IVRAIE

long-temps , Alexandre de Tralles avait fait cette observation.

M. Girard , de Lyon , a conseillé l’ammoniaque liquide, à la dose de 6 à 8 gouttes dans un verre d’eau sucrée ; on peut la porter jusqu’à 16 gouttes environ. Ce moyen est généralement adopté et a fait le sujet de quelques travaux intéressans. [V, Masuyer, Nouv. bibliot . mèd. , 1827 , février , p. 213 , et Rigal , Jrchiv. gcnér. de mèd. , 1828, août, p. 601. )

Il est rare que des accidens graves succèdent à la disparition d’un accès d’ivresse. La diète, le repos, les boissons aqueuses à haute dose , dissipent ordinairement en deux ou trois jours la céphalalgie , le dégoût , les nausées , la pesanteur à l’épigastre, les rapports fétides, et le tremblement musculaire qu’éprouvent quelques individus.

IVRAIE , lolium, vulgairement zizanie, genre de plantes de la famille des graminées, J., et delà triandrie-monogynie , Lin., qui diffère du genre froment, triticum , par la position de ses épillets qui regardent l’axe de l’épi par une de leurs faces et non par un de leurs bords. La seule espèce de ce genre qu’il importe au médecin de connaître est l’ivraie enivrante, lolium temulentum. Cette plante a été connue des anciens ; Aristote , Pline, Dioscoride l’ont désignée comme très nuisible.

La chimie n’a pas jusqu’à ce jour isolé le principe vénéneux de l’ivraie. On sait seulement que les graines ovales, comprimées, noirâtres de l’ivraie recèlent un principe vireux abondant surtout avant la maturité. Ces graines ont un goût âcre, acide, désagréable; elles rougissent les couleurs bleues végétales. Le pain et certains liquides, comme la bière, frelatés par une trop grande quantité de farine d’ivraie, sont des alimens dangereux pour l’homme. Le pain qui contient de l’ivraie est bis et sans amertume; la fermentation panaire est empêchée lorsque la farine est viciée par un neuvième d’ivraie. Elle s’effectue avec un dix-huitième, mais alors le pain est vénéneux. « Un homme qui mangea du pain fait avec les quatre cinquièmes d’ivraie mourut le quatrième jour à la suite de violentes coliques. » (Mérn. de la soc. roy. de mèd., 1777, p. 29o.) D’après les ex-

périences faites à Lyon par MM. Clabaud et Gaspard, l’ivraie est un poison narcotique pour l’homme, les chiens, les moutons, les chevaux, les poissons, tandis qu’elle n’est pas nuisible aux cochons, aux vaches , aux canards, aux poulets.

L’ivraie, introduite dans le corps de l’homme à une certaine dose, agit à la manière des poisons narcotico-âcres (F. Poisons.) Elle ne tarde pas à causer des nausées, des vomissemens, de la céphalalgie, des vertiges, do l’ivresse, de la difficulté à avaler et à parler, l’obscurcissement de la vue, un tremblement général , puis de l’assoupissement. Seeger, dans sa Dissertation, considère le tremblement général comme le symptôme le plus certain. Ces accidens , quoique fort inquiétans parfois , ne compromettent presque jamais la vie ; on les voit se dissiper plus ou moins promptement sous l’influence d’un traitement empirique qui consiste à faire rejeter par le vomissement les matières vénéneuses encore contenues dans l’estomac, ce qu’on obtient en titillant la luette ou en faisant boire abondamment une infusion de camomille sans recourir tout d’abord aux émétiques. Puis on combat les effets de l’absorption par les boissons acidulés, le café, les potions vineuses, éthérées, etc. M. Gallet considère le sucre comme l’antidote de l’ivraie. ( Journ . g en. de méd, t. xvi, p. 116.)

On peut impunément ingérer des alimens qui contiennent une légère proportion d’ivraie; M. de Candulle remarque qu’on mange souvent de l’ivraie dans le pain sans qu’on lui voie causer d’accidens, et il ajoute que « dans les temps de disette, des hommes s’en sont nourris sans inconvénient et qu’on boit de la bière dans laquelle on en fait entrer exprès. » (Essai, p. 508.) Parmentier a donné l’excellent conseil d’exposer les graines d’ivraie à la chaleur du four, avant de les faire moudre, pour les dépouiller de leur qualité nuisible ; on doit ensuite faire bien cuire le pain et attendre, pour le manger, qu’il soit parfaitement refroidi. Ce chimiste avait compris que le principe vénéneux de l’ivraie est volatile et contenu dans l’eau de végétation.

Au temps de Dioscoride, on appliquait de l’ivraie sur les ulcères, les dartres et les écrouelles (lib. ii, p. 95). Cette sorte de topique est aujourd’hui inusité en France, du moins, car les médecins contre-stimulistes appliquent sur les articulations gonflées et douloureuses des cataplasmes faits avec la farine des semences de lolium temulentum.

JALÀP. Le jalap, convolvulus jalapct, L., Desf ; ou convolvulus officinalis de M. Gabriel Pelletan selon INI. Ledanois; ipomœa macrorhisa deMichaux ; ipomœa jalapa de Schmith, est une plante vivace de l’Amérique méridionale, qui croit au Mexique, à Véra-Cruz et qui appartient à la famille des convolvulacées de Jussieu.

Le jalap a des racines tubéreuses, extrêmement volumineuses; des tiges très longues (5 à 4 mètres), volubiles, de la grosseur d’une plume, des feuilles d’un vert obscur, alternes, pétiolées, anguleuses, arrondies, presque cordiformes ; des fleurs grandes , solitaires, pédonculées (pédondules axillaires); une corolle grande, campaniforme, blanche, d’un rouge pourpre dans son milieu.

Dans le commerce , la racine de jalap se présente sous forme de morceaux plus ou moins volumineux, de formes variables ; les uns sont sphériques, ovoïdes, pyriformes; les autres, demi-sphériques, en rouelles plus ou moins épaisses , etc.; très rugueux à leur surface, compactes, noirâtres, jaunâtres ou grisâtres en dehors ; incisés plus ou moins profondément et en divers sens ; blanchâtres ou jaunâtres à l’intérieur et marqués dezônes concentriques; d’une cassure lisse, marbrée, résineuse, ondulée, etc.; parsemés de petits points brillans (résine); d’une odeur forte, nauséabonde , strangulante , d’une saveur amère, âcre et mordicante.

On trouve quelquefois, mélangés au jalap, des morceaux informes, plus ou moins volumineux, légers, très rugueux, brunâtres à l’extérieur, peu compactes, peu odorans et presque insipides, dont on ne connaît pas bien l’origine, et qu’il est heureusement facile de distinguer. Quant à la racine de bryone mêlée, disent quelques auteurs, avec le jalap du commerce, il est impossible de ne pas reconnaître une substitution aussi grossière.

Analysée par Henry, Gerbertet Félix Cadet de Gassicourt, la racine de jalap a donné : résine dure, résine molle, extractif un peu âcre, extrait gommeux, albumine végétale, sucre incristallisable, gomme, mucilage végétal et amidon. Ce dernier principe constituant de la racine de jalap, devenantsouvent la proie des insectes, il est important de ne point pulvériser le jalap sans tenir compte de la résine qui se trouve alors en bien plus grande proportion, sans quoi on donnerait lieu à des super-purgationsqui, certainement, ne seraient pas sans danger. Ce jalap , ainsi

piqué par les vers, est très convenable pour préparer la résine.

Le jalap agit principalement sur l’intestin grêle. Son prix peu élevé le fait souvent préférer à tout autre purgatif par les gens du peuple et de la campagne.

Le Codex fait mention des préparations et formules suivantes faites avec le jalap.

Poudre. 10 à 15 décigrammes, en bols ou pilules ou dans une tasse d’eau , de bouillon aux herbes, etc.

Extrait alcoolique. 2 à 4 décigrammes eu bols ou pilules.

Résine. 1 à 4 décigram. en bols ou pilules.

Teinture simple. Jalap concassé, 1 partie; alcool à 21°, 4 parties.

Teinture composée (eau-de-vie allemande); jalap, 250 parties; turbith végétal, 52 parties; scammonée d’Alep, 64 parties; alcool à 21°, 5,000 parties ; 5 à 10 grammes, le matin à jeun.

Savon de jalap. Piésinc de jalap, 50 gram.; savon médicinal, 00 gram.; alcool à 52°, q. s. ( Formai . des méd. prat., 5° édit.); 5 à 10 décigrammes en bols ou pilules.

La découverte du jalap est due à Houston. La racine qui fut apportée en Europe en 1610, et qui ne vécut que deux années au Jardin-des Plantes de Paris, avait des dimensions énormes. Celle que Michaux envoya de Charles-Town en France pesait près de 25 kilogrammes.

Le jalap nous est envoyé de la Véra-Cruz, seul port du Mexique qui fasse ce commerce.

JAMBE (maladies de la).

Fractures. On appelle fractures de la jambe celles qui atteignent les deux os à la fois; celles qui portent sur chacun d’eux en particulier prennent le nom de Pos fracturé.

Fractures des deux os de la jambe.

A. Variétés. 1° Sous le point de vue de leur siège, les fractures en question portent sur le corps des os ou sur leurs extrémités, Ces dernières atteignent l’extrémilé supérieure ou inférieure, pénètrent ou non dans l’articulation, ou bien consistent dans une simple rupture épiphysaire ; 2° sous le rapport de leur direction, elles sont obliques ou transversales, ou bien elles offrent une sorte d’engrenage des fragmens. (v. Fracture.) C’est à

la jambe surtout que cetlc variété de fracture a été le plus souvent rencontrée. Ces fractures n’arrivent ordinairement qu’à la partie inférieure du membre, plus rarement à la partie moyenne ou supérieure; 5° sous le point de vue de leurs complications, elles présentent le plus grand intérêt.

B. Déplacement. «Quelquefois, dit J.-L.

Petit, l’un des os est cassé en haut et l’autre en bas; rarement le sont- ils dans le même endroit, si ce n’est lorsque la cause agit en même temps sur les deux, comme la roue d’unecharrette, celle d’un carrosse, ou autre cause semblable. Quand la jambe se casse par un coup qui ne frappe que le tibia, ce seul os est cassé au lieu frappé; mais le péroné se casse quelquefois par la chute du blessé, cet os ne pouvant soutenir seul le poids du corps. Pour la fracture du péroné, elle se fait le plus souvent dans un endroit éloigné de celui où le tibia est cassé. Le même os peut être cassé en plus d’un endroit , et la fracture arrive quelquefois près de la jointure, ou dans la jointure même, ainsi qu’on a vu, dans la luxation du pied, les malléoles se casser. Ces fractures ont différentes figures et souffrent différens déplacemens.» ( Malad . des os, t. ii, p. 257.)

« Le déplacement des fragmens de la fracture de la jambe peut avoir lieu dans tous les sens, mais il est relatif à la direction de la fracture et à la cause qui l’a produite. Quand la fracture est transversale, le déplacement peut n’avoir lieu que selon l’épaisseur des fragmens , surtout si la fracture répond à la partie supérieure du tibia, où ils se touchent par des surfaces étendues; le gonflement des parties molles peut encore favoriser le peu de tendance <{ue les fragmens ont à se déplacer alors. Cependant, il est bien rare que, dans la fracture de la jambe, les fragmens conservent long-temps leurs rapports naturels, même quand ils se correspondent par des surfaces larges et perpendiculaires à la longueur de l’os; le moindre mouvement communiqué au membre suffit pour détruire leur contact, et pour déterminer leur chevauchement. Ce dernier mode de déplacement est inévitable lorsque la fracture est oblique et qu’elle a été la suite d’une chute sur les pieds ; le plus souvent, comme nous l’avons dit, le frag-

ment supérieur présente une pointe plus ou moins aiguë, dirigée en bas et en dedans, qui fait une saillie sous les tégumens qui recouvrent la face interne du tibia, tandis que le fragment inférieur est entraîné en arrière et en dehors par les muscles qui forment la couche profonde de la face postérieure de la jambe. Si la chute n’a pas été violente et n’a pas eu heu d’un point très élevé, surtout si elle a été modérée en partie par une légère extension du pied, le déplacement peut être médiocre et se borner à une légère saillie du fragment supérieur, qu’à la vérité on parvient rarement à faire disparaître, mais qui ne paraît nuire sensiblement ni à la peau qui en est légèrement distendue, ni à la solidité de la réunion. Il est même remarquable que, malgré l'inclinaison des surfaces par lesquelles les fragmens se correspondent , et la tendance au déplacement ultérieur qui semblerait devoir en résulter, on n’observe point un raccourcissement successif du membre, comme à la cuisse, dans les circonstances analogues, quoique le péroné fracturé soit incapable de résistance, et malgré toute l’inefficacité des bandages circulaires en pareil cas. Cette observai ion, qui ne s’applique point, cependant, aux fractures compliquées avec issue du tibia à travers une plaie, s’explique par l'insertion de la plupart des muscles à presque toute la longueur du tibia et du péroné. Mais, lorsque la chute qui a produit la fracture a été violente, elle a opéré en même temps le déplacement des fragmens ; dans ce cas, tandis que le sol arrête le pied et le fragment inférieur, le mouvement du corps pousse vers le bas le fragment supérieur, et celui-ci , tendant à descendre suivant une ligne parallèle à l’obliquité de la fracture, distend et amincit plus ou moins les tégumens, ou même les déchire et pénètre à travers leur ouverture. On a vu en pareil cas le fragment supérieur , poussé par une force suffisante, s’enfoncer dans le sol après avoir traversé les tégumens. On sent bien qu’alors il doit y avoir dans les parties molles un désordre proportionné à ce déplacement des fragmens du tibia, au chevauchement de ceux du péroné, et surtout à l’ébranlement et à la commotion générale qu’une chute. aus?i

violente doit produire. Quand les choses n’en sont pas venues jusque là, et que , malgré le déplacement que les fragmens ont éprouvé, les tégumens n’ont pas été déchirés, ils peuvent être assez tendus par l’extrémité du fragment inférieur pour tomber en mortification , ou pour être bientôt ulcérés , surtout si le plan sur lequel le membre repose n’est pas horizontal, et s’il résulte de sa position une cambrure du membre en arrière, et une saillie d’autant plus marquée du fragment supérieur ; ou bien si l’on exerce sur cette partie saillante du fragment une compression continue, dans l’intention de la maintenir réduite. Il est presque impossible que la continuité des deux os de la jambe soit détruite sans que le membre soit recourbé vers la partie postérieure'; ce phénomène résulte naturellement de l’action tonique des muscles de la partie postérieure de la jambe, dont les uns sont attachés à la partie postérieure des os, et réfléchis derrière l’extrémité inférieure du tibia, et les autres sont fixés inférieurement à une certaine distance en arrière des deux os, et forment avec eux supérieurement un angle assez ouvert. Les uns et les autres agissent d’autant plus avantageusement pour entraîner en arrière les extrémités opposées des fragmens, tandis que ces derniers se soutiennent par leurs surfaces correspondantes, que les muscles de la partie antérieure, logés dans l’espace interosseux, se trouvent parallèles à la ligne axuelle des deux os, et surtout du tibia. Enfin, le déplacement des fragmens, selon la circonférence du membre, s’opère d’autant plus facilement, que la pointe du piecl étant naturellement dirigée en dehors, la plus grande partie de sa masse et de son poids se trouve en dehors de la ligne centrale du membre. Cette espèce de déplantent peut encore être favorisée par la direction oblique de la fracture, telle que nous l’avons décrite et qu’on l’observe le plus souvent. Il ne faut pas croire cependant que ces causes suffisent jamais pour porter ce déplacement au point où on le trouve quelquefois; quand il est extrême, il a été rendu tel par des mouvemens inconsidérés, ou par le poids des couvertures. 11 en est de même du déplacement

selon la circonférence dans lequel la pointe du pied a été portée en dedans, à moins que la fracture du tibia ne soit oblique dans le sens opposé à celui qu’on observe presque toujours, ce que nous n’avons jamais eu occasion de voir. » (Boyer, Malad , chirur ., t. m, p. 365.)

Signes. « Les signes, dit J.-L. Petit, se manifestent à la vue , à l’ouïe et au toucher. Ou voit si la jambe a perdu sa rectitude et sa figure. On entend la crépitation quand on remue la partie et que les os se froissent , et on sent l’inégalité avec les doigts , quand on les coule le long de la face interne du tibia, ou le long de sa crête. » ( Loco cit ., p. 239.)

Considérés d’une manière générale, les caractères des fractures delà jambe sont extrêmement faciles à saisir. On peut les réduire aux suivans pour les fractures simples ; 1° impuissance du membre à la station et même à l’élévation durant le décubitus ; cette impuissance est ordinairement accompagnée de douleur, de contusion, de gonflement, d’ecchymose ; 2° difformité. La jambe est souvent cambrée dans un sens ou dans un autre, par l’effet du déplacement. Les détails que nous avons donnés en faisant le tableau des fractures en général nous dispensent d’y revenir ici. (C. Fractures.) Si la fracture est compliquée , le diagnostic sera encore plus facile.

Quant aux fractures près articulaires , elles peuvent offrir quelquefois de l’obscurité , ainsi que les fractures avec engrenage : les praticiens les plus exercés se sont mépris à ce sujet; le caractère le plus important est ici la crépitation. Sous ce rapport, ces sortes de fractures offrent de la ressemblance avec celles de l’extrémité carpienne du radius.

« Les deux os de la jambe ne sont guère fracturés au quart inférieur que par des chutes faites de lieux élevés , ou lorsque le corps tombe de côté, le pied étant retenu dans un sillon étroit et profond.

Cette fracture complète se produit fréquemment encore à l’occasion du passage d’un corps très pesant, comme d’une roue de voilure , sur la partie inférieure de la jambe. Dans ce cas, les fragmens pédieux des os de la jambe sont portés eu arrière ;

l’extrémité inférieure du fragment supérieur du tibia fait saillie sous la peau ; le pied est incliné en dehors ; le membre , souvent raccourci, présente une courbure prononcée , à convexité antérieure et interne ; et la mobilité , qui est très grande et accompagnée de crépitation, ne permet pas de méconnaître la fracture. » (Bégin, Nouveaux élèmens de chirurgie , t. n, p. 893, 2° édit.)

« Quelquefois la portion externe de l’extrémité inférieure du tibia est fracturée dans le point où cet os est uni au péroné; ce genre de fracture est causé par un saut d’une hauteur très élevée. Dans ce cas, le tibia est déplacé en dedans , et le pied s'élève entre les deux malléoles. » ( A. Cooper , OEuv. chir, , trad. Chassaignac et Richelot , p. 173.)

«Enfin, dans certaines entorses internes très violentes , les ligamens latéraux internes de l’articulation tibio-tarsienne , étant tiraillés outre mesure , résistent et laissent la malléole tibiale céder et se rompre. Le pied est alors dévié en dehors; les doigts posés sur la malléole tibiale y sentent des inégalités , et, si l’on opère l’inclinaison du pied vers le péroné , le vide résultant de l’écartement des pièces osseuses, entraînées en bas, peut être aisément constaté. » (Bégin, loco cit .)

Souvent, selon sir A. Cooper , le tibia est fracturé dans l’intérieur de l’articulation du pied, ou un peu au-dessus d’elle. Ces fractures sont obliquement dirigées , soit en dedans , soit en dehors. La première de ces fractures commence au niveau du point où siège ordinairement la fracture du péroné; c’est-à-dire, à un ou deux pouces au-dessus de la malléole externe , et s’étend jusqu’à la partie interne de l’articulation. La seconde, partant de la même hauteur , s’étend en bas et en dehors , jusque dans l’articulation.

« Il arrive quelquefois, ditMonteggia , que dans les fortes chutes avec inclinaison du pied, l’une ou l’autre malléole se fracture vers sa base ou à sa pointe ; le pied perdant alors son soutien s’incline dans ce sens. Les bords articulaires de l'extrémité tarsienne des os de la jambe se fracturent aussi quelquefois : il en résulte des symptômes graves , des convulsions, et même la mort; le plus souvent cependant des

phlogoses fâcheuses s'établissent dans les tendons et ligamens de la région. J’ai observé que dans ces cas la jambe conserve toute sa continuité; aucune brisure accidentelle ne décèle la lésion comme dans les autres fractures, et si le palper ne faisait pas sentir la crépitation , la fracture pourrait passer inaperçue. » ( Jstitu zioni chirurgiche, t. ir, p. 261.)

Causes. L’action musculaire à elle seule paraît incapable d’opérer la fracture des os de la jambe , mais dans certains cas où les os sont tous altérés, la contraction des muscles peut les rompre , quelque peu énergique qu’elle soit à cette période de la vie. C’est ainsi que nous avons vu survenir par cette cause une fracture de l’extrémité supérieure du tibia et du péroné, chez une femme âgée , retenue depuis long-temps dans son lit pour une affection cancéreuse; et que, chez une autre qui succomba à la Salpêtrière à la suite d’un scorbut local , il se présenta, à l’autopsie, une fracture de la partie inférieure des os de la jambe qui ne pouvait reconnaître d’autre point de départ que quelques mouvernens brusques de la malade dans son lit.

«La fracture de la jambe peut avoir lieu par contre-coup, après une chute faite sur la plante des pieds. Quelquefois, dans ce cas, le fragment supérieur appartenant au tibia, poussé par le poids du corps, déchire les tégumens, perce les vêtemens et s’enfonce dans la terre. Enfin , les os cîe la jambe sont fréquemment rompus par l’action directe du corps extérieur, comme un coup de pied de cheval, la chute d’une pierre , le passage d’une roue de voiture, etc. » (J. Cloquet et A. Bérard , Dict. de méd. , 2e édit. , t. xvn , p. 241.)

Terminaisons. Pronostic. Les fractures de la jambe sont bien moins fâcheuses que celles de la cuisse , soit parce qu’elles intéressent un membre moins volumineux, soit parce que , quelle que soit leur tendance au déplacement , il n’est jamais fort considérable et n’est pas susceptible d’augmenter successivement , soit enfin parce qu’elles intéressent un membre plus distant du tronc , et qu’il est moins difficile de tenir dans l’immobilité. Celles qui se rapprochent de l’articulation supérieure , et surtout de l’inférieure, ont l’inconvé-

nient de laisser un engorgement chronique des ligamens , d’où résultent la raideur et la difficulté des mouvemens. Quant au danger qui accompagne celles qui sont compliquées de contusions , de plaies , d'issues des fragmens, etc., tout ce qui s’y rapporte est déjà exposé très en détail dans le chapitre des fractures en général. (U. ce mot.)

Traitement . 1° Réduction . « Quand on est assuré de la fracture , et qu’on a une juste idée du lieu où l’os est cassé, et, autant qu’il est possible, 'de la figure des pièces rompues on rase la partie , si elle est garnie de poils , et on se dispose à faire la réduction. Pour cet elfet , supposant les deux os de la jambe fracturés à quatre travers de doigt au-dessus des chevilles , et le malade étant couché, la jambe cassée aussi près du bord du lit qu’il est nécessaire pour faciliter l’opération , un aide passera doucement les quatre doigts de ses deux mains, les uns en dedans, les autres en dehors, au-dessous de l’articulation du genou et au-dessus du gras de la jambe. Ses doigts , avancés de chaque côté en dessous , entreront les uns dans les intervalles des autres pour s’affermir mutuellement , et les deux pouces s’étendront en devant pour embrasser la jambe au-dessous de la tubérosité du tibia. Un autre aide , plus fort que le premier, placé au bout du lit, passera les doigts des deux mains sous la jambe , au-dessus du talon, et les entrelacera les uns dans les autres , comme celui qui tient au-dessous du genou; mais la jambe ayant moins de volume par en bas , les doigts s’engageront plus avant , et les deux pouces se toucheront mutuellement en devant, pour embrasser avec force toute la jambe. Le chirurgien , placé à la partie externe de la jambe , le dos tourné vers le pied du lit, embrassera doucement le lieu de la fracture avec ses deux mains , les doigts en dessous et les pouces en dessus sans les appuyer. Il ordonnera alors aux deux aides de tirer chacun de son côté, pendant qu’avec ses mains il soulèvera avec douceur l’endroit fracturé , sans faire encore aucun usage de ses pouces.

«Lorsque la jambe sera élevée assez pour faire aisément la réduction , le chirurgien fera tirer ses aife fortement eu ligne

droite , et avec le gras de ses pouces , placés l’un un peu au-dessus et l’autre un peu au-dessous du lieu fracturé , il agira pour replacer l’os. Cette opération , que les anciens appelaient coaptation ou conformation, ne s’exécute pas toujours de la même manière que je viens de le dire.

Souvent le chirurgien est obligé , pour comprimer plus fort et plus exactement , de placer les pouces vis-à-vis l’un de l’autre , pour faire effort dans l’endroit même de la fracture ; quand ce moyen ne suffit pas , on est obligé de faire une incision pour découvrir les os et mettre en usage les élévatoires ou le tire-fond. On peut aussi se trouver dans la nécessité de scier un des bouts des os pour parvenir à les réduire , ou d’emporter avec la gouge et le marteau de plomb les pointes et les inégalités qui s’opposent à la réduction. J’ai jusqu’à présent évité ces opérations , qui sont quelquefois plus fâcheuses parleurs suites qu’elles ne sont cruelles par elles-mêmes, en me servant de lacs pour faire des extensions assez fortes , car la difficulté de réduire les fractures ne vient que de ce que quelque portion d’os se touche encore par les côtés , obstacle qui ne subsiste plus quand on a fait des extensions suffisantes. La réduction peut aussi dépendre d’un tour de main que doit faire celui qui tient la partie inférieure , quelquefois à droite, quelquefois à gauche , d’autres fois en haut ou en bas, et toujours dans le temps qu’on lui commande, car il ne doit point agir sans ordre. 11 faut cependant qu’il soit bien instruit pour exécuter à propos ce qu’on lui ordonne ; c’est pour cette raison qu’il faut placer du côté du pied l’aide qui est non seulement le plus fort , mais aussi le plus intelligent et le plus expérimenté. Quand la fracture sera réduite , l’aide qui tenait la partie inférieure de la jambe audessus des malléoles, changera doucement ses deux mains. Si c’est la jambe droite , il glissera doucement la paume de sa main gauche sous le talon du malade ; le pouce embrassera le bas de la malléole externe, et les quatre doigts embrasseront le bas de la malléole interne ; il déplacera sa main droite avec la même douceur, en glissant sur le pied et sans le quitter ; il placera sa main de manière que la partie

interne du pied soit dans la paume de sa main , que son pouce embrasse la plante du pied, et que ses quatre doigts embrassent le dessus du tarse, le plus près qu’il est possible de sa jonction avec la jambe ; le changement doit se faire avec promptitude , exactitude et douceur, en conservant la jambe dans la même situation, et en tirant toujours de l'une des mains, pendant que l’autre se déplace , et des deux sitôt que la seconde est placée. Pendant cette manœuvre , le chirurgien maintiendra toujours le lieu fracturé , pour que rien ne se dérange ; et ensuite fera approcher de lui son appareil, qu’il aura rangé lui-même, afin que, sans chercher, il trouve toutes les pièces dans l’ordre où il les aura mises , et qui doit être celui dans lequel on les applique. » (J. -L. Petit, loco cil., p. 240.)

Ces préceptes judicieux n’ont pas vieilli de nos jours , bien qu’il soit fâcheux de dire que peu de chirurgiens y font communément assez d'attention. Ajoutons néanmoins que lorsque la fracture est compliquée de la sortie des fragmens , et que leur réduction exigerait beaucoup de force, on préfère de nos jours, comme au temps d’Hippocrate, la résection avec la scie à l’extension forcée , l’expérience ayant appris que ccs manœuvres forcées conduisaient plus souvent à la gangrène que l’autre pratique. Quant aux fractures simples , leur réduction est généralement si facile qu’il est à peine nécessaire de fortes extensions pour l’obtenir; il suffit, pour ainsi dire, de rétablir la direction naturelle du membre et celle de la pointe du pied. (Boyer.)

2° Appareil. Quatre méthodes et plusieurs procédés se présentent aujourd’hui pour le traitement des fractures de la jambe. Aucune d’elles n’étant adoptée d’une manière générale , nous allons les faire connaître successivement , ainsi que leur application respective dans des cas particuliers.

Première méthode ( position horizontale et appareil de Scullet). « Le bandage à bandelettes séparées , des attelles de bois, des remplissages de balle d’avoine et des rubans de fil suffisent pour contenir la fracture de la jambe. Le malade étant déshabillé et transporté dans un lit qui

réunit les conditions dont nous avons parlé , on fera soulever le membre par deux aides, dont l’un saisira la jambe avec les deux mains au-dessous de la rotule , et l’autre le pied de la manière déjà exposée à l’article de la fracture de la cuisse. Le membre ainsi élevé , le chirurgien disposera au-dessous les pièces d’appareil dans l’ordre suivant : 1° un coussin ou paillasson de balle d’avoine . aussi long que la jambe et presque carré , enveloppé d’un drap ou d’une nappe; 2° une pièce de toile ou porte-attelles , aussi long que le coussin et plus large , au-dessous de laquelle seront placés trois liens formés d’un ruban de fil, larges d’environ deux travers de doigt , et sur cette pièce de linge seront disposées des bandelettes en nombre suffisant pour envelopper la totalité de la jambe , en se recouvrant mutuellement dans les deux tiers inférieurs de leur largeur. Il faut avoir soin que le coussin soit disposé de manière qu’il offre à la jambe un plan horizontal et conforme à la disposition de sa surface postérieure , en sorte que le membre y étant placé , il appuie également sur tous ses points, et qu’il ne soit courbé ni en avant, ni surtout en arrière. Cela fait , le membre sera posé avec précaution sur l’appareil, et l’on procédera de suite à la réduction que l’on jugera parfaite lorsque le gros orteil correspondra au bord interne de la rotule , que le membre aura sa longueur et sa rectitude naturelles, et que la crête, dans le fragment inférieur, sera sur la même ligne que dans le supérieur; ensuite on humectera les pièces de l’appareil avec une liqueur résolutive ; on étendra sur la partie antérieure et sur les côtés de la jambe deux compresses carrées , et l’on appliquera les bandelettes dans l’ordre de leur situation. Alors on roule dans chacun des bords de la pièce appelée porte-attelles , et jusqu’à deux travers de doigt du membre , une attelle assez longue pour s’étendre au-dessus du genou et au-delà de la plante du pied , et l’on garnit avec des paillassons étroits de balle d’avoine l'espace qui reste de chaque côté entre le membre et l’attelle , ayant soin de faire passer la garniture dans les points où l’espace est le plus grand. Un troisième paillasson, qui ne doit s’étendre

que du coude-pied jusqu’au-dessous genou , sera placé devant la partie antérieure de la jambe , et par-dessous une attelle de même longueur; après quoi, le tout sera assujetti par les trois liens que l’on serrera sur l’attelle supérieure. Si, après l’application de l’appareil , le pied se trouvait incliné dans le sens de l'extension, on pourrait le soutenir par le moyen d’une bandelette dont le milieu serait posé sur la plante du pied , et les chefs seraient assujettis par des épingles au porte-attelles. C’est le seul parti que l’on puisse tirer de ce moyen , qui n’est pas du tout propre à prévenir l’inclinaison latérale du pied ; espèce de déplacement d’ailleurs suffisamment prévenu par le bout inférieur de l’attelle.

» Faute d’avoir disposé convenablement le coussin sur lequel le membre repose , il peut arriver que le talon , qui fait en arrière une saillie considérable , éprouve une pression proportionnée, d'où peuvent résulter l’inflammation et la mortification des parties molles, la dénudation du tendon d’Achille et la nécrose du calcanéum. Cet accident était bien plus à craindre et bien plus commun , en effet , lorsqu’on employait les pièces d’appareil appelées talonnière , compresses épaisses , sorte de remplissage propre seulement à augmenter la saillie formée par le talon , et à cambrer la jambe vers la partie antérieure. Un bandage roulé et des attelles de carton ou de bois mince , engagés dans le bandage luimême , peuvent suffire et même mériter la préférence quand il s’agit d’un sujet très jeune.

» Il faut avoir soin de serrer les liens de l’appareil toutes les fois qu’ils sont relâchés ^ de le rétablir en entier de huit en huit jours , et de le tenir humecté dans le commencement avec une liqueur résolutive. Du quarante-cinquième au cinquantième jour, la réunion est assez solide pour qu’on puisse substituer un bandage roulé au bandage à bandelettes, et bientôt après permettre au malade de marcher , mais avec précaution , et soutenu par des béquilles. Il faut remarquer cependant que l’on ne doit accorder cette permission que plus tard à des sujets d’un grand âge, ou à ceux dont la fracture étant oblique , les fragmens ont conservé une légère in-

clinaison et se sont consolidés dans cette position; dans ce dernier cas, les fragmens ne se correspondant que par une étendue médiocre, il n’y a que l’extrémité de l’inférieur qui touche la partie postérieure du supérieur, et la réunion n'ayant lieu d’abord que dans ce point de contact, la substance qui la forme n’a pas assez de volume ni de solidité pour supporter le poids du corps , au bout du temps qui suffit ordinairement à la consolidation de ces fractures. Si les malades marchent dans cet état de choses , la jambe se courbera d’autant plus facilement en arrière, que les fragmens ont déjà entre eux une légère inclinaison dans ce sens , et que les muscles de la partie postérieure de la jambe les entraînent dans cette même direction. » (Boyer , lococit ., p. 571.)

Deuxième méthode ( semi-flexion et appareil de Scultet). Cet appareil se com pose soit avec des coussins , soit avec un pupitre en bois, ainsi que nous l’avons dit ailleurs. Il est absolument le même que celui des fractures de la cuisse, seulement les bandelettes séparées ne s’étendent que depuis le pied jusqu’au genou. (U. Fracture, Fémur.)

Troisième méthode (hyponarthécie de M. Mayor). « Dans les fractures de la jambe , la planchette s’étend du jarret audelà du talon , et présente à son extrémité le montant en échelle. Le coussin doit être déprimé au niveau du mollet, et la substance qu’il renferme refoulée sous le tendon d’Achille , afin que toute la face postérieure du membre porte également.

Le lien supérieur embrasse le genou et va se fixer en dedans ou en dehors de la planchette. Le lacs inferieur s’applique comme pour la fracture du fémur, elle lacs ou les lacs moyens , après avoir embrassé le membre, sont attachés en dedans ou en dehors de la planchette, suivant que l’on veut tirer les fragmens dans un sens ou dans un autre. Comme Sauter, M. Mayor suspend cet appareil ainsi que nous l’avons dit, au moyen de cordes disposées de diverses manières, et passant par les (rous percés aux quatre coins de la planchette. Cet appareil offre, sur celui de Scultet, d’incontestables avantages. Les liens qui maintiennent les deux extrémités du membre le fixent avec toute la solidité dési-

du

rable ; les lacs moyens permettent d’exercer, là ou il est nécessaire, des tractions graduées à volonté , ce qu’on ne peut faire avec l’appareil ordinaire. Le point de la fracture reste à découvert , et le chirurgien voit , du premier coup-d’œil , tout ce qui se passe : il peut , sans déranger le membre de sa position , remédier aux déplacemens qui seraient survenus. Cette qualité est surtout avantageuse dans le cas de plaie. Chaque jour on panse la blessure , le membre restant parfaitement immobile; il suffit, pour cela, de glisser entre ce dernier et le coussin quelques compresses longuettes , avec lesquelles on enveloppe les pièces de pansement , comme on le fait dans l’appareil de Scultet. Le pansement est prompt et facile , au point qu’il n’exige pas d’aide, ou du moins d’aide instruit. La promptitude de son application le rend précieux dans les grands hôpitaux , et la facilité de son usage plus avantageux encore à la campagne.» ( Gerdy , Traité des pansemens et de leurs appareils , p. 423, 2e édit. 1837.) M. Gerdy a légèrement modifié cet appareil. La planchette dont il se sert est plus longue que celle de M. Mayor , elle dépasse un peu le pied et le jarret ; elle est percée d’une rangée de trous de deux centimètres de diamètre , écartés de la même distance les uns des autres. A l’extrémité inférieure se trouve adaptée à angle droit une planchette de trente centimètres de hauteur , et de la même largeur que la table dont elle est en quelque sorte la continuation ; elle est percée latéralement de trous. Le coussin est rempli de balle d’avoine , au lieu de coton. Enfin, des liens rembourrés remplacent les cravates de M. Mayor Les ouvertures latérales ont pour but de faire multiplier à volonté les lacs , qui doivent fixer la jambe sur la planchette. Le pied appuie contre le bras vertical de la planchette , qu’on rembourre avec une compresse et du coton ou de la charpie. M. Gerdy fait passer le dernier lacs supérieur par le bord inférieur de la rotule , et le relève ensuite en haut, de manière que ses chefs viennent s’attacher à deux trous placés aux côtés des condyles du fémur. Ce lacs exerce ainsi une sorte de contre-extension permanente. Le dernier lacs inférieur est

placé d’après le même principe; c’est-àdire, son milieu embrasse le tendon d’Achille , les chefs passent sur les malléoles, se croisent sur le dos du pied , et ressortent par les trous creusés le long des bords de la planchette plantaire , pour être noués du côté opposé , etc.

Quatrième méthode ( appareil inamovible ). a. Procédé de M. Larrey . Le malade est placé sur un lit , dont la partie inférieure présente un plan solide et uniforme. Les aides chargés de l’extension et de la contre-extension soulèvent le mem-' bre, tandis que deux autres disposent successivement au-dessous : 1° les liens ; 2° le drap fanon ; 3° le bandage. Ensuite on applique une petite bande autour du pied, pour le maintenir. ( V . Fracture.) La fracture réduite , on place le membre sur le milieu du bandage, qui est étendu lui-méme sur le drap fanon. La largeur de ce drap doit excéder la largeur du lit ; son bord supérieur replié correspond au jarret, qu’il dépasse un peu, de même que son bord inférieur descend au-dessous du talon. On applique immédiatement sur le lieu de la fracture quelques compresses étroites , trempées dans le liquide agglutinatif ( blancs d’œufs battus et vinaigre camphré), puis le bandage imbibé dans la même liqueur. Alors un aide se met vis-à-vis du chirurgien, et tous deux alternativement prennent de leur côté les bandelettes , en commençant par les inférieures, et recouvrent toute la jambe, comme pour l’appareil de Scultet; mais avec plus d’exactitude encore et de régularité. On soulève un peu le membre , et l’on place la talonnière sous le tendon d’Achille , la base correspondant au talon qui doit porter à peine. On arrose alors abondamment l’appareil avec le liquide.

Les deux coussins sont placés latéralement, le plus long en dehors, et excédant tous les deux la plante du pied. Un aide étend sur la face antérieure du membre la tibiale , dont les côtés sont accolés au remplissage. On enroule les fanons dans le drap fanon, de la même manière que les attelles dans l’appareil ordinaire. Il importe que les fanons soient bien de niveau et compriment le membre d’une manière égale et modérée. Un aide les soutient dans cet état , tandis qu’un autre efface

les plis de la tibiale et présente les liens. La constriction se fait du haut en bas de la jambe , en ayant soin de ne pas fixer le lien au niveau de la fracture. Cela fait, on rassemble sous le pied tout ce qui dépasse inférieurement du drap fanon , et on le coud solidement. On place sous la face plantaire une petite pelote d’étoupe , que l’on maintient au moyen de l’étrier, dont les chefs, croisés sur le coude-pied, vont s’attacher sur les parties latérales de l’appareil.

b. Procédé de M. Seutin ( amidon; déambulation ). Le lit étant convenablement préparé , on superpose dans l’ordre indiqué ailleurs [V. Fracture, Fémur ) , les liens , le drap fanon , et les quatre couches de bandes , séparées avec la précaution de placer la talonnière à la partie inférieure de l’appareil, entre le deuxième et le troisième plan de bandelettes. Le pied ayant été préalablement entouré d’une bande , roulée depuis la base des orteils jusqu’aux malléoles, on pose le membre sur l’appareil, et l’on applique la première couche de bandes à la manière ordinaire. On enduit toute cette couche avec la solution d’amidon, qui s’étend très facilement au moyen d’un pinceau. La seconde série est appliquée sur la première, et, à mesure que l’on adapte une bande , on la revêt de la substance agglulinative. On place alors les attelles mouillées et enduites d’amidon, et on les renferme sous les bandelettes de la troisième couche, que l’on couvre aussi d’amidon avant d’y passer le dernier plan de bandelettes. Reste enfin les demi-semelles que l’on fixe avec une bande roulée, et la fixation du membre durant la dessiccation de l’appareil, de la manière indiquée ailleurs.

(V. Fracture, Fémur.) Si la fracture existait à la partie supérieure de la jambe, près du genou, et que le bandage ci dessus fût insuffisant pour maintenir le fragment supérieur, M. Seutin fait monter les pièces de l’appareil jusqu’au tiers inférieur de la cuisse, en couvrant l’articulation et en maintenant la jambe fléchie ou étendue, suivant l'indication réclamée par le clé placement.

c. Procédé de M. Velpeau ( bandage roulé; dextrine). « Pour les fractures complètes de la jambe , un aide, place au

pied du lit, saisit le talon d’une main , et de l’autre l’extrémité digitale du pied, pour faire l’extension ; un second aide, ayant le dos tourné vers la tête du malade , saisit le bas de la cuisse et la face postérieure du jarret , pour faire la contre-extension : tenant ainsi à eux deux la jambe modérément soulevée , ils permettent au chirurgien d’opérer la coaptation , d’entourer le membre d’un linge sec, puis d’un plan de bandage , roulé depuis les orteils jusqu’au-dessus du genou, de placer une longue compresse graduée sur la fosse inter-osseuse antérieure, d’en appliquer une autre sur chaque côté du tendon d’Achille et derrière les malléoles, ou de remplacer ces compresses par trois plaques de carton, une en arrière et une de chaque côté , de redescendre un plan de doîoires sur ces compresses ou ces pla ques, et d’en remonter un troisième plan jusqu’au genou. Cela étant fait, on peut, pour avoir une dessiccation plus rapide, suspendre la jambe sur des anses de bandes ou de rubans , fixés aux rayons du cerceau qui doit soutenir les couvertures du lit. Si la direction des parties ne paraissait pas convenable, on aurait soin d’y veiller et de la rétablir à mesure que le bandage se durcit ou se dessèche. » (Mèd. opér., t. t , p. 251 , 2e édit. )

d. Procédé indien (plâtre). Cet appareil a été déjà décrit à l’article Fracture, avec toutes ses modifications.

Boyer prescrivait comme une chose utile l’extension continue dans certaines fractures de la jambe. « On a employé avec succès cette méthode dans certaines fractures compliquées , dit-il ; et ce qui mérite peut-être plus d’attention, nous en avons tiré nous- même un grand parti dans le traitement des fractures de la jambe avec raccourcissement , et qui n’étaient pas consolidées au bout du temps ordinaire. Dans ce cas, l’extension permanente peut être considérée comme un moyen très propre à ajouter à l'exactitude des moyens contentifs, et à maintenir les frngmens dans l’immobilité la plus parfaite. Cependant , nous sommes persuadé que, dans le plus grand nombre des cas , on peut , au moyen des appareils ordinaires, assujettir assez solidement les

fragmens d’une fracture de la jambe. * ( Loc. cit. , p. 575.)

«"Dans les fractures avec plaie et brisement des os , on se conduira selon ce que nous avons prescrit dans le chapitre de la fracture de la cuisse ; c’est-à-dire , que, s’il se trouve des esquilles entièrement séparées, on les tirera, et qu’on remettra en leur lieu celles qui sont encore adhérentes aux chairs, parce qu’elles peuvent se reprendre , on que ne se reprenant point , elles tombent avec la suppuration; cependant , si ces esquilles ou même les bouts des os étaient si pointus, que les vaisseaux, les muscles ou les tendons en pussent être incommodés , il faudrait les couper avec un ciseau , des tenailles incisives, ou autres instrumens que le chirurgien croira plus convenables. » (J.-L. Petit, loc. cit.,

Dans la fracture de l’extrémité supérieure, pénétrante dans l’articulation, A. Couper recommande lepansement suivant.

« Le traitement , dit-il , consiste d’abord à maintenir le membre dans l’extension , le fémur ayant pour effet dans cette attitude de maintenir la coaptation de la fracture du tibia, en remplissant l’usage d’une attelle appliquée sur sa partie supérieure, et en maintenant les surfaces articulaires dans une exacte apposition. Ensuite , on doit , au moyen d’une bande roulée, presser les surfaces de la fracture l’une contre l’autre. 11 faut , en outre , favoriser cette pression en appliquant une attelle de carton , et enfin recourir de bonne heure aux mouvemens passifs pour prévenir l’ankylose. » ( Loc. , cit., p. 170.)

M. Lallemand de Montpellier a posé en précepte que, dans toute fracture comprise entre la rotule et le quart supérieur de la jambe , la position rectiligne du membre est indispensable pour la coaptation exacte des parties. La position oblique ou plutôt demi- fléchie , mettant en extension les muscles droit antérieur et triceps crural , détermine le soulèvement du bout inférieur du fragment supérieur , qui vient bosseler en avant, distendre la peau , l’enflammer et la percer. 11 rapporte trois observations , dont une recueillie à l’Hôtel-Dieu de Paris , lorsqu’il était interne du service de Dupuytren; la fracture existait au quart supérieur de la jambe, le

membre fut placé sur le plan incliné ; le lendemain , le fragment supérieur faisait saillie en avant; deux jours après, la peau s’était gangrenée sur ce point : Dupuytren met le membre dans la position horizontale ; le déplacement et les souffrances ont disparu : guérison. Des conditions analogues se rencontrent dans les deux autres faits de M. Lallemand ( Observations sur quelques cas remarquables de fractures comminutives de . la jambe , par M. Ramirez de Hidalgo ; Montpellier, 4837). Ce cas excepté , l’habile chirurgien de Montpellier suit exactement la méthode du plan incliné de Dupuytren. Toutes les fois cependant que par cette position les fragmens ne restent pas bien réduits , il faut mettre le membre dans la position horizontale, et vice versa , quel que soit le lieu occupé par la fracture.

Il existe des fractures qu’on peut regarder comme de véritables écornures de la jambe. M. Baudens rapporte qu’un capitaine fut atteint par un biscaïen qui lui enleva, à trois travers de doigt de l’articulation du genou, une pièce d’os de trois pouces de longueur, appartenant à la partie antérieure du cylindre qui représente le tibia. Tout le canal médullaire était à nu ; la moelle paraissait détruite dans l’étendue de six pouces environ ; ce cas était des plus graves ; il fut un instant question de l’amputation. On se contenta cependant d’un pansement simple. Au bout de douze jours, bourgeonnement abondant venant des deux périostes ; appareil inamovible ; guérison en six semaines. ( Clinique des blessures par armes à feu , p. 488.)

2° Fractures des os de la jambe en particulier. (/A Tibia et Péroné.)

Affections diverses , Contusions et Plaies. Ce sujet se rattachant complètement aux généralités des lésions traumatiques, nous ne devons pas lui consacrer ici un article spécial. Nous ne devons pas cependant omettre de rappeler que les contusions de la jambe, bien que légères en apparence , peuvent avoir des conséquences graves lorsque les tissus contas s’enflamment vivement ou qu’ils suppurent. La gangrène , en elfet , peut en être la conséquence. On trouve un exemple de ce cas dans Pclletan , sur un jeune

homme de vingt quatre nus , vitrier, dont la jambe gauche avait été contusc par une pierre. Ecchymoses larges , phlegmon considérable , abcès, infiltration de pus, gangrène , mort. A l’autopsie on a trouvé les os et les gros vaisseaux à l’état sain ; foyer putride dans les muscles gastro-cnémiens , s’étendant jusque dans l’articulation du pied. {Clin, cltir ,, t. ir, p. 140.)

Dans un autre cas du même auteur, la contusion à la jambe avait été produite par un coup de pied de cheval sur un homme âgé de soixante-quatre ans. Un dépôt de sang s’est formé à l’endroit conlus ; la peau s’est distendue, s’est couverte de pldyctènes, et menace de gangrène. Incision : abcès gangréneux ; mort le quinzième jour de I accident. {Ibid. , p. 160.) Il existe d’autres faits analogues. {Ibid. , p. 168, 169.) {V. Plaies.)

Gangrène. Tout ce que nous avons dit au mot gangrène s’applique exactement à la jambe. Quelques considérations particulières se rattachent à la gangrène sèche de ce membre ; nous les exposerons à l’article Pied.

Indurations celluleuses. Le docteur Gulliver a décrit dans ces derniers temps deux formes particulières d'induration du tissu cellulaire de la jambe qu’il a observées sur des soldats chez lesquels les longues fatigues déterminent souvent un gonflement douloureux aux pieds et aux chevilles , et que quelquefois même ils savent provoquer dans le but de se faire exempter du service. Dans la première de ces deux formes qui est lapins fréquente , après que le malade a eu pendant long-temps du gonflement autour des chevilles et sur le pied, la maladie prend un caractère plus invétéré. On reconnaît alors un épaississement, avec induration du tissu cellulaire sous-cutané , et qui rend l’homme incapable d’un service actif. Dans la seconde forme, bien que le soldat l’attribue à la même cause que la précédente, le caractère anatomique de la maladie offre cependant une différence remarquable : il n’y a qu’induration et rigidité du tissu cellulaire sous-cutané sans épaississement. La partie inférieure de la jambe et souvent le dos du pied semblent tout d'une pièce, et l'on ne peut saisir entre les doigts le plus petit pli de la peau. Il ne tome v

survient de gonflement qu'à la suite des exercices forcés. Dans les cas que l’auteur dit avoir observés, la maladie était toujours bornée à une seule extrémité ; il rapporte quatre observations , et termine en se demandant si cette affection peut être rapportée à l’éléphantiasis des Arabes, ou bien à une maladie particulière du tissu cellulaire des extrémités inférieures, décrite par le docteur Davy , au fort Pitt , et tà la suite de laquelle on trouvait les veines du membre obstruées par un caillot sanguin, mais sans inflammation de la membrane interne de ces vaisseaux.

( The Dublin Journal of med . and chir.

sc., sept. 1856. )

On voit par ce qui précède que M. Gulliver paraît regarder cette maladie comme différente de ces indurations celluleuses qu’on observe aux jambes des hommes de peine par suite d’anciens ulcères et de varices accompagnés de phlogose chroni que du tissu cellulaire environnant. Le rapprochement cependant que l’auteur en fait avec l’affection décrite par Davy ferait plutôt croire à une sorte de phlébite sourde , non encore bien étudiée peutêtre.

A côté de cette induration anormale, nous devons en placer une autre signalée par le docteur Hauff, d’Allemagne, sous le litre de Dégénérescence particulière du tissu cellulaire des jambes chez les hydropiques. Une jeune personne âgée de quinze ans, de mauvaise constitution, était atteinte d’hydropisie ascite chronique et d’œdème des jambes, symptôme ordinaire de cette maladie. A la longue, le tissu cellulaire de ces membres devint dur comme du bois, et le gonflement ne disparut point après la paracentèse. A l’autopsie, on trouva, depuis le mollet jusqu’au pied, le tissu cellulaire extrêmement dur, la peau épaissie et ferme, la graisse sousjacente transformée en une masse solide, épaisse de quelques lignes à un demipouce, de couleur de chair, grumelce comme dans les dégénérescences lépreuses. L’incision dans ces parties produisait un son analogue à celui qu’on entend quand on coupe dans un melon; la texture de la masse dégénérée, assez semblable à la configuration interne d’un citron, était composée de cellules remplies, les

unes d’une graisse jaunâtre, gélatineuse, tes autres de sérosité limpide. Le tout était parcouru d’un grand nombre de vaisseaux lymphatiques et de quelques veinules extrêmement rares. A l’endroit de la plus grande circonférence du mollet, la masse présentait une épaisseur d’un pied ; dans la profondeur , les aponévroses étaient amincies et comme dissoutes, une grande quantité d’eau se trouvait épanchée entre les fascia et les gaines musculaires; les muscles étaient atrophiés, pâles et amincis. Le liquide écoulé de la jambe gauche pouvait bien être évalué à un litre. L’auteur a observé un second fait analogue sur une femme hydrothoracique , âgée de quarante-huit ans, et un troisième sur une autre femme âgée de trente-six ans. M.

lîautf rapproche cette maladie de la lèpre tuberculeuse éléphantine (jambe des Barbades , éléphantiasis des Arabes), sans être pourtant identique avec elle. Ce qu'd y a de plus remarquable dans cette dégénérescence, c’est la liaison avec l’ascite et l'œdème. C’est là un fait nouveau, digne de la méditation des praticiens.

NÉVRALGIES , NÉVRÔMES , OEdÈME, Varices, Ulcères (C. ces mots).

Anévrismes. Les anévrismes traumatiques de la jambe sont beaucoup plus fréquens que les anévrismes spontanés. Nous avons déjà parlé d’un cas de ce genre survenu à l’occasion d’une fracture, et que Dupuytren guérit par la ligature de la fémorale. Il en existe deux autres pareils; l’un appartient à Delpech, la ligature de la fémorale a également réussi; un troisième à Dupuytren lui-même, l’opération a aussi été heureuse. Il en est d’autres pour lesquels on a été obligé de pratiquer l'amputation de la cuisse. (Dupuytren, Mémoire sur les anévrismes qui compliquent les fractures. y. Leçons orales.)

«Quand un anévrisme provient de l’une ou de l’aulre des artères tibiales, près de l’origine de ces vaisseaux, on peut en obtenir la guérison par la ligature de l’artère fémorale à la partie supérieure de la cuisse. J’ai vu trois fois des anévrismes situés au-dessous de la partie supérieure du gras de la jambe, être guéris par la ligature de l’artère fémorale, pratiquée de la manière que je viens de décrire. D’après la situation des tumeurs, on ne pou-

vait guère douter qu’elle ne provint de l’origine de l’une des artères tibiales. Mais, lorsqu’un anévrisme est situé à la partie inférieure de la jambe, il sera nécessaire de lier l’artère qui lui a donné naissance, près de la tumeur. La circulation récurrente à travers les larges rameaux du pied peut, dans quelques cas, être assez puissante pour déterminer l’accroissement cl’un anévrisme développé sur une des artères tibiales, lorsque la ligature a été appliquée à une certaine distance de la tumeur; cela proviendra de ce que le sang, qui pénètre dans le sac par l’extrémité inférieure du vaisseau, passe ensuite , en traversant le sac , dans les branches qui naissent de l’artère entre l’anévrisme et le siège de la ligature. On doit donc chercher, dans tout anévrisme qui est dû à une des artères tibiales, au dessous de la partie moyenne de la jambe, à lier le vaisseau aussi près que possible du sac. On m’a assuré que l’artère tibiale , ayant été liée à la partie moyenne de la jambe, pour un anévrisme situé à l’articulation du pied , la pulsation et l’accroissement de la tumeur n’en avaient pas moins continué après l’opération. » (Hodgson, Traité des maladies des artères et des veines , t. 11, p. 2o6; édit, de Paris.)

lluysch a cité un cas d’anévrisme spontané qui existait sur le trajet de la tibiale postérieure près du talon, et qui fut ouvert comme un abcès.

M. Dorset a observé la dilatation variqueuse avec hypertrophie de la tibiale postérieure, dans un cas de varice anévrismale. (Velpeau, Mèdec. opératoire , t. h, p. 143.)

On a encore vu à la jambe une espèce particulière d’anévrisme, ayant son point de départ dans les artères du parenchyme du tibia. Scarpa et M Lallemand en ont cité chacun un exemple ; nous en avons parlé ailleurs. {T. Anévrisme.)

Ligature des artères de la jambe.

[V . Tibiales [artères] et Péronière.)

Excision des nerfs de la jambe. Eu 1832, Delpech a eu à traiter un jeune militaire (pii souffrait des douleurs atroces à la jambe, à la suite d’une légère blessure dans cette région, qu'il avait reçue dans la campagne d’Alger. Ces douleurs

avaient pour point de départ la cicatrice, et suivaient le trajet du nerf tibial postérieur. Le chirurgien divisa la cicatrice, l'excisa, arriva jusqu’au nerf qu’il divisa et excisa également dans l’étendue de la plaie, et le malade guérit. [Revue mèd., 1852, t. i, p. 72.) La même opération avait, déjà été pratiquée par d’autres avant Delpech, et elle l’a été aussi depuis avec succès. De là, une opération nouvelle qu’on a étendue à tous les nerfs de la jambe, et soumise à des règles fixes. Nous empruntons à M. Yelpeau les détails suivans :

Quatre nerfs , le saphène interne , le saphène externe, le tibial antérieur et le tibial postérieur, peuvent être découverts et divisés à la jambe par le chirurgien.

A. Saphène interne. Si le nerf saphène interne paraissait le siège de douleurs violentes et rebelles, comme chez les deux malades auxquels Sabatier voulait en pratiquer la cautérisation, rien ne serait plus facile que d’en effectuer l’excision. On la ferait sur le lieu même d’où les souffrances semblent partir, s’il existait à la jambe quelque cicatrice, quelque lésion ancienne de tissu. Dans le cas contraire, on chercherait le nerf au-dessus des régions habituellement douloureuses. On y arriverait à l’aide d’une incision longue d’un pouce ou deux, établie sur le trajet de la veine du même nom. C'est au côté postérieur de ce vaisseau que le nerf se trouve à peu près constamment. D’ailleurs, il n’y aurait aucun inconvénient sérieux à exciser du même coup la veine avec le nerf, si le chirurgien éprouvait quelques difficultés à distinguer ie premier de ces organes. Seulement il faudrait dès lors appliquer une ligature sur le bout inférieur de la veine, si la plaie devait être fermée par première intention. Je n’ai pas besoin d’ajouter qu’au pied et jusqu’au dessus du genou le nerf saphène suit, comme à la jambe, le trajet de la veine.

B. Saphène externe. En supposant que les souffrances fussent bornées à la moitié externe du pied ou du tiers inférieur de la jambe, il serait possible d’exciser le nerf saphène externe , d’après les règles que je viens d indiquer pour le saphène interne, c'est-à dire qu’il suffirait d’inciser les tégumens sur le trajet de la veine homonyme vers le bord péronier du pied, derrière la

malléole correspondante, ou en dehors du tendon d’Achille. Plus haut, on ne pourrait arriver surlui avecquelque certitude, qu’en faisant une incision oblique ou transversale, longue d’environ deux pouces sur le côté externe ou inférieur du mollet. Pénétrant là jusqu’à l’aponévrose, on finirait par en distinguer le tronc dont les deux racines se joignent un peu plus haut.

C. Tibial anterieur. Fournissant à toute la région dorsale du pied, traversant toute la longueur de la région antérieure de la jambe, le nerf tibial antérieur peut entretenir des névralgies ou des douleurs assez vives pour faire naître l’idée de le couper et d’en exciser un fragment. Nicod dit que, pincé entre les fragmens d’une fracture de la jambe , il fit périr le malade d’accidens nerveux. Au coude-pied, et sur toute la face antérieure de la jambe, l’opération, assez difficile d’ailleurs, ne serait pas complètement dépourvue de dangers. C’est, en conséquence, au-dessous et en arrière de la tète du péroné , là où il perd le titre de poplité externe , que je conseillerais d’aller le chercher. Le membre, légèrement fléchi , serait tourné sur son côté externe. Une incision étendue de la fin de l’espace poplité au commencement de la fosse inter osseuse antérieure de la jambe, de manière à suivre la rainure qui sépare le tendon du muscle biceps de la racine du jumeau externe , puis à croiser la face externe et antérieure du péroné immédiatement au-dessous de la tête de cet os, remplirait parfaitement l’indication. Pour arriverait nerf, le chirurgien aurait à diviser ainsi successivement la peau , le fascia sous-cutané et l’aponévrose; écartant les tissus au moyen d’une sonde, il découvrirait ensuite le cordon nerveux entre le muscle jumeau externe qui reste en dedans et en bas, le tendon du biceps qui se trouve en haut et en dehors avec la tête du péroné, et le bord postérieur de cet os ou du muscle long péronier latéral qui se voit en avant. En cas de difficulté, on pourrait inciser sans danger jusqu’à l’os toute l’épaisseur du muscle péronier lui-même, de manière qu’en cherchant depuis la tète osseuse jusqu’à huit ou dix lignes en dessous, il serait impossible de ne pas trouver le nerf.Soulcvé sur une sonde cannelée ou par une érigne , ce nerf serait d’ailleurs

excisé comme il a été dit pour les autres. Son excision, clans ce point, eût probablement sauvé le malade de Nicod. Toujours est-il qu’un invalide, opéré ainsi par Ivan, fut promptement et radicalement guéri d’une ancienne névralgie de la jambe.

D. Nerf tibial postérieur. L’excision du nerf tibial postérieur ne pourrait être pratiquée sans dangers réels que depuis la terminaison du mollet jusqu’à l’entrée de la plante du pied , et c’est derrière la malléole interne qu'elle serait le plus facile ou le moins dangereuse. On place la jambe dans la demi-flexion sur sa face externe. Le chirurgien incise les tégumens, le fascia sous-cutané et l’aponévrose, à six lignes environ en arrière du bord postérieur de la malléole, dans l’étendue de deux pouces et parallèlement à l’axe du membre, comme s’il s’agissait de découvrir l’artère tibiale postérieure. Placé en arrière et en dehors cle cette artère, au milieu d’un tissu cellulograisseux assez lâche , le nerf se distingue à sa teinte jaunâtre , à son volume et à sa forme de cordon. L’absence de battemens, la difficulté de l’aplatir, permettraient en outre de ne pas le confondre avec le vaisseau. L’ayant soulevé sur une sonde ou accroché avec l’érigne, on en exciserait une portion avec de bons ciseaux, comme il a été dit précédemment. En pratiquant cette opération, Delpech plaça son incision trop près du bord de l’os, mais 1 habileté de l’opérateur triompha sans peine de cette difficulté. Un fait à noter ici , c’est que le pied , d’abord engourdi et presque insensible, a fini par retrouver, en grande partie, la faculté de se mouvoir et de sentir. Il en résulte que l’excision du tibial antérieur n’entraînerait probablement pas une paralysie permanente des muscles extenseurs des orteils, la perte des mouvemens d’extension , l’établissement d’un pied équin comme on se l’imaginerait d’abord. Quanta la section des nerfs saphènes, elle ne pourrait troubler que la sensibilité des tégumens, encore est-il à espérer que ce trouble ne serait pas de longue durée.

(Our. cit ., 1. 11, p. 50t.)

Amputation de la jambe. On pratique l’amputation de la jambe :

1° Au lieu d’élection (à trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia.)

2° Au tiers inférieur du membre.

5° Dans l’épaisseur des condyles.

4° Dans l’articulation du genou.

1° Amputation au lieu d'élection. L’école de Desault s’est efforcée d’établir que l’amputation de la jambe ne devait être pratiquée qu’à une petite distance du genou , quand même le mal qui la réclame serait borné très bas. Sabatier surtout a sanctionné cette pratique de la manière la plus formelle. « Il n’en est pas de la jambe, dit-il, comme de la cuisse et du bras. Le lieu où il convient de l’amputer est déterminé, quelle que soit la maladie qui oblige à le faire , et ce lieu est à quatre grands travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, afin de conserver au moignon la mobilité que doivent lui procurer les tendons des muscles fléchisseurs de la jambe, qui descendent jusque là. » ( Mèd . op. , t. iv, p. 489; éd. de 1824.)

Méthode circulaire. Premier procédé (procédé ordinaire). La jambe est étendue sur la cuisse et contenue par des aides dont l’un l’embrasse avec ses deux mains au-dessous du genou et tire la peau en haut, et l’autre au-dessus des malléoles. Le chirurgien , placé au côté interne du membre pour pouvoir scier les deux os en même temps, incise la peau circulairement à trois travers de doigt environ au-dessous de l’endroit où il se propose de scier les os. En général, cette incision doit être faite plus ou moins loin de cet endroit , suivant la grosseur du membre , afin de conserver assez de peau pour recouvrir toute la surface de la plaie. Elle doit être faite en deux traits de couteau, dont l’un divise la peau dans la moitié postérieure de la jambe, et l’autre dans la moitié antérieure. Lorsque la peau est incisée , on la dissèque de bas en haut avec un bistouri jusqu’à l’endroit où les chairs doivent être coupées, en ayant l’attention de conserver sur sa face interne le plus de tissu cellulaire possible. La peau disséquée est renversée de bas en haut, et assujettie par l’aide qui tient la partie supérieure du membre. On coupe alors les chairs au niveau de la base du pli formé par la peau. On divise d’un seul trait jusqu’aux os, les muscles de la région postérieure, et d’unsecond coup, ceux de la région antérieure et interne. On incise ensuite les chairs qui se trouvent dans l’intervalle des os de la ma-

nière suivante : on enfonce le couteau de devant en arrière. Dans cet intervalle, et en le retirant, on fait glisser sa pointe sur la face externe du tibia, afin de diviser le muscle jambier antérieur qui s’y attache. On porte le doigt indicateur dans l’entredeux des os, on le promène sur leur surface , et , si l’on reconnaît que toutes les chairs n’ont pas été divisées , on coupe avec le bistouri, dont on promène le tran chant sur les os, celles qui sont restées intactes, et le périoste avec elles, [.es chairs exactement et entièrement coupées , le périoste incisé , on introduit de derrière en devant entre les os, soit avec le bout du doigt, soit avec la pince à anneaux qui sert aux pansemens, le chef mitoyen de la compresse fendue, dont les chefs latéraux sont placés, l’un en dedans et l’autre en dehors. Ces trois chefs, ainsi que le plein de cette compresse , sont couchés sur le membre et tirés en haut par l’aide qui assujettit la partie supérieure de la jambe. Alors on procède à la section des os en commençant par le tibia ; mais, au lieu de scier cet os perpendiculairement à son axe dans toute son épaisseur, on fait d’abord, à sa partie antérieure , une section oblique de haut en bas et de devant en arrière , qui en détache un lambeau à la base duquel on commence la section perpendiculaire à Paxe de l’os.

Par ce procédé on donne à la partie antérieure de l’extrémité du tibia une forme arrondie sur laquelle la peau s’applique exactement , et n’est point exposée à être divisée par le bord tranchant de l’os , comme dans le procédé ordinaire. Lorsqu’on a scié le tibia dans le tiers environ de son épaisseur, on fait agir la scie sur les deux os en même temps, ce qui s’exécute facilement en levant un peu la main qui tient le manche de l’instrument. On dirige l’action de la scie de manière que le péroné soit entièrement coupé avant le tibia qui , étant plus solide , est moins exposé à s’éclater. D’ailleurs , si le tibia était scié le premier, on aurait à craindre d’ébranler fortement l’articulation supérieure du péroné , et d’attirer un engorgement fâcheux sur cette partie. La mobilité du péroné pouvant gêner l’action de la scie , l’aide qui tient l’extrémité inférieure du membre doit le rapprocher du tibia en le

pressant un peu pour lui faire perdre une partie de sa mobilité , et pour empêcher qu’il ne s’éclate ; cette précaution est surtout nécessaire lorsqu’on pratique cette opération pour une fracture comminulive des deux os. Il conviendrait même , alors , si le fragment supérieur du péroné était très mobile, d’assujettir les deux os l’un contre l’autre avec une ficelle avant de les scier. Lorsque les os sont sciés , on ôte la compresse fendue et l’on procède à la ligature des vaisseaux. Dans le pansement, la peau ne doit être ajustée sur la surface du moignon , ni directement de dedans en dehors , ni de derrière en devant, mais bien dans le sens d’une ligne perpendiculaire à la surface du ligament interosseux , afin que la peau ne soit point tendue sur les bouts des os qui pourraient l’irriter, en déterminant l’inflammation et même la gangrène. (Boyer.)

Remarques pratiques . 1°M. Velpeau a divisé cette opération en cinq temps. Dans le premier , on comprime l’artère fémorale sur le corps du pubis , ou bien au niveau du petit trochanter contre la face interne du fémur. On dispose les aides et le malade. Le chirurgien se place en dedans ou en dehors , selon qu’il a affaire à la jambe gauche ou droite. Dans le deuxième, on fait l’incision des tégumens et on les dissèque. Le couteau doit partir de la crête et finir au bord interne du tibia : un second coup réunit les deux bouts de l’incision. La manchette doit avoir un ou deux pouces de hauteur.

Dans le troisième , on coupe muscles et aponévroses à la base de la manchette.

Dans le quatrième , on scie d’abord un peu du tibia, puis tout le péroné d’un seul trait, et l’on retombe sur le tibia. Dans le cinquième temps, enfin, on arrondit le tibia en écornant avec la scie te! ou tel côté qui paraît faire saillie , mais cela n’est nécessaire que chez les sujets maigres.

2° M. Roux veut qu’on scie le péroné un peu plus haut que le tibia , afin de prévenir sa saillie consécutive.

3° Sabatier veut qu’on incise d’abord les tégumens, dans la moitié antérieure du membre, depuis l’angle externe du péroné jusqu’à l’angle interne du tibia, et qu’on les retire avant d’en continuer

la section un peu pins haut en arrière. Sa raison est que sur le mollet la peau se rétracte avec les muscles , tandis qu’au-devant du tibia et de l’aponévrose antérieure elle ne remonte qu’autant qu’on la relève par l’art. Sabatier attribue à Louis ce mode opératoire, il ajoute qu’on parvient au même résultat en opérant. comme le voulait d'AIaneon , c’està-dire en fléchissant le genou pendant qu’on incise la peau antérieure , et en l’étendant pendant qu'on coupe celle de derrière. « Si la cause qui détermine à pratiquer l'amputation de la jambe était une fracture des os , il faudrait les assujettir Lun contre l’autre avec une ficelle avant de les scier, ou, ce qui est plus commode , recommander aux aides qui soutiennent le membre de l’empoigner avec force , pour remplir la même vue. » ( Loco cit ., p. 492.)

4° M. Baudens a établi les préceptes suivans , relativement au lieu d’élection et à la longueur qu'il convient de donner aux lambeaux cutanés et charnus.

« Au lieu, dit - il, de commencer un peu au-dessus de la fracture et du trajet parcouru par le projectile , je porte au contraire le couteau à plusieurs pouces au-dessous, afin qu’après avoir divisé la peau et les muscles , je puisse arriver tout juste sur le fragment supérieur , dont je n’ai (pie la pointe à réséquer.

«Par cette conduite, je conserve des moignons plus longs, ce qui souvent n’est pas indifférent. On conçoit que cette manière d’amputer peut s’appliquer non seulement à la cuisse, mais encore au bras, à l’avantbras et même à la jambe , si la fracture est très rapprochée de la rotule. J’ai vu dans des cas analogues amputer la cuisse parce qu’on n'avait pas eu l’idée d’aller prendre des lambeaux dans les tégumens situés sous le siège de la blessure. Une autre modification que j’ai apportée consiste à conserver des lambeaux beaucoup plus étendus qu’on ne le fait d'habitude. Ce précepte est indispensable pour obtenir la réunion par première intention des membres amputes, et je me suis con vaincu que c’est à la conservation des lambeaux tropcourts qu'il fautattribuer larareté, je dirai presque l’absence complète des cicatrices linéaires, etc.» ( Ouv.cilc , p.5’11.)

B. Méthode à lambeaux. Premier procédé ( un seul lambeau en arrière [Verduin]). On embrasse la jambe avec la main gauche au-dessous du jarret; on enfonce à l'un de ses côtés un couteau droit, dont le tranchant est tourne en bas et que l’on fait passer le plus près possible des os , et sortir de l’autre côté. On conduit le couteau vers le pied , en rasant la face postérieure du tibia et du péroné , et on fait un lambeau du muscle solaire et des jumeaux que l’on coupe plus ou moins loin du tendon d’Achille, de manière qu’il ait quatre pouces environ de longueur ; ensuite on relève ce lambeau vers la cuisse.

Deuxième procédé (Sédillot). M. Sédillot vient de publier le procédé suivant. «Côté gauche. Le chirurgien, placé en dedans de la jambe qu’il veut amputer , saisit de la main gauche les tégumens de la face externe du membre, et les attire fortement en dehors, pendant que de la main droite il plonge un couteau interosseux , ou un simple couteau droit ordinaire , à huit lignes en dehors de la crête du tibia, trois travers de doigt au-dessous de la tubérosité du même os. Le couteau dirigé de dedans en dehors, d’avant en arrière et de bas en haut , tombe sur le péroné, en contourne le bord externe et va sortir au milieu de la face postérieure du membre , à un pouce au-dessus du point où il a été introduit. L’opérateur en conduit alors le tranchant directement en bas, et taille un lambeau externe de deux pouces de longueur, en ayant soin, en le terminant, de couper les muscles plus haut que la peau , afin d’empêcher qu’ils ne la dépassent ensuite. Reportant aussitôt l’instrument sur l’angle postérieur de la plaie , il en réunit les deux extrémités par une incision circulaire, bornée aux tégumens du reste du membre. Un aide saisit la peau et la relève à une hauteur d’environ quinze lignes, pendant que le chirurgien dirige le couteau sur les brides qui en arrêtent la rétraction , et achève le lambeau en coupant profondément de dehors en dedans , de bas en liant et dans la même étendue, les chairs interosseuscs et postérieures qui en forment la base, avec la précaution de les inciser en avant jusqu’à la crête du tibia sans intéresser les tégumens. Appli-

quant alors l’instrument sur le périoste du tibia, à quinze lignes au-dessus du point où a été faite la section tégumentaire , il divise à ce niveau, et perpendiculairement à l’axe du membre, les chairs postérieures et internes, engage d’avant eu arrière le couteau dans l’espace interosseux, en fend les parties molles de haut en bas pour se donner du jour , les coupe sur le môme plan que le reste de la plaie, et scie les os après avoir abattu l’angle du tibia » [Ann. de chir. franc, et ctrang ., janvier 1841). et on divise circulairement au niveau de sa base la peau et les muscles , depuis le bord interne du tibia jusqu’au bord externe du péroné. On coupe aussi les chairs qui peuvent être restées entières sur la partie postérieure des os , et celles qui sont situées dans leur intervalle. Cela fait on relève les chairs avec la compresse fendue , et on scie les os , etc.

Remarques pratiques. i° Garengeot commençait par faire une incision circulaire en avant , et ne taillait le lambeau en arrière qu’ensuite.

2° Halloran voulait qu’on n’appliquât le lambeau sur la surface du moignon que douze ou quinze jours après l’opération , et lorsque l’os est déjà recouvert de bourgeons charnus. White a toujours opéré depuis , dit-on , de cette manière. Il pansait ainsi séparément la surface du moignon et celle du lambeau.

5° Le docteur Hey voulait qu’on fit plusieurs lignes circulaires sur la jambe pour fixer les limites du sommet et de la base du lambeau et de l’incision circulaire.

Troisième procédé ( double lambeau de Bavaton).« L’incision circulaire, faite à quatre pouces de l’endroit où l’amputation doit être pratiquée, permet d’en placer une autre sur la face et près du bord interne du tibia, puis une troisième sur le bord externe de la jambe, qui doivent tomber a angle droit sur la première. Les deux lambeaux carrés ou trapézoïdes , l'un antérieur, l’autre postérieur, qui en résultent , sont ensuite disséqués de bas en haut et relevés; il ne reste plus qu’à dégarnir l’espace interosseux, à passer la compresse fendue et à scier les os.» (Velpeau.)

Première modification (Dupuytren).

« En faisant manœuvrer les opérations , Dupuytren enseignait à exécuter ainsi qu’il suit l’amputation à lambeaux de la jambe. Une incision longue de trois pouces était faite en avant le long du tibia ; une autre incision semblable était pratiquée en arrière, et une section circulaire réunissait les extrémités de ces deux divisions, achevait de former deux lambeaux , qu’un aide relevait et qui , après que les os étaient sciés, devaient être ramenés et réunis sur le moignon. » (Bégin etSanson.)

Deuxième modification (Roux). Au lieu de pratiquer un lambeau postérieur comme Verduin , M. Roux conserve deux lambeaux latéraux comme Dupuytren. Il commence par pratiquer une incision longue de deux pouces , en commençant audessous de l’endroit où l’on se propose de scier les os, et. sur le bord antérieur du tibia. Le chirurgien , saisissant alors et portant en dedans les chairs de la partie interne du membre , y plonge le couteau à deux tranchans de manière à ce que , entrant en avant dans l’écartement des lèvres de la plaie et contournant le tibia , il aille ressortir à la partie postérieure de la jambe. L’instrument porté d’abord en bas, le long de l’os, est ensuite relevé vers les tégumens, afin de détacher ce premier lambeau qu’un aide relève. Introduit de nouveau dans la plaie, le couteau contourne le tibia ainsi (pic le péroné, eu dehors, et ressort en arrière au même endroit que précédemment, comprimant ainsi les chairs de la partie externe du membre. Ce second lambeau es t formé et détaché comme le premier; le reste de l’opération ne présente plus rien de remarquable.

Méthode mixte (ovalaire et à lambeaux). M. Baudens a combiné heureusement deux méthodes, la méthode ovalaire et celle à lambeaux, et en a fait l’application à la jambe comme aux autres membres. « Je me place entre les jambes du malade , et dans le premier temps opératoire je fais la section des tégumens d’une manière ovalaire, en commençant à cinq grands travers de doigt au-dessous de la crête du tibia pour terminer dans l’espace poplité , quinze lignes au-dessus du point de départ de cette division cutanée , qui est disséquée à la hauteur de trois pouces,

sans changer d'insîrument , puis repliée sur sa base en forme de manchette. Dans ïe deuxième temps opératoire , je plonge le couteau sur les faces latérales du tibia et du péroné pour tailler deux lambeaux charnus, longs de dix-huit lignes; ces lambeaux sont relevés sur leur base , les os sont contournés le plus près possible de celle-ci en formant le huit de chiffre pour en isoler les parties molles , et c’est sur ce sillon que je fais immédiatement agir la scie , sans oublier d’abattre l’angle du tibia. Le membre séparé , je fais la torsion des artères, une bande est appliquée sur la cuisse et le genou , et, au moment d’affronter les lèvres de la plaie , on peut voir que le moignon représente la forme d’un entonnoir à sommet osseux , à base tégumentaire , et à partie moyenne musculaire... Après la guérison, les lambeaux charnus présentent un coussinet protecteur du tissu osseux contre les chocs extérieurs. Ce coussinet doit avoir encore pour effet, dans les temps d’orage , de permettre au renflement des extrémités nerveuses de se dilater sans porter immédiatement sur les os , et de prévenir ainsi les atroces douleurs qui tourmentent la plupart des amputés, lors des changemens de temps. »

( Clinique des blessures par armes à feu , P- 541.)

Appréciation. « Règle générale , la méthode circulaire mérite la préférence sur la méthode à lambeaux , mais celle-ci offre des avantages dont on peut profiter, quand, soit au tiers inférieur, soit au tiers supérieur , les parties molles sont altérées beaucoup plus haut d’un côté que de l’autre à la périphérie delà jambe; permettant de conserver ce qui est sain , elle donne la faculté de ne pas emporter une aussi grande portion du squelette. J’en dirai autant de la méthode ovalaire. » (Velpeau , loc. cit. , p. 517. )

2° Amputation au tiers inférieur (susmalléolaire). Proscrite pendant longtemps , et surtout par Sabatier , cette méthode paraît due à Van-Solingen ( Manuel d’opèr ., p. 240). Dionis et Ravaton l’ont décrite et pratiquée ; Débite la mit ensuite en usage avec succès ( Medical observations andinquiries , t. iv, 1769). Quelque temps après, Brumfield la vanta à son tour , et dit l’avoir mise en pratique

dès 1740 (Surgical cases, 1775). Rappelée à diverses époques et souvent repoussée par divers chirurgiens, à cause de la difficulté d’obtenir des appareils mécaniques satisfaisais , elle fut encore une fois discutée par M. Soûlera ( Thèses de Strasbourg , 1814, t. xix, 2e partie). En 1829 , M. Salemi, de Païenne, publia un mémoire intéressant sur ce sujet, et décrivit un procédé opératoire ( Mcm . sur les inconv.de l’amput. de la jambe , etc.). En 1852, M. Velpeau se prononça pour cette opération (Mèd. opér. , t. i , p. 48, lre édit.). Enfin, en 1835, M. Goyrand ( Journ . hebdomad., n° 19 ) publia sur ce sujet un mémoire et quatre opérations à l’appui. Depuis ce temps , la plupart des chirurgiens français et étrangers ont accepté et pratiquent cette opération , qui a fait le sujet de quelques travaux intéressans. (Lenoir, Quels sont les lieux où il convient d’amputer la jambe ? thèse pour V aggrègation , 1855 ; Garavel , De V amputation sus malléolaire ; thèse, 1857.)

Procédés opératoires. On peut choisir pour pratiquer cette amputation un grand nombre de procédés ; M. Velpeau adopte l’amputation circulaire. Le chirurgien peut se mettre en dedans ou en dehors. Le couteau inter osseux est inutile; la compresse- relevenr ne doit avoir que deux chefs. Pour pratiquer la méthode circulaire , on fait d’abord l’incision à l’ordinaire , aussi près que possible de la base des malléoles ; on relève la manchette dans l’étendue d’un pouce et demi en avant, d’un pouce seulement en arrière; on coupe ensuite le tendon d’Achille, puis les autres tendons et parties molles. On termine la division des chairs avec la pointe du bistouri , on scie ensuite les os. M. Goyrand veut que cette section porte à quatre travers de doigt au-dessus des malléoles , lieu dans lequel les os sont moins volumineux qu’ailleurs.

M. Blandin imite le procédé de Ravaton et obtient deux lambeaux latéraux carrés , en faisant tomber une double incision longitudinale sur une première incision circulaire. M. Salemi conseille de former un lambeau postérieur assez large pour recouvrir la plaie. M. Sédillot fait un lambeau ovalaire, soit antérieur, soit

postérieur. M. Lcnoir ayant remarqué que la gangrène de la peau et les fusées purulentes clans l’épaisseur du mollet étaient fréquentes après cette opération, en a trouvé la cause dans la disposition anatomique des parties et , dans le but, d’y remédier, il a proposé le procédé suivant :

Procédé Lcnoir. <• Je suppose qu’on opère sur la jambe gauche; l’opérateur se place en dedans du membre malade (position qui rend certainement plus facile la section simultanée des deux os); de sa main droite , armée d’un couteau interosseux, étroit et de moyenne grandeur, il fait, à un pouce et demi environ audessous du lieu où il se propose de couper les os , une incision circulaire des tégumens de la jambe , qu’il achève en un ou en deux coups de couteau , et qui ne doit pas dépasser en profondeur le plan de l’aponévrose d’enveloppe du membre.

Cela fait , il pratique de suite avec la pointe de son instrument une seconde incision qu’il abaisse perpendiculairement sur la première. Elle doit être longue d’un pouce et demi à deux pouces, et longer la face interne du tibia près de la crête de cet os. Saisissant alors avec les deux premiers doigts de la main gauche , l’un après l’autre , les deux angles de peau qui résultent de la réunion de ces incisions , il coupe le tissu cellulaire qui fixe cette membrane à l’aponévrose et au périoste , et forme avec eux deux lambeaux qu’il renverse sur leur base; il a grand soin ici de conserver à ces lambeaux le plus d’épaisseur possible , et de ne pas les prolonger au-delà du tiers antérieur de la jambe , se bornant, en arrière et sur les cotés , à couper les brides celluleuses qui unissent la peau aux parties sous-jacentes. De cette manière il obtient une sorte de manchette fendue en avant., et dont la partie antérieure est seule renversée sur les deux côtés du tibia , ce qui donne à cette portion de jambe ainsi disséquée une forme ovalaire que le couteau va suivre dans la première section des muscles.

» Pour exécuter cette partie de l’opération , le chirurgien porte le tranchant de l’instrument sur le bord externe du tibia, et, le faisant agir largement, il le ramène à son bord interne , en suivant exacte-

ment la direction oblique de la manchette cutanée. Cette section ayant spécialement intéressé dans toute son épaisseur la couche superficielle des muscles de la région postérieure de la jambe , l’aide tire en haut cette couche musculaire avec la peau qui la recouvre , et quand , par l’effet de cette traction , ces parties ont atteint le niveau du point où les os doivent être sciés , l’opérateur pratique une seconde section à laquelle il donne une direction tout-à-fait transversale à l’axe de la jambe, et qui porte uniquement cette fois sur la couche profonde des muscles du membre ; après quoi il pénètre , comme à l'ordinaire, dans l’espace inter-osseux pour couper le périoste des os. Enfin il introduit dans cet espace le chef médian d’une compresse dite rétracteur, et finit en sciant les deux os à la fois et sur un même plan.

» Lorsque l’écoulement du sang est arrêté par l’un des moyens hémostatiques usités de nos jours, il ramène les chairs au-devant des os, et il les soutient à l’aide d’un bandage circulaire médiocrement serré qu’il applique sur tout le membre ; il réunit à l’aide d’un point de suture les deux lèvres de l’incision verticale qu’il a pratiquée en avant du tibia, et la plaie, ramenée ainsi aux conditions d’une plaie d’amputation circulaire simple , est maintenue légèrement béante par l’introduction, jusque dans son fond, d’une bandelette de linge fin; le pansement est terminé par l’application d’une ou de deux bandelettes agglutinatives, qui rapprochent mollement les bords de la solution de continuité dans la direction du diamètre antéro-postérieur de la jambe, et qu’on recouvre d’un linge troué enduit de cérat, de quelques plumasseaux de charpie, d’une compresse et d’une capeline. Enfin, le malade , reporté clans son lit , tient son membre couché sur le côté externe et dans une position un peu déclive.

» Quand on opère sur la jambe droite, au lieu d’abaisser l’incision verticale sur la circulaire, on la fait partir de celle-ci et on la termine à deux pouces au-dessus d’elle, en ayant soin de tendre la peau pour que la section soit plus facile et plus

nette : le reste s’exécute comme sur l’autre membre.

» Telle est la modification que me paraît devoir subir la méthode circulaire quand on l’applique à l’amputation susmalléolaire de la jambe. Sans doute que par elle on n’obtient pas un cône creux , régulier , également pourvu de muscles dans tous ses points , et dont le fond répond à l’os; mais aucun procédé ne donne ce résultat à la jambe. L’inégale répartition des muscles autour des deux os et l’épaisseur considérable du plan que ces derniers constituent après leur section s’y opposent toujours. A défaut de cet avantage , elle en a d’autres, et, si elle ne peut conserver des chairs musculaires là où il n’y en a pas, elle conserve toutes celles qui existent, et surtout elle les conserve dans leurs rapports de superposition en même temps qu’elle leur donne une certaine obliquité de surface, double disposition qui prévient la gangrène du tégument et qui favorise l'écoulement du pus, la rapidité de la cicatrisation et la bonne conformation du moignon.» (Lenoir, Archio. gêner, de mèdec., 5e série , juillet 1840.)

5° Amputation dans l'épaisseur des condyles. Procédé Larrey. « Lorsque la jambe est fracassée très haut, on amputait autrefois à la partie inférieure de la cuisse. M. Larrey, afin d'éviter un semblable inconvénient, a imaginé de porter la scie jusque dans l’épaisseur des condyles du tibia , et d’emporter même la portion res tante du péroné. Ce procédé lui a plusieurs fois réussi , et il su (lit que rattache inférieure du ligament rotulien soit respectée, pour que le sujet, fléchissant ensuite le genou , puisse marcher sur une jambe de bois , qui est d’un usage beaucoup plus facile et plus sur que le cuissard. Dans les amputations pratiquées fort haut à la jambe , il faut lier d’un seul coup toutes les artères principales que l’on a divisées à leur origine , et qui forment à la partie postérieure du moignon un paquet considérable. Un des obstacles les plus puissans qui s’opposent, à la jambe, à la réunion des parties , consiste dans la forme irrégulièrement triangulaire de la partie supérieure du membre. On peut cependant ramener les parties molles d’un

côté à l’aulre sur le moignon ; mais l’angle antérieur du tibia forme alors sous la peau une saillie aiguë qui irrite cette membrane , l’ulcère , et souvent vient paraître à l’extérieur. » (Bégin et Sanson , Notes à Sabatier, loco citato, p. 495.)

4° Amputation de la jambe dans la continuité (amputation du genou). « La jambe a été amputée plusieurs fois avec succès dans l’articulation du genou. Fabrice de llilden parle de cette opération comme d’une chose qui lui était familière ; il l’a pratiquée en plusieurs circonstances, tum allas, tum prœcipuè anno 1 584 , sur un jeune homme de Dusseldorff qui avait eu la jambe brisée par un coup d’arme à feu.

Hoin, de Dijon, l’a faite aussi à l’occasion d’une gangrène survenue à la suite d’une chute violente. Il s’était établi une ligne de séparation entre le mort et le vif , aux environs du genou. On proposa trois avis différens dans une consultation qui fut fait e à ce sujet. Les uns voulaient qu’on abandonnât le mal à la nature : ils se fon*daient sur une séparation de l’avant-lras dans l’articulation du coude , arrivée à Dijon quelques années auparavant; mais le malade était robuste , et cette qualité manquait à celui dont il était question; 1rs autres voulaient qu’on coupât la cuisse à sa partie inférieure ; Hoin insista pour qu'on la séparât dans l’articulation du genou. Cette proposition ayant été adoptée, il porta le couteau sur le côté externe de la jointure , au-dessous de la rotule, coupa le ligament qui attache cet os au tibia , fit fléchir la jambe , en détruisit les ligainens et la sépara en conservant en arrière un lambeau dans l’épaisseur duquel les vaisseaux du jarret étaient compris; il survint divers acculons , et l’on vit se former à la cuisse des abcès qu’il fallut ouvrir. La guérison n’en fut pas retardée, elle a été complète. Ce succès avait engagé IToin à proposer la même opération pour remédier aux désordres qu’avait occasionnés un coup de hache à la partie supérieure externe du tibia. On crut qu’il était à propos de différer et d’attendre l'effet des incisions et des débridemens qui avaient paru nécessaires. Le malade périt en peu de jours.

» J.-L. Petit a vu faire aussi l’amputation de la jambe dans l’articulation du ge-

non à deux malades. On se détermina à opérer le premier de cette manière, parce qu’on manquait des instrumens nécessaires pour le faire autrement. Le second avait une carie très douloureuse au tibia. Il était jeune et tellement exténué qu’il y avait peu de chose à couper. Le soulagement fut prompt. On éprouva par la suite diverses incommodités de la part de la rotule, qui avait été laissée, de sorte qu’on délibéra si on l’emporterait après coup. Cet os vacillait lorsqu’il n’était pas contenu par l’appareil. M. Brasdor se demande si , lorsqu’on veut emporter la jambe dans l’articulation du genou, il ne vaudrait pas mieux ôter la rotule que de la laisser. Il convient qu’en prenant ce second parti , l’opération est plus facile, moins douloureuse, moins longue à faire, et que la partie inférieure et antérieure du fémur est à découvert dans une moindre étendue , ce qui diminue la suppuration et abrège la cure; mais aussi il craint que l'humeur synoviale ne se déprave, et qu’elle n’attire des accidens auxquels il faille remédier, en passant un bistouri entre la rotule et le fémur.

» Il semble pourtant qu’il n’y a nulle raison pour qu’elle séjourne après la destruction de la partie inférieure de la capsule articulaire. J’ai sous les yeux un jeune homme dont la jambe droite a été séparée dans l’articulation du genou par un coup de canon. La rotule, qui est demeurée, a remonté de deux grands travers de doigt au-devant du fémur. Elle n’a jamais causé la moindre incommodité.

» Le cas dont il vient d’ètre parlé n’est pas le seul dans lequel l’amputation dont il s’agit puisse être préférée aux autres manières d’opérer. Si la jambe était sphacelée, et que le mal fût borné au voisinage du genou, ou que le sujet fût jeune encore et fort amaigri, comme un de ceux dont parle Petit, il semble que l’on devrait aussi y avoir recours. La manière de

la pratiquer serait celle que floin a suivie. Après avoir situé et assujetti le malade, et s’étre rendu maître du sang pendant l’opération par un des moyens connus , ou ferait une incision demi circulaire au-devant et au-dessous de la rotule ; après quoi, faisant relever les léguinens autant qu’il serait possible , on couperait le ligament de

la rotule et les ligamens latéraux de l’articulation , et on ferait fléchir le genou pour inciser les ligamens croisés. Il ne resterait plus qu’à faire glisser le couteau de haut en bas, et de devant en arrière, entre le tibia et les chairs qui se trouvent au pli du jarret pour former un lambeau propre à recouvrir une portion de la face du moignon. Le reste se ferait comme dans les autres amputations. » (Sabatier, loco cit ., p. 547.)

On conçoit à peine qu’un jugement aussi favorable et des faits aussi concluans n’aient pas fait assez d’impression, et que l’amputation dans l’articulation du genou ait été proscrite de la chirurgie jusqu’en 1829, époque à laquelle M. Velpeau l’a réhabilitée et fait rentrer dans le cours des amputations ordinaires. Aujourd’hui, elle est adoptée dans quelques cas , et l’on comprend qu’elle est moins grave que l’amputation de la cuisse ; lorsque la lésion de la jambe est telle qu’on ne peut amputer sur celle ci, ni par le procédé de M. Larrey, ni par la modification de M. Baudens , il y a avantage d’amputer le membre dans l’article.

Premier procédé (circulaire). M. Velpeau a décrit sous le litre de nouveau procédé le mode opératoire suivant : « On incise cireulairement la peau, à trois ou quatre travers de doigt au dessous de la rotule, sans intéi esser les muscles. En la disséquant pour la relever ou la renverser en dehors, il faut avoir soin de conserver à sa face interne la couche ccllulograisscuse qui la double, et de ne pas la dégarnir de ses capillaires sanguins. Un aide s’en empare aussitôt et la retire vers le genou, jusqu’à ce que le ligament rotulien étant coupé, l’instrument puisse tomber sur la ligne inter-articulaire; le chirurgien tranche alors les ligamens latéraux, écarte les surfaces osseuses en fléchissant un peu la jambe , détache les cartilages sc mi lunaires, opère la section des ligamens croisés, traverse l’article, et termine en coupant d’un seul trait les vaisseaux, les nerfs et les muscles du jarret perpendiculairement à leur longueur, au niveau des tégumens relevés.

Après avoir lié ou tordu l’artère poplitée, ou les branches moins importantes qui peuvent le réclamer, l’opérateur ra-

mène vers lui toute la peau disséquée, la nettoie , et, s’il veut réunir immédiatement, en rapproche les deux côtés pour que les angles de la division soient en travers. En supposant que la division primitive ne dût pas être tentée, une ligne criblée serait appliquée sur toute la solution de continuité qu’on remplirait ensuite de charpie en boulettes, pour recouvrir le tout de plumasseaux simples, et terminer par le bandage contentif ordinaire. Par cette méthode, les tégumcns représentent une espèce de bourse ou de manchette qui enveloppe et recouvre les condyles aussi bien sur les côtés qu’en avant et en arrière. Comme son ouverture est un peu moins large que son fond, elle se trouve dans les conditions d’une manche d’habit un peu étroite qu’on voudrait faire glisser du poignet vers le coude , c’est-à dire qu’elle n’a que très peu de propension à remonter du côté de la cuisse. Les muscles, divisés carrément à leur racine, où ils sont fort minces, ne donnent lieu qu’à une très petite surface saignante, laissent la peau libre, et ne peuvent plus aggraver l’inflammation traumatique, ni faire craindre une suppuration trop abondante , comme dans les autres procédés. Enfin, les ligatures, si on en fait usage, sont faciles à placer, à rassembler sur un point très rapproché du vaisseau qu'elles embrassent, et de manière à n’irriter que très peu l’intérieur de la plaie . » ( Médecine opérât ., t. ir, p. 526, 2e édit.)

Deuxième procédé (méthode mixte).

M. Baudens , qui a pratiqué deux fois l’amputation de la jambe dans le genou avec succès, a appliqué encore ici la méthode mixte dont nous avons parlé précédemment. Yoici les détails de l'un de ces faits. « L.. , caporal , reçut une balle qui lui brisa la rotule, et vint se perdre profondément dans l’épaisseur de la surface articulaire du condyle interne du fémur. L’articulation ouverte était remplie d’esquilles et de sang coagulé, etc... Le blessé étant assis sur une cantine, je dessinai sur la peau et avec un peu de sang provenant de la blessure un ovale partant de la crête du tibia, un pouce au-dessous du ligament rotulien, et se terminant à la partie moyenne de l’espace poplité. Je fis parcourir au couteau les limites de cet

ovale, et divisai la couche cutanée que je disséquai ensuite, en la relevant en forme de manchette, jusqu’au bord supérieur de la rotule, au-dessus de laquelle je plongeai, à plein tranchant, mon couteau, entre les surfaces articulaires , en coupant successivement tous les ligamens. Arrivé près de l’artère poplitée, un aide la comprima entre ses doigts; je rasai la face postérieure de l’articulation, pour conserver les muscles de cette région, dont je fis ensuite la section de manière à obtenir un lambeau charnu pour matelasser et protéger les surfaces osseuses. Cette opération avait duré à peine quarante secondes, mais elle fut un peu prolongée parce qu’il me fallut enlever ensuite une portion des condyles du fémur, qui étaient brisés sans éclats , et dans l’épaisseur desquels siégeait, à huit lignes de profondeur, la balle qui avait causé les lésions précitées. Le résullat de cette opération a été des plus satisfaisans; la peau coudée du genou, conservée intégralement , masquait tout le moignon, et laissait en arrière seulement une surface saignante, qui fut bientôt fermée par la réunion des tégumens à l’aide de trois points de suture... La cicatrice se fit par froncement et en arrière dans l’espace poplité. Elle était complète le quarante-cinquième jour après l’opération. Guéri.

« Les principaux avantages de ma méthode mixte pour l’amputation de la jambe dans les condyles du fémur sont les suivans. La section de la peau , pratiquée au-dessous du ligament rotulien et dessinant un ovale, force la cicatrice à se porter en arrière dans l’espace poplité, de sorte que le moignon ne porte pas sur elle quand on a recours à un membre artificiel, mais bien sur la surface cutanée du genou qui, naturellement très ferme, prête un point d’appui fort avantageux. Le lambeau charnu, pris dans l’espace poplité, est destiné à former un coussinet dont la position entre la peau et les os offre des avantages trop évidens pour qu’il soit nécessaire de les indiquer. Enfin, l’amputation ainsi pratiquée permet de se servir d’une jambe de bois, comme après l’amputation au dessous du genou, laisse à découvert bien moins de surface saignante que l’amputation de la cuisse dans sa partie

moyenne, et , partant, elle expose à moins de réactions inflammatoires et sympathiques sur les viscères.» ( Ouv . cité, p. 532.)

Le second malade, opéré par M. Baudens, est guéri en dix jours ; il a été présenté à l’Académie de médecine, et se trouve actuellement à BHotel des Invalides de Paris. (Ibid., p. 536.)

Remarques pratiques. On voit que dans le procédé de M. Baudens la rotule est enlevée comme dans celui de J. -L. Petit, indiqué par Sabatier. Dans le procédé de M. Velpeau, au contraire, la rotule est conservée et fait partie du lambeau. Scarpa la conservait également; il incisait au dessous, formait un lambeau qu’il relevait, y compris la rotule, entrait dans l’articulation et terminait en faisant un lambeau en arrière. Ce procédé a de la ressemblance avec celui de Hoin , ci-devant indiqué.

Léveillé voulait, au contraire, qu’on fit un seul lambeau antérieur, au lieu de le faire postérieur comme Hoin. Le procédé de Léveillé offre, comme on le voit, de la similitude avec celui de M. Baudens; M. Velpeau, cependant, le blâme. M. Blandin, enfin, veut qu’on commence par faire un lambeau postérieur, comme dans le procédé de Verduin, ci-devant décrit; et M. liossi préfère deux lambeaux, un en avant, l’autre en arrière. Tous ces procédés peuvent être bons, surtout dans des cas où les tégumens ne sont sains que d’un côté; il faut alors tailler le lambeau de ce côté; mais, comme méthode générale, c’est peut-être le mode opératoire de M. Velpeau qui mérite la préférence, ou celui de M. Baudens; le premier, cependant, paraît plus facile à exécuter.

JAUNE (fièvre). On désigne sous ce nom et sous ceux de vomissement noir , mal de Siam , typhus amaril, typhus des tropiques ou d'Amérique , etc., une maladie plus connue dans scs effets que dans sa cause, régnant quelquefois sporadiquement, mais le plus habituellement d’une manière épidémique , et qui se développe au milieu de certaines circonstances dont les plus apparentes et les plus appréciables sont le voisinage de la mer et une température élevée.

Description de la maladie. Quand on compare entre elles les descriptions que différons auteurs ont données de la lièvre

jaune dans ces derniers temps , seule époque où elle a été sévèrement étudiée , on trouve qu’elles offient d’assez notables dissemblances. Cela tient à deux choses : d’abord au caractère particulier que chaque localité peut imprimer à la maladie, ensuite à l’opinion préconçue que chacun s’en est formée , suivant la doctrine médicale alors régnante. Cependant on peut donner la description suivante, comme l’expression des cas les plus habituels , c’est à dire des cas dans lesquels les symptômes se présentent dans la succession la plus constante et l’intensité la plus ordinaire.

« La fièvre jaune débute tantôt d’une manière brusque, et tantôt des prodromes en précèdent l’invasion. Dans ce dernier cas , le malade éprouve quelques frissons vagues , des lassitudes spontanées , des bâillemens (auxquels se joint quelque changement dans l’état du pouls, delà langue et de la peau). Ces prodromes durent quelques jours ou quelques heures, et enfin la maladie éclate. Mais, dans tous les cas, un frisson rarement bien considérable ouvre ordinairement la scène ; une chaleur sèche et âcre succède bientôt et alterne parfois avec le frisson. Le malade éprouve un abattement extrême , du malaise, de la céphalalgie; la face est rongent animée , les yeux sont étincelans, fixes et larmoyans; la langue, rouge d’abord , se dessèche et se recouvre, ainsi que les dents et les lèvres , d’un enduit d’abord jaune , ensuite noirâtre ; l’épigastre est chaud, douloureux, tendu.

L’hypochondre droit est dans le même état ; il survient des éructations , des nausées, puis des vomissemens que l’ingestion des boissons excite et réveille. Le malade , d’abord constipé , ne tarde pas à être pris de coliques et de diarrhée. Lorsque la chaleur interne est très considérable , la soif est excessive , les extrémités se refroidissent, la respiration s’entrecoupe et devient laborieuse ; il y a de 1 oppression et quelquefois de la chaleur dans la poitrine, l’urine est rouge, le pouls accéléré, vite et quelquefois plein. Ces prodromes, dont la durée s’étend depuis un jusqu’à cinq jours, forment la première période de la maladie.

» Mais bientôt la langue se couvre d’un limon plus épais et plus noir ? elle sc sè-

286 JAUJNE.

che ; les vomissemens deviennent plus fréquens , et le malade rejette tantôt des mucosités blanches , acides , qui agacent les dents , tantôt de la bile jaune , et plus tard une matière noire mêlée à des mucosités et d’une odeur particulière ; du sang noirâtre précède quelquefois le rejet de cette matière. Alors l’estomac repousse les boissons, même les plus douces; les douleurs épigastriques deviennent atroces, ainsi qu’à la région lombaire. Les selles sont plus fréquentes et plus abondantes; d’abord liquides et glaireuses, puis jaunes, verdâtres, sanguinolentes, elles sont bientôt formées par les mêmes matières noires rejetées par le vomissement ; les urines diminuent de quantité, quelquefois même se suppriment entièrement.

Les traits s’altèrent profondément , le sommeil est interrompu , les carotides battent avec force et le pouls se ralentit. C’est dans cette seconde période que la jaunisse s’établit ordinairement ; elle commence par les conjonctives et s’étend successivement à la face , au cou , à la poitrine et aux membres ; quelquefois elle reste bornée aux conjonctives. Il survient alors des signes fort graves , ce sont la rupture et la coloration noirâtre des saignées, et la formation d’un cercle livide autour des vésicatoires ; lorsque ces symptômes se manifestent, la mort est imminente.

« Si cependant le malade ne succombe pas, et que la maladie continue de s’aggraver , les vomissemens se rapprochent encore ; un sang noirâtre très liquide s’échappe de la langue , des parois de la bouche , des narines, de l’anus , du vagin et de l’urètre; les garde robes sont involontaires ; il n’y a plus aucune émission d’urine , la face est décomposée, la prostration extrême , la sensibilité émoussée ou éteinte , la respiration lente et stertoreuse, le pouls faible, petit, rare, intermittent ; l’haleine est froide ; il y a quelques soubresauts des tendons , des tremblemens de membres , et parfois des mouvemens convulsifs ; une odeur infecte s’exhale de tout le corps , la peau se couvre de taches , de pétéchies , de vergetures, et quelquefois de plaques et de phlyctènes d'apparence gangréneuse. Dans quelques cas assez rares, on voit survenir

des phlegmons parotidiens , et , dans des cas plus rares encore , il se manifeste des charbons , des anthrax et des bubons , comme dans la peste. » (Roche, Did. de méd. et de chir. prat ., t. xv, 414 et suiv.) M. Chervin nous a cependant assuré n’avoir jamais observé ni ces derniers caractères pathologiques, ni même l’odeur mentionnée plus haut.

Il est peu de maladies dont l’invasion soit aussi soudaine et la marche aussi insidieuse que la lièvre jaune, car on a vu des personnes se livrant à quelques occupations insignifiantes et en apparence dans la position la plus favorable, sous le rapport de la santé et des conditions hygiéniques, être prises brusquement par le vomissement noir , et succomber en peu de temps. On peut dire cependant qu’elle dure habituellement de quatre à huit jours. Quelquefois elle se termine en deux ou trois jours , et dans quelques cas même , en vingt-quatre heures. S’il n’est ni bien ordinaire , ni même bien évident qu’elle se juge par des crises, quoiqu’on ait parfois observé des urines abondantes , jaunes ou brunâtres, des sueurs insolites, des déjections alvines ou des hémorrhagies, tous les observateurs s’accordent à reconnaître des jours critiques: par exemple , c’est du quatrième au cinquième jour (pie périt plus de la moitié des malades. Vient ensuite le septième, puis le neuvième ; enfin le onzième , au-delà duquel il est rare que le jugement de la maladie sc fasse attendre. « Cette connaissance de l'influence des jours est, en quelque sorte, vulgaire. Dans les colonies, on s’informe comment les malades auxquels on s’intéresse se trouvent dans leur quatrième ou leur sixième, et les pronostics que des gens étrangers à l’art portent d’après cette seule indication ont une certitude qu’un médecin habitué à voir en France la marche des maladies moins assujetties aux jours critiques, serait tenté de révoquer en doute. » (Rochoux , Recherches sur la fièvre jaune , etc.; Paris , 1822.)

On admet , assez généralement, que la fièvre jaune n’attaque qu’une seule fois la même personne ; cependant on cite des exemples assez nombreux d’individus qui, à différentes époques et dans des contrées éloignées l’une de l’autre, en ont été at-

teints deux fois. Plusieurs observateurs ont remarque que, dans quelques épidémies , les femmes et même les enfans échappaient d’une manière surprenante à la maladie, tandis qu’elle exerçait particulièrement ses ravages sur les sujets forts et vigoureux , et tous s’accordent à regarder les étrangers non encore acclimatés comme ceux non seulement qu’elle attaque le plus communément , mais encore sur lesquels elle sévit avec le plus de force, et tout cela d'autant plus qu’ils arrivent d’un pays plus septentrional. Enfin , elle 11’épargne pas les animaux , surtout les animaux domestiques , qu’elle affecte dans l’ordre de leur impressionabilité.

Quant au type sous lequel la fièvre jaune se montre, il est continu, bien que dans quelques épidémies on ait remarqué des rémissions très prononcées et même une forme tout-à- fait intermittente , ainsi que M. Roclioux en cite plusieurs exemples.

Altérations pathologiques. De toutes les altérations qui se présentent dans la fièvre jaune , celle qu’offre le sang a de tout temps fixé l’attention , car elle est la plus grave , la plus étendue et la plus constante. « Elle donne lieu à un symptôme des plus frappans de cette affection, à celui qui lui a valu un de ses noms les plus répandus , celui de vomissement noir. En effet , outre la jaunisse que plusieurs médecins attribuent, non pas à une affection du foie , non pas à un reflux de la bile dans tout le corps , mais à une effusion du sérum du sang dans le tissu de la peau et dans les conjonctives (et qui n’est pas constante , quoiqu’elle ait fourni la dénomination la plus usuelle de la maladie) , on remarque qu’une piqûre de saignée qui d’abord était jaune , comme dit M. Dalmas , devient noire. Mais l’extravasation ne se borne pas, dans tous les cas , à colorer d'une manière plus ou moins sombre la surface de la peau ; il peut arriver que le sang flue à travers les pores de celte membrane , et qu'il se dépose sur le corps du malade sous forme de sueur. Dans les membranes muqueuses, l’exsudation du sang se fait sans aucun obstacle. Au bout de trois ou quatre jours, quelquefois plus tôt, on voit les voinissemens, qui n'étaient que bilieux et muqueux , se mélanger de stries de sang ,

ou offrir une couleur jaune légèrement brunâtre, puis avoir l’apparence d’un chocolat clair , devenir ensuite d’un brun foncé, enfin noir. » (Littré, Diction, de mèdec. ou liepert. génér ., t. xvn, p. 274.) Quant à l’analyse de ce sang, tout ce qu’elle a pu faire découvrir, c’est qu’il contient un acide dont il a été jusqu’alors impossible de constater la nature.

Mais s’il est une altération spéciale à la fièvre jaune, c’est bien évidemment celle des organes digestifs. D’abord , comme nous l’avons vu , les vomissemens sont un symptôme inhérent à la maladie. Dès son début, les malades éprouvent des nausées que le moindre mouvement excite, et qui reviennent dans les intervalles d’un vomissement à l’autre. Quand ils prennent quelques cuillerées de boisson ; ensuite les malades éprouvent constamment à l’épigastre une douleur qui , quelquefois obscure, est quelquefois aussi très vive et que la pression augmente toujours. A l’autopsie cadavérique , l’estomac, débarrassé des matières semblables à celles du vomissement , présente généralement sa membrane muqueuse souvent épaissie de plusieurs lignes et profondément ridée, enduite d’un mucus visqueux et filant ; puis il est dans sa totalité rouge brun plus ou moins foncé, et parsemé de plaques bleuâtres ou noirâtres vers sa grosse extrémité. M. Roclioux a cependant trouvé la muqueuse ramollie et se détachant de la celluleuse comme une sorte de pulpe. Ouvert depuis le pylore jusqu’à l’anus, le canal intestinal présente , çà et là , des portions de la muqueuse plus ou moins étendues , rouges , noirâtres , épaissies , ramollies ; M. Cher vin y a rencontré du sang pur.

Les gros intestins sont plus rarement et moins gravement injectés que les petits. Enfin on ne trouve jamais dans la fièvre jaune ni altération des plaques de Peyer, ni ulcérations.

Les altérations pathologiques qui, après celles que nous venons d'indiquer, se montrent plus fréquemment, sont, dans le foie , un changement de couleur qui le fait passer du brun rouge au jaune-rlmbarhe , et une infiltration sanguine de la vésicule biliaire qui contient une bile d'un vert tirant sur le noir (M. Louis attache une grande importance à cet état du foie ;

mais peu d’auteurs partagent son opinion à cet égard) ; dans les reins , des portions plus ou moins étendues de leur substance, devenues d’un rouge foncé tirant, sur le brun, et donnant du sang plus ou moins abondant par la simple section ; dans le péricarde, tantôt une assez petite quantité de sérosité jaunâtre , tantôt des épanchemens de sang noir et fluide; dans le système nerveux, souvent des engorgemens dans les vaisseaux de la pie-mère , un épanchement plus ou moins considérable de sérosité à la base du crâne et une immersion de la fin du cordon rachidien dans une énorme collection de liquide séreux , sans que , du reste , le cerveau et la moelle épinière offrent de notables altérations. Les poumons sont aussi quelquefois gorgés d’un sang noir, couverts extérieurement de taches livides , et la plèvre semée de plaques rouges , violettes et livides. (Bally.)

Diagnostic différentiel et 'pronostic.

Comme dans une épidémie de fièvre jaune , tous les cas ne s’offrent pas avec le caractère de gravité que représente la description sommaire que nous en avons tracée ; cette terrible maladie n’a pas en général des signes assez tranchés pour devenir la base d’un diagnostic rigoureux, et pour empêcher qu’elle ne puisse , surtout quand elle est sporadique , être confondue avec quelques autres fièvres dites pernicieuses. Ses deux caractères les plus saillans , la jaunisse et le vomissement noir, manquant assez souvent, on est alors réduit à procéder par exclusion des signes qui sont propres aux autres maladies qui affectent la même forme qu’elle. Aussi « il s’agirait d’examiner soigneusement les formes où la fièvre jaune perd une partie de ses caractères, et les formes où certaines autres fièvres empruntent quelques uns des traits qui frappent dans le vomissement noir. Il me semble que l’on trouverait par de telles recherches deux affections principales qui forment l’union de la fièvre jaune avec les autres maladies : ce sont , la fièvre bilieuse des pays chauds , et les diverses formes de fièvres intermittentes que l'on observe sous les mêmes latitudes.

» Ainsi, M. Dalmas a été frappé de quelques unes de ces différences, qu'il a

décrites comme des nuances du typhus amaril. En 1788, année très chaude à Saint-Domingue , les habitans des montagnes , pour lesquels la mauvaise saison n’existe pas , éprouvèrent des fièvres intermittentes opiniâtres ; en plaine , on observa la fièvre pernicieuse d’Haïti ; elle prit au cap les caractères de la fièvre jaune. Les malades qui ne succombèrent point conservèrent pendant long-temps des obstructions dans les viscères du bas-ventre , et eurent une convalescence longue et pénible. Cette fièvre différait des autres épidémies de fièvre jaune par la longueur de la maladie qui se prolongeait jusqu’au onzième ou quatorzième jour , et quelquefois jusqu’au vingtième , par le pouls plus fréquent et plus fort , et par le caractère intermittent marqué et sensible au début de la maladie , etc. » (Littré, Dict. cit. , p. 299.)

Si du diagnostic nous passons au pronostic qu’on peut porter sur la fièvre jaune , nous pressentons de suite qu’il est tel qu’on doit l’attendre d’une maladie qui frappe souvent sans avertir de son invasion , qui attaque les individus qui semblent jouir de la plus brillante santé, les saisit d’une terreur inexprimable, d’un tremblement universel, triste avantcoureur cf’une mort qui peut arriver en peu de temps.

« Les signes qu’on peut regarder comme heureux et salutaires sont : une chaleur douce, égale, accompagnée d’un mouvement fébrile qui, au lieu de s’éteindre le quatrième jour , se prolonge jusqu’au sep ième et jusqu’au onzième; une sueur dont l’abondance enlève quelquefois la maladie dès les trois premiers jours, mais qu’on peut regarder comme essentiellement critique, lorsqu’elle paraît le quatrième ou le septième ; l’évacuation modérée d’une bile jaune et épaisse , après laquelle le malade ne se sent pointaffaibli ; le retour régulier de l’évacuation menstruelle et l’apparition du flux hcmorrhoïdal.

» Les signes qu’on doit remarquer comme malheureux sont : l’irritation, le spasme de l’estomac, les nausées dès le commencement de la maladie, les vomissemens opiniâtres vers son état, l’absence de la fièvre , la prostration des forces, la frayeur, les inquiétudes du

malade, et les défaillances qu’il éprouve

quand il veut s’asseoir sur son lit ou descendre à terre , la jaunisse cachectique qui se montre et l’hémorrhagie qui se déclare avant le septième Jour; au-delà, l’ictère et le saignement de nez sont moins dangereux et ont été souvent critiques et favorables ; la dilatation extrême des artères, le hoquet, les ecchymoses livides à la peau, qui laissent peu d’espoir; le vomissement noir , une respiration pénible et haletante , un pouls petit et insensible, un flux sanguinolent. » (Daimas.

ouv. cit .) M. John Wilson ( Mémoirs on, etc. Mémoires s ur la fièvre des Indes - Occid.; Londres, 1827 ) donne aussi comme un signe de funeste présage , du moins qu’il n’a jamais observé sans qu’il fût suivi de la mort, un sourire particulier qui consiste dans un mouvement paisible, passager, des lèvres seulement, auquel le visage en général et l’œil en particulier ne prennent point part, et qui forme un contraste frappant avec le reste de la physionomie.

Nature et causes de la fièvre jaune.

On est assez généralement d’accord sur ce point , que , semblable au typhus , à la peste , au choléra-morbus asiatique , la fièvre jaune dépend d’un empoisonnement miasmatique , et que l’agent de cette intoxication , transporté par le torrent circulatoire et mis en contact avec tous les organes , exerce principalement sa fatale influence sur ceux que le sang pénètre en plus grande abondance, et sur ceux qui servent habituellement d’émonctoires à l’économie. Mais quelle est la nature particulière de cet agent morbifique , de ce miasme? C’est ce qu’il a été jusqu’ici et ce qu’il sera peut être long-temps encore impossible de connaître. Tout ce qu’on sait , c’est que la chaleur et un foyer d’infection maritime , sont les conditions les plus ordinaires de son développement.

« On ne la voit, en effet, jamais (ou mieux presque jamais) paraître que dans les localités où ces circonstances se trouvent réunies. Ainsi, pour la chaleur, on remarque que la fièvre jaune ne s’est jamais développée spontanément dans les pays situés au-dessus de la latitude de l’Espagne; que, lorsqu’elle éclate dans les régions tempérées , c’est ordinairement tome Tt

à la suite de chaleurs plus considérables et plus prolongées que de coutume; que, dans les pays où elle est endémique , elle naît presque toujours dans la saison chaude; enfin, que le refroidissement de l’atmosphère la fait ordinairement cesser. Quant à la nécessité d’un foyer d’infection maritime, on en trouve la preuve dans les faits suivans : partout où l’on observe la fièvre jaune , il existe un de ces foyers ; elle ne se développe, ni ne se propage jamais là où il n’en existe pas. Dans les mêmes contrées et sous la même température , les marais de l’intérieur des terres donnent lieu à des fièvres intermittentes, tandis que les marais des bords de la mer et les ports mal curés donnent naissance à la fièvre jaune. Séparément, ces deux causes restent sans action... Le foyer d’infection produit le miasme , la chaleur lui donne le degré d’activité nécessaire à la production de la maladie.

Enfin, comme le miasme des fièvres intermittentes des marécages, celui de la fièvre jaune est tenu en suspension ou en dissolution par la vapeur d’eau, et disparaît complètement au-delà d’une élévation de cinq à six cents mètres au-dessus du niveau de la mer.» (Roche, dict. cit., p. 410.)

Mais, objeete-t-on , pourquoi ne voiton jamais paraître cette maladie dans certaines localités où se trouvent en apparence réunies les mêmes conditions d’insalubrité que dans les lieux où elle est endémique? pourquoi, par exemple, épargne- t elle 1 Afrique dans l’immense étendue de ses côtes ? pourquoi ne l’a-ton jamais vue se développer dans aucun des ports de la mer Rouge? pourquoi l’immense archipel du grand Océan, qui ressemble à tant d’égards aux Antilles, n’est-il pas ravagé comme elles par ce fléau. Ces objections, dit l’auteur que nous venons de citer, nous paraissent insolubles , mais ne portent aucune atteinte à ce fait , que la fièvre jaune est le produit d’un miasme. Si quelques circonstances de sa formation nous échappent, il a cela de commun avec les agens producteurs de la peste et clu choléra- inorhus asiatique, dont l’un naît exclusivement dans les lieux périodiquement couverts par les inondations du Nil, et l’autre sur les bords du Gange , sans que l’on sache

pourquoi mille autres lieux, placés en apparence dans les mêmes conditions , ne les engendrent pas.

Si les recherches qui ont eu pour but la découverte de l’essence même de la fièvre jaune ont été sans résultat , sait-on du moins comment elle se communique?

Deux opinions partagent les médecins à cet égard : les uns, parmi lesquels on compte de nos jours Moreau de Jonnès , Chisholm , Bally, Pariset , Audouard, Arejula, etc., la croient de nature contagieuse, c’est-à-dire se communiquant d’homme à homme ; les autres , comme Valentin, V. Jackson, R. Wilson, Gil I— krest et Chervin surtout , pensent qu’elle naît tout simplement de causes locales , que l’influence de ces causes n’est pas susceptible d’ètre transportée hors du foyer même , et que , par conséquent, ce qui lui donne naissance est rigoureusement ce qu'on appelle infection.

Grâce aux preuves accumulées avec tant de courage et de patience par ce dernier auteur , grâce à son zèle et à sa persévérance, cette dernière opinion prévaut aujourd’hui. Aussi , le moment n’est pas loin peut-être où l’administration , mieux éclairée sur les intérêts publics, nous délivrera des entraves apportées au commerce par les lazarets ; établissemens dont la conservation forme aujourd’hui chez nous un contre-sens choquant , puisqu’en admettant même l’importabilité de la fièvre jaune , la plus méridionale de nos villes maritimes est encore au-dessus de la latitude en dedans de laquelle elle exerce habituellement ses ravages.

Traitement cle la fièvre jaune. Tant que nous serons dans une ignorance aussi complète sur la véritable cause, et partant sur l’essence même de la fièvre jaune, il sera tout- à-fait illusoire de prétendre établir des règles fixes pour le traitement de cette maladie , et impossible d’éviter que les méthodes quelquefois les plus contradictoires soient offertes et préconisées. Aussi, parmi les moyens les plus vantés , et partant donnés comme infaillibles , il n’en est malheureusement aucun qui ne trompe l’espoir du praticien , aucun à l’aide duquel le médecin sans prévention puisse s’applaudir d’une guérison reelle , d’un succès auquel la nature n’au-

rait pas suffi , réduite à ses propres forces.

Sans admettre , avec les partisans de la doctrine physiologique, que la fièvre jaune ne soit qu’une gastro-entérite , ce qui est évidemment contraire à ce fait d’observation reconnu par un des plus dignes d’entre eux, que la membrane muqueuse gastrointestinale est exempte d’altération quand la mort a été très rapide (Roche, dïct. cité, p. 418) , on ne peut cependant s'empêcher de reconnaître que la saignée était trop naturellement indiquée par les symptômes du début de la maladie , pour ne pas avoir été essayée de tout temps et ne pas avoir fourni de nombreux exemples de succès. Parmi les praticiens qui la recommandent , et dont l’avis prévaut généralement aujourd'hui , les uns ne la pratiquent qu’à une époque déjà avancée de la maladie , les autres la conseillent au contraire dans les premiers momens , et pensent même qu’elle doit être pratiquée quatre ou cinq fois dans les deux premiers jours, au-delà desquels elle peut être plus nuisible que favorable. (Pvochoux, Chervin.) Quant à la quantité de sang à tirer, les uns veulent aussi qu’elle soit médiocre, tandis que les autres l’exigent abondante. Nous pensons que la violence des symptômes, la constitution du sujet et la nature particulière de l’épidémie , doivent seules servir de règle à cet égard.

Après la saignée , bien entendu la saignée générale et non la saignée locale, qui a été assez peu préconisée et rarement employée , les moyens qui ont compté le plus de partisans sont les purgatifs. Malgré la contradiction qui semble exister entre l’action de ce genre de medicamens et le goût acide à la gorge, la douleur brûlante le long de l’œsophage et fà la région épigastrique qu’éprouvent un assez grand nombre de malades , plusieurs praticiens dignes de foi assurent en avoir obtenu d’assez bons effets.

C’est ainsi que M. Dalmas dit n’avoir rien employé qui lui ait aussi bien réussi que l’huile de ricin fraîche , donnée à la dose d’une cuillerée à café toutes les heures; et que M. Tegart, ancien chef du département médical dans les Antilles anglaises , assure avoir vu retirer les plus heureux effets de l’huile de croton , à laquelle M. Racket attribue une grande