PLAIES DES

confondues avec les plaies des autres parties du corps. Aussi décrirons-nous dans cet article les plaies des parties qui entourent les articulations : ce sont les plaies non pénétrantes, et celles qui ouvrent la cavité articulaire, ce sont les plaies pénétrantes.

Plaies non pénétrantes. La lésion des téguments qui entourent les articulations ne présente, dans la plupart des cas, aucüne indication particulière; traitée comme toutes les autres plaies, elle guérit avec la même facilité.

Il n’en est pas toujours ainsi, ces sortes de plaies offrent dans quelques circonstances des accidents qui tiennent à la texture et aux rapports anatomiques des tissus qui ont été blessés.

La mobilité de la peau , les reliefs, les enfoncements qu’on remarque autour des articulations en mettant obstacle à l'application d’un bandage parfaitement contentif, favorisent l’écartement des bords de la plaie et en retardent la cicatrisation. Cette condition défavorable se fait surtout sentir dans les plaies à lambeau et principalement lorsqu’il existe une perte de substance. Alors ce n’est plus seulement un retard dans le travail de cicatrisation qu’il faut craindre , mais bien une cicatrisation vicieuse ; il peut se former des brides , des rétractions qui gênent les mouvements de l’articulation et quelquefois les rendent impossibles.

Les plaies qui résultent de la lésion des tissus filbreux qui entourent les jointures guérissent avec lenteur. L’engorgement des parties fibreuses , celui du tissu cellulaire ambiant, une gêne plus ou moins grande dans les mouvements de T articulations sont déterminés par une blessure de ce genre.

Ce ne sont pas les seuls accidents que l’on ait à redouter d'une plaie siégeant au voisinage d’une articulation : la peau recouvre des bourses séreuses , des tendons, des coulisses et des gaines tapissées par une membrane synoviale ; n’est-il pas à craindre que l’inflammation gagnant de proche en proche ne vienne à envahir ces parties ? C'est alors que surviennent ces suppurations très étendues , ces abcès qui se déclarent bien loin du siège primitif de la lésion. À la vérité ces complications sont rares. Nous avons cru cependant devoir

insister sur ces phénomènes, afin qu’il fût possible de se mettre en garde contre des accidents dont les suites peuvent être des plus funestes.

L’articulation elle-même peut s’enflammer à la suite d’une plaie siégeant dans son voisinage. C’est surtout à la suite des plaies contuses que l’on doit redouter cette complication qui devient bien plus grave encore , lorsque la nature de la lésion a déterminé la formation d’une escarre dont la chute a ouvert la cavité articulaire.

Le traitement des plaies non pénétrantes des articulations est celui de toutes les plaies simples : chercher, à l'aide de bandelettes , de points de sutures dans les plaies à lambeaux surtout, à obtenir la réunion par première intention. Lorsqu’il existera une perte de substance , la surveillance la plus active sera nécessaire ; il faut prévenir toute cicatrisation vicieuse, et sans se préoccuper de la position la plus commode pour le malade , on placera le membre de telle sorte qu’ après la guérison de la plaie il soit en état de rendre tout le service possible.

Plaies pénétrantes. Elles peuvent être faites par des instruments piquants ou contondants, par des projectiles lancés par la poudre à canon ; elles peuvent avoir lieu par arrachement , par déchirement.

Enfin, M. Nélaton ( Path. chirurg., t. II, p. 155) signale une autre espèce de plaie que les auteurs n’ont pas mentionnée. « Il s’agit de l’ouverture d’une cavité articulaire par la chute d’une escarre produite, soit par la gangrène, soit par l’application d’un fer rouge, soit par des moxas maladroitement placés vis-à-vis d’une articulation superficielle comme celle du genou, par exemple. »

Les plaies pénétrantes des articulations sont quelquefois exemptes d’accidents, et nous les désignerons sous le nom d e plaies simples ; nous décrirons dans un paragraphe spécial les plaies compliquées : ce sont celles qui devront principalement fixer notre attention.

Plaies simples. La réunion par première intention s’observe assez souvent à la suite d’une plaie pénétrante de l’articulation , c’est surtout lorsque la plaie est faite par un instrument piquant. Si une articulation a été ouverte par un instru-

ment acéré, d’un petit volume, si surtout la plaie est oblique, si, en un mot, l’air n’a pu pénétrer dans l’articulation, il y a tout lieu de croire que la réunion immédiate se fera , et que la plaie guérira comme une plaie simple. Cette terminaison heureuse pourra encore se rencontrer à la suite d’une plaie par instrument tranchant, lorsque l’articulation n’a pas une trop grande étendue, que la plaie elle-même est de petite dimension, et qu’il sera possible de mettre parfaitement en contact les bords de la solution de continuité ; enfin, la réunion immédiate sera encore possible lorsque l’articulation sera largement ouverte , si la plaie n’a pas été longtemps exposée au contact de l’air, si elle n’a eu à subir l’action d’aucun corps irritant, si la réunion a été bien faite ; mais nous devons le dire , quoique l’on possède quelques exemples d’une semblable terminaison, ce n’est que dans des cas fort rares que l’on a pu constater un aussi heureux résultat.

Diagnostic. Souvent il est fort difficile de reconnaître si la plaie pénètre dans l’articulation ou si la lésion est bornée aux parties molles. A la vérité quelques signes peuvent faire reconnaître une plaie pénétrante , mais ces signes manquent lorsque la plaie est étroite et oblique , ils peuvent même induire en erreur. Ces signes sont : 1 0 l’écoulement de la synovie ; dans beaucoup de cas ce signe sera d’une grande ressource , mais il manquera lorsque la plaie sera très oblique ; si la plaie date de quelques jours, ce signe fera encore défaut, car la synovie s’altère rapidement, et au bout de vingt-quatre heures il n’est pas rare de voir la synovie pure , c’est-à-dire un liquide transparent , visqueux , filant , se changer en un liquide non filant. Enfin , s’il existe dans le voisinage des articulations des gaînes tendineuses, il pourrait se faire qu’un écoulement de synovie eût lieu sans que l’articulation ait été ouverte, car ce liquide viendrait de la gaîne synoviale. L’écoulement de la synovie augmente lorsqu’on imprime des mouvements à l’articulation ; mais nous proscrivons ce moyen de diagnostic qui, dans presque tous les cas, fait entrer de l’air dans la cavité articulaire; 2° la forme, l'étendue , comparée à la portion de l’instrument qui a produit la lésion ; ce signe

qui serait excellent pour reconnaître la lésion lorsque l’instrument a pénétré perpendiculairement dans l’articulation , ne pourra donner que des renseignements fort douteux lorsque la plaie sera oblique. A la vérité on pourrait introduire un stylet, il y aurait seulement possibilité matérielle, car ce genre d’exploration ne saurait dans aucun cas être appliqué , nous le proscrivons d’une manière absolue : en effet , le stylet non seulement détruirait des adhérences qui auraient déjà pu se faire, mais encore en ouvrant l’articulation permettrait l’introduction d’une certaine quantité d’air. Et , d'ailleurs , à quoi bon chercher à reconnaître si la plaie pénètre ou ne pénètre pas , dans le doute le chirurgien prendra les mêmes précautions que si l’articulation était réellement ouverte.

Plaies compliquées. Les plaies des articulations ne présentent dès les premiers jours aucun caractère particulier qui puisse donner des craintes au malade ; au contraire pouvant continuer à marcher , à se livrer à ses travaux habituels, il fait à peine attention à sa blessure, et néglige non seulement le moment opportun pour prévenir les accidents , mais favorise au contraire par son imprudence le développement de phénomènes morbides qui ne tardent pas à se manifester. Vers le quatrième ou le cinquième jour, quelquefois plus tôt, rarement plus tard , on remarque un léger gonflement de l’articulation, de la gêne dans ses mouvements. Peu à peu ces symptômes augmentent d'intensité, la douleur devient plus violente, la peau est tendue, luisante, lesbordsde laplaiese séparent l’un de l’autre, ils sontblafards, tuméfiés, se renversent en dehors et laissent échapper une grande quantité de sérosité. L’articulation prend un volume considérable , la peau est chaude , tendue , luisante , pâle ; cette absence complète de coloration au milieu de phénomènes non équivoques d inflammation paraît tenir « sans doute à ce que la phlegmasie a pour foyer principal, sinon unique , l'intérieur même de la cavité articulaire , et surtout la doublure séreuse de ses parois. » ( Compendium de chir. prat ., t. II, p. 352.)

Plus tard l’articulation devient tellement douloureuse que le malade ne peut remuer

son membre sans éprouver des douleurs intolérables, il le place dans une position telle que les liens articulaires soient relâchés de telle sorte que les surfaces osseuses ne soient plus en contact, et si au milieu de tous ces accidents le délire se manifeste, ce qui malheureusement n’est pas rare, l’inflammation locale se trouve considérablement augmentée par suite des mouvements du malade.

Arrivés à ce point , les accidents dans quelques cas rares s’arrêtent, le gonflement diminue , les bords de la plaie s’affaissent et se cicatrisent, la capsule synoviale faiblement irritée sécrète de la sérosité, il se forme une hydrarthrose inflammatoire sub-aiguë ; la suppuration ne s’empare pas de l’articulation, et l’hydrarthrose finit par disparaître. Quelquefois encore la plaie cède au bout de quelques jours pour se refermer ensuite et se rouvrir plus tard, en donnant chaque fois issue à une certaine quantité de sérosité synoviale ou purulente. D’autres fois il s’établit une ouverture fistuleuse qui finit par se fermer au bout d’un temps souvent très long.

« Il est un ordre de conséquences observé chez les animaux par M. Guérin , mais il semble ne pas avoir été constaté jusqu’ici sur l’homme. Il consiste dans la réunion delà plaie extérieure et dans l’absence de la réunion de la plaie faite à la membrane synoviale. Il en résulte un épanchement de synovie dans le tissu cellulaire, où ce liquide s’accumule comme dans une bourse muqueuse ; en un mot , il y a formation de tumeurs synoviales.»

(Bonnet, Maladies des articulations, 1845, t. Ier, p. 256.)

Mais ces cas sont fort rares , et le plus souvent la maladie continue sa marche habituelle ; le liquide qui s’échappe par l'ouverture de la jointure devient séreux , se mélange de pus. Le gonflement gagne les parties circonvoisines , des abcès se développent autour des muscles, au-dessus et au-dessous de l’articulation, quelquefois même on observe des points gangréneux et même la gangrène de la portion inférieure du membre. M. Nélaton pense que cette gangrène est probablement déterminée par la compression exer-

cée sur les vaisseaux par l’engorgement inflammatoire.

Les symptômes généraux augmentent de gravité, la langue devient sèche, elle se couvre ainsi que les dents et les gencives d'un enduit noirâtre , fuligineux , le pouls devient très fréquent, et le malade ne tarde pas à succomber épuisé par l’abondance de la suppuration ou bien par l'intensité des symptômes inflammatoires.

Lorsque l’articulation, soit orbiculaire, soit ginglymoïdale est large , compliquée , mais dépourvue de gaines tendineuses, on remarque un travail local très intense et agissant avec rapidité sur toute l’économie ; mais dans les articulations plus étroites entourées de coulisses synoviales, dans celles qui sont composées de nombreuses facettes articulaires au pied , à la main , par exemple, la maladie marche plus lentement, mais elle envahit les gaines synoviales, de là ces nombreux abcès profonds qui se développent autour des muscles et des tendons, et qu’il est impossible d’arrêter dans leur marche.

Un fait assez important dans l’histoire des plaies articulaires, c’est la facilité avec laquelle la suppuration envahit les autres articulations ; il nous est souvent arrivé de constater qu’à la suite d’une plaie de l’articulation d’autres jointures devenaient douloureuses , et à l’autopsie on trouvait les cavités articulaires remplies de pus. Nous avons entendu Sanson rapporter à ses leçons cliniques un cas dans lequel il avait trouvé toutes les articulations du corps , même celles de la colonne vertébrale, envahies par la suppuration.

Les séreuses sont souvent le siège de suppurations étendues. Plus rarement on trouve des abcès dans le parenchyme des viscères.

Des phénomènes tétaniques s’observent aussi à la suite des plaies des articulations ; il est à remarquer que le tétanos se manifeste principalement à la suite des plaies par piqûres qui intéressent les petites articulations, celle des phalanges de la main, du pied, par exemple.

Parmi les symptômes que nous avons observés , il en est quelques uns sur lesquels nous devons fixer l’attention, afin d’expliquer autant qu’il sera en notre pouvoir les divers phénomènes qui accompa-

gnent les solutions de continuité qui intéressent les articulations.

Les plaies de la synoviale ont toujours été regardées par les praticiens comme la cause de tous les accidents que l’on doit redouter dans l’affection qui nous occupe , aussi ont-ils cherché à expliquer ces phénomènes, mais ils les ont interprétés très différemment.

Nous ne nous arrêterons pas à la théorie d’Ambroise Paré, de Fernel, qui pensaient que la blessure des parties fibreuses était la seule cause de la gravité des plaies articulaires, parce qu’elles étaient les parties les plus sensibles de l’économie.

Toutes les autres théories peuvent être rangées sous trois chefs principaux.

Les uns, Bichat, Larrey, etc., supposent que l’étranglement déterminé par la résistance des tissus fibreux est la cause principale des accidents.

D’autres, David, Hevin, invoquent l’altération des liquides épanchés.

D’autres enfin, Boyer , B. Bell, Monro pensent que les phénomènes d’inflammation doivent être attribués à l’action de l’air sur la membrane synoviale.

Si nous jettons un coup d’œil sur chacune de ces théories, nous verrons :

1° Que celle qui fait siéger le développement des accidents dans la résistance du tissu fibreux ne saurait être admise en tant que déterminant des accidents primitifs ; en effet , nous concevons que l’étranglement causé par l’inextensibilité des aponévroses , des ligaments puissent être pris en considération lorsque la suppuration a envahi une articulation , mais 11e saurait être cause d’inflammation, alors que, dans une articulation ouverte èt non encore enflammée, les tissus fibreux ne causent aucune espèce d’étranglements.

Lorsque, au contraire, la maladie a fait des progrès, la résistance des parties fibreuses ne laisse pas de jouer un certain rôle dans la marche de la maladie Nous verrons plus loin de quelle utilité ont été les débridements dans le traitement des plaies de l’articulation.

2° L’altération du pus dans la cavité articulaire doit être également rejetée comme cause d’accidents primitifs ; en effet, nous avons vu que ces accidents se manifestaient avant que la suppuration ne fût établie dans l’articulation.

3° La pénétration de l’air dans une cavité articulaire doit être considérée comme la cause principale des accidents. En effet, les symptômes que nous avons signalés plus haut ne se remarquent pas lorsque la plaie a été mise à l’abri du contact de l’air. Si l’on coupe des ligaments , des capsules fibreuses, par la méthode sous-cutanée, à l’effet de combattre des difformités des membres, jamais on n’observe des symptômes graves des plaies des articulations ; à la suite des déchirures souvent très étendues qui accompagnent les luxations, jamais on ne voit des accidents fâcheux , et cependant les ligaments, la synoviale des muscles ont été déchirés, de larges épanchements sanguins se font autour des parties bléssées ; enfin , n’avons-nous pas vu plus haut que certaines plaies articulaires ont guéri sans accidents , lorsque l’on a pu réussir par première intention.

Ainsi l'influence de l’air sur les synoviales nous semble un fait incontestable , mais les chirurgiens ne sont pas d’accord sur faction de ce fluide. Est-ce faction de l’air qui a déterminé l'inflammation de la membrane synoviale ? M. Velpeau rejette cette idée , il pense que l’air extérieur n’exerce aucune influence sur les surfaces articulaires et les membranes synoviales à l’état sain. L'innocuité des amputations dans la contiguïté, ajoute-t-il, ne laisse pas le moindre doute à cet égard ; aussi penset-il avec M. Fournier (Thèse, Paris, 1823, n° 1 50) que faction de l’air n’est à redouter qu’à partir du moment où la membrane synoviale est déjà le siège d’un état de phlogose , où les fluides ont déjà subi quelque altération ( Velpeau , Diction, en 30 vol., t. IV, p. 170).

Suivant M. Bonnet , « les effets nuisibles de l’air dépendent de la tendance à la putréfaction qu’il imprime à tous les liquides avec lesquels il se trouve en contact. Sans doute la synovie est au nombre de ces derniers ; mais ceux dont la décomposition a le plus d’importance sont le sang qui s’épanche toujours dans les articulations perforées , et le pus qui ne tarde pas à s’y produire. Il est si vrai que la décomposition de ces liquides est la cause principale des accidents consécutifs à la pénétration de l’air dans les articulations , que les accidents sont toujours précédés et accom-

pagnés de cette décomposition. Avant qu'ils se développent et pendant leur cours, les liquides qui sortent des articulations sont fétides, chargés de bulbes d’air, ils dégagent des vapeurs d’acide sulfhydrique. » (Bonnet, loc. cit., p. 263.)

Ainsi les auteurs modernes sont tous d’accord pour attribuer à l’air une action nuisible sur les surfaces articulaires ouvertes ; et si l’on observe une différence dans leur manière de voir, ce n’est que dans l’explication qu’ils ont cherché à donner de faction de ce fluide sur les articulations.

Les auteurs du Compendium de chirurgie pratique nous semblent avoir déterminé d’une manière fort exacte faction de l’air sur les surfaces articulaires ; ce n’est pas seulement le contact de l’air avec la synoviale qui est cause de la fréquence et de la gravité de l’arthrite traumatique, mais bien la circulation de l’air; il faut en effet que cette circulation existe pour que l’inflammation se produise. Isolé du reste de l’atmosphère, l'air n’a sur le développement des accidents inflammatoires qu’une action peu marquée et même nulle : c’est ce que prouvent l’innocuité des emphysèmes consécutifs à une fracture de côte avec lésion du poumon : les expériences de M. Malgaigne, qui a vu guérir sans suppuration, sur des lapins, des plaies étendues et profondes, au point d intéresser les muscles et les grandes articulations, dans lesquelles il avait insufflé de l’air à pleine poitrine , mais qu’il avait réuni immédiatement et exactement.

La décomposition du sang, de la synovie, 1 altération du pus par l’air atmosphérique, le croupissement de ces liquides dans des foyers anfractueux l’altération des os et des cartilages minés par une macération prolongée, telles sont les causes auxquelles on doit attribuer les divers phénomènes que nous avons exposés plus haut.

Ce fait étant admis, nous devons chercher quelles sont les conditions qui favorisent l’introduction de l’air et la circulation de ce fluide. Ce n’est pas seulement par le fait même d’une solution de continuité que ces conditions se présentent. M. Bonnet a trouvé que les mouvements inconsidérés de l'articulation pouvaient exercer une influence énorme sur l’introduction de l'air

dans les cavités articulaires. » On sait depuis les recherches de M. Guérin sur l’intervention de la pression atmosphérique dans les exhalations séreuses , et nos propres recherches sur les injections forcées des articulations, que les cavités articulaires ont une capacité fort inégale , suivant telle ou telle position , et que les divers mouvements qu'elles exécutent y déterminent des alternatives de rétrécissement et d’ampliation. Or, dans les cas d’ampliation , les parois étant en partie résistantes et non susceptibles d’affaissement, il y a tendance au vide , et si la cavité communique avec l’extérieur, il y a une véritable succion exercée sur l’air. Il est bien facile dès lors de comprendre comment , dans le cas de plaies articulaires , les mouvements auxquels le malade peut se livrer doivent favoriser l’introduction de l’air, si la plaie n’est pas hermétiquement fermée , et cette entrée sera d'autant plus facile , que Ton maintiendra les os dans les rapports où ils laissent entre eux un plus grand intervalle.» (Bonnet, loc.cit., p. 262.)

La présence d’un corps étranger dans les articulations constitue une complication qui, dans la plupart des cas , est une nouvelle source d’inflammation.

L’épanchement de sang constitue une complication d’autant plus fâcheuse, si l’artère est volumineuse, que les manœuvres que nécessite la ligature du vaisseau déterminent l’accumulation d’une certaine quantité de sang dans la cavité articulaire. Si les vaisseaux $ont d’un petit calibre et qu il faille arrêter l’hémorrhagie par le tamponnement, l’action des pièces de l’appareil sur la synoviale sera bien plus grave encore. Quelle que soit d’ailleurs la source de l’épanchement, et cet accident est assez fréquent quand la jointure est largement ouverte, dissous par la synovie, le sang peut être rejeté au dehors ; mais les caillots ne disparaissent qu 'incomplètement ; ils deviennent la cause d’une irritation qui augmente les chances d'inflammation de la synoviale ; il se mélange avec le pus, et si l’action de 1 air y apporte les aliments de la putréfaction , il sera lui-même une des sources de l'infection putride que l'on a tout lieu de redouter.

Anatomie pathologique. Les lésions que J on trouve chez les individus qui ont suc-

combé à la suite de plaies pénétrantes des articulations sont très variables ; elles varient avec la période pendant laquelle le malade a succombé.

Si la mort est survenue avant le développement des phénomènes d’infection purulente, d’infection putride, les altérations sont purement locales , et si l’on rencontre des altérations anatomo-pathologiques dans les parties molles qui entourent les articulations , ce sont des abcès circonvoisins ou qui sont formés par le pus qui a fusé dans les gaines tendineuses. On trouve la synoviale injectée ; elle a perdu le poli qui la caractérisait; elle est rugueuse, souvent tapissée par des fausses membranes ; plus tard , elle devient épaisse , rouge , friable ; les cartilages sont ramollis , amincis ; ils se détachent facilement de l’os sur lequel ils s'insèrent ; l’os lui-même est plus rouge qu’à l’état normal , comme fongueux. Dans quelques cas , des portions de cartilage ont complètement disparu ; les os eux-mêmes se ramollissent , se carient , se nécrosent ; les ligaments participent à l’altération générale ; ils deviennent beaucoup moins résistants ; ils ressemblent aux parties fibreuses qui ont macéré pendant quelque temps. Si malgré de semblables désordres, la maladie marche vers la guérison , les parties mortifiées des os sont éliminées ; mais les cartilages ne se reproduisent pas ; les os sont recouverts par une lame de tissus compacte , lisse , polie , comme celle du cartilage, mais très dure, comme éburnée. Les ligaments reprennent leur solidité, mais ne recouvrent pas leur souplesse; l’articulation perd ses mouvements , et les malades ne guérissent qu’avec une ankylosé.

Nous avons déjà parlé des abcès circonvoisins , ainsi que de ceux qui se développent loin de l’articulation blessée migrant par les gaines synoviales ; nous n’y reviendrons pas.

Quant aux abcès que nous avons dit se développer dans les autres articulations , dans les membranes séreuses , dans le parenchyme des viscères , nous ne croyons pas devoir nous y arrêter. Us tiennent à des phénomènes particuliers qui ne different en rien de ceux qui sont consécutifs aux plaies de tète , aux opérations chirurgicales , etc. Ils trouveront leur place dans

1 histoire de 1 infection purulente

PHLÉBITE , etc.

Pronostic. Ainsi qu’on a pu le voir, le pronostic des plaies articulaires est grave ; cependant, comme nous l’avons dit, quelques unes de ces affections ont pu guérir sans accident. Nous pensons devoir indiquer sommairement dans quelles conditions le chirurgien croira pouvoir obtenir une terminaison favorable, dans quelles circonstances , au contraire, il devra supposer une terminaison fâcheuse.

Les plaies étroites sont les moins graves de toutes ; non seulement elles prédisposent moins aux hémorrhagies, par conséquent à l’épanchement de sang dans la cavité articulaire, mais encore, l’air, trouvant un difficile accès dans l’articulation, n’agira pas sur la synoviale et ne l'enflammera pas : aussi le plus souvent ces sortes de plaies guérissent-elles bien , à moins que les imprudences du malade ne viennent les compliquer d’une manière fâcheuse.

Les plaies plus larges par instrument tranchant sont plus graves que les précédentes ; mais elles peuvent encore guérir, si l’on rapproche convenablement les bords de la plaie, si l'on peut obtenir la réunion par première intention. Car si la cavité n’a été que fort peu de temps exposée au contact de l’air, on peut espérer que la plaie se conduira comme une plaie simple. Mais si la suppuration s’est, établie dans la jointure , le cas sera bien plus grave ; cependant le siège de la solution de continuité pourra modifier le pronostic ; car si la plaie est dans un point déclive et permet à la suppuration de sortir facilement, on devra plutôt espérer la guérison que si le pus séjourne dans les anfractuosités d’une articulation.

Les plaies contuses, celles qui sont faites par des balles ou d’autres projectiles lancés par la poudre à canon, sont les plus graves de toutes ; car non seulement la réunion immédiate est impossible, mais encore les surfaces articulaires sont contuses, brisées , et la suppuration s’empare nécessairement de l’articulation. A la vérité, on cite des exemples de guérison ; mais ces exemples sont fort rares ; l’ankylose , la déformation du membre , sont presque infailliblement le résultat d’une affection pendant la durée de laquelle la vie du blessé a été à chaque instant compromise.

Les plaies par arrachement sont peutêtre moins graves que les plaies contuses ; elles prédisposent néanmoins à la gangrène, au tétanos; mais elles ont sur les précédentes l’avantage de n’être pas compliquées de la contusion des surfaces articulaires.

Nous ajouterons que le chirurgien devra être très circonspect dans le pronostic qu’il portera. Souvent, en effet , une plaie en apparence bien simple pourra être envahie par la suppuration , et la mort en être la suite. On a vu , au contraire , guérir des malades affectés d’une plaie des plus graves , alors que le pronostic le plus fâcheux avait été porté.

M. Nélaton nous a communiqué un fait trop intéressant pour que nous puissions le passer sous silence. Un homme fit une chute sur le genou ; un fragment de bouteille ouvrit l’articulation à son côté interne et détacha du condyle interne du fémur un morceau de la grandeur d'une pièce de cinq francs. Le malade, soumis à l'irrigation continue, guérit sans accidents.

Les rapports anatomiques et l’étendue de l’articulation blessée doivent être pris en sérieuse considération. Lorsqu’une vaste articulation est le siège de la lésion , en raison de l’anfractuosité de la plaie , le sang et le pus altérés par le contact de l’air ne peuvent trouver un écoulement facile ; alors ces produits décomposés restent longtemps en contact avec les tissus qui les absorbent , la capsule fibreuse se perfore , les cartilages se détruisent , l'os mis à nu se nécrose , et ce n’est que lorsque toutes les parties mortifiées ont été chassées de la plaie que l’on peut espérer voir survenir la guérison, heureux si le malade n’a pas succombé à l’abondance de la suppuration , et a pu conserver son membre ankylosé. Il est inutile d’ajouter que pendant tout le temps nécessaire à l’élimination des séquestres le malade peut être pris par les accidents d’infection purulente que nous avons signalés précédemment.

Traitement. «Certes, si quelque chose peut démontrer combien, est fatal un traitement dirigé par un grossier empirisme , c'est celui que certaines personnes ignorantes des préceptes de l’art appliquent aux plaies des articulations comme aux autres d’ailleurs : de l’huile, du vin, de

ARTICULATIONS (PLAIES DES), de la j

l’eau salée

des onguents excitants , des | tion un appareil inamovible ; mais cette

plantes vulnéraires. On comprend comment méthode offre l’inconvénient de ne point un traitement aussi incendiaire , en appe- permettre de surveiller la partie malade, lant l’irritation sur les lèvres de la plaie ,

peut faire naître des accidents mortels , d autant mieux que dans ces cas on tient à ne pas réunir les bords de la solution de continuité , afin que le topique soit en contact avec elle. Évidemment, si l'on voulait empêcher la réunion immédiate et favoriser l’accès de l'air dans la cavité articulaire , on ne pourrait faire mieux.» (Nélaton, (Traité de pathol. chirurg., t. II, p. 163.)

Le traitement des plaies articulaires doit être examiné :

1° Dans les premiers jours qui suivent la blessure avant que l’inflammation ne soit développée.

2° À l’époque où cette inflammation existe.

3° Lorsque l’articulation est en suppuration, que le pus, le sang séjournent dans les anfractuosités articulaires , et que des phénomènes d’infection putride se manifestent.

4° Lorsque la cicatrisation commencera à se faire après la période de suppuration.

1 0 La première indication à remplir est d empêcher la pénétration et le séjour de l’air dans la cavité articulaire; cette condition sera remplie en faisant immédiatement la réunion afin d’obtenir une cicatrisation par première intention. Des bandelettes agglutinatives rapprocheront et tiendront réunis les bords de la plaie , de la charpie sera placée autour de l’articulation blessée, un bandage roulé maintiendra ces pièces d’appareil. Tantôt les bandelettes couvrent complètement la plaie.

Quelques chirurgiens en appliquent plusieurs couches superposées; mais il nous semble préférable de laisser entre elles un ou plusieurs espaces par lesquels peuvent s’échapper les liquides qui pendant les premiers jours suintent de l’articulation. L’immobilité la plus absolue est indispensable, le membre sera placé dans une gouttière et assujetti dans la position ou l’articulation offre le moins de capacité possible ; cette position sera conservée , tant qu’il y aura quelques accidents à craindre , et elle est indispensable dans toutes les périodes des plaies articulaires.

Larrey appliquait autour de

alors que le moindre dérangement dans la disposition des bandelettes peut laisser l’air pénétrer l’articulation ; de plus, cet appareil inextensible comprime l'articulation ; si celle-ci vient à augmenter de volume par suite du gonflement . on voit quelquefois des escarres gangreneuses survenir autour de l’articulation : et si la suppuration a envahi les parties molles , ce n'est que lorsque le pus a déjà fusé au loin que le chirurgien est averti de sa présence. L’appareil amovo-inamovible de M. Seutin est bien préférable.

M. Bonnet , pensant que les agglutinatifs et les bandages ne remplissent que bien imparfaitement le but auquel ils sont destinés préfère la suture entortillée qui oblitère beaucoup plus complètement et qui réunit plus profondément les tissus. Il l’applique même lorsque la plaie a une grande étendue et il se demande si elle ne serait pas convenable aux plaies consécutives aux luxations. Il ne la rejette que dans les plaies accompagnées d’un délabrement considérable et dans celles où les os euxmêmes ont été atteints.

Pour prévenir l'inflammation, M. Bonnet conseille d’employer, conjointement avec la suture, les réfrigérants, ce sont: des bains locaux froids aux pieds , aux mains ; des cataplasmes de pommes de terre fraîches et râpées très souvent renouvelées . quand la situation des parties ne permet pas l’usage du moyen indiqué plus haut.

L’irrigation continue est aussi appelée à rendre de grands services dans le traitement des plaies articulaires ; elle doit être pratiquée avec des appareils assez bien disposés pour que les liquides ne touchent que la partie malade , il faut craindre que l’humidité ne vienne à se propager le long du tronc et n’expose le malade à un refroidissement général et à des inflammations viscérales. On a conseillé les irrigations continues longtemps prolongées ! avec l’eau tiède de préférence à l’eau froide qui arrête la circulation et expose à la gangrène. Les plaies contuses ou par arrachement , lorsque les malades ont pu être traités immédiatement après l'acmalgré leur gravité , ont pu

l’articula-- i cident ,