C. .Lésions par armes contondantes

« Les fractures aux os du crâne sont un des effets les plus communs de l'action des corps cou ton dans sur cette boite osseuse. Elles arrivent en général de deux manières; 1° directement; 2° par contrecoup. Dans le premier mode de division, là où agit le corps extérieur, là arrive la fracture. Le second est caractérisé par un phénomène contraire , soit que la fracture survienne dans l’endroit diamétralement opposé au lieu frappé , ou qu’elle arrive dans l’os voisin de celui qui a reçu le coup, soit que celui-ci se rompe dans un point autre que celui de la percussion, ou que la table interne seule soit divisée, l’externe restant intacte; de là résultent quatre espèces essentiellement différentes de contre-coups. Plusieurs auteurs nient en général leur possibilité ; mais aujourd’hui que les plus exactes observations en attestent la réalité , et que la saine physique en démontre le mécanisme, on ne saurait les révoquer en doute : un grand nombre d’exemples s’en est offert à Desault. Dans la fracture par contre-coup, communément la division est simple ; dans la solution directe elle peut l’être aussi : mais souvent elle se multiplie et alors tantôt à un seul centre viennent aboutir plusieurs traits , c’est la fracture en étoile ; tantôt deux ou trois divisions se rencontrent à angle, tantôt, etc. L’une n’est jamais accompagnée d'esquilles, de

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fragmens, etc. ; l’autre présente souvent cette complication , toujours d’autant plus funeste que ces portions d’os peuvent, déprimées par la cause de la fracture, comprimer le cerveau, et donner lieu à de nombreux accidens. La première est ordinairement sous-jacente à des tégumens sains ; des plaies, des contusions, une dénudation de l’os indiquent souvent la seconde. Toutes deux varient, et dans leur longueur, quelquefois bornée à deux ou trois pouces, souvent prolongée d’un côté du crâne à l’autre , ou même jusqu’à sa base, et dans leur direction longitudinale, transversale, oblique, ou offrant, une courbure sensible, et dans leur largeur , dont les degrés différens ont fourni aux auteurs la distinction, si répétée dans l’école, de fêlure , fente et fracture. Un trait capillaire indique la fêlure dans laquelle les bords sont en contact , et où la table interne n’est quelquefois pas intéressée. Plus éloignés dans la fente , les bords de la division le sont toujours manifestement dans la fracture , où des caillots de sang remplissent ordinairement l’interstice. Quelquefois la table externe est seule divisée , l’interne ayant résisté au coup , et alors il n’y a jamais que fêlure. L’épanchement sanguin , la commotion, l’inflammation du cerveau, sont les accidens les plus communs et les plus graves des solutions de continuité aux os du crâne. Quelquefois , au lieu de ces solutions , l’écartement des sutures est le résultat des percussions sur la boite osseuse , accident qui , communément , arrive par contre-coup.» (Desault, OEuvr. chir. par Bichat , t. n, p. 15 )

« Rarement la voûte du crâne et la base de celte cavité ont été frappées en même temps par le même projectile; la disposition des parties , jointe à la direction habituelle dans laquelle marchent les corps lances par la poudre , rend facilement raison de cette panicularité : cependant j’ai observé plusieurs blessures de ce genre sur des combattans de juillet 1850; mais ici rien qui doive surprendre , si on fait attention à la manière dont se passaient les divers combats pendant ces sanglantes journées, et si on veut bien se rappeler que les assaillans tiraient quelquefois verticalement dans la rue du haut des étages

les plus élevés. Parmi les plaies de ce genre que j’ai pu remarquer, plaies toujours ou presque toujours soudainement mortelles, j’en ai vu plusieurs dans lesquelles la balle avait frappé d’abord le sommet de la tête, et était venue se perdre au milieu de la base du crâne ; en somme, cette dernière a été, comme on le pense bien , plus rarement atteinte que la voûte : la face qui la protège en avant, des muscles épais en arrière ; sur les parties latérales , le temporal , l’os le plus dur du corps, toutes ces particularités de disposition et de structure expliquent assez cette différence. C’est presque toujours après avoir traversé les os de la face que les balles viennent perdre leur reste d’impulsion à la base du crâne , pour retomber plus tard dans les fosses nasales ou dans le pharynx, ou en dehors de lui, suivant les cas et suivant la direction que leur fait prendre la suppuration éliminatoire, cette puissance invisible chargée de veiU 1er à la conservation des parties et de pousser du centre à la circonférence les

corps qui pourraient leur nuire

» Suivant que la balle frappe les os du crâne perpendiculairement ou obliquement , son action présente des différences notables. Sa direction est-elle perpendiculaire, le résultat sera différent suivant la force d’impulsion encore conservée : si cette force est peu considérable , les couches superficielles de l’os seront à peine altérées ; seulement le péricrâne correspondant sera détaché dans une étendue variable , et un peu de sang se trouvera épanché entre lui et l’os : si l’impulsion est plus forte , quelques lamelles de sa surface externe seront détachées , et une exfoliation plus ou moins sensible en sera la conséquence. Il peut se faire que le project ile s’arrête dans l’épaisseur de la table externe et au diploé; dans d’autres circonstances , les deux tables sont traversées en même temps et la balle restant enclavée dans le trou qu’elle vient de se creuser , ellilée qu’elle est le plus souvent, par une extrémité touche à la dure-mère, et par l’autre fait plus ou moins saillie au dehors. Dans ce cas , son extraction est de droit ; on agrandit l’ouverture si besoin en est et, cela fait, on la retire soit à l’aide d’une branche d’une pince ordi-

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naire,soit, ce qui est mieux encore, à l’aide d’un simple levier un peu aigu , la manœuvre est plus facile. Ordinairement cette extraction ne présente aucune difficulté. Les esquilles mobiles qui l’entourent offrent un peu de résistance ; on peut même, si besoin en est, les retirer tout à fait si leur présence gêne , surtout si elles ne tiennent à rien , ou , si elles restent encore adhérentes, s’en servir comme un point d’appui du levier. Assez souvent la balle est tellement peu pressée au milieu de ces esquilles , qu’elle vacille au moindre choc, et que parfois il suffit de faire pencher la tête au blessé pour que sou propre poids l’entraîne au dehors.

Que le corps étranger soit une balle entière ou quelques-uns de ses éclats, un grain de plomb ou un morceau de fer à mitraille , peu importe , la conduite est toujours la même ; la difficulté est ordinairement facile à surmonter. Du reste , il y a peu de règles à donner là dessus i la disposition des parties suffira le plus souvent pour faire naître dans l’esprit du chirurgien la manière de procéder la plus convenable; ses inspirations et son génie feront le reste. Le point important à savoir , c’est qu’il faut débarrasser la plaie de ce corps étranger , dont la présence devient pour elle une source continuelle d’irritation , bien que cependant la suppuration éliminatoire dût finir à elle seule par l’expulser au dehors ; mais le travail nécessaire à cette élimination serait beaucoup trop long, et, d’un autre côté , il ne serait pas sans danger de s’en rapporter sur ce point à la nature. » (Jobert, Plaies d'armes à feu , p. 5.)

« Si la fracture produite par une balle peut être simple, partielle et bornée à une portion minime de sa surface , souvent aussi elle est complète , et tel ou tel os se trouve percé par elle d’un trou qui variera suivant sa forme , sa nature et aussi suivant l’impulsion dont elle se trouvera alors animée. Quelquefois le même projectile perforera la voûte en deux points différens. Ces perforations doubles ne peuvent guère avoir lieu sans une gravité extrême ; car alors le cerveau est nécessai rement atteint. Cependant cette complication n’est pas essentiellement mortelle; et il ne nous serait pas difficile de citer

des cas bien constatés où la guérison a été obtenue. Assez souvent, en traversant les tables des os du crâne, les balles s’allongent , s’effilent , comme si on les avait fait passer par une filière à larges trous , ou bien s’aplatissent plus ou moins. Pagès , chirurgien du régiment royal de Piémont , a vu à la base du crâne une ouverture si étroite, quoique produite par une balle ordinaire, mais effilée, que, sans la présence de celle-ci au milieu des os , il n’aurait jamais songé à mettre cette perforation sur le compte du projectile.

Je n’ai pas besoin de dire que si

la balle , comme Percy l’a vu en faisant des expériences sur le cadavre , venait à s’effiler au point que la partie moyenne correspondît aux os du crâne , son extrémité interne dans la cavité crânienne et l’externe au dehors, dans ce cas il pourrait être indispensable d’appliquer le trépan , etc. » (Ibid., p. 115.)

« Une contusion de l’un des os du crâne produit des effets différens selon qu’elle est forte ou faible , et qu’elle est bornée au péricrâne ou à la table externe de l’os, ou qu’elle s’étend jusqu’au diploé, à la table interne et même à la dure-mère. Si elle est légère, bornée au péricrâne ou à la table externe de l’os, il en résulte une tumeur douloureuse, inflammatoire, qui ne se résout pas et qui se termine par suppuration. Après l’avoir ouverte , on trouve le péricrâne détaché, ramolli, tandis que l’os, pendant le traitement de cet abcès, prend une couleur d’un blanc terne, jaunâtre, avec ou sans exfoliation. Si la contusion a été assez forte pour agir tout à la fois sur les tégumens, sur la table externe de l’os et pour rompre quelques-unes des cellules du diploé avec les vaisseaux sanguins qui s’y distribuent, il se fait d’abord un épanchement de sang entre les deux tables. L’os prend dans toute son épaisseur une couleur violetfoncé , semblable à une forte ecchymose circonscrite et bornée à l’endroit contus. Cette couleur est surtout remarquable dans les jeunes sujets qui ont le crâne mince et les vaisseaux sanguins très nombreux. Peu à peu la circulation cesse entre l’os, le péricrâne et la dure-mère; ces deux membranes s’en détachent successivement. U se forme dans le diploé une

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suppuration qui n’a point d’issue , l’os privé de vie devient noirâtre et s’amincit; ces deux lames sont percées comme un crible par une multitude de petits trous à travers lesquels le pus épanché sur la dure-mère sort au-dehors, surtout quand on fait faire au malade une forte expiration. Quelquefois l’os est. détruit et troué avec grande déperdition de substance. Si l’on ouvre tardivement la tumeur, ou si l’on agrandit par incision les tégumens qui n’auraient pas été suffisamment divisés par la violence du coup, il sort du sang et du pus. Le doigt porté à travers la perforation du crâne sent la dure-mère à nu et déprimée par la présence du fluide qui y est épanché depuis long-temps. Cette maladie chronique a été très bien observée par Paaw il y a près de deux siècles , et dans ces derniers temps par plusieurs auteurs... Quelquefois la portion d’os contuse n’est ni trouée, ni perforée ; elle est seulement privée de vie et prend une couleur terne , jaunâtre. Mais la dure-mère détachée de l’os est couverte de pus qui n’a point d’issue. Il n’y a pas eu de fracture, la maladie est légère en apparence, la plaie des tégumens est même cicatrisée ou en voie de consolidation. Cependant le malade pris tardivement de vertiges, de fièvre, d’assoupissement, meurt subitement et long-temps après avoir reçu le coup » (Lassus , Pathologie chirur., t. n, p. 255). Nous reviendrons tout à l’heure sur ces faits importans.

« La lésion du cliploé aura lieu toutes les fois que par suite d’un choc violemment éprouvé par le crâne, les tables de ce dernier se seront rapprochées l’une cle l’autre. Le tissu spongieux est alors comprimé et écrasé, avec expression des liquides sanguins et huileux contenus dans les mailles. Certaines douleurs sourdes, permanentes pourront mettre sur la voie de cette lésion, qui ne réclame d’ailleurs point de traitement spécial. » (Baudens, OMIT. C té, p. 81 )

« Quelques auteurs admettent un enfoncement des os sans fracture; ils le comparent à ce qu’on voit arriver à certains vaisseaux cle métal qui se bossellent en dedans par l’effet d’une percussion un peu forte. Ces auteurs citent des faits à

l’appui de leur opinion ; mais aucun de ces faits n’est appuyé de l’autopsie du cadavre. Comme les os ont perdu toute espèce de flexibilité chez les adultes, ceux qui croient à la possibilité de cet enfoncement ont dit qu’il n’arrivait qu’aux enfans et aux jeunes gens chez lesquels cette souplesse existe encore. Dans les cas où l’on dit avoir rencontré de pareilles dépressions des os, il est probable qu’on a été induit en erreur par des bosses molles dans leur centre et dures dans leur circonférence, ou par des enfoncemens naturels du crâne , ou bien encore par un accroissement irrégulier de l’os, déterminé par un coup ou par une maladie. Il est certain que tous ces prétendus enfoncemens du crâne sans fracture, qu’on dit s’étre relevés d’eux-mêmes au bout d’un certain temps, n’étaient que des bosses sanguines qui se sont dissipées par la résolution du sang qui les formait; en sorte que l’enfoncement qui se faisait sentir dans le centre a disparu à mesure que le liquide a été absorbé Au reste, lors-

que, à la suite d’un coup à la tête, on remarque un enfoncement dans le lieu qui a été frappé, on ne doit s’occuper de cet enfoncement qu’autant qu’il existe des accidens qui annoncent la compression du cerveau » ( Boyer, Malad. chirur g. , t. v, p. 61). Il résulte de ces remarques que renfoncement des os du crâne n’est au fond qu’une fracture, ordinairement comminutive, accompagnée de dépression des fragmens. « Il est possible cependant que le crâne présente une dépression considérable par suite de la destruction de la table externe , la table interne étant restée intacte. Ce serait commettre une erreur grave que de trépaner en pareil cas; je n’ai jamais vu une dépression de ce genre. Sir A. Cooper dit en avoir rencontré de fréquens exemples ; mais il ajoute que cela s’observe principalement chez les personnes très jeunes ou très vieilles, chez lesquelles les os du crâne ne présentent pas de diploé [Lectures, t. t , p. 502). On rencontre encore, mais moins rarement, une autre espèce de dépression; la table interne est enfoncée et fracturée , l’externe restant intacte : j’en possède quelques exemples. J’ai pratiqué à Bruxelles l’opération du trépan pour un cas de cette espèce,

qui avait déterminé des symptômes assez graves. Je retirai du cerveau un fragment de la table interne, qui avait plus d’un pouce de long; je vis le malade recouvrer aussitôt la sensibilité et les mouvemens volontaires. La portion du crâne sur laquelle la couronne du trépan fut appliquée ne présentait aucune fracture ; et ce ne fut que parce que les tégumens offraient dans ce point les traces de la violence extérieure, que je choisis ce point de préférence. Je croyais plutôt rencontrer un épanchement de sang à la surface du cerveau qu’un enfoncement de la table externe des os du crâne. « (Sam. Cooper, ouvr. cité, t. il p. 498.)

Quelques auteurs prétendent que, dans quelques cas très rares, tous les fragmens sont rejetés en dehors, en formant une voûte dont la convexité est saillante à l’extérieur, et dont la concavité regarde en dedans.

La fracture avec déplacement est toujours directe , c’est-à-dire qu’elle existe toujours dans le lieu même où a porté le coup. La fente au contraire peut être indirecte, et souvent elle existe dans un lieu plus ou moins éloigné de celui qui a été frappé , ce qui constitue la fracture dite par contre-coup , dont nous avons déjà parlé. Ajoutons maintenant , pour compléter ces généralités, que la fracture par contre-coup peut offrir plusieurs variétés : « 1° dans quelques cas, la table externe de l’os restant intacte, la table interne seule se fracture dans le point correspondant; 2° d’autres fois toute l’épaisseur de l’os résiste dans le point qui est frappé, mais il se brise dans un autre point de son étendue ; c’est ainsi qu’on voit par exemple la voûte orbitaire du coronal se fendre a l’occasion d’un coup reçu sur le front; 5° dans d'autres cas, i’os frappé existe lout entier , c’est l’os voisin qui cède; 4° chez certains sujets, la fracture a lieu dans le point diamétralement opposé à celui qui a éprouvé le choc; 5° enfin, on voit souvent tous les os rester intacts, mais l’une des sutures se disjoindre, et éprouver un ecartement plus ou moins considérable. Dans ce cas encore, comme lorsqu’il existe plusieurs fragmens, il peut se faire qu'un des os disjoints se trouve fortement abaissé au-dessous du