TEINTURES

qui consiste à combiner 1 à 2 gram. d’iodure de soufre avec 30 gram. d’axonge est une de celles qui réussissent le mieux; nous citerons encore la pommade alcaline d’Alibert. Prenez soude d’Alicante et sulfure de potasse finement pulvérisés, de chaque 12 grammes ; axonge,90 grammes: mêlez exactement. « On se sert ensuite de cette pommade tous les jours ou tous les deux jours , selon qu’on le juge convenable ; mais, avant l’application du topique, il convient préalablement de ramollir les croûtes faveuses par des cataplasmes, et d’en avoir même tout à fait débarrassé les cheveux , afin de mieux atteindre le siège du mal. Cette pommade, habilement administrée , change sans doute le mode d’irritation morbide qui a déterminé le développement du favus,car, à la longue, le cuir chevelu , qui était d’un rouge intense , ne tarde pas à blanchir sous l’influence du remède; les démangeaisons s’affaiblissent et finissent par se dissiper entièrement. Très souvent , pour que le tonique agisse d’une manière plus efficace, on emploie la poudre sous forme sèche et pulvérulente et sans excipient , car on présume que le corps gras dont elle est enveloppée arrête , jusqu’à un certain point , son action » (Alibert , ouvr. cité , p„ 306).

S’appuyant de ses recherches anatomiques sur le siège du favus, M. Baudelocque a conseillé de cautériser avec la pierre infernale, ou avec une solution de ce sel , immédiatement après la chute des croûtes, les surfaces malades. Ce praticien profite ‘ainsi du moment où le follicule est béant et peut recevoir directement le médicament caustique; il a obtenu quelquessuccès par ce procédé. Nous ne pensons pas que de nouvelles expériences aient été faites. ( Mém. cité, p. 337.)

5° Traitement général. Il consiste dans l’emploi des tisanes dites dépuratives, et des purgations plus ou moins rapprochées; comme il a été dit au mot Dartres , auquel nous renvoyons pour les détails.

TEINTURES. Préparations pharmaceutiques liquides, qui ont l’alcool et l’éther pour excipient, et qui renferment, sous un petit volume, les parties les plus actives des corps que l’on fait entrer dans leur composition; aussi ne les prescrit-on, en général , qu’à petites doses, dans des potions, des juleps,

des mixtures, etc., qu’on administre à doses fractionnées. Ces préparations sont fort employées en médecine; mais les médecins se plaignent avec raison de ce que, généralement, les teintures du même nom ne sont point identiques dans les différentes pharmacies : dans les unes elles sont plus chargées que dans les autres, ou l’alcool est employé à un plus haut degré de rectification ; elles varient même parfois dans la même officine, à différentes époques, en raison du plus ou moins de force de l’excipient employé, bien que le degré de ce menstrue soit spécifié avec soin par le Codex. Nous ne parlerons ici que des teintures alcooliques composées les plus ordinaires.

1° Teinture d’aloès composée ( élixir de longue vie). L’aloès s’y trouve associé à la gentiane, à la rhubarbe, à la zédoaire , au safran, à l’agaric blanc et à la thériaque ; elle est dite stomachique, vermifuge et légèrement purgative. La dose est de 8 à 15 gram. pure ou dans une potion. Ce médicament convient, dit-on, à l’extérieur, dans les plaies récentes, comme vulnéraire, détersif.

2° Teinture anti-scorbutique. L’excipient en est l’alcoolat de cochléaria, et elle a pour élémens les principes solubles de la racine de raifort et’des semences de moutarde noire et le chlorhydrate d’ammoniaque; c’est un excitant que l’on recommande surtout dans le scorbut. La dose est de 15 à 30 grammes dans une tisane ou une potion. On s’en sert aussi contre les maladies des gencives, étendue de six à huit fois son poids d’eau, en gargarisme.

3° Teinture aromatique ( essence céphalique et de Don-Ferme). Elle est faite avec la noix muscade, le girofle, la cannelle et la fleur de grenadier. On l’emploie pour les maux de tête et pour les coups reçus, sur cette partie, à titre de stimulant. On la donne à la dose de quelques gouttes, dans de l’eau sucrée. On l’emploie aussi en frictions et en aspiration par les narines.

4° Teinture aromatique sulfurique ( élixir vitriolique de Mynsicht). Elle est d’une couleur jaune obscur, d’une odeur agréable, d’une saveur à la fois acidulé, alcoolique et aromatique. Elle doit ses propriétés et aux plantes aromatiques qui entrent dans sa composition et à l’acide sulfurique qui en fait partie. Elle est excitante et astringente, et se donne dans les cas de fièvres asthéniques , d’hémorrhagies passives. On la prescrit à la dose de 2C 8 30 gouttes dans une tisane ou une potion.

5° Teinture balsamique ( baume du Commandeur de Fermes). (F. t. i, p. 649.)

G8 Teinture de gentiane ammoniacale. Nouât en avons parlé à l’article Gentiane, sous le nom d 'élixir anti- scrofuleux. ( V . t. iv p. 387.)

7° Teinture de jalap composée (eau-de- lie allemande). (F. Jalap, t. y, p. 265.)

422 TÉNOTOMIE.

8° Teinture d'opium ammoniacale. (V. f.vr, p. 76; art. Opium.)

9° Teinture vulnéraire ( eau vulnéraire rouge). Elle se prépare avec des espèces dites vulnéraires ( F. t. ht, p. 670). C’est un stimulant général très vanté, que l’on donne intérieurement à la dose de 4 à 8 grammes dans un verre d’eau sucrée ou dans une po tion. On s’en sert aussi à l'extérieur, en fomentations résolutives, pure ou étendue de son volume d’eau.

TENESME , tenesmes ; de reivco , tendre. On appelle de ce nom une douleur rectale , avec chaleur , cuisson et tension dans la région de l’anus , qui accompagne l’excrétion fréquemment répétée des matières alvines, à laquelle se joint un besoin continuel et inutile d’aller à la selle. Le ténesme est un symptôme constant de la dysenterie ; souvent il est dû à la présence d’ascarides dans le rectum, à des tumeurs hémorrhoïdales enflammées, quelquefois à un suppositoire irritant ou à une infinité d’autres causes qui irritent directement ou sympathiquement cet intestin.

On l’observe souvent chez les enfans à la mamelle, du reste bien portans. « En analysant le ténesme , dit M. Roche , on voit qu’il consiste en une contraction involontaire des muscles de la région anale qui opèrent la défécation , le boursouflement et la sortie de la membrane muqueuse du rectum , l’excrétion d’une petite quantité de mucosités parfois sanguinolentes , un sentiment d’ardeur à l’anus , et une douleur qui , comme un pal de feu , s’étend à tout le rectum. » (Dict. de mèd. et chir. prat ., t. xv, p. 277.)

On combat souvent le ténesme par des demi-bains et des lavemens émolliens , par des pommades émollientes, opiacées, belladonées ; mais le plus sûr moyen de faire cesser ce symptôme est d’en reconnaître la cause et d’y appliquer la thérapeutique qu’elle réclame.

La vessie est quelquefois le siège d’une sensation douloureuse qui porte sans cesse le malade à faire des efforts pour uriner , bien qu’il ne parvienne à faire sortir que quelques gouttes d’urine qui lui causent une grande cuisson dans le canal. On a désigné ce phénomène sous le nom de ténesme vésical , >ou du col de la vessie. C’est un symptôme qui appartient à plusieurs maladies de cet organe et qui indique toujours

une excitation morbide du col de la vessie. {F. Cystite , Calculs, Vessie , etc.)

TÉNOTOMIE , de xevwv , tendon , et de rôu.iy. , victime , ou mieux de r ipw , je coupe. La majorité des chirurgiens , depuis quelques années, désigné sous ce nom la section d’un tendon , d’un muscle , d’une aponévrose, d’un ligament. Quelquesuns, parmi lesquels nous citerons plus particulièrement M. J. Guérin, ont consacré à ces dernières opérations les noms de myotomie , syndesmotomie , aponévrotomie. M. Sécfiltot a proposé dans le même but le mot d ' hypodermatomie . M. Dieffenbach et M. Phillips ont de leur côté employé le nom seul de ténotomie souscutanée pour indiquer l’ensemble de ces opérations.

Ténotomie en général. I. « Quoique moderne en apparence , la ténotomie date cependant déjà de loin ; la Hollande en a pour ainsi dire été le berceau. Tulpius (1641), le premier qui en parle, mentionne Isacius Minius comme Payant pratiquée.

Il paraît , du reste , que Solingen la pratiquait aussi dans le dix-septième siècle. Meckren , Ronkhuysen , dont Heister cite les observations , étaient également allés , avec Blasius, Tenhaaf et Cheselden , sur les traces de Minius et de Tulpius » (Velpeau , Médecine opératoire , 2e édit., 1. 1 , p. 585). Ici existe une première lacune : « Les dangers de la ténotomie , dit l’auteur que nous venons de citer, étaient tellement grands aux yeux de la plupart des praticiens, que, malgré de tels essais, la ténotomie tomba dans un oubli complet. Un mémoire publié par de La Sourdière se termine encore ainsi : on doit donc éviter la section des tendons. La sensibilité de ces organes , maintenue par Boerhaave , explique du reste la timidité des chirurgiens à cet égard. Aussi faut-il arriver jusqu’à 1782 pour retrouver de nouveaux exemples de ténotomie. Lorentz, qui , au dire de Thélénius , la pratiqua à cette époque , ne fut imité qu’imparfaitement par Michaëlis. Celui-ci ne voulait effectivement inciser le tendon que partiellement, et se défend d’en avoir effectué la section complète. On est étonné que Sartorius, qui la mit en pratique en 1812, ne soit pas encore parvenu à naturaliser la ténotomie en Allemagne (ouv.c., p.555).»

TÉNOTOMIE. 425

Alors , dit M. d’Ammon , « on oublia de nouveau la ténotomie, ou, pour mieux dire , on ne lui accorda pas l’attention convenable. Dix ans plus tard , en 1825, un chirurgien français , Delpech , la mit de nouveau en pratique. Malgré les travaux de cet habile chirurgien, elle tomba encore dans l’oubli : et s’il est quelque chose qui puisse et doive soulever l’indignation , c'est le mépris avec lequel les chirurgiens français traitèrent ce nouveau point de l’art; à peine c.roira-t-on que la France n’eût pas un seul chirurgien qui daignât examiner les doctrines de ce savant » (d’Ammon , De p'nysiologid tenoiomiœ. Inlrod.' (.Vient enfin M. Stromcver

qui publie des observations, fait connaître les expériences auxquelles il s’est livré avec le vétérinaire Günther, et la ténotomie renaît pour ne plus mourir. En effet, les faits de M. Dieffenbach , puis ceux de MM. Syme , Utile , Duval , J. Guérin Bouvier, Slœss , etc., remplissent nos journaux , font retentir les académies et les amphithéâtres. Une opération qui a pour elle de nombreux succès et des prôneurs habiles 11e peut être oubliée ; elle est acquise à la science. »(Vidal de Cassis, Traité de pcilhol. ext ., t. u , p. 449.)

Après cette revue rapide des principales origines de la ténotomie , il est important de rechercher quel a été le but et quelles ont été les idées qui ont dirigé les chirurgiens dans la pratique de cette opération. Si nous nous livrons à cette tache , un premier point de vue vient nous frapper, c’est que le caractère essentiel •de ia première époque de la ténotomie est purement empirique et mécanique; les chirurgiens qui se bornaient la plupart â la section du tendon d’Achille , à laquelle quelques-uns joignaient la section du sterno-cléido-mastoïdien, agissaient dans le but de détruire l’obstacle au redressement du pied ou de la tète que les faisceaux accusaient par leur saillie. «Dans cette préoccupation exclusive pour l’opération ainsi bornée, dit M. Guérin, il n’etait venu à l’idée de personne de rechercher quelle pouvait être la nature du raccourcissement des tendons trop courts, de remonter à la cause du raccourcissement. On regardait cette question comme oiseuse , ou plutôt on n’y pensait pas. Les

uns , comme M. Stromeyer , n’en avaient dit mot , les autres avaient parlé incidemment d’atrophie du muscle , d’arrêt de développement, de retrait consécutif à une position vicieuse du fœtus; mais personne 11’avait donné sciemment la signification du fait, et l’insouciance et l’ignorance où l’on était à l’égard du point de science s’accordaient parfaitement avec la routine de la pratique : car , dépourvue qu’était cette dernière de toute indication, étiologique rationnelle , elle ne faisait que ce qu’on avait fait et restait ainsi parquée dans le même cercle depuis deux cents ans.» (J. Guérin, Remarques prètim. sur le traité des déviât, de Vèp. par la sent . des muscles. Séances de l’Académie des sciences.)

Ce fut alors que les travaux contemporains vinrent changer l’état de la science sur ce sujet.

« Le traitement des déviations par les divisions musculaires n’est pas une théorie, écrivait en 1840 M. Phillips, ce qui était regardé comme un rêve est devenu une réalité plus brillante encore que tout ce que l’imagination la plus active avait pu créer. Comment donc aurait-on pu croire au redressement des membres entièrement contournés ? comment espérer voir se relever le tronc courbé sur luimême , ou renversé sur l’un ou l’autre côté? comment croire à cette puissance de la chirurgie , quand ces espérances étaient fondées sur la division des muscles les plus grands et les plus volumineux?... Certes une telle entreprise, présentée comme un nouveau corps de doctrine , devait épouvanter les opérateurs qui la prenaient au sérieux , ou faire trai ter de visionnaire celui qui l’exposait. Cependant, aujourd’hui un grand nombre de faits se sont déjà élevés comme des phares pour éclairer ceux qui se sentent le courage de continuer des recherches aussi périlleuses. Cette théorie ingénieuse, dont Stromeyer est le père , a reçu son baptême par le sang , que Dieffenbach, l’audacieux chirurgien allemand, a fait couler en exécutant le premier ces terribles opérations Honneur à ces deux

hommes! honneur à la chirurgie allemande ! cette nouvelle conquête de la science est un grand tableau qui doit être

424 TÉNOTOMIE,

placé à côté de la lithotritie, dont se glorifie avec droit la chirurgie française » (Ch. Phillips , Chirurgie de Die ffenbach., p. 17). Ces prétentions sont exagérées, aussi les quelques lignes que nous venons de rapporter soulevèrent en France une vive opposition.

« Examinons en général l’histoire de la ténotomie, dit M. Ainédée Latour. S’il nous fallait apprécier la part qu’ont eue au développement de cette méthode MM.

Stromever et Dieffenbach , nous dirions que le premier n’a fait qu’exccuter avec plus d'habileté opératoire et de précision et remettre en honneur une opération isolée , déjà connue , mais pratiquée par lui et après lui, de même qu’avant lui, comme moyen empirique borné à un seul tendon , sans point de départ rationnel et sans applications générales. C’est là qu’en sont restés ensuite les chirurgiens en répétant cette même opération.

M. Dieffenbach, il est vrai, a fait un grand nombre de sections de tendons et de muscles; mais il partage l'honneur de ces applications avec une foule de chirurgiens français et étrangers. Ce qu’il importe de fixer, c’est le véritable point de départ de la constitution scientifique de la méthode et de l’établissement des principes qui ont inspiré, provoqué et démontré la nécessite de toutes ces applications. Or cette théorie et cette pratique sont authentiquement françaises et appartiennent de droit à M. 3. Guérin. » [Gaz. des méd. prat ., mai 1840.)

En effet , pour asseoir la ténotomie sur des bases exactes , il fallait remonter à l’origine de toutes les difformités; ce fut M. Guérin, conduit par les travaux qu’il entreprit pour répondre aux formes du programme proposé pour le grand prix de V Institut de France , qui crut entrevoir une cause générale aux difformités congéniales du système osseux et fut conduit par cette idée à généraliser l’emploi de la ténotomie comme moyen à leur opposer.

Laissons l’auteur exposer lui-même sa nouvelle docirine ; elle renferme trois giandes conséquences :

La première , que « tous les muscles du corps faisant partie d’un même système et étant placés, comme le sterno-mastoï-

dien et les muscles du mollet, sous la dépendance d’un même système nerveux, pouvaient , au même titre que ces derniers, être atteints successivement ou simultanément à différens degrés de rétraction et produire , comme eux , des difformités des diverses parties du squelette. »

La seconde , que « la rétraction , pouvant occuper successivement ou simultanément, à différens degrés , tous les mus* clés d’une même partie du squelette , devait engendrer autant d’élémens , de foi mes et de directions différentes, dans chaque variété du même siège, qu’il y avait de muscles rétractés. »

La troisième conséquence , déduite des deux précédentes , était qu’il fallait « appliquer à tous les muscles rétractés , c'està-dire à toutes les variétés de l’espèce et à tous les éléinens de diversité de chaque variété , éléinens de siège , de forme et de direction, l’opération qu’on n’avait appliquée qu’empiriquement jusque là à deux seuls tendons , c’est-à-dire à deux élémens empiriques et indéterminés, de deux variétés c!e difformités. » ( Rapport sur le concours du grand prix de chirurgie de l’Institut , 1856.)

Ces règles une fois posées, il n’y avait qu’un pas de là à l’application, qui ne se fit pas long-temps attendre; telle est la seconde époque de la ténotomie , l’époque rationnelle.

« Quant aux opérations ténotoiniques qui ont conduit à l’établissement scientifique de cette méthode , ou qui en ont été la conséquence plus ou moins directe, la chirurgie française peut se glorifier d’une masse de faits qui , s’il s’agit du nombre et de la variété, ne redoutent aucune comparaison. Il suffit de rappeler les noms de Delpech, Dupuytren, de MM. Bouvier, Duval, Stœss, Velpeau , Serres , Blandin , J. Guérin. Mais , encore une fois , il ne s’agit pas ici de statistique, mais de l’origine et des principes de la ténotomie , et nous sommes fondés à dire que ce n’est ni à Berlin ni autre part en Allemagne que cette belle méthode chirurgicale a été inventée , systématisée et scientifiquement démontrée. » (Gaz. des mèd. prat. , loco cit .)

II. Méthodes et procédés opératoires. « La ténotomie comprend deux

TÉNOTOMIE. 425

méthodes générales , selon qu'on la pratique en divisant largement la peau ou en n’opérant qu’une simple section soustégumentaire.

» La première méthode , dite méthode hollandaise et qui n’est plus en usage , date de 1685 , et compte trois procédés principaux : l’un consiste à porter un bistouri au-dessous do tendon et des téguniens , et à les diviser transversalement de dedans en dehors (Isacius Minius); dans l’autre , on substitue les caustiques au bistouri , et dans le troisième , exécuté par Sartorius en 1806 , une incision longitudinale de près de quatre pouces est faite au milieu du tendon d’Achille que l’on coupe d’un seul trait avec la pointed’un bistouriétroitaprèsavoir écarté les lèvres de la plaie et avoir ouvert , sur une sonde cannelée, la gaine du tendon. Ces procédés exposent à la suppuration de la plaie , qui serait même inévitable si l’on employait les caustiques , et sont peu favorables au rétablissement de la continuité des tendons. Sous ce rapport l’incision longitudinale de Sartorius serait préférable à la plaie transversale de Minius , et elle a été un véritable perfectionnement.

» La seconde méthode appartient à Delpech et a présenté successivement d’importantes modifications, formant autant de procédés distincts.

» A. Double plaie latérale. Delpech plongea la lame d’un bistouri droit en avant du tendon d’Achille , et traversa la jambe d’outre en outre , ci peu près comme dans l’opération du séton , de manière à inciser la peau de chaque côté du membre dans l’étendue d’un pouce environ. Il divisa ensuite le tendon d’Achille en introduisant au-dessous de lui un bistouri convexe , dont le tranchant fut dirigé contre les tégumens , de manière cependant à les ménager. Dupuytren répéta cette opération , en 1822, sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien.

»B. Double ponction latérale. Une fois sur cette voie , on devait tendre à réduire de plus en plus l’étendue des plaies tégumeritaires, afin d’en obtenir rapidement l’adhésion et ne pas entraver les phénomènes de régénération du tendon.

»C. Ponction unique. Un dernier per-

fectionnement, ou plutôt la dernière limite de la simplicité fut obtenue en ne pratiquant qu’une ponction unique par un dps côtés du tendon à diviser. C’est aujourd’hui le procédé le plus généralement employé •> (Sédillot , Traité de méd. o/?., 5e part., p. 456).

Nous empruntons à l’ouvrage de M.

Phillips la description des nombreuses modifications manuelles ou instrumentales que ces derniers procédés ont reçues entre les mains des principaux opérateurs contemporains.

« Aujourd’hui les procédés sont nombreux et les instrumens plus nombreux encore. C’est à ne pas croire le nombre de petits couteaux imaginés pour faire cette opération : on a émoussé des couteaux pointus, on a rendu pointus des couteaux émoussés, on a courbé et recourbé des instrumens droits , on a multiplié les tranchans. Toute cette vieille ferraille est abandonnée, et l’on ne se sert plus aujourd’hui que du ténotome de M. Bouvier, ou du canif de Dieffenbach. Quelques chirurgiens ont cependant cru devoir encore modifier ces instrumens; mais ils se trompent , ceux qui placent dans la forme de l’instrument toute l’importance d’une opération.

» Pour couper les tendons des muscles rétractés , il faut placer le malade de manière à ce que le tendon qu’il faut diviser soit le plus apparent. Si par la position seule on n’obtient pas ce résultat, il faut produire sur le membre un mouvement exagéré qui rendra le tendon plus visible en écartant les deux points d’attache du muscle; il faut autant que possible éviter la section des fibres musculaires, il est toujours plus avantageux de couper seulement le tendon. Le point important de l’opération c’est de faire une seule ouverture à la peau, le plus petite possible, afin d’empêcher l’air de pénétrer dans la plaie... »

« Stromèyer opère en faisant deux piqôres à la peau ; son instrument est un bistouri pointu , convexe sur son tranchant : il coupe le tendon de la profondeur vers la peau. Dieffenbach se sert d’un canif dont la lamé est recourbée en forme de serpette, il ne fait qu’une seule piqûre à la peau. Boucler se sert d’un petit couteau droit , très étroit , à pointe mousse ,

426 TENOTOMIE.

pour la section sus-tendineuse, la conséquence du procédé est une très petite ouverture à la peau. On peut aussi lui donner une direction longitudinale qui la fait fermer par l’abaissement du talon; il ne fait qu’une piqûre à la peau au moyen d’un bistouri. Durai ne s’est pas écart é du procédé de Stromeyer et Stœss ; après avoir fait une ouverture à la peau avec une lancette, il se sert d’un ténotome coudé du côté tranchant. Guérin fait d’abord un pli à la peau et en soutient une extrémité , l’autre est confiée à un aide. Il fait avec une lancette une ponction à la peau (vers la base du lambeau) et par cette ouverture il introduit un ténotome pour couper le tendon.

» C’est là la méthode générale ; mais tantôt on coupe des parties superficielles aux parties profondes , et tantôt des parties profondes aux parties superficielles. Quelques chirurgiens sont exclusifs , ils prétendent qu’il faut toujours opérer par la méthode qu’ils préconisent; c'est é\idemment une erreur : car il est telle région qui est plus favorable à la manœuvre de l’instrument agissant de la peau vers les parties profondes, et d’autres qui facilitent la marche de l’instrument des parties profondes vers la peau Aussitôt

que la section du tendon est achevée , on entend un bruit d’échappement nettement prononcé , et accompagné quelquefois de résonnance ; ce dernier phénomène a lieu surtout lorsqu’on opère près de la cavité thoracique. Les deux bouts du tendon divisé sont écartés à une. distance plus ou moins considérable, et l’on peut, en agissant avec quelque force, ramener dans certains cas la partie déviée à sa position normale. Lorsque l’on opère sur le cou , les pieds , les mains , la quantité de sang est très petite ; mais elle est plus abondante, et elle est quelquefois considérable, lorsque l’on coupe les muscles de l’épaule ou du creux poplité : mais je ne sache pas que jusqu’à ce jour on ait eu à déplorer quelques hémorrhagies inquiétantes.

Lorsque la section du tendon ou du muscle est achevée , on applique immédiatement le doigt sur la plaie , après avoir retiré le ténotome, et l’on presse la peau , afin de faire sortir la petité quantité de sang épanché. Si , par hasard , il s’intro-

duit de l’air dans la plaie , il faut agir de manière à l’expulser entièrement. On y parvient en laissant la petite plaie ouverte , et en pressant avec le doigt la petite tumeur qui s’est formée sous la peau; celle complication n’arrive guère qu’après les opérations faites sur les articulations , en coupant les ligamens et en faisant mouvoir les jointures articulaires. Aussi, après de telles opérations , il faut avoir soin de laisser le membre en repos. Le pansement de ces plaies est fort simple, il faut d’abord les fermer avec un morceau d’emplâtre agglutinatif ; on place ensuite une compresse trempée dans l’eau froide , et l’on maintient le tout avec un mouchoir médiocrement serré » (Ch. Phillips, De la ténotomie sous-cutanée , etc. , p. 4).

On le voit, le but de tous les operateurs qui ont actuellement recours à la ténotomie est de pratiquer une ouverture cutanée aussi petite que possible pour éviter l’introduction de l’air et soustraire le tendon divisé aux chances d’aceidens que l’on observait tant que l’on eut recours aux autres procédés et surtout à l’ancienne méthode. C’est aux travaux de M.

J. Guérin que l’on doit d’avoir propagé ce principe , d’en avoir établi les bases et démontré les applications.

Sous le nom de méthode sous-cutanée , ce chirurgien a posé en principe et démontré (pie toutes les jilaies pratiquées sous la peau, quels que soient leur siège et. la nature des tissus divisés , ne s'enflamment ni ne suppurent, et s'organisent immédiatement . Il a été conduit à la découverte de cette loi physiologique, par les résultats de la section sous-cutanée des tendons. « Le point de départ de la méthode, dit M. Guérin, c’est la section sous cutanée du tendon d’Achille; le fait pratique existait, il était presque vulgaire, mais la loi qui y est contenue et la raison de cette loi étaient restées ignorées Ni M. Stromeyer, ni aucun de

ceux qui ont appliqué son procédé n’ont dit que les plaies sous-cutanées ne s'enflamment point ; tous n'ont parlé, comme Delpech, (pie de l’absence de la suppuration et de l 'exfoliation des tendons, admettant explicitement l'existence d’un premier degré d'inflammation. Il est donc évident que dans leur opinion le carac-

TÉNOTOMIE. 427

tère essentiel de la ténotomie sous-cutanée n’est, pas de donner lieu à un ordre de phénomènes distincts , l’organisation immédiate des tissus divisés, mais d’obtenir un amoindrissement des phénomènes inflammatoires des plaies ordinaires, c’està-dire une réaction faible , une suppuration légère, ordinairement imperceptible, et rarement des abcès, le tout en raison de la nature des tissus divisés et de la petitesse des plaies de la peau. On peut donc résumer la discussion en disant que le procédé de la section sous-cutanée des tendons, considérée comme fait pratique circonscrit, avait acquis à peu près tous ses développemens et perfectionnemens empiriques; mais que , comme fait physiologique particulier servant de point de départ à la méthode sous-cutanée générale, il n’avait été ni vu, ni formulé , ni établi. » (J. Guérin, Essais sur la méthode sous-cutanée.)

Quels sont les faisceaux que Von peut diviser? Depuis que M. J. Guérin a formulé la théorie des difformités congéniales , et mieux précisé les règles de la section sous-cutanée, il n’est presque plus de faisceau musculaire ou fibreux qui n’ait déjà été divisé. M. Guérin lui même en a réalisé le plus grand nombre ; nous en donnons ici l’énumération , moins comme point historique que pour établir des faits pratiques qu’il est de la plus grande importance de faire connaître.

Sections du muscles.

1° Au cou :

• Le sterno-.mastoïdien,

Le cléido-mastoïdien,

Le trapèze,

L’angulaire de l’omoplate,

Le splénius ,

Le grand complexus,

Le cervical descendant.

2° Au tronc :

Le trapèze, dans toute l’étendue de son insertion scapulaire,

Le rhomboïde, dans toule l’étendue de son insertion scapulaire ,

Le grand dorsal ,

Le grand pectoral,

Les masses communes ,

Le sacro-lombaire,

Le long dorsal,

Les faisceaux spinaux du long dorsal , Les transversaires épineux, cervicaux, dorsaux et lombaires.

5° Aux membres supérieurs :

Le deltoïde ,

Le biceps brachial ,

Le long supinateur,

Le rond pronateur,

Le grand palmaire, •

Le petit palmaire ,

Le grand abducteur du pouce ,

Le radial antérieur,

Le cubital antérieur,

Le fléchisseur superficiel des doigls, L’extenseur commun des doigls ,

4° Aux membres inférieurs :

Le psoas iliaque ,

Le long adducteur,

Le couturier,

Le droit antérieur,

Le tenseur du fascia lata,

Les fessiers,

Le biceps,

Le demi-tendineux,

Le demi-membraneux ,

Le droit interne,

Le tendon d’Achille ,

Le jambier postérieur,

Les long et court fléchisseurs communs, Les long et court fléchisseurs propres du gros orteil ,

Le jambier antérieur,

Le long extenseur commun , L’extenseur propre du gros orteil ,

Les péroniers antérieurs et latéraux ,

Le pédieux,

L’adducteur du gros orteil, L’adducteur du petit orteil.

Sections d'aponévroses :

Fascia lata et plantaire.

Sections des ligamens :

Sterno-claviculaire,

Scapulo-huméraux ,

Coxo- fémoraux,

Latéraux du genou ,

Tibio-astragaliens latéraux et postérieurs,

Capsule àstragalo-scaphoïdienne , Scaphoïdo-cunéenne.

Quelles sont les conséquences immédiates de ces divisions? L’accomplissement des nombreuses sections que nous venons d’énumérer a fait connaître que

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sous le point de vue des résultats immédiats, lorsque la ténotomie était pratiquée selon les règles de la méthode sous-cutanée, elle n’entraînait aucun accident, et que l’on pouvait faire successivement le même jour un nombre considérable de ces sections sur le même individu. M. Phillips a coupé le même jour sur un enfant de onze ans 28 muscles sur toute l’étendue du tronc et des membres ( Ténotomie , p. 19 ). M. Guérin pratiqua, dans l’espace d’une demi-heure, 19 sections sur l’avant-bras et le poignet de M. Doubovitski. « Je ne sentis, dit ce médecin, de douleur que pendant une heure et demie après l’opération, puis la douleur cessa complètement, et ne se lit sentir les jours suivans que quand on exerçait une pression sur les endroits opérés ; il n’y a pas eu la moindre fièvre, ni aucun autre accident consécutif »

(Doubovitski, Mém. cité , p. 148). Dans la plus remarquable de toutes ces opérations^!. J. Guérin pratiqua, sur un jeune homme de vingt-deux ans , la section sous-cutanée de 42 muscles, tendons ou ligamens, pour remédier à une série de difformités articulaires du tronc et des membres causées parla rétraction active de ces muscles et ligamens. « L’opéré, dit-il, n’a éprouvé qu’une douleur et une fatigue médiocres; il n’a proféré aucune plainte pendant les opérations, et cellesci ont duré une heure. Une heure après, il s’est endormi d’un sommeil calme. La nuit et le jour suivant ont été très tranquilles. Aucun accident inflammatoire n’est survenu, et le troisième jour les 28 plaies que ces sections avaient nécessitées étaient cicatrisées » (. Lettres à l'Académie des sciences , 15 août 1840). Ces passages auront suffisamment démontré, nous le pensons, l’innocuité complète des sections sous-cutanées.

Une autre question se présente : Peuton appliquer la ténotomie d toutes les difformités , et à toutes les périodes de ces maladies ? Le premier encore M.

Guérin a bien précisé ce point important de pratique. Laissons parler M. Doubovitski, qui a développé les opinions de ce praticien de la manière suivante.

« Il faut dire que M. Guérin est bien loin de pratiquer la ténotomie dans tous

les cas de raccourcissement des membres dépendant d’une cause musculaire. Il y a, dans ces maladies , deux périodes dans lesquelles l’opération se trouve contreindiquée : ce sont les périodes de la contracture aiguë et de la paralysie des muscles. Dans la période de la contracture aiguë , la ténotomie , non seulement ne sert à rien , mais elle est même nuisible ; car, la cause morbide existant et agissant encore , il est plus qu’évident que la section du muscle ou du tendon ne peut pas remédier au mal ; la contracture doit nécessairement revenir, quelquefois même à un degré plus considérable , après la réunion des deux bouts divisés. Quelquefois il est même à craindre que , dans de pareilles circonstances , l’intervalle entre les deux bouts divisés ne soit trop considérable pour rendre leur réunion possible.

Sans faire une description complète de cette période, il suffit de dire qu’il est très facile de la reconnaître , parce que les muscles contracturés sont douloureux , et que le malade souffre beaucoup quand on veut les allonger. La maladie est bien souvent curable dans cette période ; et j’ai nu dans le service de M. Guérin de très beaux succès de son traitement , qui consiste dans l’emploi de frictions stibiées sur la peau qui recouvre les muscles malades ou celle du voisinage. On continue ces frictions , en donnant quelques jours de relâche , lorsque l’irritation révulsive est trop intense, jusqu’à ce que la douleur dans les muscles contracturés soit dissipée. M. Guérin recommande alors d’imprimer plusieurs fois par jour des extensions saccadées aux muscles contracturés, en les engourdissant par de petits coups secs et répétés avec un ou plusieurs doigts , ou même avec la main entière , selon le nombre et l’étendue des muscles malades. On recouvre le membre avec de la flanelle , et on fait des frictions avec de l’huile camphrée sur les endroits où il n’y a pas de boutons. J’ai vu guérir par ce traitement des torticolis qui, dans la suite, auraient exigé lasection des muscles rétractés,si on les avaitabandonnés à eux-mêmes.

» Il arrive bien souvent qu’il se forme une paralysie plus ou moins complète des antagonistes des muscles rétractés ; paralysie qui persiste après la première pé-

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riode , quand les muscles contracturés ont passé à l’état de rétraction permanente : c’est alors la seconde période de la maladie. M. Guérin , avant d’entreprendre la section des muscles rétractés, combat cette paralysie par des frictions , des massages, des douches , des bains , des moxas , etc. Il ne pratique pas l’opération, car, d’une part elle serait le plus souvent inutile , le membre ne pouvant pas agir avec des muscles paralysés, et même la contraction des muscles pouvant aisément revenir faute d’action des antagonistes ; et d’autre part il guérit quelquefois des contractures peu considérables en rétablissant l’action des antagonistes paralysés , et évite encore , dans ces cas , la section des muscles. Mais il est nécessaire d’ajouter ici, qu’il faut bien se garder de confondre la paralysie vraie avec la paralysie apparente, c’est-à-dire l’inaction des muscles par suite de la rétraction trop considérable de leurs antagonistes. Cette paralysie ne peut être guérie que par la section des muscles rétractés, section qui rend la liberté aux muscles en apparence paralysés ; c’est ce qui s’observe journellement dans la plus grande partie des difformités congéniales. 11 est des cas exceptionnels dans lesquels on fait quelquefois la section des muscles rétractés , lorsqu’il existe même une vraie paralysie ; et l’on parvient quelquefois à guérir cette paralysie plus facilement après qu’avant l’opération: mais le plus souventon ne parvient alors, par la ténotomie suivie de moyens orthopédiques , qu’à donner au membre défiguré sa forme plus ou moins naturelle , et l’on n’est pas en état de lui rendre toutes ses fonctions. 11 ne faut pas conclure que la ténotomie ne soit pas très utile dans ce cas ; on comprendra facilement qu’il est préférable d’avoir un pied de forme naturelle qu’un pied-bot, et qu’un pied dans lequel quelques muscles sont paralysés est plus utile qu’un pied-bot : il serait superflu d’entrer dans de plus longs détails; revenons à notre sujet, c’est-à-dire aux difformités accidentelles produites par l’action musculaire.

» La troisième période de ces difformités est la rétraction permanente des muscles , lorsque la paralysie de leurs antagonistes est plus ou moins dissipée. Dans cette période , U maladie est réduite à sa

plus grande simplicité : ce n’est plus la contracture morbide des muscles , dans laquelle leur action physiologique devient pathologique par sa trop grande intensité ou par sa persistance ; ce n’est plus la maladie, ce sont ses suites. Les muscles affectés sont, pour ainsi dire, dans leur état normal sous le rapport de leur action physiologique ; ils sont devenus seulement trop courts. Cette période est appelée, par M. Guérin , la période de rétraction permanente des muscles. Que faut- il faire dans cette période? La plupart des chirurgiens, qui n’ont pas approfondi cette partie de la science, qui croient la connaître, et n’ont pas suivi pas à pas les progrès immenses que l’orthopédie a faits dans les dernières années, vous diront : « Essayez ce moyen ; s’il échoue , essayez tel autre ; puis essayez les machines , et enfin , si rien ne vous aide , ayez recours à l’opération. » Non, cette manière d’agir ne peut pas être appelée scientifique ; c’est l’empirisme d’autant plus impardonnable, que l’orthopédie rationnelle, qui ne date guère que de quelques années, devient maintenant la branche de la chirurgie la plus positive. Pour convaincre de la vérité de ces paroles , il ne reste qu’à faire un appel aux hommes de bonne volonté , en leur disant : Venez et voyez, car cette science n’existe pas encore dans les livres. M. Guérin a démontré que , dans la simple rétraction permanente des muscles , le seul moyen qu’on puisse opposer efficacement à cette rétraction est leur section ; tous les autres moyens , ou échouent , ou sont même nuisibles : telles sont les machines , qui accélèrent le passage de la troisième période de la maladie à la quatrième, caractérisée par la transformation fibreuse des muscles.» (Doubovitski,M.c., p. 140.)

Cicatrisation des divisions souscutAnées. Cette partie de l’histoire de la ténotomie a donné lieu à une foule de théories et d’expériences que nous allons passer en revue pour mieux faire apprécier les opinions des divers observateurs.

Delpech (1825) pensait que les deux extrémités du tendon divisé se réunissent au moyen d’un tissu modulaire. ( Cliniq . de Montpellier, t. ir, p. 228.)

M. Acher (1854) parle d’expériences qui auraient pour but de démontrer que

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la réunion des tendons divisés s’accomplit au moyen d’un épanchement de lymphe plastique , de sucs gélatineux. ( Thèse de Paris, n° 112.)

M. Bouvier (12 septembre 1836), qui a expérimenté sur des chiens , a trouvé du deuxième au troisième jour la gaine du tendon épaissie et plus consistante qu’à l’état normal, formant une espèce de canal qui embrasse , par ses extrémités , les deux bouts du tendon ; la surface interne de ce canal est fortement ecchymosée , et est partout en contact avec elle-même.

Le neuvième jour , elle était de couleur grisâtre et dépourvue de libres. Le douzième jour , le canal tendait à s’effacer , et les deux bouts du tendon étaient encore distincts à son intérieur. Le dixhuitième , la nouvelle substance avait la forme et le volume du tendon , le canal était effacé. Le vingt-quatrième elle était presque semblable au tendon lui-même , du moins pour la consistance. Le trentecinquième jour , la cicatrice intermédiaire était parfaitement contiguë aux deux bouts du tendon. « Ces faits , dit l’auteur, me paraissent démontrer que la formation du tendon nouveau est due à ce que le tissu cellulaire ambiant , d’abord converti en un canal à parois contiguës , se change peu à peu en un cordon solide , de substance fibreuse qui , sans être exactement de la même nature que le tendon qu’il supplée , s’est montré , dans tous les cas , parfaitement apte à en remplir les fonctions. » (. Mèm . de VAcad.de mèd., 1838, t. vir, p. 438.)

M. Held (1856). L’opinion de cet observateur offre beaucoup d’analogie avec celle de M. Bouvier. « Le vingt-deuxième jour , la substance intermédiaire , dit-il , était constituée par la gaine du tendon renfermant entre ses lames la substance fibreuse encore imparfaite , nous ne trouvâmes aucune substance intermédiaire servant à lier les deux bouts qui étaient beaucoup plus écartés. Nous en conclûmes que la substance fibreuse intermédiaire devait être comparée à celle qui lie les fragmens de la rotule. » ( Thèse de Strasbourg, 1836.)

M. Duval (14 férier 1837) a expérimenté sur des chiens et sur des lapins ; il résulte de ces faits qu’il faut attribuer au sang le

principal rôle dans la formation de la substance nouvelle ; c’est une véritable organisation de ce fluide épanché entre les extrémités divisées. ( Bullet . de VAcad.

de médec., 1. 1, p. 408, et Traité du piedbot, p. 133.)

M. d’Ammon (1857). La théorie de cet auteur a beaucoup de ressemblance avec la précédente. Il a opéré sur des chevaux. Au bout de vingt-quatre heures, les bouts du tendon étaient comme perdus dans un magma de sang très adhérent. Le second jour les extrémités du tendon étaient entourées d’un caillot, dont une portion déjà paraissait organisée. Le septième, les deux bouts amincis en cône étaient considérablement rapprochés; des exsudations plastiques filiformes allaient de Tun à l’autre. Au bout d'un mois le tendon paraissait tout d’une pièce, la substance intermédiaire était longue d’un pouce et différait peu de la structure du tendon. « Après la section, dit-il, il s’écoule, dans l’espace laissé par les bouts rétractés , et dans la gaine du tendon, une assez grande quantité de sang. Au bout de deux jours il s’écoule une assez grande quantité de lymphe plastique quipénètre ce coagulum, qui s’unit aux surfaces traumatiques des tendons en se concrétant de plus en plus, si bien qu’au bout de quatorze jours ce tissu de nouvelle formation aurait assez de résistance pour former le retour des fonctions de l’organe. » ( Ouvr . cite et Exp , t. î, p. 133.)

« M. Guérin pense que la lymphe plastique est le principal agent de cette réunion ; le sang épanché dans la plaie est divisé en deux parties , l’une rentre dans la circulation , l’autre reste dans la plaie et se coagule. Cette seconde partie abandonne encore de sa substance à la résorption, de sorte qu’il ne reste plus qu’un petit caillot fibrineux qui s’organisent qui prend part à la vie générale. Le tissu cellulaire s’épaissit, mais il n’a aucune importance dans l’acte delà réunion des bouts séparés.» (Ch. Phillips , De la ténotomie , p. 15.)

M. Phillips (1840-1841) partage entièrement cette manière de voir quant à la formation de la cicatrice, mais le premier il a avancé une opinion qui a éprouvé une assez vive opposition.

« L’écartement, dit-il , quelquefois très

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grand entre les parties divisées, est considérablement diminué, au point de n’avoir pour moyen d’agglutinalion qu’une substance intermédiaire de quelques lignes, rarement de la longueur d’un pouce. On a pensé que ces fonctions étaient rétablies par la formation d’une bride inodulaire de la longueur de la perte de substance. Cette erreur est très grande ; quelquefois les déviations exigent un écartement d’un pied, comme dans le pied-équin par exemple, et après la guérison on ne sent comme substance intermédiaire qu’un anneau épais. Le rapprochement des bouts divisés est un acte physiologique : la contraction spasmodique d’un muscle persiste tant que ses tendons sont fortement allongés ; aussitôt que le débridement leur rend leur liberté, le muscle débarrassé de sa cause d’excitation se relâche , s’allonge , et les deux bouts tendineux ne tardent pas à être mis en rapport. » (Ch. Phillips , Chirurg. de DielFenbach, lre p., p. 20.)

Enfin M. Hillairet (1841) a résumé ainsi son opinion. « 1° Le sang qui s’écoule en petite quantité, il est vrai , dans la plaie sous-cutanée , fait qui se montre toujours qiiand on opère sur l’homme, ou du moins que j’ai toujours observé , et notamment dans la section des muscles du dos ; 2° la lymphe plastique qui s’écoule soit des surfaces traumatiques , soit de la gaine des tendons, fait qui ressort évidemment de toutes les expériences précitées; 5° l’épaississement du tendon et du tissu cellulaire environnant , phénomène qui s’observe , non seulement dans les plaies sous-cutanées , mais encore dans beaucoup d’autres circonstances , concourent à la formation et à l’organisation du tissu nouveau intermédiaire. » ( Thèse de Paris, 1841, p. 25.)

Considérations pratiques. Nous venons de tracer les principales règles qui doivent conduire Popérateur dans l’application de la ténotomie; nous venons d’indiquer les phases du travail réparateur de la nature , qui réunit les extrémités des faisceaux divisés et rétablit ainsi leurs mouvemens et leur puissance, reste à faire connaître certaines particularités qui peuvent influer sur ces phénomènes nnportans.

« 1° La position superficielle des tendons, dit M. Doubovitski, ou, ce qui est

plus juste, une position qui rende possible l’exécution de l’opération par la méthode sous-cutanée, sans que des parties importantes pour la vie du sujet ou pour la conservation des fonctions du membre ne soient exposées à être blessées. Il faut éviter môme des lésions, quoique peu graves sous tous les rapports , mais qui peuvent compromettre le succès de l’opération, comme , par exemple, celle de vaisseaux assez considérables pour nécessiter la ligature ou la tension.

» 2° L’isolement du tendon des parties environnantes , de façon à ce que la substance intermédiaire qui doit réunir les deux bouts soit libre dans tous les mouvemens du muscle et non adhérente dans les parties voisines, ou du moins que cette adhésion, si elle a lieu, ne soit pas nuisible aux mouvemens.

» 5° L’absence de conditions anatomiques qui rendent impossible la réunion du tendon divisé. Un exemple est ici nécessaire : si vous coupez un tendon du fléchisseur profond des doigts au niveau de la seconde phalange, qu’arrivera-t-il? Le bout supérieur du tendon glissera à travers la bifurcation du fléchisseur superficiel, et il y aura impossibilité absolue du rétablissement de la continuité.

» 4° L’absence de gaine synoviale dans le lieu de la section du tendon ; car, bien que quelquefois la continuité du tendon se rétablisse nonobstant la présence d’une gaine, le plus souvent ce rétablissement n'a pas lieu. Cela dépend de ce que le tendon n’est pas entouré ici d’un tissu cellulaire plus ou moins lâche. Cette réunion, dis-je, peut toutefois s’effectuer; je porte la. preuve sur moi-même : les tendons du fléchisseur superficiel des quatrième et cinquième doigts , tendons coupés au niveau de la première phalange, c’est à-dire dans la gaine synoviale, se sont réunis.

» 5° La possibilité de la conservation d’une partie de l’enveloppe cellulaire ou aponévrotique du tendon. » (Doubovitski , Annales de la chirur. franç. et élrang 1841, n° de février, p. 162.)

De son côté, M. Velpeau a tracé les règles qui suivent et qu’il faut, selon ce chirurgien, avoir toujours en vue.

« Je regarde comme très important de

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pratiquer la ténotomie : 1° par une ponction étroite de la peau ; 2° de couper aussi complètement que possible le tendon , en ayant soin de ménager sa gaine celluleuse; 5° d’éviter avec précaution les vaisseaux qui pourraient occasionner le plus petit épanchement de sang ; 4° de redresser sur-le-champ la partie s’il n’est pas nécessaire de solliciter un écartement de plus d’un pouce et demi ; 5° d’augmenter ensuite peu à peu cet écartement après le dixième ou le quinzième jour ; 6° d’appliquer immédiatement un bandage ou une machine qui empêche l’organe déformé de reprendre sa position pathologique; 7° de modérer avec l’appareil toute espèce de mouvement dans la région divisée pendant une dizaine de jours ; 8° d’en venir ensuite par degrés à des mouvemens de plus en plus étendus dans le sens opposé à celui de la flexion ou de l’extension qu’on a voulu détruire.» (Velpeau, ouvr.

cité, t. i, p. 531.)

Ténotomie en particulier. La ténotomie a reçu dans ces derniers temps de nombreuses et importantes applications qui demandent chacune une description toute spéciale. Nous renvoyons pour celles-ci aux articles particuliers.

1° Pied-bot. ( V . ce mot.)

2° Torticolis. [y. ce mot.)

5° Fausses ankylosés angulaires.

{V. Ankylosés.)

4° Strabisme, (y. ce mot.)

5° Myopie. {F. ce mot.)

6° Déviations de l’épine. (/^.Vertébrale [colonne].)

7° Contractures de la main et des doigts. {F. Doigts.)

8° Contracture des muscles orbiculaires. M. Phillips a pratiqué la myotomie pour guérir la contracture des muscles de la face. Un jeune homme de seize ans était né avec une contracture du muscle orbiculaire des lèvres, ce qui déviait la bouche à gauche. Voici le procédé opératoire qui fut mis en pratique. « Je fis fermer la bouche au patient, dit M. Phillips; en l’engageant à serrer les dents, le muscle orbiculaire apparut plus saillant. Je fis pénétrer sous la muqueuse un petit bistouri courbe tranchant sur la convexité ; la pointe fut engagée au niveau de la première dent molaire de la mâchoire infé-

rieure, et, en poussant la lame lentement et avec précaution , je labourai les tissus de la joue dans l’étendue de deux pouces, ayant soin de toujours sentir avec le doigt la lame du bistouri engagée sous la muqueuse, afin qu’elle ne s’égarât pas dans l’épaisseur du muscle. Ensuite, lorsque toute la lame eut disparu dans l’épaisseur des tissus, le tranchant fut dirigé vers le muscle, et , en imprimant à la lame des mouvemens de va et-vient, toute la masse musculaire fut divisée. Il s’écoula une grande quantité de sang, et l’hémorrhagie n’eut lieu qu’une heure après l’opération. La bouche fut aussitôt redressée , et le jeune homme ne conserva aucune trace de sa difformité. » (Phillips , Ténotomie , p. 205.)

Une autre fois M. Phillips divisa avec succès l’orbiculaire des paupières pour un ectropion survenu sans ophthalmie après des convulsions. Cette opération a été faite pour la première fois par M. F. Cunier.

De son côté, M. Diellenbach a tenté la section des muscles de la face sur un homme de quarante ans qui était affecté depuis dix ans de mouvemens convulsifs du côté droit de la face. Pendant la convulsion la joue offrait trois plis profonds , Pangle droit de la bouche était presque attiré jusqu’à l’oreille de ce côté ; les deux lèvres, la peau du front, les deux paupières prenaient part à ces mouvemens désordonnés. Le 11 juin 1840, un petit bistouri long , pointu , un peu courbe, fut introduit près de l’angle droit de la bouche et glissé à plat en dehors de la muqueuse buccale jusque vers la région temporale ; puis le tranchant tourné en dehors vint couper toutes les parties situées entre la muqueuse et la peau , pendant que l’opérateur retirait son instrument. Le bistouri fut de nouveau introduit près de l’angle de la bouche et glissé en dedans et en haut jusqu'à l’angle interne de l’œil; pendant son extraction , il coupa toutes les parties sous-cutanées. Porté ensuite horizontalement en arrière , le long du bord alvéolaire de la mâchoire supérieure , le bistouri alla inciser le buceinateur à son origine. Comme l’orbiculaire des paupières conservait encore une mobilité anormale , on l'incisa de nouveau dans plusieurs directions. Il résulta de ces ope-

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rations la section de presque tons les muscles du côté droit de la face innervés par le facial, l’orbiculaire de la bouche, celui des paupières, le grand et le petit zygomatiques, lésé leveurs de l’aile du nez et de la lèvre supérieure, et le buccinateur. Aussi les convulsions cessèrent immédiatement après ces sections. Deux mois après l’opération il ne restait pas de trace des convulsions , si ce n’est quelques petits mouvemens très localisés à l’angle interne de l’œil. Les petites plaies ne laissaient pas de cicatrices plus apparentes que celles d’une sangsue ; il n’était pas survenu la moindre suppuration. (Th. Meyer, V ortrœge in der chir. : klinicli der Charité clin. chir. de Dieffenhach ,)

Récemment MM. Blandin, Brachet de Lyon, etc., ont pratiqué la section souscutanée du sphincter de l’anus pour guérir la fissure à l’anus. Ces essais ont été couronnés de succès.

Voici l’observation de M. Brachet. « J’assistai , il y a dix jours , le docteur Gensoul dans une opération de fissure à l’anus. La souffrance qu’occasionna la section d’une plaie déjà si douloureuse, et les douleurs atroces qui se firent sentir pendant vingt-quatre heures, me suggérèrent la pensée de faire à cette opération l’application du principe de la section des tendons et des muscles. La section du sphincter violemment contracté , à cause de l’opiniâtreté de la maladie , s’est présentée naturellement, et Boyer l’a consacrée par sa longue expérience. Puisque la douleur de cette opération et de la plaie tient à ce qu’elle est pratiquée dans le fond même de la fissure , me suis-je dit, ne pourrait-on pas , pour éviter cet inconvénient, faire , comme pour le tendon d’Achille, une section profonde et souscutanée qui n’intéressât ni la fissure ni les membranes dont le sphincter est revêtu? Et la plaie, ainsi à l’abri du contact de l’air et de tout autre corps étranger, ne serait-elle pas plus tôt guérie ? L’occasion de mettre ce projet à exécution n’a pas tardé à se présenter, et hier j’ai pratiqué l’opération.

M. C... portait depuis long-temps une fissure qu’il prenait pour des hémorrhoïdes. Je lui parlai de l’opération et de sa simplicité, et il s’y décida,