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rie l’action des dlaphorétiques dans le tétanos. Ils font éprouver des pi rtes à l’économie, et agissent, en définit ive , à la manière des anti phlogistiques. On s’est exagéré le danger qu’il y avait à introduire l'ammoniaque liquide dans l'estomac, à la dose indiquée.

« De tous les remèdes, l’opium est celui qui a fait concevoir le plus d’espérances, et celui sur lequel aussi le plus d'expériences ont ét é faites. INul doute assurément que, dans plusieurs cas de tétanos chronique peu intense , il ne soit propre à procurer la guérison. Mais, pour obtenir ce résultat, il est de toute nécessité qu'on en commence l’usage dès l’apparition des premiers symptômes, qu’il soit donné à très forte dose, et que l’administration en soit répétée à des intervalles peu éloignés, de sorte que l’économie soit constamment sous l’influence de ce médicament 11 est certainement étonnant de voir un malade affecté de tétanos supporter l’action de ce remède et d’autres semblables qui, dans l'état ordinaire, eussent été plus que suffisais pour anéantir toutes les propriétés vitales. Des quantités d’opium qui , dans d'autres inomeus, eussent été infailliblement mortelles, sont impunément ingérées. Ou cite des cas dans lesquels 5, 10 et même 20 grains d’opium ont été pris toutes les deux ou trois heures, sans qu'il en soit résulté aucun narcotisme. Il est cependant toujours prudent de commencer par des doses modérées, comme 40 ou 60 gouttes de teinture d opium, répétées toutes les trois ou quatre heures; on en augmentera la dose ^ chaque administration, jusqu’à ce qu’il '>*«• résulte quelque effet marqué » (Samuel Cooper). Fournier-Pescay n’admet pas que l'opium ait jamais procuré une guérison dans le tétanos. Mais cette opinion a été regardée comme exageree.

« Le musc , dit cet auteur, est de tous les anti -spasmodiques celui dont l'action m’a paru la plus active et la plus efficace : je l’ai employé avec le plus grand succès dans divers cas de tétanos; j’en donnais jusqu’à 1 et même 2 gros par jour divisés en d'ises de 1 ■ à 13 grains. » Nous ne partageons pas entièrement l’opinion de l’auteur au sujet de ce médicament. Nous admettons les cas dans les -

s1 OS.

quels il a réussi , nous admettons aussi qu’il ne produit pas le narcotisme, mais nous l’avons administré dans un cas, pour une affection autre que le tétanos , et il a développé une excitation générale extraordinaire. Peut-être cependant est-ce par cette excitation même, c’est-à-dire comme diffusibles, que le musc et l’éther peuvent agir efficacement dans le tétanos.

On paraît avoir appliqué avec quelque succès un vésicatoire à la nuque, que l’on pansait ensuite avec un demi-grain, puis avec un grain de morphine.

«Les bains tiédes , dit Fournier-Pescay ( loco cit.), sont indiqués en même temps que la saignée, et plus généralement encore parce qu’ils agissent comme topiques et diminuent la tension musculaire, la rigidité de la peau, et qu’ils favorisent la transpiration dont l’abondance indique une terminaison favorable.

» Je pense qu’il est avantageux d’associer aux bains tiédes les affusions d’eau froide sur la tête. On place le malade dans le bain, et au bout d’un quart-d’heure on verse sur la tête un certain nombre de potées d’eau froide ; par exemple de douze à vingt-cinq de suite : puis ayant laissé s’écouler dix ou vingt minutes, l’on recommence ; après quoi le malade est transporté dans son lit. Il faut épancher l’eau froide au sommet de la tète, de manière qu’elle ruisselle de toutes parts; mais on doit se garder de la faire tomber de haut: le pot a l’eau, contenant une ou deux pintes de liquide froid, doit être appuyé légèrement sur la tête ; et il faut le renverser immédiatement, afin de ne pas trop prolonger l’impression continue du froid, et aussi afin de laisser respirer le malade.

» C’est lorsque la raideur des muscles de la tête et du cou est considérable, quand le pouls est plein, et enfin lorsque l'encéphale paraît être affecté d une congestion sanguine , que ce procédé est d’une grande utilité.

» Je n’ai jamais employé ce moyen contre le tétanos ; mais il l’a été par d’autres et avec succès. J'en ai d'ailleurs fait usage dans des circonstances analogues, surtout lorsqu’une congestion sanguine semble embarrasser l’encéphale ; et , dans ces occasions , je m’ensuis bien trouvé, même sur ma personne. »

TETANOS. 483

On a conseillé le bain froid; mais il a été nuisible dans presque tous les cas, et M. Larrey en a rapporté plusieurs exemples.

Au commencement de ce siècle, on a employé avec succès les bains tièdes composés de lessive de cendres ordinaires avec addition d’une et même de deux onces de pierre à cautère. Ces bains provoquent une sueur abondante et chaude, dont les malades ont éprouvé du soulagement. M. le docteur Stultz , qui a fait les premières expériences , administre à l’intérieur une potion contenant d’abord 2, Puis 5, enfin 4 drachmes de carbonate de potasse dans 6 onces d’eau distillée, à prendre en six parties dans la journée. M. Stultz annonce avoir obtenu trois guérisons par ce traitement.

Un moyen qui paraît avoir réussi dans un certain nombre de cas , est le mercure. Monteggia dit en avoir obtenu plusieurs succès , et voici de quelle manière Samuel Cooper s’exprime à son sujet. « Il a été employé en France avec le plus grand succès ; toutefois , c’est de bonne heure qu’il faut avoir recours à ce remède. On donne la préférence aux frictions mercurielles; elles doivent être poussées au point de déterminer une vive affection de la bouche : il faut éviter cependant de produire trop de douleur et une salivation trop abondante. Quelques praticiens prétendent qu’il importe peu que le mercure soit donné à l’intérieur ou administré en frictions. On est généralement d’acçord qu’il est avantageux de le faire prendre en même temps que l’opium. Ce mode de traitement fut suivi pour la première fois dans les Indes occidentales , où il compta beaucoup de succès (U. Ediml).

physical and litterary essays , t. m).

Quelque avantage qu’on ait retiré de ces remèdes dans des cas de tétanos peu intense, il n’en est pas moins vrai que dans la forme aiguë ils sont sans effet. Dans les essais que le baron Larrey fit en Égypte, les frictions mercurielles parurent aggraver les symptômes ( Mèm. de chir. milit ., t. 1er, p. 237). Le docteur Emery , M. Guthrie , et d’autres chirurgiens militaires attachés à notre armée dans la Péninsule , firent faire sur tout le corps, trois fois par jour, des frictions avec de l’on-

guent mercuriel très fort , à une dose excessive, sans en obtenir le moindre succès. Après la bataille de Toulouse on observa même un tétanos mortel chez un homme soumis , avant l’invasion de celte maladie, à un traitement mercuriel actif, qu’il avait entrepris pour se guérir de la gale ( sir J. Mac-Gregor , Medic. chir.

transact ., t. vi, p. 434). Le sous-muriate de mercure uni à l’ipécacuanha a également été sans effet dans le tétanos aigu; mais dans les tétanos chroniques, ce médicament a l’avantage de tenir le ventre libre. » On voit, d’après tout cela, que l’action du mercure dans le tétanos n’est pas encore bien déterminée. Nous pensons que ce moyen est trop lent à produire son action , quoique l’on puisse provoquer la salivation en peu de temps, pour qu’il ne doive pas céder la place à des moyens plus actifs.

La digitale a été aussi employée , et n'a produit, d’après sir Mac-Gregor, aucun effet avantageux.

On a également administré des lavemens de tabac, qui , dans quelques cas, ont produit de bons résultats. On connaît l’action relâchante de cette substance sur les muscles; mais on sait aussi que ce n’est pas dans les muscles , et que c’est dans la moelle que réside la maladie.

Dans quelques cas d’incarcération des extrémités des cordons nerveux dans une cicatrice , M. Larrey a détruit cette dernière au moyen du fer rouge , et il a réussi ; d’autres fois il a appliqué un vésicatoire sur la plaie. On comprend que de tels moyens puissent intervenir efficacement dans le tétanos par la violente irritation dérivative qu’ils déterminent.

M. Larrey , ayant obtenu la guérison d’un tétanos chronique par l’amputation de la partie blessee , a été conduit à se demander si l’amputation , dès le début de l’affection , ne serait pas le meilleur moyen à lui opposer pour arrêter ses progrès , et il a résolu cette question affirmativement. Son opinion a été fortement controversée. Assurément, il est bien fâcheux d’avoir à priver un malheureux blessé d’un de ses membres pour une lésion qui, par elle-même, ne reclamerait pas ce moyen extrême; mais, enfin, le sacri-

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fice d’un membre est encore préférable à celui de la vie.

Si, la plaie étant très irritée , le chirurgien croit pouvoir triompher de cette irritation par les moyens ordinaires , il devra les employer ; mais il faut craindre de perdre un temps précieux.

Il est surprenant que l’on n’ait pas mis en usage l’émétique , selon la méthode rasorienne , dans le traitement du tétanos. Nous sommes fortement porté à penser que ce moyen rivaliserait avec les antiphlogistiques directs.

Les tétaniques étant souvent dans l’impossibilité de desserrer les dents pour boire, et d’une autre part l’introduction d’une sonde par le nez étant difficile ; comme nous l’avons dit , on avait conseillé de rompre une ou deux dents pour faire un passage : mais il y a un passage naturel entre la joue et les dents molaires ; une telle mutilation serait donc inutile et blâmable.

TÊTE (maladies de la). Nous ne devons comprendre sous cette dénomination que les lésions traumatiques du crâne, les autres affections ayant été traitées dans d’autres articles. [Voy. Crâne, Dure- Mère , Encéphale.)

§ Ier. Lésions traumatiques des parties molles du crane. A. Piqûres et ; phlegmon diffus. Les piqûres des tégumens du crâne tirent une gravité particulière du grand nombre de vaisseaux et de nerfs qui rampent dans leur épaisseur, de la structure aponévrolique et celluleuse de cette partie , du voisinage du crâne , du cerveau et de ses enveloppes. L’abondance des nerfs des tégumens du crâne rend leurs piqûres fort douloureuses , et fait qu’elles sont très souvent accompagnées des accidens propres à la lésion des filets et des troncs nerveux. La présence des aponévroses et du tissu cellulaire lâche et abondant donne à l’inflammation qui complique les piqûres une grande tendance à s’étendre rapidement au loin et à se compliquer d’étranglement en prenant la forme érysipélato - phlegmoneuse.

Quant aux hémorrhagies , elles compliquent rarement d’une manière bien grave es piqûres , ou bien elles sont très facilement arrêtées.

Ces piqûres des parties molles exté-

rieures ne seraient donc rien par ellesmêmes , et n’auraient aucune espèce d’importance , si elles ne donnaient souvent lieu à des accidens nerveux ou inflammatoires. C’est ainsi que l’on voit parfois la lésion du nerf frontal par un instrument piquant donner lieu d'abord à des douleurs excessives , puis à la perte de la vue du côté blessé. L’incision de la plaie et, très probablement , la section complète du nerf blessé ont fait cesser la douleur , mais la perte de la vue a persisté. (F. Amaurose.)

Les érysipèles simples sont annoncés par des frissons, de la fièvre, et souvent du délire ; la peau du crâne devient d’un rose léger, puis œdémateux , etc. Nous n’insisterons pas davantage sur les symptômes de l’érysipèle ou inflammation du cuir chevelu , dont la description se trouve ailleurs (V. Érysipèle). Nous nous arrêterons plus longuement sur le phlegmon diffus qui succède aux plaies par armes piquantes.

Le phlegmon diffus, qui survient si souvent à la suite des plaies de la tête, et surtout des piqûres , est une des plus graves maladies dont l’homme puisse être atteint. Il consiste dans l’inflammation du tissu cellulaire situé sous l’aponévrose occipito-frontale et le muscle de ce nom. Elle est annoncée par des maux de tête très forts , par des frissons , des nausées , des vomissemens : le cuir chevelu devient d’une extrême sensibilité ; en touchant seulement les cheveux du malade , on lui fait éprouver de très vives douleurs. Les tégumens du crâne se tuméfient , ils deviennent œdémateux , et, à la pression , conservent l’empreinte des doigts; une fièvre continue avec redoublement se déclare , et est suivie presque toujours de délire : le front et les oreilles sont souvent envahis , et cela arrive ordinairement du cinquième au sixième jour. Bientôt on sent çà et là des points de fluctuation ; les parties molles se sont séparées du péricrâne , des abcès volumineux se forment et fusent vers les tempes et les apophyses mastoïdes : ces abcès s’ouvrent ou sont ouverts par l’art , et une immense quantité de pus s’écoule. A travers ces ouvertures s’échappent , avec le pus , des lambeaux grisâtres, formés par le tissu cellu-

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Iaire épicranien et par l’aponévrose occipito-frontale mortifiée. Il est bien rare que le péricràne ne soit point affecté et qu’il ne s’ensuive pas plus tard une nécrose dans une partie plus ou moins considérable des os du crâne. Lorsque le pus s’est ainsi écoulé par les ouvertures faites au cuir chevelu , le volume de la tête diminue beaucoup; on croit que le malade va mieux aller , mais cette espérance est bientôt déçue : les lambeaux du tissu cellulaire gangrené continuent à s’écouler par ces ouvertures; la suppuration reste toujours très abondante , et finit par épuiser et faire succomber les malades. Mais la mort arrive , souvent avant cet épuisement , par la propagation de l’inflammation aux membranes du cerveau et au cerveau luimême , ce qui est annoncé par les symptômes propres à ces affections : des frissons avec augmentation de fièvre , du coma , du délire , etc. A l’ouverture des sujets on trouve la dure-mère séparée de la face interne des os , et entre elle et eux une quantité plus ou moins considérable de pus , l’arachnoïde elle-même enflammée , et à sa surface , et étendu en nappe , du pus en plus ou moins grande quantité. Cette distinction du pus rassemblé en masse ou étendu en nappe à la surface de la dure-mère , de l’arachnoïde ou du cerveau , est d’une grande importance. Eu effet , dans le cas de collection , de foyer, l’opération du trépan peut l’évacuer avec facilité ; dans le second cas c’est tout à fait impossible , et les malades meurent inévitablement. Une complication, rare il ést vrai , mais très grave , des phlegmons diffus du crâne, c’est une hémorrhagie par les artères volumineuses qui sont contenues dans l’épaisseur des parois du cuir chevelu . ou entre l’os et l’aponévrose épicrànienne. Les artères participent à l’inflammation , s’érodent, s’ulcèrent et laissent échapper le sang qu’elles contiennent. (Dupuytren , Blessures par armes de guerre , t. n, p. 128.)

Le traitement des plaies en question n’offre rien de particulier. Il s’agit seulement de raser les cheveux sur le point blessé , de simplifier la plaie et de la couvrir avec un peu de toile de diachylon (y. Plaie). La chose la plus importante est de prévenir ou combattre la réaction

phlegmoneuse. Les saignées , les applications froides, le tartre stibié à haute dose, le calomel par la bouche , et les autres moyens anti-phlogistiques connus, tels sont les remèdes auxquels on a recours en pareils cas. Si des abcès se forment, il faut les ouvrir et les traiter en conséquence ( V. Crâne). Nous n’avons pas parlé du débridement dans ces sortes de plaies , parce que les modernes ne le croient plus nécessaire ( V. Plaie) : à moins qu’il ne s’agît des plaies compliquées dont nous traiterons plus bas.

B. Plaies par armes tranchantes ou arrachantes. « Une plaie faite aux tégumens du crâne par un instrument tranchant , mais sans contusion , doit en général être considérée comme une plaie simple , soit qu’elle soit longitudinale , oblique ou à lambeau. Dans tous ces cas , on en procure la réunion par les procédés ordinaires: en mettant en contact les bords de la plaie , en replaçant avec exactitude le lambeau qui est encore susceptible d’agglutination , lors même que l’os a élé mis à découvert. Mais cette plaie , quoique légère en apparence et de peu d’étendue , est quelquefois compliquée de spasmes, de convulsions, d’accès épileptiques, lorsque l’un des nerfs qui se distribuent sous la peau du crâne a élé contus , divisé, ou piqué, » (Lassus , Pathol, chir ., t. n,

<( Les plaies en question peuvent être rapportées à deux espèces : celles dans lesquelles les parties molles, quoique déchirées, ou irrégulièrement divisées, conservent encore leur situation naturelle, et ne sont point séparées du crâne dans une grande étendue , et celles dans lesquelles elles sont considérablement détachées des tissus sous-jacens. Celles-là , lorsqu’elles sont simples , et qu’il n’existe point de symptômes d’une autre lésion , ne demandent pas un traitement différent de celui qui est applicable aux lésions de cette espèce sur les autres parties du corps. Quant à celles dans lesquelles il y a un large lambeau soulevé , Pott n’hésite pas à prononcer qu’il faut toujours essayer de le conserver , à moins qu’il ne soit tellement déchiré que sa perte soit inévitable , ou qu’il existe des symptômes manifestes d’une lésion plus profonde. Autre-

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fois il était d'usage de faire l’excision des lambeaux ; mais les essais de Pott pour les conserver ont été si souvent heureux , qu'il recommandait toujours de se conduire ainsi , lors même qu’une partie du crâne se trouvait tout à fait nu. Je ferai remarquer ici que tous les praticiens s’abstiennent maintenant d'enlever le lambeau , dans les cas même où Pott croyait sa conservation impossible, c’est-à-dire lorsque le lambeau était tellement altéré qu’il ne pouvait manquer de tomber en gangrène : comme cette terminaison peut n’avoir pas lieu, et qu’il n'y a point de danger à en courir la chance ; comme , d’autre part , l’excision est très douloureuse , et sans aucun résultat avantageux , lors même que la gangrène devrait survenir cette opération , sous tous les rapports, doit être rejetée. La complication d’autres lésions n’est pas même un motif en sa faveur ; car jamais , pour l’examen du crâne ou l’application du trépan , il n’est besoin d’exciser quelques lambeaux des parties molles.

» Le chirurgien devra donc essuyer le lambeau avec soin , enlever les corps étrangers , et le replacer le plus promptement et le mieux possible dans sa situation naturelle. Quoique Pott permette l’emploi des sutures pour la réunion de certaines plaies à lambeaux des tégumens du crâne, cependant les meilleurs praticiens se contentent maintenant en général de l’usage des bandelettes agglutinatives. Quelquefois la réunion aura lieu presque complètement , à l’exception de quelques points, ce qui résulte de l’impossibiliié où l’on a été de mettre les bords de la pflaie dans un contact immédiat , la cicatrice sera cependant petite. D’autres fois on n’obtiendra pas une réunion si parfaite. Dans ce cas la suppuration aura lieu; du pus se rassemblera dans les endroits où la réunion ne se sera pas faite. La guérison n’en sera cependant pas moins complète : une ou deux petites ponctions donneront issue au pus; la tète conservera ses tégumens propres , et la cure ne sera réellement que bien peu retardée par la formation de quelques petits abcès.

» Dans quelques cas, continue Pott, tout le lambeau se réunira parfaitement presque sans aucun et même sans aucun

accident , surtout chez les sujets jeunes et d’une bonne constitution. Dans d’autres circonstances, la réunion aura lieu dans quelques endroits et point dans d’autres : il en résultera de petits foyers qu’il faudra évacuer peut-être en plusieurs point différens. Dans quelques cas particuliers, enfin, il n’y aura aucune réunion, l’inflammation s’emparera du tissu cellulaire lacéré et de l’aponévrose mise à nu ; les parties se mortifieront, la suppuration deviendra très abondante , le crâne sera peut-être dénudé : mais , même dans cet état de choses, le plus fâcheux sans doute et heureusement fort rare ; lorsque des précautions suffisantes ont été prises, si c’est une plaie simple à lambeaux, que le chirurgien ne s’effraye pas mal à propos, et il verra que la guérison est plus facile à obtenir qu’il ne se l’était imaginé d'abord. Qu’il ait soin de modérer l’inflammation par des moyens appropriés; qu’il attende patiemment que la suppuration soit franchement formée, que les eschares soient entièrement séparées ; qu’ensuite il fasse un nombre suffisant d’ouvertures pour donner issue aux collections purulentes; qu’enfm, au moyen d’un bandage et d’un pansement méthodique, il maintienne les parties dans un contact immédiat : et il aura la satisfaction de voir que si la réunion par première intention a été impossible , la réunion immédiate réussit parfaitement. De cette manière, il conservera les tégumens crâniens , hâtera la guérison, et il évitera la difformité, particulièment désagréable pour les femmes, qui serait résultée, non seulement de la cicatrice , mais encore de la perte des cheveux. La réunion peut être souvent obtenue quoique le crâne se trouve entièrement dénudé ; et cela , non-seulement lorsque le péricràne en a été d’abord arraché , mais encore lorsque cette membrane fibreuse est tombée en gangrène et s’est séparée d’elle-même , comme Pott l’a souvent observé. L’exfoliation du crâne dénudé par une violence extérieure , sans aucune complication, serait, dit Pott, beaucoup plus rare si on ne la regardai pas comme inévitable, et si e traitement n’etait dirigé précisément dans l’intention de l’obtenir. Les os des enfans et. des jeunes sujets sont d’un tissu si tendre qu’ils

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se couvrent facilement d’une surface de bourgeons charnus qui rendront leur exfoliation inutile. Chez les adultes mêmes, dont les os sont plus durs, 1 exfoliation est aussi souvent un elfet de l’art qu’un résultat naturel. Alors elle reconnaît presque toujours pour cause un mode de pansement vicieux et dans lequel on s’est proposé d’ohtenir cette terminaison. Quelquefois, à la vérité , il faut absolument qu’un petit feuillet osseux se sépare, et la guérison ne peut avoir lieu avant cette exfoliation ; mais cette espèce d’exfoliadon est bien petite et bien mince en comparaison de celle que l’on obtient artificiellement en couvrant l’os mis à nu de liqueurs spiritueuses. » ( Sam. Cooper , Diction, de chir., t. ii, p. 487, édit, de Paris.)

Il résulte de ces remarques que la dénudation des os du crâne n’est pas un obstacle à l'application du principe général des plaies , la réunion immédiate. Il va sans dire que la première disposition à prendre est de simplifier la plaie en rasant les cheveux , en abstergeant la lésion, en la débarrassant des corps étrangers, etc. On a pour précepte, lorsqu'il y a décollement ou que la division est étendue , d’exercer une compression sur les parties réunies , laquelle agit et comme remède anti phlogistique et comme moyen de coaptation. On a vu des lambeaux énormes de cuir chevelu détachés se réunir parfaitement; la calotte tout entière a été , dit-on, enlevée quelquefois et réappliquée avec succès. Au reste , ainsi que .Pott l’a fait observer, ces lambeaux énormes, même lorsqu’ils ne se réunissent pas, n’empêchent pas le plus souvent la guérison d’avoir lieu. M. Leroy-d'Étiolles a présenté il y a quelque temps à l’Académie de médecine , de la part d’un praticien de province, une calotte chevelue entière qui avait été arrachée de la tête d’une femme par l’action d’une mécanique qui l’avait saisie par les cheveux. La réapplication n’avait pas été tentée , à ce que nous croyons , la tête était restée tout-àfait dégarnie de derme : la plaie a suppuré long- temps , des exfoliations se sont opérées ; mais enfin , après plus d’un an de traitement , on est presque parvenu à remédier artificiellement à l’énorme

surface suppurante. . La malade allait bien, lorsqu’elle s’est confiée à un charlatan dont les pansemens ont déterminé une méningite et la mort. L’important dans toutes les plaies en question est de se mettre en garde contre la réaction phlegmoneuse dont nous avons déjà parlé.

« Lorsque le lambeau est détaché de bas en haut, de manière à ce que la partie supérieure en soit en même temps la partie adhérente, il reste naturellement appliqué aux parties sous-jacentes, et n’a besoin d’aucun secours pour être réuni ; mais lorsqu’il a sa base ou son côté adhérent tourné en bas et son sommet en haut, ce qui arrive presque toujours, il retombe par son propre poids et laisse à nu les os du crâne , qui peuvent se nécroser s’ils restent long-temps exposés à l’action de l’air. Il faut donc, après avoir nettoyé la plaie et rasé le lambeau détaché, le réappliquer contre les parties voisines, et l’y maintenir en contact à l’aide de bandelettes agglutinatives et d'une compression méthodique. Si ces moyens échouaient et que le lambeau continuât de glisser et de retomber sur sa base, il faudrait fixer son sommet à l’aide de points de suture. On doit éviter avec soin qu’il se forme entre sa face interne et les autres parties aucun intervalle dans lequel le sang ou le pus puisse s’épancher. Pour prévenir cet inconvénient sans abandonner les avantages qui résultent de la réapplication du lambeau, J.-L. Petit a donné le précepte de commencer par traverser la base de celui-ci par un coup de bistouri afin de procurer aux liquides un écoulement libre et facile. Cette contre- ouverture , en effet, peut être fort utile, et quand le lambeau est très large on fera bien d’y avoir recours » (Dupuytren , loco cit. ). Boyer cependant pense que cette contre- ouverture au moment du pansement est inutile; mieux vaut, selon lui, attendre qu’une collection se soit formée pour la pratiquer, si toutefois il s’en forme.

C. Blessures par armes contondantes. 1° BoS'CS. « Les corps contondans ne meurtrissent quelquefois que les légumens de la tèle sans les entamer au dehors, ne produisant qu’une bosse ; d’au* trefois les mêmes corps déchirent et enlèvent en lambeaux une portion des mê-

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mes tégumens. Rien n’est si commun que la bosse à l'occasion d’un coup à la tête ; elle n’est souvent qu'une bagatelle. On en guérit beaucoup par la seule application d’un bandage compressif; lorsque la peau n’est point entamée et qu’il y a peu de sang épanché , une compresse épaisse trempée dans l’eau-de-vie aromatique , dans un blanc d’œuf battu avec un peu d’eau alumineuse , ou bien trempée dans de l’eau fraîche, suffit en effet pour dissiper ces bosses, surtout si l’application du bandeau se fait l’instant après le coup ou la chute, c’est à dire avant que le sang ait eu le temps de s’épancher : mais si la bosse est considérable, on ne la guérit pas toujours par les mêmes moyens. Lorsque le coup a été violent , et que les vaisseaux déchirés sont plus gros et en plus grand nombre, l’endroit frappé est d’abord enfoncé; il se relève plus tôt ou plus tard, suivant que le coup a été plus ou moins fort , et suivant la manière dont il a été porté. J’ai observé, en effet, que le même coup, poussé avec la même force, cause une bosse bien plus considérable et plus prompte à paraître s’il frappe obliquement que s’il frappe perpendiculairement: car, dans ce dernier cas , comme la contusion est plus forte, et les vaisseaux étant pour ainsi dire écrasés, le sang qui doit faire la bosse est long - temps retenu dans les vaisseaux avant de s’épancher ; au lieu que, lorsque le corps qui frappe est poussé obliquement, il déchire les vaisseaux plus qu’il ne les meurtrit , et. le sang sort plus promptement et en plus grande quantité, ce qui fait une bosse plus grosse et plus prompte à paraître. De cette dernière espèce de bosses, il y en a qui sont dures et d’autres qui sont molles. La dureté vient du sang qui s’infiltre dans le tissu cellulaire du péricràne , du périoste ou de la peau, de la même manière que le sang qui s’infiltre dans le tissu cellulaire des environs d’une veine mal ouverte y forme un trombus. La mollesse des autres bosses vient au contraire de ce que le sang, au lieu de s’infiltrer, s’amasse dans un seul endroit où l’on sent au toucher de la mollesse et de la fluctuation. Ceux qui voient ces tumeurs pour la première fois peuvent se tromper dans le jugement qu’ils en portent. Un jour on me manda

pour voir l’enfant d’un de mes voisins qu’on disait avoir le crâne enfoncé par un coup de bâton sur le pariétal droit. Ce coup produisit à l’instant une bosse de la grosseur d’un œuf de poule : il est vrai que le milieu de cette bosse était mou; et comme il obéissait, il semblait, en y touchant, qu’on enfonçât le doigt plus avant que la convexité du crâne. Ce qui trompait encore plus, c’est que la circonférence de cette tumeur était ferme et résistait comme auraient fait les bords d’une enfonçure de crâne des plus considérables. Si je n’avais pas été trompé par ces apparences quelques années auparavant , je l’aurais été cent, fois; car rien ne ressemble mieux à l’enfonçure du crâne que ces sortes de tumeurs, et enfin que les jeunes chirurgiens profilent de cette remarque. L’enfant dont il s’agit ici fut guéri, sans incision , par le bandage et les médicamens dont j’ai parlé, quoique la tumeur fût grosse et qu’elle conlînt plus de trois cuillerées de sang ; mais il 11e faut pas toujours s’attendre à un pareil succès : car quelquefois , loin que la tumeur diminue et se dissipe , elle augmente au contraire et devient douloureuse les premiers jours, à moins que quelques circonstances particulières ne s’y opposent. Si on voit que la tumeur augmente ou qu’elle devienne douloureuse , il faut l’ouvrir, faire sortir le sang qu’elle contient, et ne point dilater ni remplir la plaie de charpie, à moins qu’il n’y ait hémorrhagie. Une pareille plaie est toute simple et ne demande que la réunion.

Dans le premier cas , c’est une marque qu'il y a quelque grosse branche d’artère* ouverte ; et dans le second, c’est un signe qui menace d’inflammation : alors il est nécessaire d’ouvrir, parce que , si l’épanchement devient considérable, la résolution ne peut se faire , et que d’ailleurs il faut découvrir le vaisseau pour arrêter le sang; et dans le second, on doit aussi ouvrir, parce que l’inflammation qui surviendrait rendrait celte maladie fâcheuse par les accidens qu’elle attirerait. J’ai dit que rien 11e ressemblait plus à l’enfonçure du crâne que les bosses dans lesquelles il y a un épanchement considérable, surtout lorsque le sang a conservé sa fluidité ; mais cette espèce de bosse en impose bien davantage lorsqu’on aperçoit une puisa-

rETE.

tion ; j’ai vu plusieurs fois le cas arriver. » (J.-L. Petit, OEavres chirurg. , p. 552, 4857.)

« Nous avons traité jusqu’ici des bosses auxquelles il ne parait d’abord aucune solution de continuité à l’extérieur; mais il y en a auxquelles la peau est plus ou moins divisée et déchirée : celles-là ne sont pas grosses ordinairement , parce qu’une partie du sang s’écoule au dehors par la plaie ; mais le tout peut s’écouler si la solution de continuité pénètre toute l’épaisseur de la peau. Alors il n’y aura point de bosse, ou, s’il y en a , on peut assurer que c'est le gonflement ou la tuméfaction des tégumens qui la produisent. Il est cependant deux cas où il y a des bosses ou tumeurs sanguines quoiqu’il y ait une très grande solution de continuité à la peau : le premier est lorsque l’épanchement se fait entre le péricrâne et le périoste, car , quoique la plaie de la peau soit grande, le sang peut être retenu sous le péricrâne et faire bosse; le second cas est lorsque l’épanchement se fait entre le périoste et l’os. Ainsi on voit qu’il peut y avoir bosse dans ces deux occasions quoiqu’il y ait solution de continuité à la peau ; à la vérité ces bosses, surtout celles de la dernière espèce, ne sont pas si considérables que le sont celles qui se forment immédiatement sous la peau , mais elles sont plus douloureuses. » [Ibid., p. 556.)

Si les bosses ne se terminent pas par résolution, « il faut leur ouvrir une issue le plus tôt. possible ; sinon elles finiraient ‘bientôt par décoller entièrement le péricràne, par baigner de pus toute la calotte osseuse, et par amener des accidens mortels, comme j’en ai vu des exemples. Tandis que les tumeurs sus-aponévrotiques , développées au milieu d’un tissu cellulaire très serré , sont circonscrites et proéminentes, celles qui nous occupent, au contraire, situées sous l’aponévrose, ne peuvent s’élever au dehors , se développent par leur circonférence , en détruisant les faibles liens du péricrâne, et se répandent en nappe. Souvent il survient un érysipèle phlegmoneux qui débute vers le cinquième ou sixième jour, s’annonçant par des frissons avec fièvre, chaleur à la peau, céphalalgie, assoupissement et délire. On

reconnaît les épanchemens purulens sousaponévrotiques à l’empâtement du cuir chevelu , qui conserve l’impression du doigt; à une fluctuation sourde, au volume de la tête, qui est chaude. A une époque plus avancée, il survient des horripilations et des accidens cérébraux. Tout retard peut être fatal ; il faut plonger le plus tôt possible le bistouri dans le point le plus déclive , et donner une ou plusieurs issues au liquide épanché, sous peine de voir se former sur divers points du derme des abcès donnant issue à des lambeaux grisâtres provenant des débris du tissu cellulaire épicranien et de la mortification de l’aponévrose occipitofrontale Après avoir vidé le foyer pu-

rulent , je me suis toujours opposé aux progrès du mal; et j’ai même favorisé très efficacement le recollement, des parties à l’aide d’une compression circulairement établie sur le crâne au moyen de bandelettes agglutinatives imbriquées les unes sur les autres, et ramenées de la nuque sur les parties latérales de la tête pour venir se croiser sur le front. On obtient ainsi une calotte contentive qui empêche les fusées purulentes, favorise le recollement des tissus qu’elle tient en contact , et qui, en s’opposant à l’évaporation, entretient les parties dans un véritable bain de vapeur. Les cataplasmes sont lourds , incommodes , favorisent la dilatation des vaisseaux, appellent un nouvel afflux de sang , et entretiennent la stase des liquides. » ( Baudens , Clinique des plaies d'armes à feu , p. 75.)

« Pott fait observer que par suite des coups, des chutes et autres violences extérieures, i! y a rupture de quelques-uns des gros vaisseaux qui établissent une communication entre la dure-mère , et que l’inflammation et la suppuration de cette membrane peuvent survenir. Cet auteur a donné une excellente description de la marche de ces accidens. Ces désordres résultent le plus souvent de coups secs et. forts portés sur les parties moyennes des os, loin des sutures. Les parois des petits vaisseaux sur lesquels la violence extérieure a agi s’enflamment , se mortifient. Par suite de cette altération, le péricrâne, en dehors, et en dedans la dute-mère se séparent de la partie corres-

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pondante de l’os confus; au bout d'un ; temps très court, la dure-mère séparée se gangrène : d’où résulte une collection purulente qui, rassemblée entre cette membrane et le crâne et n’ayant aucune issue naturelle, donne lieu à une série de symptômes très graves, très fréquemment suivis de la mort. Les effets de cette espèce de violence sont souvent bornés aux vaisseaux qui unissent la dure-mère au crâne, et alors l’épanchement est extérieur à cette membrane; mais il arrive souvent que le coup et l’ébranlement qui en résultent sont si violens, que les vaisseaux qui passent d’une des méninges à l’autre éprouvent le même genre de lésion. Alors l’épanchement se trouve sur la surface du cerveau ou entre la pie mère et la duremère, aussi bien qu’à la surface de cette dernière; il peut même se trouver dans ces trois endroits à la fois. Les symptômes qui sont dus à l’état inflammatoire ou gangréneux des membranes du cerveau à la suite d’une violence extérieure sont toujours accompagnés de fièvre. Ces symptômes sont : vive douleur à la tête, agitation, insomnie, pouls dur et fréquent, peau sèche et chaude, visage animé, yeux enflammés, nausées, vomissemens, frissons, et à la fin convulsions et délire. Aucun de ces symptômes ne se montre immédiatement après l’accident , rarement avant que quelques jours se soient écoulés. Suivant sir A. Gooper, l’inflammation du cerveau (et il aurait pu ajouter de ses membranes) ne se développe guère qu’une semaine après l’accident et rarement plus tôt ; quelquefois même on 11e la voit survenir que quinze jours ou trois semaines après. Le malade peut donc rester long-temps avant d être à l’abri de tout danger et d’éviter de se soumettre à un régime sévère. Sir A. Cooper a cité à l’appui de cette remarque un cas où, faute d’avoir maintenu chez un malade, la liberté du ventre, il survint une inflammation du cerveau quatre mois après une chute sur la tète. » (Sam. Cooper, Diction, de méd. , t. 11, p. 490, édit, de Paris.)

Cette dernière remarque est de la plus haute importance ; il existe un grand nombre de faits qui prouvent qu’une contusion légère en apparence, une simple bosse, a donné plus tard naissance à des

symptômes graves et même mortels, par suite de ce travail sourd de phlogose que Pott a si bien compris et que les Mémoires de l’Académie de chirurgie ont si bien fait connaître. (C. Trépan.)

2° Plaies contuses. « Lorsqu’une balle tombe obliquement sur la tête, elle peut décrire des trajets plus ou moins étendus en glissant entre les parties molles et les parties osseuses. J’ai extrait par une contre-ouverture, dans la région temporale gauche, une balle qui était entrée à droite par le point diamétralement opposé; les plaies ont été pansées simplement et sans débridement; l’irrigation d’eau froide à été continuée pendant plusieurs jours concurremment avec des saignées générales pour prévenir les accidens cérébraux, et la guérison s’est opérée avec rapidité. Dans un cas cité par Percy, entré à la hauteur de l’oreille droite, le projectile s’arrêta près du milieu de l’oreille gauche, après avoir longé la suture lambdoïde , sur laquelle il avait abandonné plusieurs parcelles de plomb aiguës et tranchantes que le chirurgien fut obligé d’extraire, etc. » (Baudens, ibid., p. 75).

Les plaies des tégumens du crâne par projectiles lancés par la poudre à canon tirent leur principale gravité, comme les précédentes plaies, du voisinage du cerveau et des méninges, et de la nature des élémens anatomiques qui entrent dans leur composition et qui les prédisposent aux inflammations par étranglement. Aussi , après avoir rempli les indications que présentent les plaies par armes à feu , qu'elles soient simples, en gouttières ou à lambeaux , c’est-à-dire après avoir pratiqué le débridement, fait l’extraction des corps étrangers s’il y en a, etc., c’est principalement à prévenir ces aecidens que le chirurgien doit s’attacher. Les plaies par armes à feu qui intéressent les parties molles du crâne , en les contournant dans une plus ou moins grande étendue, et qui représentent ainsi une véritable gouttière produite par la mortification qu’a opérée le projectile , sont très longues à guérir. A la chute des eschares, il y a une solution de continuité avec perte de substance, solution de continuité qui 11e peut guérir que par la production d’un tissu cutané, les os du crâne s’oppo-

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saut à ce que cette guérison s’opère par le rapprochement des bords de la plaie.

Lorsque les projectiles ont contourné les os du crâne, en cheminant entre eux et les parties molles sans produire une gouttière sur celles-ci, qu’il y a une perforation seulement , qu’il existe enfin un canal plus ou moins long , il faut, selon les uns , avoir recours au débrideraient, suivant les autres panser simplement à plat et exercer une compression. Si le canal est court, on peut le fendre dans toute sa longueur; mais quand il y a plusieurs pouces de longueur, on doit se contenter de pratiquer de distance en distance, depuis l'ouverture d’entrée jusqu’à celle de sortie, des contre-ouvertures , de manière à le mettre à découvert dans une assez grande partie de son étendue.

Lorsque les plaies sont à lambeaux , ce qui a lieu très souvent par l’effet de la mitraille, des boulets et même des balles , on se comporte pour le lambeau comme dans le cas de plaies par armes tranchantes. Après avoir fait les débridemens convenables et nécessaires on réapplique les lambeaux , que l'on maintient à l’aide des moyens appropriés. La réunion de ces plaies par première intention ne peut guère s’effectuer à cause de la contusion extrême et de la mortification du lambeau ; mais une portion plus ou moins considérable de ce lambeau subsiste et abrège le temps de la cicatrisation, qui s’opère après une suppuration plus ou moins longue et plus ou moins abondante (Dupuytren),

Les plaies dont nous venons de parler “sont rarement simples, c’est-à-dire que les tégumens sont rarement affectés seuls par les projectiles , et que très communément les os qu’ils recouvrent sont presque toujours plus ou moins contus, souvent fracturés et enfoncés. Alors se présentent des indications particulières dont nous parlerons plus bas. Disons en attendant que d’après certains praticiens modernes, au nombre desquels nous comptons un homme qui fait autorité , M. Gaina , ces plaies doivent être toujours réunies par première intention , après , bien entendu, avoir été simplifiées suivant les préceptes connus.

§ IL Lésions des portions osseuses du crâne. A. blessures par armes pi-

quantes. « Les instrumens pointus qui frappent le crâne peuvent le percer en partie ou dans toute son épaisseur, et pénétrer même plus ou moins profondément dans le cerveau. Quand la plaie est étroite et sans accidens , il est difficile de déterminer au juste sa profondeur; cependant on peut être guidé dans ces conjectures par la forme de l’instrument, par son poids, sa direction , et la force avec laquelle il a été poussé. Un corps vulnérant, mince et léger, tel qu’une épée, qui agit obliquement sur un endroit du crâne qui a de l’épaisseur, traverse rarement toute la table externe de l’os ; et la lésion qu’il produit n’ajoute point ordinairement à la gravité de la blessure, qui guérit comme une plaie simple. Cependant, lorsqu’un pareil instrument est porté sur un endroit du crâne très mince, il peut pénétrer toute l’épaisseur de l’os , blesser les méninges et le cerveau. On a vu des plaies de cette espèce paraître d’abord superficielles , se guérir promptement, n’êîre suivies d’aucun accident pendant huit, dix jours, ou même pendant plus longtemps , et donner lieu ensuite à des accidens graves. Dans ce cas on doit, si la structure de la partie le permet , mettre l’os à découvert par une incision , en reconnaître l’état, et avoir recours au trépan si le cas l’exige. Lorsque le corps pointu qui a blessé le crâne est épais , comme l’angle aigu d’une pierre ou d’un morceau de fer , la lésion est plus profonde , et peut s’étendre même à toute l’épaisseur de l’os. Si elle est bornée à la table externe , elle n’entraîne communément aucun accident ; et j’ai vu plusieurs de ces plaies, dans lesquelles des fragmens de cette table étaient entièrement détachés, se terminer heureusement, et guérir aussi promptement que si le crâne n’eût pointfété intéressé : mais lorsque les deux tables ont été traversées, il peut se former un épanchement sur la dure mère, comme dans le cas de fracture , ou bien cette membrane peut s'enflammer. Ces sortes de lésions demandent une grande surveillance, et au moindre accident qui ne se dissipe point par une ou deux saignées on doit mettre le crâne à découvert ; et s’il existe des symptômes d’épanchement , pratiquer l’opération du trépan.