TOME Vit

traverser le scrotum ulcéré et venir former une tumeur à la surface des bourses; c’est cette affection, déjà signalée par Samuel Cooper dans un ouvrage ayant pour titre First Unes of pract. of sur g . , p. 599, que M. Williams Lawrence a décrite, sous le nom de fongus du testicule dans un Mémoire qui contient des détails fort intéressans sur les altérations anatomiques, les symptômes et le traitement de cette maladie. Parmi les neuf observations données par l’auteur, j’en choisirai une qui résume les points principaux de l’histoire générale de la maladie ; quelques remarques dont elle sera l’objet suffiront pour en compléter la description.

« Williams Cable, âgé de quarante-deux ans, fut reçu à l’hôpital au mois d’aoùt 1804, cinq mois après avoir reçu sur le testicule un coup qui lui causa une douleur extrêmement vive pendant une demiheure, et laissa après s’être dissipée une sensation sourde, désagréable. Au bout de trois semaines, le testicule commença à se gonfler à sa partie supérieure et continua à augmenter de manière à former en cet endroit un gros nœud... » Le scrotum s’enflamma, « s’ulcéra, et il en sortit un fongus, sans aucun écoulement de pus. Lorsque le malade fut admis à l’hôpital, le testicule parut double de sa grosseur naturelle ; il était dur au toucher: il y avait près du sommet du testicule un fongus qui formait une saillie légère et qui semblait

naître de la glande même On jugea

convenable de faire la castration, et son exécution mit à même d’examiner la nature de la maladie; le fongus tirait son origine de la partie supérieure de la substance glandulaire du testicule, et la moitié en avait conservé l'apparence et la structure naturelle. » (Traduction du docteur Bosquillon , Journ. gén. de médec.

et de chir ., t. xxvi, p. 450.)

» Dans l’observation que je viens de citer, continue M. Bérard, la maladie parut avoir pour cause une violence extérieure qui produisit une contusion de l’organe ; c’est, en effet, la cause la plus ordinaire: cependant on l’a vue survenir à la suite d’une orchite blennorrîiégique , d’autres fois sans cause appréciable.

» Quels sont les symptômes qui accom-

pagnaient le gonflement du testicule qui se manifesta au bout de trois semaines? La tuméfaction provoque ordinairement des douleurs très vives dans le principe; elle est très dure au toucher : peu de temps après, le scrotum s’amincit et s’ulcère ; mais l’ouverture ainsi formée , au lieu de fournir du pus, donne passage à un fongus plus ou moins saillant, quelquefois pédicule, de consistance ferme, saignant rarement, généralement insensible ; les tégumens environnans et le tissu cellulaire s’endurcissent, ce qui augmente beaucoup le volume de la tumeur; la douleur se dissipe , le dégorgement [s’opère. Dans cet état , la maladie est indolente; elle tend à rester stationnaire et ne présente cependant aucun mauvais caractère : il semble alors que le fongus ne s’oppose plus à la cicatrisation que comme un corps étranger interposé entre les lèvres de la plaie qui existe au scrotum.

» On voit , par l’exemple que j’ai cité, que la dégénérescence fongueuse peut affecter une partie seulement de la glande, le reste étant parfaitement sain; d’autres fois elle l’envahit tout entière , comme dans la deuxième observation du Mémoire de Lawrence. Dans un cas où l’auteur plongea dans l’eau la masse fongueuse qui avait été extirpée, il lui vit prendre au bout de quelques jours exactement l’aspect des canaux flexueux qui constituent la substance glandulaire du testicule ; dans d’autres cas, il a vu distinctement la continuité entre la partie saine de l’organe et la masse fongueuse.

» M. Lawrence pense que la maladie abandonnée à elle- même guérit sans le secours de l’art; mais cette guérison devant se faire attendre fort long-temps, on peut pour la hâter enlever la tumeur avec le bistouri, les ciseaux, ou la ligature, si son mode d’adhérence le permet. Dans certains cas, l’excision de la partie exubérante s’est faite sans causer de souffrance au malade ; d’autres fois elle fut très douloureuse : la même chose fut observée dans l’application de la ligature ; peut-être cela tient-il à ce qu’une portion saine de la glande se prolongeait dans la hase de la tumeur. Je ne vois, ditM. Lawrence, « aucun motif pour pratiquer la castration dans une maladie qui ne peut

exposer le malade au plus léger danger dans aucun temps de ses progrès, ni jamais avoir de suite fâcheuse. »

» On peut aussi employer, pour détruire la tumeur, les escharotiques ; il arrive alors quelquefois que la tumeur semble se reproduire après qu’on l’a détruite, mais cela ne s'observe qu’après les premières applications du caustique. Dès que la tumeur est déprimée au niveau de la peau, il se forme une cicatrice enfoncée, qui adhère à la partie du testicule qui n’a pas été détruite.

» On peut rapprocher de ces fongus du testicule ceux qui prennent naissance sur la tunique albuginée. » (A. Bérard, loco cit., p. 50 et suiv.)

F. Kystes , hydatides. (K. ces mots.)

G. Spermatocêle. Sous ce titre, les auteurs anciens ont décrit une maladie qu’ils considéraient comme le résultat d’une distension du testicule et de l’épididyme , distension produite par la liqueur séminale arrêtée dans ses conduits. Les observateurs modernes ne pensent pas que le sperme puisse s’accumuler dans le testicule en assez grande quantité pour en produire la distension mécanique ; il leur paraît plus probable que la rétention du sperme n’est que la cause déterminante de la maladie, et qu’elle donne lieu à un mouvement fluxionnaire analogue à celui qui forme la première période de l’orchite aiguë.

Les causes de cette affection sont un obstacle physique au cours du liquide spermatique , un empêchement subit ou une interruption brusque de l’éjaculation, une érection long-temps prolongée et de violens désirs vénériens qu’on ne peut satisfaire, etc.

Le mal débute brusquement; il s’annonce par un gonflement des testicules et des cordons spermatiques accompagné d’une douleur tensive extrêmement violente. Ordinairement les deux testicules sont simultanément affectés ; il y en a pourtant un qui l’est plus que l’autre. La station debout est pénible ; les malades ne peuvent marcher que courbés et en soutenant leur scrotum avec la main. La peau des bourses devient tendue , rouge et chaude ; tantôt les testicules sont fortement relevés vers l’anneau, tantôt ils

TESTICULE. m

sont soulevés par intervalles par les contractions spasmodiques du muscle crémaster. La durée et la marche de la maladie varient: chez quelques sujets, elle se termine par une éjaculation spontanée ou par le seul effort du repos ; chez d’autres, elle prend le caractère d’une véritable orchite et en parcourt les principales phases.

Le pronostic du spermatocèle est peu grave. Les indications thérapeutiques sont positives. L’émission du fluide spermatique fait disparaître presque immédiatement les accidens. A défaut de ce moyen, le repos, les bains froids, des applications déglacé, quelques saignées locales, la suspension des testicules, telles sont les ressources dont on fera usage , en ayant soin de les combiner d’après les règles que nous avons tracées en traitant de l’orchite aiguë.

Varices du testicule. C’est une maladie extrêmement rare. M. A. Bérard en a rapporté dans sa thèse une observation publiée par Brodie.

James Adams, âgé de vingt et un ans , fut reçu à l’hôpital Saint -George le 2 avril 1817. Les veines du cordon spermatique gauche, ainsi que celles du testicule du même côté et principalement les veines qui se rendent à la partie postérieure de l’épididyme , étaient variqueuses et formaient une espèce de peloton dans cette partie. La tumeur variqueuse , peu volumineuse, était le siège de douleurs qui survenaient surtout le soir. Des ventouses et des lotions réfrigérantes ayant été inutiles, Brodie mit à découvert la tumeur, qui était d’une couleur pourpre et avait le volume d’une fève, et l’incisa d’un coup de bistouri. Elle s’affaissa dès qu’elle fut ouverte et donna lieu à une légère hémorrhagie veineuse; on appliqua sur la partie des compresses imbibées d’eau froide , et l’on maintint l’ouverture libre pour faciliter l’écoulement du sang et en empêcher Uinfiltration dans le tissu cellulaire; la cicatrice fut parfaite en cinq semaines, et il ne resta au point où l’incision avait été faite qu’un léger endurcissement non douloureux. ( Arch. gén. de mèd., t. xm, p. 560.)

Névralgie du testicule. A. Cooper, qui a décrit cette affection sous le titre de

testicule douloureux , irritable iestis , en a présenté un tableau exact que nous croyons devoir faire connaître. « C’est , dit-il, une maladie très douloureuse et extrêmement difficile à guérir. Sa présence se traduit par les symptômes suivans : le malade présente une sensibilité anormale dans une partie du testicule et de l’épididyme. Ces organes sont excessivement douloureux au toucher, ainsi que dans tout exercice ; ils sont extrêmement impressionnables par l’influence des changemens atmosphériques. La sensibilité des parties malades s’exaspère par intervalles à un si haut degré que le contact le plus léger produit une souffrance intolérable. La douleur se propage jusque dans le dos et dans la région des reins ; les simples déplacemens du testicule et la légère pression qu’exercent sur lui les vêtemens pendant la marche causent une telle souffrance que tout exercice devient impossible. Le malade est obligé de chercher du soulagement en reposant corn tinuellement sur un sofa ou en restant au lit. Le testicule n’est qu’un peu gonflé : il n’est pas également douloureux dans toutes ses parties ; mais il y a un point où la sensibilité anormale a son principal siège. L’épididyme et le cordon spermatique présentent la même exagération de sensibilité , et, si l’organe n’est pas soutenu, la souffrance devient presque intolérable. Dans le décubitus dorsal, le malade est obligé de se placer sur le côté opposé à celui du testicule malade ; sans cela, il ne pourrait goûter aucun repos. Il ressent des douleurs dans l’aine et dans la cuisse du même côté ; le testicule du côté malade fait éprouver une sensation de pesanteur et de plénitude plus prononcée que le testicule du côté opposé. Parfois les mouvemens produisent non-seulement une douleur instantanée, mais encore une exaspération considérable des accidens , exaspération qui persiste plusieurs heures encore après l’action de la cause qui l’a provoquée. La pression de la main qui explore l’état du testicule détermine une vive souffrance et laisse le testicule encore plus sensible qu’auparavant. 11 se manifeste du côté de l’estomac une susceptibilité extrême et qui va jusqu’à déterminer le vomissement. Le testicule douloureux

est mie affection qui dure fréquemment pendant plusieurs semaines, quelquefois pendant plusieurs mois ; elle peut même se prolonger pendant plusieurs années ; et si dans certains momens le malade croit que la sensibilité, un peu amoindrie, lui permet de se hasarder a reprendre ses habitudes, le défaut de précaution dans son attitude et dans ses mouvemens renouvelle ses premières souffrances. Cette maladie cause un tel abattement moral , un tel degré de souffrance physique, et prive si complètement celui qui en est atteint de toute jouissance, de l’exercice de toute profession, le réduit à une telle impuissance , qu’il n’attend de soulagement que d’une opération. » (A. Cooper, loco cit., p. 440.)

C’est encore dans l’ouvrage d’A. Cooper que nous puiserons les indications thérapeutiques.

« Le chirurgien doit être guidé par deux principes dans le traitement de cette maladie ; l’un consiste à augmenter le ton du système nerveux, l’autre à diminuer l’irritation constitutionnelle et locale : ces deux objets sont remplis par des moyens généraux et locaux. Les divers médicamens à l’aide desquels on s’est efforcé de remplir la première indication sont les suivons , en considérant l’affection comme analogue au tic douloureux.

» La quinine à hautes doses ; la plus grande proportion dans laquelle je l’ai vue administrer est de vingt-quatre grains dans un jour, par fractions de huit grains à la fois. De fortes doses de quinquina ont produit de bons effets, comme le docteur Kerrison La démontré dans le cas de lordC.... , auquel j’ai donne des soins avec lui. Le fer à l’état de carbonate, à hautes doses , a été utile dans plusieurs cas. La liqueur arsenicale m’a paru plusieurs fois très efficace, quand la maladie offrait le type intermittent à périodes régulières. L'ammoniaque à hautes doses , combinée avec le camphre, a quelquefois une heureuse influence. Le vin, l’eau devie et les autres liqueurs spiritueuses peuvent adoucir la violence d’un accès; mais consécutivement, ils en favorisent le retour, et même en augmentent l’intensité.

On a essayé de diminuer l’irritation du système nerveux à l’aide de divers médi-

camens narcotiques. Un bon médicament comme narcotique, c’est la ciguë, que l'on administre à la dose de trois grains avec un grain d’opium et un demi-grain d’extrait de semence de stramoine, deux ou trois fois par jour. La belladone à la dose d’un demi grain à trois grains. La jusquiame peut être donnée à haute dose.

L’opium sous la forme de gouttes noires , la liqueur d’opium sédative , ou l’extrait ou la teinture d’opium. Le calomel, l’opium et l'antimoine peuvent être donnés dans diverses combinaisons, si les sécrétions du foie et de la peau sont altérées. L’application locale de l’extrait de belladone a été quelquefois utile. L’opium et le camphre en frictions sur la partie malade ont produit quelques améliorations.

Quelquefois l’emploi de la glace a procuré la guérison. La guérison peut être aussi obtenue en irritant la peau dans le voisinage de la maladie , par exemple par l’application dans l’aine et sur la cuisse d’un vésicatoire , dont on entretient la suppuration au moyen du cérat de sabine avec l’opium. L’application de la teinture d’iode jusqu’à ce qu’elle produise une irritation considérable de la peau , a été employée avec de bons effets. L’acide pyroligneux peut être appliqué sur le scrotum ; mais il exige beaucoup de surveillance , car il est très irritant.

» Lorsque la maladie dépend d’une affection organique du cerveau, on ne peut espérer qu’une amelioration des symptômes; mais si elle était liée à la lésion d’un nerf en particulier ou au trouble de tout le système nerveux , elle est en général susceptible de guérison....

» Il y a des cas où tous les moyens indiqués par la science et l’expérience n’ont aucun succès ; alors le malade insiste pour qu’on lui enlève le testicule » (A. Cooper, loco cit., p. 445). Ce chirurgien dit avoir pratiqué quelquefois cette opération avec un plein succès.

Atrophie du testicule. « Un testicule ou même tous les deux, dit Boyer, peuvent diminuer de volume peu à peu et même disparaître entièrement. Cette maladie , à laquelle on a donné le nom d’atrophie du testicule , peut dépendre de plusieurs causes. Chez les enfans attaqués de hernie , la compression du cordon

spermatique par des bandages mal faits, a produit quelquefois une telle diminution de volume du testicule, que cet organe n’était pas plus gros qu’un pois. Le meme effet a eu lieu dans des cas de hernies scrotales non réduites , probablement par la pression constante de l’intestin sur le testicule. On a vu dans une hydrocèle, cet organe réduit presque à lien par le refoulement de l’eau. La suppuration du testicule est presque toujours suivie de son atrophie, surtout lorsqu’on s’est mépris sur la nature de la substance que l’ulcère fournit à chaque pansement, et qu’on a tiré les vaisseaux séminifères en croyant n’enlever que du pus mal lié , ou des débris de tissu cellulaire. L’atrophie du testicule succède quelquefois , mais rarement , à la simple inflammation survenue spontanément, ou causée par l’irritation de l’urètre : le testicule devient gros , douloureux , et commence ensuite à diminuer comme dans la résolution d’une inflammation ordinaire; mais cette diminution ne s’arrête pas. Lorsque l’organe est réduit à son volume naturel , il devient plus petit, se rapetisse encore , et disparaît entièrement. On a vu quelquefois le testicule se flétrir et se réduire presque à rien à la suite de l’application longtemps continuée des topiques astringens et résolutifs, pour remédier à la dilatation variqueuse des veines spermatiques. Dans tous ces cas, la cause du dépérissement du testicule est évidente ; mais on a vu ces organes se flétrir et disparaître tout à fait sans aucune maladie antécédente et • sans cause appréciable. L’atrophie d’un seul testicule ne nuit point essentiellement à la virilité; mais lorsque les deux testicules sont atrophiés, les hommes sont inhabiles à l’acte de la génération.

<« On ne connaît aucun moyen propre à arrêter les progrès de l’atrophie des testicules. Le mercure , la ciguë , les bains froids, l’électricité ont été tentés sans succès. >» (Boyer, loco cit ., p. 204.)

Ossification du testicule. C’eat sans contredit une des plus rares altérations du testicule. Nous ne parlons point ici des concrétions osseuses ou calcaires qu’on rencontre quelquefois dans les enveloppes de cet organe ou au centre de tumeurs squirrheuses ou encéphaloïdes , mais bien

de l’ossification, de la dégénérescence calcaire du testicule lui-même , dont on trouve quelques exemples authentiques dans les annales de la science. Lorsque l’organe sécréteur du sperme est ainsi transformé, il est évident que toute médication , tout topique serait impuissant ; il n’y aurait , si on voulait agir , qu’à pratiquer l’extirpai ion de la tumeur.

Castration. « Dans l’acception la plus rigoureuse du terme , c’est l’ablation des deux testicules , de quelque manière et dans quelque circonstance que cette ablation ait été faite. Mais oubliant le sens naturel de l’expression , fort souvent on désigne sous le nom de castralion l’ablation d’un seul testicule , surtout quand cette ablation a lieu par une opération chirurgicale. De là résulte la nécessité de distinguer la castration en complète et incomplète, ou bien en castration proprement dite et demi - castration. Comme opération méthodique , comme dernière ressource de la chirurgie dans plusieurs maladies du testicule ou de quelqu’une des dépendances immédiates de cet organe, la castration est bien plus souvent incomplète que complète ; il est plus ordinaire qu'on la pratique d’un côté seulement que des deux à la lois , ou même successivement et à deux époques différentes. » (Iloux, Dict. de méd., 2e édit., t. yi, p. 474.)

Nous avons indiqué dans le cours de cet article quels sont les cas dans lesquels il convient de pratiquer celte opération, et quelles sont les circonstances qui paraissent favorables. Le passage suivant, que nous empruntons à l’ouvrage de M.

Bégin, complétera ce que nous avons déjà dit à cet égard : « Applicable seulement aujourd’hui aux cas où les autres moyens de traitement ont échoué, dit ce chirurgien , l’ablation méthodique du testicule 11e peut être pratiquée qu’autant que la maladie est entièrement locale. Il est indispensable que le cordon testiculaire soit souple , exempt de tuméfaction, de dureté et d’engorgement, ou que, du moins, ces altérations soient, tellement limitées que le chirurgien ait la certitude de porter l’instrument audessus d’elles, dans des parties saines de la lige séminale. Avec plus de sévérité

encore devrait-on rejeter toute idée d’opérer si le bas-ventre , la région iliaque et les flancs n’étaient parfaitement libres , exempts de tuméfaction , et si des engorgemens lymphatiques s’y faisaient sentir. On ne doit pas oublier qu’assez souvent ces lésions secondaires existent, encore que le cordon, parfaitement sain, paraisse témoigner de l’absence de toute funeste complication. » (Bégin , loco cit ., p. 5'40.)

Procédé opératoire. Telle qu’on la pratique aujourd’hui , l’ablation du testicule comprend trois temps distincts : 1° l’incision des enveloppes et l’isolement de la tumeur; 2° la section du cordon et l’application des moyens hémostatiques; 5° le pansement.

1° Incision des tègumens , isolement de la tumeur. « Lorsque les tègumens, restés sains, dit M. Velpeau , n’ont pas contracté d’adhérence intime avec la tumeur, et qu’elle a peu de volume , il est inutile d’en exciser un lambeau. Au reste, la division peut en être faite presque indifféremment, en commençant par en former un repli, ou bien en agissant de la peau xers les parties profondes , comme le font la plupart des modernes. De toute manière , il faut que cette incision se prolonge un peu au-dessus de l’anneau et descende jusqu’au bas du scrotum. Quoiqu’il y ait un peu moins d’avantage à tendre de la main gauche les tègumens sur le devant de la tumeur , pendant qu’on les divise , que de l’embrasser par sa face postérieure, comme le veut Dupuytren , ceci n’en est pas moins une simple affaire de goût bien plus que de nécessité. Une fois que la peau et les couches qui la doublent sont incisées, rien n’est plus facile que d’isoler , à grands traits , le testicule, soit avec les doigts , soit avec des ciseaux, soit, ce qui est infiniment mieux , avec le bistouri convexe , jusqu’à ce que l’on ait parcouru toute la circonférence. Pour cela, l’aide s’empare des lèvres de la plaie pendant que , d’une main , l’opérateur saisit la tumeur , ou réciproquement, afin de tendre les parties , de les écarter dans le but convenable , et d’en détruire les adhérences avec le bistouri conduit de l’autre main. La seule précaution qu’il ait à prendre , c’est de ne pas porter l’instrument trop près de la verge ou de la cloison des

dartos, dans la crainte de blesser l’urètre ou le testicule du côté opposé.

« Nombre de chirurgiens veulent qu’on se comporte toujours ainsi , quel que soit le volume du sarcocèle, quand la peau n’est pas malade. A cela il y aurait des inconvéniens réels : la méthode qui veut qu’on enlève une portion de peau en même temps que le testicule dès que le volume du cancer dépasse certaines limites , est incontestablement préférable. Alors une incision elliptique, qui se prolonge, comme la précédente, jusqu’au-dessus de l’anneau , et jusqu’à la partie inférieure des bourses , doit être pratiquée, et comprendre, comme on le devine assez, un lambeau cutané plus ou moins large , selon que le sarcocèle est plus ou moins gros.

» Craignant de voir le pus stagner dans le fond de la plaie , voulant éviter aussi de laisser la cicatrice en avant, ayant cru que les altérations de la peau se rencontrent plus souvent en dessous qu’en dessus , Aumont a proposé de placer cette incision sur la face inférieure de la tumeur, et non sur sa face antérieure, comme on le fait généralement. Nul doute qu’on ne puisse, en effet, se conformer à ce conseil , ainsi que je l’ai vu faire à M. Roux, et que je l’ai fait moi-même; que cette condition ne soit en quelque sorte de rigueur même lorsque les tègumens sont parfaitement sains du côté où on les incise ordinairement, tandis qu’ils se trouvent altérés dans le sens contraire : mais ne serait-ce pas une puérilité que d’attacher de l’importance à ce que , après une opération semblable , la cicatrice soit en ar- • rière plutôt qu’en avant, sous prétexte qu’elle est plus visible par en haut que par en bas ? L’expérience a suffisamment prouvé d’ailleurs que le pus s’écoulera toujours avec facilité par l’angle inférieur de la plaie en suivant la méthode ancienne ; ensuite, le procédé d’Aumont ne permet pas aussi bien que l’autre d’isoler le cordon jusque dans le canal inguinal , il présente, sous ce rapport , un inconvénient grave, à tel point que j’ai vu NI. Roux se repentir sincèrement de l’avoir mis en usage. » (Velpeau , Méd. opèr. , 2e édit., p. 508.)

2° Section du cordon , application des moyens hémostatiques. Tous les praticiens

ne sont point d’accord sur la manière de pratiquer ce second temps de l’opération. Les uns veulent quon lie le cordon et les vaisseaux en masse , avant de pratiquer la section, d’autres conseillent de lier séparément les vaisseaux. La première de ces deux méthodes compte de nos jours le plus de partisans. Il est pourtant plusieurs chirurgiens, M. Bégin entre autres, qui la repoussent et qui lui attribuent des accidens graves. « Je n’ai vu lier en masse qu’une seule fois, dit ce chirurgien, et le malade succomba à une inflammation phlegmoneuse développée entre les muscles du bas-ventre, ainsi que dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. » ( loco cit. , p. 543). Mais, à côté de ce fait et de quelques autres analogues, on en a mentionné plusieurs qui montrent que la ligature en masse est beaucoup moins dangereuse qu’on ne le croit. Il faut, du reste, ici bien interpréter les faits et ne pas attribuer à une opération des accidens dont un examen attentif et judicieux ne saurait la rendre responsable. « J’ai vu, dit M. Velpeau , pratiquer la ligature en masse par M. Gouraud, au moins vingt fois dans l’espace de quatre ans, à l’hôpital de Tours; par MM Richerand et Cloquet, à l’hôpital Saint-Louis ; par M. Bougon, à l’hôpital de l’École, et par plusieurs autres praticiens encore; je l’ai pratiquée moimême plus de trente fois, et dans tous ces cas, qui s’élèvent à plus de cent, la ligature en masse a été mise en usage sans qu’il en soit jamais résulté d’inconvéniens qu’on puisse raisonnablement lui attri- • buer »(loco cit., p. 315). Voici , du reste, la manière dont cet auteur a résumé cette discussion : « Les antagonistes de la ligature en masse, dit-il, se fondent, pour la répudier, sur le danger de comprendre dans le même 111 le canal déférent , les filets nerveux du plexus rénal qui l’accompagnent, le rameau fourni par le nerf génito-crural et tous les autres tissus qu’il n’est pas indispensable d’embrasser; sur ce qu’une ligature pareille doit produire une douleur violente et faire courir le risque de voir des convulsions, le tétanos même se manifester; enfin, sur ce que le lien est parfois long-temps à couper les parties et tarde considérablement à pouvoir être enlevé de la plaie. Quelques-uns

ont ajouté que la constridion d’une aussi grande quantité d’élémens divers permettrait bientôt au ruban de se relâcher, et qu’il resterait insuffisant pour fermer les artères. A tout cela , on peut répondre que l’étranglement immédiat ne cause une douleur un peu vive que pendant une seconde, s’il va jusqu’à rompre la continuité des filamens nerveux et du canal déférent; qu’on n’a jamais vu d’hémorrhagie par les vaisseaux ainsi étranglés; que le tétanos et les accidens nerveux ne sont pas plus à craindre par cette méthode que par toute autre; que l’individu ainsi traité par Morand, et qui mourut tétanique , dut sa maladie à une tout autre cause; que, d’ailleurs, M. Couronné {liée, mèd., 1827, t. m, p. 420), a publié l’observation d’un homme mort aussi de tétanos à la suite de la castration , bien que le cordon n’eût point été lié en masse. » {Loco cit., p. 313. )

Au total, nous dirons avec M. Malgaigne et plusieurs autres praticiens, que la ligature en masse doit être préférée.

La tumeur étant enlevée, il reste à s’occuper du pansement.

3° Pansement. « Il importe, plus qu’on ne serait tenté de le croire , au premier abord, de rechercher, après l’entière ablation du testicule cancéreux , tous les orifices vasculaires susceptibles de fournir du sang. L’attention du chirurgien doit se diriger principalement sur l’angle inférieur, sur le côté interne et sur la partie supérieure de la plaie. En bas, des rameaux de l’artère superficielle du périnée; en-dedans, des filets des artères de la cloison; en haut des branches plus importantes des artères génitales externes :

telles sont les diverses sources de l’hémorrhagie qui peut survenir. On ne doit pas être parfaitement tranquille aussi longtemps que les artères qui ont fourni un jet durant l’opération , et sur lesquelles on fait placer le doigt d’un aide , n’ont pas été liées. Considérable est le nombre des hémorrhagies secondaires, inquiétantes et même graves, qui ont succédé à des pansemens faits avant leur ligature. Aucune plaie, peut-être, m’expose plus que celle qui résulte de l’opération du sarcocèle à ce genre d’accident, et en aucun cas le précepte de Dupuytren concernant les

TÉTANOS

pansemens tai'rl i fs? , à la suite des opérations, n'est d’une application plus utile.

» Lorsque la plaie, ainsi que les parties environnantes, ont été nettoyées du sang qui les souillait , les bords de la division doivent être rapprochés. La suture, conseillée alors, et quelquefois pratiquée, est parfaitement inutile. Un linge fenêtré, enduit de cérat ou de stvrax, afin de le rendre plus adhésif, suffit pour opérer un rapprochement exact; quelques gâteaux de charpie, des compresses et un suspensoir, formé, selon le précepte de M. Larrey, au moyen d'une compresse longue , dont la partie moyenne est placée sous le scrotum et retenue par les sous-cuisses, tandis que ses chefs vont la fixer à une ceinture disposée autour du bassin, complètent l’appareil. » (Bégin, l. c., p. 544.)

Nous terminerons cet article en disant avec M. Velpeau que, « par elle-même, la castration n’est pas une opération grave; elle cause peu de réaction et rarement la mort. Cependant, si on insiste trop sur la réunion immédiate, elle peut occasionner une inflammation purulente, une sorte d’érysipèle phlegmoneux qui, remontant le long du cordon, envahit le canal inguinal , et peut gagner le fascia propria ou le tissu cellulaire péritonéal de la fosse iliaque. Restant sous-cutanée , la phlegmasie suit aussi quelquefois le fascia super fi ciali $ et s’épanouit avec lui sur toute la région iliaque , de manière à compromettre gravement la vie des opérés »

(Velpeau, loc. cit ., p. 521). Ces remarques , dont l’anatomie chirurgicale rend parfaitement compte, doivent être prises en considération par les praticiens.

TETANOS, tetanus , rigor} de rstvo) , je tends. M. Bégin définit celte affection : une irritation inflammatoire de la moelle épinière , déterminant la rigidité , la contraction convulsive et permanente d'une partie ou de la totalité des muscles soumis à la volonté. Tous les auteurs , avant lui , avaient fondé leur définition sur l’état spasmodique apparent des muscles , indépendamment de la lésion centrale de laquelle dépend le spasme.

Variétés. Le tétanos avait été divisé en idiopathique et symptomatique , distinction mal définie, qui ne mérite pas d'être conservée, et doit être remplacée par celle

de tétanos idiopathique et de tétanos traumatique. Sous le premier titre seront compris tous les cas de tétanos indépendans d’une blessure, et dans le second tous ceux , au contraire , qui se sont développés à la suite d’une plaie.

Une division plus ancienne du tétanos est celle qui est fondée sur le siège spécial de la contraction spasmodique des muscles. Ainsi , l’on a admis: 1° le trismus , caractérisé par le resserrement des mâchoires ; Vemprostliotonos , dans lequel ce sont les muscles de la partie antérieure du cou et du tronc qui sont contractés , de telle sorte qu’il y a flexion de la tête sur la poitrine ; 5° Yopistholonos , dans lequel c’est absolument le contraire qui a lieu, c’est-à-dire que, par suite de la contraction des muscles de la partie postérieure , la tête est renversée en arrière ; 4° le pieu rostholonos , tétanos latéral de Sauvages, dans lequel le corps est fléchi latéralement. Cette nuance doit être fort rare. JVL Fournier Pescay en a rapporté un exemple. 5° Enfin , le tétanos tonique , dans lequel tous les muscles étant également contractés , le corps entier forme une masse inflexible.

D’après Boyer , le trismus ne devrait pas être considéré comme une affection particulière ; il le regarde comme le signe pathognomonique du tétanos, et S. Cooper fait remarquer, à ce sujet, que souvent, en effet , l'affection se borne à ce symptôme.

Une autre division fort importante est celle que l’on déduit de la marche de la maladie : à ce point de vue , le tétanos peut-être divisé en aigu, chronique et intermittent.

Le tétanos aigu est celui dans lequel les symplôines se succèdent avec rapidité et sont très intenses. Le cas le plus remarquable de ce genre est celui qui a été rapporté par le docteur Robinson d’Édirnbourg. Il s’agit d'un nègre qui s’écorcha le pouce avec un morceau de porcelaine , et mourut du tétanos un quart d’heure après ce léger accident (Rees , Cyclopedia , art. Tétanos).

Dans le tétanos chronique , la marche des symptômes est lente, et les symptômes eux-mêmes sont peu prononcés. La lenteur de la marche et le peu d'intensité des

TÉTANOS

symptômes se lient nécessairement dans toutes les maladies chroniques.

Le tétanos intermittent a aussi été observé. Dance en a rapporté quatre exemples. Les accès revenaient régulièrement, les membres thoraciques étaient spasmodiquement fléchis , et les extrémités abdominales dans l’exlension. Il y avait de la fièvre , la peau était chaude , la face vultueuse. L’accès était annoncé par de la fatigue et de l’engourdissement : il se terminait par des sueurs. La maladie eut une heureuse issue dans les quatre cas.

Enfin , les pyrétologisfes ont décrit une fièvre pernicieuse tétanique , comprise dans la grande classe des encéphalonerveuses.

Il est une autre variété du tétanos que les auteurs ont décrite sous le nom de Irismus nascentium. « C’est particuliè • renient sous la zone torride, vers les tropiques, et surtout aux Antilles, dit Fournier Pescay, que cette maladie sévit avec le plus de vigueur sur les nouveau - nés , dans les huit premiers jours de leur naissance. Le mal de mâchoire se manifeste spécialement sur les enfans des noirs , et se montre très rarement parmi ceux des blancs. Toutefois, ceux-ci n’en sont pas exempts. Dans nos contrées tempérées , ce mal sévit quelquefois sur les nouveaunés de parens indigènes, et je l’ai observé plusieurs fois depuis trente ans.

Ici , comme dans le tétanos des adultes , les muscles de la face se contractent les premiers; les mâchoires se rapprochent , et l’enfant ne peut point saisir le bout de là mamelle de sa nourrice : mais bientôt au trismus succède la raideur, la tension des muscles du tronc et ensuite des membres. Dans certaines circonstances le Irismus seul est bien prononcé. ( Loco cil.)

Étiologie. Nous avons dit que le tétanos était idiopathique ou traumatique.

Dans tous les cas, ses symptômes sont les mêmes; la seule différence est dans les causes que nous allons étudier. Mais d’abord, qu’il soit idiopathique ou traumatique , il y a une influence générale qui s’applique à tous les cas, et qui consiste dans le climat. Ainsi le tétanos est pour ainsi dire endémique dans les pays chauds. Il est très rare dans les pays froids, et on le voit rarement dans les hôpitaux de Pa-

ris. On sait que dans les pays très chauds il y a un contraste frappant entre l’extrême chaleur du jour et le froid des nuits ; c’est là une circonstance que les médecins de nos armées ont observée en Italie, en Espagne, en Portugal , et qu’ils vérifient en Afrique. Cette circonstance a été signalée par Desgenettes, M. le baron Larrey, et tous les auteurs qui se sont occupés du tétanos, comme étant la plus propre à développer cette redoutable affection.

Causes du tétanos idiopathique. Fers.

Laurent , médecin de Strasbourg , Lombard , etc. , ont attribué une grande influence à la présence des vers dans les intestins. Pour Laurent, cette cause était la principale; les autres, y compris les blessures, n’étaient que des causes accessoires. Cette opinion de Laurent était fort exagérée. Toutefois, il ne faudrait pas nier complètement l’influence des vers sur la production du tétanos. Les convulsions si souvent observées chez les enfans, et dont la nature n’est pas bien différente de celles du tétanos , cessent souvent après l’administration de quelques grains de calomel et l’évacuation d’un plus ou moins grand nombre de vers. Au reste, on rapporte des faits qui sont décisifs à ce sujet.

« Chaussier fut appelé, il y a une vingttaine d’années, pour donner des soins à un jeune homme qui éprouvait une forte constipation et de vives douleurs d’entrailles, à la suite desquelles le tétanos s’était développé. Le médecin ayant administré une potion composée d'huile de ricin et de sirop de fleurs de pécher, il en résulta des selles copieuses qui entraînèrent un ver énorme, et le tétanos cessa aussitôt. » (Fournier Pescay, art. cité.)

Froid. L’influence du froid sur la production du tétanos a été saisie depuis long-temps , comme on peut le voir par les aphorismes suivans d’Hippocrate :

« Le froid cause des convulsions, le tétanos , des taches noires , des frissons fébriles.

» Le froid est l’ennemi des os , des dents, des nerfs, du cerveau, de la moelle épinière; le chaud leur est favorable. » (17 et 18, sect. v. Aphor.)

« Or, dit Ambroise Paré au neuvième

474 TETANOS.

livre de ses OEuvres, qui traite des plaies en général, quand le spasme survient par trop grand froid (d’autant qu’il est ennemy du cerveau , de la mouelle spinale et nerf), le malade sera mis en lieu chaud comme en estuves, se donnant de garde de s’exposer incontinent au grand feu, ou en bain tiède, et lui seront appliquez les linimens chauds cy- dessus mentionnez le long de l’épine du dos et à la partie malade. » Ce passage prouve : 1° qu’Ambroise Paré avait reconnu l’influence du froid sur la production du tétanos , qu’il appelle spasme ; 2° qu’il avait une idée du siège spécial de la lésion , puisqu’il veut que l’on frictionne l’épine du dos.

« Les impressions morales vives , dit M. Bégin, ont souvent provoqué le tétanos. Je viens encore d’en avoir un exemple sous les yeux chez un sergent-major que des fautes graves avaient fait casser.» ( Traité de paih.)

On a vu le tétanos survenir à la suite d’une longue et opiniâtre constipation.

Heurteîoup a fait connaître l’observation d'un blessé qui avait les intestins obstrués par une grande quantité de noyaux de cerises dont on n’avait pu le débarrasser, et qui fut atteint du tétanos auquel il succomba.

Il importe de rappeler ici que Boyer met la constipation prolongée au nombre des causes prédisposantes du tétanos.

Abernethy cité par Samuel Cooper, dit aussi, que dans quatre cas où il s’assura de l’état des viscères , les évacuations n’étaient pas naturelles.

Je puis attester , dit Fournier-Pescay, avoir vu des enfans attaqués de tétanos à l’occasion de la variole. Il ajoute qu’il guérit un de ses propres enfans, qui présentait un cas semblable, en l’exposant à l’air libre, après lui avoir bien couvert les pieds et le corps seulement avec un linge léger ; la figure seule était nue. On trouvera singulier le moyen employé, d’après tout ce que nous avons dit sur l’action du froid.

Causes du tétanos traumatique. Le tétanos se développe quelquefois à l’occasion des causes traumatiques les plus légères. M. le baron Larrey a cité un cas dans lequel il s’était manifesté à la suite d’une chute sur le nez. Il rapporte aussi

l'observation d’un employé supérieur de l’armée d'Égypte, qui éprouva les funestes effets de cette maladie par suite de l’introduction d’une arête dans la gorge. Il est vraisemblable que dans les cas de ce genre , comme dans ceux où le tétanos s’est développé lorsque déjà la plaie touchait au terme de la cicatrisation , il existait une prédisposition notable à l’affection. Giannini, cité par Monteggia , a vu deux cas dans lesquels le tétanos se développa à l’occasion de petites plaies dont le fond seulement n’était pas cicatrisé, et Monteggia lui-même a observé un cas semblable.

« Les blessures ne sont la cause immédiate du tétanos que durant les premiers jours de ieur existence , lorsque l’irritation, résultant des piqûres, des déchirures, de la pression des corps étrangers, est encore aiguë, intense, retentissante en quelque sorte sur l’ensemble de l’organisation. A mesure qu’on s’éloigne de ce terme , la phlogose diminuant , la tension morbide faisant place au dégorgement , et la suppuration devenant plus abondante , la plaie passe à la condition d’une affection locale peu susceptible d’exciter les sympathies ; et dès-lors aussi le blessé tout en restant, en raison de sa faiblesse, de l’ebranlement qu’il a éprouvé, des pertes de sang ou des opérations qu’on lui a fait subir, plus impressionnable que les autres hommes, devient cependant de moins en moins exposé à voir sa plaie provoquer par elle -même le tétanos » (Bégin).

Sam. Cooper ne méconnaît point les cas dans lesquels il a suffi d’une cause très légère pour amener le tétanos ; mais, ajoute-t-il, « il est certain que dans les pays froids on ne voit guère le tétanos qu’à la suite des plaies contuses ou déchirées, ou des plaies par instrumens piquans , dans les plaies des articulations ginglymoïdales avec déchirure des tendons et des ligamens, les luxations, les fractures compliquées. Les principales causes de cette affection sont certainement les piqûres de la plante du pied, les déchirures des doigts et des orteils. On a attribué le tétanos à la division partielle d’un nerf ; mais dans presque toutes ies plaies il y a toujours quelques nerfs coin-

TÉTANOS. 475

plétement divisés, et cependant il ne survient pas de tétanos ; la réalité de cette cause peut donc être contestée. L’amputation et la castration sont les deux seules grandes opérations de chirurgie à la suite desquelles j’ai observé le tétanos. » (Sam. Cooper, Diction, de chir.)

» Les blessés qui s’exposent pendant la nuit à l’impression immédiate de l’air froid et humide , surtout pendant le printemps, dit M. Larrey, contractent facilement le tétanos ; cet accident, au contraire, paraît rarement lorsque la température est à peu

près égale , soit en hiver, ou en été

La suppression et la répercussion de la sécrétion purulente de la plaie, de même que celle de la transpiration cutanée , sont les premiers effets de ces transitions subites du chaud au froid; et ces effets peuvent d’autant, plus promptement déterminer le tétanos , qu’ils arrivent eux-mêmes plus rapidement, et que les phénomènes atmosphériques ont présenté une opposition plus brusque et plus prononcée. En effet, les blessés qui se sont trouvés , dans la campagne d’Autriche en 1809, les plus exposés à l’impression de l’air froid et humide des nuits glaciales du printemps , après avoir passé par divers degrés de chaleur très forte , pendant le jour, ont été presque tous atteints de cette maladie , qui n’a régné que dans cette saison, durant laquelle le thermomètre de Réaumur a varié presque constamment , du jour à la nuit , de la moitié de son ascension et de son abaissement : ainsi , nous avions en plein jour 19, 20, 21 et 25 degrés au-dessus de zéro ; tandis que le mercure descendait à 15 , 12 , 10 , 9 et 8 , pendant la nuit. Ces mêmes variations avaient été également très marquées en Égypte. Dans le nombre des blessés que nous donna la bataille des Pyramides, cinq furent attaqués du tétanos, que développèrent sans doute l’humidité et la fraîcheur des nuits. Cet accident résista à l’usage soutenu et varié des anti-spasmodiques combinés avec les narcotiques , et pris à forte dose : tous périrent le troisième , le quatrième ou le cinquième jour. Leur mort fut précédée de sueurs abondantes.... A la révolte du Caire, le 21 octobre 1798 , les blessés furent traités à l’hôpital , situé place Birketel-fyl , et dont les murs étaient baignés

par l’eau du Nil , qui séjourne trois mois de l’année dans cet endroit. Le tétanos s’empara de sept d’entre eux et les fit, périr en très peu de jours, malgré l’usage soutenu des opiacés, des bains d’eau tiède pour les uns , et d’eau froide pour les autres. L’emprosthotonos était caractérisé chez quatre de ces blessés, deux moururent du tétanos complet, et le septième du trismus. Ce dernier n’avait qu’une simple division au pavillon de l’oreille droite, causée par un coup de balle. Si l’on avait incisé cette partie dès l’apparition des premiers symptômes, on aurait probablement sauvé la vie au malade. .. Au combat d’El-Arich, les blessés furent placés sous des tentes, sur un terrain humide, exposés aux pluies continuelles qu’on essuya pendant le siège de ce fort : huit furent frappés du tétanos, qui se manifesta dans tous ses genres , et se termina chez tous par la mort , du cinquième au septième jour de son invasion , malgré les soins que les circonstances nous permirent de leur donner... A la prise de Jaffa, nous perdîmes quelques blessés du tétanos extrêmement aigu. Tous ceux qui en furent atteints moururent en deux ou trois jours. Le moxa et les alcalis, qu’on employa pour quelques-uns, parurent aggraver les accidens. Il est à remarquer que les hôpitaux étaient situés sur le bord de la mer, et que la saison était pluvieuse » ( Larrey , loco cit.).

D’après M. Larrey , la striction d’un cordon nerveux par une ligature d’artère peut devenir et est devenue la cause du tétanos. Chez le fils du général d’ Armagnac, qui mourut de cette maladie à la suite d’une amputation, M. Larrey trouva le nerf médius compris dans la même ligature que l’artère. Samuel Cooper se montre disposé à contester la réalité de cette cause , attendu qu’en Angleterre il est fréquent que les chirurgiens comprennent un cordon nerveux dans le lien qui étreint l'artère, et que cependant le tétanos s’y voit rarement.

La présence d’un corps étranger dans une plaie peut devenir la cause du tétanos. « Un jeune homme , dit Monteggia (Istiiuzioni chirurgiche ), avait à la plante du pied une plaie suppurante , produite par un petit morceau de bois qui y était resté,

476 TETANOS.

lorsqu’il fut atteint du tétanos. Je dilatai la blessure, et je trouvai le corps étranger , que j’ai extrait , après quoi le tétanos disparut , sans l’emploi d’autres moyens. »

Nous avons vu que les affections morales tristes pouvaient développer le tétanos, indépendamment d’une blessure.

Les mêmes causes se retrouvent nécessairement dans l’étiologie du tétanos traumatique. Il en est de même de l’abus du coït et de celui des liqueurs spiritueuses. Les pansemens irritans ou prolongés , quand l’air est froid et humide , sont autant de causes qui peuvent concourir au développement du tétanos.

Symptômes. Suivant M. Larrey, « le tétanos se manifeste par des douleurs sourdes dans la plaie, dont la suppuration diminue promptement, et finit par se supprimer. Les chairs se boursouflent et se dessèchent ; elles sont d’abord rouges , deviennent ensuite marbrées. Bientôt ces douleurs locales augmentent et paraissent s’étendre profondément sur le trajet des nerf qui sont en rapport avec la plaie : le contact d’un air froid et humide , celui des plus légers corps extérieurs suffisent alors pour les faire naître ou leur donner plus d’intensité; enfin, les muscles éprouvent des contractions convulsives accompagnées ou précédées de crampes vives et de soubresauts dans les tendons. » Telle n’est pas, d’après M. Bégin, la manière dont débute généralement le tétanos. « Les observateurs, dit ce chirurgien, semblent n’avoir eu que bien rarement l’occasion de confirmer l’exactitude de ce tableau. Il est plus commun de voir le blessé devenir triste , morose , frappé de terreur soudaine, inexplicable , perdre l’appétit et le sommeil, avoir la bouche amère , la langue saburrale , éprouver de la céphalalgie , puis des bâillemens , des mouvemens convulsifs passagers dans les mâchoires, le cou , les muscles de la déglutition , et ces accès se montrer de plus en plus fréquens et durables jusqu’à l'invasion définitive de la maladie. » « Le docteur Dickson, dit S. Cooper, fait observer que le tétanos aigu est si généralement mortel qu’on ne saurait trop s’attacher à en reconnaître les premiers symp-

tômes, et à en arrrêfer les progrès. M. Ri* cheranddit, qu’à la suite d’une plaie , aux approches des convulsions et du tétanos, il se manifeste, bien avant le trismus , une extension constante des membres pendant le sommeil. On doit tenir compte de ce signe précurseur dans les plaies par instrumens piquans, dans les larges plaies contuses, surtout lorsqu’elles intéressent les parties tendineuses et ligamenteuses, et particulièrement dans les plaies du pied , de la main , de l’articulation du genou , du dos , etc. Le danger s’annonce encore par l’augmentation de la douleur , par l’irritation , l’agitation , par des tiraillemens ; la déglutition, les mouvemens de rotation de la tête deviennent difficiles et douloureux. Il survient des spasmes et une raideur partielle des muscles volontaires , de la douleur au creux de l’estomac. Enfin , la plaie se scche, ou le pus qu’elle fournit s’altère. M. Larrey cite plusieurs cas dans lesquels l’écoulement du pus avait été supprimé ou réduit à une exsudai ion séreuse peu abondante , et dans lesquels le rétablissement de la suppuration fut suivi d’un soulagement marqué; et le docteur Rees, dans le Journal de méd. et de chir. d’Edimbourg pour le mois de juillet 1815 , dit que dans deux cas où la plaie fut trouvée, à la levée de l’appareil , couverte d’un pus noirâtre de mauvaise nature le tétanos ne tarda pas à survenir. La torpeur des intestins a généralement été observée avant et pendant la maladie...» ( Dictionnaire de chirurgie.)

« Chez les sujets dont le tétanos doit être le résultat de l’action prolongée de causes purgatives, comme de travaux habituellement pénibles, de l’habitation de lieux humides et froids, on a constaté l’existence prodromatique d’engourdissemens dans les membres, de rigidités musculaires , survenant par accès , à des époques irrégulières , se dissipant avec facilité , puis acquérant plus de violence, plus de ténacité, et se rapprochant les uns des autres jusqu'à ce qu’un accès plus violent vienne constituer le début de la maladie. MM. Denans, Bouillaud et quelques autres ont parfaitement signalé ce mode de début de quelques tétanos dits spontanés, qui n’est pas entièrement étran-

TETANOS 477

ger au tétanos traumatique lui-méme , ainsi que j’en ai vu des exemples.

» Seize fois peut-être sur vingt le tétanos débute par le trismus ou la contraction spasmodique des muscles masséters et temporaux, qui se durcissent, refusent de s’allonger, et appliquent la mâchoire inférieure contre l’autre avec une force tellement croissante, que le plus léger écartement entre elles devient graduellement impossible. On a parfois été obligé d’employer des moyens mécaniques , de profiter de la brèche résultant de la perte de quelques dents, ou même d’arracher une ou deux de celles-ci, afin de faire parvenir quelque liquide dans la bouche. Chez quelques sujets, la salive, ne pouvant être avalée, s’écoule abondante et muqueuse de l’intérieur de cette cavité.

» Le tétanos peut rester borné , durant plusieurs jours, à ce degré ; mais une époque arrive enfin où la rigidité se propage aux muscles de la face , à ceux du cou , du tronc, des membres qui se raidissent , deviennent immobiles , et prennent des attitudes variées , selon celles des masses charnues dont l'action prédominante entraîne les parties dans leur sens » ( Bégin, loco cit.).

Les lignes suivantes , empruntées à M.

Larrey, retracent le tableau du tétanos quand le spasme a envahi tous les muscles du corps.

« Tandis que les membres se contractent en entrant dans une rectitude complète , que tout le corps devient tellement raide, qu’en le prenant par une de ses extrémités on peut le soulever comme une masse inflexible , les autres organes de l’économie perdent, par la même cause , l’usage de leurs fonctions. Les yeux n’ont plus leur mobilité ordinaire , ils s’enfoncent dans les orbites et deviennent larmoyans ; la face se colore , la bouche se contourne , et la tête s’incline différemment selon l’espèce de tétanos. Les parois du bas ventre se rapprochent de la colonne vertébrale , et agissent sur les viscères de cette cavité , lesquels semblent se cacher dans les hypochondres, le bassin et les fosses lombaires , où les contractions répétées des muscles les poursuivent et exercent sur eux un degré de compression plus ou moins fort. Les côtes où s’at-

tachent les muscles abdominaux, sont entraînées en bas ; les mouvemens du diaphragme sont bornés , la poitrine est rétrécie , la respiration est courte , laborieuse , le cœur se resserre , et ses contractions , qui deviennent fréquentes et imparfaites, doivent affaiblir la circulation du sang. Le malade tombe dans un état d’insomnie ; lorsqu’il s’assoupit, il fait des rêves sinistres , il s’agite , s’inquiète , se tourmente , et cherche à sortir de l’état de gène où le tiennent la rigidité de ses membres et le défaut de jeu de ses organes... Tous ces accidens font des progrès si rapides , que très souvent en vingtquatre heures le malade ne peut plus avaler, ou n’avale qu’avec la plus grande peine , bien qu’il éprouve le plus vif besoin de boire et même de manger : ce dernier besoin impérieux ne contribue pas peu à aggraver le mal, et on peut dire que la plupart des tétaniques meurent de faim. Son pouls est petit et accéléré , un mouvement de fièvre, suivi de sueurs partielles et plus ou moins copieuses , se manifeste ordinairement le soir. Il maigrit à vue d’œil et éprouve des douleurs atroces ; la raideur augmente , les muscles se dessinent , la peau se colle sur leur périphérie ; les glandes salivaires expriment un suc écumeux et blanchâtre qui se présente à l’ouverture de la bouche , et en découle involontairement ; la déglutition est interrompue. C’est alors que le malade connaît le danger où il est , et que , sans perdre l’usage de ses facultés morales , il finit malheureusement sa carrière le troisième , quatrième , cinquième ou septième jour : rarement arrive-t-il au dix-septième. » ( Loco cit.)

Ce fait, noté en dernier lieu, de la parfaite conservation des facultés intellectuelles , est ausssi remarquable que constant. Tous les auteurs en ont confirmé i’exaclitude.

Il peut arriver que la langue, violemment altérée par les muscles , soit horriblement déchirée parles dents rapprochées avec force. Cet accident avait été observé par Ambroise Paré, qui s’exprime ainsi à ce sujet : « Et le chirurgien doit avoir esgard lorsque le malade commence à venir en spasme , qu’il lui face tenir un baston entre ses dents, afin que les man-

478 TETANOS.

dibules et dents ne se serrent du tout : car par ce moyen quelques-uns se sont coupez la langue , qui n’est sans grand preiudice du patient : et si les dents étaient fort serrées , la bouche sera ouverte par un instrument qui se dilate et ouvre par le bénéfice d’une viz » ( loco cit .).

Un des signes indiqués par tous les auteurs comme se produisant de bonne heure et constamment , est une douleur sternale qui s’irradie vers le dos , et dépend de la contraction spasmodique du diaphragme.

« Souvent , dit M. Larrey ( loco cit.) > les malades éprouvent une très grande aversion pour les liquides ; et si on les force à avaler, ils entrent aussitôt dans les convulsions les plus fortes. Ce phénomène a été particulièrement observé chez M. Navailt, officier de santé de deuxième classe, mort en Égypte d’un trismus déterminé par une blessure qu’il avait reçue à la face , avec fracas du nez et d’une partie de l’orbite gauche... L’introduction de la sonde de gomme élastique dans l’œsophage, par les fosses nasales , est suivie de convulsions et de suffocation. J’ai eu occasion d’essayer ce moyen dans la personne de M. Navailt et d’autres sujets. A l’ouverture que j’ai faite des cadavres de personnes mortes du trismus, j’ai trouvé le pharynx et l’œsophage considérablement resserrés , leur membrane interne rouge , enflammée , et enduite d’une humeur visqueuse rougeâtre. »

Quelques auteurs avaient émis l’opinion que les tétaniques n’avaient pas de fièvre. Le passage suivant, extrait de l’article de Fournier-Pescay, qui a eu l’occasion d’observer un grand nombre de cas de tétanos en Amérique , son pays, et sur les champs de bataille de l’empire , répond à cette assertion. « La peau est aride et brûlante ; le pouls est accéléré , dur , grand , quelquefois convulsif. Aux approches de la mort, il est vacillant, vermiculaire, faible, et se dérobant au tact pendant plusieurs secondes. Ceux qui ont avancé que le tétanos n’est point ordinairement accompagné de fièvre , n’ont point observé cette maladie; et l’assertion d’Hillary , qui établit que quand le tétanos est la suite d’une blessure, ou d’une opération, il subsiste sans fièvre , est indigne de croyance. ^

M. Bégin revient à l’opinion contraire , dans le passage suivant. «... Le pouls ne présente aucune accélération fébrile, mais offre seulement parfois une dureté sans dilatation de l’artère , comme si les ventricules se contractaient avec un surcroît de violence, avant que leur dilatation fût complète. Les contractions du cœur deviennent assez souvent , à la fin de la maladie, petites et irrégulières : il semblerait que la rigidité s’étend jusqu’à ce viscère. Lorsqu’il existe de la chaleur à la peau et de la fréquence dans le pouls, on reconnaît presque constamment que ces symptômes dépendent d’une gastro -entérite accidentelle. » La connaissance de l’état du pouls dans le tétanos réclame de nouvelles recherches.

Les auteurs ont noté le froid des extrémités, qui se couvrent de sueur.

« Le spasme et la rigidité des muscles , dit Fournier Pescay, est souvent peu considérable dans les membres et même au thorax ; chez beaucoup de malades , cet état n’est fortement prononcé qu’à la mâchoire inférieure , et toujours la déglutition n’est pas impossible. J’ai vu naguère, en consultation , un enfant à la mamelle atteint d’un tétanos universel et d’un opisthotonos : ce dernier accident seul était constant ; les autres diminuaient , et alors l’enfant suçait le sein de sa nourrice. Il a succombé après plus de vingt jours. »

Nous avons dit en quoi consistent l’einprosthotonos et l’opisthotonos. Dans quelques cas on a vu la partie postérieure de la tête appliquée contre les vertèbres dorsales entre les deux épaules. Dans une observation d’emprosthotonos il est dit que la tète avait été portée contre les genoux. On se figure la gravité qui est attachée à de si déplorables états.

« Si , chez quelques malades , l’état tétanique est exempt de douleurs autres que celles résultant d’un malaise général et d’une rigidité insurmontable , le plus grand nombre accuse dans les muscles un sentiment excessivement pénible , analogue à celui que déterminent les crampes ; et quelquefois tellement atroce , qu’il leur arrache des cris continuels et perçans. » (Bégin, loco cit.).

« La mort, à la suite du tétanos, arrive dans deux circonstances , ou se présente

TÉTANOS

sous deux formes bien différentes. Tantôt durant les progrès incessans et rapides de la maladie , les spasmes étant permanens et très intenses , la respiration s’affaiblit bientôt , le pouls devient presque insensible, la congestion cérébrale se prononce et s'accroît, les traits du visage s’altèrent, une sueur froide et visqueuse couvre le corps, et la vie s’éteint ; résultat qui semble déterminé , surtout , par l’asphyxie consécutive à l’impossibilité d’exécuter les mouvemens mécaniques de la respiration. Dans d’autres cas , au contraire, le tétanos se prolonge indéfiniment à l’état chronique , n’acquérant pas le degré d’intensité qui le rendrait directement et promptement mortel, mais assez violent cependant pour ne pas laisser au malade de repos , pour ne lui permettre l’ingestion ni des alimens solides , ni des boissons, et pour épuiser l’action nerveuse ou entraîner la désorganisation complète de la moelle épinière. On a vu, dans ces circonstances, les malades mourir d’épuisement et de faim ; d’autres éprouvent des recrudescences successives, accompagnées de douleurs dans le rachis , et périssent durant un paroxysme plus intense et plus prolongé que les précédens» (Bégin, l. c.).

Pronostic. « Parmi le grand nombre de blessés que j’ai vus succomber au tétanos universel, un seul vécut sept jours; encore ce ne fut que du troisième au quatrième jour que le mals’exaspera(Larrey).» Le tétanos général est donc très grave; cela tient à ce qu’il est presque nécessairement aigu, c’est à-dire très intense. Nous avons vu, au contraire, par divers exemples, que le tétanos chronique pouvait se prolonger pendant long-temps. Un cas de S. Coopernous l’a montré se terminant par la mort seulement àla fin de la cinquième semaine.

« Le docteur Parry regarde l’accélération du pouls comme un des signes les plus positifs de l’imminence du danger. Si le pouls, dit-il, ne dépasse pas 400 ou 110 pulsations vers le quatrième ou cinquième jour, la guérison a toujours lieu. Si , au contraire, il s’accélère de bonne heure, le tétanos est presque toujours mortel. On cite cependant quelques exemples de guérison dans lesquels le pouls avait donné 120 pulsations par minute dès le premier jour. Le baron Larrey dit que lorsque la sueur,

qui accompagne si souvent la maladie, est symptomatique, elle commence à paraître sur la tête et les extrémités; que lorsqu’elle est critique, au contraire, c’est sur la poitrine et l’abdomen qu’elle se montre ( Mêm . de chirur. milit ., t. i, p. 2o6). Il faut avouer cependant que, dans bien des cas, une abondante sueur couvre tout le corps sans qu’il en résulte aucun soulagement. » (Rees, Cycl ., art. Tétanos.)

Le tétanos traumatique est plus grave que l’idiopathique. L’intermittent est, de tous, le moins grave, d’après M. Bégin, et c’est ce qui résulte des observations de M. Denans. Ce n’est pas , toutefois, quand il se complique de l’élément pernicieux, qu’il présente cette gravité moindre. Sur quatre cas de fièvre pernicieuse tétanique, Puccinotti n’a pu sauver qu’un malade.

L’affection tétanique est toujours extrêmement grave ; c’est à bon droit qu’elle est si redoutée des chirurgiens. Mais il y a des degrés dans cette gravité qui se mesurent au rapprochement et à l’intensité des paroxysmes.

Caractères anatomiques . Nous les emprunterons à Particle de M. Bégin, qui les a exactement résumés. « A des faits assez concluans, rapportés par Morgagni, et qui font présumer plutôt qu’ils ne constatent l’existence de lésions profondes dans l’appareil cérébro-spinal, à la suite du tétanos, à ceux plus positifs empruntés aux ouvrages de Trakn, il faut ajouter les observations plus complètes et plus exactes de Fonrnier-Pescay, de M. Larrey, d’Ucelli , et de divers autres praticiens et qui ont été plus récemment publiées. M. Larrey insiste sur l’existence de sérosité rougeâtre dans le rachis ; M. Poggi d’Udine a rapporté un cas curieux de tétanos spontané, déterminé parle refroidissement du corps, à la suite duquel il trouva la piemère spinale fortement injectée , et les faisceaux antérieurs de toute la moelle épinière ramollis. Un cas semblable s’est présenté à M. Combette. Il y avait beaucoup de sérosité dans le canal rachidien, des arborisations à la surface de la moelle, dont les cordons antérieurs étaient entièrement ramollis, et réduits en une pulpe semi-liquide, très colorée, et offrant une teinte rose-foncé M. Bouillaud a rencontré , sur un sujet mort dans son service

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les faisceaux antérieurs de la moelle ramollis, et dans le péricarde du pus résultant d'une inflammation locale dont les symptômes avaient été obscurcis par ceux du tétanos. Les mêmes altérations existaient sur un sujet dont toutes les parties du corps furent examinées en ma présence avec beaucoup de soin.

» Selon les complications de la maladie et les circonstances indiquées plus haut, qui ont précédé ou accompagné la mort, des désordres secondaires variables se présentent dans les cadavres. Ici , des traces de gastro entérite ; là, de l’injection dans le cerveau et de la sérosité épanchée dans les ventricules : plus loin le cœur revenu sur lui-même, durci ou ramolli ; presque toujours de l’engouement dans les poumons, de la rougeur à la gorge et au pharynx, etc. Enfin les muscles, contractés pendant la vie, offrent le plus ordinairement eux mêmes, comme conséquence de leur rigidité prolongée, de l’injection, parfois des ecchymoses ou même des déchirures ou des ramoliissemens plus ou moins étendus. »

Traitement , prophylaxie. Il y a des moyens prophylactiques qui doivent d’abord fixer notre attention. « On prévient chez les blessés , dit M. Bégin , cette cruelle affection, en pratiquant des débridemens toutes les fois que la nature des lésions et la structure des parties atteintes le rendent nécessaire ; en débarrassant les tissus de tous les corps étrangers, vulnérans ou autres ; en rapprochant ou en réunissant autant que possible les lèvres des plaies, même lorsqu’il y a déchirure et contusion ; en recouvrant les parties de topiques doux , émolliens et caïmans , comme le cérat opiacé , les décoctions de guimauve avec addition de pavot ou de 2 à 4 grains d’extrait gommeux d’opium par litre ; enfin en ne renouvelant les pansemens qu’aux intervalles les plus longs que comporte la blessure, et en les faisant toujours avec douceur et célérité, à l'abri des courans d’air et de toutes les causes analogues d’excitation. A ces précautions locales seront ajoutés un régime sévère et régulier, des boissons délayantes et surtout l’attention extrême d'éviter, soit dans le lit, soit en allant satisfaire les besoins naturels, l’impression d’un air vif,

humide ou froid. Si, en dépit de ces moyens préservatifs, le tétanos vient à se développer, il importe de bien distinguer s’il provient de la blessure elle-même, ou s’il dépend de l’action de quelque cause étrangère à laquelle le blessé aurait été soumis. Dans ce dernier cas, la plaie n’a pas été d’abord douloureuse; malgré l’invasion du tétanos, elle reste vermeille et couverte d’une suppuration louable: et, si, ensuite, elle prend une teinte blafarde , cesse de suppurer et se dessèche, ce n’est que consécutivement et alors que les accidens tétaniques ont acquis une grande intensité; c’est à-dire à l’époque où l’inflammation delà moelle épinière, devenue très intense, annihile ou dérange toutes les actions organiques. Si, à ces caractères négatifs, se joint la connaissance des causes véritables de l’invasion du spasme, telles qu’une indigestion , un refroidissement, un accès de colère ou toute autre circonstance analogue, qui ont agi sur le blessé, le diagnostic est complet. » ( Loco cit .)

Voici maintenant des indications que nous trouvons dans l’article de Fournier - Pescay, et que les chirurgiens militaires ont besoin de connaître : « Il est essentiel d’éviter de placer les blessés dans les salles basses , non parquetées, humides et où soufflent les vents du nord et du nordouest.

» Le placement des camps , qui exerce tant d’influence sur la santé des militaires, peut favoriser le -tétanos ou y prédisposer, si les lieux de station sont bas, humides, au bord des lacs ou des fleuves, ou environnés de marécages.

» Les blessés, dans le transport, ne doivent pas voyager nuitamment, ils doivent être garantis du froid, et placés dans des voitures suspendues ; autant qu’il sera possible , il ne faut point faire voyager ceux qui ont des fractures à la cuisse et des plaies avec fractures des os de la tête.

» Les chirurgiens supérieurs doivent veiller à ce que ceux qui font les pansemens, ne laissent jamais les plaies à découvert ; qu’ils ne se servent point de substances alcooliques pour laver les plaies vives, mais bien d’eau simple ou de décoctions émollientes tièdes.

» Il convient d'entretenirles salîesdans

un état de chaleur modérée pendant le

TÉTANOS

temps froid , sans toutefois nuire au renouvellement si essentiel de Pair atmosphérique.

» Je suis parvenu très souvent à prévenir le tétanos, que des signes précurseurs annonçaient comme prochain , chez les blessés, en saignant les sujets pléthoriques , en évacuant , par de légers vomitifs et par des éméto-calhartiques , ceux qui me présentaient de l'embarras dans l’appareil gastrique, et enfin en administrant des boissons diaphoniques , ainsi que des prises journalières de musc quelquefois associé à l’extrait d’opium. Je ne donnais pas moins de 10 grains de la première substance, et 1 de la seconde, et toujours à l’entrée de la nuit. » { Loc . cit .)

» Théden eut occasion d’observer dans un cas, que, tous les blessés qui se trouvaient dans un hôpital étaient atteints de tétanos, et réussit à arrêter les progrès de cette maladie en renouvelant et purifiant l’air. » (Monteggia.)

Traitement curatif. Tant que la nature de la maladie n’a pas été connue, le traitement du tétanos devait être et a été empirique. M. Bégin en a posé les bases rationnelles dans le passage suivant :

« Les saignées générales , les applications des ventouses et des sangsues le long du rachis, les bains prolongés, les caïmans à doses modérées, les embrocations chaudes, huileuses, aromatiques, suivies d’applications de flanelle sur tout le corps, sont autant de moyens qui doivent, dans un traitement méthodique de la maladie, s’ajouter à tous ceux que l’on emploie afin d’écarter et de détruire sa cause provocatrice , qui existe dans les plaies ou ailleurs. Les évacuations sanguines veineuses ont été portées à un degré d’abondance tellement extraordinaire que l’imagination s’en effraye , et que le succès seul peut le justifier. 14 à 13 livres de sang tirées en peu de jours par M. Pelletier , 8 saignées et 792 sangsues appliquées sur le rachis ou à l’épigastre par M. Lisfranc, constituent ce qu’on pourrait appeler l’exagération de la méthode. De telles médications ne sauraient devenir générales, elles démontrent seulement que les évacuations sanguines peuvent être plus hardiment employées que ne le font la plupart des praticiens. En résumé,