l’autre, ou loucher en dedans , tandis qu’on ne peut point , quelque effort qu’on fasse, les écarter, ou loucher en dehors. » (. Malad . c/tir., t. v, p. 487.)
M. Phillips a donné une autre explication prise dans la distribution des nerfs qui mettent les muscles de l’œil en mouvement.
Quoi qu’il en soit de ces explications et de quelques autres, le fait est généralement admis.
Après le strabisme convergent vient , sous le rapport de la fréquence , le strabisme divergent ; puis le strabisme en haut. Le strabisme descendant est le plus rare de tous.
2° Le strabisme est simple ou double , cest-à-dire que la difformité occupe tantôt un seul œil , tantôt les deux yeux.
Dans ce dernier cas, l’observation a démontré qu’il y a presque toujours un œil qui est plus dévié que l’autre. « L’œil le plus dévié , dit M. Dufresse , attire tellement l’attention, que les parens et le public croient que la personne affectée ne louche que d’un seul œil ; mais aussitôt qu’on a redressé l’œil le plus tourné, la déviation de l’autre devient très apparente pour tout le monde. » ( Traité du strabisme^ p. 3.) On a dressé quelques statistiques pour savoir quel est des deux yeux
celui qui est le plus souvent dévié. Des recherches de ce genre, n’ayant aucune importance pour la pratique, ne doivent point trouver place dans ce livre.
Lorsque la difformité existe des deux côtés , on a observé quelquefois que l’un des yeux est porté en haut, tandis que l’autre est dirigé en bas, c’est le strabisme horrible des auteurs ( strabismus horrendus ). Ces cas sont excessivement rares.
M. Baudens en a signalé une autre espèce.. «Il existe encore, dit ce chirurgien, une espèce de loucherie, non décrite jusqu’à ce jour, à cause de son excessive rareté , et que nous n’avons rencontrée qu’une seule fois sur un chiffre de plus de 800 opérés de déviation oculaire : nous l’appelons strabisme fixe double et divergent. On le reconnaît aux signes suivans : les deux globes oculaires sont portés si fortement en dehors , que les deux tiers de la pupille se cachent sous l’angle orbitaire externe des paupières, sans qu’il soit possible de les ramener d’une seule ligne vers le centre de l’orbite, si ce n’est par des efforts physiques; les yeux fixes , immobiles , comme vitrés , donnent à la physionomie un aspect qui saisit d’effroi.» (Leçons sur le strabisme et le bégaiement , Gazette des Hôpitaux ; mars 1841.)
5° Sous le rapport de l’intensité , le strabisme présente des variétés infinies depuis le degré le plus prononcé qui est caractérisé par la disparition de la cornée transparente au-dessous des paupières (quelques auteurs ont appelé ce degré tuxa'ion de l'œil) , jusqu’à celui qui a pour expression une incertitude , un vague dans le regard, que Buffon nomme un faux trait dans la vue et qu'on pour- | rail appeler , suivant M. Rognetta , irait oblique de la vue.
4°Lf; strabisme peut être congénial ou accidentel Les opinions sont encore partagées sur la fréquence de ces deux espèces. M. Phillips pense que la première est rare; c’est à peine, dit-il, si l’on en rencontre quatre sur cent.
5° Le strabisme est en outre continu ou intermittent. Quoique cette seconde espèce soit assez rare , on en trouve un certain nombre d’exemples dans les au-
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teurs. Nous en avons nous-mêmes observé plusieurs cas remarquables.
Quant aux espèces de strabismes considérées sous le point de vue de leur nature, nous n’ajouterons rien à ce que nous avons dit en traitant de l’étiologie de la difformité.
Tremblement convulsif, C’est là une infirmité qui accompagne souvent le strabisme et qui constitue même une de ses variétés que les praticiens doivent bien connaître. M. Phillips en a donné une description exacte. « Les yeux louches ou non, dit-il, sont quelquefois balancés par un mouvement d’oscillation qui trouble la vue, et qui empêche de voir même les objets nettement dessinés , tels que des caractères imprimés , des chiffres , etc.... Ces oscillations plus ou moins rapides se font dans des directions différentes. Dans certaines circonstances , l’œil est balance de gauche à droite par des mouvemens saccadés , très brusques, et plus ou moins rapprochés les uns des autres ; l’oscillation est aussi forte en dedans qu’en dehors : dans ces cas , la vue est rarement affaiblie , et Bon en acquiert la preuve en faisant regarder le malade à travers des verres de formes variées; l’usage des verres de lunettes n’améliore pas cet état. Cette vue est troublée par le mouvement brusque , qui met obstacle à ce que l’œil saisisse et isole bien l’objet qu’il veut voir. D’autres fois l’oscillation n’est réellement une incommodité que lorsque le sujet regarde en dedans ou en dehors ; alors , dans une de ces deux positions , le muscle contracté agit par secousses , et imprime à l’œil des mouvemens saccadés. Ainsi , dans cette variété, l’œil est balancé , soit en dedans, soit en dehors, selon que le sujet regarde de l’un ou de l’autre côté , mais jamais l’oscillation ne dépasse la ligne centrale de l’orbite. Dans ces cas , de même que dans les précédens , la vue n’est modifiée que parle mouvement du globe de l’œil.
» Il existe encore une troisième variété de mouvemens oscillatoires sans complication de strabisme. Le globe de l’œil reste fixé dans le centre de l’ouverture des paupières et il tourne sur son axe avec une très grande rapidité. Ce mouvement ressemble beaucoup à celui qui est déterminé
par l’élasticité du ressort à spirale des petites montres. Ces mouvemens de quart de rotation sont produits le plus ordinairement par l’un des deux muscles obliques et rarement par ces deux muscles réunis.
» Enfin ces diverses variétés de mouvernens oscillatoires accompagnent la déviation oculaire , et jusqu'à ce moment je 11e l’ai pas encore vue dominer un œil seulement. Dans tous les cas les deux yeux étaient également balancés. Ce qu’il y a de bien remarquable , c’est que l’oscillation augmente lorsque l’on ferme l’un des deux yeux.
» Généralement on améliore cet état ou l’on guérit entièrement cette difformité par la section des muscles. Aussitôt que les muscles sont coupés, le tremblement oscillatoire cesse entièrement , et il renaît deux ou trois jours après l’opération ; il est alors beaucoup moins fort , et insensiblement iL diminue pour disparaître sans retour. Lorsque le mouvement spasmodique se fait latéralement, il faut couper les muscles droit interne et droit externe ; et lorsque l’oscillation a lieu autour de l’axe, en rotation, il faut alors couper le tendon du grand oblique. » (Phillips, loco cit. , p. 513.)
Diagnostic . Il en est général facile de reconnaître l’existence du strabisme, mais il ne l’est pas toujours d’acquérir la certitude de la cause qui produit la difformité. On comprend cependant toute l’influence que la connaissance précise de cette cause peut exercer sur la pratique. Il importe donc de s’enquérir de tous les antécédens de la maladie et d’en examiner la valeur sous ce point de vue. Nous ne pouvons point entrer ici dans ces détails, qui nous entraîneraient au delà des limites que nous avons dû nous imposer.
Nous diviserons le traitement du strabisme en deux périodes : dans la première , nous mentionnerons les principaux moyens qui étaient généralement employés avant que cette difformité fût acquise au domaine de la chirurgie proprement dite ; dans la seconde, nous étudierons l’opération qui lui a été appliquée.
Première période. Nous la trouvons exposée avec détails dans le livre de M. Rognetta. « Dans l’état actuel de nos connaissances (185b) , dit ce chirurgien, on
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peut admettre trois ordres de moyens orthopédiques, qu’on combine différemment suivant l’exigence des cas. Les uns sont dirigés sur les muscles moteurs de l’œil , ou plutôt sur les nerfs qui les animent; les autres contre quelques causes éloignées, les autres enfin sur la rétine.
» 1° Sur les muscles. L’électricité ou la galvano-puncture appliquée sur le muscle ou sur les muscles affaiblis, ou bien au sourcil, sur le tronc du nerf frontal , a été depuis long- temps vantée contre le strabisme (Boyer). M. Fabré-Palaprat en a obtenu des succès incontestables. Ce moyen a été aussi reproduit dernièrement par un jeune médecin sicilien. Je pense qu’il peut être fort utile si on l’applique à propos. Lorsque le strabisme tient à une paralysie musculaire , qu’il a par conséquent succédé à la diplopie , la galvanopuncture employée dans la période asthénique et après les anti-phlogistiques peut rendre de grands services. Le strabisme dépendant de la faiblesse de la rétine peut aussi être heureusement influencé par les courans galvaniques. On peut aussi dans le même but faire usage des remèdes anti paralytiques , indiqués à l’occasion de la paraplégie palpébrale. Le masque, les hémisphères concaves , les tubes noirs, l’entonnoir de Weller, les bésiclesmiroirs de Verdac, les mouches de taffetas sur le nez, l’exercice orthophthalmique devant une glace, etc. , ont été employés contre le strabisme; ces moyens lie paraissent agir que sur les muscles moteurs de l’œil.... Pour être réellement utile , la plaque trouée ne devrait être appliquée que sur l’œil dévié, et on devrait couvrir l'autre d’un bandeau ; alors le sujet, pour voir, serait obligé de se servir de l'œil défectueux et de le porter forcément dans la direction normale indiquée par le trou. Ce procédé rentre, comme on le voit , dans les principes du traitement de Buffon , que nous exposerons tout à l’heure. Les bésicles-réflecteurs de Verduc n’étant pas en usage, je m’abstiens de les décrire. La mouche de taffetas sur le nez pourrait être utile dans le strabisme divergent chez les enfans. L’exercice à la glace consiste à regarder pendant un certain temps, plusieurs fois par jour, la pupille dans l’image , ce qui ne peut avoir
lieu sans diriger l’œil dans une rectitude normale. Outre que toutes les personnes louches ne sont pas en état de se soumettre à ce procédé, son usage me parait trop fatigant.
» 2° Contre les causes éloignées. Le strabisme symptomatique de congestions saburrales ou encéphaliques , réclame l’usage des remèdes évacuatifs (purgatifs, saignées, délayans, etc.). Dans quelques circonstances,les toniques et les anti-spasmodiques pourraient aussi être indiqués par les conditions particulières du strabisme ; comme dans certains strabismes périodiques, par exemple.
» 3° Sur la rétine. Partant de l’observation que dans toute espèce de strabisme il y avait inégalité dans la force visuelle des deux rétines, et que cette inégalité était souvent la cause unique de l’infirmité, Buffon fit de cette idée la plus heureuse application à la thérapeutique. Il comprit qu’en nivelant la force rétinienne le strabisme cesserait d’exister; c’est ce que l’expérience a déjà confirmé un très grand nombre de fois. On peut remplir cette indication fondamentale en renforçant l'œil faible, en affaiblissant l'œil fort, ou bien enfin en combinant ces deux moyens à la fois. On fortifie l’œil faible en couvrant avec un bandeau l'œil fort, et obligeant par conséquent le sujet à ne se servir pendant quelques semaines que de l’œil défectueux. Cette espèce d’exercice gymnastique devient orthophthalmique; il suffit pour fortifier l’organe débile , rendre ses images plus nettes , et dissiper en conséquence le strabisme. Un grand nombre d’individus traites de la sorte par Buffon ont été parfaitement guéris; une foule d’autres praticiens ont aussi obtenu un résultat pareil , même chez des sujets âgés de plus de trente ans qui louchaient dès l’enfance.... J’ai cru, et l’expérience est venue confirmer mon idée, que le procédé de Buffon pouvait être rendu plus efficace en y ajoutant la lecture latérale... On a enfin ajouté aussi l’action du galvanisme à celle du bandeau en permanence dans le but de tonifier la rétine du côté faible. Je crois que ce moyen peut être un excellent auxiliaire pour hâter la guérison du strabisme. » (Rognetta; loc. cit ,, p. 21 à 23.)
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Seconde période. Historique de V opération. [Nous ne dirons rien ici du point de départ de l’opération, des idées premières qui ont conduit à la pratiquer ; nous ne nous occuperons que des faits publiés.
1° En 1858 , M. Stromeyer décrit le premier, d’après des expériences sur le cadavre, un procédé opératoire pour couper les muscles rétractés de l’œil dans les cas de strabisme. « La description de ce procédé, dit M. Pillips, ne fit aucune sensation dans le monde médical ; quelques journaux le reproduisirent sans aucune réflexion ni critique, et on ne lui accorda aucune importance , parce qu’en effet elle était insuffisante. » ( Loco cit ., p. 227.)
2° En 1859, avant la première opération de Dieffenbach , M. Pauly , chirurgien de Landau, essaya d’appliquer sur une jeune fille de quatorze ans , qui louchait des deux yeux depuis son enfance, le procédé de M. Stromeyer, mais il ne put y parvenir. M. Florent-Cunier dit (De la myot.
appliquée au trait . du strabisme , p. 4) qu’il a pratiqué cette opération en octobre 1859. Mais « il est de fait, dit M. Verhaeghe , que M. Cimier a inséré dans ses Annales d’oculistique (t. u, 2e année , p. 54) une note, qui correspond au 29 octobre, où il donne purement la traduction du procédé de M. Stromeyer, qui avait été inséré dans le Sach’s central zeitung. M. Cunier ne parle nulle part d’une opération qu’il aurait faite sur le vivant. »
Arrivons à Dieffenbach. D’après M. Phillips ( loco cit. , p. 225-227) , la première opération pratiquée par ce chirurgien l’aurait été le 26 octobre 1859; tandis que M. Verhaeghe (loco cit., p. 41) dit qu’elle a été faite en décembre de la même année. Quoi qu’il en soit de la différence de ces dates , il n’en est pas moins vrai que c’est de Berlin qu’est partie la première opération qui a réellement eu du retentissement dans le monde chirurgical ; à Dieffenbach donc la gloire de la première application heureuse de la myotomie oculaire dans le traitement du strabisme. Les chirurgiens anglais nous devancèrent dans la pratique de cette opération. A Paris , MM. J. Guérin, Velpeau. Roux, Baudens, Amussat firent les premières tentatives ; mais elles ne furent pas généralement heureuses. Il faut même dire qu’une réaction
commençait déjà à s’opérer parmi plusieurs des chirurgiens que nous venons de citer, lorsque M. Phillips vint démontrer que, si on ne réussissait pas, c’était qu’on n’opérait pas bien. Dès cette époque, l’opération reprit faveur , et il n’est pas peut-être aujourd’hui un seul praticien français qui ne l’ait exécutée plusieurs fois.
Méthodes opératoires. Il y a plusieurs procédés pour diviser les muscles de l’œil ; mais il n’y a que deux méthodes opératoires. Dans l’une on coupe le muscle après avoir divisé plus ou moins largement la portion de la conjonctive qui recouvre cet organe : c’est la méthode dite ordinaire , dont M. Stromeyer a décrit un procédé en 1858, et qui a été adoptée par M. Dieffenbach et par la presque totalité des praticiens. Dans l’autre le muscle est divisé au-dessous de la conjonctive à travers une. petite piqûre de cette membrane , c’est la méthode dite sous-conjonctivale , imaginée et mise en pratique par M. J. Guérin. Nous examinerons plus tard la valeur relative de ces deux méthodes; faisons-les d’abord connaître dans leur application.
Méthode ordinaire. A. Procédé de M.
Stromeyer. Ce procédé se trouve décrit par l’auteur dans la préface de son ouvrage. (D. Louis Stromeyer, Beitrage zur opérât ive chirurgie , Hannover , 1858.) Voici la traduction qu’en donne M. Verhaeghe dans une note de sa brochure.
. « D’après des expériences faites sur le cadavre, dit Stromeyer, je puis recommander le procédé suivant dans le cas de strabisme convergent de nature spasmodique. On couvre l’œil sain , et on recommande au malade de porter son œil louche aussi loin que possible en dehors ; alors l’opérateur implante dans la conjonctive, vers la limite interne du bulbe , un petit crochet double qu’il remet aussitôt à un aide intelligent , qui , au moyen de ce crochet , tire l’œil en dehors. Ensuite le chirurgien, armé d’une pince , soulève la conjonctive et fait une section verticale avec la pointe d’un couteau à cataracte , de manière à ouvrir l’orbite au côté interne du bulbe ; dans ce moment l’aide tire le globe oculaire encore plus en dehors , ce qui fait paraître aussitôt le muscle droit interne. On glisse ensuite une petite sonde au-dessous du muscle, et on le coupe avec des
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ciseaux courbés ou avec le même couteau qui a servi à l'aire la section de la conjonctive. » (Verhaeghe, loco cit., p. 58.)
B. Procédé de M. Dieffenbaeh. Nous transcrivons les détails suivans de la brochure de M. le docteur Verhaeghe , qui a lui- même été opéré par le chirurgien de Berlin, et qui dit lui avoir vu faire plus de 200 opérations de ce genre.
» Voici l’exposé du procédé auquel Dieffenbach s’est, arrêté et qui lui a procuré de si brillans résultats.
« L’appareil instrumental est très simple un élévateur de Pellier , un crochet double mousse supporté par une tige simple, pour abaisser la paupière inférieure, deux petits crochets aigus pour accrocher la conjonctive , une paire de ciseaux courbes sur le plat pour faire l’incision de la conjonctive, un crochet mousse simple pour glisser au-dessous du muscle que l’on coupe avec les mêmes ciseaux courbes qui ont servi à faire la section de la conjonctive. Dans la boîte à opération se trouve encore un petit crochet aigu double que l’opérateur réserve pour les cas où , comme dans l’essai de M. Paulv, l’œil se tournerait convulsivement en dedans, et provoquerait, par ce mouvement, la déchirure de la conjonctive saisie ; dans ces cir-1 constances il implante ce crochet dans la sclérotique , et se rend ainsi maître de l’œil. Une éponge et de l’eau froide complètent l’appareil.
» Deux aides suffisent à la rigueur quand on fait l’opération sur un adulte ; quand c’est un enfant, ou un individu des mouvemens duquel on n’est pas sûr , il en faut plus de deux , mais ils peuvent être étrangers à l’art.
» Le malade est placé , comme dans l’opération de la cataracte , sur une chaise, vis-à-vis d’une fenêtre bien éclairée ; l’opérateur, sur une autre chaise un peu plus elevée , au-devant du malade et un peu de côté , pour 11e pas se trouver dans son propre jour. Un des aides se tient derrière le malade et fixe la tête de celui-ci contre sa poitrine, afin qu’elle y trouve un point d’appui; l’autre au-devant de lui , à côté et à droite de l’opérateur. Je suppose que ce soit l’œil droit qui louche , c’est sur lui que l’opération est la plus simple. Le chirurgien place l’élévateur de Pellier
sous la paupière supérieure et le donne à tenir à l’aide situé derrière le malade; celui-là le prend de la main droite : rabaissent’ de la paupière inférieure est tenu par l’autre aide, qui s’assure en même temps des mains du malade. Ensuite l’opérateur lui ordonne de porter son œil en dehors (pour faciliter ce mouvement , il ferme ou fait fermer l’œil sain), et implante un petit crochet aigu dans la conjonctive firès de la caroncule lacrymale. Quand l’œil reste convulsivement tourné dans l'angle interne , ce qui arrive assez souvent , l’opérateur prend le crochet de la main gauche , le glisse à plat sur le globe oculaire vers l’angle interne audessous des paupières ; après l’y avoir enfoncé à distance convenable , il imprime un léger mouvement, au manche, de manière à incliner la pointe du crochet en arrière , puis , saisissant la conjonctive , il peut alors tirer l'œil en dehors. Ce crochet est tenu par la main gauche de l’aide situé derrière le malade. Le chirurgien implante ensuite son second crochet dans la conjonctive plus près de la cornée , à la distance de 1 ligne et Ij2 de celle-ci , et le tient lui-même de la main gauche. La conjonctive étant alors soulevée par les deux crochets en forme de pli , l’opérateur, armé des ciseaux courbes , y fait une section f et continue à donner de petits coups de ciseaux jusqu’à ce que le muscle soit à nu -j en même temps qu’avec le crochet tenu de la main gauche il porte l’œil un peu plus en dehors. Il dépose alors les ciseaux, prend le crochet mousse, et le glisse entre la sclérotique et le muscle ; il dégage ensuite son crochet aigu qui devient inutile , et prend le crochet mousse cie la main gauche devenue libre. Pour finir l’opération , il ne s’agit plus que de couper le muscle sur le crochet mousse, ce qui se lait avec les mêmes ciseaux qui ont déjà été employés. Au même instant, l’œil , comme délivré du lien qui le tenait enchaîné , se met dans sa position normale. On fait ensuite quelques lotions d’eau froide pour enlever le sang, et 011 fait ouvrir au malade les deux yeux pour s’assurer s’ils sont en parallélisme.
« Si l’œil gauche est affecté de strabisme , le procédé n’est que légèrement modifié et l’opération peut se faire éga-
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cette opération ; cependant il est néces-
lement de la main droite. L’aide situé derrière le malade t'unit l’élévateur de la main gauche et le crochet de la droite , l’opérateur passe alors son bras gauche transversalement au-devant du front, prend un point d’appui sur lui, et de la main courbée tient le crochet qui doit porter l’œil en dehors. » (Verhaeghe , Du strabisme , 1841 , p. 41.)
C. Procédé de M. Phillips. « On fait asseoir le malade sur une chaise; un aide se place derrière, a fi n de relever la paupière et de maintenir contre sa poitrine la tète de l’opéré. Un second aide se place devant le malade afin d’abaisser la paupière inférieure, et un troisième aide, placé à côté de l’opérateur, lui donne et reprend les instrumens à mesure qu’il s’en est servi. L’opérateur se place debout eu face du patient; il introduit sous la paupière supérieure l’élévateur, qu’il confie à l’aide placé derrière le malade. I) pose Tabaisseur sur la paupière inférieure, et il le donne à l’aide placé devant le malade. Les paupières sont ainsi largement écartées. Les aides chargés de cet écartement doivent donner toute leur attention à la fonction dont ils sont charges , car, s’ils abandonnaient l’une ou l’autre paupière, ils peuvent compromettre toute l’opération. Le chirurgien accroche la conjonctive avec ses deux petites érignes , qu’il place entre la caroncule lacrymale et le globe de l’œil ; il en coolie une à l’aide placé derrières et il garde l’autre. 11 coupe eu travers le lambeau de membrane muqueuse qui a été soulevé, et, pénétrant •dans l’orbite par cette ouverture, il introduit le crochet mousse pour aller à la recherche du muscle contracté. Cette manœuvre est exécutée avec facilité ; i! subit de placer le crochet sur le bord supérieur du muscle, et de tirer un peu en avant pour charger le muscle et le rendre sail laut sur le crochet. C’est alors qu’il faut achever la dissection du muscle pour l’isoler entièrement; l’extrémité des ciseaux est portée entre le muscle et le globe de l’œil afin de détruire toutes les adhérences, et ensuite le muscle est coupé en travers. L’œil fait un mouvement en dehors, et l’opération est achevée en réséquant l’attache tendineuse du muscle qui vient d’être divisé. Tels «ont les temps principaux de
saire de faire une exploration dans l’orbite avant d’abandonner le malade. »
(Phillips, loc. cit ., p. 245.)
D. Procédé de M. Velpeau. Nous décrivons ici celui que ce chirurgien a définitivement adopté. « Les deux paupières étant préalablement écartées, soit avec un dilatateur des deux paupières ( blephareirgon ) , soit avec un élévateur et un abaisseur ordinaires , le chirurgien saisit du môme coup avec une pince à griffes la conjonctive et le muscle rétracté près de l’attache de celui-ci à la sclérotique; une seconde pince à griffes est ensuite appliquée sur la conjonctive, près de la cornée, et confiée à un aide. Une traction légère et en sens opposé de ces deux instrumens donne lieu à un repli de la muqueuse oculaire. C’est sur ce point qu’avec des ciseaux droits et mousses le chirurgien divise et la conjonctive et la portion du muscle saisi par la première pince. Cela fait, pour bien s’assurer que la division est complète et qu’il ne reste aucune fibre capable de reproduire la difformilé, il passe dans le fond de la plaie un crochet mousse semblable à celui de M. Phillips; et si cet instrument ramène une portion du muscle non divisé , il la sépare avec les ciseaux. » (Gaz. deshôpit. 1841, p. 52.)
E. Procédé de M. Baudens. « Le strabique est assis sur un tabouret eu face d’une fenêtre, ses paupières tenues écartées avec l’élévateur de Pel lier et avec l’abaisseur de M. Charrière; nous enfonçons, dit l’auteur, d’un coup sec une érigne à crochet unique, mais fort, dans l’angle de réflexion oculo - palpébral de la conjonctive, et un peu au-dessus du diamètre transversal de l’œil, si, comme dans ce cas, il s’agit d’un strabisme convergent pour saisir l’attache musculaire, et, prenant sur elle un point, nous faisons elfort comme pour redresser l’œil. Par cette manœuvre se dessine en relief bien senti et traduisant une véritable corde le muscle strabique; nous passons sous lui, sans toutefois chercher a l’embrasser eu entier. un petit bistouri à double courbure sur le plat de la lame et large à son talon : à double courbure, pour éloigner la pointe du globe de l’œil à mesure qu’il chemine ;
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large à son talon, pour cjüè l’incision des parties à diviser soit presque accomplie au moment où la lame de l'instrument est arrivée au bout de sa course. Dans ce premier temps opératoire, la gaine est ouverte, et une partie du muscle lui même a été coupée; nous engageons alors sous ce dernier notre crochet-bistouri pour le soulever et le couper d’un seul coup de ciseaux. L'aponévrose d’enveloppe oculaire est ensuite débridée plus ou moins largement, selon les indications , haut et lias ; nous faisons effort de nouveau sur l'érigne pour soulever la greffe musculaire adhérente au dobe , et d’un seul coup de ciseaux nous enlevons en entier cette greffe, ainsi qu’un lambeau conjonctival, afin de bien nettoyer la plaie et de ne pas laisser de màehures. » (Baudens , loc. cit., p. 24.)
F. Procédé de MM. Aniussat et Lucien Boyer. « L’opération du strabisme ayant pour but de remédier à une difformité, il ne suffit pas, pour que ce but soit atteint, que l’œil soit droit; il faut encore que sa configuration et celle des parties voisines s’éloignent le moins possible de leur disposition normale. Or une imperfection du résultat, à la suite de l’opération pratiquée suivant le procédé ordinaire , consiste dans un enfoncement plus ou moins prononcé de la caroncule lacrymale; n’étant plus retenue par la conjonctive verticalement coupée a la partie interne de l’œil, elle fuit dans la profondeur de l’angle formé par la convexité de l’œil et la paroi interne de l’orbite. Il en résulte une excavation disgracieuse qui fait ressortir encore davantage la saillie du globe qui suit quelquefois l’opération. Chez quelques sujets, cette disposition nous a paru à peine sensible; et, par opposition, nous l’avons vue très manifeste chez beaucoup d’autres. Dans certains cas d’ailleurs de succès complet et facile, je l’ai vue constituer le seul stigmate que l’opération du strabisme laissât subsister. Quoique, dans certaines limites, cette imperfection n’empêche pas le résultat d’être préférable à la difformité primitive, nous avons cru devoir nous appliquer à la faire disparaître.
«Nous avons donc cherché, III. Amussat et moi, en quoi ces cas différaient entre eux, et quelle pouvait être, dans la ma-
nière dont l’opération avait été exécutée) la cause de ces variétés. Nous avons facilement reconnu que cette tendance de la caroncule à s’enfoncer dans la profondeur de l’orbite était généralement d'autant plus prononcée que l’incision verticale de la conjonctive avait été plus voisine d’elle, plus étendue, et surtout que la partie moyenne avait été plus exactement en rapport avec le diamètre transversal des paupières. L’incision de la conjonctive fait alors véritablement l’effet d’une boutonnière susceptible d'un bien plus grand écartement à son milieu qu’à ses extrémités, et la caroncule fixée au milieu de sa lèvre interne, n’étant plus soutenue par rien , s’applique contre la paroi interne de l’orbite. Il se forme bien entre ces deux lèvres, ainsi écartées, un tissu nouveau analogue à la conjonctive, mais l’angle de réflexion en est d’autant plus profond que l’écartement a été plus considérable.
» Le moyen d’éviter ces inconvéniens est de laisser intact le repli semi-lunaire de la conjonctive et la portion de cette membrane qui correspond à la caroncule, de manière à laisser subsister un véritable frein qui la maintienne à sa place. Dans quelques cas de strabisme médiocre , ce résultat a été atteint tout en opérant suivant le procédé ordinaire, parce que l'incision de la conjonctive a pu être verticalement peu étendue , et ne pas dépasser, soit en haut, soit en bas, le niveau de la caroncule : mais nous avons dû chercher à établir une règle fixe pour arriver à ce but, et nous avons fait , dan^ cette intention, l’essai de plusieurs directions variées à donner à l’incision de la conjonctive.
«D’abord nous l’avons faite transversalement de la cornée vers la caroncule, parallèle aux fibres du muscle lui même, précisément au-devant de la partie moyenne ; mais nous avons renoncé à cette manière de faire , qui n’est pas aussi sans quelques inconvéniens. D’abord l’exécution en est un peu difficile, et est accompagnée ordinairement d’une hémorrhagie gênante; en second lieu, elle n’est applicable qu’aux strabismes simples : car si la section du muscle droit interne ne suffit pas, il est impossible de débrider
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en liant et en bas l’aponévrose sous-jacente à la conjonctive, et à pins forte raison de couper partiellement les muscles voisins, sans inciser en croix les deux lèvres de la plaie, et alors la caroncule se trouve tout aussi détachée que dans le procédé ordinaire, et, de plus, elle correspond à Tune des extrémités de la première incision ; d’ailleurs aussi ce procédé divise le repli semi -lunaire de la conjonctive. La cicatrisation forme quelquefois une bride peu extensible qui gène les mouvemens d’abduction de l’œil , et qui, se trouvant juste au milieu de l'ouverture des deux paupières, est par conséquent accessible au regard.
» Nous avons essayé de faire notre incision au-dessous du niveau du muscle, mais je préfère agir au-dessus ; j'en déduirai les motifs après avoir décrit le procédé avec quelques détails.
» Le malade étant assis en face du jour, la tête appuyée sur le dossier du fauteuil, les paupières modérément écartées , je fais former avec les deux pinces un pli vertical à la membrane conjonctive saisie un peu au-dessus du niveau du muscle : avec les ciseaux mousses je divise ce pli horizontalement de la cornée vers la paroi interne de l’orbite, en ayant soin de tenir l’extrémité de l’incision toujours écartée de la caroncule. Saisissant alors avec une pince la couche celluleuse qui se trouve au-dessous, je la soulève un peu et l’ouvre d’un coup de ciseaux donné en emporte-pièce; la sclérotique se trouve alors à découvert, bien reconnaissable à la couleur d’un blanc mat qui contraste avec la teinte des parties environnantes. L’extrémité du crochet mousse à deux branches pénètre alors sans aucune difficulté entre elle et le muscle , qui est facilement ramené au niveau de la plaie , et, en ayant le soin d’abaisser un peu la lèvre inférieure de l’incision , je le coupe entre les deux branches du crochet. En opérant ainsi, il se fait quelquefois aussitôt audessous de la conjonctive un trombus qui serait assez long à se résoudre ; à moins que l’on ne fit immédiatement une contre-ouverture à la partie inférieure : cette contre-ouverture n’offre aucune difficulté. Le crochet mousse, passé par la plaie supérieure, soulève légèrement la conjonctive
et la couche celluleuse , et il suffit d’un seul coup de ciseaux donné entre l’extrémité des deux branches modérément écartées. On dispose alors de deux ouvertures situées, Lune au-dessus, et l’autre audessous du muscle.
» Par ce moyen, le repli semi-lunaire et l’angle de réflexion de la conjonctive sont respectés ; la caroncule reste à sa place , et les deux cicatrices se cachent chacune sous la paupière correspondante. Au moyen des deux ouvertures, on a toute liberté d’agrandir en haut et en bas , s’il en est besoin , le débridement de l’enveloppe celluleuse de l’œil ; et , s’il le faut , on peut en venir à pratiquer la section partielle des muscles droits supérieur et inférieur sans plus de difficulté que par le procédé ordinaire.
» Si , comme je l’ai quelquefois essayé , on pratique cette opération en commençant par en bas , on éprouve beaucoup plus de difficulté , parce que l’opérateur et les aides sont mal placés pour suivre de l’œil l’action des différens instrumens.
On est forcé de faire agir les ciseaux dans le talon du crochet , ce qui offre aussi quelques difficultés. La plaie se trouvant déclive et donnant au sang une issue facile , prévient , il est vrai , l’ecchymose ; mais si l’on voulait s’en tenir à elle seule, on se trouverait privé de la possibilité d’agrandir au besoin le debridement en haut: d’ailleurs, la double plaie donnant à l’opérateur la facilité de choisir à volonté l’un ou i’autre passage pour aller chercher le muscle et les tractus celluleux qui peuvent encore retenir l’œil dans la position vicieuse , il court bien moins de risque de déchirer la conjonctive qui le recouvre, et par conséquent de détacher la caroncule.
» L’opération , pratiquée ainsi que je le conseille, offre bien un peu plus de difficulté et de lenteur que par le procédé ordinaire, mais cet inconvénient me semble amplement compensé par la différence des résultats. Ceux que nous en avonsobtenus sont infiniment plus réguliers que la plupart de ceux que nous avait fournis le procédé ordinaire. » [Gaz. des hôp. , 27 juillet 1841.)
G. Procédé de M. Sédillot. 1° Le malade doit être assis ou couché; mais cette dernière position est préférable en ce qu’elle per-
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met de maintenir la tète mieux fixée , en l’appuyant contre les matelas on un oreiller • on évite ainsi tout mouvement involontaire.
2° Les paupières sont écartées, la supérieure par l’élévateur de Pellier, l'inférieure par l’abaisseur de M. Charrière.
5° L’opérateur s’occupe alors de fixer le globe de l’œil, en implantant dans la sclérotique une érigne , à deux ou trois branches, capable de porter l’œil en dehors et d’en prévenir tout mouvement de rotation : ce temps de l’opération est assez délicat et doit être bien exécuté. Si l’on ne saisit que la conjonctive, l'œil reste mobile au-dessous d’elle, se porte en tout sens , se dirige en dedans, quelque recommandation que l’on fasse au malade, et le chirurgien peut être obligé de suspendre l’opération. il faut donc porter l’érignedans la sclérotique et à quelque distance de la cornée: pour cela, on engage le malade à regarder en dehors; et dès que l’œil est suffisamment dirigé dans ce sens, on implante vivement l’érigne. Si cet instrument était à une seule branche, il empêcherait l'œil de se renverser en dedans, mais n’en préviendrait pas la rotation ; ce qui est cependant nécessaire pour que l’opérateur ne soit pas trompé sur la position du muscle qu’il veut diviser , et qu’il puisse eu compléter la section. Lorsque les branches de l’érigne sont trop recourbées, elles n’atteignent que la conjonctive; ce qu’il faut éviter : et l’on doit craindre également de la faire pénétrer trop profondément dans le globe de l’œil. A cet ellet j’ai fait construire , par M. Charrière , une petite érigne à trois branches disposées de manière à s’accommoder à une surface arrondie, peu courbées sur elles-mêmes, parfaitement eflilees , et renflées a deux millimètres de leur pointe , comme la pique de Pomart.
Cette modification, dont M. Bégin m'a donné l’idée, empêche l’érigne de pénétrerai! delà de là sclérotique , et augmente l’assurance de l’opérateur. Aussitôt que l’érigne est fixée, on la donne à un aide chargé de porter l’œil du côté opposé à la section musculaire, et ou procède à l'incision de la conjonctive.
4° Cette membrane saisie avec la pince carrée de M. Lucas, celle à larges mors de
M. Guérin , ou «les pinces ordinaires ■> est divisée perpendiculairement à la direction du muscle , légèrement renversée de chaque côté ou d'un seul ; et lorsque le sang qui coule assez abondamment pour masquer la plaie a été épongé , on s’occupe de la section musculaire.
5° Plusieurs instrumens ont été inventés pour l’exécution de ce dernier temps opératoire.
On peut se servir de la petite spatule de M. Dieffenbach cannelée par M. R.oux , et sur laquelle on glisse la pointe des ciseaux courbes , ou celle d’un bistouri , de dimensions appropriées.
M. DiefFenbach a également employé un bistouri boutonné, représentant un petit bistouri courbe de Pot t ; et M. Doubowsitki l’a modifié en faisant aplatir le bouton, qui glisse plus facilement au-dessous du muscle et précède la lame destinée à l’inciser. Le même operateur a imaginé une espèce de bistouri caché , assez semblable au lithotome du frère Corne ; mais cet instrument a l'inconvénient de mal couper les parties, sur les quelles il agit plutôt en pressant qu’eu sciant. Aussi , pour les muscles droits , la spatule de M. Roux nous semble-t-elle encore préférable.
Pour couper les muscles obliques, j’ai fait construire un ténotome fortement coudé et aplati en bouton à sou extrémité, propre à suivre la paroi inferieure ou interne de l’orbite et à saisir suit le corps du petit oblique , soit le tendon réfléchi du grand. Le premier, qui vient s'insérer près de la gouttière lacrymale , est trèsfacile à atteindre d’arrière en avant; mais la section du grand oblique est beaucoup moins aisée. Le tendon s’engage très profondément dans l’orbite , et la poulie dans laquelle i! se réfléchit d’avant en arrière n’est pas très saillante. Si l’instrument est porté trop haut, il peut léser les branches du nerf frontal et meme le nasal , et trop bas il manque le but proposé. Il serait à craindre en outre de ne pouvoir coupelle tendon avec un bistouri droit , tandis qu’avec notre ténotome recourbé on parvient sans danger derrière lui , immédiatement au niveau de sa poulie , et en faisant glisser l’instrument derrière le mus-
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de on le divise en retirant le ténotome à soi.
M. Phillips a fait remarquer que la section du grand-oblique diminuait la myopie et Ta proposée comme un remède à essayer dans ce cas , mais c’est évidemment là une opinion à vérifier.
6° Aussitôt que le muscle que l’on cherchait à couper à été divisé , l’œil doit être immédiatement entraîné dans le sens con traire; il n'y a d’exception à cette règle que pour le muscle droit interne , dont l’action adductrice est partagée par les muscles grand et petit obliques : autrement on doit craindre de n’avoir pas incisé la totalité du muscle. {Gaz. des hôp.7 2e série , t. m , n° 109 , p. 454.)
H. Pt ocèdè de M. Desmarres , chef de clinique de M. Sichel. « Cet oculiste n’a besoin que de trois instrumens : 1° une petite érigne de Richter montée sur un manche fermant, 2° une petite paire de ciseaux très couibes sur le plat, 5° un crocheta extrémité mousse et très aplatie, destiné à soulever le muscle et fermant comme l’érigne ; il n’emploie pas d'aides , ou n’en emploie qu’un au plus.
» Premier temps. Le malade assis sur une chaise, la tète appuyée contre un corps dur, tourne l’œil en haut et abaisse lui-même, s'il n’est pas trop pusillanime (autrement il faudrait le concours d’un seul aide) , sa paupière inférieure au moyen de son index. L’opérateur debout en face du malade , la jambe droite placée entre les siennes, accroche , avec l’érigne tenue de la main gauche , la conjonctive oculaire un peu plus bas que l'insertion du muscle, à environ 2 millimètres en dehors de la membrane semi-lunaire ; alors la conjonctive soulevée est trouée d’un coup de ciseaux dans une très petite étendue : on fait glisser à plat , à travers cette petite ouverture, la branche inférieure des ciseaux jusqu’au-dessus de l’insertion présumée du muscle , et on incise la muqueuse dans une étendue convenable. On fait laver l’œil au malade.
» Second temps. Lorsque le sang est arrêté on soulève avec le pouce de la mam droite la paupière supérieure , et on recommande au malade de regarder droit devant lui pour que le muscle soit dans le plus grand relâchement possible; on fait
glisser alors doucement et avec précaution, de haut en bas, le crochet aplati tenu entre le pouce et l’index de la main gauche; la main droite saisit les ciseaux , dirige leur convexité du côté du nez, introduit l’une des branches sur l’extrémité du crochet et divise le muscle d’un seul coup. Il ne reste qu’à vérifier le résultat de l’opéralion. » {Gaz. deshôp 2e sér., t. nr, n° 55 , p. 212.)
I. Procédé de M. Ferrait. « Le patient est placé sur un sopha , l’œil tourné du côté de la lumière. Un aide relève la paupière supérieure à l’aide d’un spéculum ; un autre aide abaisse la paupière inférieure avec ses doigts. La caroncule lacrymale est poussée en dedans avec une très petite érigne double. Aucun moyen n’est employé pour tirer l’œil en dehors. L’opérateur saisit alors, avec des pinces, un petit point de la conjonctive , à quelques lignes de la cornée , la relève et la divise d’un seul coup avec de petits ciseaux angulaires : c’est là le premier temps de l’opération. On ôte alors les instrumens , et on laisse l’œil se reposer. Après quelques secondes , on ccarte de nouveau les paupières, on engage une petite érigne mousse entre les lèvres de la petite plaie de la conjonctive, et on accroche par là le tendon du muscle : c’est le second temps de l’opération. Alors une lame de ciseaux angulaire est glissée sous le muscle pour le couper à l’endroit de son adhérence à la sclérotique. » (Gairal, Du strabisme , 1849, p. 45.)
J. Procédé de M. Lucas. « Ce chirurgien saisit la conjonctive avec une pince carrée , et l’incise de bas en haut avec un couteau à cataracte; puis il va, à travers cette incision, accrocher la sclérotique avec une érigne double pour fixer l’œil ; ensuite il fait passer au-dessous des muscles un petit stylet qu’il rapproche le plus possible de l’insertion du tendon, qu’il divise avec des ciseaux courbes. » (Dafresse, loco c.f p. 46.)
K. Procédé de M. Liston. « Ce chirurgien opère avec un seul aide. La paupière supérieure étant relevée par un aide, l’opérateur abaisse l’inférieure, fait saillir le pli oculo-palpébral, le saisit vers l’angle interne ou externe avec une pince plate , à ressort et à pression, qui, abandonnée à
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elle-même, maintient par son poids le renversement de la paupière. L’œil est ainsi mis à nu dans l’angle que l’on veut opérer. » (Phillips, loco cit. , p. 244.)
2° Méthode sous -conjonctivale. Elle appartient, comme nous l’avons déjà dit , à M. J. Guérin. Elle comprend deux procédés imaginés par ce chirurgien; procédé par dissection , procédé par ponction.
Nous croyons devoir déclarer que nous avons puisé les considérations que nous allons présenter sur cette méthode dans diverses notes précises que M. Guérin a eu l’obligeance de nous communiquer. Le lecteur peut donc considérer les détails qui vont suivre, comme étant l’expression exacte, mais abrégée , des travaux pratiques de M. Guérin sur cette matière.
« L’application des deux procédés de la méthode sous-conjonctivale , dit l’auteur, comprend des préliminaires qui sont communs à chacun d’eux. Ce n’est que dans l’exécution immédiate que ces deux procédés diffèrent l’un de l’autre. Ces préliminaires consistent dans les circonstances relatives à la position du malade , au soulèvement et au refoulement des paupières, et à l’accrochementde l’œil par les érignes.» En faisant connaître préalablement les particularités qui se rapportent à chacune de ces circonstances, nous rendrons plus simple et plus facile à saisir la description des deux procédés.
a. Position du malade. M. Guérin préfère la position couchée à la position assise , parce qu’elle permet plus facilement de maîtriser les mouvemens du malade ; qu’elle fait disparaître les inconvéniens qui résultent des disproportions de la taille, et qu’elle rend plus facile la manœuvre par laquelle s’opèrent la tension et la section des muscles. Dans tous les cas , du reste , le malade doit être placé de manière que l'œil à opérer soit tourné du côté de la lumière.
b. Écartement des paupières. On peut l’effectuer de deux manières, ou par soulèvement, ou par refoulement. Dans le premier procédé, les instrumens dont on se sert dans ce temps de l’opération sont placés entre la muqueuse oculaire et la muqueuse palpébrale. Dans le second, ils sont appliqués sur la face externe des paupières à deux ou trois lignes environ de
leur bord libre, et, en appuyant méthodiquement sur eux, le voile membraneux se trouve refoulé sous l’arcade orbitaire. M. Guérin emploie, dans la plupart des cas, ce second procédé ; cependant, il est des circonstances dans lesquelles il préfère le premier par des motifs que nous croyons pouvoir nous dispenser de mentionner.
c. Accrochement de l’œil par les érignes. M. Guérin se sert ordinairement de trois érignes doubles. Une de ces érignes est d’abord implantée seulement dans la conjonctive, tout près de la cornée; elle sert à attirer l’œil dans le sens opposé à la déviation, et à le maintenir fixe pour pouvoir en implanter une seconde dans la sclérotique au niveau même du point d’insertion du fascia sous -conjonctival. Cela fait, on retire la première érigne ; et un aide applique la troisième à environ 5 millimètres de la précédente, un peu audessus ou au-dessous, en dedans ou en dehors, suivant l’œil sur lequel on opère et le muscle à diviser, de manière à faire correspondre le pli soulevé au niveau de la paroi latérale de la loge musculaire.
<( Il est important que cette troisième érigne traverse la conjonctive et le fascia sous-conjonctival ; mais il ne faut pas qu’elle accroche la sclérotique. Si elle n’entamait que la muqueuse, dans le procédé par ponction , le perforateur passerait entre cette dernière et le fascia, sans pénétrer dans la loge du muscle, et il serait impossible d’arriver sous ce dernier avec un myotome mousse. D’un autre côté, en opérant par le premier procédé , on ne mettrait pas le muscle à découvert du premier coup ; il faudrait faire une dissection longue, pénible, et l’on s’exposerait à laisser quelque portion du muscle intacte. »
Premier procédé ou procédé par dissection. Ce procédé consiste à détacher de la sclérotique, en l’incisant, une portion de la conjonctive et du fascia à leur insertion au globe oculaire, à mettre le muscle à découvert, à le soulever sur une branche de ciseaux courbes à pointe mousse, à le couper en travers; enfin, à réappliquer exactement les membranes.
On l’exécute de la manière suivante.
Les précautions préliminaires étant prises comme il a été dit plus haut, le chi-
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rurgien incise du premier coup avec les ciseaux , dont la concavité est tournée du côté du globe oculaire, toute l’étendue du pli jusqu’à sa base, de manière à traverser l’épaisseur du fascia, et à pénétrer dans la loge musculaire. Ce temps de l’opération étant convenablement exécuté , î’aide qui tient la troisième érigne tire à lui la portion du fascia que l’opérateur décolle avec soin. Le muscle à diviser est ainsi mis à découvert dans toute sa portion comprise entre son insertion oculaire et le commencement de sa gaine proprement dite. On le reconnaît à sa tension, et à la direction parallèle de ses fibres nacrées ou charnues. L’opérateur glisse alors la branche courbe des ciseaux entre le globe oculaire et le muscle, à 5 millimètres de l’insertion de ce dernier qu’il soulève. Il est indispensable que la pointe de la branche sur laquelle le muscle est soulevé dépassé son bord du côté opposé. Faisant alors exécuter à l’instrument quelques mouvemens de va et vient , pour décoller complètement les parties, le chirurgien divise le tout avec les ciseaux, le plus loin possible de l’insertion antérieure du muscle.
Cette incision achevée, l’on s’assure que toutes les portions du muscle et de la gaine ont été divisées. On termine l’opération en remettant en place le feuillet détaché du fascia et de la conjonctive, de manière a faire correspondre autant que possible les deux bords de l’incision, dans le but d’obtenir la réunion immédiate.
* Second procède on procédé par ponction. Avant de donner la description de ce procédé, il est utile , pour en faciliter l’intelligence, de faire connaître en peu de mots la forme de l’instrument qui joue le principal rôle dans cette opération. C’est un myotome formé d’une tige coudée terminée par une lame qui forme elle-même un angle avec la tige. Cette lame tranchante sur son bord convexe, mousse sur son bord concave, est perpendiculaire au plan de la courbure de la tige, et se termine par une extrémité arrondie et mousse.
Manuel opératoire. « Le pli du fascia étant fait, et l’œil accroché comme nous l’avons indiqué plus haut, le chirurgien
plonge, à la base de ce pli, le perforateur (instrument pointu en fer de lance , à double tranchant, légèrement courbé sur le plat), dont la convexité est tournée du côté de l’œil, et l’enfonce jusqu’à ce qu’il éprouve la sensation d’une résistance , c’est-à dire qu’il ait pénétré complètement entre les deux feuillets du fascia et dans la loge du muscle. L’instrument doit être dirigé tangentiellement au globe oculaire, en évitant de lui donner une trop grande obliquité ; ceci, pour éviter de pénétrer dans l’épaisseur du fascia et de laisser la loge du muscle en arrière. Quand on s’est bien assuré que celle-ci a été ouverte, on fait décrire à la pointe de l’instrument un petit mouvement de déviation latérale dans les deux sens afin de détruire le cloisonnement de la loge musculaire et d’agrandir ainsi l’espace sousconjonctival dans lequel le myotome doit être engagé. Le perforateur est alors retiré; tandis que l’aide continue à tendre le pli du fascia, de manière à laisser voir l’ouverture et le fond de la petite plaie. Alors, on introduit le myotome coudé. L’instrument est tenu entre le pouce et les deux premiers doigts, comme pour faire une ponction verticale, le tranchant en dehors et le dos de la lame correspondant au bord du muscle à diviser , de telle façon que le premier coude de l’instrument (celui de la lame avec le manche) corresponde au globe oculaire et le second coude au rebord orbitaire. La lame est introduite dans cette position à travers l’ouverture du fascia. Lorsqu’elle a pénétré aux trois-quarls environ de sa longueur, on lui fait décrire un petit mouvement de déviation en dehors du muscle, de manière à être certain de porter son extrémité à quelque distance du bord de ce dernier. Alors, suivant que l’on veut diviser le corps charnu du muscle seulement , ou suivant qu’on veut comprendre dans la section la gaine musculaire et toute l’épaisseur du fascia qui la constitue, l’instrument, dans le premier cas, est glissé sous le muscle à 5 ou 4 millimètres de la plaie extérieure, et, dans le second cas, il est enfoncé de toute l’étendue de la lame et engagé sous le muscle dans le point le plus profond de la loge. Pour exécuter ce temps du procédé, on abaisse le manche de l’instrument en por-
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tant légèrement l’extrémité de la lame vers le globe oculaire. Ce dernier mouvement est indispensable pour éviter de passer en devant du muscle ou d’engager l’instrument dans l’épaisseur de ses fibres. On fait pénétrer la lame du myotome jusqu’au-delà du bord opposé du muscle.
Pour s’assurer que celui-ci a été entièrement soulevé et dépassé par l’instrument, on fait exécuter à la lame de petits moumens de glissement sur le globe oculaire, dans le sens vertical, jusqu’à ce qu’on sente le dos de la lame arrêté par la résistance du muscle. La lame de l’instrument étant ainsi complètement, abaissée et en contact immédiat avec la sclérotique, on fait décrire au manche un mouvement de révolution sur son axe, mouvement qui a pour but de présenter le tranchant de la lame perpendiculairement a la direction du muscle. Cela fait , l’opérateur, tenant toujours de la main gauche l’érigne implantée dans la sclérotique, la tire verticalement et assez fortement pour produire une tension assez considérable des parties à diviser. Cette précaution est tout-à-fait indispensable au succès de l'opération ; car le moindre relâchement des parties paralyserait l’action tranchante de l’instrument. Au même moment on exécute avec ce dernier des mouvemens de scie contre le muscle; et la section de celui-ci est instantanément opérée. Cette division s’annonce ordinairement par un bruit de craquement et par le sentiment d’une résistance vaincue. Lorsqu’on se borne à faire la division du muscle dans sa partie la plus antérieure, sans y comprendre toute l’épaisseur de sa gaine, il suffit d’un effort très léger pour produire cette section; mais lorsqu’on le divise dans un point plus profond il faut déployer d assez grands efforts, et tendre le muscle en raison des résistances que l’on rencontre. Toutefois, la division du muscle et de sa gaine s’annonce de même par un bruit de craquement moins net et le sentiment d'une résistance vaincue. Pour s’assurer dans l’un et l’autre cas que tout ce qu’on veut diviser l’a été complètement, l’un fait repasser la lame du myotome par le chemin qu’elle vient de parcourir , eu résumant, en quelque façon, tous les temps de l’opération, et, s’il reste quelques brides
musculaires ou aponévrotiques non atteintes, elles se trouvent ainsi immédiatement divisées. L’instrument étant retiré, on s’assure que la section du muscle a été complète par la déviation du globe oculaire en sens inverse, et par l’impossibilité de le ramener du côté du muscle divisé au delà de la ligne médiane. Malgré les précautions que nous venons d’indiquer, il peut arriver que le globe oculaire puisse être attiré encore d'une certaine quantité dans le sens de la déviation; en pareille circonstance , il ne faudrait pas hésiter à réintroduire le myotome et à compléter la division des fibres qui auraient pu échapper à la première opération. Cela peut arriver surtout lorsqu il importe de diviser la gaine dans toute l’épaisseur du fascia. »
Appréciation. Elle doit porter et sur les méthodes et sur les procédés opératoires.
A. Appréciation des méthodes. Deux méthodes ont été imaginées pour opérer la section des muscles rétractés. L’une consiste à ouvrir le voile qui recouvre ces organes, à les mettre à découvert avant de procéder à leur déviation; l’autre conserve ce voile, et c’est à travers une petite ponction que l’instrument tranchant est introduit dans l’orbite. Nous allons exposer rapidement ce qui a été dit jusqu’à ce jour sur cette matière.
Les principales objections qu’on a faites et qu’on fait encore à la méthode sousconjonctivale , sont au nombre de trois : 1° on ne voit pas ce que Ton fait; 2° on ne divise pas la totalité du muscle; 5° on a des récidives.
1° On ne voit pas ce que Von fait. << En appliquant la méthode sous-conjonctivale, dit M. Phillips, on agit comme les aveugles, en tâtonnant , sans y voir » ( toc . cit., [). 2o2). Cette objection a perdu une grande partie de la valeur qu’elle avait au début de la méthode sous-conjonctivale.
L’auteur de cette méthode avoue lui-même qu’à cette époque il n’avait pas encore pu réaliser d’une manière tout-à-fait satisfaisante les conditions matérielles de l'opération. Blais les recherches récentes sur les démens anatomiques des enveloppes de l'œil et des puissances motrices de cet organe ont éclairé celte question , et ont , heureusement servi à tracer des règles ca*
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pables de diriger le praticien dans l'emploi I de la méthode. C’est à tel point qu’on peut presque avancer aujourd'hui qu’on voit tout aussi bien ce que l’on fait en pratiquant la myotomie oculaire par la méthode sous- conjonctivale , qu’en divisant un des muscles du tronc ou des membres par la même méthode. Mais , pour cela, il faut avoir des connaissances exactes sur l’aponévrose oculaire et sur la gaine propre des muscles de l’œil; il faut bien savoir l’endroit où doit être faite la ponction : en un mot , il faut ici , comme toujours du reste, être bien fixé sur les divers temps de l’opération.
2° On ne divise pas la totalité du muscle. Les faits seuls peuvent répondre j à une pareille objection ; et ces faits, nous n'avons pu les chercher que dans la pratique de M. J. Guérin: car nous ne pensons pas que d’autres chirurgiens de la capitale emploient cette méthode opératoire. Eh bien ! M. Guérin affirme qu’avec une certaine dextérité, un peu d’habitude, et surtout avec des connaissances anatomiques précises, on ne peut manquer d’atteindre le muscle. Il arrive quelquefois ici, comme du reste dans l’autre méthode, que tout n’est pas divisé du premier coup ; mais en répétant immédiatement l’opération, sans qu’il soit même nécessaire de retirer le myotome, on complète les sections qui n’étaient que partielles.
5° On a des récidives. Cette objection n’est pour ainsi dire que le corollaire de la précédente ; car il est évident que si le ibuscle n’est divisé qu’en partie, la difformité devra se reproduire. Mais ici encore les faits seuls peuvent fournir des renseignemens positifs. M. Guérin avoue qu’au début il a vu quelquefois la difformité se reproduire après l’upération;mais il affirme que depuis que sa méthode a été régularisée sur des bases certaines, il n’a pas plus de récidives que les chirurgiens qui emploient la méthode ordinaire. Sur un releve récent de soixante dix opérations pratiquées à l’hôpital des Enfans, deux lois seulement la maladie s’est reproduite.
On a encore objecté à la méthode sousconjonctivale de produire assez souvent une ecchymose considérable. Cette ob-
jection est réelle, et M. Guérin l’admet comme tout le monde. Mais ce qu’il n’admet point, c’est que ce soit là un inconvénient sérieux. Nous ne parlerons pas de la douleur , qu’on a dit être plus vive par cette méthode que par la méthode ordinaire. Cette douleur dépend sans contredit plutôt, de la sensibilité des sujets que de la méthode opératoire que l’on emploie. En résumé , c’est à l’expérience à résoudre d’une manière définitive toutes ces objections.
D’un autre côté on a fait à la méthode ordinaire quelques objections qui ont aussi perdu la majeure partie de leur valeur, et qui même actuellement ne peuvent plus guère être prises en considération ; telles sont l’inflammation, l’exophthalmie, les végétations, etc. L’expérience a démontré le peu de fondement de toutes ces objections , pourvu qu’on agisse, du reste, suivant les règles d’une sage prudence.
B. Aprèciation des procédés. Tous les procédés de la méthode ordinaire comptent des succès ; c’est au chirurgien à choisir celui qui lui paraîtra le plus simple et le plus en harmonie avec ses habitudes opératoires. Nous ne croyons pas devoir insister sur ce sujet. Quant au procédé par dissection de M. J. Guérin , nous ne pensons pas qu’il reste dans la pratique; il paraît au surplus que l’auteur lui-même en restreint de plus en plus le cercle des applications.
Maintenant que nous sommes bien fixés sur les méthodes et les procédés opératoires employés contre le strabisme , il nous reste à examiner quelques questions qui ont une importance toute pratique.
Indications et contre-indications de l'opération. On est loin d’être d’accord sur ce point. Chaque auteur a pour ainsi dire une opinion particulière. « Existe -il des strabismes incurables? dit M. Baudens. Nous répondrons que nous n’en connaissons pas encore. Sur les huit cents louches que nous avons opérés, les uns avaient des taies plus ou moins étendues, d’autres des cataractes ; chez les uns, le strabisme était congémal ; chez d’autres, il reconnaissait pour cause une chute sur la tète, et probablement une paralysie I musculaire par suite d’épanchement. Eh
STRABISME
Bien ! dans tous îes cas nous avons réussi. j. (Baudens, Iog. cit . , p. 96.)
« J’ai déjà, dit M. Phillips, dans ma pratique, trois catégories de strabismes que l’expérience m’a appris à ne pas opérer. Ce sont : 1° les strabismes fixes, c’està-dire ceux qui ne peuvent pas quitter le lieu qu’ils occupent lorsque l’on ferme l’œil sain ; 2° les strabismes qui sont le résultat de la paralysie d’un antagoniste ; 5° les strabismes des enfans, avant le développement de la dentition. » (Phillips, loc. cit., p. 523.)
« Le seul strabisme qui puisse être opéré avec succès, ditM. Florent-Cunier, est celui qui est permanent et qui reconnaît pour cause l’excès d’action ou le manque de longueur du muscle dans la direction duquel existe la déviation. >> (Florent-Cunier, Bu strabisme, p. 59.)
En traitant de l’étiologie , nous avons fait connaître quels sont, d’après M. J. Guérin , les strabismes qu’il faut opérer et ceux auxquels il ne faut pas toucher. Il résulte évidemment de ces opinions diverses que la science n’est pas encore définitivement fixée sur ce point. On comprend néanmoins qu’il serait de la plus haute importance pour la pratique qu’on arrivât enfin, si toutefois cela est possible, à quelque chose de positif à cet égard.
A qucldge convient-il d'opérer. « On s’est demandé , dit M. Dufresse , s’il convenait d’opérer les très jeunes enfans , ou s’il ne vaudrait pas mieux attendre qu’ils eussent atteint un âge où ils sont capables de raisonner. Les uns, considérant que les jeunes enfans sont très indociles , et que le strabisme disparaît quelquefois spontanément vers Page de douze à quinze ans, ne veulent pas qu’on opère avant cet âge. Tel est l’avis de M. Crommelinck ( Mèm . sur le strab. spasm. Juin 1840). M. Paul Guersant , ayant éprouvé de grandes difficultés sur un enfant de cinq ans et demi , annonce qu’il ne la pratiquera plus avant l’âge de dix ans. M. Mojon a adressé une lettre à la Société médicale d’émulation, dans laquelle il combat l’opération de la ténotomie oculaire chez les enfans affectés de strabisme : parce qu’il a souvent eu l’occasion de voir cette affection disparaître à l’âge de la puberté. M. Rognetta partage la même opinion....
Pour moi, ajoute M. Dufresse, comme l’opération n’est pas dangereuse , je suis d’avis d’opérer vers l’âge de trois ou quatre ans ou après la fin de la première dentition, parce que pendant cette période de la vie les convulsions sont très fréquentes; et comme elles causent très souvent le strabisme, si l’on opérait auparavant, la maladie pourrait reparaître sous l’influence d’une attaque convulsive. « (Dufresse, loc. cit., p. 79. )
« M. Dieffenbach, ditM. Verhaeghe , a opéré avec succès des enfans de cinq ans; à cet âge ils sont plus raisonnables , ils savent déjà qu’ils sont louches, sont sensibles au sobriquet qu’on leur donne et désirent être guéris. D’après l’exemple du chirurgien de Berlin , j’ai aussi opéré une petite fille de cinq ans avec une pleine réussite. » [Loc. cit., p. 57.)
Examen du malade avant l'opération.
Cet examen est facile toutes les fois que le strabisme n’affecte qu’un seul œil ; nous avons indiqué le procédé à suivre en pareil cas. Ce procédé sert en outre pour reconnaître quel est l’œil qui louche le plus, lorsque les deux organes sont déviés et qu’on ne veut opérer que d’un côté.
Souvent les deux yeux sont vicieusement dirigés; et dans ces cas il peut se faire que l’un le soit pathologiquement , tandis que l’autre ne l’est que par sympathie. On s’est occupé en conséquence à rechercher les signes à l’aide desquels on peut faire cette distinction. En pareil cas le caractère le plus certain , d’après M. Baudens, pour reconnaître le côté pathologique, <• c’est la faiblesse de la vue , plus grande dans ce dernier cas que dans l’autre. Pour constater cet état, ajoute ce chirurgien, nous séparons la face en deux parties, en plaçant sur la ligne médiane une cloison ; puis, faisant alternativement lire d'un côté et de l’autre , au grand étonnement des louches , qui souvent ignorent qu’ils ont la vue faible d’un côté, on ne tarde pas à découvrir ce côté faible. Pendant ces épreuves , il faut laisser les yeux ouverts sans baisser la paupière de l’un d’eux ; sans quoi on amènerait le redressement de l’œil strabique , et les épreuves n’auraient plus la même portée. >» (Baudens, loc. cit., p. 73.)
Un a encore donné comme signe du
STRABISME
strabisme pathologique la dilatation de la pupille; mais il résulte des faits nombreux que nous avons observés que ce caractère n’est pas constant.
Lorsque le strabisme est double , fautil, opérer des deux côtés ; et dans le cas de l'affirmative faut-il ou non opérer les deux yeux dans la même séance ?. Lorsque les deux yeux sont vicieusement diriges, M. J. Guérin opère immédiatement des deux côtés. « La question, dit M Verhaeghe , ne souffre pas de difficultés quand le strabisme existe sur les deux yeux, il faut les opérer tous les deux et dans la même séance; quand, au contraire, il n’y a qu’un seul œil qui est dévié, il n’y a pas à hésiter, il ne faut en opérer qu’un seul. La question en litige est celle-ci : un des yeux est fortement dévié et l’autre ne l’est que fort peu. Beaucoup de chirurgiens pensent que dans ce cas il faut seulement opérer celui où le strabisme est le plus prononcé; ils disent que l’autre œil louche légèrement par habitude, par une espèce de consensus , de synergie d’organe, et croient qu’aussitôt que l’œil dévié aura repris une direction droite la légère déviation de l’autre cessera aussi. M. Dieffenbach était de cette opinion quand il commença à opérer; mais il vit bientôt que cela n’avait lieu que dans quelques cas rares, que chez la majorité (les opérés l'œil persistait dans sa position légèrement deviée. il changea sa manière de faire, et opéra dès-lors ces individus sur les deux yeux. Il s’est constamment bien trouvé de cette pratique. Quelques personnes craignent les suites de l’opération pratiquée sur les deux yeux en même temps; mais l’expérience est venue démontrer qu’elle guérit aussi vite que lorsqu’elle n’est pratiquée que sur un seul. Il est même préférable d’opérer les deux yeux ensemble, on est plus assuré que le malade se tiendra tranquille, qu’il n’exécutera aucun mouvement avec les yeux.
Quand, au contraire, l’opération n’a lieu que sur un seul œil , l’autre reste libre, exécute des mouvemens qui sont nécessairement communiqués à l’œil opéré ; les chances de l’inflammation sont augmentées et le succès de l’opération est compromis. » ( Loco cit . , p. t>5.)
