Î PRIAPISME
l’inégalité et l’intermittence peuvent être unies à la force ou à la faiblesse, à la fréquence ou à la rareté ; et enfin qu’il arrive plus souvent , dans les maladies , de trouver le pouls composé que le pouls simple, c’est-à-dire , celui qui ne présente qu’un seul des caractères décrits.
Du pouls veineux. On donne le nom de pouls veineux aux battements qui soulèvent les parois veineuses et qui sont isochrones aux mouvements du cœur. Cette définition suffit pour faire distinguer le pouls veineux de ces mouvements qui s’opèrent dans les veines jugulaires à l’état normal et qui sont le résultat des mouvements inspiratoires ou d’un effort prolongé. Longtemps on a pensé que les battements des veines étaient dus à des artères sous-jacentes qui les leur communiquaient. Mais la physiologiepathologique du cœur, bien élucidée dans ces derniers temps par M. Bouillaud et par quelques autres médecins, a enfin démontré que le pouls veineux, consistant dans le reflux de la colonne sanguine à travers l’orifice auriculo-ventriculaire droit d’abord, de là dans l'oreillette, dans la veine cave supérieure et dans les jugulaires, était un signe appartenant aux insuffisances de la valvule tricuspideou aux dilatations considérables de l'orifice auriculo-ventriculaire droit, la valvule étant d’ailleurs saine. Le pouls veineux a été observé encore dans des veines éloignées du cœur, telles que la cubitale et la radiale, par M. Martin-Solon, chez un sujet affecté de pleuro-pneumonie double Cet auteur en a fait un symptôme d'altération du sang qui serait alors devenu plus fluide, plutôt que d’une lésion organique ( Pouls veineux observé aux veines dorsales de la main pendant le cours des maladies aigues Martin-Solon, Journal de méd. , p. 350, \ 844). J. -B. S. Hillairet.
PHIAPISME. Le priapisme est un état morbide dont le symptôme prédominant est une érection involontaire et persistante, mais sans désirs prononcés du coït. Ce dernier caractère distingue surtout le priapisme de l’érotomanie et du satyriasis, dont on peut résumer ainsi les caractères différentiels : l'érection sans désirs appartient au priapisme; les désirs amoureux sans érection constituent l’érotomanie; la réunion d’érections conti-
nuelles, de désirs immodérés du coït et de délire érotique, caractérise le satyriasis [Dictionnaire des sciences médicales , t. IV). Ces caractères, quoique généralement vrais, ne sont pas néanmoins absolus, et, pour ce qui est du priapisme, il n’est pas rare que l’orgasme qui le détermine ne finisse par réveiller à son tour des désirs éteints jusque-là, si bien que le satyriasis devient une complication, et en quelque sorte un mode de terminaison du priaprisme.
C’est surtout chez les hommes adultes, vigoureux et irritables, le plus souvent à la suite d’excès immodérés dans les plaisirs vénériens, que le priapisme se produit. Il débute ordinairement d’une manière lente ; une érection tensive et douloureuse marque pendant la nuit l’invasion de la maladie. La sortie du lit, quelques lotions froides la dissipent d’abord aisément; mais bientôt elle est plus durable et l’on ne parvient qu’à grand’peine à la calmer. Elle est alors excessive; sa persistance finit par la rendre extrêmement douloureuse : la tension du pénis se propage à l’hvpogastre, au périnée, à la vessie et au rectum ; dans tout le bassin il existe un sentiment pénible de plénitude et de congestion; le besoin fréquent d’uriner, l’émission douloureuse de l’urine qui ne s’écoule que goutte à goutte annoncent que l’excitation5 s’est transmise au col de la vessie. En même temps apparaissent quelques phénomènes généraux : l’agitation est extrême , la peau chaude, le pouls fréquent; la bouche est sèche, la soif vive.
Arrivé à ce degré, si le priapisme ne cède pas promptement aux moyens convenables que l’art emploie pour le combattre, on ne tarde pas à voir survenir l’inflammation aiguë du pénis, et par suite la gangrène, qui peut s’étendre à une partie du périnée et déterminer la mort.
Le priapisme succède le plus souvent à des érections fréquemment répétées, et provoquées, soit par l’accomplissement de l’acte vénérien, soit par la lecture de livres érotiques ou la préoccupation incessante de pensées lascives; mais il est un autre ordre de faits qui peuvent aussi devenir causes de priapisme : c’est ainsi qu’on le rencontre chez des sujets porteurs d«
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dartres placées dans le voisinage des organes génitaux ou sur ces organes euxmêmes, chez des calculeux, chez des malades atteints de constipation opiniâtre, etc. Il se montre après l’abus d’aliments ou de boissons doués de propriétés stimulantes, bien souvent encore après l'ingestion de préparations cantharidées;dans cette dernière circonstance, le début est plus violent, la marche plus rapide, la cystite aiguë est une complication constante.
Il est aisé de comprendre que le traitement du priapisme est en grande partie subordonné à la cause qui l’a produit, et que la médication la plus saine consiste à faire d’abord disparaître cette cause. Mais à côté de cette première indication, il en est d’autres qu’il faut chercher dans l’état d’orgasme et de congestion des parties ; aussi pourra-t-on, dans certaines circonstances, chez des sujets jeunes et vigoureux, pratiquer une ou deux saignées si la tension des parties est très considérable. Dans tous les cas, on fera usage de bains entiers ou de bains de siège à la température de 16, 1 8 ou 20 degrés ; on recouvrira constamment lhypogastre et les organes génitaux de cataplasmes ou de fomentations émollientes et narcotiques, ou prescrira les lavements frais. Les boissons émollientes, l’emploi du camphre à l’intérieur, un régime doux et presque exclusivement végétal, compléteront le traitement. L. Becquet.
PRONOSTIC. Le pronostic est cette partie de la science du médecin qui consiste à établir après examen un jugement non seulement sur l’issue, sur la marche, la durée, sur les différents phénomènes qui peuvent se montrer dans le cours d’une maladie , mais encore sur l’influence qu'elle peut avoir dans l’avenir, sur la santé de la personne qui en a été atteinte.
Le pronostic est donc le résumé de l’ensembledes connaissances cliniques, et, à ce point de vue, il aurait une importance très grande si nous possédions tous les éléments nécessaires pour l’établir en géné ral et d’une manière assez positive. Mais il s’en faut de beaucoup que nous soyons arrivés à ce point de précision que nous pulsions dans toutes les circonstances dire
| ce qu’il adviendra d’une maladie se pré- | sentant avec des phénomènes même très appréciables.
Les anciens , depuis Hippocrate jusqu à nous, attachaient une grande valeur à cette partie de la médecine clinique, et cependant ils étaient loin de posséder tous les éléments possibles pour établir un bon diagnostic. Un grand nombre de médecins, à l’exemple du père de la médecine, se sont évertués à établir des règles qui puissent conduire à cette sorte I de prophétisation médicale, et lorsqu’on les relit avec quelque attention, on n’est pas peu surpris de ne trouver partout que des compilations plus ou moins complètes et intelligemment faites. Malgré les progrès énormes que les médecins de la fin du xvnff siècle et du commencement du xixe ont fait faire à la médecine clinique et au diagnostic particulièrement, le pronostic est toujours resté stationnaire et environné d'assez épaisses ténèbres. C’estque, malgré les nombreux éléments dont on s’est environné pour traiter cette quesj li°n * on n’a pas assez tenu compte des deux éléments principaux, à savoir : l’histoire naturelle d’une maladie et l’influence que peut avoir la thérapeutique sur la | marche, la durée de telle ou telle affec- ! tion, ainsi que sur la mortalité. En sorte ( donc que l’on peut dire que si un bon pro- | nostic est une chose rare, difficile et qui , fàff Ie pins grand honneur au médecin, il i s’en faut de beaucoup qu’il ait l’impor- ; tance du diagnostic. En effet, bien recon- | naître une maladie et bien la traiter sont ; fies qualités autrement solides. Cependant | il est du devoir du médecin, et ce n’est ; qu’une longue pratique des hôpitaux et ‘ des malades en général qui puisse l’ame- ‘ ner à ce point, il est, dis-je, du devoir du | médecin de savoir ce qui peut arriver dans ; le cours d’une affection , afin de rassurer 1 les malades et les personnes qui les en- ( tourent, ou bien de leur dire d’avance si la maladie se terminera d’une manière funeste ou favorable. Ces deux points sont d’une grande importance, d’une part parce qu'on tranquillise la famille et le moral du malade; d'une autre part, parce qu’on met la famille à même de recourir à des lumières ou plus grandes ou plus nombreuses. Dans ces deux cas, le pronostic
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tourne toujours à lavantage du malade et du médecin.
Quelques anciensauteurs de séméiologie ont agité la question de savoir si un médecin devait toujours dire à la famille son pronostic. Ils pensaient à cet égard que cela était toujours défavorable, d’abord parce qu’on ne prédisait pas toujours juste, puis parce qu’on pouvait alarmer à tort la famille, et enfin parce que cela était, en cas d’erreur, extrêmement préjudiciable au médecin. On avait imaginé à cet égard un système que M. le professeur Roslan ( Traité de diagnostic ) a justement flétri de la manière la plus vigoureuse. On voulait que le médecin prononçât toujours un pronostic grave, sérieux; car alors, dans le cas où le malade guérissait, cela faisait honneur au médecin; tandis qu’en cas de mort il ne pouvait être passible d’aucun reproche. Si la médecine n’est point encore arrivée à ce degré de précision qu’on peut attendre d'une science aussi vaste, aussi éminemment utile à l’humanité, toujours est-il que de nos jours elle a fait des progrès extrêmement grands sous le double rapport des connaissances positives et de la probité médicale , progrès qui nous permettent de repousser comme indignes les préceptes que nous venons d’indiquer.
Les conditions nécessaires pour établir un bon pronostic sont les mêmes que celles qui ont été déjà établies dans ce Dictionnaire pour le diagnostic. Cependant on voit si souvent des personnes étrangères à la médecine, mais ayant une longue habitude des malades, dire l’issue d une maladie, qu’il semblerait que le diagnostic fût inutile, de même que les connaissances positives en médecine pour le pronostic. Mais il n’en est rien ; cela revient à dire seulement qu’indépendamment des connaissances acquises, le pronostic demande, comme le diagnostic, de la pratique et un certain tact médical.
Le diagnostic et le pronostic sont d'ailleurs deux choses identiques : l’un a pour but de déterminer le siège, la nature, l'intensité de la maladie existante ; l’autre, le pronostic, porte principalement sur l’avenir de la maladie; c’est une sorte de ! diagnostic anticipé. Il est même des circonstances où ils se confondent complète- ,
ment, de telle façon que l’un ne p8ut pas être établi sans l'autre. Ainsi, par exemple, qu’une personne soit prise de céphalalgie, de quelques épistaxis, de courbature générale avec une douleur lombaire, persistante et forte, en même temps que de frissons et de fièvre, on pourra prédire d’avance une éruption variolique ; le pronostic et le diagnostic se confondent donc dans ce cas, puisqu’on aura diagnostiqué sur de simples prodromes une variole à venir. Il en est de même dans les temps d’épidémie, où le moindre dérangement dans la santé annonce souvent le début de l’alïection régnante, dont on peut dès lors prévoir l’invasion, la marche, la gravité, selon que le dérangement aura débuté avec plus ou moins de brusquerie , de vigueur, selon la constitution, l’âge et le sexe des sujets, etc.
On donne le nom de signes pronostiques à tous les phénomènes qui surgissent au début ou dans le cours d'une maladie, et qui peuvent éclairer le médecin dans sa marche ultérieure. Le pronostic , encore ici, a pour première et principale base le diagnostic. « En effet, si le diagnostic est obscur, le pronostic est incertain. C’est seulement quand le diagnostic est clairet complet, c’est-à-dire quand il embrasse tous les éléments qui le constituent, que le pronostic peut et doit être établi selon les cas, tantôt d’une manière absolue, tan • tôt avec réserve et par une appréciation méthodique des chances diverses que présente la maladie. » ( Chomel , Pathologie générale.)
Ces signes se trouvent dans le siège, la nature de la maladie, dans sa tendance naturelle vers telle ou telle terminaison, dans les conditions individuelles, relatives à lage, au sexe, à la constitution des sujets , aux causes de la maladie , à la manière dont elle a débuté, etc. Pour passer en revue ces différentes choses, nous croyons devoir adopter la marche qu'a suivie M. le docteur Bell dans son excellente thèse de concours (Bell, L)es bases du pronostic, 1 838), et établir trois divisions, dont la première comprend les données tirées de la maladie elle-même, la deuxième i celles fournies par le sujet malade , et la , troisième qui concerne les influences exté- | rieures auxquelles le sujet a été soumis.
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Parmi les circonstances, ou signes pronostics tirés de la maladie elle-même, se rangent les causes, les prodromes , les symptômes , la marche de la maladie , sa durée; le siège, l'étendue et l’intensité, le plus ou moins de résistance aux agents thérapeutiques , seront rangés dans la même catégorie.
Les causes ont quelquefois une importance très grande ; elles doivent être recherchées avec le plus grand soin et déterminent souvent, selon qu’elles varient, une maladie grave ou légère. C’est ainsi qu’une pneumonie qui survient à la suite d’un refroidissement brusque, et chez un adulte, peut être enlevée avec facilité à l’aide de moyens plus ou moins énergiques, tandis qu’au contraire la pneumonie traumatique, qui est le résultat d’une perforation du poumon, présente beaucoup plus de gravité, à ce point qu’on est obligé de recourir à des moyens très énergiques pour en sauver un très petit nombre. Les hémorrhagies des mêmes organes nous fournissent également des exemples on ne peut plus frappants. Ne sait-on pas, en effet, qu’elles peuvent se montrer dans une foule de circonstances? Chez les sujets pléthoriques à la suite d’excès de toute espèce, chez les femmes également pléthoriques et mal réglées, chez les personnes atteintes de certaines maladies du cœur et des gros vaisseaux, chez les phthisiques, etc. Pour peu qu’on ait de connaissance médicale, on comprendra facilement les différences qui existent entre chacune de ces variétés d’hémorrhagies pulmonaires. Si les premières peuvent être guéries avec quelque facilité, celles qui reconnaîtront pour point de départ une maladie du cœur présenteront plus de gravité en ce sens que la cause persistant , la maladie disparaîtra plus difficilement, pourra entraîner une pneumonie consécutive souvent mortelle , et en cas de guérison devra faire redouter des récidives toujours très fâcheuses. Le pronostic ne sera donc pas immédiatement funeste dans ce cas comme dans l’hémorrhagie, ayant pour point de départ les tubercules pulmonaires, laquelle est toujours d’un fâcheux augure. On voit dès à présent combien il importe que le diagnostic soit établi préalablement d’une manière précise. Mais il est une foule de cas où
les causes ne jouent pas un aussi grand rôle : telles sont les maladies dont l’étiologie n’est pas parfaitement connue. Toujours est-il qu’il reste ceci, que l’on doit constamment s’enquérir du point de dé« part d’une maladie avant de se prononcer d’une manière définitive sur l’issue qu’elle peut avoir.
Il s’en faut de beaucoup que les prodromes et le début de la maladie soient des signes aussi certains que les causes. En effet, on voit des affections nerveuses débuter par des accidents très sérieux se terminer d’une manière favorable, tandis qu’au contraire, dans une foule de cas, une maladie débute par des phénomènes légers ; elle se prolonge et entraîne la mort. Dans le premier cas nous pouvons donner pour exemple l’hystérie et la paralysie hystérique; dans le second cas la fièvre typhoïde, l’érysipèle de la face et du cuir chevelu, qui, présentant à leur début des phénomènes peu sérieux, à marche lente, résistent à la thérapeutique et entraînent souvent à la longue la mort des sujets. Toutefois on peut dire d’une manière générale que lorsqu’une maladie débute par des accidents sérieux, donne lieu à une réaction violente, elle sera d’un pronostic plus grave. Ainsi , qu’une inflammation débute par un frisson prolongé , par de la courbature très grande, par une forte céphalalgie , on pourra prédire qu’elle deviendra grave ; il en sera de même dans les fièvres intermittentes , surtout s’il s’y ajoute un peu de subdelirium. Chez les femmes et chez les enfants on ne doit pas se hâter d’attacher une trop grande importance aux prodromes, en raison de la constitution de ces deux ordres de sujets. ~ Mais chez les vieillards dont la fibre est molle, la constitution détériorée , le contraire a souvent lieu; des prodromes insignifiants en apparence précèdent le plus souvent une maladie grave et souvent mortelle. C’est ce qui arrive dans le catarrhe pulmonaire, la pneumonie, le catarrhe vésical, etc.
Les symptômes ont une valeur bien plus grande que les signes précédemment indi- | qués. Nous ne saurions entrer ici dans des j détails nombreux que comporte l’examen I de ce sujet sous peine de nous étendre , beaucoup trop , et de donner à cet article
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les dimensions d'un traité de séméiotique, médecins du siècle dernier attachaient une Les symptômes locaux servent au pro- | grande importance.
nostic, en ce sens qu’ils éclairent sur le siège, l’étendue et l’intensité de la maladie, et fournissent ainsi les éléments d’un diagnostic. Mais les symptômes généraux fixent bien plus sur l'avenir de la maladie par l’ensemble des troubles que celle-ci amène sur l’ensemble des autres fonctions. Parmi ces symptômes généraux, nous citerons : les réactions sur le système nerveux, sur la circulation, etc., qui, selon qu’elles seront fortes ou faibles, auront une signification différente. L’examen de l'habitude extérieure du malade ne devra pas non plus être négligé (■ voy . les mots : Délire, Pouls, etc.). Un signe assez impor
Parmi les maladies chroniques , il importe pour le pronostic d’établir une distinction essentielle: les unes, après avoir stationné longtemps sans avoir manifesté aucun trouble qui décelât leur existence, suivent une marche rapide et entraînent promptement la mort : tels sont la phthisie pulmonaire et quelques cancers ; d’autres se développent lentement, sont reconnues dès le début, présentent dans leur marche des alternatives d’amélioration et d’aggravation , restent souvent stationnaires pendant plusieurs années, et finissent par entraîner la mort après un temps plus ou moins long; que!-
tant peut être tiré de la marche de la ma- | quefois même la terminaison funeste n’est ladie. Si elle est régulière dans les maladies ( due qu’à une maladie intercurrente. Nous continues et périodiques en général, c’est . citerons encore ici : la phthisie, le canun bon signe, mais l'on est autorisé à tirer j cer, les maladies du cœur, la gravelle, qui des inductions plus ou moins fâcheuses, ! cependant se guérit souvent, etc. suivant que les phénomènes symptoma- j 11 est encore une catégorie de maladies tiques se développent d’une manière plus ( chroniques incurables, mais non mortelles, ou moins irrégulière. On peut dire en gé- ( qui présentent un degré de gravité tout au néral que les signes pronostics favorables tre, et qui doiventêtredistinguées soigneuou défavorables tirés de la marche de la ' sement des précédentes. C’est ce qui se voit maladie n’ont, d’importance qu’autant qu'ils ' dans certaines névralgies, les rhumatismes
sont continus, et qu’un amendement graduel persistant est d’un heureux présage. Lorsqu’une maladie se prolonge sans
musculaires , l’emphysème du poumon d’intensité médiocre , et quelques autres affectionsdela peau, quelques tumeurs, etc.
aucune amélioration notable, le pronostic j On voit combien il est nécessaire d’établir est en général fâcheux. Cependant.il est ces distinctions; car si le pronostic est des affections d’une intensité extrême qui grave dans chacune des variétés de ces sont habituellement mortelles, et qui, en 1 maladies chroniques , du moins l’est-il à se prolongeant, donnent beaucoup d’es- des degrés divers.
poir de guérison et guérissent effective- Une des bases sur lesquelles il est le ment. Les maladies parvenues à leur pé- plus important de s’appuyer pour établir riode de durée sans accidents graves doi- un pronostic, c’est, sans contredit, la navent être jugées plus favorablement que ture de la maladie. Le diagnostic étant en celles qui débutent, et dont l’avenir, mal- effet porté, la nature reconnue, la théragré ce que nous avons dit de la valeur des peutique appropriée sera mise en usage, et signes pronostics indiqués, est souvent ! l’on saura quel bénéfice on pourra en reinconnu. Toute chose étant égale d’ail- j tirer. C’est ainsi qu'une névrose entraîleurs, une maladie chronique de date déjà ( nera moins facilement la mort qu’une inancienne est plus grave qu’une maladie flammation, tandis qu'au contraire celle-ci aiguë qui. malgré sa marche rapide, l’in- 1 pourra être guérie plus promptement et tensité des accidents, sa terminaison plus ! plus facilement; mais les maladies orgarapidement, plus fatalement funeste si elle niques, les gangrènes, certaines maladies est négligée, laisse plus de prise à une \ virulentes, telles que la rage, seront plus thérapeutique prompte et énergique. C'est , graves que les inflammations et les néaussi dans les maladies aiguës que la na- j vroses. De même aussi cer:aines inflamture médicatrice a une large part dans la j mations virulentes, telles que celles proguérison , et aux efforts de laquelle les duites par l’absorption du virus syphili-
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tique, seront généralement plus longues que les inflammations simples. Cependant il est des cas où la spécificité reconnue de la maladie est une circonstance favorable, en ce sens qu’elle permet de recourir à une médication également spécifique et curative ; c’est ce que l’on observe dans certaines paralysies syphilitiques, des ulcères, des tümeurs d’ancienne date et rebelles à toute autre thérapeutique.
Il en est de même pour le siège, l’étendue et l’intensité de la maladie, ainsi que pour les complications qui peuvent survenir. Dans toutes ces circonstances il importe au plus haut point que le pronostic soit porté. Pour ce qui concerne le siège de la maladie, on peut dire en thèse générale que plus un organe est essentiel à la vie, plus ses lésions entraîneront de gravité. Les affections du cerveau seront plus sérieuses que celles du foie, qui ellesmêmes seront plus graves que celles des membres. Les affections aiguës des poumons présenteront également un certain degré de gravité, en ce sens que, négligées et méconnues , elles peuvent très promptement entraîner la mort , tandis qu’au contraire elles peuvent être guéries avec la plus grande facilité. Certains organes, tels que le cœur, par exemple, peuvent être atteints de maladies qui, si elles ne sont pas mortelles immédiatement, passent avec la plus grande facilité à l’état chronique sans altérer beaucoup la santé des sujets, mais restent incurables. On peut, à l'aide de moyens particuliers, en ralentir la marche et les prolonger indéfiniment Cependant on peut dire que toutes les af fections aiguës des organes que nous venons de citer, de même que celles de la séreuse péritonéale , sont extrêmement graveset déterminent souvent la mort. Sur chacun de ces divers organes, il est des régions, des points particuliers, qui, étant atteints par une même maladie, donnent lieu à un pronostic plus grave. Ainsi le ramollissement aigu du bulbe rachidien est bien plus grave, entraîne des désordres bien plus considérables et une mort plus rapide que l’encéphalite siégeant dans les hémisphères cérébraux. La pneumonie du sommet chez les sujets lymphatiques est aussi, toute chose égale d’ailleurs, bien plus grave que celle de la base ; en effet,
non seulement elle détermine du délire dans une foule de cas , mais encore elle peut laisser à sa suite des tubercules pulmonaires toujours incurables, et qui ont alors une marche plus rapide.
Nous n avons pas besoin de longs développements pour faire comprendre que l’étendue et l intensité de la maladie sont deux questions sur lesquelles le praticien doit fixer son attention. 11 est évident et parfaitement reconnu qu’une maladie qui occupe un point limité d’un organe est moins grave que celle qui occupe tout l’organe, et que, quelle que soit sa nature, elle est plus légère, d une guérison plus facile à la première qu’à la seconde et troisième période. Nous en dirons autant des complications qui en tout état de cause ajoutent des chances moins favorables à la terminaison d une maladie. Cependant il arrive dans quelques circonstances que des complications, s’établissant sur un point éloigné du siège de la maladie principale, forment une déviation favorable : tel est , par exemple, l’établissement des règles en dehors de l'époque habituelle, survenant dans le cours d une maladie inflammatoire du poumon ou du foie. Il en est de même souvent des hémorrhoïdes qui surviennent abondamment dans le cours des mêmes maladies. Ne sait- on pas aussi qu il se développe souvent chez les personnes tuberculeuses des abcès à la marge de l’anus qui entraînent des fistules persistantes; les chirurgiens n’opèrent pas en général ces fistules, car on a presque toujours observé qu’après leur guérison la phthisie prenait une marche plus rapide. Ces dernières complications sont en quelque sorte dans une foule de cas des crises qui , abstraction faite de la valeur de ce mot en amenant une amélioration plus rapide, permettent par leur persistance d’établir un pronostic bien meilleur.
La thérapeutique est, si l’on peut ainsi dire , la pierre de touche sur laquelle on doit étudier avec soin 1 avenir d une maladie, soit que l’on considère la valeur des méthodes , soit que l’on s’appuie sur le plus ou moins de résistance de la maladie elle-même à la thérapeutique. « Le pronostic est subordon ne à 1 état où se trouve la thérapeutique au moment où il est porté. Prenons un exemple. D’après la méthode
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généralement suivie jusqu’ici par la plupart des meilleurs praticiens, on doit pronostiquer qu'il succombera un tiers environ des individus atteints de péripneumonie et de fièvre typhoïde (entérite typhoïde, entéro- mésentérite aiguë). »
(Bouillaud, Philosophie médicale). Bien que nous partagions en partie l’opinion de M. le professeur Bouillaud, nous ne saurions cependant, dans un article aussi général , entrer dans les démonstrations qu’exige l’assertion précédente, d’abord parce que la science est loin d’être fixée d’une manière absolue sur la meilleure thérapeutique des maladies aiguës, et puis parce que telle méthode réussit dans les mains d’un praticien qui en a l’habitude, qui ne donne pas les mêmes résultats dans les mains d’un autre, et réciproquement. C’est surtout au point de vue de la résistance des maladies à la thérapeutique que nous devons considérer notre sujet. Il est des maladies qui , quoi qu’on fasse, poursuivent toujours ou presque toujours leur marche avec plus ou moins de rapidité vers une terminaison funeste; là le pronostic n’est pas douteux : tels sont la rage, le cancer et la phthisie pulmonaire. Il en est d’autres dont la mort est la terminaison assez habituelle, mais qui cependant peuvent dans quelques cas être guéries : c’est ce qui arrive dans le croup, l’encéphalite, la phlébite , la maladie de Bright , etc. Ce sont des exceptions, il est vrai, mais le pronostic a un degré de gravité de moins que précédemment. Enfin, il en est d’autres qui, graves par elles-mêmes, laissent cependant assez de prise à la thérapeutique pour être guéries dans la plus grande partie des cas; sous ce dernier rapport, il est même des affections dont la thérapeutique est tellement connue et invariable qu’elles ne sauraient laisser de crainte bien sérieuse, telles sont la syphilis, les fièvres intermittentes etc., prises au début de leur évolution.
« Dans une maladie grave, lorsqu’on voit de l’amélioration se prononcer dans l’état du malade après l’administration d’un ou de plusieurs agents thérapeutiques, on peut espérer la guérison ; si, au contraire, maîgré l’administration du traitement le plus habituellement efficace, la maladie continue à faire des progrès, le
pronostic devient inquiétant . Enfin, la considération des moyens déjà employés pour combattre la maladie doit servir aussi d’élément au pronostic. Une maladie est grave, elle est restée jusque-là sans être traitée, ou bien on n’a employé pour la combattre que des moyens incertains ou inefficaces, vous pouvez espérer la guérison en mettant en œuvre une thérapeutique plus éclairée; si, au contraire, on a déjà tout essayé sans succès, le pronostic est défavorable. » (Behier et Hardy, Pathologie interne , t. Ier.)
Indépendamment des conditions que nous venons d’indiquer, il en est d’autres tirées du sexe, de l’âge, de la constitution, du tempérament, de l’hérédité, des idiosyncrasies, de l’état antérieur de santé, des habitudes, de la profession et de l’état moral des malades, dont on doit tenir grand compte pour porter un pronostic éclairé. Parmi ces diverses conditions, il en est quelques unes qui ont déjà figuré dans les causes, et. qui peuvent avoir une influence sur telle ou telle issue de la maladie.
Le sexe, en général, n’apporte pas beaucoup d’éléments au pronostic, cependant il est quelques rares maladies qui présentent chez les femmes beaucoup moins de gravité que chez l’homme : les hémoptysies, par exemple, annoncent presque toujours chez ces derniers des tubercules pulmonaires, tandis qu’elles se rencontrent très souvent chez les femmes , où elles suppléent à l’écoulement menstruel. Chez les femmes, on doit tenir compte de trois circonstances, à savoir : la menstruation, la grossesse et l’état puerpéral. La menstruation ne fournit pas d’indications bien précises dans les maladies aiguës; au contraire, dans les maladies chroniques, les dérangements de la menstruation indiquent assez bien que la maladie suit une marche constante, qu’elle s’aggrave de jour en jour en faisant de nouveaux progrès : c’est ce qui arrive dans la phthisie. La grossesse est une condition très défavorable et doit faire mal présager d’une maladie aiguë intercurrente: car alors on a à redouter un avortement ou un accouchement prématuré , accidents qui peuvent entraîner souvent la mort des sujets, qui, par le fait même de l’avortement , sont placés dans des circonstances plus défa-
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vorables. Ceci nous conduit à dire que , outre l'accouchement lui-même et les accidents qui peuvent en résulter, l’état puerpéral est la circonstance la plus défavorable ; car, outre qu'on peut le regarder comme pouvant produire diverses affections très sérieuses , il exerce une influence fatale sur la marche et la terminaison des maladies intercurrentes. L’allaitement n'a point une grande influence sur le pronostic à porter dans les maladies, à l'exception de I aliénation mentale, qui se guérit plus facilement que dans toute autre circonstance.
La grossesse ne donne pas toujours de gravité aux maladies; loin de là. elle est souvent même une circonstance favorable et désirable, car on la voit très souvent amener la guérison de névroses anciennes, telles que l’hystérie. La dysménorrhée, un déplacement léger de la matrice, disparaissentsouvent après une grossesse; d’autres fois, cependant, certaines affections, comme la phthisie, celles que nous venons de citer précédemment, etc., ne sont que suspendues pendant la gestation, pour acquérir plus tard plus de gravité.
L’âge présente sous beaucoup de rapports des résultats très remarquables pour le pronostic , et auxquels on doit porter une grande attention. Nous ne pouvons mieux faire que de citer textuellement ce qu’ont dit à cet égard MM. Behier et Hardy (loc. cil.) : « La première enfance et la vieillesse sont deux circonstances également défavorables ; dans le jeune âge et principalement dans la première année, les maladies un peu intenses acquièrent vite une grande gravité, à cause du peu de résistance que le sujet oppose à la maladie, et partant à cause du peu de moyens thérapeutiques que l'on peut employer. On connaît d ailleurs le danger de certaines maladies spéciales aux très jeunes enfants : nous pouvons citer le muguet, la gangrène de la bouche, l’endurcissement du tissu cellulaire. D’autres affections, communes à tous les âges , empruntent leur gravité au seul fait de 1 enfance; on sait combien la pneumonie et surtout l’entérite font de victimes parmi les enfants en bas âge, et chez ceux qui tettent encore on doit noter la gravité du coryza, maladie à peine digne du nom d’indisposition chez les adultes, et
SUPPL
qui, chez les enfants à la mamelle, peut amener la mort par inanition. Le petit malade, en effet, dont le nez est bouché, ne respire plus que par la bouche; lorsqu’il se met au sein , la respiration ne pouvant plus se faire, il suffoque, et se hâte de quitter le mamelon pour aspirer l’air, et cette difficulté se répétant pendant plusieurs jours , l’abstinence devient trop grande pour 1 âge de l’enfant, et elle peut amener la mort.
» Plus tard, après la première dentition, les maladies revêtent généralement un caractère moins fâcheux, et pour celles qui offrent de la gravité, leur pronostic devient moins mauvais que celui que l’on doit porter chez ies petits enfants et même chez les grandes personnes. C’est des enfants qu’on a pu dire avec raison qu’il y avait à espérer tant que la vie durait, et l’on voit chez eux des rétablissements tout à fait inespérés. Chez les enfants, les maladies ont aussi en général une marche assez prompte ; elles laissent rarement après elles des modifications organiques graves; et ici nous n’entendons pas parler des cas où la maladie trouve, au moment où elle se déclare, des lésions organiques encore peu développées, souvent alors, en effet, elle accélère leur marche ; telle est l'influence de la rougeole et de la coqueluche sur les tubercules des ganglions bronchiques ou du poumon.
» Nous n’avons rien à dire de l’âge adulte, si ce n est qu il offre à la maladie plus de résistance que dans la première enfance et lu vieillesse. Quant à cette dernière, elle est toujours une circonstance aggravante . les maladies les plus légères deviennent graves chez les personnes âgées; la marche des maladies est lente, chronique, et souvent, lorsqu’elles offrent une apparence de guérison, elles laissent des altérations organiques dont le développement doit , sous peu de temps, terminer 1 existence. Pour expliquer la gravité des accidents morbides, nous avons là, comme pour la première enfance, la considération du défaut de résistance de l’économie, de sa faiblesse, et, par suite, de la difficulté d’appliquer une médication un peu énergique.
» 4 la question de l’âge se rattachent aussi deux circonstances qu’on a regardées
PRONOSTIC
comme pouvant influer sur le degré de gravité des maladies; nous voulons parler delà puberté pour les personnes de l’un et de l’autre sexe, et de l’époque critique pour les femmes. La puberté peut être une cause de maladie, mais en général on ne peut pas dire qu’elle ait une grande influence sur le pronostic; quelques affections, cependant, telles que des engorgements glandulaires, des affections chroniques de la peau, certains accidents nerveux, disparaissent au moment de la puberté, qui constitue alors une circonstance favorable. Il n’en est pas de même pour l’àge critique.
Si 1’ on a beaucoup exagéré le danger des maladies qui se déclarent à ce moment chez les femmes, il est vrai qu’on doit reconnaître qu’à cette époque les affections ont une grande tendance à la chronicité, et que, sous ce rapport , le pronostic est défavorable. On sait aussi que c’est à la même époque que se déclarent souvent les affections cancéreuses ou que leur marche s’accélère notablement; d’autres fois, au contraire, on voit disparaître à cet âge des accidents qui duraient déjà depuis longtemps, et qui avaient résisté opiniâtrément à divers moyens de traitement sans que ces accidents fussent liés cependant à la présence de la menstruation. »
Pour ce qui concerne les autres conditions nécessaires pour le pronostic tiré des sujets eux -mêmes, nous nous y arrêterons moins, bien que cependant le praticien ne doive nullement les'négliger. On comprend qu’une bonne constitution est une circonstance favorable. Un tempérament lymphatico-sanguin offrira plus de chances que les tempéraments lymphatiques et nerveux. Les sujets lymphatiques ont, en général, peu de réaction contre la cause morbide, et sont disposés aux affections chroniques; les tempéraments nerveux, au contraire, voient souvent dans le cours d’une maladie surgir des phénomènes nerveux qui entravent sa marche et créent des difficultés au traitement. Les maladies héréditaires sont généralement plus graves que les autres, surtout quand les parents ont succombé à ces mêmes maladies.
L’idiosyncrasie des sujets, doit être également bien connue , car, telle affection est légère chez l’un et prend un caractère grave chez un autre. Une mauvaise santé ,
antérieure, des habitudes mauvaises, les excès de toute sorte, les professions fatigantes qui exposent les individus à des travaux de cabinet ou à des efforts musculaires constants, ou à la privation du sommeil, ou aux intempéries, ou à des émanations délétères, sont autant de circonstances qui ajoutent de la gravité au pronostic; il en est de même de l’état moral des sujets. « Chez une personne heureuse, d’un caractère gai, confiant, la maladie aura généralement une marche plus régulière, et sera suivie d’une convalescence plus franche que chez celle qui aura eu des chagrins, et dont le caractère triste, morose, prompt à s’inquiéter, est sans courage pour la douleur et se trouve toujours disposé à prévoir une terminaison funeste, même dans une indisposition légère. Chez ces personnes on voit souvent la maladie traîner en longueur, tendre à la chronicité et quelquefois même à une terminaison mauvaise que n’aurait pas dû faire prévoir d’abord la nature et l’intensité de l’affection. » (Behier et Hardy, loc. cit.)
Les considérations dans lesquelles nous sommes entré , et qui appartiennent à la maladie elle-même et au sujet malade , sont de premier ordre relativement au pronostic; c’est à elles que l’on devra d’abord recourir. On devra les analyser avec le plus grand soin; car, sans elles, il ne serait pas possible de se faire une opinion rationnelle sur l’avenir des maladies. En dehors de ces circonstances il en est d’autres, mais d’un ordre plus secondaire, que l’on ne doit jamais négliger et qui sont encore d’une grande valeur ; peut-être même, dans des cas donnés, doivent-elles être l’objet d’un plus sérieux examen : nous voulons parler des considérations tirées des climats, des localités, des saisons, des températures diverses, des circonstances hygrométriques, des constitutions médicales et des épidémies. On comprend que nous n'entrions pas dans l’examen de chacune des questions qui ont été traitées avec le plus grand soin dans plusieurs articles de ce Dictionnaire; ce serait nous exposer à des répétitions inutiles. ( Voy . Air atmosphérique , Etiologie, etc.) Disons cependant que, toutes choses égales d’ailleurs, les maladies spo-
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les prescriptions du médecin, il n’est pas
radiques sont moins graves que celles qui se déclarent épidémiquement. Toutefois, malgré cela, on remarque souvent que les mêmes maladies sont bénignes dans telle épidémie, graves dans telle autre,, il importe donc, dès le début, de consulter le génie de l’épidémie régnante ( voy . Ozanam, Traité des épidémies ). L’époque d’une épidémie n’est pas non plus chose indifférente à consulter. On les voit, en effet, le plus souvent suivre des périodes distinctes comme la maladie elle-même. C’est ce qui a été remarqué, par exemple, dans les deux épidémies de choléra qui ont régné à Paris en 1832 et 1849. Au début de ces épidémies , les cas étaient peu nombreux, la marche de la maladie n'était pas très rapide, et la mortalité , relativement moins considérable qu’à une époque plus avancée de ces épidémies , où on les vit se propager sur une très grande échelle, et donner à la maladie un cachet de gravité beaucoup plus effrayant; il y eut souvent même des cas foudroyants. Arrivées à cette période d’état, ces épidémies, après avoir persisté quelques semaines , les cas devinrent moins nombreux, leur marche moins rapide et la mortalité moins grande jusqu’au moment de leur disparition complète. On peut émettre cette proposition, que, quelle que soit la maladie, il n'est pas une épidémie dont la marche et l’intensité n’aient une relation plus ou moins directe avec la saison et l’état de l’atmosphère : telle affection épidémique aura son maximum d’intensité au moment des fortes chaleurs de l’été, telle autre en automne , une troisième enfin revêtira plus de gravité au moment des pluies hivernales.
Il serait également superflu d’entrer dans des détails relativement aux circonstances de fortune, aux conditions matérielles ou se trouvent les sujets au moment de l’invasion de la maladie. Il n’est, en effet, personne qui ne sache que l’homme qui possède tout ce qui est nécessaire à son bien-être, qui a de la fortune, est bien plus capable de s’entourer de toutes les circonstances nécessaires au rétablissement de sa santé, qu’une personne pauvre dénuée de ressources suffisantes pour se traiter, et souvent assez peu éclairée pour ne pas suivre à la lettre
douteux que dans ce dernier'cas le pronostic deviendra moins grave si le sujet est traité dans un hôpital où il se trouvera entouré des soins beaucoup plus convenables et surtout réguliers; cependant il faut ajouter qu’en général la mortalité est comparativement assez grande dans les hôpitaux, soit que l’affection ait déjà fait des progrès au moment de l'entrée des malades à 1 hôpital, soit que les sujets se trouvent dans des conditions de santé antérieure beaucoup moins favorables. On doit tenir, dans les hôpitaux, un grand compte de l’état du moral des sujets qui souvent éprouvent un grand chagrin de se trouver isolés de leur famille, et livrés, au milieu d une foule d’autres malades, aux soins de personnes qui leur sont étrangères.
Si l’on consulte les écrits des anciens, et surtout ceux d’Hippocrate, sur lesquels ont été calqués presque tous les travaux qui ont été faits sur le pronostic jusqu’à nous, on voit que les symptômes , pris isolément ou groupés ensemble, fournissent presque seuls les éléments du pronostic. Nous n’avons pas cru devoir suivre une telle marche; d’abord parce que cela nous aurait exposé à répéter ce qui a été dit dans plusieurs parties de ce Dictionnaire, et qu il nous aurait fallu, pour traiter seulement du pronostic, un espace considérable, tel que cet article, purement de généralités, aurait pris les dimensions d’un traité de séméiologie, et puis, parce qu’aujourd’hui, le diagnostic des maladies a acquis un tel degré de précision inconnu des auteurs anciens , que l’importance de chacun des signes fournis par les symptômes a beaucoup diminué de valeur; en sorte qu’il nous aurait fallu analyser chacun de ces signes pris isolément , les grouper ensuite entre eux, et en déduire telles conséquences logiques qui en découlent naturellement. Ce travail, que chaque personne habituée aux études médicales et à la clinique peut faire, eût été fort long et de fort peu d’intérêt. Ce n’est pas que les signes , par eux-mêmes, ne soient pas d’une grande importance pour le médecin, lorsqu’il porte son jugement sur la marche ultérieure d’une maladie; nous avons cru plus convenable, dans un
article de généralités, d'indiquer les bases du pronostic et la méthode qu’il convient de suivre pour se faire une opinion fondée sur l’avenir d’une maladie.
J. -B. S. Hillairet.
PURULENTE (I nfection). Il arrive souvent qu’à la suite d’opérations graves ou légères, ou de blessures, on voit survenir une série d’accidents spécialement caractérisés par la suppression ou la diminution de la suppuration , des frissons, une altération profonde des traits de la fjce et de la teinte de la peau, et un état habituellement adynamique , quelquefois ataxique, que la mort ne tarde presque j imais à suivre. A l’autopsie, on trouve des collections purulentes dans divers points de l’économie , le plus souvent le poumon, le foie, moins fréquemment le tissu cellulaire, les articulations , les séreuses, la plèvre surtout, le cerveau ou le cœur.
Des accidents et des lésions anclogues ont encore été observés à la suite de l’absorption de virus , comme la morve , ou dans le cours d’une maladie virulente encore et suppurative, comme la variole, ou à la suite de couches, alors que la matrice est convertie en une vaste surface suppurante, ou encore chez des individus qui ne portaient extérieurement aucune suppuration apparente , mais chez qui on trouvait à l’autopsie un abcès antérieur aux accidents auxquels nous faisons allusion, ou une altération du tissu osseux , ou quelque ulcération profonde.
Enfin, on a prétendu que les mêmes phénomènes et les mêmes lésions ana orniques s’étaient développés primitivement chez des individus qui n’avaient subi aucune blessure ni aucune opération, et qui ne présentaient aucun foyer de suppuration extérieur ou profond.
Telles sont les conditions dans lesquelles se sont présentés les faits dont nous avons à tracer l' histoire : presque constamment en rapport avec des plaies beaucoup plus souvent chirurgicales qu’accidentelles, quelquefois avec des affections non traumatiques, mais suppuratives; enfin, dans quelques cas rares, admis par quelques personnes seulement, niés par le plus grand nombredes observateurs, apparaissant chez des individus qui ne présen-
taient aucune suppuration, traumatique ou autre.
Nous aurons à étudier successivement, suivant en cela un ordre naturel, les circonstances étiologiques dans lesquelles ces différents phénomènes prennent le plus habituellement naissance, les manifestations symptomatiques qui les caractérisent pendant la vie, les lésions anatomiques qu’ils laissent après la mort, la recherche du mécanisme suivant lequel ils se développent; enfin, comme corollaire de toute cette étude le traitement prophylactique et curatif qui peut leur être opposé.
Causes de V infection purulente On peut rattachera trois chefs les conditions parmi lesquelles doivent être recherchées lescauses de l’infection purulente.
Existence d’un foyer de suppuration quelconque; circonstances générales, hygiéniques ou constitutionnelles dans lesquelles se trouve plongé le malade; mécanisme suivant lequel se produisent les accidents caractéristiques de l'infection purulente, c’est-à-dire causes déterminantes, causes prédisposantes et causes prochaines. Cependant ces dernières ne nous occuperont pas ici : nous en renverrons l’étude au chapitre delà Nature de l'infection purulente, sujet que nous ne pourrons traiter avec fruit que lorsque nous aurons une idée, aussi complèle que nous pourrons la donner ici, delà maladie dont nous allons essayer de tracer l'histoire.
Causes déterminantes. C’est à la suite d’opérations chirurgicales que se montre le plus souvent, l’infection purulente. Bien que la nature de l'opération ne paraisse pas jouer un rôle aussi important dans la production de l’infection purulente , que d'autres circonstances plus ou moins appréciables, parmi lesquelles une prédisposition, quelquefois impossible à déterminer, a sans doute une grande part, cependant toutes les opérations ne sont pas suivies, aussi fréquemment les unes que les autres, du développement d’abcès multiples.
En première ligne, nous devons mentionner les opérations qui se pratiquent sur les veines. M. P. Bérard rapporte que Béclard, répétant des tentatives faites par des chirurgiens anglais, espérait guérir les ulcères variqueux par la ligature des veines saphènes. Il fut obligé de re-
PURULENTE
noncer à cette pratique pernicieuse , la plupart de ses opérés étant morts de phlébite, et ayant présenté à l’ouverture du cadavre ces collections multiples appelées depuis abcès métastatiques ( Dictionnaire de médecine, 1842, t. XXVI, p. 474) La plupart des tentatives de ce genre, laites depuis cette époque, ont amené des résultats analogues. La saignée elle -même peut être, sous ce rapport, rapprochée des opérations les p!us graves : la pratique des hôpitaux permet d’observer de temps en temps de pareils exemples, et l’on sait que c’est de cette manière que succomba, jeune encore, Maréchal, qui a pris une grande part aux premiers travaux dont les abcès multiples ont été 1 objet. On doit placer sur ia même ligne les opérations qui se pratiquent sur les os et intéressent le tissu éminemment vasculaire qui en constitue la trame médullaire, et les amputations qui, outre qu elles présentent ordinairement une surface très étendue, intéressent toujours de gros troncs vasculaires et des os importants.
Les plaies accidentelles sont moins souvent suivies d’abcès multiples que les plaies chirurgicales : cependant celles qui s’accompagnent de dénudation desos, d'ouverture d’une articulation, celles à la suite desquelles des fragments osseux baignent dans du pus, surtout si ce dernier communique avec l’air atmosphérique, exposent fort à ce redoutable accident.
Des abcès multiples ont été observés dans la morve (Rayer. De la morve et du farcinchez l'homme ); dans la variole (Àndral, Clinique médicale , 3e édit., t. I, p. 278); à la suite de couches (Tonnelé, Des fièvres puerpérales , etc., 1 830, p. 30; Dance, De la phlébite utérine, etc., Archives générales de médecine, t. XVI tl , P- 50 I ); d érysipèles phlegmoneux, de plaies gangréneuses (Andral).
Il n y pas une liaison plus nécessaire entre la variole, les accidents puerpéraux et les abcès multiples, qu’entre ces derniers et une plaie quelconque, accidentelle ou chirurgicale. Tous ces faits, si différents sous le rapport de leur origine , présentent une seule condition commune : l’existence d’un foyer de suppuration , plaie extérieure, ulcérations nasales, pustules varioliques ou matrice récemment délivrée
Les abcès multiples sont une complication qui vient arrêter l’évolution complète de ces différents états morbides ou traumatiques, mais qui n’a pas de relations nécessaires avec eux. Maintenant quel est le lien accidentel qui vient s’établir entre ce point de départ, une surface en suppuration, et ce résultat, les abcès multiples? C’est ce que nous rechercherons plus tard. Contentons-nous maintenant d’exposer ces faits, empiriquement, comme ils ont dû se produire d'abord à l’observateur, sans en tirer encore de conclusions.
Enfin, la phlébite doit être considérée comme une des causes les plus communes de 1 infection purulente, la suppuration des veines se retrouvant le plus souvent comme point de départ ou comme intermédiaire dans son développement.
Causes prédisposantes. Lorsque l’on eut constaté d'une manière précise la fréquence de ce rapport, entre une surface suppurante et des abcès multiples , une des premières explications qui se présenta à l’esprit des observateurs fut celle d’un transport matériel du pus d’un point dans l’autre, à l’aide d’une absorption exercée par des radicules veineuses ou par les vaisseaux lymphatiques. Mais, comme l’a très bien fait remarquer M. P. Bérard, l’absorption, comme les autres phénomènes qui s’accomplissent dans les êtres organisés, peut être soumise à quelques variations dans son activité; mais ces variations doivent être renfermées dans de certaines limites, et ne vont jamais au point que ce phénomène se suspende complètement. On peut donc affirmer que toutes les fois qu’une substance susceptible d’être absorbée sera en contact avec une surface absorbante, la pénétration de cette substance dans le corps sera forcée (/oc. cil., p. 478).
A quelque cause prochaine que l’on rapporte I infection purulente, ces remarques lui sont toujours applicables, et obligent, au moins dans la grande majorité des cas, d’admettre une prédisposition individuelle au développement de tels accidents. Cette prédisposition est quelquefois si manifeste que les effets en sont prévus d’avance; mais certainement elle n’en existe pas moins dans les cas où elle ne peut être appréciée. Ainsi, une saignée
de précaution est pratiquée à un individu en apparence à peu près bien portant, des abcès multiples se développent et il suc- ! combe : il est difficile de mettre sur le compte du mode opératoire lui-même la production de phénomènes aussi graves.
Il faut bien admettre une prédisposition particulière , dont cependant la nature nous échappe.
Les prédispositions appréciables sont, les unes individuelles, les autres hygiéniques et communes. Les premières se résument presque toutes en des causes débilitantes : affaiblissement par des suppurations antérieures , des pertes de sang volontaires (saignées) ou accidentelles (Sédillot), de la diarrhée, une cachexie quelconque, ou simplement par un tempérament mou et lymphatique, par des conditions morales débilitantes , telles que découragement, inquiétude, nostalgie, etc. Le mode vicieux de pansement des plaies, le séjour longtemps prolongé du pus , le renouvellement insuffisant des pièces d’appareil sont également des prédispositions certaines à l’infection purulente.
Les conditions communes ou hygiéniques sont tout ce qui peut vicier l’air à l’entour des opérés ou des blessés; la mauvaise aération d’une salle, ou seulement l’emplacement vicieux d’un lit dans une salle suffit pour favoriser le développement de l’infection purulente; l’encombrement surtout, sur lequel M. Tessier a appelé avec tant dinsist.ance l’attention des praticiens; enfin, la constitution régnante qui , indépendamment de toute autre condition appréciable , multiplie à certaines époques les cas d’infection purulente sous les yeux des chirurgiens impuissants à en arrêter les ravages, comme à se rendre compte des circonstances qui en favorisent ainsi le développement.
Symptômes de l'infection purulente. Le développement de l’infection purulente s'annonce presque toujours d’abord par du frisson; c’en est là l’indice le plus redouté, et c’est, en général, ce symptôme initial que les chirurgiens interrogent avec le plus d’anxiété, quand ils croient avoir quelques raisons de craindre l’apparition de ces redoutables accidents. AI . Sédillot n’a jamais rencontré d’infection purulente sans frisson concomitant , ou sans alter-
natives de refroidissement et de chaleur (De l'infection purulente ou pyoémie, 1849, p. 437). Cependant ce symptôme n’est pas constant. M. Velpeau l’a vu plusieurs fois manquer complètement et insiste sur l’importance de ce fait qui montre qu'il ne faut pas rester dans une trop grande sécurité à l'égard des opérés, lors même qu’il ne survient chez eux ni frisson ni refroidissement ( Leçons orales de clinique chirurgicale, 1841, t. III, p. 78). Les frissons se répètent ordinairement les jours qui suivent , souvent plusieurs fois par jour, n'affectant jamais un type tierce, mais revenant quelquefois aux mêmes heures. Le premier frisson est suivi d’un accès de fièvre qui simule souvent parfaitement un accès complet de fièvre intermittente, et a pu même être confondu avec cette dernière (Sédillot); plus tard, ordinairement, la fièvre perd toute régularité.
La respiration devient profonde et accélérée. M. Sédillot signale ce phénomène comme un élément important de diagnostic : il a souvent compté de 30 à 50 inspirations par minute (/oc. cit., p. 438).
M. Tessier insiste également sur la gêne considérable de la respiration ( De la diathèse purulente, Journal l Expérience, 1838, p. 124). Cette difficulté de la respiration n’est nullement en rapport avec les lésions locales du poumon ou de la plèvre qui sont si communes dans l’infection purulente ; il est évident qu’elle est sous la dépendance de l’état général de l’économie; son caractère séméiologique essentiel est l’absence, à l’auscultation, de signes qui en rendent raison.
Cependant, lorsque des abcès commencent à se former dans le parenchyme pulmonaire, la résonnance thoracique peut être un peu diminuée, l’auscultation fait entendre souvent des râles muqueux ou sibilants tout à fait semblables à ceux que l’on observe dans le cours de la fièvre typhoïde (L. Fleury, Essai sur l'infection purulente, 1 844, p. 78). Quelquefois on distingue le râle crépitant provenant de pneumonies partielles; s’il se fait un épanchement dans la plèvre, on constate plus facilement les signes qui sont propres à ce genre d’altération. Seulement il ne faut pas oublier que, si les signes directs d’un épanchement dans la plèvre se re-
PURULENTE
trouvent toujours, les signes rationnels en sont souvent, très difficiles à reconnaître, soit qu’ilsdemeurent complètement latents ou que l’attention en soit détournée par l’appareil symptomatique qui domine.
La peau ne tarde pas à acquérir une teinte particulière, grisâtre, plombée, indice irrécusable d’une altération profonde de l’organisme, et à laquelle succède presque toujours une coloration ictèrique plus ou moins prononcée. Celle-ci a été attribuée tantôt aux lésions dont le foie devient si souvent le siège dans l’infection purulente, tantôt à une altération du sang; ce qui paraît certain, c’est qu’en général les urines n'offrent, pas par les réactifs les caractères habituels de la présence de la bile (Sédillot, loc. cit., p. 439), et que les matières fécales ne présentent pas non plus les apparences qu’on leur trouve en général dans l’ictère (P. Bérard, loc. cit., p. 490). Des sudamina ont été observés souvent par MM. Fleury et Nélaton, rarement par M. Sédillot.
M. T essier a décrit un grand nombre d’altérations de la peau comme appartenant à l’infection purulente : ainsi l’érysipèle, des pétéchies et des plaques gangréneuses, déjà mentionnés par Dance; des pustules et des abcès cutanés (loc. cit.. p. 120); mais ces diverses altérations, en particulier les abcès sous-cutanés furonculeux, s’observent rarement. M. Fleury dit n’en avoir rencontré aucun exemple dans les nombreuses observations qu’il a analysées (loc. cit., p. 75). M. Tessier signale également la suppuration rapide des piqûres de sangsues et des incisions de ventouses (p. 1 25).
Les malades affectés d’infection purulente tombent promptement dans un état d’affaiblissement tout à fait caractéristique. Cette faiblesse, dit M. Tessier, est toute différente de la prostration, qui n’est pas en général appréciée par ceux qui en sont affectés (p. 1 24). Les malades sentent leur faiblesse et s’en plaignent. Du reste, cette débilité se montre de bonne heure et ne manque jamais (Sédillot). La physionomie est profondément altérée; elle exprime plutôt la faiblesse que la douleur (Tessier). A une époque plus ou moins avancée, les malades tombent dans un état de stupeur presque toujours accompagné de délire.
! C’est un délire habituellement tranquille,
| plus prononcé la nuit que Je jour, et qui n’empêche pas le malade de répondre juste aux questions qu’on lui adresse (Tessier, loc. cit., p. 124; Nélaton, Eléments de pathol. cliirurg., 1844, t. I, p.163).
Il survient aussi presque toujours un.
amaigrissement singulièrement rapide. En un ou deux jours, dit M. Sédillot, les malades deviennent méconnaissables, la peau est comme plaquée sur les parties sousjacentes. les yeux sont caves, le nez effilé, les lèvres amincies (loc. cit., p. 440). Ajoutez-y la teinte plombée ou ictèrique de la peau, la chassie abondante qui recouvre les paupières, et vous aurez un tableau fidèle de la physionomie si reconnaissable des individus atteints d'infection purulente.
Les malades exhalent une odeur désagréable (Nélaton), que M. P. Bérard attribue à leurs plaies, et qu’il dit avoir retrouvée dans toutes les parties de leurs cadavres (loc. cit., p. 485). L’haleine présente souvent aussi une odeur de pus (Velpeau, loc. cit., p. 4; Sédillot, loc. cit., p. 439).
Le pouls offre de grandes variétés; cependant il est en général très mou, souvent irrégulier et à la fin toujours d’une grande fréquence. MM. Tessier et Velpeau remarquent que la fièvre s’accompagne en général de peu de soif.
Nous ne pensons pas qu’il arrive jamais que les plaies ne subissent aucune modification, lorsque l’infection purulente a commencé à se manifester par des signes non équivoques. Souvent même, avant l’apparition d’aucun autre symptôme, la plaie devient blafarde, la suppuration diminue ou même se tarit complètement, un pus sanieux et fétide la recouvre; la cicatrisation s’arrête, les chairs deviennent molles et flasques; la peau, les interstices des muscles se décollent, les os se dénudent. Ces divers caractères ne sont pas toujours aussi prononcés : la suppuration peut ne pas diminuer sensiblement, mais l’arrêt de la cicatrisation nous paraît un phénomène constant.
En même temps que les frissons répétés et la fièvre, que la teinte particulière de la peau, que la stupeur et le délire, l’amaigrissement et les modifications subies par
la plaie dénotent une altération générale et profonde de l’économie, divers autres symptômes fixent l’attention de l’observateur.
Des douleurs et une vive sensibilité se montrent souvent à l’épigastre(Sédillot) ou dans la région du foie (Tessier), plus caractéristiques encore sur les arliculalions. On voit souvent les malades accuser tout à coup une douleur extrêmement vive vers un pointquelconque du corps, le plus souvent au niveau d’une jointure, quelquefois avant tout autre symptôme d’infection purulente (Nélaton. loc. cil ., p. 16 5). La sensibilité est extrêmement vive sur ces points douloureux, que M. Sédiilot a vu prendre pour un rhumatisme articulaire (loc. cil., p. 442). En général, peu après leur apparition, du gonflement survient autour de l'articulation douloureuse, et l’on voit se manifester les signes ou d'un phlegmon, ou d'un épanchement intra-articulaire. Cependant il arrive souvent aussi que ces épanchements intra-arliculaires ne s’annoncent par aucune espèce de douleur.
Des abcès se développent aussi quelquefois dans les membres, moins souvent cependant que dans les jointures, tantôt aussi d’une manière latente, tantôt annoncés par des douleurs vives auxquelles succèdent assez brusquement les signesd'une collection purulente, sans avoir passé par ceux qui appartiennent au phlegmon.
D’un autre côté, il n’est pas rare de ne trouver à l’autopsie aucune altération qui réponde à ces douleurs profondes et persistantes de la continuité des membres ou des jointures; j’ai observé plusieurs fois cette dernière circonstance.
La plupart des auteurs notent la diarrhée comme un symptôme assez commun, surtout dans les dernières périodes de l’infection purulente; cependant M. Sédiilot affirme ne l’avoir jamais observée (loc. cil., p. 445). La langue est quelquefois naturelle, ordinairement sèche ; souvent a la fin elle se couvre d’un enduit noirâtre et se durcit, ce qui a pu quelquefois faire croire à l’existence d’une fièvre typhoïde. On observe encore dans quelques cas de la rétention d’urine ou des excrétions involontaires; on voit aussi la cornée paraître terne et dépolie, une exsudation purulente
se montrer à la surface de la conjonctive (Sédiilot), et même, suivant M. Velpeau, survenir la fonte purulente de l’œil.
C’est en général du dixièmeau douzième jour, après l’opération ou la plaie qui doit donner lieu à l’infection purulente, suivant M. Nélaton, qu’apparaissent les premiers symptômes de cette affection (loc.
cil., p. 163). Cependant il est impossible de rien établir de précis à ce sujet. La nature des circonstances déterminantes ou prédisposantes sous l’influence desquelles se développe la maladie décide en général du plus ou moins de rapidité de son apparition.
Le début, dit M. Tessier, a cela de remarquable que tantôt il a lieu avec une bénignité extraordinaire, et tantôt, au contraire, présente une violence pareille à celle des péritonites par épanchement (loc. cil., p. 82). Dans le second cas, la mort est généralement rapide, quelquefois même, en un petit nombred'heures, la maladie parvient à son dernier terme; dans le premier, les accidents peuvent se prolonger longtemps, de dix à quinze jours ou même plusieurs semaines. On les voit souvent alors se suspendre, marcher par secousses irrégulières , paraître même avorter dans leur développement, puis reprendre avec une intensité nouvelle.
L’infection purulente est présentée par la plupart des auteurs, MM. Velpeau , P. Bérard , L. Fleury, Nélaton, etc., comme inévitablement mor’elle. Malgré quelques cas de guérison présentés, non sans quelque hésitation, cetteopinion était presque universellement admise, lorsque M. Sédiilot est venu s’élever contre elle d’une manière très affirmative : « Depuis longtemps, dit-il, nous professons une doctrine toute contraire à celle de l’incurabilité pvoémique, et nous en avons multiplié les preuves dans diverses publications. Les nombreux exemples de guérison que nous rapportons nous paraissent à l’abri de toute objection, et justifiés par nos expériences directes et par la théorie même de l’infection purulente... » (Loc.
cil., p. 450.) Nous reviendrons plus loin sur les observations intéressantes deM. Sédillot ; mais nous signalerons dès à présent ce fait qu’il présente comme résultant de ses expériences : qu’il y a toutes sortes de
PURULENTE
degrés dans le phénomènemorbidequi constitue essentiellement l'infection purulente, depuis celui où il se manifeste à peine quelques symptômes, jusqu’à celui où se produisent des accidents , incompatibles avec la vie.
Caractères anatomiques de l’infection purulente. Nous avons pu nous occuper des causes et des sympiômes de l’infection purulente, sans toucher encore aux questions de doctrine, si confuses et si contradictoires, qu'a soulevées l’histoire de cette maladie. 11 n’en pourra être de même dans cette partie de notre article. C'est aux lésions trouvées sur le cadavre que l’on a demandé l’explication, la preuve ou la rectification des faits et des opinions que chacun professait ou proscrivait tour à tour; et nous pourrons d’autant moins nousdispenser d’entrer dès à présent dans l’examen des diverses théories, que les faits eux-mêmes , dont l’interprétation semblerait seule devoir être mise en question, ont été présentés par les uns et par les autres sous des aspects tout à fait différents.
Nous avons indiqué tout à l'heure les caractères que révélaient les plaies chez les individus atteints d’infection purulente, le premier phénomène qui ait dû frapper les observateurs; nous allons étudier maintenant, fidèle à la marche naturelle que nous suivons dans cet article, les abcès improprement appelés métastatiques, première altération anatomique qui ait été signalée, puis les caractères du sang dont l’observation a immédiatement suivi celle des abcès multiples, et enfin les autres altérations que présentent les cadavres des individus qui ont succombé à l’infection purulente, en commençant par la phlébite, la plus constante et la plus importante de toutes.
Les abcès multiples , que l'on appelait autrefois métastatiques , bien que cette dernière dénomination ne fût applicable à aucune des théories qui ont été proposées au sujet de leur origine, et qui ont encore été décrits comme des tubercules aigus développés par suite d’une inflammation (Blandin, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, \ 829, t. II, p. 22 4), s’observent constamment dans l’infection purulente.
Ce sont tantôt des abcès limités dans les
viscères ou dans le tissu cellulaire des membres, d’autres fois de vastes suppurations diffuses, d’autres fois enfin des collections purulentes rassemblées dans l’intérieur des articulations ou dans la cavité des séreuses.
Les abcès proprement dits ont été rencontrés dans presque tous les points de l’économie, surtout dans les organes les plus vasculaires (Dance, Dictionnaire de médecine, 2e édit., t. I, p 87), se présentant, d’après MM. A. Bérard et Denonviiliers, dans l’ordre de fréquence qui suit : poumons, foie, rate, centres nerveux, reins, cœur, tissu cellulaire, muscles, articulations et gaines synoviales des tendons ( Compendium de chirurgie pratique , 1841, t. I, p. 380). On a encore rencontré de ces abcès entre les membranes de l’œil (Fischer de Prague), entre les parois utérines et la membrane caduque ( Breschet, M. Noël Guéneau de Mussy, etc.).
On les rencontre surtout, dit Dance, dans les parties des organes les plus vasculaires par leur structure ou leur siège : ainsi la base des poumons, la surface convexe du foie, la substance corticale du cerveau (' toc . cil., p. 87) Ils occupent plus souvent la superficie que la profondeur des organes, et se trouvent souvent logés entre l’enveloppe séreuse des poumons ou fibreuse du foie, et leur tissu propre. Il n’en est pas de même dans le tissu cellulaire du tronc ou des membres, où ils sont beaucoup plus souvent profonds que superficiels. Ils ne paraissent pas se rapprocher de préférence du trajet des gros troncs vasculaires.
Le poumon et le foie sont le siège à peu près constant de ces abcès : on sait que la coïncidence fréquente des plaies de tête et des abcès du foie avait beaucoup préoccupé les anciens chirurgiens. Il est assez rare de ne rencontrer qu’un seul abcès dans l’infection purulente, pour que le nom d’abcès multiples ait pu être donné à ceux qui caractérisent cette affection. D’autant plus nombreux qu’ils sont moins volumineux, ils existent quelquefois par myriades, et l’on trouve les poumons ou le foie comme farcis de petites collections purulentes qui peuvent n’avoir que le volume d’un grain de millet. Le plus ordinairement du nombro de cinq ou six à quinze ou vingt , ils ont habituellement le volume d’un noyau de
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cerise ou d’une noisette ; rarement ils dé- | passent celui d’une noix. Leur forme est ; en général assez régulièrement arrondie
Le point le plus important de l’histoire de ces abcès, c’est l’état de leurs parois, et par suite leur mode de développement.
Il arrive quelquefois que l’on peut saisir ces abcès au moment de leur formation.
On trouve de petits noyaux d’infiltration sanguine, gros comme un noyau de cerise ou comme une noisette, un peu durs, légèrement friables, d’un rouge vif, bien limités à leurs bords, arrondis, multiples, entourés de tissu sain. C’est surtout dans les poumons que ces noyaux ont été rencontrés et bien décrits. Ces infiltrations sanguines partielles sont le premier degré de ces abcès, car on rencontre, à l’entour d’elles, des abcès à diverses périodes, ou bien on trouve dans leur centre un dépôt purulent, annonçant leur transformation prochaine, et beaucoup d’abcès déjà formés ont encore à l’entour d’eux une couche de tissu rouge infiltré de sang. Souvent, si l’on examine avec soin les petits vaisseaux du voisinage , on en verra un certain nombre, confluents vers les novaux
purulents, remplis eux -mômes de pus ou coagulum sanguin , et surtout enflammés et altérés dans leurs parois (Dance , loc. cit., p. 88 ). Souvent le pus est entouré d’une fausse membrane couenneuse, d’un blanc sale (Blandin, Louis).
Voici donc un mode de développement des abcès multiples bien déterminé. Quelques auteurs ont établi qu’ils devaient toujours se former ainsi. « Les abcès des poumons, disait Blandin, sont le produit d’une inflammation locale : ce sont de véritables pneumonies lobulaires suppurées. » (Loc. cit., p. 226.) « Ces abcès , dit M. Nélaton , sont constamment le résultat d'une élaboration locale analogue à celle qui préside au développement des abcès phlegmoneux ordinaires ; en sorte que leur évolution présente la succession des phénomènes suivants, nettement formulés par M. Tessier : injection vasculaire, infiltration sanguine avec ramollissement de la trame organique, infiltration purulente, collection du pus en foyer avec disparition de la trame organique, circonscription du foyer par une membrane pyogénique. » (Loc. cit., p. 161.)
Mais il n'en est pas toujours ainsi. Dans un grand nombre de cas les parois de ces abcès sont formées par un tissu tout à fait sain. Il semble que l’organe n’ait pas été malade et qu’on se soit borné à creuser mécaniquement des cavernes par écartement de son tissu (Velpeau). Mais ce n’est sans doute là qu’une apparence; car, d’un autre côté , suivant le même auteur , les foyers purulents des muscles sont remarquables par la section brusque des fibres musculaires autour du foyer (/oc. cit., p. 10). On ne trouve, à l’entour de ces abcès, aucune trace ni d’injection, ni d’infiltration sanguine, ni d’inflammation, soit dans le tissu des organes, soit dans les vaisseaux avoisinants, point défaussés membranes ; le pus baigne directement un tissu en apparence parfaitement sain.
M. Velpeau, MM.Bérard et Denonvilliers, M. Sédillot, etc., ont mis ce fait hors de contestation. Les observations multipliées de ces auteurs ont certainement plus de valeur que cet argument de M. Velpeau, que le cœur, les reins et le cerveau suppurant très rarement, il ne serait pas vraisemblable que des phlegmasies multiples vinssent à se terminer, en un aussi court espace de temps, dans tous ces organes, par de la suppuration. Il est évident que l'économie tout entière se trouve alors dans des conditions bien différentes de celles qui appartiennent aux phlegmasies proprement dites. Il ne nous semble pas non plus très exact d’avancer que le poumon seul suppure à peu près comme le tissu cellulaire; que la suppuration diffère dans le cerveau, les reins et le cœur. Nous avons rencontré dans ces divers organes, en dehors de l’infection purulente, du pus parfaitement lié et identique avec le pus du tissu cellulaire.
Il nous paraît du reste assez difficile de résoudre la question du mode de développement de ces abcès, sans autres éléments que l’étude de ces abcès eux-mêmes.
En effet, étant donnés de petits abcès sans aucune trace de lésion à l’entour d’eux, comme il arrive si souvent, comment affirmer qu’il a existé une infiltration sanguine à une période à laquelle on n’a pas assisté? D’un autre côté, comme on voit souvent aussi ces abcès se former dans des noyaux inflammatoires, qui peut
être assuré qu’il n’ont pas subi cette transformation, avant d’être soumis à l’inspection? A ceux qui soutiennent l’origine toujours inflammatoire de ces abcès, on oppose ces gouttelettes de pus répandues quelquefois çà et là ; mais n’observe-t-on pas aussi des petites taches en forme de pétéchies (Velpeau, Sédillot)? Pourquoi ces petites taches ne seraient-elles pas l’origine de ces petites collections purulentes? Nous reviendrons plus tard sur ce sujet.
On trouve fréquemment des épanchements de pus considérables dans les séreuses , la plèvre le plus souvent , puis l’arachnoïde. Le pus présente ordinairement alors une teinte cendrée et séreuse et ne ressemble pas à celui que l’on rencontre dans les phlegmasies séreuses franches (L. Fleury). Ce que l’on voit manquer surtout, ce sont les vestiges ordinaires des inflammations des membranes séreuses , fausses membranes , exsudations diverses.
Les abcès articulaires se forment tantôt au dehors de l’articulation, tantôt et plus souvent dans l’intérieur de la membrane synoviale. M. Nélaton dit qu’alors on voit les capillaires former une sorte de couronne radiée à la circonférence des cartilages ; en outre on trouve les cartilages ramollis ou rugueux ou en partie détruits ( loc . cit . , p. 163). M. Tessier décrit aussi une injection sanguine sous-jacente aux cartilages , des fausses membranes à la surface de ceux-ci [loc. cit., p. 114). Souvent encore on ne découvre aucune altération appréciable des articulations où siègent ces collections purulentes. Une teinte un peu plus terne, une consistance un peu moins élastique des cartilages (Tessier), peuvent bien être le résultat même de la présence du pus.
Le sang ne présente pas toujours dans l’infection purulente de caractères particuliers , et peut ne pas différer sensiblement de celui d’une personne saine. La présence du pus y a été recherchée et souvent constatée par l’examen microscopique. Le sang tiré de la veine offre quelquefois une apparence assez semblable à ce qu’on a appelé dissolution du sang ; il est noir, plus fluide, le caillot est mou, recouvert d’une couenne livide, quelquefois très épaisse (Tessier), ou bien le cail-
lot ne se coagule pas en masse, mais en particules nageant dans le sérum.
On a trouvé du pus mêlé manifestement au sang, au niveau des phlébites partielles ; alors ce sang est converti en un liquide sanieux, rougeâtre, lie de vin, plus épais que du pus, plus mou que du sang coagulé, ou il est en grumeaux mélangés çà et là de noir, de jaune, de blanc, de verdâtre, ayant une contexture granulée se laissant écraser sous le doigt , renfermant quelquefois des gouttelettes de pus (Velpeau, loc. cit., p. 6); d’autres fois le pus est rassemblé au centre d’un caillot (Cruveilhier). M. Piorry avait remarqué qu’il se formait quelquefois, lors delà coagulation du sang tiré de la veine , des granulations particulières , grisâtres , situées dans l’épaisseur de la couenne , plus près du caillot que de la surface de la couenne. M. Donné a cru ne trouver dans ces granulations que de petits caillots partiels ainsi emprisonnés par une coagulation rapide et irrégulière. Cependant MM. Piorry et Lhéritier ont émis, sans aucune preuve convaincante , l’opinion que si ces petites masses granulées ne sont pas de véritable pus, on ne saurait réfléchir au travail de formation de cette matière, sans croire que ces granulations ne sont autre chose que du pus incomplètement formé (Lhéritier, Traité de chimie pathologique, 1842, p. 230).
Mais le plus souvent il est impossible de reconnaître à l’œil nu si du pus est mêlé au sang; il faut alors recourir à l’examen microscopique.
Cet examen présente des difficultés qui ont singulièrement embarrassé les observateurs. S’il est facile en effet de distinguer les globules du pus des globules colorés du sang , il n’en est pas de même des globules blancs que renferme ce dernier, et qu’il paraît impossible de différencier, d’après leurs seuls caractères microscopiques, des globules purulents. M. Donné avait bien indiqué un procédé d’analyse qui semblait propreà résoudre la difficulté, et qui était fondé sur la propriété que possède l’ammoniaque de dissoudre les globules sanguins , et de laisser intacts les globules de pus ( Archives générales de médecine, 1836, p. 449 ), procédé que M. Andral avait également recommandé
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( Essai d'hématologie pathologique , 1843, p. MO). Mais plus tard, M. Donné parut avoir complètement renoncé à l’emploi de ce moyen, et déclara que la distinclion des éléments du pus et de ceux du sang présentait des difficultés en apparence insurmontables [Cours de microscopie, 1 8 44, p. 1 95j. M Sédillot n'admet pas cette difficulté : «On ne saurait établir, dit-il, aucune analogie entre les globules sanguins et ceux du pus, avec lesquels il deviendrait impossible de ne pas les confondre. 11 y a là deux questions et deux réponses. Sans doute, on aperçoit quelquefois dans le sang le plus normal en apparence des globules qui ont beaucoup d'analogie avec ceux du pus. Mais ces globules sont habituellement rareseton nelestiouve pas en aussi grand nombre que dans le cas où l’on observe réellement du pus.. » ( Loc . cil . , p. 141.) Cependant il convient ailleurs qu'il serait embarrassé pour signaler un caractère différentiel constant et pathogénique entre les globules du sang et ceux du pus (p. 270).
M. Sédillot n’a donc pas précisément éclairci ce point : sans doute il a pu légitimement affirmer que des globules de pus étaient faciles à reconnaître, quand on suivait le mélange du pus au sang dans les vaisseaux aboutissant à une veine enflammée, par exemple; mais là n’est pas la difficulté. C’est alors que manquent les signes manifestes de la présence du pus, que les caractères microscopiques en seraient précieux à connaître, et c’est alors précisément qu'ils manquent du caractère suffisant de certitude.
Dans tous les cas, M. Sédillot affirme avoir toujours trouvé du pus dans le sang des individus atteints d'infection purulente, et non seulement dans les veines, mais dans les artères, non pas cependant à toutes les périodes de la maladie : « A l’exception des veines par lesquelles le pus arrive dans la circulation, et où on le suit aisément jusqu’aux poumons, les autres vaisseaux n’en présentent pas de traces dans les premiers jours de l’infection purulente....; de même que le pus injecté dans les veines d’un animal ne se retrouve pas dans le sang... Mais, plus tard, et après la formation des abcès métastatiques, on observe souvent des globules purulents
dans tout le sang. Ce résultat dépend-il de l’introduction dans les veines d'une plus grande quantité de pus, cause primitive des accidents, ou de la pénétration dans le sang du pus déposé consécutivement dans les collections métastatiques? Ces deux causes peuvent probablement se combiner. On trouve alors du pus dans tous les vaisseaux, et l'altération du sang par mélange devient évidente.» (P. 479.)
Ainsi, en résumé :
Le sang dans l’infection purulente présentesouvent tous les caractères extérieurs du sang normal; quelquefois il offre, mais à un degré modéré, ceux que l’on a donnés comme caractéristiques de la dissolu lion du sang.
La présence du pus y est quelquefois reconnaissable à l'œil nu, ou par suite du mélange d'une quantité notable du pus avec le sang, comme il arrive dans les veines enflammées, ou par suite d’une collection purulente rassemblée au centre d’un caillot, soit encore au niveau d’une phlébite, soit à distance de toule veine enflammée, ainsi dans un caillot du cœur, comme M. Velpeau l’a vu, etcommenous l’avons rencontré nous-même.
Enfin la présence du pus, non reconnaissable à la simple inspection, peut 1 être au moyen du microscope. Suivant M. Sédillot, on trouverait toujours alors du pus mêlé au sang des veines, même des artères, quand les abcès multiples se sont développés. Mais il n’existe pas de caractère distinctif absolu entre les globules de pus et les globules blancs du sang, ce qui altère peut-être la certitude des observations précédentes, à moins que les globules de pus ne soient assez nombreux pour ne plus laisser de doute possible.
On trouve toujours des veines enflammées dans l’infection purulente, suivant Dance, Blandin, MM. Cruveilhier, P. Bérard; la plupart des autres auteurs con viennent seulement de la fréquence de la phlébite. [Vog. t. VI, p. 285.)
Nous n’avons pas à faire ici l’histoire anatomique de la phlébite; nous devons en supposer connus du lecteur les caractères ordinaires : épaississement, friabilité, apparence terne et rugueuse de la membrane interne, ulcérations quelquefois, fausses membranes, enduit purulent, sup-
PURULENTE
purations extérieures, etc. Mais il est un point spécial de cette histoire auquel nous devons consacrer quelques détails , parce qu’on en a fait le point de départ de quelques théories de l'infection purulente :
nous voulons parler de la manière dont le sang se comporte à l’intérieur d’une veine enflammée.
Un des effets les plus ordinaires et les plus rapides de la phlébite est la coagulation du sang au niveau de la veine enflammée. Suivant M. Cruveiihier et M. Tessier, c'est là l’effet primitif et constant de la phlébite , et c’est consécutivement à la formation de ce caillot que se produit le pus, aux dépens des parois de la veine (Cruveiihier), d’où il se mélange, suivant les cas, avec le caillot, ou bien se réunit en une ou plusieurs collections emprisonnées par le sang coagulé, aux dépens du sang lui-même, d’après M. Tessier, dont la théorie sur la transformation des globules de sangen globules de pus n’a guère encore trouvé d’appuis. Mais, suivant M. Cruveiihier, le pus, cohibé par des caillots sanguins, peut surmonter la digue impuissante que ceux-ci lui opposent, se mêler au sang, et, avec le sang, être porté dans toutes les voies de la circulation ( Traité d'anatomie pathologique générale, 1 849, t. 1», p. 164); tandis’que M. Tessier soutient que le pus, une fois formé, se trouve entièrement séquestré, tantôt par un caillot adhérent, tantôt par une fausse membrane organisée (/’ Expérience, t. II, p. 8 2 et suivantes).
Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi que le prétendent MM. Cruveilhier et Tessier; et Dance et Blandin ont même soutenu que la suppuration de la veine était toujours antérieure à la formation du caillot.
Blandin résume ainsi l’état dans lequel le pus se rencontre dans les veines des opérés : 1° état de mélange intime avec le sang; 2° état de sanie grisâtre et sanguinolente; 3° état de pureté parfaite. Ces trois espèces de pus se trouvent toujours à la fois chez le même individu : le premier, répandu partout, circule dans toute l’économie ; le second existe dans les veines plus voisines du tronc que celles ou l’on rencontre le précédent, veines vers
lesquelles il a été entraîné, et dans lesquelles, mêlé avec le sang en grande proportion, il a formé le fluide sanieux qui le caractérise; le dernier occupe un point plus excentrique que le précédent, point duquel il peut être emporté, en partie, par les courants sanguins du voisinage. (Dictionnaire de médecine et de chirurgie praliques , t. II, p. 47.)
Il est certain que la phlébite est adhésive dans le plus grand nombre des cas, mais que la phlébite libre s observe également; la vérité se trouve donc entre ces théories exclusives, et d'ailleurs Hunfer avait déjà très clairement exposé, dans le passage suivant, les conditions relatives dans lesquelles le sang et le pus peuvent se rencontrer dans les veines enflammées :
« En examinant le bras d'un homme qui était mort à l'hôpital Saint-Georges, dit-il, je trouvai les parois des veines, tant audessus qu’au-dessous de l’ouverture faite par la lancette, réunies en plusieurs endroits par l’inflammation adhésive. J’observai aussi que, dans plusieurs parties de la surface interne des veines, la suppuration avait commencé comme on l’observe sur les surfaces enflammées.... Auprès de l’aisselle, la veine avait suppuré; mais, audelà de cette région, il ne s’était point formé d’adhérences, de sorte que le pus avait eu un libre passage dans la circulation générale. » ( OEuvres complètes de Hunier, traduites par Richelot, t. III, p. 645.)
Mais la phlébite elle-même n’existe pas toujours dans l'infection purulente. Maréchal, Legallois fils, Ribes, MM. Velpeau, Jobert, L. Fleury, Sédillot, en ont fourni des preuves irrécusables. M. Velpeau, tout en insistant sur ce qu’il n’a jamais méconnu son existence, ni refusé de lui attacher une certaine importance, affirme qu’elle manque assez souvent: a L’inflammation des veines, répétait ce professeur en 1839, qu'on rencontre assez souvent, soit comme cause, soit comme effet, n’est pas indispensable; le pus et les autres matières morbifiques des surfaces traumatiques rentrent parfois dans le torrent circulatoire, soit par absorption lymphatique, soit par imbibition ou endosmose, soit par les orifices des veines demeurées béantes : au fond d’une plaie d’amputation, par
exemple. La preuve, selon moi, qu’il en est souvent ainsi, c’est que j’ai trouvé nombre de fois du pus en abondance au milieu des viscères, quoique les veines qui plongeaient au milieu des lésions extérieures fussent à peine phlogosées, et qu’il n’y eût aucune trace de phlébite sur les autres points de leur trajet; c’est que, depuis qu’on a nié la possibilité de ce fait, j’en ai constaté de nouveau l’existence sur un grand nombre de sujets, entre autres, chez une femme qui succomba aux suites d’une lésion traumatique profonde du pied, à l’hôpital Saint-Antoine, en 1829, et dont l’ouverture fut faite en présence de M. Dezeimeris, partisan déclaré des idées de Dance; sur un blessé de juillet, mort au vingtième jour d’une amputation de cuisse, en 1830, à la Pitié, et dont je fis remarquer l'absence de toute phlébite à M. Bérard, qui avait également adopté l’hypothèse de la phlegmasie veineuse comme cause première des abcès métastatiques; et, depuis lors, sur plus de vingt sujets différents.» ( Nouveaux éléments de médecine opératoire, 2e édit., t. II, p. 95.) On a trouvé aussi, mais bien moins souvent, du pus dans le système lymphatique, dans les vaisseaux ou dans les ganglions. Ce pus , toujours formé dans le système lymphatique , peut circuler et s’étendre loin des points qui lui ont donné naissance, s’arrêter dans les ganglions sains eux -mêmes (Cruveilhier , Traité d'anatomie pathologique générale , 1849, t. I, p. 167). Suivant MM. A. Bérard et Denonvilliers, on a trouvé du pus, dans le Système lymphatique, exempldetoute altération ( Compendium de chirurgie pratique , t. I, p. 383).
Maintenant cette phlébite , lorsqu’elle existe, c’est-à-dire toujours suivant les Uns, souvent suivant les autres, quel rôle lui doit-on attribuer?
Le pus sécrété par les parois des veines se mêle au sang, et c’est de ce mélange que naît le développement des accidents qui nous occupent. Mais, ici encore, il y a deux manières d’interpréter la production des lésions trouvées après la mort, c’està-dire des abcès multiples : ou le pus porté en nature s’arrête dans différents organes, sur lesquels il agit à la manière d’une épine irritante ; ou ces lésions multiples se
produisent sous l’influence de Faltération générale du sang.
On remarquera que ces deux explications, tout en s’appuyant sur la phlébite, dont elles font leur point de départ essentiel, *se rattachent, chacune de son côté, à une autre théorie tout à fait indépendante de la phlébite : celle de la résorption purulente et celle de la diathèse purulente, ce qui complète, du reste, à peu près toute l’histoire théorique des abcès multiples.
On peut dire par conséquent que, sous un point de vue, il existe deux théories générales des abcès multiples : l’une admettant , et l’autre niant la phlébite , comme cause éloignée de ces abcès. Puis, dans chacune de ces deux théories , on voit admettre également comme cause prochaine des abcès, les uns l’arrêt et la présence du pus en nature dans un point quelconque de l’économie, les autres une altération générale du sang.
Sous un autre point de vue, on peut considérer comme les deux théories générales des abcès multiples, l'arrêt et la présence du pus en nature dans les organes, d'une part, et d’une autre, l’altération générale du sang, se liant également toutes deux a la phlébite pour les uns , et, pour les autres , toutes les deux indépendantes de l’inflammation des veines.
Nature de l’infection purulente. Nous allons exposer le plus brièvement et le plus clairement qu’il nous sera possible les idées que l’on s’est faites successivement sur la pathogénie de l’infection purulente : la plupart des auteurs qui ont soutenu chacune des explications que nous allons reproduire ont eu le tort de ne s’attacher qu’à certains phénomènes particuliers, au lieu de chercher à embrasser l’ensemble des faits pathologiques que comprend l’infection purulente. S’ils avaient agi de cette manière, ils se seraient épargné bien des discussions stériles, et à ceux qui ont à rendre compte de leurs opinions une tâche assez difficile. Cependant il faut leur rendre cette justice , que c’est à leurs observations multiples et à leurs erreurs même que la question doit d’être parvenue au point où nous la trouvons aujourd'hui.
Le problème à résoudre est celui-ci :
étant donnés, d’une part une plaie en sup-
PURULENTE
puration , et d’une autre part des abcès multiples, reconnaître le lien intermédiaire à ces deux grands faits, qui représentent, l’un le point de départ et l’autre l’aboutissant de l’infection purulente. Ce qu’ils présentaient de commun, c’était le pus que sécrétait la plaie et celui qui remplissait l’abcès ; l’intermédiaire naturel entre ces deux points de suppuration était le système sanguin, et naturellement la portion du système sanguin qui se dirigeait du pus primitif au pus secondaire, le système veineux.
Première théorie. L idée la plus simple est celle de la résorption du pus en nature, de la surface de la plaie, et de sa déposition dans les points où on le trouve rassemblé. C’est là la théorie de M. Velpeau : « Le pus et les autres matières morbifiques des plaies, dit ce savant chirurgien, peuvent rentrer et rentrent en effet dans le torrent circulatoire, soit par l’absorption lymphatique , soit par imbibition ou par endosmose, soit par les orifices des veines restées béantes à la surface des plaies... J’admets que, dans la majorité des cas, le pus traversant les tissus peut s’y déposer en nature.... On conçoit facilement que si l’on concède qu’une molécule de pus puisse se déposer en nature dans les tissus, il n’existe aucune raison pour qu’on refuse cette possibilité à plusieurs ou à un grand nombre, de manière à constituer des collections variables en nombre et en volume. On peut admettre, je crois, sans difficulté, que le pus, qui est un corps étranger mêlé au sang, a une tendance continuelle à s’en séparer et à se porter au dehors par une voie quelconque. Tant qu’il est renfermé dans ses gros vaisseaux et que la circulation n’a rien perdu de son activité , il ne peut s’épancher nulle part; mais dans le système capillaire , où le mouvement des liquides n’est plus qu’une sorte d’oscillation où s’opèrent les nutritions, les diverses sécrétions, mille combinaisons nouvelles, tant de compositions et de décom- * positions, ses éléments ne doivent-ils pas faire effort pour s’agglomérer, se réunir, et cesser de marcher avec les autres fluides? Cette agrégation toute chimique, une fois commencée, ne va-t-elle pas constituer un centre d’attraction pour les molécules analogues? En faut-il davantage
pour amener le noyau d’un abcès? » (Loc. cit., p. 73-75.)
Les points qui servent de fondement à cette théorie sont purement négatifs : la résorption du pus en nature s’appuie sur 1 absence quelquefois constatée de phlébite ou de production de pus à la surface des veines; la déposition du pus en nature, sur 1 absence de toute altération des parois des collections purulentes, qui semblent avoir été écartées par l’accumulation du pus. Ce qui n’empêche pas M. Velpeau d admettre que la phlébite , quand elle existe, ne puisse jouer le même rôle que la résorption en versant du pus dans les veines, et que le pus arrêté dans les capillaires ne puisse produire des abcès phlegmasiques pour les cas où l’on voit le pus apparaître au sein d’un noyau inflammatoire.
Quant à ces deux faits eux-mêmes, de l’absorption du pus à la surface des plaies, et de son cheminement à travers les vaisseaux jusqu’aux points où il s’agrège par une sorte d’attraction cohésive, ils demeurent à 1 état de simple assertion ; car M. Velpeau n’a cherché à les appuyer sur aucune espèce de démonstration directe : sans doute eût-il été fort embarrassé pour le faire.
Deuxième théorie. Le pus n’est pas absorbé à la surlace de la plaie , mais il est sécrété à la surface interne des veines ; la phlébite est ainsi la condition nécessaire au développement des abcès multiples.
C’est bien encore le transport de ce pus en nature qui va produire ces abcès, mais non de la même manière. Arrêté çà et là dans sa course à travers les vaisseaux capillaires, partout où il demeure il devient l’origine d’une inflammation qui développe un abcès. Ce pus que M. Velpeau prenait à la surface de la plaie, M. Cruveilhier le prend à la surface des veines; l’un et l’autre le font pénétrer par le même mécanisme dans le sein des organes; seulement M. Velpeau nous le fait retrouver en nature , collectionné en petits abcès , tandis que M. Cruveilhier ne nous montre que les résultats de l’inflammation occasionnée par sa présence. On sait que M. Cruveilhier a cru prouver expérimen talement la vérité de cette doctrine en injectant dans les veines du mercure que
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l’on retrouvait dans les poumons, au centre de petits foyers inflammatoires et purulents développés autour de chaque globule mercuriel arrêté dans les vaisseaux capillaires ; mais les conditions d'une telle expérience diffèrent trop de celles qui accompagnent l'infection purulente pour que l’on puisse en tirer aucun argument légitime. Cette théorie, à l'inverse de la précédente, s’appuie précisément sur les traces inflammatoires que l'on rencontre fréquemment à l’entour des abcès multiples, et qui en précéderaient toujours le développement.
Troisième théorie. C’est encore par une voie unique, la phlébite, que le pus pénètre dans les vaisseaux ; mais ce n’est plus par un transport matériel du même pus, d’un point dans un autre, que se forment les abcès, c'est par suite d’une altération , d'une intoxication du sang, dont une des conséquences serait la production des abcès multiples. C’est là ce qu'ont soutenu Dance, Blandin et M. P. Bérard.
Quatrième théorie. M. Tessier écarte absolument la phlébite de la pathogénie de l’infection purulente, parce que la coagulation constante du sang des veines enflammées interdirait au pus qui peut se former dans l'intérieur de ces vaisseaux toute communication avec le sang en circulation. C'est sous l'influence d’une disposition particulière de l’économie (diathèse purulente), que le pus se forme (fièvre ; purulente ) dans des points multiples de l’économie. Cette doctrine, qui repose sur des faits évidemment inexacts, la séquestration nécessaire du pus veineux par le sang coagulé et la transformation des globules du sang en pus, porte cependant un cachet de vérité : c'est la part qu’elle attribue à la disposition générale de l’économie dans la production des abcès multiples. De Haen avait déjà supposé la possibilité de la génération directe et spontanée du pus dans le sang (Ratio medendi), et M. Andral ne paraît pas repousser absolument cette hypothèse (Hématologie pathologique) .
C’est à ces quatre théories que peuvent en définitive se rapporter toutes les élucubrations pathogéniques auxquelles l’infection purulente a donné naissance. On voit quelle part y a été faite à la phlébite.
C’est à ce point que, depuis Dance, on a presque confondu et identifié la phlébite avec les abcès multiples et avec l’ensemble des phénomènes que l’on désigne aujourd'hui sous le nom d'infection purulente.
Ainsi, pour résumer ce qui précède, étant donnés d’une part un foyer de suppuration primitif, d’une autre part des abcès multiples, nous avons vu que, pour quelques uns, la phlébite n’avait aucun rôle à jouer entre ces deux phénomènes, soit que l’on suppose une résorption simple du pus du foyer de suppuration (Maréchal, Velpeau), soit que l’on suppose une altération générale, spontanée, de l'économie, propre à engendrer elle-même le pus (Tessier).
Pour d’autres , la phlébite joue un rôle entre ces deux phénomènes, un rôle nécessaire (Dance, Blandin, Cruveilhier, P. Bérard), ou simplement possible (Velpeau).
Que le pus ait été résorbé en nature du foyer, ou produit par la surface des veines enflammées, il peut déterminer de plusieurs manières la production des abcès multiples, soit en s’agglomérant en nature dans des points donnés, par une sorto d'attraction successive (Velpeau), soit en exerçant aux points où il s'arrête l'action d’une épine, d'un corps irritant ^Velpeau, Cruveilhier), soit enfin en déterminant une altération générale du sang, une infection, un empoisonnement (Dance, Blandin, P. Bérard).
Les travaux les plus récents sur l’infection purulente se sont tous inspirés des diverses théories que nous venons d’exposer, et que l'on retrouve dans presque tou es les doctrines aujourd'hui le plus généralement adoptées. Ce qu’ils présentent de plus nouveau ce sont les éléments que leur ont fournis des expériences sur les animaux d une part, et l’analyse microscopique du pus d'une autre part. Nous verrons si les lumières puisées à ces deux sources différentes ont donné le dernier mot de la pafhogénie de l’infection purulente.
On avait , depuis assez longtemps déjà, tenté de reproduire, en injectant du pus ou d’autres substances dans les veines des animaux, les accidents propres à l’infection purulente. Ainsi, M. Gaspard (Journal de physiologie, par M. Magendie, 1821-
PURULENTE
27), MM. Tr ousseau et JJupuy ( Archives générales de médecine , 1 826, t. XI, p. 273), MM. Renaud et H. Boulay ( Recueil de médecine vétérinaire , mai 1840), M. Félix Darcet ( Recherches sur les abcès multiples, Thèses de Paris , 1842), M. Aran (Gazette médicale, 1842). Mais ces expériences, soit par leur nombre insuffisant, soit par les conditions dans lesquelles elles avaient été pratiquées , n’avaient produit que des résultats incomplets et peu significatifs. (Voyez l’analyse et la critique de ces diverses expériences, dans l’excellent mémoire de MM. de Castelnau et Ducrest, Recherches sur les abcès multiples, inséré dans les Mémoires de l’Académie royale de médecine, t. XII, 1 846.)
On doit à MM. de Castelnau et Ducrest les premières expériences méthodiques et concluantes qui aient été faites sur ce sujet. Us introduisaient le pus dans les veines (par la veine saphène), par doses fractionnées, afin de se rapprocher autant que possible de ce qui paraît se passer chez les individus porteurs de foyers de suppuration, et pour éviter l’action mécanique qui pouvait suivre l’introduction en masse dans le sang d’une quantité considérable de pus. Ils rassemblèrent ensuite, en en ajoutant de nouvelles, toutes les expériences où des substances étrangères avaient été injectées dans les veines, telles que lait, sperme, bile, sérum de pus, mercure métallique, sulfure de mercure, etc., et ils déduisirent de tous ces faits :
Que l'ensemble des lésions anatomiques produites par suite de l'introduction du pus dans les veines présente une similitude complète avec celles que l’on a rencontrées chez l’homme dans l’infection purulente (Mém. cil., p. 81);
Que la plus grande analogie existe entre les symptômes offerts par les animaux et ceux observés chez l’homme dans de telles circonstances (p. 88);
Que les diverses substances étrangères introduites dans la circulation ont un mode particulier d’agir qui n’est pas celui du pus, et qui n’est pas, en général , de déterminer des abcès multiples;
Que lorsque ces abcès existent, ils ont des caractères différents de ceux causés par le pus, et ne s’accompagnent pas de cet ensemble de phénomènes qui sont le surin-.
cortège inséparable de ces derniers; que chaque catégorie de corps étrangers a sa manière d’agir... (p. 115).
L’ouvrage, récemment publié de M.Sédiliot, sur l 'infection purulente, contient le récit détaillé de quarante-cinq expériences dont voici les principaux résultats :
L’introduction du pus dans le sang ne produit pas des effets nécessairement toxiques ; car si la quantité de pus est petite, ou l’animal relativement vigoureux, il ne survient pas d’accidents, ou il survient des accidents plus ou moins caractéristiques de 1 infection purulente, mais qui avortent au bout d’un temps plus ou moins long.
Des accidents mortels surviennent quand la quantité de pus est considérable, encore pas toujours, et il a paru souvent que les animaux n'auraient pas succombé si on ne les avait abattus, et l’on trouvait seulement alors les altérations locales, caractéristiques de l'infection purulente, en voie de guérison.
On trouva souvent dans les poumons de ces animaux, des taches ecchymotiques nombreuses (p. 92, 97, etc.), qui peuvent, du reste, disparaître avec une grande rapidité; car, dans plusieurs cas, où l’on en avait constaté l’existence, lorsqu’on voulut, le lendemain, en prendre le dessin, on ne les retrouva plus (p. 109). On rencontra quelquefois de petits dépôts purulents , sans aucune lésion apparente à l’entour; mais environnés d’ecchymoses, dont quelques unes commençaient à suppurer (p. 130). Dans d’autres cas, on trouva, au centre d’ecchymoses pulmonaires où l’œil ne découvrait aucune trace de pus, des globules purulents reconnaissables seulement au microscope.
Ces diverses lésions peuvent se> former avec une grande rapidité; car, dans un cas où une injection de sang trituré, faite dans les veines d’un chien, avait déterminé une mort presque immédiate , on trouva des ecchymoses déjà formées dans les poumons (p. 86); dans un autre cas d’injection de pus mêlé d’eau, on trouva, au bout de huit heures, dans les poumons, des taches ou des noyaux déjà purulents
M. Sédillot pense que les globules du pus qu’il avait injectés allaient se déposer
dans l’arbre vasculaire des poumons , et que là, suivant la doctrine de M. Cruveilhier , ils déterminaient les désordres que l’on connaît; puis si la guérison devait survenir, comme dans la vingt-sixième expérience, globules purulents, épanchements sanguins et produits inflammatoires disparaissaient spontanément. « On pouvait supposer, dit M. Sédillot, en voyant la prédilection des abcès métastatiques pour les poumons, que les globules de pus s’arrêtaient dans les premières anastomoses capillaires qu’ils avaient à traverser, et la plus grande fréquence des abcès métastatiques pulmonaires se fût expliquée facilement, dans cette hypothèse , parle développement très supérieur du système veineux général comparé au peu d’étendue de la veine porte. » (P. 103.) Un moyeu de s’en assurer, était d’injecter du pus dans les veines mésaraïques : c’est ce qu’a fait M. Sédillot; mais contre ses prévisions, on trouva encore des abcès métastatiques dans le poumon et un dans le foie. Ce résultat, qui étonne visiblement l’auteur dont nous analysons les intéressantes recherches , ne paraît avoir nullement ébranlé ses convictions relativement au transport matériel et à l’arrêt des globules de pus dans les poumons.
Cependant M. P. Bérard, pour quia l’état général qui constitue l’infection purulente est un effet de la sécrétion du pus dans la cavité des veines et du mélange du pus avec le sang » ( loc . cil ., p. 472), avait démontré que les dimensions des globules de pus présentaient un obstacle matériel à la manière dont les partisans de la résorption purulente proprement dite les faisaient pénétrer et voyager dans l’économie. On dut rechercher si les phénomènes propres à l’infection purulente ne pouvaient être produits par quelques autres éléments de ce liquide complexe qui constitue le pus.
M. L. Fleury a envisagé la question sous ce point de vue, et il a émis les propositions suivantes : Le pus, nous ne mentionnons ici, de cette étude pyogénique, que le résultat qui nous intéresse directement, le pus se compose de sérosité et de granules fibrineux isolés qui , par leur réunion, forment ce que Ton appelle globules purulents. La présence du pus dans le sang constitue la pyoémie. Dans le
cas où le pus est introduit dans le sang par une cause mécanique, il peut y pénétrer dans fous ses états possibles de composition. Dans le cas où le pus est formé dans l’intérieur du système circulatoire, il peut se mêler au sang sous les deux formes, granuleuse ou globuleuse, séparées ou réunies. Dans le cas où le pus, formé en dehors du système circulatoire, est introduit dans ce dernier par absorption, il n’y peut pénétrer que sous sa forme granuleuse, et cette pénétration est possible. L’introduction du pus dans le sang sous la forme granuleuse suffit pour constituer une infection purulente [loc. cit ., p. 200 à 202).
Ces conclusions, bien qu’elles fussent le résumé d’un des meilleurs travaux qui aient été publiés sur l'infection purulente, ont le tort de ne s’appuyer sur aucune preuve directe; comment démontrer, en effet, d’une façon péremptoire, la nocuité spécifique des granules purulents isolés des globules?
M. Sédillot, de son côté , n’admet pas que l’infection purulente puisse être produite autrement que par les matériaux solides du sang, granules et globules, dont l’introduction ne saurait se faire par absorption, mais par pénétration directe, ainsi par phlébite, par érosion ulcéreuse des veines, par division mécanique des veines (résorption), par lymphangite, par artérite et par cardite. Il refuse de reconnaître l’absorption comme moyen de pénétration du pus dans les veines (p. 430); mais il admet, avec Maréchal, l’aspiration du pus par les veines béantes a la surface des plaies, etc. (p. 427).
Nous supposons que maintenant le lecteur peutse faire une idée assez complète de tous les points de vue sous lesquels a été envisagée l’infection purulente , que Ton a successivement désignée, suivant 1 idée qu’on y attachait, sous les noms de résorption purulente , phlébite , fièvre ou diathèse purulente, et, enfin, pyoémie (Piorry) , nom qui , avec celui d'infection purulente , s’éloigne sans doute le moins de la nature réelle de la maladie que nous venons de décrire. Nous n’avons pas besoin de répéter que la dénomination d'abcès métastatiques , que M. Sédillot reproduit encore cependant , ne devrait, sous
aucun prétexte, être employée aujourd'hui.
Si nous cherchons à résumer ce qui précède, nous trouvons que, depuis Boer-
haave, Van Swieten , Morgagni
depuis Maréchal , Dance , Blandin et les premiers travaux de M. Velpeau, de M. Cruveilhier, etc., le seul progrès a été la démonstration de ce fait : que, chez les animaux , la présence d’une quantité notable de pus louable, c’est-à-dire non altéré, dans le sang , suffit pour déterminer les accidents caractéristiques de l’infection purulente. Mais n’est-ce pas là tout? Qu’a-t-on ajouté, en effet, aux belles descriptions de Dance , sur les abcès alors appelés métastatiques , et de M. Velpeau sur la phlébite? Et si nous prenons le plus récent et le plus important des ouvrages qui aient été consacrés à l'infection purulente, ne voyons-nous pas M. Sédillot revenir, avec Maréchal, à la pénétration du pus dans les veines béantes à la surface des plaies, et à l’arrêt des molécules purulentes dans les capillaires? Mais est-ce que cette théorie toute mécanique, depuis le commencement jusqu’à la fin, est le dernier mot de l’infection purulente?
Ne reconnaissons-nous pas dans toute cette maladie, depuis son étiologie, ses prédispositions, affaiblissement, appauvrissement du sang, cachexie, dépression morale, maladies virulentes ou infectieuses; ses symptômes , la teinte de la peau, le trouble de toutes les fonctions sans lésions correspondantes , l’anéantissement profond des forces, l’apparence, en un mot, semblable, sous certains rapports , à ces maladies qui puisent dans l’air des principes vénéneux, aux grands typhus; jusqu’à ses lésions anatomiques que nous retrouvons dans toutes les parties de l’économie sans distinction d’organes, sauf les prédilections inexpliquées qui fixent toujours vers un point spécial les manifestations habituelles des maladies les plus générales ; ne reconnaissons-nous pas dans ce tableau tous les caractères d’une altération profonde du sang %et du système nerveux? N’est-il pas vrai que l’attention des observateurs et des pathologistes a presque complètement négligé ce point de vue pathologique, pour s’en tenir à l’analyse exclusive de quelques phénomènes,
dont l’interprétation mécanique contraste avec les vastes problèmes que semble devoir soulever l’étude de ces désordres redoutables? Enfermer l’étude de l’infection purulente dans le cercle étroit de la phlébite et des abcès dits métastatiques, n’est-ce pas comme si l’on faisait entrer la fièvre typhoïde tout entière dans les ulcérations dothinentériques , la variole dans les pustules varioliques? L’histoire de l’infection purulente attend de nouvelles études qui, prenant un point de départ diamétralement opposé, viennent se rencontrer avec les résultats des observations où elle est encore demeurée concentrée, et qui n’en sont évidemment qu’une partie incomplète.
MM. de Castelnau et Ducrest nous paraissent être dans le vrai , lorsqu’ils conseillent de partir, si l’on veut arriver à effectuer de véritables progrès dans la question difficile que nous étudions, non seulement de l’infection purulente ellemême, mais des abcès multiples que l’on rencontre dans tant de conditions morbides différentes [Mèm. cit.).
Pronostic cle l'infection purulente . Suivant tous les auteurs qui ont tracé l’histoire de l’infection purulente, les accidents caractéristiques de la présence du pus dans la circulation sanguine étaient nécessairement ou presque nécessairement mortels. A peine quelques cas isolés et contestés avaient-ils été produits comme exemples de guérison possible de l'infection purulente. M. Sédillot est le premier qui ait érigé en doctrine la curabilité de l’infection purulente. S’appuyant sur des observations cliniques et surtout sur des expériences faites sur des animaux, il pose en principe que la pyoémie peut guérir souvent et facilement, et que sa gravité est subordonnée : \° à la quantité de pus introduite dans la circulation ; 2° à la qualité de ce pus (septico-pyoémie); 3° aux conditions dans lesquelles se trouve le malade.
Tout le monde admettra l’influence que les qualités du pus et les conditions soit organiques, soit hygiéniques où se trouvent les malades peuvent exercer sur le pronostic de la pyoémie : bien plus, c'est sur l’existence même delà pyoémie que se feront sentir do telles conditions, et nous
h vous vu qu'elles ou constituaient les pré-
dispositions les plus considérables. Ce qui appartient surtout à M. Sédillot, c'est d’avoir basé le pronostic de l’infection purulente sur la quantité de pus introduite dans la circulation, et d’avoir établi que le pus est souvent porté en petite quantité dans le sang et d’une manière intermittente ; que les altérations, peu considérables alors, se développent avec lenteur, et que la résolution en devient facile, si l’on tarit la source de l’infection (/oc. cit. , p. 484).
M. Sédillot rapporte neuf observations de pyoémie suivie de guérison. Dans tous les cas, le diagnostic paraît avoir été porté, d’après l’existence de frissons, d’un état adynamique plus ou moins prononcé, de l’altération de la face, du ralentissement de la suppuration ou d’autres caractères de la plaie, d’une teinte ictérique de la peau, plus rarement de délire, de dyspnée, d’accidents thoraciques, de douîeursdans les articulations, etc. Voici l’analyse d’une de ces observations, laquelle n’a pas moins de vingt-huit pages ( Observation XXVII): Une plaie d’arme à feu nécessite l’amputation carpo- métacar pienne du pouce gauche. Une phlébite et une lymphangite ont lieu. Les veines de l’avant-bras et du bras deviennent saillantes, dures, noueuses, douloureuses à la pression; puis la pyoémie vient compliquer l’inflammation des veines. Frissons répétés pendant six jours; abattement, stupeur , délire ; sécheresse et fuliginosité de la langue; émaciation , teinte ictérique, altération profonde des traits; gêne de la respiration , quarante-huit inspirations par minute; crachats visqueux, météorisme abdominal : telle apparaît la série ascendante des accidents.
Sous l’influence des évacuations sanguines, de l’application du fer rouge, des purgatifs, des frictions irritantes sur les téguments, des pansements légèrement excitants de la plaie, etc., etc., les symptômes diminuent de gravité. Les veines sont moins tendues, moins dures, moins saillantes; les inspirations perdent chaque jour de leur fréquence ; la toux se calme ; le météorisme disparaît; la plaie se dé- (ergo et se cicatrise; mais les parties molles de j'avaut-bras restent très long-
temps œdémateuses en raison de 1 étendue de l’oblitération des veines, et les os du carpe s’ankylosent. Des lésions pulmonaires nous paraissent avoir lieu, et si l’auscultation n’en révèle pas le siège, les symptômes tirés de la gêne respiratoire, de l’expectoration et de l’extrême fréquence des inspirations ne laissent pas de doute à cet égard (p. 356 à 385).
Infection 'putride. Il est un état morbide autre que l’infection purulente et que l’on a désigné sous le nom d 'infection putride ou septico-hémie (Piorrv), lequel tiendrait non plus à la présence seule du pus dans le sang, mais à la présence du pus altéré, décomposé par l’action de l'air, putride en un mot. M. Bérard nous paraît l’auteur qui a le mieux défini cet étatmorbide.
« .l’appelle résorption putride, dit-il, celle qui s’effectue dans des foyers où le pus est vicié et fétide; j’appelle infection putride l’état qui résulte de cette résorption. » [Loc.cil., p. 494.) C’est la présence dans le sang des principes solubles développés dans le pus, par suite de sa décomposition, qui cause les accidents spéciaux de l’infection putride.
C’est spécialement sous forme de fièvre hectique que, suivant M. Bérard, se montrent ces accidents. Leur marche chronique et la possibilité de les guérir en faisant cesser le croupissement et par suite l’altération du pus, les distinguent surtout de l’infection purulente, dont la marche toujours rapide ne peut plus être arrêtée. C’est ainsi que les accidents de l’infection putride cesseront quand on aura amputé un membre atteint de fracture comminutive, où le pus croupissait parmi des fragments d’os. Ces principes toxiques, introduits incessamment dans l’économie, par suite de l’état putride du pus, sont incessamment éliminés, de sorte que l’économie peut résister longtemps à leur influence ; tandis que le pus introduit dans la circulation, dans la résorption purulente, y demeure, sans que rien en puisse atténuer ou enrayer l’action.
Sans considérer l’infection putride sous le même point de vue que M. Bérard, et sans y voir l’origine de la fièvre hectique, car il n’admet pas que l’élément putride du pus puisse être absorbé sans amener
