C. Selon les complications . Une luxa

tion peut être compliquée de lésions diverses plus ou moins graves; aucune luxation de cause externe ne peut avoir lieu , à moins qu’il n’existe quelque vice de conformation des os , ou un relâchement accidentel ou congédiai des ligamens, sans que les ligamens, les muscles, les nerfs et les petits vaisseaux voisins ne soient plus ou moins distendus, meurtris, rompus. Dans toutes les luxations des articulations orbieuiaires, la capsule synoviale et la capsule fibreuse sont nécessairement déchirées pour donner passage à la tète de L’os. Lorsque ces diverses lésions sont peu graves, qu’elles sont inséparables, en quelque sorte, de la luxation, elles n’en sont pas considérées comme des complications ; mais il n’en est pas de même quand elles sont portées à un très haut degré ; elles présentent alors des indications spéciales et urgentes à remplir. »

(Marjolin , loco. ciL, p. 258.)

1° Contusion intense. Il n’y a pas de luxation traumatique sans contusion; cette contusion est tellement intense quelquefois , qu’elle constitue une complication grave. Un homme eut le fémur luxé en haut et en arrière ; la réduction en a été facile : le malade mourut cependant le quatrième jour. A l’autopsie on trouva la capsule et le ligament rond entièrement déchirés, et une quantité considérable de pus épanchée dans les parties environnantes. (. Minuty of the physical society , Guy' s hospital , 12 nov. 1791.)

L’inflammation ne survient jamais immédiatement à la suite d’une luxation ; c’est toujours en conséquence de la contusion , des ecchymoses et des épanchemens sanguins , et quelques jours après l’accident , qu’elle se déclare. 11 y a même dans le premier moment, surtout si la cause luxante a été très violente , un état de stupeur qui rend la sensibilité de l’articulation et de ses environs beaucoup moindre qu’elle ne le serait d’abord sans cela. Ce n’est que de cette manière que l’on peut concevoir pourquoi il n’y a pas des accidens plus graves que ceux qui ont lieu le plus souvent à la suite de certaines luxations avec déplacement très étendu des surfaces articulaires , et où le désordre des parties molles a dû être énorme ; les parties ont dû être \iolem-

UQ LUXATION.

ment distendues avant de se rompre , et l’on sait que le propre des instrumens contondans qui agissent de la sorte , c’est d’engourdir la sensibilité des parties soumises à leur action. Mais plus ces effets primitifs ont été marqués , plus ordinairement l’inflammation consécutive est à craindre. Lorsqu’elle est survenue, lorsque le contour de l’articulation est gonflé , tendu, douloureux au toucher, toute violence tendant à rétablir les rapports naturels entre les surfaces articulaires ne peut qu’être infructueuse et peut même devenir funeste, en ajoutant à l’irritation qui existe déjà. Chez les sujets forts et vigoureux , où les muscles ont acquis un grand développement, chez ceux qui joignent à cette constitution un caractère timide , et qui craignent les souffrances, lorsque l’inflammation s’est déjà développée , ou même lorsqu’elle est imminente , tout le système musculaire , et surtout les muscles qui entourent l’articulation luxée , peuvent entrer dans un état de contraction capable de contrarier plus ou moins tous les efforts de réduction , et même de les rendre totalement inutiles. Il est même des cas de cette nature , où la contraction musculaire s’accroît en raison des efforts exercés dans l’intention d’allonger ces organes; cela arrive particulièrement quand l’inflammation est imminente ou déjà développée.

Alors les tentatives de réduction n’auraient pas seulement l’inconvénient d’être sans succès , mais encore elles seraient accompagnées du plus grand danger; elles peuvent surtout, s’il s’agit d’une grande articulation , comme le genou , par exemple , amener la rupture des muscles distendus , une inflammation terrible, la gangrène , les convulsions , le tétanos et la mort. (Boyer.)

2° Eschares gangréneuses . Les tissus qui entourent l’articulation luxée peuvent se gangrener de trois manières différentes : par l’effet de la cause luxante qui les aurait désorganisés primitivement; par la compression excessive que l’os luxé exerce sur ces mêmes tissus , ainsi que cela s’observe fort souvent à l’articulation du pied et quelquefois aussi à celle du coude; enfin par suite de la réaction phlegmoneuse : cette dernière est la plus

grave. L’eschare est tantôt bornée aux tissus extra-articulaires, tantôt elle pénètre jusque dans l’articulation et laisse celle-ci à découvert après sa chute. Cette complication est toujours fâcheuse, et oblige souvent d’en venir à l’amputation. Dans quelques cas néanmoins , les malades guérissent malgré l’ouverture articulaire occasionnée par la chute de l’eschare.

5° Fractures. Il n’est pas rare de rencontrer des luxations compliquées de fracture. Cette complication existe tantôt dans la cavité articulaire, tantôt dans l’os luxé lui-même. « Les luxations du pied surviennent rarement sans fracture du péroné ; et dans la luxation du fémur , on trouve parfois des fractures de la cavité cotyloïde. »> (A. Cooper, ouv. cité, p. 3.)

Un homme fut reçu à Guy’s Hospital , avec une luxation du fémur, qu’on réduisit très facilement ; il mourut cependant le lendemain : à l’autopsie on trouva une déchirure de l’intestin jéjunum et une fracture du rebord de la cavité articulaire. (. Ibid .) « Les luxations de l’humérus sont aussi quelquefois accompagnées de fractures de la tête de cet os. Il en existe un exemple dans la collection de l’hôpital Saint-Thomas. Quelquefois l’apophyse coronoïde est brisée dans les luxations du coude, et il en résulte une variété de luxation qui n’est pas susceptible de réduction durable. » (Ibid.) A la colonne vertébrale, les luxations sont le plus souvent accompagnées de fracture.

Dans les membres , lorsque la fracture a lieu dans l’os luxé , on doit la considérer toujours comme secondaire à la luxation.

Si l’os, effectivement, se fût fracturé avant la luxation, celle-ci n’aurait pu avoir lieu, le levier qui devrait l’effectuer s’étant brisé et la force luxante s’étant épuisée dans la rupture osseuse. Quoi qu’il en soit , on doit toujours considérer cette complication comme fâcheuse , et d’autant plus fâcheuse que la fracture est voisine de l’articulation. Lorsqu’elle pénètre dans l’articulation la lésion est plus grave encore , car elle donne souvent lieu à une fausse articulation (articulation surnuméraire) , empêche la coaptation exacte de l’os réduit et prive le membre d’une partie de ses fonctions. Lorsque la fracture est éloignée de l’articulation , qu’elle laisse assez de

prise sur le reste du membre pour opérer la réduction, sa gravité est moins grande; nous verrons en effet qu’en mettant un appareil à fracture eten appliquant les lacs extensifs par-dessus les attelles , on peut espérer la réduction de la luxation comme si l’os n’était point fracturé.

4° Ouverture de l'articulation. Cette complication est fréquente et malheureusement des plus graves. Elle est suivie ordinairement d’une réaction phlegmoneuse considérable , de suppuration abondante, quelquefois aussi de gangrène ou de nécrose ; et il n’est pas rare cle voir la mort survenir sous l’influence de la réaction. Tous les observateurs sont d’accord sur ce sujet. « Quand une articulation est ouverte, rinflannnation s’empare rapidement des ligamens déchirés et des surfaces synoviales. En peu d’heures la suppuration commence , et des bourgeons charnus s’élèvent de la surface suppurante. Celle-ci, étant de la nature des muqueuses , est beaucoup plus disposée à la suppuration qu’à l’inflammation adhésive; mais le même phénomène ne peut avoir lieu à l’extrémité des os , parce qu’ils sont recouverts d’un cartilage d’encroûtement. Celui-ci , avant que la cavité ne soit remplie par les bourgeons charnus, est résorbé par un travail d’ulcération éliminatoire , qui s’établit à l’extrémité de l’os, mais qui, quelquefois , procède de la surface synoviale. L’os s’enflamme, le cartilage s’ulcère , de nombreux abcès se forment dans les difïérens points de l’articulation ; et , enfin des bourgeons s'élèvent de l’extrémité des os dépouillés de leur cartilage et comblent la cavité. Ordinairement ces végétations s’ossifient et déterminent l’ankylose ; mais quelquefois elles conservent leur texture molle, et leur légère mobilité se rétablit graduellement dans l’articulation, Ce travail , par lequel la cavité articulaire est comblée, exige des efforts organiques puissans , tant généraux que locaux; une vive irritation se manifeste, et si la constitution est faible , l’amputation devient quelquefois nécessaire. Certaines articulations sont beaucoup plus exposées aux luxations compliquées que d’autres * l’articulation du fémur n’éprouve presque jamais ce genre de luxation ; je n’en connais que deux exemples pour celle de l’é-

paule, mais le coude, le poignet , le coudepied et les doigts en sont fréquemment le siège ; j’en ai vu un cas pour l’articulation du genou. » (A. Cooper, ouv. cité , p. 4.)

5° Lésion nerveuse. On comprend que, en se déplaçant, les surfaces osseuses peuvent atteindre, comprimer, contondre, désorganiser quelques nerfs qui se trouvent dans leur passage, et donner lieu à des douleursi nienses , ou même à des paralysies. Le nerf circonflexe de l’épaule offre souvent un exemple de ce cas.

6° Rupture artérielle. « Il arrive rarement, dit Boyer, que les vaisseaux et les nerfs principaux des membres soient atteints, comprimés, distendusou rompuspar un os luxé : ces organes, dont la forme se rapproche plus ou moins de la cylindrique, qui d’ailleurs jouissent d’une assez grande mobilité à la faveur du tissu cellulaire qui les entoure, peuvent subir des déplacemens et éviter ainsi d’être lésés dans les luxations. Cpendant quelques-uns d’entre eux sont disposés de manière à ne pouvoir échapper que difficilement à cette espèce de lésion. C’est ainsi que le nerf circonflexe qui embrasse le col de l’humérus , est quelquefois tellement désorganisé dans la luxation en bas de l’humérus , quand elle est fort étendue , que le muscle deltoïde , auquel il va se rendre , perd la faculté de se contracter, et que le mouvement d’élévation du bras est aboli pour jamais. On a vu aussi une luxation de l’avant-bras en arrière rompre l’artère brachiale et amener la mortification de l’avantbras et de la main. » ( Loco cil. , p. 28.)

5 II. Étiologie. A. Prédisposante. 1° Age. Dans la vieillesse on est beaucoup moins exposé aux luxations que dans l’âge adulte , parce qu’alors les extrémités des os sont tellement friables qu'elles se rompent plutôt que de quitter leur position naturelle. Les sujets à fibres molles sont prédisposés aux luxations, parce que leurs ligamens se déchirent avec facilité, et que leurs muscles ne possèdent que peu de force de résistance. Pour ces dernières raisons , les vieillards seraient exposés à de fréquentes luxations, sans le ramollissement de leurs extrémités osseuses. Les jeunes sujets sont aussi rarement exposés aux luxations par violence extérieure. Il arrive ordinairement qu’au lieu de sc luxer,

leurs os se rompent ou que leurs épiphyses se séparent. (D. Fracture.)

2° Relâchement des tissus articulaires et des muscles. On a vu plusieurs fois la rotule se luxer avec une très grande facilité chez les personnes atteintes d’hydrartlirose au genou , ce qui est attribué avec raison au relâchement qu’ont éprouvé les parties articulaires. Monteggia parle d’un homme dont le pied offrait une demi-luxation en dehors par suite d’un abcès prémalléolaire qui avait affaibli les ligamens externes de l’articulation du pied. ( Ouv. cité, t. v, p. 8.)

Imbert cité par Monteggia , a vu l’extrémité externe de la clavicule se luxer à l’ouverture d’un abcès sur l’épaule. « La paralysie des muscles d’un membre et le relâchement des ligamens articulaires sont aussi des causes prédisposantes de luxation. Lorsque le muscle deltoïde est paralysé , le poids du bras a occasionné , dans quelques cas , un tel allongement du ligament capsulaire de l’articulation de i’épaule^que la tête de l’os descendait à deux ou trois pouces au-dessous de la cavité glénoïde. Sir A. Cooper rapporte deux observations qui montrent d’une manière évidente la disposition des membres à se luxer dans la paralysie ou dans des cas de faiblesse des muscles. »

Dernièrement M. Stanley a publié des faits qui confirment celte opinion , et il a prouvé par six observations dont quelques-unes accompagnées d’autopsie , que la tête du fémur se luxe avec une très grande facilité chez les personnes paralytiques , par simple allongement de l’appareil articulaire et sans rupture de celui-ci. M. Solly, M. Arnottont cité des cas analogues de personnes qui, à la suite d'une affection paralytique, pouvaient se luxer et réduire à volonté la tête du fémur avec une très grande facilité. L’on sait d’ailleurs que chez les personnes ivres les luxations s’opèrent et se réduisent avec une grande facilité à cause de l’état de relâchement dans lequel se trouvent les muscles , et que les personnes qui ont eu une fois un membre luxé contractent une grande prédisposition à les voir luxés de nouveau.

5° Difformité des surfaces osseuses.

Nous avons vu (Clav[cule) comment une déviation de la colonne vertébrale avait

pu occasionner une luxation grave de la clavicule. On voit aussi tous les jours chez les goutteux , chez les vieux rhumatisans, chez les rachitiques, les doigts tellement contournés qu’il suffit d’un léger effort pour les luxer. A l’épaule , à la rotule, à la hanche, les surfaces articulaires mal conformées congénitalement, présentent une grande prédisposition aux luxations. ( V . ce mot.) La carie , les gonflemens de ces mêmes parties conduisent souvent au même résultat.

B. Efficientes. 1° violences traumatiques. Les causes prédisposantes que nous venons de passer en revue rendent sans doute plus faciles les luxations, mais elles ne sont pas indispensables pour l'accomplissement du déplacement. Le plus souvent en effet elles n’existent point, et les causes traumatiques ne produisent pas moins leur effet.

« Quand les violences extérieures agissent seules , c’est tantôt en imprimant brusquement des niouvemëns de totalité à un des deux os d’une articulation pendant que l’autre est maintenu en place et immobile , tantôt en écartant violemment ces os l’uri de l’autre dans un sens différent de l’articulation , et alors il y a , comme le dit M. Sanson , entorse avant la luxation. Dequelque manière qu’elles aient agi, les violences extérieures ne produisent facilement des luxations qu’autant qu’elles surprennent inopinément le malade. Autrement les muscles sont préparés à y résister , et, s’ils sont assez volumineux , ils s’y opposent d’une manière efficace , à moins toutefois que la position du membre , au moment de l’action extérieure , ne soit telle que les muscles les plus puissans , au lieu d’ernpécher le déplacement ne tendent à le produire. Les luxations des ganglions angulaires sont constamment , produites par une violence extérieure, â moins qu’il n’existe dans une ou plusieurs de ces jointures quelque vice de conformation qui rend le déplacement extrêmement facile. » (Marjolin, lococit .,

2° Action musculaire seule ou combinée. L’action musculaire seule produit assez souvent des luxations. La mâchoire , la rotule, se luxent ordinairement de cette manière. Cela s’observe aussi dans d’au-

très articulations , mais c’est lorsqu’elles y sont prédisposées ainsi que nous venons de le voir. L’aètion musculaire se joint généralement à l’action traumatique, et rend l’effet de cette dernière très énergique. Nous avons démontré ailleurs combien les muscles grand pectoral et grand dorsal coopéraient activement dans la luxation du bras. On pourrait démontrer le même fait pour d’autres muscles dans d’autres articulations.

§ III. Anatomie pathologique. «Toutes les luxations complètes s’accompagnent de la déchirure des capsules fibreuses , et par conséquent de la membrane synoviale , du moins n’ai-je pu jamais les produire autrement sur le cadavre. Le point de l’articulation où cette déchirure s’opère, détermine le sens de la luxation, et l’arrêt plus ou moins prolongé de l’os déplacé dans le lieu où l’action morbide l’a d’abord dirigé. La disposition des surfaces contre lesquelles la tête de l’os déplacé est appliquée , ne contribue que faiblement à ce résultat : si exiguës , convexes ou saillantes que soient ces surfaces, la luxation pourra s’opérer et se fixer d’abord dans leur sens , pourvu que la déchirure le comporte. Ainsi que je m’en suis assuré sur le cadavre , avec M. le docteur Malle , l’ouverture de la capsule , dans les articulations orbiculaires , entoure et bride alors avec force le col de l’os luxé , et maintient la tête appliquée contre le point correspondant de la circonférence de la cavité ; et si , plus tard , cet os devient mobile et présente une po sition différente, ce n’est pas seulement à l’action musculaire que cette mutation secondaire est due, mais aussi au ramollissement des bords de la déchirure des tissus fibreux , modifiés dans leur structure par le travail inflammatoire et devenus par là plus extensibles ou plus susceptibles de céder aux tiraillemens exercés sur eux. C’est alors aussi que l’étroitesse , la saillie ou la convexité des surfaces qui ont reçu l’os luxé viennent exercer leur influence , et favoriser le déplacement secondaire.

Celui-ci résulte manifestement de ces trois causes : l’action musculaire , la distension des liens fibreux déchirés , et le défaut de résistance des parties contre lesquelles repose l’os luxé. Il se continue TOME V.

jusqu’à ce que la puissance des muscles soit en équilibre avec la résistance des surfaces. S’il en était autrement, le déplacement secondaire s’opérerait dès la première heure , où les muscles ont une énergie augmentée par la douleur, plutôt que durant les semaines suivantes , alors qu’ils ont perdu de leur force. Les désordres ne se bornent pas ordinairement aux enveloppes immédiates de l’articulation : les muscles sont presque toujours contus , ecchymoses , déchirés ; certains tendons sont tiraillés, déviés de leur direction normale ; des extravasations s’étendent au loin ; enfin , dans quelques cas , des nerfs et des vaisseaux sont déchirés, de manière à déterminer des paralysies ou des tumeurs sanguines, presque constamment artérielles. » (Bégin, ouv. cité, t. n ,

Sir A. Cooper nous a laissé les remarques suivantes, au sujet de l’anatomie pathologique des luxations. « A l’autopsie, dit-il , des sujets qui meurent après une luxation produite par violence extérieure, on trouve en général la tête de l’os complètement chassée de sa cavité. Le ligament capsulaire est déchiré dans une grande étendue ; les îigamens particuliers, comme le ligament rond de l’articulation coxo-fémorale, sont rompus; cependant, le tendon du biceps, qui peut être considéré comme ligament de l’articulation scapulo-humérale, reste intact dans les luxations de l’humérus, autant que j’ai pu m’en assurer par la dissection. Les tendons qui recouvrent les Iigamens sont aussi déchirés, ainsi qu’on le voit pour le tendon du sous-scapulaire lors de la luxation de l’humérus dans l’aisselle; et la facilité avec laquelle l’accident se renouvelle après la réduction est proportionnée à l’étendue de cette dilacération, à laquelle il est souvent difficile d’apporter remède. La luxation exerce aussi son influence sur les muscles, qui sont tendus et déchirés, par exemple, dans la luxation de la cuisse en bas. Ces lésions s’accompagnent d’un épanchement sanguin considérable dans le tissu cellulaire. Les changemens que subit l’articulation dépendent non seulement de l’ancienneté de la luxation, mais encore de la nature des parties sur lesquelles repose la tête de l os. Si

elle s’est logée dans le tissu musculaire, son cartilage se conserve, et il se forme à l’entour une nouvelle capsule qui n’adhère pas à la surface cartilagineuse.

Cette capsule, dans les luxations du fémur, renferme la tête de l’os et le lambeau correspondant du ligament rond.

Elle se forme aux dépens du tissu cellulaire environnant, qui, comprimé par la tête de l’os, s’enflamme , s’épaissit et se condense. Ce nouveau tissu est un peu moins serré que la capsule primitive ; mais il est assez solide cependant pour supporter une traction considérable. Dans ce cas, les os eux- mêmes subissent peu de changemens. Si la tête de l’os porte sur une autre surface osseuse ou sur un muscle mince qui recouvre cette surface, et qui alors s’atrophie, la pression de la tête de l’os détermine la destruction par résorption du périoste et du cartilage d’encroûtement de la surface articulaire. Il se forme une cavité lisse; la tête osseuse s’altère dans sa configuration , pour s’adapter à cette nouvelle surface ; une exsudation osseuse se dépose à l’entour, fournie par le périoste qui, en cet endroit, s’enflamme et ne se résorbe point. La cavité de nouvelle formation embrasse quelquefois si étroitement le col de l’os, que celui-ci ne peut en être retiré sans fracture ; et , de sa surface intérieure parfaitement lisse, il ne s’élève aucune inégalité qui puisse faire obstacle aux mouvemens de l’os dans sa nouvelle situation. Les muscles diminuent de volume à cause de leur inaction, se raccourcissent en proportion du rapprochement de l’os vers leur point d’attache, et, si la luxation est restée long-temps non réduite , ils ont perdu leur souplesse, au point de déchirer plutôt que de céder à l’extension. » ( Ouv . cité , p. 2.)

M. Marjolin examine ces lésions à trois époques différentes de leur existence, et se livre à quelques considérations qui ne sont pas sans importance pour la pratique.

« On peut en quelque sorte , ditil, distinguer trois périodes dans la durée des luxations. Dans la première , très rapprochée de l’époque de l’accident, et plus courte pour les luxations des articulations ginglymoïdales et des

arlhrodies serrées à surface large , que pour les luxations des articulations orbiculaires , le blessé n’éprouve que la douleur qui doit nécessairement résulter de la déchirure, du tiraillement des ligamens et des autres parties molles ; le gonflement est encore nul ou peu considérable, c’est plutôt une fluxion qu’une véritable inflammation. Dans la seconde, qui commence au moment où l’inflammation se déclare, la douleur, le gonflement, la tension, la chaleur augmentent ; souvent la fièvre se déclare, et avec elle des symptômes sympathiques plus ou moins nombreux. Cette période longue et dangereuse dans les luxations des ginglymes et des arthrodies serrées , pourvues de ligamens inter-articulaires, dure plus ou moins long-temps. Les accidens qui l’accompagnent exigent impérieusement l’em-.

ploi des moyens les plus actifs propres à combattre l’inflammation et la douleur. Il n’est guère possible, tant que les accidens qui l’accompagnent persistent avec violence, de faire des tentatives rationnelles de réduction. Cette période se termine lorsque le gonflement, l’inflammation et les autres accidens diminuent ; mais le déplacement et la difformité restent , et des changemens importâtes à connaître sont survenus ou surviendront dans l’articulation elle-même, et dans les parties qui l’entourent. Le déplacement primitif a souvent été remplacé par un second déplacement qui a plus ou moins éloigné l’os luxé de l'ouverture de la capsule articulaire ; les ligamens, le tissu cellulaire, voisins de la jointure, sont engorgés, et ont perdu leur souplesse; la déchirure faite à la capsule ou aux autres bandes ligamenteuses , s’est rétrécie ou fermée, ou bien elle est masquée par des muscles qui ont pris de nouveaux rapports avec l’articulation depuis que la luxation a eu lieu. Il n’est pas rare de trouver quelquesuns de ces muscles tendus en quelque sorte comme des cordes , et agissant continuellement de manière à éloigner de plus en plus l’os luxé de la cavité articulaire, ou disposés à opposer la plus grande résistance aux efforts que l’on pourrait tenter pour réduire la luxation. Les surfaces articulaires de la cavité et des éminences de la jointure perdent peu à peu

leur forme naturelle. Les cavités s’effacent, les éminences s’aplatissent; elles se creusent insensiblement une nouvelle cavité de réception sur la surface avec laquelle elles sont actuellement en contact ; autour de l’os luxé et de la nouvelle cavité qui le reçoit, le tissu cellulaire comprimé prend la forme membraneuse ; il finit par former une capsule articulaire, lisse intérieurement comme une membrane synoviale, cellulo-fibreuse extérieurement, dont l’épaisseur et la consistance augmentent à mesure qu’elle devient plus ancienne. Parmi ces articulations accidentelles ou contre nature, quelques-unes permettent des mouvemens assez étendus; telles sont celles qui se forment à la suite des luxations non réduites de la tète de l’humérus, de la tête du fémur; d’autres, au contraire, ne jouissent que de mouvemens difficiles, obscurs, presque nuis.

C’est ce qu'on observe le plus souvent dans les fausses articulations qui succèdent aux luxations non réduites des ginglymes. » ( Dicî . de mèd. , t. 1, p. 258, 2e édit.)

§ 1Y. Signes. A. Physiques. 1° Altération de la forme ou des contours naturels de la région articulaire . A moins d’un très grand gonflement qui rend quelquefois le diagnostic difficile, il se fait dans la région luxée des changemens assez notables pour être appréciés à la vue et au toucher. Des saillies et des enfoiicemens qui n’existaient pas, ou à peine, se manifestent et changent singulièrement l’aspect extérieur de la partie Ces changemens dépendent de trois causes :

de la présence de l’extrémité osseuse ailleurs que dans la cavité naturelle ; du vide de cette cavité ; du tiraillement, du déplacement et de la rupture musculaire. Le changement dans la forme et les contours naturels de l’articulalion peut cependant dépendre quelquefois aussi d’une fracture intra-capsulaire. Des signes différentiels éclairent aisément le chirurgien dans cette occurrence. Ajoutons que s’il s’agit d’une articulation orbiculaire , il existe un caractère pathognomonique qui ne peut laisser aucun doute, c’est le roulement artificiel de la tète de l’os luxé. (; v . Épaule, Fémur.) D’autres symptômes, d’ailleurs, conduisent par voie d’ex-

clusion ou même directement h l’établissement d’un diagnostic précis.

2° Changement dans la longueur du membre. Lorsque la luxation est complète , le membre est plus court ou plus long, selon que son extrémité luxée se fixe sur un plan supérieur ou inférieur à celui de la cavité articulaire. C’est ce qu’on observe presque constamment dans les luxations de la tête humérale , celles du fémur, du coude en arrière, etc. On s’assure de ce caractère , soit par le simple regard , soit par la mensuration comparative. Des exceptions cependant existent à cette règle. Lorsque la luxation est incomplète ou que la tète de l’os se fixe sur le même niveau de la cavité articulaire , la différence dans la longueur peut être extrêmement légère ou nulle.

« 11 est rare, dit Monteggia , que le membre luxé reste de même longueur que l’autre. Hippocrate a dit qu’il n’y avait qu’une seule espèce de luxation qui fit exception à cette règle, celle de la cuisse en avant. » ( Loco cit ., p. n.)

Lorsque le membre est plus long que dans l’état naturel, la lésion ne peut être confondue avec une fracture , celle-ci conduisant ordinairement au raccourcissement.

5° Déviation du membre. Ordinairement l’axe du membre luxé est plus ou moins dévié de sa direction normale , par le fait du changement de position de l’extrémité osseuse articulaire , qui s’est portée sur un plan autrement incliné que la cavité primitive. Ajoutons que la portion non déchirée de l’appareil ligamenteux et le défaut d’équilibre des muscles, tiraillent le membre, et dévient dans tel ou tel sens sa ligne axuelle. Ce caractère se rencontre aussi dans les fractures , mais avec cette différence qu’il suffit de légères tractions pour ramener le membre à sa rectitude normale , tandis qu’il faut des forces considérables pour obtenir le même résultat en cas de luxation.

4° Altérations partielles du volume du membre. Par cela même que les muscles de la région luxée sont plus ou moins tiraillés, déplacés, il en résulte ici un aplatissement, une sorte d’amaigrissement apparent , là, au contraire , un gonflement. Nous avons vu , en effet , que le

moignon de l’épaule , la saillie de la fesse s’aplatissaient dans certaines luxations de ces régions. On remarque également le muscle triceps brachial s’épaissir pour ainsi dire , et faire saillie lorsque l’avantbras se luxe en arrière. On tient nécessairement compte de ces changemens sous le point de vue du diagnostic.

Quelques auteurs attachent de l’importance à la présence de certaines ecchymoses qui accompagnent assez souvent les luxations*, mais outre que ce signe n’est pas constant, lorsqu’il existe, il peut se rattacher tout aussi bien à une fracture intr a- capsulaire ou à une contusion, et d’ailleurs la forme de ce caractère est trop variable pour y attacher une importance sérieuse. Sir A. Cooper a signalé un autre symptôme , la crépitation, qui ne se rencontre qu’après l’époque de la réaction inflammatoire. « Souvent on trouve , dit-il , comme effet plus éloigné de la luxation , une sorte de crépitation qui est produite par une lymphe plastique épanchée dans l’articulation ; circonstance dont tout praticien doit être prévenu, pour ne pas soupçonner mal à propos l’existence d’une fracture. » (. Loco çit., p. 2.) Monteggia avait déjà parlé de ce symptôme, mais il le rapporte à une autre cause. « J’ai trouvé plusieurs fois, dit -il, dans certaines luxations, spécialement dans celles du coude, en les palpant ou les remuant, une crépitation analogue à celle des fractures , ce qui avait fait croire à une fracture , alors qu’il y avait luxation simple. J’ai attribué ce phénomène au frottement produit par les surfaces osseuses , appliquées fortement l’une contre l’autre. » ( Loco cit., p. 14.)

B. Physiologiques. 1° Douleur vive.

« Le premier effet d’une luxation est la sensation qu’éprouve le malade d’une déchirure intérieure, quelquefois accompagnée de bruit et toujours d’une douleur très vive. » (Sanson, Dict. de mèd. et de cliir. prat., t. xi, p. 199.)

Ce caractère se rattache à la déchirure , au tiraillement des parties , et à la compression des nerfs. Il n’existe point cependant dans les luxations anciennes, et lorsqu’il se présente , il peut être également rapporté, soit à une fracture , soit

à une simple contusion ; de sorte que ce caractère , pris isolément , n’a qu’une importance très secondaire.

2° Impuissance relative du membre.

Les mouvemens sont en partie abolis dans tout membre luxé. Cette abolition se rapporte à telle ou telle espèce de mouvement , selon que la luxation s’est opérée dans tel ou tel sens. C’est ainsi , par exemple, que, dans les luxations du bras, le membre ne peut être porté en contact avec la tête sans incliner celle-ci , ni le coude en contact avec le tronc , mais il peut exécuter assez librement d’autres mouvemens ; que la cuisse luxée reste dans l’impuissance relativement à la flexion sur le bassin ; que la démarche ne peut avoir lieu sans claudication, etc. « L’immobilité absolue du membre , la perte de certains mouvemens et la mobilité extraordinaire sont autant de signes évidens des luxations. Dans quelques luxations complètes de certaines articulations ginglymoïdes, le membre luxé est absolument ou presque absolument immobile.

C’est ainsi que, dans la luxation de l’avantbras en arrière , la disposition particulière des os et la tension extrême des muscles extenseurs et fléchisseurs fixent le membre dans la demi-flexion , et s’opposent également à tout mouvement spontané , et presqu’à tous les mouvemens communiqués. Dans les articulations orbicul aires , la tension douloureuse des muscles qui entourent l’os luxé , ne permet presque pas de mouvemens spontanés. »

(Boyer, loco cit., p. 49.)

C. Commémoratifs et différentiels. On tient ordinairement compte des circonstances commémoratives qu’on peut obtenir du blessé ou des personnes qui ont été témoins de l’accident. Ces circonstances se rapportent principalement : i° à l’attitude du membre et de tout le corps au moment de la blessure ; 2° à la nature, à la direction, et au point de L application de la violence extérieure. Enfin, « le chirurgien distingue la luxation de la fracture : 1° à la persistance , à la stabilité de la difformité , de la direction anormale , et des empêchemens aux mouvemens du membre ; 2° à l’absence de toute crépitation rugueuse , pendant les mouvemens que l’on peut encore imprimer à la partie ;

5° à la résistance que le membre oppose au rétablissement de sa conformation , résistance qui , une fois vaincue, est suivie de la brusque disparition de tous les symptômes , de la possibilité de faire mouvoir l’os luxé dans toutes les directions, en un mot , de la guérison de la maladie , qui ne se reproduit plus, à moins qu’un effort violent ou un accident ne la renouvelle.» (Ouv. et vol. cités , p. 755 , Bégin.)

§ Y. Pronostic. Les luxations simples, et par causes indirectes , ne compromettent presque jamais la vie des sujets; mais elles laissent très souvent dans les parties de la laxité et de la faiblesse , qui les disposent à la récidive. Elles tendent constamment , en outre , à déterminer une inflammation , dont l’intensité est proportionnée au degré de tiraillement et à l’étendue des déchirures , que les ligamens et les autres parties environnantes ont supportés. Cette inflammation est généralement plus grave à la suite des luxations ginglymoïdes , qu’après celles des articulations orbiculaires ; elle est ordinairement supérieure à celle des simples entorses , à raison des désordres plus considérables qui existent dans les tissus articulaires. Il n’est pas très rare, cependant, d’observer des irritations plus vives , lorsque les ligamens ont résisté et supporté , sans se rompre et sans permettre de déplacement , un très violent elfort , que lorsqu’ils ont cédé et laissé les os perdre leurs rapports ; certaines torsions des os , qui dilacèrent violemment tous les liens articulaires , peuvent avoir , de cette manière, des suites plus fâcheuses que les luxations des mêmes articulations; ces cas toutefois font exception. Les luxations incomplètes non réduites laissent souvent dans la jointure un état d’irritation obscure et lente, qui en prépare la destruction plus tardive. Enfin , les luxations anciennes doivent être l’objet d’un pronostic plus défavorable que les récentes, tant à raison de la difficulté ou de l’impossibilité de les guérir , que du danger assez souvent attaché aux efforts de réduction qu’on leur oppose. (Bégin.)

En général , toute luxation non réduite doit priver plus ou moins complètement de l’usage du membre luxé ; car la nature ne peut en aucun cas rétablir les rapports

naturels perdus ; à la vérité , il se fait un travail dont le but évident est le rétablissement de quelques mouvemens, et d’une partie des usages du membre ; mais les résultats en sont toujours très imparfaits , et dans les cas les plus heureux , la nature ne parvient jamais qu’à rétablir une mobilité très bornée ; elle ne peut en aucune manière faire disparaître l’allongement ou le raccourcissement du membre , et elle ne corrige que très imparfaitement la direction vicieuse qu’il a prise. Il est même des cas où la nature est presque totalement impuissante , et où la difformité reste à peu près la même ; tels sont ceux de luxation complète des articulations ginglymoïdes dans le sens des mouvemens ; il faudrait une si grande déformation des surfaces mises en contact, un si grand allongement des muscles pour rétablir les mouvemens, que presque toujours, en pareil cas, le membre luxé reste à peu près immobile.

« En général , plus tôt on essaie la réduction d’une luxation , plus les résultats de ces tentatives sont promptsfet heureux. Cependant il est des cas où, à cause d’une inflammation très vive ou d’un gonflement considérable déjà existans , on doit retarder ces tentatives. Les luxations qui ont été facilitées par la paralysie des muscles et la faiblesse des ligamens sont faciles à réduire , mais leur retour a lieu au moindre choc , au moindre effort. Chez les sujets forts , de même que chez les vieillards , la réduction est plus difficile que chez les sujets faibles et chez les enfans. La compression des nerfs et des vaisseaux par la tête de l’os luxé peut déterminer une paralysie partielle ou totale du membre ; l’inflammation peut aussi en amener l’ankylose. » ( Chélius , Chir , t. r, p. 558, édit, de Paris.)

§ YI. Traitement. « L’intention générale dans la cure de la dislocation est de deux sortes : la première est la réduction de l’os en sa place , et cette réduction s’accomplit par l’extension et la contreextension, et en dégageant, tirant et poussan tpos vers sa cavité ; et la seconde, de l’y conserver quand il est réduit , au moyen des emplâtres, compresses , bandages, et de la situation commode de la partie q i’jm retient dans une inaction

4o4 LUXATION.

continuelle, jusqu’à ce qu’après un certain temps on soit sûr que Vos y est bien affermi , après quoi l’on corrige les aecidens ; et la substance du membre est conservée par les embrocations s’il y a de la douleur, par la convenable application d’un bandage ni trop lâche ni trop serré ; par la saignée, les lavemens et les boisons tempérantes s’il y a de la fièvre, et en faisant observer au blessé un régime de vivre très exact. » ( Delamotte , Traité complet de chir ., t. n, p. 612 , édit, de Sabatier.)

A. Préparatoire. Lorsque la luxation est simple et récente , et le sujet maigre ou faible , aucune préparation n’est nécessaire ; on passe de suite à la réduction; mais lorsqu’il est robuste et jeune , que le membre luxé est très musculeux comme la cuisse, que la luxation est ancienne ou qu’étant récente elle a résisté aux manœuvres ordinaires de réduction , il y a avantage, il est même de précepte de soumettre le malade à un traitement préparatoire avant d’en venir à la réduction.

L’indication essentielle à remplir dans ce traitement est d’affaiblir le système musculaire , de le relâcher, et de prévenir par là la résistance qu’il pourrait opposer aux manœuvres réductives. Deux ordres de moyens ont été conseillés : les uns généraux , tels que la saignée du bras jusqu’à syncope , les bains tièdes prolongés , le tartre stibié à petites doses répétées, la dicte , etc. ; les autres locaux , tels que les embrocations émollientes dans les luxations anciennes, des mouvemens dans le membre dans le but d’augmenter la déchirure de la capsule articulaire ou de relâcher les muscles, etc.

Les chirurgiens anglais n’attachent de rimportance qu’à trois de ces moyens qu’ils emploient d’une certaine manière.

« Les moyens généraux propres à favoriser la réduction sont, dit sir A. Cooper, ceux qui produisent une tendance à la syncope ; ils sont au nombre de trois : la saignée , le bain chaud et l’état nauséeux. De ces moyens , la saignée est le plus puissant ; le sang doit être tiré par une (large ouverture , le malade étant dans l’atlitude verticale. La quantité de l’évacuation doit être réglée d’après la constitution du malade ; s’il est jeune , athlétique

et musculeux, la saignée doit être très considérable. Dans le cas où les bains peuvent être jugés préférables , et où il paraît contre-indiqué de continuer la saignée, le bain doit être employé à la température de 100 à 110° (Farenheit) ; le malade doit y être tenu , à la même température , jusqu’à ce que la syncope ait lieu ; alors on le place sur une chaise , enveloppé dans une couverture , et l’on a recours aux moyens mécaniques. Le troisième moyen d’affaiblissement de l’action musculaire consiste dans l’emploi du tartre stibié à dose nauséeuse; mais, comme son action est incertaine, et qu’il produit souvent le vomissement qui est ici sans utilité , je le recommande plutôt pour entretenir l’état syncopal, déjà produit par les deux moyens précédens. L’état de nausée qu’il produit vaincra si puissamment la tonicité musculaire , que les luxations pourront être réduites avec très peu d’efforts, et à une époque plus éloignée que celle à laquelle les autres moyens conservent leur efficacité. » ( Loc . cit. , p. 6.)

11 est de règle : 1° de ne jamais entreprendre la réduction durant l’état inflammatoire des parties. Si la réaction s’effectue sous nos yeux , il faut la combattre par les moyens ordinaires , et attendre qu’elle soit dissipée. Eu se conduisant autrement, on s’exposerait à produire inutilement des douleurs atroces , à déterminer des suppurations et peut-être même la gangrène , des ruptures vasculaires graves, etc.; 2° de saisir pour agir le moment où la douleur vive est dissipée ; 5° de s’empresser à réduire le membre avant l’arrivée de la réaction, si l’on est appelé aussitôt après l’accident. Le même empressement doit être mis dans le cas où l’os luxé comprimerait quelque organe important , comme l’artère poplitée , la brachiale , l’œsophage , etc. ; 4° de continuer pendant long-temps le traitement préparatoire , si la luxation est ancienne et difficile à réduire ; 5° de distraire habilement l’attention du malade pendant les manœuvres de réduction.

B. Bèduction. La réduction s’exécute généralement à l’aide de trois manœuvres combinées différemment, selon les conditions particulières de la luxation ; l’extension, la contre-extension, la coaptation.

Nous disons généralement et non toujours,

car il est des cas dans lesquels la réduction peut s’effectuer sans cela.

1° Extension. « Qu’il y ait ou non raccourcissement du membre par le fait de la luxation , il y a toujours contact intime , pression considérable entre les surfaces nouvellement mises en rapport par le déplacement : le seul changement de situation de l’os luxé détermine rallongement des muscles qui répondent au plan du membre dont l’os s’est éloigné; ceuxci produisent l’inclinaison du membre de leur côté , et la tension musculaire devient générale et uniforme. Or, pour faire cheminer l’os déplacé et le ramener dans la cavité articulaire , il faut faire cesser la pression qu’il exerce sur les parties qui lui servent de point d’appui, afin de diminuer le frottement et la résistance , et par conséquent allonger les muscles environnans que la luxation a déjà placés dans un état d’allongement plus ou moins violent. On sent que, pour obtenir un tel effet , il faut employer une force proportionnée à la résistance des muscles , et que l’on réussira d’autant plus facilement que ces organes seront dans un état qui s’éloignera moins de celui qui leur est naturel ; ainsi, moins il y aura cl’irritation et d’elforts de contraction dans les muscles, plus facile seralaréduction.» (Boyer, lococit., p.57.)

On peut exercer l’extension réductive de trois manières :

a. Avec les mains. Il est des luxations dont la réduction peut s’opérer sans le secours de lacs ou de machines. Il en est môme dans lesquelles l’opération ne peut être exécutée qu’avec les mains. De ce nombre sont les luxations delà mâchoire, du pied, de la rotule , du cubitus, etc. La règle générale dans cette manœuvre est de mettre, autant que possible, les parties dans le relâchement au moment de les réduire. Des règles particulières se rattachent à chacune de ces réductions, elles seront exposées dans les articles qui les concernent.

b. Avec les lacs. On donne le nom de lacs extensif à une sorte débandé de quatre à six travers de doigt de large et de quelques mètres de long , faite avec une serviette ou une nappe , une alèze, un petit drap, plié en cravate. On applique le milieu de cette cravate à plat, et d’avant

en arrière sur l’extrémité éloignée du membre luxé ; on croise les chefs sur la face opposée du membre , on les recroise ensuite, en les changeant de main, comme pour faire un nœud , et on les donne à tenir à deux aides. On fixe le lacs ainsi posé à l’aide d’une longue bande qu’on passe et repasse un grand nombre de fois en 8 de chiffre, autour de la région du membre couverte parle lacs. Les deux chefs de celui-ci permettent alors de tirer fortement sur le membre sans crainte de voir l’anse de la cravate s’échapper. Latéralisés ainsi les deux chefs se trouvent dirigés obliquement de haut en bas , et de dedans en dehors , sur les côtés du membre ; de sorte que les deux forces qu’ils représentent donnent une résultante dont la direction est parallèle ou plutôt continue à l’axe du membre.

« Pour que cette pièce (le lacs extensif) soit bien appliquée , il faut d'abord choisir un point où la conformation des parties l’empêche cle glisser, et remonter la peau en sens inverse à celui suivant lequel on. doit opérer la traction , afin qu’elle ne puisse pas s’accumuler en pli au-dessous de l’appareil , ce qui occasionnerait beaucoup de douleur. » ( Sanson , dict. cité , p. 205.)

On a agité la question de savoir quel était le lieu le plus avantageux pour l’application du lacs extensif. Les uns veulent que ce soit sur le point le plus éloigné du membre : ainsi, sur le poignet pour la luxation de l’épaule; sur le pied , pour la luxation de la hanche. On donne pour raisons, 1° que le membre est ainsi converti en levier très long , et par conséquent offre plus de puissance aux forces extensives ; 2° que de la sorte on ne comprime pas les muscles voisins de l’articulation blessée, muscles qu’on veut fatiguer, en les étendant sans aucune gêne circulaire. Les autres prescrivent au contraire d’appliquer le lacs sur l’extrémité opposée de l’os luxé; ainsi, au-dessus du coude et du genou pour les luxations de l’épaule et de la hanche. On se fonde : 1° sur l’avantage qu’on a de la sorte de fléchir le membre inférieur, et par conséquent de relâcher les muscles du membre luxé ; 2° d’agir sur l’os même déplacé qu’on convertit en levier, sans perdre une partie de la force à tra-

vers les articulations sous-jacentes. Nous reviendrons tout à l’heure sur cette question. Disons pour le moment que l’une et l’autre pratiques sont suivies en France de nos jours , et qu’en Angleterre on fait exclusivement la seconde depuis Pott qui l’a tant recommandée.

Si le membre luxé exige de grandes forces, pour la réduction, plusieurs aides extenseurs sont nécessaires; on les partage également, un ou deux pour chaque chef du lacs. Un seul aide peut suffire si le membre ne paraît pas devoir opposer beaucoup de résistance; dans ce cas il roule les deux chefs en un et les dirige parallèlement à l’axe du membre.

L’extension doit être exercée d’après cette règle fondamentale : tirer lentement d’une manière continue et graduellement d’abord dans la direction même que le membre luxé présente , ensuite suivant une ligne qui irait se rendre au centre de l’articulation et exécuter alors un mouvement brusque de rotation dans le sens de l’adduction. Cette règle s’applique surtout aux articulations orbiculaires ; les autres exigeant des manœuvres moins régulières pour la réduction. Nous reviendrons sur ce sujet,

c. Avec le moufle et le dynamomètre.

Pour peu que la luxation résiste aux efforts manuels , et elle résiste souvent lorsqu’elle se rapporte à un membre puissant, ou qu’elle existe depuis quelque temps, on a recours aux- poulies dont l’énergie permet d’obtenir des résultats plus satisfaisais. Ce mécanisme déjà employé par les anciens, ainsi qu’on peut en voir la description dans les œuvres d’Ambroise Paré et de lîeister, avait été condamné par l’Académie de chirurgie et par l’école de Desault. Boyer surtout s’eu était déclaré l’antagoniste , et avait réussi à le faire proscrire de la pratique en France, lorsque sir A. Cooper l’a fait revivre de nouveau parmi nous en en démontrant expérimentalement les avantages.

M. Sédillût a suivi celte impulsion de la chirurgie anglaise et fait plusieurs travaux en faveur du moufle auquel il ajoute le dynamomètre. Pour les luxations surtout qui datent de quelque temps, cet appareil est indispensable à la réussite, et même pour une foule de luxations

récentes qui exigeraient des efforts inouïs et dangereux pour ctre réduites à l’aicîe des lacs. Le moufle, avec le dynamomètre, permet d’agir d’une manière lente et soutenue, de vaincre par degrés la résistance sans jamais dépasser les limites au-delà desquelles il serait dangereux d’étendre. Aussi, a-t-on, depuis qu’on en a repris l’usage, obtenu des réductions inespérées. «Les elforts nécessaires, dit sir A. Cooper, peuvent être faits soit par des aides, soit au moyen du moufle. Dans les cas difficiles, on doit toujours recourir à ce dernier; son action peut être douce, continue et dirigée au gré du chirurgien, tandis que les efforts des aides sont brusques, vioîens et souvent mal dirigés, et la force déployée est plus propre à déchirer les parties qu’à ramener l’os dans sa situation. Souvent aussi les efforts des aides sont mal combinés, et leurs muscles se fatiguent comme ceux dont ils sont destinés à vaincre la résistance. Dans les luxations de la hanche comme dans celles de l’épaule , qui sont restées long-temps sans être réduites, le moufle jouit d’une grande supériorité sur les aides comme moyen de réduction.

Quantàla manière d’appliquerle moufle, elle est la même que celle qu’on connaît en mécanique. On entoure le lieu du membre fixé pour l’extension d’une petite bande mouillée afin de garantir les parties molles; on pose par-dessus un bracelet bouclé de cuir, muni de deuxlanières qui portent des anneaux et croisent à angle droit la partie circulaire. Le moufle est fixé d’une part au mur à une colonne, ou atout autre point solide, d’autre part aux lanières du bracelet. Le chirurgien tire alors le cordon du moufle ou plutôt le fait tirer par un aide intelligent; d’abord légèrement, puis graduellement plus fort jusqu’à ce que le malade se plaigne de douleur ; alors il s’arrête un peu tout en tenant les parties au même degré de tension , afin de donner aux muscles le temps de se fatiguer et de se relâcher; il recommence ensuite les tractions et s’arrête de temps en temps comme précédemment. Ces arrêts intermittens sont indispensables, et lorsqu’on est arrivé à un certain degré indiqué par le dynamomètre , on s’arrête tout-à-fait et l’on persiste jusqu’à ce que l’os soit rentré de lui- môme dans la cavité articulaire,

ce qu’on reconnaît à un certain bruit de glissement et au relâchement du cordon du mou lie.

Lorsqu’on fait usage du moufle, l’extension ne peut pas subir les trois manœuvres que nous venons d’indiquer; elle s’exécute seulement dans la direction que l’os présente dans sa position anormale.

« Il serait important, dit M. Régin, que dans chaque hôpital, on fût pourvu d’un dynamomètre, par l’intermédiaire duquel les tractions seraient exercées au moyen des aides ou avec les machines. L’emploi habituel de cet instrument fournirait des données qui nous manquent encore , concernant la somme exacte des efforts qu’on ne peut dépasser sans danger, sur celle qui est nécessaire pour réduire telles ou telles luxations, sur le degré de résistance que présentent les muscles chez les sujets de constitutions diverses, sur le degré de relâchement ou d’affaiblissement que peuvent faire obtenir les moyens préparatoires, etc. Cette addition fort simple, et que tous les chirurgiens pourraient d’ailleurs introduire dans leur pratique particulière , semble susceptible de conduire à des résultats importans , sous le double rapport de la théorie et de l’exercice de l’art. » ( Loc . eit., p. 758.)

2° Contre-extension. C’est ainsi qu’on nomme une force qui agit dans un sens opposé à la précédente et dont le but est non seulement de fixer le tronc et de l’empêcher de suivre le mouvement que l’extension exerce sur le membre, mais encore de tirer l’articulation, si cela est possible, dans une direction contraire à celle de l’extension , afin de rendre plus prompte et plus facile la rencontre des deux surfaces osseuses qui doivent se remboîter. La force contre-extensive doit être , par conséquent, aussi puissante au moins que la force extensive; elle peut être supérieure, et l’on peut même la rendre fixe, inébranlable , si l’on veut, ainsi que Dupuytren avait l’habitude de le faire à l'Hotel-Dieu, à l’aide d’un fort anneau métallique scellé au mur.

La contre-extension s'exécute à l’aide d’un lacs plié en cravate comme l’extension. On garantit le heu de son application à l’aide de compresses , d’une pelote rembourrée de crin ou d’étoupe ou d’autres

moyens. Le point de son application doit nécessairement varier selon la région que l’articulation luxée occupe. Le précepte, cependant , est de se rapprocher, autant que possible, de cette articulation. Ainsi, pour l’épaule, on applique le centre de la cravate dans l’aisselle , et l’on croise les chefs derrière l’omoplate ou enlre les omoplates , selon qu’on préfère de faire passer l’un des chefs par l’un ou l’autre côté du cou ; pour la cuisse, le centre du lacs est appliqué dans l’aine ; pourle coude, on peut exercer la contre-extension avec les mains seulement ou bien avec un lacs à double chef appliqué au-dessus des condyles de l’humérus, etc.

On conçoit que si la force contre-extensive était inférieure à la force opposée, elle ne remplirait pas le but indiqué. Voilà pourquoi Dupuytren préférait de fixer les chefs du lacs contre-extensif à un corps inébranlable. C’est là effectivement une force morte qui agit toujours bien si elle empêche les parties de suivre l’extension.

5° Coaptation. Ce terme s’applique à la manœuvre que le chirurgien doit exercer au moment où les surfaces osseuses vont être remises dans leurs rapports normaux. Le chirurgien se tient ordinairement en dehors du membre, dirige les aides extenseurs et contre-extenseurs qui doivent le seconder et le comprendre au moindre geste, afin de s’arrêter ou de produire en temps opportun tel ou tel mouvement que l’opération réclame ; le chirurgien, disonsnous, doit embrasser le membre de ses deux mains, sentir l’état des muscles et la position de l’extrémité de l’os, et aussitôt qu’il aura reconnu que les surfaces articulaires sont très rapprochées entre elles, exercer sur le membre tel mouvement de rotation ou d’impulsion qui puisse faire remboîter convenablement les surfaces osseuses. C’est à cette manœuvre qu’on a donné le nom de coaptation.

« On connaît que la luxation est réduite lorsque dans l’opération on a entendu un certain bruit qui annonce le retour de la tète de l’os dans sa cavité, que la douleur a considérablement diminué, que le membre a recouvré sa longueur, sa direction, sa conformation naturelle , et qu’il peut exécuter les mouvemens que la luxation rendait impossibles. Il faut bien

prendre garde, cependant, de faire exécuter au membre des mouvemens fort étendus et surtout dans le sens de celui qui a donné lieu à la luxation, pour s’assurer si la réduction est faite; on s’exposerait à renouveler le déplacement, ainsi qu’il y en a des exemples. » (Boyer, loc . CiL, p. 74.)

J.-L. Petit prétend que, « si le malade souffre de grandes douleurs dans le lieu de l’articulation, après que le chirurgien a fait des efforts pour réduire Los luxé, c’est une marque que la réduction n’est pas parfaite, que quelques tendons ou ligamens ont souffert distension , ou bien que la tète de l’os presse entre elle et la cavité quelque portion de ligament. » (/ôid., p. 16.) Ce serait là, selon l’auteur, une circonstance qui réclamerait la reproduction artificielle de la luxation et de la réduction consécutive. Nous ne sachons pas que cette pratique ait jamais été suivie.

«Dans les cas de luxations non réduites, la seule conduite que puisse adopter le chirurgien après la chute de l’appareil inflammatoire qui suit l’accident , est de conseiller, 1° les mouvemens du membre afin de produire une cavité nouvelle pour la tête de l’os, de favoriser la formation de ligamens nouveaux et de rendre aux muscles leur action qui se perdrait dans le repos ; 2° les frictions sur la partie malade afin de provoquer la résorption des sucs gastriques, et de dissiper l’engorgement et les adhérences. » (A. Cooper, toc. cit., p. 8.)

C. Consécutif. Après la réduction le membre doit être placé dans un état d’immobilité et de relâchement. S’il s’agit d’une luxation de l’épaule, on fixe le bras contre le tronc au moyen d un bandage qui agit sur la partie inférieure du membre ; dans la luxation de la mâchoire inférieure l’action du bandage doit se passer sur le menton; dans la luxation de la cuisse , le malade doit rester au lit, les cuisses fixées l’une contre l’autre , par un bandage qui agit sur leur partie inférieure , etc. S’il paraît utile quelquefois d’appliquer un appareil sur l’articulation même , ce ne peut être que pour y fixer les topiques convenables. Des applications résolutives , une compression médiocre , une saignée , si cette opération n’a pas été

pratiquée d’abord , le repos , un régime doux , et quelques boissons délayantes ; tels sont les moyens qu’il convient généralement d’employer. Si des accidens inflammatoires intenses se développaient, les évacuations sanguines capillaires devraient être prodiguées , mais sans cesser l’emploi de la compression et des résolutifs , auxquels on ajouterait le froid , en recourant aux fomentations ou aux irrigations continues. Plus tard , après la cessation des accidens , et lorsque les parties déchirées commencent à se raffermir , il convient de faire graduellement et avec circonspection exécuter au membre luxé quelques mouvemens , afin de prévenir l’ankylose , laquelle est plus facile à s’établir dans les articulations ginglymoïdes que dans les autres. « La laxité extrême des liens qui affermissent les rapports articulaires constitue un accident consécutif beaucoup plus commun que le précédent , et dont la conséquence est la reproduction de la maladie avec une excessive facilité pendant certains mouvemens de l’article.

Cet, accident est ordinairement la suite d’un exercice prématuré ou d’un trop grand délabrement éprouvé par les ligamens. L’art est complètement impuissant pour remédier à cette fâcheuse infirmité; on ne peut que la pallier par un repos prolongé , par des fomentations narcotiques , des douches toniques et fortifiantes , en un mot par l’usage de tous les moyens propres à donner aux tissus qui affermissent ordinairement les rapports articulaires plus de force et de résistance. » (Sanson, lococit., p. 210.)

M. Malgaigne croit que le système généralement adopté de faire exécuter aux membres quelques mouvemens après une certaine époque de la réduction, est défectueux ; il pense qu’on ne tient pas assez long-temps les parties en repos pour la restauration des parties déchirées , et que c’est principalement à cela qu’on doit les récidives ou les faiblesses consécutives; il prescrit, assez arbitrairement, il est vrai , quarante jours de repos pour les membres supérieurs , et soixante pour les membres inférieurs. Il serait peut-être plus logique de ne fixer aucun terme , vu que les lésions en question et le temps de leur réintégration sont variables ( Gazette

rnèdic ., 4856, p. 187). « La rigidité est un accident consécutif assez rare à la suite des luxations ; cependant on l’observe quelquefois , et il faut alors la combattre par les bains, les douches, les applications , des embrocations huileuses , et surtout en faisant exécuter à l’articulation des mouvemens peu à peu plus étendus , en un mot , en employant tous les moyens indiqués pour combattre Fankylose commençante. » (Sanson,/. c., p. 210.)

D. Des complications. Le traitement des complications qui accompagnent les luxations mérite la plus grande attention , vu la gravité fort grande qui ies accompagne le plus souvent. Ces complications peuvent se résumer dans les trois chefs suivans.

1° Fracture. Nous avons déjà parlé de cette complication. Rappelons seulement ici les conditions les plus essentielles du traitement. Si la fracture existe dans le meme membre luxé , le chirurgien doit voir si elle est éloignée ou voisine de l’articulation. Dans le premier cas, il commencera par réduire la fracture , la mettre en appareil , bien serrer les attelles , et procéder ensuite à la réduction comme si la fracture n’existait pas, en appliquant, bien entendu, le lacs extenseur par-dessus les attelles. Dans le second , il verra si la longueur des fragmens ne lui permettra pas de suivre la même pratique ; dans le cas contraire, il soignera la fracture comme si elle était simple et attendra l’époque de la consolidation du cal pour essayer la réduction de la luxation avec ménagement , ce qui pourrait à la vérité échouer, mais qu’on peut entreprendre aujourd’hui avec plus de chances de réussite qu’autrefois à l’aide de moufle et du dynamomètre. Si la fracture s’effectue dans le membre luxé durant les manœuvres de réduction, ainsi qu’on en a vu un exemple à la cuisse il n’y a pas long-temps à la Charité , il faut soigner la fracture et renoncer à toute tentative de réduction jusqu’à une époque plus favorable , ou pour toujours. Il va sans dire enfin que, si la fracture existait sur un autre membre , elle ne doit pas empêcher d’entreprendre la réduction de la luxation, après avoir bien entendu pansé le membre fracturé.

2° Plaie articulaire , avec ou sans issue de la tête osseuse. « Dans la plupart des cas , cette solution de continuité des tégumens est occasionnée par le déplacement de l’extrémité de l’os ; mais quelquefois elle est produite par un corps vulnérant extérieur, tel qu’un corps dur et inégal. Ces accidens sont souvent accompagnés de beaucoup de danger , et la même habileté , le même tact sont nécessaires pour juger si l’amputation doit être pratiquée sans retard , ou s’il est permis de faire quelque tentative pour conserver le membre , que dans les cas de fracture compliquée de plaie d’arme à feu très grave. En effet , la plupart des remarques que j’ai eu l’occasion de faire sur ces sujets sont applicables à celles dont il est question ici. Lorsque la luxation d’une grande articulation est accompagnée d’une plaie extérieure qui pénètre dans le ligament capsulaire , cela augmente considérablement le danger. Dans beaucoup de cas de ce genre , nous voyons souvent une inflammation violente très étendue, des abcès , la gangrène, la fièvre, le délire , enfin la mort. Quand le malade est très âgé , faible ou d’un tempérament très irritable , les luxations compliquées se terminent d’une manière funeste , surtout lorsqu’elles sont accompagnées d’une contusion violente ou d’autres lésions des parties nobles , et qu'elles sont traitées d’une manière inconvenante. En général cependant telle n’est pas la terminaison de ces accidens ; ils pouvaient être toujours aussi fâcheux anciennement, mais, d’après l’état actuel des ressources de la chirurgie, ils sont, dans la plupart des cas, susceptibles de guérison. L’amputation est quelquefois indispensable immédiatement après l’accident , ou à une période plus avancée, quand des abcès très-vastes ou la gangrène, joints à des symptômes généraux , l’indiquent d’une manière évidente ; mon but ici n’est pas de proscrire ce moyen de traitement , mais seulement d’engager les chirurgiens à tenter la guérison de la plupart clés luxations compliquées sans avoir recours à cette opération. Cependant si , dans un cas semblable , il y avait contusion grave ou dilacération des parties molles, je conseillerais l’amputation. » (Sam. Cooper, Dict. de chir

m LUXATION.