TOME V

même tendance à la formation de fausses membranes , d’adhérences , de granulations miliaires, et de points ossifiés.

Dans le système lymphatique enflammé , la douleur est en général assez vive , témoin les tumeurs axillaires et inguinales. La rougeur , la tumeur et la chaleur s’y développent également avec intensité, ainsi que la réaction sympathique des autres organes, «et cependant , malgré la violence des symptômes , il est de remarque que l’endurcissement des ganglions succède presque aussi souvent à leur inflammation que la résolution et la suppuration, tant est grande l’influence qu’exerce l’organisation particulière de chaque tissu sur les résultats d’un même mode d’irritation. Ainsi, à égale intensité, dix inflammations du tissu cellulaire se terminent par des abcès , tandis que , sur le même nombre de phlegmasies du système lymphatique , une moitié suppure et se résout , l’autre moitié passe à l’état de squirrhe. » (Roche , Dict. cité , p. 459.) Voyez le mot Scrofule dans lequel cette opinion sur le caractère inflammatoire des engorgemens lymphatiques sera opposée à celle des auteurs qui regardent ces engorgemens comme un état asthénique.

Dans le système vasculçiire sanguin , l’inflammation doit nécessairement différer beaucoup suivant qu’elle affecte les artères ou les veines. Dans les premières, elle occasionne très souvent la mortification, la gangrène de la partie h laquelle l’artère enflammée se distribue. [F. Arthrite.) Dans les secondes, elle s’accompagne presque toujours de suppuration, et le pus, fourni parles parois des veines enflammées , est transporté par le torrent de la circulation sur les principaux organes , et donne lieu à des accidens fort graves. {F . Phlébite.) Une observation fort remarquable et très importante qu’a faite le premier l’auteur que nous verions de citer, « c’est que l’inflammation se propage dans les vaisseaux sanguins en suivant le cours du sang ; elle s’éloigne par conséquent du cœur dans l’artérite à mesure qu’elle s’étend et fait des progrès ; elle s’en approche au contraire dans la phlébite, y

Dans le système nerveux , principalement dans le cerveau et la moelle épinière,

l’inflammation se termine très rapidement par le ramollissement et la désorganisation ; aussi la mort en est-elle promptement le résultat; elle se termine quelquefois cependant par suppuration , par induration ou par le passage à l'état chronique. Cette inflammation a cela de particulier , qu’elle ralentit les contractions du cœur ainsi que la chaleur , au lieu de les augmenter ; qu’elle n’exerce aucune influence sur la vessie et les intestins , excepté sur les sphincters , et une bien faible sur les poumons et l’estomac ; tandis qu’elle parait en exercer une bien directe sur le foie. ( V . le mot Ictère.) Quant à l’inflammation du système nerveux de la vie végétative ou de nutrition 3 elle est absolument inconnue.

Dans le système glandulaire , l’inflammation , non seulement n’a pas des caractères aussi tranchés que dans les tissus précédens , mais encore elle y présente à peine quelques particularités. En général la douleur y est sourde et obtuse , mais les fluides sécrétés, tantôt augmentés, tantôt diminués, sont toujours plus ou moins altérés dans leur composition. Quant à l’influence sympathique de cette inflammation sur les autres organes , elle est peu active ; c’est elle au contraire qui reçoit d’eux les principaux motifs de sa naissance et de son exaspération , comme nous l’avons dit en parlant du système des membranes muqueuses.

Dans le tissu fibreux , l’inflammation se montre le plus souvent sous forme chronique. La rougeur et le gonflement y sont presque nuis , mais la chaleur, et surtout la douleur , y sont très vives. Si cette phlegmasie a un trait caractéristique, c’est de se porter rapidement d’un point quelconque du système qu’elle affecte à un autre point du même système, démarcher avec une extrême lenteur , et de se terminer souvent par des dépôts de gélatine ou d’albumine , et des concrétions calcaires. Quant à l’inflammation de la fibre musculaire proprement dite, elle est assez rare ; le sang et le pus qu’on a souvent trouvés dans quelques muscles pouvaient bien provenir , le premier d’une infiltration cadavérique , le second d’une phlegmasie du tissu cellulaire interposé entre leurs libres. (, V . le mot Rhumatisme.)

Enfin , dans le système synodal , l’inflammation se manifeste aussi quelquefois; alors il s’échauffe, rougit, devient douloureux et se tuméfie ; la douleur y est même ordinairement assez vive et s’aggrave parle plus léger mouvement. Elle se termine ordinairement par la formation de brides, d’adhérences , par des ulcérations , du pus ou des épanchemens de fluides de diverse nature. L’inflammation des fbro -cartilages est fort obscure ; cependant, dans les recherches nécroscopiques , on les trouve ulcérés et même en partie détruits au milieu des autres tissus articulaires restés sains. Quant aux os et aux cartilages , l'inflammation s’y ressent nécessairement de leur faible vitalité ; mais les phénomènes qui se passent à leurs extrémités , quand les uns e-t les autres sont rompus , ne laissent aucun doute sur son existence. N’est-ce pas d’ailleurs par un véritable travail inflammatoire des extrémités articulaires que commencent la plupart des tumeurs blanches? [V. ce mot.)

4° Traitement de V inflammation. Ce que nous avons dit des différentes phases de l’inflammation et des modifications que la nature particulière de chaque système organique et de chaque tissu lui imprime doit faire prévoir qu’un traitement uniforme 11e peut pas être appliqué à cet état morbide. En réduisant cependant à un type à peu près unique ses traits caractéristiques, on reconnaît que les moyens thérapeutiques qui lui sont appropriés doivent avoir pour but, à notre avis : 1° de modérer l’afflux du sang vers le foyer inflammatoire : on peut appeler ces moyens anti phlogistiques locaux ; 2° de dépouiller l’économie des matériaux qui sont les élémens physiques de l'inflammation : ce sont alors les anti-phlogis tiques généraux; 5° de combattre l’inflammation par des moyens empiriques, qu’on peut appeler anti-phlo gis tiques spèciaux ; 4° enfin, de faciliter la disparition des produits accidentellement sécrétés en favorisant leur absorption.

Le premier de tous les anti-phîogistiques que nous nommons locaux consiste nécessairement à soustraire la partie malade au stimulus qui a provoqué l’afflux du sang; viennent ensuite les moyens qui ont pour but de hâter la résolution

de l’engorgement inflammatoire et qui sont directs ou indirects : directs, quand ils s’appliquent sur le lieu même, comme les sangsues, les scarifications, les frictions, les fomentations émollientes, narcotiques , astringentes , etc. ; indirects , quand ils appellent l'inflammation sur des parties moins importantes que celles qu’elle occupe , comme les sangsues en petit nombre , les sinapismes, les vésicatoires, la pommade ammoniacale ou toute autre, l’eau bouillante, les ventouses, les frictions, le cautère, le séton, le moxa, le feu, enfin les purgatifs et les vomitifs. C’est ce qu’on nomme la révulsion.

• Les anti-pblogistiques généraux sont :

la saignée , la diète et le régime débilitant. La saignée agit nécessairement, d’abord en dépouillant l’économie d’une partie des causes matérielles de l’inflammation, ensuite en diminuant la douleur et ses phénomènes consécutifs, que la réplétion des vaisseaux sanguins accroît sans aucun doute, si elle ne l’occasionne pas dès le début. Quant aux deux autres moyens, il est aisé de concevoir que « le sang lui-même , lorsque la réaction est tant soit peu vive, éprouve des modifications notables dans ses qualités, et devenant plus excitant à mesure que sa plasticité s’accroît, a besoin en quelque sorte d’être tempéré; d’où l’usage des boissons dites délayantes, qui étendent ses molécules et augmentent la proportion de sa sérosité aux dépens de sa fibrine, c’est àclire de son élément stimulant; d’où aussi l’indication de la diète plus ou moins sévère, etc. » (Littré , Dict. cité , p. 427.)

Les anti-pblogistiques spéciaux sont ceux dont l’expérience seule a démontré l’eflicacné en dehors de toute théorie, comme le mercure, l’iode, le soufre, le quinquina. On doit encore mettre sur le même rang l’opium, dont l’action sédative sur le cerveau est trop évidente pour être contestée, la digitale qui agit de la même manière sur le cœur, et la térébenthine sur les voies urinaires. Quant aux moyens de favoriser la disparition des produits des sécrétions accidentelles, leur emploi est basé sur la nécessité de ranimer l’action des vaisseaux capillaires ; aussi sont-ils le plus ordinairement choisis dans les médications excitâmes.

Tels sont les moyens généraux qui forment l’ensemble des ressources thérapeutiques appropriées à l’inflammation. Tantôt quelques-uns suffisent seuls, comme dans les cas simples, où la nature fait souvent elle-même tous les frais de la guérison ; tantôt au contraire, ce qui forme la plus grande partie des cas pour lesquels les secours de l’art sont invoqués , leur action a besoin d’étre combinée soit simultanément, soit successivement, suivant une foule de circonstances qu’il est impossible de préciser eu thèse générale, mais qui seront indiquées ou l’ont déjà été , à l’occasion de chaque espèce de phlegmasie.

Enfin, une expression qui a été fort usitée dans ces derniers temps, et dont les praticiens se servent encore , est celle de s ub inflammation. Broussais appelait de ce nom : 1° les irritations des tissus extérieurs où prédomine la partie albumineuse du sang, où la chaleur est peu vive et la rougeur nulle ; 2° l’exaltation de l’irritabilité des ganglions tuméfiés , endurcis ou ramollis ; 5° la tuméfaction d’apparence analogue à celle des ganglions, qui survient dans les tissus où, dans l’état sain, on n’aperçoit pas de ganglions lymphatiques ; en un mot, les scrofules , les dartres, la lèpre des Grecs, les tubercules.

Aujourd’hui que le champ des maladies inflammatoires, un instant aggrandi, a été réduit à ses véritables limites, le mot de sub-inflammation tendrait infailliblement à créer dans la tète des élèves et des praticiens une entité à laquelle on finirait par attribuer, sans examen, toute altération de texture autre que la suppuration et l’induration rouge. Aussi, comme le dit avec raison l’un des auteurs du Diction, abrégé des sciences médicales (t. xiv, p. 464), « les mots irritation et inflammation suffisent pour désigner, le premier génériquement le surcroît d’action vasculaire et nerveuse , et le second spécialement L’irritation avec afflux permanent du sang vers un tissu et toutes ses conséquences. »

INFLAMMATOIRE ( fièvre ). Tous les auteurs qui ont écrit sur la fièv re inflammatoire lui ont donne des dénominations très différentes. Galien, en la nommant | synoguç non putride ou critique, U dis-

lingue d’une autre qu’il appelle synoque ou continue putride , et qui , dans le début surtout , présente presque les mêmes symptômes. Hoffmann la désigne sous le nom de synoque ou continue simple , et ciigiie sanguine. Stoll et Boerhaave la nomment fièvre inflammatoire ; Cullen et Sauvages, synoque ou continue simple; Selle, continente inflammatoire ; Rivière, synoque simple ; enfin Pinel la décrit sous le nom de fièvre angiotènique . On définit assez généralementla fièvre inflammatoire :

« Une pyrexie continue , sans rémission , caractérisée par une invasion subite , accompagnée de frissons, d’une chaleur douce , halitueuse, répandue également sur toute la surface du corps; par la rougeur et un gonflement douloureux de la face ; par la rougeur des yeux et la tension des paupières ; par la force, la densité, la fréquence et l’élévation des battemens artériels ; et qui se termine au premier septénaire, quelquefois en onze jours, rarement au deuxième septénaire, par une hémorrhagie nasale ou des sueurs abondantes. » (Fournier et Yaidy , Dict. des sciences médic.)

Mais la fièvre inflammatoire est-elle une affection essentielle ou un état purement symptomatique , ou bien, en d’autres termes, en quoi consiste la fièvre inflammatoire ?

Nature intime de la fièvre inflammatoire. Les phénomènes morbides qui constituent ce que nous venons de donner comme la fièvre inflammatoire s’expliquent aujourd’hui de trois manières : les uns les considèrent comme une irritation du système sanguin ; d’autres pensent (ju’ils ne sont que l’expression de l’inflammation delà muqueuse gastro intestinale; quelques auteurs enfin voudraient ne faire reconnaître dans ces phénomènes que le résultat d’une exaltation générale du système nerveux.

C’est à Pinel que revient une bonne partie de la première opinion ; car , en fixant l’attention sur le caractère le plus saillant de cette fièvre , la plénitude et la tension des vaisseaux sanguins , il sembla n’étre arrêté que par la crainte de restreindre trop son siège. Les auteurs qui, après Pinel, s’efforcèrent le plus de déterminer le véritable rôle que joue le sys-

tème sanguin dans l’affection qui nous occupe, sont : Prost , qui la définit « un trouble de la circulation artérielle causé par l’excitation directe ou sympathique du système à sang rouge » ( La médecine éclairée par Vuuverture des corps) ; Boisseau , qui s’exprime ainsi à son égard : « Toujours est-il que la fièvre inflammatoire n’est qu’une inflammation plus ou moins étendue d'une ou de plusieurs parties quelconques, toujours vivement ressentie par le cœur » [Diction, abrégé des scienc. médic., t. xiv,p. 569); enfin M. Bouillaud, pour qui cette affection n’est « qu’une angio-cardite plus ou moins intense. » [Dict. de méd. et de chir. prat. , t. vin , p. 86.)

Broussais fut à peu près le seul auteur de notre époque qui s’obstina à ne voir , dans la fièvre inflammatoire, qu’une phlegmasie de la muqueuse gastro-intestinale.

Mais cette opinion voit de jour en jour diminuer le nombre de ses partisans , car , comme le remarque avec raison Boisseau, il est aisé de démontrer « que la fièvre inflammatoire n’est pas toujours une gastro-entérite , parce que , dans toutes les maladies qui portent le nom de cette fièvre , il n’y a pas la soif, la rougeur des bords et de la pointe de la langue , la sensibilité et la douleur épigastriques, qui sont les signes non équivoques de la gastro-entérite , parce que l'anorexie n’est pas constante, et, qu’eût-elle toujours lieu, elle ne prouve rien isolément, car elle n’est pas un signe irrécusable de gastrite ; parce qu’enfin, lors même qu’il y a rougeur des bords et de la pointe de la langue, dégoût pour les alimens et soif, en un mot gastrite non équivoque , il reste encore à décider si cette irritation est primitive ou secondaire , simple ou compliquée. » [Dict. cité , p. 568.)

Enfin , Georget [Physiolog. du syst.

nerveux , 1821 ), Dugès ( Essai sur la nature de la fièv. et de Vinflam. , 1825) etRolando(///dwcL physiol. pathol., trad.

de l’italien, par Jourdan et Boisseau, 1822) soutinrent les premiers, parmi les médecins de notre époque, que le cerveau, ou le système nerveux, est le siège ou le point de départ de l’état fébrile en général, mais particulièrement de celui qui nous occupe. Celte opinion, soutenue et amen-

INFLAMMATOIRE. isi

dée , dans ces termes, par MM. Rayer et Coutanceau : « Le groupe de symptômes appelés fièvres inflammatoires est une réunion toute artificielle du premier degré des affections cérébrales , de quelques symptômes des irritations gastriques et pulmonaires» ( Diction . de médec. , art.

Fièvre) ; cette opinion , disons-nous, a le grand inconvénient de ne pas être dans un accord parfait avec ce que démontre l’observation journalière qui nous prouve que les désordres qui sont les signes caractéristiques des affections cérébrales ou nerveuses manquent dans la définition que nous avons donnée de la fièvre inflammatoire ; aussi compte-t-elle aujourd’hui peu de partisans.

La première de ces trois opinions est , sans contredit, celle qui s’accorde le mieux avec l’analyse des faits et la nature des moyens thérapeutiques que l’expérience journalière oppose à la maladie.

Symptomatologie . « Cette maladie attaque le plus souvent des individus sains et robustes. Son invasion est subite , accompagnée d’un frisson ordinairement violent, mais d’une durée moyenne et quelquefois très léger. Ensuite il survient une chaleur vive, halitueuse, qui parait considérable au premier contact , mais qui diminue lorsque la main qui explore a été appliquée quelques instans. Le pouls est fréquent, vibrant, plein, dur; quelquefois cependant, chez des sujets très pléthoriques , le pouls est mou, oppressé. On observe des battemens très développés aux artères carotides et temporales ; les veines sont distendues , il se manifeste des hémorrhagies nasales, utérines , intestinales... Tout le corps acquiert une espèce de gonflement et sa surface devient rouge. Cet état est très manifeste à la face ; il y a céphalalgie gravative , somnolence accompagnée de rêves et quelquefois de délire plus ou moins intense , persistant, fixe ou vague. Les yeux sont injectés , brillans et fuient la lumière. Les sens du goût et de l’odorat sont émoussés , la langue est rouge ou blanchâtre et ordinairement humide.

« La soif est vive ; le malade recherche les boissons acides. L’anorexie se joint à ces symptômes , ainsi que l’aversion pour les substances animales. La respiration

est fréquente et chaude , quelquefois anhéleuse. L’urine est peu abondante et rouge; les selles rares et difficiles; il y a des lassitudes spontanées, de l’engourdissement , des douleurs continues aux membres. Quoique clans cette fièvre il n’y ait point de rémissions , cependant on observe une légère exacerbation dans les symptômes vers le soir et pendant la nuit. Cette fièvre , considérée dans toute sa durée , présente des traits particuliers de ressemblance avec un accès de fièvre intermittente. D’abord la fièvre inflammatoire semble , pour ainsi dire , ne se composer que d’un seul accès , puisqu’elle n’a pas de redoublement; du moins ce phénomène, s’il existe, n’est pas distinct. En second lieu , comme l’accès de la fièvre intermittente, elle débute par un frisson suivi de chaleur , qui se termine ordinairement par une sueur abondante. » (Fournier et Yaicîy , Dict. cité.)

Si à l’énumération de ces symptômes nous ajoutons : 1° que la fièvre inflammatoire, bien que se manifestant dans tous les climats, dans toutes les saisons et dans toutes les localités, est cependant plus commune au nord qu’au midi , dans le printemps qu’en automne, dans les pays montueux et ventilés que dans les lieux bas et ombragés; 2° que la nourriture animale , les boissons spiritueuses , la suppression d’une évacuation sanguine ou autre, y disposent les sujets pléthoriques , nous reconnaissons que toutes ces causes sont stimulantes, puisqu’elles ont pour résultat d’accélérer le mouvement circulatoire, et nous avons de nouvelles preuves de sa nature tout inflammatoire.

Traitement. D’après ce que nous venons de dire sur la nature intime , les symptômes et les causes habituelles de la fièvre qui nous occupe, il est aisé de juger que la véritable indication à remplir est de diminuer l’énergie vitale de tout l’organisme et particulièrement de l’appareil sanguin. La saignée est le premier et le plus efficace des moyens à employer à cet effet ; il convient surtout d’y avoir recours aux époques les plus rapprochées de l’invasion de la maladie , et de proportionner la quantité de sang à tirer à la violence des symptômes, à l’âge, à la constitution du sujet. Les jeunes

gens , les individus pléthoriques femmes, les personnes qui ont été rarement malades et dont la santé est exubérante, supportent des perles de sang considérables. Dans tous les cas, il vaut souvent mieux réitérer la saignée que de tirer une grande quantité de sang à la fois.

L’intensité de la soif qu’éprouvent les malades indique la nécessité d’administrer des boissons rafraîchissantes , telles que la limonade, l’orangeade, l’eau de groseilles , toutes les boissons composées avec les acides végétaux , la décoction d’orge ou de chiendent , et même l’eau froide. Comme l’appétit est ordinairement nul, il est évident que les alimens solides doivent être interdits. « Un air frais et fréquemment renouvelé contribue beaucoup à modérer la chaleur fébrile , mais l’air trop froid serait nuisible en ce qu’il s’opposerait à la transpiration si favorable dans cette maladie, et qu’il peut d’ailleurs occasionner le catarrhe pulmonaire , surtout chez les sujets prédisposés à cette affection... Lorsque la crise paraît devoir se faire par les sueurs, il convient d’aider la nature en administrant avec discernement quelques remèdes diaphoniques.» Fournier et Vaicly, Dict. cité.)

« Il n’est pas rare de voir aux phénomènes de vive irritation , de réaction énergique qui caractérisent la fièvre inflammatoire, succéder un grand abattement ; le pouls devient sinon faible , au moins embarrassé, opprimé , etc. ; c’est la fièvre adynamique fausse , dans laquelle la saignée relève le pouls , rend la connaissance , diminue l’abattement, rétablit les forces , de l’aveu de tous les observateurs.La fièvre inflammatoire épidémique doit être traitée d’après les mêmes principes ; il n’est rien de plus absurde que de prétendre qu’une maladie qui attaque trois cents sujets doive être traitée autrement que celle qui n’en attaque que trois. Mais la méthode sera appliquée avec discernement à chaque malade , et non pas d’une manière banale , empirique et routinière. » (Boisseau , Dict. cité.) Quant aux diverses complications qui peuvent accompagner cette maladie, comme elles sont généralement de nature inflammatoire , le même traitement leur est approprié , sauf les modifications particulières

propres à chaque organe ou système organique concurremment malade , ou celles dont quelques circonstances impossibles à préciser en thèse générale pourraient faire sentir la nécessité.

INFUSION. ( Voy. Tisane, MédicAmens. )

INGUINALE (hernie). « Les points de la paroi abdominale qui livrent passage aux viscères dans le cas de hernie inguinale sont limités en bas par le ligament de Fallope et l’os pubis, en haut par le bord inférieur du muscle transverse, et en dedans par le bord externe du muscle droit. Quand on regarde la région inguinale par l’intérieur du ventre, on constate qu’elle se divise en trois excavations secondaires; l’une qui comprend l’ouverture postérieure du canal et se prolonge insensiblement jusqu’à l’épine iliaque ; la seconde , qui sépare l’artère épigastrique des restes de l’artère ombilicale; et la troisième, qui se trouve entre cette dernière artère et la fin du bord externe du muscle droit. Comme les hernies débutent toujours par une de ces trois dépressions, il m’a semblé utile de les indiquer chacune par un nom spécial. Ainsi, la première sera désignée sous le titre de fossette ingu inale externe ; la seconde sous celui de fossette inguinale moyenne, et la troisième sous le nom de fossette inguinale interne ou vésico -pubienne. » (Velpeau, Diction, de mèd ., 2e édit., t. xvi, p. 459 et suiv.)

Espèces diverses de hernies lngijinales. La hernie inguinale présente des espèces différentes qu'il importe de ne point confondre dans la pratique. Chacune de ces espèces correspond aux trois fossettes dont nous avons parlé. Lorsque la fossette inguinale externe est le point de départ du déplacement , la hernie a reçu différons noms; c’est ainsi qu’on l’a appelée hernie inguinale oblique , commune, externe. Si le déplacement s’opère par la fossette inguinale moyenne, la hernie est désignée sous les noms de hernie ventro inguinale , hernie inguinale interne , hernie inguinale directe. Cette troisième dénomination nous paraît d<voir être conservée , car elle donne une idée plus exacte du mode de formation de la maladie, et de plus elle établit une distinction plus tranchée avec la troisième

, les

espèce. Enfin, si les organes s'échappaient par la fossette inguinale interne, comme quelques ailleurs paraissent en avoir observé des exemples, ce serait alors la hernie inguinale interne , que M. Velpeau propose d’appeler hernie inguinale sus-pubienne.

Chacune de ces trois espèces de hernies, présentant des caractères et des rapports anatomiques differens, doit être examinée séparément.

A. Hernie inguinale externe. Cette première espèce est sans contredit la plus fréquente de toutes. Cette fréquence s’explique du reste par la disposition de la fossette inguinale externe, qui offre évidemment le moins d'obstacles aux viscères. Aussi, la hernie inguinale externe est la seule dont on se soit occupé jusqu’au commencement de ce siècle.

Le mécanisme de cette hernie est facile à concevoir; les organes, refoulant devant eux le péritoine, s’engagent dans le canal inguinal par son ouverture postérieure, f accourent toute l’étendue de ce canal, franchissent ensuite son ouverture antérieure pour descendre plus tard dans les bourses. Parvenue à ce degré, la hernie est complète; mais, avant d’en venir là, elle offre quelques particularités qui, dans l'état actuel de la science, constituent des variétés importantes à bien connaître.

1° Une de ces variétés a été désignée par M. Velpeau sous le nom â' éventration sus inguinale. « On voit, dit ce chirurgien, chez beaucoup de sujets, la fos selle inguinale externe s’affaiblir et se laisser distendre, de manière qu’en pressant sur elle, de dedans en dehors, les organes abdominaux la soulèvent au-dessus du ligament de Poupart, sous l’aspect d’un gros bourrelet qui acquiert parfois plusieurs des caractères d’une véritable éventration. Ici, aucun organe n’étant réellement entré dans le canal inguinal, dont l’ouverture postérieure n’a pas en core cédé, la hernie n’est pas susceptible d’étranglement; elle cause seulement une sorte de gène, de pesanteur, qui fatigue plus ou moins les malades, et que l’on peut être obligé de combattre à l’aide d’un bandage. » ( Op . eit., p. 445.)

2° Hernie inguinale incomplète. Les organes qui se déplacent peuvent arriver

jusqu’à l'orifice externe du canal inguinal sans le franchir. C’est là une variété de hernie dont on trouve des observations dans les auteurs du siècle dernier, mais qui n’a été étudiée d’une manière spéciale que de nos jours. Le travail le plus complet et le mieux fait sur cette variété de la hernie inguinale est celui de M. Goyrand, d'Aix, inséré dans les Mémoires de V Académie royale de médecine (1858, t. Y, p. 14).

Cette hernie a reçu dilférens noms; ainsi, on l'a appelée inlr a- inguinale, in ira - pariétale , inguino - interstitielle , hernie inguinale incomplète.

Cette hernie inguinale incomplète présente d’ailleurs quelques variétés secondaires que nous devons mentionner.

Ainsi, tantôt l’organe déplacé remplit seulement toute l’étendue du canal inguinal qu’il distend plus ou moins , et se présente là sous la forme d’un cylindre obliquement dirigé de haut en bas et de dehors en dedans. D’autres fois, la tumeur acquiert un volume tel dans le canal, qu’elle est obligée de remonter dans l'épaisseur des parois du ventre sous l’aspect d’une masse globuleuse ou d’une plaque plus ou moins aplatie. C’est à cette variété que Dance a donné le nom de hernie inlra pariétale. Il peut se faire, en outre, qu’une partie des organes déplacés franchisse l’anneau externe, tandis que l’autre partie reste dans le canal. On a mentionné plusieurs cas de ce genre. D’après M. Velpeau, la hernie est alors ordinairement un entéro-épiplocèle ; l’épiploon se prolonge au dehors , et c’est l’intestin qui reste en dedans.

Le mécanisme de la hernie inguinale incomplète ne s’opère pas toujours de dedans en dehors; on La vue dépendre quelquefois de la réduction incomplète soit d’un oschéocèle, soit d’un bubonocèlc. C’est là une remarque qu’il importe de ne point oublier dans la pratique; car c’est pour l’avoir méconnue, et pour n’avoir pas rempli les indications qu’elle réclame soit dans le taxis, soit dans l’opération de la hernie étranglée , qu’on a quelquefois vu persister les symptômes d’étranglement, après des manœuvres qui pouvaient paraître suffisantes. Nous reviendrons sur cette circonstance, lorsque

lions nous occuperons du traitement.

En résumé, il résulte de ce qui précède que la hernie inguinale externe peut être complète ou incomplète. Dans le premier cas, les organes déplacés parcourent tonte l'étendue du canal inguinal, franchissent son ouverture externe , et apparaissent à l’aine : c’est le bubonocèle ; puis ils se prolongent jusqu’à la région scrotale : c’est Yoschèocèle. La hernie inguinale incomplète offre aussi deux genres; tantôt, en effet, elle n'est qu’une nuancé de 1 éventration , comme nous l’avons démon! ré plus haut, et tantôt, constituée par la réteniion des viscères dans le canal inguinal, elle peut se réfléchir dans l’épaisseur des parois du ventre, ou envoyer un prolongement dans le scrotum.

» Quelle que soit la variété des hernies inguinales externes qui se présente, elle aura toujours les vaisseaux épigastriques sur son côté interne ; qu’elle soit complète ou incomplète , elle ne s’en trouvera pas moins côtoyée de très près , par les vaisseaux, vers sa demi-circonférence inférieure et interne, pourvu qu’elle se soit engagée par l’ouverture postérieure du canal ; niais on conçoit que, dans les hernies qui se forment par la moitié externe de la fossette inguinale du même nom, il pourrait exister , entre les vaisseaux épigastriques et le collet de la hernie , un espace considérable. Du reste, comme celte dernière variété n’est qu’une exception excessivement rare, il est inutile , pour le moment, d’en décrire minutieusement les i apports anatomiques

» Pour ce qui est des rapports avec le cordon testiculaire , lorsqu’un organe quelconque pénètre du ventre à l'inté rieur du canal inguinal , il se trouve à peu près inévitablement placé au-dessus et en dehors du codon testiculaire v tant qu’il n’est pas sorti de l’anneau externe. Jusque là, les rapports de la hernie avec le canal qu’elle parcourt sont tout-à -fait spéciaux , tandis qu’ensuite ils sont à peu près les mêmes dans les genres qui restent à décrire. » (Velpeau , oper. cit., j ) . 44 S . )

B. lier nie inguinale directe- Dans cette seconde espèce de hernie inguinale, le déplacement des organes s’opère à peu près directement d’arrière en avant , en

refoulant au-devant d’eux la fossette inguinale moyenne.

» La hernie inguinale interne (hernie directe ) n’est point contenue dans la gaine propre au cordon ; elle ne joint celui-ci qu’à son passage à travers l’anneau, s’accolle à son côté interne et un peu postérieur , et se place entre sa tunique propre et le fascia super ficialis, qu’elle soulève, et qui la recouvre; le cordon spermatique conserve par conséquent sa forme arrondie. Quand elle fait des progrès vers les bourses, elle glisse le long du côté interne et postérieur du cordon , et parvient derrière la tunique vaginale du testicule , au-dessus du niveau duquel elle fait môme quelquefois saillie. Le collet du sac qui l’enveloppe est embrassé par l’anneau inguinal , qu’il franchit , conjointement avec le cordon testiculaire ; et plus en arrière , il traverse l’éraillement des muscles transverse et oblique abdominaux , laissant à son côté externe l’orifice interne du canal inguinal , et presque toute la longueur de ce canal. C’est aussi à son côté externe que répond l’artère épigastrique , et jamais ce vaisseau n’éprouve de déviation , par l’effet des progrès de la maladie. » (Sanson, Dict. de méd. et de chir. praliq. , t. ix, p. 585.)

C. Quant à la hernie qui s’opère par la fossette inguinale interne, hernie à laquelle M. Velpeau réserve le titre de sus-pu bienne , et qu’on pourrait nommer hernie inguinale interne , les observations qu’on en possède ne sont pas encore assez nombreuses et assez bien caractérisées pour qu’il soit possible de tracer une histoire détaillée de cette espèce de hernie. « L’anatomie indique seulement que l’organe qui se déplace éraillant le fascia transversalis, ou le poussant devant lui, n’arriverait à l’anneau externe qu’en suivant une ligne oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant, c’est-à-dire dans le sens opposé à celui de la hernie inguinale externe. Du reste , ses rapports généraux différeraient à peine de ceux de la hernie inguinale qui se fait par la fossette moyenne. Il n’y aurait entre elles de différence , sous ce point de vue, qu’en ce que l’artère épigastrique, accolée au côté externe de la hernie inguinale directe, se trouverait probablement éloignée de quelques lignes

de la hernie sus-pubienne. «(Velpeau, op. cit. , p. 430. )

I). Hernies inguinales par des ouvertures anormales. Dans les hernies inguinales, les organes déplacés ne s’échappent pas toujours hors de la cavité abdominale, à travers l’anneau inguinal interne. « Si l’anneau , dit J.-L. Petit , ne se porte point à la sortie des parties, et s’il se trouve en même temps quelque endroit de l’aponévrose de l’oblique externe ou les fibres soient écartées , cet écartement s’augmentera à chaque effort que fera le malade, soit en toussant, soit en éternuant , ou en allant à la selle ; de sorte que l'intestin, l’épiploon ou tous les deux ensemble, sortiront par cet écartement, et la hernie ne passera point par l’anneau. « ( OEuvres complètes , in - 8° , 1857, p. 610.)

« Dans la hernie inguinale externe , dit M. Velpeau, il est possible que, soit en dehors de l’anneau postérieur, soit dans l’intérieur même du canal , l'intestin s’échappe par une èraillure de l’aponévrose du grand oblique , au lieu de sortir par Panneau inguinal externe proprement dit. Cette nuance de la hernie, dont beaucoup d’auteurs contestent jusqu’à la possibilité, est aujourd’hui , pour moi, un fait complètement démontré. On est même surpris que son existence ait pu êire révoquée en doute , quand on songe aux faits, aux observations qui en ont été rap portés, et à la manière dont elle s’effectue.

« Un examen attentif de la région inguinale prouve bientôt que , soit dans le J'ascia transver salis y soit dans l’aponévrose du grand oblique , il existe deux ordres de fibres, qui, en s’entre-croisant, donnent lieu à de véritables losanges; de telle sorte que l’anneau inguinal externe, en particulier , n’est autre chose , en réalité , que le plus large de ces losanges. Il est donc tout simple , que si , par anomalie , l’anneau se trouve plus serré que de coutume, ou bien si quelques-uns des autres points d’entre- croisement se trouvent plus écartés, les viscères s’échappent plutôt par là que par la route habituelle. J’ajouterai que la hernie inguinale par èraillure des aponévroses offre plusieurs variétés.

» Elle peut , en effet, s’établir par la fossette inguinale externe , en dehors de l’anneau postérieur , ou bien à travers la paroi antérieure du canal inguinal lui-même. J’ai vu deux fois la première de ces deux variétés ; J.-L. Petit raconte avoir vu la hernie s’échapper ainsi , à travers une èraillure du pilier externe. Arnault cite un malade qui avait en même temps deux hernies, l’une. crurale , l'autre un peu plus élevée du côté de l’anneau , et qui n’étaient séparées que par une petite bride fibreuse. Un fait du même genre a été observé plus récemment par M. Roux. Il convient d’ajouter que, dans un cas que m’a montré M. Laugier , l’intestin , s’étant échappé à travers le ligament de Gimbernat , formait aussi une hernie de cet ordre. Il faut dire encore que, d’après quelques observations, la hernie par éraillure pourrait également se faire à travers le pilier interne , soit directement par la fossette inguinale moyenne , soit par l’intérieur même du canal. J.-L. Petit en relate un exemple. On en trouve un autre dans le Traité des bandages , de Juville; mais il est vrai de dire que ces faits ne sont pas suffisamment détaillés , pour être concluans. » (Velpeau, op. citât . , p. 446 et 4 H.)

E. Hernie congénitale. Cette espèce de hernie est ainsi appelée parce que quelques enfans l’apportent en naissant , et surtout parce qu’elle se loge dans le prolongement du péritoine , qui enveloppe naturellement le testicule , c’est-à-dire dans la tunique vaginale. Il suffit de se rappeler les déplacemens qu’éprouve le testicule , dans les derniers temps de la vie intra-utérine, pour se rendre compte du mode de formation de cette hernie, qui offre d’ailleurs plusieurs nuances qu’il importe de bien connaître. Tantôt, en effet , les organes déplacés occupent purement et simplement la tunique vaginale , ayant le testicule à leur partie interne, inférieure et postérieure ; ce sont les cas les plus simples ; tantôt, au contraire, le testicule, se trouvant arrêté sur l’anneau exlerne qu’il semble fermer, retient les viscères dans la portion de tunique vaginale que renferme le canal inguinal , de telle sorte que la tumeur est alors comme divisée en deux, dont l’une, sorte de hernie

incomplète, formée par les viscères, se trouve dans le canal , et dont l'antre , représentée par le testicule , se montre sous l’aspect d’une petite masse globuleuse sur l’anneau externe. Quelquefois aussi la hernie prend le devant, descend dans le scrotum en laissant le testicule derrière elle, tantôt vers la fosse iliaque, tantôt dans le canal inguinal proprement dit , et tantôt à quelques lignes seulement audessous de l’anneau externe.

Il ne faudrait pas croire pourtant qu’une hernie dans la tunique vaginale ne sc rencontre que chez les très jeunes sujets. Un assez grand nombre de faits , bien constatés , prouvent maintenant , d’une manière incontestable , que cette espèce de hernie peut survenir à un âge même très avancé de la vie. Les recherches de limiter etdeCallisen et de quelques anatomistes modernes rendent d’ailleurs parfaitement compte de la formation des hernies de ce genre.

Astley Cooper a rencontré une variété de hernie congénitale qui , si elle était méconnue, pourrait causer au chirurgien de grands embarras. Dans les cas que nous citons , à l’ouverture de la tunique vaginale, au lieu de trouver l’intestin en contact avec le testicule, on trouve un second sac renfermé dans la tunique vaginale et enveloppant les intestins. Ce sac, attaché en haut à l’orifice de la tunique vaginale, se prolonge de là dans la cavité de celle tunique ; il contracte d’ordinaire des adhérences avec la tunique vaginale , taudis qu’à l’intérieur il présente les caractères habituels d’un sac herniaire. ( OEuv . chir. , traduct. franç., p. 295.)

Quelle que soit d’ailleurs la variété de hernie congénitale , les rapports des organes déplacés avec le cordon testiculaire et avec les vaisseaux épigastriques sont à peu près les mêmes que dans la hernie inguinale externe proprement dite.

F. Hernie inguinale chez Ici femme.

La hernie inguinale se rencontre assez souvent chez la femme , et doit s’y présenter avec les mêmes variétés que chez l’homme. Il semblerait même , bien que l’observation soit restée muette jusqu’ici sous ce rapport , que la hernie inguinale incomplète dût y être en plus forte proportion que chez l’homme , à en juger

du moins par la résistance plus grande que les organes rencontrent pour entrer dans le sommet de la grande lèvre ; telle est du moins l’opinion de M. Yelpeau.

Il peut même arriver si, « l’anneau inguinal est faible et large , par suite d’un écartement insolite des deux piliers , que la hernie , au lieu de se porter dans la grande lèvre , pourra se diriger vers la partie supérieure de la cuisse, et arriver au-devant de l’anneau crural. Dans ce cas, elle peut être prise pour une hernie crurale. » (Vidal, Traité de palliai, ext. et de mèd. op ., t, v, p. 12.)

Enfin , on a également constaté chez les filles la hernie inguinale congénitale ; ce que M. Sanson explique par l’analogie que présente la forme du bassin , chez les deux sexes , dans le premier âge. Celte hernie offre, suivant la remarque de Dupuytren, cela de particulier, qu’elle disparait souvent d’elle- même à l’époque de la puberté. (Sanson, loco cit ., p. 585.)

Quoiqu’il en soit, la hernie inguinale, chez la femme , offre les mêmes rapports anatomiques que chez l'homme, eu égard aux vaisseaux ombilicaux ; mais comme ici le cordon testiculaire manque, et qu’il se trouve remplacé par un organe d'une structure peu délicate et qui même, d’après les dissections de Thomson et de M. Velpeau , ne dépasse point l’anneau externe du canal inguinal, on comprend facilement que l’opération doit être beaucoup moins difficile que chez l'homme.

Composition de la. hernie inguinale. La hernie inguinale, comme les autres hernies, se compose : 1° du sac; 2° des enveloppes extérieures du sac ; 5° des viscères herniés. Nous n’avons pas à revenir ici sur ce qui a été dit de général à l’article Hernie [T. ce mot); nous devons seulement exposer ce qu’il y a de particulier sous ces rapports dans la hernie inguinale.

1° Sac. « Le sac de la hernie inguinale , formé par le péritoine, comme dans toutes les sortes de hernie abdominale , offre pourtant quelques particularités. Ainsi dans la hernie congénitale , ce sac, pré • existant à la descente des viscères, fait que le testicule se trouve, ainsi que le cordon testiculaire, comme perdu en arrière et dans l’épaisseur de la paroi in-

terne de la tumeur. Le sac alors descend toujours un peu au-dessous du testicule, qu’on voit à nu dans son intérieur , lors qu’on en pratique l’ouverture. S’il s’agit de la hernie congénitale des adultes , le sac est représenté par un second prolongement du péritoine qui ne descend que par exception au-dessous du testicule , et qui est séparé de la tunique vaginale par une cloison plus ou moins épaisse. Chez la femme , le sac herniaire , constitué de la même façon , ne descend jamais aussi bas, et n’offre aucun caractère qui permette de distinguer la hernie congénitale de la hernie de l’adulte au moment de l’opération. » (Velpeau , loco cit., p. 4oo.) Quant à la manière dont se comporte le péritoine , lorsque la hernie est constituée par le déplacement de la vessie, du cæcum ou du colon lombaire, voyez le mot Hernie.

2° Enveloppes extérieures du sac.

Dans la hernie inguinale incomplète, ces enveloppes sont constituées par toutes les couches de la paroi abdominale. Au contraire , « lorsque les parties déplacées sont parvenues à l’extérieur, elles sont en veloppées par les tuniques qui entourent le cordon spermatique , y compris sa tunique propre , dans laquelle elles sont renfermées ; c’est-à-dire , en procédant de dehors en dedans , la peau des bourses , le dartos , l’expansion du fascia super ficialis , la tunique formée par le cremaster , la tunique fibreuse propre au cordon , et enfin le sac herniaire. Toutes ces tuniques sont séparées par des couches plus ou moins épaisses de tissu cellulaire , dans lequel quelques-unes se per dent au point que la dissection en est souvent fort difficile. Dans l’épaisseur de l’enveloppe générale qu’elles constituent, rampent les artères génitales externes , qui passent presque à angle droit au-devant de la partie supérieure du corps de la tumeur , pour se rendre au scrotum et à la racine de la verge. Dans les hernies inguinales, le rétrécissement circulaire par lequel se termine au-dessus du testicule la tunique propre au cordon , sert de limite inférieure à la hernie qui se trouve ainsi séparée et placée au-dessus de l’organe sécréteur du sperme. Dans les hernies congénitales, au contraire, cette

limite n’existe pas; le testicule est perdu dans la tumeur, au-dessous de laquelle il est par conséquent difficile ou impossible de constater sa présence. Dans les unes et dans les autres, les viscères glissant pour se déplacer en avant et le long des vaisseaux spermatiques ,ceux-ci se trouvent placés en arrière et un peu en dehors.

« Tels sont les caractères anatomiques des hernies inguinales récentes. Dans celles qui sont fort anciennes, on retrouve quelquefois ces caractères , excepté toutefois que les enveloppes sont presque toujours épaissies ou altérées; mais dans la plupart des cas , outre cet épaississement des enveloppes , on rencontre entre les vaisseaux et les organes , et dans la disposition du canal inguinal , des changement qu’il est important de noter. Lorsque la hernie a pris beaucoup d’accroissement , on trouve quelquefois qu’elle a écarté les uns des autres les vaisseaux qui constituent le cordon spermatique, et que ceux-ci , au lieu de correspondre au côté postérieur du sac , viennent se placer sur ses côtés , ou même en avant de lui ; plus souvent encore , lorsque le collet du sac herniaire n’acquiert pas de bonne heure de la rigidité, le pédicule de la hernie s’est élargi parce que les orifices du canal inguinal ont cédé ; l’orifice interne a cédé par son côté interne , de sorte qu’il s’est beaucoup rapproché de l’artère épigastrique , et l’orifice externe a principalement cédé par son côté externe ; le canal inguinal s’est raccourci en proportion du déplacement qu’ont subi ses orifices; de telle sorte que, quand ce déplacement est porté aussi loin que possible, le canal inguinal, ayant perdu toute son obliquité, perce directement d’avant en arrière la paroi antérieure de l’abdomen , et n’a plus qu’une longueur égale à l’épaisseur de celte paroi ; le collet du sac herniaire s’est raccourci en proportion de ce que le canal inguinal a perdu de sa longueur , au point qu’il est quelquefois réduit à un rétrécissement tranchant et circulaire qui , seul , sépare sa cavité de la grande cavité du péritoine; enfin l’artère épigastrique , repoussée par le pédicule de la tumeur , se dévie en se portant horizontalement en dedans , pour se recourber ensuite de bas en haut autour du collet du sac herniaire , de telle sorte

qu’elle est quelquefois immédiatement appliquée à scs côtés inférieur et interne. » (Sanson , loco cit., p. 581-582.)

3° Quant aux viscères herniés , les hernies inguinales n’offrent rien de bien particulier à mentionner.

Fréquence et causes des hernies inguinales. La hernie inguinale est, sans contredit , la plus fréquente de toutes les hernies.

Mais ce fait , généralement reconnu , n’est pas établi par des calculs assez précis. En effet , chaque statisticien a donné des sommes et des moyennes proportionnelles tellement variées , qu’il est presque impossible de se faire une opinion un peu fondée ; aussi ces difficultés ont-elles fait dire à M. Velpeau , qu’il n’est pas surprenant que l’histoire des causes prédisposantes des hernies soit restée jusqu’ici dans l’obscurité, puisque la fréquence proportionnelle entre les hernies inguinales et les hernies en général est encore si mal établie. D’ailleurs il faut , à ce sujet , consulter ce qui a été dit des causes des hernies en général. ( V . ce mot.)

Ces dernières étant établies, nous allons, sans entrer dans de trop longs détails statistiques , indiquer seulement les principaux résultats que nous possédons sur ce point. Ainsi sur un nombre de 1226 sujets, M. P. Verdier a trouvé 907 hernies inguinales réparties de la manière suivante :

Hernies dans le canal inguinal.

Hommes. Femmes.

1 10 doubles.

57 ) 26 droites. »

| Il gauches.

Hernies à Vanneau inguinal.

Hommes. Femmes.

65 doubles.

845 ! 481 droites. 27

362 gauches.

Hernies s crotale s.

Hommes.

j 157 doubles.

502 208 droites.

I 134 gauches.

(P. Verdier, Traité des hernies (tabl.).

Ces chiffres tendent à démontrer la fréquence beaucoup plus grande de la hernie inguinale chez l'homme , et la fréquence plus grande de la hernie du côté droit ( environ ;; 7 *. 5.)

20 droites.

7 gauches.

dont 82 chez l’homme

16 chez la femme

Sur un nombre assez considérable de hernies , 84 étaient congénitales,

dont 71 chez l’homme.

15 chez la femme.

98 dataient de la première année delà vie ,

55 droites.

27 gauches.

12 droites.

4 gauches.

Ces chiffres confirment encore un point qui a été assez généralement établi, c’est la fréquence de la hernie inguinale pendant les premiers jours de la vie , sa fréquence plus grande à cet âge chez l’homme, et enfin la fréquence plus grande de celle du côté droit , ce que (pour le dire en passant, sans indiquer les calculs sur lesquels cette opinion est fondée) M. Malgaigne explique par l’occlusion plus tardive de l’orifice inguinal à droite. (Lee. sur les hernies et Gazette des hôpit. , 1839-40.)

Sans appeler les chiffres à l’appui des opinions différentes, relatives à l’hérédité, aux professions et à d’autres causes, points qui offrent tous encore de grandes obscurités , nous signalerons seulement la diversité frappante des opinions relatives à la fréquence des hernies inguinales chez la femme , et à leur proportion avec les hernies crurales.

Ainsi Monnikoff, sur 316 femmes hernieuses, a trouvé 566 hernies crurales pour 121 inguinales :: 4 : 1. Mathey a vu 45 hernies crurales et 7 inguinales sur 79 femmes :: 7 : 1. La Société des bandagistes de Londres a trouvé , sur 1141 femmes hernieuses , 699 hernies crurales pour 44 inguinales ou 13 : 1. M. Nivet, à la Salpétrière , a trouvé, sur 146 femmes hernieuses, 67 hernies crurales et 40 inguinales. Enfin M. J. Cloquet , sur 121 hernies chez les femmes, en a compté seulement 42 inguinales.

A toutes ces opinions s’oppose celle de M. Malgaigne, qui soutient que les hernies inguinales sont plus communes chez les femmes que les hernies crurales , et il trouve le motif de tant d’erreurs dans l’insuffisance du diagnostic et dans les idees préconçues de ces divers auteurs.

(H. Fémorale [hernie].

Symptomatologie de là hernie inguinale. La hernie inguinale offre plusieurs caractères qui lui sont communs avec toutes les autres hernies ; nous n’avons pas à nous en occuper ici. Cherchons seulement à déterminer les symptômes qui appartiennent particulièrement au genre de hernie qui nous occupe. Ces caractères spéciaux , différant d’ailleurs suivant l’espèce et la variété de hernie inguinale qu’il s’agit de déterminer , il est nécessaire d’entrer dans quelques détails à cet égard.

Dans la hernie inguinale externe, lorsque les organes déplacés s’arrêtent audevant de l’anneau externe du canal inguinal, ils forment là une tumeur plus ou moins irrégulière , plus ou moins volumineuse. Mais, lorsque cette hernie devient scrotale , on observe une tumeur qui s’arrête presque toujours au niveau de l’union du cordon avec le testicule , et qui se trouve souvent séparée de cette glande par une sorte de collet. Il est assez facile du reste , dans la grande majorité des cas , de suivre cette tumeur jusqu’à l’anneau externe, et même dans l’intérieur du canal jusqu’à la fosse iliaque.

« Quant à la hernie inguinale incomplète , elle est généralement difficile à reconnaître chez les individus gras à cause du bourrelet sus-inguinal qui la masque naturellement en pareil cas; hors de là, elle se montre sous l’aspect d’une masse arrondie ou cylindroïde, pouvant donner l’idée d’un épaississement extrême du cordon, et que l’on sent dans le canal inguinal , depuis l’épine du pubis jusqu’à la fosse illiaque. Lorsque cette hernie est accompagnée d’un prolongement épiploïque ou graisseux dans les bourses, comme je l’ai vu une fois , elle peut embarrasser beaucoup le praticien , attendu que la tumeur du scrotum peut alors donner le change , et faire oublier celle qui occupe le canal. Cependant l’impossibilité de constater l’existence d’une portion d’intestin dans les bourses , tandis qu’on ne peut pas le révoquer en doute au-dessus de l’anneau; le volume de la tumeur, plus considérable dans le canal qu’au-dessous; l’absence de secousses dans le scrotum , quand le malade tousse ou fait quelque effort , pendant que ces secousses se font

vivement sentir au-dessus de l’anneau , donneront bientôt l’éveil et ne permettront guère de s’y tromper. Si une portion de viscère, d’épiploon, par exemple , se trouve alors dans le scrotum , en même temps qu’une anse intestinale s’est arrêtée dans le canal , le diagnostic deviendra généralement facile. En prenant cette portion d’organe, et en la suivant de bas en haut, on verra sans peine qu’elle s’engage dans l’anneau, et qu’une fois refoulée jusque là , elle ne rentre que difficilement dans le ventre.» (Velpeau, loc. cit., p. 465-464.)

La hernie inguinale congénitale diffère sous plusieurs rapports de la hernie scrotale ordinaire. Ici , en effet , le testicule n’est pas séparé de la tumeur par une rainure appréciable ; cet organe se trouve ordinairement dépassé par en bas par les organes herniés ; quelquefois même , comme nous l’avons dit précédemment , il se trouve très près de l’anneau , et même dans le canal inguinal ; de plus , la hernie congénitale, trouvant sa route toute faite survient en général brusquement et non en plusieurs temps , comme cela s’observe presque constamment dans la hernie inguinale ordinaire. Disons , en outre, que cette espèce de hernie contient presque toujours une quantité remarquable de sérosité limpide, et qu’elle est aussi plus facile à réduire. « Cependant , dit avec raison M. Sanson , ces caractères ne sont pas tellement tranchés que l’on puisse toujours distinguer les hernies congénitales des autres ; et quand elles ont acquis quelque ancienneté , ils deviennent tellement analogues à ceux des hernies qui se développent après la naissance , que cette distinction, peu importante d’ailleurs, devient tout-à— fait impossible. » (Sanson , op. cit,, p. 597.)

La hernie inguinale directe apparaît d’abord au-devant de l’anneau externe sous la forme d’une tumeur globuleuse , qui ne se prolonge pas obliquement endehors comme la hernie inguinale externe. Arrivée à la racine des bourses , la tumeur reste long-temps sur ce point, en conservant le même aspect , à tel point qu’elle semble proéminer directement d’arrière en avant. 11 est excessivement rare qu’elle descende aussi bas que la hernie inguinale externe.

Il résulte de ce qui précède que, dans leur plus grande simplicité , les différentes espèces de hernies inguinales peuvent êire assez facilement distinguées entre elles ; mais il n’en est plus de même lorsque la maladie est ancienne, car alors la tumeur a réagi plus ou moins sur les enveloppes extérieures, et de plus le canal peut avoir subi des déformations telles que son obliquité a complètement disparu.

Diagnostic différentiel. Nous aurions à nous occuper ici avant tout des caractères à l’aide desquels on peut distinguer la hernie inguinale de la hernie crurale. Mais ces caractères ont été donnés à l’article Hernie fémorale (t. iv , p. 93.)

« Plusieurs tumeurs , ayant leur siège à Paine ou dans le scrotum, ont, avec les hernies inguinales, des analogies assez grandes pour rendre quelquefois le diagnostic embarrassant. Toutefois, avec de l’attention et en s’aidant des signes commémoratifs , on parviendra toujours à éviter des erreurs préjudiciables. Ou distinguera les hernies inguinales , 1° de Vhydrocèle , en ce que celle-ci se développe plus lentement, que son développement se fait de bas en haut, qu’il reste presque toujours entre sa partie supérieure et l’anneau un intervalle sensible , qu’elle est transparente , et qu’elle n’augmente ni par la toux , ni par la station debout; 2° du sarcocèle , à la dureté de la tumeur que forme cette dernière affection , à son inégalité , à son poids ; aux douleurs lancinantes qui la traversent, à l’intervalle qui reste aussi entre elle et l’anneau; 5° de Vhydrocèle enkystée du cordon , en ce que celle-ci est transparente , circonscrite et irréductible ; 4° du varicocèle, à la mollesse patente , aux nodosités et à l’irréductibilité de celle-ci ; 5° de l 'engorgement inflammatoire du cordon, qui quelquelois présente une tumeur allongée , remplissant le canal inguinal, à la dureté de la tumeur, à sa sensibilité, en un mot, cà tous les symptômes d’un engorgement inflammatoire coïncidant avec l’absence de toute lésion des fonctions des organes digestifs; 6° des bubons qui se développent dans l’aine, à la forme arrondie que ces bubons présentent, à leur dureté et à leur irré-

ductibilité , et aux signes d’inflammation qu’ils offrent, sans aucun des symptômes qui caractérisent l’étranglement; 7° des abcès par congestion qui quelquefois sont réductibles et rentrent en faisant entendre un bruit analogue au gargouillement, à la fluctuation uniforme qu’on y reconnaît, et à l’existence antérieure des symptômes de l’ostéite vertébrale , etc. Il faut d’ailleurs observer que ces abcès se font très rarement jour par l’anneau inguinal.

« Les hernies inguinales peuvent être, comme toutes les autres , compliquées d’adhérences; elles peuvent, de plus, être compliquées, chez l'homme, de toutes les maladies qui affectent le testicule et la tunique vaginale. Nous avons déjà vu quels sont les effets de l’existence simultanée d’une hydrocèle , lorsque la hernie est congéniale; quand elle ne l’est pas, les deux maladies se développent indépendamment l'une de l’autre, l’hydrocèle de bas en haut, la hernie dejjhaut en bas; et, lorsqu’elles se rencontrent, elles se croisent; si la hernie est oblique, elle passe au-devant de l’hydrocèle; c’est, au contraire, cette dernière qui se place en avant, quand la hernie est directe. On sent ce que ces diverses espèces de complications apportent de difficultés dans le diagnostic et dans l’opération. » (Sanson, loc. cit p. 584.)

Pronostic des hernies inguinales.

« Abandonnée à elle-même , la hernie inguinale ne guérit presque jamais. On peut dire qu’elle est la plus incurable de toutes, et qu’excepté chez les très jeunes enfans , il n’y a pas lieu à en espérer la disparition spontanée une fois qu’elle est bien établie. Les accidens qu’elle peut faire naître sont nombreux : ainsi, elle est une cause incessante d’hydrocèle , de clilatation des veines du cordon, d’engorgement, d’atrophie et de dégénérescence du testicule , même dans les cas les plus simples, par suite de la pression du canal défèrent et îles vaisseaux qui traversent le canal inguinal.

» Les tiraillcmens que les parties déplacées exercent sur les viscères abdominaux exposent, en outre, à de la gêne dans le ventre, à des coliques, à des nausées et au dérangement des fonctions digestives. Il faut convenir cependant que les hernies

inguinales réductibles, bien contenues, ne 1 dans l’emploi des bandages, nous n’avons se compliquent que par exception de ces pas à nous en occuper ici , puisqu’il en a divers inconvéniens. Dans la hernie ingui- été longuement question à l’article Hernale irréductible , au contraire , il s’y en nie. ( Voy. ce mot.) ajoute encore de nouveaux. Ici les matières Les divers moyens qui ont été imaginés éprouvent nécessairement quelque em- dans le but d’obtenir la cure radicale des barras dans leur marche, s’arrêtent et sta- hernies inguinales , ayant été exposés et gnent plus ou moins au fond du scrotum, appréciés dans le volume précédent, se- Les corps étrangers qu’elles contiennent ront aussi passés sous silence dans cet ars’y fixent plus souvent qu’ailleurs; delà ticle.

des inflammations, des ulcères, des per- Les manœuvres du taxis et leurappréforations parfois dangereuses; aussi a-t-on dation ont été également exposées avec vu des osselets de volailles, des arêtes de assez de détails pour qu’il ne soit pas népoisson, des pieds d’alouettes et d’autres cessaire d’y revenir encore; nous en dirons oiseaux, des noyaux de fruits, des épin- autant de l’étranglement, gles, de petits fragmens de bois, des grains Nous n’avons donc qu’à décrire ici l’ode plomb, même des vers lombrics s’échap- pération de la hernie inguinale, per du scrotum par des ulcérations qui Opération de la iiernie inguinale. s’étaient établies sur des hernies de ce « L’opération une fois décidée, le scrotum genre. Les organes ordinairement rem- et la région iliaque étant rasés , on fait plis, liversement contournés les uns sur coucher le malade sur un lit ordinaire les autres, deviennent quelquefois le siège garni d’alèzes, ou sur une table à opérade pressions qui font naître tous les symp- tions convenablement matelassée. Les jamtômes de l’étranglement, quoique les an- bcs et les cuisses, légèrement fléchies, doineaux du canal inguinal soient restés vent être un peu tournées en dehors, et la libres. Souvent irrités par suite de la tête soutenue par un simple oreiller. Le même disposition , iis s’agglutinent entre chirurgien, placé à droite du lit, procède eux ; des brides , des lames anormales se immédiatement à l’opération. » (Velpeau, forment au point que de véritables étran- | toc. cit., p. 504.)

glemens tout-à-fait indépendans des en- Cette opération se compose de plusieurs veloppes et des passages de la hernie peu- temps : 1° incision des tégumens; 2° divent s’effectuer, outre qu’alors le malade vision des couches sous-jacentes; 5° ousouffre presque continuellement de ti- verture du sac; 4° débridement ; 5° rcraillemens qui retentissent jusqu’à l’esto- duclion; 6° enfin pansement de la plaie, mac, et de coliques qui occupent à la fois i° Incision des tégumens. « Personne différens points de la hernie et le bas- aujourd’hui n’oserait pénétrer d’un seul ventre. Ajoutons que ce genre de tumeurs coup dans le sac d’une hernie étranglée, étant exposé au contact des urines, et à On s’est trompé, du reste, en attribuant toutes sortes de frottement et à l’irritation à Louis le conseil de procéder ainsi. Le que cause le contact prolongé de la peau secrétaire de l’Académie royale de chirurcontre elle même , nécessite de grandes gie s’est, en effet, borné à dire qu’on précautions et les soins de propreté les peut inciser la peau d'un trait et le sac mieux entendus, si on veut les mettre à de l’antre, mais il ne prescrit pas positil’abri des chocs extérieurs et des inflarn- vement de le faire. Quoi qu’il en soit, les mations de tout genre. » (Velpeau, Dict. tégumens sont ordinairement assez sourit,, p. 477.) pies autour des hernies inguinales , pour

Traitement des hernies inguinales, qu’il soit possible d’en former un repli La hernie inguinale , comme du reste qu’on traverse de part en part de la base toutes les autres, est susceptible de deux au sommet; cependant la section de la ordres de traitement : l’un est purement peau, comme dans l’incision simple, étant palliatif, et l’autre a pour but d’obtenir tout aussi facile et plus régulière, doit être une guérison radicale. généralement préférée. Je suppose qu’il

Le traitement 'palliatif de la hernie s’agisse d’une hernie scrotale ordinaire et inguinale réductible, consistant en entier | d’un volume médiocre, la plaie des tégu-

mens commencera à un pouce an moins au-dessus de l’anneau , et. se prolongera obliquement en bas et en dedans, jusqu’à la partie inférieure de la tumeur. Au total, il vaut mieux lui donner plus que moins d’étendue. Cette incision peut comprendre, sans aucune sorte de danger, la peau et le fascia sous-cutané superficiel. L’artère tégumenteuse, quelquefois divisée clu môme coup, sera liée ou tordue avant d’aller plus loin, si le sang coule de manière à gêner l’opérateur. » (Velpeau, loco cit.} p. 503.)

2° Division des couches sous-jacentes .

En traitant de l’anatomie de la région inguino-scrotale au commencement de cet article, nous avons insisté avec assez de détails sur les tissus qui séparent la peau du sac de la hernie, pour que nous pensions pouvoir nous dispenser de développer ici ce second temps de l’opération qui a d’ailleurs été exposé à l’article Hernie. [V. ce mot.)

5° Ouverture du sac. « L’incision du sac ne présente rien de particulier dans les cas ordinaires. Si les élémens du cordon étaient épanouis sur les parties antérieures et latérales du sac , il faudrait écarter les vaisseaux et user de précautions dans l’incision de cette poche. Si la hernie était compliquée d’une hydrocèle, il serait bien d’inciser la tunique vaginale dans toute sa hauteur, ainsi que le conseille M. Sanson ; l'hydrocèle se guérirait ainsi radicalement. A. Cooper n’incise le sac supérieurement que jusqu’à 18 ou 20 millimètres au-dessous de l’anneau, et débride en dehors de cette poche, c’est-à-dire qu’il ne divise point le sac là où est l’étranglement, à moins que l’étranglement ne soit produit par son collet. Le praticien anglais conseille aussi de ne prolonger inférieurement l’incision de la tunique vaginale, dans la hernie congénitale, que jusque vers la partie supérieure du testicule, afin que cet organe reste recouvert. C’est principalement dans la lier nie scrotale que Louis pénétrait si hardiment dans la partie inférieure du sac, en y faisant une ponction avec la sonde cannelée.» (Vidal, Traite de path ., t. y, p. 31.)

4° Dèhridement. « Avant qu’on sut que l’artère épigastrique pouvait se trouver }

tantôt sur le côté externe , et tantôt sur le côté interne du collet du sac herniaire, et surtout que l’on sût la raison de cette variation dans des rapports si importans à connaître , on avait établi les préceptes les plus contradictoires relativement à la direction qu’on devait donner au débridement. Les uns , parmi lesquels on compte Juncker, Louis, Lafaye, Sharp, Pott , Sabatier et d’autres, voulaient qu’on le fît toujours en dehors ; tandis que Platner , Verduc, Dejean , Bertrandi, Mauchart, Rutler , voulaient qu’on le fit toujours en dedans. Enfin , Ledran et Ravaton incisaient inditféremment sur le pilier interne et sur le pilier externe de l’anneau. Cependant Desault et Chopart , ayant probablement remarqué que les variations de situation du cordon coïncidaient avec celles de l’artère épigastrique , avaient émis le précepte important de débrider toujours du côté opposé à celui vers lequel correspondait le cordon testiculaire ; mais celui-ci est quelquefois tellement épanoui sur le sac , sa direction et sa forme sont tellement changées , qu’il est impossible ou très difficile de se servir de ce signe pour déterminer le sens vers lequel on doit porterie bistouri. Depuis les travaux d’Hesselbach , on sait positivement que , quand la hernie est externe ou oblique, l’artère épigastrique correspond au côté interne du collet du sac herniaire , et qu’il faut débrider en dehors ; et que, quand elle est directe ou interne , il faut débrider en dedans , parce que ce vaisseau se trouve du côté opposé. Mais , d’après ce que nous avons dit , les vieilles hernies obliques s’élargissent tellement vers leur pédicule , et les vieilles hernies directes descendent quelquefois tellement dans les bourses, qu’il devient dans ces cas fort difficile de décider à laquelle de ces deux espèces elles appartiennent alors , et que le chirurgien retombe nécessairement dans une incertitude fâcheuse, relativement au côté sur lequel il doit faire porter le débridemcnt , afin d’éviter la lésion de l’artère épigastrique. Il était donc fort important de trouver le moyen d’éviter sûrement cette artère à quelque côté du sac qu’elle correspondit, et c’est ce qu’ont fait Scarpa et M. Dupuytren, en établissant le précepte de débrider directement en haut.

Toutes les fois qu’un débridement ainsi dirigé porte au-dessus de la partie moyenne du pilier interne et ne s’étend pas audelà de deux à trois lignes , il est sans danger, et on évite sûrement la lésion de l’artère. 11 est toutefois très important de ne pas s’écarter de ces limites , parce que dans le cas où la hernie serait interne , on pourrait, en les dépassant, blesser encore le vaisseau qu’on a tant d’intérêt à ménager. » (Sanson, loco cü ., p. 588-380.)

Mais voici les considérations que présente M.Velpeau à cet égard: «Au lieu de suivre l’axe du corps, dit avec raison ce chirurgien, l’artère épigastrique se dirige quelquefois très obliquement de dehors en dedans audessus de la hernie inguinale interne ; et dans une hernie inguinale externe , je l’ai vue se porter tellement en dehors qu'elle formait une sorte de demi-cercle dont l’extrémité supérieure eût été facile à atteindre par la méthode de J.-L. Petit.

J’ajouterai que la branche pubienne, fournie par l’épigastrique , serait presque inévitablement coupée de cette façon dans le cas de hernie inguinale externe ; il se pourrait même que sa division eût fait croire à la section de l'épigastrique ellemême dans plusieurs des cas qui en ont été cités.

11 semble difficile, d’après ces details, d’éviter avec certitude l’artère épigastrique dans le débridement de la hernie inguinale , et rien n’est cependant plus rare que cet accident. Les exemples qu’en ont cités Gunz , Bertrandi , Richter , Astley Cooper, Scarpa , Lawrence , Iiey, Boyer , laissent pour la plupart beaucoup à désirer. Pour expliquer la contradiction apparente qui existe sous ce rapport entre les données anatomiques et l’observation clinique , il suffit de remarquer que le collet du sac , entraînant avec lui l’artère, est presque toujours épanoui à deux ou trois lignes en dehors du cercle fibreux, et que le plus ordinairement on ne donne pas plus de 3 lignes d’étendue à l’incision ; ensuite, dans l’étranglement par l’anneau du grand oblique , l’incision porte presque exclusivement sur un cercle trop éloigné de l’artère pour qu’on ait à en redouter l’incision. En dernière analyse , le débridement peut donc être fait dans toutes les directions , sans danger, pourvu qu’on ne