TOME Y

si elle dépasse ce niveau, elle franchit la pupille et pousse l’iris d’arrière en avant vers la cornée. Lorsque l’hypopyon débute par la chambre postérieure , la matière émane ordinairement d’un abcès de la capsule du cristallin, ou de la face postérieure de l’iris. » (Middlemorc, Diseates of the cye , t. 1, p. 605.)

Scarpa supposait que le véritable pus ne pouvait être sécrété que par les surfaces ulcérées ; or, comme aucune ulcération n'est aperçue sur les tissus profonds de l’œil , il concluait que la matière de l'hypopyon était plutôt de là lymphe plastique sanguinolente analogue à celle des pleurésies, que du véritable pus. Ce fait est vrai pour la généralité des cas, mais l’explication est fausse. On sait, en effet, que la matière purulente peut être sécrétée par les tissus enflammés à un certain degré sans qu’ils soient ulcérés; la blennorrhagie en fournit un exemple journalier. C’est aussi ce qui a lieu dans les chambres oculaires durant certaines phlogoses ; du pus liquide, mêlé à de la lymphe et à du sang est sécrété, et c’est de co mélange qu’est composé ordinairement l’hypopyon qui menace de la perte de l’organe.

« Les symptômes qui laissent craindre qu’il ne se forme un épanchement d’albumine dans l’intérieur de l’œil sont ceux de l’ophthalinie aiguë, portés à leur plus haut degré d’intensité: l’engorgement excessif des paupières, la rougeur et la tuméfaction de la conjonctive, comme dans le chémosis, une chaleur brûlante avec une douleur vive et lancinante dans l’œil, le sourcil et la nuque; la fièvre, l’insomnie, l’appréhension de la lumière la plus faible, la constriction de la pupille.

» Aussitôt que l’hypopyon commence à se former, on aperçoit au fond de la chambre antérieure une petite ligne jaunâtre en forme décroissant, qui s’accroît à mesure que l’humeur sécrétée par les membranes internes enflammées traverse la pupille. Cette ligne s’étend par degrés et finit par cacher toute la circonférence de l’iris en commençant par sa partie inférieure ; tant que la période inflammatoire de l’ophtlialmie persiste, l’hypopyon ne cesse de faire des progrès; mais il

HYPOPYON.

s’arrête et se dispose à diminuer dès le j commencement de la seconde période. »

(Scarpa, loco cit., p. 293.)

« Souvent le début de l’hypopyon est inaperçu , par la raison que la photophobie et le trouble de la membrane hydrogène (membrane de Descemet et Demours ) et de l’humeur aqueuse ne permettent pas de bien examiner l’état de la chambre antérieure. Ordinairement , on ne s’aperçoit de l’existence de l’hypopyon que lorsqu’il est déjà formé. On le reconnaît à une tache blanche derrière la ! cornée ; mais l’irritabilité de l’organe est j telle dans les commencemens , qu’elle ne permet pas de bien distinguer les véritables conditions de la matière , si elle existe entre les lames de la cornée ou dans l’humeur aqueuse. Si la source du pus est dans la chambre postérieure , sa présence ne peut être reconnue qu’après que la collection est devenue assez abondante pour s’élever au niveau de la pupille , franchir cette ouverture et se transmettre dans la chambre antérieure. Mais aussitôt que la photophobie est tombée , il n’est pas difficile de reconnaître , au début, si la matière séro-purulente est entre les lames de la cornée ou dans l’humeur aqueuse : dans l’humeur aqueuse , la matière est au fond de la chambre et offre la forme d’un croissant à concavité supérieure; en regardant l’œil de côté, près d’une fenêtre, on peut distinguer clairement que la matière est derrière la cornée, non entre ses lames. Si l’on presse doucement la cornée d’avant en arrière avec le bout du doigt, on peut faire onduler le croissant ou déranger sa courbe supérieure ; s’il s’agit d’un onyx , on verra une tache blanche , ronde , plus ou moins irrégulière , à bord supérieur convexe , occupant ordinairement le milieu de la cornée , et n’ondulant pas sous la pression du doigt. Quelquefois ces deux variétés d’hypopyon existent à la fois , et il n’est pas toujours difficile de les reconnaître si tout le champ visuel n’est déjà envahi par la matière.

» Dans la marche ascendante de la maladie, la photophobie, la douleur, le chémosis , la fièvre et l’insomnie persistent ; la matière remplit la chambre antérieure avec une grande promptitude quel-

quefois ; elle passe par la pupille dans la seconde chambre , aussitôt qu’elle est en quantité suffisante pour franchir le niveau de cette ouverture. Le malade accuse un sentiment de distension douloureux dans l’œil. La photophobie est telle , à cette époque , qu’on ne peut examiner l’œil qu’à la volée pour ainsi dire ; si tout le disque cornéal est encombré par un onyx , il est impossible de dire avec précision s’il y a du pus dans la chambre antérieure , et quelles sont ses conditions. Souvent il est même difficile de dire s’il s’agit d’un véritable hypopyon ou d’un onyx, si tout le champ de la cornée est blanc. Un moment arrive où l'inflammation décline ; l’hyperphlogose et la métaphlogose se convertissent en épiphlogose d’abord , puis en phlogose au premier degré : les douleurs , la fièvre , l’insomnie , la photophobie disparaissent par degrés , l’hypopyon reste un instant stationnaire , puis le croissant commence à baisser par î’absorption de la matière; à mesure que la résorption s’opère , le diagnostic différentiel devient de plus en plus clair. La matière met beaucoup plus de temps à disparaître qu’elle n’en avait mis à se manifester; assez souvent des recrudescences ont lieu : le tout est réglé par le degré de phlogose qui domine les tissus.» (Rognetta, Cours d’ophth ., p. 307.)

La maladie peut se terminer de trois manières différentes : par rupture de l’œil , par résolution , par l’état chronique. Si l’inflammation est intense et qu’elle se continue pendant un certain temps, la matière fibro-purulente se sé- | crête en quantité considérable , la cornée est fortement poussée en avant, ramollie , amincie , ulcérée , percée ; l’œil crève spontanément. On trouve dans Gendron un exemple remarquable de ce genre.

Tout le monde connaît aussi l’observation que Louis a consignée dans les Mémoires de l’Académie de chirurgie.

L’étiologie de l’hypopyon est toute entière dans la phlogose des tissus intérieurs de l’œil. (U. Iritis , Choroïdite , Corxéite.)

« Le pronostic de l’hypopyon est toujours subordonné à la quantité de pus épanché , à l’intensité de l’inflammation 1 et à l’efficacité des moyens qu’on a déjà

HYPOPYON. 99

employés, En effet, malgré les remèdes les mieux indiqués , le mal continue à faire des progrès , et alors le pronostic devient plus fâcheux que si la maladie était parvenue au même degré , avant qu’on eût tenté de la combattre. La disparition de l’épanchement n’amène pas toujours la guérison complète ; quelquefois la cornée prend et conserve une opacité qui rend la vue plus ou moins trouble. b (Boyer, Malad. chir ., t. y, p. 419.)

Le traitement qu’on suivait autrefois était plutôt, propre à aggraver l’hypopyon qu’à le guérir. On ouvrait , en effet , la chambre antérieure pour faire écouler le pus, et l’on ne songeait pas que cette operation augmentait l’inflammation , source première de l’hypopyon. Scarpa a prouvé expérimentalement qu’au lieu d’ouvrir la cornée, il fallait, au contraire, manager l’organe , le garantir de toute impression irritante , le fomenter par des topiques adoucissans et traiter en même temps la constitution antiphlogistique ment, comme s’il ne s’agissait que d’une ophthalmie simple. Par cette conduite, la sécrétion purulente s’arrête , la matière de l’hypopyon est résorbée , et l’œil reprend peu à peu ses fonctions. L’expérience a parfaitement répondu à ces prévisions, et aujourd’hui on ne suit pas d’autre pratique. Tout ce que nous avons dit du traitement de la conjonctivite photophobique, de l’iritis, de la choroïdite, s’applique, par conséquent , à l’hypopyon , puisque , ainsi que nous venons de le voir, cet état purulent n’est qu’une complication de l’une ou de l’autre de ces ophthalmies. « Éloigner tout ce qui pourrait rappeler l’inflammation, ranimer le ton de la conjonctive, pour dissiper les restes de l’ophthalmie , exciter l’action des vaisseaux absorbans , telle est , dit Scarpa , la triple tâche que le médecin doit s’imposer. » ( L . c. , p. 301. )

Les saignées générales et locales, répétées coup sur coup , jusqu’à ce que la photophobie tombe , doivent faire la base du traitement. On joint le calomel intérieurement , la diète, les boissons rafraîchissantes ; localement , les cataplasmes de laitue ou de fleurs de mauve cuites dans du lait , des frictions abondantes de pommade mercurielle autour de l’orbite ?

des lotions avec du lait tiède , quelques gouttes de collyre de nitrate d’argent. Le remède le plus vanté par les Anglais, pour faire promptement disparaître l’hypopyon, est le calomel , administré intérieurement à doses répétées jusqu’à la salivation.

( Travers , Synopsis of the diseases of the eye , p. 133. )

La règle précédente , cependant , souffre quelques exceptions. « On ne peut pas toujours , dit Scarpa , se promettre le même succès dans le traitement de l’hypopyon , lorsque l’épanchement est fait en peu de temps, et qu’il est tellement abondant qu’il remplit les deux chambres , les distend et comprime plus ou moins fortement la cornée. Malgré les secours de l’art les mieux appropriés , ce cas est souvent suivi d’accidens plus graves que l’hypopyon lui-même ; je veux parler de l’ ulcération , du trouble et de la rupture de la cornee , accidens dont ia cause prochaine tient moins à la nature de l’humeur de l’hypopyon , qu’au degré de

pression qu’elle exerce sur la cornée

L’ulcération de la cornée se fait ordinairement avec tant de célérité , que le chirurgien a rarement le temps nécessaire pour la prévenir. A peine la rupture de cette membrane est-elle achevée , que la surabondance de l’épanchement s’évacue , et le malade se trouve soulagé. Toutefois ce soulagement n’est pas de longue durée; car , dans la plupart des cas , la matière de l’épanchement est promptement suivie de la hernie de l’iris. » ( L . c. , p. 504. ) Il est utile , dans ce cas , dit Scarpa, de prévenir la nature en ouvrant la cornée. On conçoit , en effet , que l’ouverture artificielle pratiquée au bord inférieur de la cornée est préférable à la rupture spontanée qui a toujours lieu dans l’aire cornéale et entraîne généralement la perte de la vue. L’indication d’ouvrir est plus pressante encore , si l’œil est à l’état ernpyémateux, comme dans le cas de Louis. Si l’on pouvait avoir la certitude que le pus existât dans la chambre vitrée ou entre la choroïde et la sclérotique, il ne faudrait pas craindre de plonger la pointe d’une lancette dans le point le plus saillant, ainsi que nous l’avons établi ailleurs.

( V. Choroïdite. )

HYPOSPADIAS. ( V. Pénis. )

HYSSOPE ( Hyssôpus offîcinàlis) , de la famil’e naturelle des labiées et de la dydinamie-gymnospermie de Linné , dont l’espèce principale est seule usitée en médecine.

Cette plante, qui croît naturellement dans le midi de l’Europe, est cultivée aux environs de Paris. M. Herbeyer et Planche qui l’ont analysée , y ont trouvé, l’un , un alcaloïde qu’il a nommé hyssopine, l’autre, du soufre.

L’hyssope a une odeur forte, assez agréable ; sa saveur est chaude et piquante, mêlée d’un peu d’amertume. Elle exerce sur les organes la même action stimulante que toutes les labiées aromatiques en général.

Les propriétés excitantes de cette plante l’ont fait prescrire comme anthelmintique, et Rosenstein cite un cas où son emploi détermina l’expulsion d’un grand nombre d’ascarides lombricoïdes. Son usage le plus fréquent est dans l’asthme humide, le catarrhe pulmonaire de même nature. On l’a donnée aussi avec succès comme emménagogue. On l’a vantée comme propre à combattre la disposition calculeuse. On l’a recommandée comme stomachique et comme utile contre la débilité intestinale et les borborygmes qui en sontla suite. Enfin, on l’a administrée comme excitant de l’appareil légumentaire externe, dans les cas de rétrocession d’un exanthème, de rhumatisme, etc.

Employée extérieurement, l’hyssope passe pour vulnéraire et résolutive, et Muller assure qu’il n’est pas de moyen dé guérir plus promptement les ecchymoses des yeux. On s’en est servi de même avec avantage dans le traitement des angines catarrhales, muqueuses et gangréneuses.

On emploie l’infusion, le sirop, l’eau distillée, l’huile volatile d’hyssope.

1° Infusion d'hyssope. On la prépare en faisant infuser, en vase clos , 8 grammes (2 gros) des sommités fleuries de la plante , dans 1 litre d’eau bouillante. Cette infusion forme une boisson légèrement aromatique qu’on édulcore convenablement avec un sirop approprié , et qu’on administre chaude et par demi-tasse de temps en temps, pour favoriser l’expectoration dans les cas où il est nécessaire de l’exciter.

2° Sirop d'hyssope. Ce sirop est prescrit, comme incisif, à la dose de 15 à 60 grammes (4 gros à 2 onces), soit pur et alors par cuillerées de temps en temps, soit étendu dans une potion ou dans une tisane appropriée.

5° Eau distillée d'hyssope. Cette eau , que l’on prépare avec l’herbe fraîche et fleurie d’hyssope, s’emploie comme véhicule des potions incisives et expectorantes , à la dose de 60 à 125 grammes (2 à 4 onces) et plus.

4° Huile volatile d'hyssope. Cette essence s’emploie comme stomachique et stimulante, à la dose de 1 à 12 gouttes , soit en oléosaccharum oq en pilules, soit» dans une potion appropriée.

HYSTÉRALGIE. (K Utérus.)

HYSTÉRIE. Dérivé de ôfftepov, utérus , ce mot a souvent pour synonymes les expressions suivantes : passion hysté rique , hystéricisme , suffocation de matrice, vapeurs hystériques , maux de nerfs , attaques de nerfs. Il indique une maladie évidemment nerveuse, apyrétique, propre à la femme, mais ordinairement de longue durée, qui se compose dans la plupart des cas cPaccès-qui ont pour caractère habituel des convulsions générales, et souvent une suspension incomplète des facultés intellectuelles. (Georget, JDict. de méd., 2e édit., t. xvi, p. 160.)

Description de là maladie. Les symptômes qui caractérisent l’hystérie sont de deux ordres. Les uns comprennent des troubles variés dans les fonctions du système nerveux de la vie animale , les autres sont relatifs à des désordres viscéraux : tantôt ces deux ordres de symptômes existent séparément, tantôt ils sont réunis sans que la proportion des uns aux autres offre rien de constant. Voyons , d’abord , quelques exemples de la première espèce.

a Les cas les plus tranchés sont des attaques convulsives , débutant le plus souvent par une chute que signalent des cris précipités, aigus ; elles sont caractérisées par des mouvemens violens d’extension et de flexion alternatives des membres. Les malades se lèvent vivement sur leur séant , puis se précipitent , avec la même violence, en arrière 5 des secousses convulsives agitent tout le système musculaire. Ces mouvemens sont d’une telle violence , même chez des sujets grêles et chétifs, que plusieurs personnes sont souvent nécessaires pour les contenir ; et si elles sont libres , elles se redressent , retombent, se jettent à droite et à gauche, bondissent avec une violence effrayante , frappent des pieds et des mains avec une incroyable vitesse.... Les yeux sont ordinairement fermés, les paupières agitées d’un frémissement continuel précipité; les narines largement ouvertes; quant aux joues, elles n’éprouvent, en général , que des mouvemens de coordination avec les cris, ou simplement la respiration forcée des malades.

» A cet ensemble de phénomènes violens

succède bientôt une rémission dans la-

quelle l’hystérique reste encore étendue , haletante, frémissante de la tète aux pieds, agitée de soubresauts au moindre bruit, ail moindre contact. D’autres fois , au contraire, immobile, l’œil fixe, insensible aux excitations extérieures , la malade offre , pendant les rémissions de ses attaques , un état singulier d’extase ou de somnambulisme. Ces alternatives de convulsions et de rémissions se succèdent ainsi pendant un temps variable. Pendant leur durée , la tête est ordinairement portée en arrière; la face est vultueuse, chaude , si l’hystérique est grasse et pléthorique; dans les conditions contraires, le centre des joues peut être seul animé d’une couleur très vive ; mais on voit aussi ces parties , les lèvres, le nez, pâles, d’un froid glacial; la respiration est haute, profonde, bruyante, et en même temps laborieuse. Au milieu de leurs convulsions, les malades portent souvent la main sur la région antérieure du cou, semblent vouloir écarter un obstacle ; souvent elles se frappent à coups redoublés la poitrine, le front; écartent, déchirent leurs vêtemens; s’accrochent aux personnes qui les approchent. On observe de la tête aux pieds des mouvemens bizarres. Ces accès finissent souvent par une explosion de pleurs et de sanglots entrecoupés d’éclats de rire.

» Mais l’hystérie convulsive n’a pas toujours cette violence, elle n’offre meme pas toujours cette forme : chez plusieurs malades , elle est manifestée par une chute subite avec perte de connaissance, gonflement du cou , rougeur de la face, absence de convulsions , immobilité telle quelquefois que les personnes qui ne connaissent pas cet état peuvent craindre une mort prochaine. Cependant , la respiration, interrompue par des espèces d’efforts se fait entendre par intervalles; on observe alors quelques mouvemens dans le bassin, tension du tronc courbé en arrière , expiration saccadée un peu bruyante , puis retour de la connaissance , disposition à pleurer et quelquefois à se désespérer.

A la suite de cette forme d’attaques , comme de la précédente , sentiment de fatigue générale, refroidissement de la surface du corps, pâleur, disposition prononcée à frissonner, à claquer des dents, etc.; émissions fréquentes et par petites quanti-

tés d’urines limpides. Telle est l’esquisse des deux variétés de la forme convulsive de l’hystérie. » (Foville, Dict. de mèd. et de chir. prat ., t. x, p. 278 et suiv.)

Des symptômes d’un autre ordre caractérisent l’autre forme principale ; ce sont : des douleurs vagues dans la région de la matrice, quelquefois tension douloureuse de cet organe, tension accompagnée de chaleur dans le voisinage. En meme temps constriction à la gorge, mouvement fréquent de déglutition , sensation d’un obstacle à son exécution, roulement dans le ventre d’une houle qui, del’hypogastre, remonte dans la région épigastrique où elle exerce sa plus forte pression, et produit un sentiment de suffocation ; météorisme du ventre, déplacement bruyant de gaz dans cette cavité, dégagement de vents inodores par la bouche, respiration haute et fréquente, palpitations excessives du cœur, abattement, tristesse, désespoir, besoin de pleurer, quelques mouvemens nerveux dans les membres. Souvent aussi à la fin de ces attaques, comme des précédentes, les parties génitales sont humectées.

La durée des attaques est très variable, elle est ordinairement de plusieurs heures, mais les accidens ne conservent pas toujours la même intensité; toutes les trois , quatre ou cinq minutes, plus ou moins, les cris et les mouvemens convulsifs cessent pour quelques instans, pendant lesquels la malade se plaint, mais ne recouvre pas ordinairement la parole. Les premières attaques sont quelquefois extrêmement violentes. Les malades distinguent très bien ordinairement le repos qui succède au dernier paroxysme des simples rémissions ; ils disent que leur attaque est finie, qu’on peut les laisser libres, et ils se trompent rarement.

Dans l’intervalle des attaques, l’état habituel des malades varie suivant que ces attaques sont fréquentes et fortes, ou rares et légères, suivant la durée de la maladie.

« Lorsqu’elles sont rares et que l’affection n’est pas ancienne , les malades peuvent offrir toutes les apparences de la plus brillante santé... Cependant, presque tous sont nerveux, mobiles, très susceptibles d’une imagination vive, faciles à s’inquiéter pour les plus légers motifs, impatiens,

irascibles, opiniâtres. Les occupations un I L’époque menstruelle est ordinairement peu sérieuses les fatiguent beaucoup ; leur orageuse ; la grossesse ou quelques phlegsommeil est rarement profond, souvent masies graves suspendent quelquefois les difficile, incomplet... La plupart sont ha- attaques , mais non toujours, bituellement mélancoliques , solitaires , M. Louyer-Villermay divise l’hystérie portés aux idées noires, quelquefois avec en trois degrés et en deux variétés. Le désir vague de suicide ; quelques-uns sont premier degré comprend les accidens qui d’une gaieté extrême et rient sans cesse se manifestent entre Faction de la cause et pour des causes légères ou sans savoir le développement des attaques ; le second pourquoi... Le flux menstruel est quelque- les attaques elles-mêmes ; le troisième est fois irrégulier, ou bien , s’il vient chaque réservé aux syncopes prolongées dont on mois, il est difficile, de courte durée, et cite plusieurs exemples. La première vas’accompagne de maux de tête, de malaise, riété du même auteur, et qu’il appelle etc.; il est souvent très régulier et aussi hystêricisme , paraît formée des cas où abondant qu’il doit l’être. La conception, les attaques sont légères ; la deuxième , la gestation et l’accouchement ne sont qu’il nomme hystérie épileptiforme , se nullement empêchés chez les femmes af- composerait des cas où les attaques sont fectées de la maladie qui nous occupe; violentes. Georget croit au contraire que beaucoup sont incommodées par des fîueurs la seule distinction qui soit bien tranchée, blanches abondantes. » (Georget, Dict. est relative à l’intensité des attaques et se de méd., t. xvi, p. 164.) tire de l’état des fonctions de l’entende-

Le même auteur fait aussi remarquer ment ; tantôt en effet les malades ne perque, lorsque la maladie a duré long-temps, dent pas entièrement connaissance, tantôt dix ou quinze ans, par exemple, il est rare ils la perdent complètement. Chez ces derqu’elle n’ait pas laissé des traces profondes, niers les convulsions sont ordinairement L’intelligence, et surtout la mémoire, sont I plus intenses et se rapprochent davantage affaiblies : les malades se plaignent d’une de l’attaque épileptique. Quelques-uns grande faiblesse de tête, et craignent de ont un côté du corps plus affecté , la face devenir stupides. Il existe parfois un af- contournée, violette , noire ; ce sont ceux faiblissement marqué dans un côté du surtout qui sont en même temps hystéricorps ou tout le système musculaire. Près- ques et épileptiques, que toujours il y a hypochondrie, maladie La durée de l’hystérie est aussi variable du cœur , irritations chroniques du pou- que l’est sa terminaison. Le retour à la mon, du canal alimentaire; et cependant santé peut avoir lieu après un petit nombre la nutrition est souvent en assez bon état, d’attaques, lorsqu’il n’existe pas une forte La peau n’offre pas cette décoloration qui prédisposition , que la cause n’a été que appartient aux affections graves. passagère, ou à la suite d’une violente

Marche. L’hystérie présente beaucoup émotion comme une frayeur subite. On voit d’anomalies dans sa marche; quelquefois des attaques, suspendues pendant plusieurs l’invasion a lieu immédiatement ou peu années, paraître de nouveau sous i’influenaprès l’action de la cause excitante, ou ce de nouvelles causes. Lors même que la bien l’état convulsif est précédé de quel- maladie ne se termine pas par la guérison, ques heures par des maux de tête , des elle a rarement une marche égale. Quant serremens de gosier ; d’autres fois les at- à ses terminaisons , les plus fâcheuses sont taques ne surviennent qu’après plusieurs des tics convulsifs pennanens , des rétracsemaines , un ou plusieurs mois , pendant tions spasmodiques , des paralysies parlesquels la malade a été sujette à tous les tielles , une hypochondrie prononcée, des accidens précurseurs que nous avons déjà maladies du cœur , l’épilepsie, décrits. Le retour des attaques est aussi plus M. Dubois d’Amiens décrit de la ma-

ou moins fréquent ; les affections morales nière suivante la succession des périodes influent particulièrement sur ce retour et de l’hystérie.

sur leur violence : une contrariété, une « Elle est, dit-il, exclusive au sexe fémisurprise les provoquent sur-le-champ ; le nin,etrègne pendant la période utérine de calme renaît avec la tranquillité morale. * la vie-; elle apparaît sous forme d’attaques

subites ; son invasion est déterminée surtout par des émotions vives ; elle est brusque ou annoncée pendant quelques heures par des signes précurseurs : gaîté ou tristesse involontaires, pleurs sans motifs, rires presque convulsifs , soupirs profonds, crispation dans les membres , légers tournuiemens dans l’abdomen , serremens du gosier , etc. ; les symptômes ont deux degrés.

» Premier degré. Pesanteurs dans les membres , engourdissemens , crispations plus marquées ; sentiment profond d’une constriction ascendante dans diverses parties de l’abdomen qui est gonflé ou rétracté , sensation d’un corps étranger arrondi ( globus hystericus ) , serremens de poitrine, soupirs continuels, besoin insatiable de respirer, palpitations, dyspnée, augmentation du serrement de poitrine , étranglement, sensation d’un corps étranger fixé au gosier, gonflement du cou , jugulaires gonflées , carotides vibrantes , suffocation , hémicranie , douleur fixe et {joignante dans une partie de la tète, face animée, serremens des mâchoires, raidissement général et volontaire des muscles locomoteurs , peu après relâchement, puis raidissement nouveau plus ou moins prolongé , contorsion des membres ; retour à la santé possible.

» Deuxieme degré. Aux symptômes précédons succèdent , ou môme apparaissent tout-à-coup les phénomènes suivans cris douloureux et sauvages , perte incomplète de connaissance , quelquefois perte entière , face vultueuse , cou énormément gonflé , battemens du cœur tumultueux et violens, contractions des muscles locomoteurs enlevées à la volonté , convulsions générales effrayantes , efforts extraordinaires contenus à peine par plusieurs personnes , grands mouvemens de flexion et d’extension, expuilion fréquente, quelquefois salive un peu mousseuse , mais point d’écume à la bouche , suffocation souvent imminente ; tantôt les malades bondissent sur leurs lits, tantôt elles offrent des raidissemens presque tétaniques, quelquefois syncopes prolongées ou pertes de sentiment et de mouvement sans pâleur de la face ni froid des extrémités. La durée des attaques peut aller à plusieurs heures ; retour prompt à la con-

naissance; retour à la santé possible, mais rarement à une santé bien complète. »

(F. Dubois, Hist. philosoph . de l’hypoc. et de lliyst., p. 290.)

Causes. Les circonstances qui prédisposent le plus à l’hystérie , telle que nous l’avons décrite , sont d’abord le sexe féminin et l’âge de douze à trente ans , ensuite une influence héréditaire et une constitution nerveuse qui s’est trahie de bonne heure par un caractère mélancolique , colère , impatient , susceptible. La plupart des malades ont parmi leurs parens des épileptiques , des aliénés , des hystériques ; quelques-unes ont elles-mêmes des attaques de catalepsie , des migraines, des serremens de gosier , des étouffemens.

Les causes excitantes sont plus particulièrement des affections morales vives ; mais, de toutes les facultés de l’entendement , l’imagination est celle dont l’action est la plus active ; en examinant l’influence des autres causes , on s’assure que cette influence a été presque constamment préparée ou secondée par cette faculté puissante, qui trouve surtout les motifs de son exaltation dans un amour contrarié , la jalousie , les lectures passionnées , les conversations sentimentales, la fréquentation des théâtres, etc.

Suivant Georget l’hystérie , loin d’être, comme on le croit généralement, le résultat habituel de la continence , trouve au contraire très souvent les causes de son développement dans les excès vénériens.

Elle est aussi quelquefois produite par l’empire de l’exemple et se contracte par une sorte d’imitation. Louyer-Villermay cite un cas de ce genre. {Lieu cité , p. 253.)

Nous ne pouvons que signaler ici les recherches statistiques de M. Beau, elatives à la fréquence , à l’étiologie et à la symptomatologie de l’hystérie; il faudrait, pour cela, reproduire de nombreux tableaux auxquels nous renvoyons ceux que cette question intéresse.

Les recherches de M. Beau portent sur les points qui suivent; elles ont été faites sur 273 sujets :

1° Proportion des attaques simples , composées ou douteuses ;

2° Proportion dos attaques avee ou sans prodromes ;

5° Proportion des attaques le jour ou la nuit ;

4° Influence des causes diverses, selon qu’elle est médiate ou immédiate;

5° Influence de Page et de l’hérédité;

G0 Rapport de l’apparition de la menstruation , avec le développement de l’hystérie ;

7° Influence de l’atmosphère ;

8° État du pouls. ( Recherches statistiques , pour servir à l'hist. de l'hyst. et de l’épilep. , Archiv. général, de méd. , 2e série , t. \i , p. 528 , an 1856.)

Diag xosTtc différentiel. Les maladies avec lesquelles on pourrait confondre l’hystérie, sont Phypochondrie , Pépilepsie et la nymphomanie.

1° Les liypochondriaques ( V. IIypochondrie ) éprouvent en effet, assez souvent, des spasmes au gosier, dans la poitrine , dans le ventre; mais les symptômes de leur maladie sont plus nombreux , plus prolongés et surtout plus variables. L’hystérie a une marche pour ainsi dire intermittente , tandis que l’hypoehondrie n’offre que des diminutions dans ses degrés , mais non des suspensions; la première a très souvent une invasion subite , affecte de préférence les jeunes personnes qui vivent dans le monde , a d’ailleurs, pour signes spéciaux, les mouvemens convulsifs et le sentiment de strangulation ; de nombreux phénomènes annoncent au contraire le début de la seconde, elle est surtout déterminée par la vie sédentaire , et, pour accidens essentiellement nerveux, elle présente plutôt des syncopes que des convulsions.

2° L’épilepsie s’observe dans les deux sexes, mais particulièrement chez les enfans. L’hystérie est presque exclusive au sexe féminin , et survient surtout de quinze à trente ans.« Les convulsions, terme commun auquel viennent aboutir, par une voie diverse, l’hystérie et l’épilepsie , ont quelque chose de caractéristique dans chacune d’elles; ce sont des mouvemens forcés d’extension et de flexion , d’adduction et d’abduction, des bonds imprévus coïncidant avec de profonds mouvemens respiratoires, des soupirs, des cris , des sanglots dans l’hystérie ; dans l’épilepsie,

au contraire, ce sont des mouvemens convulsifs plus prononcés , d’ordinaire , dans une moitié du corps , des secousses rapprochées d’un même mouvement, dont un bruit hideux de la respiration , un rôle saccadé d’étranglement marque la mesure Les yeux convulsés, les paupiè-

res entr’ouvertes des épileptiques, l’érection hideuse des lèvres, des joues et des paupières qui bleuissent, cette bave qui coule de la bouche comme d’un vase qu’elle déborde, n’ont rien d’analogue avec la figure relativement calme et naturelle des hystériques, chez lesquels, au lieu de convulsions des yeux, un simple frémissement des paupières rapprochées, ou, quand elles sont ouvertes, le globe de l’œil peut bien offrir quelque fixité ; mais c’est une fixité vivante, cet œil a de l’éclat, il y a derrière quelque sentiment. » (Foville, lieu cité, p. 290.) L’hystérique, d’ailleurs, ne perd presque jamais complètement connaissance, et quand ce phénomène a lieu , il n’est jamais primitif.

5° Le mot hystérie est quelquefois employé pour designer la nymphomanie ; ces deux états ont cependant peu de rapports entre eux. Dans la nymphomanie , en effet, c’est le système nerveux cérébral, ce sont les facultés affectives, les fonctions intellectuelles qui sont troublés par la prédominance maladive des organes génitaux; aussi le délire est en général plus continu, plus durable , plus intense, tandis que le trouble de la vie organique, et les convulsions spécialement , sont moins développés que chez les hystériques. La nymphomanie est une véritable affection mentale opposée à l’érotomanie , en ce sens que dans l’une les désirs portent sur les plaisirs physiques, dans l’autre sur les jouissances du sentiment.

( V. Aliénation. )

Nature et Siège. Geîte question, débattue dès l’antiquité , est encore bien diversement résolue par les nombreux nosologistes. À l’exemple des anciens dont il a adopté et résumé les opinions , M. Louyer-Villermay pense , « que cette maladie réside dans la matrice, et qu’elle consiste dans un trouble nerveux , dans l’exaltation de la sensibilité organique de ce viscère, sans aucune altération de son tissu. Passio hysterica sœpè oritur ubi

nullutn omninù uteri vitium organicwn adest-, quam iamen causam in utero hœrere ipsœ sentiant œgrœ et fateantur . » ( Diction . des scien. méd., t. xxm, p. 256. ) Sauvages en fait une affection du système nerveux , en la plaçant dans les spasmes cloniques universels. C’est parmi les névroses , parmi les affections spasmodiques des fonctions naturelles que la place Cullen. De nos jours , Georget , devancé en cela par Boerhaave , Stahl , Lepois, Raulin , Willis , Pomme et Lorry, dit que l’hystérie est une affection idiopathique du cerveau, et le premier degré de l’épilepsie.

M. Amard la fait siéger dans la partie inférieure de la moelle épinière; enfin, d’auutres l’ont placée dans l’estomac ou dans son voisinage : ce sont Pitcarn, Yogel, etc. ; dans les poumons et le cœur, Higmor; dans la veine porte, Stahl. Plus récemment, M. Foville, qui penche en faveur de l’utérus s’exprime ainsi : « Il est bien important d’étre pénétré de ces principes, que des symptômes de deux ordres constituent cette maladie , les uns portant particulièrement sur les viscères , les autres sur les fonctions de l’encéphale; que les premiers seuls suffisent pour constituer une forme d'hystérie , qu’une autre forme résulte de l’addition à ces symptômes de ceux qui portent sur les fonctions de l’encéphale. Mais ces derniers seuls ne caractérisent pas l’hystérie ; ils sont de purs phénomènes nerveux, mille causes différentes peuvent les occasionner. » (Lieu cité , p. 289.)

Ces idées sont plus ou moins exactes.

Ainsi, quanta celle qui choisit l’utérus comme siège de l’hystérie, « elle sera facilement renversée, dit M. Braehet, si nous disons que souvent ce viscère conserve son intégrité et exécute régulièrement ses fonctions; que cette maladie existe à tous les âges , chez les très jeunes filles et les vieilles femmes, chez les religieuses , les prostituées, etc. Nous présenterons une autre raison qui nous parait péremptoire , c’est l’existence de l’hystérie chez les hommes, et il en existe une multitude d’exemples recueillis par les meilleurs observateurs.» (Braehet, Recherches sur lliyslcrie et Vhypochondrie , p. 115.) ( v. Gazette des hôpitaux, 24 octobre 1840. )

Enfin nous arrivons à deux solutions toutes récentes que nous allons encore rapporter et soumettre aux réflexions des praticiens, ce sont celles de MM. Braehet et F. Dubois.

Le premier se rangeant de l’opinion de Georget , sauf quelques modifications, dit que « l’hystérie a son siège dans le système cérébral nerveux, et qu’elle consiste dans un mode particulier d’excitation et de perversion de ce système. {Logo cit. ,

Pour M. Dubois d’Amiens, « c’est la puissance vitale surexcitée dans un appareil organique qui réagit sur Taxe cérébrospinal, et qui par sa violente influence, tantôt exalte les facultés morales et tantôt suspend les opérations de l’intelligence , suscite des convulsions dans les grands muscles de la locomtion. » Hist. phil.

de Vhypoc. et de l'hystérie, in-8°, 1855 , p. 458.)

« La matrice est au premier rang des organes qui déterminent sympathiquement des convulsions; vient ensuite l’estomac, puis les intestins , etc.» (Ibid., p. 45.)

Traitement de l’hystérie. Il y a, dit avec raison M. Foville, deux indications à remplir dans le traitement de l’hystérie •• l’une de remédier actuellement aux attaques de la maladie , l’autre d’en prévenir le retour. Il ne peut y avoir qu’une opinion sur les moyens de remplir la première : mettre les malades à l’abri des dangers que leur fait courir la violence de leurs convulsions, enlever les constrictions appliquées autour de leur corps, les placer dans un air frais , leur faire respirer quelques vapeurs stimulantes, jeter sur leur figure quelques gouttes d’eau froide, exciter légèrement les fosses nasales avec les barbes d’une plume, sont effectivement des moyens vulgaires souvent employés avec succès , mais dont la saignée devrait presque toujours former le complément obligé , chez les personnes jeunes , fortes et pléthoriques.

On est malheureusement loin d’ètre d’accord sur les moyens de prévenir le retour des accès; chacun se laisse guider à cet égard par l’opinion qu’il s’est faite du siège et de la nature intime de l’hystérie. Ceux qui prennent l’utérus pour point de

HYSTÉROTOMIE.

départ des accidens , et font consister la maladie dans une sorte d’appétit vénérien, conseillent le mariage , et ne voient nulle autre chance de guérison ; ceux au contraire qui croient cjue le cerveau est seul le siège du mal et se trouve primitivement lésé, insistent sur les dangers du mariage, à moins qu’il n’ait pour but de satisfaire une inclination contrariée , en un mot de répondre à un besoin du cœur.

Quelque idée qu’on se soit formée de la nature intime de l’hystérie, l’expérience montre qu’il y a dans chacune de ces deux manières d’envisager son traitement , une exagération que le praticien doit soigneusement éviter, et prouve que la constitution particulière des malades est une mesure sur laquelle il peut très souvent régler sa conduite à cet égard. A-t-on affaire en effet à une jeune fille forte et pléthorique ? le mariage ne peut que lui être favorable , pourvu qu’elle n’ait pas une véritable aversion pour l’homme auquel on l’unira. Les distractions qui naissent de cette position nouvelle , le plaisir d’ètre mère , les soins de l’allaitement ont fait taire bien des fois des sentimens en dehors desquels bon nombre de jeunes filles pensaient ne pas pouvoir trouver le bonheur. Mais les partisans du mariage ne peuvent s’empêcher de reconnaître que ce n’est qu’avec une extrême réserve qu’on doit conseiller ce moyen pour les hystériques chez lesquelles l’habitude de la souffrance du cerveau a amené une grande exaltation de la sensibilité de cet organe , chez lesquelles , en même temps , tous les caractères d’un tempérament nerveux , exalté , existent. Plus d’un praticien a commis à cet égard des erreurs irréparables.

Parmi les moyens employés dans l’intervalle des attaques, il faut mettre au premier rang les ressources hygiéniques : un régime lacté, l’usage fréquent des bains tièdes, les affusions froides sur la tête, les lavemens froids , l’exercice du corps, les bains de mer, les voyages, les impressions morales capables de faire une forte diversion aux sentimens dont Pexaltation a pu être jugée cause première du mal , sont quelquefois, sauf les indications qui peuvent. naître de quelques particularités accidentelles , surtout de la marche de la menstruation , les seuls agens auxquels

la prudence force à se borner. Les remèdes actifs , ceux surtout qu’on a , bien certainement à tort , qualifiés du nom pompeux d’anti-hystériques , tels que le castoréum, le musc, le camphre et l’assa-fœtida, etc., répondent rarement à l’opinion qu’on s’était faite de leur action, et je partage , dit M. Dubois, l’avis de Georget sur l’inutilité presque constante des moyens pharmaceutiques.

HYSTÊROCÈLE. ( V. Utérus.)

HYSTÉROTOMIE. Pendant un temps on désigna sous le nom d’opération césarienne une incision faite à l’abdomen et à la matrice pour en retirer un enfant qui n’aurait pu traverser la filière du bassin. Depuis le mémoire de Simon ( Recherches sur r opération césarienne, Mémoires de V Académie de chirurgie ) on appelle encore ainsi l’incision qn’on est obligé de faire par le vagin sur le col de la matrice induré pour faciliter la sortie de la tête de l’enfant ou sur le vagin lui-même dans quelques cas de grossesse extra-utérine.

Delà la distinction en hystérotomie abdominale et hystérotomie vaginale.

A. Hystérotomie abdominale. Indications. l°La cause la plusfréquente de toutes tient àl’angustie pelvienne. C’est presque toujours l’étroitesse du détroit supérieur qui oblige à y recourir. On a reconnu que la longueur de deux pouces et demi était la limite à laquelle le diamètre sacropubien ne permettait plus à la tète du fœfus d’arriver dans l’excavation pelvienne ; ce n’est là toutefois qu’une appréciation générale, parce que , si la tète était fort petite et que les symphyses fussent très relâchées , le forceps pourrait quelquefois suffire pour lui faire franchir les détroits lors même que le diamètre sacropubien aurait une étendue moindre de une à deux lignes, c’est-à-dire deux pouces et quatre à cinq lignes;et réciproquement, si elle était plus volumineuse qu’à l’état ordinaire , il pourrait arriver qu’elle ne passât point à deux pouces trois quarts ou même à trois pouces. Mais bien que les exceptions nous trompent quelquefois, vu que les moyens propres à les apprécier nous échappent, il nous suffit de les indiquer pour nous occuper spécialement de ce qui se rencontre dans la grande majorité des cas. L’étroitesse siégeant au détroit

HYSTÉROTOMIE. 107

inférieur dans le diamètre bis-ichiatique pourrait donner lieu aux mêmes difficultés et nécessiter la même opération. On s’est demandé si dans de pareilles circonstances il ne vaudrait pas mieux sacrifier l’enfant , c’est-à-dire avoir recours dans certains cas à la céphalotripsie , et dans d’autres au morcellement que d’exposer la mère aux chances incertaines d’une opération aussi grave. Voici la réponse du professeur Velpeau ( Accouch ., t. ii, p. 449) : « Lorsque le plus petit diamètre du bassin a moins de douze tà quinze lignes , que le fœtus vive ou qu’il soit mort , l’hystérotomie est la seule chance de salut qu’on puisse proposer à la femme. Quand ce diamètre offre de dix-huit lignes à deux pouces un quart, elle est également indiquée si l’enfant n’a pas cessé de vivre. Dans ce dernier cas toutefois il resterait à décider s’il ne vaut pas mieux suivre la doctrine des Anglais que de s’exposer à faire périr la mère. On a tant de fois opéré pour ne retirer qu’un enfant mort qu’il est bien permis de se faire une semblable question.

» Il peut arriver qu’on soit forcé de la mettre en usage quand même il y aurait deux pouces et demi et trois pouces moins un quart au plus petit passage , si le forceps, la version ou la section pu- . bienne avaient été jugés inutiles ou vainement tentés. »

Suivant Dugès ( Dict . mécl. et chirurg.

prat. , t. v, p. 166) : « Dans la recherche des circonstances qui indiquent l’emploi de cette opération , il faut tenir compte d’abord de trois conditions fondamentales. 1° La mère est morte et l’enfant présumé vivant ; 2° l’enfant n’existe plus, et la mère est pleine de vie ; 5° les deux individus jouissent d’une existence aussi certaine que possible , la mère sent les mouvemens de son enfant, et l’accoucheur peut entendre , à i’aide du stéthoscope , lesbattemens du cœur. Dans le premier cas il faut opérer, quelle que soit la conformation du bassin de la mère; dans le second il ne faudra opérer que dans le cas où une difformité excessive et presque inouïe du bassin réduira son détroit supérieur à moins de quinze à dix-huit lignes ; dans le troisième enfin nous pensons, avec tous les accoucheurs français , qu’il n’est pas

permis de sacrifier la vie du fœtus au salut de la mère , et qu’il faut opérer toutes les fois que le degré de rétrécissement est porté à deux pouces et demi ou à deux pouces un quart. «

Pour se former une juste opinion sur cette question, il faut examiner les résultats fournis par un nombre donné d’opérations césariennes , et ceux fournis par un nombre pareil de cas où l’on a sacrifié l’enfant, et les comparer ; alors on verra que dans les cas où le plus petit diamètre du bassin a moins de quinze à vingt lignes, le morcellement est à peu près impossible, et qu’à deux pouces un quart il exige un manuel opératoire assez long et assez difficile pour causer presque toujours des accidens très graves et assez souvent mortels chez la mère.

2° La déchirure de la matrice pendant les efforts de l’accouchement , lorsque l’obstacle qui s’oppose à la sortie de l’enfant est insurmontable , est un accident qui réclame le plus impérieusement l’opération , surtout si l’enfant a passé dans le ventre à travers la crevasse de l’utérus. « Il y a même peu de cas où l’indication de la pratiquer soit aussi pressante , car l’enfant ne peut survivre long-temps à cet accident, et lanière est pareillement en danger de perdre la vie par l’hémorrhagie considérable qui se fait ordinairement dans la cavité du bas-venfre. (Simon.) Mauriceau , Guillemeau citent des cas où l’enfant était en grande partie ou en totalité passé dans le ventre. "Tout le monde sait que si le col offrait un certain degré de dilatation et que s’il n’y avait pas d’obstacle dans les os , il vaudrait mieux terminer l’accouchement par la version.

5° Hernie de la matrice. Sennert rapporte une observation de ce genre dans laquelle il a pratiqué l’opération césarienne avec succès ; Ruysch ( A de ers . anat. med . chir ., dec.2, p. 15) en rapporte une autre dans laquelle la hernie put être réduite , et l’accouchement se faire naturellement. L’opération n’est donc pas toujours indiquée dans cette circonstance , il faut commencer par faire des tentatives de réduction. t

4° Tumeurs de la matrice et du bassin. « Je fus appelé, dit Fabrice de Hilden, pour voir une femme qui était depuis six

108 HYSTEROTOMIE.

jours en travail , je la trouvai à l’extrémité, elle mourut la nuit suivante; à l’ouverture du corps on vit la matrice déchirée et la tête de l’enfant qui avait passé par l’ouverture dans la cavité de l’abdomen. La difficulté de l’accouchement venait d’un squirrhe gros comme la tête d’un enfant près de l’orilicc de la matrice à laquelle il était adhérent.» ( Obs . 67, cent. 1.) « Simon dit que dans un pareil cas l’opération césarienne est indiquée, surtout si l’obstacle est si grand qu’on ne puisse introduire la main dans la matrice. Nous croyons, dit-il, devoir recommander la section césarienne dans cette circonstance plutôt que l’extirpation de la tumeur. » ( Loco cit. , p. 555.) Cette extirpation exposerait en effet la femme à un danger plus éminent que celui de l’opération elle-même.

5° Les tumeurs du vagin et l’extrême rétrécissement de cet organe ne réclament point l’opération. Le mémoire de Simon renferme plusieurs observations puisées dans Guillemeau , de la Motte , Lèvre t , qui prouvent qu’on a pu détruire des adhérences , des tumeurs et des callosités situées dans le vagin qui nuisaient à l’accouchement, et que celui-ci s’est ensuite terminé seul. L ''Histoire de V Académie royale des sciences , ann. 1712, contient une observation dans laquelle l’étroitesse du vagin était telle qu’à peine un tuyau de plume d’oie y pouvait entrer. Vers le cinquième mois le vagin commença à se dilater et continua toujours depuis , de sorte qu’il prit à la fin une largeur naturelle, et que la femme accoucha heureusement.

6° La mort de la femme , lorsqu’elle arrive à l’époque où l’enfant est viable ou présumé tel , c’est-à-dire dans le sixième mois, est une cause qui obligea pratiquer l’opération , « à moins, ditDugès (ouv. û., p. 166) , que le travail puerpéral ne soit assez avancé pour permettre d’achever la parturition par l’application du forceps ou de la version. »

« Non seulement, dit M. Tel peau (ouv.

cité, p. 450), on doit pratiquer l’opération césarienne sur la femme vivante , mais encore il est de règle d’v soumettre celles qui succombent après le septième mois de la grossesse sans être délivrées. La loi romaine , lex regia , qu’on rapporte à

Numa Pompilius ordonne déjà aux médecins d’ouvrir toutes les femmes qui meurent enceintes , dans l’intention de conserver des citoyens à l’état. »

On ne doit pas apporter moins de soin a opérer une femme morte qu’une vivante; car comme on a d’autant plus de probabilité pour amener un enfant vivant qu’on opère à une époque plus rapprochée du moment où la mort arrive , et qu’alors il n’v a point de signes certains de la cessation de la vie; on court le risque de rencontrer un sujet tombé simplement en léthargie, et susceptible de revenir à l’existence après l’opération, si aucun viscère important à la vie n’a été lésé et livré à une mort certaine ; dans le cas contraire, des faits de cette nature se sont présentés à Rigaudeaux (. Journ . des savons, janvier 1749) , à Peu ( Pratique des accouch ., p. 535) , à Trinchinetti (Journ. gènèr. , t.

lxix, p. 116).

Les résultats de l’opération césarienne pratiquée sur la femme morte ne sont pas très satisfaisans. On retire presque toujours un enfant mort, parce que la circulation placentaire cesse toujours avant l’extinction des battemens du cœur de la mère. Cependant elle a réussi quelquefois, quoique pratiquée plus ou moins de temps après la mort de la mère. « On serait tenté de croire, dit M. Yelpeau (ouv. cité, t. u, p. 430) , en prenant pour vrai ce qui a été dit à ce sujet que la vie peut à la rigueur se maintenir dans l’œuf au-delà de douze, vingt-quatre ou quarante-huit heures. En effet, Gardien (Traité complém. d'accouch ., t. ii) nous dit que la princesse de Schwartzemberg, morte à Paris des suites d’une brûlure, ne put être ouverte que le lendemain, etle fœtus fut néanmoins trouvé vivant. Une autre femme, dont parle Millot, ne fut opérée qu'au bout de quarante-huit heures, et l’enfant n’était pas mort. (Suppléai, à tout traité â? accouch ., t. i,p. 544.) Mais si de pareils succès, de même que d’autres de même nature, cités par Flagani.Yeslingius et plusieurs encore, paraissent incroyables , il n’en est pas de même de quelques autres; ainsi, on ne peut nier que Guillemeau (OEuv. compl.y in-folio, p. 542) n’ait réussi deux fois en opérant aussitôt que possible; que M.

Jackson ( Merriman synops of difficuU.

HYSTEROTOMIE. 109

partur., p. 176) n’ait extrait ainsi un fœtus vivant au bout d’une demi-heure, avec le forceps; M. Huguier [Journ. des progrès, t. ii) n’a pas été moins heureux à l’hôpital Saint-Louis; M. Monod {Rev.

mèd 1850, t. i, p. 60) en a rencontré un cas à la Maternité. Mais, malgré ces quelques succès, il n’en est pas moins vrai que, même avec toute la célérité possible, on ne retire ordinairement qu’un cadavre du sein de la femme qu’on soumet à l’opération césarienne après la mort. Les exemples recueillis à ITIôtel-Dieu et à la Maison de santé, par M. Jolly {Thèse,

76, Paris, 1850), celui que cite M. Duparc [BiUioth. mèd ., 1825, t. vu, p. 60), et ce qui s’est passé dans la pratique de Désormeaux père et fils, ainsi qu’à la Maternité depuis quinze ans {Revue mèd., 1850, 1. 1, p. 60), les quatre exemples de Lauverjat ( Nouv. mèth. de prat. Vopèrat.

césar., p. 82) en sont encore de nouvelles preuves. Bien qu’il n’y ait pas de circulation directe entre le placenta et la matrice, il est évident néanmoins qu’une fois la mère morte, l’enfant ne peut pas continuer de vivre au-delà de quelques quarts-d’heure, ou même de quelques minutes en supposant qu’il ne soit pas mort d’avance. La conclusion à tirer de ces remarques , c’est qu’après une heure ou deux l’opération césarienne est complètement inutile chez une femme réellement morte. »

Quant aux résultats de l’opération césarienne sur la femme vivante , si nous voulions nous en rapporter à ce que disent les auteurs à ce sujet, nous ne saurions quelle opinion adopter, car elle a été vantée par les uns et dépréciée par les autres outre mesure. Une pareille diversité d’opinions entre des hommes pour la plupart très habiles et très capables de juger tient sans doute à des préventions favorables ou défavorables, ou à des idées préconçues, nul ne peut cependant en concevoir une idée à priori .

Pour en bien juger la valeur, il faut relever les faits bien avérés d’opération césarienne , et voir si le rapport des succès aux insuccès est tel qu’elle mérite d’être pratiquée dans des circonstances données.

Le mémoire de Simon est déjà écrit dans ce sens. Mais un grand nombre des observations qu’il renferme ne sont pas

considérées comme authentiques. Baudelocque {Accouchement, t. n, de Vopèrat.

césarienne ) a suivi la même marche. Sur 95 opérations , il en note 55 faites avec succès, ce qui fait plus du tiers de réussites ; eniin , pour abréger, nous dirons que le professeur Velpeau a donné {Accouchem ., t. n, p. 455) un résumé statistique de toutes les opérations césariennes avérées, pratiquées tant en France qu’à l’étranger jusqu’en 1855 :

!» xviue siècle. Cas malheureux pour la

mère . 59

En y ajoutant ceux deBaudelocque, en nombre égal, on a un total de 7S

On n’a pas compté celles qui ont été faites en Angleterre, et qui sont au nombre de 7

2° xixe siècle. Cas malheureux pour la mère. 62

Total. ~Ï47

xviii6 siècle. Cas heureux pour la mère. 70

xixe siècle. 48

Total des cas heureux authentiques. 118

Indications. Sur 80, l’opération a été déterminée 62 fois par l’étroitesse du bassin, surtout du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur. Ainsi , on trouve 1 pouce dans 1 cas; 1 1|2, dans 8; 1 p. 1[2 à 2 p. dans 25 ; 2 p. à 2 p. 1|2 dans 5. De 1821 à 1850, l’opération a été faite 61 fois , et 28 fois seulement de 1810 à 1820. De 56 opérations faites dans des maisons d’accouchemens, 11 ont été heureuses, et 25 malheureuses ; dans la pratique particulière, 51 ont réussi sur 60.

« Quant aux enfans, on a observé qu’ils sont venus vivans chaque fois qu’on a opéré avant ou immédiatement après la rupture de la poche des eaux. Sur 98 cas notés , il y a eu 67 enfans vivans , et 29 morts. »

D’après ce résumé, on voit qu’il y a eu en tout jusqu’en 1855, 265 opérations do pratiquées ; sur ce nombre 118 ont été heureuses , et 147 malheureuses , ce qui donne lieu aux rapports suivans : les succès sont aux insuccès :: 118 : 147, ou :: 1 : 1,25; c’est-à-dire que sur 9 opérations césariennes, 4 ont réussi. Quant aux accidens auxquels succombent les femmes , on a noté les suites immédiates de l’opé-

110 HYSTÉROTOMIE.

ration, les convulsions, la faiblesse et l’épuisement, l’hémorrhagie, le météorisme, un épanchement dans l’abdomen, l’ostéomalaxie qui continue à faire des progrès, la diarrhée colliquative , l’inflammation du péritoine et des intestins , la gangrène , etc.

Si maintenant nous recherchons les cas d’opération césarienne pratiquée depuis 1835, nous en trouvons 1(5 cas. En les résumant on arrive à cette conclusion , que l’operation a été 10 fois heureuse et 6 fois malheureuse pour la mère, qu’elle a permis d’amener 12 enfans vivans, que 7 Fois elle a eu mi heureux résultat pour la mère et pour l’enfant en même temps, et que dans 4 cas la mère a succombé pour donner le jour à un enfant vivant.

Enfin, le docteur Hoebeke a publié récemment. un mémoire sur 14 cas d’opération césarienne qu’il a eu l’occasion de pratiquer. ( Mémoire et observations sur le rétrécissement du bassin pouvant nécessiter V opération césarienne , et sur les causes qui peuvent le produire , et Gazette des hôpitaux, numéros 87 et 97, 25 juillet et 18 août 1840.)

1° Sur ces 12 cas, l’opération a été 7 fois heureuse et 5 fois malheureuse pour la mère, encore dans la douzième la mère a succombé à une hémorrhagie utérine lorsque l’opération était guérie ; 2° ces 12 opérations ont fourni 15 enfans ainsi classés : 9 sont venus vivans, et ont continué de vivre ; 2 sont venus vivans, et ont succombé peu après la naissance ; enfin , 2 sont venus morts; 5° dans 5 cas, on a pu sauver en même temps la mère et l’enfant, et dans 5, la mère a succombé pour donner le jour à des enfans vivans.

Si l’on ajoute ces 28 cas a ceux réunis par M. Velpeau, on obtient un total de 295 opérations césariennes authentiques, sur lesquelles il y a eu 154 succès et 159 insuccès. Ces nombres sont entre eux 1 : 1,19 ou :: 5 : 6, c’est-à dire que sur 11 opérations, 5 ont réussi c’est un peu moins de moitié.

On connaît un assez grand nombre d’observations de femmes qui ont subi plusieurs fois l’opération césarienne avec succès.

Michaëlis l’a pratiquée trois fois chez la nommée Adawetz; Lemaître d’Aix (Haute-

Vienne ) opéra pareillement la femme Fauve, trois fois, en 1805, 1807 et 1811; M. Dariste de la Martinique ( Diction . des scienc. mèdic. , t. xvir , p. 425 ) a aussi réussi deux fois sur le meme sujet ; Rousseta même cité le cas de la femme Godard, demeurant à Mesnil , paroisse de Milly en Gatinais , à qui on fit sept fois l’opération. Elle mourut à la dernière ( loco cit.) ; plusieurs autres chirurgiens ont encore cité des cas doubles et triples. « D’où il résulte, dit M. Velpeau, que le rapport des opérations pratiquées une seconde fois est très favorable , car pour les cas connus on trouve qu’il y a eu sur 16 opérations 11 succès et 5 morts.

Ainsi les recherches de nos prédéces seurs et les nôtres nous mettent à même de dire que ïe pronostic de l’opération césarienne n’est pas aussi grave qu’on l’a prétendu, surtout hors des hôpitaux; une opération qui sauve , sinon la moitié , du moins plus des deux cinquièmes des femmes qui y sont soumises et qui périraient infailliblement sans elle; une operation qui permet de retirer vivans du sein de leur mère et de conserver les deux tiers ou les trois-quarts des enfans, mérite bien qu’on la prenne en considération.

Procédés opératoires. Parmi les divers procédés proposés par les accoucheurs , il en est plusieurs qui ont plus spécialement fixé l’attention :

1° Procédé de Mauriceau C Maladies des femmes grosses , p. 516). Cet auteur a dit : « L’ouverture sera mieux au milieu entre les muscles droits , car ii n’y a , en cet endroit , que les tégumens et les muscles à couper. » Ce procédé qui avait été abandonné , a été préféré par Guenin , Platner , Varoquier, Solayrés , Bauclelocque, et est maintenant généralement suivi. « On ne produit, dit M. Velpeau ( ouv . cit. , p. 460 ) , que peu de douleur , on évite les muscles , on n’agit que sur la ligne blanche, nulle artère ne peut être lésée , et de plus on incise l’utérus parallèlement à ses principales fibres ; mais aussi, a-t-on dit, il expose à blesser la vessie, récouiementdes liquides, soit pendant , soit après l’opération , ne peut que difficilement se faire , et la plaie est lente à se cicatriser, etc. »

HYSTÉROTOMIE. 111

Procédé des anciens. Ils faisaient une incision longitudinale, oblique ou en forme de croissant , à l’un des côtés du ventre et surtout au côté gauche , à moins qu’il n’y eût une tumeur squirrheuse ou une hernie. Rousse t et Levret recommandent de la faire parallèlement au bord externe du muscle droit du bas-ventre , mais de manière qu’elle fût également distante de ce muscle et d’une autre ligne conduite de l’extrémité de la troisième des fausses côtes à l’épine supérieure de l’os des îles. « S’il fallait inciser sur le côté du ventre, dit Eaudelocque [Accouch., t. n, p.192,1781), il faudrait toujours préférer de le faire sur celui où est incliné le fond de la matrice , pour que ce viscère se présentât mieux à cette ouverture. » Il est vrai que de cette manière on risque moins de léser la vessie; l’issue des matières est plus facile , mais on peut léser l’artère épigastrique, comme cela est arrivé ( Journ . de mèd. , suppl. 1770 , p. 175). Les intestins s’échappent aussitôt que le péritoine est ouvert , il est presqu’impossible de maintenir les lèvres de la plaie en contact, parce que les mus clés se rétractent en sens opposé, et favorisent par la suite l’issue des lochies par eette voie.

5° Procédé de Lauverjat. « Ce chirurgien, qui avait préconisé l’incision sur la ligne blanche, préféra plus tard une incision transversale longue de cinq pouces , entre le muscle droit et la colonne épinière , plus ou moins au-dessous de la troisième fausse côte, selon que le fond de la matrice s’en trouve plus ou moins rapproché. » ( Nouv . méth. de prat . Pop. ces., p. 225.)

Les avantages que Lauverjat attribue à ce procédé sont {ouv. cit. , p. 151) « d’écarter plutôt que de diviser les fibres musculaires, d’éviter les artères épigastriques, de tomber sur le fond de la matrice, dont la cavité forme un entonnoir qui favorise l’écoulement des lochies par le vagin et par l’hypogastre; de rendre la suture inutile pour maintenir les lèvres de la plaie en contact , de permettre facilement l’écoulement des lochies par l’angle externe de la solution de continuité , parce qu’il est très déclive , et d’empêcher par là les liquides de séjourner dans l’abdomen. »

Mais on lui a objecté que les viscères

étaient chassés sous l’influence du moindre effort, que la matrice, divisée dans le point où elle présente le plus de vaisseaux et transversalement, s’éloignait promptement de la plaie extérieure et pouvait donner lieu à une hémorrhagie abondante.

4° Incision oblique. « M. Velpeau {ouv.

cit. , t. ii, p. 465) décrit ce procédé sous le nom de méthode allemande.

a. » Stein conduit son incision de la branche horizontale du pubis, d’un côté , à travers la ligne blanche , et la termine à l’extrémité de la dernière fausse côte , du côté opposé.

b. » Zang la dirige du côté de la ligne blanche, d’un côté , jusqu’à un pouce et demi de distance du milieu de la branche horizontale du pubis du même côté.

c. » M. Ritgen proposa, en 1820 , pour éviter le péritoine , de faire une incision semi-lunaire allant de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’épine des pubis, de décoller la séreuse clans la fosse iliaque jusqu’à la partie supérieure du vagin et du col. Pour inciser ces parties, je ne vois pas, continue M, Velpeau, comment il serait possible d’inciser le sommet de la matrice sans la membrane séreuse qui l’enveloppe ; les difficultés dans l’opération , et le décollement à produire dans la fosse iliaque, ne me paraissent pas de nature à rendre l’opération moins grave que celles qui viennent d’être mentionnées. »

d. M. A. Eaudelocque neveu , pensant que les dangers de l’opération césarienne tenaient à la double lésion du péritoine , a proposé le procédé suivant ( Thèse n° 152 , Paris 1825) : « Faire une incision parallèle au ligament deFallope, commençant du pubis , et se terminant au-delà de l’épine iliaque antérieure et supérieure , du côté opposé à l’inclinaison de la matrice; ménager l’artère épigastrique ; refouler le péritoine ; découvrir la partie supérieure du vagin, l’ouvrir, introduire par là le doigt dans l’orifice utérin, l’attirer vers la plaie du ventre en pressant vers le fond de l’organe , et lorsqu’on y est parvenu abandonner l’accouchement à lui-même , ou , si le cas est pressant , dilater le col artificiellement et terminer l’accouchement. » C’est, comme on voit , une extension du procédé de M. Ritgen , avec tous ses dangers. Essayée une seule

HYSTÉROTOMIE.

fois par l’auteur, il n’a pu réussir, et il fallut recourir à la méthode ordinaire.

Préparatifs pour V opération, a. Si l’on savait d’avance qu’il faudrait pratiquer l’opération césarienne chez une femme à laquelle on aurait donné des soins pendant sa grossesse , on devrait, pendant les derniers jours qui précèdent l’accouchement , la préparer à cette grave opération par la saignée, une purgation, des bains, etc. ; mais comme on n’est souvent appelé qu’au dernier moment , c’est-à-dire, quand le travail est commencé depuis longtemps , quand la femme est fatiguée , la matrice dans l’inertie, et quand de mauvaises manœuvres ont déjà été pratiquées, ces préparations, à l’exception de la saignée , si la femme n’est pas trop faible , ne peuvent être faites.

b. Moment où Von doit agir. « L’opération césarienne, dit Baudelocque [ouvr.

cité, t. ii, p. 286), a , comme beaucoup d’autres , un temps d’élection et un temps de nécessité. 1° Le temps de nécessité a toujours lieu après l’évacuation des eaux de l’amnios , à moins d’indication plus urgente : la mort de la femme , n’importe à quel terme que ce soit de la grossesse , afin d’assurer la vie spirituelle de l’enfant; le passage de l’enfant dans le bas-ventre , à l’occasion de la rupture de la matrice , constituent également le temps de nécessité. » 2° Le temps d'élection n’est pas le même pour tout le monde, les uns ne veulent opérer qu’après l’écoulement des eaux, et les autres avant , dès que le travail de l’enfantement est bien déclaré , le col de la matrice effacé, et l’orifice assez ouvert pour que l’écoulement des lochies puisse se faire dans la suite. « Levret recommandait d’agir avant la rupture de la poche , parce que l’étendue qu’on donne aux incisions , tant des parties contenantes du ventre que du corps de la matrice se trouvera beaucoup moins grande après la sortie de l’enfant que si l’on n’avait opéré qu’après l’écoulement des eaux. »

Baudelocque , Désormeaux et M. Velpeau pensent de la même manière; ainsi ce dernier dit (■ ouv . c.,t. u, p. 467) : « Quand l’œuf est entier l’enfant est plus facile à extraire , la plaie de l’utérus , plus régulière et d’abord plus étendue, finit cependant par se réduire à de moindres di-

mensions, enfin il en résulte moins d’irritation pour la matrice, et, tout bien considéré, je crois avec Désormeaux qu’il est avantageux de conserver la poche amniotique. »

c. Appareil pour cette opération. « Il se compose de deux bistouris, l’un convexe et l’autre droit et boutonné , de pinces, de ciseaux, d’aiguilles à sutures, de fils , de tuyaux de plumes, de bandelettes adhésives , de charpie en boulettes et en gâteaux; des linges enduits de cérats, des compresses longuettes, carrées, un bandage de corps , des éponges fines et volumineuses , une seringue , des canules de gomme élastique en cas qu’on ait à faire des injections, de Beau tiède, de l’eau froide, du vinaigre, du vin et de l’eau de Cologne sont également nécessaires. (Velpeau, ouv. cité , t. n, p. 467.)

d. Position de la femme. La femme doit être placée sur le dos , autant que possible sur le lit où elle doit passer les premiers temps de ses couches , afin qu’on ne soit pas obligé de la transporter et de la déranger aussitôt après l’opération; alors il devra être garni de façon que les parties mouillées puissent être enlevées , la tête sera modérément élevée, et les jambes et les cuisses légèrement fléchies. Baudelocque (oter. cifé, t. ii, p. 289) « veut qu’on place un traversin sous les lombes pour les appuyer, et faire bomber le ventre un peu plus , et qu’on lui passe une chemise fort courte et fendue sur le devant. » Deux aides appliquent leurs mains sur les côtés et le fond de l’utérus , de manière à le circonscrire très exactement, afin qu’il ne puisse se glisser aucun organe entre sa surface et les parois abdominales, et qu’il ne forme en quelque sorte qu’une seule masse avec ces mêmes parties. M. Velpeau {ouv. cité, t. n, p. 468 ) « aime mieux que les mains qui compriment la matrice soient placées sur deux larges éponges que d’être appliquées à nu. » D’autres aides tiennent la femme , pour l’empêcher de faire des mouvemens qui l’exposeraient à être blessée.

e. Incision des parties. Après avoir évacué les urines et rasé les poils qui peuvent exister entre l’ombilic et le pubis , le chirurgien , placé au côté droit de

H VS J ÉROTOMlE.

la femme , fait avec le bistouri convexe une incision de cinq pouces environ. On divise ainsi couche par couche la peau, le tissu cellulaire , les aponévroses , et on perce le péritoine. (L’incision ne doit pas descendre trop près du pubis pour éviter la vessie ; il vaudrait mieux la prolonger au-dessus de l’anneau , en passant à gauche de cette cicatrice pour éviter la veine ombilicale , et surtout l'anastomose qui peut exister entre elle et la veine épigastrique, anastomose qui a été plusieurs fois notée dans ces derniers temps.) C’est alors qu’il faut introduire le doigt indicateur dans l’ouverture du péritoine, pour lui donner avec le bistouri boutonné l’étendue de la plaie extérieure ; la matrice se présente , on l’incise couche par couche avec le bistouri convexe jusqu’à l’œuf, en recommandant aux aides de faire basculer son fond en avant, pour avoir la faculté de prolonger supérieurement l’incision le plus haut possible , et de ménager le col , afin qu’après le retrait du viscère sa plaie corresponde toujours à celle des tégumens. En ce moment il y a deux manières d’agir : les uns veulent qu’on décolle le placenta ou les membranes avec le doigt, qu’on achève la section de l’utérus avec le bistouri boutonné , qu’on perce l’œuf par la plaie , qu’on aille chercher les pieds cle l’enfant et qu’on l’enlève promptement. Les autres aiment mieux ouvrir les membranes par le vagin , pour donner issue à l’eau ; ce procédé est assez répandu en Allemagne , mais en France on préfère le premier , c’est-àdire ouvrir l’œuf par la plaie. « Mais alors, dit M. Velpeau ( ouv . cité , t. ir, p. 469), il importe que les aides redoublent de soin, pour que les parois abdominales n’abandonnent point la matrice. On s’opposera de cette manière à l'épanchement des eaux dans le péritoine , et la tendance qu’ont les viscères à s’échapper au dehors restera sans effet. »

f. « L'extraction de l’enfant doit se faire sans retard. Quand il présente la tète ou le siège, on l’entraine dans cette position , en plaçant les indicateurs recourbés en crochet dans les aines ou sous la mâchoire , ét, pour favoriser sa sortie , on prescrit aux aides de presser légèrement les côtés de la matrice à tra- TOME V.

vers les parois du ventre; s’il est autrement placé , on va le saisir par les pieds , et on en fait l’extraction avec les mêmes précautions que dans l’aecouehemcnt par les voies naturelles, en se donnant de garde de confondre ou de tirailler les lèvres de la plaie de buterus. «(Velpeau, ouv. citc) t. îr, p. 470.)

g. Bélier ance. Il faut l’opérer immédiatement après l’extraction de l’enfant y avant que l’utérus contracté et réduit diminue à l’extrême les dimensions de la plaie qu’on lui a faite. Pour cela on peut tirer sur le cordon , mais il vaut mieux saisir le bord du placenta qui se présente ordinairement à la plaie de la matrice , et l’entraîner avec les membranes qu’on roule sur elles-mêmes , comme dans la délivrance par le vagin. S’il y a des caillots dans l’organe , on les enlève avec la main , puis on débouche l’orifice utérin avec un doigt indicateur introduit par la plaie, qui doit aller toucher l'autre, conduit par le vagin ; on a même conseillé de faire des injections d’eau tiède dans la cavité de la matrice. Pendant l’incision , des aides doivent avoir le soin de placer les doigts sur les vaisseaux de la matrice ouverte ; bientôt le retrait qu’elle subit est tel, que sa plaie se réduit à 2 pouces, et que l’hémorrhagie cesse ou diminue beaucoup. Si elle restait molle et comme anéantie , il faudrait l’agacer extérieurement, pour la forcer à revenir sur elle-même, dans le but de maintenir le col entrouvert, pour favoriser l’écoulement des îquicies par le vagir.. Baudelocque {ouv. cite , t. u, p. 819) dit : « Rousset et Verdoc ont recommandé d’introduire une canule ou une espèce de pessaire creux dans le col de la matrice; mais ce moyen ne pourrait servir au passage des caillots , parmi lesquels il y en a de très gros ; il vaut mieux le déboucher de temps en temps avec le doigt; en agissant ainsi, on assurera d’avantage le succès de l’opération. »

Guenin de Crépy nous a laissé une observation dans laquelle il défit le pansement, enleva les caillots du ventre et de la matrice , fit couler dans celle-ci du vin. tiède qu’il força à passer par le vagin en insinuant son doigt par la plaie, ce qui rétablit le cours des lochies. M. Velpeau

114 ËYSTÉROÏOMIË.

(p. 471 ) dit aussi : « Il suffît de porter de temps en temps le doigt vers le col, pour l’entr’ouvrir s’il cesse de donner issue aux matières , que rien ne peut empêcher, après tout, de passer en tout ou en partie par la plaie. »

h. Pansement . On préfère la suture enchevillée , comme réunissant mieux et plus profondément les parties; on en place trois ou quatre points ; on laisse libre l’angle inférieur de la plaie , afin -que les matières puissent s’écouler : un séton, une mèche effilée dont une extrémité plonge dans l’utérus , sort par cet angle et sert de conducteur aux matières. On peut aider l’action de la suture par des bandelettes emplastiques , ou par un bandage unissant , placer par-dessus un linge troué enduit de cérat , des gâteaux de charpie , deux longues et larges compresses, et on maintient le tout par un bandage de corps.

i. Soins consécutifs. Quelques potions anti-spasmodiques légèrement opiacées pour calmer l’agitation nerveuse , des boissons délayantes , la saignée et des sangsues dès qu’il se manifeste le moindre symptôme nflammatoire du côté de la plaie et du péritoine , des fomentations émollientes, des lavemens, le plus grand calme d’esprit , pourront réussir à diminuer les accidens et à prévenir la mort. Plus tard, si la femme guérit, elle sera exposée aux hernies , aux éventrations , qu’on préviendra par un bandage approprié , ou par un corset ample et résistant ; il faudra lui recommander d’éviter une seconde grossesse , car eüe n’échapperait peut-être pas une seconde fois aux dangers de l’opération, et d’ailleurs cet état pourrait amener une rupture de la cicairice, nécessiter la gastro- Taphie et produire une péritonite mortelle. (Locher cité par Dugès, Dict. de mèd. et chir.prat ., t. v, p. 470.) Pour éviter que la femme ne redevienne enceinte , Michaëlis (Kilian , ouv. cit ., p. 799) a proposé l’extirpation de l’utérus, et Blundell ( nid .) veut qu’on excise une partie des trompes de Fallope.

B. Hystérotomie vaginale. Elle peut être pratiquée dans deux circonstances différentes. Dans la première, le col existe et est facile à trouver ; mais il est rétréci

et induré de manière à ne pouvoir s’ouvrir assez pour donner passage à la partie qui se présente; dans la seconde, le col est complètement oblitéré, ou bien il est tellement renversé en arrière que la paroi antérieure de la matrice est poussée dans le vagin. Les indications sont aussi différentes suivant que l’un ou l’autre de ces cas se présente. Tantôt c’est une incision simple ou multiple qu’on est obligé de faire au col , tantôt c’est une ouverture artificielle qu’il faut créer.

Causes. Les squirrhes, les cancers, les callosités, les indurations fibro-cartilagineuses, les cicatrices inextensibles du col , qui ne permettent à l’enfant de passer qu’après un travail long et pénible , qu’après des fissures, des fentes plus ou moins multipliées , plus ou moins profondes, et que l’art eût obtenues plus promptement et avec moins de péril, nécessitent un débridement plus ou moins étendu, plus ou moins multiplié , toutes les fois que la pommade de belladone appliquée sur ses bords n’en produit pas le relâchement , ou que des accidens graves sollicitent une prompte parturition. Le prolapsus complet de la matrice, lorsqu’il jette la femme dans un état en lui-même très dangereux a quelquefois exigé plusieurs débridemens à son orifice , pour faciliter et hâter l’expulsion du fœtus ( Dugès , {Dict. de mèd. et cliir. pratiq.,1. v, p. 465) ; mais ce cas est rare. Cependant, M. Guillemot ( Archiv.y t. xxvii , p. 73) cile un fait dans lequel on fut obligé de faire une large incision de chaque côté du col qui était calleux. L'enfant était mort, la femme guérit. Chopart ( Traité des maladies des voies urin. , t. ii , p. 73) nous a aussi transmis une observation dans laquelle Marrique , chirurgien en chef de l’infirmerie de Versailles, ne put parvenir à dilater le col dont les bords étaient très durs et très calleux, et fut obligé d’y faire de chaque côté une incision qui permit d’introduire la main dans la matrice , pour y saisir l’enfant , et l’amener au dehors.

« D’autres fois on a vu une obliquité très prononcée de la matrice, rejeter en arriére l’orifice , la tète distendre la partie antérieure du col et la pousser à la vulve , la rompre même ou menacer de la

HYSTÉROTOMIE. 115

faire tomber en gàngrène ; une incision de quatre à cinq pouces est devenue dans de tels cas un moyen de délivrer instantanément la femme sans lui faire courir de grands dangers. » (Dugès, loco cit. ) Suivant M. Yelpeau ( ouv . c., t. 11, p. 474), la tête de l’enfant entraîne dans l’excavation et jusqu’à la vulve la paroi antérieure de la matrice, qu’elle distend, amincit, et finirait par déchirer, si l’on ne s’empressait d’y pratiquer une incision qui ne peut s’étendre jusqu’au col , puisqu’on ne peut le trouver.

D’autres circonstances qu’il n’est donné d’apprécier que dans les cas où l’on se trouve en leur présence peuvent encore réclamer l’incision du col. Ainsi , Bodin ( Essai sur les accouchemens, Paris, 1797) dit que dans les cas de présentation du bras il faudrait en venir là , si l’on ne pouvait aller chercher les pieds, pour éviter l’amputation du membre.

Opération ; 1° Débridement. C’est une opération très simple. Pour la pratiquer, «il suffit, dit M. Yelpeau ( loc. cit., p. 476) de placer la femme comme pour le toucher ou la version, suivant qu’on le trouve plus commode. On conduit un bistouri boutonné , enveloppé d’une bandelette de linge jusqu’à huit ou douze lignes de son extrémité , sur le doigt indicateur. On arrive ainsi jusqu’au coi, s’il n’est pas trop éloigné du centre du bassin.

/ Dans le cas contraire, il faut remplacer le bistouri droit par le bistouri courbe de Pott. Alors on peut faire une simple incision, ou bien en faire plusieurs à quelques distances les unes des autres : le spéculum et les instrumens spéciaux imaginés pour cette opération sont inutiles. » Plusieurs incisions constituent le débridement multiple qui est très avantageux , parce que, quoique deux ou trois incisions suffisent en général , on peut les multiplier autant qu’on le veut; plus on les multiplie, moins on est obligé de leur donner d’étendue , pour obtenir le même résultat. Il a été vanté par Lauverjat et par Moscati, qui a parfaitement réussi chez une femme dont le col était rétréci , au point de laisser à peine pénétrer un stylet, et par beaucoup d’autres chirurgiens et accoucheurs. « Au premier abord , dit M. Yelpeau ( loco cit. , p. 477), il semble que le passage de

la tête ne se fera point sans agrandir de pareilles plaies , au point de les prolonger jusqu’au corps de l’utérus , et de déchirer le péritoine. Mais au fond il n’en est rien , et elles restent ordinairement limitées à l’épaisseur du col. Lorsqu’on opère pour une induration squirrheuse ou fibreuse , c’est à peine s’il s’en écoule quelques onces de sang. »

2° Ouverture artificielle à la paroi antérieure de la matrice. Elle a été faite par M. Lobstein, cité par Flamant ( Thèse n° 150, Paris, 1811) ,. par Lauverjat, MM. Martin et Calfe et plusieurs autres, cités par M. Yelpeau (ouv. cit. , p. 487). « On est obligé de se servir d’un bistouri droit ou convexe, dit cet auteur, pour commencer l’opération qui est toujours plus délicate que dans le cas précédent , pour ne pas blesser la partie du fœtus qui se présente la première ; on ne peut pas prendre trop de soins en faisant l’incision. Toutéfois , lorsqu’on a pénétré jusque dans l’utérus , l’indicateur qui a servi de point d’appui à la pointe de l’instrument devient un directeur sûr , et le bistouri peut dès lors agrandir la plaie autant que cela est nécessaire, sans beaucoup de danger. Remarquons, d’ailleurs, qu’il y a moins d’inconvénicns à la prolonger en arrière qu’en avant , à cause de la vessie , et qu’il est d’ailleurs inutile de lui donner une grande étendue. En arrière on pourrait tomber dans le cul-de-sac rectovaginal du péritoine , et même dans l’intestin. Il vaut mieux en conséquence recourir à l’incision multiple que de se borner à une seule plaie ( fincision cruciale ou en T, sans doute ). Si on opère la femme couchée , la tète du fœtus est plus à l’abri de l’instiument ; mais la paroi utérine est moins facile à diviser. Si elle est debout, cette paroi plus tendue et plus résistante est plus facile à inciser. Dugès ( loco cit. ) pense que dans ce cas il est prudent de se servir du spéculum uteri , et de s’assurer, avant d’enfoncer un bistouri pointu dans la matrice , que c’est bien le fond et non la paroi antérieure ou postérieure du vagin qui va être attaquée par l’instrument.

Lorsque l’accouehement est terminé , cette plaie simple ou complexe diminue beaucoup , et le col , s’il n’est que ren-

116 IATRALEPTIQUE.

verse en arrière , reprend promptement sa place. Lorsque le sang eoule assez abondamment/))! conseille des injections d’oxycrat ou le tamponnement, qui sont toujours suffisans. Les liquides des lochies sortent par le col , s’il existe , ou par la plaie, s’il n’existe pas ; aussi conseille-t-on de placer dedans une grosse canule en gomme élastique, pour la maintenir béante pendant quelques semaines. Dans le cas de M. Lobstein , l’ouverture s’est promptement refermée après l’enlèvement du séton qu’il y avait introduit.

On a encore proposé d’inciser les parois du vagin , pour retirer de l’abdomen des débris de fœtus ou des fœtus entiers , occupant la cavité abdominale à la suite de grossesses extra-utérines. Cette opération ne doit être faite que dans les cas où l’on sent à travers les parois du vagin les parties que l’on veut extraire. « Dans ce cas, la tête du fœtus, comme enelavée au détroit supérieur, était parfaitement

sentie à travers les parois postérieure et supérieure du vagin. M. P. Dubois incisa largement la paroi vaginale , ainsi que les parois du kyste, se proposant d’appliquer le forceps sur la tête et de l’extraire en totalité. Les parois du kyste et du vagin étant incisées , on s’aperçut qu’il existait une adhérence intime entre les parois du kyste et la tête fœtale , et l’on fut obligé de renoncer à l’opération. Elle ne fut pas cependant sans résultat, car elle fut suivie, au bout de quelques jours, de la fonte putride de toutes les parties molles du fœtus; les os du squelette détachés furent peu à peu extraits à l’aide de longues pinces et d’injections souvent répétées, les parois du kyste revinrent sur ellesmêmes ; quand il n’y eut plus rien dans la cavité , les parois se détergèrent , l’ouverture se ferma , et deux mois après la maladie fut complètement guérie. » (P.

Cazeaux, Traité d’accouchement , 1840, p. 135. )

IATRALEPTIQUE. Dans le langage médical , le mot i&tralep tique , de tavptxù , médecine , et u\eu pw, je frictionne , sert à désigner la méthode thérapeutique qui consiste à appliquer les médicamens à l’aide de frictions sur la peau. Cette méthode, connue d’Hippocrate, de Diagoras, de Celse, etc., a encore été appelée anatripsoloyie (Brera), espnolque (Duval), iatroliptice , iatraleptice (Chrestien).

Tombée en désuétude pendant quelque temps, la méthode iatraleptique fut remise en honneur par le docteur Chrestien de Montpellier , et cela , par suite des travaux de Mascagni, de Cruikshand, etc., sur les lymphatiques; des expériences de Spallanzani, Brera, Chiarenti , Ballerini, Duval, Desgeïiettcs, Alibert, Pinel, Duméril, Bretonneau, etc., sur l’absorption médicamenteuse , et la possibilité de traiter les maladies par la voie des absorbans cutanés.

Presque tous ces médicamens peuvent être employés par la méthode iatraleptique ; cependant, c’est aux plus énergiques que celle-ci s’est principalement adressée. Nous citerons parmi les stimulüns le camphre et la digitale;

parmi les toniques, le quinquina et le sulfate de quinine ; le tartre stibié, parmi les émétiques; l’huile de croton tiglium, la résine de jalap, l’aloës, la coloquinte, le proto-chlorure de mercure (calomel), préparé à la vapeur, etc., parmi les purgatifs; les teintures alcooliques de scille et de digitale, parmi les diurétiques; l’opium et ses dérivés salins, parmi les sédatifs ; enfin les préparations d’or , de mercure, d’iode, parmi les anti-syphilitiques; les cantharides, parmi les vésicans.

Des corps ou intermèdes , proposés pour introduire les médicamens dans l’économie par la méthode iatraleptique, tels que l’esprit de vin, l’eau, la graisse, les huiles fixes, etc., le suc gastrique et surtout la salive, paraissent les meilleurs. C’est, du moins, ce que semblent avoir prouvé les expériences de Spallanzani, Brera, Tourbes et Chrestien.

Comment doivent être pratiquées les frictions iatraleptiques? 1° avec les mains ou l’extrémité des doigts, garnis ou non d’un gant de peau très douce , suivant que les agens employés sont très actifs ou peu actifs; 2° les surfaces cutanées seront rendues simples et perméables à l’aide de bains locaux ,

ICHTHYOSE.

de lotions préalable^ ; 3* les frictions seront légères , continuées pendant quelque temps et pratiquées le soir, préférablement à toute autre époque de la journée ; 4° enfin, on agira sur les parties du corps les plus riches en vaisseaux absorbans, là où la peau est excessivement mince, comme les aisselles, les jarrets, les interstices des orteils, etc., et les substances médicamenteuses seront réduites à un état de ténuité extrême ou complètement distante ou bien divisée dans l’intermède employé.

Les cas pathologiques dans lesquels on a eu recours à la méthode iatraleptique sont extrêmement nombreux. Ainsi , certaines fièvres, quelques phlegmasies des membranes muqueuses et des systèmes nerveux et musculaire, beaucoup de névroses, mais surtoutdes hydropisies , des névralgies, des affections syphilitiques récentes ou anciennes, ont cédé en plus ou moins de temps à l’usage seul des frictions cutanées. Toutefois, cette méthode thérapeutique, non plus que les autres, ne réussit pas constamment, et, dans tous les cas, elle a ses inconvéniens et ses avantages. Ses inconvéniens , ses insuccès s’observent surtout chez les vieillards, les gens du peuple, dont la peau dure, sèche et calleuse, a perdu une grande partie de sa propriétéabsorbante, et aussi sur les sujets nerveux et délicats, chez lesquels les frictions , malgré la modération avec laquelle elles ont été pratiquées, déterminent des éruptions, des douleurs , des irritations très étendues et très vives. Quant à ses avantages, on les rencontre toutes les fois que l’on a affaire à des malades qui présentent des constitutions physiologiques et médicales telles, que l’estomac s’assimile très facilement ou repousse indistinctement toute espèce d’agens pharmaceutiques.

Aquelle dose doit-on donner les médicamens employés par la voie des frictions? M. Prunelle a dit qu’un médicament qui se donnait à l’intérieur à 5 centigrammes, par exemple, devait être appliqué à l’extérieur à une dose onze fois plus forte. Mais cette question est loin d’être résolue, et c’est à cette indécision que l’on doit, de nos jours, le petit nombre de praticiens jatraleptcs.

Dans l’état actuel de nos connaissances physiologiques, pourrions -nous donner la théorie du mode d’action des médicamens employés en frictions? Non, pas plus que nous ne pouvons le faire pour ceux que l’on emploie par les voies digestives. Tout ce qu’il est permis d’assurer à ce sujet, c’est que, dans l’une et l’autre méthode thérapeutique, l’absorption et les sympathies organiques jouent un très grand rôle. Mais, répondre ainsi, ce n'est point expliquer le fait, c’est le constater seulement. Nous reviendrons sur la question au mot Médicament.

ICHTHYOSE, s. f.,de UOvç, poisson.

On désigne ainsi une affection ordinaire «

ment congéniale de la peau , caractérisée par un épaississement de l’épiderme , qui sc divise en écailles larges , dures et grisâtres, sans changement de couleur au tégument.

L’ichthyose a été rangée par Willan et Bateman dans l’ordre des affections squammeuses (Bateman , Air. prat. des mal. de la peau , p. 82, trad. de Bertrand). MM. Cazenave et Schedel, Gibert, etc., ont adopté cette classification. Alibert en avait fait autrefois un groupe à part ( Précis théor. et prat. , t. î; Paris* 1810) ; depuis il Ta placée dans les dermatoses hétéromorphes , dont elle forme le premier genre ( Traité des dermatoses y t. il, p. 669 ; Paris , 1852).

Causes. L’ichthyose est presque toujours congéniale, et dans ce cas aussi elle est le plus souvent héréditaire , « et ici, dit M. Cazenave, il y a deux points bien remarquables : d’une part, l’ichthyose se transmet fréquemment pendant plusieurs générations successives , de l’autre elle semble attaquer de préférence les individus mâles. J’ai été consulté il y a peu de temps pour un enfant de quatorze mois atteint d’une ichthyose , qui a commencé à paraître huit jours après la naissance. Sa mère a deux enfans, qui l’tfîï et l’autre ont la même maladie ; cependant elle est d’une belle santé. Son mari , comme elle, n’a jamais eu de traces de maladie cutanée ; mais son père , que j’ai vu * seul de quatre enfans , a une ichthyose congéniale , et sa mère , qui n’a rien éprouvé d'analogue , sur huit frères et sœurs en a deux qui ont eu la même affection. » (Dict. en 23 vol., art. Ichthyose, t. xyi, p. 195.)

M. Rayer rapporte aussi l’histoire des frères Brayer nés dans le département du Cantal ; l’un d’eux , Jean Brayer , admis à l’hôpital de la Charité en 1827 , assura que son frère, âgé de trente sept ans , était comme lui affecté d’ichthyose , quoique son père et sa mère n’eussent jamais été atteints de cette maladie , dont ses trois sœurs n’offraient pas le plus léger symptôme. (Dict. en 15 vol., t. x, p. 524, art. Ichthyose.) Mais de toutes les observations de ce genre , la plus remarquable est celle de la famille Lambert, dont on possède l’histoire depuis

118 ICHTHYOSE.

1752 , et dans laquelle l’affection qui nous occupe se transmet seulement aux mâles. Aussi les deux Lambert John et Richard , qui se firent voir à Paris en 1805 , et qui étaient petits-fils de l’homme écailleux décrit par Jean Mâchiez ( Trcins act. philos ann. 1752), avaient sept sœurs complètement, exemptes de cette infirmité. ( V. pour plus de détails Alibert, Monog. des dermat ., loco cit ., p. 679.)

L’ichthyose peut attaquer aussi les femmes , mais dans une proportion qui , suivant les recherches de Biett , est à celle des hommes comme un est à vingt.

Nous ne parlerons pas ici des idées superstitieuses des anciens , sur l’influence des émotions ou des désirs éprouvés par la mère, on verra dans Stalpart-Yander Wiel ( Obs . rares dcmèd ., e£c.,trad. de Planque, t. ir, p. 567 et suiv.; Paris, 1780) une collection fort amusante de faits de ce genre. Certaines contrées semblent jouir du privilège de donner naissance à un plus grand nombre de sujets affectés d’ichthyose : ainsi les voyageurs en ont rencontré plusieurs dans les fies de la mer du Sud. Alibert rapporte que les missionnaires en virent Un assez grand nombre au Paraguay [ouv. cit., p. 686). Et pour ne parler que de la France , bien que cette maladie n’y soit nulle part absolument rare, M. Cazenave prétend qu’elle est cependant , d’une manière relative , plus commune dans certaines contrées du centre , dans le Berry par exemple [Art. cit., p. 194).

Siège. L’ichthyose se montre surtout là où l’épiderme est habituellement le plus épais ; aussi les surfaces écailleuses s’établiront à la face externe des membres sur les parties postérieures ou supérieures du tronc ; le genou et le coude * ont les points où la lésion épidermique se montre avec le plus d’intensité. La paume des mains et la plante des pieds , le visage, ou tout au moins les paupières en sont ordinairement exempts. La face est rarement affectée d’une manière forte, dit Bateman [ouv. cit., p. 84). Les mamelles, chez les femmes sont quelquefois enchâssées dans cet épiderme rugueux.

MM. Cazenave et Schedel [Abrégé pvat.

des mal. de la peau , p. 539, 2e édit.) , ont cité l’histoire d'un enfant de douze

ans atteint d’une ichthyose congénitale qui occupait tout le corps , à l’exception de la face ; mais , chose fort remarquable, chaque fois que cet enfant éprouvait une irritation gastro-intestinale, ou une phlegmasie d’un viscère intérieur, la figure prenait une teinte sale , puis elle se couvrait de petites écailles grises, sèches, avec un léger épaississement de la peau. Ces écailles , plus minces que celles du reste du corps , donnaient à la physionomie un aspect de vieillesse tout-à-fait particulier. Peu après , à mesure que l’inflammation accidentelle se dissipait , ces écailles se détachaient; peu à peu la face reprenait son état naturel.

Symptômes. Arrivée à un certain point, l’ichthyose se présente avec les caractères suivans,dont l’ensemble constitue V ichthyose nacrée cyprine d' Alibert : « La peau épaissie , fendillée , est recouverte de véritables écailles sèches , dures , résistantes , grises et quelquefois d’un blanc nacré , souvent très luisantes , et entourées plusieurs fois d’une espèce de cercle noirâtre. Ces écailles sont formées par l’épiderme épaissi , qui , sillonné en tous sens, s’estpartagé en une foule de petites parcelles irrégulières, plus ou moins larges, libres dans la plus grande partie de leur circonférence, et légèrement imbriquées au point adhérent. Les unes sont petites et entourées d’une foule de petits points farineux qui correspondent aux sillons sans nombre et entre-croisés qui partagent l’épiderme ; les autres sont plus larges , et recouvrent , dans une étendue plus ou moins grande , les surfaces sillonnées.

Ces squammes peuvent être arrachées impunément , sans occasionner la moindre douleur , si on en excepte toutefois les plus larges qui , adhérentes dans une plus grande étendue , se détachent plus difficilement , et dont l’avulsion détermine ordinairement une sensation , sinon douloureuse , au moins désagréable. Aucunes ne laissent après elles la moindre rougeur; elles donnent à la peau une rudesse souvent telle , qu’en la touchant on croit passer la main sur une peau de chagrin, et quelquefois même , jusqu’à un certain point , sur le dos de quelque poisson. (Cazenave et Schedel, ouv. cité , p. 341.)

ICHTHYOSE. 1 119

Il est des cas clans lesquels les phénomènes ne sont pas aussi prononcés ; la peau n’est pas dure et sèche , comme dans la forme précédente , elle conserve encore de la souplesse ; l’épiderme plus épais, plus dur, plus sec que de coutume , est fendillé en lignes qui se coupent de manière à former des lozanges; il n’y a pas alors cet imbriquement écailleux qui caractérise la première forme.

M. Rayer a comparé assez heureusement cette disposition de l’épiderme à la peau des pattes de poules (art. cit., p. 319). Cette comparaison est plus exacte que celle d’Alibert , qui désignait la variété qui nous occupe sous le nom d’ichthyose serpentine , à cause de l’analogie qu’il croyait lui trouver avecl’enveloppe squammeuse des poissons (< ouv . cit., p. 674). Le même auteur rapprochait de l’ichthyose serpentine la desquammation épidermatique à laquelle sont sujets les vieillards.

Il est une troisième variété que M.

Cazenave (Diction, en 25 vol., art. cit.) rejette, à tort suivant nous , comme ne faisant pas partie de la maladie dont nous parlons , c’est Yichlhyose cornée de Bateman et Alibert, avec laquelle il ne faut cependant pas confondre, comme l’ont fait ces deux auteurs, les productions cornées partielles. (Voy. le mot Cornes de ce Dictionnaire, t. m, p. 90.) Dans la forme en question, la peau est recouverte d'appendices nombreux et saillans, qu’on ne peut arracher sans provoquer de la douleur ou un suintement sanguinolent. Ces appendices sont souvent d’un gris-blanc à l’intérieur et noircis à l’extérieur; en passant la main brusquement à leur surface , on produit un bruissement sec très remarquable. Tel était l’aspect de ces hommes porc-èpics dont on a cité plusieurs exemples dans les auteurs : telle était l'affection du jeune enfant dont parle S. Yander-Wiel, et dont cet auteur a donné la figure (ouv. cit ., loc. cit.), et enfin celle de la fameuse famille Lambert. (F. Cornes, loco cit.)

Quelle que soit la forme sous laquelle elle se présente, l’ichthyose ne détermine aucun trouble du côté des appareils intérieurs, la peau seule est affectée dans sa constitution physique et dans scs fonctions; point de démangeaison, point de douleur,

mais aussi plus de sécrétion sudorale au niveau des parties écailleuses; le tégument offre, dans ces points, une sécheresse extrême. Dans certains cas, la transpiration semble se faire d’une manière supplémentaire dans les parties restées saines (la paume des mains, la plante des pieds, les aisselles, etc.), qu’on voit alors baignées d’une sueur habituelle, salutaire pour l’économie.

Quelquefois, mais rarement, l’ichthyose se modifie à certaines époques; l’amélioration, quand elle a lieu , est rarement de longue durée; d’autres fois, c’est pendant le cours d’une maladie aiguë, soit de la peau elle-même, comme l’a vu Baker dans un cas de variole , soit d’un organe intérieur, comme M. Rayer en cite un exemple (art. cit., p. 322), que les écailles deviennent moins épaisses ou même disparaissent toutà- fait ; mais, comme dans le cas précédent, elles ne tardent pas à reparaître.

M.C azenave établit une distinction assez importante entre Vichthyose congéniale et Vichthyose accidentelle. La première se développe peu de temps après la naissance; la peau du nouveau-né n’offre pas la finesse et le poli ordinaire à cet âge; elle est sèche, rugueuse, grisâtre, et c’est au bout de plusieurs mois , quelquefois de plusieurs années, qu’elle revêt l’une des formes que nous avons décrites. La seconde survient à une époque plus avancée de la vie sous des influences qui ne sont guère connues : c’est à cette forme que s’appliquent plus spécialement ce que nous disions des modifications que l’ichthyose peutéprouverdansson cours. (Dict.

en 25 vol., art. cit., p. 190.) II ne faut pas confondre avec l’ichthyose ces indurations partielles de l’épiderme qui se montrent chez certains ouvriers sur les parties soumises à des pressions ou a des frottemens répétés.

Anatomie pathologique. M. Rayer a soumis à la macération des morceaux de peau provenant d’individus affectés d’itchthyose. Les petits compartimens dont se compose la couche épidermique épaissie peuvent être facilement détachés sous la forme d’une membrane grisâtre ou noirâtre, imprégnée de pigment chez les hommes porc-èpics , et peu colorée dans les autres variétés. Elle présente les mômes

120 ICRTHYOSE.

propriétés physiques et chimiques que l’é-

piderme. Les lignes ou sillons que le chorion présente à sa surface externe sont plus prononcés que dans l’état normal.

Les éminences papillaires sont également plus apparentes, et même quelquefois notablement hypertrophiées; tandis que les follicules sébacés sont à peine appréciables. {Art. cit ., p. 522.) Enfin, le derme luimême est épaissi.

A l’autopsie des personnes atteintes d’ichthyose, et mortes d’une autre affection, on n’a trouvé aucune lésion viscérale qui pût se rattacher à la dermatose.

Marche et durée. L’ichthyose se développe le plus souvent chez les enfans peu de temps après la naissance et persiste pendan t toute la vie. Quant à l’ichthyose accidentelle, nous avons vu qu’elle pouvait présenter quelques modifications dans son cours.

Diagnostic. « L’ichthyose générale et surtout celle qui se manifeste par des écailles assez larges et dures se présente avec des caractères assez tranchés pour n’étre pas confondue avec une autre maladie de la peau ‘.quant à l’ichthyose partielle et surtout celle dans laquelle l’épiderme, partagé en lamelles extrêmement minces et petites, se présente sous la forme d’une exfoliation presque farineuse, elle pourrait être prise pour la desquammation qui succède à certaines inflammations de la peau, et surtout pour celle que l’on observe assez fréquemment à la suite de V eczéma ou du lichen , si la sécheresse des surfaces malades, la dureté que présentent ces lamelles, toutes petites qu’elles sont , la teinte grisâtre de la peau , et surtout son épaississement , n’étaient pas des caractères sufiisans pour empêcher toute erreur. (Cazenave et Schédcl, ouv. cit., p. 544.) La rougeur plus ou moins intense et l’état de la peau que présentent les plaques squammeuses du psoriasis rendent toute confusion impossible.

Le pronostic n’offre aucune gravité , dans ce sens que la vie du malade n’est point en danger. En effet, les sujets affectés d’ichthyose jouissent habituellement de l’intégrité de leurs fonctions : mais leur maladie est presque toujours au-dessus des ressources de l’art, surtout si elle est congénialc. Quant à l’ichthyose accidentelle, on obtient quelquefois sa guérison

ou tout au moins un amendement dans les symptômes.

Traitement. Ce que nous venons de dire fait voir qu’ici les ressources de la thérapeutique sont bien limitées; aussi, dans le casd’ichlhyosécongéniale, doit-on généralement se borner à l’usage des bains et des applications émollientes, des lotions mucilagineuses; les bains de vapeur peuvent encore offrir quelque utilité pour diminuer la sécheresse et la dureté du tégument. Tel est le traitement préconisé par Biett, comme lui ayant le mieux réussi. Âlibert s’est bien trouvé dans certains cas de l’usage des eaux minérales sulfureuses, et il les conseillait avec confiance. Suivant Willan , le meilleur moyen pour faire disparaître les écailles consiste à les enlever avec beaucoup de soin, avec les ongles, de chaque partie du corps , tandis que le malade est plongé dans un bain chaud. L’usage intérieur de la poix , dit Bateman , a été avantageux dans quelques circonstances , comme ayant porté l’épiderme endurci à se gercer et à se détacher, et enfin à laisser une peau molle et intacte à la place. Ce médicament mis en pilules a de plus l’avantage de donner du ton à toute l’économie et de ranimer la circulation languissante. On le porte de la dose de 60 grains à 1?2 once par jour. (Ouv. dL,p. 86.) Ce remède, expérimenté par Biett et M. Rayer, n’a pas fourni les bons résultats annonces par l’auteur anglais ; il en a été de même de la solution arsénicale de Fowler et de quelques autres moyens vantés par différentes personnes.

Chez un homme devenu infirmier à l’hôpital Saint-Louis , M. Biett a fait disparaître entièrement une ichthyose accidentelle et partielle, en couvrant de vésicatoires les deux bras qui étaient le siège de la maladie. (Cazenave , art. cit., p. 196.) Enfin , dans deux cas d’ichthyose bornée aux jambes , M. Plumbe a obtenu la guérison en comprimant fortement la partie affectée avec des bandelettes agglutinatives recouvertes d’une bande qu’il faisait tenir constamment imbibées d’eau froide. Quatre ou cinq jours après leur application , ou enlevait les bandelettes, et avec elles la couche épidermique accidentelle qui leur était adhérente. Après avoir renouvelé plusieurs fois ces applications , la peau

ICTERE.

revint graduellement à sa texture et à son aspect naturels. ( Rayer , art. cit ., p. 526. )

ICTÈRE, s. m. (Aurigo , morbus regius , morbus arquatus , iléus flavus ou icterodes , cacheœia icterica , pellis suffusio , etc., colihèmie [Piorry]; on la nomme aussi jaunisse, ictéricie .) Les auteurs ne sont pas d’accord sur l’origine du mot ictère; les uns le font venir de Ïxtiç, belette, parce que cet animal a les yeux jaunes ; les autres, de ixteooç, loriot, oiseau au plumage jaune. Quoi qu’il en soit de cette étymologie, on entend par ictère une coloration en jaune des yeux et des tégumens, due à la présence de la bile ou de ses matériaux dans les tissus.

L’ictère est-il une maladie essentielle ou un symptôme ? Les uns se sont prononcés pour la première opinion; les autres pour la seconde; or, les uns et les autres, dans leur exclusion, avaient à la fois tort et raison. En effet , comme nous le verrons par la suite, l’ictère est quelquefois un phénomène essentiel, c’est-àdire qu’il existe seul ; et quelquefois un symptôme, c’est-à-dire qu’il est la conséquence d’une altération organique et matérielle , soit de l’appareil hépatique luimême, soit d’un autre organe qui a réagi sur le foie, par continuité, par contiguïté ou par sympathie. Il sera question dans un article spécial de l’ictère des nouveaunés.

Nous allons d’abord décrire l’ictère en lui-même, puis nous examinerons sa valeur pathologique, suivant la cause qui lui a donné naissance.

Symptômes. Quel que soit le point de départ de la jaunisse , elle se manifeste toujours à peu près de la même manière. Le blanc de l’œil commence à prendre une teinte jaunâtre qui , partant des angles , s’étend à toute la partie blanche de l’organe; les ailes du nez, le tour des lèvres présentent bientôt une coloration d’un îaune orangé qui envahit successivement la face, le front, le cou, la poitrine, les épaules, et enfin le reste du corps ; les lèvres elles-mêmes, l’intérieur de la bouche, en un mot les parties abondamment pourvues de capillaires sanguins offrent assez rarement une modification notable dans leur couleur. D’ordinaire, la peau

est le siège d’une démangeaison légère ou même d’un prurit fort incommode ; elle est quelquefois sèche et brûlante, et alors il y a lièvre intense ; d’autres fois, et le plus ordinairement, elle est sudorale , onctueuse et comme savonneuse au toucher.

En même temps, divers troubles se manifestent dans les autres systèmes de l’économie. L’appétit diminue ou se perd, le malade éprouve un dégoût invincible pour les matières animales, et au contraire une appétence fort vive pour les légumes verts, les fruits acides. La langue est recouverte, surtout vers sa base, d’un enduit jaunâtre et épais, et qui donne à la bouche une sensation d’amertume fort désagréable, et produit même souvent un crachotement répété. Il y a quelquefois des nausées et même, suivant les cas, des vomissemens muqueux ou bilieux. La sensation d’une barre se fait sentir à la région épigastrique ; et alors spécialement s’il y a maladie du foie, l’hypochondre droit est tendu et douloureux. Le plus souvent, il y a de la constipation, des coliques fréquentes, et les matières fécales , privées de la bile à laquelle elles doivent leur coloration brune, sont blanches et dures, semblables à celles des chiens. Il est des cas, au contraire, où la bile semble couler plus abondamment que de coutume dans le duodénum, et alors les matières sont fortement colorées, moulées ou demi-liquides et véritablement bilieuses. Les urines sont rares, épaisses, d'un rouge orange très prononcé, safrané , et laissant déposer au fond du vase un sédiment briqueté; les autres produits de sécrétion normale ou anormale accusent souvent, comme nous le dirons plus bas, la présence de la bile. Il est assez commun de voir le début de l’ictère précédé ou accompagné d’une tristesse et d’un ennui plus ou moins profonds dont les distractions ont peine à triompher. Les premiers phénomènes observés ne sont pas toujours la coloration des yeux et du visage. Il arrive quelquefois que les urines bilieuses se présentent les premières, puis les troubles de la digestion, et enfin la jaunisse proprement dite.

Nous ne parlons pas des autres symptômes, tels que la fièvre, etc., qui peuvent se montrer dans l’ictère; iis dépendent de

l’affection principale. « Les symptômes de l’ictère qui ont paru les premiers sont habituellement ceux qui décroissent les derniers; la face et les yeux sont encore jaunes que, depuis long-temps , le reste du corps a repris sa coloration naturelle. La disparition de la teinte ictérique de la peau s’accompagne d’un prurit, d’une démangeaison remarquable; dans quelques cas môme il y a éruption de boutons très petits, qui sont suivis d’une desquammation plus ou moins étendue.

» Lorsque l’ictère commence à décroître, les urines sont troublées par un sédiment rougeâtre, extrêmement ténu qui se dépose très lentement... Enfin, lorsque la guérison se confirme, les urines reprennent leur transparence naturelle , et les selles recouvrent leurs caractères normaux. » (Ferrus, Dict. en 25 vol., art.

Ictère, t. xvi, p. 205.)

Examinons actuellement un à un les principaux phénomènes de l’ictère.

1° Coloration jaune de la peau. Les nuances de l’ictère varient depuis la teinte du citron jusqu’à celle de l’orange, presque (toujours il s’y mêle une teinte verdâtre, portée quelquefois au vert foncé; la couleur peut môme être presque noire, c’est le mèlas-iclère , 1 ''ictère noir , le melanchlorus des anciens. Portai rapporte l’observation d’une femme atteinte d’une affection organique grave du foie, et chez laquelle la couleur jaune des tégumens devint insensiblement noire, de manière qu’au premier coup -d’œil on l’aurait prise pour une négresse. Sauvages a vu un ictère noir sur Neeker de Genève, professeur en droit. Van-Swieten cite l’observation d’une femme de soixante ans, qui était tourmentée depuis douze ans d’une jaunisse , d’abord revenant par intervalles , mais qui, pendant la dernière année, durait d’une manière continue, et avait pris une teinte presque noire , à l’exception des yeux qui restaient d’un jaune foncé. Cette femme finit par guérir. Lanzoni, cité par Planque, dit qu’un homme de quarante ans, adonné aux boissons, sentit une pesanteur douloureuse dans le côté droit; quand cette douleur vint à diminuer, tout le visage devint vert; le côté droit du reste du corps devint noir, et le côté gauche jaune. Les urines étaient al-

ternativement noires et vertes. Au bout de quelques jours , les couleurs changèrent de place, le visage et le côté droit prirent la couleur jaune, et le gauche une teinte noire ; au bout de vingt jours, il ne resta que du jaune qui se dissipa peu à peu. Cette observation, peut-être un peu exagérée, nous conduit à parier des ictères partiels. Il est très commun de voir seulement les yeux et le visage colorés en jaune ; mais on a cité des cas plus curieux et bien plus rares, si toutefois ils sont authentiques. Pechlin raconte qu’un homme, frappé d’hémiplégie , avait la moitié du corps paralysée, teinte en jaune ; l’ictère s’arrêtait juste à la ligne médiane. (Planque, Biblioth. choisie de mèd. , p.

11.) Pollinus dit qu’une jeune fille atteinte d’une démangeaison aux mamelles, ayant pris un purgatif, ces parties devinrent jaunes, le reste du corps conservant sa blancheur ordinaire. D’autres fois, c’est toute la partie antérieure du corps , ailleurs, la moitié inférieure ou supérieure qui sont seules affectées, etc. Nous ne parlons pas de quelques prétendues jaunisses partielles de la face qui nous paraissent être des éphélides. (C. ce mot.) Enfin, pour en terminer avec ce qui est relatif à l’étendue de l’ictère , on l’a vu occuper toute la surface du corps, l’orifice des muqueuses et même les ongles.

2° Coloration des yeux. « Les ictériques voient-ils les objets colorés en jaune?... Cette question, qui, d’ailleurs, a une bien petite portée, a soulevé chez les auteurs anciens des discussions qui se sont encore reproduites chez les modernes.

» Galien fut un des premiers qui firent cette remarque ; James atteste avoir observé des malades qui voyaient tous les objets colorés en jaune; Fréd. Hoffmann et Morgagni expliquent ce phénomène par l’altération des humeurs de l’œil ; M. Alibert a également rencontré une jeune fille ictérique, qui assurait voir jaune. Sur un très grand nombre d’ictériques, deux seulement nous ont affirmé avoir éprouvé cette illusion d’optique, mais seulement au début de la maladie. Ceci s’expliquerait très facilement par ce fait très connu, que le premier jour où l’on regarde à travers des lunettes vertes, les objets parais-

ICTERE. 123

sent verts, tandis que les jours suivans, bien qu’on se serve toujours de ces instrumens, ils semblent reprendre leur couleur naturelle. En définitive, pour que les malades voient jaune au début de l’ictère, il faut que l’invasion de la jaunisse soit prompte, et que l’ictère soit tout d’abord porté très loin. » (Piorry et Lhérilier, Traité de médec. pratique , Colihémie, p. no

5° État des sécrétions. Nous avons dit que les divers fluides sécrétés accusaient la présence de la bile. Ainsi Y urine a été l’objet de recherches suivies de la part des chimistes. Notons au reste que dans certains cas elle est claire et limpide comme chez les personnes en bonne santé , mais c’est là le cas le plus rare ; ordinairement, avons-nous dit , elle est rouge , épaisse et dépose un sédiment briqueté. Déjà en 1800, Cruikshanks avait annoncé que l’urine des ictériques contenait la matière bilieuse, et que l’on pouvait la faire passer au vert au moyen de l’acide hydrochlorique. « Il résulte des analyses que nous avons faites en 1811, dit M. Orfila , que l’urine des ictériques contient de la bile ; quelquefois nous en avons séparé tous les élémens ; d’autres fois nous n’avons pu en séparer que la matière résineuse verte.

Dans tous les cas on peut recomposer l’urine ictérique en réunissant les élémens de la bile à l’urine privée de ces élémens.» ( Traité de chimie , t. ir, p. 514, 4e édit.) Des recherches plus récentes , et notamment celles de M. Martin Solon ( DeValb . et des urines bilieuses , p. 435 ; Paris , 1838) ont confirmé le fait des urines bilieuses ; pour plus de détails voy. Urine.

La sueur est assez souvent jaune , et elle donne une couleur orange au linge des malades; c’est surtout aux aisselles que ce phénomène est appréciable.

La salive présente, mais bien plus rarement, une teinte jaunâtre; ce point exige de nouvelles recherches.

Stoll avait attribué à la bile la coloration jaune offerte par les crachats dans certaines pneumonies avec ictère léger , dites pneumonies bilieuses. Dans un mémoire très intéressant sur l’expectoration , reproduit dans la Clinique médicale , M.

Andral attribua cette teinte à une petite quantité de sang combinée avec le mucus ,

et M. Piorry (ouv. cité , p. 2) approuva cette manière de voir ; mais des analyses chimiques tentées par M. Martin Solon nous ramènent vers les idées de Stoll qu’on avait peut-être trop légèrement abandonnées. (Martin Solon , ouv. cité , p. 465.)

On a parlé aussi de nourrices dont le lait était devenu jaune pendant la jaunisse ; c’est encore là un fait à vérifier chimiquement. Certains produits anormaux , tels que le pus , ont également offert une teinte safranée. Le vésicatoire d’une femme ictérique rendait une humeur jaune comme la bile ; un cautère rendait une sérosité pareillement colorée. Des ampoules que des sinapismes avaient excitées aux jambes teignaient les linges en jaune foncé. (Villeneuve, Diclionn .

des sciences médicales , t. xxm , p. 411 , art. Ictère.)

4° État des matières fécales. Nous avons déjà parlé de leurs caractères; nous n’y reviendrons pas : nous ajouterons seulement avec M. Piorry que l’on voit « des ictériques rendre en très petites quantités , et plusieurs fois par jour, des matières jaunâtres , foncées et liquides. En général on n’a pas noté dans ces cas , à l’aide de la percussion , ce qui eût été d’une grande importance, si l’intestin contenait une grande quantité de matières.

Ce fait a été constaté dans un assez bon nombre d’observations de ce genre que nous possédons. » (Ouv. cité , p. 3.)

5° État du sang. Depuis long-temps les médecins avaient observé que le sérum du sang des ictériques avait une- couleur jaune qu’ils avaient naturellement attribuée à la présence de la bile. Baglivi a observé un jeune homme ictérique sujet aux hémorrhagies nasales, et dans lesquelles il rendait une espèce d’eau jaune au lieu de sang. (Villeneuve, loco cit.) Les résultats fournis par la chimie ont offert quelques contradictions qui attestent la difficulté de ce genre de recherches. Ainsi MM. Deyeux et John n’avaient trouvé dans le sang des sujets affectés de jaunisse , ni la bile , ni ses élémens. M. Lassaigne y avait trouvé un principe jaune particulier qu’il regardait comme différent de la bile (. Journal de chim. médicale , 1825) ; depuis (mém. rec ., 1826) M. Las-

saigne modifia un peu son opinion en avouant que ce principe jouissait de la plupart des caractères du principe colorant de labile. D’une autre par R MM. Clarion etOrfila (ouv. cité , p. 483) rencontrèrent soit labile, soitla matière résineuse verte qui la caractérise. Enfin il résulte d’une note communiquée par M. Chevreul à M.

Ferrus ( Diction . en 23 vol. , t. xvi, art. Ictère, p. 207) : i°que le sang des ictériques contient les principes colorans de la bile, mais non ce fluide lui-même avec toutes les substances qui le constituent (cholestérine , acide oléique , margarique, etc.) ; 2° que le sang normal contenant la plupart des principes immédiats des sécrétions, on doit présumer par analogie que celui des sujets atteints de jaunisse en diffère par une 'proportion plus forte des principes colorans de la bile. Cette dernière remarque , émise par l’auteur sous forme de doute, est de la plus haute importance physiologique.

6° État des divers tissus. Ils sont presque tous colorés en jaune ; ainsi les viscères de l’abdomen , la sérosité épanchée dans cette cavité, dans les plèvres ou dans la boîte crânienne , et quelquefois la substance cérébrale, offrent la teinte bilieuse; bien plus, les cartilages et les os eux-mêmes ont été vus colorés de la même manière : Portai d’après Lieutaud , Planque d’après Kerkringius et Dolœus , Stoll , etc. , en citent des exemples. M. Piorry a vu dans trois cas l’écume bronchique présentant aussi une couleur safranée.

Causes. Relativement aux causes prédisposantes, nous ferons observer rapidement que l’ictère se montre surtout à partir de vingt à vingt-cinq ans ; que suivant quelques auteurs la femme y est plus sujette que l’homme , à cause de sa susceptibilité plus grande ; que le tempérament bilieux , mais surtout le nerveux , y prédisposent d’une manière très appréciable.

. Les auteurs ont cité des cas dans lesquels des mères ietériques avaient mis au jour des enfans affectés de la même maladie ; mais y avait-il là simple coïncidence , ou bien les mêmes conditions qui avaient coloré en jaune les tissus de la mère avaientell es produit le même effet sur l’enfant ? Cette dernière hypothèse est assez probable. Les climats méridionaux, les saisons

chaudes ou froides et humides paraissent favorables au développement de l’ictère ; on a parlé encore de suppression de flux habituels , de métastases , etc. (V. Foie [maladies du] et Hépatite pour le détail des causes qui peuvent déterminer la production des divers désordres de l’appareil hépatique.)

Examinons actuellement les causes efficientes sous l’influence desquelles se développe la maladie.

J I. Causes siégeant dans l’appareil hépatique. 1° Lésions des voies biliaires. Les conditions pathologiques des voies biliaires qui produisent la jaunisse peuvent être ramenées aux trois suivantes.

a. Obstruction du canal cholédoque par un corps étranger. Ce corps étranger est presque toujours un calcul , les ouvrages sont remplis d’observations de ce genre (ictère calculeux des auteurs). Broussais rapporte le cas d’un soldat atteint de jaunisse et de gastro-duodénite aiguë , à l’autopsie duquel on trouva un énorme lombric à moitié engagé dans le canal cholédoque ; un autre avait pénétré par la même voie jusque dans le foie. ( Traité des pklegm. chroniq ., t. m , p. 275 , 49 édit.) iNebelius , cite par M. Piorry [ouv. cité, p. 7) rapporte un cas analogue ; toutefois, M. Cruveilhier pense ( Dict . de médec. prat.) que ce n'est guère qu’après la mort que des entozoaires peuvent pénétrer dans les conduits de la bile.

h. Compression des voies biliaires Portai a emprunté à Manget l’observation d’une jaunisse causée par un squirrhe du pancréas qui comprimait l’extrémité duodénale du canal cholédoque. (Ouv. cité , p. 120.) M. Villeneuve (art. cité, p. 435) expose un fait semblable; ailleurs, et le plus souvent, c’est une tumeur squirrheuse du pylore. M. Casimir Broussais a vu un cas dans lequel une inflammation du duodénum avait rétréci l’orifice d’abouchement du canal cholédoque et causé l’ictère. Ailleurs c’est un squirrhe du duodénum , une tumeur stéatomateuse ou d’une autre nature développée dans le voisinage. (Portai, op.cit., p. 127.) On a rapporté à la compression des voies biliaires par l’utérus distendu , la jaunisse qui se montre assez souvent chez les femmes enceintes (ictère gravidique) ; nous verrons plus bas que

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la grossesse agit encore d’une autre manière. Enfin Van-Swieten avait observé que l’accumulation des fèces endurcies dans le gros intestin pouvait agir suivant le mécanisme qui nous occupe ; M. Piorry a confirmé la réalité de cette cause.

c. Occlusion des voies biliaires. Par suite d'une phlegmasie aiguë ou chronique, les parois des canaux qui charrient la bile hors du foie peuvent contracter des adhérences entre elles , et même être transformées en cordon fibreux. M. Andral ( Clinique médicale , t. iv, p. 495 et 500, 2e édit.) en rapporte des cas fort remarquables. A ces faits nous joindrons ceux de maladie de la vésicule atteinte de phlegmasie aiguë ou chronique avec altération dans sa texture et occlusion des canaux, comme Stoll en cite un bel exemple.

( Ouv . cité , p. 522.) Nous parlerons plus bas des prétendus spasmes des conduits biliaires.

2° Lésions du foie. Les irritations du foie , les inflammations aiguës ou chroniques ( V . Hépatite) de ce viscère , s’accompagnent assez souvent de jaunisse : il en est de même des différentes lésions traumatiques ou spontanées étudiées au mot Foie. Ces états pathologiques peuvent être compliqués , mais non nécessairement du phénomène en question ; nous en dirons autant des névralgies du plexus hépatique. ( V . IIépAtalgie.)

§ II. Causes ayant leur point de départ hors de l’appareil ciliaire.

Les unes agissent en quelque sorte mécaniquement, les autres régissent d’une manière toute dynamique sur l’excitabilité du foie. Parmi les premières nous citerons les affections organiques du cœur qui occasionnent des congestions du foie ; l’état de grossesse qui détermine le même effet comme l’ont remarqué plusieurs auteurs, et notamment Portai. Parmi les secondes il y en a qui exercent leur influence par continuité ou contiguïté de tissu ; telles sont les irritations spontanées ou provoquées, les phlegmasies de l’estomac et du duodénum et des intestins, la péritonite, certains cas de pleurésie diaphragmatique ou de pneumonie droite. Les autres , au contraire, agissent à distance et par sympathie, telles sont les affections cérébrales. Ici se place une des causes les plus

importantes de l’ictère, je veux parler des émotions morales vives de plaisir , de frayeur, de colère ou de douleur. Je no citerai pas ici les milliers d’observations consignées dans les livres, et qui accusent les puissances de la cause que nous signalons ; elle a d’ailleurs été reconnue et admise par tous les médecins , à l’exception peut-être de M. Piorry qui , sans la nier positivement, la croit moins fréquente qu’on ne l’a dit. Examinons seulement le mode d’action des émotions de l’âme ; déjà Morgagni avait noté l’influence que les affections morales exercent sur les organes par l’intermédiaire des nerfs (Lettres sur les causes, etc., lett. 57, t. v, traduct. de Désormeaux). M. Andral a reproduit, en la développant , l’opinion de Morgagni; il pense que le plexus hépatique est alors secondairement affecté , et que la sécrétion biliaire se trouve provoquée , comme le sont les larmes , la sueur , les urines, etc., par les mêmes causes (Clin, méd ., loc. cil., p. 221). On peut rapprocher de cette source de l’ictère celui qui survient à la suite des opérations longues et douloureuses, des plaies graves par arrachement, ou par arme à feu , et peutêtre l’ictère qui accompagne la morsure de certains reptiles vénimeux.

« Enfin, dans plusieurs cas d’ictère, on ne trouve aucune altération ni dans le foie , ni dans ses dépendances , ni dans les organes qui, par leur situation, ou leur nature , peuvent exercer quelque influence sur l’appareil hépatique. Parmi les individus qui étaient dans ce cas , il y en avait chez lesquels la première maladie avait été l’ictère, ils étaient devenus jaunes sans avoir éprouvé d’ailleurs aucun accident morbide. Cette jaunisse durait chez eux de huit jours à un mois, lorsqu’une autre affection les entraînait au tombeau. » (Andral. ouv. cit ., p. 220.) 1

On peut grouper sous trois chefs les effets produits par les lésions que nous venons de passer en revue : i° le cours de la hile est intercepté ; 2° la bile est sécrétée en plus grande abondance que de coutume ; 5° la sécrétion est notablement diminuée ou même interrompue. Reprenons : toutes les fois que le canal cholédoque est obstrué , la hile ne pouvant couler dans l’intestin reflue dans la vési-»

cule , qu’elie distend , puis elle engorge les petits conduits excréteurs du foie ; celui-ci est alors véritablement engoué ( pléthore bilieuse des auteurs), et la résorption de la partie surabondante de la bile fait passer celle-ci dans le sang , d’où la coloration jaune des tissus. Toutes les causes qui ferment le passage dans les conduits biliaires , les corps étrangers , les phlegmasies, les tumeurs circonvoisines, etc., produiront l’ictère à l’aide de ce mécanisme. Les anciens avaient admis un spasme ou resserrement convulsif des canaux hépatiques, pour expliquer les cas d’ictère par le fait d’émotions morales vives, de douleurs aiguës, de phlegmasie gastro-intestinale , etc. On doit à Broussais et à M. Andral d’avoir fait sentir tout le vide de cette hypothèse, admise encore par quelques modernes. Ainsi , M. Ferrus regarde la grossesse comme causant un spasme universel auquel participent les voies biliaires ( Dict . en 23 vol. , art. cit., p. 199). M. Piorry, lui-même, invoque le spasme pour rendre compte de l’action des causes morales (ouv. cit., p. 13); mais il est bien difficile d’admettre cette contraction sans autre preuve que les assertions des auteurs ; elle est donc permanente et dure assez long-temps pour amener l’ictère ? Pourquoi les matières fécales sont- elles si souvent teintes de bile ? etc. Ne vaut-il pas mieux admettre que dans tous ces cas d’émotion morale , d’hépatalgie , d’irritation spontanée ou communiquée par les organes voisins enflammés , de congestion, de productions anormales, etc., l’excitation qu’éprouve le foie augmente sa sécrétion, et qu’alors la bile, formée en trop grande abondance , est bientôt reprise comme dans le cas précédent. Enfin , il est des cas de dégénérescence complète de l’organe dans lesquels la sécrétion biliaire paraissait suspendue, puisque la vésicule biliaire renfermait à peine quelques gouttes d’un liquide visqueux et comme de la poix. Dans ce cas il est probable que l’ictère résulte de la présence,dans le sang, des matériaux de labile, qui y sont en trop grande quantité; et peut' être aussi la même chose arrive-t-elle dans quelques - uns des cas précédens. Lorsque le foie est engorgé par la bile, il cesse d’en sécréter , et les élétnens de ce fluide

restent dans le sang en quantité anormale. Ces différens mécanismes expliqueraient ces analyses dans lesquelles on a tantôt trouvé la bile en nature , tantôt seulement quelques-uns des principes de celle-ci.

Yàriétés. On distingue généralement :

1° Victère idiopathique , quand il se développe sans cause connue, ou sous l’influence d’une émotion morale vive, en un mot , quand il existe en quelque sorte par lui-même et sans lésion matérielle appréciable du foie ou d’un autre organe.

2° Le sympathique , c’est-à-dire produit par la réaction d’une lésion plus ou moins éloignée , celle du cerveau et de ses membranes , par exemple , ou d'une certaine perturbation de l’économie, comme à la suite d’une blessure grave, d’une opération douloureuse, de la morsure d’une vipère , etc.

3° Le symptomatique , dans tous les cas de maladies de l’appareil hépatique ou des organes qui agissent immédiatement sur lui.

On ne saurait admettre Victère critique signalé par quelques auteurs , comme venant juger certaines affections aiguës ; tout au plus pourrait-on alors le regarder comme un phénomène annonçant une supersécrétion biliaire , laquelle serait la véritable crise ; mais ce sont là des hypothèses , et nous ne devons pas nous y arrêter.

On a parlé de jaunisses épidémiques ; nous dirons que, dans ces cas, la jaunisse n’était qu’un symptôme d’une fièvre bilieuse, ou de toute affection capable de produire l’ictère.

Marche et durée. L’ictère est tantôt aigu tantôt chronique , suivant la cause qui lui a donné naissance; nous y reviendrons en parlant de sa valeur diagnostique dans les maladies. On ne saurait non plus lui assigner de durée fixe ; tout cela varie suivant le point de départ. Il n’est pas rare de voir l’ictère symptomatique des affections chroniques , mais surtout de la présence des calculs biliaires , cesser, puis reparaître à plusieurs reprises; ordinairement ces retours de la jaunisse ont lieu à des époques indéterminées ; on cite cependant quelques cas où la périodicité pu être constatée. Bianchi vit aussi une jaunisse récidiver tous les mois , chaque

1CTERË. 127

attaque durait quatorze jours. M. Delondre a observé également une jaunisse mensuelle chez une femme de quarante-deux ans , dont les règles étaient supprimées. ( Thèse sur la jaunisse , Paris, 1809.)

Diagnostic. On ne confondra pas , comme quelques auteurs Font fait , la jaunisse avec la teinte pain d’épice qui succède aux fièvres intermittentes de long cours ; la nuance de la peau , celle des conjonctives , les antécédens , l’état de la rate feront éviter toute méprise. La chlorose offre une teinte jaune de cire , avec demi-transparence, une remarquable limpidité de la conjonctive ; il y a d’ailleurs, du côté du cœur et des artères , des phénomènes spéciaux (palpitations , bruit de diable); enfin, suivant M. Piorry, si Ton applique une ligature sur un membre, la teinte jaune disparaît sous l’influence de la stase du sang ; l’anémie présente à peu près les mêmes caractères ; la nuance paille de la cachexie cancéreuse ne saurait non plus faire équivoque. Parmi les phénomènes de l’intoxication saturnine , il en est un désigné sous le nom d’ictère saturnin , qui diffère de celui qui nous occupe , par sa teinte jaune sale ou terreuse. Quant aux larges plaques jaunes , succédant aux ecchymoses , nous n’en parlerons même pas, les différences sont trop appréciables. Nous en dirons autant des éphélides ou taches hépatiques. ( V . Éphélides.)

« On a vu des individus qui, pour se soustraire plus ou moins long-temps au service militaire , ont simulé la jaunisse avec certaines drogues... Il est aussi fait mention d’une femme qui , pour obtenir sa sortie d’une prison où elle était détenue, se donna une jaunisse factice ;en se frottant le corps avec du suc de grande chélidoine. » ( Villeneuve, art. cit ., p. 441.)

On démasquera la fraude , en faisant attention à l’état des conjonctives , aux évacuations, et enfin à l’aide, s’il le faut, de quelques lotions.

L’ictère peut-il servir au diagnostic des diverses maladies dans le cours desquelles on l’observe ? C’est ici que la distinction entre la forme aiguë et la forme chronique est de la plus haute importance , et encore dans la première faut-il distinguer s’il y a fièvre ou non. L’ictère aigu fébrile

annonce une phlegmasie, dont le siège est décelé par l’ensemble des autres symptômes ; mais qui accuse, à coup sûr, une réaction assez vive sur le foie , si ce n’est cet organe lui -même, qui est enflammé. L’ictère aigu non fébrile est avec ou sans douleur dans l’hypochondre ; avec douleur , il peut faire soupçonner , suivant les cas, une hépatalgie, des calculs biliaires , etc. ; sans douleur, développé rapidement , non en quelques secondes , comme on l’a dit , mais , au moins , en quelques heures , il est ordinairement idiopathique , et il ne s’agit plus que de remonter à la cause. L’ictère chronique est quelquefois le seul symptôme d’une altération grave du foie ; aussi faut-il alors interroger soigneusement cet organe , à l’aide de la percussion et de la palpation. L’existence d’une hydropisie pourra aider beaucoup le diagnostic. 11 faut ici se rappeler les signes des diverses lésions organiques dont le foie peut être affecté ( V. Foie [maladies du] ), afin de rechercher, si avec la jaunisse , il ne s’en rencontre pas quelqu’un qui puisse conduire à la découverte du mal. [V. encore Fièvre jaune.)

Pronostic. Il dépend de la variété de jaunisse à laquelle on a affaire. Dans la jaunisse idiopathique , le pronostic est ordinairement peu grave ; cependant on cite des cas dans lesquels cette maladie ayant été causée par une secousse morale très violente , il est survenu du délire, et quelques autres accidens fort graves suivis de la mort. On ne peut pas affirmer que l’ictère ait été par lui-même la cause de cette issue funeste ; on doit plutôt supposer que la cause sous l’influence de laquelle l’ictère s’était développé avait porté une perturbation profonde et mortelle dans tout le système nerveux. Quant à l’ictère symptomatique , il n’est de fâcheux augure , qu’autant que la maladie principale est elle-même dangereuse. Les altérations organiques profondes de l’appareil biliaire, se montrant principalement dans la vieillesse, l’ictère, qui les dénote si souvent à cet âge , prend alors un caractère de gravité qui a frappé tous les praticiens : ainsi , ce sont surtout les dégénérescences du foie qui peuvent faire porter un pronostic sérieux sur l’ictère

chronique : l’ictère sympathique, dans le cas de plaie de tète , peut annoncer la formation d’abcès au foie : il devient alors un signe de la plus haute importance [V. Phlébite). Quant au pronostic de l’ictère considéré en lui-même , le retour des urines ou des matières fécales à leur aspect normal annonce la disparition prochaine de la teinte jaune ; quelquefois une diarrhée bilieuse, une diaphorèse abondante , sont une sorte de crise bientôt suivie de la guérison.

Traitement. Nous n’avons à nous occuper ici que du traitement de l’ictère essentiel. « La présence de la bile dans le sang, dit M. Piorry ( ouv . cit ., p. 19), exige évidemment l’usage de moyens propres à faire passer, dans un temps donné, beaucoup d’eau dans ce liquide. A l’aide de ce traitement , les sécrétions seront augmentées , et une grande partie du principe colorant sera enlevé aux tissus. Peut-être que des préparations alcalines légères , telles que la soude , le savon, auraient quelques avantages pour dissoudre plus promptement la matière jaune qui colore les organes. Ce qui le ferait penser , c’est l’état huileux de la peau des ictériques , état qui ne se rencontre pas dans toute autre affection. En général, nous avons porté l’eau à haute dose dans les voies digestives , soit par la bouche , soit par le rectum. La dose fut élevée pour les boissons, à 4 ou 5 pots dans les vingt -quatre heures ; et pour les injections dans le rectum , à 2 ou 3 par jour. » A part les idées de M. Piorry sur l’utilité des alcalins, nous adopterons le principe de faire boire abondamment les malades , et consultant ici plutôt leur goût que la théorie, on ordonnera des boissons délayantes , telles que la limonade citrique , l’eau d’orge miellée , le petit lait, la décoction de chiendent, etc. Quelques-unes de ces tisanes pourront être rendues laxatives au moyen d’une addition de 2 à 5 grammes de crème de tartre soluble , par litre ; ce moyen est assez utile pour combattre la constipation si fréquente dans l'ictère. On pourra aussi, pour rendre les urines plus abondantes, et éviter 1 irritation des reins, faire alterner l’usage des boissons laxatives avec des tisanes de lin ou de chiendent nitrées. Dans les cas légers , l’eau

de Seltz sera donnée avec avantage pour réveiller l’appétit, et faciliter les digestions. On peut encore permettre , dans la saison , l’usage des fruits acidulés , groseilles, cerises, raisins, etc. On ordonnera des bains tièdes , des lavemens émolliens, ou, suivant le cas, rendus laxatifs par addition de miel de mercuriale.

Le régime doit être essentiellement rafraîchissant et végétal : on ne fera que suivre, en cela , les désirs des malades, auxquels des viandes , le lait , le bouillon , etc. , causent de la répugnance ; les promenades, les distractions ne doivent pas être négligées , et à la fin du traitement le malade se trouvera très bien du séjour à la campagne , surtout s’il peut y prendre des eaux minérales , acidulés ou gazeuses.

Pour le traitement de l’ictère symptomatique V . Biliaires (maladies de l’appareil), Foie (maladies du), Hépatite, et les articles relatifs aux différentes lésions qui peuvent produire la jaunisse ; car, dans ce cas, cette dernière n’offre rien de spécial.

Ictère des nouveau-nés. Color fl civils , icteroïdes corporis infcintum ( Juncker , Conspect. medic. , Tabula cxxxvii, p. 1003; Halæ, 1724), jaunisse des néophytes (Sauvages, JSosol. méth. , t. ur, p. 432, trad. fr., édit. in-8°). Cette maladie caractérisée par une coloration jaune du tégument, qui survient peu de jours après la naissance , n’a guère été étudiée qu’à partir du siècle dernier par Juncker , Van-Swieten ( Comment, in aphor. Boerhaani, t. m, p. 128), Sauvages, Lieutaud , Hamilton , Underwood, Rosen, etc., etc. Ces auteurs l’attribuèrent à la rétention du méconium qui , remplissant le duodénum et les intestins , gênait le passage de la bile. C’était donc pour eux un ictère dans toute l’étendue du mot, c’est-à-dire une suffusion de bile. Morgagni {Du siège et des causes , etc., lettre xlvui, t. vu, p. 315 et 314, trad. de Désormeaux), qui a observé ce phénomène sur quinze de ses enfans , l’attribuait à une gêne de la circulation du foie succédant à la ligature du cordon , gène de laquelle résulte un trouble dans la sécrétion biliaire. Dans un mémoire couronné par rancicnne société de méde-

eine en 1783, Baumes joignit à la rétention du méconium Faction du lait d’une nourrice anciennement accouchée , une lésion organique du foie , telle que son inflammation. Aujourd’hui ces théories ne sont plus admises , et dans la majorité des cas l’ictère des nouveau- nés est rapporté à une toute autre cause qu’une lésion des voies biliaires. C’est surtout aux recherches de Billard ( Traité des mal. des enf., p. 645; Paris, 1828) que Fon est redevable des notions plus exac • tes que Fon possède sur cette question.

La coloration jaune a été rencontrée par Billard , occupant la pulpe cérébrale et la moelle épinière ; chez d’autres sujets , le cœur , les viscères de l’abdomen , les muscles, le tissu adipeux, et même le périoste et les os offraient cette couleur, avec ou sans V ictère général.

« Les tégumens externes sont le siège le plus ordinaire de l’ictère, leur couleur varie du jaune tendre au jaune foncé tirant sur le vert ; l’ictère de la peau est tantôt borné au visage , tantôt aux membres et au tronc ; il s’étend successivement de l’une de ces parties à l’autre , et apparaît sur un point après avoir disparu sur une autre région. Dans le cas d’ictère cutané , la conjonctive est aussi très souvent jaune ; mais il faut avouer que cette coïncidence existe bien moins souvent chez les enfans que chez les adultes... . La coloration de l’urine et des matières fécales varie beaucoup; la suppuration des organes enflammés prend aussi assez souvent la couleur jaune ; enfin le sérum du sang a presque

toujours cette couleur J’ai presque

toujours vu l’ictère des tégumens succéder à la coloration rouge de la peau chez les nouveau-nés ; l’apparition de cette couleur se fait par degrés. Lorsque les enfans sont encore très rouges, on remarque à la surface de la peau une nuance jaunâtre qui se distingue à peine de la couleur rouge. Si Fon applique le doigt sur la peau , au lieu de blanchir elle jaunit sous la pression , et redevient aussitôt rouge ; mais peu après l’ictère devient plus évident , et vers le troisième, quatrième ou huitième jour, il remplace tout à-fait la couleur rouge , et se trouve à son tour remplacé par la coloration blanche ou rose tendre , qui est propre à tome v.

la peau des jeunes enfans. Il semblerait donc que l’ictère fût la nuance ou la couleur intermédiaire entre la congestion tègumentaire des nouveau-nés et la couleur blanche propre à leurs tégumens. » (Billard , ouv. cit ., p. 644.)

Des recherches nombreuses auxquelles s’est livré Fauteur que nous venons de citer, il résulte : « 1° que Fictère, étant quelquefois local , ne peut dépendre d’une cause générale qui étendrait son influence morbide sur toutes les parties du corps , comme les maladies du foie, par exemple ; M. Lobstein a d’ailleurs observé la coloration jaune de la moelle à une époque antérieure à la possibilité de la sécrétion biliaire ; 2° que le foie et la bile se trouvant, dans les cas d’ictère , dans des circonstances très variables , il est difficile d’expliquer quel pouvait être l’état pathologique de cet organe ou du produit de sa sécrétion propre à causer Fictère ; 5,J que cependant la congestion sanguine du foie et des tégumens existant le plus souvent avec l’ictère , il serait possible que le séjour de ce liquide dans les organes, et le dépôt du sérum qu’il renferme et qui est presque toujours jaune , coloration qu’il emprunte soit au principe colorant de la bile, comme semblent le prouver les expériences de M. Chevreul, soit à une source qui nous est encore inconnue, fussent la cause de l’ictère. Mais ici nous établissons une simple présomption, environnée seulement de quelques probabilités. » (Ouv. cit., p. 643.) Cette doctrine, appuyée par M. Andral ( Cliniq . mèd., t. m, p. ,226, 2e édit.), est aujourd’hui généralement adoptée. M. Yalleix (Cliniq. des rnalad. des enf. nouv.-nés , p. 7; Paris, 1858) a observé les mêmes faits que Billard , et il en tire les mêmes conséquences. Il regarde Fictère succédant à la coloration rouge du tégument comme dù à la disparition lente de la stase sanguine et analogue à ce qui se passe dans les ecchymoses. Mais il ajoute un peu plus bas , que dans d’autres cas la couleur jaune, au lieu de se produire graduellement, apparaît d’un jour à l’autre , offrant une légère nuance verte et occupant tout le derme. « C’est surtout dans quelques cas de diarrhée très abondante , dit-il , que j’ai vu apparaître cette

coloration; alors il y a véritablement teinte ictèrique; mais c’est un état qu’il ne faut pas confondre avec celui dont je viens de parler. Ce qui servira surtout à les distinguer , c’est que, clans le premier cas , les sclérotiques sont d’un blanc bleuâtre , ou à peine jaunâtre , tandis que dans le second elles participent à la couleur jaune générale. » (Ouv. cit ., p. 8.) De ces remarques de M. Valleix, il résulte que l’enfant nouveau -né peut être affecté d’ictère ou jaunisse proprement dite ; ainsi , le cas si connu cité par Baumes , d’un enfant mort ictèrique , et dans le foie duquel on trouva un petit abcès , d’autres cas de congestion ou de ramollissement du foie, avaient bien réellement déterminé une suffusion bilieuse comme chez les adultes. Il en est de même de ces faits dans lesquels la jaunisse semble s'étre communiquée de la mère au fœtus , et dont nous avons parlé dans l’article précédent.

L’ictère des nouveau-nés dû àla stase du sang n’est nullement dangereux , comme l’avaient déjà très bien noté Juncker (ouv. cit.Joco cit. ; et tabul. lxxxix, p. 718) et les observateurs anciens. Quant à la véritable jaunisse , sa gravité est en rapport avec la maladie principale.

La première espèce de coloration n’exige aucun traitement , et se dissipe seule dans l’espace de quelques jours. La seconde n’implique par elle-même aucune indication spéciale , et ne modifie en rien le traitement que réclame la lésion première.

IDIOTISME. (V. Aliénation.)

ILÉUS. (V. Intestin.)

ILIAQUE (maladies de la fosse). On désigne sous le nom de fosse iliaque une des régions de l’abdomen. (V . ce mot.)

Tumeurs phlegmoneuses. « Il y a long-temps, dit Dupuytren , que j’ai fait voir qu’il se développait des tumeurs dans la fosse iliaque droite, qui semblaient être en connexion intime avec les parois du cæcum. Ces tumeurs s’accompagnent fréquemment de troubles remarquables dans les fonctions du gros intestin ; dans un grand nombre de cas, elles se terminent par résolution ; dans quelques circonstances, par une abondante suppuration ; quelquefois enfin, elles sont le point de départ

d’une inflammation qui s’étend à toute la surface du péritoine. Aussi, sous ces différens points de vue, elles nous paraissent devoir être étudiées avec soin. Une des premières questions que doit naturellement suggérer l’étude de ces tumeurs, est celle-ci : Pourquoi se forment- elles presque toujours dans la fosse iliaque droite? Pourquoi la fosse iliaque gauche en estelle si rarement le siège? On ne saurait en trouver la raison que dans la forme de l’intestin et des parties qui l’environnent. Plongé dans une masse de tissu cellulaire, le cæcum offre, à son point d’union avec l’intestin grêle, un rétrécissement tellement marqué que , dans ce lieu (valvule iléo-cœcale), on voit fréquemment s’amasser des corps étrangers qui peuvent quelquefois devenir d’eux-mêmes la cause déterminante de ces abcès. C’est ainsi que s’engagent ou s’amassent au pylore , à l’extrémité inférieure du rectum, des esquilles, des arêtes, des épingles, etc. Il n’en est pas de même du côté gauche ; la portion sygmoïde du colon n’offre, dans ses points d’union, aucun rétrécissement, et la division des intestins est en ce point purement normale. S’il faut enfin expliquer les différences d’issue qu’affectent ces abcès, selon qu’ils existent du côté droit ou du côté gauche, que l’on se rappelle les dispositions anatomiques des parties, et l’on comprendra qu’à droite le cæcum, libre en arrière d’enveloppe péritonéale, offre dans ce point moins de résistance à l’effort du pus, et que ses parois amincies, usées, ulcérées, doivent céder avec facilité ; à gauche, au contraire, hermétiquement enfermé dans le péritoine, garanti par cette membrane et par l’expansion aponévrotique du muscle iliaque, pour parvenir à l’intestin, le pus aura à soulever le méso-colon, à déployer ses feuillets. Une issue plus facile lui est offerte ; il fuse vers l’arcade crurale et l’anneau inguinal. Dans ce cas, on éviterait difficilement une méprise, si l’on n’avait pas bien présens les signes distinctifs des hernies ou des abcès par congestion, avec lesquels on pourrait confondre cette maladie. Ajoutons que c’est dans celte partie que les matières alimentaires prenant le caractère excrémentitiel sont obligées de circuler contre les lois de lajpesauteur ;

que c’est enfin dans cette portion du canal intestinal qu’on rencontre fréquemment des altérations plüegmasiques dans un grand nombre de maladies. Or , toutes ces dispositions, soit naturelles, soit morbides , ne sont-elles pas capables de favoriser la production de ces engorgemens à l’extérieur de l’intestin, et de nous expliquer leur fréquence dans la fosse iliaque droite.

» L’apparition de ces tumeurs est souvent précédée de symptômes précurseurs qui annoncent le développement prochain de la maladie, à la suite de quelques erreurs de régime, d’une constipation ou d’une diarrhée plus ou moins prolongée, de coliques plus ou moins habituelles. Quelquefois, sans l’existence d’aucune de ces causes, le malade éprouve des coliques plus violentes et des douleurs d’entrailles qui ont une tendance à se concentrer dans la fosse iliaque droite; elles peuvent aussi s’irradier dans la direction du gros intestin, ou bien être disséminées dans toute l’étendue de l’abdomen. Ordinairement ces coliques sont accompagnées de constipation, et dans quelques cas de vomissemens. Tels sont les signes à l’aide desquels on peut prévoir l’apparition de la tumeur. Leur durée varie beaucoup, et l’on voit des malades qui en sont tourmentés pendant six semaines, deux mois et plus , tandis que d’autres ne les éprouvent que quelques jours avant l’invasion de la phlegmasie. On conçoit d’ailleurs qu’ils n’ont qu’une valeur relative, puisqu’ils se rencontrent chez beaucoup d’individus, sans pour cela qu’on observe de tumeur iliaque. Les symptômes propres de la maladie sont la fixité de la douleur dans un point très borné de la fosse iliaque , et la tuméfaction de ce point. Si l’on palpe alors cette région, on la trouve plus tendue, plus résistante, et l’on peut fréquemment arriver à circonscrire une tumeur de volume variable, d’une dureté assez grande, plus sensible au toucher que tout autre point du ventre, et semblant reposer sur le cæcum. Le malade se plaint de constipation, de coliques, l’émission des gaz stercoraux est difficile. Quelquefois la fièvre est assez intense ; mais le plus souvent on n’observe point de symptômes généraux graves, $ moins de com-

plications. Ainsi la fièvre, l’anorexie , appartiennent à l’affection gastrique; la constipation et la diarrhée sont de légers accidens qui dépendent, soit de la meme cause, soit du volume plus ou moins considérable de la tumeur. » ( Leçons orales, t. in, p. 516, 2e édit.)

Il est une autre source de la tumeur en question, très bien étudiée dans ces derniers temps, par M. Kyll de Wesel, c’est le psoïtis, ou l’inflammation suppurante du muscle psoas. « C’est une affection difficile à reconnaître au début, et que l’on peut facilement confondre avec le rhumatisme, les douleurs de reins, la coxalgie, le lumbago, les douleurs hémorrhoïdales et la tuméfaction des glandes de l’aine. Ordinairement, les premiers symptômes sont si insignifians, la marche de la maladie est si lente, qu’on peut facilement être induit en erreur, d’autant plus qu’alors il n’existe aucun symptôme général, tel que fièvre, altération des selles ou des urines, etc. , et que des phénomènes d’acuité ne se manifestent que lorsqu’il s’est formé déjà une abondante suppuration dans le muscle psoas. Les symptômes communément assignés à cette maladie sont les suivans : douleur à la partie inférieure de la région lombaire , s’irradiant en bas ver# l’aine et la cuisse ; tension et douleur remontant le long de la colonne vertébrale. Ces symptômes s’exaspèrent par la flexion et l’extension de la cuisse ; si ces mouvemens s’exécutent encore un peu, le malade ne peut se tenir sur son pied , ni marcher sans boiter et sans se courber beaucoup en avant. Quelquefois il marche assez bien dans cette attitude ; mais si l’on cherche à le redresser, on lui fait éprouver une vive douleur ; la douleur n’est pas moins forte s’il tente de se retourner dans son lit ou de soulever un fardeau : toujours les ganglions inguinaux sont engorgés. Parmi tous ces symptômes, il y en a peu qui soient constans, et c’est ce qui rend le diagnostic de cette maladie si difficile* D’après mes observations, il n’y en a qu’un qui lui appartienne d’une manière spéciale, constante, et à l’aide duquel on puisse la reconnaître à son début et la distinguer des autres maladies. Le malade ne peut marcher dans l’attitude verticale, toujours il se penche un peu en avant, de

manière (jue les cuisses forment un angle obtus avec le tronc ; si on lui prescrit de se redresser, il ne peut le faire que jusqu’à un certain point, et il est arrêté par un tiraillement qui est perçu à la fois dans l’aine et dans les lombes. Le gonflement des ganglions inguinaux lui fait croire que là est toute la maladie, que de là viennent tous les obstacles au redressement du tronc... Le malade continue à s’occuper de ses affaires jusqu’à ce qu’il se soit formé du pus, et que les symptômes soient devenus plus graves. Alors, pour la première fois, se manifestent des phénomènes généraux. D’après mes observations, cette maladie est plus fréquente chez la femme que chez l’homme ; je l’ai vue notamment plusieurs fois après les couches... Si c’est le muscle psoas du côté droit qui souffre, le malade est pris de diarrhée avec coliques. » (Rust’s Magazine , t. XLi,part. 2e, p. 51i, et Archives gèn. de mèd ., 1834, t. vi, p. 98.)

Que l’inflammation ait son premier point de départ dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, dans le cæcum, ou dans le psoas, elle peut toujours se transmettre de l’une de ces parties à l’autre, et présenter des symptômes à peu près les mêmes , du moins jusqu’à l’epoque de la suppuration qui se manifeste dans la fosse iliaque elle-même, et qui se propage soit du côté de l’aine, soit du côté des viscères. « La marche et la terminaison de ces tumeurs, dit Dupuytren, n’est pas toujours la même ; la plus heureuse et la plus commune est la résolution. Cette résolution se fait ordinairement avec lenteur, et il reste pendant long-temps une dureté profonde qui indique encore le siège de l’engorgement. »

Quelque respectable que soit l’opinion d’un praticien tel que celui que nous venons de nommer , elle n’est pas exacte si on envisage la question sur une plus grande échelle. Ainsi M. Grisolle ( Mém . sur les tumeurs phlegmoneuses des fosses iliaques , Archives générales de rnédec. , 5* série , t. iv,p. 157 , février 1859) ne l’a constatée que 9 fois sur un total de 75 malades qui ont fourni la base de son analyse , tandis que la suppuration a eu lieu 55 fois.

La suppuration peut se frayer un trajet

à l’extérieur par la paroi abdominale, ou bien encore se faire une issue par le rectum, la vessie, le vagin, etc., ce qui est arrivé dans une assez grande proportion (14 sur 75). Le trajet du pus depuis le foyer jusqu’à l’extérieur , même lorsqu’il ne pénétré pas dans des cavités naturelles, peut offrir les variétés les plus bizarres : on a vu ces abcès suivre les vaisseaux iliaques (Sansoti , Corbin) en arrière de la crête iliaque , vers le carré des lombes (Ménière) , dans les lombes (Dance) , vers le grand trochanter (Yigla), par la fosse iliaque opposée (Bérard jeune) , etc.

Il est des cas où la maladie a son point de départ dans le cæcum lui-méme ; ces cas sont plus graves que les précédens , attendu que l’abcès qui en résulte est toujours stercoral et par conséquent accompagné de gangrène. M. John Burns , médecin d’un des hôpitaux de Londres , a publié en 1858 un intéressant travail sur ce sujet, basé sur vingt observations, la plupart accompagnées d’autopsie.

« Dans tous les cas d’inflammation du cæcum que j’ai observés , dit hauteur , les symptômes se sont développés dans l’ordre suivant. Le premier est un sentiment de malaise qui se convertit bientôt en douleur aiguë dans les tissus profonds de la région ilio-inguinale droite, se déclarant d’une manière inattendue lorsque la personne jouit de la meilleure santé et sans être précédée de frisson. Cette douleur augmente par degrés pendant douze ou vingt-quatre heures ; elle a pour caractère d’être fixe , constante , jamais rémittente. Il survient ensuite graduellement de la sensibilité , du développement et de la tension dans toute la région ilio-inguinale, le ventre se constipe et n’obéit pas aux purgatifs ; maux de cœur , vomissemens , fièvre. La langue est blanche et chargée , l’urine rare ; il y a inappétence , pouls fréquent et serré, mais peu fort : c’est en d’autres termes un pouls irritatif ; le malade reste couché sur le dos , penché légèrement vers le côté affecté. Cet état persiste pendant plusieurs jours;la douleur acquiert un caractère d’acuité très prononcée ; la plénitude et la tension de la partie augmentent et s’étendent sur tout l’abdomen qui. jusqu’à présent, avait été mou et insensible à la pression. Ua symptôme de

la pins haute importance pour le diagnostic se présente maintenant d’une manière très tranchée; c’est une sensibilité exquise de la paroi abdominale qui couvre le cæcum , sensibilité qui excède de beaucoup celle de l’entérite et même de la péritonite, de sorte que le ma ade upporte peine l’approche du doigt. A peine allez-vous examiner son ventre qu’il vous supplie de ne pas le toucher, de prendre garde de le blesser, il ne peut même pas supporter le poids des couvertures ; la douleur qu’il accuse ressemble à celle du rhumatisme fort aigu. La constipation continue , mais le vomissement ne devient pas fréquent ni aussi épuisant que dans l’entérite , la face ne prend pas si tôt cet aspect d’anxiété qu’on observe dans cette dernière affection. En d’autres termes les apparences ne sont pas aussi graves que dans l’entérite : il ne s’agit pas d’une mort imminente , mais le mal peut également se terminer d’une manière fatale. On ne peut dire que le mal se terminera heureusement avant que le malade ait des garderobes avec diminution progressive de la sensibilité , du gonflement et du vomissement, diminution qui ne s’obtient pas ordinairement avant le septième ou huitième jour. Quelquefois on ne peut venir à bout d’avoir des garde-robes et de faire cesser les vomissemens ; les forces du malade déclinent sérieusement vers le huitième jour, surtout s’il a été saigné; il s’affaisse et meurt plutôt par épuisement des forces que par l’action directe de l’inflammation, et si la vie se prolonge , on verra , vers le dixième jour , une tumeur emphysémateuse circonscrite dans la région ilio-ingu inale droite , ou bien en arrière vers la région iJio-lombaire du même côté. Cela indique qu’un abcès stercoral s’est déjà formé par suite d’une ulcération perforante du cæcum. Si cette ulcération a lieu à la paroi antérieure de ce sac , des adhérences s’établissent à ses alentours et la matière s’avance au-dehors sans occasionner une péritonite générale ; si elle a lieu en arrière , comme cette portion du cæcum n’est pas pourvue de péritoine , la matière s’infiltre en haut et en bas vers les lombes , sous le muscle carré , et la séreuse échappe à son action. L’abcès peut s’ouvrir au-dehors , se déterger sans acci-

dens, et le malade guérir ; mais il peut aussi succomber si la constitution n’a plus d’énergie pour résister au travail réparateur. Le diagnostic de cette maladie repose sur le siège précis de la douleur, la sensibilité exquise et la tension de l’abdomen , l’invasion subite du mal , alors que l’individu jouissait d’une bonne santé , la déclaration des symptômes locaux avant la réaction constitutionnelle et la fièvre, la légèreté de la fièvre et de l’anxiété comparativement à celle de l’entérite. S’il reste encore quelque doute à cet égard, on peut le dissiper en portant la main sur la partie : on trouvera une tumeur dure et circonscrite dans la région du cæcum. Des praticiens qui rencontrent pour la première fois cette affection , sont satisfaits de voir qu’il ne s’agit pas d’une entérite ordinaire, et, sans connaître sa nature, ils se disent : Voilà un cas curieux. Ils sont loin d’en soupçonner la gravité. » ( Mèm . sur l'inflammation chronique et les ulcérations perforantes du cæcum et de V appendice xer mi forme , et des abcès stercoraux qui en résultent.)

Il résulte de ce que nous venons d’exposer qu’il existe quatre espèces d’abcès de la fosse iliaque : 1° par inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire de cette région ; 2° par propagation de l’inflamma • tion de la matrice après l’accouchement; 5° par ulcération perforante du cæcum ou de l’appendice cæcale ; 4° par suite du psoïtis ; sans compter d’ailleurs les abcès par congestion.

La première variété a été appelée dans ces derniers temps , en Allemagne , perityphlite (de mp'i, autour, roqAov, cæcum). Le docteur Wilhelm, de Heidelberg, qui a fait , en 1857 , une bonne thèse sur celte maladie {De periiyphlitide , dissertatio inauguralis medica ) , en distingue deux variétés cl’après les causes qui la produisent, savoir : l’une rhumatismale, l’autre scrofuleuse.

« Dans la pérityphli te rhumatismale, on observe plusieurs périodes. Dans la première, celle des prodromes , les malades éprouvent, en général , les symptômes des embarras gastriques , tels qu’anorexie éructations fréquentes , parfois vomissemens de mucosités blanches et tenaces.

Il y a des selles irrégulières ; le pouls

n'est ordinairement pas troublé et le malade peut vaquer à ses occupations, jusqu’à ce qu’un accident , ordinairement un refroidissement , vienne donner lieu à la seconde période , celle de l’inflammation. Cette seconde période , qu’on peut nommer spasmodico-inflammatoire , s’annonce par une douleur vive et poignante , se manifestant dans toutes les parties du ventre, principalement dans la région épigastrique , et pouvant passer pour une affection idiopathique de l’estomac... Bientôt les douleurs augmentent et vont se fixer uniquement dans la fosse iliaque droite, d’où elles semblent irradier encore vers les autres parties, principalement vers la vessie urinaire.... Le malade se tient couché sur le dos avec les membres pelviens fléchis sur le tronc. Si on examine alors l’abdomen , on trouve une saillie prononcée dans la région du cæcum ; cette région est extrêmement douloureuse à la moindre pression , et la tumeur qu’on observe semble profondément située , elle est circonscrite et nullement mobile....

Cet état dure ordinairement avec plus ou moins d’intensité pendant un certain nombre de jours jusqu’à ce qu’il se termine par une crise qui est le plus souvent indiquée par des sueurs, des urines ou des selles copieuses , et annonce la dernière période de la maladie si elle ne se termine pas par résolution. Les autres terminaisons de la pérityphlite rhumatismale peuvent se faire des quatre manières suivantes : 1° l’inflammation se propageait colon et aux autres intestins , ce qui arrive rarement ; 2° il survient une inflammation du péritoine, ce qui est très fâcheux. On reconnaît cet accident au retour de la sensibilité générale du ventre , à l’exacerbation des douleurs , à la petitesse du pouls : cette terminaison est ordinairement mortelle ; 3° l’enveloppe celluleuse du cæcum peut tomber en gangrène : on conçoit facilement cette terminaison , mais elle n’a pas encore été observée ; 4° un abcès peut se former dans la toile celluleuse ; le pus peut s’ouvrir un chemin , soit dans le cæcum, soit dans un autre organe, soit en un point quelconque de l’habitude extérieure du corps. Dans d’autres circonstances , la pérityphlite rhumatismale change de nature ; elle passe à l’état chro-

nique, et revêt alors la forme de la pérityphlite scrofuleuse. On a aussi observé des récidives de la maladie après des terminaisons franches.

» La pérityphlite scrofuleuse est presque toujours chronique. On l’observe chez les individus cachectiques et affectés d’autres maladies scrofuleuses ; les symptômes généraux n’y sont pas aussi prononcés que dans la pérityphlite rhumatismale, à moins que celle-ci ne' l’ait précédée. La tumeur dans la fosse iliaque droite est plus indolente , et ce qu’il y a de particulier, c’est qu’elle ne paraît jamais se terminer par résolution , mais elle se juge toujours par suppuration et ulcération.

» On connaît un cas dans lequel l’abcès s’est vidé par plusieurs trajets fistuleux dont les uns se sont ouverts à la peau , les autres dans le cæcum , d’autres dans le vagin et d’autres dans la vessie. Le pus s’est écoulé par toutes ces voies et le malade a survécu. »

L’auteur a basé son travail sur 70 faits qu’il a recueillis à différentes cliniques et dans plusieurs ouvrages. Sur ce nombre , il y a eu 48 guérisons et 8 morts , ce qui ne rendrait pas le pronostic extrêmement fâcheux.

Étiologie. Les faits que nous avons exposés mettent déjà sur la voie des causes des abcès de la fosse iliaque. Elles varient nécessairement selon qu’on aura, affaire à l’une ou l’autre des quatre espèces que nous avons établies. Laissons parler Dupuytren : « Les causes prédisposantes, dit-il, sont de differentes espèces. L’âge adulte a une influence incontestable. Sur 16 malades dont les observations ont été recueillies avec soin , Il avaient moins de trente ans ; plus des deux tiers appartenaient donc à une époque de la vie où les affections gastriques sont les plus nombreuses. La constitution ne présente rien de bien particulier. Il n’en est pas ainsi du sexe masculin. Les élèves de l’Hôtel-Dieu montrent en effet que les hommes sont beaucoup plus souvent atteints de cette affection. Il est sans doute difficile de se rendre compte de celte singularité, mais enfin elle existe, non seulement dans les hôpitaux, où les hommes sont en effet plus nombreux que

les femmes , mais également dans la pratique civile où l’inverse a lieu en général. On l’observe au contraire très rarement chez les enfans et chez les vieillards. La saison ne paraît pas influer bien directement sur l’apparition de ces tumeurs ; cependant la fin de l’été et le commencement de l’automne sont les époques de l’année où l’on en observe plus d’exemples. Du reste , cela coïncide parfaitement avec la plus grande fréquence des affections abdominales , et semble venir à l’appui de l’opinion de ceux qui pensent qu’il préexiste une lésion de la muqueuse. Les causes occasionnelles sont nombreu ses et importantes. La profession a été pour beaucoup de malades une cause directe qui , en produisant une lésion du tube digestif, entraînait, comme conséquence, celle du tissu cellulaire de la fosse iliaque droite, Les peintres en bâtiment, les broyeurs de couleur, les tourneurs en cuivre , sans cesse exposés à la poussière et aux émanations de certains métaux irritans, ont éprouvé des coliques , des diarrhées , qui , après un temps plus ou moins long , ont amené la formation de la tumeur. Plusieurs individus occupés de travaux de cabinet ont été affectés de la même manière , après avoir eu de grands troubles dans les fonctions digestives. L’habitation ne peut être considérée comme une chose sans importance ; aussi avons-nous vu plusieurs malades arrivés depuis peu à Paris , qui devaient évidemment leur état de souffrance au séjour dans cette ville. On conçoit aisément tout ce qu’il en peut résulter pour un habitant de la campagne , qui quitte son pays pour la première fois. La nourriture des pauvres ouvriers , surtout pendant la belle saison , est tellement mauvaise , que la plus grande partie de ceux qui entrent dans les hôpitaux avec des affections intestinales graves doivent leur maladie au régime qu’ils sont contraints de suivre. Or, toutes les causes qui produisent l’irritation de la membrane muqueuse digestive tendent également à développer le phlegmon de la fosse iliaque ; les boissons ne sont pas moins capables de déterminer des accidens analogues ; et le relevé des observations prouve que la plupart des malades ont fait usage de liqueurs

alcooliques , rendues irritantes par l’addition de quelques substances âcres. Plusieurs autres ont pris des purgatifs à des doses immodérées. » (Ouv. cit., p. 518.)

Tout cela se rapporte aux abcès organisés en dehors du cæcum ; quant à ceux dont le point de départ est dans cet intestin, M. John Burns les rattache à une irritation occasionnée par des corps étrangers retenus dans le cæcum ; et pour ceux dont le point de départ est dans le psoas , on accuse principalement le rhumatisme et l’action contondante qu’exerce la tête de l’enfant sur le psoas dans son passage durant l’accouchement.

Si nous analysons les recherches de M. Grisolle, relativement aux causes diverses et à leur influence , nous trouvons que des abcès iliaques ont occupé le côté gauche 55 fois , et le droit 20 fois seulement.

Sur 56 observations d’abcès survenus hors de l’état puerpéral , il a trouvé qu’ils avaient eu lieu 46 fois chez l'homme et iô fois chez la femme. Ce fait est difficile à expliquer.

Sur 2 7 abcès survenus chez les femmes, 1T fois ils étaient le résultat de l’état puerpéral , dont 6 à droite, 11 à gauche.

( Mémoire cilé.)

Pronostic. Réservé, grave ou très grave, selon l’étendue du foyer purulent, ses complications , sa tendance pour telle ou telle terminaison. Lorsque l’abcès est simple , peu étendu , et qu’il s’ouvre soit dans l’intestin, soit au dehors , on peut augurer favorablement de la terminaison de la maladie. Il en est autrement lorsque le pus fuse au loin , que le péritoine est prêt à s’enflammer, que le malade a de la fièvre , qu’il dépérit journellement , etc. En général , les abcès stercoraux doivent être regardés comme plus graves. Rien , au reste , n’est plus incertain que l’issue de cette maladie ; elle peut d’un moment à l’autre se compliquer, et d’ailleurs ne voit-on pas les cas les plus alarmans d’abord se terminer heureusement. On ne saurait, en conséquence , être trop réservé à cet égard dans la généralité des cas. Nous croyons, au reste, avoir observé que, chez la femme qui vient d’accoucher , les abcès en ques-

tion sc terminent généralement par la mort.

Traitement. Au début de la maladie, si elle pouvait être diagnostiquée , le traitement devrait être le même dans tous les cas. L’indication serait de prévenir la formation de l’abcès, à l’aide d’un traitement anti-phlogistique énergique, général et local. « Lorsqu’une douleur occupant la région iliaque est accompagnée de diarrhée et de constipation alternatives , lorsque le toucher fait déjà reconnaître un empâtement profond et mal circonscrit , les saignées locales , les émolliens sous toutes les formes, et de légers laxatifs en boisson on en lavemens, feront cesser les symptômes. Le repos absolu, les bains nombreux et prolongés seront très efficaces ; un régime sévère est également indispensable. Si la tumeur a déjà pris un certain volume, il faut se bâter de mettre un terme à son accroissement, et, pour y parvenir, les saignées locales et générales sont nécessaires. Si le sujet est robuste et le mouvement fébrile assez vif, une saignée du bras sera pratiquée de suite; on appliquera un grand nombre de sangsues au devant de la tumeur , que l’on couvrira plus tard d’un large cataplasme ; des lavemens émolliens seront administrés matin et soir, et le malade boira plusieurs pots de bouillon de veau , dans lequel on aura dissous du sulfate de soude ou de magnésie. Les juleps huileux seront surtout employés pendant la nuit. On répétera les applications de sangsues aussi souvent que l’état du pouls , la vigueur du sujet et le degré d’inflammation de la tumeur sembleront l’exiger. La diminution de la douleur , le retour de la tumeur à un moindre volume , annonçant le commencement de la résolulion , on se contentera de la favoriser par les applications émollientes , le repos et le régime. Si, au contraire, la tumeur conserve son volume et sa sensibilité , malgré les moyens mis en usage, la fluctuation ne tarde pas à se manifester, d’abord obscure, puis plus évidente. Le médecin doit alors favoriser la résorption, en continuant les anti-phlogistiques, si l’état du malade ne s’y oppose pas , ou se borner aux topiques émolliens, jusqu’à ce que l’ouverture de l’abcès ait lieu. Dans

ce cas quelques malades se sont bien trouvés de l'usage des laxatifs , qui stimulent doucement les contractions de l’intestin et provoquent l’évacuation du pus. Enfin, si la phlegmasiedu péritoine parait devoir se développer, on connaît les moyens à opposer à celte grave complication. » (Dupuylren, loco dL, p. 554.)

Un topique recommandé aujourd’hui est la pommade mercurielle double qu’on applique en grande quantité sur toute la région malade deux ou trois fois par jour; les cataplasmes qu’on pose par dessus la pommade favorisent la résorption et par conséquent les bons effets de ce remède.

Quelques auteurs allemands paraissent attacher une grande importance à l’usage intérieur du phellandrium aquaticum.

Lorsque la maladie a pour point de départ le cæcum, M. John Burns prétend que les saignées sont nuisibles. « Si le mal , dit-il, est pris pour une inflammation idiopathique, et s’il est traité par les saignées répétées, le malade est perdu, il s’atfaisse et meurt peut - être par l’effet de la médication. L’inflammation cœcale n’était ici que mécanique , elle persiste tant que la cause n’est point enlevée. La saignée est d’autant plus perfide dans ces circonstances qu’elle paraît soulager d’abord , mais à mesure qu’on la répète le danger augmente. » ( Mêm . cit.) L’observation de M. Burns n’est applicable comme on le voit qu’aux abcès stercoraux , elle n’ôte rien à la justesse des préceptes de Dupuytren; il importe par conséquent de ne pas s’en laisser imposer, et se priver du moyen le plus efficace dont l’art dispose ; cependant il faut tenir compte de l’observation du chirurgien anglais, et s’assurer de son exactitude avec prudence. Cet auteur formule , au reste , de la manière suivante son plan de traitement pour l’abcès stercoral.

« Les indications curatives de cette affection sont , dit-il , 1° de modérer le travail inflammatoire selon le degré de vitalité de l’organe malade et du reste de l’organisme; 2° de remplir ce but sans affaiblir, que le moins possible, la force de la constitution, afin que, si un abcès stercoral se forme , la nature puisse trouver assez de ressource en elle-même pour résister au travail éliminateur. Aussi ne doit-on tirer

du sang qu'avec discrétion ; et si Ton juge convenable de répéter la saignée , il faut se garder de le faire à des époques aussi rapprochées et dans des quantités aussi fortes que pour les entérites. Les sangsues sont un excellent moyen pour soulager les souffrances locales ; mais encore ne faut-il pas en abuser. Huit ou dix sangsues répétées d’abord tous les jours , puis tous les deux jours, voilà ce qu’il faut pour en tirer de l’avantage. Après les sangsues, un cataplasme chaud d’avoine , peu épais , pour ne pas surcharger. Il importe de ne pas laisser saigner les piqûres des sangsues plus d’une heure. Le rectum et le colon doivent être nettoyés à l’aide de lavemens et de doux purgatifs : le purgatif que je préfère est composé d’un gros de sulfate de soude dans une demi-once d’infusion de séné, j’y ajoute quatre gouttes de laudanum pour apaiser l’estomac.

L’estomac supporte assez bien cette médecine; s’il la rejette, on peut la remplacer par la potion suivante : infusion de séné, soude tartarisée, carbonate de soude et acide tartrique à l’état d’effervescence. Dans le cas où ce composé serait également vomi, on pourrait avoir recours à l’extrait de coloquinte, six grains mêlés à deux grains de calomel et à un grain d’opium , qu’on répéterait toutes les six heures. Il est rare qu’il soit nécessaire de répéter la saignée du bras ; les sangsues seront toujours préférées avec avantage. Le bain chaud n’est point proposable, les rnouvemens du corps du malade étant impossibles ; mais les fomentations émollientes sur le ventre peuvent être utilement employées. Vers les cinquième et sixième jours , si les choses tournent pour le mieux, des garde-robes se déclarent; le malade rend par l’anus des matières indigestes; les symptômes s’apaisent par degrés. Si les symptômes persistent, le médecin doit surveiller attentivement la marche de la nature, voir où la tumeur se déclare , tà l’aine ou aux lombes, et y appliquer des cataplasmes.

Aussitôt que l’état emphysémateux se manifeste , il doit plonger un bistouri dans l’abcès , et donner issue à la matière stercorale et gangréneuse. A cette époque il importe de soutenir les forces du malade, à l’aide de bouillons féculens, de boissons d’eau aiguisée légèrement d’eau-de-vic ou

d’ammoniaque, de décoction de quinquina, des opiacés à forte dose, surtout le soir. » (Mém. cit.) Quant aux règles à suivre dans l’ouverture et le pansement de l’abcès, nous renvoyons le lecteur à ce dernier mot.

Tumeurs sanguines. Des varices simples, des varices anévrismales, des ecchymoses, des tumeurs érectiles peuvent se rencontrer dans la région iliaque. Les quatre premières variétés se trouvent étudiées ailleurs, nous ne parlerons ici que de la dernière espèce.

V anévrisme de la région iliaque peut être traumatique ou spontané, avoir pour point de départ l’artère iliaque externe elle-même, ou émaner soit de la fémorale commune , soit de l’iliaque primitive, soit de l’aorte abdominale. Selon quelques personnes, cependant, l’artère iliaque externe ne serait guère le siège que d’anévrismes spontanés. « Si un agent extérieur venait à l’ouvrir en effet, l’hémorrhagie ne manquerait pas de faire périr le malade avant qu’il ne fut possible de lui porter le moindre secours. » (Velpeau.)

Un anévrisme de l’aorte abdominale peut quelquefois s’étendre jusque dans la fosse iliaque, et simuler une tumeur de cette région; nous l’avons observé il y a quelques années à l’hôpital de la Charité, dans le service de Boyer. On en trouve d’ailleurs des exemples dans les auteurs, un entre autres très remarquable dans Pelletan. Il s’agit d’un gendarme robuste et de la meilleure santé, qui, à la suite d’une chute de cheval , éprouva des douleurs de reins qu’on avait prises pour rhumatismales. Long-temps après il se manifesta dans la région iliaque droite et le long du muscle psoas une tumeur ovale et mal circonscrite ; elle offrait une fluctuation manifeste qu’il était facile de prendre pour une tumeur purulente, dépendant d’une carie vertébrale ; mais un examen attentif fit reconnaître des pulsations qui , augmentant chaque jour, ne laissèrent aucun doute sur la nature de la tumeur. « A l’ouverture du corps on découvrit une tumeur anévrismale d’un volume prodigieux:

elle remplissait la cavité abdominale, depuis la légion lombaire et iliaque du côté droit vers la lombaire du côté gauche, et s’étendait du tronc cœliaque , exclusivement ,

jusqu'à la division de l’aorte en iliaques primitives. Le tronc de l’aorte partageait la tumeur en deux poches, dont la droite, beaucoup plus grosse , remplissait les régions lombaire et iliaque.... La quantité de sang qu’elle renfermait était environ de cinq livres, dont trois à droite et deux à gauche Je n’ai jamais vu une tumeur ané-

vrismale d’un développement aussi prodigieux. » ( Clinique chirurgicale , t. i , p. 93. )

On sent combien il importe de préciser les limites de ces sortes de tumeurs , et quelles fâcheuses conséquences pourraient résulter d’une opération sanglante.

On ne connaît que très peu de cas d’anévrismes de l’iliaque soit primitive, soit externe. On en connaît beaucoup plus de la fémorale commune, remontant jusque dans l’intérieur du bassin. Les exemples connus d’anévrisme de la première catégorie ne remontent pas bien haut.

Guattani , de Rome , a le premier publié des cas d’anévrisme de l’iliaque. Dans l’observation xvi il parle d’une tumeur de ce genre, qui augmenta tout-à-coup et devint funeste en s’ouvrant dans le tissu cellulaire du bassin et de la cuisse. On reconnut par la dissection que l’artère iliaque externe était déchirée à sa partie postérieure et était retirée sur la tumeur anévrismale , qui avait son siège entre elle et les os du bassin (De externis cmevris matihus). Les faits de ce genre observés depuis n’offrent rien de particulier à noter ici sous le point de vue pathologique, leurs conditions se rattachant complètement aux idées générales que nous avons émises à l’article Anévrisme. Nous en dirons autant de leur traitement médical et chirurgical. Dans l’état actuel de la science , le traitement chirurgical comprend , pour ces sortes d’anévrismes , l’une ou l’autre des opérations suivantes , suivant l’étendue et le siège précis de la tumeur : 1° ligature de l’aorte ( V. Aorte ) ; 2° ligature de l’iliaque interne ; 3° ligature de l’iliaque externe ; 4° ligature audessous de la tumeur, d’après la méthode deBrasdor. Nous exposerons tout à l’heure les détails relatifs à chacune de ces opérations; contentons-nous de faire remarquer en attendant que les anévrismes de la région iliaque sont susceptibles d’acquérir un

volume considérable , de s’accompagner de symptômes anormaux et de se terminer fort souvent d’une manière fâcheuse. C’est déjà dire que ces anévrismes doivent être considérés comme fort graves.

Iliaques ( vaisseaux ).

1° Iliaque externe. Ligature. Jusqu’à Guattani, personne n’avait osé tenter l’oblitération de cette artère. On craignait la gangrène du membre dans l’ignorance où l’on était des anastomoses provenant principalement de l’intérieur du bassin et des branches profondes. Ce chirurgien a démontré , par le fait , que l’iliaque externe pouvait être oblitérée sans crainte de gangrène ( V. Anévrisme ) ; pourtant il a fallu arriver jusqu’à Abernethy , pour voir confirmer expérimentalement ces prévisions. Abernethy fit , en 1796 , la ligature de l’artère iliaque externe , pour un anévrisme inguinal. Quoique ses deux premières opérations aient eu des suites malheureuses, elles n’en démontrèrent pas moins que le membre pouvait recevoir la quantité de sang qui lui était nécessaire , et elles encouragèrent à la répéter en 1806. Ses avantages sont maintenant établis par près de cent observations, dans lesquelles l’opération a réussi un grand nombre de fois. Sur 71 cas recueillis par M. Velpeau, dans les auteurs, on trouve 55 guérisons et 18 morts, ce qui donne une proportion de trois guérisons sur quatre opérés. 11 ne faut pas se dissimuler cependant que cette opération est fort grave.

« Les canaux par lesquels la circulation du membre se continue après l’oblitération de l’artère iliaque externe sont les anastomoses des branches de l’iliaque interne , telles que la fessière, l’ischiatique , la honteuse interne et l’obturatrice, avec les branches circonflexes de la profonde , la honteuse externe , l’épigastrique et les artères circonflexes iliaques. Les communications entre ces vaisseaux sont si larges et si nombreuses , qu’après la ligature de l’iliaque externe sur un sujet sain on n'en fait pas moins pénétrer une injection fixe de l’iliaque externe dans l’artère fémorale. Si l’obturatrice naît de l’épigastrique , elle fournira un supplément de sang par ses anastomoses avec les branches de la honteuse interne, de l’ischiati-

que , ainsi qu’avec les branches circonflexes de la profonde. L’épigastrique et l’iliaque circonflexe peuvent aussi recevoir un supplément de sang de leurs anastomoses avec la mammaire interne, les intercostales inférieures et les artères lombaires et sacrées. Si un anévrisme avait son siège au-dessous de l’origine de l’épigastrique , un filet de sang pourrait pénétrer dans l’artère fémorale au-dessous de la tumeur même après la ligature de l’iliaque externe , mais ce filet serait insuffisant, par son volume et sa force , pour entretenir la maladie. L’artère fémorale se contracterait en conséquence de la diminution du filet de sang qui la traverserait , et les ouvertures de l’épigastrique et de la circonflexe iliaque s’oblitéreraient ^ ou bien le sang passerait de l’un de ces vaisseaux dans l’autre , par le moyen de la portion de l’artère fémorale qui les sépare. J’ai examiné une préparation anatomique provenant d’un individu qui était mort trois semaines après la ligature de l’artère iliaque externe, pour un anévrisme inguinal.

La ligature avait été appliquée à un demipouce environ au-dessous de l’origine de l’iliaque interne. Depuis cet endroit, la cavité de l’artère contenait inférieurement un caillot consistant , et qui se terminait un peu au-dessus de l’origine des artères épigastrique et circonflexe iliaque. Un autre caillot commençait à l’ouverture du sac anévrismal à l’aine, et s’étendait supérieurement jusqu’auprès de l’origine des artères épigastrique et circonflexe iliaque , en sorte qu’entre ces deux caillots il ne restait qu’une petite portion de l’artère qui ne fût pas oblitérée. Les artères épigastrique et circonflexe iliaque naissaient de cette même portion du vaisseau, et j’imagine que la circulation s’est entretenue dans ces vaisseaux , par le passage du sang de l’un d’eux dans l’autre , par l’intermédiaire de cette partie de l’artère principale qui était restée libre entre les deux caillots. Si l’artère fémorale est oblitérée au-dessous de l’origine de la profonde , le sang qui pénètre dans son tronc par les artères épigastrique et circonflexe iliaque, après la ligature de l’iliaque externe , passera dans la profonde , et se rendra , par les branches de cette dernière , dans les artères articulai-

res du genou, en sorte qu’une portion du tronc restera perméable entre la partie oblitérée par la ligature et celle où l’anévrisme a son siège. Si l’origine de la profonde est oblitérée , trois séries de vaisseaux d’anastomoses contribueront à entretenir la circulation du membre. Le sang qui passe des branches de l’iliaque interne dans les branches circonflexes de la crurale profonde , au lieu d’être versé par cette dernière dans l’artère fémorale * sera conduit par les branches descendantes ou perforantes de la crurale profonde i dans les artères articulaires du genou. Les branches de la profonde , quand l’ouverture de ce vaisseau est imperméable, constitueront donc une troisième série de canaux d’anastomoses, par lesquels le sang passera de l’iliaque interne dans les vaisseaux qui naissent des troncs inférieurs du membre. » ( Hodgson, Malcid. des artères et des veines , t. n, p. 180 , édit, de Paris. )

Dans une dissection faite par sir A. Cooper d’un sujet mort dix-huit ans après la ligature de l’iliaque externe , on a trouvé les conditions suivantes, côté droit. « L’artère iliaque a été injectée , afin de pouvoir bien suivre les anastomoses depuis la bifurcation de l’aorte jusqu’au genou.

»i° État des vaisseaux situés au-dessus de la ligature . L’artère iliaque externe, depuis son origine de l’iliaque primitive jusqu’à l’étendue de plus d’un pouce , est libre clans son canal , bien qu’un peu rétrécie dans le volume et altérée dans la forme. Aucune branche ne naît de cette portion de l’artère , sa figure est conique, le sommet en bas ; elle se termine en une corde ronde qui forme le reste du vaisseau oblitéré et s’étend jusqu’à l’endroit de la ligature. La ligature avait été probablement appliquée immédiatement audessus de l’origine de la circonflexe iliaque et de l’épigastrique , quoiqu’on ne puisse pas déterminer avec précision ce point. Immédiatement au-dessus du ligament de Poupart , le tronc de l’iliaque reparaît , mais de moitié du volume naturel. Elle était apparemment alimentée par les deux branches que nous venons de nommer. La partie oblitérée se présente sous forme cl’une corde continue, joi-

gnant le bout supérieur à l'inférieur.

» 2° État des vaisseaux au-dessous de

la ligature. On vient déjà de dire que le tronc de l'iliaque redevenait, perméable immédiatement au-dessus du ligament de Poupart, par l’intervention de l’action rétrograde de la circonflexe iliaque et de l’épigastrique, qui recevaient le sang supérieurement des branches de l'iliaque interne. Dans cet état, à demi atrophiée, l’iliaque externe passe à la cuisse , et se continue jusqu’à l’origine de la profonde, sans recevoir aucune branche collatérale. A partir de ce point , savoir de la fémorale profonde , le tronc paraît recevoir une immense quantité de sang , et suffisamment pour entretenir le reste des diramations dans leur calibre naturel , et alimenter convenablement le membre. Le reste de la fémorale , au-dessous de la profonde , ne présente rien d'extraordinaire ; mais au-dessus de l’origine de la profonde , la fémorale primitive offre des irrégularités dans sa direction et dans sa forme , à cause de ses adhérences avec le sac anévrismal , et de sa confusion avec le fascia et les muscles adjacens. Il n’existe aucun doute sur le véritable siège de l’ouverture artérielle du sac , savoir immédiatement au-dessus de la profonde. Il est également manifeste que, par suite de la cure , cette ouverture artérielle s’est oblitérée, sans que le canal ait cessé de continuer à donner passage au sang.

» 3° Mécanisme de la circulation collatérale. La circulation collatérale s’était établie , dans ces cas , moyennant les artères ilio-lombaire , obturatrice , fessière et isc.hiatique ( branches de l’iliaque interne ) , avec la circonflexe iliaque et l’épigastrique ( branches de l’iliaque externe ), et la fémorale profonde. Ces communications vasculaires ont lieu suivant trois directions, l’une antérieurement, l’autre en dedans et la troisième en dehors de l’articulation coxo-fémorale ; elles forment un véritable cercle anastomotique autour de cette articulation , avant de se ramifier dans les muscles delà même région, intérieurement, on voit 1° une grosse branche de l’ilio- lombaire descendre le long de la crête de l’ilion , pour se terminer dans les deux circonflexes iliaques , interne et externe; 2° une branche de l'ilio-

. lombaire , conjointement à une petite artère provenant de l’obturatrice; divisés en un grand nombre de rameaux très tortueux , ces vaisseaux s’anastomosent ensemble sur le nerf crural antérieur , descendant sous le ligament de Poupart , pour se terminer dans la circonflexe externe de là profonde ; 3° deux autres branches de l’obturatrice qui tournent autour de la marge du bassin et forment un plexus semblable au dernier, communiquant avec l’épigastrique , et descendant au côté interne du tronc fémoral pour se terminer dans la circonflexe interne de la fémorale profonde. Intérieurement , on remarque plusieurs branches de l’obturatrice , se ramifiant entre les muscles adducteurs et le côté interne de l’articulation coxofémorale , et s'anastomosant largement avec les rameaux de la circonflexe interne de la fémorale profonde. Postérieurement, on observe, 1° trois grosses branches de la fessière , dont deux traversent la face convexe de l’ilion, et en contact avec ces os pour s’anastomoser près de l’épine iliaque entéro -supérieure , avec les rameaux ascendans de la circonflexe iliaque externe ; la troisième descend presque verticalement entre les muscles grand et moyen fessiers , pour s’anastomoser avec les rameaux moyens de la même artère , au-dessous et derrière le grand trochanter ; 2° plusieurs petits rameaux très tortueux de l’ischialique , en vironnant le grand nerf de ce nom , descendant derrière la cuisse , communiquant avec les circonflexes interne et externe , et finalement avec les branches de la profonde. Les artères ilio-lombaire, obturatrice , fessière et ischiatique sont considérablement dilatées. La honteuse interne offre aussi un grand développement ; mais elle ne parait pas fournir de communication avec la fémorale. Du reste, le membre était parfaitement musclé et nourri comme dans l’état normal. »

( Guy' s hospital reports , 1836. )

Ce n’est pas seulement dans des cas d’anévrisme de l’artère fémorale au-dessus de la crurale profonde, que la ligature de l’artère iliaque externe peut être nécessaire. Quand la maladie prend naissance au-dessous de l’origine de la crurale profonde , et que la tumeur est volumi-

lieuse et s’étend supérieurement, de manière à rendre impossible la ligature de l’artère fémorale , on est quelquefois obligé de recourir à celle de l’iliaque externe. Les dissections de sir A. Cooper prouvent que la ligature de l’artère iliaque externe peut guérir des anévrismes provenant de l’artère fémorale au-dessous de l’origine de la fémorale profonde. J’ai vu deux cas , dit M, Hodgson, dans lesquels, tant par la situation des tumeurs que par l’exposé que les malades faisaient de leurs affections , on ne pouvait guère douter qu’elles ne vinssent ou du commencement de la crurale profonde , ou de l’artère fémorale au-dessous de l’origine de cette branche. Dans les deux cas on fit la ligature de l’artère iliaque externe , et les malades se rétablirent.

a. Procédés Ab ernethy. «Le malade étant placé sur une table dans une position horizontale, on fait une incision de quatre pouces aux tégumens de l’abdomen , dans la direction de l’artère iliaque externe. Celte incision doit être située à environ un pouce et demi de l’épine antérieure et supérieure de l’ilion , vers la ligne blanche ; son extrémité inférieure se terminera à environ un demi -pouce au - dessus du ligament de Poupart.

Les bords de cette incision des tégumens étant écartés, l’aponévrose du muscle oblique externe se trouvera à découvert, et on en fera la division dans toute l’étendue de la plaie externe. On introduira alors le doigt au-dessous des bords inférieurs des muscles oblique interne et transverse , de manière à protéger le péritoine , tandis que l’opérateur divisera ces muscles avec un bistouri ordinaire boulonné. On passe ensuite l’indicateur derrière le péritoine , jusqu’à ce qu’on arrive au bord interne du muscle psoas , où l’on sent distinctement les pulsations de l’artcre. La veine iliaque externe est située sur le côté interne de l’artère ; le muscle psoas s’étend entre l’artère et le nerf crural antérieur; l’artère et la veine sont unies ensemble par un tissu cellulaire dense que l’on divisera soit avec l’ongle, soit avec i’instrument, de manière à permettre à l’opérateur d’introduire la pointe de l’aiguille à anévrisme entre l’artère et la veine , et de la ramener de l'autre côté de la première.

La ligature conduite ainsi autour de l’artère étant liée , on rapproche les bords de la plaie avec des bandelettes d’emplâtres ;i gglutinatifs. Le malade sera remis en- ■nile dans son lit, et on lui fera fléchir la cuisse sur le bassin, afin de placer l’artère dans un état de relâchement. » (Hodgson, loc. cit ., p. 216.)

b. Procédé de sir A. Cooper. « Il consiste à faire une incision semi-lunaire aux tégumens, dans la direction des fibres de l’aponévrose du muscle oblique externe.

Une des extrémités de cette incision sera située près de l’épine de l’ilion; l’autre se terminera un peu au-dessus du bord interne de l’anneau abdominal ; l’aponévrose du muscle oblique externe sera découverte , et on la divisera dans toute l’étendue et dans la direction de la plaie interne. Le lambeau formé de la sorte étant soulevé , l’on verra le cordon des vaisseaux spermatiques passant sous le bord des muscles oblique interne et transverse. L’ouverture du fascia qui borne le muscle transverse et par laquelle sort le cordon spermatique est située dans l’espace moyen entre l’épine antérieure et supérieure de l’ilion et la symphyse du pubis. L’artère épigastrique marche précisément le long du bord interne de cette ouverture , au-dessous de laquelle on trouve l’artère iliaque externe. Si l’on passe le doigt sous le cordon des vaisseaux spermatiques , et dans cette ouverture du fascia qui borne le muscle transverse, on le mettra en contact immédiat avec l’artère qui s’étend sur le côté externe de la veine iliaque. L’artère et la veine sont unies ensemble par un tissu cellulaire dense que l’on doit diviser, pour permettre à l’opérateur de placer une ligature autour de la première , au moyen d’une aiguille à ^anévrisme. L’opération est exécutée de cette manière en dérangeant le moins possible le péritoine, et l’on applique la ligature à la partie la plus superficielle de l’artère iliaque externe. M. A. Cooper a employé ce mode opératoire dans six cas ; la bienveillance qu’il a pour moi m’a mis à même d’ètre témoin de quelques-unes de ces opérations, et j’ai pu remarquer la facilité avec laquelle on découvrait et on liait l’artère par la méthode que je viens de décrire. Ce mode opératoire est toutefois itnprati-

cable quand la tumeur est volumineuse et qu’elle s’étend sur le ligament de Poupart. Il offre aussi quelque danger de lier le vaisseau immédiatement au-dessous de l’origine des artères épigastrique ou circonflexe iliaque , surtout si ces vaisseaux naissent plus haut qu’à l’ordinaire, et cette circonstance peut devenir une cause d’hémorrhagie secondaire. Lorsqu’on adopte ce mode opératoire on aura donc soin d’appliquer la ligature aussi haut que l’espace pourra le permettre , ou même de diviser quelque peu les muscles et le fascia pour mettre l'opérateur en état de lier avec certitude l’artère à une distance convenable de l’origine de ces vaisseaux. » (llid., p. 255.)

c. Procédé de M . Norman. Incision transversale , parallèle au ligament de Poupart : on se conduit pour le reste comme dans le procédé de sir A. Cooper. M. Roux commence son incision un peu au-dessus et à un demi-pouce de l’épine iliaque, et la fait finir vers le milieu de l’arcade crurale.

d . Procédé de Bogros. C’est une modification de celui de sir A. Cooper. L’auteur fait tomber le milieu de son incision sur le point du ligament de Poupart qui correspond à l’artère ; il gagne ensuite l’ouverture du fascia transversalis , afin de trouver sûrement l’artère épigastrique qui conduit au tronc de l’iliaque externe. Le reste s’exécute ut suprà.

e. Procédé mixte de M. Velpeau. Il offre beaucoup de ressemblance avec ceux de sir A. Cooper et de Norman.

Premier temps. « On fait coucher le malade sur le dos , le membre modérément étendu. Des aides le fixent dans cette position ; d’autres se tiennent prêts à servir le chirurgien , qui, placé du côté de l’anévrisme , fait une incision légèrement courbe , longue de 5 pouces , parallèle au ligament de Fallope , un peu audessus de cette bandelette , incision dont la partie moyenne passe au niveau de l’artère. Un premier coup de bistouri traverse la peau et le fascia sous-cutané; si les branches de l’artère tégumentaire donnent assez de sang pour gêner, on en fait la ligature ou la torsion, avant d’aller plus loin. L’aponévrose de l’oblique externe vient en second lieu j pour plus de sû~

reté , il est, bon , quoique non indispensable, de passer au-dessous d’elle une sonde cannelée avant de l’inciser. Les fibres du muscle petit oblique se présentent à leur tour : quand on a la main exercée, on peut les diviser sans crainte avec l’instrument tranchant ; autrement, on en détache l’extrémité inférieure avec la pointe d’une sonde, en les repoussant en arrière et en haut avec une certaine force , pendant que l’indicateur gauche fixe et retient le bord inférieur de la plaie ; on déchire de la même manière le fascia transversalis, jusqu’au cordon séminifère qu’on éloigne dans le même sens que les fibres charnues.

1 Deuxième temps. » A partir de là, pour ménager le péritoine, surtout quand on a l’intention de porter la ligature sur un point très élevé de la fosse iliaque, on se sert du doigt à la place de la sonde ; dans les autres cas , celle-ci a l’avantage de mieux isoler et de décoller moins largement les tissus. Après cela , si l’œil ne distingue pas les objets, l’indicateur enfoncé dans la plaie, dont on fait tenir les lèvres écartées , sent facilement l’artère sur le bord interne du psoas et le côté du détroit supérieur. En l’embrassant pour la soulever avec deux doigts , comme le recommande Scarpa, et comme font exécuté beaucoup de praticiens, on opère des déchirures inutiles et quelquefois dangereu ses ; il est infiniment mieux de rompre la gaine qu’elle reçoit du fascia iliaca avec la sonde, puis de porter le bec de cet instrument sur son côté interne, et de la détacher de la veine par des mouvemens bien ménagés de va-et-vient. Après ce décollement, auquel il importe de ne donner que le moins d’étendue possible, mais qui comprend toute la circonférence de l’artère qu’on doit séparer très exactement de la veine iliaque et du rameau nerveux qui rampe à leur surface, on a recours, pour passer la ligature, soit au stylet-aiguille conduit sur la sonde, soit à l’aiguille de Deschamps, ou à tout autre instrument convenable.

Troisième temps. » En général, la ligature doit être portée plutôt un peu plus que moins haut; il est de règle au moins de l’appliquer au-dessus de l’artère épigastrique, et c’est, dit-on, pour l’avoir placée au-dessous sans le vouloir, que Bé-

clard perdit un de ses malades. C’est même à cause de cet inconvénient, et pour l’éviter plus sûrement, que Bogros veut qu’on cherche l’artère épigastrique avant de s’occuper de l’iliaque. Mais en se conduisant comme je viens de l’indiquer, quand on a mis celle-ci à découvert, il est toujours facile de trouver l’autre, et de la laisser au-dessous du fil. Pour prévenir soit l’hémorrhagie, soit le rapport du sang et la persistance des pulsations dans la tumeur que peut amener l’artère sus-pubienne , quelques personnes ont pensé que , blessée ou non, il fallait en faire la ligature en même temps que celle de l’iliaque. Quoique ce conseil puisse à la rigueur être suivi sans trop d’inconvéniens, ce qui s’est passé dans la pratique jusqu’à présent prouve qu’on peut très bien le négliger. Pendant le cours de l’opération, et surtout à la fin, il est de la plus haute importance que les muscles abdominaux restent dans le relâchement, que le malade ne fasse aucun effort, ne se livre à aucun mouvement. Sans cela, les intestins ne manqueraient pas de se présenter à la plaie; la blessure du péritoine serait presque inévitable, et, quoique cette lésion, ainsi que le démontrent les deux observations de Post et M. Fait, soit moins redoutable qu’on ne le croit généralement, il n’en faut pas moins tout faire pour la prévenir. » ( Mèd . opérât t. n, p. 154, 2e édit.)

f. Procède de M . Lisfranc . Incision des tégumens dans une direction moyenne entre celle du procédé d’Abernethy et celle du procédé de sir A. Cooper. « Une de ses extrémités , l’externe, doit être située un peu au-dessus et à un pouce en dedans de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles ; l’interne doit arriver à un pouce et un tiers de l’épine du pubis en se rapprochant du ligament de Fallope et suivant une direction parallèle à celle des fibres des muscles obliques de l’abdomen. Je voulais éviter aussi , autant que possible, la section perpendiculaire des fibres des muscles de l’abdomen, du procédé d’Abernethy, ce qui affaiblit trop les parois et expose les malades à des hernies, et la trop grande étendue de celui de Cooper, qui expose à la lésion des artères iliaque antérieure, épigastrique ou

du cordon spermatique. Après avoir fait la section de la peau, celle de l’aponévrose superficielle , de l’aponévrose du grand oblique, j’ai abandonné l’instrument tranchant pour écarter les fibres musculaires avec les doigts, et je me suis servi d’un bistouri boutonné pour inciser quelques faisceaux musculaires qui gênaient le mouvement de mes doigts ; alors, arrivant au feuillet du fascia transversale , je le repoussai et l’ouvris; puis, me servant de la face palmaire des doigts de préférence à leur extrémité, je refoulai le péritoine avec précaution pour dégager les vaisseaux que je voulais mettre à découvert. Je ne me sers pas de sonde cannelée pour inciser les dernières couches, dans la crainte de léser le péritoine avec l’extrémité de cette sonde ; le doigt indicateur et l’ongle me paraissent plus commodes et moins dangereux pour déchirer les légères expansions aponévrotiques et celluleuses qui servent de gaines aux vaisseaux. L’artère mise à découvert, il me fut bien facile de sentir , avec l’extrémité du doigt sur le psoas et l’iliaque , ses rapports avec la veine iliaque qui est en dedans et en arrière, et avec le nerf crural qui est en dehors ; et en écartant convenablement les bords de la plaie , d’apercevoir très distinctement ces mêmes rapports. Alors , soulevant l’artère avec l’aiguille courbe de Deschamps, introduite de dedans en dehors, etc. » ( Gazette des hôpit ., 7 mai, 1856, p. 218.)

2° Iliaque interne. Ligature. « Cette opération a été pratiquée pour la première fois en 1812, par M. Stevens, sur une négresse qui portait à la fesse gauche un anévrisme du volume d’un enfant, et qui a complètement guéri. La femme est morte dix ans après d’une autre maladie; et M. A. -FI. Stevens, de New-York, m’a dit avoir vu à Londres la pièce pathologique constatant l’exactitude des assertions avancées par le chirurgien de Santa-Cruz. Seulement, M. R. Owen, qui a disséqué et conservé la pièce, dit que l’anévrisme occupait l’artère ischiatique, et non pas la fessière comme on l’avait cru. Le 12 mai, 1817, M. Atkinson d’York imita M. Stevens sur un batelier qui se trouvait dans les mêmes conditions que la négresse Maïla. Diverses hémorrhagies et une sup-

puration abondante ont amené la mort au bout de vingt jours. Depuis, M. P. White d’Hudson a été plus heureux sur un tailleur âgé de soixante ans; il s'écoula beaucoup de pus pendant un mois, mais enfin le malade a fini par se rétablir. M. Y. Mott, qui attribue l’observation à M. Samuel White, dit en outre que l’artère iliaque interne avait déjà été liée en Russie avec succès : mais je n’ai pu me procurer jusqu’ici aucun renseignement sur le fait. En revanche, je suis heureux de pouvoir ajouter que M. Y. Mott lui-même a pratiqué cette grave opération avec un plein succès , quoiqu’il eût ouvert le péritoine en cherchant à découvrir l’artère.

a. » M. Stevens a d’abord divisé les tégumens, l’aponévrose et les muscles dans l’étendue de cinq pouces un peu en dehors, et dans la direction de l’artère épigastrique. Après avoir décollé le péritoine en le repoussant en dedans, depuis l’épine de l’ilion jusqu’à la division de l’artère iliaque primitive, il a isolé le tronc hypogastrique avec le doigt indicateur; puis il en a fait la ligature à un demi-pouce audessous de son origine.

h. » M. Atkinson a suivi la même méthode; mais du sang coula en abondance, et il fut, dit-il, obligé de porter les doigts tout entiers dans la fosse iliaque pour atteindre et lier l’artère pelvienne.

c. » M. P. White r fait, sur le côté de l’abdomen, une incision en demi-lune, longue de sept pouces, à connexité tournée vers l’ilion, qui partait des environs de l’ombilic et se terminait près de l’anneau inguinal; après avoir ainsi divisé toute l’épaisseur des parois du ventre, lié quelques artères, décollé le péritoine, il souleva le tronc de l’hypogastrique avec le manche de son scalpel pour le lier à un pouce audessous de sa naissance, et se servir ensuite de sutures et d’emplâtres agglutinatifs pour réunir la plaie. » (Yelpeau, l. c., p. 159.)

5° Iliaque primitive. Ligature. Cette artère a déjà été liée cinq à six fois, mais la science ne possède, jusqu’à ce jour, que deux seuls cas de réussite, celui de M. Y. Mott (1827) , et celui plus récent du professeur Salomon de St.-Pétersbourg (1857). Les détails de ce dernier fait ont été publiés par l’auteur dans la Gazette medicale (1857, p. 825). Yoici le procédé suivi par

M. Salomon. Il s’agissait d’un anévrisme de l’artère iliaque externe. « Le malade a été couché en supination sur une table à opérations et attaché. J’ai pratiqué une incision de quatre pouces à quatre pouces et demi de longueur sur les tégumens du ventre du côté gauche. Elle commençait à un pouce en dedans de l’épine antérieure supérieure de l’os des îles, se prolongeait parallèlement à l’artère épigastrique inférieure , et se terminait à un travers de doigt au-dessous des dernières fausses côtes. J’ai coupé dans la même direction l’aponévrose superficielle et la partie charnue des trois muscles abdominaux. Cette division a été faite en partie sans sonde, puis à l’aide d’une sonde cannelée près du péritoine. J’ai ensuite pincé et soulevé l’aponévrose propre à l’aide d’une pince, et je l’ai entamée à l’aide d’un scalpel en dédolant; j’ai introduit une sonde sous cette aponévrose, et j’ai dilaté l’ouverture. Le périioine s’est trouvé par la à découvert. J’ai décollé cette membrane, d’abord de l’aponévrose du muscle iliaque interne, puis du psoas, à l’aide de mon doigt. Pour cela, j’ai porté mon doigt dans le milieu de la plaie en le dirigeant directement vers le côté interne contre les vertèbres lombaires inférieures; j’ai fait en sorte de décoller le moins possible la séreuse péritonéale. Mon aide ayant alors fixé, avec son doigt indicateur porté à la partie supérieure droite de la plaie, le péritoine et les intestins , j’ai continué le décollement dans la profondeur, et je suis parvenu sans peine jusqu’à l’artère iliaque primitive que j’ai sentie de suite battre très positivement; elle était saine et paraissait semblable à une corde tendue.

Après m’être bien assuré par le toucher de la direction et de la situation de l’artère (je dis par le toucher, car elle n’était aucunement visible à cause de sa profondeur considérable, je l’ai séparée de la veine à l’aide de mon doigt indicateur gauche et je l’ai isolée complètement à l’aide d’une aiguille à anévrisme obtuse que j’ai introduite dans le fond delà plaie, le long de l’index gauche. J’ai séparé i’artère dans une petite étendue d’abord du côté interne, puis du côté externe, afin que l’uretère gauche ou quelque filet nerveux ne fût pas compris dans la ligature...

IMPETIGO. 445

Ensuite, j’ai passé sous l’artère l’aiguille élastique de Descliamps , modifiée par Arendt., et avec elle un (il de soie rond assez fort. J’ai lié en faisant un double nœud simple, et j’ai fait bien attention en ce moment que l’aide éloignât exactement avec son doigt le péritoine et l’intestin de Panse de la ligature. Ce temps de l’opération n’a offert aucune difficulté sérieuse, etc. »

Dix- huit mois après, le malade est mort des suites d’un psoïtis rhumatismal. A l’autopsie, on s’est assuré que l’iliaque primitive gauche avait été liée à un dernipouce au-dessous de la bifurcation de l’aorte, et que la circulation avec le membre inférieur s’était établie à l’aide 1° des artères lombaires inférieures qui étaient très dilatées et dont les branches s’anastomosaient avec la circonflexe iliaque gauche ; 2° des branches de l’artère hypogastrique droite qui communiquaient librement avec les branches de l’artère hypogastrique gauche ; 5° l’artère iliaque primitive du côté droit et les artères iliaque interne et iliaque externe du môme côté étaient fortement dilatées , et à la cuisse gauche c’étaient surtout les artères ischiatiques et obturatrices qui avaient augmenté de volume. (Gaz. mèd., 1838, p. 792.)

« M. Mott a commencé son incision en dehors de l’anneau inguinal , à un demipouce au-dessus du ligament de Poupart, et l’a conduite jusqu’au-dessus de l’épine supérieure de l’ilion, en lui donnant une direction demi-circulaire et une étendue d’environ 8 pouces. Celle de M. Crampton, de forme demi circulaire également, dont la concavité regardait l’ombilic, longue d’environ 7 pouces , s’étendait de la dernière côte à la partie antéro-supérieure de la crête iliaque. Tous les deux ont décollé le péritoine avec les doigts , et rien ne prouve qu’ils aient éprouvé de grandes difficultés pour saisir et pour lier le vaisseau. » ( Velpeau, loc. cit.? p. 166.)

IMPÉTIGO, s. m., de impetus, choc, mouvement impétueux , c’est-à-dire maladie qui fait irruption , qui se précipite. Nous répéterons ici ce que nous disions à l’occasion du mot Herpès ; il n’y a nul rapport entre la signification étymologique du mot et l’affection qu’il désigne tome v.

dans l’école de Willan; rien de moins fougueux, de moins impétueux, que l’impétigo dans le sens précis que lui ont donné les auteurs anglais. Toutefois nous conservons ce terme , parce que l’usage en est adopté depuis quelques années , et qu’une expression est toujours bonne quand on s’entend bien sur sa valeur.

Nous appellerons donc ainsi une affection non contagieuse de la peau , caractérisée par des pustules de petite dimension assez ordinairement disposées par groupes , et à la rupture desquelles succèdent des croûtes jaunes plus ou moins épaisses.

Nous ne rechercherons pas dans les anciens la synonymie de cette affection ; il n’est peut-être pas deux auteurs qui aient donné le même nom à la même maladie ; les termes de lichen , d’impétigo , d’herpès , etc. , etc., étaient appliqués indifféremment aux différentes dermatoses. Alibert, dans son Précis théorique et pratique sur les maladies de la peau , publié en 1810 (t. i, p. 252) , rangeait parmi les dartres la maladie qui nous occupe, et la caractérisait par la périphrase de dartre cruslacée flavescenle. Depuis (Monographie des dermatoses , t. i, p. 109; Paris, 1852), tout en lui conservant sa même place , il a changé ce premier nom en celui non moins expressif de mèlitagre , emprunté à l’aspect des croûtes qui ressemble à du miel concrété. Willan , Bateman (Ods. prat. des mal. de la peau , p. 189, trad. fr. Paris , 1820) , et après eux , la plupart des pathologistes français ont adopté le mot impétigo , et l’ont classé dans l’ordre des pustules.

Causes. Voyez ce que nous avons dit au mot Dartre des causes de ces affections en général ; ce qui nous reste à dire qui soit spécialement applicable à l’impétigo est fort peu de chose. Ainsi cette affection s’observe plutôt dans la jeunesse qu’à une époque avancée de la vie; elle est assez commune chez les enfans , surtout au visage et au cuir chevelu. (V. Teigne.) Les femmes y paraissent plus disposées que les hommes , et cela se comprendra facilement si l’on songe que l’impétigo se développe surtout chez les sujets qui ont la peau fine , blanche et délicate. L’âge critique, des irrégularités dans La meustruation , sont encore des