MACHOIRE INFÉRIEURE. — LUXATIONS

» § I. Variétés. Le condyle de la mâchoire inférieure ne peut se luxer que dans un seul sens, en avant, c’est-à-dire en passant au-devant de la racine transverse de l’apophyse zygomatique, et en se fixant au-dessous de cette apophyse.

Dans tout autre sens, la luxation est impossible; les dispositions anatomiques de la région s’y opposant invinciblement.

Fabrice d’Aquapendente est le premier, après Celse et Galien , qui ait établi ce fait. « La mâchoire, dit J.-L. Petit, se luxe en avant, des deux côtés , ou d’un seul ; elle ne peut se luxer en arrière, directement de droite à gauche, ni directement de gauche à droite. La voûte du canal osseux de l’oreille empêche la luxation en arrière, de même que l’éminence osseuse de laquelle sort l’apophyse styloïde. Les apophyses épineuses du sphénoïde empêchent de chaque côté que la mâchoire ne se luxe de droite à gauche, ni de gauche à droite; la mâchoire inférieure ne peut donc être luxée qu’en devant , soit qu'un seul condyle se déplace, ou que les deux soient déplacés. 11 faut de plus que la bouche soit ouverte dans le temps que la mâ-

choire se luxe ; car, tant qu’elle restera fermée , il n’arrivera point de luxation, parce que les condyles seront toujours tournés du côté opposé au seul chemin qu’ils peuvent prendre pour sortir de leur lieu. » (. Maladies des os, t. i, p. 74, 1772.)

Boyer fait une réflexion non moins judicieuse : il établit que, chez les enfans en bas-âge, la luxation de la mâchoire est impossible. « Les sujets de tous les âges ne sont pas, dit-il, également exposés à la luxation de la mâchoire inférieure. Pour que cette luxation ait lieu, il faut que la ligne de direction du col des condyles, qui, dans l’ordre naturel, et dans l’état de rapprochement des mâchoires, forme, avec la base du crâne, un angle aigu et rentrant en devant; il faut, dis-je, que cette ligne prenne une disposition contraire, c’est-à-dire qu’elle forme avec la base du crâne un angle obtus et rentrant en devant, ce qui ne peut arriver qu’autant que l’écartement des mâchoires a été porté à un point extrême. Or, on sait que dans les enfans les branches de la mâchoire inférieure forment avec son corps, ou bien avec le plan de sa base, un angle extrêmement ouvert, et que ces parties sont presque sur la même ligne. A la fa-;

veur de cette disposition, les condyles de la mâchoire inférieure s’articulent avec la hase du crâne sous un angle très aigu, dont le sinus est tourné en devant ; en sorte que, pour former un angle obtus en devant avec cette même base , il faudrait que la mâchoire inférieure s’abaissât à un degré auquel elle ne peut jamais atteindre, et que ne pourraient permettre ni la longueur des muscles élévateurs, ni l’ouverture naturelle de la bouche , ni même la situation de la colonne vertébrale. Aussi, observe-t-on que la luxation de la mâchoire inférieure n’a jainaislieu danslestrès jeunes sujets, malgré les fréquentes occasions qu’ils auraient d’éprouver ce déplacement en présentant à leur bouche des corps de toute espèce de diamètres, et en portant ainsi leurs mâchoires à un point extrême d’écartement, et qu’elle ne se voit communément qu’à l’époque de la vie où le développement de l’arcade dentaire est complet, et où la forme définitive de la mâchoire inférieure est fixée. » ( Malad . chir., t. îv, p. 77.)

Le seul cas que nous connaissions de luxation maxillaire dans l’enfance, est celui qu’a cité sir A. Cooper. « J’ai vu, ditil, un cas dans lequel deux enfans se disputant pour une pomme, l’un des deux la fit entrer de force dans sa bouche et se luxa la mâchoire. » ( OEuv . chir., p. 126, édit, de Paris.)

On appelait autrefois incomplète , la luxation maxillaire , lorsqu’elle avait lieu d’un seul côté , et complète lorsqu’elle portait sur les deux condyles. Ce langage, suivi aussi par sir A. Cooper, est évidemment vicieux, ainsi que Boyer l’a fait remarquer. Nous appellerons unilatérale ou unicondyloïdienne la luxation qui a lieu d’un seul côté; M-latérale ou bi condylo'idienne , celle qui porte sur les deux côtés à la fois; et nous réserverons le titre de luxation incomplète à une sorte de déplacement dans lequel le condyle n’a pas complètement quitté l’articulation temporo-maxillaire.

La luxation incomplète , prise dans ce sens, a été niée par beaucoup d’auteurs. Sir A. Cooper, cependant, l’a parfaitement rétablie. « De même qu’à l’articulation fémoro-tibiale, dit-il, le fémur glisse quelquefois sur les cartilages semi-lunai-

res; ainsi, les condyles de la mâchoire semblent quelquefois quitter le cartilage inter-articulaire de la cavité glénoïde du temporal, et glisser au-devant de son rebord ; la mâchoire est alors immobile , et la bouche légèrement ouverte. Ce déplacement se réduit d’ordinaire très promptement par les seuls efforts musculaires ; mais je Pai vu persister pendant très longtemps , et cependant la mobilité de la mâchoire, ainsi que la faculté de fermer la bouche, ont été recouvrées. Cette espèce de déplacement reconnaît pour cause le relâchement des ligamens. Le malade éprouve une impossibilité soudaine de fermer la bouche entièrement, et une légère douleur correspondant au côté du déplacement. La force destinée à opérer la réduction doit être dirigée verticalement, de manière à séparer la mâchoire du temporal, et à permettre au cartilage de se replacer sur le condyle. Dans le cas de relâchement extrême des ligamens, on perçoit au-devant de l’oreille, dans l’articulation temporo-maxillaire , une sensation de craquement accompagnée de douleur, qui est causée par la rentrée subite du condyle dans la cavité articulaire, d’où la laxité des ligamens lui avait permis de s’échapper.

» Cette sensation est surtout fréquente chez les jeunes femmes. L’ammoniaque et le fer sont les médicamens les plus propres à assurer leur guérison. On peut recourir aux douches et aux vésicatoires au-devant de l’oreille , quand la maladie dure depuis long - temps. » ( Loc. cit. , p. 127.)

C’est peut-être à cette variété qu’on doit rapporter les faits suivans : « 11 arrive quelquefois , dit Monteggia , que, pendant la mastication de certains gâteaux ou d’un morceau de papier , ou d’autre corps gras et dur , ou pendant le rire immodéré ou le bâillement, on éprouve une sorte de dérangement dans les condyles de la mâchoire , ce qui dépend peut être d’une action convulsive , desordonnée , des muscles , ou d’une violence des ligamens, sans luxation véritable. On éprouve alors une douleur vive qui dure pendant plusieurs jours et se dissipe ensuite par le repos. Un homme a ressenti, en mouvant les mâchoires , une douleur extrêmement

vive dans une des articulations maxillaires , laquelle a été suivie de gonflement à la région parotidienne , et de dérangement dans la direction des arcades dentaires. J’avais cru d’abord qu’il y avait luxation unilatérale ; mais peu à peu les parties sont rentrées dans l’ordre naturel, la douleur et le gonflement se sont dissipés , et le malade a guéri. Benevoli raconte ( obs. 54) le cas d’un prêtre qui en bâillant est resté avec la bouche extrêmement béante. On essaya inutilement différentes manœuvres de réduction dans la supposition d'une luxation. L’auteur cependant, s’étant assuré que les condyles n’avaient pas quitté leur place , s’est contenté de faire des applications émollientes. Il est permis de soupçonner dans ce cas qu’il y avait luxation imparfaite , laquelle se serait réduite d’elle-même. Nannoni parle aussi ( Trattato delle malat. chir. , t. i, p, 244) d’un homme qui en mangeant a été pris de douleur intense dans une des articulations maxillaires. Il en est résulté une tumeur vers la région parotidienne , laquelle s’est dissipée peu à peu. (Monteggia, Islituz. chir., t. v, p. 54. )

§ II. Caractères. A . Luxation bilatérale. La bouche est béante , elle ne peut être fermée ni par les efforts du malade , ni par une pression exercée sur le menton. Cet état ne s’oppose cependant pas à ce que la mâchoire inférieure puisse être encore rapprochée jusqu’à un certain point de la supérieure par la contraction musculaire. Mais si , dans cet état, le rapprochement des mâchoires était porté assez loin pour que la bouche se fermât , les dents inférieures se trouveraient audevant des supérieures. L’abaissement de la mâchoire est lui-même encore possible, mais à un degré très limité ; la face présente donc l’aspect d’un bâillement permanent. Les joues sont rendues proéminentes par la projection des apophyses coronoïdes qui appuient contre les muscles buccinateurs ; il existe au-devant du conduit auditif une dépression due à la sortie du condyle hors de sa cavité. La salive , dont la sécrétion est augmentée par l’irritation de la parotide , ne pouvant plus être retenue , s’écoule sur le menton. La douleur qui accompagne cette luxa- TOME y.

tion est très vive , mais je n’ai jamais vu résulter de cette luxation, dit A. Cooper, aucun accident grave , et même , après un certain temps la mâchoire se ferme presque complètement et recouvre une assez grande mobilité.

Ces caractères peuvent être résumes ainsi : 1° la mâchoire est allongée en avant , les dents dépassent l’arcade dentaire supérieure , le menton est avancé et abaissé , la bouche est béante, les mouvemens sont extrêmement limités ou nuis; 2° aplatissement des joues par effet du tiraillement des muscles; 5° cavité accidentelle anti-auriculaire; 4° tumeur souszygomatique formée par l’apophyse coronoïde; 5° écoulement de la salive si la lésion est récente : ce caractère manque souvent dans la luxation ancienne. Enfin, 1° difficulté de la parole et de la déglutition ; 2° soif ; 5° douleur pré-auriculaire.

B. Luxation unilatérale. L’impossibilité de fermer la bouche s’observe également dans cette luxation , mais ici la bouche n’est pas aussi largement ouverte que dans la luxation des deux condyles. Le diagnostic est facile, le menton est déjeté du côté opposé à celui de la luxation , les dents incisives inférieures débordent en avant les supérieures et sont déviées de l’axe de la face. (A. Cooper.)

« 1° On ne connaît pas de recherches dans lesquelles on ait constaté par l’inspection anatomique la distance à laquelle les condyles de la mâchoire se portent en devant, en abandonnant la cavité glénoïcle des temporaux ; à enjuger par les apparences sur les sujets vivans , et pendant que la luxation existe, il parait que ces éminences ne s’éloignent guère de l’apophyse transverse des temporaux , et qu’elles s’arrêtent immédiatement au-devant de cette dernière; c’est aussi ce que l’on obtient sur le cadavre en produisant des luxations artificielles. La capsule qui, dans cette articulation , ne mérite guère le nom de fibreuse, et dont la structure est presqu’enlièrement cellulaire, est assez lâche pour permettre ce léger déplacement sans se déchirer, au moins dans la plupart des cas. Il paraît également certain que le ligament latéral externe n’est point rompu ; son insertion supérieure étant située plus en devant que l’inférieure , il offre

assez de longueur pour permettre le passage du condyle sous l'éminence transverse du temporal ; et lorsque la première de ces deux par lies est passée au-devant de la seconde , la longueur du ligament suffît encore, parce que le condyle remonte un peu. » (Boyer, Mal. chir., t. iv,

2° « Dans le moment où la luxation de la mâchoire inférieure vient d’avoir lieu , l’ouverture de la bouche est très grande , et la distance qui sépare les deux arcades dentaires est considérable; mais peu de temps après, cette distance diminue, les deux mâchoires se rapprochent , et les dents incisives de Tune et de l’autre se fixent à une distance d’environ un pouce et demi. » ( Ibid ., p. 88.) La fixité de la mâchoire , à cette distance , vient de ce que le sommet de l’apophyse coronoïde appuie sous le bord inférieur de l’os de la pommette , près de la suture malaire.

3°« Quand la luxation n’a lieu que d’un seul côté , le rapprochement immédiat des mâchoires conduit le sommet de l’apophyse coronoïde vers la base de l’éminence malaire de l’os maxillaire supérieur qu’elle touche le plus souvent; et en même temps la dernière dent molaire supérieure du côté de la luxation appuie sur la partie la plus déclive du côté interne du bord antérieur de l’apophyse coronoïde. Quelquefois le contact qui borne le rapprochement des mâchoires n’a lieu que dans ce dernier point, l’apophyse coronoïde étant trop courte pour que son sommet atteigne en même temps l’éminence malaire.

4° » On a vu des exemples d’une telle immobilité de la mâchoire dans la situation où la luxation l’avait placée, que M’ankylose en a été la suite. » {Ibid.)

§ III. Causes. A. Prédisposantes.

Nous avons déjà dit pourquoi cette luxation ne s’observait pas en bas âge. Chez l’adulte on reconnaît deux sortes de prédispositions : la faiblesse musculaire et le relâchement des ligamens produit par une luxation antérieure.

B. Déterminantes. 1° Action musculaire. Une des causes les plus fréquentes est l’action musculaire , qui exagère le mouvement d’abaissement de la mâchoire; l'observation apprend que fort souvent

la luxation a lieu pendant le rire immodéré , le bâillement, le vomissement. Une jeune femme est présentée un jour à la clinique de Dupuytren ayant la mâchoire luxée des deux côtés ; l’accident était arrivé la veille , pendant qu’elle bâillait. Dupuytren la lui réduit de suite en présence des élèves : cette femme éprouve une telle joie, qu’elle se met à rire à gorge déployée; à l’instant la luxation se reproduit.

2° Action traumatique . Toute cause traumatique capable d’écarter considérablement les mâchoires produit le même effet. On conçoit en effet que, tandis que le menton s’abaisse , les condyles roulent en s’avançant d’arrière en avant , et finissent par rompre la capsule et quitter la cavité glénoïde. Nous avons cité le cas d’une luxation survenue pendant l’introduction forcée d’une pomme dans la bouche ; on a vu la même chose arriver sur un fou auquel on voulait forcément introduire des alimens dans la bouche ; la même chose est arrivée maintes fois , pendant les efforts pour arracher une dent : on en trouve des exemples dans Loder et ailleurs. Une femme, citée par Monteggia, s’est luxé la mâchoire en voulant arracher avec ses doigts une petite semence de citron qui s’était fixée entre les dernières dents molaires. Un coup de poing, une chute sur le menton peuvent produire le même effet.

§ IV. Pronostic. Favorable en général pour la luxation bilatérale traitée de bonne heure; la réduction, en effet, en est facile. Il ne faut pas oublier néanmoins qu’elle laisse une prédisposition aux récidives , surtout chez les sujets à fibre molle et d’âge avancé.

Moins favorable dans la luxation unilatérale , vu les difficultés qu’on éprouve quelquefois à la réduire.

Fâcheux , lorsque la luxation a été abandonnée sans réduction. Il en résulte , en effet , une lésion assez grave dans les fonctions de la bouche et la forme de la face.

§ V. Traitement. Procédés anciens.

Au dire de J.-L. Petit, les anciens ne savaient guère réduire la mâchoire qu’à coups de poing , soit en frappant tout simplement sur le menton, soit en met-

tant une espèce de bâillon sous les dents et en frappant en même temps sur le menton , etc. On trouve cependant dans Fabrice d’Aquapendente les véritables indications de la réduction. « Pour remettre la mâchoire, il faut , dit-il, faire des mouvemens contraires à ceux qu’elle a faits quand elle est sortie de sa cavité ; 1° la mâchoire sort en devant , il faut donc la pousser en arrière ; 2° à l’ouverture de la bouche elle est tirée en bas, il faut donc la pousser en haut ; 5° les muscles tirent en haut l’apophyse aiguë , il faut donc tirer la mâchoire en bas. Si elle n’est luxée que d’un costez,il a faut esbranler vers l’endroit opposé; mais il faut commencer par les derniers mouvemens : et partant si les deux costez de la mâchoire sont desnouez, la première chose que doit faire le chirurgien, c’est de la tirer , ou estendre en bas , puis en arrière^ et finalement en haut. S’il n’y a qu’un seul costez de luxé, une autre opération est ici de requeste qui est d’esbranler la mâchoire vers le costez. Pour ce faire , il faut mettre dans la bouche les deux pouces , et avec les autres doigts empoigner le menton par dehors , puis on tirera la mâchoire en bas , en arrière et en haut. Et de cette façon elle se rhabille aisément

et promptement; mais il faut que quelqu’un tienne la tête, ou bien qu’on l’appuye contre une muraille , afin qu’elle ne recule pas quand on pousse la mâchoire en arrière. » ( Loco cit ., p. 261.) Les trois mouvemens que Fabrice veut qu’on imprime à la mâchoire , c’est-à-dire en bas , en arrière et en haut , constituent le précepte le plus important pour la manœuvre de la réduction ; ce précepte, qui a été si bien commenté par Monteggia , n’a pas vieilli de nos jours , et l’on peut être certain de ne pas se tromper en opérant de la sorte.

Procédé moderne ou de J.-L. Petit. Le procédé qu’on suit aujourd’hui pour la réduction de la mâchoire ne diffère pas beaucoup de celui de Fab. d’Aquapendente. Le malade étant assis sur un siège bas, sa tète assujettie contre la poitrine d’un aide dont les deux mains sont appliquées fortementsur le front, le chirurgien, placé en face du malade, porte ses deux pouces enveloppés de linge le plus avant qu’il peut entre les dernières

dents molaires des deux mâchoires, et applique la face palmaire de ses deux doigts sur la couronne des dernières molaires inférieures. Le corps de l’os étant embrassé par les trois doigts suivans ramenés obliquement sous la base de la mâchoire , le chirurgien presse directement en bas avec les pouces, de manière à communiquer à toute la mâchoire une impulsion en bas , dans laquelle les condyles sont un peu séparés de la partie antérieure de l’apophyse transverse du temporal , tandis que la tête est tenue ferme et bien assujettie. Ce mouvement étant exécuté d’une manière uniforme, et sans abaisser ni relever le menton , on porte alors le condyle en arrière et un peu en bas , en appuyant avec les pouces sur les dents molaires inférieures et sur la base des apophyses coronoïdes ; tandis qu’avec les trois doigts suivans on ramène le menton en haut et en-devant.

Si ces manœuvres sont bien dirigées, si elles se succèdent dans l’ordre convenable, et si elles réussissent , on éprouve un léger choc, on sent que le menton est amené en haut par l’action des muscles releveurs, ce qui annonce que la luxation est réduite et que les condyles sont rentrés dans leurs cavités. Dans cet instant les dents se touchent, et quelquefois avec assez de promptitude et de force pour que les doigts dit chirurgien puissent y être pris. De là vient que plusieurs chirurgiens ont recommandé de détourner promptement les pouces en les portant sur la face externe des dents molaires , entre ces os et les joues. Il faut convenir cependant que ce danger a été exagéré , et qu’on doit plutôt craindre de retirer les doigts avant d’avoir terminé les manœuvres propres à la réduction que d’être mordu. Le rapprochement des mâchoires a toujours lieu, à la vérité, au moment où la réduction est accomplie ; mais ce mouvement est assez faible pour pouvoir être modéré facilement par les doigts engagés entre les mâchoires , et qui peuvent agir d’autant plus efficacement sous ce rapport , que la longueur toute entière des deux pouces doit se trouver couchée alors sur l’arcade dentaire inférieure. (J.- L. Petit , Boyer.)

On conçoit aisément que, lorsque la luxation n’a lieu que d’un seul côté , toute la différence dans les manœuvres de réduc-

tion consiste à agir fortement sur ce côté de la mâchoire. 11 paraît cependant que ce cas est celui où l’on a éprouvé le plus souvent des difficultés pour opérer la réduction ; soit (jue le chirurgien, ne s’étant pas aperçu de l’espèce de luxation dont il s’agissait j comme cela parait être arrivé à Lecat , ait agi des deux côtés également et par conséquent en pure perte , sur celui qui n’était pas luxé ; soit que dans ce cas le condyle luxé étant porté plus loin en devant, le déplacement étant plus considérable , le ligament latéral externe très étendu bride plus fortement les deux pièces osseuses , et nécessite une plus grande force , un mouvement très étendu pour faire cesser leur contact et pour ramener le condyle par dessous l’éminence transverse jusque dans la cavité glénoïcle du temporal. (Ibid.)

Dans un cas de luxation chez un fou indocile, sir A. Cooper s'y est pris de la manière suivante : « Je le lis placer sur une table , dans le décubitus dorsal , la tête appuyée sur un coussin ; ii fat maintenu clans cette position par plusieurs personnes. Alors, me plaçant derrière sa tête, j’introduisis derrière les dents molaires de chaque côté le manche d’une fourchette de table dont j’avais eu soin d’envelopper les dents avec un mouchoir; et pendant qu’un aide les tenait dans cette position, j’attirai avec force la mâchoire inférieure vers la supérieure , et la réduction se lit avec facilité et promptitude. » (Loco citato , p. 426.)

Miss Belfour, fille de l’amiral Belfour, se luxa la mâchoire d’un côté pendant les efforts de vomissement en mer. Elle en opéra elle-même la réduction à l’aide d’un couteau à ouvrir les huîtres, auquel elle fit faire un mouvement de demi-cercle entre les dents , du côté de la luxation. » (Ibid.)

Procède de M. Stromeyer pour la luxation ancienne. La luxation des deux condyles de la mâchoire inférieure ne peut pas toujours être réduite par les procédés qui viennent d’être indiqués. Lorsque la luxation est ancienne, elle offre un degré de résistance qui exige l'emploi de moyens spéciaux. M. Stromeyer a imaginé un instrument à deux branches qu’il introduit dans la bouche , et dont l’écartement gra-

dué doit agir sur les branches de la mâchoire beaucoup plus énergiquement pour abaisser les condyles. Le chirurgien exécute les deux autres mouvemens à l’ordinaire. Au lieu de cette machine on peut se servir de deux tenettes à cystotomie dont les cuillers, bien garnies de peau de chamois , sont appliquées latéralement chacune entre les dernières dents molaires et confiées à deux aides. En ouvrant doucement les tenettes, on éloigne entre elles les mâchoires , et l’on fait par conséquent descendre les condyles. Lorsque le chirurgien juge cet abaissement suffisant , il exécute les deux autres mouvemens, en avant, en arrière et en haut. Il est de rigueur , après la réduction , cle maintenir les deux mâchoires rapprochées à l’aide d’une fronde et de ne nourrir le malade que d’alimens liquides, afin de prévenir l’écartement des parties et la récidive de la maladie. S'il survenait des accidens inflammatoires , on les combattrait à l’aide des moyens ordinaires.

Fractures. Sans être excessivement rares , les fractures de la mâchoire inférieure ne sont pas des plus fréquentes.

« La mobilité de sa double articulation et les alvéoles dont la mâchoire est pourvue jusqu’à un certain âge pour contenir les dents , peuvent, en quelque façon, amortir l’effort qui peut se faire sur elle , en partageant l’action et la violence du coup ou de la chute , comme le diploë le fait à l’égard de plusieurs os du crâne. « (Duverney , Mal. des os, t. î, p. 188.)

§ I. Variétés. Sous le rapport de leur siège, ces fractures offrent des différences importantes. La plus fréquente de toutes est celle qui a Lien sur le menton , vers l’union des deux moitiés de l’os. Boyer soutient , on ne comprend pas trop pourquoi, que jamais la fracture n’a lieu dans le point appelé symphyse du menton , et que, si la solution de continuité a lieu vers la partie moyenne de l’os , c’est sur l’un ou l’autre côté de cette symphyse qu’elle arrive. Chez les enfans cependant, avant la consolidation complète des deux moitiés de la mâchoire la rupture peut avoir lieu dans cette ligne ; plusieurs auteurs l’avaient déjà signalée depuis long-temps. Quant à cette disposition de cette fracture dans l’âge adulte, bien que moins fréquente

que celle qui divise l’os sur les côtés de la symphyse , elle 11e laisse pas d’avoir lieu quelquefois , et des faits bien constatés , recueillis depuis un certain nombre d’années en assez bon nombre , l’établissent d’une manière irrécusable. Au reste , ce fait n’entraîne pas des conséquences pratiques importantes. La fracture peut avoir lieu entre l’angle de la mâchoire et le menton ; elle est alors uni-latérale ou bi-latérale. Dans ce dernier cas le fragment moyen , s’il est petit., ce qui a lieu lorsque les deux fractures sont rapprochées , est très sujet au déplacement. Cette fracture est souvent oblique de haut en bas et d'avant en arrière.

Dans cette portion de la mâchoire comprise entre son angle et l’articulation temporo-maxillaire , la fracture peut offrir plusieurs nuances. Tantôt elle a lieu entre le condyle et l’angle maxillaire , tantôt à la base ou au col du condyle; d’autres fois elle atteint l’apophyse coronoïde ellemême.

Enfin il peut arriver que la fracture soit transverse, qu’elle atteigne le bord alvéolaire , et ébréche , pour ainsi dire , une partie de celui-ci avec les dents correspondantes.

« Les pièces cassées s’éloignent peu ordinairement, et quelquefois point du tout. Le déplacement est plus ou moins sensible selon que la mâchoire est cassée d’un côté ou des deux , selon que la fracture est plus ou moins oblique et inégale, selon qu’elle se trouve plus ou moins près de l’angle de la mâchoire. Quand il arrive quelque déplacement , c’est presque toujours selon la seule épaisseur. Il se fait de haut en bas, et rarement les os avancent l’un sur l’autre, parce qu’il n’y a point de muscles qui les tirent en ce sens.

Lorsque le déplacement se fait de haut en bas , c’est toujours le bout antérieur qui baisse par son poids, et le bout postérieur qui est levé par l’action du masséter , du ptérygoïdien interne et du crotaphyte. Ce déplacement n’est pas considérable , à moins qu’il ne soit produit par la violence du coup qui, continuant après la fracture, éloigne les pièces l’une de l’autre. » (J.-L. Petit, ouv. cité , t. n, p. 64.)

« Lorsque l’os est cassé en deux endroits, le fragment moyen est toujours tiré en

bas et en arrière par les muscles qui s’attachent au menton, tandis que les deux fragmens latéraux sont soutenus par les muscles élévateurs de la mâchoire. Quand la branche de cet os est cassée , le muscle masséter étant fixé aux deux fragmens, il n’y a point de déplacement notable. Enfin, lorsque le col du condyle est fracturé, l’apophyse elle-même est entraînée en avant par le muscle ptérygoïdien externe. » (S. Cooper, Diclionn. de chir. , t. i , p. 483 , édit, de Paris.)

On conçoit au reste que le degré de ces différens déplacemens doit varier selon la direction perpendiculaire ou oblique de la fracture.

Sous le point de vue de leurs complications , les fractures de la mâchoire inférieure offrent un assez grand nombre de variétés. La plus fréquente est celle compliquée de plaie. Les plaies produites par un projectile lancé par la poudre à canon sont presque toujours accompagnées de fracture comminutive : nous en parlerons dans un article spécial. Les plaies produites par les causes ordinaires des fractures sont assez fréquentes, et dans la plupart des cas n’ entraînent pas de conséquences fâcheuses.

Nous avons vu , il y a quelques années , à l’Hôtel-Dieu, dans le service de M. Breschet , une fracture comminutive de la mâchoire accompagnée de plaie contuse, qui s’est terminée après un long traitement par fausse articulation. Des abcès suivent quelquefois, ainsi que des nécroses partielles. Monteggia parle d’une autre complication plus importante encore, c’est une périostite suppurante de tout le corps de l’os; l’os s’est dénudé et nécrosé , et l’homme en est mort. ( Ouvr . cilè, t. iv, p. 84.)

Une autre complication non moins sérieuse est celle de la lésion nerveuse ; J.-L. Petit en parle d’une manière presque hypothétique, du moins il ne cite aucun fait; Duverney tient à peu près le même langage que J.-L. Petit; Monteggia, de son côté, paraît avoir observé des faits positifs.

« Lorsque, dit-il , le nerf dentaire est contusionné ou rompu, il peut s’en suivre des convulsions à la face et la surdité , par l’elfet des communications de ce nerf avec la portion dure de la septième paire ; ou

la paralysie des muscles de la lèvre inférieure et du menton. M. Rossi dit avoir vu des conséquences funestes de la lésion du nerf dans les fractures de la mâchoire inférieure ; il propose dans ces cas de déplacer les fragmens et d’y introduire un bistouri pour couper le cordon nerveux. Flajani a vu aussi , au neuvième jour de la fracture, survenir des convulsions et la mort, par suite de cette complication de la fracture. » ( Loco cit. , p. 93.)

$ II. Caractères. Les caractères de cette fracture sont extrêmement faciles à saisir, « Un coup , une chute , la difficulté des mouvemens de la partie dans la prononciation , la mastication, les douleurs plus ou moins vives, sont autant de circonstances qui la font déjà présumer. Mais , si, en portant les doigts le long du bord inférieur, appelé la base de la mâchoire, on trouve que quelques points, ou tout un côté , ou toute la partie antérieure de l’os ne sont pas de niveau avec le reste; si en examinant les dents on aperçoit entre elles le même rapport que l’on observe entre les divers points de la base, on ne peut pas douter de l’existence de la fracture. Quand elle est double et qu’elle comprend toute la partie antérieure de la mâchoire , le déplacement et la difformité sont si considérables , que le moindre coup d’œil suffit pour la faire reconnaître. Mais, quand il n’y a pas de déplacement , on ne peut reconnaître la fracture que par le moyen de la crépitation; on cherche donc à faire mouvoir les fragmens l’un sur l’autre , en les saisissant par les deux bords de la mâchoire et cherchant à les pousser en sens contraire, selon lalargeur de l’os. La fracture du col du condyle étant toujours avec déplacement, et cette partie n’étant couverte que par les tégumens, il n’est pas difficile de reconnaître cette fracture, à moins qu’il ne soit survenu un gonflement considérable aux parties molles. » (Boyer, ouv. cité , t. y, p. 127.)

Nous venons de voir quels sont les symptômes qui accompagnent les diverses complications.

Les terminaisons des fractures simples se rangent naturellement sous trois chefs : 1° Guérison sans difformité : c’est le cas le plus ordinaire ; 2° Difformité plus ou

moins incommode. Une fausse articulation ou bien une réunion vicieuse, c’est-à-dire avec déplacement des fragmens, telles sont les conditions qu’on peut rencontrer dans ce cas. Il en résulte une lésion plus ou moins grave de la mastication, de la parole , etc. ; 3° Inflammation avec ou sans nécrose consécutive.

Les terminaisons des fractures compliquées peuvent être bien autrement fâcheuses , ainsi que nous venons de le voir.

§ III. Étiologie. C’est toujours par l’action d’une cause externe que la mâchoire inférieure se fracture ; mais tantôt cette cause agit immédiatement sur le point fracturé, tantôt à une plus ou moins grande distance. Dans le premier cas, par exemple, un coup est porté sur le corps de la mâchoire: l’effort tend à effacer lacourbure naturelle de l’os, en le redressant du menton vers l’angle, et la fracture ayant lieu dans le point frappé, elle procède de la face interne vers la face externe de la mâchoire. Dans le second cas , en supposant un côté de la mâchoire appuyé sur un plan solide, comme serait le sol , si l’autre branche est exposée à une compression considérable , l’effort qui tend ainsi à augmenter lacourbure naturelle de Los vers le menton détermine la fracture dans ce lieu ; et , dans ce cas, elle procède de la face externe vers la face interne. Mais dans l’une et l’autre circonstance, l’effort de la cause doit être considérable, et par conséquent intéresser plus ou moins les parties molles.

§ IV. Pronostic. Favorable en général dans les fractures simples , et même dans plusieurs cas de fractures compliquées.

Réservé , grave ou très grave dans quel ques cas.

§ V. Traitement. « Les fractures de la mâchoire inférieure, qu’elles soient simples ou doubles, sont facilement réduites, en poussant la partie déplacée en haut et un peu en avant , et en pressant ensuite sur la base de Los , de manière à le ramener exactement sur le même niveau que la portion qui est restée dans sa position naturelle. C’est seulement en faisant attention à la ligne qui devrait former la base de la mâchoire inférieure, et en observant si l’arcade dentaire est aussi régulière que dans l’état naturel , qu’on peut s’assurer si la réduction est bien faite. Il est difficile

de maintenir la fracture réduite; on ne peut le bien faire qu'en soutenant la mâchoire inférieure , et en la maintenant appliquée contre la mâchoire supérieure.

Comme cette dernière indication ne peut pas être convenablement remplie chez les personnes dont les dents sont très irrégulières, il est quelquefois nécessaire de placer un morceau de liège entre les dents de chaque côté de la bouche, tandis qu’on soutient la mâchoire inférieure avec le bandage dont nous parlerons bientôt.

L’ouverture qui se trouve alors entre les dents incisives où il n’y a point de liège , permet l’introduction des alimens et des médicamens , au moyen d’une petite cuiller. » (S. Cooper, loco cit. , p. 485.)

a. Appareil hippocratique. Pour maintenir les fragmens réduits, Hippocrate conseillait de lier d’abord les dents des deux fragmens à l’aide d’un fil d’or ; ensuite de fermer les mâchoires et de coller une sorte de mentonnière faite avec de la peau.

Cette mentonnière devait être trouée à son milieu pour bien recevoir le menton et le fixer sur ce point ; les deux côtés devaient monter jusqu’aux oreilles. C’était là, comme on le voit, une sorte d’appareil inamovible. Le malade était nourri d’alimens liquides à travers une brèche faite préalablement aux dents incisives.

(V. Fractures.)

b. Appareil ordinaire. Le bonnet du malade étant assujetti par quelques circulaires de bande, on prend une compresse longuette dont on porte le milieu sous le menton, et dont on conduit les chefs le long des joues et des tempes, jusqu’au sommet delà tête, où on les assujettit avec des épingles. Le milieu d’une seconde longuette est porté sur la surface externe ou antérieure de la mâchoire, et les chefs, conduits directement à l’occiput , y sont assujettis de la même manière. Ces compresses, trempées auparavant dans une liqueur résolutive , sont ensuite couvertes par la pièce d’appareil , appelée fronde ou mentonnière. (J.-L. Petit, Boyer.)

Dans la fracture du col du condyle , on emploie le bandage nommé chevêtre simple ; mais, avant de l’appliquer, on doit placer des compresses graduées épaisses derrière l’angle de la mâchoire, afin de déterminer dans cet endroit une plus

forte pression des tours circulaires du bandage , de pousser ainsi le fragment inférieur en devant et de l’y maintenir. (Ibid.)

Monteggia soutient , avec raison , que l’appareil ordinaire n’est pas assez efficace pour les cas où les fragmens ont une grande tendance au déplacement. Aussi pense-til qu’il serait utile d’appliquer à nu sous la mâchoire une attelle de carton mouillé , sur laquelle on presserait , avec avantage, les bandes de l’appareil ordinaire. Il ajoute qu’il serait même avantageux de faire usage de l’étoupade pour bien fixer les pièces de l’appareil ou même du plâtre, qui empêcherait les parties de se relâcher. (Loco cit., p. 95.)

L’attelle de carton, que Boyer a blâmée, est généralement employée en Angleterre.

« Aussitôt que la fracture est réduite, le chirurgien doit adapter, sous la base et le long des parties latérales de la mâchoire inférieure, du carton épais, préalablement mouillé et ramolli avec du vinaigre. Il appliquera par dessus ce carton mouillé un bandage à quatre chefs , dont le centre sera placé sur le menton du malade , les deux chefs postérieurs fixés sur la partie antérieure de son bonnet de nuit, et les deux chefs antérieurs fixés de même , mais plus en arrière. Lorsque le carton se dessèche , il forme l’appareil le plus commode qu’on puisse imaginer y pour entourer et soutenir la fracture. On applique alors un morceau d’emplâtre de savon sur la peau, afin d’empécher les inconvéniens qui pourraient résulter de la pression exercée par le carton et de sa dureté. » (S. Cooper, loco cit. , p. 484.)

«Pour empêcherque la portion moyenne de Los ne soit tirée en bas et en arrière , vers le larynx, il est souvent nécessaire de placer des compresses très épaisses , immédiatement dessous et derrière le menton , et de les bien soutenir avec le bandage que nous venons d’indiquer. »

(Ibid.)

Le docteur Jousset a pensé qu’il serait avantageux de rendre l’appareil de la mâchoire inférieure indépendant de l’appui de la mâchoire supérieure. Pour cela il a fait construire : 1° une attelle en fer-blanc, sous-mentonnière , qui embrasse entièrement, les fragmens et est fixée au cou; 2° une gouttière, également en fer-blanc , qui

pulsion , est brisé en éela's nombreux , et

s’adapte sur la couronne des dents inférieures et embrasse les fragmens; 5° une tige aussi en fer-blanc qu’il a fait souder aux deux pièces précédentes et passer par devant la mâchoire. De cette manière les fragmens se sont trouvés enchâssés comme dans une boite et soutenus solidement par la tige métallique qui faisait l’office de lien. Dans un second cas l’auteur a fait souder la tige à la gouttière dentaire', et l’a arrêtée à la mentonnière de fer-blanc à l’aide d’une vis placée sous le menton. Cet appareil offre l’avantage de permettre au malade de mouvoir à volonté les mâchoires , de manger et parler sans déranger les fragmens. Reste seulement à savoir jusqu’à quel point la gouttière en fer-blanc fixée sur les dents , et par conséquent dans la bouche, est incommode. On pourrait peutêtre y avoir recours dans quelques cas exceptionnels. {Gaz. mèdic ., 4855, p. 222.)

Quant aux soins consécutifs, ils sont très simples : « On empêchera le malade de parler , on ne lui permettra que le bouillon, les consommés et autres aîimens liquides, qui ne l’obligent point à mouvoir la mâchoire. On emploiera, selon le besoin, les saignées , potions et autres remèdes .généraux. » (J.-L. Petit, loc. cit., p. 71.) «Quand la fracture est simple, si l’appareil n’cstni trop lâche ni trop serré, et s’il n’est pas trop sali par la salive, on peut ne le renouveler que le dixième ou le douzième jour, puis le vingt-cinquième et le quarantième. Mais, dans lesfractures obliques qui ont une grande tendance au déplacement , il faut renouveler l’appareil plus fréquemment. » (Boyer, loc. cit., p. 152.)

5° « Les fractures compliquées de la mâchoire inférieure doivent être traitées d’après les mêmes principes que les lésions semblables des autres os. Si cela est possible, il faut faire réunir la plaie par première intention , etc. » (S. Cooper, loc. cit., p. 484.)

Plaies par armes a feu. La mâchoire inférieure est très souvent atteinte par des coups de feu : ces blessures sont généralement jugées plus dangereuses que celles de la mâchoire supérieure. Laissons parler Dupuytren. « L’os maxillaire inférieur étant un des plus durs du corps humain, quand il vient à ctrefrappéen plein parmi projectile qui est encore dans toute sa force d’im-

par suite de la résistance qu’il oppose, la tète est fortement ébranlée; d’où il résulte que, dans ces blessures, on observe souvent des commotions graves du cerveau, la balle , en glissant sur ces surfaces dures et polies, perçant quelquefois des trajets extrêmement tortueux. Enfin, comme ses angles sont bien prononcés, il arrive assez souvent que la balle se partage en éclats qui produisent autant de plaies qui sont autant de complications graves, difficiles à combattre. C’est ce dont nous avons été témoin plusieurs fois à Paris, dans les combats de juillet, de juin et d’avril. Cet os peut être fracassé en avant, sa partie antérieure (le menton) peut être détruite, enlevée complètement ; son corps, ses branches peuvent même l’être aussi presque entièrement par des balles, des biscayens, des boulets, etc. Cette lésion est très composée; il est très difficile de débarrasser complètement les parties molles de toutes les esquilles innombrables qu’elles contiennent. Un gonflement énorme , une suppuration abondante et horriblement fétide, ne tardent point à se faire dans toutes les parties. Les malades sont infectés eux-mêmes par cette fétidité de la suppuration dont ils avalent une certaine quantité, ce qui lie contribue pas peu à accroître leur mauvais état général. »

{Bless.par armes de, guerre, t. n, p.239.) On trouve à l’hôtel des Invalides un assez grand nombre d’individus qui ont subi des mutilations de cette nature et qui cachent leur énorme cicatrice à l’aide d’une plaque métallique. M. Ribes a publié un cas bien remarquable de cette espèce. II s’agit d’un militaire qui reçut, en 1811, en Espagne, un biscayen qui lui emporta complètement tout le corps de la mâchoire inférieure et la moitié des branches de cet os. Les parties molles qui s’y attachent, qui le recouvrent jusqu’au niveau de la lèvre supérieure, ainsi que tous les muscles qui vont se rendre à la face inférieure de la langue, furent enlevés. Ce malade guérit très bien en deux mois. En 1818, ayant été examiné de nouveau, on a fait les remarques suivantes : « On ne trouve plus actuellement aucune trace du maxillaire inférieur; seulement, en portant les doigts du côté du pharynx dans la direc-

tion de l'arcade dentaire supérieure, on reconnaît les apophyses coronoïdes et à peu près six lignes de l’extrémité temporale des branches de la mâchoire. La langue a perdu un tiers de sa longueur, elle est rétractée sur l’os hyoïde, et elle oifre plus d’épaisseur que dans l’état naturel ; les glandes sublinguales sont adhérentes à la partie inférieure de la langue, elles sont plus rouges et plus développées qu’on ne le remarque habituellement. La partie inférieure des joues est cicatrisée avec les régions latérale et supérieure du cou , avec la base de la langue et l’os hyoïde, la langue est libre au-dessus et au-devant du larynx. Le malade la soutient par le moyen d’une plaque en argent qui a l’avantage de fixer cet organe, de faciliter la déglutition en contenant le bol alimentaire, de retenir la salive, de lui permettre d’articuler les sons, et enfin de masquer la difformité. » ( Dict . des sc. méd ., t. xxix, p. 424.)

Le traitement que Dupuytren prescrit dans ces sortes de fracas est le suivant : « Je crois, dit-il, que dans des cas pareils il vaut mieux fendre la lèvre inférieure depuis son bord libre jusqu’au menton, prolonger l’incision jusqu’à l’os hyoïde , disséquer les lambeaux de chaque côté comme si on voulait pratiquer l’amputation, ou, pour mieux dire, la résection de la mâchoire inférieure. Ayant ainsi déployé la plaie, on enlèverait facilement tous les corps étrangers et les esquilles perdues au milieu des parties molles; on porterait même la scie sur l’os maxillaire, on le réséquerait s’il était nécessaire, comme lorsqu’il s’agit du cancer de la mâchoire. On réunirait ensuite les lambeaux, et on pourrait tenter une réunion par première intention, en laissant à l’angle inférieur de la plaie une ouverture qui permettrait l’écoulement du pus et des autres fluides.

On sauverait de cette manière beaucoup plus de sujets atteints de cette maladie , qui, de très composée qu’elle est, deviendrait alors assez simple , et susceptible d’une guérison facile.» ( Loc . cit ., p. 261.)

M. Jobert a fait les remarques suivantes au sujet des lésions en question. « Souvent, dit il, au premier aspect d’une plaie de la joue, compliquée de fracture de l’une ou l’autre mâchoire , on est effrayé

de l’étendue du désordre, et l’on désespère des jours du blessé, ou tout au moins pense-t-on ne pouvoir compter sur une guérison sans une difformité affreuse. Il ne faut pourtant pas se hâter de porter un pronostic fâcheux, car souvent on est contredit par les résultats. Déjà plusieurs fois j’ai vu des blessures pareilles; j’ai vu les parties molles horriblement mutilées, les dents brisées, l’os maxillaire inférieur luimême fracturé et avec perte de substance, et cependant dans tous ces cas, au grand étonnement du malade et à mon grand contentement, j’ai vu les plaies des parties molles se déterger et , prendre un aspect louable, les esquilles à demi détachées reprendre place et vie, et, après une exfoliation souvent assez rapide , des bourgeons charnus s’élever des surfaces dénudées , les parties molles être attirées vers le point le plus endommagé et une cicatrice solide succéder sans trop de difformité à la blessure la plus hideuse. Les mouvemens nécessaires à la mastication et à la parole étaient gênés, comme on pense bien; mais encore n’était-ce pas aussi considérable qu’on aurait pu le penser d’abord. Parfois, cependant, la marche vers la guérison est bien plus longue ; cela tient à la nécrose plus ou moins étendue d’une portion d’os qui se détache lentement et qui entretient un nombre variable de points flstuleux.

Tantôt la consolidation des fragmens de l’es se fait bien , et alors les mouvemens n’ont aucune influence sur le rapport de ces fragmens ; tantôt au contraire cette réunion n’a lieu qu’imparfaitement, et par une sorte de fausse articulation , et dans ce cas il reste toujours un peu de mobilité. Enfin, il n’est pas rare, quand la fracture a été très considérable, quand des esquilles nombreuses en ont été la suite , etc., de ne pas pouvoir maîtriser à son gré la marche de la réunion sur des parties aussi mobiles, et le résultat de cette difficulté peut être une consolidation vicieuse, etc... Lorsqu’une grande partie de la mâchoire, et surtout l’apophyse du menton , ont été détruites par une balle, ainsi que les conduits de la glande ou des glandes sousmaxillaires, le tout compliqué d'une perte étendue des parties molles , il arrive fréquemment que la guérison n’a pas lieu complètement ; une fistule reste au niveau

de la partie Moyenne du menton ; la salive s’écoule en abondance par elle, et cet écoulement , étant continuel, finit par appauvrir le malade et le faire tomber, si cela se prolonge, dans un degré d’émaciation qui mérite toute l'attention du chirurgien. )> {Plaies par armes à feu, p. 149.)

« Les hémorrhagies primitives ou consécutives sont assez communes après les fractures de la mâchoire inférieure ; les nombreuses artères provenant de la division de l’artère carotide externe principalement , et qui se distribuent dans ces parties, peuvent donner lieu à ces hémorrhagies, qui, lorsqu’on ne peut saisir facilement et sûrement les vaisseaux qui les fournissent, réclament la ligature de l’artère carotide primitive. J’ai été obligé de pratiquer une fois cette ligature pour une hémorrhagie consécutive survenue dans un cas de fracture de la mâchoire inférieure par un coup de feu, et j’ai très bien réussi. M. Marjolin fit la même chose en 1814, à la Salpêtrière. » (Dupuytren, loc. cit ., p. 262.)

Nécrose. Nous avons déjà parlé de la nécrose consécutive; mais, à parties causes que nous avons indiquées, l’os maxillaire inférieur se nécrose assez souvent, soit partiellement soit dans sa totalité. Cette maladie est bornée tantôt à la branche horizontale , tantôt à la branche ascendante de l’os; d’autres fois elle est limitée à une portion du bord alvéolaire. Elle peut, au reste, comprendre ou non toute l’épaisseur de l’os, et n’offre rien qui ne soit compris dans l’article général qui la concerne. [Poy. Nécrose.)

Ankylosé. « L’arthropathie temporomaxillaire, comme toutes les maladies qui peuvent se développer autour, au voisinage des condyles de la mâchoire , sont susceptibles de faire naître là une induration, une raideur, telles que l’écartement des arcades dentaires en sera plus ou moins gêné. Certaines inflammations chroniques du gosier, les phlegmasies internes du fond de la bouche, celles surtout qui s’établissent autour de la dernière dent molaire, déterminent aussi quelquefois la même infirmité ; alors, le malade ne peut ouvrir la bouche. Des méthodes diverses peuvent être invoquées en pareil cas.

» a. M. Guidella , et quelques autres praticiens, qui disent avoir réussi en pratiquant des incisions multiples sur toutes les plaques ligamenteuses ou celluleuses endurcies, ne doivent avoir rencontré que des ankylosés par rétraction des tissus fibreux. Pour moi, jê ne vois pas qu’il fût prudent de recourir à ce procédé, à moins que des brides fibro-musculaires n’apparussent d’une manière distincte à travers les tëgumens. Ténon, qui observa un cas de ce genre à la suite d’une maladie profonde de la mâchoire , puis un autre qui ne permettait qu’un écartement de quelques lignes , eut recours à l’emploi des coins de liège. Le vice de conformation était congénital ; après avoir fendu l’une des commissures labiales, on vit une cicatrice se former et réduire à deux lignes l’écartement des mâchoires. Ténon glissa entre les dents deux coins de liège, dont il augmenta successivement l’épaisseur ou le nombre, jusqu’à ce que la bouche pût s’ouvrir de neuf lignes au lieu de deux.

» b. Cette idée de placer un coin entre les arcades dentaires a été perfectionnée par M. Toirac, qui en a retiré de véritables succès chez différens malades que j’ai vus , et qui , depuis plusieurs mois, étaient dans l’impossibilité d’écarter les dents au-delà de quelques lignes. Du reste, le moyen est simple et d’un emploi facile. On commence par un coin mince et fort allongé , qu’on pousse entre les deux arcades dentaires jusqu’auprès de l’apophyse coronoïde; on augmente ensuite chaque jour le volume de ce coin, jusqu’à ce que les mouvemens de la bouche aient retrouvé leur étendue et leur liberté. On devine, au surplus, que la présence d’un coin de liège ou de bois entre les arcades dentaires ne peut guère offrir de chances de succès que pour les cas d’immobilité dépourvue d’adhérence contre nature des gencives avec la face interne des joues , et d’ankylose véritable de l’articulation.

» c. Ayant rencontré plusieurs cas rebelles et très compliqués, M. Mott a imaginé un instrument qui agit à la fois à la manière d’un coin, d’un levier ou d’une scie. Cet instrument, qui pourrait à la rigueur diviser l’apophyse coronoïde ou la racine du col du condyle de la mâchoire,

permet , comme coin et comme levier , d’écarter insensiblement avec une grande force les deux os maxillaires. Le chirurgien que je viens de citer, et qui a pratiqué cette opération avec succès chez sept malades différens, sur huit qu’il a traités, s’est cru forcé , dans quelques cas , de fendre largement la commissure des lèvres comme Ténon, et de laisser cicatriser séparément chaque bord des plaies pour ne les réunir qu’après avoir assoupli complètement les mouvemens des mâchoires.

Mais c’est là une opération qui, malgré ce qui en a été dit au nom de M. Mighels, de M. Mott , et ce que m’en a écrit récemment son auteur, est encore trop mal connue parmi nous, pour que je puisse en donner une appréciation définitive, » (Velpeau, Médecine opératoire , t. ni, p. 51 7, 2e édit.)

Ces préceptes ne se rapportent, comme on le voit, qu’à la fausse ankylosé. Il est beaucoup d’auteurs qui n’admettent pas que la mâchoire inférieure puisse s’ankyloser d’une manière complète.

« Quelque rare que soit l’ankylose vraie de l’articulation de la mâchoire inférieure, même dans les cas d’ankylose universelle, on l’a néanmoins vue quelquefois participer à ce désordre général de tout le système articulaire. Columbus cite un cas pareil. M. Meckel en possède un second exemple. Feu M. Percy en a décrit un troisième : c’est celui d’un officier mort à Metz, en 4802, à l’âge de cinquante ans. A la suite des fatigues de la guerre dans des contrées froides et humides, il éprouva une inflammation rhumatismale qui détermina successivement la soudure de toutes les articulations. Le squelette de cet homme, qui est déposé dans le cabinet de la Faculté de médecine de Paris, ne forme réellement qu’une seule pièce ; la mâchoire inférieure elle -même est complètement soudée au temporal, de sorte qu’on avait été obligé d’extraire deux dents incisives pour l’introduction des ali mens. » (Lobstein, Anatom. path ., t. ii, p. 559.) Nous en avons vu nous-même un exemple pareil, il y a une dixaine d’années, à la clinique d’Alibert , sur un jeune homme d’une trentaine d’années, se portant bien d’ailleurs. Les deux mâchoires étaient inébranlablement collées l’une contre l’au-

tre; les deux rangées dentaires étaient en contact parfait, et l’individu était alimenté de substances liquides à travers une brèche faite aux dents incisives. Cet état existait dès l’enfance ; l’individu paraissait se bien porter.

Il est probable que la méthode dilatante, ci-devant décrite , serait insuffisante dans ces cas. Quelques personnes ont pensé qu’on pourrait, dans ce cas, faire une incision derrière l’angle de la mâchoire de chaque côté , et scier la branche ascendante de cet os , de manière à établir une fausse articulation. Pour en empêcher la réunion, il suffirait de faire souvent mouvoir la mâchoire. Cette idée, qui paraît, au reste, assez ingénieuse, déjà employée avec succès aux membres inférieurs , n’a jamais été mise à exécution à la mâchoire, que nous sachions.

Tumeurs. Des tumeurs diverses prennent souvent naissance dans la substance ou à l’une ou à l’autre surface de la mâchoire. Ces tumeurs sont : les exostoses, les kystes, les masses fibreuses, cancéreuses, ostéo-sarcomateuses, vasculaires (tumeurs érectiles), les tumeurs blanches de l’articulation temporo-maxillaire, etc.

1° Exostoses. Nous avons déjà parlé de ces tumeurs de la mâchoire inférieure, en traitant des exostoses en général. (T. iv, p. 46.)

2° Kystes. Les kystes se développent fréquemment dans l’épaisseur des os maxillaires ; l’existence de ces produits morbides, oubliée des anciens , soupçonnée par Bordenave, sous le nom d'exostoses de l'os maxillaire, fut constatée par John Hunter, mais on doit à Dupuytren les premières recherches complètes sur leur anatomie et leur traitement. Tout récemment , un travail intéressant sur l’anatomie de ces tumeurs a été publié par M. A. Forget. ( Thèses de Paris, 1840; et Gazette des hôpitaux , 2® série, t. Il, n° 101, 27 août 1840.)

Selon la diversité des produits renfermés dans les kystes maxillaires, on les a distingués : 1° en kystes à produits liquides ; 2° kystes à produits solides ; 5° kystes à produits mixtes.

Les produits liquides sont formés par de la sérosité pure ou mélangée de sang, par du pus, des hydatides , des matières

muqueuses; une fois, M. A. Forget a trouvé une substance analogue au mélicéris.

Les produits solides sont constitués par des corps fibreux analogues à ceux de l’utérus; quelquefois on y a trouvé des tumeurs fongueuses sanguines. Des dissections nombreuses paraissent avoir démontré à cet auteur que ces kystes reconnaissaient pour principe générateur, ou le périoste alvéolo-dentaire , ou la membrane médullaire; aussi remarque - 1- on qu’ils occupent surtout le centre de Fos.

Bordenave a signalé un cas de kyste contenant du pus et un corps fibro-calcaire. C’est là un cas de kyste à produits mixtes.

Étiologie. Anatomie. L’étiologie des kystes osseux est obscure, ils se développent quelquefois à la suite d’un coup, cl’une chute ou d’une violence quelconque ; l’avulsion d’une dent peut en être la cause efficiente. De toutes les causes, la carie dentaire est celle qui paraît exercer sur l’origine des kystes osseux l’influence la plus directe. Cependant, comme cette cause, dont l’action est fréquente, ne suffit pas pour expliquer la formation des tissus fibreux qui constituent la plupart des kystes solides, M. A. Forget admet pour eux une prédisposition insaisissable pour sa nature, mais appréciable pour ses effets qui, sous quelques rapports, ont une certaine analogie avec ceux des tumeurs sarcomateuses proprement dites.

Il est difficile de préciser avec certitude le point de départ des kystes osseux ; il faudrait pour cela pouvoir les examiner à l’état rudimentaire, tandis qu’on n’est appelé à le faire que lorsqu’ils ont amené des désordres graves.

Cependant M. A. Forget croit être arrivé à cette conclusion : que les tumeurs enkystées occupent les aréoles du tissu spongieux de Fos maxillaire inférieur ; tandis que les kystes liquides sont plus superficiellement situés et voisins du bord alvéolaire , souvent même ils se développent dans l’alvéole. Ce kyste, auquel M. A.

Forget donne le nom de kyste alvéolodentaire, avait déjà été décrit sous quelques-uns de ses points de vue par Delpech, qui avait signalé plusieurs particularités intéressantes sur son histoire.

Quant à ceux qui renferment des produits solides, ils sont formés en grande partie par des corps fibreux analogues à ceux de l’utérus. On a même rencontré quelques exemples, assez rares, il est vrai, de kystes multiples développés dans l’épaisseur delà mâchoire inférieure. Une malade présentant ce genre d’accident a été suivie par M. A. Forget qui a publié dans sa dissertation le résultat de l’examen anatomique.

En effet, M. Lisfranc avait amputé avec succès la mâchoire inférieure sur ce dernier sujet.

Diagnostic. En général, l’évolution de la maladie est lente ; quelquefois cependant ces kystes , après être restés longtemps stationnaires, acquièrent, dans l’espace de quelques semaines , un volume énorme. Souvent indolores f ils déterminent parfois des douleurs sourdes. Le malade se plaint quelquefois de douleurs analogues à des douleurs névralgiques. Le plus souvent l’os maxillaire présente des modifications dans sa forme extérieure ; son corps subit une sorte d’expansion , et ses deux faces fort écartées simulent une cavité de forme ovalaire. D’autres fois, l’accroissement du kyste s’opère aux dépens d’une des faces seulement ; on dirait une portion de sphère sur-ajoutée en un point de la mâchoire.

Les recherches de M. A. Forget lui ont fait éclaircir un point important de diagnostic , nous voulons parler de la valeur d’un signe auquel Dupuytren a donné le nom de crépitation. « Les parois de ces ; kystes , dit-il , formées par le tissu com- ! pacte de l’os , peuvent bien , tant que le | volume du produit enkysté n’est pas trop ; considérable , le circonscrire de toutes parts sans interruption ; mais il arrive un moment où, sous l’influence de la pression incessamment accrue , ces parois finissent ! par s’user et offrent çà et là des interstices remplis par un tissu fibreux, dont les | bords sont continus à ceux des plaques ' osseuses voisines par une disposition toutà-fait analogue à celle qui existe entre les os du crâne et le tissu des fontanelles. Cette distinction , fondée sur l’examen de la maladie aux diverses époques de son évolution , explique la contradiction apparente qui existe dans les observations au sujet de la crépitation que présente-

raient au toucher les parois des kystes osseux. Pour Dupuytren , c’est un signe pathognomonique. Sans vouloir déprécier sa valeur séméiotique, je rappellerai que, dans plusieurs des observations que je rapporte, ce signe, manquait , et que Delpech n’en fait aucune mention dans ses GEuvres chirurgicales ; c’est qu’en effet , au début de la tumeur , l’os faiblement dilaté conserve son épaisseur et son inflexibilité. Ce n’est que plus tard, quand le kyste a pris un accroissement considérable que ses parois se parchemincnt et qu’elles offrent la crépitation.

» Ou comprend dès lors que , pour l’observateur qui examine la tumeur peu après son invasion , et pour celui qui la considère à une période plus avancée , l’expression symptomatique soit différente. Un kyste liquide, développé dans l’épais seur de l’os maxillaire supérieur , peut , lorsqu’il a pris un certain volume , envahir le sinus et en effacer la cavité. Cette disposition , signalée par Dupuytren , lui paraît une raison de penser que beaucoup d’hydropisies du sinus maxillaire 11e sont autres que des kystes. L’erreur de diagnostic est d’autant plus facile à commettre , qu’après la chute ou l’extirpation des dents en rapport avec le fond du sinus, on trouve une cavité formée par des alvéoles, dont les cloisons respectives ont été détruites. Delpech a vu cette cavité accidentelle offrir une si grande dimension, qu’il put facilement y introduire le doigt. »

( Ouvrage cité.)

Il faut encore noter l’état des ganglions sous-maxillaires, souvent engorgés dans les cas d'ostéo-sarcome, tandis que le plus fréquemment ils conservent leur type normal dans les cas de kyste.

Traitement. La thérapeutique des kystes est subordonnée aux exigences des indications particulières.

Pour les kystes à produits liquides , la ponction suffit comme moyen palliatif , mais il faut prévenir la récidive qui arriverait infailliblement en faisant naître une inflammation suppurative assez intense pour désorganiser la membrane interne du kyste. On arrivera dans le sac tantôt en arrachant une ou plusieurs dents dans le cas de kyste alvéolo- dentaire , ou bien en pénétrant par l’alvéole lorsque le kyste

occupe le centre de l’os, et cette ouverture se fera toujours par le point le plus déclive de la paroi externe.

Les kystes à parois solides , lorsqu’ils sont récens , peuvent être attaqués par l’intérieur de la bouche ; plus tard , il ne faudrait plus y songer; il faut alors disséquer les parties molles extérieures , et arriver sur la tumeur de dehors en dedans. Après avoir ouvert le sac osseux soit avec un fort bistouri , soit avec la gouge et le maillet , on saisit le corps fibreux avec des tenettes, et on l’arrache. Il ne faut pas craindre d’arracher quelques fragmens d’os; car souvent l’altération va au delà du terme apparent de la maladie. On rugine ensuite fortement la surface interne de la cavité et on cautérise, pratique qui a des avantages incontestables sur la cautérisation d’emblée.

5° végétations sarcomateuses ou fongueuses. Des tumeurs sarcomateuses ou fongueuses se forment assez souvent dans le tissu alvéolaire de la mâchoire ou sur tout autre point de cet os. Sir A. Cooper les a décrites sous le nom d’exostoses fongueuses. « Williams , âgée de trentedeux ans , est venue fréquemment à la consultation de l’hôpital de Guy pendant l’été de cette année. Elle portait à la mâchoire inférieure une exostose fongueuse qui formait une saillie volumineuse au menton. La tumeur avait débuté six ans auparavant par l’ébranlement des dents suivi de leur chute. 11 s’était alors élevé des cavités alvéolaires des végétations fongueuses d’une couleur rouge violacée, qui, au bout de quelque temps , se gangrénèrent et furent éliminées ; puis la gencive se cicatrisa. Alors la mâchoire commença à se tuméfier : les fongus reparurent au bout de deux ans et tombèrent encore. A cette époque on pouvait faire pénétrer une sonde au travers de Los maxillaire , de la cavité alvéolaire jusqu’au sommet du menton. Une tumeur volumineuse commença dès lors à se former au niveau de la symphyse et s’accrut graduellement sans s’accompagner de beaucoup de douleur; elle était seulement le siège d’élancemens. Il y a cinq semaines que la peau s’est ulcérée au menton. Le fongus fait maintenant saillie en avant , par cette ulcération , et deux saillies rouges et violacées apparais-

sent sur les gencives. Cette femme était d’une constitution grêle pendant sa jeunesse ; elle était toujours constipée , et cependant elle avait nourri deux fois depuis l’apparition de la tumeur, et avait mis au monde des enfans bien portails.

Comme chez cette malade l’affection ne s’est pas propagée , que les ganglions absorbans sont exempts d’altération , et qu’il n’existe aucune lésion des viscères essentiels à la vie , j’ai proposé à la malade de lui amputer une portion de la mâchoire inférieure. » ( OEur . chir ., p. 600.) Lorsque le mal n’a pas de racines profondes , on se contente ordinairement de l’extirper à coups de ciseaux courbes et de cautériser la base avec un fer rouge. Quelquefois on emporte en même temps la base osseuse sur laquelle le fongus végète. Dans quelques cas un kyste osseux l’environne , alors il rentre dans la catégorie des kystes. Très souvent, au reste, la végétation repullule et oblige à répéter l’opération , ou bien elle se complique de matière cancéreuse et force le chirurgien à en venir à l’amputation.

4° Ostéosarcome et cancer. La mâchoire inférieure est fort souvent le siège de ces terribles affections. Sous le point de vue pathologique général nous n’avons rien à noter ici qui ne soit conforme à la description de ces affections consignée dans les articles qui les concernent. Une seule circonstance mérite d’être signalée quant au siège en question de ces maladies , c’est le danger plus grand qui les accompagne vu leur voisinage des organes de la respiration et de la déglutition. C’est déjà faire pressentir que ces tumeurs doivent être opérées de très bonne heure. Le plus souvent la seule ressource est dans l’amputation de la mâchoire.

Résection et amputation. Dupuytren est le seul qui fasse une distinction entre la résection et l’amputation de la mâchoire inférieure. M. Aelpeau , M. Bégin , et d’autres , placent les ablations en question au nombre des résections. « On sait , dit Dupuytren , que toute opération par laquelle on cerne par deux traits de scie une portion plus ou moins considérable du centre de cet os (mâchoire inférieure), ou de ses parties latérales pour en faire l’ablation, est, à proprement parier ,

une résection. Cependant on donne plus particulièrement ce nom à l’opération quia pour but de retrancher l’extrémité des fragmens dans les fractures récentes de cet os, afin de les rapprocher ensuite et d’en obtenir la réunion , ou de rafraîchir cette extrémité dans les cas de fractures anciennes non consolidées , afin de lui rendre les conditions nécessaires à la formation du cal. En un mot, on résèque la mâchoire , comme la partie centrale d’un os long , lorsqu’il existe une interruption dans sa continuité ; on ampute dans les maladies qui en ont altéré la substance sans la diviser. » ( Leçons orales , t. n , p. 492 , 2e édit. ) Les éditeurs de la Méd. opèr. de Sabatier ont suivi cette distinction. Au reste , c’est là une question de mots , puisque Dupuytren ne rapporte que deux seuls faits de véritable résection dans le sens qu’il a établi. Dans le premier , il s’agit d’un homme de trentesix ans qui s’était tiré un coup de pistolet au menton pour se suicider. La mâchoire inférieure fut brisée en éclats et détruite dans une grande étendue , ainsi que toute la lèvre inférieure. Difformité horrible. Six mois après Dupuytren en entreprit la restauration par une suite d’opérations ingénieuses et hardies. Les portions d’os saillantes ont été réséquées, etc. Le second fait a pour sujet une fracture du corps de la mâchoire inférieure , produite également par un coup de feu , mais avec moins de violence. Un pouce à peu près de cet os avait été détruit. Cicatrisation séparée des fragmens , avec affaissement conique de leurs extrémités et déplacement permanent. Difformité choquante et incommode. Dupuytren réséqua l’un des fragmens et rugina l’autre, disséqua les parties , les rapprocha, et les maintint en contact à l’aide d’un appareil convenable organisé par M. Lemaire , dentiste , ce qui a offert une foule de difficultés. Guérison.

Indications générales. « Lorsque des fongosités carcinomateuses profondes et rebelles naissent de l’os maxillaire inférieur , ou que des affections cancéreuses , développées en avant ou en arrière de cet os , pénétraient jusque dans sa substance et la désorganisaient , les maladies qui en résultaient étaient considérées comme in-

curables; et les sujets, abandonnés à euxmêmes, périssaientconstamment. L’examen attentif des mutilations produites par les boulets que la poudre à canon met en mouvement, chez des militaires qui avaient survécu même à la perte presque totale de la mâchoire inférieure , donna l’idée à M. Dupuytren de retrancher les parties de ces os affectées de cancer. Ce qu’une cause aveugle et violente avait fait , en déchirant et en meurtrissant les tissus , ce praticien pensa que l’art pourrait l’exécuter , avec moins de danger et plus d’avantage pour l’humanité, en se servant d’instrumens appropriés et guidés par une puissance intelligente. De là est née une ressource nouvelle que la chirurgie a employée déjà un grand nombre de fois avec succès. » (Éditeurs des OEuvres de Sabatier , t. iv , p. 559.)

A. Ablation du corps de la mâchoire. Appareil. Pour exécuter la résection du corps de l’os maxillaire inférieur , il faut s’être muni d’une scie ordinaire, d’une scie à chaînon , ou d’une scie à mollette , de bistouris , de ciseaux , de fils cirés , de pinces à ligature , et de tous les objets nécessaires aux grandes opérations. Le pansement exige que l’on ait préparé des aiguilles à suture, des emplâtres agglutinatifs , un linge fenêtre enduit de cérat , quelques plumasseaux , des compresses, une bande longue de plusieurs mètres et une mentonnière.

Procédé de Dupuytren . Le sujet étant assis sur un tabouret , la tête appuyée solidement contre la poitrine d’un aide , et le corps garni de draps repliés en alèzes , le chirurgien , avec un bistouri droit , cerne la portion affectée des parties molles , au moyen de deux incisions qui , du bord libre de la lèvre inférieure , se prolongent en descendant jusque» au-dessous du mal, où elles se réunissent à angle aigu , absolument comme s’il s’agissait d’emporler un cancer labial ordinaire. On est seulement , à raison de l’étendue de la maladie , obligé souvent de prolonger les incisions jusque vers la partie moyenne du cou.

Les tégumens sont disséqués ensuite , à droite et à gauche , au-delà des limites de la maladie , de l’os et du périoste. Les vaisseaux ouverts durant ce premier temps de l’opération doivent être liés à mesure

qu’on les divise. Les deux lambeaux étant abaissés et portés en arrière , le chirurgien cerne le périoste en dehors , en bas et en dedans, du côté droit d’abord, puis du côté gauche , en glissant une lame de carton sous l’endroit où la scie doit agir. Il achève ensuite l’amputation , en détachant toutes les parties qui adhèrent à la face postérieure et moyenne de la mâchoire.

Les artères sous-maxillaires , et quelques autres branches de la linguale , doivent être aussitôt liées. Celles qui donneraient du sang, sans pouvoir être découvertes, seraient touchées avec un ou plusieurs cautères chauffés à blanc, que l’on aura dù préparer d’avance et disposer pour le besoin. On réunit ensuite les lambeaux sur la ligne médiane , au moyen de deux points d’aiguille , placés à la partie la plus déclive de la plaie , et d’emplâtres agglutinatifs appliqués sur le reste de son étendue. Un plumasseau , quelques compresses et un bandage complètent l’appareil. (Bégin.)

Remarques pratiques. 1° Si les parties molles étaient saines une seule incision sur la ligne médiane, suffira pour fendre la lèvre et produire les deux lambeaux., Cette incision doit, selon Dupuytren, s’étendre jusqu’à l’os hyoïde [Leçons orales , t. ii, p. 422, 2e édit.). Si cette incision ne suffisait pas , à raison de l’étendue du mal , on la ferait cruciale, en longeant la base de l’os maxillaire (Ibid., p. 444). L’aide qui soutient la tête doit avec ses mains comprimer les deux artères labiales sur les branches de l’os maxillaire. Les artères sous-mentale, labiale , linguale , donnent en général peu de sang ; on applique dessus les doigts d’un aide, ou on les lie à mesure qu’on les coupe ; mais quelquefois, développées par 1a. maladie , leur section amène une hémorrhagie trop aboijb dante ; on y oppose le cautère actuel ; il faut prendre garde de le faire agir sur l’os ; si l’artère dentaire donnait , on l’obturerait avec un petit bouchon de cire molle.

2° Dupuytren se servait d’une scie ordinaire , dont la lame droite exposait à blesser le cou , la lèvre supérieure et l’aile du nez ; en détachant les parties molles de la face interne de la mâchoire , il était exposé à diviser prématurément l’artère sous-maxillaire , sans que la plaque de

carton glissée derrière l’os fût bien utile. On a proposé depuis plusieurs années , d’une part , d’employer la scie à lame saillante , ou en crête de coq , et de l’autre de diviser l’os, sans toucher, au préalable , à sa face interne ; mais ces petfectionnemens sont bien inférieurs à celui qui consiste à faire glisser, au moyen de l’aiguille qui arme son extrémité , la scie à chaînon derrière la branche maxillaire , en rasant celle-ci , de manière à détacher les parties molles qui l’avoisinent , et à la couper de dehors en dedans. Ajoutons que la section des branches doit être faite selon une direction oblique d’arrière en avant et de dedans en dehors, afin que , par suite du rapprochement des deux bouts de l’os scié , ceux-ci se correspondent par la plus grande étendue de surface possible.

5° Plus la résection de l’os maxillaire se rapproche des angles de cet os , et plus on doit craindre de voir la langue , dépourvue de ses attaches antérieures , se renverser, à l’instant où l’on termine l’opération , vers le pharynx , fermer l’ouverture de la glotte , et menacer le sujet d’asphyxie. Cet accident , observé par Delpech et par M. Lallemand , est à redouter déjà lorsque la scie porte à la hauteur des premières dents molaires ; et toutes les fois que l’on doit dépasser ce point , il est prudent de faire saisir la langue avec les doigts d’un aide , garnis de linge , ou avec des pinces à érigne , ou bien encore de traverser sa face inférieure avec un fil métallique , qui servirait à la fixer en avant , après la séparation du corps de l’os et l’application de l’appareil. Delpech voulait même qu’un fil d’or , destiné à cet usage , servît en même temps à rapprocher et à maintenir en rapport les deux extrémités de l’os, en liant entre elles les dents voisines. (Bégin.) Dans un cas que nous avons vu opérer par M. Roux , ce chirurgien a pratiqué un large lambeau en demi lune au devant de la région sus-hyoïdienne , lequel a été relevé vers la bouche. L’os a été par là mis à découvert sans toucher à la continuité de la lèvre. Ce mode opératoire est extrêmement simple et commode.

4° Après la guérison , le sujet présente un aplatissement du menton proportionné à l’étendue de la perte de substance

opérée. Lorsque l’ablation n’a pas été portée très loin , les deux extrémités de l’os se réunissent immédiatement, la saillie mentale se reproduit en partie et la difformité n’est que peu marquée. Dans les cas plus graves , une substance fibrocartilagineuse réunit seule les extrémités osseuses, qui conservent de la mobilité l’une sur l’autre ; le menton est effacé , et une pièce en argent est indispensable afin de remédier à la difformité, de retenir la salive, et de permettre l’exercice de la parole [idem).

5° « M. Dupuytren a pratiqué déjà huit à dix fois l’amputation de la mâchoire inférieure. Un seul malade fut affecté après elle d’inflammation grave à la base de la langue , et de cette infiltration des bords de la glotte que l’on est convenu de désigner sous le nom d’angine oedémateuse ; il succomba. Chez deux autres sujets , le cancer, après avoir paru radicalement guéri pendant plusieurs années , repullula et fit de nouveaux et funestes progrès. Mais sur les cinq ou six derniers opérés , l’amputation de la mâchoire inférieure fut couronnée du succès le plus complet et d’une parfaite et entière guérison. ( Notes à Sabatier , loco cit.)

B. Ablation de l’un des cûtés de la mâchoire. Premier procédé {M. Cloquet). Lorsque l’ablation ne doit porter que sur un des côtés de la mâchoire , le procédé indiqué plus haut a été diversement modifié. M. Cloquct fit en avant de la mâchoire une première incision verticale, et prolongea ensuite , en dehors , la commissure des lèvres , jusqu’à l’angle maxillaire ; puis il abaissa le lambeau sur le cou , et sépara la partie malade de l’os , près du menton d’abord , et ensuite en arrière , près de la portion ascendante.

Deuxième procédé (M. Bégin). « Dans un cas analogue , j’ai prolongé simplement lacommissure labiale jusqu’à l’angle maxillaire, et abaissé le lambeau, la partie malade de l’os étant mise à découvert, la scie à chaîne fut portée d’abord en arrière, afin de diminuer la douleur et de couper, en premier lieu , le nerf dentaire du côté de son origine; puis, une seconde section ayant été faite en avant, la pièce fut détachée de ses adhérences avec l’intérieur de la bouche. Cette manière d’opérer me

semble plus simple que la précédente. » (. Nouveaux Élèmens de chirurgie , t. i, p. 195 , 2e édit.)

Troisième procède. (M. Velpeau. )« Opérant pour un sarcome chez un vieillard , je commençai par une incision horizontale prolongée de la commissure labiale gauche au sommet de l’apophyse mastoïde correspondante , et que je transformai en incision en T à l’aide d'une incision verticale descendue jusqu’à la grande corne de l’os hyoïde ; j’eus ainsi deux lambeaux triangulaires que je disséquai et renversai , l’un en avant, l’autre en arrière. Après avoir scié l’os près de la symphyse, j’allai le dégarnir des parties molles en arrière et en dessous. En ayant soulevé l’angle, isolé la branche , j’en coupai le col du condyle avec la molette plane de M. Martin. Le fragment put dès lors être séparé en dedans, abaissé et emporté avec le sarcome, qui se prolongeait d’ailleurs sous la langue et jusqu’auprès du pharynx. » ( OEuv . cit ., t. n , p. 615.)

Quatrième procédé. (M. Roux.) On pratique une incision horizontale le long de la base de la mâchoire , dépassant d’une à deux lignes l’angle maxillaire. Si le mal s’étend dans l’autre moitié de la mâchoire , on étend l’incision jusqu’au delà de l’autre angle. On dissèque le lambeau de bas en haut , et on le renverse vers la face sans diviser , par conséquent, l’ouverture labiale. On scie alors l’os d’après les règles que nous venons d’exposer.

Cinquième procédé. (M. Mott ) M.Mott commença par lier la carotide du côté , et ne procéda que plus tard à bamputation de la mâchoire. Une première incision, étendue du devant de l’oreille au niveau du condvle, ramenée en formant une demi-lune à convexité postérieure , près du menton au dessous de la commissure labiale, a d’abord cte faite. Les tégurnens, la partie inferieure du muscle masséter et de la glande parotide ont ensuite cte renversés eu haut et en avant. Une seconde incision, conduite de l’extrémité supérieure de la première vers le bord anterieur du muscle steruo mastoïdien eu passant au-dessous de l’oreille , a permis de mettre à nu toute l’étendue de la partie altérée. A l’aide d’une petite scie,