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de procéder de chaque auteur , nous accepterons , à l imitation de MM. Stœbcr , Velpeau, Jeansclme ( Manuel pratiq.

des malad. des yeux , p. 272) , Vidal de Cassis (Traité de pathologie externe , t. ni, p. 232), etc., la première division.

Caractères. 1° Iritis aiguë. « La maladie commence ordinairement par une douleur poignante ayant son siège dans les profondeurs de l'oeil. Cette douleur s’irradie, non seulement aux tempes , mais encore au grand angle de l’œil et dans les mâchoires ; bientôt l’iris devient immobile , peu à peu la pupille se contracte, perd sa forme arrondie et devient tellement petite dans quelques cas , qu’on a de la peine à la reconnaître. Malgré cette coarctation énorme de la pupille , l’intolérance de la lumière est extrême , et il est quelquefois fort difficile d’examiner l’œil, même avec les plus grandes précautions. Les couleurs de l’iris se modifient aussi ; celui qui est gris ou bleu passe au vert, le brun devient roux; le bord pupillaire se renverse en dedans, la sclérotique se couvre de myriades de petits vaisseaux , et s’arrête brusquement à une certaine distance de la cornée , qui forme le cercle blanc entre la circonférence extérieure de l'iris et la circonférence intérieure de la cornée. La plupart des ophtalmologistes allemands , et M. Siebel d'après eux , considèrent ce cercle comme une preuve d’inflammation particulière de l’iris qu’ils supposent être de nature arthritique ; les ophtalmologistes français et italien? au contraire considèrent ce résultat comme étant purement anatomique.

Voici comment s’exprime à ce sujet M.Sanson : « Examinons en effet les connexions vasculaires qui existent entre la circonférence de l'iris et la cornée; d’un autre côté , il y a nécessairement une certaine distance entre le point auquel l'iris se joint à la cornée et aux autres membranes de l’œil et la circonférence de la cornée ; la sclérotique est taillée en biseau aux dépens de la cornée , d’où il résulte que celte membrane est réellement plus large qu’elle ne le parait ; ce n’est qu’aux limites de la circonférence de la sclérotique que l’iris vient se joindre à la cornée ; c'est cet intervalle , compris entre la cornée et l'iris, qui constitue le cercle blanc, effet

ns.

purement anatomique. Par conséquent, toutes les fois qu’il y aura injection de l’iris , on verra apparaître le cercle arthritique, et, lorsque toute l’étendue de la cornée sera prise , le cercle, diminuant peu à peu à mesure que l’inflammation fait des progrès, finira par disparaître tout-à-fait.» (Sanson , Clinique , France medicale , n° 22, janvier 1857.)

« Nous partageons depuis long-temps ces opinions, qui sont du reste corroborées par les observations de M. Velpeau. La rougeur delà sclérotique et de la conjonctive augmente en raison de l’intensité de l’inflammation, l’iris se bombe et se porte en avant , la chambre antérieure se rétrécit, la vue s’abolit, et, presque toujours, il se forme dans un ou plusieurs points de l’iris de petits épanchemens sanguins. Lorsque la maladie est arrivée à ce degré, le malade est en proie à des douleurs violentes , à l’insomnie et bien souvent au délire; il éprouve dans l’œil des battemens lumineux, toujours suivis d’un larmoiement d’autant plus incommode que les larmes sont brûlantes et augmentent la douleur: tel est l’ensemble des symptômes qui constituent le premier et le second degré de l’iritis. » (Furnari , Traité pratique des maladies des yeux. , p. 78.)

2° Iritis chronique, L’iritis essentiellement chronique a été très peu étudiée, parce qu’elle se développe sourdement.

Les caractères subjectifs étant peu prononcés et rapportés à d’autres lésions, on ne fixe pas son attention sur l'iris , qui lui-même présente des caractères physiques très peu prononcés d’abord. «Quand l’iritis chronique est une conséquence de l’iritis aiguë, il est facile de s’apercevoir que , sans être positivement enflammé , l’œil est plus irritable que dans l’état naturel, que l’iris n’a pas repris ses couleurs primitives , ni la pupille toute sa mobilité, toute sa régularité. Comme affection primitive , l’iritis chronique passe souvent inaperçue ; pour moi , je la crois assez fréquente , et si l’observation attentive d’un assez grand nombre de malades ne m’a pas trompé , je serai autorisé à dire que plusieurs nuances de ce qu’on décrit sous le titre d’amaurose incomplète lui appartiennent. Quand on examine l’œil avec soin , on reconnaît

IRITIS.

que l’iris n’a plus la teinte franche de l’état sain. Si on le tient quelques secondes en face de la lumière , avec les paupières écartées , il rougit et larmoie plus vite qu’à l’état naturel ; on voit aussitôt le cercle sclérotidien apparaître. En le retournant à l’ombre , on s’assure sans peine que la pupille ne se dilate pas complètement; il existe une sensation de tiraillement, d’embarras dans l’orbite ; les malades ont la vue plus ou moins troublée et se plaignent d’être génés par des fiiamens , par des corpuscules qui semblent voltiger au-devant d’eux. A une époque plus avancée , ce genre d’iritis est quelquefois caractérisé par des marbrures, par des taches sur le devant de la membrane; la pupille acquiert un certain degré de resserrement, elle reste fixe, ou perd au moins une partie de sa contractilité. J’ai vu un assez grand nombre de malades qui se disaient alfectés d’amaurose incomplète, chez lesquels l’iris, ou décoloré , ou comme ridé, offrait une pupille immobile quoique régulière , sans autres traces de lésion au fond de l’œil , et qui n'avaient , je crois , autre chose , qu’une iritis chronique. Cette maladie est en outre caractérisée dans ses nuances les moins douteuses, par la forme anguleuse, l’état floconneux du contour pupillaire, ou par des végétations, un aspect tomenteux du devant de l’iris ; le plus souvent aussi des adhérences filamenteuses se sont établies entre les bords de la pupille et la face antérieure de la capsule du cristallin. La pupille , se dilatant très irrégulièrement, prend des formes on ne peut plus singulières quand on instille quelques gouttes de solution d’extrait de belladone entre les paupières. Comme les sujets qui présentent ces symptômes manquent rarement d’éprouver un grand affaiblissement de la vue , sans qu’il se manifeste de cataracte ; comme plusieurs d’entre eux se plaignent en même temps de douleurs plus ou moins obtuses dans l’orbite et dans toute la tête , on est en droit de supposer que l’iritis chronique se complique souvent de réduite ou de quelque altération du corps vitré. Presque tous les cas d’iritis chronique ont été rapportés pendant un temps à la syphilis. ( Larrey, Clin, chir ., t. i, p. 429.) C’est en effet sous cette for- TOME Y.

me que se présente le plus ordinairement l’iritis syphilitique. Cependant j’ai vu plusieurs fois des flocons , de petits condylômes , décrits par Beer sous forme de franges ou de festons à la marge de la pupille , chez des individus qui affirmaient de la manière la plus positive n’avoir jamais eu de symptômes vénériens. J’ajouterai que ces malades se sont inutilement soumis aux traitemens mercuriels les plus complets; tous les signes de l’iritis arthritique existaient dans plusieurs des cas que j’ai rencontrés ; il est pourtant vrai que les malades ne savaient pas même ce que je voulais dire en leur demandant s’ils avaient eu la goutte. » (Velpeau, Dict. cit.)

Terminons cet exposé général par les remarques suivantes : i° selon M. Velpeau, on peut admettre trois degrés ou périodes dans l’iritis : le premier dure deux ou trois jours et est caractérisé par un resserrement léger de la pupille , accompagné d’une diminution notable dans sa mobilité et sans altération de la forme de cette ouverture; le second est caractérisé par un changement de forme dans la pupille. Cette ouverture est frangée , inégale; le fond de l’œil est troublé par des flocons de lymphe plastique; l’iris est incliné soit en arrière, soit en avant, etc.; le troisième degré enfin s’annonce par une grande déformation de la pupille : le trouble de la vision , des grumeaux blanchâtres derrière la pupille, des dépôts sanguins sur l’iris, la synéchie, etc. ( Ouv . cit., p. 195.) 2° Dans l’ouvrage sur l’iritis que vient de publier le professeur Ammon ( De iritide , etc., Leipz. , 1838, in-4° avec planches) , ce médecin place les illusions optiques au nombre des caractères de la maladie. Ce phénomène, cependant, se rattache plutôt, d’après quelques personnes, à un état particulier de la rétine. M. Ammon attribue à l’iritis chronique les caractères suivans : elle attaque la séreuse postérieure de l’iris, est souvent la conséquence de l’iritis aiguë ou sub-aiguë ; son début est si obscur que, quand le mal existe à un seul œil, le malade ne s’en aperçoit pas pendant longtemps. La couleur de l’iris n’est pas altérée, mais la pupille reste immobile; le bord pupillaire est noir, avec un bord blancjaunâtre, argenté, dentelé; la pupille est inégale ou oblongue , la vue fortement

1RITIS.

troublée , la capsule cristalline devient opaque; alors la couleur de l'iris s’altère, la pupille s'oblitère ; jamais de photophobie ni de douleur.

Terminaisons. « 1° Résolution sans altération notable cle la pupille ni de la vision. C’est la terminaison la plus heureuse. Cela n’empêche pas cependant la couleur de l’iris de rester plus ou moins changée. J# couleur accidentelle persiste ordinairement pour le reste de la vie, de même que l’hypertrophie, ces deux altérations étant la conséquence de la présence d'une certaine quantité de lymphe plastique sécrétée à la surface ou entre les mailles de l’iris. C’est une des causes les plus fréquentes de la couleur dilférente que présentent les yeux de certaines personnes.

Lorsque cette circonstance existe, il est rare que la pupille reprenne complètement sa motilité naturelle.

» 2° Altération pupillaire avec ou sans lésion de la vue. Souvent la pupille reste fort petite, comme la pointe d’une aiguille { atrésie pupillaire) , la vision pouvant s’exercer assez bien d’ailleurs. Elle peut être rétrécie et déplacée en même temps, ce qui n’altère pas toujours notablement la vision. Dans d'autres occasions, elle reste plus ou moins pincée, comme elle l’était durant la période ascendante de la maladie : la vue n’est pas toujours éteinte dans ce cas. Dans quelques occurrences enfin , la pupille est complètement oblitérée, et la vision, par conséquent, anéantie.

» 5 ° Adhérences iriennes. Rien n’est plus fréquent que de voir, après celte maladie, l’iris adhérer, soit en arrière avec la capsule cristalline ( synéchie postérieure) , soit en avant avec la cornée [synéchie antérieure.) Ces adhérences offrent différentes variétés que nous examinerons à l’article Pupille artificielle.

» 4° Épanchement purulent, fl est reconnu que la source la plus fréquente de j’bypopyon est l’iritis et l’hydrocapsulite : nous reviendrons sur ce sujet. Disons seulement pour le moment que des abcès de volume variable , depuis la tête d’une épingle jusqu’à celui d’un pois, se forment quelquefois dans l’épaisseur ou à la surface, soit antérieure , soit postérieure de l’iris, et dont la matière se vide dans l’humeur aqueuse. On conçoit que l’iritis puisse quel-

quefois se terminer parla fusion purulente de l’œil. Je n’ai jamais rencontré sur l'iris les ulcérations dont parlent quelques personnes. »(Rognelta, Cours d'opht. [Iiitis] .)

Étiologie. Les causes de l’iritis sont toutes celles de la kératite , des blépharites et des autres ophthalmies dont il a été question. Mais on la voit surtout se développer à la suite de l’opération de la cataracte, de la pupille artificielle et des blessures de toute espèce de son tissu ; elle est souvent la suite d’une kératite , surtout des kératites profondes et de toutes les autres inflammations des membranes de l’œil. Quant à l’action des causes spécifiques, nous ne les étudierons pas ici , nous dirons seulement que la plupart des auteurs de nos jours rejettent leur influence; d’ailleurs, ce n’est pas ici le lieu de nous en occuper. Cette question sera discutée avec le soin qu’elle mérite, à l’article des ophthalmies spécifiques. ( V. Ophthalmie. )

Traitement. Considéré d’une manière générale , le traitement de l’iritis rentre dans les règles ordinaires de la médication anti-phlogistique ; seulement l’énergie des moyens et la rapidité de leur emploi doivent, être fort grands , vu la délicatesse de l’organe et son importance dans l’ordre organique. En conséquence , les saignées coup sur coup , la diète , les boissons rafraîchissantes doivent entrer en première ligne. D’autres moyens se présentent au même rang , d’après quelques considérations particulières , tels sont, les mercuriaux et la belladone. Les praticiens anglais ont insisté les premiers sur l’usage intérieur du calomel jusqu’à la salivaîion. Travers le croit même un spécifique contre toute espèce d’iritis ( Surgi cal essays , 1818). Presque tous les auteurs modernes ont confirmé l’efficacité de ce remède ; seulement les uns veulent qu’il soit donné jusqu’à la salivation , les autres pas. On en fait des pilules de 5 à 5 grains ( 15 à 25 centig. ) , et on en administre plusieurs par jour. Quelques personnes croient bien faire, en ajoutant quelques centigrammes d’opium à chaque prise; d’autres blâment cette addition. On prescrit aussi les mercuriaux localement, sous forme de pommade frictionnée autour de l’orbite. €e sont là des remèdes uti-

ISCHIATIOUEr m

les , et qui peuvent aider l’action de la saignée. L’opium peut remplir aussi quelques indications, mais on doit en régler l’usage , d’autant plus que son action stimulante ne le met pas à l’abri d’inconvénient.

Ap rès de nombreux essais tentés depuis dix ans , M. le professeur Yelpeau s’est arrêté au mode de traitement qui suit:

« Si l’état général du malade le permet, je prescris une saignée du bras , matin et soir, les deux premiers jours; j’y associe quelquefois de six à douze sangsues derrière chaque oreille , et je m’en tiens même à ce dernier genre d’émission sanguine chez les sujets faibles , maladifs ou lymphatiques. Je donne en même temps trois , quatre ou cinq doses de 1 décigramme chacune de calomel , soit pur , soit associé à 5 centigrammes d’extrait d’opium. On applique un vésicatoire volant large d’un centimètre ou deux sur la bosse frontale correspondant à l’œil malade et le plus près possible de la racine des cheveux. Le collyre se compose de 1 gramme de laudanum et de 5 décigram.

d’extrait de belladone , dans 125 grammes d’eau de rose , de mélilot ou de bleuet. En place de ce collyre , je fais instiller entre les paupières , matin et soir, quelques gouttes d’une solution de 5 centigrammes d’azotate d’argent par 30 grammes d’eau distillée si la conjonctive est fortement prise ou s’il existe une lésion aiguë de la surface libre de la cornée.

« Si la salivation pouvait être obtenue dès le lendemain , les émissions sanguines seraient tout-à-fait inutiles ; mais, comme on est parfois obligé de continuer pendant trois , quatre, cinq et même six jours l’emploi du calomel, en le portant à la dose de 6, 7 e t jusqu’à 8 décigrammes par jour ; comme, d’un autre côté, Piritis ne semble en général ressentir l’action de ce médicament qu’à partir du moment où le ptyalisme commence , il importe de ne point négliger, en attendant, les émissions sanguines, les topiques stupéfians et les révulsifs externes. Du reste , la promptitude avec laquelle l’iritis et les autres caractères de l’ophthalmie disparaissent, dès que la bouche subit l’influence du mercure, a vraiment quelque chose de merveilleux : c’est à tel point que, du soir au lendemain,

l’œil n’est plus reconnaissable ; on voit aussitôt tomber et la rougeur, et la photophobie , et le larmoiement , et la turgescence de l’iris. Les inégalités de la pupille restent bientôt seules comme traces de cette redoutable inflammation. Une fois que les glandes salivaires sont en mouvement , je fais suspendre le calomel , et le malade s’en tient à l’usage du collyre indiqué pour tout traitement. C’est alors seulement que la pommade belladonée sur les paupières ou autour de l’orbite , que la solution aqueuse d’extrait de belladone dans l’œil, doivent être employées pour détruire , s’il se peut , les adhérences, les angles , la forme irrégulière de la pupille. La résolution de l’iritis se complète d’elle-même , et sans autre secours y avant que la salivation soit terminée. En conséquence, je ne crains pas d’offrir comme positives aux praticiens les conclusions suivantes :

» 1° Qu’une iritis aiguë étant donnée , rien de ce qu’en ont dit certains oculistes n’autorise à distinguer celle qui est syphilitique de celle qui ne Pest pas ;

» 2° Que syphilitique ou non , l’iritis aiguë s’arrête brusquement , dans presque tous les cas, aussitôt que le malade est pris de salivation mercurielle ;

» 3° Que le calomel , à la dose de 4 à 8 décigrammes par jour , amène généralement cette salivation dans l’espace de deux à cinq jours ;

» 4° Qu’on la favorise sans nuire au résultat thérapeutique , en continuant de nourrir largement le malade ;

» 5° Qu’une fois la salivation établie, on peut cesser toute espèce de traitement , à l’exception des topiques dilatateurs de l’iris;

» 6° Que l’alun , en gargarisme ou en frictions , à l’intérieur de la bouche , prévient alors tous les dangers que pourrait entraîner la salivation mercurielle et en abrège la durée. » ( Journ . des connais, média,, n° de février 1841.)

ISCHIATIQUE ( hernie). Lorsque les viscères s’échappent de l’abdomen par l’échancrure sciatique , l’affection qui eu résulte a été désignée sous les noms de hernie dorsale , lombaire , ischiaüqm.

Cette dernière dénomination a été généralement adoptée par les auteurs mocler-

260 JSCHIATIQUE.

nés; elle donne One idée plus précise de cette espèce de hernie.

« Cette hernie a été observée très rarement , soit qu’en effet elle se reproduise très peu souvent, soit qu’elle ait généralement échappé aux investigations des praticiens , parce qu’elle donne lieu à une tumeur difficilement appréciable, si môme elle produit une tumeur. » (A. Cooper , OEuv. cltir., t « ad . franc., p. 575.)

* Les causes de cette espèce de hernie consistent probablement dans l’excès de largeur de l’anneau sciatique , dans la faiblesse de l’aponévrose périnéale supérieure, et dans les efforts qui tendent à précipiter les organes dans l’excavation du bassin. » (Jobert , Malad. chirur. du canal intest., t. ir, p. 498.)

On a cherché à déterminer quels étaient les rapports de l’orifice du sac et de la tumeur elle-même avec les parties voisines. A. Cooper a publié une observation très détaillée dans laquelle nous voyons que « la membrane celluleuse qui unit le nerf sciatique aux parties environnantes situées dans l’échancrure sciatique avait cédé à la pression de l’intestin, refoulant le péritoine au-devant de lui. L’oritice du sac herniaire était placé en avant de l’artère Iliaque interne et de la veine, au-dessous de l’artère obturatrice et au-dessus de la veine du même nom; son collet était placé au devant du nerf sciatique, et son fond, qui siégeait à la partie externe du bassin, était recouvert par le muscle grand fessier. Audevant, mais un peu au-dessous du fond du sac, était situé le nerf sciatique; derrière lui se trouvait l’artère fessière; à sa partie supérieure, il répondait aux os; et , audessous de lui , étaient les muscles et les ligamens du bassin. » ( Op . cil., p. 576.)

Il résulte de ces détails qu’une hernie ischiatique a pour enveloppe le péritoine , le fascia propria, la lame fibreuse qui se détache du bord supérieur du grand ligament sacro-sciatique pour doubler la partie postérieure de l’échancrure; enfin , le muscle fessier , son aponévrose , le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.

« Mais , s’il est facile de voir la position primitive de la tumeur, alors que, passant au-dessus ou au-dessous du pyramidal, elle est venue se loger entre le muscle grand fessier et les ligamens sciatiques ; il

est moins aisé de préciser son trajet ultérieur. A. Cooper ne donne aucun detail sur ce sujet. Bertrand! qui , au rapport de Verdier, a vu deux entérocèles ischiatiques du côté droit ( Mém . acad. chir ., t. iv, in-12, p. 2.) ; Camper, qui a disséqué une hernie du même genre , formée par l’ovaire , sont bien autrement laconiques. Quant à cette hernie monstrueuse décrite par Papen (Haller, Disput. dur.

selectœ , t. iii, p. 215) > et qui est généralement regardée comme la première hernie ischiatique qu’on ait observée ; quant à celle que Bosc ( Progr. de enterocele ischia dica , 1772) a décrite sous le nom de ischiatique interne , par opposition à la hernie qui se fait par la partie supérieure ou externe de l’échancrure sciatique; Scarpa , à mon avis, a parfaitement démontré qu’on devait les ranger parmi les hernies vulvaires ou périnéales de la femme. Il rfy a donc pas de raison pour penser que la hernie ischiatique puisse venir se loger dans l’excavation ischiorectale , et faire saillie au périnée. Au contraire , dans la seule observation où la maladie ait été examinée avec soin sur le vivant, la tumeur faisait directement saillie à la partie postérieure inférieure du bassin , à l’endroit du pli de la fesse. Elle était oblongue , indolente, sans changement de couleur à la peau , du volume au moins du poing d’un adulte. On l’avait prise pour un lipome , parce qu’elle était

molle et irréductible » (R. D. , Dict.

de mèd. , 2e édit., t. xvn , p. 218.)

La symptomatologie de la hernie ischiatique n’a pas encore pu être déterminée d’une manière précise. Les observations qui ont été publiées sur cette classe de hernies sont trop peu nombreuses , et pour la plupart trop peu détaillées , pour qu’il soit possible de tracer actuellement des règles exactes sur ce point.

« 11 est difficile de dire à quels signes la maladie pourrait être reconnue sur le vivant, pendant tout le temps au moins qu’elle conserverait un volume médiocre ; on sent , en effet , que, dans les premiers temps de sa formation , l’épaisseur énorme des chairs de la fesse doit s’opposer à ce qu’elle soit même aperçue; et telle est, en effet , la difficulté du diagnostic dans ces cas , que le sujet observé par M. A.