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moins larges et moins profondes sur la caduque réfléchie. Dans les unes comme dans les autres s’ouvrent d’autres lacunes plus petites, ce qui donne à cette surface un aspect aréolaire, érectile. Ces dispositions , bien décrites par M. Coste, sont très apparentes et faciles à constater dans la première moitié du second mois et dans le cours du troisième. Toutefois il ne faut pas perdre de vue que ces lacunes sont agrandies, défigurées par le procédé meme qu’on met en usage pour les constater. En séparant le chorion de la caduque , les villosités entraînent souvent des fragments de celle-ci qui restent adhérents aux extrémités des rameaux villeux.
Je dois* aussi faire observer que ce n’est que les branches les plus longues de chaque villosité qui pénètrent dans le tissu delà caduque, qui non seulement n’enveloppe pas le pédicule, mais encore laisse libres ses rameaux les plus courts. Il en résulte que , pendant toute la durée de la période de P existence des villosités choriales, la surface externe du chorion n’a que des rapports médiats avec le feuillet chorial de la caduque; il existe entre ces deux membranes un interstice mesuré par l'étendue de la portion des villosités restées libres, interstice qui s’agrandit avec l’accroissement des villosités et qui se resserre avec leur atrophie, et à mesure que le placenta devient compacte. Cette cavité, que je crois avoir le premier décrite, mérite de fixer l’attention non seulement au point de
vue de la connaissance des dispositions normales de l’œuf aux différentes phases de son développement , mais encore pour interpréter sainement des altérations méconnues ou restées inexplicables. A mesure que la muqueuse utérine se transforme et se ramollit , ses vaisseaux , qui prennent jusque dans le réseau sous-épithélial un développement considérable, se rompent facilement, surtout dans la caduque inter-utéro-placentaire, à raison de leur grand développement et de leur ramollissement. Mais, quel que soit le point sur lequel se fasse la rupture, le sang épanché enveloppe tout le chorion et remplit la cavité décrite ci-dessus. Il peut môme arriver, par l’effet de la pression du sang contre ses parois, que les extrémités villeuses, assez mollement implantées dans
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la caduque, soient arrachées et l’œuf séparé entièrement de son enveloppe maternelle par une espèce d’énucléation.
J ai décrit toutes les variétés de ces épanchements sanguins et les transformations dont ils sont susceptibles , dans mon Mémoire sur l’apoplexie utero - placentaire. M. Coste, qui a eu plusieurs fois l’occasion de voir l’œuf nageant, pour ainsi dire, dans une mare de sang liquide, a cru devoir admettre que les vaisseaux de la caduque inter-utéro-placentaire, plus hypertrophiés en ce point que partout ailleurs, usés, corrodés par les végétations envahissantes du chorion, s’ouvraient dans les lacunes formées pour recevoir les villosités, et permettaient ainsi au sang maternel de s’épancher dans la cavité occupée par l’œuf et d’être immédiatement en contact avec les villosités choriales. Malgré ma profonde déférence pour les opinions de notre habile ovologiste, je n’hésite pas à dire qu'il a pris une hémorrhagie accidentelle pour l’état normal.
Les rapports de l’œuf avec la caduque, ou plutôt des vaisseaux de celle-ci avec les villosités vasculaires du chorion , nous font comprendre, jusqu’à un certain point, par quel mécanisme l’œuf peut puiser dans le sein maternel les éléments nécessaires à son accroissement , aux diverses phases de son développement et de celui du fœtus. Pendant tout le temps qu’il reste libre, l'œuf, vivifié par le contact de la semence, puise dans les humeurs ambiantes , par une espèce d’endosmose, les principes nécessaires à son développement. En se fixant à la muqueuse de l’utérus par une infinité de racines , on doit naturellement supposer que ces racines puisent dans les humeurs de la mère des éléments nutritifs avant même d’être vasculaires , sans qu’il cesse d’en recevoir par endosmose sur les autres points. Lorsque les villosités sont devenues vasculaires, les conditions de nutrition sont changées. Les rapports des villosités vasculaires avec les vaisseaux de la caduquequi enveloppent l’œuf, créent des conditions qui font concevoir comment le sang de la mère peut servir non seulement à la nutrition de l’embryon , mais encore à une espèce de respiration. Pendant cette phase de la vie embryonnaire, toute la surface du chorion est placenta
OEUF HUMAIN
fœtal , comme toute la portion de la caduque qui enveloppe l'oeuf est placenta utérin. Mais bientôt l’un et l’autre se concentrent et se limitent sur un point, pendant que l’atrophie envahit de proche en proche les villosités choriales et les vaisseaux de la caduque réfléchie sur les autres points. Pour donner une idée exacte de cette dernière phase, il nous reste à faire connaître les vaisseaux utéro-placentaires ; en d’autres termes, le placenta utérin ou maternel.
Nous avons déjà dit que , sur le point où l’œuf se greffe sur l’utérus, la muqueuse utérine prend un degré d’hypertrophie plus prononcé que sur les autres points; elle se creuse en loges dont les bords s’élèvent pour envelopper jusqu’à leur base les lobes que forment les divisions des vaisseaux ombilicaux ; ces loges sont elles-mêmes creusées de lacunes qui reçoivent les subdivisions des lobes et les touffes terminales des villosités choriales.
Les vaisseaux qui portent cette portion de la muqueuse se développent de plus en plus, tandis que la substance amorphe et les autres éléments diminuent. De cette intrication , il résulte que les vaisseaux ombilicaux dans toutes leurs divisions sont mis en contact avec des divisions correspondantes de vaisseaux de la muqueuse singulièrement accrus, et que nous allons décrire sous le nom de vaisseaux utéro-placentaires, en reproduisant la description que nous en avons donnée en 1838.
Les artères utéro-placentaires sont en général assez grêles et beaucoup plus nombreuses dans les points qui correspondent au centre du placenta que dans le reste de son étendue ; toutefois on en rencontre encore quelques unes en dehors de sa circonférence qui se perdent dans la caduque utérine restée assez épaisse sur ce point. La direction oblique de la plupart leur permet de prendre une longueur assez considérable.
Elles sont contournées en spirales allongées, et, sous ce rapport, elles ressemblent exactement aux artères de l’utérus. Elles ne se dirigent pas toutes vers les divisions des vaisseaux ombilicaux; plusieurs se terminent, après av oir rampé dans une étendue plus ou moins grande, dans la portion la plus superficielle de la caduque. Les autres se redressent et suivent les prolongements interlobulaires de la caduque inter -
utéro-placentaire, et s’étendent jusque sous le chorion, autour des cotylédons et de leurs subdivisions secondaires. La continuité de leur tronc avec les artères de l’utérus est facile à constater; elles se resserrent en pénétrant dans le tissu utérin, ce qui leur donne un aspect fusiforme. Bien qu’il soit démontré qu’elles ne communiquent pas par leur extrémité terminale avec les vaisseaux ombilicaux , le réseau capillaire qu’elles forment avant de donner naissance aux veines est encore mal connu.
Les veines utéro-placentaires, appendices de veines utérines, ressemblent à ces dernières par leur forme, leur grandeur et leurs fréquentes anastomoses en forme de plexus. Contrairement à la disposition des artères, elles sont plus nombreuses et plus grandes à la circonférence qu’au centre, et ne sont pas contournées en spirales. Elles se présentent dans l’épaisseur et les prolongements interlobulaires de la caduque inter-utéro-placentaire , sous trois formes principales. Dans la première, leur obliquité n’étant pas très prononcée, elles ont à peine une étendue de 3 à 4 millimètres ; et cette disposition se remarque principalement vers le centre du placenta. Dans la seconde, elles sont plus longues et plus obliques; elles suivent le trajet des scissures interlobaires et envoient des prolongements entre les cotylédons et leurs subdivisions. Dans la troisième variété, qui est fort remarquable, elles forment une couronne autour du placenta.
Ce canal veineux circulaire est rarement complet. Sa continuité est entretenue par une série de grosses veines utérines qui s’y abouchent. Il a, du reste, de nombreuses communications anastomotiques avec les veines voisines ; quelques unes de celles qui viennent de s’y rendre rampent dans la portion des caduques qui avoisine la circonférence du placenta, et qui a conservé une épaisseur notable.
Dans les larges canaux veineux situés dans la caduque inter-utéro-placentaire et ses prolongements interlobaires, viennent s’ouvrir des veines beaucoup plus petites, formant des réseaux assez fins, s’étendant dans la profondeur des anfractuosités intercotylédon aires et entre leurs subdivisions, pour enlacer les extrémités terminales des vaisseaux ombilicaux.
OPÉRATIONS
larges ouvertures qui criblent constamment la portion de l’utérus donnant attache au placenta représentent le point de continuité des veines utéro-placentaires avec les veines utérines. Jacquemier.
OPERATIONS (des). Toute opération est un acte grave. Nos annales de chirurgie sont pleines d’observations dans lesquelles on voit les opérations les plus simples suivies d’accidents affreux et assez souvent de mort. Aussi ne faut-il avoir recours à une opération , quelque simple qu elle paraisse , que déterminé par les raisons les plus importantes. Dupuytren avait, à cet égard, posé les règles générales suivantes : on doit pratiquer une opération : 1° quand elle est le seul moyen indiqué ; 2° quand tous les autres moyens ont échoué ; 3° quand elle est la dernière ressource de l'art ; 4° quand elle est possible et quon peut la faire complètement ; 5° quand une guérison durable doit la suivre Ces principes trop absolus ont été critiqués par M. Velpeau :
« Ainsi, dit-il, on opère avec raison une » foule de tumeurs qu’il serait possible, à » la rigueur, de guérir à l’aide de caustiv ques ou de pommades; il est inutile d’es- » sayer tous les remèdes avant d’opérer les » fistules lacrymales, l’hydrocèle , etc. ;
» dans le phimosis, la cataracte , le bec- » de-lièvre, les abcès, l’opération doit être » la première plutôt que la dernière res- )> source ; on va à la recherche d’un étran- » glement herniaire, d’un corps étranger,
» d’une artère blessée, sans être sûr de » compléter l’opération et de réussir; la » ponction de l’abdomen, delà vessie, du » thorax , l’arrachement des polypes du » nez sont pratiqués chaque jour , bien » qu’il n'en résulte qu’un soulagement » d’une durée variable. » Il est impossible de rien ajouter à ces réflexions judicieuses, et il faut avouer que les principes posés par Dupuytren sont trop généraux pour être appliqués rigoureusement aux cas nombreux et variés à l’infini que l’on rencontre au lit du malade. C’est dans l’étude approfondie de la maladie , dans les accidents particuliers qui l’accompagnent , dans les circonstances spéciales où se trouve le malade que le chirurgien doit chercher les motifs de sa détermination. Envisageant la question presque exclusi-
SUFPL.
veinent au point de vue pratique, nous admettrons quatre divisions dans les opérations : 1° opérations indispensables et qui ne peuvent être différées; 2° opérations rendues nécessaires par les chances de mort trop grandes si l’on n’opérait pas; 3" opérations ayant pour but de rétablir les fonctions des organes, d’épargner aux malades do trop grandes douleurs, de corriger une difformité ; 4° opérations de complaisance.
A. Il existe un grand nombre de cas pathologiques , dans lesquels une opération est le seul moyen de conserver la vie du malade; encore faut-il souvent que cette opération ne soit pas différée. Ainsi, quand un membre a été broyé par un corps contondant , tel qu’une roue de voiture, un corps lancé par la poudre à canon, une amputation est indispensable; le chirurgien pourra trouver, dans la stupeur,
1 état général du malade, quelque raison pour la différer, mais il devra la pratiquer dans un délai toujours assez court. Il en est de môme pour les cas de hernie étranglée, quand des tentatives de taxis ont été pratiquées sans succès , et que les accidents vont en augmentant. Mais les circonstances dans lesquelles le chirurgien doit agir tout de suite sont surtout celles où il existe une hémorrhagie abondante produite par une plaie d’artère volumineuse, où un malade est asphyxié par un corps étranger introduit dans les voies digestives ou respiratoires. Ici point de délai ; une opération est indispensable et doit être pratiquée à l’instant même. Nous pourrions citer cent autres exemples, caïds abondent à chaque pas dans l’histoire de l’art ; le chirurgien doit les connaître à l’avance afin de ne pas hésiter, de ne pas perdre en réflexions un temps précieux, car tout délai est funeste, et le malade ne peut très souvent être sauvé que par une opération pratiquée immédiatement.
B. Dans sa critique des principes posés par Dupuytren, M. Velpeau pense qu’il est permis de pratiquer une opération quand, comparée aux autres ressources de la thérapeutique et aux inconvénients de la maladie, elle offre plus d’avantages et moins de dangers. C’est en effet en procédant ainsi, en pesant avec une grande attention les chances favorables de l’expectation, les
OPÉRATIONS
ressources probables d un traitement sans opération, qu’on arrive à se poser des règles de conduite. On trouve dans nos annales de chirurgie, et surtout de chirurgie militaire, des observations nombreuses de guérisons de fractures des membres par armes à feu, et cependant on peut dire que dans ces cas l’amputation est la règle. Dernièrement encore on a voulu poser en principe que l’on pouvait tenter la guérison sans amputation des fractures, même comminutives , du fémur, produites par la poudre à canon ; l’argument le plus sérieux, et pour ainsi dire le seul qui était apporté en faveur de cette opération, était une statistique constatant des succès plus nombreux que ceux obtenus à la suite des amputations. Sans vouloir discuter ici cette opinion que nous n’adoptons pas, nous dirons seulement que dans ces cas l'opérateur prend surtout pour règle de sa détermination les chances de mort auxquelles il expose son malade s’il ne l’opère pas. Nous pourrions dire la même chose de certaines tumeurs blanches avancées; sans doute on peut quelquefois obtenir l’ ankylosé de l’articulation malade ; mais, tandis qu'on diffère l’amputation du membre, la santé s'affaiblit, des accidents généraux peuvent survenir, qui ne vous permettent plus de recourir à une opération qui était la seule chance de salut du malade. Dans quelques cas rares d’anévrismes volumineux , on a vu une inflammation vive s’emparer de la poche, la gangrène frapper profondément les parties et apporter des barrières à l’hémorrhagie. La tumeur tombait pour ainsi dire d’elle -même, détachée par lambeaux et entraînée par une abondante suppuration ; le malade guérissait. Mais en est-il souvent ainsi? une hémorrhagie foudroyante n’est-elle pas ordinairement 1a. suite de ces sortes d’accidents? Quand le malade ne succombe pas à l'hémorrhagie, ne périt-il pas encore plus d’une fois d’épuisement, même par une suppuration abondante, se prolongeant pendant des mois? Aussi est-il de règle qu’une opération, dans ces cas, est indispensable. Sans doute cette opération elle-même n’est pas exempte de dangers, mais elle en offre beaucoup moins que tout autre traitement. D'autres fois une opération est indiquée, mais elle peut être différée pendant un
; certain temps ; mais une temporisation I trop grande deviendrait mortelle ; dans ces cas il faut opérer aussitôt que possible , puisque d'une part on ne peut échapper à I l’opération, et que, d’autre part, on serait j obligé de la pratiquer, en attendant, dans de moins bonnes conditions. C'est ce qu’on observe chez certaines femmes affectées de polype de l’utérus. Dès qu elles peuvent être opérées, différer est une faute; c’est déjà assez des dangers de l'opération sans attendre que la malade soit affaiblie par des pertes abondantes, et dans un état de faiblesse tel que toute perte de sang pendant l’ opération deviendrait grave. Nous ne saurions le trop répéter, il est des occasions nombreuses dans lesquelles on pourrait soutenir, avec quelque apparence de raison, qu’une opération n’est pas indispensable, et plus d’une fois le résultat viendrait donner raison à cette manière de voir; mais le chirurgien ne doit pas régler sa conduite sur des exceptions : loin de là, c'est l’observation de chaque jour qui doit le guider; et quand un malade a une affection dont la terminaison doit être funeste suivant toutes les probabilités , si on ne l'opère pas, il est de son devoir d’opérer sans tenter les chances d'une guérison improbable. Dans ces cas l’opération n’est pas de l'audace, c’est de la prudence.
C. Les opérations qui ont .pour but de rétablir plus ou moins complètement les fonctions d’un organe sont très nombreuses. Elles sont en général indiquées, mais leurs indications ne sont pas absolues.
Deux choses sont toujours à considérer :
1 0 l’importance de l’organe dont on veut rétablir les fonctions, et le profit probable d’une opération ; 2° d’autre part, les dangers de l’opération elle-même. Nous pouvons citer comme des types heureux les opérations de la cataracte , de la pupille artificielle, dans lesquelles, au prix de peu de douleurs et de dangers , on crée pour ainsi dire un nouvel organe, et l'on rend au malade la vue qu’il avait perdue. Ainsi, danscertains cas d'imperforation de l’anus,
11 suffit d’un coup de bistouri pour créer un orifice nouveau , rétablir le cours des matières fécales, et arracher le malade à une mort certaine. Quand il s’agit d’élargir des canaux rétrécis, comme le canal de l’urètre ou le canal nasal, de rendre la
OPÉRATIONS
liberté à un membre tout entier, dont les mouvements sont enchaînés par une cicatrice vicieuse et d’une certaine puissance, de prévenir la perte d’un organe dont les fonctions s’altèrent parce qu’il a perdu ses moyens de protection , on arrive le plus souvent à un résultat heureux : on parvient à rétablir le cours des larmes et des urines , à rendre au membre sondé ses mouvements, à refaire une paupière; mais il ne faut pas oublier que ces succès ne sont obtenus qu’au prix d’opérations longues, délicates et douloureuses. On n’hésitera certainement pas, quand le canal de 1 urètre sera notablement rétréci, en. songeant aux inconvénients graves, aux maladies sérieuses qui peuvent être la suite de l’émission difficile des urines; on se hâtera de détruire une cicatrice vicieuse et de rendre les usages d’un membre à un ouvrier qui vit de son travail ; mais dans certains cas on devra suivre des règles de conduite très différentes. C’est quand le profit qu'on devra retirer de l’opération n’est pas grand et que l’opération est dangereuse. Pour ne citer qu’un cas entre mille, nous indiquerons la rhinoplastie.
Sans doute, je ne dirai pas en faisant un nez, mais en plaçant au devant -des fosses nasales découvertes un lambeau informe de peau, on corrige en partie une difformité et peut être aussi l’altération de l’odorat ; mais vous ne faites que substituer une difformité à une autre; ce que vous rendez à l’olfaction est à peu près insignifiant, et tout cela à quel prix? Il fallait autrefois compter pour beaucoup les douleurs atroces qu'entraînait la dissection longue d’un lambeau de la peau du front: le chloroforme a fait disparaître cet inconvénient ; mais restent encore les douleurs qui suivent l’opération et persistent longtemps après elle , les accidents nombreux qui surviennent assez souvent, et les chances de mort, terminaison qui a été plus d’une fois observée. Que dire surtout si l’opération devait être pratiquée sur un ouvrier, sur un vieillard !
D. Cela nous conduit tout naturellement à parler des opérations dites de complaisance. Il s’agit généralement d’une difformité peu marquée, ne gênant que médiocrement les fonctions d’un organe, et que lu malade veut faire disparaître soit par
coquetterie, soit par caprice. Le chirurgien doit se refuser à pratiquer ces sortes d’opérations. Ce n’est pas qu’elles soient plus souvent que d’autres suivies d’une terminaison funeste. On est porté à les croire plus graves, parce qu’on garde malgré soi un profond Souvenir des cas de mort provoqués par une opération qu’on pouvait éviter, tandis qu’on oublie facilement les autres. Mais le chirurgien ne doit tenir aucun compte des désirs du malade : lui seul sait au juste quels sont les dangers attachés à l’opération qu’on lui demande, et il ne doit consulter que sa conscience.
Pourtant il est certaines circonstances dans lesquelles le chirurgien doit agir différemment. S’il s’agit, par exemple, d’un ouvrier qui, ayant besoin de £es mains pour travailler, s’en trouve empêché par suite de la position vicieuse d’un doigt et réclame une amputation, il est difficile de s’y refuser. Chez un homme riche, cette amputation serait une opération de complaisance: chez l’homme pauvre elle devient nécessaire. Ainsi, à chaque principe que nous posons nous sommes obligés d’apporter quelque restriction : c’est que les cas pathologiques sont variés à l’infini, que les indications opératoires varient suivant mille circonstances imprévues, dont le jugement du chirurgien doit tenir compte.
Du lieu où il faut opérer. Quand la nécessité d’une opération est reconnue, il faut déterminer le point sur lequel on devra opérer. Souvent ce point est d’avance indiqué par la nature de la maladie et l’état des parties, et on l’appelle lieu de nécessité, car le chirurgien n’a pas le choix. Ainsi, lorsqu’il s’agit d’ouvrir un abcès simple , d’opérer un bec-de-lièvre ou une fistule lacrymale, le chirurgien sait d’avance le point sur lequel il sera forcé de porter le fer. Dans beaucoup d’autres circonstances, l’opérateur peut choisir à son aise le point sur lequel il opérera, et alors ce point est appelé lieu d’élection. Suivant son opinion, le chirurgien, dans certaines fractures compliquées du pied, choisira entre l’amputation faite au-dessous du genou ou à la partie inférieure de la jambe; pour arrêter une hémorrhagie dans une plaie compliquée de la jambe, il liera la fémorale dans l’anneau du troisième adducteur ou dans le triangle de Scarpa. Quand il aura
OPÉRATIONS
une paracentèse à pratiquer , il choisira le point du ventre sur lequel il enfoncera le trocart; car, dans tous ces cas, il n’est pas forcé d’agir sur une partie plutôt que sur une autre. Il faut donc qu’il sache à l’avance les avantages et les inconvénients de toutes ces manières de faire, qu’il ait ses idées bien arrêtées pour ne pas avoir à hésiter, à délibérer quand il est nécessaire d’agir.
De la méthode ou du procédé opératoire à employer. L'opérateur doit également connaître toutes les méthodes , tous les procédés opératoires, et avoir sur chacun d’eux une opinion très arrêtée , afin de les employer suivant les nécessités qui se présentent. Ainsi il ne suffit pas de bien connaître la méthode circulaire des amputations, parce qu’on la préfère d’une manière générale à la méthode à lambeaux , car il se présente journellement des cas qui ne permettront que l’emploi de cette dernière méthode. Supposez une plaie par arme à feu ayant détruit, dans une grande étendue et d’un seul côté , les chairs du bras ou de la cuisse ; il faudra profiter de l’état des parties pour amputer le membre en taillant un seul lambeau, à moins de porter l’amputation sur un point plus élevé, ce qui a de grands inconvénients et n’est pas toujours possible. Nous pourrions en dire autant des procédés qui sont très nombreux, et dont chacun a eu pour but , le plus souvent, de remplir une indication particulière. Sans doute il en est parmi eux qui sont évidemment supérieurs aux autres , mais tous sont importants à connaître , parce qu’un procédé moins bon qu’un autre, en général, peut lui être préféré dans un cas donné.
Quand le chirurgien pourra choisir la méthode et le procédé à employer , il ne devra se déterminer qu’après mûre réflexion. Il ne se laissera pas influencer par l’habitude qu’il aura prise de se servir de tel ou tel procédé . ni par le désir de pratiquer une opération nouvelle ; il ne se laissera pas non plus intimider par les difficultés que lui présenterait une opération pourtant bien indiquée, mais il consultera en toute chose le plus grand intérêt du malade. Ainsi il n’ira point pratiquer une amputation à la partie inférieure de la jambe , chez un ouvrier malheureux , ne
pouvant se procurer un appareil convenablement fabriqué; il n’ouvrira pas largement un abcès ganglionnaire situé sur le cou d’une jeune fille; à chaque pas, dans la clinique chirurgicale, on rencontre des cas de ce genre.
Il existe encore un assez bon nombre de circonstances particulières dont l’opérateur doit tenir le plus grand compte, s’il est vraiment désireux de voir ses efforts suivis de succès.
Climat. Il n'est pas de climat sous lequel on ne puisse pratiquer toute opération; pourtant ils sont plus favorables les uns que les autres. Les climats tempérés du midi de la France et de lltalie sont évidemment préférables aux contrées froides du Nord, aux régions tropicales, aux pays ou les variations de température sont brusques et très marquées.
Saison. On ne peut pas toujours choisir le moment de pratiquer une opération ; mais, quand cela est possible, il faut choisir une saison dans laquelle la température soit modérée. Autrefois on en tenait grand compte, et l'on ne pratiquait ordinairement la taille et la cataracte qu’au printemps et a l’automne. Sanson et Bégin disent « avoir vu souvent Dupuytren re~ » mettre à une saison plus favorable l’exé- » cution de certaines opérations, et obtenir » par ce délai des succès plus rapides et » plus assurés. Le froid, et le froid humide, » est peu favorable aux opérés; ils sont » alors contraints de garder l’appartement, v et quelque attention que l’on ait, il ne » se peut pas faire qu’ils ne ressentent « l’impression de l’état atmosphérique du » dehors ou qu’ils ne soient plongés dans » un air plus ou moins vicié par les éma- » nations dont eux-mêmes sont la source. » On peut dire d’une manière générale qu’en France le printemps et l’automne sont deux saisons bonnes pour les opérations. Cependant il ne faut pas oublier que ces saisons sont favorables aux phlegmasies, et surtout aux phlegmasies pulmonaires.
L'été, quand il n’est pas trop chaud, nous semble la saison la meilleure. On s’est beaucoup élevé contre l’influence nuisible de la chaleur dans les cas de fracture comminutive avec plaie , etc. ; mais on se protège bien plus facilement contre une forte chaleur que contre le froid , et s'il
OPÉRATIONS
présente quelques inconvénients, il offre aussi de très grands avantages.
Epidémies. C’est à peine s’il est besoin de signaler les épidémies comme une cause qui doit faire différer les opérations. Dans les établissements publics leur influence est on ne peut plus marquée : s’il existe, par exemple, dans une salie d’hôpital, une épidémie d’érysipèle, on verra les moindres incisions donner lieu à son développement et revêtir un caractère très grave. Nous citerons encore comme des épidémies assez fréquentes dans notre climat, la grippe, les affections catarrhales, les maladies éruptives , dont la variole est la plus commune chez l’adulte. Il est évident que l’on doit différer, autant que possible, d’opérer des malades placés dans d’aussi mauvaises conditions.
Etat du malade. Le chirurgien devra également étudier l’état général de son malade et calculer si ses forces suffiront, à supporter l'opération et l’épuisement qu’exigera la guérison. Dans plus d’un cas où l’opération a été jugée indispensable , il sera bon d’attendre, pour relever les forces du malade par une nourriture substantielle , des médicaments toniques ; il n’est pas très rare de voir des opérés qui succombent parce que leur énergie vitale ne suffit pas au travail que nécessite la guérison. 11 faut encore différer une opération chez un malade affecté de syphilis: nous ne voulons point discuter ici la question de l’influence de la syphilis à ses différentes périodes sur la marche des plaies, mais il est évident quelle ne peut être que nuisible.
A. Préparation dumalade. Quand le chirurgien a jugé une opération indispensable, et qu’il a tout calculé pour la pratiquer, il doit encore préparer le malade à la subir ; c'est une tâche quelquefois difficile, pour laquelle nous ne pouvons donner que des règles générales que la sagacité de l’opérateur modifiera suivant les cas.
Si le malade est d’une constitution vigoureuse, d’une intelligence développée, d’un caractère ferme et calme, on a souvent avantage à dire la vérité tout entière ; il trouve, dans la confiance que vous lui témoignez, une sécurité qui augmente encore son énergie. Nous avons vu des malades, dont la résolution était si forte,
qu’ils supportaient l’opération sans pousser le moindre cri, la moindre plainte. Mais il faut se défier de ces jeunes malades qui parlent beaucoup, et affectent une sorte de mépris pour les douleurs qu’ils auront à supporter ; leur courage est souvent factice, et à leur énergie fébrile succède bientôt un abattement dangereux. A ceux-là il faut parler de l’opération avec gravité, la leur présenter comme un acte sérieux qui réclame de la volonté et du courage. De cette façon on les ramène bien vite au calme qui leur est nécessaire.
Quelques malades , pusillanimes à l’excès, ne peuvent se faire à la pensée d’une opération : ils ont beau se dire qu’elle est inévitable, qu’ils n’ont pas d’autres moyens de salut, tout est inutile : plus ils réfléchissent , plus leurs craintes augmentent ; ils avouent leur faiblesse , mais ils ont horreur de la souffrance et lui préféreraient la mort. Il faut tromper ces malades par tous les moyens imaginables, tantôt en leur cachant sous un autre nom le nom de l’opération qu’ils ont à subir, tantôt en leur persuadant qu’il ne s’agit pas d’une véritable opération , mais d’une incision très simple. Malgré la découverte du chloroforme, ces précautions sont encore très nécessaires, car, chez certains malades, à la crainte de l’opération vient se joindre la crainte du chloroforme lui-même.
U est une autre classe de malades dont le peu d’énergie est causé par un affaiblissement considérable et des douleurs prolongées ; le chirurgien doit leur dissimuler la vérité, remonter leur courage en leur parlant avec bonté, leur présenter l’opération comme peu grave et devant être le terme de leurs souffrances. Si c’est un ouvrier dont le travail est nécessaire à sa famille, une mère qui a été forcée de quitter ses enfants , il faut entrer dans leur pensée intime, leur faire entrevoir un avenir meilleur et prochain , et souvent alors les malades sont les premiers à réclamer une opération qu’ils avaient repoussée.
Les soins physiques à donner aux malades que l’on doit opérer varient suivant leur constitution , l’état de leur santé et l’opération à laquelle ils seront soumis. Ce sont en général des bains, des purgatifs doux , des boissons délayantes , la diète , quelquefois une saignée que l’on emploie
OPÉRATIONS
pour entretenir les fonctions de la peau, pour éviter l’état saburral qui entrave si souvent la guérison des plaies, pour modérer le mouvement fébrile qui suivra l 'opération . Il faut être sobre de ces moyens et de la saignée en particulier , surtout si l’opération doit être accompagnée d’un écoulement de sang assez abondant. Quant aux soins préparatoires et spéciaux qu’exigent les opérations, ils seront examinés à propos de chacune d'elles.
Il est encore quelques dispositions importantes qui concernent ies parties sur lesquelles on doit opérer : les unes exigeant un temps assez long, sont prises la veille de l'opération ou plusieurs jours d’avance ; les autres , rapidement prises , précéderont immédiatement l'opération , surtout quand on a jugé à propos de ne pas prévenir le malade. Ces dispositions consistent à nettoyer ies parties, à les raser si elles sont couvertes de poils ; à vider des matières qu’ils contiennent des réservoirs qui pourraient , par leur dilatation , être exposés à quelque lésion de la part du chirurgien; à tenir, au contraire, ces réservoirs remplis pour les atteindre plus facilement, comme dans la taille, ou parcourir plus aisément leur cavité comme dans la lithotritie.
B. Local. Un assez grand nombre d’opérations peuvent être pratiquées au lit du malade ; mais quand il s’agit d’une opération grave ou délicate, il est souvent nécessaire de choisir un local présentant certaines conditions. D’ordinaire on doit préférer une pièce autre que celle où le malade est couché, afin qu’une fois l’opération terminée, il puisse être soustrait tout de suite à la vue de l’appareil, des linges ensanglantés qui ne sont pas assez rapidement enlevés. Cette pièce doit être parfaitement éclairée, afin que la lumière, arrivant, de tous côtés, ne puisse être interceptée par la présence des aides. Elle sera bien chauffée, si l’on est en hiver, et, autant que possible, la température y sera égale à celle de la chambre dans laquelle on transportera le malade; elle devra surtout être assez grande pour que les diverses parties de l’appareil soient disposées avec ordre, et pour que les personnes présentes à l’opération puissent facilement circuler entour <lu fil du malade» De cotte façon on
évitera une confusion qui souvent prolonge la durée des opérations.
C. Appareil. Les instruments qui composent l’appareil varient suivant l’opération que l’on veut pratiquer. Us doivent être préparés d’avance dans l’ordre suivant lequel on se propose de s’en servir, disposés sur un plateau, et recouverts d’une compresse pour en dérober la vue au malade. Il faut avoir en double tous les instruments qui peuvent s’émousser ou se briser, tels que des bistouris, des ciseaux, des tenettes, etc. Sabatier recommande même d’avoir sur un second plateau les instruments dont on présume qu’on pourrait avoir besoin dans les opérations non réglées. Avant de commencer l’opération, le chirurgien, en repassant dans son esprit les différents temps , s’assurera que tous les instruments nécessaires se trouvent bien dans l’appareil. Sur le troisième plateau on placera des fils cirés simples et doubles , des bandelettes agglutinatives , des compresses carrées et longues , des bandes , du linge troué et cératé . de la charpie en boulettes , en plumasseaux et en mèches, une pelote couverte d'épingles, des éponges, et enfin tout ce qui est nécessaire pour le pansement des plaies.
( Voyez article Pansement.)
D. Position du malade. Cette position varie suivant l’opération qu’on doit pratiquer. M. le professeur Velpeau a posé à cet égard des règles très importantes : « En général, dit-il, il vaut mieux opérer » les malades couchés qu’assis. La pre- » mière de ces positions est la seule qui » convienne à presque toutes les opéra- » tions qu’on pratique sur le cou, la poi- » trine, l’abdomen, les organes génito-uri- » naires et les membres inférieurs. La » seconde est peut-être plus commode pour » l’opérateur quand il s’agit d’opérations à » pratiquer sur la face, le crâne, certaines » parties du cou, de la poitrine et des » membres thoraciques , mais elle n’est » réellement plus avantageuse pour les » malades que si l’opération est de peu de » durée et d’une gravité légère. Il n’y a » que les opérations à pratiquer dans l’in- » térieur de la bouche et du nez qui ren- » dent la position assise absolument pré- » férable, à cause du sang qui a une w grande tendance a *e porter du côté du
OPÉRATIONS
» pharynx. Etant assis, le malade s’affai- )> blit plus vite, est plus difficile à conte- » nir, plus exposé aux lipothymies, à la » syncope; couché, il n’a besoin d’aucun » effort musculaire, et semble mieux sup- » porter la douleur. » Il est difficile de rien ajouter à ces principes , que rendent encore plus vrais aujourd’hui l’emploi du chloroforme et le danger plus grand des syncopes. Aussi peut-on dire que les malades ne doivent être opérés assis qu’alors qu’on ne peut faire autrement.
Il y a déjà longtemps qu’on a renoncé à l’emploi des moyens destinés à maintenir les malades pendant l’opération. Dans la taille périnéale, à peu près seule, on se servait encore de bandes pour lier les membres, parce que l’immobilité de l’opéré est d’une très grande importance. Aujourd’hui l’usage du chloroforme rend les liens et les machines de toute nature entièrement inutiles. Des aides intelligents suffisent pour maintenir l’opéré immobile dans la position que le chirurgien a jugé convenable de lui donner.
E. Position du chirurgien. Le chirurgien doit être vêtu d’une manière sévère, et ne rien avoir dans sa mise , dans ses préparatifs, qui puisse effrayer le malade. En général , il se tient debout près du lit, qui doit présenter une hauteur convenable , pour que l’opérateur ne soit pas obligé de se pencher et de prendre une position fatigante, surtout si l’opération doit être longue. Lorsque le malade est assis, comme pour la cataracte , le chirurgien peut s’asseoir également. Dans quelques cas , il se met à genoux ; mais cette position est très gênante.
F. Aides. Rien de ce qui concerne les aides n’est indifférent, car ils concourent presque autant que le chirurgien lui-même au succès de l’opération. Leur nombre est très variable, suivant les cas, surtout dans la pratique civile et à la campagne ; aussi est-il très important de savoir au juste quels sont les aides absolument nécessaires, pour ne pas entreprendre une opération qu’on mènerait difficilement à bonne fin. Le nombre des aides une fois fixé, le chirurgien doit leur décrire sommairement l’opération qu’il veut pratiquer, et leur en indiquer les principaux temps. Connaissant le savoir, b intelligence, le sang-froid de
tous, il confiera à chacun d’eux la tache qu’il est le plus propre à remplir. Il doit apporter une grande attention jusqu’à leurs qualités physiques : ainsi , dans une amputation circulaire d’un membre , il ne chargera pas de relever les chairs un aide dont les mains seront petites et épaisses; il choisira, pour pratiquer la compression, un aide assez grand et fort , car c’est une tâche non seulement difficile, mais très fatigante; il prendra, pour lui passer les instruments, l’aide dont l’adresse lui est le moins connue.
La suspension du cours du sang dans les parties sur lesquelles porte l’opération étant un des points les plus importants, nous en parlerons avec quelques détails. Elle a pour but d’empêcher une hémorrhagie qui jetterait le malade dans un état de faiblesse extrême, et qui, en même temps, gênerait beaucoup le chirurgien. On arrête ordinairement le cours du sang au moyen d’une compression exercée sur les principaux vaisseaux dont les branches seront ouvertes pendant l’opération. L’aide chargé de ce soin commence par chercher la place qu’occupe le vaisseau à comprimer, puis il applique sur lui ou le pouce ou la pulpe des doigts réunis. La compression, une fois commencée , sera continuée jusqu’à la fin de l’opération. Mais les doigts se fatiguent assez vite et s’engourdissent : pour éviter cet inconvénient, l’aide ne devra pas employer trop de force ; il lui suffira d’exercer une compression sur le trajet exact de l’artère, et dans une direction bien perpendiculaire au point d’appui. Il peut encore remédier à la lassitude de la main qui comprime en appliquant sur elle les doigts de l’autre main. Quoique le chirurgien puisse l’avertir quand la compression n’est pas bien faite , il vaut mieux que l’aide suive des yeux la marche de l’opération, afin de rectifier lui-même la position de sa main au moindre écoulement de sang. La compression a cela d’avantageux, que l’artère, seulement aplatie , reprend son calibre et sa perméabilité aussitôt qu’on ne la presse plus ; elle permet encore de laisser à volonté un peu de sang s’écouler, pour que le chirurgien reconnaisse la place qu’occupent les vaisseaux dans la plaie.
Dans quelques cas, la main d’un aide n’offrirait pas assez de sécurité , et l’on a
OPÉRATIONS
recours à la ligature. C’est quand l'opération est pratiquée sur des parties très voisines du tronc , que les vaisseaux volumineux seraient difficilement comprimés, et surtout quand on a lieu de craindre pendant l’opération une hémorrhagie rapide et grave.
Lorsque le chirurgien n’a pas les aides suffisants , ou qu’il n’ose pas leur confier la compresssion des vaisseaux , il peut avoir recours à deux instruments mécaniques assez employés : le garrot et le tourniquet. Le garrot est d’un emploi très simple : on applique sur le trajet de l’artère une pelote cylindrique fixée au milieu et en travers d’une compresse longue , étroite et épaisse , dont on ramène les chefs devant et derrière le membre, pour les croiser du côté opposé à la pelote. Par-dessus la compresse, on place un lacs dont on entoure deux fois îe membre sans le serrer, et dont les deux chefs sont noués sur les chefs croisés de la compresse. Entre la compresse et les deux circulaires du lacs, et au-dessous du nœud, on place une plaque de corne ou de cuir bouilli pour protéger les téguments , puis on engage entre le nœud et la plaque un bâtonnet qu’on fait tourner. Les circulaires du lacs sont tordus ; le cercle qu’ils forment se trouve diminué , et la pelote est ainsi pressée fortement sur l’artère. Le garrot a l’inconvénient de prendre beaucoup de place sur le membre, d’empêcher par son action circulaire la rétraction des muscles , d'exiger une pression trop forte quand les artères sont situées profondément; mais il est si facile à préparer, et son action si certaine , que certains praticiens , surtout dans les campagnes , l’emploient encore assez souvent.
Le tourniquet de J.-L. Petit doit être préféré au garrot. Son application est des plus faciles : on place sur le trajet de Y artère la pelote du tourniquet, qui est surmontée par une vis, et l’on tient cette pelote immobile, tandis que de l'autre main on entoure le membre avec le lacs, dont on engage l’extrémité libre dans la boucle qui termine l’autre extrémité. La seconde pelote , plus large , est placée sur un point opposé à celui qu’occupe l'autre pelote.
Puis, à l’aide de la \is qui, en marchant, rapproche les deux pelotes et tend les lacs,
ou gradue parfaitement la compression que l’on veut obtenir.
Accidents des opérations. Chaque opération a des accidents qui lui sont propres ; mais il en est un certain nombre qui appartiennent, pour ainsi dire , à toutes les opérations sérieuses, et c’est de ces derniers seulement que nous voulons parler ici. Ces accidents sont : 1° Y hémorrhagie ; 2° les convulsions ; 3° la syncope ; 4° Ventrée de l’air dans les veines.
A. Hémorrhagie. L’écoulement de sang qui accompagne toute opération pratiquée à l aide d’un instrument tranchant ne prend le nom d 'hémorrhagie qu’alors qu’il survient d'une manière inattendue et avec une certaine abondance. C’est un accident contre lequel il faut toujours être en garde dans les circonstances mêmes où il semble le moins à craindre. Il peut exister une anomalie artérielle, comme cela s’observe souvent sur la brachiale; les vaisseaux peuvent être modifiés dans leur calibre , ainsi qu’on le voit autour de tumeurs volumineuses gênant la circulation dans les gros vaisseaux. Le plus souvent l'hémorrhagie dépend de ce que la compression est mal pratiquée, soit que l’aide ne presse pas directement l’artère , ou qu’ayant les doigts fatigués il ne la comprime qu’incomplétement. D’autres fois l’écoulement de sang se fait sur toute la surface de la plaie par de petits vaisseaux et en nappe , mais avec assez d’abondance pour être inquiétant. Le chirurgien doit se hâter de terminer l’opération si l’hémorrhagie n’est pas trop forte, et en même temps il charge un aide de boucher avec ses doigts les orifices des vaisseaux divisés. Quand l’opération ne peut être rapidement terminée, et que le sang coule en assez grande quantité, il faut l’arrêter tout de suite; l’aide chargé de la compression l'exerce aussi régulièrement que possible, et pendant ce temps le chirurgien lie les vaisseaux à mesure qu’il les divise. De cette manière on perd très peu de sang, et elle est de haute nécessité chez les malades très affaiblis par la ma- ; Iadie ou par des hémorrhagies antérieures.
| Quand le sang s’écoule en nappe, ce n’est j jamais en assez grande abondance pour i empêcher de terminer l’opération , et l'on ! attend que tout soit fini pour employer les • moyens hémostatiques sur lesquels il a été
OPÉRATIONS
insisté longuement à l'article Hémostatique.
Bien que les hémorrhagies veineuses s’arrêtent en général d’elles-mêmes, elles méritent, dans quelques cas, toute l’attention du chirurgien, non seulement à cause de leur abondance , qui peut être grave, mais aussi par la gêne quelles apportent dans l’exécution de l’opération. Le plus ordinairement elles sont causées par une compression exercée par l’aide sur l’artère et la veine qui l’accompagne , ou bien par la compression faite sur toute la racine d’un membre par les vêtements relevés.
Dans ces cas il suffit de couper les vêtements, de comprimer plus régulièrement pour faire cesser les accidents. On a vu l’hémorrhagie produite par une mauvaise position des parties, par les cris du malade et la gêne de la respiration ; il est en général facile de remédier à ces deux premières causes qu’il suffit d’indiquer. La gêne de la respiration peut être assez grande dans certaines operations pour être grave , si le chirurgien n’intervient pas promptement.
Tout le monde connaît l’opération dans laquelle M. Roux coupa rapidement la membrane crico-thyroïdienne, le cartilage cricoïde, le premier anneau de la trachée, et voyant le malade asphyxié par le sang veineux qui s’épanchait dans la trachée, aspira le sang avec la bouche et sauva son malade. Il n’est pas rare de voir l’hémorrhagie veineuse produite par une altération des veines qui sont très dilatées comme dans les varices, et dont les parois épaissies se comportent à la manière des parois artérielles comme dans la varice anévrismale. Prévenu, par l’examen des parties, de la possibilité d’une hémorrhagie, le chirurgien fera exercer sur le membre une compression circulaire pendant l’opération, et plus d’une fois jugera nécessaire soit de lier certaines veines , soit d’opérer sur leur orifice une compression assez forte. On a vu, rarement il est vrai, l’hémorrhagie produite par la lésion d’une grosse veine blessée par l’opérateur ; si la plaie de la veine est très petite et l’écoulement de sang peu abondant, il suffit, d’une compression douce exercée sur la blessure à l’aide d’un pansement bien fait pour arrêler l’hémorrhagie; si la plaie est assez
grande il faut saisir ses bords avec des pinces, et appliquer sur le côté du vaisseau une ligature. Sans doute cette manière de faire n’est pas exempte d’inconvénients , mais c’est encore la meilleure. ( Voy . Plaies des veines, t. VIII. p. 894.)
B. Convulsions. Depuis la découverte des anesthésiques , les convulsions , qui compliquaient assez souvent les opérations, se présentent rarement. Nous en dirons cependant quelques mots, parce qu’il est des cas dans lesquels on ne peut employer le chloroforme, soit que les malades s’y refusent, soit à cause de la nature de l’opération.
Les convulsions peuvent se manifester, avant que l’opération soit commencée, chez certains individus nerveux et pusillanimes; il est évident que l’opération doit être différée, et il faut attendre , s’il est possible, que le malade ait retrouvé un peu de calme et de courage. Mais quand les convulsions surviennent pendant une opération, il y a deux conduites à suivre suivant les cas. Ordinairement le chirurgien doit suspendre l’opération pour ne pas augmenter les convulsions par de nouvelles douleurs ; on rendra au malade sa liberté ; on le calmera en lui faisant boire de l’eau froide ou quelque boisson antispasmodique, en même temps qu’on cherchera à réveiller son énergie par la promesse d’une prompte délivrance. Dès que le malade aura retrouvé un peu de fermeté, le chirurgien continuera l’opération. Quelques inconvénients qu’il y ait à suspendre l’opération, il vaut mieux agir ainsi que de la poursuivre au milieu des cris, des mouvements désordonnés, des spasmes qui épuisent les forces du malade et qui exposent le chirurgien à mal faire Si cependant les convulsions étaient peu prononcées , si l’opération ne pouvait être suspendue sans de grands inconvénients , si surtout elle était presque terminée, il faudrait, au lieu de la suspendre, se hâter de l’achever.
C. Syncope. Les syncopes sont assez fréquentes dans le cours des opérations : quand elles ont pour cause une grande frayeur, elles ne sont pas ordinairement complètes et ne se prolongent point. Il suffît d’exciter les malades, de leur faire prendre quelques gorgées d’une boisson tonique pour les remettre entièrement. Quand
la syncope est causée par un écoulement de sang abondant, elle est beaucoup plus grave, et dans quelques cas , heureusement rares, on l’a vue suivie de mort. Il faut alors suspendre l’opération , écarter du lit du malade les personnes qui l’entourent, ouvrir les fenêtres pour permettre l'arrivée d’un air frais , placer l'opéré dans une position horizontale, l’incliner même de manière que la tête soit un peu plus basse que le reste du tronc, afin que le sang arrive facilement au cerveau, jeter de l’eau froide à la face, frotter les tempes et le front avec de l’eau de Cologne; exciter la muqueuse nasale et pharyngienne avec une plume. On ne reprendra l’opération qu’alors que le malade aura parfaitement retrouvé sa connais sance ; encore faudra-t-il lui laisser, autant que l’opération le permettra, une position horizontale , et prévenir , par des ligatures placées sur les vaisseaux, à mesure qu’on les ouvrira , tout nouvel écoulement de sang.
Aujourd’hui plus que jamais la syncope par hémorrhagie mérite de fixer l’ attention du chirurgien ; car si elle survient quand le malade est déjà sous l’influence du chloroforme , elle pourrait devenir rapidement mortelle. Aux moyens dont nous venons de parler, il faut en joindre un plus puissant, qui consiste à rétablir une respiration artificielle par de fortes pressions opérées sur le thorax. Dans plusieurs cas de syncopes , assez profondes pour inspirer de sérieuses inquiétudes, nous avons vu ces pressions répétées amener les meilleurs résultats.
D. Entrée cle l’ciir dans les veines. Quant à l’entrée de l’air dans les veines, dont on a beaucoup exagéré l’importance , et surtout la fréquence , nous ne faisons que signaler cet accident, qui a été traité dans un article spécial. [Voyez Entrée de l’air dans LES VEINES, t. VIII, p. 895.) VoiLLEMIER.
OS (Cancer des). Les auteurs du siècle dernier, et la plupart des auteurs modernes, ont décrit, sous le nom d'ostéosarcome , une forme de la dégénérescence cancéreuse des os; sous celui de spina ventosa des adultes , ils en ont décrit une autre. Boyer consacre à la descrip- ■ion des exostoses laminées celluleuses
quelques paragraphes , dans lesquels on chercherait en vain autre chose qu’une description du cancer. A. Cooper , sous le nom d'exostoses médullaires fongueuses , décrit une maladie qui n’est qu’une variété de celle qui est généralement appelée ostéosarcome. Enfin, dans ces derniers temps, on a désigné, sous le nom de cancer du périoste , une forme de cancer dont nous avons déjà parlé dans nos Eléments de pathologie chirurgicale. Il n’est pas bien certain que cette forme appartienne exclusivement au périoste; nous la décrirons cependant comme une des formes du cancer des os.
On conçoit combien ces diverses dénominations on dû causer d’incertitude. A la vérité , le cancer ne produit pas toujours les mêmes désordres dans le tissu osseux, il ne présente pas toujours des symptômes identiques; mais, malgré cette différence, les caractères essentiels de la maladie restent les mêmes; on y rencontre toujours le cachet des affections cancéreuses. Les différentes formes du cancer doivent donc être réunies sous une même dénomination. Cet article comprendra donc l’histoire de l’ostéosarcome , du spina-ventosa des adultes , des exostoses laminées celluleuses de Boyer, des exostoses médullaires fongueuses d’A. Cooper.
Les cancers des os doivent être divisés en deux grandes classes. Dans la première, l’affection cancéreuse débute par les parties molles, et les os ne se trouvent envahis que par les progrès du mal : c’est ce qu’on observe souvent à la face, par suite du développement du cancer des lèvres.
Dans la seconde espèce, l’os est primitivement malade, c’est dans son tissu que se développe la matière cancéreuse, et cen’est que consécutivement qu’on observe la dégénérescence des parties molles.
Quel que soit le point d’origine de l’affection cancéreuse, dès que l’os est envahi, la maladie est la même, quant à ses symptômes, à sa marche, à sa terminaison, à son traitement; ces deux formes n’ont donc de différence que dans les altérations anatomiques qu’ellesprésentent. Nous nous arrêterons principalement sur le cancer qui débute primitivement dans le tissu osseux.
Anatomie et physiologie pathologique ♦
Les diverses formes du cancer des os peuvent, se réduire à quatre principales.
A. Première forme. On trouve à l’intérieur même du tissu osseux des noyaux de tissu cancéreux formant des plaques arrondies, contenues dans des excavations qu’ils remplissent exactement : le tissu de l’os a complètement disparu dans les points envahis par le tissu accidentel, il est remplacé par la matière cancéreuse; il y a une perte de substance osseuse semblable à celle que pourrait produire un emportepièce; cette destruction se remarque également sur le tissu compacte et sur le tissu spongieux. Il n’est pas très rare de l’observer sur les os du crâne, sur le sternum et les côtes ; on l’a rencontrée également sur la diaphyse des fémurs ou de l’humérus. Dans le voisinage de cette perte de substance, l’os ne paraît avoir subi aucune altération ; à peine y remarque-t-on quelquefois une injection vasculaire un peu plus considérable que ne le comporte l’état normal.
Dans le principe, le noyau cancéreux conserve exactement la forme de la portion d'os qui. a disparu ; il semble que les progrès de la dégénérescence soient limités par le périoste; plus tard la masse cancéreuse prend plus de développement, et forme une saillie plus ou moins considérable à la surface de l’os altéré. Lorsque le cancer se développe dans lepiphvse d’un os long, il n’est pas rare devoir celle-ci déformée , moins par l’augmentation de volume que par la pression que la marche exerce sur la coque formée par l’os considérablement aminci. Nous avons constaté sur un fémur, dans l’extrémité inférieure duquel s était développé un cancer qui avait envahi les deux condyles, que la coque osseuse, plus faible en dedans qu’en dehors, était fracturée à sa partie supérieure : la marche avait été la seule cause de cette solution de continuité, qui consistait en une simple fissure. Mais si la production accidentelle a pour siège un os long, et si elle correspond à la diaphyse, comme la membrane médullaire n’oppose pas à son ^développement les mêmes obstacles que le périoste, il n’est pas rare de voir le noyau cancéreux prendre de l’extension vers le canal médullaire, dans lequel il se propage avec rapidité, formant nin«i dans son inté-
rieur un bouchon qui remonte beaucoup plus haut que ne pourraient le faire présumer le siège et le volume de la tumeur qui fait saillie à la surface de l’os. On comprend facilement combien il est urgent d’être prévenu de la possibilité d’une semblable disposition, lorsque l'on se décide à pratiquer une amputation dans le cas qui nous occupe.
R. Seconde forme. Dans cette forme, le tissu de l’os a subi une modification profonde; il présente une tumeur ordinairement volumineuse, dont la coupe laisse voir un grand nombre de cellules très irrégulières quant à leur forme et à leur dimension , et remplies par un tissu cancéreux à divers 'degrés de ramollissement ; il semble qu’il y ait eu là une raréfaction considérable du tissu osseux, dans les cellules duquel s’est déposée la matière cancéreuse. Cette variété se rencontre surtout au niveau des épiphyses des os longs ; elle s’accroît souvent avec beaucoup de lenteur, et acquiert souvent un volume considérable. C’est dans des cas de ce genre que l’on a trouvé des tumeurs pesant 10, 15 et même 25 kilogrammes. C’est là l’affection décrite plus spécialement dans les traités dogmatiques sous le nom d ostéosarcome.
La tumeur n’atteint pas toujours un volume aussi considérable ; la masse cancéreuse se trouve renfermée dans une espèce de cavité osseuse formée dans sa partie la plus profonde par le tissu compacte de l’os éburné, plus dur qu’à l’état normal, quelquefois érodé dans une partie de son étendue, et permettant au cancer de pénétrer dans le canal médullaire. Sur la circonférence de la poche on rencontre des stalactites osseuses perpendiculaires au tissu de l’os . Des portions de tissu spongieux séparent cette cavité en plusieurs cellules incomplètes, qui renferment le tissu cancéreux, au centre duquel il n'est pas rare de trouver des aiguilles osseuses : c’est cette espèce que Boyer a désignée sous le nom cï exostose cellulaire.
C. Troisième forme. Dans celle-ci, une masse cancéreuse prend naissance dans l’intérieur d’un os; elle se développe peu à peu ; mais au lieu de détruire le tissu osseux j comme dans la première forme ,
au lieu de lui faire prendre la structure celluleuse comme dans la seconde , elle le refoule excentriquement. Celui-ci cède d’une manière lente et graduelle, il s’amincit peu à peu, et finit par ne plus représenter qu’une coque très mince, très friable, dans l’intérieur de laquelle est contenue la masse cancéreuse (spina ventosci des auteurs). Cette forme du cancer, plus rare que les précédentes , se montre presque exclusivement sur les os longs des membres ; elle a cependant été quelquefois observée sur les os maxillaires supérieurs et inférieurs. Lorsque la tumeur a pris un volume assez considérable, la coque osseuse finit par être perforée, la tumeur s’engage dans la perforation, s’approche de la surface du corps, et se conduit ultérieurement comme tous les cancers.
D. Quatrième forme. La tumeur est appliquée à l'extérieur de l’os et recouverte par le périoste : aussi cette forme a-t-elle été plusieurs fois décrite sous les noms de tumeur fongueuse du périoste ; mais il est facile de reconnaître que le tissu osseux est lui-même altéré : en effet, on trouve une foule de prolongements osseux excessivement Tins et flexibles , comparables à des poils qui seraient implantés à la surface de l’os. Ces espèces d’aiguilles osseuses ont quelquefois une longueur assez considérable (3 ou 4 centimètres) ; elles sont accolées les unes aux autres, de manière à représenter des faisceaux, ou mieux des espèces de mèches , dans l’intervalle et à la surface desquelles se trouve déposée la matière cancéreuse. Cette disposition, plus rare que les précédentes, a plusieurs fois été observée sur les os iliaques. J’ai vu un fémur dont l'extrémité inférieure présente un fort bel exemple de cette forme du cancer. La tumeur , qui avait un volume considérable avant la macération , enveloppe tout le tiers inférieur du fémur, qui se trouve hérissé d'aiguilles osseuses longues de 3 à 4 centimètres.
La présence d’aiguilles osseuses parallèles implantées sur l’os est le caractère pathognomonique de ce genre d’affection : on ne saurait le confondre avec la raréfaction du tissu osseux qui résulte de l'ostéite ; dans cette dernière maladie les aiguilles osseuses sont irrégulières, inégales, entre-
croisées, obliques et souvent parallèles a la surface de l’os.
On a agité la question de savoir si dans les cas de ce genre la maladie ne débutait pas par le périoste , aurait-on affaire dans ce cas à un cancer du périoste ou à un cancer de l’os. Sans nier la participation du périoste à la maladie, nous ne pouvons nous empêcher de constater que les altérations du tissu osseux sont assez profondes pour justifier la place que nous assignons provisoirement à cette maladie dans le cadre nosologique.
Telles sont les différentes formes sous lesquelles se montre le cancer dans les os; on voit qu’il existe entre elles des différences bien tranchées : cependant elles ne cessent pas de présenter les caractères propres aux affections cancéreuses. Ainsi, quelle que soit la forme première , la tumeur s’accroît d’une manière constante ; elle se ramoliit, finit par s’ulcérer, se reproduit presque toujours après l'ablation , et finit par amener la cachexie cancéreuse.
L’invasion du canal médullaire des os longs par la matière cancéreuse est un point fort important dans l’histoire du cancer des os, et nous insistons beaucoup sur ce point, qui est du plus haut intérêt dans la thérapeutique chirurgicale. A la vérité, c’est dans notre première forme de cancer des os qu'on rencontre le plus souvent la cavité médullaire remplie par du tissu cancéreux ; mais il arrive aussi, dans les autres formes, que par suite du développement de la maladie, le tissu de nouvelle formation, trouvant un espace dans lequel il peut s’étendre facilement , envahit le canal médullaire.
Cette disposition a vivement frappé x\stley Cooper, qui, dans son article où il décrit le cancer des os , donne à ce genre d’affection le nom d 'exostose médullaire fongueuse. Il donne , dans cet article , la description des altérations anatomo-pathologiques qui appartiennent à notre seconde et troisième forme, et il termine en disant que les granulations fongueuses qui s’élèvent de la membrane médullaire pullulent assez pour s’élever à une hauteur considérable dans la cavité de l’os.
La membrane médullaire n’est pas à l’abri d’altérations pathologiques , même dans notre quatrième forme , dans celle où la matière cancéreuse se trouve entre
os CANCER DES). 549
le périoste et 1 os. Dans un cas observé par M. Mesnet, dans le service deM. Michon, et où il décrit un cancer du fémur développé à l’extérieur de l’os, il a été constaté que le tissu compacte du corps du fémur a conservé sa couleur et son aspect normal, qu’il n’est pas ramolli ; cependant le condyle externe de l’os présentait une cavité renfermant de la matière ramollie, probablement de la matière cancéreuse , cavité limitée dans le tissu spongieux du condyle ; et l’étui médullaire était, dans toute sa longueur , plein de sanie roussâtre ; la membrane médullaire était ramollie et avait même disparu dans un certain nombre de points.
Nous devons toutefois faire remarquer que ce n’est qu’au bout d’un temps assez long que le cancer a envahi le canal médullaire dans les trois dernières formes que nous venons décrire, et que cet état pathologique paraît principalement appartenir à la première.
Une remarque importante à faire à l’occasion du développement de ces tumeurs, c’est qu’elles' n’envahissent jamais le tissu cartilagineux : aussi, lorsque le cancer a pris naissance près de l’extrémité articulaire d’un os , trouve-t-on le cartilage diarthrodial intact, malgré la dégénérescence complète de l’épiphyse qui le supportait. Cette immunité des cartilages diarthrodiaux rend assez rare la propagation du cancer dans les cavités articulaires ; cependant cela s’observe quelquefois , et voici par quel mécanisme. La production cancéreuse, étant arrêtée dans ses progrès par la lame cartilagineuse , s’étend latéralement jusqu’à ce qu’elle parvienne dans un point où le tissu osseux n’est plus recouvert que par le périoste et la membrane synoviale; ces deux couches sont bientôt alors envahies par le cancer , et la tumeur s’avance dans l’intérieur de la capsule articulaire, qu elle distend de manière à simuler dans certains cas un épanchement de liquide.
Dans l’immense majorité des cas, c’est le tissu encéphaloïde que l’on observe dans les os, et on l’y rencontre à divers degrés de développement. Tantôt il se montre sous la forme de masses assez fermes , blanches ou rosées, peu vasculaires; d’autres fois formant une tumeur extrêmement
molle , presque diffluente , parcourue par un grand nombre de vaisseaux, présentant quelquefois dans son intérieur des épanchements sanguins , des caillots fibrineux plus ou moins altérés.
Dans quelques cas plus rares, c’est le tissu colloïde qui constitue la masse morbide; encore est-il le plus souvent uni au tissu encéphaloïde. Il est assez fréquent, surtout dans la seconde forme que nous avons décrite , de voir dans la même tumeur ces deux tissus à divers degrés de développement; souvent on trouve en outre de véritables kystes contenant un liquide séreux ou séro-sanguinolent.
Enfin, lamélanose a été rencontrée dans les os, mais à l’état d’infiltration; ce qui pourrait, à la rigueur, constituer une cinquième forme du cancer des os. Mais celleci n’a jamais attiré l’attention des chirurgiens, attendu qu’elle ne modifie nullement la texture de l’os et ne se manifeste par aucun symptôme.
Il est à remarquer que le tissu squirrheux, qui se trouve fréquemment dans les autres tissus, ne se montre pas dans les os; je ne connais aucun fait dans lequel la présence de ce tissu accidentel ait été bien nettement établie par l’observation.
Dans quelques cas, le tissu encéphaloïde se trouve, suivant quelques auteurs, pour ainsi dire mélangé avec un tissu érectile : il y aurait alors combinaison de deux tissus morbides.
Sijmptojnatologie. Bien que les quatre formes du cancer des os que nous avons décrites ne se manifestent point par une série de symptômes exactement semblables , nous croyons devoir exposer ici d’une manière collective la symptomatologie de ces différentes formes, attendu qu’elles présentent entre elles un grand nombre de points communs , et qu’une description spéciale de chacune d’elles nous entraînerait à de fastidieuses répétitions.
Quelques malades éprouvent, au début de leur affection , pendant un temps plus ou moins long, des douleurs assez vives, mais passagères, qui reviennent quelquefois spontanément, et d’autres fois à l’occasion de la fatigue ou de mouvements brusques ; cependant, si l’on examine le point douloureux, on n’y découvre rien:
mais au bout d’un certain temps une tumeur
commence a se montrer. Chez d autres malades , au contraire , la tumeur apparaît sans avoir été précédée de douleurs ; elle est elle-même indolente , et fixe à peine l’attention du malade; mais dans l’un et l'autre cas elle s'accroît, tantôt avec lenteur, tantôt avec une effrayante rapidité.
Lorsque la tumeur n’a qu’un volume peu considérable, la peau qui la recouvre conserve son aspect normal , et laisse seulement apercevoir par transparence quelques veines flexueuses et dilatées ; mais si la masse cancéreuse a acquis un grand volume, la peau distendue est lisse, luisante, amincie; c’est alors surtout que les veines sous-cutanées se dessinent sous la forme de lignes bleuâtres, sinueuses, qui donnent au doigt qui les explore la sensation de gouttières plus ou moins profondes creusées à la surface de la tumeur. Celle-ci présente, dans certains cas, une mollesse qui donne l’idée d une collection de liquide, tandis que d’autres fois elle est dure et offre une résistance osseuse. Sa surface, qui d'abord était assez régulièrement arrondie , se déforme ; on y remarque des mamelons saillants et ramollis , tandis que d’autres sont plus fermes et résistent sous le doigt. Entre ces diverses parties on trouve quelquefois des points plus durs formés par des cloisons osseuses qui partagent la masse de la tumeur en plusieurs segments.
Dans la seconde forme que nous avons décrite du cancer des os, lorsque la tumeur occupe toute la circonférence de l’os , on observe un phénomène assez curieux , et qui peut avoir une certaine importance pour le diagnostic. La tumeur formée par un grand nombre de cellules osseuses s’accroît surtout latéralement, mais elle se développe aussi parallèlement à l’axe de l’os; il en résulte que les deux extrémités de celui-ci s'éloignent graduellement , et que la totalité de l’os a subi un véritable allongement qui, dans certains cas, a pu être porté jusqu’à 5 ou 6 centimètres.
Si l’on cherche à imprimer à la tumeur quelques mouvements, on voit qu’ils sont transmis à l'os sous-jacent , qui semble faire corps avec elle. Dans quelques cas , on peut reconnaître , à l'aide du toucher, que cet os est déformé , qu’il est gonflé clans le point où il s’unit à la base de la
tumeur. Le toucher fait éprouver, dans certains cas , une sensation particulière , que l’on a comparée au froissement d’un parchemin sec où à la brisure d’une coquille d’œuf ; ce signe appartient spécialement à la troisième forme, mais on conçoit qu’il pourrait se présenter également dans la seconde, dans le cas où l'on exercerait une pression sur une des cloisons fragiles dont nous avons parlé; il serait possible également de le rencontrer dans la première forme , alors qu'une lamelle extrêmement fine recouvre encore le noyau cancéreux développé dans l’intérieur de l’os. Ce signe ne peut point toujours être perçu ; il est même bon de savoir qu' après avoir obtenu ce craquement un certain nombre de fois , on cesse de pouvoir le produire; mais au bout de quelque temps, douze ou vingt-quatre heures , on peut le constater de nouveau.
D’autres tumeurs, assez rares à la vérité, présentent des battements isochrones aux pulsations artérielles , battements qui ne consistent pas en un simple soulèvement, mais en un véritable mouvement expansif, comme on le rencontre sur les tumeurs anévrismales. L’oreille , appliquée sur la région malade , y perçoit souvent, dans ce cas , un bruit de souffle plus ou moins marqué, ordinairement moins fort cependant que celui des tumeurs anévrismales.
Les malades éprouvent dans la tumeur des douleurs lancinantes, qui souvent sont plus fortes la nuit que le jour, et pourraient faire croire à l'existence d’une cause syphilitique, si l'on ne savait que ce caractère est propre à la plupart des affections organiques du tissu osseux. Quelques uns cependant n’éprouvent point de douleurs ; ils ne sont, pour ainsi dire, gênés que par le volume énorme de leur membre, et l’on est surpris de voir les sujets qui portent ces tumeurs conserver encore assez faciles les mouvements des articulations voisines de la partie envahie par la dégénérescence.
Il est aisé de comprendre que les os profondément altérés par le cancer doivent , dans certains cas , se rompre avec une extrême facilité ; en effet, il suffit alors d’un mouvement brusque, d'un effort même peu considérable, pour fracturer les os les plus résistants , le fémur, par exemple. 11 faut toujours porter sur ces fractures un
pronostic grave, car elles 11e se consolident pas ordinairement.
Indépendamment des symptômes propres à la tumeur, symptômes qui se manifestent quel que soit le lieu quelle occupe, on en observe d’autres qui dépendent de la compression des organes voisins. Ces symptômes de Voisinage, comme les appelle M. Gerdv, varient suivant le siège de la tumeur : ainsi , tantôt ce sera un œdème dépendant de la compression des principaux troncs veineux, tantôt des douleurs névralgiques , ayant également pour cause la compression ou la distension de certains cordons nerveux; enfin, les troubles fonctionnels les plus variés , tels que la dyspnée , la dysphagie , la rétention d’urine, etc., pourront se manifester suivant que la trachée, le larynx, l’œsophage, l’urètre* seront déplacés ou comprimés par la tumeur développée dans leur voisinage.
Dans certains cas, ces symptômes suffisent à eux seuls pour mettre la vie en danger et même pour amener la mort; mais , dans les cas où la tumeur ne gêne les fonctions d’aucun organe indispensable à la vie, elle continue à se développer, et présente toute la série des phénomènes propres aux affections cancéreuses : ainsi , l’ulcération , les hémorrhagies , la cachexie cancéreuse ; enfin la mort arrive. Lorsque la tumeur a un très grand volume, comme cela s’observe fréquemment dans la seconde forme que nous avons décrite , il n’est pas rare de voir tout à coup ces phénomènes se succéder avec une rapidité effrayante, bien que la tumeur ait jusqu’alors marché avec une extrême lenteur. Voici comment les choses se passent dans ce cas : la peau, qui était fortement distendue, est envahie par un érysipèle ; il se forme sur divers points de la tumeur une ou plusieurs plaques gangréneuses ; celles-ci se détachent et laissent à nu le tissu cancéreux ramolli ; un liquide ichoreux s’écoule à la surface des parties ulcérées; enfin, le malade succombe, épuisé par les douleurs et les pertes qu’il éprouve chaque jour.
Diagnostic. Lorsqu'il n’existe encore aucune tumeur appréciable par la vue ou par le toucher, les douleurs qui accompagnent le développement du cancer peuvent être prises pour des douleurs rhumatismales ou ostéocopes , et l’on conçoit facilement une
semblable méprise ; car le cancer des os étant une affection assez rare , tandis que le rhumatisme et les affections syphilitiques sont extrêmement communs, ces dernières doivent se présenter d’abord à l’esprit du médecin. On évitera cette erreur en considérant que les douleurs rhumatismales sont le plus souvent erratiques, qu’elles cessent pendant plusieurs semaines et quelquefois même pendant quelques mois, pour reparaître ensuite et se faire sentir d’une manière continue pendant quelques jours ; tandis que les douleurs propres au cancer se montrent constamment dans le même point et ne reparaissent pas sous la forme d’accès, comme les précédentes. Quant aux douleurs ostéocopes, leur exacerbation par la chaleur du lit et par la pression des doigts , l’existence antérieure d’accidents syphilitiques , l’influence d'un traitement antivénérien , les feront en général facilement reconnaître.
Lorsque la tumeur commence à se montrer, elle peut être prise pour une périostose ; mais celle-ci est accompagnée et a été ordinairement précédée de douleurs ostéocopes caractéristiques , et , de plus , elle cède promptement à un traitement convenable.
Quand la tumeur a acquis un volume plus considérable , on peut la confondre avec une exostose , un kyste développé dans le tissu osseux, un anévrisme, et enfin avec ces tumeurs pulsatives décrites sous le nom d'anévrisme des os. Ce sont principalement les exostoses ostéo-cartilagineuses qui peuvent être confondues avec le cancer : une dureté assez considérable, l’absence de douleurs et une marche extrêmement lente rendront très probable l’existence d’une exostose; les circonstances opposées pourront faire croire à la présence d’un cancer. Mais, il faut en convenir, le diagnostic présentera souvent dans ce cas une incertitude qui ne pourra être dissipée que par une étude prolongée de la marche de la maladie.
Les kystes développés dans le tissu osseux, et la troisième forme de cancer que nous avons décrite , présentent entre eux une ressemblance frappante. Dans les deux cas, les lames du tissu osseux se trouvent refoulées , amincies , et laissent percevoir la crépitation au doigt qui les presse ; une
OS (ANÉVRISMES ©ES)
ponction exploratrice peut seule faire cesser l’incertitude.
Si la science ne possédait un grand nombre d'observations dans lesquelles on voit que des tumeurs cancéreuses ont été prises pour des anévrismes, on se figurerait difficilement que de semblables erreurs aient pu être commises. Cependant cela cessera de surprendre , si l’on se rappelle que certains cancers des os présentent des pulsations isochrones aux battements artériels , et laissent même entendre un bruit de souffle. Or il faut remarquer que ces tumeurs ne présentent ces deux phénomènes qu’à l’époque où le tissu accidentel est devenu extrêmement vasculaire, c’està-dire à une période avancée de son développement, tandis que l’anévrisme laisse apercevoir des pulsations dès son début. C’est ici le cas de rappeler cette circonstance, assez rare à la vérité, que nous avons signalée dans l’anatomie pathologique; je veux parler de l’allongement de l’os, que l’on peut constater dans certains cas de cancer, et qui ne peut se présenter dans aucun cas d’anévrisme.
Tout cancer des os est une affection extrêmement grave ; mais sa gravité varie suivant son siège, son degré de développement et sa marche plus ou moins rapide : la seconde et la troisième forme ont une marche beaucoup plus lente que les deux autres. Souvent, dans ce cas, il n'existe qu’une seule tumeur bien limitée par une enveloppe osseuse, ce qui facilite l’ablation de la portion d’os dégénérée; dans la première, au contraire, il existe ordinairement des noyaux multiples, ce qui exclut tout moyen de traitement.
Traitement. Le traitement du cancer des os est curatif ou palliatif. Le premier consiste en une ablation complète de la tumeur. Certaines conditions locales sont indispensables pour que cette opération soit praticable. Il faut : 1 0 que l’on puisse bien apprécier toute l’étendue de la tumeur, et déterminer avec exactitude ses rapports avec les organes voisins ; 2° que les parties molles soient intactes dans une étendue qui permette d’en former des lambeaux suffisants pour recouvrir la plaie (pii succédera a l’ablation de la partie dégénérée.
Lorsque la tumeur est située sur l’un des membres, on pratique l’amputation ou
la désarticulation. Quelques auteurs pensent que cette dernière opération doit être préférée , parce qu’elle n’expose pas , comme l’amputation , à laisser un prolongement cancéreux dans le canal médullaire de l’os, au-dessus du point où l’on a pratiqué la section. Mais il ne faudrait pas, dans la prévision d’un danger qui peutêtre n’existe pas , sacrifier inutilement une portion considérable d’un membre , et rendre ainsi l'opération beaucoup plus grave. Il suffira généralement d’amputer à 6 ou 8 centimètres au-dessus de la tumeur, sauf à réséquer immédiatement une portion de l’os si l’on reconnaissait que le cancer se propage dans le canal médullaire, jusqu’au delà du point où a été faite la première section.
D’autres fois, lorsque l’os affecté n’a que de petites dimensions , on l’extirpe en totalité : c’est ainsi que l’on a plusieurs fois désarticulé avec succès un des os du métacarpe, du métatarse, et même la clavicule. Enfin, on peut, dans certains cas, se borner à une résection de la portion d’os altérée, opération qui a été pratiquée un grand nombre de fois avec succès sur les os maxillaires supérieur et inférieur.
Si la situation ou le volume de la fumeur s’oppose à une ablation complète, un traitement palliatif est seul applicable. Le malade évitera avec le plus grand soin toutes les causes qui pourraient imprimer une marche rapide à son mal , telles que l’usage de topiques irritants appliqués dans le but d’obtenir la résolution ; il s’abstiendra même de toute application locale , à moins qu’il n’existe de vives douleurs : dans ce cas , les cataplasmes simples , arrosés de laudanum, sont encore ce qui produit le plus de soulagement. Si ce moyen ne suffit pas , les onctions avec une pommade contenant de l’extrait d'opium ou de belladone , les sels de morphine appliqués par la méthode endermique, pourront quelquefois être employés avec avantage. Les préparations narcotiques devront en outre être données à l’intérieur ; mais , il faut le dire, l’action de ces divers moyens s’épuise bientôt , et l’on ne parvient qu’avec peine à calmer les douleurs.
Des anévrismes des os. Cette affection a encore été désignée sous les noms de tumeur érectile , tumeur fongueuse sanguine
OS (ANEVRISMES DES).
tumeur pulsative, anévrisme clés os; nous adopterons cette dernière dénomination, parce qu'elle nous paraît plus propre que les autres à donner une idée exacte de l’altération du tissu osseux que nous allons décrire.
G est seulement vers la fin du dernier siècle que l’on commença à bien étudier cette maladie; la première observation que nous possédons est due à Pearson, qui la publia en 1790 dans un journal anglais. A peu près à la même époque (1792), Scarpa eut occasion d’en observer un cas qu’il rapporte à la fin de son traité des anévrismes. Ces deux faits furent longtemps les seuls que posséda la science, et il nous faut arriver jusqu’en 1826 pour enregistrer quelques nouvelles acquisitions. C est alors que Breschet, à l’occasion d une observation publiée par M. Lal lemand, nous fit connaître trois cas nouveaux empruntés à la clinique de Dupuytren, et entreprit, en rapprochant les faits connus, en les comparant à ceux qui ont avec eux le plus d'analogie, de tracer une description générale de cette affection, à laquelle il donna le nom d’anévrisme des os. Depuis cette époque, des observations nouvelles ont été publiées en France par MM. Roux et Velpeau, en Angleterre par Joseph Bell, Hansdyside, Hargreaves, etc. Mais il est facile de se convaincre que beaucoup de ces faits donnés comme des anévrismes des os ne sont autre chose que des cancers encéphaloïdes, présentant des pulsations, ou des kystes séro-sanguins sans communication directe avec les artères. Les véritables anévrismes des os, dans leur état de simplicité, c’est-à-dire sans combinaisons avec une dégénérescence cancéreuse, sont excessivement rares : cependant leur existence ne saurait être contestée; les notions que nous avons acquises sur l’anatomie pathologique de ces tumeurs, et leur disparition complète par résorption graduelle, observée dans certains cas après la ligature de l’artère principale du membre, ne peuvent laisser aucun doute à cet égard.
Anatomie et physiologie pathologiques. Les tumeurs anévrismales des os ont constamment pour point d’origine le tissu spongieux : aussi les observe-t-on habituellement sur les extrémités renflées des
os longs; et il est curieux de voir que de tous les points du squelette l’extrémité supérieure du tibia est celui où l’on a eu le plus souvent l'occasion de les observer; cependant ces tumeurs ont été rencontrées sur presque tous les os longs et sur quelques uns des os plats. Nous avons observé un malade qui portait une de ces tumeurs au niveau du condyle interne du fémur ; une dame dont parle M. Roux en présentait une qui s’était développée aux dépens du diploé de l’os pariétal gauche.
Lorsque la tumeur a pris un développement assez considérable, l’os présente une excavation plus ou moins grande; il a éprouvé une perte de substance qui a réduit l’extrémité articulaire en une coque irrégulière, anfractueuse, dont les parois, largement perforées dans certains points, seulement amincies dans d’autres, sont formées par le tissu spongieux abreuvé de sang.
Avant la perforation complète de la coque osseuse, celle-ci se montre sous la forme d’une lamelle flexible qui cède facilement sous le doigt qui la presse et se relève immédiatement. A une époque plus avancée, lorsque la coque a été en partie détruite, elle est remplacée par le périoste, qui présente ordinairement un épaississement considérable uni à un commencement de transformation fibro-cartilagineuse. Dans le cas décrit par Scarpa, la destruction du tissu osseux était portée à un tel point, que la continuité du tibia se trouvait interrompue, l’extrémité articulaire était complètement séparée de la diaphyse, à laquelle elle ne tenait plus que par le périoste étendu de l’une à l’autre, de manière à former le corps du sac anévrismal, dont les extrémités supérieure et inférieure étaient constituées par le tissu osseux. Dans ce cas, la face interne du sac était inégale, irrégulière, et semblable à la face externe du placenta. Dans l’intérieur de cette poche on trouve des masses de caillots fibrineux, stratifiés, semblables, en un mot, à ceux qu'on rencontre ordinairement dans les anévrismes anciens. A l’extérieur, du sac on remarque quelquefois des vaisseaux artériels d’un calibre beaucoup plus grand que celui des vaisseaux ordinaires du tissu cellulaire et du périoste (Scarpa).
SUPPL
OS (ANÉVRISMES DES)
Dans tons les cas on a pu constater que les troncs des vaisseaux principaux étaient complètement exempts d’altération : ils ont pu être injectés, disséqués, sans offrir aucune solution de continuité ; mais il n’en est pas de même des vaisseaux qui pénètrent dans la substance spongieuse des os : ces vaisseaux sont dilatés, et plusieurs d’entre eux viennent s’ouvrir dans l'intérieur du foyer sanguin. « Ayant nettoyé exactement l’intérieur du sac, je vis, dit Scarpa, une quantité prodigieuse d’orifices artériels, par lesquels la cire injectée dans l’artère poplitée, immédiatement après l’amputation, s’était épanchée dans cette cavité. »
L articulation voisine de F anévrisme a toujours été trouvée saine, lors même qu’elle n’était séparée du foyer sanguin que par un feuillet cartilagineux. Les cartilages diarthrodiaux étaient intacts, quelquefois mobiles, par suite de la destruction du tissu osseux sur lesquels ils s’attachaient.
Les parties molles qui entourent la tumeur anévrismale n’ont subi que des altérations peu profondes, et appartenant à la distension que les organes ont dû éprouver. Nous ne connaissons pas d’exemples dans lesquels la maladie aurait envahi les tissus circonvoisins , le tissu fibreux ; le périoste paraît apporter obstacle au progrès de la maladie: on a même vu, dans
l’exemple de Scarpa , le périoste s’épaissir et former la paroi d’une cavité assez sem-
blable à celle des sacs anévrismaux.
Suivant Breschet, et son opinion a été adoptée par beaucoup d’auteurs, l’affection dont nous faisons l’histoire doit être comparée aux tumeurs érectiles des parties molles. Cependant les détails que nous venons de donner sur 1 anatomie pathologique nous montrent que ces anévrismes en diffèrent essentiellement : ainsi, au lieu d’un tissu vasculaire analogue au tissu caverneux qui forme la masse des tumeurs érectiles, on ne trouve dans les anévrismes osseux qu’une cavité remplie de sang liquide ou coagulé, dans laquelle viennent s’ouvrir plusieurs vaisseaux artériels ; en un mot, il y a dans ce cas un véritable sac anévrismal, comparable à ceux que l’on rencontre dans les parties molles, avec cette différence seulement, que les pre-
miers reçoivent le sang qui est versé dans leur intérieur par un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux artériels, tandis que les seconds ne communiquent qu’avec un seul tronc vasculaire.
Telles sont les dispositions anatomiques que l’on peut constater lorsque les anévrismes osseux sont parvenus à leur entier développement. Mais quelles sont les phases par lesquelles a passé l’altération osseuse pour arriver à l’état que nous venons de décrire? Cette question est difficile à résoudre dans l'état, actuel de la science, car nous manquons d’observations anatomiques relatives à la première période de cette affection. Les quelques faits que nous connaissons sont-ils suffisants pour jeter quelque jour sur ce que l’on pourrait appeler la lésion élémentaire du tissu osseux?
Dans un cas, publié par Scarpa dans son mémoire sur Y anévrisme par anastomose ( Annali universali cli med. , juin 1838; traduit dans les Archives générales de médec., t. XXIII, p. 535, et t. XXIV, p. 101), on vit, dans l'espace de deux ans, se développer, sur différents points du squelette d’un vieillard, sept tumeurs pulsatives. L’ouverture du cadavre fut faite sous les yeux Scarpa, par le docteur Porta; une injection fut poussée dans l’aorte, et l’on procéda ensuite à l’examen des tumeurs. La dissection fit voir qu elles étaient complètement recouvertes par le périoste épaissi, spongieux et rempli de vaisseaux injectés. Au-dessous du périoste existait un tissu d’un jaune rougeâtre, mou dans quelques points, demi-élastique dans d’autres , traversé par un réseau inextricable de capillaires artériels, qui formaient par leur réunion une masse vasculaire, dont l’organisation permettait de concevoir comment le sang, en y abordant, déterminait des battements semblables à ceux qu’on observe dans une tumeur anévrismale. Une disposition remarquable, ajoute l’auteur, et qui mérite d’autant plus de fixer l’attention qu’elle se présentait dans toutes les tumeurs existantes, c’est que toutes étaient manifestement composées de deux parties, l’une superficielle, l’autre profonde; cette dernière était évidemment formée par les vaisseaux de l’os largement dilatés.
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Dans un second cas, du même auteur , la tumeur, qui occupait l'extrémité inférieure du tibia, fut examinée après l’amputation du membre , et l’on reconnut qu’elle présentait la même disposition que dans le cas précédent. Le périoste épaissi , très vasculaire, formait son enveloppe extérieure, et l’on trouvait à son centre, qui correspondait à une dépression infundibuliforme creusée dans le tissu osseux, une substance en partie molle, en partie semiélastique, d’un jaune rougeâtre, parsemée d'un nombre infini de vaisseaux artériels et veineux d’un volume assez considérable, et entrelacés de mille manières différentes. En outre, le sommet de la tumeur était occupé par un kyste d’un demi-pouce de diamètre rempli de sérosité sanguinolente.
Enfin, dans son mémoire sur les tumeurs sanguines des os ( Répertoire d'anatomie et de physiologie, t. II, p. 295), Breschet rapporte l’observation d’une femme qui portait sur le dos du pied, au niveau des deuxième et troisième métatarsiens, une tumeur sanguine qui fut enlevée, et qui présentait les altérations suivantes. A la place que devait occuper le second métatarsien, on trouva un tissu mou, charnu, rétiforme, -saignant; ce tissu avait de l’analogie avec le tissu caverneux du pénis, ou mieux encore avec la substance du placenta; cette désorganisation s’étendait vers l’extrémité antérieure du métatarsien ; cependant lapartie qui supportait l’orteil était saine ainsi que le cartilage diarthrodial et l’articulation elle-même. A l’extrémité postérieure de l’os, le mal avait atteint le premier, le deuxième et le troisième métatarsien, ainsi que leur articulation avec les cunéiformes, et dans ce point la maladie consistait en un ramollissement delà substance spongieuse ou celluleuse avec diminution de ce tissu. À la partie postérieure du premier métatarsien, cette diminution est portée à un point tel qu’il existait une véritable caverne anfractueuse pouvant contenir une noix, bornée en arrière par une simple lamelle osseuse, saine en apparence, supportant le cartilage diarthrodial exempt d’altérations. L’extrémité postérieure du troisième métatarsien était creusée, offrait une cavité du même genre, moins étendue, dont la face interne était
couverte par un sang granuleux et lamefleux. Le premier os cunéiforme, détruit en partie, était aussi ramolli et raréfié; sa substance spongieuse ressemblait au tissu vasculaire d'une rate dont le lavage n'aurait laissé que la trame ou le réseau fibreux et solide. Le deuxième cunéiforme était moins malade, le troisième moins encore, cependant leur altération portait les memes caractères que celle du premier de ces os.
Les faits que nous venons de reproduire en analyse semblent donc nous autoriser à conclure que les vastes poches anévrismales que nous avons décrites d'après Pearson, Scarpa, Breschet, sont précédées par la formation d'un tissu érectile ; qu’à une certaine époque, il se fait une rupture vasculaire dans ce tissu, comme le pense Scarpa ; que le sang s’épanche hors des vaisseaux, refoule les parties molles, et se conduit ultérieurement comme dans les anévrismes proprement dits. Mais pour que cette conclusion fût complètement motivée, il faudrait qu’il nous fût démontré que les faits sur lesquels elle s’appuie sont bien des exemples de l’anévrisme osseux à sa première période ; or c’est îà précisément un point sur lequel il est permis d'élever quelque doute. En effet, bien que les sept tumeurs observées dans le premier cas aient paru à des époques différentes, on ne put point suivre sur elles ce travail pathologique, dont le dernier terme est la formation d’une poche anévrismale; il est dit au contraire que toutes étaient formées par le même tissu. En outre, il n’est fait mention, ni dans la description anatomique ni dans les symptômes, de cette coque osseuse, que l’on a rencontrée dans presque tous les cas. Ajoutons que Scarpa déclare que, d’après sa propre expérience, ce sont les os du crâne qui présentent le plus souvent ces tumeurs : or nous avons vu que ce ne sont point ces os sur lesquels on rencontre le plus Souvent les anévrismes osseux. N’aura-t-i! pas confondu avec eux des tumeurs cancéreuses pulsatives , qui prennent naissance dans le tissu spongieux des os et dans le diploé? Cette supposition est d’autant plus probable que l’auteur cite comme un exemple d anevrisme osseux la tumeur fongueuse du crâne sur laquelle Walther
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fit une incision qui fut suivie d’une hémorrhagie foudroyante: or, dans ce cas, comme dans toutes les tumeurs dites fongueuses de la dure-mère ou du crâne, la masse morbide était constituée par du tissu encéphaloïde. Cependant Scarpa, qui avait déjà étudié et décrit précédemment un véritable anévrisme osseux, n’hésite pas à rapporter les deux derniers faits qu’il cite à la même affection, et d'autre part il affirme que le tissu qui formait la tumeur dans ces deux cas n’offrait aucune analogie avec le cancer mou, ou fongus médullaire. Tout le monde conviendra que le témoignage d'un homme habitué, comme l’était Scarpa, aux recherches d’anatomie pathologique, et qui déplus avait fait une étude approfondie des maladies des os et du cancer, doit être d’un grand poids dans cette question ; nous ne croyons cependant devoir accepter son opinion qu’avec certaines réserves. Sa théorie nous paraît probable; mais nous ne saurions l’accepter comme un fait démontré et définitivement acquis à la science.
.le n’ai parlé jusqu’ici que de ces cas dans lesquels l’anévrisme osseux existe seul, sans aucune complication avec une autre altération organique; mais j’ai déjà fait pressentir que cela est fort rare. Souvent on trouve réuni à l’état que je viens de décrire une dégénérescence cancéreuse des parties voisines, coïncidence qui indique entre ces tumeurs et les affections cancéreuses un certain degré de parenté que révèle encore la tendance à la récidive observée dans certains cas
Symptomatologie. Si l’on consulte le petit nombre d’observations que nous possédons sur les anévrismes des os, on voit que dans certains cas l’apparition de la j tumeur a été précédée de douleurs, d’abord j vagues, passagères, qui bientôt sont deve- j nues fixes et permanentes ; mais le plus souvent la maladie a débuté d'une manière j brusque : le malade a ressenti tout à coup j une douleur extrêmement vive, accompa- j gnée d’une sensation de craquement dans j le voisinage d’une articulation; cette dou- ; leur a persisté pendant deux ou trois mois. : puis on a pu constater l’existence d’une j tumeur. Celle-ci est d'abord peu prononcée . et pourrait facilement échapper à un ob- , s r.aleur peu attentif, mais bientôt elle s’j: voit et présente alors les caractères
suivants : elle forme un relief peu considérable; la peau qui la recouvre se montre avec sa coloration normale, mais au bout d'un certain temps elle prend une teinte rosée ou violacée; elle laisse apercevoir, par transparence , des veines nombreuses qui rampent dans le tissu cellulaire souscutané. La base de la tumeur se perd dans les parties molles circonvoisines , sans qu'il soit facile d'en apprécier nettement les limites; on reconnaît cependant, à l’aide du toucher, qu’elle se confond avec l’os sous-jacent. Le palper fait en outre reconnaître que la partie tuméfiée présente une consistance variable dans ses différents points ; molle et fluctuante dans certains endroits, elle est résistante dans d’autres. Souvent, en pressant les points qui paraissent le plus résistants, on perçoit une sensation que l’on a comparée au froissement d’un parchemin sec ou au brisement d’une coquille d’œuf, phénomène qui est dû à l'affaissement de la coque osseuse qui cède sous les doigts pour se relever ensuite.
Mais un des symptômes les plus caractéristiques de ces tumeurs, c’est de présenter des battements isochrones aux pulsations artérielles , qui ne consistent pas en un simple soulèvement ; il y a là, comme dans les anévrismes proprement dits, un mouvement d'expansion. Suivant Breschet, le battement observé dans toutes ces tumeurs résulte « de mouvements synchroniques de dilatation et de resserrement de toutes les petites artères qui se rendent dans la partie malade de la substance osseuse. De tous ces mouvements partiels, mais simultanés, résulte un mouvement d'ensemble ; c’est ce que nous avons plusieurs fois observé sur des tumeurs érectiles des lèvres, du globe oculaire , de la conque de l’oreille, etc. » On voit que cet auteur reproduit dans ce passage une opinion que nous avons déjà combattue , à savoir, que ces tumeurs sont formées par un tissu érectile. Comme nous avons rejeté cette proposition, nous ne saurions accepter l’explication qui en est déduite. Nous pensons que les battements que présentent ces tumeurs parvenues à leur entier développement doivent être attribués à l'abord d'un flot de sang dans le sac anévrismal pendant chaque mouvement de systole du cœur, explication qui semble justifiée par
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les détails d’anatomie pathologique que nous avons exposés plus haut. Ces battements s’arrêtent aussitôt que l’on cesse d’exercer la compression. Pendant que l’on interrompt le cours du sang dans le membre et dans la tumeur anévrismale, celleci devient plus molle, elle s’affaisse, et l’on peut facilement alors y reconnaître la fluctuation, qui est difficile à percevoir quand les battements se font sentir. Une pression lente, mais soutenue, réduit la tumeur, et l’on parvient à déprimer assez profondément la peau qui la recouvre, .et à reconnaître que l’os sous-jacent présente une excavation plus ou moins profonde, suivant le volume ou l’ancienneté de la tumeur. Malgré 1 existence des battements dont nous venons de parler, l’oreille ne perçoit aucun bruit de souffle.
Ces tumeurs développées dans le voisinage d’une articulation en gênent ordinairement les mouvements ; l’extension complète devient impossible, soit à cause de la traction douloureuse que les ligaments exercent sur la portion d’os altérée qui leur fournit un point d'insertion , soit à cause de la tension des muscles qui passent sur la tumeur et qui la compriment; dans tous les cas les malades éprouvent une douleur vive et continue que la pression augmente, quelquefois il s’y joint des élancements passagers. Le jeune malade dont j’ai déjà parlé ressentait une douleur continue qu il compare à celle que pourrait produire une pression très forte , exercée à l’aide d’un corps dur, sur l’articulation du genou.
Les progrès du mal sont en général assez lents; nous voyons, en effet, que plusieurs malades ont porté leurs tumeurs pendant quelques années, sans qu’elles aient pris un volume très considérable.
Dans le cas cité par Pearson, on voit la maladie rétrograder pendant quelques mois pour se développer de nouveau avec plus d activité. Ces anévrismes , arrivés à un certain degré de développement, se rompaient-ils comme ceux que l’on observe au milieu des parties molles? Cela est probable. Cependant nous devons dire que la science ne possède aucun exemple do cette terminaison. Les auteurs parlent d’ulcérations, d'hémorrhagies observées dans les dernières périodes; mais il est permis de
se demander si dans ces cas c'étaient bien des anévrismes osseux qui ont été observés, ou bien des tumeurs cancéreuses avec pulsations.
Etiologie. Cette affection a presque toujours été observée sur de jeunes sujets ou chez des adultes; les causes qui lui donnent naissance sont assez obscures. On La vue souvent succéder à des violences extérieures , à des contusions exercées sur la partie où s’est développée la tumeur, à une entorse de l’articulation voisine du point affecté ; mais il est bien permis de douter que ces différentes causes aient eu quelque influence sur la production de ces tumeurs ; n’est- il pas probable que dans bien des cas l’altération de l’os existait déjà sans que son existence ait été révélée par aucun symptôme, et qu’un effort, un mouvement brusque, ayant déterminé les premières douleurs, a pu paraître provoquer le développement de l’anévrisme?
Diagnostic. Un anévrisme des os peut être confondu : 1° avec un anévrisme développé au sein des parties molles, sans aucune lésion osseuse ; 2° avec un de ces cancers des os qui présentent des pulsations ; 3° avec une tumeur enkystée développée dans le tissu osseux.
Les anévrismes des os présentent une telle ressemblance dans leurs symptômes avec ceux des parties molles, que ces deux affections ont dû plusieurs fois être confondues entre elles ; on peut même dire que cette méprise était inévitable avant que nous eussions acquis sur les anévrismes osseux les notions que nous possédons maintenant : aussi, dans les premières observations qui ont été publiées , celles de Pearson, de Scarpa, de M. Lallemand, at-on cru à l'existence d’anévrismes ayant pour point d’origine les artères articulaires du genou, ou l’artère tibiale antérieure, et ce ne fut que par l'autopsie que l’on découvrit la nature du mal. Cependant il sera en général facile de distinguer les deux affections que nous venons de mettre en présence, à l’aide des caractères suivants : l’anévrisme osseux fait, pour ainsi dire, corps avec un os sous-jacent; on trouve encore à la surface de la tumeur . ou du moins vers sa base , une lamelle osseuse qui fait éprouver à la main qui la presse une sensation de crépitation ; après la ré-
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(ludion de la tumeur on constate que l’os qui la supporte a éprouvé une perte de substance. Les anévrismes qui n’ont pas le tissu osseux pour point d’origine sont ordinairement mobiles , ou faiblement unis aux os voisins , de sorte qu’il est permis de leur faire éprouver une sorte de dépla cement ; en outre, l’auscultation y fait reconnaître un bruit de souffle qui n’existe pas dans les premiers.
La difficulté est plus grande lorsqu'il s’agit de diagnostiquer un anévrisme osseux d’avec une tumeur cancéreuse des os accompagnée de pulsations. Nous trouvons, en effet , une foule de signes communs à Lune et à l’autre affection : toutes deux sont intimement unies à un os sous-jacent; elles peuvent l’une et l’autre faire éprouver à Los une perte de substance: on peut reconnaître dans les deux cas une lamelle osseuse qui donnera lieu à une crépitation, toutes deux enfin présentent un battement expansif et de la fluctuation. En vain chercherai t-on dans les douleurs lancinantes un signe différentiel entre ces deux affections : on sait en effet maintenant que ces douleurs , considérées naguère comme un signe presque pathognomonique des affections cancéreuses, manquent souvent dans celles-ci, et se rencontrent quelquefois dans des tumeurs qui ne présentent aucune dégénérescence de mauvais caractère. Les signes qui pourront aider à résoudre ce problème difficile sont les suivants : \ d’anévrisme osseux , et je ne parle ici que de celui qui est exempt de toute complication, disparaît complètement, ou du moins presque complètement, par une pression continue. tandis qu’une tumeur encéphaloïde s’affaisse bien un peu sous la pression, par le fait de l’expulsion du sang que contiennent les vaisseaux nombreux qui la parcourent, mais il reste toujours une masse de tissu cancéreux qui ne peut disparaître ; 2° les tumeurs cancéreuses des os qui présentent des battements font ordinairement entendre un bruit de souffle : or nous avons déjà dit que ce souffle n’a point encore été constaté sur les anévrismes osseux.
D’après ce que nous venons de dire, on comprend facilement qu’il sera impossible de reconnaître la combinaison des deux affections, c’est-à-dire de l’anévrisme osseux et du cancer; mais , heureusement,
cette imperfection de l'art est sans importance pour la pratique, car dès-qu’il existe une dégénérescence cancéreuse, cette altération fournit à elle seule toutes les indications thérapeutiques.
Quant aux tumeurs enkystées, elles ne pourraient être confondues qu’avec un anévrisme osseux, encore enveloppé par une coque assez ferme pour empêcher de percevoir les pulsations ; mais nous devons dire que celte difficulté semble ne point s’être encore présentée aux observateurs ; il est facile d’ailleurs de prévoir que le développement ultérieur du sac anévrismal ne tarderait pas à dissiper les doutes.
Pronostic. Un anévrisme des os est toujours une maladie grave ; car si l'on n'arrête ses progrès par un traitement convenable , il détruit le tissu osseux et rend bientôt impropre à tout service le membre où il a pris naissance ; d’un autre côté, on ne peut le guérir sans avoir recours à une opération, ainsi que nous l’établirons bientôt , et cette opération présente toujours beaucoup de danger. Il faut ajouter, en outre, que le petit nombre d’observations que nous possédons compte déjà plusieurs récidives, même après l’ablation complète de la tumeur. Ces raisons sont certainement plus que suffisantes pour justifier le jugement que nous avons porté sur la gravité de cette affection. Est-il besoin de dire que sa gravité sera d’ailleurs proportionnée au siège de la tumeur plus ou moins rapproché du tronc , à la destruction qu’aura déjà éprouvée le tissu de l’os?
Traitement. Les détails que nous avons donnés sur l'anatomie pathologique font facilement comprendre que les divers topiques appliqués sur la tumeur seraient sans aucun effet pour en procurer la guérison. Il faut de toute nécessité recourir à une opération. Les opérations qui ont été proposées contre cette affection sont : \ 0 la résection, bornée à la portion de Los altérée ; 2° l’amputation ; 3° la ligature de l’artère dont les branches versent le sang dans la tumeur.
1 0 Résection. Quand on étudie avec soin, dit M. Roux, les cas les plus avérés des tumeurs fongueuses sanguines des os dont l’histoire est déposée dans les annales de la science, on voit qu’il s’en trouve bien peu dans lesquels l’ablation de la tumeur
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elle - même, eut été praticable , sans de grands risques, et avec quelque espoir de succès ; c’est seulement à la tête et sur quelques parties du tronc qu’on pourrait songer à user d’une telle ressource. L’auteur rapporte ensuite l’observation très curieuse d’une malade à qui un chirurgien de Genève pratiqua l’ablation d’une partie des parois du crâne devenues anévrismatiques : la malade succomba quelques jours après cette ablation. C’est là le seul cas que nous possédions d’une résection bornée à la partie altérée de l'os.
2° A mputation. Plusieurs fois, au contraire , lorsque la tumeur était située sur Lun des membres, on a pratiqué l’amputation; et c’est peut-être encore l’unique opération convenable, lorsque la destruction du tissu osseux est portée à un certain point, comme par exemple dans le cas observé par Scarpa, où l’extrémité articulaire du tibia se trouvait complètement séparée de la diaphyse.
3° Ligature. L’analogie qui existe entre les anévrismes osseux et les anévrismes proprement dits suggéra à Dupuytren l’heureuse idée d’appliquer aux premiers le traitement que l’on emploie pour les seconds, c’est-à-dire la ligature. Ce fut en 1819 que cette opération fut pratiquée pour la première fois par ce chirurgien dans le cas qui nous occupe. Plus tard, en 1826, M. Lallemand y eut également recours. M. Roux vient de publier deux cas nouveaux, et j’ai eu l’occasion de lier l’artère crurale sur le jeune homme dont j’ai déjà parlé plusieurs fois dans cet article.
Le malade opéré par Dupuytren est présenté comme ayant été guéri : cependant il est dit dans l’observation qu’il sortit de l’hôpital conservant encore de la tuméfaction, sans battements à la vérité. Puis l’auteur ajoute que, longtemps après cette première opération , la tumeur reprit un volume considérable et nécessita l’amputation, qui fut pratiquée en 1826 , plus de six ans par conséquent après la ligature de l’artère fémorale. Il est à regretter que l’on n’ait point indiqué si la tumeur qui existait encore lors de la sortie du malade hors de l’hôpital avait fini par disparaître entièrement. L’époque de la récidive aurait du également être indiquée d’une manière moins vague. Nous saurions alors à quoi
nous en tenir sur la durée de cette guérison, qui ne fut que temporaire..
Dans le cas qui appartient à M. Lallemand, il y eut aussi, dit fauteur, une guérison ; mais nous exprimerons, à l’occasioo de ce fait , les mêmes regrets que nous avons manifestés en parlant du cas de Dupuytren ; en effet , il serait bon que pour des faits aussi importants on ne se bornât pas simplement à affirmer la guérison. II faudrait dire si la tumeur a disparu complètement ou incomplètement ; si le tissu osseux qui avait été refoulé excentriquement par la tumeur anévrismale est revenu peu à peu sur lui-même ; si la perte de substance qu’avait éprouvée le tibia a été réparée par des productions osseuses nouvelles ; si le membre a recouvré complètement ses mouvements normaux ; enfin combien il a fallu de temps pour que tous ces changements s’accomplissent. Dans l’un des deux faits publiés par M. Roux, nous voyons que ce chirurgien lia l'artère brachiale pour une tumeur pulsativeà l’extrémité inférieure du radius ; mais les progrès du mal ne furent arrêtés que pendant quelques semaines , et l’on fut obligé de recourir à l’amputation ; dans ce cas, l’insuccès s’explique aisément , car il y avait une combinaison de l’anévrisme osseux avec une dégénérescence cancéreuse. Dans sa seconde opération , M. Roux fut plus heureux ; immédiatement après la ligature de l’artère crurale, la tumeur qui occupait l’extrémité supérieure du tibia s’affaissa, et ne présenta plus de battements. Pendant les jours suivants , il ne se manifesta aucun accident ; la tuméfaction continua à décroître, et, cinq mois après l’opération, l’état du malade était des plus satisfaisants.
Quant au malade à qui j’ai pratiqué la ligature de l’artère crurale pour une semblable affection , voici ce qu’il nous a présenté. Comme dans l’observation de M. Roux, la tumeur s’affaissa immédiatement et cessa de présenter des pulsations Il n’y eut plus de douleurs ; vers le huitième jour, les battements avaient reparu, puis ils diminuèrent peu à peu et cessèrent complètement pendant près d’un mois environ. Ils ont reparu de nouveau, et la tumeur, qui présente un peu moins de volume qu’à l’époque de l’opération, reste
3$0 OSTÉOGÉNIE.
stationnaire , depuis quelques semaines ; elle est fluctuante , et ne fait éprouver aucune douleur.
On trouverait encore dans les auteurs plusieurs exemples de ligatures pratiquées pour des tumeurs pulsatives qu’on croyait être des anévrismes osseux ; mais les progrès de la maladie ou l’anatomie pathologique ayant démontré qu’il s’agissait alors de tumeurs cancéreuses, je ne crois pas devoir mentionner ici ces opérations.
En résumé, sur quatre cas dans lesquels la ligature a été appliquée à des anévrismes osseux non compliqués de cancers, nous avons trois guérisons, dont une temporaire. Quant au quatrième , il me paraît devoir compter parmi les insuccès.
Ces résultats, bien que n’étant pas complètement satisfaisants, engageront cependant les chirurgiens à pratiquer la ligature de l’artère principale du membre avant de concourir à l’amputation pour une semblable affection.
M. Roux, qui admet que ces tumeurs sont formées par un tissu érectile, cherche à expliquer comment la ligature de l’artère principale, qui échoue le plus souvent lorsqu’on l’applique aux tumeurs érectiles développées dans les parties molles, réussit pour les tumeurs pulsatives des os. Il applique aux os l’explication très ingénieuse qu’il a donnée des réussites que l’on observe après la ligature de l’artère carotide, pour les tumeurs érectiles de l’orbite.
Ainsi, suivant M. Roux, les artères nourricières d’un os formeraient un système indépendant, présentant à peine quelques anastomoses avec l’appareil circulatoire des parties voisines, de sorte qu’il serait plus facile d'interrompre complètement le cours du sang dans les tumeurs qui prennent naissance dans le tissu osseux que dans celles des parties molles. Cette explication repose sur cette donnée anatomique, à savoir, que les anévrismes osseux sont constitués par un tissu érectile : or nous avons vu que l’on ne saurait admettre l’existence de ce tissu que dans la première période. Dans la seconde nous pensons que les choses doivent se passer comme dans les anévrismes proprement dits, c’est-à-dire que le sang se coagule dans la poche anévrismale, que les vaisseaux qui venaient s’y aboucher sont obli-
térés dans une certaine étendue , que la résorption s’empare des caillots, et que la poche revient graduellement sur elle-même, de même que l’on voit l’orbite se rétrécir peu à peu après l’extraction du globe oculaire.
On comprend d’ailleurs que ce retrait doit être ici beaucoup plus lent que lorsqu’il s’agit d’un anévrisme développé au sein des parties molles , car l’enveloppe osseuse ne peut se rétrécir aussi promptement qu’une poche formée par les membranes artérielles et le tissu cellulaire.
Est-il besoin de dire que cette opération sera pratiquée avec d’autant plus de chances de succès que l’anévrisme sera plus récent et moins volumineux, que la perte de substance éprouvée par l’os sera moins considérable?
Ajoutons , pour terminer , que si les battements reparaissent après la ligature, on pourrait , à l’exemple de Dupuytren , appliquer avec avantage un compresseur sur l’artère principale du membre immédiatement au-dessus de la tumeur , comprimer la poche elle-même, en même temps qu’on ferait à la surface des applications froides et astringentes. A. Nélaton.
OSTÉOGÉNIE. On donne le nom d'ostéogénie à l’histoire de la formation et du développement ou évolution des os.
L’exposé de ces phénomènes comprend quatre ordres de considérations bien distinctes, quoique liées l’une à l’autre, et dérivant Tune de l’autre, de telle sorte que les secondes ne peuvent être étudiées si l’on ne connaît les premières, et ainsi des autres.
1° En premier lieu, il faut faire connaître le mode de formation de Y élément anatomique osseux ou des os, de la substance même qui compose le tissu osseux. Celle-ci, comme on sait, est caractérisée par une matière homogène amorphe , appelée substance fondamentale , circonscrivant ou, si Ion veut, creusée de petites cavités, de la périphérie desquelles partent des canalicules ramifiés. Quelques auteurs allemands les appellent encore cellules des os, cellules osseuses, quoiqu’elles n’aient aucune analogie avec les éléments anatomiques appelés cellules ; aussi cette dénomination doit être rejetée. Ce sont les mêmes cavités qui
OSTÉOGÉNIE.
ont été appelées corpuscules des os, corpuscules noirs , ramifiés , corpuscules calcaires , ostéoplastes ( Serres ). Ce dernier nom sera employé de préférence , parce qu on sait maintenant que les cavités et ramifications ne contiennent pas de carbonate calcaire; on sait, déplus, que ce sont des cavités et non des corpuscules . Il y aura donc à suivre la formation et le développement de la substance, et en même temps celui des ostéoplastes et de leurs canalicules.
2' Il faut, de plus, voir de quelle manière, à laide de l’élément ou substance osseuse, se forme le tissu des os , lequel est différent de la substance prise isolément, en elle-même, car il y a à tenir compte de ses vaisseaux. Ce tissu présente deux formes , aspects ou variétés: 1 une compacte, loutre spongieuse.
3° Il faut, de plus, étudier le commencement de la formation du système osseux , voir de quelle manière se forme l’ensemble de tout le tissu, considéré, non plus dans une partie isolée quelconque du corps , mais dans l’ensemble de l’organisme. On peut étudier sur un os quelconque de quelle manière se forme le tissu osseux, et le fait est connu pour tous les autres os; mais cela est bien différent de l’étude du système tout entier, qui est unique, et nécessite d’envisager tout l’organisme simultanément. Les lois d'ostéogénie , établies par M. Serres, se rapportent principalement au système osseux ; celles d'après lesquelles se forment et le tissu et Y élément ou, substance des os , n ont pas été spécifiées encore avec autant de soin.
4° Enfin, chaque organe, chaque os pris à part est formé de plusieurs parties ; il a un corps et des extrémités, ou au moins des surfaces articulaires pour les os courts. Toutes ces parties ne se développent pas de la même manière, en même temps, aussi vite. Ici donc il faut sortir des idées Générales, c’est-à-dire s’appliquant à tout, l’organisme; il faut laisser les faits d’anatomie générale dont nous nous occupions tout à l'heure, pour entrer dans l’anatomie spéciale ou descriptive ; pour, en un mot, faire l’étude spéciale du développement dé chaque os en particulier, de chaque os pris successivement l’un après l’autre. Nous ne parlerons pas ici de cette partie
de l’ostéogénie, suffisamment traitée dans les ouvrages d’anatomie descriptive.
I. Formation et développement de la substance des os {substance amorphe homogène, et ostéoplastes). Tout ce qui concerne cette partie de l’ostéogénie sera exposé ici d après un travail que j’ai communiqué à la Société de biologie, au mois de février 1 850, et resté inédit faute de trouver à y faire joindre les planches qui raccompagnent,. J’y ajouterai, chemin faisant, les résultats d’un travail, par H. Meyer, do Zurich , paru déjà auparavant ( Archives de Muller, 1 849), mais que je n’ai reçu que depuis lors; j'y joindrai aussi ceux contenus dans le volume du Traité d’anatomie microscopique de Kœlliker, paru en septembre 1 850.
Pour bien comprendre ce qui va suivre, et les interprétations diverses des mêmes phénomènes données par plusieurs auteurs,
I il faut être prévenu des faits que voici , faits élémentaires, sur la notion exacte desquels repose toute la description :
1° Les éléments anatomiques qu’on appelle cellules sont de petits corps polyédriques en général pourvus d’un noyau avec ou sans nucléole, qu’on peut rencontrer tant chez l’embryon que sur le fœtus et l’adulte. Contrairement à ce que prétendent beaucoup d auteurs, et à ce qu’indique leur nom général de cellule, ils sont loin de présenter tous une paroi et une cavité avec contenu. Le nom de cellule, tiré du règne végétal, où il y a en effet ces trois choses bien distinctes, doit néanmoins être conservé dans le règne animal, où ordinairement la cellule est formée de deux choses principales : la masse de cellule, ou masse cellulaire d’égale densité au centre comme à la périphérie, plus d’un noyau. Ce nom doit être conservé parce que les caractères généraux des véritables cellules s'y retrouvent, savoir : une masse polyédrique limitée dans son volume, avec des granulations au dedans, souvent la forme, et très habituellement le noyau. Chez presque tous les vertébrés il n y a de cellules avec paroi et cavité distinctes que pendant la période embryonnaire proprement dite, où le nouvel être n’est encore formé que de cellules. Chez le fœtus et l’adulte, quand l’animal a en outre déjà des éléments sous forme d e fibres, tubes, etc., les cellules (normales
OSTÉOGÉNIE.
et morbides) ne présentent plus paroi et cavité distinctes : ces deux choses ont pris une égale densité. Il n’y a que dans certaines glandes que l’on trouve la paroi, la cavité et son contenu rester bien distincts l’un de l’autre; ce fait est beaucoup plus général encore dans les invertébrés, où il est à peu près la règle, que chez les vertébrés.
2° Il faut savoir encore qu'il y a trois ordres de faits généraux liés intimement les uns aux autres, qui conprennent l’ensemble des phénomènes concernant la genèse des éléments anatomiques. Ils n'ont jamais été clairement établis par les auteurs, quoique très réels.
a. On donne le nom de théorie cellulaire à ce fait général, que tous les êtres végétaux et animaux dérivent d’éléments anatomiques ayant l’état de cellule. Tous les êtres qui naissent d’un œuf commencent par être entièrement formés de cellules qui se forment par segmentation du vitellus et desquelles dérivent les autres éléments anatomiques ; tant ceux qui sont sous forme de cellules modifiées quant à quelques uns de leurs caractères, que ceux ayant forme de fibres, tubes, etc. Ces cellules sont appelées cellules ou éléments embryonnaires ou transitoires , parce qu’elles n’ont qu’une existence temporaire ; elles sont destinées à disparaître ou au moins à prendre d autres caractères; elles sont ainsi remplacées par les éléments définitifs ou permanents.
b. On donne le nom de théorie de la métamorphose des cellules, à ce fait que tous les éléments anatomiques des végétaux (cellules du tissu cellulaire, libres et vaisseaux de divers ordres), et tous les éléments des produits chez les animaux , dérivent directement des cellules embryonnaires par métamorphose , c’est-à-dire par changement de forme, volume, consistance, etc. , de celles-ci.
c. On donne le nom de théorie de la substitution, à ce fait que chez les animaux tous les éléments des constituants se forment par substitution de ces éléments aux cellules embryonnaires ou transitoires qui disparaissent. Il y a remplacement d’une partie des cellules embryonnaires qui se dissolvent, par des éléments définitifs qui se forment de toutes pièces, par généra-
tion nouvelle , spontanée, à leur place , à l’aide du blastème résultant de cette dissolution. Il y a ainsi substitution d’éléments permanents , définitifs, à des cellules embryonnaires , élémenls transitoires qui disparaissent par dissolution et résorption. Cette manière, dont certains éléments définitifs dérivent des cellules embryonnaires est bien plus- complexe, bien moins directe que la métamorphose. Ce mode de formation, la substitution est propre aux animaux seulement et encore uniquement aux éléments de leurs tissus constituants ou des constituants ; ces éléments ont comme on sait, pour la plupart l’état de fibres, de tubes, de matières homogènes et très rarement celui de cellules. C’est l’inverse pour les produits.
Ainsi qu’on vient de le voir, ces trois ordres de faits s’enchaînent 1 un et l’autre, sont liés intimement, et décroissent en généralité. D’abord la théorie cellulaire est un fait général commun à tous les êtres vivants. Puis la théorie de la métamorphose s’applique à la formation de tous les élé ments définitifs des végétaux et à ceux des produits seulement chez les animaux. Enfin la théorie cle la substitution ne s’applique qu’à la formation des éléments anatomiques des tissus constituants animaux; c’est-à-dire aux éléments qui, en général, outre les propriétés végétatives, jouissent des propriétés animales. (Pour les mots Constituants et Produits, voir Ch. Robin, Du microscope et des infect., etc., 1849, in-8, préface, p. 25, et Tableaux d'anatomie, in-4, 1850, tableaux 6 à 10.)
3° Enfin, pour le cas spécial qui nous occupe , il faut savoir que les cartilages, qui pendant quelque temps précèdent les os, que les cartilages articulaires et les permanents , sont formés d’une substance fondamentale, homogène, amorphe, hyaline, dense, élastique, dans laquelle sont creusées des cavités : cavités du cartilage. Dans chacune de ces cavités se trouvent une ou plusieurs (quelquefois 20 à 30) cellules: cellules du cartilage; de celles pour lesquelles la paroi ne peut être démontrée comme distincte de la cavité ; ces cellules sont plus ou moins granuleuses et ont un noyau nucléolé. Il y a quelquefois des cavités qui restent vides : elles sont toujours bien plus petites que les autres. Chez les fœtus,
OSTEOGENIE. • 563
jusqu'à 1 âge de quatre à cinq mois, plus on moins, ce n’est pas une ou plusieurs cellules que renferment les cavités de tous les cartilages , mais un ou plusieurs ama's de granulations jaunâtres toutes à peu près d’égal volume. Ces amas sont plus ou moins nettement limités sur les bords , en général mal limités, reproduisant à peu près la forme de la cavité, sans jamais la remplir. Ils peuvent être appelés corpuscules du cartilage. Ce fait n’est pas généralement noté clans les auteurs. Peu à peu se développent la ou les cellules qui remplacent ces corpuscules. Ces cellules se forment de toutes pièces ; mais les phases de ce développement qui se rapportent, soit â la cellule qui naît, soit à l’amas de granulations préexistant , sont encore peu connues. M. Leidy de Boston a montré que lorsque le cartilage grandit avec l’âge, les cavités grandissent aussi, et en même temps aux dépens de la cellule qui la remplissait, s'en forment une ou plusieurs autres par segmentation , de la même manière que se multiplient les cellules du blastoderme animal et la plupart des cellules végétales. Chez l’adulte, cescavités sont assez écartées et proportionnellement peu nombreuses.
Chez le fœtus elles sont rapprochées et séparées alors par des cloisons un peu plus épaisses que celles des cellules végétales ; aussi le tissu du cartilage a, dans ce cas, été quelquefois comparé à celui des plantes ; mais cette comparaison ne peut pas être établie. Quelques auteurs appellent à tort cellules du cartilage les cavités creusées dans la substance fondamentale, et contenu les cellules du cartilage et les amas de granulations jaunâtres ou corpuscules signalés plus haut chez les fœtus seulement. On appelle quelquefois corpuscules caractéristiques du cartilage , le tout représenté par la cavité avec sa ou ses cellules ; il faut avoir soin de ne pas faire confusion dans ce cas avec les granulations, ou corpuscule jaunâtre irrégulier, contenu, au lieu de cellule, dans les cavités du cartilage des fœtus; il vaut mieux les appeler cavités caractéristiques. Dans les fibrocartilages la substance fondamentale est simplement fibreuse ou fibroïde au lieu d’être homogène ; elle est creusée de cavités contenant des cellules, comme dans le cartilage proprement dit, avec quelques
particularités de disposition qui sont sans importance pour le reste de cet article.
Formation de la substance osseuse. La formation de la substance des os a lieu dans trois conditions différentes. Les deux premières seulement sont fondamentales, la troisième est tout à fait accessoire, parce qu’elle ne se présente que dans quelques cas spéciaux, et ce mode de formation ne donne naissance qu’à une étendue très limitée de matière osseuse. 1 ° La substance des os est précédée de tissu cartilagineux ou cartilage proprement dit ; elle se développe dans son épaisseur, se substitue à celui-ci qui disparaît ; elle le remplace. C’est la formation osseuse par substitution . Tous les os du tronc et ceux de la base du crâne se développent ainsi.
2° La substance osseuse se forme par dépôt des sels terreux dans une trame cartilagineuse homogène, au fur et à mesure de la formation de celle-ci ; elle est à peine formée qu’elle est envahie par les sels terreux ; et au fur et à mesure elle envahit elle-même les tissus voisins , d’où agrandissement de l’os. L’organe , dans ce cas, n’est pas précédé , pendant un certain temps, par un cartilage qui en représente à peu près la forme, comme dans le premier cas. C’est la formation par envahissement. Ce mode de formation est propre à la plupart des os de la tête, tant pour leur apparition primitive que pour leur agrandissement consécutif ; c’est en outre par ce mode que s’agrandissent, consécutivement à leur apparition, les os qui se sont formés par substitution à un cartilage préexistant. La formation par envahissement a lieu, en effet, dans les pariétaux, le frontal, l’occipital, moins les condyles et l’apophyse basilaire; la partie écailleuse du temporal et l’apophyse zygomatique, l’anneau tympanique, les petites ailes du sphénoïde, la partie mince des grandes ailes, l’ethmoïde, les cornets du nez et tous les autres os de la tête, même les maxillaires supérieurs et l’inférieur, moins le condyle et la portion de la branche verticale qui le supporte. Dans ces os , dès qu’apparaît la trame cartilagineuse, comme un point très limité, apparaît aussitôt après la substance terreuse dans son centre, et elle continue à envahir peu à peu la place que doit occuper l’os; mais la trame ne commence
OSTÉOGÉNIE.
pas par occuper en petit toute cette place comme pour les autres os: elle l’envahit peu à peu , au fur et à mesure du dépôt phosphatique. Ici donc l’os grandit comme il avait commencé, par le même mode de formation. La formation par envahissement a lieu en outre dans tous les os qui ont été précédés d’un cartilage, dès que le péri chondre est devenu périoste, dès que tout le cartilage préexistant est devenu os. Ici donc l'os, qui avait commencé par substitution de la matière osseuse au cartilage, grandit par envahissement, par un mode de formation un peu autre.
Tel est le tableau général de la formation de la substance osseuse; car le troisième mode, signalé en commençant, est si peu important qu'il est inutile de s’en embarrasser, et il en sera fait mention chemin faisant. Avant de donner la description spéciale de ces deux modes de formation, il faut faire ici quelques remarques. Cette trame cartilagineuse, qui envahit peu à peu une place occupée d’abord par d’autres tissus, et se remplit au fur et à mesure d’un dépôt phosphatique , diffère un peu du cartilage proprement dit. On y distingue , comme dans le cartilage , une substance fondamentale creusée de cavités. La substance fondamentale diffère de celle du cartilage ordinaire par sa coloration légèrement ambrée , jaunâtre ; elle paraît moins homogène, surtout pour las os du crâne, ce qui tient à ce qu'on voit les surfaces libres de la substance, lesquelles sont toujours un peu irrégulières. Les cavités surtout diffèrent de celles des cartilages ; elles n’ont guère que 0mm,0 1 0 à 0mm,020 de largeur en tous sens, c'est-à-dire un diamètre en général au moins de moitié plus petit que celui des cavités des autres cartilages, sauf les cavités de la surface des cartilages articulaires ; elles sont à peu près d’égal diamètre en tout sens dans les os du crâne, et un peu allongées dans ceux des membres en voie d’accroissement. Ce ne sont pas toujours des cavités closes de toutes parts ; ainsi à la tète, vers le bord ou l’extrémité de la trame envahissante , comme ce bord est très mince, ce sont de simples orifices qui le percent de part en part, et lui donnent un aspect aréolaire. Ces petites cavités sont nombreuses et très rapprochées. Ce qui distingue surtout
cette trame cartilagineuse des autres cartilages , c'est que pendant toute la vie intra-utérine, et même pendant quelques mois après la naissance , ces cavités sont tout à fait dépourvues soit de corpuscules, soit de cellules ; elles sont hyalines, transparentes , pleines seulement de liquide.
Vers l’époque de la naissance, ou quelques mois après, il se forme dans ces cavités un corpuscule ou amas de granulations, analogue (quoique plus petit) à ceux des cavités des cartilages proprement dits des fœtus audessous de quatre à cinq mois. Malgré ces différences entre cette trame cartilagineuse envahissante et le vrai cartilage , on ne peut pas dire que les os du crâne et autres ne soient pas précédés de cartilage; c’elt une forme particulière de la substance cartilagineuse, mais ce n’est pas une substance qui en diffère essentiellement.
Ainsi donc, Miescher, H. Meyer et autres ont donc raison, contre ceux qui , avec Nesbitt , Kœlliker, etc., admettent que l’ossification des os de la tête n’est pas précédée de formation cartilagineuse; seulement ce ne sont pas des cartilages ayant d’abord la forme générale que l'os aura plus tard; c’est une formation successive et envahissante au fur et à mesure de l’ossification. De plus, ce n'est pas comme l’admet Kœlliker, par un blastème mou , sécrété par le périoste sans cavités cartilagineuses que se fait la formation osseuse d’accroissement des os, ainsi que le décrit et figure cet auteur [toc. cit ., fig. \ 1 4) , tant pour les os du tronc (p. 366) que pour ceux du crâne (p. 376, fig. 1 1 7 et p. 379). Les matériaux de cette substance sont bien fournis par les vaisseaux du périoste , mais ce n'est, pas un blastème mou, homogène. C'est cette substance ou trame cartilagineuse particulière, creusée de petites cavités d’égales dimensions en tous sens, en général pour les os de la tête; allongées, étroites, à grand diamètre parallèle à la surface de l'os pour ceux du tronc. Nous l'avons suffisamment fait connaître pour qu'il suffise de signaler cette différence.
Kœlliker appelle os primaire l'os qui remplace le cartilage primitivement existant, os secondaire la formation osseuse ! qui se forme ensuite, d’où l’accroissement en volume. Mais cette distinction ne peut
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être admise, car on ne peut pas distinguer l’un de ces os do l'autre, les portions de substance formées d’une manière de celles formées d'une autre ; tout ce qu'on peut dire, c’est que certaines portions se forment de telle manière ( formation par substitution), les autres d’une autre [formation par envahissement). On ne peut pas dire non plus formation primaire ni formation secondaire , car la formation par envahissement commence dans le crâne et la mâchoire à peu près en même temps que la formation par substitution dans la plupart des os du tronc; d’autre part, le mode par envahissement n’est secondaire que pour certains os, tandis qu’il est primitif pour ceux du crâne. Ce n’est donc pas sur la simultanéité ou la succession des formations osseuses qu’il faut baser leurs subdivisions en modes réellement divers , et facilitant l'exposé du phénomène, mais bien sur la manière dont elles s’opèrent. Je dis par substitution , parce qu’un tissu se substitue à un autre qui existait, et formation par envahissement , parce que la trame cartilagineuse et l’os envahissent une place où ni cartilage ni os n’existaient ; ils envahissent cette place en repoussant et prenant la place d’autres tissus , lesquels se résorbent et s’accroissent du côté opposé.
Nous allons maintenant entrer, sans plus nous arrêter, dans les détails descriptifs qui concernent le développement de la substance osseuse.
a. Formation osseuse par substitution Voici de quelle manière se passe le phénomène. Lorsqu’on parvient à trouver un cartilage préexistant, dans lequel il n’y ait encore , vers le point central , qu’un peu plus d’opacité que partout ailleurs, sans point osseux proprement dit déjà formé , on aperçoit les faits suivants. Un dépôt granuleux, opaque, s’est formé dans la substance fondamentale du cartilage, dans les portions de cette substance qui séparent l’une de l’autre les cavités. Ce dépôt granuleux, d’autant plus opaque qu’il est plus granuleux, peut être déjà reconnu, à l’aide de l'acide chlorhydrique, comme phosphate et carbonate de chaux dans les cas même où l'on ne trouve pas encore d’ostéoplastcbien formé. C’est à lui qu’est due cette opacité plus grande des parties où vont
apparaître les véritables points osseux, fait déjà noté par M. Lebert chez les oiseaux ; il Se forme, ainsi que plusieurs des faits que nous allons décrire, plusieurs jours avant l’apparition des vaisseaux. Le dépôt s’avance, s’étend peu à peu, vers la surface de 1 os et vers ses extrémités, sous forme de traînées, quelquefois assez longues, de fines granulations , qui d’abord n’ôtent pas au cartilage toute sa transparence, mais finissent par en causer l’opacité en augmentant de nombre et de volume ; ces granulations sont à bords foncés, noirâtres, à centre jaunâtre plus clair. Le dépôt marche d’une égale rapidité en tous sens ; aussi dans les os longs et plats il atteint le périchondre de la diaphyse ou des faces bien longtemps avant d’arriver aux extrémités ou aux bords. A mesure qu’il s’étend, les parties phosphatiques, primitivement déposées , qui étaient très granuleuses, deviennent de plus en plus homogènes. Plus elles sont devenues cohérentes , homogènes , fondues l’une avec l’autre, c’est-à-dire anciennement déposées, plus elles sont transparentes et permettent d'apercevoir nettement les détails de leur structure. Plus les sels terreux sont récemment déposés, plus ils sont granuleux, moins cohérents et par suite opaques ; aussi, dans les parties de substance osseuse nouvellement déposées vers la jonction de l'os formé et du cartilage en voie d’ossification, les détails anatomiques concernant les ostéoblastes sont toujours difficiles à étudier, et demandent beaucoup de temps pour être nettement reconnus.
En général, les traînées de granulations, qui semblent marcher en avant-coureurs de l’ossification proprement dite , sont plus longues et formées de granules plus fins chez les jeunes embryons que chez les fœtus à terme ou les enfants. Le mode de formation de la substance fondamentale des os, tel que nous venons de le décrire, est le même pour tous les os et pour l’ossification des cartilages costaux , laryngiens, etc.
Le commencement du dépôt terreux, dans le cartilage, n'est pas, chez l’embryon , précédé de la formation de vaisseaux, ce n’est que consécutivement qu’ils se forment. De plus, il y a bien des vaisseaux formés chez les fœtus à terme et
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les enfants dans les cartilages qui vont s’ossifier ; mais il ne faut pas croire que pendant toute la vie utérine des vaisseaux rampent dans le cartilage au-devant de la formation osseuse, qui ne ferait que suivre les vaisseaux. Il n’en est rien: chez tous les embryons , jusqu’au quatrième mois environ de la grossesse, il n’y a, pour les os du tronc, de vaisseaux que dans la substance osseuse déjà formée, et le cartilage dans lequel s’avance , en traînées granuleuses, le dépôt terreux, en est dépourvu. Les vaisseaux s’avancent en même temps que le dépôt, mais sans le précéder. Ce n’est que lorsque les os et les cartilages atteignent déjà un certain volume que se développent des capillaires dans tout le cartilage qui va s'ossifier. M. Broca a, comme on sait , montré que les cartilages articulaires peuvent s’ossifier par place , surtout vers les bords, et que beaucoup de sujets au delà de quarante ans présentent déjà cette ossification sous forme de petits points blanchâtres , saillants, qu’on voit par transparence au travers du cartilage. Les phénomènes de cette ossification sont les mêmes que ceux que je viens de signaler, et j’ai pu, en vérifiant l’exactitude des faits observés par M. Broca, voir qu’il ne se développe pas de vaisseaux dans le cartilage articulaire, au-devant des points en voie d’ossification.
Voilà pour ce qui est relatif à la formation de la substance fondamentale.
La formation des ostéoplastes a lieu en même temps que le dépôt terreux, et voici de quelle manière. À mesure que le dépôt s’avance dans la substance fondamentale entre les cavités des cartilages contenant des corpuscules chez les jeunes fœtus, des cellules chez les enfants, on voit les corpuscules devenir moins réguliers et présenter quelquefois des petits prolongements irréguliers sur les bords. Plus le dépôt s’avance, ou, si Ton veut, plus on approche de la substance osseuse déjà formée, plus la cavité du cartilage semble se rétré-r cir et avoir des bords moins nets , plus diffus ; ce qui tient, à l'état granuleux du dépôt récemment formé, qui, remplaçant la substance du cartilage , circonscrit chaque cavité. En même temps aussi on voit le contenu des cavités, tant les corpuscules chez les fœtus que les cellules chez le? en-
fants, s’atrophier peu à peu, pour disparaître bientôt tout à fait , environ vers la partie moyenne de l’espace rempli par le dépôt terreux, granuleux et n’ayant pas encore passé à l’état homogène. Plus le dépôt phosphatique devient compacte , plus la cavité, devenue vide de son ou ses corpuscules ou cellules, se rétrécit, diminue de diamètre en tout sens; et au fur et à mesure qu’on approche de la substance fondamentale tout à fait compacte et homogène, 011 voit que ces cavités commencent à reprendre des bords plus nets. Mais les bords de ces cavités, devenues cavités de la substance osseuse, au lieu d’être pâles comme lorsqu'elles étaient cavités du cartilage, sont, au contraire , noirâtres , foncées. Ici la cavité caractéristique de l’os, ou cavité de Tostéoplaste, peut être considérée comme formée. Diamètre, à cette époque, 0m,0 i 8 à 0m,025.
A peu près vers ce moment, lorsque, déjà rétrécie, la cavité prend des bords nets et noirâtres, ou plutôt un peu après, on voit apparaître à la périphérie de la cavité comme de petites incisures ou fissures noirâtres , généralement simples, quelquefois bifurquées à leurs extrémités. Ce sont les ramifications de Tostéoplaste qui commencent à apparaître. Au fur et à mesure que la cavité se rétrécit, la longueur et aussi un peu la largeur de ces canalicules augmentent ; leurs petites flexuosités et ramifications se multiplent. Cellesci commencent ordinairement par une bifurcation de l’extrémité du canalicule qui s’allonge. Cet allongement de ce petit canal se fait évidemment autant par suite du rétrécissement de la cavité, que par résorption de substance osseuse à l’extrémité du canalicule. Cette résorption est démontrée par le fait suivant : les petits canaux, lorsqu’ils apparaissent, nesontjamais anastomosés, et sont généralement simples ; une fois Tostéoplaste entièrement développé, ou à peu près, et ne se rétrécissant plus, ils sont presque tous subdivisés , et beaucoup s'anastomosent, par leurs extrémités, avec les canalicules semblables. Voilà pour les phénomènes do formation de l 1 ostéoplaste. Il se présente alors sous forme d’une cavité, soit ovoïde, soit allongée , quelquefois anguleuse à
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cause de l'orifice élargi par lequel s’abou- | très. Au fur et à mesure que le dépôt terreux chent les canalicules. lia environ 0mu\0t 0 | prend de T homogénéité, perd son aspect à Omm,OI4. Le centre est clair , plus ou | grenu, les bords delà cavité se délimitent
de nouveau plus nettement et prennent une teinte foncée; Lostéoplaste se rétrécit
moins brillant , comme celui d'une petite cavité pleine de liquide ; les bords sont foncés, noirâtres , assez nets en dehors, mais larges, à cause delà forme sphéroïdale ou polyédrique de la cavité. On peut s'assurer, à cette époque de la vie, comme chez l'adulte, qu’il n’y a pas trace de carbonate calcaire dans leur cavité, contrairement à ce que pensaient les anciens observateurs, même Henle. Aussi les noms de corpuscules et canalicules calcaires ne sauraient être conservés. Des canalicules flexueux, ramifiés, souvent anostomosés, partent de leur périphérie. Par suite des progrès de l’âge, les ostéoplastes deviennent, en général , plus allongés proportionnellement, mais plus étroits que chez le fœtus. Les ramifications deviennent plus nombreuses, plus fines , moins flexueuses , plus parallèles.
En résumé, on voit : i° qu'un dépôt de sels terreux remplit la substance transparente du cartilage, et donne naissance à la substance fondamentale de l’os , qui est d’abord granuleuse et peu à peu de plus en plus homogène ; 2° les cavités du cartilage donnent naissance aux ostéoplastes ; ou mieux les ostéoplastes dérivent des cavités cartilagineuses , dont les corpuscules ou les cellules, selon le cas, se résorbent, disparaissent pour n’être remplacées que par un liquide clair qui remplit lostéoplaste. De pâles et nets qu'étaient les bords de la cavité cartilagineuse, ils deviennent d’abord diffus à cause du dépôt granuleux de sels terreux dans la substance qui les limite de toutes parts; on même temps se fait l’atrophie des corpuscules et cellules. Il n’est pas rare aussi de voir en même temps une cloison s’avancer des bords de la. cavité à bords diffus et la partager en deux et même trois plus petites cavités, dont chacune deviendra un ostéoplaste. Donc quelquefois d’une seule cavité cartilagineuse dérivent deux ou trois ostéoplastes. Ordinairement cette cloison ne devient jamais complète, et pendant longtemps ces ostéoplastes communiquent par un simple rétrécissement assez large j et court, ou bien allongé et ressemblant à un canalicule bien plus gros que les au-
peu à peu, jusqu’à ce qu’ils aient le volume indiqué ci-dessus, et en même temps se développent leurs canalicules de la manière déjà décrite.
Bien que les cavités des cartilages qui s’ossifient, surtout pour les os longs, soient généralement disposés en séries régulières, parallèles ou un peu obliques par rapport au grand diamètre de l'organe, comme bifurquées ou embranchées l’une sur l’autre, on ne retrouve pas que cette disposition soit conservée par les ostéoplastes. Par suite du resserrement des cavités, plus marqué soit dans un sens, soit dans l’autre, survenant dès que celles-ci sont circonscrites par le dépôt terreux * par suite encore de leur division en deux ou en trois par un prolongement transversal de ce dépôt, il résulte un dérangement complet de ces séries des cavités du cartilage.
b. Forma lion osseuse par envahissement . Nous avons à voir ici, comme précédemment : \ 0 de quelle manière se forme ie dépôt qui remplit la trame cartilagineuse dont nous avons parlé, et envahit peu à peu la place occupée par d’autres tissus ; 2° nous avons à étudier comment se forment les ostéoplastes. Les phénomènes que nous allons décrire se passent de la même manière dans la trame envahissante de formation et d’accroissement des os de la tête et dans celle d’accroissement des os du tronc.
Quoique n’ayant pas pu voir le dépôt primitif dans les os du crâne comme dans ceux du tronc, il est probable, d’après ce que nous allons dire , qu’il se fait de ïa même manière. Du bord de l’os déjà formé on voit un dépôt grenu s’avancer dans la trame cartilagineuse entre ses petites cavités, et plus noirâtre, moins transparent que la substance osseuse déjà développée. Au fur et à mesure qu’il se prolonge d un côté, on le voit, comme dans le premier mode de formation, prendre plus de cohérence et d’homogénéité du côté de l’os déjà formé; en un mot, la substance fondamentale se forme ici comme dans la formation par substitution.
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On peut en dire autant des ostéoplastes. Chaque cavité transparente de la trame cartilagineuse devient l'origine de l'un d’entre eux et très rarement de deux, vu le petit volume de celles-là. Quelquefois même, dans les pièces du crâne, du moins, il y a des cavités qui sont envahies par le dépôt terreux et qui disparaissent , sont comblées, ne donnent naissance à aucun ostéoplaste. Aussi , dans l'os nouvellement formé, ces derniers sont , dans quelques régions, moins nombreux dans un espace donné que les cavités ne le sont dans la même étendue de trame cartilagineuse.
Tant que le dépôt phosphatique est récent, encore grenu , l’ostéoplaste est représenté par une cavité sans incisures ni ramifications sur les bords ; lesquels ne sont pas bien nettement tranchés, comme pour la formai ion par substitution. Seulement ici les cavités sont plus petites, et l’on n’en voit pas qui soit partagée en deux par un resserrement ; au contraire, il semble plutôt quelquefois que deux cavités du cartilage, d’abord bien isolées, donnent quelquefois naissance à deux ostéoplastes qui communiquent entre eux par un canal plus ou moins resserré. Sans avoir pu m'assurer du fait aussi nettement que du cloisonnement dans la formation par substitution , la disposition anatomique de certains ostéoplastes le rend très probable. Les bords se limitent de mieux en mieux, au fur à et mesure que le dépôt devient homogène; c’est alors qu'apparaissent les incisures , origines des ramifications ou eanalicules, dont le développement continue à se faire comme il a été dit plus haut. Il est à remarquer que dans les portions osseuses récemment formées , il y a des ostéoplastes très petits à côté d’autres volumineux, tandis que dans les os anciens il y a beaucoup moins de différence dans le volume relatif des ostéoplastes. Il est donc probable que ces cavités s’agrandissent par résorption de la substance qui les limite, fait rendu probable par cet autre : que les ostéoplastes sont souvent moins réguliers, plus allongés ou comme recourbés sur eux-mêmes dans les portions osseuses qui ont achevé de se former; tandis qu ils sont presque tous ovoïdes ou à peu près sphériques tant qu’ils n’ont pas encore leurs eanalicules périphériques développés.
C/est en partie à l’abouchement plus ou moins large de ceux-ci que sont dues ces déformations, peu importantes au fond.
C'est ici le lieu de signaler le troisième mode de formation de la substance des os. Je ne l ai observé que dans les os du crâne. C’est la formation de cette matière sans préexistence ni de cartilage ni de blastème ; c’est la formation immédiate de cette substance. Quelques auteurs croient le fait bien plus général qu’il ne l’est en réalité, puisqu'ils pensent que la formation, à peu près totale des os de la voûte crânienne, etc., se fait de la sorte. Or nous avons vu qu’il n’en est rien. Ces os envahissent la place qu’ils n’occupaient pas d’abord en s’avançant sous forme de digitations ou processus osseux très étroits (1/G à 3/4 de millimètre) et de longueur variable , s'irradiant autour d’un centre représenté par la plaque osseuse déjà formée. Dès que ces processus ou irradiations osseuses , très rapprochées l'une de l’autre, ont atteint une certaine longueur, ils se joignent d’espace en espace par des branches transversales, d'où résultent des mailles ou orifices; ou mieux d’où résulte que les processus, ainsi réunis, forment une plaque perforée d’espace en espace. Plus tard ces orifices, recouverts des deux côtés par d’autres productions osseuses analogues , deviennent des mailles du tissu spongieux ou des conduits pour les vaisseaux de la couche compacte. Les processus irradiés présentent toujours à leur extrémité un prolongement non encore ossifié de la trame cartilagineuse, qui les précède pour ainsi dire dans leur envahissement; ces prolongements ont déjà environ la longueur qu’aura le processus osseux auquel ils préexistent, et leur longueur varie entre 1 /i de millimètre et quelquefois 1 ou 2 millimètres. Le sommet de l’angle rentrant qu'ils limitent , et la périphérie des orifices de la plaque osseuse déjà formée, présentent souvent aussi un peu de celte trame cartilagineuse , laquelle , en s’ossifiant, les rétrécit plus ou moins. Mais de plus on voit que les bords des rayons osseux , déjà formés , sont dépourvus de trame cartilagineuse , et pourtant il s’v forme de la substance osseuse et des ostéoplastes qui élargissent le processus.
Les ostéoplastes apparaissent d’abord sous forme d'un léger enfoncement du bord
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des processus. Le plus souvent ces bords ne sont pas très nets; cependant il n’est pas rare de les voir, dès le commencement, nettement limités. Peu à peu on voit l'enfoncement devenir déplus en plus profond, et quelquefois, avant qu'il soit complètement. fermé, les incisures ou fissures origines des canaîicules ramifiés se montrent au nombre de 1 à 4 environ. Peu à peu, de large, ouvert qu’il était en dehors, il devient bientôt resserré de ce côté, puis tout à fait clos. Il est assez commun, toutefois, d’en voir qui restent en communication avec la surface libre de l’os par un large canalicule. Ce fait s’observe également dans les ostéoplastes qui dérivent de la trame cartilagineuse. Il y a quelques uns des ostéoplastes , se développant sur le bord des processus, de la manière que nous venons de décrire, qui, pendant quelque temps, représentent un véritable orifice, perçant de part en part la substance osseuse , trop mince en cet endroit pour circonscrire de toutes parts la petite cavité. Mais bientôt , en s’épaississant , elle le limite tant du côté du cerveau que de celui du cuir chevelu. Dans ce mode de formation, très limité, comme nous venons de voir, puisque les processus ne l'offrent que de loin en loin, et que tous ne le présentent pas, il est possible qu’un blastème précède la substance osseuse et que le dépôt calcaire s’y fasse immédiatement, mais le fait n’est pas démontré.
Nous avons renvoyé pour la fin le mode de formation de la substance osseuse dans le cal. Il est le même que la formation par substitution, modifiée seulement par quelques circonstances accessoires qui ont été développées par M. Lebert ( Physiologie pathologique , 1845, t.II, p. 435 et 468). Après la fracture la moelle est infiltrée de sang ; il en est de même du tissu cellulaire ambiant et des muscles rompus. Au bout de quarante-huit heures, les bouts rompus des muscles sont arrondis, gonflés ; d’une part le périoste adhère aux muscles voisins, et d’autre part, entre lui et l’os, s’est développée une exsudation plastique, liquide, jaunâtre, contenant des granulations moléculaires. Laissant de côté ce qui se passe dans la moelle et les autres parties molles, nous voyons, vers le quatrième jour (chez les chiens et lapins ) , l’exsudation sous-
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périostale prendre une consistance cartilagineuse. La substance fondamentale est fibroïde; elle est creusée de cavités avec globules du cartilage dedans. Plus l'épanchement sanguin se résorbe et la moelle devient moins hypérémiée, plus le tissu cartilagineux se caractérise. Vers le septième jour, la portion de cartilage formée sous le périoste et entre ses extrémités rompues commence déjà à s’ossifier et présente déjà des vaisseaux; ce n’est qu’à ce moment qu’on voit se former, entre les extrémités libres des fragments, au niveau de la moelle , la substance cartilagineuse : en même temps la substance osseuse rompue se ramollit à la surface, et ses vaisseaux, ainsi que ceux du périoste, se répandent dans la substance. Dans les jours suivants la formation de la substance osseuse s’étend de plus en plus ; elle a l’aspect de points rougeâtres, grenus, irradiés, dont les radiations se joignent bientôt les unes aux autres pour former un tissu poreux et alvéolaire sur lequel nous reviendrons plus loin. Portant sous le microscope, il est possible de reconnaître que le dépôt grenu se forme, comme dans les casque nous avons vus plus haut, et que les ostéoplastes se développent de la même manière.
Les faits décrits plus haut, je les ai observés principalement sur des fœtus humains très jeunes qui m’ont été remis par mes collègues d’internat, LeBret etEmpis, ainsi que sur divers fœtus que j’ai reçus dans des cas défaussés couches, dont l’un, entre autres; n’avait de points osseux qu'à la clavicule et à la mâchoire inférieure. Je les ai observés également sur des fœtus de chat, de rat [Mus decumanus) et de lapin. M. Broca, qui a fait des recherches sur le même sujet, est arrivé aux mêmes résultats, pour les points fondamentaux ( Rapport à la Société anatomique , 1851). L’un et l’autre, nous nous sommes demandé comment il était possible que l’on eût admis (Schwann, Henle, etc.) que les ostéoplastes se formaient aux dépens des cellules du cartilage, dont les parois s'épaissiraient par des couches concentriques, comme les cellules végétales , en laissant çà et là des points où manque le dépôt, d’où formation des canaîicules. Kœlliker, qui admet encore le fait, ajoute bien que
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les ramifications de ces canalicules et leurs anastomoses ont lieu par résorption de la membrane primitive au niveau des points canaliculés laissés libres par le dé pôt, puis par résorption de la substance fondamentale interposée aux ostéoplastes.
Mais, pour quiconque a étudié les différentes dispositions du cartilage déjà signalées, aux divers âges de la vie, au tronc et à la tête ; pour quiconque a étudié la formation des os qui viennent remplacer ce cartilage, une pareille explication ne peut supporter examen. La figure prise sur des os de rachitiques, que Kœlliker apporte à l’appui des opinions des premiers histogénistes, est d’une exécution trop peu délicate et trop peu parfaite, pour qu’il soit possible d’en tirer parti, ou nécessaire de discuter ce qu’elle tend à représenter. M. Broca et moi pensons donc qu’il est inutile d’analyser plus longuement cette manière de voir, et qu’elle doit rentrer dans l'histoire de la science, avec tant d'autres explications qui ont eu leur utilité passagère , alors qu’on ne connaissait pas encore le mode réel de formation de tel ou tel élément anatomique , mais qui maintenant sont nuisibles en donnant une idée fausse et trop grossière du phénomène.
II. Formation et développement du tissu osseux. Nous devons actuellement examiner de quelle manière la substance élémentaire des os, ou éléments des os, se dispose, s’arrange avec les vaisseaux pour former le tissu osseux en général; puis comment celui-ci se dispose d’une part en tissu spongieux ou aréolaire , d’autre part en tissu compacte. Ce sont là les deux dispositions ou formes particulières qu’elle affecte en se réunissant aux vaisseaux pour constituer le tissu osseux. Sous un autre point de vue, ce sont là les deux formes affectées par le tissu osseux. Quoique nous n'ayons pas à dire ici de quelle manière se forme le tissu de la moelle des os, nous en parlerons dans les limites de ce qui est nécessaire au reste de cet article.
a. Formation du tissu osseux en général. Nous avons poussé l’analyse anatomique de l’ostéogénie au plus haut degré de minutie possible , jusque dans ses dernières limites , puisque nous examinions la formation des éléments. Partons maintenant de là pour voir se former le tissu qui re-
présente un ordre de parties moins délicates, demandant un examen moins minutieux. La partie du cartilage qui va être remplacée par de l’os commence par devenir grisâtre, terne, nuageuse, aussi bien chez les mammifères que chez les oiseaux, où M. Lebert l’a déjà noté (Lebert, Maladies scrofuleuses et tuberculeuses , Paris ,
1 849, p. 479). Puis s’y forme la substance de la manière que nous avons indiquée; elle est d’abord homogène partout à peu près, sans être creusée de cavités ni pourvue de vaisseaux. Le point osseux ainsi constitué représente du tissu de l’os à l’état rudimentaire; ou mieux, cette substance élémentaire, cet élément n’a pas encore pris la disposition du tissu , puisqu’il est seul et n’est pas encore uni à des vaisseaux ou autres éléments. Pendant tout ce temps, la substance est homogène, non encore creusée de cavités ou de canaux. Les matériaux de nutrition du cartilage et de l’ossification sont donc puisés dans les vaisseaux du périchondre et des tissus ambiants. J ai trouvé des capillaires dans les os longs de deux fœtus humains ayant environ onze à douze semaines; il n’y en avait pas dans un autre qui avait environ neuf à dix semaines. On peut donc dire , à quelques jours près , que le tissu osseux commence à se former vers la dixième semaine , époque de l’apparition des vaisseaux, venant s’adjoindre à la substance osseuse, qui par conséquent a existé seule , à l’état d’élément unique et isolé des capillaires pendant une à deux semaines dans les os longs où elle se forme en premier lieu. Dans les os qui s’ossifient plus tard, comme ceux du carpe, du tarse, les phalanges, etc., les vaisseaux se forment aussi après la première apparition de la substance osseuse , qui par conséquent n est pas nécessairement précédée par eux ; mais ils s’y forment moins longtemps après cette première formation que pour la clavicule, le fémur, le tibia. L’adjonction des vaisseaux à la substance élémentaire de l’os pour former le tissu osseux proprement dit m'a paru se faire dans ces os, dès que le point osseux arrive au contact ou à peu près du périchondre enveloppant le cartilage qui a précédé Los. Je n’ai pas fait d observations à cet égard sur les os courts.
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Nous avons vu déjà que ce n’est que vers la fin du troisième mois, ou le quatrième mois, que les vaisseaux s’étendent du tissu osseux dans le cartilage non encore ossifié, et du quatrième au cinquième ils apparaissent dans les épiphyses (Kœlliker, etc.) et les os courts les plus gros ; car la distribution de ces vaisseaux est généralement corrélative au volume des organes. On n’a pas encore vu la pénétration des premiers vaisseaux dans l’os ; on ne peut donc que soupçonner par analogie la manière dont le phénomène se passe. Mais lorsqu’on voit la compacité des parties osseuses nouvellement formées, lesquelles pourtant seront bientôt après creusées de conduits sanguins et de cavités médullaires ; lorsqu’on voit ces dernières se creuser par résorption de la substance d’abord homogène et compacte* on ne peut s’empêcher de supposer que c’est par suite de la non-formation de la couche envahissante d'accroissement , au niveau de quelque vaisseau du périoste que commence le canal , et qu’il continue à se creuser et s’avancer par résorption progressive de la substance osseuse à son niveau. Si ce premier phénomène ne peut qu’être soupçonné par analogie, les suivants peuvent être vus. La substance nouvellement formée ayant pris la place du cartilage est comme lui , immédiatement après la formation-, partout homogène, compacte, comme ce cartilage.
Mais bientôt elle se résorbe par places partout où les vaisseaux arrivent ; elle se creuse de cavités ayant forme de conduits quand iis sont plus longs que larges. Mais, comme le fait remarquer Kœlliker, ce n’est pas par communication des cavités du cartilage que se forment ces canaux et cellules dans l'os. Ce n’est pas non plus par dissolution et résorption de portions cartilagineuses non ossifiées, que se forment ces conduits ; cependant il est possible que le fait se passe accessoirement de la sorte dans les cas où, comme dans l’ossification du cartilage du cou, plusieurs petits points osseux apparaissent simultanément, envoient des prolongements étoilés et finissent par se réunir en circonscrivant de petites portions de cartilage non encore ossifié. Une fois ces cavités creusées dans l’os et les vaisseaux répandus contre leurs parois , on peut dire d’une manière géné-
rale que le tissu osseux est formé. Dans les os longs , pendant quelques mois Ce tissu est séparé du cartilage par une certaine épaisseur de substance osseuse nouvellement formée, homogène. Mais vers le milieu de la vie intra-utérine, ainsi que nous l’avons dit, les cavités et conduits de l’os, ainsi que leurs capillaires, se formant plus vite que le dépôt calcaire ne s’avance vers les extrémités articulaires, ces cavités et conduits, disons-nous, traversent cette substance nouvellement formée , et pénètrent dans le cartilage, qui s’ossifiera plus tard.
Il faut ici dire quelques mots de ces canaux vasculaires ou médullaires du cartilage ou canalicuks des cari liages. Us se forment certainement par résorption de la substance fondamentale et .des cavités et cellules du cartilage, comme s’est résorbée celle de l’os , fait admis par Kœlliker. Il se passe probablement en même temps quelques changements dans la substance qui les limite, car celle-ci contient des cavités cartilagineuses étroites , allongées , plutôt dans le sens de la direction du canal que dans tout autre. Ces canaux et les vaisseaux qu'ils renferment partent à peu près à angle droit de la surface osseuse formée qui adhère au cartilage , puis se ramifient et s’anastomosent ensemble dans les épiphyses et les os courts 5 ils sont plus nombreux autour du point osseux déjà formé qu ailleurs, et ils sont comme irradiés autour de ce point. Ceux des os longs partent évidemment de l’os qui en est l’origine principale, et vont s’anastomoser accessoirement avec ceux du périchondre. Vers les surfaces articulaires, ils s’arrêtent assez brusquement avant d atteindre la cavité à une distance mesurée par l’épaisseur du cartilage articulaire. Us ont de 0m,Q8 à 0nl,30 et même plus ; vers le cartilage articulaire et ailleurs, ils se terminent en un cul -de-sac souvent renflé ; ces renflements se remarquent du reste çà et là sur leurs trajets. Us renferment des vaisseaux qui ont toutes leurs parois , même l’adventice ou de tissu cellulaire, laquelle, chez les fœtus et jeunes sujets , renferme des éléments fibro-plastiques très allongés et très nets. Kœlliker a constaté la paroi musculaire dans les artères. U y a dans ces canaux, comme l’avait déjà vu Howship, un
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ou deux gros vaisseaux ou bien plusieurs capillaires ; ils s’anastomosent d'un canal a l’autre, et vers la terminaison des canaux du cartilage on peut retirer des capillaires qui se recourbent en anses flexueuses, et dont certainement un côté est artériel et l’autre veineux. Quelquefois celui-ci reste plein de globules sanguins. Entre le vaisseau et la substance du cartilage se troucent des cellules médullaires et des noyaux libres médullaires (voy Ch. Robin, Tableaux d'anatomie , 1850, 9e tableau, nos 20 et 2 l). Ils forment ce que Koelliker appelle moelle du cartilage. Us sont accompagnés de granulations moléculaires ; dans de larges conduits de cartilages costaux déjà vasculaires, mais non encore ossifiés là où se trouvaient ces conduits, j'ai trouvé des vésicules adipeuses avec les éléments ci-dessus.
Dans le cartilage ainsi vasculaire, dès qu’il y a ossification, le tissu osseux existe, se trouve formé : c'est l’élément, vaisseau capillaire qui préexiste ici au lieu de la substance de l'os , qui , dans les premiers temps, se forme la première. Ici aussi , cependant , à mesure que l'os augmente de volume , la substance nouvellement formée se creuse de conduits et cavités , et simultanément les vaisseaux multiplient leurs ramifications. Mais les premières cavités et conduits vasculaires de ce tissu dérivent , sont formés par les canaux vasculaires préexistant dans le cartilage. Dans les os de la voûte du crâne et de la face qui se forment par envahissement, jamais la trame cartilagineuse n'est vasculaire, à proprement dire, comme les cartilages dont nous venons de parler. Les processus de cette trame qui se prolongent au-devant des rayons osseux, anastomosés entre eux, ou bien la bordure qu elle forme autour des os déjà assez avancés dans leur développement n’est jamais vasculaire. Dès que le point osseux qui commence l’os est formé , ces processus cartilagineux envahissants, lamelleux, irradiés en tout sens pour les os plats, circonscrivent en s’anastomosant transversalement des espaces remplis par du tissu cellulaire et des vaisseaux. Bientôt, en s’ossifiant, ces processus donnent naissance aux rayons et lamelles liseuses qui circonscrivent les mêmes espaces, parcourus par les vaisseaux et le
tissu cellulaire; en sorte que dès l'apparition de la substance osseuse il y a tissu osseux formé. Maintenant on voit, à mesure que l’os augmente de volume, qu’il perd de plus en plus l'aspect d’une plaque réticulée, lamelleuse , percée à jour, qu'il avait d'abord , pour prendre celui d’une lame plus ou moins épaisse parcourue de canaux vasculaires et creusée de cavités devenant de plus en plus étroites proportionnellement au volume de l’os. Ce n’est que sur les bords et jusqu’à l’époque de la naissance à peu près qu'on retrouve un peu l’aspect, réticulé, ainsi que les rayons osseux. On peut se faire une idée en grand de ceux-ci par la disposition des processus enlacés entre eux, ramifiés, qui forment les sutures des os du crâne. Pendant longtemps on retrouve encore sur les os du crâne du tissu cellulaire et des éléments fibro-plastiques autour des vaisseaux dans les plus grands des conduits superficiels et périphériques irradiés, comme l’étaient autrefois les rayons osseux formés en premier lieu. Mais en approchant de l'état de développement. complet , le tissu cellulaire disparaît peu à peu.
b. Particularités de la formation du tissu spongieux. Dès que les vaisseaux ont pénétré dans la substance des os , on peut, observer que, d'abord assez compacte, elle se résorbe, se creuse peu à peu , de manière que les cavités et conduits dont nous avons parlé s’agrandissent incessamment. Au fur et à mesure que l'os augmente de volume à la périphérie par envahissement , l’os se creuse au centre, s’y raréfie par résorption directe de toutes pièces, sans repasser par l’état de cartilage. La substance osseuse disparaît de là où elle était d’abord à l'état compacte, et se reforme , se reporte en quelque sorte à la périphérie. A cette époque , le centre des portions osseuses formées dans les os longs, ou même celui des points osseux épiphysaires, se présente comme constitué par un tissu aréolaire , formé de lamelles à bords irréguliers, dentelés, mousses, circonscrivant des cavités irrégulières pleines de moelle, et parcourues par les vaisseaux. Une portion plus compacte les sépare du cartilage en voie d’ossification. Ces cavités sont plus larges que ces lamelles et trabicules de substance osseuse qui les sépa-
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rent; disposition qui s’accroît jusqu’au des anastomoses de plus en plus nommoment où elle est devenue ce que nous breuses de cette substance; d’où résulte la voyons à l’état adulte. Pendant un cer- que les surfaces de ces os sont bientôt plus tain temps, la portion d’os qui sera occupée denses, plus compactes, parcourues de ca~ par le canal médullaire offre cette disposi- i vités et canaux plus étroits que la partie tion, et c’est par résorption complète vers intermédiaire. Celle-ci se résorbe de plus le centre, et à peu près complète ailleurs, en plus, de manière que ses cavités que se creuse ce canal , mais non par ad- s’agrandissent , d’où résulte la formation jonction de deux demi-canaux. du diploé , tandis que les parties super-
Les os de la voûte du crâne sont primi- ficielles , incessamment déposées , restent tivement. du tissu spongieux formé par les ; denses et forment les deux lames cornaréoles dont nous avons parlé, qui devien- pactes de ces os.
nent cavités communiquant entre elles à j Partis de la substance osseuse non enmesure que les rayons osseux s’épaissis- j core apparue , nous devons arriver à voir sent, tant du côté du cerveau que de celui 1 naître successivement tout ce qu’on ob~ du cuir chevelu et s’étalent de manière à li- serve dans l’os tout à fait formé et nous miter de ces côtés les espaces d’abord j arrêter au moment où plus rien de nouveau percés à jour. Pour achever complètement | ne se forme. Nous avons vu naître : 1° la cette partie du sujet, il faudrait décrire de j substance fondamentale ; 2° les ostéoquelle manière se passent les phénomènes plastes ; 3° les cavités et canaux où sont de délimitation des canaux osseux des vei- ! les vaisseaux et la moelle ; 4° le tissu nés et des artères vértébrales des os de la ; spongieux ; 5° le tissu compacte ; 6° nous tête, etc. Mais nos connaissances à cet avons vu pénétrer les vaisseaux dans les égard sont à peu près nulles , et ce point ; canaux se formant ; mais il nous reste, pour reste encore a explorer. j finir, à voir de quelle manière s’achèvent
c. Particularités cle la formation du tissu \ les canaux ou canalicules vasculaires compacte. Dès que la substance osseuse a (canaux de Havers , canalicules médulcomplétement remplacé le cartilage qui la j laires, etc.); comment se forment les couprécédait , la résorption de la substance | ches concentriques de substance osseuse compacte primitivement formée , d’où ré- ! qui les entourent : et nous devons en parler sultent les cavités du tissu spongieux, n’at- surtout à propos du tissu compacte, parce
que c’est dans ce tissu principalement, et accessoirement dans les lamelles et trabécules les plus épaisses du tissu spongieux, qu’on les rencontre. Les plus fines, au contraire , sont simplement une couche mince ou trabécule de substance osseuse , n ayant de vaisseaux que ceux qui rampent à sa surface. Celles de ces couches
teint jamais jusqu’à la surface de l’os. Il reste toujours là une couche de substance compacte de 2/5 à 2/3 de millimètre.
L’ossification envahissante d’accroissement tend toujours à la rendre plus épaisse, mais la résorption vers la face interne la maintient avec une épaisseur égale à peu près
pour les os plats et courts , et la laisse t
pourtant augmenter d’épaisseur avec l'âge concentriques qu’on observe à la surface
pour les os longs. Cette couche de tissu compacte est moins dense chez les jeunes sujets , parce que les canaux vasculaires sont plus larges que chez les adultes. L’ostéite a quelquefois pour résultat de raréfier plus ou moins ce tissu compacte, en amenant l’augmentation de volume des vaisseaux et l’augmentation du diamètre de leurs canalicules par résorption , au fur et à mesure de la dilatation vasculaire. Les rayons des os du crâne, en épaississant aux faces cérébrales et extérieures par envahissement progressif de la trame cartilagineuse que nous connaissons, s’envoient
de l’os semblent bien provenir de la solidification des couches de la trame cartilagineuse envahissante d’accroissement.
Kœlliker l’admet comme démontré. Il ne pense pas que dans les canalicules vasculaires. qui chez les jeunes sujets sont proportionnellement très larges , les couches concentriques qui viennent les rétrécir soient dues à un dépôt direct de substance par les vaisseaux contenus ; opinion probable, puisqu’il y a des cellules médullaires et des granulations entre les vaisseaux et la substance qui limite les canalicules. D’après lui , un blastème homogène plus
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