HUMÉRUS

de l’humèrus. Dans ce cas, la fracture peut siéger à la partie inférieure du corps de l’os, et présenter une direction oblique ou longitudinale ; la solution de continuité peut séparer la portion inférieure de l’os exactement au-dessus des condyles, chez les sujets peu avancés en âge ; on observe souvent, dans ce cas, la disjonction de l’épiphyse au lieu de la fracture; dans l’une et dans l’autre de ces conditions, les deux condyles sont en même temps séparés du corps de l’os. M. Goyrand a vu ce fragment inférieur séparé lui même en deux pièces par une fracture verticale. A. Cooper avait déjà rapporté des faits de ce genre. Plus souvent , la fracture oblique passe au-dessus de l’un des deux condyles et vient tomber vers le milieu delà surface articulaire ; il n’y a dans ce cas que l’un des deux condyles de séparé. Enfin , l’épitrochlée et l’épicondyle peuvent seuls avoir été atteints, ou bien la fracture peut encore être comminutive.

Déplacement. « La largeur des surfaces des fragmens prévient un grand déplacement dans le cas de fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus ; le fragment inférieur se porte cependant légèrement en avant , sollicité par les muscles radiaux et par ceux qui occupent la partie antérieure de l’avant-bras. Dans quelques cas rares , ce fragment a été trouvé saillant en arrière , mais c’est qu’alors la cause de la / fracture , n’ayant pas été épuisée pour la produire , l’avait poussé dans ce sens , et qu’il y était resté arc-bouté contre le fragment supérieur ; la plus légère extension suffit pour le ramener à sa situation normale. » (Sanson, oav. cité , p. 307.)

La difformité est plus grande quand les deux condyles sont fracturés à la fois et séparés entre eux. Quand on presse l’extrémité inférieure du bras au niveau de la fracture , les deux condyles s’éloignent l’un de l’autre , et on s’aperçoit de leur mobilité. Presque toujours , l’avant-bras est dans la pronation. La crépitation est ordinairement distincte. (A. Bérard et J. Cloquet.) Lorsqu’un seul des condyles est séparé du corps de l’os ^ il est entraîné par les attaches musculaires qui s’y fixent; si c’est l’interne, il se dirige en avant et en dedans; si c’est l’externe, il est entraîné en dehors et en arrière. A. Cooper indi-

que pour cette variété les signes qui suivent. « Tumeur au niveau du condyle externe , douleur û la pression, douleur dans les mouvemens de flexion et d’extension du coude , crépitation déterminée par les mouvemens de rotation de la main et du radius. Si le fragment est volumineux , il attire avec lui le radius en arrière. » (A. Cooper, OEuvres chir ., édit. Chassaignac et Richelot, p. 179.)

Diagnostic. « Lorsque la fracture occupe l’extrémité inférieure de l’humérus , le diagnostic est souvent difficile , à cause du peu de longueur du fragment inférieur et du gonflement qui survient dans l’articulation du coude. » (A. Bérard et J. Cloquet , ouv. cité , p. 383.) La difformité a plusieurs fois fait croire à la luxation du coude, et A. Cooper en a rapporté plusieurs observations ; ce point de diagnostic a fixé aussi l’attention de Dupuytren. « Supposons, dit-il , la fracture placée audessus des condyles : l’olécrane est attiré en arrière et en haut par le triceps brachial ; le fragment supérieur est porté en avant et simule la surface inférieure articulaire de l’humérus. La saillie formée par l’olécrane est tellement forte , qu’en comparant les deux articulations, on voit cette apophyse du côté malade excéder celle du côté sain de 12 à 18 lignes. Enfin, le diamètre antéro-postérieur du bras près du coude est sensiblement augmenté; et l’on a ainsi en apparence tous les signes de la luxation.

« Si l’on admet cette opinion, on fait des efforts d’extension et de contre- extension; ordinairement, la réduction offre peu de difficultés. On applique un bandage et l’on s’applaudit de la facilité avec laquelle on a remis les os en place. Mais bientôt le déplacement se reproduit; au bout de cinq ou six jours , au milieu du gonflement , on trouve quelque chose qui n’est pas naturel. Cet accident est attribué le plus souvent au malade , qu’on accuse d'indocilité. La réduction a de nouveau lieu , mais la difformité ne tarde pas à la suivre; il survient alors un gonflement considérable. Le chirurgien reste dans la sécurité tant qu’il n’est pas diminué ; lorsqu’il a disparu, au bout d’un mois, six semaines ou deux mois , il reconnaît l’erreur commise , mais il n’est plus temps de la répa-

rer,le malade est estropié; les mouvemens sont considérablement diminués et singulièrement gênés.

« En général, si douze ou quinze jours se sont écoulés depuis la fracture , on ne peut rien faire pour le malade 5 le gonflement des parties environnantes met un obstacle presque insurmontable à une réduction complète , et la difformité est incurable. » (Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale , t. 1 , p. 117.) Dupuytren indique comme signe pathognomonique la crépitation d’abord , puis le moyen suivant : Saisir un fragment de chaque main , le pouce appliqué en avant et dirigé vers la fracture; essayer la réduction. Ce simple effort suffit le plus souvent , surtout dans les trente-six heures qui suivent la fracture. La réduction étant ainsi opérée, faire mouvoir l’avantbras en arrière; s’il y a luxation, la réduction persiste; s’il y a fracture , le déplacement reparaît immédiatement.

M. Malgaigne pense qu’on peut encore ajouter à ces signes. Dans la luxation, selon lui, les mouvemens de flexion et d’extension sont impossibles; dans la fracture, ils sont conservés. De plus , la saillie de l’olécrane n’est jamais plus éloignée des tubérosités humérales que dans l’état naturel s’il y a fracture , elle l’est beaucoup s’il y a luxation.

Pronostic. Sous le point de vue du pronostic , cette espèce de fracture de l’humérus est déjà plus grave que la précédente, à cause des accidens qui peuvent la compliquer, ou bien parce que le membre peut s’ankyloser pendant le traitement. Trop souvent, en effet, cette fracture se termine par une ankylosé incomplète de l’articulation.

Traitement . «A. Cooper conseille pour cette fracture l’emploi d’une attelle antérieure concave, qui s’étende à toute la face antérieure du membre, et d’une attelle postérieure aussi divisée en deux parties, dont une s’applique à l’avant-bras et l’autre au bras ; elles sont unies par des courroies qui forment charnière.

« Desault employait deux gouttières en carton, coudées sur leur plat, assez longues pour s’étendre au bras et à l’avantbras , et dont l’une s’appliquait à la partie supérieure et l’autre à la partie antérieure