LES SYMPTÔMES, LA MARCHE, LA DURÉE DES

maladies. Les symptômes locaux par lesquels se révèlent les lésions d'organes sont loin d’être toujours en rapport avec elles. Ce fait, qui n’est pas rare dans l’âge adulte, est bien autrement fréquent dans l’enfance. En effet, à côté des cas cités plus haut où des symptômes existent sans lésion adéquate des organes, il en est d’autres dans lesquels certains symptômes importants manquent là où il y a des lésions notables. On voit en effet des fièvres éruptives sans prodromes, des pneumonies sans toux, des lésions graves des intestins sans douleur ou avec peu de diarrhée ; des lésions cérébrales graves aiguës, ou chroniques que rien ne faisait soupçonner. Les faits de cette nature paraissent en contradiction

avec l’idée que nous avons donnée de l’activité de la réaction dans l’enfance : aussi faut-il dire qu’on les rencontre seulement lorsque la maladie est secondaire et cachectique, c’est-à-dire lorsque l’activité vitale est surmontée et détruite, lorsqu "en fin l'enfant a pris quelques uns des caractères physiologiques de la vieillesse. J’aurai bientôt l’occasion d’insister sur ce curieux phénomène.

Mais tant que les tendances physiologiques existent, les rapports entre les lésions d’organes et les symptômes locaux sont bien plus exacts qu’entre ceux-ci et les symptômes généraux ou réactionnels. Ici, en effet, la rapidité des phénomènes , leur fougue et leur intensité , leur caractère trompeur, sont remarquables. Vous verrez un enfant bien portant être pris tout à coup d’un accès de fièvre des plus violents ; le pouls s’élèvera à 1 50, 180 pulsations, la chaleur sera des plus vives ; il y aura une agitation extrême, du délire ou de l’assoupissement, des convulsions même , et cet appareil effrayant de symptômes subitement développés tombera de même ; dès le lendemain l'enfant sera presque revenu à son état normal, tandis que dans d’autres cas ces mêmes symptômes, qui semblent indiquer une maladie cérébrale, dissimuleront le début d’une pneumonie , ou seront l’annonce d’une fièvre éruptive.

Ailleurs, vous verrez l’enfant , qui s'est couché à peine un peu enrhumé, être éveillé au milieu de la nuit par un accès de suffocation des plus terribles, avec une anxiété des plus grandes , une toux rauque des plus effrayantes, et ces accidents formidables se termineront par une laryngo-trachéite des plus légères.

Enfin, les maladies aiguës de l’enfant sont remarquables par la fréquence des symptômes nerveux , par l’irrégularité et l’inattendu dans la marche, par l’apparence grave des symptômes réactionnels, par une sorte de rayonnement du mal sur un grand nombre d’organes et de fonctions. Le docteur Bouchut a remarqué avec raison , et j'ai souvent constaté aussi, que le mouvement fébrile n’est pas continu, qu’il présente pendant sa durée et dans le même jour des rémissions et des reprises irrégulières. Il n’est pas rare de voir de jeunes enfants atteints de pneumonie , avoir le

matin une fièvre intense qui tombe complètement au milieu du jour pour reparaître le soir aussi violente que le matin.

Ces caractères spéciaux de la réaction dans les maladies sont évidemment sous la dépendance de l’activité vitale qui domine tout l’organisme ; de l’impressionnabilité extrême et de l'action aussi vive qu'inégale du système nerveux. Une maladie insignifiante par son étendue et sa légèreté excite dans toute l'économie un trouble pareil à celui que peut déterminer une affection aiguë et grave. Cette explosion de symptômes tombe rapidement aussi dans l’un et l’autre cas, ou se termine par une mort rapide, parce qu’en effet la faiblesse des organes et la mobilité du système nerveux ne permettent pas la continuité de pareils efforts.

Dans l’un des exemples que je viens de citer, on peut voir que la forme spéciale des organes n’est pas étrangère à la production de certains symptômes et même de certaines maladies. Il est en effet un bon nombre des affections de l’enfance dans lesquelles les accès de suffocation sont fréquents, intenses, effrayants. Le croup , la laryngite spasmodique , le spasme de la glotte , la coqueluche en sont des exemples ; dans les cas de cette nature l’étroitesse naturelle du larynx joue un rôle considérable. 11 en résulte que le moindre gonflement de la glotte, que le moindre corps étranger pseudomembraneux ou autre détermine une véritable obstruction , un obstacle sérieux au passage de l’air. Bientôt il vient s’y joindre L élément nerveux local , le spasme de la glotte, qui quelquefois suffit a lui seul à produire F obstacle ; et de là ces accès de suffocation pendant lesquels la figure de l’enfant exprime d’habitude l’anxiété et la peur au plus haut degré.

Le retentissement de cette action toute locale sur le système nerveux général, et par conséquent l’apparition des convulsions dans les cas de cette nature, n’ont rien qui doive surprendre Je rappellerai bientôt ces faits à propos des diathèses ; mais la fréquence des accidents pareils dans les cas où le système nerveux n’est pas primitivement en jeu doit appeler l’attention sur les sympathies, c’est-à-dire sur le rayon nement en divers sens de 1 ébranlement

causé sur un point ou sur la totalité “de l'organisme. C’est qu’en effet, et cette idée doit être étudiée sous un point de vue général , les sympathies sont fréquentes et nombreuses dans les maladies du jeune âge, et elles s’exercent non seulement lorsque l’organisme tout entier est malade, mais aussi dans les cas où les phénomènes paraissent tout locaux.

Il est remarquable, en effet, combien un état tout local peut disséminer son influence sur les organes les plus éloignés : ainsi tout le monde sait que le travail de la dentition peut non seulement s’accompagner d’une inflammation de la bouche, mais encore qu’il réagit sur les intestins et amène de la diarrhée ; sur le système nerveux, d’où les convulsions ; quelquefois même sur les voies respiratoires, car on voit des enfants prendre un rhume et tousser à chaque nouvelle dent qui se prépare à sortir. J’ai vu un enfant avoir des convulsions réitérées, présenter une fréquence et une irrégularité remarquables du pouls , et ces symptômes céder subitement après qu’un peu de calomel eut amené l’évacuation d’un seul ascaride lombricoïde.

Les modifications de la température , dans les maladies des enfants, ont été minutieusement recherchées par le docteur H. Roger, qui en a tiré des conclusions intéressantes et utiles sous le rapport du diagnostic, du pronostic et du traitement des maladies. 11 résulte de son travail qu’une augmentation notable de la température, qui peut s’élever jusqu’à 42°, 50, a lieu dans un grand nombre des affections du jeune âge ; que la plus grande température existe souvent au début des maladies; que, lors de la guérison, elle va graduellement en diminuant ; que dans le moment de l’agonie la chaleur est variable. Dans un bon nombre d’affections, celles-qui ne s’accompagnent pas de fièvre, la température reste normale. Enfin , l’abaissement de la chaleur est un phénomène rare. Il n’y a même qu’une seule maladie , le sclérème, dans laquelle le refroidissement général, considérable et constant, persiste et augmente malgré les influences pathologiques contraires qui devraient le faire cesser. A part cette dernière exception, il est remarquable que les modifications de la température ne présentent pas de diffé-

io3

rence notable dans les maladies de l’en-

recevoir de l’enfance une impulsion particulière, soit dans leur durée, soit dans leur

fance et de l’âge adulte.

Un phénomène habituel dans les maladies des enfants est la croissance rapide et exagérée du corps. Elle est considérable pendant toute la durée des maladies , et notamment tant qu’il y a de la fièvre. On dirait que le travail morbide qui se fait dans l’économie surexcite l’activité vitale et double l'énergie avec laquelle se fait l’accroissement. Ce phénomène , réellement maladif par sa rapidité et par la préférence à peu près exclusive avec laquelle il porte sur le squelette , est loin d’être indifférent : les organes n'ont pas assez de force, et la nature ne leur fournit pas assez de matériaux pour qu'ils obéissent à ce surcroît d’excitation sans en souffrir. Aussi n'est-il pas étonnant qu’il y ait là une cause de douleurs , d’amaigrissement , d'affaiblissement surajoutée à toutes les autres, et que l’enfant ait souvent de la peine à y résister.

La plupart des considérations qui précèdent s'adressent surtout aux affections aiguës qui sont, en effet, les plus habituelles. Les maladies chroniques sont bien plus rares et moins variées. Mais ici encore on retrouve quelquefois le caractère de rapidité que je signalais tout à l'heure. Ainsi les maladies qui sont d’ordinaire chroniques prennent plus fréquemment que chez l’adulte la forme rapide. La tuberculisation aiguë n’est pas du tout rare, et se présente même sous une telle forme, qu’on serait tenté , dans certains cas , d’en faire une sorte de fièvre continue et de la ranger à côté de la fièvre typhoïde et des fièvres éruptives.

Enfin, même lorsque la maladie est chronique, la marche est encore souvent plus rapide que chez l'adulte, et sa durée moins longue. Cela est particulièrement vrai pour la tuberculisation ainsi que nous l’avons indiqué, M. Rilliet et moi , dans notre ouvrage. Cette remarque n’est du reste qu’une confirmation de la règle posée par notre savant maître M. Louis , lorsqu'il a démontré que dans la période de la vie comprise entre quinze et soixante ans, la durée de la phthisie est d’autant plus longue. que l’âge est plus avancé.

Il est cependant un certain nombre de maladies chroniques qui ne paraissent pas

forme. Il est remarquable que ces maladies sont presque spéciales au jeune âge et sont sous la dépendance du système organique le plus impressionnable peut-être ; je veux dire le système nerveux. La coqueluche , la chorée, l’épilepsie sont les plus remarquables de ces maladies.

§ IV. Influence exercée par l’age sur

LA SIMPLICITÉ ET LES COMPLICATIONS DES MA- LADIES. J’aborde maintenant un des points les plus importants de la pathologie de l'enfance, je veux dire la simplicité ou la complication des maladies. Les considérations qui se rattachent à ce sujet nous ont paru assez graves, à M. Rilliet et à moi, pour que nous ayons cru devoir en faire une des bases principales de notre travail sur chacune des maladies. Nous disions, en effet : « Les maladies des enfants sont assez rarement simples, c’est-à-dire que si elles se développent pendant le cours de la bonne santé , il n'est pas ordinaire de les voir parcourir leurs périodes sans qu’aucune autre ne leur succède et n’aggrave le pronostic. Bien souvent même cette première complication en crée une seconde, et toutes ces affections successives constituent une série non interrompue d’états morbides qui ne se terminent souvent quepar la mort de l’enfant. D’autres fois ces maladies, au lieu de se succéder, prennent naissance avant la terminaison de l’affection première, et il résulte de leur coexistence un mélange de symptômes inextricables au premier abord. »

J’insisterai sur ces considérations, parce qu’il y a là des faits importants à constater qui donnent la clef d’une partie des phénomènes propres à la pathologie de l’enfance.

Plus l’enfant est âgé, plus forte est sa constitution naturelle, plus il est probable que la maladie dont il est atteint restera simple. La probabilité augmentera beaucoup si l’enfant est entouré des soins hygiéniques les plus favorables, s’il ne vit pas au milieu de l’encombrement et de la malpropreté. Enfin, la nature même de la maladie a une grande influence , car un certain nombre d’affections appellent les complications moins facilement que d’autres.

Les conditions contraires favorisent le

développement des maladies secondaires :

aiiisi l’âge le plus rapproché de la naissance, la débilité constitutionnelle ou accjuise , la malpropreté, la mauvaise nourriture habituelle, F encombrement, le séjour dans les hôpitaux, sont autant de circonstances au milieu desquelles on voit naître ces interminables séries de maladies se succédant les unes aux autres et si fréquemment suivies de la mort. A ces causes se joignent la qualité contagieuse de certaines affections et la tendance naturelle qu’ont plusieurs autres à ne pas rester simples.

L’étude attentive de ces faits conduit aux remarques suivantes.

Il est des maladies qui se développent presque exclusivement dans le cours de la bonne santé, c’est-à-dire qu’on les voit ra- ' rement survenir comme complications de maladies actuellement existantes. Ces affections sont en petit nombre ; la fièvre typhoïde, et peut-être la coqueluche sont les plus importantes.

D’autres au contraire, et celles-là sont un peu plus nombreuses , sont à peu près constamment la conséquence d’un état morbide antérieur : telles sont les gangrènes diverses, la plupart des hydropisies.

Enfin , la plus grande partie , c’est-àdire les phlegmasies, quelques névroses, les fièvres éruptives, la scrofule, la tuberculisation, naissent tantôt pendant la bonne santé, tantôt pendant le cours ou à la suite d’une autre affection.

Delà, la division très naturelle et très importante des maladies en primitives et en secondaires. Or il y a un enchaînement, une sorte de loi dans la succession de ces états morbides; il y a, pour ainsi dire, des attractions et des répulsions entre certains ; il y en a qui s'aggravent en se compliquant, et d’autres qui se guérissent ; enfin, il y a une influence réciproque des maladies primitives et des secondaires.

Quelques mots seulement sur cet intéressant sujet.

\° Chez les enfants, comme chez les adultes, il existe des diathèses. Mais il est remarquable que dans le jeune âge elles se distinguent par une grande dissémination de leurs actes morbides. En sorte que loin de concentrer leur action sur un seul organe, elles la disséminent sur plusieurs simultanément ou successivement ; de là,

on le comprend, une série nombreuse de complications. >La diathèse tuberculeuse est le type de ce genre ; tout le monde sait, en effet , aujourd’hui , que chez les enfants les tuberculisations générales sont beaucoup plus nombreuses que les locales. J’en dirai presque autant de la diathèse inflammatoire : « Rarement les phlegmasies restent isolées : un enfant atteint de bronchite prend bientôt une pneumonie; à cette pneumonie succède une entérite, ou réciproquement; en un mot, les inflammations se succèdent avec la plus grande facilité, ou mieux s’appelant pour ainsi dire, elles marchent simultanément. » ( Traité des maladies des enfants, I 843, 1. 1, p. 1 0.)

Les névroses présentent un phénomène analogue , et s'il a sympathie, il y a sans doute aussi quelque chose de diathésique dans ces faits de coqueluche se compli quant de convulsions; de spasme de la glot te coïncidant avec la contracture des extrémités, etc.

2° Certaines affections ont naturellement des manifestations organiques multiples et de nature diverse : telles, par exemple, les fièvres éruptives , la fièvre typhoïde. Les maladies qui les compliquent habituellement sont aussi multiples et de diverse nature.

Tantôt c’est, une exagération de la fluxion que la fièvre détermine naturellement dans les organes ; c'est comme cela que la rougeole se complique si fréquemment de bronchite ou de pneumonie , la scarlatine d’angine, et la variole d'abcès sous -cutanés.

Tantôt les complications paraissent dépendre de 1 altération du sang qui, comme la fluxion sur les organes, est un des phénomènes de la fièvre : telles sont les hémorrhagies, les gangrènes.

Tantôt, enfin, la complication est spéciale à la fièvre elle-même, et paraît dépendre de sa nature intime sans que nous puissions saisir le lien qui les unit. Ainsi la parotide dans la fièvre typhoïde, les douleurs articulaires, les hydropisies dans la scarlatine.

3° D'autres fois entre la maladie qui précède et celle qui suit on fié saurait trouver aucun rapport de nature : mais la première est comme une sorte d'épine qui sollicite localement le développement de là complication.

« Ainsi le tubercule détermine la phlegmssie de l’organe au sein duquel il s’est développé; l'inflammation, de son côté', peut être le stimulant local qui sollicite le premier dépôt du tubercule chez un enfant prédisposé. C’est de la même manière que la coqueluche détermine la bronchite ou la pneumonie. Dans les cas de ce genre, la maladie secondaire se développe là où s’exerce l’action locale de l'affection primitive, et elle peut être indépendante d'une diathèse. »

4° Dans les cas précédents , il y a un rapport assez évident de nature ou de siège entre les maladies qui se compliquent. Il en est d’autres dans lesquels ces rapports n’existent plus. Ainsi, lorsqu’une ou plusieurs maladies successives ont profondément débilité l’organisme, il peut survenir une maladie nouvelle qui est sous la dépendance de l'affaiblissement de la constitution : telles les hydropisies , les hémorrhagies , les gangrènes venant à la suite de certaines inflammations.

5° Enfin, deux maladies peuvent se réunir ou se succéder par une simple coïncidence et par le fait seul de l’action simultanée de plusieurs causes.

La distinction des maladies en primitives et en secondaires est tout à fait justifiée par les différences considérables qu'elles présentent dans leurs caractères anatomiques , symptomatiques , pronostiques , et dans le traitement qu'elles exigent. En effet, les maladies qui s’enchevêtrent ainsi les unes dans les autres exercent une influence réciproque et se modifient mutuellement. Je donnerai quelques exemples pour prouver la vérité et l’importance de cette assertion.

Tous les médecins aujourd’hui connaissent l’intervalle qui sépare les pneumonies lobaire et lobulaire. Cette différence, qui, d’après le nom, semble n’être qu’anatomique, se retrouve dans les symptômes et dans le diagnostic, dans la marche , dans les causes, dans le traitement ; si bien que l'on peut dire qu’il n’y a de commun entre elles que le nom de pneumonie et que le fait d une inflammation. Or le point de départ presque unique de toute la différence est l’état de santé dans lequel F enfant se trouvait au moment du début de l’inflammation : la pneumonie lobulaire est presque

toujours, pour ne pas dire toujours secondaire ; la pneumonie lobaire est presque constamment primitive.

Prenez, pour autre exemple, les symptômes de la laryngite pseudo-membraneuse : la toux rauque et spéciale, le sifflement laryngé , l’altération de la voix, le rejet des fausses membranes, l’accès de suffocation, si caractéristiques de la maladie primitive, du vrai croup , n’existent plus ou bien ont perdu leur caractère spécial dans la même maladie secondaire.

Je pourrais multiplier indéfiniment les exemples , mais ces deux-là suffisent pour justifier l’importante distinction que j’établis et dont voici les principaux traits :

Les maladies primitives aiguës ont une allure plus décidée, plus nette, s’accompagnent d’une réaction plus franche , plus violente, et, si elles restent simples, se terminent par un retour plus rapide à la santé que les maladies secondaires; elles ont en un mot, au plus haut degré, les caractères que j’ai indiqués plus haut, et qui marchent de concert avec l’état physiologique dont ils sont la conséquence. Si la maladie primitive aiguë est compliquée d'une autre affection , elle conserve le plus ordinairement sa marche naturelle. Mais il peut arriver qu’elle en dévie dans le cas où la complication survient pendant la période croissante. Ainsi les fièvres éruptives deviennent anormales lorsqu'elles se compliquent d’une autre maladie avant d’arriver à leur période d’état.

Les maladies secondaires sont en général plus insidieuses , moins facilement reconnaissables, plus graves que les primitives, et prolongent plus longtemps l’état maladif. C’est qu’alors, en effet , les organes naturellement faibles sont encore affaiblis, que la force vitale qui les anime a reçu aussi une atteinte et a perdu une partie de son énergie et de son activité ; de là moins d’intensité dans la réaction , moins de rapidité dans les phénomènes.

Cette modification des maladies aiguës est bien plus profonde et bien plus extraordinaire encore lorsque la débilitation de l’enfant est portée à un haut degré. Il arrive alors que les caractères généraux de ces maladies se confondent tout à fait avec ceux de certaines affections chroniques.

« Dans les cas de cette nature, l’enfant

ENEÀNCE. (MALADIES DE

est faible et affaissé dans son lit ; ses yeux sont caves , sa peau sèche , terreuse et jaune , sa maigreur extrême ; sa figure , couverte de rides , ressemble à celle d’un vieillard. On voit à peine se dessiner quelques saillies musculaires sous la peau , sans vie et sans ressort. L’émaciation de la partie moyenne des membres donne aux extrémités articulaires une apparence de tuméfaction morbide ; ou bien encore la figure est pâle, comme cireuse, œdématiée,; la peau est flasque, mince, et semble laisser passer la lumière ; les extrémités sont infiltrées , les chairs molles , et en résumé l’enfant présente l’apparence de la cachexie la plus avancée... La conservation de l'appétit et la débilitation générale éloignent de prime abord l'idée d’une inflammation récente ; et cependant un examen attentif révèle chez ce même malade l’existence, d’une phlegmasie aiguë, étendue, profonde, bien qu'elle ne se manifeste à l’extérieur par aucun des symptômes . qui lui .sont propres. »

Cette forme des maladies aiguës , que nous avons décrite sous le nom de maladies consécutives cachectiques, peut être retrouvée dans un certain nombre de cas de maladies chroniques , et est presque spéciale aux plus jeunes enfants : c’est, alors surtout qu’est juste la comparaison de l’enfance et de la vieillesse, sur laquelle Guersant insistait avec raison.

Dans ce cas , en effet , les organes ont perdu tout ressort , toute résistance. L'activité vitale est presque anéantie; l’enfant ne se développe pas , il végète ; et , comme le vieillard , il s’incline vers la tombe par excès de débilité organique et vitale. L’énergie de la force vitale destinée à l’accroissement est détruite ou au moins momentanément suspendue ; car on ne constate pas l’élongation du corps dont je parlais naguère à propos des maladies fébriles. Bien plus, si cet état persiste longtemps et si par une exception heureuse l'enfant vient à guérir, il se passe des années pendant lesquelles il croît avec une lenteur extrême , conservant la taille , le développement d’un enfant beaucoup plus jeune, apparence qui contraste avec l’aspect plus vieux de sa figure et de sa physionomie.

Je viens de parler des maladies qui s’ag-

gravent en se compliquant ; attirées pour ainsi dire l'une par l’autre, elles ont concouru vers un même but , la désorganisation. On conçoit que les complications de cette sorte soient fréquentes. Mais il est des cas beaucoup plus rares , où , par une simple coïncidence, deux maladies se réunissant sur le même enfant , la seconde guérit la première ou est diminuée par elle. On peut quelquefois attribuer cet effet à une véritable dérivation ; tel est le cas, par exemple, d’une pneumonie faisant disparaître une éruption du cuir chevelu.

Mais cette explication ne saurait être toujours invoquée. Ainsi M. Legendre a cité des exemples de maladies de la peau guéries par -la variole, et il remarque qu’au niveau des points qui sont le siège de l’affection herpétique, la variole est, non seulement plus ' confluente, mais parcourt plus rapidement ses differentes périodes. M. ltilliet et moi avions déjà insisté, dans notre ouvrage, sur l’influence curative que la variole et la scarlatine paraissent quelquefois exercer sur la marche des tubercules; nous avions cité des observations de chorée s’amendant sous l’influence des fièvres éruptives ; il semblerait, qu'on doive admettre dans les cas. de ce genre une sorte d’antagonisme entre ces affections de nature différente ; antagonisme qui n'est pas assez complet pour qu’elles ne puissent pas coexister quelquefois , mais qui est suffisant pour que l’une diminue ou même détruise l’autre. Cette idée paraît justifiée d’ailleurs par une remarque qui semble' établir l’antagonisme à peu près complet de certaines affections. Ainsi, il est peu de maladies plus fréquentes chez les enfants que les fièvres éruptives et la fièvre typhoïde. Il en est peu qui soient plus sujettes à se compliquer d’autres affections ; bien plus , les trois fièvres éruptives coïncident quelquefois sur le même enfant ; eh bien , cependant , nous n’avons jamais vu réunies et se compliquant la fièvre typhoïde et l’une ou l’autre des trois fièvres éruptives.

§ Y. Influence exercée par l’age sur la terminaison des maladies. Après avoir lu les remarques générales qui précèdent , on comprendra facilement quelles variétés se rencontrent dans la terminaison des maladies.

Primitives , aiguës et simples , elles se

terminent d’habitude par la guérison. On est quelquefois étonné de voir combien vite une maladie grave, telle qu’une pneumonie, une fièvre éruptive, est remplacée par le retour à la santé. Chaque jour l’appétit, la force, la coloration de la vie, l’embonpoint, font des progrès visibles ; en un mot , les longues convalescences ne sont pas habituelles au jeune âge , et le contraste est fréquent entre la violence du mal et la facilité du retour à la pleine santé.

Il est important de remarquer combien la guérison est facile dans les circonstances que j'indique. Si la maladie n’est pas de celles qui, parleur nature, entraînent nécessairement la mort , telles que la tuberculisation des viscères, si elle se développe pendant la bonne santé chez un enfant bien constitué, si les conditions au milieu desquelles vit l’enfant sont convenables et s’opposent au développement des complications , il est remarquable de voir combien sont fréquents les cas de guérison. Il me paraît même à peu près certain, en ne tenant compte que de faits comparables entre eux , qu’ils le sont plus que chez l’adulte. Je sais qu’à cet égard il serait indispensable d’avoir une statistique bien faite , qui malheureusement n’existe pas ; mais l’opinion que j’émets semble rendue très probable par le fait de la fréquence de la guérison de maladies très habituelles à l’enfance, et qui. dans l’âge adulte se terminent si souvent d’une manière fâcheuse. Les fièvres éruptives, et notamment la rougeole, en sont sans doute des exemples ; il est probable que la fièvre typhoïde doit être rangée dans la même classe. Enfin, M. Barrier a très bien fait remarquer que la pneumonie lobaire , c’est-à-dire , celle qui se développe dans les conditions que j’exprimais tout à l’heure, paraît d’autant plus mortelle qu’on l’étudie chez des personnes plus âgées.

C’est qu’en effet l’énergie de la force vitale donne à l’enfant des ressources immenses contre les maladies. Leur marche naturelle est la guérison.

Dans des cas heureusement plus rares, la terminaison par la mort est aussi foudroyante que le début du mal est effrayant et soudain.

Certaines bronchites suffocantes , quelques pneumonies, le croup, les convulsions,

SUPPL

causent parfois la mort avec une désolante rapidité, bien que l’enfant ait été atteint au milieu de la santé la plus florissante.

Ainsi donc, mort foudroyante mais rare, guérison habituelle et rapide , brièveté dé la convalescence , tels sont les caractères de la terminaison d’un bon nombre de maladies primitives aiguës.

Certaines maladies chroniques primitives qui se développent dans les mêmes circonstances se terminent aussi d’habitude par la guérison : la coqueluche, la chorée, sont de ce nombre.

Dans toute maladie aiguë ou chronique, pour peu qu’elle se prolonge au delà dé son terme ordinaire, pour peu que l’enfant ait été antérieurement débilité par sa manière de vivre, ou qu’il ne se trouve pas actuellement au milieu des conditions les plus favorables à la guérison , la tendance heureuse vers une bonne terminaison est entravée par le développement des maladies secondaires. Dès lors, leur succession déprime rapidement l’énergie vitale , et la mort en est souvent la conséquence.

Si l’on joint à cette considération celle de la fréquence si grande dans l’enfance de maladies qui , à tous les âges , sont à peu près au-dessus des ressources de l’art (tuberculisation sous toutes les formes , gangrènes), on aura la raison de cette effrayante mortalité qui décime les premières années de la vie , et qui est d’autant plus considérable que les enfants sont plus jeunes.

§ VI. Considérations générales sur le traitement des maladies. Je n’ai nullement l’intention d’entrer ici dans de longs détails sur la thérapeutique appliquée aux enfants ; je veux seulement indiquer plutôt que développer quelques propositions générales, résultat de l’expérience.

La médecine des enfants paraît très diff ficile à faire, et il faut en effet une grande habitude pour vaincre les obstacles de toutes sortes qui surgissent dès que l’on veut instituer un traitement. Je ne parle pas seulement de ceux qu’opposent l’indocilité des jeunes malades et l’indulgence mal entendue des parents. C’est là un des points par lesquels l’éducation touche à la thérapeutique, et qui peut faire le sujet de considérations d’un ordre assez élevé. Mais elles ne rentrent pas actuellement dans

mon sujet, et je dirai seulement que le médecin doit connaître ces obstacles , doit apprendre à distinguer les cas dans lesquels il peut les vaincre , ceux où il doit les tourner, ceux enfin dans lesquels il doit faire l’abandon de ses idées thérapeutiques.

Des obstacles sérieux résultent de la difficulté à préciser le diagnostic , surtout au début des maladies. Cette difficulté dépend souvent de la manière 'dont on procède à l’examen de l’enfant. Habitués que sont les médecins à causer avec leurs malades , et à recevoir de leurs paroles des indications presque toujours suffisantes pour diriger leur attention vers le point souffrant , ils sont souvent étonnés et déroutés , qu’on me permette ce mot , par la nécessité de se borner, sans direction préalable , à la recherche des symptômes extérieurs. Le médecin doit donc avoir appris à faire cet examen , et les plus petites indications séméiologiques doivent être pour lui des ressources diagnostiques précieuses.

Plus habituellement, la difficulté de préciser le diagnostic dépend des caractères trompeurs de la maladie. Il faut que le médecin apprenne à saisir les nuances délicates qui font soupçonner si des symptômes graves annoncent une affection grave ou légère , si la souffrance d'un organe n’est pas le résultat de la lésion d’un organe très éloigné qui n’indique pas encore sa propre souffrance. Il faut savoir distinguer de toutes les autres maladies les prodromes des fièvres éruptives, reconnaître s’il s’agit seulement de ces malaises sans nom si fréquents dans le jeune âge , il faut prévoir les complications possibles, etc. Tous ces détails, qui constituent le médecin réellement praticien , exigent une grande habitude , des connaissances approfondies , et une attention minutieuse et soutenue.

Quels que soient cependant le savoir du praticien, le soin qu’il apporte à s’éclairer et son habitude de voir les enfants, il lui sera souvent impossible de fixer avec précision le diagnostic , surtout au début ; il sera souvent désarmé par la rapidité des symptômes, ou trompé par leur bénignité apparente, ou indécis devant leur caractère trompeur et insidieux. Et cependant, il est important de décider s’il faut agir ou rester

inactif. Dans le cas ou , après avoir pris conseil de tout ce que l’expérience a pu apprendre , il reste un doute fondé sur la nature du mal et sur ce que l’on peut présumer des suites, il faut chercher dans quelque circonstance environnante et bien saillante s’il est convenable de faire une médecine agissante ou expectante.

Pour moi, j’ai toujours pensé (et je m’en suis presque toujours bien trouvé), qu’il était convenable, dans l’immense majorité des cas, de préférer une médecine expectante. Dès qu’il y a eu du doute dans mon esprit , dès qu’aucune indication urgente n’a surgi d’un ou de plusieurs symptômes, je me suis toujours borné à une thérapeutique peu active , en lui laissant toutefois l’apparence d'activité nécessaire , suivant le caractère des parents, dont l’inquiétude a besoin d’appui. Voici quelques unes des considérations qui expliquent le succès habituel de cette méthode , en même temps qu’elles peuvent guider dans son emploi.

\ 0 C’est surtout chez les enfants les plus jeunes que le doute est ordinaire et que les indications sont moins formulées; ce sont eux aussi qui supportent le moins bien la médecine active , et chez lesquels les soins hygiéniques et les petits moyens sont suffisants dans bien des circonstances.

Ainsi, plus l’enfant est jeune, plus la médecine expectante est applicable.

2° Elle est justifiée encore par la fréquence des indispositions et des dérangements fonctionnels , qui , ne constituant pas une véritable maladie , réclament cependant les secours de la médecine. Les petits moyens qui soulagent et font gagner du temps sont suffisants ici encore ; et j’insiste sur ce point, c'est surtout dans les cas de cette nature que le doute est fréquent.

3» Les fièvres éruptives sont si communes, qu’on doit toujours avoir en vue la possibilité de leur existence, dès qu’une maladie aiguë se développe et reste douteuse sous le rapport du diagnostic. Dans ce cas encore , sauf indication pressante , la médecine expectante est préférable ; car il ne faut pas troubler sans nécessité le début des fièvres éruptives.

4° Si l’enfant est vigoureux, s’il vit dans de bonnes conditions hygiéniques , si la maladie est primitive , il ne faut pas ou-

ÉCtUNÜCOQUL

blier que la tendance naturelle est la guérison , et que la force vitale agit énergi-

quement en ce sens.

Lorsque dans ces cas le médecin a résolu d’instituer un traitement actif, il doit avoir présent à l’esprit ce précepte , qu à une môme maladie ne convient pas toujours le même remède (Traité des maladies des enfants , t. III, p. 698). Il ne saurait trop tenir compte de deux faits capitaux :

\ 0 des circonstances au milieu desquelles la maladie s’est développée ; 2° de la période à laquelle elle est arrivée. A chaque page de notre ouvrage, nous avons cherché à développer cette idée, et nous avons toujours établi que le traitement devait varier suivant que la maladie est primitive, secondaire , aiguë , cachectique ou chronique.

Les médecins qui ne voient dans la plupart des maladies de l'enfance qu’un état local morbide, et qui ne tiennent pas compte de 1 état général, s’exposent à bien des revers. Même dans les maladies primitives , il arrive une période ou l’état générai domine l’état local, et ou celui-ci doit être laissé presque entièrement de côté , tandis que l’autre réclame toute l’attention du praticien. Nous pouvons , sans craindre d’être démentis par l’expérience, appliquer à la plupart des maladies de l’enfance la proposition que nous avons établie dans nos préliminaires des phlegmasies, en disant : a Si , prenant pour seul guide la lésion de l’organe , vous attaquez la maladie par le même remède, vous l’atténuez dans un cas et l’exaspérez dans l’autre.

« Si une même maladie, à ses différentes périodes, ne réclame pas la même médication , à plus forte raison doit-il en être ainsi lorsqu'elle s'est développée sous l'influence de causes débilitantes, chez des sujets déjà souffrants ou affaiblis par une mauvaise hygiène. Sous ce rapport , certaines affections primitives peuvent être assimilées aux maladies secondaires. »

Ln résumé : 4 u La médecine expectante doit être employée dans un bon nombre d indispositions , de maladies légères ou mal dessinées , et toutes les fois qu’il n’existe pas une indication nettement formulée.

Les moyens peu énergiques ’ et l’hygiène bien entendue suffisent alors et font réellement partie de la médecine agissante.

3" Il tant surveiller de près les malades, afin de saisir aussitôt que possible les indications d’une médecine active.

4° Dès lors, il faut agir avec décision, énergie, rapidité.

5° La même maladie ne réclame pas toujours le même traitement. Celui-ci doit varier suivant qu elle est primitive, secondaire, aiguë, cachectique ou chronique.

6° Certaines maladies primitives doivent être, sous ce rapport, assimilées aux secondaires. E. Rarthez.

Ecmmcoqm (de , surface hérissée ; xôxxoç, granulé.) Ce ver ne peut être bien reconnu et étudié qu’à l’aide d’un fort microscope. Regardé comme très rare par les premiers naturalistes qui en ont anciennement déjà signalé l’existence, il est au contraire assez fréquent chez l’homme, et certainement le plus commun de tous les vers vésiculaires, dans la classe desquels il doit être rangé. C'est là un fait qu’ont mis hors de doute nos nombreuses recherches consignées dans un mémoire sur ce sujet publié il y a quelques années (Recherches sur l èchinocoque chez l’homme et chez les animaux, Livois, Thèses de Paris, août 1843), et auquel nous emprunterons une grande partie des détails qui vont suivre.

Caractères zoologiques. L’échinocoque, de tous les vers vésiculaires le moins compliqué dans sa structure , consiste en une simple vésicule ovoïde, séparée dans sa longueur par une légère dépression en deux portions d’inégale grosseur : la plus petite est l’extrémité céphalique ; la plus grosse est désignée sous le nom de vessie caudale.

Ce ver, jouissant comme les autres vers vésiculaires , de la faculté de faire alternativement rentrer et proéminer sa tête , présente , sous le microscope , dans ces deux états, des différences assez tranchées pour nécessiter une description séparée de chacun d’eux.

Quand l’échinocoque a sa tête développée, ce qui se rencontre fort rarement, sa forme est toujours ovalaire ; il est transparent dans toute son étendue. Son extrémité antérieure ou céphalique, qui est celle sur laquelle se voient les suçoirs et les crochets, est terminée p^ar une pointe hémisphérique ’ transparente et non perforée, à laquelle les helminthologistes ont donné, dans d’autres

ÉCHTNOCOQUI

espèces [tænias, cysticerques , etc.), qui les présentent également, les noms de trompe, promontoire ou rostre.

La base ou le contour de cette petite éminence est embrassée par une double rangée de crochets qui forment autour de la tête une véritable couronne. Ces petits corps, parfaitement semblables à ceux dont sont armés les tænias et les différentes espèces de vers vésiculaires, sont simples à l’une de leurs extrémités et bifurqués à l’autre, de manière à présenter trois branches assez distinctes : l’une d’elles est droite, à peu près cylindrique, et terminée en pointe mousse ; la seconde, qui fait suite à la précédente, est fortement recourbée, et se termine en pointe très aiguë ; enfin, la troisième branche, plus courte que les deux autres , est une espèce d’apophyse triangulaire offrant à son sommet mousse une facette qui sert à l’articulation du crochet avec la tète, dans la substance de laquelle la petite apophyse s’implante.

Les crochets sont arrondis, parfaitement transparents et formés d'une substance solide et résistante. Leur nombre est impossible à fixer d’une manière exacte ; nous J 'avons toujours vu dépasser quarante.

Les crochets forment autour de la tête une double rangée. Ceux de la rangée qui est la plus rapprochée de l’extrémité du rostre sont plus longs que ceux de la seconde rangée. Ceux-ci sont articulés sur la tête, un peu au-dessous des premiers , et logés dans leur intervalle.

Légèrement imbriqués , et tous dirigés parallèlement à la longueur du ver , les crochets répondent par leur concavité à la convexité de l’extrémité céphalique , ont leurs pointes aiguës dirigées du côté de l’extrémité postérieure du petit animal, et leurs pointes mousses tournées du côté du rostre, dont ils entourent la base.

Au-dessous des crochets existent constamment quatre tubérosités arrondies , très peu saillantes , circonscrites par un petit cercle noirâtre et disposées circulairement autour de la portion la plus large de la tète. Ce sont les oscules ou suçoirs , petites ventouses sans l’action desquelles les crochets ne pourraient enfoncer leurs pointes dans les parois membraneuses.

Quand l’échinocoque a sa tête rétractée, ce qui paraît être son état le plus habituel,

sa forme, quelquefois oblongue, est le plus ordinairement ovalaire. La grosse extrémité de l’ovale correspond à la partie postérieure du ver. Sous ce point il existe à peu près constamment une dépression en cul-de-sac, qui ne remonte jamais très haut dans l'intérieur du ver. A l’autre extrémité se voit une échancrure peu profonde limitée par deux mamelons. De ceux-ci partent deux lignes noires qui vont se terminer aux extrémités d’une petite bande brune, horizontale et assez souvent centrale, qui correspond aux crochets. Les lignes noires et le petit espace opaque qui existe entre elles indiquent la place que la tête rétractée occupe dans l’intérieur du ver. Quant à l’échancrure antérieure , elle n’est autre chose que l'orifice d’une petite cavité terminée en cul-de-sac et formée par la tête même de l’animal, retournée à la manière d'un doigt de gant. Dans cet état les suçoirs ne sont pas visibles. On aperçoit seulement, à travers la paroi à demi-transparente de l’animal, les crochets, mais tellement confondus les uns avec les autres qu’il n’est pas possible de distinguer leur forme.

Dans la cavité de l’échinocoque on voit encore des globules transparents, limpides, situés vers les parties latérales et de manière à former un demi-cercle. L’existence constante de ces corpuscules assez analogues aux globules graisseux , leur disposition toujours régulière, et quelques faits observés par nous, nous portent à les regarder comme des espèces de granules uniformes qui, en s’étendant, prennent peu à peu la forme, la structure de l’échinocoque.

Ce ver est toujours renfermé dans une poche globuleuse, à parois transparentes et distendues par un liquide limpide, et contenue elle-même dans un kyste qui l’isole des parties environnantes et avec lequel elle n’a aucune espèce d'adhérences. Frappés surtout de ce dernier caractère, la plupart des naturalistes et des médecins ont longtemps cru que cette poche était vraiment douée de vitalité ; aussi en avaientils fait, anciennement, sous le nom d hydatide, et depuis Laënnec sous celui d'acéphalocyste, une espèce de ver qu’ils avaient rangée dans la classe des vers vésiculaires, à la suite de lechinocoque , dont ils la croyaient complètement distincte. C’est là

ECH1N0CUQUE.

une erreur , car toujours l’existence de la poche est liéeà celle de l’échinocoque. Nous rejetons donc le nom d ' acèphalocyste qui lui a été donné , car à ce nom est attachée l’idée d’animalité. Celui d’hydatide n’ayant pas le même inconvénient, nous le conserverons, mais le réservant exclusivement désormais à la seule vessie aqueuse non adhérente dont il est ici question.

Lorsqu’on rencontre une hydatide dont la putréfaction n’a point encore altéré la transparence, et qu’on l’examine en la plaçant entre l’œil et la lumière, on aperçoit dans son intérieur des granulations opaques, delà grosseur de grains de sable ou de semoule , très fins, faciles à distinguer par leur coloration blanchâtre. Quelques unes de ces granulations nagent librement au milieu du liquide de l’hydatide ; mais la plupart sont appliquées sur sa face interne, à laquelle elles n adhèrent pourtant pas, car il suffît en général d’une légère percussion avec le doigt ou d’un simple changement de position , pour quelles se détachent et se déposent dans les points les plus déclives sous la forme d’une poussière blanche.

Chaque hydatide contient une quantité variable, mais généralement en rapport avec son volume , de ces granulations qui ne sont autre chose qu’un composé d’échinocoques groupés les uns à côté des autres et dont le nombre varie le plus ordinairement entre quinze et vingt. Ce nombre, rarement plus élevé, est assez souvent moindre , ce qui explique la différence de volume qu’on remarque entre les granulations. Ce n’est que très exceptionnellement qu'on rencontre des échinocoques isolés.

Alors il est assez difficile de les apercevoir à l’œil nu, à cause de leur transparence et de leur extrême petitesse. C’est en étudiant sous le microscope le liquide hydatique dans lequel ils nagent qu’on les trouve. Les quelques rares individus à tête complètement développée que nous avons eu l’occasion d’observer étaient dans ce cas.

Quant à la structure de cet entozoaire, elle est aussi peu compliquée que possible. Toute la partie qui, dans les autres vers vésiculaires, porte le nom de corps, n’existe plus dans cette espèce. L’animal n’est plus qu une simple vésicule sur laquelle la tète n est indiquée que par la présence des cro-

chets et des suçoirs. La membrane qui le constitue est transparente , lisse à l’extérieur, très mince, facile à déchirer et laissant alors écouler une petite quantité d’un liquide comme glaireux , lequel entraîne avec lui une partie ou la totalité des globules oviformes.

La putréfaction altère rapidement les échinocoques. 11 n’y a plus alors, pour témoigner de l’existence du ver, que les crochets qu’on retrouve nageant dans le liquide hydatique et qui persistent intacts un temps assez long. L’alcool retarde les effets de la putréfaction, mais alors ce liquide fait perdre à l’échinocoque sa transparence, de telle sorte qu’on n’aperçoit plus sous le microscope qu’un grain blanc, opalin, sans traces d’organes. Dans ce cas, un séjour de quelque temps dans l’eau peut encore rendre au petit animal son volume et sa transparence. Si nous avons tant insisté sur ces détails, c’est qu’ils nous ,ont paru nécessaires pour éviter à l’avenir toutes les causes d’erreur qui ont contribué à rendre si longtemps obscure l’histoire zoologique.

Il nous reste maintenant à parler de V hydatide, qui, en raison ou de sa multiplicité habituelle ou de son volume, prend au point de vue pathologique , ainsi que nous le verrons par la suite , une importance devant laquelle disparaît celle du ver microscopique qu’elle est destinée à loger. ( Voy . t. Y, p. 20.)

L’hydatide se présente sous 1a. forme d une vésicule ordinairement sphérique , dont le volume varie depuis celui d’un grain de millet ou de chènevis jusqu’à celui d une grosse orange et va même quelquefois jusqu’à égaler celui de la tête d’un fœtus. A peu près constamment chez 1 homme, contrairement à ce qui s’observe chez les animaux où l’hydatide est toujours solitaire , plusieurs vésicules de la même espèce , dont le nombre s’élève parfois à quelques centaines, existent dans le même kyste. Tantôt elles nagent au milieu d'un liquide plus ou moins abondant ; tantôt, et c’est le cas le plus ordinaire , elles sont pressées les unes contre les autres , mais restent toujours sans adhérences entre elles. Ce dernier caractère établit une ligne de démarcation bien tranchée entre les véritables hydatides et toutes les tumeurs séreuses adhérentes, comme certains kvstes

262 ÉCHINOGOQUE.

des plexus choroïdes ou du placenta dégénérés en vésicules réunies entre elles à la manière des grains de raisin sur leur grappe ( môle vésiculaire, etc.), avec lesquelles les vessies à échinocoques ont été confondues jusqu’ici.

Les parois de l’hydatide sont naturellement incolores et transparentes. Dans la plupart des cas , elles offrent une teinte blanche, opaline, soit dans quelques points, soit dans une plus ou moins grande étendue de leur surface. Quelquefois cette teinte est jaunâtre et même rougeâtre, ce qui tient toujours à la couleur du liquide dans lequel les vésicules sont plongées. Leur tissu est homogène, très friable et analogue pour la consistance à du blanc d’œuf durci. Il est en outre très élastique ; aussi lorsqu’on fait une ponction à une hydatide, le liquide qui la remplit s’échappe-t-il par un jet assez fort. Elle revient alors sur elle-même et s’affaisse peu à peu. Ses parois, par suite de ce retrait , augmentent d’épaisseur et deviennent demi-opaques.

Quand une fois l’hydatide a cessé de faire partie du corps vivant, elle subit avec le temps certains changements qu'il est bon de connaître. Ainsi elle commence par prendre plus ou moins rapidement une teinte laiteuse, opaline; puis bientôt son feuillet le plus superficiel se détache et se laisse facilement enlever par lambeaux. On voit également sa membrane interne se séparer peu à peu, et flotter dans le liquide sous forme de flocons demi-transparents, comme réticulés, plissés sur eux-mêmes. Quelquefois cette membrane se sépare très vite et en masse, en quelque sorte, de manière à représenter une hydatide contenue dans une autre hydatide. Peut-être est-ce là ce qui a surtout contribué à accréditer l'erreur d’après laquelle un plus ou moins grand nombre de vésicules se trouveraient renfermées dans une même poche, qui mériterait ainsi le nom d 'hydatide mère qu’on lui a donné , chaque vésicule pouvant en contenir elle-même d’autres plus petites dans son intérieur. Cette espèce d'emboîtement, déjà nié par M. Cruveilhier, n’a jamais pu être constaté par nous, malgré nos nombreuses et attentives recherches.

La pellicule interne, en se séparant, ainsi qu’il vient d’être dit, entraîne avec elle les échinocoques, les enveloppe comme d’un

réseau et en dissimule complètement la présence. Si l’on n’était prévenu de ce fait, on pourrait croire pareillement dans beaucoup de cas avoir affaire à des vésicules vides.

L’hydatide est remplie d’un liquide qui la distend, à moins qu’elle n’ait été quelque temps exposée à l’air ; car alors elle s’affaisse par suite de l’évaporation d’une partie du liquide qu’elle contient. Celui-ci est, en général, très limpide, et souvent même il conserve toute sa limpidité , bien que l’hydatide ait été plongée dans une matière purulente. L’analyse chimique montre que le liquide hydatique contient de l'eau , de l’albumine, une matière grasse jaune , du chlorure et du lactate de soude, des phosphates de soude et de chaux.

Les membranes des vésicules sont composées d’albumine, d’une matière animale, de chlorure de soude, de phosphates de chaux et d’alumine.

Anatomie pathologique. Toujours 1 hydatide est renfermée dans une poche particulière qui l’isole complètement des parties au milieu desquelles elle s'est développée. Nous ne croyons pas que cette poche, qui a tous les caractères des kystes qui enveloppent les autres corps étrangers formés au sein des organes, puisse jamais manquer entièrement , ainsi que l’ont avancé Jenker et M. Reynaud ; seulement, dans le cerveau ses parois ont une ténuité extrême , probablement à cause du peu d’abondance du tissu cellulaire dans cette partie.

Le kyste hydatique acquiert parfois des dimensions énormes ; nous en avons vu un qui était gros comme une tête de fœtus, et un autre comme une tête d’enfant , d’un tissu en général assez résistant ; il est composé de plusieurs lames qui se séparent très aisément, et qui sont formées d’un tissu fibreux dans lequel on remarque souvent des plaques fibro-cartilagineuses, cartilagineuses ou même osseuses. Son épaisseur est ordinairement en rapport avec son ancienneté.

Il n’est pas rare de rencontrer chez le même individu des kystes hydatiques dans plusieurs viscères à la fois, pu, ce qui est plus commun , dans différents points du même organe. Tantôt ces kystes sont situés à la surface, et tantôt dans la profondeur

ÉCHINOCOQUE. 263

des organes. Par leur face externe , ils adhèrent aux parties voisines au moyen d’un tissu celluleux lâche, qui permet seulement leur énucléation ; cependant , ce tissu cellulaire , dans lequel se ramifient parfois des vaisseaux en plus ou moins grand nombre, peut se transformer en tissu fibreux, et alors l’adhérence est intime. La même chose se remarque encore quand les kystes se développent dans une partie d’un tissu très serré , comme le foie ou le rein ; dans ce cas, ils adhèrent tellement au tissu de ces viscères qu’il est très difficile de les en séparer sans déchirer l’un ou l’autre tissu .

Lorsque le parenchyme de l’organe dans lequel le kyste a pris naissance n’a pas été le siège d’une pression considérable, il est ordinairement sain tout autour ; dans le cas contraire, il s’altère, se transforme en tissu fibreux, ou s’atrophie. Dans un vaste kyste hydatique du rein que nous avons observé , le tissu propre de l’organe avait entièrement disparu. La surface interne du kyste est le plus souvent rugueuse, comme chagrinée ; mais quelquefois aussi elle est blanche et lisse comme une membrane séreuse , sans toutefois être jamais aussi unie.

Les hydatides nagent ordinairement dans un liquide plus ou moins abondant. Celles qu’on observe chez les animaux, et qui sont solitaires , font exception à cet égard , car elles sont toujours en contact immédiat avec la poche qui les renferme.

Le liquide du kyste est en général transparent et limpide comme celui des vésicules ; mais il peut être aussi jaunâtre consistant comme de la bile , et mêlé de parties vertes et blanches , ainsi que cela se voit surtout lorsque le kyste est situé dans le foie. Dans d’autres cas , il est purulent ; enfin , il peut manquer complètement et être remplacé par une matière albumineuse jaunâtre et plus ou moins concrète.

Les kystes hydatiques peuvent d’ailleurs subir diverses altérations morbides très importantes à connaître. Plusieurs d'entre elles, comme l’état purulent du liquide, les ulcérations de la face interne du kyste , les plaques cartilagineuses ou osseuses de ses parois, dépendent évidemment d’un travail inflammatoire plus ou moins aigu dont

le kyste a été le siège. Les autres témoignent des efforts de la nature pour amener, par des voies diverses, la guérison spontanée de ces tumeurs. C'est ainsi que l’on voit, dans quelques cas, le liquide que contenait le kyste remplacé par une matière jaune, sébacée, qui forme une couche dont F épaisseur augmente de plus en plus. En même temps, le kyste se resserre et comprime les hydatides , qui finissent par se rompre. Leur liquide est alors résorbé peu à peu, leurs membranes se plissent , et on les retrouve souvent au milieu de la matière jaune , arrangées , suivant une comparaison assez exacte de M. Raynaud, comme le sont les pétales du pavot encore renfermés dans le calice, avant que la fleur soit éclose. Dans cet état , elles finissent même par disparaître complètement, et il ne reste plus dans le kyste que la matière jaune , qui , avec le temps . se transforme en matière crétacée. Cette transformation est due aux petits dépôts de sels, principalement composés de carbonate et de phosphate de chaux , qui se font dans l’épaisseur de la matière jaune. Celle-ci est tellement distincte par son origine , sa marche , sa terminaison , ses caractères microscopiques, de la véritable matière tuberculeuse , qu’on ne s’explique pas comment M. Kuhn a pu l’en rapprocher et reproduire de nouveau l’erreur dans laquelle étaient tombés, trente ans auparavant, un chirurgien anglais, John Baron, et un vétérinaire français , M. Dupuy, en considérant les hydatides comme le point de départ des tubercules. Les auteurs qui les regardent comme étant l’origine de la plupart des tumeurs connues sous le nom de tumeurs stéatomateuses , athéromateuses , mélicériques , nous paraissent beaucoup plus près de la vérité. Enfin , d’autres fois, c’est par la rupture du kyste dans une cavité ouverte au dehors, comme la vessie, le tube intestinal, le poumon, et l'expulsion successive des hydatides, que la guérison s’opère.

Siège. C’est dans le tissu cellulaire que sont déposés primitivement les écliinocoques. A en croire les nombreuses observations consignées dans les recueils scientifiques , ces helminthes auraient été trouvés dans tous les organes et même dans toutes les parties du corps ; mais on

EGHINOCOOUE.

ne saurait accepter ces faits avec trop de réserve, car il n’est pas douteux que dans une foule de cas on n’ait pris pour hydatides de simples kystes séreux. Il est également certain pour nous, ainsi que l’avait déjà pensé Laënnec, que toutes les fois que des hydatides ont été trouvées dans les cavités naturelles du corps , elles ne s’y étaient introduites qu’accidentellement.

Tous les organes n’y paraissent pas également disposés. Sous le rapport de la fréquence, le foie occupe certainement le premier rang; puis viennent les poumons , la rate et les reins.

Causes. L’origine et le mode de reproduction de l’échinocoque , aussi bien que le mode de formation et d’accroissement de l’hydatide qui le renferme , sont restés jusqu’ici un mystère dont la connaissance n’a pu être encore arrachée à la nature par l’observation microscopique , pourtant si perfectionnée dans ces derniers temps. On a pensé, et M. Cruveilhier est celui qui a le plus contribué à répandre cette opinion , que l’abondance , la nature végétale et la mauvaise qualité de la nourriture , ainsi qu’une habitation humide et malsaine , exerçaient une action évidente sur le développement de cet entozoaire. L’influence de ces causes ne nous parait pas aussi facile à démontrer pour l’homme que pour les animaux, chez lesquels les échinocoques sont si fréquents et si nombreux. Notons seulement que ces entozoaires ne se rencontrent guère que dans l’âge adulte et dans la vieillesse.

Symptômes. C’est surtout par suite de la compression qu’ils exercent sur le tissu des organes ou de la gêne plus ou moins considérable qu’ils apportent dans l'exercice des fonctions , que les kystes hydatiques arrivent à manifester leur présence. Aussi la gravité des symptômes qu’ils produisent dépend- elle , en général , soit de l’importance de l’organe qu’ils affectent, soit de la rapidité de leur développement. Celui-ci est-il lent et graduel, comme cela a lieu le plus souvent, il peut se faire qu’on ne constate qu’à l’autopsie la présence d’un ou de plusieurs kystes dont on n’avait nullement soupçonné l’existence pendant la vie. Si , au contraire , les tumeurs hydatiques acquièrent en peu de temps un volume assez considérable pour apporter une

gêne mécanique dans l’accomplissement des fonctions , elles donnent lieu à des troubles divers qui appellent sur elles l’attention du malade et du médecin. Les accidents produits par ces tumeurs ne sont pas toujours le résultat de la compression qu’elles exercent sur les organes qui les renferment, mais bien aussi sur ceux qui sont situés dans leur voisinage. C’est ainsi que l’on voit certaines tumeurs du foie s’accompagner d’ictère, ou encore amener de l’embarras dans les fonctions digestives et respiratoires, selon qu’elles compriment plus spécialement soit l’estomac et les intestins, soit le diaphragme et le poumon.

En outre des symptômes de compression que nous venons d’indiquer, et qui doivent nécessairement , suivant l’organe affecté , offrir un certain nombre de différences que nous ne pouvons signaler dans un article entièrement consacré à des généralités, il en est d’autres qui dépendent du kyste lui-même. Ainsi , fortement distendu ou aminci par une cause quelconque, le kyste peut se perforer, se rompre, et devenir la source d’accidents nombreux et variés , suivant que cette rupture a lieu dans l’intérieur même des organes parenchymateux, à la surface des membranes muqueuses ou dans l’intérieur des cavités séreuses ; ou bien encore , sans se rompre , ses parois peuvent devenir, soit spontanément, soit à la suite des opérations pratiquées pour donner issue aux acéphalocystes , le siège d’un travail inflammatoire plus ou moins aigu, qui ne tarde pas à se communiquer aux parties voisines : alors apparaissent les phénomènes locaux et généraux , de la douleur, de la fièvre et de l’amaigrissement, et même tous les signes d’une affection organique des plus graves , quand l’inflammation s’accompagne d’une suppuration abondante ou prolongée.

Dans les cas malheureusement fort rares où la guérison doit s’opérer spontanément, la tumeur s’affaisse peu à peu , durcit , et les symptômes qu’elle occasionnait diminuent d’intensité et disparaissent.

Diagnostic. Les différents symptômes que nous venons d’indiquer, pouvant également se rapporter à de simples kystes séreux , ne sont pas de nature à éclairer beaucoup le diagnostic des tumeurs hydatiques, surtout lorsque celles-ci se sont dé-

ÉTIOLOGIE. 265

s’opère à l’extérieur, dans une cavité sé-

veloppées dans des organes situés profondément ou protégés par des enveloppes résistantes, comme le cerveau, les poumons. Il en est à peu près de même des signes que ces tumeurs peuvent présenter lorsqu’elles sont assez superficiellement placées pour qu’il soit possible d’apprécier quelques unes de leurs conditions physiques. Ainsi , la forme plus ou moins arrondie de la tumeur, le son plus ou moins obscur auquel donne lieu la percussion ; la fluctuation ; l’issue d’un liquide aqueux , limpide, par suite d’une ponction exploratrice : voilà encore autant de signes qui n’ont certainement rien de spécial aux kystes hydatiques. Il en est un cependant dont on est redevable à M. Piorry, et auquel on a cru pouvoir attribuer ce caractère. Il consiste en une sensation particulière perçue à la fois par la main qui percute et par l’oreille , et qui a quelque analogie avec le frémissement que fait éprouver la percussion, d'une montre à répétition. Malheureusement ce signe, dont la valeur est incontestable , n’existe que lorsque les hydatides nagent dans un liquide assez abondant pour leur permettre de frapper l’une contre l’autre lorsqu’on vient à percuter le kyste qui les renferme ; aussi est-il d’une extrême rareté ; de telle sorte que le diagnostic n’est presque jamais rendu tout à fait certain que lorsque les hydatides sont rejetées, soit entières, soit par fragments, par quelques ouvertures naturelles ou accidentelles.

Pronostic. Nous avons déjà dit que des vessies à échinocoques pouvaient exister sans manifester leur présence par aucun symptôme, ou même guérir spontanément par suite d’une résorption plus ou moins complète de leurs parois. Cependant, en général, elles constituent une affection sérieuse qui souvent même est suivie d’une terminaison funeste. La gravité du pronostic peut dépendre , soit de l’importance de l’organe dans lequel la tumeur aura pris naissance , soit de celle des parties voisines ; de la multiplication plus ou moins prompte, et dans un plus ou moins grand nombre de points à la fois, des hydatides ; des dimensions du kyste et des altérations plus ou moins graves dont ses parois sont devenues le siège ; enfin, de la rupture de la tumeur, suivant quelle

reuse ou dans une cavité muqueuse.

Traitement. Existe-t-il des remèdes capables d’agir sur les échinocoques de manière à les faire périr et à provoquer la rupture, puis la résorption de leur vésicule d’enveloppe? On a avancé, mais sans aucune espèce de preuves , que les chlorures de mercure et de soude jouissaient de cette propriété. Quant aux autres moyens conseillés , soit pour obtenir la guérison des kystes hydatiques , soit pour combattre les accidents qui viennent parfois compliquer leur présence, ils ne diffèrent en rien de ceux employés dans le traitement des kystes séreux ordinaires/

Enfin, quelques médecins ont pensé que, pour s’opposer au développement de cette espèce de ver vésiculaire , il serait bon de prescrire l’habitation d’un lieu sec et aéré, bien, ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer , qu’aucune observation ne démontre d’une manière certaine que la mauvaise alimentation et le froid humide aient sur l’homme , au point de vue de la production d’échinocoques , une influence aussi fâcheuse que sur les animaux.

Livois.

ETHERS. [Voy. Agents anesthésiques.)

ÉTIOLOGIE. La recherche des causes est pour l’esprit humain un besoin auquel il ne saurait se soustraire : aussi s’est-on toujours livré avec ardeur à l’étude des causes des maladies, dans l’espoir d’y découvrir, soit le secret de leur nature intime, soit les moyens les plus propres à les guérir.

Malheureusement il n’est point d’étude peut-être qui se présente hérissée d’autant de difficultés et de causes d’erreur : c’est qu’il n’en est point non plus dans laquelle le problème à résoudre offre des termes aussi complexes et aussi nombreux.

La nature inorganique nous présente bien des phénomènes dont la solution ne renferme que des termes simples et faciles à isoler. Ainsi, lorsqu’à l’aide d’un courant électrique, on transforme en eau un mélange d’oxygène et d’hydrogène, on explique aisément ce phénomène par une certaine propriété, l’affinité de ces deux gaz mise en jeu par une certaine force , l’électricité.

Mais dans la plupart des questions qui

ÉTIOLOGIE

ont le règne organisé pour objet, il en est autrement, et l’étude des causes échappe le plus souvent à une solution complète, par la multiplicité des termes qui la compliquent. Ainsi , le refroidissement est sans contredit une cause commune et manifeste de la pleurésie. Mais comment agit cette cause, et pourquoi, si elle produit souvent ce résultat , en amène-t-elle souvent un autre , tel qu’une bronchite , un rhumatisme, une péricardite, ou toute autre affection aiguë, ou reste-t-elle sans effet? C’est que les deux termes du rapport du refroidissement avec la pleurésie sont loin d etre simples, et qu’il faut tenir compte des influences sous lesquelles ce refroidissement est survenu, des circonstances qui l’ont accompagné , de la constitution de l'individu soumis à cette cause, de l’état actuel de ses organes, de ses maladies antérieures , etc.

Le développement d’une maladie reconnaît presque toujours l’intervention de trois ordres de causes : causes prédisposantes , c’est-à-dire ensemble de circonstances ayant préparé, soit l’économie tout entière, soit un organe particulier, à subir telle ou telle modification pathologique; causes occasionnelles ou déterminantes , c’est-à-dire, circonstances sans lesquelles une partie ou la totalité de l’organisme, préparée ou non par des prédispositions, ne viendrait pas à subir la modification qui constitue la maladie; enfin, causes prochaines , c'est-à-dire mécanisme suivant lequel l’organisme subit , de telle façon et point de telle autre, l’influence des conditions qui ont agi sur lui à titre de causes occasionnelles ou de causes prédisposantes.

Lorsqu’une maladie vient à éclater, en effet, ce serait une erreur que de croire que le commencement de son histoire ne remonte qu’au moment où ses premiers symptômes ont pris naissance. Il est certain que les périodes qui ont précédé celle où la maladie s’est constituée n’offrent pas moins d’importance, et pour les notions physiologiques, et pour les notions thérapeutiques que l’on peut y puiser. Ces périodes sont celles des causes, et les limites peuvent en être indéfiniment reculées, car elles s’étendent par delà les générations. Nous pourrons citer comme exemple les scrofules et le rachitisme, si communs dans

les familles nobles d’Espagne, et qui paraissent devoir être attribués, en partie au moins, au défaut de croisement des races, auquel ces familles se sont volontairement astreintes. (Lugol, Recherches et observations sur les causes de la maladie scrofuleuse, 1 844, p. 31 4.)

Toute étude étiologique doit donc embrasser d’abord deux ordres de causes : les causes prédisposantes et les causes déterminantes; ainsi que dans tout acte accompli, il y a eu la préparation et l’exécution. Le rôle que jouent ces deux ordres de causes n’est pas moins important en philosophie qu’en histoire naturelle; mais s'il n’est guère de phénomène qui se puisse soustraire à leur double influence , il est vrai de dire que leur importance varie, et que c’est tantôt à l'influence des prédispositions, tantôt à l’énergie d 'une cause occasionnelle qu’il faut attribuer la part principale dans l’accomplissement de tel ou tel phénomène. Nous dirons , à la fin de cet article, ce que doit être l’étude des causes prochaines qui ne rentrent pas dans l’étiologie proprement dite.

Causes prédisposantes . La première de toutes les prédispositions est celle que l’on apporte en naissant. Ici se rangent d’abord les maladies héréditaires, c’est-à-dire, directement transmises par le germe paternel ou le sang de la mère , telles que la syphilis. Mais les maladies héréditaires proprement dites sont rares. Ce qui se transmet ordinairement par 1 hérédité, ce n est qu’une prédisposition déterminée vers tel ou tel ordre de maladies , c’est-à-dire une diathèse. « La diathèse, dit M. Chomel, est une disposition en vertu de laquelle plusieurs organes ou plusieurs points de l’économie (il faudrait ajouter, ou l'économie tout entière) sont à la fois ou successivement le siège d’affections spontanées dans leur développement et identiques dans leur nature, alors même quelles se présentent sous des apparences diverses. »

[Eléments de pathologie générale, 3e édit., p. 90). Ainsi, la diathèse tuberculeuse, scrofuleuse, cancéreuse, goutteuse, etc.

Les enfants n’héritent donc le plus souvent de leurs parents que d’une disposition à contracter telle ou telle maladie, presque toujours une maladie générale.

Cette notion est d’une haute importance,

ETIOLOGIE.

puisqu’il est possible d’en déduire les indications, soit hygiéniques soit thérapeutiques, qui pourraient en combattre les effets.

Il est en effet constant que la plupart des maladies diathésiques, et ce sont précisément les plus redoutables, ont une tendance à se transmettre par hérédité.

Cela ne veut pas dire que tout descendant d’un phthisique sera nécessairement phthisique, mais au moins qu'il y aura de grandes chances qu’il ait apporté en naissant une disposition déterminée à la phthisie. De là deux indications importantes : d’une part de le soumettre au régime (ce mot pris dans sa plus large acception) que l’on sait le plus propre à prévenir le développement de telles maladies; d’une autre part, de le soustraire aux conditions qu’on sait leur être le plus favorable.

En effet, pour que les maladies diathésiques viennent à éclater, il faut, en général, le concours de causes déterminantes. Exemple : la contusion au sein, au genou, qui provoque, chez une femme , chez un enfant , la manifestation de la diathèse cancéreuse ou scrofuleuse. Mais quelquefois la diathèse est tellement développée ellemême, qu’elle n'a pas besoin, pour éclater, de causes occasionnelles, que ses manifestations se produisent par sa propre force, ou que du moins les circonstances qui ont pu en déterminer l’apparition y ont pris une si faible part, qu’elles ont alors complètement échappé à l'observation.

L’influence des parents ne se traduit pas toujours ainsi par une diathèse déterminée. Mais l'enfant qui naît dans des conditions de délicatesse ou de tout l’organisme, ou de quelque partie de l’organisme, en contracte nécessairement certaines prédispositions morbides : c’est là ce qu’on appelle la constitution.

Il est une constitution moyenne que Ton, peut définir par un état d équilibré ou de proportionnalité aussi parfait que possible entre les différents organes ou systèmes d'organes de l’économie , comme on peut définir la santé , un état d’équilibre parfait entre les différentes fonctions. Une telle constitution ne prédispose assurément elle-même à aucune maladie ; mais c’est là un type rare et dont la plupart s’écartent plus, ou moins. Cependant la nature de la constitution, dans le sens qui appar-

tient à ce mot, ne comporte pas ordinairement une prédisposition très déterminée à telle ou telle maladie : on peut seulement établir qu'une constitution faible livre en général un individu à toutes les influences prédisposantes ou occasionnelles qui peuvent engendrer un état pathologique quelconque.

II n’en est pas de même du tempéra ment. Ce qu'on appelle tempérament est une manière d’être particulière de l’économie, dont la nature est sans doute mal connue , dont la dénomination peut être inexacte, mais dont on ne saurait contester l’existence, et surtout l’influence favorable au développement de tel ou tel ordre de maladies. Nous n’avons pas à insister sur ce sujet, qui fera l’objet d’un article spécial [yoy. Tempérament); mais nous dirons seulement : que ^constitution et le tempérament, dont l’origine première appartient aux influences héréditaires, organiques ou accidentelles, sont encore l’œuvre de tou tes les conditions auxquelles l’organisme s’est trouvé soumis pendant cette période de la vie où il se forme, se développe, s’achève et revêt les qualités favorables ou nuisibles qui lui imprimeront un jour des caractères déterminés. Allaitement par la mère ou i par la nourrice, maladies accidentelles de la première enfance, défaut ou excès de soins , éducation à la campagne ou à la ville, sous tel ou tel climat, sévère ou relâchée, intelligente ou inhabile, habitudes pures ou d'une précocité vicieuse , intelligence surexcitée ou abandonnée à ellemême, nourriture succulente ou grossière; nous ne pouvons qu’ébaucher ici l’analyse des conditions innombrables qui constituent, à un moment donné de la vie, la prédisposition sous l’influence de laquelle une cause occasionnelle quelconque viendra à faire éclore une maladie.

Nous ne rangeons pas l’âge et le sexe parmi les prédispositions. Seulement il est des phénomènes organiques qui, soumis à l'évolution des âges, peuvent devenir, par la manière dont ils s’exécutent, des causes ! prédisposantes ou occasionnelles de mala- ' dies: ainsi la dentition, la croissance, la puberté , communes aux deux sexes , la | menstruation propre au sexe féminin. À ■ mesure que l’on s’éloigne de l’enfance, les sources de prédispositions se multiplient à

ÉTIOLOGIE.

l’infini. L'éducation, l'habitation, les vêtements , les habitudes , la misère , les professions, le climat, les conditions morales, tout cela vient heure par heure apporter sa part à ce travail incessant de la nature qui de l’enfant fait un homme, à travers ce monde d’influences sous lequel nous avons tous courbé les premières années de notre vie.

Tels sont les principaux éléments qui serviront, dans 1 esprit du médecin, à l’appréciation des circonstances auxquelles son malade devra de présenter tels ou tels phénomènes pathologiques. Nous n’en avons présenté que les principaux ; car, dans un article restreint, il nous a semblé plus utile de nous livrer à quelques considérations générales sur l’étiologie des maladies, que de nous égarer dans une énumération toujours incomplète, malgré nos efforts.

Maintenant, ce dédale de causes et d’influences que l’esprit a quelque peine à saisir, comment l'observateur s’y retrouverat-il? Et par quel artifice parviendra-t-il à reconstruire une existence tout entière, lorsqu’il voudra remonter à la cause réelle, c’est-à-dire singulièrement complexe , de ces grands désordres dont l’origine est souvent si lointaine? Certes sa tâche est difficile. Mais lorsque nous voyons l'étiologie étroite et raccourcie qu’on attribue, dans les livres, à ces grandes maladies, la phthisie, la scrofule, le diabète, la goutte, la gravelle, etc., qui sont toutes l’œuvre d’une modalité vicieuse de l’économie tout entière, et non du hasard d’un organe dévié par une cause fortuite de sa fonction normale, nous ne pouvons nous dissimuler que peu d’efforts ont encore été faits pour pénétrer dans la voie de la véritable observation et pour s’approcher de la vérité. Et si l’on réfléchit à la manière dont s’opèrent les grands changements physiologiques qui constituent les âges, on sera sans doute conduit à penser que, dans la plupart des cas, plus on remontera loin dans l’histoire de ces productions pathologiques , plus on touchera de près leurs véritables causes, tandis que les circonstances que leur rapprochement rendra le plus frappantes n’auront pris en réalité que la plus faible part à leur développement.

Il ne faut pas, du reste , s’exagérer la

difficulté de ces recherches rétrospectives sans lesquelles toute étiologie nous semble vaine et infidèle. Toutes les circonstances que nous avons énumérées ou que nous avons laissées à compléter au lecteur ne jouent pas un rôle égal dans toutes les existences. Suivant les sujets dont il s’agira, tantôt l’hérédité, tantôt l’allaitement, tantôt l’habitation, l’alimentation, la localité, tantôt l’éducation, les habitudes, tantôt le tempérament ou les maladies passées , prendront une part dominante dans les prédispositions innées ou acquises. Tantôt ce sera à l’organisme, tantôt aux circonstances extérieures, tantôt à l’hygiène physique ou morale, tantôt, enfin, suivant la division adoptée par M. Chomel, ce sera aux causes prédisposantes générales, ou aux aptitudes, ou aux causes prédisposantes individuelles proprement dites qu’il faudra s’en prendre. Mais on se gardera bien d’enfermer son attention dans aucun de ces sujets ; on n’oubliera pas que l’organisme est solidaire de tous les milieux parmi lesquels il vit, et que chacune des modifications qu’il vient à subir est solidaire de chacune de celles qui l’ont précédée.

Les prédispositions prennent-elles une part nécessaire au développement de tout phénomène morbide ? Sans doute , les causes déterminantes auxquelles appartiennent les agents physiques ou chimiques n’auront pas besoin de leur entremise pour agir sur l’organisme d’une manière déterminée. Mais quant à toutes les autres causes morbides, quelles qu’elles soient, nous croyons que les prédispositions ne sont jamais étrangères à leur action. « La production de toute maladie, dit un ancien pathologiste , nécessite l’existence d un e prédisposition déterminée, et l'intervention d’une cause excitante ou occasionnelle qui la met en jeu. L’absence de la première condition rend impuissante la seconde. » (Hildenbrand, Manuel de clinique médicale, traduit par G. Dupré , 1849, p. 70.) Les causes les plus spécifiques ellesmêmes n’échappent pas à cette règle. Les cas d'immunité relative au virus syphilitique, au virus vaccin , à la transmission des parasites , aux maladies épidémiques ou contagieuses les plus redoutables , ne prouvent ils pas qu’il est des conditions

ÉTIOLOGIE.

antérieures de l’organisme qui le rendent apte à recevoir ou à refuser certaines modifications pathologiques spéciales? Cependant il faut dire que c’est en arrivant à la classe des maladies virulentes et des venins que l’on voit s’effacer de plus en plus l’influence des prédispositions, et que certains venins en particulier sont tellement énergiques , qu’on ne peut supposer aucune condition de l’organisme capable de résister à leur action.

Causes déterminantes ou occasionnelles.

M. Chomel distingue les causes déterminantes des causes occasionnelles, en ce que les premières produisent constamment une meme maladie, tandis que les secondes ne font que provoquer le développement d’une maladie à laquelle le sujet était prédisposé [loc. cit., p. 31). Cette division, qui est d'ailleurs fort peu précise, car, suivant la remarque de M. Monneret, la chaleur et le froid, ces agents dont l’action morbifique devrait être cependant bien connue, sont considérés par les uns comme causes déterminantes, par d’autres comme causes occasionnelles (Monneret, Thèse de concours, 1 838, p. 56) ; cette division ne nous semble pas exacte en ce qu’elle fait complètement abstraction, pour un de ces ordres de causes , de la prédisposition. Or les effets, soit morbides, soit physiologiques que produisent , par exemple , les émanations des fleurs, la température de l’atmosphère, les affections de l’âme, beaucoup de poisons eux-mêmes, toutes circonstances rangées par M. Chomel parmi les causes déterminantes, ne varient-ils pas suivant les prédispositions des individus qui sont soumis à leur action ? Cette importance des prédispositions domine , suivant nous , toute l’étiologie, soit qu’on étudie celle-ci sous un point de vue purement philosophique, soit qu’on recherche les déductions pratiques qu’il est possible d’en tirer.

Il n’est pas toujours facile, du reste, d établir une distinction absolue entre les causes prédisposantes et les causes occasionnelles, ou plutôt les mêmes circonstances peuvent agir tantôt comme causes prédisposantes , tantôt comme causes déterminantes , et il doit être entendu que ces dénominations s attachent non pas à la nature des causes auxquelles elles se rapportent , mais à la manière dont ces causes ont agi.

Il semble que l’appréciation des causes occasionnelles doive être beaucoup plus simple que celle des causes prédisposantes : leur nature, qui leur permet en général de tomber plus facilement sous nos sens, leur proximité des effets qu’on leur attribue, semblent ne pas devoir nous laisser nous méprendre ou sur leur existence, ou sur le rôle qui leur appartient. Mais peut-être n’en est-il pas ainsi : la physiologie nous rend en général beaucoup mieux compte du mode d’action des causes prédisposantes que des causes occasionnelles ; l’empreinte que les premières laissent sur nos organes, par cela même quelle est plus lente à se transformer , se prête bien davantage à l’étude et à l’observation. L’hygiène, qui prend la plus grande part à ces prédispositions , soit l’hygiène commune , soit l’hygiène individuelle, en cherchant à présenter les règles qui doivent présider à la conservation de la santé, a dû préciser l’influence des différentes modifications qui rentrent dans son étude. Mais nous ne saurions croire, avec M. Monneret , que la principale tâche de l’hygiène doive être de bien connaître les causes occasionnelles. « Sans doute, dit ce médecin distingué, il importe beaucoup que les causes prédisposantes soient éloignées, afin que la prédisposition ne soit pas toujours prête à éclater ; mais ce qui doit avant tout fixer l’attention du médecin, c’est. la cause occasionnelle. Cellelà, il faut souvent la prévenir, tandis qu’il lui est impossible d’empêcher entièrement la prédisposition ; jamais il ne peut soustraire l'organisme à l’influence de tous les modificateurs qui l’amènent. » (Monneret , Thèse de concours , 1838, p. 11.) Ne pourrait-on pas retourner cette proposition, et dire, au contraire, que c’est aux prédispositions que le médecin doit apporter le plus d’attention , que c’est sur elles et d’après elles que son intervention peut s’exercer avec le plus d’efficacité ?

En effet, si l’on admet la part que nous avons attribuée aux causes prédisposantes dans la production des maladies, ne serat-il pas évident que la cause accidentelle, fortuite, passagère, facile à éviter, si l’on veut, mais sans cesse imminente, ne jouera dans la plupart du temps qu’un rôle pathogénique accessoire? Etant donnée, par exemple, une diathèse cancéreuse , tuber-