PLAIES DES
craindre que ce sang ne se décompose et ne vienne donner lieu à tous les phénomènes d’infection putride? Devra-t-on, comme le conseille Lisfranc, débrider largement et nettoyer l’articulation? Cette conduite ne nous semble applicable que lorsque l’épanchement est très considérable , et que Ton ne peut espérer la réunion des lèvres de la plaie.
2° Lorsque l’inflammation aiguë s’est développée, il faut avoir recours au traitement antiphlogistique des plus énergiques, des saignées générales, locales, des grands bains , des cataplasmes émollients : telle est la thérapeutique qui dans quelques cas peut conjurer les accidents.
M. Fleury, chirurgien de l’hôpital de Clermont-Ferrand, applique sur l’articulation enflammée de larges vésicatoires volants, et il les renouvelle au bout de quelques jours, et il en continue l’emploi même pendant la période de suppuration.
Dupuytren, M. Velpeau, M. Nélaton en ont retiré de grands avantages.
M. Mercier (d’Évreux) conseille de placer sur les plaies des articulations un plumasseau imbibé d’eau de Rabel;M. Scharger touche la plaie avec un plumasseau imbibé d’acide nitrique. Ces méthodes tirées de la pratique des chirurgiens vétérinaires auraient-elles , ainsi que la cautérisation des lèvres de la plaie avec le fer rouge , quelques chances de succès? C’est ce dont il nous est permis de douter ; nous croyons jusqu'à présent devoir les proscrire.
Si dans cette période l’inflammation était causée par la présence d’un corps étranger, il ne faudrait pas hésiter à l'extraire, quand bien même il serait nécessaire de débrider.
3° Lorsque la suppuration s’est emparée d’une articulation il faut se hâter d’ouvrir largement, afin de prévenir la décomposition des liquides et de favoriser la sortie du pus qui croupit dans les anfractuosités ; mais ces débridements doivent être pratiqués avec le plus grand soin , afin de ménager les ligaments, les vaisseaux et les nerfs en rapport avec une des faces de l’articulation, et une main exercée pourra toujours faire des ouvertures convenables pour favoriser la sortie du pus. Néanmoins, malgré ces précautions , si l’infection pu tride se manifeste, M. Bonnet conseille de
faire des injections antiseptiques avec de Lalcool camphré étendu d’eau, du baume de Fioraventi. Par ce moyen , il est arrivé à rendre au pus sa consistance et son odeur normale ; il pense même que dans un grand nombre de cas on peut se dispenser de faire des contre-ouvertures , et il espère faire cesser les accidents lorsque , par des injections , il aura arrêté la décomposition putride. M. Fleury applique encore pendant cette période des vésicatoires volants. Il n’est pas besoin d’ajouter que l’immobilité absolue du membre malade est aussi indispensable que dans les deux premières périodes de la maladie.
Il est rare que dans cette période il soit encore possible de pratiquer l’amputation des membres. Les symptômes généraux , la fièvre hectique , le dévoiement colliquatif. qui, dans la plupart des cas, emportent les malades, ne laissent que bien peu de chances de succès à une opération faite dans d’aussi mauvaises conditions.
4° Lorsque la cicatrisation commencera à s opérer, si les surfaces osseuses sont dénudées , le membre sera placé dans la position qui convient le mieux à l’usage qu il est destiné à remplir ; il sera maintenu immobile dans cette position.
Les séquestres seront extraits au fur et à mesure qu’ils deviendront mobiles.
Des toniques seront administrés à l'intérieur ; des injections pourront être faites dans les trajets fistuleux pour en faciliter la cicatrisation.
Dans les plaies des articulations par armes à feu, la conduite du chirurgien sera nécessairement tracée par l’étendue des délabrements causés par l’action du projectile.
Lorsque la plaie n’est pas pénétrante , le traitement que nous avons indiqué pour les plaies contuses des parties molles des articulations sera celui que nous conseillons dans ce cas. Cependant, s’il existait une perte de substance considérable , si l’articulation était en quelque sorte dépouillée , il faudrait peut-être avoir recours à l’amputation du membre; mais ce n’est que dans des circonstances fort rares et tout à fait exceptionnelles que le chirurgien sera forcé d’en venir à cette extrémité.
Si une balle ayant pénétré dans une articulation , les désordres des parties molles
et des os sont peu considérables, si le projectile ne séjourne pas, si enfin une articulation peu étendue a été ouverte chez un sujet jeune, vigoureux, on peut à l’aide du traitement que nous avons indiqué pour les plaies articulaires, essayer de sauver le membre ; mais si les extrémités osseuses sont brisées en éclat, si la balle est perdue dans une grande cavité articulaire, si la plaie est compliquée de la lésion des nerfs et des vaisseaux principaux du membre , il ne faut pas hésiter à pratiquer une opération.
Dans ce cas , donnera-t-on la préférence à 1 amputation ou à la résection des surfaces articulaires?
La résection sera indiquée lorsqu’une seule ou les deux surfaces articulaires seront brisées dans une petite étendue, lorsqu il y aura intégrité des nerfs et des vaisseaux principaux , que les parties molles n auront pas été profondément détruites , et surtout lorsque la plaie siégera aux articulations du membre thoracique, moins étendues que celles du membre abdominal. Mais dans le cas contraire l’amputation nous semble devoir être préférée.
A plus forte raison ne devra-t-on pas hesiter à pratiquer l’amputation lorsque 1 articulation sera complètement on presque complètement, broyée par l’action d’un projectile d’un gros volume, un boulet, un biscaïen, un éclat d’obus, par exemple.
Ceci étant posé , à quelle époque l’amputation devra-t-elle être pratiquée? Que convient-il de faire lorsque l’on croira devoir conserver le membre blessé ou lorsque, le malade s'opposant formellement à l’opération, l’amputation ne pourra être pratiquée ?
Lorsque 1 amputation sera indiquée, elle devra être pratiquée immédiatement , la temporisation , en effet , mettrait nécessairement le malade dans de plus mauvaises conditions; l’inflammation , nécessitée par l’élimination des escarres, l’abondance de la suppuration l’affaibliront sans nécessité, et souvent même par des retards toujours nuisibles on perdra un temps précieux , car au bout de peu de jours l’amputation n’est quelquefois plus praticable.
Ce que nous disons des plaies par armes à feu s’applique également aux plaies pénétrantes avec délabrement considérable des parties molles.
ASCARIDES.
Si le chirurgien a pensé que 1 opération ne devait pas être pratiquée, ou si celle-ci ne pouvait l’être , il faudrait faire des débridements nécessaires , extraire les corps étrangers, et prévenir par un traitement convenable le développement des accidents dont nous avons plus haut décrit la marche.
Les débridements seront faits largement, afin de faciliter la sortie des liquides épanchés et de prévenir la stagnation du pus ; si la peau était décollée par le passage de la balle , il faudrait inciser sur tout le trajet: les corps étrangers seront extraits soit par la plaie , soit par une contre-ouverture s’ils se présentent sous la peau. On a conseillé dans quelques cas de les laisser dans la plaie lorsque leur recherche nécessite des manœuvres laborieuses ; mais si, dans certains cas, on en a vu enveloppé dans un kyste , on en a rencontré qui ont été facilement chassés au dehors ; dans la plupart , ils ont été une nouvelle cause d’inflammation , aussi en conseillons-nous l'extraction , d’autant plus que les contre-ouvertures que nous avons dit être nécessaires faciliteront beaucoup les recherches. Lorsque la plaie sera débarrassée des esquilles , des corps étrangers, que les contre-ouvertures auront été faites, le membre sera placé dans une gouttière de manière à le tenir dans l’immobilité la plus absolue, et l’on appliquera le traitement sur lequel nous avons insisté pour combattre les accidents des plaies articulaires. A. Jamain.
ASCARIDES. Ce genre d helminthes , qui appartient à l’ordre des nêmatoides , nous offre deux espèces distinctes à étudier chez l’homme : Y ascaride lombricoïde ou lombric ; Y ascaride vermiculaire ou oxyure .
1° Ascaride lombricoïde. Caract. zool.
Ce ver, formé d’un tissu rigiduîe élastique, de couleur rose plus ou moins foncé , a un corps cylindrique terminé par deux extrémités très amincies, et dont la plus pointue correspond à la tête. Celle-ci est marquée par une petite dépression circulaire , audessus de laquelle existent trois petites valvules mobiles. Ces valvules, en s’ouvrant, , laissent apercevoir au milieu d’elles l'ouverture de la bouche à laquelle fait suite le canal alimentaire que l’on reconnaît à sa couleur brunâtre, et qui se ter-
mine par une fente transversale ou anus , située à la partie inférieure, un peu avant l’extrémité postérieure du corps.
Un sillon se remarque le long et de chaque côté du corps , dont la longueur est de 16,27 et même 40 centimètres, et la grosseur de 5 à 7 millimètres. Les petits lombrics, delà longueur de 4 centimètres, sont rares.
Les deux sexes sont séparés. Le mâle se distingue de la femelle par son extrémité caudale , qui est recourbée et laisse quelquefois sortir un double pénis du côté de sa concavité. Une vessie séminale et des vaisseaux spermatiques très déliés et très longs complètent l'appareil générateur du mâle. Celui de la femelle consiste en un vagin flexueuxqui se bifurque pour donner naissance à deux oviductes qui se terminent par des vaisseaux très minces et très longs. Un petit trou , s’ouvrant à 4 ou 5 centimètres de distance de la tête , dans la ligne abdominale , indique l'entrée du vagin. Les oviductes renferment généralement une grande quantité d'œufs.
Avec ces caractères , le lombric pourra toujours être aisément distingué : 1° de l’oxyure, ver filiforme et à peine long de 8 à 10 millimètres; 2° du tricocéphale, ver capillaire de la longueur de 2 à 4 centimètres ; 3° et enfin du ténia , ver plat rubané, composé d’une série d’anneaux de grandeur variable. De même il devra être bien difficilement confondu avec certains corps étrangers , comme des débris de tendons ou de vaisseaux , des fibres de plantes , des concrétions fibrineuses , des portions de larynx d’oiseaux , etc., que l’on rencontre parfois dans les matières des vomissements ou des selles. Cependant la possibilité de cette erreur ayant été admise par la plupart des helminthologistes, nous croyons devoir rappeler ici quelques uns des conseils qui ont été donnés pour l’éviter. Dans les cas douteux, on devra, suivant M. de Blainville : « Avant de soumettre le corps rendu à un examen attentif, le suspendre dans une assez grande quantité d’eau pour le laver et le débarrasser des matières qui pourraient l'envelopper, et pour permettre son extension complète. Alors on pourra avoir égard aux observations suivantes.
» Les corps rendus par 1 espèce humaine
créas. On a signalé la présence de ces \
ers
avec les évacuations alvines peuvent être de deux natures très différentes , végétale ou animale.
» Dans le premier cas , la structure seule du corps rejeté doit suffire pour faire reconnaître sa nature, surtout si l’on joint à cela la considération de la forme extérieure, qui ne peut être régulière ou symétrique , si ce n’est pour les fleurs , tandis que , dans un entozoaire comme dans tout autre animal, elle l'est constamment.
» Dans le second cas , ce sont des produits animaux , des parties d’animaux , ou enfin des animaux tout différents des entozoaires. Quand ce sont des produits animaux, ce qu’on nomme des concrétions lymphatiques , la structure non celluleuse ou seulement gélatineuse, ainsique le défaut de symétrie dans la forme, ne peuvent laisser longtemps dans le doute un observateur de bonne foi.
» Si ce sont des animaux plus ou moins tronqués , un peu de sagacité et quelques bonnes figures d'animaux devront suffire pour reconnaître l’erreur. » ( Traité zool. et physiol. sia ' les vers intestinaux de l’homme , par J. -G. Bremser, trad. en fr . , par Freindler , revu et augmenté de notes , par M. de Blainville. Paris, 1828, in-8.)
M. Guersant, pour s’assurer si les corps sur lesquels des doutes viendraient à s’élever appartiennent aux végétaux ou aux animaux , conseille la simple combustion à l’aide d’une bougie. Je me suis servi plusieurs fois de ce moyen , dit-il , et particulièrement dans un cas où je voulais prouver à un de mes confrères que les fragments de betteraves rendus par les selles , et qu’il avait pris pour des vers intestinaux, n’en étaient pas. ( üict . de méd., t. XXX, art. Vers, p. 670. Paris, 1846.)
Siège. Les ascarides lombricoïdes se développent primitivement dans l’intestin grêle , où on les rencontre le plus ordinairement. Cependant il n’est pas très rare non plus de les voir sortir de là et pénétrer dans d'autres parties du canal intestinal , l’estomac , l’œsophage , le gros intestin , d’où ils ne tardent point à être expulsés. Ils peuvent également s'introduire dans les conduits cholédoque ou biliaire, dans le canal pancréatique , et arriver ainsi jusque dans l’ intérieur du foie ou du pan-
dans le larynx, dans la trachée, dans les grosses et les petites bronches , dans le canal nasal et les sinus frontaux. Une fois même , dans un cas qui paraît incontestable , on a vu un de ces entozoaires sortir par le conduit auriculaire externe. Enfin on en a trouvé dans la vessie , dans la cavité péritonéale , et plus fréquemment dans les abcès des parois abdominales.
Le nombre de ces parasites est très variable : tantôt les malades n’en rendent qu’un ou deux par la bouche ou l’anus, tantôt six à dix , tantôt une quantité vraiment effrayante. Nous trouvons , en effet , dans Brera ( Traité des maladies vermin., p. 96) une observation qu’il emprunte à Pereira(Dc curand. morbis , etc., lib. I, cap. Y), et dans laquelle un millier de lombrics a été expulsé dans l’espace de plusieurs jours.
Anatomie pathologique. Lorsque les lombrics sont en petit nombre dans le canal intestinal , ils sont presque toujours isolés les uns des autres. Quand ils sont nombreux , au contraire , ils sont , en général , entrelacés et forment des masses arrondies ou oblongues d’un volume quelquefois énorme. M . Bretonneau ( Traité de la dipht hérite, p. 23) cite le cas d’un enfant qui succomba à des accidents aigus déterminés parla présence des lombrics , et à l’autopsie duquel il trouva deux pelotes de vers, dont 1 une surpassait le volume du poing du sujet et était arretée dans le duodénum. Dans une observation rapportée par Daquin ( [Journ . med. chir. phar., 1 770, t. XXXIV p. 1 51), « tout l’intestin grêle était rempli de lombrics gros et petits , à un point qu’il en était distendu et avait acquis plus de volume qu’il ne doit en avoir naturellement, formant un boyau dur et rénitent. »
Jusqu’ici c’est toujours dans l’intestin que de telles agglomérations de vers ont été rencontrées. On comprend cependant que parfois les paquets cle lombrics plus ou moins volumineux peuvent remonter dans l’estomac et même dans l’œsophage, et , en raison des rapports de ce conduit avec la trachée , donner lieu aux accidents signalés dans une observation de M. Tonnelé, sur laquelle nous aurons occasion de revenir.
Le plus souvent la muqueuse intestinale
80 ASCARIDES.
reste dans un état d'intégrité parfait. Ce- j pendant , lorsque les lombrics sont en très j grand nombre , ils donnent presque toujours lieu à l’injection capillaire de tous les vaisseaux qui pénètrent dans les parois de l’intestin. La membrane muqueuse alors, sans avoir perdu de sa consistance, présente une couleur violacée uniforme analogue à celle de l’entérite érythémateuse , et de plus est enduite d’un mucus écumeux, d’un jaune verdâtre, d’une odeur alliacée. Quelquefois cette membrane offre tous les signes d’une véritable inflammation , qu'il n’est plus permis aujourd’hui de regarder, ainsi qu’on l'a fait longtemps, comme toujours indépendante de la présence des vers. Enfin , dans quelques cas ] rares, la surface delà muqueuse intestinale ! est parsemée d’ulcérations, dont le nombre, l’étendue et la profondeur sont très variables , et qui donnent parfois naissance à de véritables perforations.
Les perforations intestinales qui livrent passage aux lombrics que l'on rencontre parfois , soit dans la cavité péritonéale , soit dans l’intérieur de certains abcès des parois abdominales , reconnaissent-elles , dans tous les cas , une pareille origine? Tel était l’avis de Bremser et deRudolphi. M. Cruveilhier ( Dict . de nxèd. et de chir. prat ., t. VII, p. 336), qui s’est fait le défenseur ardent de cette opinion , la formule ainsi : « Les vers trouvés dans la cavité du péritoine ou dans quelques abcès stercoraux n'y étaient point arrivés en perforant l’intestin.- La perforation avait précédé leur passage. » Cela est incontestablement vrai pour la plupart des observations de ce genre contenues dans les annales de la science ; mais il n'est pas douteux non plus que dans quelques unes la perforation de l’intestin n’ait été produite directement par les lombrics : c’est là ce qu’a parfaitement démontré M. Mondière dans un intéressant travail récemment publié sur ce sujet.
( Recherches pour servir à l'histoire de la perforation des intestins par les vers ascarides et des tumeurs vermineuses des parois abdominales. Expérience , 25 juin 1 838.) Ce médecin , s’appuyant sur l’imposante autorité de M. de Blainville, pense que la tête du lombric , pointue , presque acérée et résistante , suffit , non pas pour perforer largement les parois de l’intestin, mais
pour écarter lentement et progessivement les fibres des différentes tuniques , lesquelles , après avoir livré passage à l’entozoaire , reviennent sur elles-mêmes et rétablissent la continuité du canal. Cette dernière explication a été suggérée à M. Mondière par certains cas d'abcès vermineux recueillis par lui-même ou rassemblés. dans les auteurs , et dans lesquels le pus ne contenait pas de matières fécales , et n’exhalait nullement l’odeur propre aux abcès stercoraux. Elle a été confirmée par une observation directe de M. Charcelay ( Recueil des travaux de la Société médicale cl' Indre-et-Loire du premier semestre , 1839) , qui dit avoir vu (chez un enfant de neuf ans qui succomba à une hémorrhagie du duodénum , résultat de la perforation d’une artériole produite par un lombric) « une petite ulcération de 2 lignes d étendue , au niveau de laquelle la membrane muqueuse et le tissu sous-jacent paraissaient avoir été détruits par écartements. »
Nous avouons toutefois que de toutes les observations données en preuve de la possibilité de la perforation directe de l'intestin par les lombrics , les seules vraiment concluantes, à nos yeux , sont celles que M. Guersant a eu l’occasion de faire en 1841 , dans son service à 1 hôpital des Enfants , et qui ont servi à le tirer de l’erreur où il était. Dans ces deux observations, l’appendice iléo-cœcal avait été perforé par des lombrics; dans l’une d'elles, les vers avaient été en quelque sorte surpris sur le fait. Deux lombrics étaient engagés à moitié dans la cavité péritonéale. Trois autres vers avaient déjà passé par la même ouverture , et avaient pénétré entre les deux feuillets du grand épiploon par l’hyatus de Winslow, sans perforer les membranes, et, ce qu’il y a de plus remarquable, sans déterminer aucune trace d’inflammation du péritoine. L’autre enfant avait été victime d’une péritonite aiguë produite par une perforation de l’intestin colon , qui offrait plusieurs ulcérations. Les lombrics étaient-ils sortis par cette perforation ou par celle de l’appendice? C/est ce qu'il est impossible de savoir; seulement la perforation de l'ap- I pendice offrait les mêmes caractères que dans l’observation précédente, Dans les
ASCARIDES.
deux cas, l’appendice iléo-cœcal était percé à son extrémité par une ouverture étroite de forme conique ; les membranes étaient lisses, amincies, taillées en biseau de dedans en dehors , et les deux vers qui étaient sortis à moitié par cette ouverture y étaient tellement serrés qu'on avait peine à les tirer sans les rompre ;.rien ne dénotait les traces d'une ulcération antérieure. (Loc. cit. , p. 680.)
Causes. Ce n'est qu’exceptionnellement qu’on rencontre des ascarides chez les enfants du premier âge ; tandis cpie depuis trois ans jusqu’à six, on en retrouve, suivant M. Guersant , sur un vingtième , et dans quelques saisons même sur un plus grand nombre. Us sont rares dans l’adolescence , plus rares encore dans la vieillesse. Les filles y sont plus sujettes que les garçons, et ceux qui sont doués d’une constitution molle, lymphatique, ou atteints de scrofule , en sont plus particulièrement affectés. Les climats humides et froids , ou chauds et humides , comme ceux de la Hollande , de l’orient , du midi de la France , les aliments de mauvaise qualité , les fruits verts , les légumes aqueux , les farineux , pris en trop grande quantité , sont signalés par tous les auteurs comme exerçant une grande influence sur la production des ascarides. Toutes ces causes , du reste, ne sauraient être considérées que comme prédisposantes. Quant à la cause vraiment efficiente et prochaine qui favorise plus particulièrement chez tel individu plutôt que chez tel autre la formation des helminthes, et, à laquelle appartient véritablement la production de ces parasites, car sans elle toutes les autres causes peuvent se trouver réunies et être sans effet , elle est encore complètement inconnue.
Symptômes. C’est plus particulièrement par des troubles vers les appareils gastrointestinal et nerveux que les lombrics manifestent leur présence. La langue est blanche ou saburrale , la salive abondante et épaisse , l’haleine fade ; la soif est augmentée, l’appétit nul ou exagéré. Quelquefois il existe une sensation de picotement ou de constriction dans le pharynx. Souvent le malade a des éructations avant le repas , des nausées et même des vomissements de matières muqueuses. Le ventre ,
SÜPPT,.
| tantôt aplati , tantôt ballonné, est plus ou moins douloureux à la pression ; des coliques sourdes ou aiguës , et siégeant principalement vers l’ombilic , se renouvellent fréquemment. Dans l’observation de M. Bretonneau, l’enfant se plaignait qu’une bête le dévorait intérieurement. Ces sensations de morsures ne sont pas rares , mais en cas pareil , il est toujours bon de se tenir en garde contre l’imagination des malades. Les matières fécales , soit liquides , soit solides , sont , d’après M. Guersant, souvent accompagnées, surtout chez les enfants, de matières glaireuses , quelquefois mêlées de sang , et de couleur d’un vert jaunâtre.
Les signes fournis par le système nerveux sont : une vive démangeaison aux narines, dont on a trop exagéré l’importance ; des éternuments , du strabisme , de la dilatation inégale des pupilles , de la cécité , de la surdité temporaire , de la somnolence , des grincements de dents pendant le sommeil , et d’autres troubles sympathiques plus graves sur lesquels nous aurons à revenir.
Le faciès a parfois aussi quelque chose de caractéristique ; le visage est tantôt rouge , tantôt pâle et plombé ; les paupières sont cernées et quelquefois gonflées ; le regard est fixe , l’œii sans vivacité.
La toux spéciale dont parlent les auteurs s’observe surtout dans les cas où les lombrics se sont insinués dans l’œsophage , et précède l’expulsion de ces animaux par la bouche.
Lorsque les vers sont en très grand nombre, il survient ordinairement de l’amaigrissement , quelquefois aussi il y a de la fièvre ; mais presque toujours alors il existe en même temps une entérite ou une entérocolite. D’après quelques médecins, l’accélération et l’irrégularité du pouls seraient des signes pathognomoniques de la présence des vers intestinaux. MM. Rilliet et Barthez ( Malacl . des enfants, 1843, t. III, p. 610) disent avoir noté ces deux phénomènes chez un garçon de trois ans , précisément à l’époque où il rendit un assez grand nombre d’helminthes. Le pouls redevint ensuite naturel.
Tous les symptômes qui précèdent , quelque nombreux qu’ils soient, ne sau- ; raient cependant, même réunis, suffire pour
ASCARIDES.
établir d’une manière certaine l’existence des lombrics. Ils peuvent tout au plus la faire soupçonner. Il n'y a, en réalité, comme l’a dit Bremser , d’autre signe pathognomonique de la présence des vers que leur expulsion spontanée ou provoquée.
Outre les symptômes que nous venons d’examiner, les lombrics peuvent, dans quelques cas , par leur accumulation , par leur déplacement, ou par une action purement sympathique , produire des accidents assez sérieux pour avoir été considérés par un grand nombre de médecins comme de véritables maladies auxquelles ils ont cru pouvoir donner le nom de maladies vermineuses. Ces accidents , pour la plupart parfaitement décrits dans l’excellent mémoire du docteur Mondière de Loudun J Mémoire sur les accidents que peut produire chez l’homme la présence des vers intestinaux , Gazette des hôpitaux , depuis le tome Y, V- série, n° 35, jusqu’au tome YI, 2e série, n° 40), sont: Y entérite vermineuse, les abcès vermineux , les perforations intestinales , les névroses vermineuses et l’asphyxie vermineuse.
1° De l'entérite vermineuse. Il est hors de doute que dans quelques cas , peu nombreux à la vérité , l’accumulation des vers dans l’intestin est la cause unique de l’inflammation dont la muqueuse devient le siège. Cette phlegmasie , en général légère, peut cependant , comme dans les faits observés par MM. Bretonneau et Charcelay, être assez intense , et suivre une marche assez aiguë pour entraîner la mort en peu de jours. D’autres fois c’est après une marche plus lente , et à la suite de symptômes adynamiques que la mort survient. Un cas rapporté par M. Guersant ( loc . cit., p. 675 ) en est l’un des plus remarquables exemples.
De pareils faits sont tout à fait exceptionnels , et le plus souvent l’entérite vermineuse cède à l’emploi des moyens propres à provoquer l'expulsion des lombrics.
2° Des abcès vermineux. Ces abcès sont divisés en abcès vermineux stercoraux et en abcès vermineux non stercoraux. Ceuxci sont précédés, suivant M. Mondière, qui a analysé avec le plus grand soin tous les faits relatifs aux abcès vermineux , d’une sensation douloureuse de ponction dans un des points de l’abdomen . bientôt suivie
d’une tumeur phlegmoneuse. Cette tumeur, d’abord petite et dure , s’accroît peu à peu, devient le siège d’un picotement particii" lier , se ramollit et s'abcède enfin , pour donner issue à du pus bien élaboré, et à un ou plusieurs vers , le plus ordinairement vivants.
Les abcès \;ermineux stercoraux suivent une marche un peu différente de celle des précédents. L’intestin enflammé par les lombrics, contracte des adhérences avec les parois abdominales qui s'enflamment à leur tour, et deviennent le siège d'un abcès qui s'ouvre au dehors au bout d'un temps plus ou moins long , et donne issue à du pus d’abord, puis à des vers plus ou moins nombreux , puis aussi à des matières fécales. Les tumeurs de ce genre, succédant presque toujours à une entérite partielle ou à l’engorgement d’une anse intestinale déterminée par l'agglomération des vers, sont précédées d’une douleur vive , pongitive dans un des points quelconques de la cavité abdominale. Une fois ouvertes, soit spontanément , soit par l'instrument tranchant, elles s’affaissent mais conservent toujours un bourrelet dur, au milieu duquel se trouve une fistule stercorale qui quelquefois guérit sitôt après l’expulsion des vers , mais qui d’autres fois ne s’oblitère jamais.
Les abcès vermineux peuvent avoir pour siège tous les points des parois abdominales. Mais c'est principalement au niveau des régions inguinales et ombilicales qu’ils se forment. Il résulte des recherches de MM. Rilliet et Barthez (/oc. cit., p. 613) , que c'est de sept à quatorze ans que ces abcès sont les plus fréquents. Cependant M. Chailly en rapporte un exemple chez un enfant de deux ans.
L’abcès vermineux , même stercoral, ne constitue guère un accident grave que lorsque la maladie qui a donné naissance à 1 inflammation adhésive de l intestin est elle - même grave ( péritonite tuberculeuse, etc.) Quant au traitement de ces abcès , il ne diffère pas sensiblement de celui des autres abcès de l'abdomen.
3° Des perforations intestinales. Ce que nous venons de dire des abcès vermineux non stercoraux montre que la perforation intestinale par laquelle s’échappent les lombrics peut être assez étroite pour se refermer aussitôt , et ne point livrer passage aux
ASCARIDES. 83
niatières stercorales. Un fait cité par . topsie, on trouva treize ascarides dans l’es- M. Velpeau [Mémoire sur quelques altéra - | tomac, et plusieurs centaines dans le canal lions de la moelle épinière , Archives gêné- intestinal , et surtout dans l’intestin grêle raies de médecine , t. VII, p. 329, 1825) Dans un cas cité par M. Guersant ( loc. cit. , prouve même que, dans quelques cas, toute p. 682 ), et qui fut suivi de mort on trouva
trace de cette perforation disparaît sur Pin testin.
Longtemps on a cru qu’il était impossible que les vers traversassent les parois intestinales sans une ulcération préexistante. Les recherches de M. Mondière, puis surtout les deux observations de M. Guersant, publiées par M. Becquerel ( Clinique des hôpitaux des enfants , n 3 , 1841), ne laissent plus de doute à cet égard. Ces observations prouvent encore que des lombrics peuvent séjourner quelque temps dans la cavité du péritoine sans déterminer l’inflammation de cette membrane.
4° Des névroses vermineuses . Il n’est guère d'affection cérébrale , depuis les plus simples névroses jusqu’aux inflammations les plus aiguës, qui n’ait été signalée par quelque médecin comme pouvant être produite sympathiquement par la présence des vers intestinaux. Pour cela il a souvent suffi de 1 expulsion accidentelle, pendant le cours d'une de ces maladies , d’un seul ou de plusieurs lombrics. On ne saurait donc
deux ascarides lombricoïdes engagés dans le canal hépatique et dans deux divisions des canaux biliaires.
Du reste, les convulsions vermineuses ne sont pas toujours ainsi générales et graves. Elles sont quelquefois partielles, ne frappent que les muscles de la face, et sont presque toujours alors passagères , sans danger, et cèdent plus ou moins promptement à l’expulsion des vers.
Quant aux cas nombreux signalés par les auteurs, et analysés avec tant de soins par xV. Mondière ( Gazette des hôpitaux, 18 40- \ 841 , 2e série, t. V et VI) , cas dans lesquels les troubles nerveux auraient été portés à ce point de simuler de véritables accès d hydrophobie, de chorée, d’hystérie, d épilepsie et même de manie furieuse, nous ne pouvons nous garantir d une certaine défiance à leur égard.
On voit quelquefois , et cela nous est arrivé à nous-même, des accidents cérébraux irréguliers, dépendant bien évidemment des vers , offrir , presque à s’y méprendre, la
, , j 7 rv,aviuv ^ j ici
accepter avec trop de reserve les faits de ce ; plupart des caractères propres aux ménin-
rrAnrc\ rlAn t t m -t > 1 I ^ 4- 1^.^. < l • . Y 1 A
genre dont fourmillent les ouvrages et les recueils de médecine.
Les convulsions sont , de tous les accidents sympathiques dus à la présence des vers, les plus ordinaires et les plus certains.
gites. Nous ne croyons cependant point , comme on 1 a dit , que de véritables phlegmasies puissent jamais se produire en pareil cas.
5° De l'asphyxie vermineuse. Longtemps
Il y en a dans la science un grand nombre ' on a cru que les lombrics qu’on rencontrait d exemples. Parmi les plus concluants, nous dans les voies aériennes ne pouvaient s’y trouvons une observation de M. Gaultier être introduits qu’après la mort. Le conde Claubry [Rec. périod. de la Soc. de méd. traire est aujourd’hui démontré par les faits de Paris juin 1818), relative à une jeune les plus positifs. Le docteur Arronsshon h le de duc-huit ans qui, offrant depuis {Mémoire sur l’introduction des vers dans plusieurs jours les signes de la présence des les voies aériennes , Archives, 1836, 2e sé- Iombncs, eut quatre violentes attaques rie, t. X, p. 44) trouva ehezeun enfant, d eclampsie , qui disparurent à la suite de mort par suffocation , un lombric placé en 1 emploi de 1 huile de ricin qui fit évacuer travers sur la bifurcation des bronches Dans un grand nombre de vers. MM. Rilliet et un cas à peu près analogue, observé par Barthez [loc. al., p. 620) ont eu occasion ; Blandin {Anatomie topographique), l’ascad observer une jeune fille du même âge, ; ride s’était insinué dans la trachée et la assez faible , mais ayant toujours joui d une bronche droite. Enfin M. Tonnelé ( Journal bonne santé , qui éprouva tout à coup de hebdomadaire, t. IV, p. 289, 1829) a violentes coliques accompagnées de vomis- rapporté l’observation d’un enfant de neuf sements , d évacuations alvines sanglantes, ans qui fut pris subitement d’une oppression e convulsions et d’uneespèce de coma. La , excessive , de cris aigus, de douleurs à la maladie dura en tout sept heures. A l'an- ! partie supérieure de la poitrine. Au bout
ASCARIDES.
de douze à quinze heures il mourut asphyxié. A l’autopsie , on retrouva un lombric engagé dans le larynx dont il bouchait la cavité.
Il n’est pas toujours indispensable que les lombrics pénètrent dans les voies aériennes pour que les phénomènes d'asphyxie se produisent. C'est du moins ce qui paraît résulter d’une observation deM. Tonnelé, dans laquelle une jeune fille de dix ans est prise d’oppression, d’angoisses, de menace d’asphyxie, disparaissant immédiatement après l’expulsion d’une grande quantité de vers lombrics. M. Tonnelé attribue la suffocation, dans ce cas, à la compression exercée sur la trachée par l’intermédiaire de l’œsophage.
Les signes caractéristiques de l’asphyxie vermineuse sont : de l’anxiété , de l’agitation , une toux sèche , des cris , de la suffocation , des douleurs déchirantes , des picotements, des sensations de brûlure dans le trajet de la trachée et vers l’origine des bronches.
Le développement rapide des symptômes, l’absence de tuméfaction aux replis aryténo-épiglottiques, des fausses membranes dans l’arrière-gorge, mais surtout l’expulsion antérieure des lombrics, empêcheront de confondre l’asphyxie vermineuse avec l’œdème de la glotte et la laryngite pseudo-membraneuse .
La première chose à faire en pareil cas , est, comme le conseille M. Arronsshon, de chercher à retirer avec le doigt le ver engagé dans le larynx. Si l'on ne peut pas y parvenir , il faut avoir recours à un vomitif énergique. Si enfin l’asphyxie devenait imminente , il n’y aurait point à hésiter à pratiquer l’opération de la trachéotomie.
Pronostic. Ce que nous venons de dire suffit pour montrer dans quelles circonstances l’existence des ascarides peut compromettre la santé et même l’existence des malades. Mais c’est bien rarement qu’il en est ainsi , et l’on a vu des individus rendre en quelques mois des centaines de ces vers, sans que leur santé en fût dérangée; à peine chez quelques uns était-il survenu un peu d’amaigrissement.
Traitement. Il est des cas dans lesquels, en même temps que les lombrics , existe une autre maladie, comme une gastroentérite , par exemple , qu’il est bon d’atlaquer et de guérir avant de s’occuper des I
vers. Mais il en est d’autres aussi dans lesquels ces helminthes existent seuls, ou bien occasionnent des accidents qui compliquent d’une manière fâcheuse la maladie concomitante. Alors il ne faut point balancer à prescrire un traitement propre à les faire disparaître.
Les médicaments employés contre les vers intestinaux sont désignés sous le nom d’anthelminliques . Ceux qui les détruisent sont appelés vermicides , et ceux qui les expulsent vermifuges. Parmi les vermicides, tous ceux qui sont purgatifs sont en même temps vermifuges. Ce n’est point par une action spéciale, comme on le croyait , que les vermifuges agissent , mais uniquement en déterminant une abondante sécrétion intestinale et une augmentation du mouvement péristaltique qui entraîne les vers.
Le calomel en poudre, à la dose de 2 à 5 décigrammes (4 à \ 0 grammes), un, deux et jusqu’à trois jours de suite, est la préparation mercurielle la plus usitée dans le traitement des lombrics.
La mousse de Corse ( fucus helminthocor ton ) est un des plus anciens et des meilleurs vermifuges. On la donne en décoction dans du lait bien sucré , à la dose de 4 à I 6 grammes. Pour éviter le dégoût qu elle inspire aux enfants , M. Trousseau fait une gelée avec le vin rouge et la cassonade blanche, qu’il administre à la dose de 2 à 3 cuillerées à bouche par jour.
Le scmen-contra venues est également très employé. Pour être actif , ce médicament doit être récemment pulvérisé. Il s’administre surtout en poudre à la dose de 5 à 8 grammes , dans l’espace de vingtquatre heures, dans la soupe, en bols, en électuaires. On en prépare des biscuits, des dragées , des confitures ; on le prend aussi en infusion , 6 à 1 2 grammes pour deux tasses d’eau bouillante ou de lait.
L’armoise, la tanaisie , Yaurone, Yabsinlhe , vantées comme vermifuges, entrent dans la composition d’un sirop qu’ordonne M. Cruveilhier, et dont voici la formule :
Pr. Follicules de séné ,
Rhubarbe ,
Semen-contra ,
Aurone ,
Mousse de Corse ,
Fleurs de tanaisie ,
Petite absinthe, de chaque 4 gram.
ASCARIDES.
Infusez à froid dans 240 grammes d’eau ; passez. Sucre quantité suffisante. Faites un sirop dont on prendra une cuillerée à bouche le matin pendant trois jours.
M. Cruveilhier dit que ce sirop a fait rendre à des enfants jusqu'à 60 ascarides lombricoïdes dans une matinée.
Le camphre , soit en potion, soit en frictions sur le ventre , était très souvent employé autrefois.
L’assa fœtida , la fougère , Y huile de térébenthine ou celle de pétrole , Y huile an imale de Dippel, Y huile empyreumu tique de Chabert , etc., sont abandonnées aujourd’hui en raison de leur saveur désagréable ou de leurs propriétés irritantes.
De tous les purgatifs conseillés dans le traitement des ascarides , Yhuile de ricin est celui auquel on a le plus souvent recours. Bremser pense pourtant que la poudre de racine de jalap est le purgatif qui possède le plus de vertus anthelmintiques.
Une fois les vers expulsés , il est encore nécessaire , dans bien des cas , de chercher à en empêcher la reproduction. Les toniques ont surtout été conseillés dans ce but. Les préparations ferrugineuses , les amers, et en particulier le quinquina, sont les substances les plus ordinairement employées.
M. Cruveilhier conseille de donner tous les soirs aux enfants lymphatiques qui rendent des vers intestinaux une cuillerée de vin de quinquina pendant quatre à cinq jours.
Il y a également quelques précautions a observer dans le régime. Bremser défend l’usage des farineux , des légumes secs et des substances grasses ; il recommande aux malades de ne pas manger trop de pain. L’enfant devra prendre une certaine quantité de viande et un peu de vin.
2° Ascaride vermiculaire, ou Oxyure.
Caracl. zool. : Corps filiforme blanc, cylindrique, très élastique, de la longueur de 5 à 8 ou 10 millimètres au plus. Tête obtuse, vésiculeuse , au centre de laquelle se voit l’œsophage qui va se perdre dans un estomac globuleux. Tube intestinal dans toute la longueur du corps , qui devient peu à peu plus gros , et se contourne en spirale vers la queue.
La femelle , plus grande que le mêle , a
son canal alimentaire entouré de tous côtés par les oviductes.
Le ver se termine par une extrémité caudale en forme de poinçon et presque imperceptible.
Siège. L'oxyure vermiculaire occupe l’extrémité inférieure du rectum. Ce n’est qu’exceptionnellement qu’on les a trouvés dans le cæcum. Us existent quelquefois par centaines dans les replis de l’intestin , au dessus et au-dessous des sphincters jusqu’à 1 anus , d où ils se portent assez souvent vers la vulve , chez les femmes , et pénètrent jusque dans le vagin.
Les enfants en sont beaucoup plus souvent affectés que les adultes , et surtout que les vieillards.
Symptômes. Dans quelques cas l’oxyure n’occasionne aucune incommodité; mais le plus ordinairement il cause une très vive démangeaison autour de l’anus, et un sentiment de fourmillement qui se manifeste surtout le soir , et que la chaleur du lit augmente. Cette démangeaison , véritable supplice pour quelques malades , trouble le sommeil , arrache des cris aux enfants , et peut déterminer des mouvements convulsifs chez ceux qui sont très irritables ; c’est particulièrement vers le soir , et avec une sorte de périodicité que ces accidents se manifestent. Aussi , dans un cas rapporté par M. Cruveilhier, de la chaleur à la peau existant en même temps que l’agitation , ce médecin crut avoir affaire h une fièvre intermittente , et ne reconnut son erreur qu’en voyant sortir de l’anus des oxyures dont il avait fini par soupçonner 1 existence. Une des conséquences les plus graves de la démangeaison occasionnée par ces vers , c est de déterminer parfois, chez les garçons, des pollutions nocturnes, des incontinences d’urine , et , chez les petites filles ou les femmes , des leucorrhées , ou de les provoquer à l’onanisme, et de produire , dans quelques cas , de véritables accès de nymphomanie.
Pronostic. La gravité du pronostic tient principalement à la difficulté qu’on éprouve souvent à provoquer F évacuation complète de ces vers , cachés dans les replis de l’intestin , et surtout à la rapidité avec laquelle ils se régénèrent, ramenant ainsi sans cesse les inconvénients qu’on croyait disparus. Traitement. Les seuls remèdes vraiment
86 AXILLAIRE
efficaces contre les oxyures, sont des mé- j dicaments topiques administrés sous forme de lavements ou de pommade.
Des lavements de toutes sortes ont été recommandés. Les plus employés sont : les lavements d'eau froide , d'absinthe , d’ail et d’assa fœtida , d’eau de chaux. Les lavements d’huile d’olive ont l’avantage de faire cesser sur-le-champ les démangeaisons.
Les onctions avec l’onguent mercuriel , appliquées en petites doses et pendant plusieurs jours de suite au pourtour de l’anus, ont réussi dans quelques cas.
Les bains sulfureux sont surtout utiles quand les oxyures pénètrent dans la vulve.
Le régime devra être le même que celui que nous avons indiqué dans l’article précédent. E. Livois.
AXILLAIRE (Région). Asiuîtoïsalc chirurgicale. La région axillaire comprend la cavité située entre la partie supérieure et interne du bras et la partie supérieure et externe du thorax; on peut la considérer comme une pyramide quadrangulaire à quatre faces d’étendue inégale.
La paroi antérieure est formée par le grand pectoral , séparé du petit pectoral par les vaisseaux et les nerfs thoraciques antérieurs. En raison de la moindre étendue du petit pectoral, le muscle grand pectoral est en rapport à sa partie supérieure avec les côtes et les espacés intercostaux, disposition qui permet d’aller chercher l’artère axillaire au-dessous de la clavicule sans toucher aux fibres du petit pectoral.
La paroi postérieure est formée en bas par les muscles grand dorsai et grand rond, en haut par le muscle sous-scapulaire et mécliatement par l’omoplate.
La paroi interne est limitée par le muscle grand dentelé appliqué sur la partie supérieure et latérale du thorax.
La paroi externe, la plus petite de toutes et la plus importante à cause des rapports nerveux et vasculaires, est formée par l'espace compris en bas entre les tendons du grand pectoral et ceux du grand dorsal et du grand rond. Les nerfs et les vaisseaux axillaires sont en rapport dans ce point avec le muscle coraco-brachial, la courte portion du biceps, tout à fait en haut avec l’articulation seapulo -humérale.
Le sommet communique avec la partie
inférieure et latérale du cou : c est par ce point que les nerfs et les vaisseaux pénètrent dans la région axillaire.
La base correspond à l'enfoncement qui existe entre le grand pectoral en avant, le grand dorsal et le grand rond en arrière.
La forme et la profondeur de faisselle varient suivant les sujets : plus profonde chez les sujets maigres , elle change aussi de forme suivant les diverses attitudes du membre.
Lorsque le bras est rapproché du tronc, elle est étroite et profonde , les muscles grand pectoral et grand dorsal forment un relief considérable en bas ; lorsqu’au contraire , le bras est élevé ou seulement dans l’abduction, le creux axillaire s’efface en partie, mais cette région présente une étendue beaucoup plus considérable en largeur. L’extensibilité delà peau, la laxité du tissu cellulaire permettent cet agrandissement et ce resserrement alternatif.
Si l’on dissèque la région axillaire, on trouve successivement :
1" La peau, fine, colorée en brun , couverte de poils, abondamment pourvue de follicules, est très sensible surtout à la titillation : de là le nom de chatouilloir donné à l’aisselle par les chirurgiens du moyen âge ; elle supporte difficilement la compression ; l’humeur que sécrètent les foficules est très odorante, âcre , au bout d’un temps souvent assez court elle irrite les parties.
Doublée par un tissu cellulaire lamelleux, très lâche, très extensible, elle est maintenue en place par un ligament très fort , signalé pour la première fois par M. Gerdv, et qui s’insère en haut à l’apophyse coracoïde, entre le tendon du muscle petit pectoral et celui de la courte portion du biceps et du coraco-brachial ; en bas à la partie moyenne de la peau de faisselle, vers le point le plus central qui paraît toujours enfoncé , quelle que soit la position que l’on donne au membre supérieur.
Le tissu cellulaire sous-cutané se continue avec celui du thorax et du bras ; il renferme quelques ganglions lymphatiques superficiels, des vaisseaux et des nerfs peu volumineux.
Le tissu cellulaire profond, séparé du tissu cellulaire superficiel par le fascia supcrficialis, remplit toute la cavité axillaire
AXILLAIRE
et se prolonge en haut autour de la gaine des nerfs et des vaisseaux, et communique avec celui de la partie supérieure du cou et même celui du média st-in ; en arrière, avec celui qui sépare le grand dentelé du sous-scapulaire. Cette disposition fait faci lement comprendre comment les abcès profonds de cette région s’étendent loin du siège primitif du mal.
Aponévroses. A l’exception du fascia super ficialis, qui ferme l’aisselle à sa base, et de l’aponévrose de M. Gerdy, les aponévroses ne sont autres que les gaines des muscles qui concourent à former les parois de l’aisselle. En avant, on trouve donc la gaine du grand pectoral dont le feuillet postérieur se dédouble pour envelopper le petit pectoral ; au-dessus de ce muscle les deux feuillets se réunissent et vont s’insérer à la clavicule : c’est cette aponévrose que Blandin a désignée sous le nom de fascia davicularis, et M. Velpeau sous le nom d’aponévrose dam-axillaire ou axillaire. M. Bérard a signalé une disposition anatomique fort importante, c’est l’adhérence des veines à ce feuillet aponévrotique; disposition qui ne permet pas aux veines de s'affaisser et qui favorise l’entrée de l’air dans leur cavité.
En arrière la disposition des aponévroses est identique : une gaine pour le grand dorsal , une autre pour le grand rond ; ces deux gaines se confondent vers le point d’insertion de ces deux muscles. On trouve encore la face postérieure de la gaine du grand dentelé. Entre le muscle grand rond et la partie inférieure du sous-scapulaire, on aperçoit un trou qui donne passage au nerf et aux vaisseaux circonflexes postérieurs : c’est par ce trou que le pus des abcès profonds de l’aisselle fuse vers la partie postérieure.
En dehors, enfin, on rencontre une aponévrose très résistante qui communique en haut avec la partie inférieure du cou, prenant un point d’appui sur l’aponévrose -d’enveloppe du sous-clavier ; c'est la gaine commune des nerfs et des vaisseaux axillaires. C'est en dehors de cette aponévrose que se font les migrations purulentes ; c’est au contraire en dedans qu’on observe ces vastes épanchements de sang qui se prolongent sur la face interne du bras.
Bans le creux de l'aisselle nous trouvons
des artères, des veines , des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Le faisceau vasculaire et nerveux pénètre dans l'aisselle par sa partie supérieure et interne, traverse obliquement de haut en bas et de dedans en dehors le sommet de cette cavité pour occuper toute sa paroi externe.
L'artère axillaire fait suite à l’artère sous-clavière qui change de nom suivant certains anatomistes au niveau des scalènes, suivant d’autres à son passage sous la clavicule ; c’est cette limite que nous adopterons. Elle fournit six rameaux volumineux qui naissent, deux au-dessus du petit pectoral et vont se jeter dans la paroi antérieure de l’aisselle : ce sont les artères thoracique antérieure et acromiale ; une autre au niveau du petit pectoral et se jette dans la paroi interne : c’est la thoracique longue ou mammaire externe. Au bord inférieur du sous-scapulaire, c’est-àdire à la partie inférieure de l’aisselle, on trouve les deux circonflexes et la scapulaire commune; ces branches sont destinées à la paroi postérieure de l’aisselle.
La veine axillaire occupe le côté interne du faisceau vasculaire et nerveux. Nous avons déjà dit que ces parois, adhérentes à l’aponévrose qui s’insère à la clavicule , ne s’affaissent point.
Le plexus brachial est formé par de gros troncs nerveux, qui sont : le nerf médian, le cutané interne, le cubital , le radial , le cutané externe ou musculo-cütané:
Les rapports de l’artère et des nerfs sont les suivants. En avant l’artère est successivement recouverte par le sous-clavier, le grand pectoral , le petit pectoral , au-dessous de ce muscle une seconde fois par le grand pectoral , enfin par le coracobrachial. En arrière et en haut elle est séparée par une couche épaisse de tissu cellulaire du sous- scapulaire et du grand dentelé, plus bas elle répond au petit et au grand rond. En dedans et en haut elle est appliquée sur la première côte et le premier espace intercostal ; plus bas elle quitte la paroi latérale de la poitrine, se rapproche de l’humérus , elle est recouverte par la peau ; en dedans elle est successivement en rapport avec l'apophyse coracoïde , la tète de l'humérus dont elle est séparée par le muscle sous-scapulaire ; enfin avec la face interne de l'humérus.
88 AXILLAIRE
La veine axillaire est située en dedans de l'artère, à sa partie inférieure, dans une étendue de ! centimètre ; plus haut elle est en avant et en dedans , à la partie supérieure elle redevient interne en s’écartant de l’artère, de telle sorte qu’en passant sous la clavicule elle en est éloignée de 7 millimètres.
Le plexus brachial à sa partie supérieure est situé en dehors, contre le bord du petit pectoral ; l'artère axillaire se trouve entre les deux branches qui doivent constituer le nerf médian. Au niveau de la tête de l’humérus le nerf médian est au côté antérieur et externe de l’artère, le cubital au côté antérieur et interne ; en avant et en dehors du plexus brachial on rencontre le musculo-cutané : ce nerf s’en éloigne bientôt pour se porter en dehors et en bas dans le muscle coraco-brachial ; il forme alors avec l’artère, ainsi que le fait remarquer Lisfranc ( Méd ; opér., t. III, p. 42), un angle à sinus inférieur de 30 degrés environ. Le nerf radial est en arrière de l'artère ; enfin le nerf cutané interne est un peu en arrière et en dedans du nerf médian.
« Les ganglions axillaires sont nombreux et d’un volume assez considérable, quoique très inégal ; ils se groupent autour des troncs artériels et veineux, sur lesquels ils forment une sorte de chapelet étendu du creux de l'aisselle à la partie moyenne de la clavicule. Bien que la peau et l’aponévrose de cette région les recouvre, on peut le plus souvent , à l’aide du toucher, constater leur situation , leur dimension , leur mobilité, etc.; acquérir ainsi des données précises sur les variations de volume qu’ils éprouvent dans les divers états pathologiques.
» Les absorbants qui convergent vers ces ganglions se partagent en plusieurs groupes, savoir : les lymphatiques superficiels et profonds du membre supérieur ; ceux des lombes , du dos et de la partie supérieure du cou ; ceux des parties latérales du tronc ; ceux de l’épigastre et de la partie antérieure du thorax ; enfin , ceux des mamelles. » (Sappey, Manuel d’anatomie descriptive , 1850, t. I, p. 674.)
Maladies eliirargicaSes tlela réglonfi axïiiaâa-e. A. Plaies. Les plaies de faisselle sont produites; connue celles de toutes les
autres régions du corps, par des instruments piquants, tranchants ou contondants ; elles ne présentent donc , quant à leur cause , rien de remarquable. Nous renvoyons donc à l’article Plaie. Elles offrent toutefois quelques particularités sur lesquelles nous croyons devoir nous arrêter.
Parmi les plaies de l’aisselle, nous devons signaler celles qui sont faites par le chirurgien lui-même lorsqu’il pratique une opération dans cette région , la ligature de l’artère axillaire, par exemple, et principalement les incisions que rendent nécessaires l’extirpation des ganglions tuberculeux, et surtout les ganglions cancéreux que l’on observe si souvent dans cette région.
Les gros troncs vasculaires et nerveux que nous avons signalés dans la région axillaire peuvent être blessés , une hémorrhagie mortelle , un anévrisme de l'artère axillaire, la paralysie partielle ou totale du membre inférieur peuvent être la suite de leur blessure.
Dans quelques cas, à la suite de duels à l’épée, au fleuret, on observe des blessures de l’articulation scapulo-humérale. L’instrument peut aussi pénétrer dans la cavité thoracique et causer des accidents dont on conçoit la gravité. Enfin , dirigé vers le sommet de faisselle, il peut passer sous la clavicule et blesser les nerfs et les vaisseaux sus-claviculaires. Malgré l’importance que présentent ces espèces de blessures, nous ne croyons pas devoir nous y arrêter. En effet, leur gravité résulte du volume des vaisseaux et des nerfs qui ont été lésés. L’ouverture de l’articulation scapulo-humérale n’entraîne pas avec elle des symptômes qui puissent la distinguer des plaies des autres articulations. Enfin, les plaies pénétrantes de poitrine, du sommet du poumon, ne diffèrent pas de celles de tout autre point de cette cavité.
Cependant les plaies de la région axillaire présentent quelques particularités dont on se rend facilement compte par la disposition anatomique des tissus qui la composent. Il est à peu près impossible qu une plaie profonde de cette région , à moins quelle n’ait été faite par un instrument piquant, ne produise pas un épanchement de sang ; et cet épanchement ne tardera pas à devenir considérable, car le sang s'infiltre avec la plus grande
AXILLAIRE
facilité au milieu d'un tissu cellulaire lâche, lamelleux; et pour peu que le vaisseau ouvert soit d’un certain calibre , il n’est pas rare de voir la cavité axillaire remplie d’une assez grande quantité de liquide.
La laxité des tissus , la facilité avec laquelle les téguments se déplacent sont quelquefois un obstacle à la contention parfaite des bords de la solution de continuité; dans ces circonstances , la réunion immédiate est très difficile. Aussi, assez souvent, les bandelettes agglutinatives sont-elles insuffisantes pour maintenir rapprochées les lèvres de la plaie ; on est obligé d’avoir recours à la suture ; encore , dans certains cas , ce mode de réunion ne peut-il être appliqué en raison des décollements et des infiltrations sanguines que l’on rencontre dans toute la cavité axillaire.
On a signalé un accident d’une autre nature et qui est particulier aux plaies de cette région. Dans les mouvements du membre supérieur, les parois de l’aisselle sont alternativement rapprochées et éloignées comme le seraient les deux valves d’un soufflet. Alors l’air s’introduit dans la cavité axillaire, s’infiltre dans le tissu cellulaire et forme un véritable emphysème traumatique, sans qu’il y ait aucune lésion du poumon.
« Sans nier précisément la possibilité de l’emphysème , nous pensons que cet accident doit être fort rare . et que les auteurs qui disent l’avoir observé ont pu se tromper sur la direction et la profondeur présumée de la plaie, qui peut ne pas paraître pénétrante lorsqu’elle pénètre en effet , comme on en voit qui semblent pénétrer dans la cavité du thorax, quoique dans le fait elles ne soient pas pénétrantes. » (Boyer, Maladies chirurgicales, t. VII, p. 208, 4e édit.)
Les plaies par arrachement de l’aisselle ne présentent aucune particularité qui puisse apporter dans leur traitement des modifications importantes, et si l’articulation de l'épaule et avec elle la région axillaire n’étaient exposées à des tractions souvent violentes dans les efforts que l’on fait pour réduire certaines luxations de 1 humérus , nous n’aurions pas consacré un paragraphe particulier à ce genre de lésion. Mais nous avons cru devoir insister sur les déchirures qui peuvent survenir à la suite de tractions violentes sur
le membre supérieur , lésions que nous avons été à même de constater par des expériences que nous avons faites en 1843 avec M. le professeur Gerdy. Ces expériences ont été décrites dans le Journal de chirurgie de M. Malgaigne, t. I, 1843, p. 234. Nous nous contenterons d’en rappeler ici le résultat.
Les nerfs sont les organes qui se tendent les premiers, et cela dans l’ordre suivant : le médian , puis le cutané interne, enfin le cubital et le radial : les vaisseaux sont moins tendus que les nerfs ; les muscles se tendent également, mais plus tardivement. Si l’extension est portée assez loin, le nerf médian et le cutané interne se rompent les premiers, mais la facilité avec laquelle on les distingue à travers l’épaisseur de la peau pendant les tractions permet d’arrêter les efforts avant leur rupture. Si l’on fait la traction sur le bras, mais en ayant soin de fléchir l’avant-bras de telle sorte qu’il fasse avec le bras un angle de 20, 30 ou 40 degrés, les muscles partagent avec les nerfs les efforts de traction ; ils se tendent ensemble , résistent ensemble , se rompent ensemble ; on est d’ailleurs toujours averti de leur tension par la roideur qu’ils offrent à travers la peau. On peut donc porter plus loin les efforts d’extension lorsque l’avantbras est fléchi sur le bras, parce que la force agit également sur tous les organes, muscles, nerfs, vaisseaux du membre soumis à la traction.
Plaies de l'artère axillaire. Le volume de l’artère axillaire rend les blessures de ce vaisseau extrêmement graves. Le sang coule en très grande quantité, et le plus souvent lorsque la plaie est largement ouverte, le malade succombe à une hémorrhagie avant qu’on ait eu le temps de lui porter secours. Quelquefois, cependant, la compression faite par un des assistants a pu arrêter 1 écoulement de sang et permettre l’arrivée d’un chirurgien ; dans d’autres circonstances plus rares, une syncope a suspendu 1 hémorrhagie, et les blessés ont pu échapper à la mort. Lorsque la plaie des téguments est étroite , le sang s’épanche dans l’aisselle ; il se forme un anévrisme faux primitif; le grand pectoral, le grand dorsal sont soulevés ; la tumeur s’étend sur les parties latérales du thorax et de l’abdomen : le bras est gonflé, engourdi , froid ,
AXILLAIRE
et est menacé de gangrène ; le blessé peut, dans ce cas, succomber au bout d'un temps assez court. Enfin , dans d’autres circonstances fort graves à la vérité , mais un peu moins fâcheuses que les précédentes, il se forme un anévrisme faux consécutif.
L’écoulement considérable de sang ne peut laisser aucun doute sur la lésion de l'artère axillaire ; la lésion d’une des branches qui traversent le creux de l’aisselle ne donne pas en général une quantité de sang aussi considérable. Cependant une large blessure de l’artère scapulaire commune peut déterminer une hémorrhagie beaucoup plus considérable qu’une plaie étroite de l’artère axillaire, aussi est-il fort difficile dans ces cas de connaître la source de l’hémorrhagie. On a indiqué quelques signes qui, tout incomplets qu’ils sont, devront dans quelques cas aider au diagnostic : telle est, par exemple, l’exploration de l’artère radiale. En effet, si l’artère axil laire était largement ouverte, le pouls ne battrait pas. Il faut cependant noter que si une branche volumineuse, la scapulaire commune, la circonflexe postérieure avait été blessée, la quantité de sang accumulée dans l’aisselle pourrait comprimer l’artère axillaire et suspendre les battements. On a invoqué encore la rapidité de l’écoulement et de l’épanchement du sang , mais si le calibre du vaisseau blessé doit être pris en considération, l’étendue de la plaie de l’artère ne laissera pas d’avoir aussi une grande influence.
La blessure de l’artère axillaire, avonsnous dit, est extrêmement grave; on trouve cependant dans la science quelques observations dans lesquelles l’hémorrhagie s’arrêta par le fait d’une syncope, et les malades guérirent sans anévrismes faux consécutifs. Mais ces cas sont excessivement rares. Est-il bien certain , d’ailleurs , que dans ces cas on n’ait pas eu affaire à la lésion d’une grosse artère collatérale? La terminaison la plus heureuse, quand la maladie est abandonnée à elle-même , est la formation d’une tumeur anévrismale que l’on combat par la ligature.
Avant de faire aucune tentative d’opération, le chirurgien devra suspendre l’hémorrhagie par la compression ; le doigt ou mieux une petite pelote montée sur un manche sera appliquée fortement en arrière
de la partie moyenne de la clavicule, l’artère sera comprimée sur la première côte, lepaule étant fortement abaissée.
On procédera ensuite à la ligature du vaisseau dans la plaie. Cette opération ne souffre aucune difficulté lorsque l’artère a été ouverte à sa partie inférieure ; si la plaie des téguments n’est pas assez large , on l’agrandira avec le bistouri , et l’on pratiquera la ligature de chacun des deux bouts divisés, en commençant par le supérieur. La ligature serait bien plus difficile à pratiquer si le vaisseau avait été blessé très haut : on a conseillé dans ce cas d’inciser la paroi antérieure de l’aisselle, par conséquent de couper le grand pectoral et d’aller chercher fartere dans le point où elle a été divisée; mais on conçoit toute la gravité d’une opération dans laquelle on est obligé de couper une aussi grande épaisseur de tissus. Peut-être n’a-t-on compté que des revers ; aussi on s’est demandé si dans ces cas il n’était pas préférable , lorsque l’hémorrhagie est arrêtée, d’attendre la formation d’un anévrisme faux consécutif.
Reste encore la ligature par la méthode d’Anel qui a été conseillée pour les plaies de l’artère axillaire à sa partie supérieure ; mais cette méthode ne serait applicable que dans les cas où le délabrement des parties molles rendrait presque impossible la recherche du vaisseau dans la plaie.
A une époque où l’on connaissait mal les ressources de la nature pour rétablir la circulation après la ligature des artères, on craignait de voir le bras tomber en gangrène à cause de l'obstacle apporté au cours du sang, et l’on conseillait d’amputer le bras dans l’articulation scapulo-humérale. Dans l’état actuel de la science, nous ne pouvons nous arrêter à discuter un pareil conseil. Il est des cas où cependant cette opération serait indiquée, si, par exemple, les nerfs ou la plus grande partie des nerfs du plexus brachial étaient divisés, l’articulation scapulo -humérale ouverte, et les parties molles divisées dans une grande étendue.
Plaies de la veine axillaire. Les plaies de la veine axillaire sont moins graves que celleè de l’artère, malgré le volume de ce vaisseau; en effet , le sang peut circuler largement par la veine céphalique, qui se jette dans la veine axillaire, tout à fait à sa partie su-
AXILLAIRE
périeure; l’oblitération do ce vaisseau n’entraînera donc pas des accidents de gangrène , mais l’air peut pénétrer dans la veine axillaire ouverte ; les mouvements alternatifs d’ampliation, de rétrécissement de la poitrine exercent, ainsi que cela résulte des recherches de M. Bérard , une grande influence sur ce phénomène, qui est dû à l’état de tension et de dilatation permanente des veines adhérentes à l’aponévrose axillaire.
Il n’est par rare d’observer des blessures des veines pendant l’extirpation des tumeurs de l’aisselle. Cette lésion constitue une complication fort grave : d’abord l’air peut pénétrer dans le vaisseau , et le malade, par ce seul fait, peut expirer sur-le-champ; mais, cet accident évité, reste l’hémorrhagie à combattre. Nous pensons que la ligature partielle des lèvres de la plaie ne met pas à l’abri de l’hémorrhagie consécutive , qui plusieurs fois a fait succomber les malades. Nous croyons que la compression de la veine serait ie moyen qu’il faudrait employer, car il y aurait moins de danger que partout ailleurs à arrêter la marche du sang veineux dans la veine axillaire , en raison de l’existence de la veine céphalique , qui ramènera le sang veineux du membre supérieur dans le torrent de la circulation.
Blessures de V artère et de la veine. On trouve dans la science plusieurs observations d’anévrismes variqueux produits par la communication de l’artère axillaire avec la veine dumêmenom. Deux sont rapportées par Larrey dans les Bulletins de la Faculté de médecine, t. III, p. 27. Dans la première observation , il s’agit d’un invalide qui reçut un coup d épée dans le creux de l’aisselle ; il eut une varice anévrismale de toutes les veines du bras. Lorsque le bras était abaissé , toutes les veines du bras étaient gonflées , saillantes , et donnaient des battements isochrones à ceux du pouls; tous ces symptômes cessaient lorsque le bras était élevé. Dans la seconde, il est question d’un grenadier de la garde blessé d’un coup de sabre qui, dirigé en dehors et en bas, coupa une portion de l’attache du sterno-cléido-mastoïdien, le premier scalène, l’artère et la veine sous-clavière très en avant sous la clavicule. Au bout de vingt jours , une tumeur énorme qui s’était développée vers le point blessé
avait disparu. Les battements persistaient dans les veines, les mouvements et la sensibilité s’étaient rétablis dans le membre supérieur. M. Bérard ( Dictionnaire de médecine en 30 vol., t. IV, p. 510) rapporte un cas qui lui a été communiqué par Dupuytren , dans lequel une varice anévrismale s'était développée après un coup de feu. M. Nott (. Annales de la chirurgie française, t. IV, p. 120) rapporte un cas de la même nature ; l’anévrisme avait été causé par un coup de fusil chargé avec de la cendrée.
Nous ne décrirons pas les symptômes et la marche de l’anévrisme variqueux et de la veine anévrismale ; nous nous contenterons de rapporter ce qu’offre de particulier le traitement de cet anévrisme à l’aisselle. Dans les deux observations où le traitement se trouve indiqué , la seconde de Larrey, celle de M. Nott, une marche essentiellement différente a été suivie.
M. Larrey fit couvrir le membre du malade de flanelles chaudes après l’avoir fait frotter avec l’huile de camomille camphrée ; des compresses trempées dans du vinaigre camphré , ammoniacé et à la glace, furent appliquées sur la tumeur ; deux saignées du bras, une saignée de la jugulaire, firent disparaître tous les signes d’une turgescence sanguine vers la tête , que Larrey attribue au passage du sang artériel dans les veines du cou , et qui de là allait se porter jusque dans les méninges ! Le malade se rétablit assez pour recouvrer en grande partie l’usage de son membre, mais l’anévrisme ne guérit point. M. Nott fit la ligature de l’artère sous-clavière ; la ligature tomba le trente et unième jour, mais la maladie se reproduisit avec tous les signes pathognomoniques qu’on observa pendant cinq mois. M. Nott perdit de vue le malade et le retrouva guéri deux ans et demi après. Dans cette circonstance , la guérison peut être considérée comme spontanée, car pendant les cinq mois qui suivirent la chute de la ligature tous les symptômes persistaient. La ligature ne paraît donc avoir eu aucune part à la guérison de l’anévrisme.
M. Bérard pense qu’il y aurait imprudence à tenter la guérison par la ligature, et ce n’est que dans le cas où la varice anévrismale serait compliquée d’anévrisme faux consécutif considérable, et dont larup-
921 AXILLAIRE
ture serait à craindre , que la ligature de la sous-clavière devrait être pratiquée.
B. Abcès de l’aisselle. Ces abcès présentent une grande différence quant à leur siège. Les uns se développent immédiatement au-dessous de la peau ; ils tiennent pour ainsi dire au derme : ce sont ceux que M. Velpeau désigne sous le nom de phlegmons superficiels ou tubéri formes.
D’autres ont leur siège dans le feuillet profond du tissu cellulaire sous-cutané : ce sont les phlegmons érysipélateux ; d’autres enfin résultent de l’inflammation des parties profondes de l’aisselle: ils peuvent dépendre de l’inflammation des ganglions lymphatiques ou sont symptomatiques de l’affection des articulations ou des os circonvoisins. Nous étudierons donc successivement : 1 0 les abcès sous-cutanés ; 2° les abcès phlegmoneux superficiels ; 3° les abcès profonds et les abcès ganglionnaires ; 4° les abcès froids ou symptomatiques.
\ ° Abcès sous-cutanés. Désignés sous le nom d'abcès tubéri formes , ils se montrent en général sous la forme de masses circonscrites, comme furonculeuses, quelquefois uniques , d’autres fois agglomérés; ils ont peu de tendance à s’étendre en largeur, et moins encore vers les parties profondes ; ils déterminent , lorsqu’ils sont un peu volumineux , une douleur assez vive qui augmente dans les mouvements du bras , sans que toutefois cette douleur soit assez considérable pour que l’on observe des symptômes généraux. Leur marche est assez lente ; ils se terminent presque toujours par suppuration.
Quelquefois l’inflammation, la douleur disparaissent; et l’on trouve un ou plusieurs petits noyaux durs, mobiles, qui diminuent lentement de volume et qui finissent par disparaître ; ils sont causés le plus souvent par le frottement des vêtements, par l’irritation des follicules sébacés, le défaut de propreté.
Rarement un traitement général est indiqué, rarement même les émissions sanguines locales sont nécessaires; des soins hygiéniques et de propreté , la précaution d’éviter le frottement des vêtements , suffisent dans presque tous les cas pour prévenir le développement des accidents. Si cependant la douleur était un peu vive, on appliquerait un cataplasme
( RÉG1UX j.
émollient. Si l'abcès est d’une petite étendue . on peut en abandonner l’ouverture à la nature; dans le cas contraire, on donnera issue au pus afin d’éviter des décollements de la peau.
2° Abcès superficiels. Ils ont leur siège dans le tissu cellulaire sous-cutané , mais dans un feuillet plus profond que les précédents, et peuvent par conséquent s’étendre dans les régions circonvoisines ; c’est ainsi qu’on les a vus envahir la paroi latérale de la poitrine et même se propager en avant du muscle grand pectoral.
Us sont souvent accompagnés d’une douleur vive avec symptômes de réaction violente , fièvre , chaleur de la peau état saburral des voies digestives.
Ces abcès reconnaissent les mêmes causes que ceux que nous avons examinés précédemment , ils en sont même assez souvent la suite. Peuvent-ils succéder à des piqûres, à une inflammation développée à îa main, à l’avant-bras? Cela est au moins douteux, ainsi que nous le verrons en traitant des phlegmons ganglionnaires.
Us sont beaucoup plus graves que les abcès tubériformes ; ils décollent les tissus, amincissent la peau ; ils peuvent même dans quelques circonstances fuser dans les parties profondes de l’aisselle et donner lieu à une suppuration très étendue et fort grave.
Le traitement consiste en des émissions sanguines locales qui pourront au début calmer l'intensité des symptômes inflammatoires; mais au bout de quelques jours elles deviennent inutiles; il faut se hâter, à l’aide de larges incisions, d’ouvrir une issue au pus, afin d’empêcher sa migration dans le tissu cellulaire sous-cutané, de prévenir le décollement des téguments et la formation d’abcès profonds.
3° Abcès profonds. Us siègent dans l’excavation axillaire ; ils commencent soit par 1 inflammation du tissu cellulaire lui-même, soit par l’inflammation des nombreux ganglions lymphatiques contenus dans l’aisselle; ils s’étendent avec une grande facilité dans toutes les régions voisines et peuvent donner lieu aux accidents les plus graves. On les a vus passer entre la clavicule et la première côte, et se prolonger jusque sur la partie inférieure et latérale du cou ; en avant ils fusent entre la partie inférieure de grand pectoral et la paroi antérieure de
AXILLAIRE
la poitrine, entre le petit pectoral et les côtes, et ils arrivent même sous la peau en traversant les interstices celluleux des muscles. Chez une femme observée par M. Velpeau le pus s’était porté jusque dans le médiastin antérieur, dans le tissu cellulaire souspleural, et s’était, fait jour entre la cinquième et la sixième côte. En arrière la migration du pus produit des désordres extrêmement étendus : M. Velpeau les a vus remonter entre le grand dorsal et le trapèze, ou bien entre le rhomboïde, le grand dentelé et la région dorsale du thorax. Quelques auteurs pensent que le pus peut perforer les muscles intercostaux et la plèvre, et s’épancher dans la cavité thoracique. Mais Boyer pense que la crainte de voir la perforation d'une membrane séreuse « n’est pas aussi fondée qu’on se l’est imaginé, attendu que dans l’indammation du tissu cellulaire qui unit les parois des grandes cavités à la membrane séreuse qui les tapisse, on observe que cette membrane, lorsque la maladie se termine par suppuration, s’épaissit et devient une barrière impénétrable au pus.» (Boyer, Maladies chirurg ., t. Ier, p. 48.) L’observation a démontré que L épanchement de pus dans la poitrine à la suite des grands abcès de l’aisselle était incontestable. M. Velpeau a trouvé sur le cadavre d’une jeune fille un empyème de la partie supérieure de la poitrine : le pus n’y était pas arrivé par le sommet du thorax.
Ces abcès se développent en général assez brusquement. Les malades ressentent dans faisselle une douleur sourde , profonde, de la gêne dans les mouvements du bras ; cette douleur augmente rapidement ; elle devient très vive, lancinante, est accompagnée de fièvre quelquefois intense, de frissons , enfin de tous les symptômes d’une réaction violente. La peau de faisselle est rouge , tendue, et l’on sent la fluctuation profonde. Quelquefois la suppuration est tellement profonde, que malgré les douleurs violentes du malade , malgré les signes de la formation du pus, élancements, frissons, la peau de faisselle a conservé sa coloration normale, et qu’il est impossible de sentir la fluctuation.
La cause de ces abcès est souvent inconnue; quelquefois ils succèdent aux abcès superficiels qui se sont étendus dans la
cavité axillaire; d’autres fois elle est consécutive à des inflammations ganglionnaires résultant le plus souvent de plaies au membre supérieur.
Leur marche est très rapide: le pus se forme de très bonne heure ; aussi peut-on rarement en espérer la résolution , et le chirurgien doit-il faire tous ses efforts pour en empêcher la propagation.
Les émissions sanguines locales seront d’une faible ressource si la maladie date de plusieurs jours. Les saignées générales pourront être utiles pour calmer l’intensité des symptômes généraux ; dans tous les cas, comme on a peu d’espoir de voir avorter la maladie, elles seront faites avec ménagement et proportionnellement à la force et à la constitution du sujet. Mais le point le plus important est d’ouvrir de bonne heure une large issue au pus. L’incision devra être faite à la base de faisselle : ce n’est que dans des cas fort rares que l’on sera obligé de faire des incisions sur les parois de la poitrine, et encore faudrait-il établir une contre-ouverture à la base de la région axillaire.
Lorsque l’abcès est causé par l’inflammation des ganglions lymphatiques, l’inflammation marche avec moins d’intensité; elle se termine dans beaucoup de cas par résolution et par induration. Toutefois cette lenteur ne sera pas une contre-indication à l’ouverture de l’abcès lorsque la fluctuation sera sensible. Il nous semble superflu de reproduire la discussion entre Sabatier et Delamotte. Le premier conseille d’ouvrir les abcès de faisselle le plus tard possible ; le second au contraire préfère les incisions faites de très bonne heure. Il n’est peutêtre aucun chirurgien qui ne pense que les vastes abcès et même les foyers superficiels du creux axillaire ne doivent être ouverts aussitôt que l’on sent la fluctuation, ou que les symptômes généraux indiquent que du pus s’est déjà formé dans le fond de la cavité de faisselle: en effet, dans beaucoup de cas on ne sent la fluctuation que fort tard , et si l’on attendait, il serait à craindre que le pus ne se fût déjà frayé un passage au milieu des tissus, ainsi que nous l’avons indiqué précédemment.
Nous avons dit que le foyer devait être largement ouvert, et nous insistons sur ce point En effet, une petite incision ne rem-
91 AXILLAIRE
plirait qu’ imparfaitement le but , ne permettrait pas au foyer de se vider facilement, et l’on pourrait encore craindre des décollements. La compression du foyer pourrait permettre de chasser le pus ; mais il se formera un vide, l’air pénétrera dans la cavité, et l’on aurait lieu de redouter tous les accidents que l’on observe lorsque l’air séjourne en contact avec du pus. Une large incision dans la partie la plus déclive de l’abcès avec absence de toute compression , tel est le moyen que nous conseillons pour vider ces abcès. Les chirurgiens partisans des incisions étroites invoquent l’importance et le nombre des vaisseaux axillaires ; mais les nerfs et les vaisseaux les plus importants sont logés dans la paroi externe de faisselle, entre le grand pectoral et le grand dorsal, appliqués sur l’humérus. Si donc on dirige le bistouri de manière que son tranchant soit vers la cavité thoracique, et si on le plonge vers le tiers interne de la base de faisselle, on n'aura point à redouter d’hémorrhagie. Les branches que l’on pourrait atteindre avec le bistouri sont celles qui vont se rendre au grand et au petit pectoral, et elles n’offrent pas assez- d’importance pour que leur lésion doive faire craindre ces larges ouvertures.
Aussitôt après l’ouverture de ces abcès, le pus s’écoule librement , la cicatrisation se fait de haut en bas , c’est-à-dire du sommet vers la base de faisselle.
Cependant dans certains cas il est difficile d’obtenir la cicatrisation complète de la plaie. Le décollement de la peau , les mouvements du bras qui entraînent à chaque instant les téguments , la présence des poils qui irritent les lèvres de la solution de continuité, déterminent des ulcères souvent très rebelles.
Dans les abcès profonds la fonte puru-
termine une excavation profonde dont les parois ne peuvent être rapprochées, et qui, bien plus, s écartent dans les mouvements du membre supérieur , de manière à détruire tout le travail de cicatrisation ; des fistules sont le résultat de cette disposition. La guérison de ces fistules est assez difficile à obtenir. Evidemment on l’obtiendrait plus facilement en condamnant le bras à l’immobilité; mais ce moyen a l’in-
convénient de souder des parties qui naturellement sont assez éloignées les unes des autres et exigent une grande mobilité pour permettre l’écartement du bras. Malgré la roideur et la gêne qui résultent de ce mode de traitement , c’est encore le meilleur moyen dont on puisse faire usage. On a employé la compression : ce moyen, en rapprochant la base de faisselle des parties profondes, a dans quelques cas été suivi de succès. On a vu quelquefois ces fistules guérir spontanément lorsque les malades prennent de l’embonpoint ; le régime substantiel serait donc un excellent moyen pour obtenir une guérison complète de cette espèce de fistule.
Malgré toute l’attention du chirurgien , il n’est pas rare d’observer à la suite des vastes abcès de faisselle , à la suite de plaie avec perte de substance de cette région , des cicatrices vicieuses ; celles-ci ont f inconvénient de gêner considérablement les mouvements des bras.
Si la face antérieure de faisselle se trouve rapprochée de sa face postérieure, faction des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond, aura perdu la plus grande partie de sa puissance ; si la. cicatrisation, au contraire, rapproche le bras des parois de la poitrine, les mouvements d’abduction seront très limités, quelquefois même impossibles. La compression des vaisseaux et des ganglions lymphatiques, celle des veines, des artères, des nerfs, détermineront l’engourdissement du membre, des douleurs violentes , la stase du sangveineux et f infiltration séreuse.
Le chirurgien devra donc s’appliquer à i prévoir cette terminaison fâcheuse des lésions de faisselle ; il s'attachera à augmenter l’embonpoint du sujet, et il s efforcera , à l’aide de mouvements bien ordonnés imprimés au membre supérieur, d allonger la cicatrice afin de diminuer les inconvénients de cette infirmité,
| s’il ne peut en triompher complètement.
; L’autoplastie peut être quelquefois d’une ! grande ressource. Après avoir disséqué la
cicatrice vicieuse et avoir à l’aide d'inci- 1 '
sions méthodiques rendu au membre la liberté de ses mouvements, on taille sur la paroi antérieure de faisselle un lambeau assez grand pour couvrir toute la partie de la base de faisselle où les téguments ont
AXILLAIRE
.été détruits, et on l’applique en ce point en opérant comme pour toutes les autres espèces de restauration.
4° Abcès froids. La région de l’aisselle est souvent le siège d'abcès symptomatiques , de lésions des organes qui l’environnent. Tantôt ils viennent de la carie des vertèbres cervicales, des premières côtes, de la tête l’humérus, delà clavicule ; d’autres fois ils tirent leur origine d un abcès de l’articulation scapulo-humérale. M. Velpeau en rapporte deux observations. Des abcès dépendant d’une carie du sternum et développés dans le médiastin peuvent encore arriver jusque dans l’aisselle. Enfin on a observé des cas dans lesquels le foyer axillaire communiquait avec des cavernes. Ces abcès n’olîrent rien de particulier à la région axillaire , c’est surtout la maladie qui leur a donné naissance que l’on doit s’attacher à combattre.
La fonte purulente des ganglions de l’aisselle détermine encore des abcès froids; dans ce cas, on se comportera comme il a été dit à l’article Abcès froid.
C. Tumeurs. Outre les abcès que nous venons de décrire, la région de l’aisselle peut être le siège de tumeurs nombreuses que nous allons passer en revue.
\ 0 Tumeurs emphysémateuses. Elles sont formées soit par l'air qui arrive de la cavité thoracique après une lésion de poumon ; elles sont dues encore à l’accumulation de l’air venu du dehors. Nous avons parlé de cette espèce d’emphysème à l’occasion des plaies de l’aisselle. Le diagnostic est facile : distension de l’aisselle sans changement de couleur de la peau, crépitation qui ne saurait être confondue avec celle que produiraient des caillots ou des os fracturés, sonorité très grande à la percussion , tels sont les signes à l’aide desquels on reconnaîtra l’emphysème de l'aisselle.
Le traitement ne diffère en rien de celui de l’emphysème traumatique : la compression, des liqueurs résolutives, suffisentdans la plupart des cas pour faire disparaître l’emphysème de l’aisselle; si un emphysème était consécutif aux plaies de cette région, la plaie serait traitée comme une plaie simple.
2° Tumeurs sanguines. Les unes appartiennent aux anévrismes de l’artère axillaire, nous les décrirons plus loin ; les autres
ont été observées à la suite des efforts. de réduction des luxations de l’épaule. Desault, qui a le premier observé ce phénomène, a vu une tumeur soulever subitement le grand pectoral et se propager vers l’aisselie ; il crut d’abord à la formation d’un anévrisme , mais cette tumeur ayant disparu le treizième jour et ayant été remplacée par une ecchymose, l’idée de l’anévrisme fut écartée , et Bichat pensa que c’était une infiltration d’air dans le tissu cellulaire. Mais comment cet air aurait-il pu s’introduire ? Il est bien plus rationnel d'attribuer cette tumeur à un épanchement formé par la rupture d’une veine. M. Velpeau a eu occasion d’ouvrir une fois une de ces tumeurs, elle contenait du sang.
La tumeur que Desault a observée guérit rapidement par une compression légère et méthodique ; la compression exercée par le bandage même destiné à contenir le bras après la réduction est le moyen le plus avantageux pour faire disparaître cette tumeur.
3° Tumeurs ganglionnaires. Elles sont de deux espèces : les unes cancéreuses ; les autres tiennent à un engorgement le plus souvent tuberculeux des ganglions.
1° Les tumeurs cancéreuses de l’aisselle sont très fréquentes chez les femmes, à la suite des affections cancéreuses du sein ; personne n’ignore combien est rapide la propagation du cancer dans cette région, et avec quel soin on doit explorer l’aisselle quand on fait l’opération du cancer : rarement au contraire une affection cancéreuse débute par les ganglions de l’aisselle , cependant on en a observé quelques cas chez l’homme et chez la femme. Ces tumeurs présentent tous les caractères des cancers : elles sont bosselées, lancinantes, et donnent , lorsqu’elles s’ulcèrent, une grande quantité de sang ; elles doivent être extirpées comme les tumeurs cancéreuses des autres régions.
2 Les engorgements tuberculeux des ganglions de l’aisselle sont assez fréquents; ils surviennent d’une manière lente; ils sont insensibles, sans changement de couleur à la peau ; leur volume est variable ; dans quelques cas ils prennent une extension considérable, au point d’égaler en volume la tête d’un adulte. Le tissu de ces tumeurs n’est pas toujours identique : tantôt elles
fifi AXILLAIRE
ont la dureté du squirrlie; d’autres fois elles sont assez molles pour se laisser écraser sous le doigt. M.Goyranden a extirpé une qui était granuleuse , formée d’un grand nombre de lobes distincts ayant quelque analogie avec des hydatides solidifiées.
La marche de ces dégénérescences est lente , mais il est rare qu’elles cessent de s’accroître ; lorsqu’elles ont acquis un grand développement , elles déterminent par leur présence des accidents assez graves : elles compriment le plexus brachial, les vaisseaux axillaires, causent des douleurs violentes dans tout le membre inférieur, en déterminent le gonflement , l’infiltration ; en s’accroissant par la partie supérieure elles soulèvent la clavicule. Il n’est pas rare de les voir s’engager sous cet os et venir faire saillie à la partie inférieure et latérale du cou
L’extirpation est le seul remède à l’aide duquel on puisse faire disparaître ces tumeurs ; les pommades fondantes que l’on a tant vantées contre les engorgements lymphatiques ne les font pas même diminuer de volume ; il ne faudrait donc pas continuer l’emploi d’une médication aussi infidèle , dans la crainte de voir la tumeur se développer au point de rendre l’opération plus difficile et plus dangereuse. Il faut donc se hâter d’opérer, et il n’y aura de contreindication que si la suppuration a déjà envahi la tumeur et si elle envoie des prolongements qui puissent faire craindre qu’on ne puisse l’enlever en entier.
D. Anévrismes de l’artère axillaire.
Dans le premier volume de ce dictionnaire on a déjà exposé l'histoire des anévrismes en général ; nous n’aurons donc à nous occuper ici que de ce que l’anévrisme de l’artère axillaire offre de particulier.
On rencontre à l’aisselle des anévrismes faux consécutifs ; nous avons déjà parlé de cette espèce lorsque nous avons décrit les plaies de l’artère axillaire. On a aussi souvent occasion d’observer les anévrismes spontanés. Ceux-ci se développent principalement dans la portion axillaire de l’artère située au niveau de l’articulation, scapulo-humérale, tandis que les premiers se rencontrent dans tous les points du vaisseau.
Au début de l’anévrisme spontané , la tumeur ne peut être touchée dans le creux
de l’aisselle ; mais déjà des symptômes particuliers se sont fait sentir, tels que des douleurs très violentes du membre supérieur, difficulté de faire exécuter au bras ses divers mouvements. Pendant cette période. il est fort difficile de reconnaître la maladie : les symptômes observés appartiennent à toute autre affection ; aussi n’est-il pas étonnant que celle-ci ait été plusieurs fois prise pour un rhumatisme. Mais lorsqu’en augmentant de volume la tumeur devient apparente à l'extérieur, et alors elle marche avec une grande rapidité à cause de la laxité des tissus , elle présente les symptômes suivants. Elle se développe principalement de haut en bas et finit par faire disparaître la concavité de l’aisselle; en avant, elle soulève le grand pectoral ; d’autres fois , passant sous le petit pectoral , elle le soulève également; elle repousse en arrière le grand rond et le grand dorsal ; le bras se trouve écarté du tronc et ne peut être rapproché sans faire souffrir le malade. Si, comme il arrive quelquefois; la tumeur marche de bas en haut, elle soulève l’extrémité externe de la clavicule , le moignon de l’épaule ; en même temps la tête du malade est inclinée du côté de l’anévrisme. Cette attitude a pour but de diminuer les douleurs qui résultent de la compression de la poche anévrismale; quelquefois enfin elle glisse sous la clavicule et vient se montrer à la partie inférieure et latérale du cou. Des tumeurs anévrismales de l’artère axillaire ont pu déprimer, user, perforer les côtes, faire saillie dans la poitrine, à travers les espaces intercostaux, gêner la dilatation du poumon correspondant, et conséquemment la respiration. On a vu le ligament capsulaire détruit et l’articulation scapulo-humérale ouverte. L’humérus luimême peut être dévié et même profondément altéré.
Les signes généraux sont ceux de tous les anévrismes. Cependant on a observé quelques cas dans lesquels on n’a remarqué aucun bruit, aucune pulsation dans la tumeur. Nous devons toutefois mentionner les douleurs atroces que ressentent les malades , l'engourdissement , l'engorgement œdémateux et même la paralysie du membre. On trouve facilement la raison de ces symptômes dans la disposition du plexus
AXILLAIRE
brachial dont les faisceaux qui enlacent 1 artère sont distendus , comprimés par le fait du développement de la tumeur.
L’absence du pouls à la radiale s’observe assez souvent dans l'anévrisme de l’artère axillaire, mais moins souvent que dans celui de l’artère sous-clavière.
La situation profonde de l’artère malade, les tumeurs nombreuses de diverses natures dont l’aisselle et la base du cou peuvent être le siège, rendent quelquefois très difficile le diagnostic des anévrismes. Au début, la maladie a été prise pour un rhumatisme ; plus tard, lorsque la tumeur s’est développée, elle a été prise pour un abcès ; d’autres fois (Green et Tyrrhel) pour un kyste hydatique ; enfin , une tumeur encéphaloïde ( Backer ) a été prise pour un anévrisme.
Les causes de l’anévrisme spontané de l'artère axillaire sont celles des anévrismes de toutes les autres régions : leur fréquence doit être attribuée à la proximité du cœur et au voisinage de l’articulation scapulohumérale dont les mouvements favorisent la formation des anévrismes. On les a vus survenir à la suite d’une contusion sur l’épaule, d’une distension forte du bras, des efforts pour réduire une luxation déjà ancienne ; il est très probable que dans cette circonstance les artères étaient déjà malades. On a dit que l’anévrisme arrivait surtout lorsque l’on avait exercé des tractions pour réduire une luxation qui n’existait pas. Mais quelle était la maladie que l’on avait prise pour une luxation? Ne serait-ce pas un anévrisme, ou bien une fracture de l’ extrémité supérieure de l’humérus? Dans cette circonstance, le fragment inférieur aurait pu déchirer l’artère ; mais nous ne saurions admettre qu’une artère saine aurait été déchirée dans des efforts de traction , sans lésion d’aucune des autres parties constituantes de l’aisselle; car nous avons déjà dit plus haut que dans les efforts d’extension du bras, les vaisseaux ne se déchiraient que bien après les nerfs et les muscles.
Le pronostic est grave , en raison de la I proximité du cœur, du volume considérable que ces anévrismes peuvent acquérir, des difficultés de la ligature, etc. On a observé plusieurs fois la guérison spontanée de ces anévrismes (Hodgson, Orpen, J.Cloquet).
SUPPL
M. le professeur Bérard fait remarquer que c’est au moment où les accidents sont portés au plus haut degré d’intensité que cette terminaison heureuse de l’anévrisme axillaire a le plus souvent lieu. Est-ce à dire par là qu’il faille attendre pour agir ? Nullement, car la destruction profonde des parties voisines rendrait l’opération plus difficile, presque impraticable, si l’on était forcé d’y recourir, ce qui a lieu le plus souvent.
Traitement. On a observé quelques cas de guérison à l’aide des débilitants et de topiques réfrigérants ; mais cette méthode est trop infidèle : il vaut mieux, quand on le peut, en venir au traitement chirurgical, c’est-à-dire à la ligature des artères.
Dans quel point faudrait-il faire la ligature? Si la tumeur anévrismale permettait par son siège et son volume d’aller chercher l’artère axillaire au-dessous de la clavicule , ce serait sans contredit dans ce point qu'il faudrait pratiquer l’opération , car on doit toujours, surtout au bras, conserver le plus possible de branches collatérales pour fournir à la nutrition du membre ; mais si la tumeur siégeait trop haut, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer la ligature au-dessus de la clavicule. Boyer pense que si la tumeur anévrismale s’est étendue au-dessus de cet os, la maladie est au-dessus des ressources de l’art; il resterait encore l’espoir d’obtenir la guérison en saisissant l’artère entre les scalènes, comme l’a fait Dupuytren , en dedans de ces muscles, à l’exemple de Colles; enfin, en désespoir de cause, on pourrait tenter 4a guérison par la méthode Brasdor.
E. Diagnostic des tumeurs de l’aisselle. Les tumeurs de l’aisselle étant extrêmement nombreuses, il ne sera point sans quelque utilité de présenter ici, sous forme de résumé, quelques propositions générales relatives à leur diagnostic. Malgré les symptômes propres à chacune d’elles, leurs caractères ne sont pas, dans beaucoup de cas , assez tranchés pour que des erreurs de diagnostic fort graves n’aient, été commises. Nous allons établir des signes à l’aide desquels on pourra reconnaître ces diverses affections.
La tumeur osseuse formée par la tête de l’humérus déplacée dans l’aisselle , celle qui est formée par le fragment inférieur de
98 AXILLAIRE (REGION].
l’humérus fracturé à sa partie supérieure, ne peuvent laisser de doute qu’entre une fracture et une luxation de l'humérus ; elies ne peuvent être confondues avec aucune des autres tumeurs de l’aisselle: l’état du moignon de l'épaule, les mouvements communiqués au bras, la nature de l'accident, ne peuvent laisser aucun doute. Quant au diagnostic différentiel de la fracture et de la luxation , il a été traité dans un autre article. Nous ne nous en occuperons pas ici (yoy. Luxations de l’humérus, t. III, p. 602).
Les autres tumeurs solides sont les dégénérescences cancéreuses , les engorgements ganglionnaires. Les premières seront faciles à reconnaître s’il existe déjà un cancer du sein ; mais si elles se sont développées spontanément , il est plus facile de les confondre avec les secondes : toutefois nous ferons remarquer que l’indolence des engorgements ganglionnaires contraste avec les douleurs lancinantes des dégénérescences cancéreuses. Les tumeurs cancéreuses sont souvent isolées ; les ganglions dégénérés , au contraire , forment le plus souvent un chapelet constitué par l'agglomération d’un grand nombre de tumeurs.
Il est très fréquent de voir, dans ces cas, le chapelet se prolonger au-dessus de la clavicule; et d'ailleurs, comme le traitement doit toujours être le même , l’extirpation , une erreur de diagnostic ne saurait être préjudiciable au malade ; elle ne pourrait que changer le pronostic, qu’il sera toujours facile d’établir d’une manière exacte, après avoir ouvert la tumeur. Cependant, si une tumeur cancéreuse était prise pour un simple engorgement ganglionnaire, il pourrait y avoir du danger à attendre longtemps pour en faire l’extirpation; aussi, si le chirurgien conservait quelques doutes, nous conseillons de faire l’extirpation : car si l’on a enlevé un cancer, on aura fait une opération indispensable; si l’on a enlevé un ganglion tuberculeux, on aura pratiqué une opération qui, à la vérité, aurait pu être retardée, mais qui, en définitive, était le seul mode de traitement qui devait être mis en usage.
Mais lorsque le ramollissement s’est emparé de ces tumeurs, le diagnostic devient plus difficile ; si surtout elles sont soulevées par les battements de l’artère axillaire, elles pourraient faire croire à l’existence
d’un anévrisme ; ici le diagnostic est d'une très grande importance ; la ligature d’une artère ne remédiera pas à une dégénérescence ganglionnaire et fera courir des dangers au malade ; si l'on rencontrait une tumeur anévrismale au lieu de ganglions engorgés , le danger ne serait pas moins grand : il importe donc de déterminer exactement la nature de la maladie ; mais, nous le répétons, ceci est quelquefois très difficile. Lorsque les tumeurs sont mobiles, on peut les déplacer, les isoler de l’artère axillaire ; si ces tumeurs offrent des battements isochrones à ceux du pouls, elles ne présentent pas ces mouvements d’expansion que l'on rencontre dans l’anévrisme. Le bruit de souffle s’observe seulement dans les tumeurs anévrismales. Les causes des deux affections sont essentiellement différentes : 1 état général du sujet, les maladies concomitantes , feront dans quelques cas reconnaître une tumeur ganglionnaire; l’anévrisme , au contraire , traumatique ou spontané, est une affection tout à fait isolée. Quant à la marche de la maladie, elle peut aussi fournir des éléments précieux de diagnostic. L'affection , en effet , débute dans la maladie des ganglions par une tumeur dure très mobile dans le creux axillaire; l’anévrisme, au contraire , est appliqué contre la paroi externe de l'aisselle, sur la face interne du bras, et ne jouit pas de la mobilité dont nous venons de parler.
Mais c est surtout avec des abcès que les anévrismes de l'aisselle ont été confondus. La science possède un trop grand nombre de faits malheureux pour qu’une semblable méprise ne soit pas chaque jour à redouter; cependant le siège de la tumeur, les battements, les mouvements d’expansions latérales , le bruit de souffle , la marche de la maladie, en imposeront rarement à un observateur attentif.
Lorsque 1 on est appelé à combattre un abcès de faisselle, il est fort important d’en déterminer la nature. Les abcès phlegmoneux marchent avec rapidité , sont accompagnés de douleurs violentes et d’une réaction vive; ceux qui tiennent à la fonte purulente des ganglions sont précédés d une tumeur dure, indolente; ceux qui sont symptomatiques d’une lésion des côtes , de la clavicule , des vertèbres ne se manifestent dans 1 aisselle qu après un temps assez
BILUUUiS
long : la fluctuation s'y fait remarquer sans être précédée des symptômes qui caractérisent l'inflammation aiguë du tissu cellulaire. Enfin, ils sont toujours précédés d’une douleur dans le point primitivement malade. Si une caverne pulmonaire venait à s'ouvrir dans le creux axillaire, l’examen de la poitrine fournira des renseignements précieux ; les efforts de toux augmenteront le volume et la tension de la tumeur.
La hernie du poumon ne saurait être confondue avec une autre tumeur de l'aisselle : il suffit de la mentionner ; elle ne peut être prise pour un abcès; la sonorité de la tumeur percutée , son élasticité , qui contraste avec la fluctuation , sa réductibi-
BILIAÏRES (C alculs). On appelle calculs biliaires des concrétions qui se forment aux dépens d’un ou de plusieurs éléments de la bile , et que l’on rencontre à peu près exclusivement dans la vésicule ou dans les canaux biliaires.
L’étude de ces concrétions peut se diviser en deux parties principales : d’abord leur composition chimique et les circonstances dans lesquelles elles se rencontrent le plus souvent , d’où l'on pourra déduire leur mode de production et leur traitement curatif ; ensuite les accidents auxquels elles peuvent donner lieu, accidents qui consistent presque uniquement en un travail d’expulsion , d’où l'on déduira leur traitement palliatif.
Ainsi, mode de formation et mode d’expulsion , traitement curatif et traitement palliatif, tels sont les points autour desquels nous grouperons tout ce que nous aurons à dire des calculs biliaires ; c’està-dire que parmi les faits nombreux qui se rapportent à cette étude, nous nous arrêterons surtout à ceux qui pourront nous offrir un intérêt pratique.
Composition chimique et caractères physiques des calculs biliaires. Deux des éléments de la bile concourent à peu près seuls a la formation des concrétions biliaires : la matière colorante et la cholestérine , auxquelles il faut ajouter du mucus qui , a\ec une assez forte proportion d’eau, en-
CALGUES ).: mr
lité , empêcheront toute confusion : d ailleurs , la marche est essentiellement différente. L’emphysème traumatique ne présente pas non plus les caractères de la hernie du poumon , puisque dans la hernie la tumeur est élastique , circonscrite , et que dans l’emphysème la maladie est bien plus étendue , n’est pas circonscrite et fait entendre une crépitation toute particulière à ce genre d’affection.
Quant à l’anévrisme variqueux , il offre des caractères trop tranchés , bruit de souffle , susurras , battements des veines, etc., pour qu'il puisse être la source d’une erreur.
A. Nélaton et A. Jamain.
tre presque constamment dans leur composition.
Ceci s’explique aisément ; car, tandis que tous les autres principes de la bile sont solubles dans 1 eau , la matière colorante (matière jaune et verte), la cholestérine et le mucus seuls ne sont pas ou ne sont que faiblement solubles. En outre, AI. Bouisson a fait voir que l’examen microscopique de la bile ne décelait de traces que de ces trois substances tenues en suspension, des paillettes de cholestérine, des grumeaux de matière colorante et des globules de mucus.
Ainsi nous pouvons dès à présent nous faire l'idée suivante d’un calcul biliaire : que ce n’est autre chose que l’agglomération des matériaux de la bile non solubles, tenus en suspension dans ce liquide, et s’agrégeant par l’entremise du mucus qui vient s’interposer entre leurs molécules.
La composition chimique des concrétions biliaires est donc fort simple : les unes sont formées uniquement de cholestérine , les autres de matière colorante , le plus grand nombre sont mixtes , c’est-à-dire ; composées de l’une et de l’autre. Nous parlerons tout à l'heure de calculs d’espèces différentes que l'on rencontre fort rarement.
Les calculs de cholestérine sont généralement blanchâtres, quelquefois transparents (Morgagni) , à peine colorés par la
bile, d'un médiocre volume, très légers , solubles dans l’éther et dans l’alcool bouillant, brûlant avec une flamme blanchâtre; les calculs de matière colorante, solubles dans les alcalis, surtout dans une solution de potasse (Bouisson), présentent les plus grandes variétés sous le rapport de la couleur , depuis un jaune clair ou verdâtre jusqu’à un brun noirâtre ; la bile en colore souvent la superficie de la teinte qui lui est propre. Il paraît qu’on en a trouvé de rouges , de bleus, beaucoup plus souvent de tachetés à leur surface ; celle-ci est souvent luisante , surtout lorsque plusieurs calculs ont eu à subir des frottements mutuels.
La forme de ces calculs est extrêmement variée : irrégulièrement arrondis ou ovoïdes lorsqu’il n’y en a qu’un seul , ils sont presque toujours aplatis ou comprimés dans différents sens quand il y en a plusieurs. Ils présentent alors souvent des saillies et des enfoncements arrondis se correspondant mutuellement, comme les articulations des os du tarse ou du carpe, auxquels, dans les caprices de leur conformation , ils viennent quelquefois à ressembler. D’autres fois ils affectent des formes géométriques très régulières ou très compliquées. Il en est qui sont mamelonnés et peuvent être appelés muraux (Fauconneau-Dufresne). Enfin on en a trouvé qui présentaient une forme rameuse dans les conduits biliaires.
Ces calculs sont remarquables par leur faible pesanteur spécifique qui suffirait, sans autre examen , à les faire distinguer des calculs urinaires : leur légèreté augmente encore lorsqu’on les prive par la dessiccation de l’eau qu’ils contenaient. Ils sont généralement friables, s’écrasent très aisément sous le doigt ou se laissent facilement couper, et donnent au toucher une sensation grasse et onctueuse.
Le volume des calculs biliaires n’est pas moins variable que leur forme : les plus communs ont le volume d’un noyau de cerise à celui d'une noisette. On en a vu de plus volumineux que les dimensions normales de la vésicule, et la distendant outre mesure. Quelquefois, à la place de véritables concrétions, on trouve un grand nombre de petits grains noirâtres ou de
paillettes blanchâtres auxquels on a donné le nom de gravelle biliaire.
Il est rare que l’on ne rencontre qu’un seul calcul dans la vésicule ; ils sont en général au nombre de trois ou quatre, jusqu’à celui de huit ou dix. Mais il peut arriver qu’on en trouve une très grande quantité. M. Bouisson en arencontréune fois 1 ,450 [De la bile, etc., 1843, p. 21 3 ); on en a trouvé jusqu a 3,000 et au delà (Morgagni, Decausis, etc., epist. 37, n° 19 ).
Ces calculs présentent toujours un noyau, une écorce et une partie intermédiaire plus ou moins distincte, souvent radiée. Cette structure est d’autant plus intéressante à étudier, qu’elle nous met sur la voie et du mode de formation , et du mode d’agrégation de ces concrétions et des éléments qui les constituent.
Ce noyau en est la partie la plus constante : ordinairement central , on le voit cependant quelquefois rapproché de la périphérie : c’est le point de départ du calcul. On en a trouvé quelquefois plusieurs, provenant sans doute de la juxta-position de plusieurs petits calculs primitivement isolés. Ordinairement peu volumineux et d’un noir foncé, ce noyau se compose presque toujours de matière colorante mêlée de mucus , quelquefois de bile concrète que l'on a même retrouvée demi-liquide, rarement de cholestérine. Quelquefois il est formé par un corps étranger, par la pointe d une épingle logée dans les parois de la vésicule (Nauche) , par des globules de mercure chez un homme qui venait de subir un traitement mercuriel (M. Lacarterie), du sang coagulé (Bouisson). Mais le cas le plus curieux est celui d’une femme qui mourut à la clinique de Strasbourg d’une diarrhée colliquative, et dans le canal cholédoque de laquelle on trouva un calcul volumineux et allongé, dont le noyau s’était formé autour d’un ver ascaride lombricoïde desséché: il y avait 185 vers de cette espèce dans l’estomac , et trente avaient pénétré dans les divisions très dilatées des canaux biliaires ( Lobstein , Anal, palhol.).
La couche corticale est formée par une ou plusieurs couches superposées et concentriques de matière colorante, jaunes ou brunes, recouvrant quelquefois immédiatement le noyau , et qui sont venues
se déposer successivement à l’entour du calcul. Il n’y a guère que les calculs de cholestérine qui en puissent être dépourvus. Enfin entre celle-ci et le noyau se trouve en général un intervalle considérable dans les calculs volumineux, et qui présente ordinairement un mélange de cholestérine et de matière colorante, soit confondues ensemble , soit le plus souvent séparées ; presque toujours alors la cholestérine se reconnaît à des lamelles cristallines et nacrées, se dirigeant du centre à la circonférence.
Ainsi, noyau central autour duquel se groupent tous les autres éléments du calcul, formé par un corps étranger, ou par un peu de bile concrète, ou par un grumeau de cholestérine ou de matière colorante ; puis agglomération des principes non solubles de la bile , cholestérine ou matière colorante, mêlés de mucus qui sert à l’agrégation de leurs molécules; enfin , couche de manière colorante étendue comme un vernis à L entour du calcul :
telle est la structure ordinaire des concrétions biliaires , structure qui semble nous montrer en même temps quel en a été le mode de formation.
Il est encore d’autres espèces de calculs que l’on ne rencontre que très rarement : ainsi des calculs mélaniques, charbonneux, que M. Bérard, de Montpellier, considère comme résultant d’une altération de la matière colorante, dans laquelle la proportion de carbone aurait notablement augmenté (Bouisson, loc. cit., p. 23); des calculs semblant formés de la plupart des éléments de la bile concrétés ensemble ; des calculs mélaniques résineux, composés surtout de résine biliaire (F. Dufresne, La bile et ses maladies , 1848 , p. 193),* des calculs salins renfermant une faible proportion de carbonate ou de phosphate de chaux , avec une proportion notable de cholestérine ; M. Bouisson en a cependant trouvé un entièrement composé de carbonate de chaux [loc. cit., p. 237).
Ces concrétions , dont nous connaissons maintenant la composition chimique , les caractères physiques et la structure , se rencontrent très rarement dans le foie ; toujours peu volumineuses alors , et quel quefois placées au-dessous de sa membrane d’enveloppe. On les rencontre plus
souvent dans les canaux biliaires, presque toujours dans le canal cholédoque où leur siège le plus ordinaire est immédiatement au-dessus de son orifice duodénal ou à l’embranchement des trois canaux. C’est tantôt un calcul peu volumineux , en train de cheminer au moment où la mort est arrivée ; tantôt un gros calcul , logé à demeure dans une dilatation telle qu’il n’y a pas à douter qu’il ne s’y soit sinon formé, du moins agrandi. Il faut distinguer encore, parmi ces calculs, ceux qui remplissent exactement le diamètre du canal et interceptent complètement le cours de la bile , et ceux qui , tout volumineux qu’ils soient, laissent encore passer la bile à l’entour d’eux. Le canal cystique se montre, beaucoup plus souvent que le cholédoque, oblitéré par des calculs, soit d’une manière définitive , soit passagèrement.
On peut également trouver dans les intestins des concrétions provenant des voies biliaires : mais c'est presque toujours dans la vésicule qu’elles se forment et se rencontrent.
Des concrétions biliaires dans la vésicule. La vésicule biliaire peut , tout en renfermant des calculs , se trouver tout à fait à l’état normal , quant à sa texture et à ses dimensions, ainsi que relativement aux qualités apparentes de la bile qu’elle contient.
Souvent , au contraire , le cours de la bile est gêné ou intercepté dans le canal cystique , soit par un rétrécissement ou une oblitération de ce conduit , soit par un calcul arrêté dans son trajet. On trouve alors la vésicule pleine tantôt de bile épaissie, tantôt de mucus trouble ou transparent , épais ou aqueux , dilatée ou rétrécie , quelquefois presque atrophiée , avec ses parois épaissies et indurées, blanchâtres , comme fibreuses.
On trouve assez souvent des calculs enchatonnés , soit sous un repli de la muqueuse de la vésicule, soit dans l’épaisseur même des parois de cette poche. Le fait suivant, que j’ai recueilli à la Salpêtrière , résume à lui seul à peu près toutes les conditions dans lesquelles ces concrétions peuvent se rencontrer eu égard aux parois de la vésicule. C’était chez une femme, morte à soixante-douze ans, d’une hémorrhagie cérébrale. Le foie était sain. La
vésicule était petite , revenue sur elle-
même et resserrée sur sept ou huit petits calculs. Ses parois, épaissies, denses et noirâtres , ne renfermaient qu’un peu de mucus puriforme. Trois de ces calculs étaient au fond de la vésicule, enchatonnés dans un repli de la muqueuse dont on les dégagea par énucléation. Deux autres étaient placés dans l’épaisseur même des parois , où ils s’étaient creusé chacun une petite loge , sans que l’on pût trouver aucune trace de communication actuelle ou ancienne entre ces loges et la cavité de la vésicule. Le canal cystique était oblitéré par un calcul.
L’introduction de concrétions biliaires dans l’épaisseur des parois de la vésicule paraît d'abord s’expliquer difficilement.
Morgagni croyait qu’elles pénétraient dans de petits follicules, à travers leur orifice .(Let. 37, n° 21 ), et une observation de Mareschal, dans laquelle, en pressant les parois de la vésicule , on en exprimait de petites concrétions ( Dict . de méd., t. Y, p. 233) , semble venir à l’appui de cette opinion. Mais il paraît certain que la vésicule ne présente aucun crypte, ni follicule ( Cruveilhier, Anal, descr., t. II , p. 581 ) ; seulement sa surface interne est garnie de papilles et de villosités extrêmement développées, et qui lui donnent un aspect chagriné (Bichat). C’est donc dans les intervalles de ces villosités qu’un peu de bile, venant à se concréter ou un grumeau de gravelle biliaire à se déposer, deviendrait le noyau d’un petit calcul qui s’agrandirait par l’agrégation successive de nouvelles couches de matière colorante. J’ai en quelque sorte surpris ces concrétions sur le fait de leur pénétration , dans un cas où la vésicule contenait quelques petits calculs noirâtres , d’autres plus volumineux que de grosses têtes d'épingles dans l’épaisseur de ses parois , enfermés dans de petites loges qui ne communiquaient point avec sa cavité ; et, enfin, où l’on voyait sur sa membrane interne de petits grains noirs qui y semblaient comme enchâssés. Maintenant il parait , comme nous venons de le voir, que dans certaines circonstances , toute communication vient à s’interrompre entre ces petites loges et la cavité de la poche cystique, sur la surface inégale et villeuse de laquelle il devient alors impos-
sible de retrouver de vestiges du point où a pénétré le calcul.
Il est même possible que ces calculs cheminent ainsi à travers l’épaisseur des parois de la vésicule jusque vers la surface péritonéale de cette poche. Voici ce que j’ai trouvé sur un cadavre : Des adhérences nombreuses du duodénum avec la face inférieure du foie cachaient la région cystique. La vésicule était convertie en une poche arrondie , du volume d’une noisette , à parois blanches , épaisses et denses , comme fibreuses. Elle contenait du mucus blanc jaunâtre, épais, et un calcul blanchâtre. Sa face interne était un peu ridée , sans apparence de cicatrice. A son sommet , où l’épaississement était plus considérable , on trouvait , en dehors de la vésicule, un calcul plus volumineux qu’elle, de matière colorante , enveloppé de graisse et d’une membrane mince se continuant avec la vésicule, et semblant formée par du tissu celluleux sous-péritonéal épaissi.
J’ai trouvé quelquefois de véritables adhérences établies entre la face interne de la vésicule et la surface des concrétions , quelquefois assez prononcées pour que la muqueuse cystique demeurât adhérente par plaques sur les calculs. Ces adhérences provenaient, sans aucun doute, d’une sorte d’enchevêtrement des inégalités superficielles des calculs avec les' villosités qui hérissent la muqueuse cystique.
Etiologie et mode de formation des calculs biliaires. Les calculs biliaires présentent d’incontestables analogies avec les calculs urinaires ; comme eux ils sont presque toujours composés de principes multiples , ou irrégulièrement agrégés ou rapprochés par couches distinctes ; comme eux formés d’un noyau et d’une écorce , noyau provenant d’un des éléments du calcul lui-même ou d’un corps étranger.
Mais voici quelle différence capitale paraît exister entre les concrétions développées au sein de l’urine et celles qui se produisent aux dépens de la bile : c’est que les premières reconnaissent , en général , pour cause une diathèse , tandis qu’il ne parait jamais en être ainsi pour les secondes.
En effet , de quels éléments trouvonsnous habituellement formées les concrétions urinaires, ou calculs ou graviers?
D’éléments qui , à l'état physiologique , n’existent qu’en faible quantité, ou n’existent pas clans l’urine : ainsi l’acide urique, ainsi les phosphates inorganiques, l’oxalate de chaux. Il faut donc , pour que ces éléments s’amassent en quantité suffisante pour produire ces pierres compactes et volumineuses, ou ces amas de sable parfois si considérables , il faut qu'un mode de sécrétion particulier vienne faire les frais de ces produits nouveaux , aux dépens soit de l'organe sécréteur lui-même , soit d’une disposition générale de l’organisme , ce que l’on nomme une diathèse.
La même chose ne se passe pas pour la bile. Ici les concrétions paraissent formées à peu près uniquement de deux des principes qui constituent essentiellement la bile , la cholestérine et la matière colorante, et, qui tous deux, ainsi que l’a fait voir M. Bouisson , existent en suspension dans la bile physiologique. Et il suffit sans doute, comme le dit ce médecin, d’un grumeau muqueux, d’une granulation un peu développée de matière colorante , d’un petit caillot sanguin , d'une paillette de cholestérine, plus grande que de coutume, pour servir de noyau. Or on sait que le moindre noyau suspendu dans l’urine ou la bile attire à lui , par une sorte d’attraction cohésive, toutes les molécules susceptibles de s’v attacher, comme dans un liquide tenant un sel en dissolution , on voit tout un arbre de cristallisation se grouper autour d’un premier point cristallisé.
Quelle que soit l’origine du premier noyau calculeux, voyons quelles sont les conditions les plus prochaines qui paraissent propres à favoriser cette cohésion vicieuse de certains principes de la bile. Voyons s’il ne serait pas possible de les rattacher, d une manière générale , à la stagnation de la bile, que celle-ci tienne ou non à l’inertie de la vésicule.
La vésicule biliaire ne renferme pas , comme la vessie, de fibres musculaires : c’est par une simple contractilité de tissu quelle se débarrasse de la bile qui y a séjourné. En outre, elle est disposée de telle sorte que la bile doit remonter contre son propre poids pour trouver une issue dans le canal cholédoque. Il doit résulter de cette texture et de cette conformation.
que la vésicule soit plus exposée que la vessie à manquer du ressort nécessaire pour se vider, et la bile, plus que burine, à séjourner dans la poche qui lui est destinée. Or cette prolongation de séjour, dont les inconvénients pour la bile ne peuvent être comparés à ceux qu’elle présente pour l’urine, n’est-elle pas une des causes les plus favorables à la formation des concrétions biliaires? Il est certain que presque toutes les fois que de la bile est retenue dans la vésicule , qu’il s’agisse de ces inégalités , ces replis , ces petites loges qu’on y rencontre si souvent , ou d’un rétrécissement, d’une tumeur ou de la gêne apportée par un organe voisin , on trouve des concrétions dans la vésicule. Les calculs urinaires, je poursuis cette comparaison , ne se forment pas avec la même facilité ; c’est que pour leur production , le vice de sécrétion est une condition bien plus nécessaire. La stagnation de 1 urine dans la vessie n’est qu à peine une condition prédisposante, tandis que la stagnation de la bile dans la vésicule est certainement à elle seule une condition déterminante de la formation des concrétions.
Le fait de l’influence des causes propres à ralentir le cours de la bile sur la production des concrétions bili ires étant bien admis et incontestable , je demande s il n’est pas possible de le généraliser et de rattacher à cette condition le plus grand nombre des concrétions biliaires, cystiques ou hépatiques, qui se présentent à notre observation ; de voir enfin, dans cette condition, une opposition tranchée entre la pathogénie des concrétions biliaires et celle des concrétions urinaires ; et nous verrons que la thérapeutique semble venir confirmer encore cette manière de voir.
La recherche de l'étiologie individuelle des calculs biliaires ne fournit guère que des résultats négatifs. Parcourons cependant ce que l’on trouve de plus saillant à ce sujet dans les auteurs.
Les calculs biliaires sont certainement plus fréquents chez les vieillards qu’à tous les autres âges de la vie , bien que Frank ait dit le contraire ( Pathologie interne, édit, de \ Encyclopédie des sciences médicales t. VI, p. 411). Morgagni l’avait déjà constaté. M. F. Dufresne, à qui l’on doit de ■ nombreuses et importantes recherches sur
tous les points relatifs à cette étude, a trouvé que sur 91 cas de calculs, le maximum s’était trouvé entre soixante -dix et quatre-vingts ans chez la femme et cinquante et soixante ans chez l’homme (/oc. cil., p. 208). On en rencontre encore souvent dans l’âge adulte , mais très rarement dans la jeunesse et l’enfance, si ce n’est cependant chez les nouveau x-nés (Portai, Maladies du foie; Yalleix, Clinique des nouveaux-nés , I 838 ; Bouisson , loc. cil.). Les femmes paraissent plus sujettes que les hommes à cette affection. On paraît avoir remarqué souvent de l’embonpoint (Portai), ou bien les caractères du tempérament bilieux (Bouisson) (deux conditions qui ne se trouvent pas souvent ensemble), chez les personnes affectées de calculs biliaires. M. F. Dufresne pense que ces concrétions se forment plus souvent l’hiver que l’été, parce que l’abaissement de la température peut en favoriser la formation en diminuant la solubilité des divers éléments de la bile (/oc. cit. , p. 213), ce que nous avons quelque peine à comprendre. Certaines localités disposeraient plus que d’autres à cette altération de la bile. Haller prétend que les habitants de Gœttingue étaient très sujets aux concrétions biliaires et fort peu aux concrétions urinaires; J. Frank assure que les concrétions sont extrêmement fréquentes en Lithuanie, beaucoup plus rares dans 1 Italie centrale et méridionale, où cependant les maladies du foie sont beaucoup plus communes [loc. cil., p. 41 0). M. Annesley en a très rarement rencontré dans l’Inde. Sœmmerring et Haller en ont signalé l’existence fréquente chez les prisonniers; S. Cooper chez des individus obligés de garder le lit pendant un temps très prolongé [Dictionnaire de chirurgie pratique, t. I) ; Tissot chez les gens de lettres [De la santé des gens de lettres, p. 67) ; et les uns attribuent cette affection à l’inaction physique; les autres, avec Frank, à des causes morales , aux chagrins et aux préoccupations : cliulurno mœrore afflictis , vel iras dm nocluque sub pectore versantibus (Van- Swiéten, Comment, in Boer., § 950). Nmis n’ajouterons rien à propos de l'influence de l'alimentation sur la production des calculs biliaires, influence qui doit être réelle cependant, tant est incohérent et contradic-
toire ou hypothétique tout ce que I on a écrit ou tout ce que l’on pourrait dire aujourd’hui sur ce sujet.
A ces diverses conditions, qui sont toutes en définitive relatives au ralentissement du cours de la bile, ne se joint-il pas quelquefois une prédisposition provenant d’une altération de composition de la bile ellemême? Oui , sans doute, mais on ne peut le constater que dans des cas assez rares.
La cholestérine et la matière colorante étant à peu près insolubles dans la bile où elles existent au moins en partie à l’état de suspension , il en résulte que leur augmentation de proportion devra toujours se traduire par cette sorte de précipité qui constitue la gravelle cholestérique ou de matière colorante. Or on observe extrêmement souvent des concrétions sans gravelle biliaire , et il ne sera pas permis, jusqu’à ce que les analyses chimiques aient prouvé le contraire , d’admettre dans ces cas-là le vice de proportion entre les éléments de la bile ; d’un autre côté, .on rencontre quelquefois de la gravelle biliaire sans concrétions proprement dites , ce qui prouve que cette altération dans la composition de la bile ne suffit pas pour entraîner la formation de calculs.
Ainsi, pour nous résumer, nous ne connaissons de cause prédisposante aux calculs biliaires que cette altération de composition de la bile qui se traduit par la gravelle biliaire, et que l'on n’observe que rarement ; nous ne connaissons de cause déterminante que le ralentissement du cours de la bile , circonstance que nous constatons très souvent , mais que nous ne pouvons étendre que par induction à un certain nombre de cas.
Symptômes des calculs biliaires. Les calculs formés dans le foie lui-même prennent rarement un volume assez considérable pour donner lieu à des symptômes déterminés ; presque toujours entraînés promptement par le cours de la bile , ils traversent sans accident les canaux biliaires. Quant à ceux de la vésicule , bien qu'ils demeurent souvent soit un certain temps , soit indéfiniment enfermés dans cette poche, sans donner lieu à aucun phénomène appréciable au dehors, cependant ils ont une tendance manifeste à en sortir, soit par les voies naturelles , les canaux
cystique et cholédoque, soit par des voies artificielles , une communication anormale établie entre la vésicule et l'intestin duodénum ou côlon, ou la peau. Telle est 1 origine des accidents graves et caractéristiques que déterminent souvent les concrétions de la vésicule.
Indépendamment des efforts d’expulsion qui en résultent , la présence de calculs dans la vésicule peut donner lieu à quelques symptômes ; mais on peut encore répéter avec Fernel qu’il n’est pas de caractères évidents au moyen desquels ces corps puissent être reconnus ; sensation de pesanteur et de souffrance plus ou moins déterminée dans la région de la vésicule , pouvant répondre , comme toutes les douleurs hépatiques , à l'épaule , aux lombes , à l’hypochondre gauche ; douleurs cardialgiques; troubles variés de la digestion; sensibilité à la pression dans la région cystique : on ne voit rien là de très caractéristique. Cependant, si la vésicule contient des calculs nombreux et qui la distendent , on peut , comme l’a observé J.-L. Petit, sentir avec la main la crépitation des calculs, ou bien, comme je l’ai vu, le malade peut sentir lui-même très distinctement cette crépitation dans certains mouvements. Enfin, l'interruption du cours de la bile par des calculs arrêtés dans quelques uns des conduits biliaires peut déterminer une accumulation de la bile dans la vésicule , et par suite une tumeur biliaire que l'on reconnaîtra aux signes qui lui sont propres.
Pourquoi y a-t-il des calculs qui demeurent à l’état latent dans la vésicule , et d’autres qui font effort pour en sortir? Toutes les raisons, que l’on a données de ce double phénomène sont purement hypothétiques. Quoi qu’il en soit, ils s’engagent dans les canaux biliaires. S’ils sont d’un petit volume, on peut ne pas s’en apercevoir. Mais le plus souvent ce passage ne s’effectue qu’au prix d’accès douloureux que l’on désigne sous le nom de coliques hépatiques. Ces accès se composent de deux ordres de phénomènes; douleurs causées par le travail d’expulsion , l’étranglement des canaux trop petits pour le corps étranger qui les traverse, et interception du cours de la bile.
Il y a quelque analogie entre les souf-
frances de la colique hépatique et celles de l’accouchement; les douleurs sont atroces, intermittentes ou du moins exacerbantes ; le malade s’agite sans cesse, cherchant une position meilleure, mais le tronc plié presque toujours en avant, position caractéristique de la colique biliaire, la région cystique ordinairement tuméfiée et excessivement sen sible à la pression ; la douleur suit quelquefois exactement le trajet des canaux biliaires; elle peut retentir vers l’épaule droite, dans l'hypochondre gauche , quelquefois , ainsi que Ta vu M. Duparque dans le membre supérieur ou inférieur droit , et même y déterminer des phénomènes de paralysie.
Pujol donne pour caractère pathognomonique de ces coliques « l’existence simultanée de sensations fort douloureuses vers le creux de l’estomac, et d’une tension interne et dolente à la pression vers la vésicule du fiel. » ( OEuvres de méd. prat., 1823, t. IV, p. 394.) La face est profondément altérée; il survient des vomissements réitérés, une sensation âcre et bilieuse dans la gorge ; tout exprime l’anxiété ; les extrémités se refroidissent ; le pouls est peu modifié, bien qu’en général il devienne plus petit et un peu concentré.
Les signes d’interruption du cours de la bile peuvent manquer , soit que le calcul n’ait pas encore franchi le canal cystique , soit qu'il laisse encore passer de la bile. Cependant le plus souvent il survient de l’ictère, des urines safranées ; les matières fécales, toujours rares, peuvent être décolorées.
L’apparition de ces accès est en général rapide, bien que graduelle encore , mais leur terminaison est presque toujours instantanée, soit que le calcul retombe dans la vésicule, soit qu’il parvienne dans l’intestin : c’est souvent un surcroît de douleur , répondant au moment où le calcul franchit l’orifice du canal cholédoque, qui termine l'accès. Presque toujours alors des recherches attentives , importantes quand on a besoin de s’éclairer sur le diagnostic, feront retrouver des concrétions biliaires dans les matières fécales , rarement dans les vomissements. Il est rare qu’un accès se prolonge au delà de vingt-quatre à quarante-huit heures ; mais si plusieurs calculs se succèdent , ou bien si un calcul trop volumineux ne réussit pas à franchir
le canal cholédoque et revient sur luimême , les malades peuvent avoir à subir des crises nombreuses se succédant à de courts intervalles.
Lorsque les calculs ne peuvent s'échapper de la vésicule par leurs voies naturelles, ils déterminent quelquefois des fistules biliaires, c’est-à-dire des communications anormales de la vésicule avec l’extérieur, ou avec le duodénum ou le côlon. M. F. Dufresne, dans l'ouvrage duquel on trouvera d’intéressantes observations sur ce genre d’accidents, fort rare du reste , a rassemblé 23 cas de fistules biliaires externes, dont 1 9 reconnaissaient pour cause des calculs ( loc . cil., p. 289). Les fistules biliaires intestinales ne paraissent pas plus fréquentes. M. Cruveilhier ( Anat . pathol. ,
1 830), et d’autres auteurs prétendent ce pendant que telle serait la voie la plus ordinaire d’expulsion des calculs volumineux, grâce aux adhérences protectrices qui s’établiraient d’abord entre la vésicule et les parties avoisinantes ; mais le petit nombre de cas dans lesquels on a observé ce genre de communication , trop rares pour qu’il nous soit même possible d’en tracer la symptomatologie, ne nous permettent pas de partager cette manière de voir.
Pujol , dans son excellent mémoire sur la colique hépatique , insiste sur l’extrême dilatabilité des conduits biliaires, et démontre parfaitement l’invraisemblance , pour la plupart des cas, de ce mode d’expulsion des concrétions de la vésicule. ( Loc . cil., p. 366.)
Enfin, l'obstruction du canal cholédoque par un calcul trop volumineux pour en franchir l'orifice peut donner lieu a des accidents mortels, tout à fait analogues à ceux d’un étranglement intestinal ou herniaire.
Les signes diagnostiques de la colique hépatique sont : le caractère et la marche des accès, l’excessive acuité des douleurs, leur disparition soudaine , leur siège simultané à l'épigastre et dans l'hypochondre droit , ou au moins plus à droite qu’à gauche de la ligne médiane, leur retentissement vers l’épaule droite ou les lombes , jamais vers le testicule, la flexion du tronc en avant, la sensibilité de la | région cystique, la crépitation des cal- | culs , la teinte ictérique de la peau ou 1 au moins des conjonctives , la colora- ,
lion safranée des urines , leur émission facile, le peu d influence de tels accès sur la circulation, les commémoratifs puisés dans l’existence de douleurs habituelles dans la région cystique , des signes de la réplétion de la vésicule, l’apparition antérieure de tels accès ou d’ictères ; enfin, la constatation antérieure ou actuelle de calculs biliaires, qu'il faut avoir soin de ne pas confondre avec les concrétions intestinales, dans lesquelles on ne trouvera d’ailleurs ni cholestérine ni matière colorante biliaire. À l'aide de ces signes, lors même qu’ils ne seraient pas tous réunis, on distinguera la colique hépatique de la colique néphrétique, de l'iléus, de la gastralgie, de la péritonite, delà hernie étranglée, de l’empoisonnement. De toutes ces affections l’iléus, du côté droit , peut être, dans certains cas, le plus aisé à confondre avec la colique hépatique , et il a été quelquefois impossible de se prononcer sur ce sujet avec certitude ( Compendium de médecine pratique , t. I, p. 557); quant aux autres, il suffira toujours d’un certain degré d’attention pour éviter toute erreur.
On a décrit sous le nom de névralgie du plexus hépatique des accès de colique, accompagnés ou non d’ictère, simulant ceux que déterminent les calculs, et paraissant tout à fait indépendants de l’existence de toute espèce de concrétion (Andral, Clinique médicale, 1834, t. II, p. 299 ; Compendium de médecine pratique, t. I, p. 557).
Nous rapportons nous-même, à l'article Colique ,un fait analogue relatif à la colique néphrétique. Mais nous connaissons trop d'exemples de coliques de ce genre qui , après avoir longtemps tenu en suspens , ont fini par aboutir à l’expulsion d’un calcul , pour que nous ne conservions pas quelques doutes touchant la nature de ces faits. Cependant nous ne voulons pas nier absolument l’existence d affections névralgiques pouvant simuler la colique hépatique ou néphrétique : nous croyons seulement que de nouvelles observations sont indispensables pour la démontrer.
Le pronostic des calculs biliaires est assez grave : d'abord à cause des douleurs excessives et toujours impossibles à prévenir autant qu'à prévoir qu'ils déterminent; ensuite à cause des accidents redoutables qu’ils peuvent, bien que rarement, occa-
sionner. Aussi importe-t-il, dès qu’il est permis d'en soupçonner l’existence, d’avoir recours aux moyens dont nous parlerons tout à l’heure : et nous rappellerons ici qu’avant tout accès de colique, l’apparition de la gravelle biliaire dans les selles pourra annoncer, soit qu’il existe, soit qu’il peut se former des calculs.
Traitement clés calculs biliaires. Le traitement des calculs biliaires présente deux indications principales à remplir : s’opposer à la formation des calculs, déterminer leur expulsion.
On a cru longtemps , et beaucoup de médecins croient encore aujourd’hui , qu’il est possible de dissoudre directement les calculs biliaires : c’est dans ce but que l’éther, la térébenthine , les alcalins , les savons , ont été préconisés ; mais cette pensée est évidemment erronée, car il n’y a aucune voie par laquelle un médicament quelconque puisse atteindre les calculs existant dans la vésicule ou même dans les radicules du foie. « Les prétendus fondants des pierres biliaires, dit Pujol , sont une véritable chimère, tout comme ceux avec lesquels on tente tous les jours de dissoudre les calculs urinaires. » (Loc. cit., p. 412.) Quant à cette autre hypothèse, d’après laquelle on pourrait arriver au même résultat par l’entremise de la bile modifiée dans sa composition chimique, de manière à dissoudre, par exemple, la matière colorante et le mucus des calculs au moyen des alcalins (F. Dufresne, loc. cit., p. 347 ) , ou la cholestérine au moyen du savon amygdalin (Bouchardat, Ann. de thérap., 18 45, p. 287), pour être plus rationnelle que la précédente , elle ne nous paraît guère plus soutenable. D’abord nous ne connaissons aucun fait expérimental ou clinique qui prouve que l’on puisse agir ainsi sur la composition chimique de la bile; ensuite, ce premier point établi, il resterait encore à savoir si l’on parviendrait à modifier cette composition à ce point qu’elle pût acquérir des propriétés dissolvantes ou lithontriptiques. Nous comprendrions cependant que l’on cherchât à modifier la tendance de la bile à former des concrétions , c’est-à-dire la prédominance , ou de la matière colorante , ou de la cholestérine ; mais nous ne savons pas encore
par quels moyens il serait possible d’arriver à un pareil résultat.
Cependant nous avons vu , et c'est en vue des applications pratiques que nous avons insisté sur ce sujet , que la composition chimique de la bile ne paraissait prendre qu’une part très secondaire dans l’étiologie de ces concrétions, que la cause essentielle semblait en exister dans le ralentissement du cours de la bile et dans la stagnation de ce fluide. L’indication spéciale qui en résulte n’a pas échappé à la plupart des auteurs qui se sont occupés de la thérapeutique des concrétions biliaires : cependant nous croyons qu’on ne saurait trop appeler, dans cette direction , l’esprit des praticiens, au lieu de le laisser se complaire dans des idées chimériques de dissolution , de médecine chimique.
C’est ainsi qu’agissent les alcalins , et , en particulier, l’eau de Vichy, certainement un des agents thérapeutiques les plus puissants que l’on possède contre cette affection. L’eau de Vichy exerce sur l’ensemble des fonctions de l’économie une stimulation dont le système sécréteur ou excréteur de la bile reçoit sa part, de manière à être mis en mesure , soit de réagir contre les obstacles qui gênent le cours de la biie , soit de surmonter cet état d’alanguissement ou d’atonie de l'organe ou de la fonction , que nous comparerons à certaines dyspepsies , et qui peut bien être une des causes, obscure encore, de la formation d’un bon nombre de calculs biliaires. Le traitement des concrétions biliaires par les alcalins n’est donc pas un traitement chimique , mais un traitement physiologique : aussi l’eau de Vichy agit-elle mieux que la solution de bicarbonate de soude ; l’eau de Vichy à sa température naturelle, que l’eau de Vichy transportée. Aussi détermine-t-elle dans beaucoup de cas l’expulsion immédiate des calculs, le plus souvent avec des coliques, à moins qu’ils ne soient d’un très petit volume. Telle est l’opinion formelle de M. Prunelle. Sur 17 observations de calculs biliaires traités à Vichy, que ce savant praticien a bien voulu me communiquer, huit fois des calculs avaient été rendus pendant la cure , deux fois immédiatement après , et six fois avec des coliques. Sur quatre dames affectées de calculs biliaires, auxquelles nous avons donné
CEPHALALGIE.
des soins à Vichy, pendant la saison dernière , trois ont été prises de coliques très violentes pendant la durée du traitement. Quelquefois ces coliques sont telles qu’on est obligé de renoncer à l’emploi des eaux thermales.
A l’usage de ces eaux que l’on peut remplacer par les eaux d’Ems , de Saint- Alban , de Saint-Nectaire, etc., nous conseillons de joindre surtout des moyens hygiéniques , tels que l’exercice , surtout à cheval ou en voiture, les bains froids , un régime fortifiant , un usage modéré des stimulants, etc., et surtout l’usage fréquent des laxatifs.
Dans le traitement de la colique biliaire, il faut d’abord chercher à calmer la douleur et à prévenir les accidents très graves qui peuvent survenir; ensuite faire en sorte que la colique aboutisse , c’est-à-dire que les voies biliaires soient définitivement débarrassées des calculs qu elles s’efforcent d’expulser. Des sangsues au niveau des conduits biliaires, des applications émollientes et narcotiques, des bains prolongés surtout , une saignée , si l’état général l’indique , sont nécessaires , quand l’accès est très violent ou se prolonge , pour calmer l’éréthisme nerveux ou inflammatoire, général ou local , qui accompagne toujours de tels efforts , et qui pourrait entraîner des conséquences fâcheuses , en même temps qu’il est un obstacle direct à la solution de l’accès. Suivant Pujol, les émissions sanguines et les bains sont le remède vraiment spécifique de la colique hépatique. ( Loc . cit., p. 405.)
Quant aux moyens propres à faciliter l’expulsion du calcul, ils se rapportent tous soit aux évacuants , soit au remède de Durande ou aux modifications qu’on lui a fait subir.
Les évacuants ne doivent jamais être employés sous forme de vomitifs : on aura toujours recours à des laxatifs , eau de Sedlitz ou huile de ricin. C'est le remède héroïque de la colique biliaire, et l’on voit souvent les douleurs les plus violentes
et les plus persistantes céder immédiatement à leur action. L’opportunité de leur administration réclame quelque attention , car ils pourraient peut-être accroître l’orgasme inflammatoire si l’on n’avait amorti déjà ce dernier par l’emploi des moyens convenables : cependant nous croyons qu’on s’est fort exagéré ce danger.
Le remède de Durande, composé d'éther sulfurique et d’essence de térébenthine , a été préconisé d’abord comme dissolvant : bien que cette explication fût erronée , cependant il ne paraît pas que l’éther soit dépourvu de toute action favorable dans la colique hépatique ; aussi la plupart des praticiens le prescrivent-ils soit à l’intérieur, soit à l’extérieur. Peut-être agit-il sur l’état spasmodique dont l’appareil excréteur de la bile paraît être le siège. M. Duparque recommande la mixture suivante : huile de ricin , 60 grammes ; éther, 4 grammes. L’union du laudanum et de l’éther, à dose un peu élevée, est ce qui nous a le mieux réussi dans le traitement de la colique hépatique. Nous prescrivons en général ces deux agents à la fois à l’extérieur et à l’intérieur, sous forme de fomentations et sous celle de potion.
Maintenant l’ordre suivant lequel les différents moyens que nous venons d'indiquer doivent être employés est un des points importants du traitement de la colique biliaire : les sangsues au début, quand le degré de tension, de sensibilité de la région cystique et l’état général décideront à y avoir recours ; puis les bains frais, prolongés, de plusieurs heures; ensuite l’éther uni aux opiacés, à doses rapprochées, en même temps que des applications semblables ou simplement émollientes seront faites sur l’hypochondre droit; enfin les purgatifs en dernier lieu, que l’on pourra administrer, suivant la pratique de Rast, ancien médecin de Lyon, cité par Sauvages, pendant que les malades seront dans le bain, car on ne saurait revenir trop sou- ! vent à ce dernier moyen.
' Durand-Fardel.
CÉPHALALGIE. Sous ce nom , on doit entendre toute douleur qui occupe une partie ou toute l’étendue du crâne. C’est la
le sens très général que lui donnent les auteurs modernes, confondant dans leur description les deux termes céphalalgie et'
CÉPHALALGIE
céphalée. Les anciens, cependant, attachaient un sens différent à chacun de ces mots : céphalalgie se disait d’une douleur légère, limitée, mais surtout passagère ; le mot céphalée servait à désigner, au contraire, ces douleurs générales toujours persistantes et acquérant au moment des exacerbations une atroce violence. Ce sont là, ainsi que déjà Sauvages en avait fait la remarque , plutôt deux degrés d’un même genre que deux genres différents ; mais si cette division est sans valeur dans une classification nosologique , en séméiologie , où l’on ne recherche que des formes et des degrés divers, il n’est pas sans avantage de conserver les termes qui servent à les désigner.
Les deux expressions de céphalalgie et de céphalée établissent déjà une première division dans l’étude générale du symptôme : la douleur de tête peut être légère ou violente.
Légère, la céphalalgie consiste le plus souvent dans une pesanteur occupant la région frontale : presque toujours passagère, elle n’est l’occasion d’aucun trouble des sens : c’est, à vrai dire, plutôt une gêne, une incommodité pour les malades, qu'une véritable souffrance ; mais en passant par des degrés intermédiaires , la douleur acquiert dans certaines circonstances une violence extrême, et qu’on ne peut mieux apprécier qu’en reproduisant les termes et les comparaisons fournis par les patients eux-mêmes. « C’est une sensation de chaleur, de tension , de pesanteur, de serrement des tempes, de fourmillements, de picotements, d’élancements, de déchirements, de pulsation ; il semble à quelques uns que leur tête éclate, qu’on la leur brise à coups de marteau , qu’on leur enfonce dans le cerveau des pointes acérées ; quelques uns éprouvent des chaleurs et des bouillonnements tels dans la tête, qu’ils croient que leur cervelle est en ébullition ; d’autres entendent dans l’intérieur de leur tète un grand bruit de sifflements, de bourdonnements, de détonations ; il en est qui s’imaginent avoir la tête comprimée ou appesantie par une calotte de plomb, ou bien percée par une vrille ; dans ce dernier cas, la douleur est dite térébrante.» (Calmeil.) Dans quelques circonstances, le cuir chevelu, les cheveux mêmes ne peuvent
être touchés sans augmenter la souffrance. Arrivée à ce degré, la céphalalgie s’accompagne bientôt d'un cortège de symptômes qui sont la conséquence de l’intensité de la douleur. Les sens s’affaiblissent ou se troublent , ou bien ils deviennent d’une susceptibilité telle, que la lumière, le moindre bruit exaspère le mal. Le malade, retiré dans un appartement faiblement éclairé, redoute le moindre bruit , évite tout mouvement , comprime entre ses mains sa tête qu’il soutient; souvent triste, abattu, d’autres fois agité, il est privé de sommeil. Le délire peut enfin se montrer comme dernière expression d’une souffrance trop vive.
A ces différents degrés d’intensité , la céphalalgie peut être générale ou bornée à quelque partie plus ou moins circonscrite du crâne ; elle occupe le front, les tempes, l’occiput ou le vertex, et tire quelquefois son nom de son siège particulier : elle est dite alors frontale , temporale , occipitale, etc.; elle est dite encore sus-orbitaire quand elle est ressentie au-dessus des arcades sourcilières ; hémicranie quand elle ne s’étend qu’à un seul côté de la tête ; enfin, quand elle est fixée à un point très limité du crâne , comme cela se présente souvent chez les femmes hystériques, on la désigne sous le nom de clou hystérique.
La durée de la céphalalgie ne varie pas moins que son intensité ou son siège : elle peut n’être que de quelques heures seulement , ou se prolonger pendant plusieurs jours, plusieurs mois, et même, dans quelques circonstances, pendant plusieurs années : dans ces derniers cas , la douleur est rarement continue ; elle prend le plus souvent le type intermittent , ou tout au moins le type rémittent , et il peut même arriver que les accès reviennent avec une périodicité qui en impose d’abord pour une névralgie intermittente.
Eu égard aux causes qui la produisent , la céphalalgie a de tous temps été divisée en idiopathique ou essentielle, en symptomatique et sympathique. Cette division admise et consacrée par tous est la plus légitime et mérite d’être conservée, car elle rattache le symptôme à la cause qui le produit : mais si partant de ce symptôme on veut arriver à la connaissance de la maladie ; si , en un mot, on veut en faire un signe,
MO CÉPHAl
il est peut-être préférable d'accepter une division déjà établie par Willis, et qui repose sur l’étude de la douleur de tête observée en elle-même, et indépendamment de toute raison étiologique préalablement reconnue: La céphalalgie est accidentelle ou habituelle.
Toute douleur de tête survenant chez un individu qui n’est nullement prédisposé à cette affectioh, qui jusque-là n’y a pas été ordinairement sujet et n’y restera pas plus tard exposé davantage, est , quelle qu’en soit d’ailleurs la cause , une céphalalgie accidentelle.
Elle peut être essentielle ou symptomatique : elle est essentielle quand elle est produite par une cause fortuite qui s’est développée dans le milieu même où se trouve le malade, mais nullement en lui ; elle est symptomatique quand elle est la conséquence d’une maladie aiguë. La céphalalgie n’est dans ce cas que le symptôme d’une maladie accidentelle et à laquelle elle est subordonnée.
La céphalalgie est dite habituelle quand elle se montre dans des conditions tout à fait opposées à celles que je viens de signaler ; c’est-à-dire que, déterminée par une cause persistante , elle a toujours sa raison d'être dans le tempérament ou l'état de santé du malade.
La céphalalgie habituelle est essentielle quand, sans se rattacher à aucune maladie appréciable, elle revient fréquemment, quelquefois avec une sorte de régularité chez un sujet que son tempérament irritable ou nerveux y prédispose. Symptomatique , elle est un des modes d'expression d une maladie chronique: or, à une maladie chronique ne peut correspondre qu’un symptôme habituel.
Céphalalgie accidentelle. C’est dans cette classe qu’il faut ranger : la céphalalgie essentielle ou idiopathique des auteurs; celle que produit une congestion accidentelle du cerveau , déterminée d’ailleurs par dés causes nombreuses ; celle enfin qui est provoquée par toute inflammation aiguë des organes des sens ou un état fébrile , qu’il dépende d’une phlegmasie des parenchymes ou d’une pyrexie.
\ ° La céphalalgie essentielle est en quelque sorte une espèce nosologique ayant une marche et une terminaison indépen-
dantes, et se développant dans des conditions qu’il est souvent possible d’apprécier ; elle se montre surtout à l’occasion d’une excitation vive ou prolongée du système nerveux : les travaux intellectuels trop longtemps continués ; les préoccupations morales; l’examen d’objets trop petits ; une lumière vive et brillante ; l’exposition à un soleil ardent ; l’impression d’odeurs fortes et pénétrantes ; l’abus , quelquefois seulement l’usage de liqueurs excitantes : voilà autant de causes de la céphalalgie essentielle , mais toutes causes venues du dehors, aucune ne se rattachant à une prédisposition individuelle. La douleur est variable dans son intensité , qui peut devenir très grande , mais n’acquiert jamais la violence des céphalées habituelles. Caractérisée par de la pesanteur de tête , une constriction continue et souvent fort pénible , la céphalalgie est quelquefois générale , mais plutôt frontale et sus-orbitaire. La douleur ne s’accompagne guère que de quelques symptômes de congestion vers la tête, se prolonge rarement au delà de quelques heures , et cesse lorsque le malade se soustrait aux causes qui l’ont provoquée. Chez quelques malades, cette céphalalgie passagère revêt la forme de l’hémicranie : la douleur, bornée d’abord à la région sus-orbitaire ou au globe de l’œil d’un seul côté, s’irradie ensuite au front et à la tempe; elle est plus violente que dans la forme ordinaire, et il arrive qu elle provoque des vomissements : cependant, dans ces cas ordinaires, l’irrégularité et surtout la rareté des attaques ne peuvent guère laisser supposer qu’on ait affaire à une véritable hémicranie, car celle-ci présente , ainsi que nous l’établirons plus loin , la marche et les caractères d’une maladie chronique et constitutionnelle.
Céphalalgie accidentelle symptomatique.
— 2° Céphalalgie congestive. Nous avons vu le phénomène de congestion cérébrale venir compliquer la douleur de tête essentielle lorsque celle-ci atteint une certaine violence : c’est la congestion au cerveau qui paraît déterminer la céphalalgie dans les conditions suivantes : 1° Après un repas trop copieux ( cephalalgia a crapula ) : pesanteur de tête, alourdissement de l’esprit , douleur frontale , tendance au sommeil ; 2° après 1 ingestion de substances narco-
CÉPHALALGIE
tiques , et surtout de 1 opium : céphalalgie continue, s’accompagnant tantôt de vertiges, de pesanteur, de somnolence, tantôt d’agitation et d'insomnie; 3° après la brusque suppression de 1 écoulement menstruel : céphalalgie frontale , tintements d'oreilles ,* coloration de la face, plénitude du pouls ; 4° enfin après une hémorrhagie abondante. Il paraît contradictoire d’admettre la congestion cérébrale comme déterminant une céphalalgie qui survient chez un sujet anémique : c’est une opinion dont il est cependant difficile de se défendre lorsque l’on ne considère que le fait en lui-même, sans chercher à l'expliquer ; fréquemment, en effet, à la suite d’hémorrhagies abondantes , et en particulier de pertes utérines, il survient dans la tête un sentiment de constriction et de douleur gravative avec pesanteur et plénitude de l’organe , battement des artères temporales, vertiges, tintements d’oreilles, tous phénomènes qu’exagère la moindre fatigue des sens ou de l’intelligence, tout changement de position. Cette souffrance, qui ne se prolonge guère au delà de quelques heures, est accompagnée d’un état de réaction fébrile qui , ainsi que le remarque Marshall - Hall , semble la tenir sous sa dépendance. A n’envisager que l’appareil symptomatique, il y a loin de cette céphalalgie anémique à celle qui , due aussi à l’anémie, se montre pendant la convalescence des maladies longues et débilitantes.
3° Céphalalgie gastrique. La céphalalgie existe encore constamment comme symptôme dans cet état particulier de l'estomac, désigné sous le nom d embarras gastrique : la douleur est alors tantôt sus-orbite ou frontale, tantôt fixée vers l’une des tempes, et plus souvent du côté gauche ; elle est gravative et s’accompagne d’un sentiment de constriction , ou se développe par élancements que les malades comparent à des traits de feu ou à des coups d’épingle ; il peut y avoir en même temps des battements artériels , des vertiges et des éblouissements ; la fièvre manque toujours. Ce dernier caractère, indépendamment de la forme de la douleur, empêchera de confondre la céphalalgie de l’embarras gastrique avec celle que développe tout état fébrile.
4° Céphalalgie fébrile. Dans ces cas, en
même temps que la fièvre , il existe une céphalalgie plus ou moins intense : ces deux phénomènes se rattachent-ils à une affection aiguë localisée dans les organes encéphaliques , ou bien sont-ils dus à une phlegmasie parenchymateuse ou à une pyrexie? En d’autres termes, la douleur estelle symptomatique ou sympathique? Voilà une première difficulté dont la solution ne peut se trouver que dans l’étude de la céphalalgie elle-même : pour cela il faut l’examiner dans ses caractères de fréquence relative, de début, d’intensité, de siège et de durée.
La céphalalgie, quoiqu’elle ne se montre pas absolument dans tous les cas de maladies aiguës des méninges ou du cerveau, manque moins souvent que dans les autres maladies fébriles. Mais il est évident qu’au lit du malade ce caractère de fréquence devient insignifiant : la douleur existe. Quelle en est la cause? C’est- dans la forme actuelle du symptôme qu’il faut trouver la réponse. Le moment où le mal a paru a plus de valeur: dans toute maladie fébrile, c’est au début que la céphalalgie apparaît ; mais dans tous les cas de méningite ou d’encéphalite, il arrive plus souvent que la douleur de tête a précédé la fièvre quelquefois de deux, cinq ou même huit jours (Andral), tandis que, dans la fièvre ou les phlegmasies, c’est la fièvre qui est le premier symptôme ; la céphalalgie ne vient après que comme une conséquence de l’état fébrile , ou, tout au plus , les deux faits sont-ils simultanés. Ce n’est pas là une condition absolue; car maintes fois, dans la méningite, la céphalalgie paraît en même temps que la fièvre ; mais quand elle se montre la première , on est presque fondé à dire qu’il y a méningite. L’intensité de la douleur est un signe aussi précieux ; en effet, bien que dans quelques cas de fièvre typhoïde, la céphalalgie ait une extrême violence et qu’elle soit le symptôme prédominant pendant toute la durée de la maladie (Chomel), le contraire a lieu plus fréquemment : à quelques exceptions près , elle occupait peu les malades, dit M. Louis, et le plus souvent c’est le médecin qui appelle l’attention des malades sur ce symptôme dont ils ne lui parleraient pas.
« Chez les enfants , elle n’a jamais offert une grande intensité, particularité impor-
CÉPHALALGIE
tante pour le diagnostic des affections cérébrales. » (Rilliet et Barthez.) Cependant c'est dans la fièvre typhoïde , plus que dans toute autre maladie fébrile, que la céphalalgie a de la violence. Quand il s’agit de la méningite, la douleur de tête est le premier symptôme dont seplaignent les malades ; elle est vive, violente, atroce (Parent et Martinet) ; elle est violente, intolérable (Dance) ; elle est continue et constrictive chez quelques sujets ; chez la plupart , vive, aiguë, lancinante, exacerbante; elle arrache aux malades des cris aigus et perçants ( Compendium de médecine ). En même temps qu’elle est plus violente, la céphalalgie a, dans la méningite, des exacerbations qui ne lui ôtent rien de son caractère de continuité , mais qui, se montrant par intervalles comme des éclairs de douleur, ajoutent encore aux souffrances du malade et lui font pousser des cris (hydrencéphaliques) dont l’importance séméiotique est grande dans la médecine des enfants. Dans la fièvre typhoïde rien de semblable : elle est continue, rarement bornée aux redoublements du soir; ce n’est guère qu’à ce moment (subordonnée qu’elle est au mouvement fébrile) , qu'elle acquiert un peu plus d’intensité, et encore n'est-ce pas là une règle constante (Cliomel).
La durée du symptôme que nous étudions diffère encore dans les deux groupes de maladies : dans la fièvre typhoïde (qui plus que toute autre atteint les limites extrêmes), la céphalalgie persiste avec une assez grande intensité pendant tout le premier septénaire, et cède presque toujours spontanément à la fin de cette période ; elle dure en movenne de huit à dix • *>
jours : de plus , une fois disparue , lors même quelle a cessé aux approches du délire ou du coma, elle ne reparaît plus pendant tout le reste de la maladie ; dans la méningite au contraire, le mal de tête persiste, et s’il cesse d’exister, du moins pour le médecin , pendant le délire ou le coma, on le retrouve encore comme dernier symptôme.
Le siège de la céphalalgie a peu de valeur au point de vue du diagnostic : dans les maladies fébriles, et principalement dans la fièvre typhoïde, la douleur occupe ordinairement la région frontale ou sus-orbitaire, mais elle s'étend souvent à toute la
tête ou s'établit d’abord aux tempes et à l’occiput ; quelquefois générale dans la méningite, elle se limite aussi dans nombre de cas, soit au front, ou au front et à l'une des tempes, ou bien au front et à l’occiput ou au sinciput. Quel diagnostic peut-on baser sur un caractère aussi peu constant, surtout quand on remarque que deux fois seulement, sur treize cas de méningite, le siège de la douleur correspondait à celui de la lésion (Parent et Martinet).
De la comparaison de ces différents caractères de la céphalalgie résulte, ce me semble , la possibilité d’établir dans une certaine limite, au moyen de ce signe, qu’un état fébrile dépend d’une maladie des centres nerveux encéphaliques ou de toute autre affection aiguë.
Il n’en est plus de même lorsqu'on veut recourir encore à ce symptôme pour différencier entre elles les nombreuses maladies fébriles qui le produisent ou diagnostiquer une méningite d une encéphalite aiguë. Dans ces cas, les nuances, lorsqu’elles existent, sont trop faibles pour mériter une grande valeur. Dans toutes les fièvres ou phlegmasies, c’est dans le premier septénaire que la céphalalgie se montre : c’est dès le début de la fièvre typhoïde. Il en est de même dans la variole, dont elle est un des prodromes les plus intenses et les plus persistants ; elle manque plus souvent dans la scarlatine et la rougeole, mais elle débute aussi, à peu d’exceptions près, dès le premier jour de la maladie. Sa durée, de huit à dix jours dans la fièvre typhoïde, passe rarement le troisième jour de l'éruption dans la variole : elle est de six à sept jours dans la scarlatine ; débutant dans la rougeole dès le premier jour des prodromes, la céphalalgie ne va pas au delà du premier jour de l’éruption. La céphalalgie frontale vive est un des symptômes sympathiques les plus constants de la pneumonie: elle survient dès le début, acquiert son maximum du premier au quatrième jour, diminue ensuite spontanément, et chez presque tous les malades, elle a complètement cédé dès le septième jour (Grisolle). Dans la bronchite, elle survient comme une conséquence des quintes de toux. Enfin, M. Louis a fait de la céphalalgie un signe qui permet de distinguer la fièvre typhoïde de l’entérite simple : il a
CÉPHALALGIE. 4 43
qu’à ce que le cerveau se désorganise,
observé que quelle que soit la gravité de l’entérite, elle n'est presque jamais accompagnée de céphalalgie ; et quand celle-ci survient, ce n’est qu’à une période assez avancée de la maladie, et non pas au début.
Si l’on ne tient compte que de l’opinion des auteurs, qui, se basant sur l insensibilité du cerveau aux agents mécaniques , en ont conclu à son insensibilité morbide, il est inutile de chercher à établir une différence entre la céphalalgie de la méningite et celle de l’encéphalite. Dès lors, en effet, il n’y a de céphalalgie dans l’inflammation qu’autant que la séreuse qui l’enveloppe est elle - même enflammée ; comme dans la pneumonie il n’y a de douleur de côté que lorsque l’inflammation a gagné la plèvre. Mais les observations rapportées par M. Andral, dans lesquelles un ramollissement cérébral était accompagné de céphalalgie , bien que les méninges fussent parfaitement intactes, ne peuvent laisser de doute sur la faculté dont jouit le cerveau, dans certains états morbides, de révéler sa propre douleur. Cependant , même dans ces cas, il est difficile de trouver à la céphalalgie des caractères particuliers qui puissent la distinguer de celle qui appartient à la méningite.
La douleur de tête manque peut-être un peu plus souvent dans l’encéphalite (ramollissement ) que dans la phlegmasie des méninges ; mais , quand elle existe , c’est elle aussi qui ouvre la scène : elle peut persister seule pendant quinze ou vingt jours ; mais, le plus ordinairement, c’est depuis quelques heures jusqu’à cinq ou huit jours. Bientôt elle se complique d’étourdissements , de vertiges , de tintements d’oreilles, de rougeur insolite des yeux et de la face. Ce symptôme ne saurait servir à distinguer l’encéphalite d’une simple congestion cérébrale, s’il ne survenait une diminution de l’activité des facultés intellectuelles. L’intensité de la douleur est quelquefois moins vive : c’est de la pesanteur, une sorte de gêne répandue dans tout le crâne ou fixée en un point ; mais dans d'autres circonstances, lancinante ou gravative, la céphalalgie est assez forte pour arracher des cris au malade : elle offre même aussi par intervalles des exacerbations qui, dans certains cas, reviennent périodiquement. La douleur persiste jus-
SÜPI»L,
c’est-à-dire jusqu’à ce que survienne la paralysie, ou , comme dans la méningite, jusqu’au moment du délire ou du coma:
toutefois, elle semble se prolonger encore, car il arrive que les malades, au milieu de ce coma , portent sans cesse à la tête la main restée libre. Au dire de M. Rostan, ce signe suffit presque seul pour caractériser le ramollissement du cerveau. Enfin, quand le malade sort de son assoupissement, il n’est pas rare de le voir accuser de nouveau la céphalalgie que l’on croyait dissipée (Lallemand). Le siège de la douleur est aussi variable que dans la méningite, et comme dans cette maladie, il s’en faut qu’il corresponde toujours au siège de l’altération. Il faut cependant tenir grand compte de cette opinion deM. Rostan, qui professe que dans le coma le malade porte la main le plus souvent au côté malade. Quant à la marche, elle est aussi la même que dans la méningite : la douleur, d abord générale, peut se circonscrire à une époque plus avancée de la maladie, ou, du point où elle est primitivement fixée, elle s’irradie vers d’autres parties du crâne. M. Guersant a fait de la marche de la céphalalgie un signe qu’il donne comme utile pour reconnaître chez les enfants une méningite simple d’une méningite tuberculeuse. Au dire de cet habile praticien, c’est bien dans les deux maladies la céphalalgie qui est le premier symptôme ; mais dans la méningite tuberculeuse elle a d’abord une forme en quelque sorte chronique, avant de prendre la forme aiguë. Dans la période chronique initiale, le malade est pris de temps en temps de céphalalgie sus-orbitaire ou d’assoupissement. Une fois l’accès passé, l’enfant ne souffre plus de la tête et semble revenir à l’état de santé. La régularité de cet accès quotidien ou tierce trompe souvent, et peut faire croire à une fièvre larvée ; ils résistent aux antipériodiques et sont suivis bientôt de symptômes continuels.
Ce signe peut dans quelques circonstances trop rares aider à établir un diagnostic, d’ailleurs bien difficile.
La céphalalgie se montre dans d’autres maladies aiguës que celles où nous l’avons étudiée : » .ans les inflammations des organes des sens ; dans l’otite aiguë, dans certaines ophthalmies, dans le coryza; l’otite même
CÉPHALALGIE
la plus légère s’accompagne d'une violente hémicrânie : ce sont des élancements d’une douleur déchirante qui, revenant à des intervalles assez rapprochés, s’irradient dans tout un côté de la tête, et privent quelquefois le malade de son sommeil.
L’inflammation avec suppuration de l’œil détermine aussi une hémicrânie dont le point de départ est dans l’orbite. L’iritis, quand elle est intense, entraîne la production d’une douleur nocturne dans le sourcil et autour de l’orbite, douleur qui se combine avec celle de l’œil qui elle-même est atroce. Enfin , certaines amauroses congestives s’accompagnent de douleurs gravatives et de pesanteur de tête.
Dans le coryza , la tête est pesante , et une douleur gravative siégeant entre les deux yeux , à la racine du nez , s’irradie au-dessus des sourcils et s’étend quelquefois comme un voile sur les paupières.
Céphalalgie habituelle. En posant les divisions générales de la céphalalgie , nous avons admis à côté de la douleur accidentelle, dont nous venons d’étudier les principales modifications , une céphalalgie habituelle : celle-ci a le plus ordinairement , ainsi que nous l’avons établi , sa raison d’être ou dans une prédisposition individuelle, une idiosyncrasie particulière, ou dans quelque état morbide de l’organisme ; et ici encore reparaît la division classique de la céphalalgie en essentielle et en symptomatique. Si , au lieu de se préoccuper de la cause de la douleur, on ne considère j que les différentes formes sous lesquelles elle se présente, elle sera distinguée en intermittente et en continue.
I. C’est sous la forme intermittente que se montre la céphalalgie essentielle. Onia rencontre, à propos de la moindre fatigue, de la plus faible excitation , chez les personnes prédisposées, nerveuses et irritables, chez les sujets naturellement délicats ou affaiblis par des excès , chez les femmes leucorrhéiques tourmentées par des gastralgies. Dans ces conditions , elle survient même souvent spontanément, et peut, dans quelques cas rares d'ailleurs , reparaître avec une certaine régularité. Ce caractère de périodicité appartient cependant plus spécialement à 1 hémicrânie ou migraine Les personnes sujettes à la migraine peuvent en effet ressentir un accès tous les ■
; mois , toutes les semaines , quelquefois j même tous les jours. Dans ces cas, le pro • nostic acquiert une certaine gravité, car il | peut résulter de ces attaques si rapprochées des troubles sérieux de la sensibilité ou de l’intelligence. Quand l’attaque se déclare , c’est l’orbite qui est le point de départ de ; la douleur. Celle-ci s’irradie ensuite au front et à la tempe ; sourde et obtuse au début, elle devient bientôt atroce : les malades croient que leur tête est sur le point d’éclater, qu’on y enfonce des pointes brûlantes, qu’on la martelle violemment. L’œil du côté malade est douloureux, injecté, larmoyant ; enfin, après dix ou douze heures de souffrances, auxquelles s’ajoutent souvent des nausées et des vomissements, le sommeil arrive, et presque toujours les accidents sont dissipés au réveil.
La céphalalgie est encore intermittente dans quelques maladies chroniques : la goutte : « Chaque jour à midi apparaissait une cruelle céphalalgie ; à peine si le malade pouvait soulever la tête : tout disparut quand la goutte fut rappelée vers les pieds, » (Sauvage.) La chlorose : la douleur pulsative ou lancinante est bornée le plus souvent à la région frontale ; elle est caractérisée aussi par une constriction persistante des tempes avec des vertiges, des éblouissements , des bourdonnements d’oreilles. La céphalalgie a les mêmes caractères quand elle est la conséquence de Y anémie.
II. Chez les individus pléthoriques , la céphalalgie est un phénomène à peu près constant : elle peut occuper la totalité de la tête, mais elle se montre plus particulièrement au front , et rarement à l’occiput. Elle est profonde, gravative, avec un sentiment de plénitude dans la tête. Celle-ci est pesante, les vaisseaux sont turgescents, les artères temporales battent avec force. Dans quelques circonstances , surtout au moment du paroxysme, la vision s’obscurcit où se trouble , le malade a des éblouissements , des étincelles devant les yeux , les oreilles lui tintent ; tout mouvement de la tête , surtout pour la renverser en arrière, augmente la douleur. Enfin, les téguments de la face peuvent être colorés ou présenter quelquefois une pâleur générale. Ces exacerbations , qui peuvent revenir à intervalles rapprochés, sont produites par
CÉPHALALGIE. i 15
mais on peut la retrouver dans tous les
une forte congestion cérébrale , et révèlent l’imminence d’une apoplexie. Cette forme de la céphalalgie, congestive par excellence, peut se montrer pendant quelque temps avant le ramollissement cérébral [voy. t. YI, p. 653). On la rencontre chez les sujets atteints d’une maladie organique ou spasmodique du cœur, ou lorsqu’existe une gêne dans la circulation veineuse du cerveau. Chez les sujets hémorrhoïdaires dont le flux habituel a été supprimé, chez les femmes d’un tempérament sanguin qui sont néanmoins mal réglées , accidentellement aussi chez un grand nombre de femmes pendant leur grossesse : autant de conditions de la céphalalgie dont [Sauvage a fait des espèces différentes. Voilà un premier état morbide dans lequel la céphalalgie est presque continue, et offre, comme dans tous les cas où elle a ce caractère , des exacerbations pendant lesquelles tous les accidents s’accroissent passagèrement.
III. On la retrouve encore continue , ou pour mieux dire rémittente, chez les hypochondriaques et un grand nombre d’hystériques. Chez les hy pochondriaques , la douleur de tête ( cœphalea melancholica) est presque continuelle. Son siège varie : elle est tantôt frontale , occipitale ou syncipitale, tantôt générale ; les comparaisons pour la peindre ne font pas défaut à l’imagination des malades : la tête est brûlante, ils y éprouvent des bouffées de chaleur, elle leur semble vide, elle bouillonne ; c’est une calotte de plomb qui leur serre la tête , ils y éprouvent des pulsations distinctes ; quelquefois c’est une grande pesanteur, un engourdissement pénible. Cette céphalée s’accompagne toujours d’insomnie , et peut devenir assez violente pour déterminer des vertiges et même la manie. Les hystériques , indépendamment des horribles douleurs de tête qu’elles éprouvent pendant l’attaque, lorsqu’elles ne perdent pas connaissance , éprouvent encore dans l’intervalle une céphalalgie presque continuelle. La douleur offre le plus souvent une forme particulière propre à la maladie , et qui est désignée sous le nom de clou hystérique ; elle occupe ordinairement un point circonscrit de la tête d’une étendue variable, mais qui n’est guère plus large qu’une pièce de monnaie. La douleur est violente, surtout quand elle occupe le front ou la région sourcilière ;
points de la tête , à l’occiput, au synciput et aux tempes. La sensation est d’ailleurs extrêmement variée : c’est une douleur aiguë, pongitive, lancinante, contusive, gravative , pressante , constrictive ; souvent c’est un charbon ardent qui brûle, quelquefois c’est un froid qui glace.
IY. Ldiconstipalion, laparessedes organes digestifs, la gastralgie à peu près constante chez les hystériques et les hypocondriaques, ne sont probablement pas étrangères à la production de la céphalalgie qui les tourmente, car celle-ci se retrouve chez les sujets dont les fonctions digestives s’accomplissent péniblement. La douleur, la pesanteur de tête est presque continuelle ; médiocrement réveillée par les travaux de l’esprit , elle est accrue après les repas et au moment des digestions ; elle peut alors acquérir une grande violence , avec symptômes de congestion cérébrale; l'accès dure jusqu à ce que la digestion pénible et longue se soit accomplie, ou que le vomissement ait débarrassé l’estomac.
Y. La syphilis est aussi une cause de céphalée cruelle t les os du crâne sont en effet ceux sur lesquels se montrent le plus souvent ces douleurs d'origine syphilitique, et désignées sous le nom de douleurs ostéocopes. Celles-ci présentent au crâne les mêmes caractères que sur les autres os : d’abord légères et sourdes , elles sont souvent sans siège délimité et en quelque sorte erratiques. La pression n’augmente pas d’abord les souffrances, surtout hors le temps des exacerbations , qui existent le plus habituellement le soir et la nuit , et qui peuvent devenir telles que non seulement elles troublent le sommeil , mais font pousser des cris affreux aux malades , qui ne retrouvent un peu de repos que le matin. Ces crises nocturnes , et la faculté qu’ont ces douleurs de n’être modérées que par un traitement mercuriel, sont deux caractères qui servent à établir le diagnostic de la céphalalgie syphilitique : ces douleurs, qui au début ne coïncident avec aucune lésion anatomique, se fixent bientôt dans un point circonscrit du crâne , là où se développe une exostose. A ce moment, les souffrances sontun peu moinsvives; mais si c’est sur la table interne du crâne que la tumeur ossseuse fait saillie , elle ne tarde
I I 6 CÉPHALALGIE
pas à comprimer le tissu même du cerveau, et aux douleurs ostéocopes peuvent s’en ajouter d’autres dépendant d’une lésion chronique des méninges ou de la substance cérébrale.
VI . Le diagnostic des affections chroniques du cerveau et de ses enveloppes, si difficile à établir, même en comparant l’ensemble des symptômes qu’elles déterminent, n’est que médiocrement éclairé par l’étude de la céphalalgie. La violence et la continuité de la douleur sont les seuls caractères que l’on puisse invoquer ; et l’on peut établir cette proposition : que la céphalalgie, ou pour mieux dire la céphalée, lorsqu’elle est continue, présentant à termes souvent rapprochés des exacerbations pendant lesquelles elle arrive à une horrible violence, est le plus ordinairement le signe d’une maladie organique et chronique du cerveau. Ce fait n’a pourtant rien d’absolu, car nous avons vu que la céphalée a cette forme dans un assez grand nombre de maladies chroniques.
Quelle que soit la nature de l’altération organique que l’on observe, ramollissement, cancer, tubercule, hydatide, hypertrophie du cerveau , la marche, la manière d’être de la céphalalgie est toujours à peu près la même, et les variations que l’on remarque doivent être attribuées bien plus à la sensibilité particulière du malade qu'à la différence des lésions anatomiques. Dans quelques cas , ces altérations se développent sans produire de céphalalgie, mais plus souvent c’est elle qui est le premier symptôme ; elle peut exister seule pendant six mois, un an, deux ans même avant que les autres accidents ne commencent à se montrer. Au début, la céphalée est d’abord intermittente, et revient par accès quelquefois assez réguliers pour simuler une fièvre larvée ; puis ceux-ci se rapprochent ; la douleur enfin devient continue, et son premier caractère d’intermittence ne se retrouve plus que dans le retour des accès passagers de souffrances atroces qui peuvent s’accompagner de battements artériels , de vertiges , d’éblouissements , de défaillances.
Comme je l’ai dit plus haut , il est impossible d’établir dans les différentes céphalées des formes qui se rapportent à telle altération plutôt qu’à telle autre. On a
donné comme signe du cancer du cerveau l’existence de douleurs lancinantes ; et en effet on les rencontre quelquefois chez les malades ayant une tumeur cancéreuse dans le crâne ; mais il s’en faut que cette maladie ait toujours ce caractère lancinant : ce genre du douleurs a été rarement signalé dans les observations de cancer du cerveau publiées jusqu’à ce jour (Andral, Cours de pathologie interne, V édit., 1848, t. II, p. 61 4).
Que penser du signe fourni par le docteur Romberg : On observe, si la douleur de tête renaît ou s’exaspère après les accès de toux ou le vomissement , ou bien quand on engage le malade à faire une profonde expiration : le cerveau étant soulevé dans chaque expiration forte et prolongée , le cervelet est alors pressé contre là tente et le cerveau contre les os du crâne. S'il existe une tumeur cérébrale , l’exaspération de la douleur en est la conséquence?
Si l’on ne veut pas accorder à la céphalalgie plus de valeur qu’elle n’en peut avoir comme élément de diagnostic, il faut admettre seulement que la persistance, la continuité , la violence de la douleur rendent probable une altération chronique du cerveau ; encore faut-il ne pas oublier que la douleur peut manquer quand cette altération existe, et se montrer au contraire avec tous les caractères indiqués plus haut dans des conditions différentes.
Le siège de la douleur ne peut pas éclairer davantage sur le siège anatomique de la lésion cérébrale : et il résulte de l’exa men des nombreuses observations publiées, que si souvent la lésion rencontrée à l’autopsie avait son siège à l’endroit où la douleur avait été ressentie , le nombre des cas où cette coïncidence a manqué est au moins aussi grand.
Traitement. Lorsqu’un malade souffre d’une attaque de céphalalgie, quelle qu’en soit la nature et la forme , il est plusieurs moyens dont on conseillera l’emploi et qui auront pour but de soulager le patient et de calmer la douleur. D’abord, autant que possible , on éloignera la cause; on engagera le malade à se tenir dans une pièce obscure, loin du contact de la lumière ; on pourra recourir à l’usage des révulsifs , à l’application sur le front de compresses imbibées d’eau froide ou d’un liquide sé-
CHAUFFAGE ET
datif, tel qu’une solution de cyanure de potassium. On fera boire une infusion de tilleul ou de toute autre tisane calmante ; à quelques personnes , on permettra lusage d'une forte infusion de café. Ce sont là au tant de moyens dont le malade pourra retirer du soulagement ; mais à côté de ces indications secondaires , il y en a souvent de plus sérieuses â remplir.
Ces indications se trouvent rarement dans le fait même de la céphalalgie, mais plutôt dans quelques uns des phénomènes qui l’accompagnent : c'est surtout dans l'état de la grande circulation et dans celui du tube digestif que le médecin cherchera la raison de la conduite qu il doit tenir.
La violence de la congestion cérébrale, fimminence de l’apoplexie voilà un fait qui, dans quelques cas, donne une haute gravité au symptôme céphalalgique. L’état du pouls est alors le guide le plus sûr à consulter; c’est à sa force, à sa plénitude qu’il faudra subordonner la médication , bien plus qu’à la violence delà douleur de tête. On pourra alors , suivant le caractère du pouls, se borner à de simples révulsifs, à une saignée locale (sangsues derrière les oreilles), ou à la saignée générale; quelquefois l’artériotomie sera préférée à l’ouverture d’une des veines du bras ou de la jugulaire. Dans quelques circonstances, au lieu de tirer directement du sang, il vaudra mieux rappeler un flux habituel qui a été accidentellement supprimé ( hémorrhoïdes, menstrues).
Ces indications de la saignée se rencontrent rarement dans les paroxysmes des céphalées dues à une affection chronique du cerveau.
L’état du tube digestif sera aussi consulté avec intérêt. On donnera un vomitif quand la céphalalgie paraîtra due à un embarras gastrique. Dans les céphalées, quelle qu’en soit la cause, il y a avantage à ne pas laisser s’établir de constipation, et l’on y parvient par l’administration de légers purgatifs. On en obtient surtout de bons effets chez les femmes chlorotiques ou hystériques, et chez les hypochondriaques. On donnera des amers lorsque la céphalalgie paraîtra tenir à la lenteur des digestions ; on pourra la calmer chez quelques sujets atteints de gastralgie, en les engageant à prendre un peu d’aliments.
Une céphalalgie de cause spécifique sera traitée par des moyens appropriés : la céphalalgie syphilitique est dans ce cas.
L’administration des préparations mercurielles est le seul moyen curatif.
Dans les pyrexies et les inflammations aiguës, la céphalalgie devient bien rarerement l’objet d’une indication ; phénomène secondaire, elle suit la marche de la maladie qui la produit ; mais sa violence est trop rarement dans un rapport parfait avec la gravité de celle-ci , pour que le médecin ait à s’en inquiéter beaucoup : il n’en est pas de même dans une inflammation aiguë des organes encéphaliques. Dans la méningite, par exemple, la douleur de tête réflète si bien l’état des organes malades, qu'indépendamment des autres accidents, la persistance et la violence de ce seul symptôme doit engager le praticien à insister avec persévérance sur l’emploi des moyens mis en usage pour combattre la maladie. Louis Becquet.
CHAUFFAGE et RÉFRIGÉRATION DES ÉDIFICES PUBLICS. On appelle unité de chaleur ou calorie la quantité de chaleur exigée pour élever de 1 degré centigr. la température de 1 kilogr. d’eau. On admet que la quantité de chaleur nécessaire pour élever la température d’un poids P d’eau, du degré T au degré T' se représente par P (T'-T). Ainsi, pour élever 10 kilogrammes d’eau de 5 à 10 degrés , il faut 1 0 X ( i 0 — 5 ) ou 50 unités de chaleur. On peut donc représenter la puissance calorifique d’un combustible par le nombre d’unités de chaleur produites par la complète combustion de 1 kilogramme de sa substance. Les principaux essais pour déterminer la puissance calorifique des combustibles sont dus à Rumford , Lavoisier , Dulong et à M. Despretz. Plus un combustible contient de carbone et d’hydrogène, plus sa valeur calorifique est élevée. Welter avait pensé que la chaleur produite est proportionnelle à la quantité d’oxygène qui se combine avec le combustible. Les recherches de Dulong n’ont pas confirmé cette opinion. Les divers combustibles diffèrent entre eux d’une manière très notable sous le rapport de leur puissance calorifique, de leur pouvoir rayonnant , de l’air que réclame leur combustion, et de la quantité de gaz qu’ils I dégagent.
CHAUFFAGE ET RÉFRIGÉRATION
Volume d’air
Volumes de gaz
Unités
Pouvoir
froid nécessaire
qui se dégagent
de
pour brûler
pour
chaleur.
rayonnant.
\ kilo, de
1 kilo, de
combustible.
combustible.
Bois sec .
Bois ordinaire à 0,20 d’eau. . .
Charbon de bois
Tourbe sèche
Tourbe à 0,20 d’eau
.Charbon dé tourbe. . . v . . .
Houille moyenne
plus que le
charbon de bois
Coke à 0,15 de cendres
plus que le
charbon de bois
Rumford résume ainsi la quantité de chaleur obtenue par la combustion de 1 kilogr. de bois :
Unités de chaleur.
Tilleul. . . Bois sec de menuiserie, de quatre ans. ....... 3460
Idem Bois fortement desséché dans un poêle 3960
Hêtre .... Bois sec de menuisier, de quatre ans 3375
Idem Bois fortement desséché dans un poêle 3630
Orme. .... Bois sec de menuisier, de quatre à cinq ans 3037
Idem Bois fortement séché dans un poêle 3450
Chêne .... Bois à brûler ordinaire en copeaux moyens 2550
Idem En copeaux minces bien séchés à l’air 2925
Frêne. . . . De menuisier, ordinaire, sec 3075
Idem Fortement séché dans un poêle 3525
Erable .... Bois de la saison fortement séché sur un poêle. . . . 3600
Cormier. . . . Bois desséché sur un poêle 3600
Merisier . . , Bois sec de menuisier 3375
Idem Bois séché sur un poêle. * 3675
Sapin Bois sec de menuisier ordinaire 3037
Idem En copeaux bien séchés à l’air 3375
Idem Bois fortement desséché dans un poêle 3750
Peuplier . . , Bois sec de menuiserie, ordinaire 3460
Idem Fortement desséché dans un poêle 3712
Charme. . . . Bois sec de menuiserie 3187
Chêne .... Sec 3300
Pendant longtemps , le seul moyen de chauffage a consisté dans l’emploi, soit de foyers découverts, soit d'appareils fermés, appelés fourneaux , poêles, calorifères. Ces divers appareils donnent lieu à une grande déperdition de calorique, en même temps qu’ils ont besoin d’être plus ou moins multipliés, par suite de la difficulté que présente la propagation de la chaleur à une certaine distance, l’air étant mauvais conducteur du calorique. Pour transmettre la chaleur à une grande distance, on a eu recours au chauffage dit à air chaud , système dans lequel l’air, chauffé en masse dans une chambre de chaleur, est lancé par des tuyaux de cir-
culation dans les diverses parties d’un édifice. Ce mode a l’inconvénient d'exiger le chauffage d’un très grand volume d’air, en raison de la faible capacité de saturation de ce fluide pour le calorique. D’autre 1 part , la marche de l’air chaud , facile de j bas en haut , rencontre de grandes difficultés dans la direction horizontale et en contre-bas. L’air chaud attaque presque tous les métaux et met promptement les tubes hors de service ; en contact avec les métaux portés au rouge , il contracte une odeur désagréable, et il devient insalubre par sa sécheresse.
Le chauffage par la vapeur d'eau, dont
CHAUFFAGE ET
la capacité de saturation est plus considérable que celle de l’air, évite , en partie, les inconvénients du chauffage à circulation d’air chaud. Mais, pour faire parcourir à la vapeur de grandes distances , on est contraint de lui donner une tension qui lui permet de s’échapper par les assemblages et fait naître des dangers d’explosion. Les tuyaux de conduite éprouvent des déchirures, en vertu des dilatations et des contractions brusques , et réclament des réparations continuelles.
En 1777, Bonnemain constata qu'en chauffant une chaudière remplie d’eau, communiquant par deux tubes avec un réservoir , il s’établit une circulation d’eau susceptible d’être utilisée pour chauffer de petites capacités, telles que des serres, des orangeries, etc. Dans ce système, la vapeur s’échappant par une ouverture supérieure du réservoir, il y a déperdition considérable de calorique, impossibilité d’élever l’eau à une haute température, et, partant , de chauffer des capacités considérables ; le bruit qui se produit dans les calorifères rend les locaux inhabitables ; enfin, il faut ici autant de foyers générateurs que de réservoirs. Il restait donc à faire l’application du système de Bonnemain à de grandes capacités, à écarter tout danger , à réaliser la plus grande économie possible de main-d’œuvre et de combustible , enfin à combiner avec ce mode de chauffage un bon système de ventilation. C’est ce grand problème hygiénique et industriel qu’a résolu, d’une manière brillante, M. Léon Duvoir dont nous allons passer rapidement en revue les divers modes de chauffage.
Cheminées. Une cheminée ouverte n’utilise guère que 6 pour 100 de la chaleur totale produite par le bois, et 1 3 pour 1 00 de celle que produit le coke ou la houille. D’autre part, un courant d’air froid, qui ne s’élève pas à moins de 60 mètres cubes par kilogramme de bois brûlé, tend constamment à refroidir tout ce qui se trouve sur son passage , et notamment la partie du corps qui ne fait pas face à la cheminée. Les bons constructeurs doivent s’appliquer à renvoyer dans l’appartement la plus grande somme de calorique rayonnant ; à réduire au minimum l’air appelé pour ’me quantité donnée de combustible ; enfin
, à utiliser une partie de la chaleur em- ; portée par la flamme et la fumée du combustible pour chauffer l’appartement.
Pour remplir ces indications, on devra amener le feu en avant afin de réduire la profondeur du foyer, et augmenter le champ circulaire du dégagement du calorique rayonnant, en inclinant au dehors, en évasant les deux parois, et en les construisant en matériaux blancs et polis , comme la faïence et la brique vernissée. On étranglera la partie inférieure du tuyau de cheminée à l’endroit où la fumée du foyer y ; pénètre, et on y placera un registre à coulisse pour régler à volonté l’affluence de l’air et la suspendre complètement après l’extinction du feu. On chauffera les pièces contiguës au moyen de poêles ou de calorifères. La cheminée ne doit avoir que la section nécessaire pour brûler son combustible sans être trop rapidement engorgée de suie.
Le chauffage par des poêles est un des plus simples et des plus économiques ; il utilise la presque totalité du calorique produit ; il permet de refroidir la fumée jusqu’à 100 degrés avant de la laisser échapper au dehors ; mais il a pour inconvénient, non pas de dessécher l’air , comme on dit , mais d’accroître la puissance absorbante de ce dernier pour l’eau , puissance qui est satisfaite aux dépens des personnes qui occupent le local chauffé. Pour éviter cet inconvénient , on place sur les poêles un vase contenant de l’eau. Les poêles en terre cuite s’échauffent et se refroidissent lentement. Les poêles en tôle et en fonte utilisent mieux le combustible, refroidissent plus complètement la fumée et sont plus économiques ; mais ils altèrent l’air et lui communiquent souvent une odeur désagréable. Règle générale, il faut donner aux poêles une forme simple et la plus grande surface de chauffe possible, et leur adapter des tuyaux verticaux pour faciliter le tirage. On compte ordinairement 1 mètre carré de surface de chauffe pour 1 0 0 mètres cubes d’air à chauffer, mais on comprend que cette règle est subordonnée à un haut degré à la somme des causes de réfrigération.
On appelle calorifères des appareils dans lesquels un foyer , avec une enveloppe et des surfaces de transmission, échauffe de
CHAUFFAGE ET RÉFRIGÉRATION
l'air pris à l’extérieur pour l’envoyer dans une ou plusieurs salles plus ou moins éloignées. Il convient de donner à l’air chaud une direction constamment ascendante, et de placer le calorifère au-dessous du niveau des pièces à chauffer. Les formes et les ajustements de l’appareil doivent être le plus simples possible , afin d’en faciliter la visite , le nettoyage et les réparations. Dans de bons calorifères, l’effet utile peut s’élever jusqu’à 75 pour 100 de la puissance calorifique totale du combustible ; mais il est prudent, dans un projet , de ne compter que sur 50 pour 100.
Chauffage par la vapeur. Il s’opère au moyen d’un appareil composé d’un génèraleur , de tuyaux de distribution et de transport , enfin de récipients à grandes surfaces extérieures, destinés à condenser la vapeur et à transmettre au dehors , à travers leur enveloppe, la chaleur dégagée dans cette condensation. Ce mode de chauffage a été appliqué par M. Grouvelle à plusieurs établissements, et notamment aux Néothermes, à l’église Saint-Roch, au palais de l’Institut. Dans ce dernier, le chauffage est obtenu par un seul générateur à fond plat , aidé d’un second générateur de rechange. Il envoie la chaleur dans un grand nombre de salles. Un long tuyau en fonte court par toute la longueur du rez-dechaussée, enveloppé dans un coffre rempli de poil de vache, et c’est sur ce tuyau que viennent se brancher tous les tuyaux de cuivre qui alimentent les appareils divers. Ces tuyaux sont visibles et d’une réparation facile. Les salles de commission sont chauffées par des piédestaux en fonte, munis d’un tuyau d’introduction de vapeur et de deux tuyaux , l’un à eau , l’autre à air. L’eau retourne dans chacun des générateurs.
Chauffage à circulation d'eau chaude ; système de M. Léon Duvoir. Le chauffage par l’eau chaude a été connu des Romains, qui l’ont employé dans les étuves et les thermes. Aujourd’hui encore , les eaux thermales sont employées à Chaudesaigues pour chauffer les habitations. Dans le Wurtemberg, M. Bruckmann est parvenu, par un froid de 1 8 degrés, à maintenir la température de divers ateliers à — j— 8 degrés, en se servant de l’eau à -f- 1 2 degrés provenant d’un puits artésien. On voit quel
parti il serait possible de tirer de l’eau du puits de Grenelle, dont la température est de 27°, 4. Il existe près d’Erfurtune cressonnière artificielle, entretenue au moyen d’une source d’une température élevée, et dont le produit annuel paraît être de 300,000 francs. Mais la première idée d’un chauffage par ce que l’on appelle la circulation d’eau appartient à Bonnemain. Il l’appliqua à l’incubation artificielle des poulets, opération qui exige un chauffage lent, modéré et très égal. De la France ce procédé passa en Angleterre où il reçut un grand développement, notamment de la part de Perkins et des frères Price. Il appartenait à M. Léon Duvoir de le ramener sur la terre natale, et de lui imprimer un cachet de perfection qui a fait révolution dans l'art du chauffage. Disons en passant qu’il n’y a aucune comparaison à établir entre les divers systèmes anglais et le système L. Duvoir, qui leur est d’ailleurs très supérieur sous le triple rapport de l'économie, de la main-d’œuvre et de l’intensité de la ventilation.
L’appareil se compose d’un fourneau, de la forme d’une tour ronde , établi dans un souterrain creusé dans le sol. Ce fourneau a 3m,50 de diamètre et 4 mètres de hauteur. Un seul foyer de 1 mètre de diamètre et de 0n,,80 de hauteur, pratiqué dans l’intérieur du fourneau, produit toute la chaleur nécessaire à l’entretien d’une bonne température dans toutes les subdivisions d’un vaste édifice. Sur le fover est placé un appareil hydro-pyrotechnique , composé d’une cloche en fer à doubles parois. Du sommet de cette cloche part un tuyau d’ascension, présentant une aire de section égale à celle de tous les tubes de retour, et se dirigeant verticalement jusqu’à la partie la plus élevée de l’édifice, où il débouche dans un réservoir fermé. La cloche, le tuyau d’ascension et le réservoir sont remplis d’eau. Dans diverses circonstances , M. L. Duvoir a remplacé l’eau par l'huile. L’eau , chauffée dans la cloche, s’élève, en raison de sa densité moindre, jusqu’au réservoir supérieur, où il existe un espace libre au-dessus du niveau de l’eau. Un manomètre indique la tension de la vapeur ; une soupape lui donne passage, si la tension devient trop considérable, et prévient ainsi tout danger
CHAUFFAGE ET
d’explosion. Sur le réservoir sont piqués autant de tubes qu’il y a de subdivisions distinctes à chauffer dans l'édifice. De simples bouches de chaleur ou des renflements d’eau, ayant la forme de poêles, de colonnes ou- de meubles, sont employés pour chauffer les pièces suivant leur capacité. Plus une pièce est vaste , plus on multiplie les bouches de chaleur ou les poêles distributeurs. L’eau , dépouillée de sa chaleur au profit des pièces parcourues , est versée dans un tube commun qui la ramène a la partie inférieure de la cloche pour la réchauffer , et la faire circuler de nouveau. Partie de la chaudière à une température de 120 degrés centigrades, l’eau y revient, après avoir parcouru rapidement un vaste cercle, à 80 degrés.
Le palais du Luxembourg, avec une capacité intérieure de 70;000 mètres cubes, fractionnée en une multitude de pièces , salles, vestibules, couloirs , est chauffé au moyen de 70,000 litres d’eau, circulant dans 8,000 mètres (deux lieues) de tuyaux en fer, tant d’ascension que de distribution, et dans 240 poêles aidés de 100 bouches de chaleur.
Appareil de ventilation. Parmi les anciens systèmes de chauffage , les uns négligeaient complètement la ventilation, les autres ne l’opéraient que d une manière routinière et à l’aide de moyens très imparfaits. Ainsi, tantôt le système de ventilation reposait exclusivement sur la différence de température entre l’air intérieur chauffé et l’air froid extérieur , ainsi que sur l 'équilibre de température qui tend à s’établir ; tantôt on se servait de moyens mécaniques pour introduire de l’air froid de l’extérieur dans l’intérieur des édifices chauffés. Dans le système Léon-Duvoir des orifices dont la section est égale à celle de la bouche de chaleur sont pratiqués au niveau du sol des appartements, et, autant que possible, sur les points qui correspondent aux fenêtres, c’est-à-dire sur ceux où Pair, refroidi par le contact des vitres, se présente avant de se répandre en nappe horizontale sur toute la surface du sol.
Jusqu’ici le mode de ventilation le plus usité consistait à pratiquer des ouvertures à la partie inférieure et à la partie supérieure des appartements. Ce mode de ventilation avait au moins le double inconvé-
RÉFK1GÈRATION. 121
nient de glacer les pieds par l’introduction de l’air froid, au niveau du sol, et, en laissant échapper l’air le plus chaud, d’augmenter les frais de chauffage. Dans le nouveau système , l’air froid est saisi au niveau du sol, attiré au moyen de conduits vers le réservoir supérieur qui constitue un appel puissant , enfin il est expulsé par une cheminée établie au-dessus du réservoir. La sortie de l’air le plus dépouillé de chaleur oblige l’air chaud des couches supérieures à descendre en nappes successives, et à chauffer ainsi les parties basses des locaux.
Pour donner une idée du résultat que procure, sous le double rapport de l’économie et de la chaleur, le courant descendant des couches supérieures de l’air, je résume, dans le tableau suivant, la température observée à diverses hauteurs dans la salle non ventilée du théâtre Montparnasse :
Au niveau du plancher
A O111, 6 5 de hauteur
2 m , 6 0 3,n,25 3m,90 4rn,55 5m,20 5n\20
On voit que dans un appartement non ventilé la température à 5m,85 de hauteur était de 1 6 degrés centigrades plus élevée qu’au niveau du sol. Le procédé de ventilation de M. Léon Duvoir non seulement répartit la température d’une manière uniforme, mais encore, en utilisant tout le calorique ordinairement perdu dans les couches au milieu desquelles l’homme ne respire pas , il devient la source d’une notable économie de combustible. A l’église de la Madeleine, qui est chauffée et ventilée par le procédé que^ nous décrivons, et dont 1 intérieur a 30 mètres de hauteur, la température, mesurée à diverses hauteurs, ne varie pas au delà de 1 1/2 degré centigrade.
L’air froid et vicié des couches inférieures est remplacé par de l’air pur venant de l’extérieur, et qui s’est échauffé au
Température.
122 CHAUFFAGE ET
contact des tuyaux remplis d’eau chaude, en parcourant des gaines qui enveloppent de toutes parts ces tuyaux. L’air pur et chaud pénètre, non, comme on l’a dit, par la partie supérieure des pièces à chauffer, mais au contraire par des grillages situés au niveau du sol , ainsi que par des bouches pratiquées à la surface des calorifères. Le système s’applique, en effet, d’une manière toute spéciale , à faire descendre l’air chaud des couches supérieures ; il serait dès lors contraire à cette intention aussi bien qu’aux règles de l’hygiène de faire pénétrer l’air neuf par une voie autre que celle qu’a adoptée si judicieusement M. Léon Duvoir. Dans ce système , tout est solidaire; la ventilation favorise le chauffage ou la réfrigération ; le chauffage et la réfrigération favorisent la ventilation.
D’après ce qui précède, l’ensemble du système représente assez bien l’image des organes réunis de la circulation et de la respiration chez l’homme. En effet, le foyer rappelle le cœur ; le système artériel est représenté par le tube d’ascension, le réservoir supérieur et les tuyaux conducteurs ; les tubes de retour reproduisent le système veineux; enfin, les tubes, parcourus par l’air pur et par l'air vicié, rappellent l'arbre bronchique, mais subdivisé en tubes inspirateurs et expirateurs.
Parmi les points qui portent l’empreinte du génie de M. Léon Duvoir, nous devons signaler le placement des bouches destinées à aspirer l’air des locaux, placement dont la détermination est de la plus haute importance pour la réussite, qu’il s’agisse de chauffer, de rafraîchir ou de désinfecter. Dans le premier cas, M. Léon Duvoir s’applique d’une manière toute spéciale à placer les bouches d’aspiration au niveau du sol et dans' l’embrasure des fenêtres. De la sorte, il obtient à la fois L extraction de l’air le plus froid, et la descente des couches d’air chaud fixées au plafond. S’agitil de rafraîchir, les bouches sont pratiquées à la partie supérieure , afin d'extraire l’air chaud. Enfin , la désinfection est-elle le principal objet , les bouches sont placées le plus près possible du foyer. A l'hospice Beaujon , on voit une bouche au niveau du sol et sous le lit de chaque malade. Les latrines , placées à l’extrémité des salles, n’y donnent pas la moindre odeur,
grâce au déplacement d’une bouche qui attire les miasmes dans une direction opposée. Tout récemment, M. Léon Duvoir remarque que, malgré une puissante aéraration, un bureau reste infecté par l’odeur des pieds d’un commis. Sans rien dire , il place une bouche à côté du foyer, et l’infection disparaît aussitôt. Voilà pour les orifices d’aspiration ; quant aux bouches destinées à introduire l’air neuf, elles doivent être placées de telle sorte que l’air ne soit pas expulsé trop rapidement, c’està-dire avant d’avoir servi préalablement au chauffage ou à la réfrigération des locaux, et à la respiration des individus.
Nous croyons devoir insister sur cette importante partie du problème, car c’est peut-être pour l’avoir négligée que l’on voit échouer les travaux de ventilation, d’ailleurs parfaitement combinés.
On se sert habituellement, pour sécher les poudres, de tarares ou d’autres appareils mécaniques de ventilation qui exigent l’emploi d’un moteur puissant et généralement d’un cours d’eau. La sécherie est placée à une certaine distance des autres bâtiments de fabrication , afin de prévenir les accidents. Cette disposition est onéreuse parce qu elle oblige d’établir des canaux de dérivation pour les eaux destinées à mettre en action les appareils mécaniques de la sécherie, et incommode en ce que, pendant les gelées en hiver, les travaux se trouvent suspendus. Le système Léon Duvoir remédie à ces inconvénients. Il rend les canaux inutiles et sèche les poudres en tout temps et sans le moindre danger.
Dans la prison cellulaire de Philadelphie, chaque détenu reçoit 30 mètres cubes d’air par heure ; dans la prison de Pentonville, à Londres, la ration est de 50 mètres cubes.
Je me suis assuré, en janvier 1848, au moyen de 1 anémomètre de M. Combes, que, dans les meilleures salles de l’hospice Beaujon, dont un pavillon est chauffé par le système Léon Duvoir , chaque malade du rez-de-chaussée y reçoit 67 mètres cubes d’air pur par heure. Dans les étages supérieurs, la ventilation, bien que très large encore , était cependant moins intense.
Pour égaliser la température, il suffira à l’avenir d’augmenter l’aire de section des tubes aérifères. La température des salles était à 17 degrés, un papier était collé sur
CHAUFFAGE ET
les fissures des fenêtres pour prévenir l’entrée de l’air par cette voie. On remarque que, dans les salles ainsi ventilées, la diphthérite et l’érysipèle sont pour ainsi dire inconnus , même aux époques où ces affec-
Un phénomène digne d'être noté dans le système de large ventilation, c’est 1 absence de rapport entre le degré de température indiquée par le thermomètre et la sensation perçue. En visitant en hiver plusieurs établissements chauffés par M. Léon Duvoir , j’ai été surpris de voir le thermomètre marquer un degré supérieur à celui que me faisait présumer la sensation perçue ; ! 7 degrés centigrades, dans les salles ventilées de l’hospice Beaujon, me donnaient à peine la sensation de chaleur que j’éprouvais, à 1 3 degrés, dans les salles non ventilées de l’ hôpital militaire du Roule. Par contre, j’ai éprouvé, en été, dans une salle de 80 mètres cubes, recevant jusqu’à 120 mètres cubes d’air par heure, une véritable sensation de froid , bien que le thermomètre marquât encore 20 degrés centigrades. Cette observation rappelle les compagnons du capitaine Parry, qui, par un froid de 47 degrés, se livraientàla chasse
tions exercent des ravages dans les salles non ventilées du même hospice.
Le tableau suivant résume la ventilation obtenue dans divers édifices au moyen du système que nous décrivons.
dans l île Melville, à 75 degrés de latitude Nord, alors qu’ils pouvaient à peine sortir dès que le plus léger vent s’élevait. Dans ce cas, une douleur cuisante se faisait sentir , et elle était bientôt suivie d'une céphalalgie insupportable.
Une des conditions capitales de tout système de ventilation consiste à extraire de l’air avant de chercher à en introduire. J’ai vu à diverses reprises l’anémomètre, placé près des bouches d’air neuf, s’arrêter, dès que l’extraction de l’air était suspendue.
Jusque dans ces derniers temps, la ventilation d’été était restée un problème non résolu dans la pratique. Les théoriciens proposaient de faire monter l’air frais des caves dans les appartements, mais l’application avait échoué constamment. En effet , il ne suffit pas d’extraire de l'air d’une salle, pour y faire pénétrer, au moyen d’un tube de communication, l’air frais d'une cave. Pour que le mouvement ascen-
