III. Résection de l’humérus. ( Voy
Épaule. )
HUMÉRALE (artère). Les maladies de l’artère humérale ont été décrites ainsi que les opérations qu’on pratique sur ce vaisseau aux articles Anévrisme et Bras. [V. ces mots.)
HYDARTHROSE. Ce mot, dérivé de eau, et «oôpcov, articulation, désigne une accumulation anormale de synovie dans une articulation.
Les anciens n’avaient que des idées confuses et très peu exactes sur cette affection. lien est, du reste, ici comme pour la plupart des maladies articulaires, qu'ils étaient loin de distinguer entre elles d’une manière convenable. A. Paré et J.-L. Petit paraissent avoir mieux compris, il est vrai, ce genre d’altération ; mais il s’en faut encore que ces deux grands chirurgiens en aient donné une histoire tout-à fait exacte.
Il faut arriver jusqu’au commencement de ce siècle pour trouver dans les auteurs des notions exactes sur l’hydarthrose.
Boyer en a donné un tableau pratique vraiment remarquable , et qui a servi de base à plusieurs travaux plus récens.
« L’hydarthrose peut affecter toutes les articulations diarthrodiales à surfaces contiguës; maison l’observe surtout dans celles des membres pelviens, et plus souvent dans les articulations ginglymoïdales que dans les orbiculaires. » (Blandin, Dict.
demècl. et de chirur. prat ., t. x, p. 81.) Boyer et quelques autres auteurs semblent douter que cette affection ait été observée dans l’articulation coxo fémorale. D’où vient alors, dit avec raison M. Vidal, que J.-L. Petit explique la luxation consécutive de la cuisse par l’amas de synovie dans l’articulation de la hanche? Hàtons-nons d’ajouter toutefois que c’est l’articulation fémoro-tibiale qui est le plus souvent affectée d’hydropisie.
« Si l’on considère, dit Boyer, que l’articulation du genou secrète habituellement une quantité considérable de synovie, et proportionnée à l’étendue de ses surfaces articulaires et de sa membrane synoviale, à la fréquence des mouvemens
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que le tibia et le fémur exercent l’un sur l’autre; que cette articulation est fréquemment attaquée de rhumatisme ; cause très ordinaire de l’hydropisie articulaire ; que par sa position et la nature de ses fonctions elle est plus exposée qu’aucune autre à l’action des agens extérieurs, dans les chutes , les percussions violentes, ainsi qu’à l’irritation qui doit résulter nécessairement du frottement continuel des surfaces articulaires l’une sur l’autre dans la progression ; que la capsule qui environne cette articulation, est naturellement lâche, fort extensible, et par conséquent se laisse aisément distendre par la synovie surabondante; si l’on considère, dis-je, toutes ces circonstances, on ne sera pas surpris de ce que l’hydropisie articulaire attaque presque exclusivement le genou. » {Mal.
chir. , t. iv, p. 364.)
L’hydarthrose du genou étant en quelque sorte la seule qu’on ait en vue quand on décrit l’hydarthrose en général, ce sera aussi celle qui nous servira de type dans notre étude. Nous ne manquerons pas cependant d’indiquer les caractères particuliers qu’offre la maladie considérée dans chaque articulation.
La qualité et la quantité du liquide contenu dans une articulation affectée d’hydarthrose sont loin d’être toujours identiques.
En s’accumulant dans une articulation, la synovie éprouve des changemens dont il est facile d’expliquer l’origine. Au début, s’il n’existe aucune complication, ce liquide est à l’état de pureté; mais plus tard, il devient plus épais, plus visqueux, et prend une couleur fauve plus ou moins foncée (Boyer) ; ou bien il est trouble, grisâtre, comme du petit-lait clarifié, dans lequel nagent des flocons ou grumeaux albumineux en plus ou moins grand nombre. Quelquefois aussi il est rougeâtre et même noirâtre; mais alors on trouve la source de cette transformation dans un épanchement plus ou moins considérable de sang qui s’est fait dans l’articulation à la suite d’une contusion ou par une toute autre cause. 11 n’est pas rare aussi de voir que la synovie a perdu son aspect filant, et qu’elle est transformée en sérosité. En un mot, l’humeur articulaire , considérée dans les differentes phases de la maladie,
peut subir toutes les altérations pathologiques que présentent , dans des circonstances diverses, les autres liquides de l’économie.
La quantité du liquide ne varie pas moins. On peut dire qu’elle est généralement proportionnée à l’étendue de la membrane synoviale ; ce qui indique assez qu’elle doit varier pour chaque articulation prise séparément. Au genou, on en a trouvé depuis une quantité à peine appréciable sur les côtés de la rotule, jusqu’à une livre et même plus. Chez une femme lymphatique , âgée d’environ cinquante ans, nous en avons vu retirer 23 onces.
Quant à l’anatomie pathologique de l’hydarthrose, considérée sous le point de vue des altérations que subissent les parties qui concourent à former l’intérieur des articulations, voici comment s’exprime M. Blandin : « Toutes les fois qu’il m’a été donné, dit ce chirurgien, de constater par l’ouverture des corps l’état d’une articulation siège d’une hydarthrose , voici ce que j’ai rencontré : ta maladie était-elle récente? Je trouvais la membrane synoviale rouge, injectée; les cartilages articulaires étaient intacts, et la matière , épanchée en quantité variable , était jaunâtre, filante et chargée de flocons albumineux plus ou moins développés. A cette époque, l’injection vasculaire était prononcée, surtout au niveau de ces replis que l’on a appelés franges synoviales ; et, soit dit en passant, jamais je n’ai trouvé d’injection réelle dans les cartilages diarthrodiaux ; je ne parle pas de l’injection de la membrane synoviale sur tes cartilages, parce que je pense avec MM. Magendie et Cruveilhier, que l’on s’abuse quand on croit que cette membrane se trouve dans ces points , et surtout parce que jamais je n’ai rien vu qui ressemblât à une injection de ce côté. L’hydarthrose était elle ancienne? La membrane synoviale m’apparaissait épaissie , fongueuse, de couleur violacée, et présentant à sa face articulaire une apparence veloutée remarquable ; dans ces cas, j’ai toujours trouvé les cartilages détruits ou soulevés comme des lames organiques, et à leur place j’ai vu sur l'os un tissu rougeâtre, fongueux, velouté et continu avec la membrane synoviale dégénérée ; ce dernier
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tissu a été confondu faussement avec la 1 nés du genou étaient saines, et toutes les membrane synoviale qui se prolongerait autres articulations' de cet individu dans sur l’os, mais ce n’est réellement qu’un leur état naturel. » ( Diction . des sciences développement du parenchyme cellulaire mèd . , t. xxir, p. 148.) de l’extrémité de Tos, qui peut ainsi pa- Causes. En disant que l’hydarthrose est raître à nu lorsqu’il s’est dépouillé de ses le produit d’une perturbation, d’un mancartilages, ou lorsque ceux-ci ont été ré- que de rapport entre l’exhalation et l’absorbés. » ( Diction . de mèd. et de chirur. sorption de la synovie, les auteurs n’ont prat ., t. x, p. 80.) exprimé , il est vrai, que le fait de l’hy-
Nous devons observer ici que plusieurs dropisie articulaire ; mais ce fait, il faut des altérations décrites par |M. Blandin le dire, a dû mettre sur la voie pour l’apappartiennent plus spécialement à certai- préciation des causes capables de donner nés variétés de tumeurs Manches (V. ce lieu à cette affection. C’est ainsi qu’on a mot), qu’à l’hydarthrose. conclu que tout ce qui est capable de
«M. Dupuytren ayant eu occasion cl’exa- rompre l’équilibre entre l’exhalation et miner l’hydropisie articulaire sur le cada- l’absorption de la synovie, doit être revre cTun homme qui venait de subir le gardé comme une cause éloignée de la lédernier supplice, observa que les deux sion morbifique qui nous occupe. (Boyer.) genoux avaient acquis un volume consi- Nous devons ajouter, toutefois, que queldérable, mais que la peau qui les recou- ques auteurs nous paraissent avoir trop vre n’avait éprouvé aucun changement; insisté sur ce point. Ainsi, est- il bien des deux côtés de chaque rotule s’éle- exact de dire avec Boyer, que lorsque vaient deux tumeurs verticalement oblon- c’est l’exhalation qui est exagérée, l’hygues, dans lesquelles on sentait, ainsi darthrose se développe rapidement sous qu’aux parties latérales de l’articulation, forme aiguë, tandis que, lorsque la malaune fluctuation distincte. A l’ouverture clie est due à l’atonie des vaisseaux absorde ces articulations, il s’écoula, de l’une, bans, elle se forme lentement et par de- 42 onces, et de l’autre, 15 onces d’une grés! Quoi qu’il en soit de cette explicaliqueur visqueuse, filante, transparente, tion et de quelques autres analogues, nous quoique un peu rougeâtre , ayant une dirons avec la plupart des auteurs moodeur fade difficile à caractériser, et une dernes que les causes de l’hydarthrose saveur légèrement salée; sa pesanteur sont externes ou internes. Parmi les preétait à celle de l’eau distillée comme 405 mières, nous plaçons les contusions, les est à 100. Les cavités articulaires, dans efforts violens, les entorses négligées ou lesquelles était renfermée cette prodi- mal traitées, les luxations, les plaies pégieuse quantité de synovie, s’étaient ac- nétrantes des articulations, la présence de crues presque uniquement par leur partie corps étrangers dans une jointure , les supérieure; la capsule synoviale, refoulée dégénérescences articulaires qu’on a désien haut, au-dessous du tendon du muscle gnées sous le nom de tumeurs blanches , triceps fémoral, remontait à 4 pouces au- l’action d’un froid rigoureux, enfin tout dessus des surfaces articulaires de l’extré- ce qui peut irriter mécaniquement les mité tibiale du fémur. Les côtés de la ca- membranes synoviales. Parmi les causes vi té articulaire étaient très dilatés de- internes, nous plaçons en première ligne vaut et derrière les ligamens latéraux ; l’affection rhumatismale; viennent ensuite la face poplitée n’avait souffert presque les métastases érysipélateuse, goutteuse, aucune distension. La capsule synoviale, scrofuleuse, la syphilis, la suppression plus rouge et plus épaisse que dans l’état d’un exanthème, des menstrues, de la naturel , présentait, de toutes parts, à sa sueur. On a même dit que les moyens cmface intérieure, des pelotons inégaux par ployés pour combattre la blennorrhagie, leur forme et leur volume, supportés par tels que le baume de copahu, pouvaient des pédicules plus ou moins larges , et donner lieu à l’hydropisie articulaire ; desquels on exprimait sans peine une li- mais il s’en faut que tous les auteurs soient queur semblable à celle que renfermait d’accord sur ce point. On comprend, du la membrane synoviale. Les parties voisi- 1 reste, qu’il est souyent très diflicile;pour ne
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pas dire impossible, en pareil cas, de faire la part de la maladie vénérienne et du traitement qu’on emploie pour la combattre. (V. Arthrite.)
Symptômes. « L’hydarthrose forme une tumeur molle, accompagnée de fluctuation, sans changement de couleur à la peau, et qui est circonscrite par les insertions des ligamens capsulaires distendus.
Indolente ou à peine douloureuse, elle ne cause que peu de gêne dans les mouvemens de l’articulation , à moins qu’elle 11’ait acquis un volume énorme, ou ne soit compliquée de quelque lésion des surfaces articulaires et des ligamens. Lorsqu’on la presse, elle cède, mais ne conserve point l’impression des doigts , comme cela se voit dans l’œdème des articulations. La tumeur ne présente point un volume égal dans toutes ses parties ; elle est plus saillante aux endroits où les ligamens capsulaires offrent plus de laxité et se trouvent plus superficiellement placés. » (J. Cloquet, Dict. de mèd., t. xv, p. 419.)
Tels sont les caractères généraux de l’hydropisie articulaire; mais, examinée dans chaque articulation , la tumeur se présente sous des formes variées dont il est facile de se rendre compte, si on a des données exactes sur l’anatomie de la région affectée. Ainsi, au poignet, elle fait saillie aux parties antérieure et postérieure de l’articulation , tandis qu’elle est à peine sensible sur les côtés, au niveau des ligamens latéraux. Au coude , on observe sur les parties latérales de l’olécrane deux tumeurs oblongues. A l’épaule, la tumeur ne s’étale pas d’une manière uniforme autour de l’articulation, mais elle se développe davantage en avant vers l’intervalle celluleux des muscles deltoïde et grand pectoral qu’elle soulève, et à travers lesquels on peut distinguer sa fluctuation.
(J. Cloquet.) Au pied, c’est surtout au devant des malléoles que la tumeur se manifeste au dehors. L’hydropisie de l’articulation fémoro-tibiale étant, sans contredit, de beaucoup la plus fréquente de toutes, exige quelques développemens dans l’exposé des caractères que présente la tumeur sur cette articulation.
« Au genou, dit Boyer, la tumeur ne se fait point apercevoir à la partie postérieure de l’articulation ; elle occupe toujours les
régions antérieure et latérales. Le ligament capsulaire est trop étroit en arrière, pour que la synovie puisse le distendre, tandis qu’en devant et sur les côtés il présente une largeur qui lui permet de céder à la pression de ce liquide, et de se distendre à mesure que l’épanchement fait des progrès. Cette tumeur est d’abord circonscrite par les attaches de la capsule ; ensuite par l’accumulation successive du liquide, elle dépasse ces limites supérieurement, et se propage plus ou moins haut entre le fémur et le muscle triceps crural qu’elle soulève. Nous l’avons vue s’étendre jusqu’au tiers supérieur de la cuisse. La forme de cette tumeur est irrégulière; plus saillante aux endroits où le ligament capsulaire est plus large et plus Lâche, elle est partagée en quelque sorte, suivant sa longueur, en deux parties latérales, par la rotule, par son ligament, et par le tendon des muscles extenseurs de la jambe, que la synovie soulève et pousse en devant, mais beaucoup moins que le ligament capsulaire. De ces portions séparées, l’interne est plus large et plus saillante que l’externe, parce que la portion de la capsule comprise entre la rotule et le bord du condyle interne, plus large que celle qui se trouve entre cet os et le bord du condyle externe, se prête davantage à la distension produite par la congestion synoviale. Les mouvemens de la jambe, très peu gênés en général par cette maladie, influent sur la consistance et la forme de la tumeur; dans la flexion, elle devient plus dure, plus tendue, plus large et plus saillante sur les côtés de la rotule, qui s’enfonce un peu par la traction de son ligament et du tendon des muscles extenseurs de la jambe; dans l’extension, le contraire a lieu, c’est-à-dire que la fluctuation de la tumeur devient encore plus manifeste à cause de son ramollissement. »
(Traité des malad. chir ., t. iv, p. 569.)
Marche de la maladie. Il s’en faut que l’hydarthrose débute toujours de la même manière : le plus ordinairement , il est vrai , elle survient lentement et s’empare d’une articulation pour ainsi dire à l’insu du malade ; mais elle se montre parfois avec plus ou moins de rapidité , telle est celle qui se manifeste à la suite d’un rhumatisme articulaire aigu ; nous l’avons vue
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aussi se montrer très rapidement lorsqu’elle se lie à une affection blennorrhagique de l’urètre ou du vagin.
Abandonnée à elle-même, l’hydarthrose se termine par résolution , ou bien elle persisle plus ou moins long-temps et produit des désordres articulaires plus ou moins graves. (Blandin.) La plupart de ces désordres seront exposés à l’article Tumeurs blanches. (AL ces mots.)
Diagnostic. D’après ce que nous avons dit plus haut , le diagnostic de l’hydarthrose ne présente que rarement des difficultés. « Les symptômes propres à cette maladie la feront toujours distinguer , dit M. J. Cloquet , de l’œdème des articulations , des kystes synoviaux , des tumeurs fongueuses et hématiques qui se développent assez fréquemment au-devant de la rotule et dans le voisinage des autres articulations , des tumeurs blanches, rhumatismales, etc. ( Op . cit ., p. 420.) Il est vrai de dire cependant qu’il existe quelques cas dans lesquels il n’est pas facile de se prononcer. En parcourant les auteurs on voit qu’il est plus d’un praticien expérimenté qui , dans certaines circonstances, s’est mépris sur ce point.
Lorsque l’hydarthrose du genou est peu abondante , qu’il existe quelque difformité sur cette articulation , et que le sujet est gras ou infiltré , M. Velpeau fait usage d’un moyen d’exploration qui lui a parfaitement réussi. Voici comment s’exprime ce chirurgien à ce sujet.
« On peut éviter l’erreur, dans presque tous les cas, en explorant le genou d’une certaine manière. Il importe que le membre soit à la fois étendu et dans le relâchement , afin que la rotule reste libre et mobile ; en portant alors les doigts sur la collection comme pour en apprécier la fluctuation , il est aisé de voir si , en se déplaçant , elle soulève ou déprime , soit le tendon du muscle quatriceps , soit la rotule , soit le ligament rotulien. Si la pression méthodique bien exercée n’écarte aucune de ces parties des surfaces osseuses, on est en droit d'affirmer que le foyer a son siège hors de l’articulation , ou qu’il ne s’agit pas d’une collection de liquide, à moins que des adhérences anormales se soient préalablement établies à l’intérieur du genou. Dans le cas contraire , il
n’y a point à hésiter; le liquide est dans l’article. Pour peu qu’il reste de doute , après tout , on en sort bientôt en déprimant brusquement la rotule d’avant en arrière , d’une main , pendant que de l’autre on refoule la partie supérieure et les côtés de la membrane synoviale vers le centre. On reconnaît ainsi avec certi tude si la rotule est ou n’est pas soulevée par un fluide : dans le premier cas , elle cède pour aller heurter la poulie fémorale , et se relever aussitôt à la manière d’un arc ; dans le second, elle reste fixe ou se borne à un simple glissement : c’est le signe le plus positif que j’aie trouvé de tout épanchement de liquide dans le genou. On constate à son aide la présence de la moindre quantité de sérosité. Je ne crains pas d’avancer qu’à moins de difformité indépendante de l’épanchement, on peut compter sur sa fidélité clans l’hydarthrose comme dans tout épanchement du genou. » ( Dictionnaire de médec ., t. xiv,
Pronostic. Lorsque l’hydarthrose est simple, récente, peu étendue , et qu’elle n’est pas liée à une altération profonde de l’articulation, elle ne constitue pas une maladie très grave. Il n’est pas rare dans ces cas de la voir disparaître sous l’influence d’une médication bien dirigée.
« Mais lorsqu’elle existe depuis longtemps et présente un volume considérable , que la synovie épanchée est de consistance de gelée ou purulente, et que la membrane synoviale s’est épaissie en devenant molle, villeuse, le pronost ic est. plus fâcheux, et ce n’est qu’avec beaucoup de difficulté qu’on peut obtenir l’absorption de l’épanchemetlt et le rétablissement de l’articulation à son état naturel. Lorsqu’il y a érosion des surfaces osseuses, altération des cartilages et des fibro-cartilages inter- articulaires, ramollissement et ulcération de la membrane synoviale , engorgement des ligarnens , la maladie est des plus fâcheuses. Dans ces deux derniers cas elle n’est qu’un des élémens de la maladie complexe connue sous le nom de tumeur blanche, et, comme celle-ci, elle résiste souvent de la manière la plus opiniâtre à tous les moyens qu’on lui oppose , et finit par nécessiter l’amputation. » (J. Cloquet, op. c.y p. 421.)
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«Dans le pronostic de l’hydarthrose,dit M. Vidal , il faut distinguer celle qui semble tenir plus particulièrement à un état morbide général , comme le rhumatisme, de celle qui est produite par une lésion de l’articulation elle-même. Dans le premier cas , l’hydarthrose paraît rapidement, disparaît de même, spontanément ou sous l’influence des moindres modificateurs ; mais les chances de récidive sont plus grandes. Dans le second cas , si le liquide disparaît, ce n’est que très lentement et sous l’influence d’une médication active : par compensation , la récidive est moins fréquente. » ( Traité de pathol .
externe et de médec. opérai. , t. n , p. 584.)
Traitement. Nous n’avons point à nous occuper ici des cas dans lesquels l’épanchement séreux n’est qu’un épiphénomène d’une affection rhumatismale articulaire.
La thérapeutique qui convient dans ces cas sera exposée à l’article Rhumatisme.
[V. ce mot.)
Au début de l’hydarthrose , lorsque l’affection dépend d’une inflammation des capsules synoviales , ce qui arrive le plus ordinairement , comme l’observe M. J.
Cloquet, le traitement anti-phlogistique est indiqué , surtout le traitement antiphlogistique local. On devra donc faire des applications de sangsues sur l’articulation malade , la couvrir de cataplasmes / émolliens et anodins , et placer la partie affectée dans le repos le plus complet. On prescrira aussi la diète et l’usage des boissons délayantes et rafraîchissantes. On aura soin en outre d’entretenir la liberté du ventre par des minoratifs ou des lave mens laxatifs. Malgré l’emploi méthodique de ces moyens , il arrive assez souvent que l’inflammation de la membrane synoviale et la tumeur déterminée par l’épanchement du liquide ne diminuent pas d’une manière sensible , et que la maladie semble vouloir passer à l’état chronique. On comprend facilement toute l’importance qu’il y a de s’opposer à cette transformation de la maladie. C’est alors qu’on a conseillé avec raison de recourir aux dérivatifs et de tâcher de déplacer l’irritation intérieure en produisant une vive excitation sur la peau, en appliquant des vésicatoires volans sur la tumeur. L’expérience a detome y.
montré que, dans ce cas , les vésicatoires agissent non seulement en produisant un écoulement de sérosité , mais encore en entretenant au dehors une irritation constante qui, dans les inflammations profondes, et notamment dans celles des membranes séreuses, est bien plus efficace que l’écoulement lui-même. (Boyer.) La plupart des chirurgiens conseillentd’employer de petits vésicatoires qu'on applique successivement sur différons points de l’articulation. Cette méthode est sans doute avantageuse et a procuré plus d’un résultat heureux; cependant M. Velpeau a cru devoir la modifier. Ce chirurgien, au lieu d’appliquer deux, trois, quatre vésicatoires de petites dimensions, en applique un seul auquel il donne une grandeur telle qu’il enveloppe l’articulation tout entière, et dépasse même d’un pouce environ les limites de la tumeur. C’est surtout contre l'hydarthrose chronique que M. Velpeau trouve des avantages considérables dans l’emploi de ces grands vésicatoires. « De cette façon , dit-il , le vésicatoire ne produit sensiblement de douleur que par la méthode ordinaire. Son action sur les voies urinaires n’est pas non plus beaucoup augmentée ; on pourrait d’ailleurs la modérer par l’addition d’une certaine quantité de camphre, quelque large qu’il soit. Je ne l’ai point encore vu produire de réaction fébrile sérieuse , et les changemens qu’il détermine dans l’articulation sont quelquefois extrêmement remarquables. »
(Leç. or. , t . n , p. 49.)
On a conseillé aussi, en pareil cas > les frictions mercurielles , les bains , les douches de vapeur, les fomentations spiritueuses , aromatiques , les fumigations résolutives , les linimens volatils , les frictions avec un morceau de flanelle imprégnée d’une vapeur aromatique, l’électricité, et, à l’intérieur, les sudorifiques, les purgatifs, ceux principalement dans la composition desquels entre quelque préparation mercurielle. (J. Cloquet.) On a eu recours en outre au moxa. « Mais, dit Boyer, comme il s’agit moins de produire une désorganisation profonde de la peau que d’exciter une irritation qui ranime l’action des vaisseaux absorbants de la membrane synoviale , l’emploi de ce moyen doit ètye dirigé dans cette vue , c’est-à-dire appli-
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que de manière à irriter seulement la peau, et à ne désorganiser tout au plus que la surface extérieure. » ( Op . cit ., p. 575.)
Il est une autre ressource que plusieurs auteurs conseillent, et de laquelle ils disent avoir retiré d’excellcns avantages ; nous voulons parler de la compression proposée par Bell. Ce moyen thérapeutique, convenablement appliqué et aidé de I immobilité de B articulation malade, a produit plus d’une guérison. MM. Marjotin et Blandin le vantent beaucoup , et M. J. Cloquet dit que plusieurs malades de l’hôpital Saint-Louis ont été guéris par ce moyen, après qu’on avait inutilement tenté les autres. Nous savons en outre que M. Yelpeau s’en est très bien trouvé dans une foule de cas. C’est donc une ressource thérapeutique que l’on ne doit point négliger dans la pratique.
Quelques chirurgiens ont conseillé aussi la cautérisation transcurrente. Mais c’est là un moyen qui ne doit pas trouver son application dans les cas qui nous occupent. Ou ne devrait y avoir recours que si l’hydarthrose était compliquée d’arthropathie fongueuse , comme nous le dirons à l’article Tumeur blanche. (F. ce mot.)
Quand l’hydarthrose s’est manifestée à kn suite de la suppression d’écoulemens blennorrhagiques , leucorrhoïques ou autres , ou bien après la disparition d’un exan thème , il faut s’efforcer de rétablir ces lésions primitives , en irritant d’une manière convenable la partie qui en était le siège.
« L’hydarthrose s’est-elle manifestée à la suite de fièvres de mauvais caractère , ainsi qu’on en possède plusieurs exemples, et le malade se trouve-t-il dans un grand état de débilité, on ne doit attendre la guérison qu’après le rétablissement des forces générales. » (J. Cloquet, loco cit., p. 422.)
Lorsqu’à l’aide d’un usage sagement combiné des moyens thérapeutiques que nous venons de passer en revue, la maladie doit avoir une issue heureuse, on voit que la tumeur s’affaisse peu à peu, que la collection séreuse se dissipe, et, après un temps plus ou moins long, il ne reste plus qu’une raideur plus ou moins prononcée dans l’articulation, raideur qui le plus souvent ne se dissipe qu’avec lenteur , et
dont on doit bâter la disparition à l’aide de légers mouvemens répétés , de bains , d’applications émollientes , mucilagineuses , huileuses , etc.
Lorsque tous les moyens dont nous venons de parler ont fait défaut , et que la maladie ne paraît pas devoir être abandonnée à elle-même, il reste une dernière ressource, c’est de donner issue au liquide épanché par une opération chirurgicale.
Cette opération consiste à faire une ponction ou une incision. Mais tous les auteurs s’accordent à dire que c’est là une ressource qui, quelque précaution que l’on prenne , peut devenir excessivement dangereuse. Le contact du liquide avec l’air atmosphérique avait de tout temps effrayé les chirurgiens ; aussi trouvons-nous dans les auteurs même anciens le précepte de faire une plaie extérieure, dont le parallélisme ne fut point en rapport avec l'ouverture propre du sac. C’était là , comme on le voit , le germe de la méthode dite sous cutanée de M. J. Guérin. (Mémoires divers, Gazette médicale de Paris , 1859, 1840.) « Les précautions propres à assurer l’innocuité des plaies sous-cutanées des articulations chez l’homme, dit ce chirurgien , se réduisent à ceci : faire une très petite ouverture à la peau , le plus loin possible de la cavité articulaire , et la fermer immédiatement, de manière à empê^ cher l’introduction et le contact de l’air; ne point pratiquer ces plaies pendant la flexion des membres, et tenir , après l’opération , les articulations dans la plus complète immobilité. L’importance de quelques-unes de ces précautions est trop bien établie , je pense , pour que j’insiste davantage. Celles qui sont relatives à la position non fléchie du membre et à l’immobilité consecutive de l’articulation sont la conséquence de recherches assez récentes pour permettre quelques développemens. 3’ai cherché à établir, par mes expériences communiquées à l’Académie (Gaz. méd ., 18-40, p. 521), que les cavités articulaires sont le siège d’ampliations périodiques pendant les mouvemens qu’elles exécutent , et surtout pendant les mouvemens de flexion , d’où résulte au sein de ces cavités une tendance au vide , et par conséquent un certain degré de succion sur les parois de ces cavités. Pour empê-
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cher l’air extérieur de se précipiter au sein et externes , et qu’elle menace de provodes articulations ouvertes, il faut donc quer dans L’articulation des altérations tel'
s’abstenir de placer l’articulation dans les conditions où les espaces inter-articulaires s’agrandissent. Ajoutons que l’air , en pénétrant au sein des articulations, à part l’influence qu’il y exerce comme dans les plaies de tous les tissus , devient la cause d’accidens spéciaux , en tant qu’obstacle mécanique à la continuité de l’exhalation de la synovie. » {Gaz. méd. de Paris , 1840, p. 596.)
Cependant U y a encore de nos jours un assez grand nombre de praticiens qui reculent le plus possible devant l’ opération qui nous occupe, et qui n’y ont recours que lorsqu'il existe des indications bien positives. « Ces opérations, dit M. "Viciai, pouvant provoquer une synovite toujours grave , et d’ailleurs la reproduction du liquide ayant lieu le plus souvent, on devra s’en abstenir dans le plus grand nombre des cas. On s’en abstiendra surtout si l’épanchement est peu considérable , indolent , s’il est dû à un rhumatisme , et s’il y a altération profonde des élémens de l’ articulation. On pourra le tenter si on a pu reconnaître qu’avec l’épanchement il existe un corps, si cet épanchement est survenu après une contusion , si le liquide en très grande abondance distend fortement la capsule, empêche les mouvemens et produit de vives douleurs. Mais, meme dans ce dernier cas, ne doit- on pas craindre que l’inflammation de l’articulation, alors agrandie, ne donne lieu aux accidens les plus graves? D’un autre côté , s’il ne survient point de réaction dans la capsule, il n’y a pas lieu d’espérer une guérison radicale, laquelle ne s’obtient que par le même phénomène qui se passe dans la tunique vaginale après les injections irritantes. On a bien songé à faire pour la synoviale ce qu’on a fait pour l’enveloppe séreuse du testicule ; mais , je le répète , la synovite étant elle-même un accident, loin de la provoquer, il faut, au contraire, tout faire pour la prévenir; il est donc prudent de ne pratiquer que des injections émollientes. » {Op. cit.f t. n, p. 585.)
Quoi qu’il en soit , tous les praticiens s’accordent à dire que lorsque l’hydarthrose est volumineuse , qu’elle a résisté à tous les moyens thérapeutiques internes
les que la vie même des sujets est compromise, il ne faut pas balancer à recourir à l’opération.
L’ouverture de la capsule synoviale peut être faite avec un trois-quarts ou un bistouri à lame étroite. Mais il n’est pas indifférent de faire usage de l’un ou l’autre de ces instrumens. « Le premier doit être préféré , si l'on veut seulement donner issue à la synovie épanchée. La piqûre d’un trois quarts expose moins l’articulation au contact de Pair que l’incision faite avec le bistouri , même quand on a pris la précaution , avant d’inciser , de tirer fortement la peau , afin qu’après l’évacuation du liquide il n’y ait plus de parallélisme entre la plaie des tégumens et celle de la membrane synoviale. Selon M. Boyer , l’incision est nécessaire dans la plupart des cas, parce qu’il ne suffit pas d’évacuer la synovie , mais qu’il faut encore empêcher son accumulation ultérieure , en lui procurant une issue libre et permanente. Cette incision doit être d’une étendue médiocre. Avant de la pratiquer, il faut tendre et tirer la peau de côté , afin qu’après l’opération cette membrane puisse , en revenant sur elle-même , couvrir l’ouverture faite à la capsule. Il faut choisir pour inciser le point le plus saillant et le plus déclive de la tumeur.
« Lorsque le liquide s’est écoulé, on ne réunit pas la plaie, que l’on recouvre simplement d’un plumasseau enduit de cérat; on entoure l’articulation de compresses trempées dans une liqueur résolutive, et on les maintient par un bandage roulé peu serré. Si les bords de Q plaie s’agglutinent, et que l’épanchement ait reparu, il faut les séparer avec un stylet boutonné, afin de donner issue à la synovie, et d’établir une véritable fistule synoviale. Si après l’opération, il survient des douleurs, du gonflement inflammatoire, on met en usage le traitement antiphlogistique général et local. S’il se forme des abcès dans le voisinage de l’articulation, on en fait l'ouverture. Quelques praticiens conseillent de faire des injections dans la cavité articulaire avec l’eau d’orge miellée, afin d’entretenir les matières purulentes qui séjournent dans les recoins
HYDATIDES.
de cette cavité. Ces injections ont été faites dans plusieurs cas avec des avantages marqués. (M. Jobert a pratiqué trois fois, à l’hôpital Saint-Louis, et sur la même malade, des injections avec l’eau d’orge alcoolisée, et chose curieuse, l’opérée était prise rapidement des phénomènes ordinaires de l’ivresse. Les accidens locaux ont été fort peu intenses et ont été facilement combattus, seulement ces tentatives n’ont pu déterminer la guérison.) On s’est également servi de sétons pour entraîner la suppuration, dans des cas où l’on avait été obligé de faire plusieurs ouvertures au ligament capsulaire. Bien qu’ayant été couronnés de succès dans quelques cas, ces moyens sont aujourd’hui bannis de la thérapeutique de l’hydarthrose. 11 n’est pas besoin d’en développer les motifs. » (J. Cloquet, oper. cit., p. 425.) Quoi de plus capable de faire sentir toute la gravité de cette opération que la citation que nous venons de faire ! Et d’ailleurs combien de fois la mort des malades, ou du moins l’amputation du membre, n’a-t-elle pas été la conséquence de tentatives de ce genre ! C’est là une considération qui doit être notée avec soin par les praticiens.
HYDATIDES. On désigne sous ce nom ( hydatis , de eau), les différentes sortes de vers vésiculaires qui se développent dans l’intérieur du corps des animaux. (A. Reynaud, Dict. de méd 2e édit., t. xv, p. 424.)
M. Cruveilhier définit les hydatides des vésicules libres de toutes parts , vivant d'une vie propre , et ne demandant à l'animal porteur, que le lieu , la chaleur et des produits exhalés qu’elle a le pouvoir d’âssimiler. (Dict. de méd. et dechirur. prat., t. vn, p. 565.) Cette définition, que ce médecin préfère à celle de Lamark ainsi conçue : Corps vésiculeux au moins postérieurement , et terminé par une tête munie de trois ou quatre suçoirs avec ou sans crochets , est plus précise sans doute que la précédente ; cependant nous ne chercherons pas à en apprécier la valeur ; car, pour cela, nous serions obligé d’entrer dans une discussion zoologique très curieuse sans doute, mais dont les détails n’offriraient qu’une
bien faible utilité pour la pratique de la médecine.
C’est à tort qu’on a confondu pendant long-temps les hydatides avec certains kystes qui se développent autour des synoviales et des tendons. Dans ces dernières années, l’anatomie pure et l’anatomie pathologique ont fait justice de cette confusion.
Toutes les hydatides sont renfermées dans un kyste qui peut être séreux, cartilagineux ou osseux. (Cruveilhier.) Il paraîtrait cependant que ce kyste manque quelquefois complètement dans les hydatides du cerveau. Quoi qu’il en soit, c’est à cause de ce fait qui , s’il n’est pas constant, ne trouve au moins que de très rares exceptions, que M. Cruveilhier, dans son Anatomie pathologique (t. i, p. 225), décrit les hydatides sous le titre de kystes hydatiques , et que Dupuytren, dans ses Leçons orales (t. n, p. 174, 2e édit.), en parle sous le titre de Tumeurs hydatiques. Nous reviendrons plus tard sur la nature et la composition de ce kyste , et sur l’importance du rôle qu’il joue dans le diagnostic et les indications thérapeutiques.
Pour pouvoir se faire une juste idée des hydatides, il importe de les diviser en plusieurs genres, comme l’ont fait tous les auteurs, et de les étudier séparément, car leur histoire est distincte à plus d’un litre. Disons en outre que dans cette étude, nous mettrons de côté, autant que possible, les détails zoologiques , pour nous occuper d’une manière spéciale de la partie médicale de la question.
Les hydatides ont été partagées en plusieurs genres bien distincts, savoir : les acéphalocystes , les cysticerques,\espolycéphales, les èchinococcus ou ècliinocoques et les ditrachycèros. (A. Reynaud.) Il s'en faut que chacun de ces genres offre une égale importance sous le rapport de la pratique de la médecine.
« De toutes les espèces d’hydatides, la plus importante à connaître est, sans contredit, Vacèphalocyste , en raison de sa fréquence, de la gravité des accidens auxquels elle donne lieu, et des transformations dont elle susceptible. » (Cruveilhier, loco cit., p. 564.) C’est aussi l’histoire des acéphalocystçS) appelées avec beaucoup
IITOATIDES. 21
de raison Vhydaiide de l’homme par eæcellence , que nous allons donner avec tous les détails que peut comporter un ouvrage destiné à guider les praticiens dans la connaissance et la guérison des maladies. Quant aux autres genres cl’acéphalocystes,nous ne ferons pour ainsi dire que les mentionner.
§ I. Premier genre. Acéphaîocystes.
«Ce nom, dérivé de a.y.s^cCk^9 et de yvczlc, vessie sans tète , a été donné par Laënnec à un genre de vers intestins de l’ordre des vers vésiculaires, et dont le caractère générique est d’être constitué par une simple vessie à parois non fibreuses plus ou moins transparentes, n’offrant aucune apparence de corps ni de tète. » (A. Reynaud, loco cit ., p. 425.)
A l’exemple de M. Cruveilhier (op.
cit., t. i, p. 194), nous examinerons cbahord les caractères anatomiques des acéphalocystes et des kystes qui les renferment ; nous étudierons ensuite leur pathologie et leur thérapeutique d’une manière générale , abstraction faite de leur siège; mais l’application de ces notions générales aux cas particuliers , c’est-à-dire l’étude de ces productions organiques considérées dans les organes où on les rencontre le plus fréquemment, sera exposée avec la description des autres maladies de chacun de ces organes.
1° Caractères anatomiques des acè phalocystes et des kystes qui les renferment. Nous n’avons pas l’intention d’entrer dans de longs détails sur la structure intime des acéphaîocystes; nous n’irons pas, dans un ouvrage de ce genre, à l’aide du microscope et de la chimie, rechercher leur trame interstitielle. Nous aurons atteint notre but si, dans les considérations abrégées que nous allons présenter, nous donnons aux jeunes praticiens des notions claires et précises qui les mettent à meme de distinguer ces productions organiques de quelques autres qui leur ressemblent.
« Qu’on se représente, dit M. Cruveilhier, des bulles de savon de diverses grosseurs, l’air remplacé par un liquide d’une limpidité parfaite, l’enveloppe formée par une couche mince de blanc d’œuf coagulé, et on aura une idée aussi exacte que possible des acéphaîocystes. » ( Loco cit.) Telle qu’elle est exprimée ici, cette
comparaison ne serait point applicable à tous les cas, comme on va le voir; mais elle est une espèce de point de départ qui facilite l’étude de notions plus précises. C'est pourquoi nous avons cru devoir les reproduire ici.
Les acéphaîocystes se présentent sous la forme de vésicules ordinairement sphériques dont le volume varie depuis celui d’un grain de chénevis jusqu’à celui d’une grosse orange ; on en a même vu qui éga baient la tête d’un fœtus ; quelquefois aussi elles sont d’une ténuité telle , que le microscope seul peut en déceler la présence. Ces vésicules sont, en général, transparentes à la manière de l’eau de roche et du cristal le plus pur. (Cruveilhier.) Quelquefois cependant le liquide contenu est plus ou moins trouble ; mais ces cas sont rares ; et il ne faudrait pas s’en laisser imposer sur ce point par la teinte opaline que les enveloppes, dont nous allons parler, présentent souvent sur un plus ou moins grand nombre de points de leur surface. Très souvent on voit nager au milieu du liquide des flocons demi-transparens comme réticulés , plissés sur euxmêmes, que M. Cruveilhier compare avec beaucoup de justesse à l’aspect qu’offre la rétine. « Ces flocons, dit ce médecin, sont bien évidemment les débris de la pellicule interne ; car pour peu qu’on agite le globe acéphaîocyste, on voit flotter les bords déchirés de la pellicule, dont l’absence se reconnaît à la transparence plus grande des parois. J’ai acquis la conviction que ces flocons sont le résultat d’une altération cadavérique; car, ayant conservé pendant plusieurs jours des acéphaîocystes , je voyais chaque jour le nombre des flocons augmenter, jusqu’à ce que la totalité de la pellicule interne fût détachée. Il arrive quelquefois que cette pellicule interne se sépare en masse , et représente exactement une hydatide contenue dans une autre hydaticle. » ( Loco cit., p. 195.) Nous avons eu quelquefois l’occasion d’apprécier la justesse de cette remarque.
La poche, l’enveloppe propre des acéphalocystes, qu’il ne faut point confondre avec le kyste dont il sera bientôt question, est lisse et unie à sa surface extérieure, de telle sorte que, soit à l’œil nu, soit au microscope, on n’y rencontre rien
22 HYDÀ.TIDES.
qui pourrait offrir quelque analogie avec i qu’après avoir abstergé avec soin que j’ai les crochets et les suçoirs de quelques pu m’cn garantir. Au reste, il c*l beaucoup autres vers vésiculaires. Examinée même d’acéphalocystcs qui ne présentent pas de après l’évacuation complète du liquide, granulations; d’autres en sont couvertes , elle ne présente nulle part ni échancrure et ce sont ordinairement les plus volumini point rentrant qui puisse faire soup- neuses. » ( Op . cit ., p. 197.) çonner l’existence d’une bouche, d’un Considérées d’une manière générale, suçoir. Ce qui porte M. Cruveilhier à dire les acéphalocystes offrent certains caractèque « si les acéphalocystes sont des ani- res que nous croyons utile de rappeler ici. maux, elles font donc exception à cette Nous les puisons encore dans l’excellent loi, en vertu de laquelle un canal digestif, article de M. Cruveilhier. « Plongées dans ou, ce qui revient au même, la présence l’eau , dit ce médecin, elles (les acéphalod’une bouche, dans laquelle l’individu cystes) se précipitent; leur pesanteur spéintrocluise son aliment par un mouvement chique diffère cependant bian peu de celle spontané, est regardé comme l’attribut de de l’eau, car il suffit du plus léger mouvel’animalité. » ( Loco cit., p. 196.) ment imprimé au vase qui les contient pour
Cette enveloppe est très extensible; ce- voir ces globes s’agiter, s’entre choquer , pendant, dès que cette extensibilité a at- se repousser par leur élasticité, paraître à teint certaines limites, elle se déchire avec la surface ; et ce sont sans doute ces moula plus grande facilité. Pressée entre les vemens communiqués que quelques obdoigts, elle se morcelle comme un caillot sénateurs ont pris pour des mouvemens récent, une fausse membrane récente, propres. Comprimée , l’acéphalocyste s’a- (Cruveilhier.) Son élasticité est telle que, platit dans le sens de la compression, pour si on ouvre une issue au liquide par une reprendre incontinent sa forme sphérique, ponction, celui-ci s’échappe par un jet as- Mollement projetée sur un plan solide, sez fort et continu ; la poche revient alors toutes scs molécules s’ébranlent à la masur elle-même, et lorsqu’elle est viciée, on nière d’une masse gélatineuse; elle rebonxoit que ses parois ont doublé et même tri- dit un peu comme un corps élastique si plé d’épaisseur, à cause du retrait qu'elles ses parois ont une certaine résistance (ce ont éprouvé; elle a aussi perdu sa transpa- qui n’arrive guère qu’aux petites acépharence primitive pour devenir demi-opaque, locystes); plus souventelle se rompt, pour opaline. On a cherché à déterminer la com- peu que le choc soit considérable, et la position intime de cette enveloppe. D’après rupture a lieu, tantôt sur le point percuté, M. Collard, la membrane des acéphalocys- tantôt sur le point diamétralement opposé, tes est composée 1° d’une trame albumi- d’autres fois sur des points différens, ce neuse, ne différant de l’albumine que par qui prouve que les parois n’ont pas une sa solubilité dans l’acide hydrochlorique ; résistance uniforme. » [Loco cit., p. 194.) 2° d’une substance qui a quelque analogie Les acéphalocystes sont solitaires ou avec le mucus, mais qui en diffère essen- multiples. Ce sont là deux espèces bien ticllement sous le rapport de plusieurs de distinctes qu’il importe de ne point couses réactions chimiques. fondre. La première espèce, que l’on ren-
tt Sous le rapport anatomique , dit M. contre plus fréquemment chez les ani- Cruveilhier , la poche des acéphalocystes maux, se développe rarement dans un seul est composée de quatre à cinq feuillets point ; dans la très grande majorité des d’inégale épaisseur. Chaque feuillet lui- cas, on en observe un plus ou moins grand même présente une épaisseur variable , nombre dans le même organe ou dans des d’où l’opacité dans quelques points, la organes différens. Les acéphalocystes multransparence dans d’autres. Les petites tiptes , au contraire , se développent rarcgranulations blanches qu’elle présente me ment dans plusieurs organes et dans pluparaissent devoir fixer l’attention. On di- sieurs points d’un même organe en même rait de petits grains de plâtre ou de phos- temps. Elles sont contenues en nombre phate de chaux irrégulièrement jetés sur plus ou moins considérable dans une même la membrane ; et l’illusion est si complète poche ; on en a trouvé depuis quelquesque, dans les premiers temps, ce n’est | unes jusqu’à mille et même plus; elles sont
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aussi très inégales en volume. M. Reynaud (op. cit., p. 426) a observé un cas « dans lequel une acéphalocyste contenait , en même temps que le liquide qu’on y rencontre ordinairement, une foule de petits corpuscules libres qui , par leur forme et leur couleur, ressemblaient, dans leur ensemble , à une semoule très fine. Vus au microscope , ces petits corps n’étaient autre chose que de très petites acéphalocystes, qui, elles-mêmes, en contenaient plusieurs emboîtées les unes dans les autres. » Ces acéphalocystes multiples nagent au milieu d'un liquide ordinairement limpide , mais quelquefois aussi jaunâtre et même purulent. Ce liquide est sécrété par la. surface interne du kyste , ce qui explique très bien les transformations qu'il peut subira la suite des affections qui peuvent atteindre cette poche.
Que les acéphalocystes soient solitaires ou multiples , elles sont renfermées dans un kyste en général très résistant, formé de plusieurs lames peu adhérentes et qui, d’après M. Cruveilhier , ont le caractère du tissu fibreux, sans disposition linéaire, ou mieux du tissu cartilagineux flexible. L’épaisseur des parois de ce kyste est variable. On y a observé plusieurs fois des plaques irrégulières d’ossification ou de pétrification. « Formés aux dépens des parties voisines, ces kystes, dans le cas qui nous occupe, présentent une trame cellnlo-fibrensc dans laquelle se ramifient des vaisseaux en plus ou moins grand nombre. Vivant à la manière des autres parties de l’économie, ces kystes1 deviennent de véritables organes accidentels , dans lesquels peuvent s’opérer tous les changernens que peuvent subir les tissus analogues. Au nombre des altérations dont ces kystes peuvent devenir le siège , l’inflammalion lente ou aiguë, partielle ou générale, est la plus commune : bornée à quelques points isoles, elle en change la structure , et les produits les plus variés peuvent prendre naissance ; plus étendue , et revêtant un caractère aigu , de fausses membranes se forment à l’intérieur ; des liquides de nature variée ou du pus sont sécrétés et troublent la transparence du fluide ordinairement contenu, et dans lequel nagent les acéphalocystes. » (A. Reynaud , loco cit., p, 427.)
Nous aurions maintenant à examiner et à discuter les raisons qui ont fait admettre les acéphalocystes au rang des êtres animés , et à tâcher de nous rendre compte de leur mode de formation ou de génération. Mais ces détails, du domaine de l’histoire naturelle , ne jetteraient que peu de lumière sur la pathologie ; c’est pourquoi nous croyons devoir passer outre ici. On trouvera d’ailleurs quelques considérations sur ce point à l’article Vers. (F", ce mot.)
2° Pathologie et thérapeutique générales des acéphalocystes. « Les kystes acéphalocystes, dit M. Cruveilhier, comme d’ailleurs toutes les productions morbides, présentent un grand nombre d’altérations consécutives, véritables maladies des productions morbides elles-mêmes, qui constituent une partie très importante de leur histoire. Quelquefois les kystes se rompent, soit à l’extérieur , soit dans une cavité séreuse , soit dans une cavité muqueuse; cette ouverture est quelquefois un bienfait, ci, dans d’autres cas, une cause prochaine de mort. La rupture sur une surface cutanée ou muqueuse , toujours suivie de la pénétration de l’air, peut entraîner une suppuration longue, fétide, intarissable; quelquefois cependant (et il n’est pas besoin pour cela de l’ouverture du kyste, il suffit de la mort de l’acéphalocyste et de l'absorption des liquides) , les parois du kyste se rapprochent de la circonférence vers le centre; ce kysie forme un noyau fibreux , dans l’intérieur duquel s’opère ou ne s’opère pas une sécrétion plâtreuse , tuberculeuse , purulente ; dans quelques cas, lorsque l’ouverture de communication est étroite, les membranes acéphalocystes [hissées sur elles-mêmes , plus ou moins altérées , constituent mie sorte de tubercule qui sans doute finira tôt ou tard par disparaître. J’ai eu occasion de voir toutes ces transformations dans les acéphalocystes du mouton et du bœuf. « (Oper. cit., 1. 1, p. 205.)
On a cru pouvoir rapporter plusieurs altérations morbides à des hydatides dégénérées. C’est ainsi que Bremser pense que les athéromes ne sont que le produit d’une pareille dégénérescence, et que Larron , chirurgien anglais, a établi que les tubercules ne sont autre chose que des
HYDÀTIDES.
hydatides, et que quelques autres auteurs ont assimilé le cancer à cette production. Nous sommes loin de méconnaître certaines analogies qui peuvent exister entre ces altérations diverses , mais nous pensons aussi , et en cela nous sommes d’accord avec la très grande majorité des anatomopathologistes modernes , qu’il existe entre elles des différences fondamentales qu’il n’est guère permis de nos jours de méconnaître. Nous ne croyons pas devoir insister sur ce point.
Causes des acéphalocystes. Les causes qui donnent lieu au développement des neéplialoeystes sont encore obscurcies d’épaisses ténèbres. Nous n’avons pas la prétention de jeter de nouvelles lumières sur ce sujet ; nous pensons même qu’on ne pourra avoir des données positives à cet egard que lorsqu’on sera parvenu à mieux comprendre la manière d'ctre de ces productions , leur mode de formation ou de génération. Quoi qu’il en soit, nous allons rapporter brièvement ce qu’on trouve dans les auteurs sur cette étiologie.
Une première théorie établie par les anciens, et dont Bidloo a parlé avec beaucoup de talent, est la suivante : « Suivant cette théorie, dit M. Cruveilhier, les acéphaîoeystes, qui étaient comprises avec les kystes séreux sous le nom vague d’hyclatides, résulteraient de la dilatation des vaisseaux lymphatiques. Les valvules situées de distance en distance établiraient la limite entre les vésicules. Dans le principe, les hydatides seraient donc liées les unes aux autres à la manière de grains de chapelet, en même temps qu’elles seraient. fixées au sac; mais aussitôt que leur masse augmente, si elles sont agitées par un mouvement violent, elles se séparent les unes des autres, se détachent des parties environnantes et restent appendues seulement à un pédicule. Si leur masse s’accroît encore, si le mouvement qui leur est imprimé est plus violent, elles deviennent tout- à-fait libres. Enfin, se trouventelles déposées dans des cavités remplies de matières destinées à être éliminées , elles sont rejelées au-dehors par les lois qui régissent l’économie. » ( Loco cit ., p. 207.) Nous pensons qu’il suffit de relater de pareilles idées pour montrer tout ce
qu’elles offrent d’hypothétique et de conjectural !
D’après Yifet (1797) , les hydatides en général sont le produit de l’inflammation; et plus tard, Jægera développé cette théorie. Nous répéterons ici , après M. Cruveilhier, qu’à moins de faire de l’inflammation un mot aussi vague que celui de maladie , il nous paraît impossible d’admettre cette doctrine : qu’une partie qui a été modifiée dans sa texture et dans sa vitalité par une inflammation antérieure soit plus exposée qu’aucune autre à ce travail morbide qui amène la formation des acéphalocystes , cela ne nous paraît pas douteux; mais ce travail est esseniiellement distinct de l’inflammation.
D’après un grand nombre d’expériences faites par M. Cruveilhier sur les animaux, l’humidité, l'abondance, la mauvaise qualité ou la qualité végétale de la nourriture sont une source non équivoque d’acéphaloeystcs. Nous sommes loin de méconnaître l’influence de ces causes auxquelles l’observation semble venir en aide; il faut reconnaître cependant que cette étiologie se trouve reproduite dans presque toutes les maladies dont la nature est encore un problème, et que ce doit être là une raison suffisante pour ne pas lui accorder une trop grande confiance. Suivant le même médecin, la compression , la contusion, ou la commotion , sources si fécondes des maladies chroniques de toute espèce paraissent jouer ici un rôle remarquable, ainsi que le prouvent plusieurs observations consignées dans son travail. Nous savons bien que des violences extérieures ne produisent pas toujours cette altération , et que souvent même elle survient sans elles ; mais aussi plusieurs faits bien observés ne permettent guère de douter qu’il existe entre ces causes extérieures et la maladie qui nous occupe une coïncidence réelle dont la réalisation peut s’opérer à l’aide de certaines prédispositions générales sur lesquelles nous ne possédons encore aucune donnée satisfaisante. C’est ainsi qu’il semble, dans certaines circonstances, que le développement des acéphalocystes tient à une cause générale qui exerce son influence sur un grand nombre d’organes à la fois ; tandis qu’il est impossible de saisir même , comme le remarque avec raison
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M. A. Reynaucl , quelques-unes de ces conditions générales , soit intérieures , soit extérieures , avec lesquelles on puisse établir , si non un rapport de cause et d’effets, du moins un rapport de coïncidence.
On le voit, il n’existe encore que des hypothèses plus ou moins plausibles sur la véritable étiologie de la maladie qui nous occupe. Espérons que l’observation plus exacte et plus soutenue des faits jettera bientôt sur cette partie intéressante de l’histoire des acéphalocystes et des hydatides en général quelques vives lumières qui exerceront une heureuse influence sur la thérapeutique.
Symptômes généraux. Au début, il est bien difficile, pour ne pas dire impossible, dans la plupart des cas, de tracer la symptomatologie des acéphalocystes. Quelquefois, il est vrai , les fonctions de l’organe affecté présentent un trouble qui décèle l’existence d’un état morbide; mais alors même qu’il en est ainsi , nous ne savons pas jusqu’à quel point on peut être sûr que ce trouble provient plutôt de l’existence d’une ou de plusieurs acéphalocystes que de toute autre production pathologique. D’ailleurs, qui 11e sait que l’organe aux dépens duquel l’acéphalocyste est formée n’en éprouve souvent aucun dommage, qu’il s’habitue peu à peu à la com- I pression , de telle sorte que ses fonctions n'en reçoivent aucune atteinte ? Cela est si vrai , qu’il arrive très souvent que des sujets portent des kystes hydatiques pendant toute leur vie sans réclamer aucun secours de l’art, et que très souvent même l’autopsie cadavérique a seule révélé l’exis tence de ces productions anormales.
Lorsque le kyste a acquis un volume assez considérable pour gêner mécaniquement l’action de l’organe, tout indique, il est vrai, qu’il existe une tumeur; mais on comprend que si le kyste est situé profondément, le diagnostic précis est encore hérissé des plus grandes difficultés. L’absence des autres caractères des maladies mieux connues est souvent alors le seul signe qui puisse permettre de soupçonner l’existence des acéphalocystes. « Quelquefois cependant, et au milieu de l’obscurité la plus complète sur la cause organique
produisant tel ou tel symptôme , le diagnostic est rendu tout -à- fait certain : c’est lorsque des acéphalocystes sont rejetées par quelques ouvertures naturelles ou accidentelles. » (A. Keynaud , loco c ., p. 452.) C’est ainsi qu’on a vu des malades pris de douleurs de reins plus ou moins violentes rendre des acéphalocystes avec les urines.
Lorsque le kyste est placé superficiellement , de manière à cire soumis à une exploration directe, il existe quelques symptômes particuliers qui peuvent mettre sur la voie du diagnostic. 1° Un de ces signes, dont nous avons été quelquefois à même de constater l’exactitude , a été indiqué par M. Piorry. Il consiste en une sensation particulière perçue à la fois par la main qui percute et par l’oreille, et qui a quelque analogie avec le frémissement que fait éprouver la percussion d’une montre à répétition. On a parlé en outre de la forme plus ou moins arrondie de la tumeur, du son plus ou moins obscur auquel donne lieu la percussion , soit médiate , soit pratiquée au moyen du plessimétre , de la fluctuation ; mais ce sont là évidemment des caractères qui sont communs, à très peu de choses près du moins, aux kystes acéphalocystes et à des collections liquides d’une autre nature. Ajoutons , et cette phrase décèlera toute notre pensée, que le plus souvent le trois-quarts seul, lorsque toutefois ce mode d’exploration est jugé praticable, peut lever tous les doutes.
Disons en outre que les kystes acéphalocystes peuvent déterminer , comme toutes les autres collections pathologiques, des symptômes morbides divers. « Il est des cas, dit M. Cruveilhier , où la présence de ces kystes devient la source de phénomènes morbides généraux et locaux, c’est lorsqu’un travail de suppuration s’empare de leurs parois : alors fièvre lente, décoloration de la face, amaigrissement rapide, tous les symptômes d’une suppuration intérieure , d’une affection organique grave. Il arrive quelquefois que l’inflammation s’étend aux parties environnantes , que le pus cherche à se faire jour au-dehors , que la poche se vide spontanément; en un mot se déclarent tous les symptômes qui accompagnent le travail d’élimination spon-
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tanée des grands foyeis. »> ( Loco cit. , p. 203.)
11 est inutile d’ajouter que les symptômes de compression, de gêne mécanique dans l’exercice des fonctions , varient suivant la position et la texture de l’organe qui se trouve affecté. Pour ces particularités , voy. les mots Foie , Ovaires, Cerveau , etc.
Pronostic. Considéré d’une manière générale , le pronostic de l’affection qui nous occupe n’est pas toujours grave. La preuve en est , comme nous l’avons déjà dit, que plusieurs sujets portent, pendant toute leur vie et sans en être tourmentés , des kystes hydatiques , quelquefois même assez volumineux ; mais, hàtons-nous de le dire, les choses ne se passent pas toujours ainsi : « Dans une fouie d’autres circonstances , la présence des accphalocystes dans les organes est signalée par des symptômes qui , quoique obscurs , en ce sens qu’ils ne révèlent pas toujours leur véritable cause , n’en sont pas moins réels et souvent suivis d’une terminaison funeste. Cette gravité , dans le pronostic , dépend d’ailleurs de plusieurs circonstances : 1° de la nature de l’organe affecté: 2° de la nature des parties dans les vaisseaux desquelles les acéphalocystes se développent ; 5° de la multiplication plus ou moins prompte, et dans un plus ou moins grand nombre de points à la fois, des acéphalocystes ; 4° des dimensions du kyste; 5° des altérations plus ou moins graves survenues dans les parois de ce dernier ; 6° de la situation du kyste hydatique dans tel ou tel point d’un organe, toutes choses égales d’ailleurs ; 7° enfin d’autres circonstances du sujet alfeclé , et qui ne se rapportent pas plus particulièrement à la lésion qui nous oepupe qu’à toute autre, peuvent donner de la gravité à la maladie. « (A. Reynaud , loco cit. , p. 454.)
Thérapeutique générale. M. Cruveilliier l’a dit avec beaucoup de raison : « L’incertitude qui règne au sujet des causes des acéphalocystes rend la médecine prophylactique nulle ou presque nulle. » Cependant s’il est vrai , comme plusieurs faits d’ailleurs tendent à le faire admettre, que le froid et l’humidité , une alimentation trop copieuse et trop exclusi-
vement végétale , exercent une influence particulière sur le développement de ces productions anormales, on doit se prémunir contre ces influences par des moyens hygiéniques appropriés.
Quelques médecins ont admis que le muriate de mercure , le muriate de soude ont une action spéciale sur les acéphalocystes , et en déterminent la mort. Mais , dit avec raison M. A. Reynaud , « on a jusqu’ici trop peu de résultats positifs sur ce point pour qu’en employant ces médicamens , on n’ait d’autres raisons que de continuer des essais déjà tentés. » ( Loco cit . , p. 455.)
Lorsque le kyste est placé superficiellement , et qu’il n’y a pas à craindre que le liquide s’épanche dans une cavité séreuse, il n’y a pas à balancer , il faut évacuer le liquide et les acéphalocystes en ouvrant le sac , tantôt à l’aide d’une ponction, tantôt à l’aide d’une incision. Une inflammation fort grave a été quelquefois la suite de cette opération ; d’autres fois, une suppuration s’établit dans la poche , et , après un temps plus ou moins long, les parois de celle-ci se rapprochent et se cicatrisent comme les parois d’un foyer ordinaire.
D’ailleurs, qu’on n’oublie point que « la conduite à tenir dans cette circonstance diffère suivant que le kyste occupe tel ou tel organe, telle ou telle région du corps. Ainsi , si , pour arriver à lui , l’instrument n’a point à traverser un trop grand nombre de parties, et en particulier des membranes séreuses, dans lesquelles les liquides contenus pourraient s’épancher, alors l’opération peut être pratiquée comme elle le serait pour un kyste séreux ordinaire , ou comme pour un abcès froid. Mais dans le cas contraire où la tumeur acéphalocvste siégerait dans un des organes contenus dans la poitrine ou l’abdomen, il y aurait de la témérité à pratiquer une pareille opération , si des adhérences ne s’étaient point déjà établies entre elles et les parois de la cavité , et si l'inflammation et la saillie des tégumens dans les points correspondans n’avaient déjà décelé un commencement de tendance de l’organisme à porter au-dehors les corps étrangers : l’on s’exposerait , dans le cas contraire , à les voir s’épancher dans les cavités séreuses voisines et y déterminer des
HYDRARGYRIE. 27
inflammations plus ou moins promptement mortelles. » (A. Reynaud , loco cit., p.
Nous aurions maintenant à suivre les kystes acéphalocystes dans tous les organes où ils peuvent se développer, et à indiquer les phénomènes particuliers qu’ils présentent dans chacun de ces cas. Mais ces détails sont plus convenablement placés dans l’étude des affections morbides de chaque organe. (K Foie, Cerveau, Ovaire , etc.)
§ II. Deuxième genre. Cysticerques , de vessie, et xeçxoç, queue. « Ce
genre comprend les vers vésiculaires des intestins, ayant un corps presque cylindrique ou légèrement déprimé, vidé, terminé par une vésicule caudale, et pourvu d’une tête très petite , souvent même imperceptible à l’œil nu , obronde ou ovoïde, terminée par une sorte de trompe obtuse ou par une aire arrondie , et garnie à sa base de quatre papilles ou suçoirs.
» La base de la trompe est couronnée par une ou deux rangées de petits crochets allongés , cylindroïdes, imperforés.
» La tète est supportée par un cou rétréci. Le corps est conique ou comme aplati , et comme formé d’anneaux imbriqués.
» La vessie caudale renferme une sérosité limpide qui n’est que de l’eau chargée d’un peu d’aibumine. » ( A. Reynaud , loco cit.)
Outre ces caractères qui les différencient complètement des acéphalocystes, les cysticerques ont en outre la faculté d’exercer quelques mouvemens d’ondulation ; ils peuvent dilater ou resserrer leur vessie caudale, allonger leur cou et leur tête , ou les faire rentrer dans l’intérieur de leur corps.
Le kyste qui renferme les cysticerques est membraneux, et contient une sérosité plus ou moins abondante ; mais il est rare qu’une même poche en renferme plusieurs, ce qui est très fréquent, au contraire, pour les acéphalocystes.
L’étiologie , le diagnostic et la thérapeutique de cette affection sont encore enveloppés des plus épaisses ténèbres , c’est pourquoi nous ne nous arrêterons point ici à décrire les différentes espèces
de cysticerques adoptées par les zoologistes.
§ III. Troisième genre. Polycèphales, de 7 roW, plusieurs, et y.-nycàv), tète. « Entozoaires vésiculeux, ayant un corps cylindrique, allongé , ridé , terminé par une vessie commune à plusieurs individus , et une tête pourvue de quatre suçoirs et de deux couronnes de crochets. » (A. Revnaucl.)
On en distingue de deux espèces , le polycéphale cérébral et le polycéphale granuleux. Ce genre d’entozoaire paraît appartenir exclusivement aux animaux. Cependant Laënnec l’a observé chez l’homme. Du reste , même obscurité sur son histoire pathologique; par conséquent, même silence de notre part.
§ IV. Quatrième genre. Échwococcus ou Echynocoques. «. Ce genre diffère particulièrement du précédent , en ce que l’insertion des corpuscules multiples qui constituent autant d’individus séparés a lieu à la surface interne d’une poche ou vessie caudale commune. En outre , les corps, cl’une figure pyriforme, rétrécis vers le lieu de leur insertion, ont une tête année d’un seul rang de crochets et dépourvue de suçoir. Quoique ces corps soient très petits, la vessie commune «à laquelle ils sont insérés peut acquérir le volume d’une noix , d’un œuf de pigeon , ou plus considérable encore. Zeder trouva une douzaine d’individus de ce genre dans le cerveau d’une jeune fille ; ils occupaient le troisième ventricule; quelquesuns avaient le volume d’un œuf de poule.)» (A. Reynaud, loco cit., p. 459.)
§ Y. Cinquième genre. Ditrachycéros. «Ce genre offre pour caractère : corps ovale, enveloppé dans une tunique lâche, à tête surmontée de deux prolongemens en forme de cornes recouvertes de filamens. » (A. Reynaud.)
L’histoire pathologique de ces deux derniers genres n’étant pas plus avancée que celle des précédens , nous n’entrerons dans aucun autre détail.
HYDRAGOGÜES. ( V. Médicamens.)
HYDRARGYRIE, s. f.,de viïpâpyvpo;, mercure, vif-argent. Ce nom a été donné, par quelques praticiens anglais , à une éruption eczémateuse développée sous l’influence de l’intoxication mercurielle.
2$ HYDROCELE.
C’est surtout Alley qui, vers 1804, en donna une description minutieuse , et lui imposa le nom d’hydrargyrie. M. Rayer adopta les idées des auteurs anglais , et, dans son Traite des maladies de la peau (t. i , p. 459 et suiv., 2e édit.), il entra dans de grands détails calqués sur le mémoire de Alley. Il définit l’hydrargyrie : « une éruption cutanée produite par l’administration interne ou externe du mercure, et caractérisée par des vésicules développées avec ou sans fièvre, sur des surfaces rouges d’une étendue plus ou moins considérable. » [Ouv. eit., p. 439.)
Alley en a décrit trois variétés : la bénigne ( hydrargyria mitis ), la fébrile (h. febrilis ), la maligne ( h . maligna).
Nous ne donnerons pas ici la description de l’hydrargyrie bénigne , nous renvoyons au mot eczema et spécialement à la variété eczema rubrum pour tout ce qui touche aux symptômes locaux. Quand , malgré l’apparition des accidens cutanés , on coniinue l’emploi des mercuriaux, l’hydrargyrie devient fébrile , et alors il y a de l’anorexie, de la fièvre, de l’oppression, de la toux, une douleur fixe clans la poitrine, de l’angine, quelquefois delà salivation , ou même raueité de la voix, et enfin crachement de sang. Quant à l’hyclrargyrie maligne , les symptômes généraux sont encore plus graves, la sérosité contenue dans les vésicules prend une odeur de poisson excessivement désagréable, et le malade peut succomber.
On a remarqué plusieurs fois, à la suite de cette affection , des ganglionites fort douloureuses , de larges abcès aux aisselles, des furoncles , et , dans certains cas , la chute des poils et des cheveux. (Rayer, ouv. cit., p. 444.)
L’hydrargyrie est-elle une maladie à part? Plusieurs personnes, en France, ont combattu cette manière de voir. Suivant M. Cazenave ( Dict . de méd. en 23 vol., art. Mercure, t. xix, p. 578 et suiv.) , cette éruption est la même que celle qui survient chez les rafiineurs, chez les ouvriers employés à la fabrication du sulfate de quinine , c’est-à-dire qu’il s’agit d’un eczéma aigu. « L’hydrargyrie est donc une maladie imaginaire , si l’on veut entendre par là , comme on l’a fait , une affection particulière-, c’est une éruption
qui n’a rien de spécial , et qui , au meme titre, pourrait être tout aussi bien décrite sous autant de noms différens qu’elle reconnaît de causes diverses. » (Cazenave, art. cit.) MM Cullerier et Ratier avaient déjà émis la même opinion dans l’article Mercure du Dictionnaire de médecine en 13 vol. (t. xr, p. 46i). Quant à nous , nous pensons que l’éruption est bien réellement, comme phénomène local, un eczéma aigu ; elle en diffère par quelques autres accidens généraux dus à l’intoxication mercurielle.
Le traitement consiste dans la suspension des remèdes mercuriaux, l’emploi des bains , des délayans, etc.
HYDROCÈLE. Le mot hydrocèle , de vâoop, eau, et de y.n\n, tumeur, est synonyme de celui cVhydropisie , et signifie par conséquent toute tumeur formée par de l’eau; mais on ne s’en sert, en chirurgie, que pour désigner les tumeurs aqueuses de la région scrotale.
« L’hydrocèle, dit M. Blandin, est une maladie propre à l’homme; c’est au moins l’idée qu’on s’en fait au premier abord, et celle qui est généralement répandue ; toutefois, les infiltrations et les kystes séreux de la grande lèvre, partie qui représente, chez la femme , la région scrotale , pourraient bien être considérés comme des maladies analogues à l’hydrocèle ; il y a plus même, on voit quelquefois apparaître, à la partie supérieure de la grande lèvre, un kyste séreux, qui est un reste du canal de Nuck, petit prolongement du péritoine sur le cordon sus-pubien de l’utérus. Or, c’est bien là une véritable hydrocèle , car le canal de Nuck est réellement analogue à la tunique vaginale. » {Dict. de méd ., t. x, p. 109.) Nous reviendrons plus tard sur cette espèce d’hydrocèle; occuponsnous d’abord de celle qui est propre à l’homme, car l’histoire de cette dernière est bien autrement importante que la précédente.
Hydrocèle chez l’homme. Les hydrocèles ont été divisées en deux grandes classes, suivant que la sérosité qui forme la tumeur est infiltrée dans les cellules du tissu cellulaire, ou qu’elle est amassée dans une cavité normale ou dans une poche accidentelle. Dans le premier cas, la maladie prend le nom d’hydrocèle par in-
filtration ou akystique; dans le second, [ c’est l’hydrocèle par épanchement ou kystique. Chacune de ces deux grandes classes présente plusieurs espèces bien distinctes qu’il importe de séparer sous le point de vue pratique.
« L’hydrocèle par infiltration , dit Boyer, diffère selon que la sérosité est répandue dans toute l’étendue des bourses, ou qu’elle est infiltrée seulement dans les cellules du tissu cellulaire qui unit les vaisseaux spermatiques entre eux : dans le premier cas, on l’appelle simplement I hydrocèle par infiltration ou œdème du | scrotum ; et dans le second, on la nomme hydrocèle cellulaire du cordon spermati- ! que. La sérosité qui forme l’hydrocèle par épanchement peut être amassée dans différens endroits ; le plus ordinairement elle occupe la tunique vaginale ; quelquefois elle est contenue dans un kyste provenant de l’adossement des lames du tissu cellulaire du cordon spermatique, et d’autres fois dans un sac herniaire. De là, la distinction de l’hydrocèle par épanchement, en hydrocèle de la tunique vaginale, hydrocèle enkystée du cordon, et hydrocèle dans un sac herniaire. » ( Malad . chir ., t, x, p. 144.)
§ I. Hydrocèles par infiltration ou akystiques. Cette première classe d’hydrocèle présente deux espèces distinctes que nous devons étudier séparément.
A. Hydrocèle par infiltration du tissa cellulaire , du dartos ou des bourses.
Cette hydrocèle n’est autre chose que V œdème du scrotum , et devrait en porter le nom. « Cette affection peut être symp tomatique, être liée à une hydropisie générale, etc., ou bien être le résultat d’une compression des vaisseaux lymphatiques, par un mauvais bandage herniaire ; enfin, elle peut être produite par la déchirure d’une hydrocèle de la tunique vaginale.
Chez les enfans, on l’a vue survenir par suite de la compression pendant i’accouchement, et par suite aussi de l’irritation déterminée par le contact de l’urine. » (Chélius, Traité de chirur ., t. h, p. 141.) «La présence d’une sonde dans l’urètre, un catarrhe de vessie, les maladies de la prostate, du périnée, de l’hypogastre, du bassin, en sont aussi quelquefois la cause, »
(Velpeau, Dict. deméd. en 25 vol., t. xv, p. 413.)
« C’est par le sommet ou la région la plus déclive du scrotum qu’elle débute ordinairement, dit M. Velpeau, et c’est là qu’elle s’observe presque toujours quand elle est partielle. Dans ce dernier cas, elle se présente, en général, sous la forme d’une masse, d’une tumeur lourde, mollasse, fongueuse, mal circonscrite, pendante au-dessous des testicules, conservant plus ou moins long -temps l’impression du doigt. Plus elle est large, plus elle remonte du côté de l’abdomen, plus les testicules se trouvent refoulés vers le canal inguinal. Rien n’est facile à reconnaître comme une hydrocèle par infiltration des bourses. Son pronostic n’a rien de grave non plus, quand elle est absolument locale. » (Oper. cit.)
Lorsque l’œdème du scrotum est essentiellement lié à une maladie interne, c’est évidemment contre celle-ci qu’il faut diriger les ressources de l’art d’une manière toute particulière. « Mais, dit Boyer, dans quelques cas où l’infiltration est portée au plus haut degré, les remèdes internes ne sont pas assez efficaces, ou n’agissent pas assez promptement, et il est nécessaire d’y joindre les moyens chirurgicaux, surtout quand le volume extrême du scrotum empêche le malade de s’asseoir, l’oblige de tenir continuellement les cuisses très écartées, et fait craindre même la gangrène par l’excessive distension des tégumens. » (Oper. cit. y t. x, p. 143.) Dans ces cas, les anciens pratiquaient sur chaque côté du scrotum une incision longitudinale, parallèle au raphé, d’une étendue et d’une profondeur relatives au volume de la tumeur. Depuis long-temps, ces incisions ont été rejetées avec raison, de la pratique. On préfère, de nos jours, faire usage de mouchetures qui n’intéressent que l’épiderme et la surface de la peau. Cette dernière méthode de traitement est loin d’avoir les mêmes inconvéniens que les incisions longues et profondes, et produit le même effet. Quel que soit d’ailleurs le traitement qu’on emploie , il est de la plus haute importance de maintenir le scrotum par un suspensoir convenablement disposé.
Lorsque rbydrocèle qui nous occupe
HYDROCELE.
est absolument locale, « le traitement est on ne peut plus simple, dit M. Velpeau. Quelques bains généraux ou locaux et un bon suspensoir la dissipent souvent et en préservent beaucoup de sujets. La position horizontale, des compresses imbibées de solutions astringentes, d’eau de saturne, d’eau de-vie camphrée, d’eau salée, etc., en triomphent presque toujours dans l’espace de quelques jours. Les mouchetures avec la lancette, ou les deux grandes incisions latérales que pratiquaient les anciens , deviennent rarement nécessaires dans l'hydrocèle purement locale. « ( Oper . cit . , même page.)
B. Hydrocèle par infiltration du cordon spermatique . «. Cette maladie, essentiellement locale et chronique, se compose d’un nombre plus ou moins considérable de petits kystes, de cellules remplies de sérosité, occupant tantôt toute la longueur du cordon, depuis l’épididyme jusqu’à la fosse iliaque, tantôt une partie seulement de cet organe, soit du côté des bourses, soit dans le canal inguinal. Les causes en sont peu connues, et les exemples assez rares. La tumeur se présente sous la forme d'une corde bosselée, mollasse, indolore, dépourvue d’empâtement, sans changement de couleur à la peau, du volume du pouce, un peu plus ou un peu moins, qui s’arrête par une sorte d’étranglement à la racine du testicule ou audessus, et qui se prolonge quelquefois profondément dans le canal inguinal. Faisant corps avec le cordon, ne pouvant être ni abaissée ni soulevée sans le testicule , d’une très grande mobilité indépendante du scrotum proprement dit, cette tumeur détermine, quand on la comprime d’une certaine façon, une douleur analogue à celle que produit la pression du testicule. » (Velpeau, Diction, de médec ., p. 490.)
Le diagnostic de l’hydrocèle par infiltration du cordon , quoique simple dans un grand nombre de cas, peut cependant être entouré quelquefois d’assez grandes difficultés. «On peut prendre cette espèce d’hydrocèle , dit Royer , pour une varice du cordon , et surtout pour une hernie épiploïque. Dans certains cas , sa ressemblance avec cette dernière maladie est telle, qu’il est presque impossible de dis-
tinguer ces deux affections l’une de l’autre; alors l’examen le plus attentif de tous les phénomènes de la maladie ne suffit pas toujours pour faire éviter une méprise. » [Mal. chir ., t. x, p. 148. )
L’hydrocèle par infiltration acquiert rarement un grand volume ; aussi passe-telle bien souvent inaperçue aux yeux de quelques sujets. On en a vu qui en étaient affectés depuis plusieurs années, et qui ne s’en étaient pas aperçus. C’est assez dire que c’est là une affection si peu grave, lorsque la tumeur qui la représente est réduite à de petites dimensions, que le chirurgien n’a pas , pour ainsi dire, à s’eu occuper. « Cependant, dit M. Velpeau , quand elle dépasse les dimensions du pouce, et qu’elle occupe le canal inguinal, les parois solides qu’elle est obligée de distendre finissent par en rendre la présence pénible et parfois véritablement douloureuse. Elle peut, en outre, quelle qu’eu soit la position et le volume, réagir sur le canal déférent , et fatiguer le testicule. Enfin , son accroissement indéfini , ou toute autre circonstance , peut y faire naître l’inflammation et la transformer en une maladie réellement sérieuse. Pour peu qu’elle gêne , ou que le volume en soit considérable, il est donc prudent d’en débarrasser le malade. » ( Oper. cit. , pag. 4SI. )
La seule opération convenable, en pareil cas , consiste à inciser la tumeur dans toute sa longueur, afin de donner issue au fluide séreux et quelquefois visqueux , qui est infiltré sous la membrane commune dans le tissu cellulaire du cordon. Cela fait, on panse convenablement la plaie , et on a soin d’appliquer un bandage approprié pour maintenir les bourses. Il suffit de connaître la texture du cordon pour comprendre facilement qu’une opération de ce genre doit être faite avec de grandes précautions.
Disons, en terminant, que lorsque cette espèce d’hydrocèle est peu considérable , on peut avoir recours à l’application locale de remèdes spiritueux , aromatiques , ou autres analogues. Le plus souvent , il est vrai, ces topiques ne font point disparaître la maladie, mais, comme l’observe Boyer, ils peuvent en ralentir les progrès. 11 est inutile d’ajouter qu’on doit veiller avec
soin à ce que les bourses soient convenablement suspendues.
§ IL Hydrocèles par épanchement , ou kystiques. Nous avons déjà dit que cette seconde classe d’hydrocèles comprend trois espèces principales : A . Hydrocèle de la tunique vaginale ; B. Hydrocèle du sac herniaire ; C. Hydrocèle enkystée du cordon. « Le plus ordinairement, dit Boyer, il n’existe qu’une de ces trois espèces d’hydrocèles par épanchement chez le même individu ; quelquefois cependant il en existe deux ; Ledran les a trouvées réunies toutes trois. » ( Op . cit ., pag. 144.)
A. Hydrocèle de la tunique vaginale.
De toutes les espèces d’hydrocèles par épanchement, celle-ci est sans contredit la plus commune , et mérite de fixer notre attention d’une manière toute particulière. Pour pouvoir l’étudier avec fruit , il importe avant tout d’établir quelques distinctions que la plupart des auteurs ont méconnues ou négligées à tort. Dans l’article Hydrocèle du Dictionnaire en 23 vol., 2e édit., M. Yelpeau est le premier qui ait donné de cette affection une histoire complète.
L’hydrocèle de la tunique vaginale est acquise ou congénitale , aiguë ou chronique , simple ou compliquée. Ce sont là tout autant de variétés qui réclament une description spéciale.
1° Hydrocèle aiguë. Quoique fréquente, cette variété d’hydrocèle a été généralement passée sous silence. On l’a vue survenir à la suite de violences extérieures exercées sur les bourses , après un taxis prolongé. La présence d’une hernie étranglée , l’existence d’une phlegmasie aiguë quelconque dans l’épaisseur du scrotum , peuvent aussi en être la cause ; mais comme l’observe fort bien M. Yelpeau , c’est aux maladies des testicules qu’elle se rattache le plus souvent. Ce chirurgien dit l’avoir rencontrée à la suite de toutes les espèces d’orchite. Ce sont même ces cas qui lui ont servi de type dans la description qu’il en donne. Nous aurions à examiner peut-être ici dans quelle proportion entre le liquide épanché dans la tunique vaginale pour les cas d’orchite. Chacun sait que les chirurgiens ne sont pas encore parfaitement d’accord sur ce point. Mais
nous pensons que ces détails seront plus convenablement placés lorsque nous nous occuperons de l’orchite, [y. ce mot.) Disons seulement que cette variété d’hydrocèle se montre tantôt dès le début, tantôt vers le déclin de l’orchite ; mais c’est le plus souvent à partir du troisième ou du quatrième jour qu’on peut en constater l’existence. Le pronostic n’en est pas grave : elle se dissipe presque toujours en même temps que la maladie du testicule , et assez souvent on la voit disparaître avant l’engorgement de l’épididyme. Quelquefois cependant elle persiste , et peut se transformer en hydrocèle chronique.
« Ne constituant qu’un épiphénomène dans l’orchite, dit M. Yelpeau, l’hydrocèle aiguë ne réclame aucun traitement particulier. Lorsqu’elle se maintient et augmente après la résolution complète ou incomplète de l’engorgement testiculaire , il convient, au contraire, de s’en occuper. C’est à elle qu’on peut appliquer les traitemens topiques qui ont été vantés , de temps à autre , dans le but d’éviter l’opération de l’hydrocèle en général. J’en ai vu disparaître sous l’influence de simphs compresses imbibées d’eau de saturne , de frictions avec l’onguent mercuriel , avec la pommade d’hydriodate de potasse, d’iodure de plomb. Peut-être faut-il attribuer au temps , du reste, la plupart des guérisons obtenues en pareilles circonstances.
Une solution de 4 gros de sel ammoniac par 1/2 livre d’eau ou de vin rouge , employée en fomentation, réussit mieux. La solution étendue d’iode jouit aussi d’une certaine efficacité dans les memes conditions; mais ie vésicatoire volant est, de tous les topiques essayés par moi jusqu’à présent, celui qui procure incomparablement le plus de résultats heureux.... Si la guérison n’est point opérée au bout d’un mois ou six semaines, il est inutile de persister. Soit alors qu’on ait abandonné l’hydrocèle aiguë à elle-même , soit qu’on ait essayé tous les moyens précédens , après un mois ou six semaines d’attente, le mieux est de procéder à l’opération.» ( Loco cit.)
2° Hydrocèle chronique de la tunique vaginale. C’est, là l’hydrocèle proprement dite : elle est beaucoup plus fréquente chez les adultes que chez les enfans ; mais elle peut survenir à tous les âges. « On
HYDROCELE.
l’observe quelquefois dans les premières années de la vie ; dans quelques cas , elle existe au moment meme de la naissance ; mais presque toujours alors elle est liée à une disposition particulière de la tunique vaginale , dont la communication avec la cavité du péritoine n’est pas encore interrompue. » ( Boyer , t. x , p. 154. ) Nous parlerons de ces cas en traitant de l’hydrocèle congénitale.
Causes. « Il est évident que tout ce qui est capable de rompre l’équilibre entre l’exhalation et l’absorption de la tunique vaginale, est cause de l’hydrocèle. Mais quels sont les agens capables de produire cette rupture ? Il faut l’avouer , nous les
connaissons très peu L’habitude de
l’équitation dispose d’une manière toute particulière à la maladie qui nous occupe. La hernie inguinale et le bandage que Bon emploie pour la maintenir, sont aussi des circonstances favorables à son développement , à cause de la pression qu’ils exercent sur les veines testiculaires. Ruysch pensait que le varicocèle était une disposé tion à l’hydrocèle par la gène qu’il apporte aussi dans la circulation du cordon ; les coups , les chutes sur les bourses , les inflammations du testicule ou de l’épididyme sont bien certainement des causes , et des causes efficientes d’hydrocèle; mais ici encore quelque chose nous échappe , que nous ne pouvons saisir dans la production de cette maladie ; en effet , les coups , les chutes sur les bourses , etc., n’amènent pas toujours le résultat que je leur attribue : d’où vient donc cette différence ? Dans leur impuissance pour lever ces doutes , les auteurs s’appuient généralement sur une disposition organique individuelle , inappréciable à priori ; mais , disons-le hautement , c’est là une explication du genre de celles que naguère les physiologistes empruntaient aux propriétés vitales de JSichat ; elle est tout aussi peu satisfaisante que celles-ci. » ( Blandin, Bict. de mèd ., t. x, p. 3. )
On est forcé d’avouer, dit M. Velpeau , que cette maladie se montre quelquefois sans qu’il soit possible d’en préciser la cause. On ne voit pas, après tout, pourquoi la tunique vaginale ne deviendrait pas de prime-abord, aussi bien que toute membrane séreuse , le siège d’une exhala-
tion pathologique , d’une collection idiopathique trop abondante. Il ne faut point oublier du reste , dans l’étiologie de l’hydrocèle , que cette affection peut se développer à la suite d’une hémalocèle. [V. ce mot.)
Marche de la maladie. La marche de l'hydrocèle est généralement assez lente. D’après M. Velpeau , il est rare qu’elle se forme en moins d’un mois , ou qu’elle mette plus de deux ans à remplir la tunique vaginale. On l’a vue cependant acquérir avec rapidité un volume considérable; mais ces cas sont assez rares. Arrivée à un certain degré de développement, elle peut rester stationnaire pendant des années. Tant que le sac qui la contient est encore flasque, elle peut continuer à croître. C’est ainsi qu’elle envahit tout le scrotum , attire la peau des environs , cache , déforme la verge , tiraille le cordon , entraîne quelquefois aussi le péritoine dans le canal inguinal , et devient par là la cause prochaine d’une hernie. On comprend trop facilement les accidens divers qui peuvent résulter de pareilles complications pour que nous croyions qu’il soit utile d’insister sur ce point.
Anatomie pathologique. L’étude des caractères anatomiques de l’hydrocèle est très importante. Envisagée sous un certain point de vue, elle vient en aide à la thérapeutique de cette affection. Les altérations du scrotum varient selon que la maladie est récente ou ancienne ; peu prononcées dans le premier cas, elles sont’quelquefois nombreuses dans le second. On peut les rapporter toutes à la matière épanchée , aux tuniques qui forment le kyste, au testicule } à fépididyme et au cordon. Entrons dans quelques détails à ce sujet.
a. Le liquide de l'hydrocèle est ordinairement de la sérosité pure, d’une teinte légèrement, citronnée , comme celle de rhydropisie ascite. Sa pesanteur spécifique est supérieure à celle de l’eau ; son odeur est fade et un peu spermatique ; il est presque exclusivement formé d’eau et d’albumine; son abondance varie depuis 2 et 5 livres jusqu’à quelques onces seulement; des flocons albumineux s’y trouvent parfois suspendus ou mêlés. Chez un malade que nous avons vu opérer par M. Velpeau au mois d’août 1S36, la matière épaa-
chée était lactescente. Dans lin autre cas, ce chirurgien l’a trouvée complètement verte , d’un vert porracé. On comprend du reste qu’il existe sur ce point des nuances de couleur qu’il serait fastidieux d'énumérer ici. Mais il est quelques particularités que nous ne devons point passer sous silence, car nous pensons qu’elles n’ont pas été convenablement appréciées par tous les auteurs. Nous voulons parler des cas dans lesquels le liquide épanché s’est transformé en une espèce de bouillie noirâtre (chocolat), et qu’il existe dans la tunique vaginale des concrétions. Pour nous , ces cas devraient dorénavant faire partie de l’histoire de l’hématocèle ; telle est du reste l’opinion de M. Velpeau.
M. Lisfranc a fait publier, dans la Gazette des hôpitaux, un cas dans lequel la tumeur offrait une transparence parfaite et une fluctuation très évidente ; elle contenait un liquide épais qui se convertissait en une véritable gelée à mesure que, fourni par la canule du trois-quarts , il tombait dans le bassin, destiné à le recueillir.
b. Le kyste de l’hydrocèle se présente sous des aspects variables. Lorsqu’il s’agit d’une hydrocèle simple , et que la sérosité qu’elle renferme est limpide , l’état anatomique de la tunique vaginale ne subit pas de notables altérations; lors même qu’il en existerait quelques-unes, elles sont toutes mécaniques, et, à part quelques exceptions très rares, on n’y rencontre aucun indice de travail pathologique. Mais il n’en est pas toujours ainsi. « Les plaques, les brides friables, plus ou moins fermes, quelquefois comme cartilagineuses , dit M. Velpeau , qui doublent d’une manière inégale l’intérieur du sac , et qui lui adhèrent souvent avec force, sont des restes de sang épanché, des restes d’hématocèle par conséquent. De fausses membranes purement albumineuses pourraient seules appartenir à l’hydrocèle; mais elles sont rares. On les distinguera des précédentes , en ce qu’elles s’organisent comme à la surface des plèvres, ou se confondent d’une manière si intime avec la tunique vaginale , qu’il est à peu près impossible de les en isoler, tandis que les concrétions fibrineuses s’en laissent détacher sans trop de difficultés. Ce sont elles qui transforment parfois la poche en une
XQME Y,
coque épaisse, dure, fibro-cartilagineuse; Il est cependant vrai, quoiqu’on l’ait nié, qu’alors la tunique vaginale elle-même et ses enveloppes immédiates subissent réellement un certain degré d’épaississement en se confondant l’une avec l’autre. Il est vrai aussi que ce genre de liaison n’appartient point à l’hydrocèle proprement dite; que c’est, une conséquence ou un accompagnement de l’hématocèle simple ou combinée.» Il est évident que c’est faute d’avoir bien distingué l’hématocèle de l’hydrocèle qu’une foule de faits qu’on trouve rapportés dans les auteurs n’ont pas été appréciés d’une manière convenable. [F, Hématgcèle.)
Il est des cas, dit M. Lisfranc, dans lesquels une hernie située derrière une hydrocèle, perfore son sac, ainsi que la partie postérieure de la tunique vaginale , et vient se loger au milieu du liquide que cette dernière renferme. Lecat et Dupuytren ont vu des cas de ce genre.
c. Quelques auteurs ont beaucoupexagéré les altérations que subit le testicule dans l’hydrocèle. Il s’en faut que tout ce qu’on a dit à ce sujet soit parfaitement exact. Nous avons déjà démontré, en traitant de i’hématocèle , que les altérations de cet organe dans les cas qui nous occupent sont plus apparentes que réelles; nous n’y reviendrons pas.
Est-ce à dire pour cela que dans l’hydrocèle, et particulièrement dans l’hydrocèle ancienne , la glande séminale reste complètement intacte ? non , sans doute.
Voici l’opinion de M. Velpeau résumée dans quelques phrases : « Quand la maladie, dit ce chirurgien , a débuté par la tunique vaginale , le testicule est ordinairement un peu affaissé, aplati, ridé, et, dans quelques cas, véritablement atrophié. Si l’orchite a existé de prime-abord , il offre, au contraire , une augmentation de volume manifeste, mais sans autre altération appréciable. L’épididyme dur et bosselé se prolonge par en haut , par en bas et de chaque côté, de manière à déborder la glande séminale elle-même. Tout cela néanmoins se borne presque toujours à de l’hypertrophie. De petits noyaux durs et blanchâtres, de véritables kystes peuvent exister à la surface de ces organes, et semblent sq développer dans l’épaisseur de
a tunique albugiffce.
HYDROCELE.
liant de l’accroissement, elle s’allonge et devient pyriïorme ; son sommet est dirige par en haut vers le ventre , sa base répond à la partie inférieure des bourses.
Disons en outre qu’elle se développe généralement de bas en haut. Cette forme de la tumeur est loin d’être toujours aussi régulière; il existe sur ce point des différences qu’il importe de connaître. Yoici comment s’exprime M. Velpeau : « La tumeur , dit ce chirurgien , offre presque toujours une espèce d’étranglement transversal vers le milieu de sa longueur , principalement en avant , ce qui lui donne l'aspect d'une calebasse. Lorsque cet étranglement est très prononcé, lors, p- r exemple , qu’il est formé par l’anneau, et qu’une portion de la tumeur s’est développée dans le canal inguinal , Dupuytren lui a donné le nom d 'hydrocèle en bissac. Ainsi coudée sur la face antérieure, la tumeur est plus longue que large; quelquefois pourtant, elle est comme refoulée sur elle-même et singulièrement agrandie dans .son diamètre transversal; souvent aussi elle offre des bosselures sur d’autres
’ai vu un de ces kystes acquérir le volume d’une noix.
Alors la tunique vaginale a souvent contracté quelques adhérences sous forme de brides, et de manière à ce que sa cavité soit comme divisée en plusieurs ioges. «
(i Oper . cil., p. 451.)
d. Le cordon testiculaire présente aussi quelques changemcns qui méritent d’êire notés. « La tumeur, dit M. Blandin, se développe en avant du cordon ; cependant , les rapports de celui-ci avec la tumeur varient quelquefois à cet égard ; on a vu la tumeur de cette espèce d’hydrocèle prendre un grand volume , presser les él émeris du cordon, les dissocier, et reporter l’artère et le canal testiculaire en avant, comme la chose arrive naturellement dans certaines hydrocèles du cordon. Scarpa a rapporté une observation qui ne saurait laisser de doutes à cet égard.»
(Oper. cit ., p. 110.)
Symptômes. « On reconnaît l’hydrocèle aux caractères suivans : c’est une tumeur, variable sous le rapport du volume, pyriforme , sans changement de couleur à la peau , siégeant profondément dans la région des bourses, indolente en général, et gênant le malade presque seulement par son volume et par les tiraillemens qu’elle exerce sur le ventre , tiraillemens qui se répètent du côté des lombes. La tumeur de l’hydrocèle est molle dans les premiers temps, lorsque la sérosité y est peu abondante , mais elle devient dure ensuite , et présente une fluctuation quelquefois très sensible et d’autres fois obscure ; enfin, le
plus souvent elle est transparente Tels
sont les symptômes communs des hydrocèles. » (Blandin, op. cit. , p. 111.) Pour l’hydrocèle de la tunique vaginale , les élémens du diagnostic sont nombreux et variés. On les puise généralement dans la forme que présente la tumeur , dans son volume , dans son poids , dans une espèce de fluctuation particulière, et surtout dans sa transparence. Nous allons passer rapidement en revue chacun de ces signes, et l’on verra combien ils peuvent offrir de nuances diverses, d’après certaines circonstances que nous ne pourrons qu’indiquer.
Au début de la maladie, la forme de la tumeur ressemble à peu de chose près à cellç d’un testicule hypertrophié. En pre- | qu’on ne serait d’abord disposé à le penser.
points, en haut, en bas, en dehors, en dedans, toutes circonstances qui tiennent à ce que les enveloppes scrotales se sont laissé érailler ou distendre d’une manière inégale par la tunique vaginale. Il arrive enfin qu’elle conserve la forme d’une sphère, ou régulière, ou bosselée , jusqu’à son extrême développement; quelquefois aussi sa base est en haut et son sommet en bas. » (Oper. cit., p. 452.)
Le volume de l’hydrocèle varie beaucoup ; égalant quelquefois celui d’un petit œuf de poule , il peut s’élever jusqu’aux dimensions d’une tête d’adulte. Tantôt la tumeur est comme fixée dans la région inguinale, tantôt elle se prolonge plus ou moins bas, quelquefois même jusqu’auprès du genou. Mais ces derniers cas sont rares. Ordinairement elle ne dépasse guère la grosseur d’une tête d’enfant nouveau-né.
La quantité de liquide épanché n’est pas moins variable : on peut trouver dans le kyste depuis une cuillerée jusqu’à 1, 2, 5 et même 4 litres de sérosité. Disons toutefois qu’ ordinairement il y en a de 4 à 10 onces.
« Le poids est généralement moindre
HYDROCELE.
Semblable à celui d’une égale quantité d’eau, quand l’hydrocèle est simple et primitive, il est plus considérable lorsque le testicule est engorgé ou qu’il s’est fait quelque dépôt concret dans la tunique vaginale. Aussi , la légèreté de la tumeur est- elle un des principaux signes de sa simplicité. » (Velpeau, op. cit., p. 435.)
Lorsque la tunique vaginale n’est point encore distendue par une grande quantité de liquide, il est assez facile de percevoir une véritable fluctuation. Mais plus tard, ce caractère disparaît, ou, du moins, il est très difficile de le bien sentir.
Le signe pathognomonique de l’hydrocèle , celui que les praticiens donnent comme le plus certain , se tire de la transparence de la tumeur. Pour bien constater cette transparence , il faut que la tumeur soit placée entre l’œil du chirurgien et une lumière artificielle, et disposée de telle sorte, que les rayons lumineux ne puissent arriver au chirurgien qu’après avoir traversé l’hydrocèle. On doit cependant être bien prévenu de certaines circonstances qui pourraient donner le change sur ce point. « Une simple infiltration séreuse, dit M. Velpeau, une légère raréfaction des enveloppes du scrotum chez les enfans et les sujets pâles , ou dont la peau est très mince , font naître cette transparence dans quelques cas. La main placée trop obliquement avec les doigts trop peu serrés , la lumière ou l’œil mal disposé , peuvent aussi en donner l’idée en répétant les rayons lumineux sur les parois de la tumeur. » Nous devons dire, en outre , que cette transparence peut manquer et qu’elle manque même assez souvent. On comprend qu’il doit en être ainsi toutes les fois que le liquide épanché a perdu , par une cause quelconque , sa couleur blanchâtre et limpide, au lieu que la tunique vaginale est épaissie et qu’elle a subi une des altérations dont nous avons déjà parlé. On doit tenir compte de ces particularités dans la pratique. Il arrive quelquefois que la transparence paraît et disparait tour à tour; d’autres fois elle se dissipe pour ne plus revenir. Dans ces dernières années, on a cherché à expliquer ces anomalies. « Gela tient, dit M. Velpeau, à ce qu’une certaine quantité de sang s’exhale ou s’épanche d’une manière quelcon-
que au milieu d’une hydrocèle plus ou moins ancienne. De translucide, le liquide de la tumeur vaginale devient alors opaque; si plus tard la matière colorante du sang disparaît, la transparence se rétablit. Dans le cas contraire , l’hydrocèle reste définitivement transformée en hydro-hé-
matocèle Une circonstance, ajoute le
même chirurgien, qui pourrait cependant masquer la transparence jusqu’à un certain, point, c’est la position du testicule et du cordon. On la cherche , en général , en avant, en dehors et en haut, parce que le testicule est presque toujours refoulé en arrière, en dedans et en bas; mais si le testicule se trouvait par anomalie, soit en avant, comme j’en ai observé d’assez nombreux exemples, soit directement en dedans ou en dehors , on conçoit , à la rigueur, cju’il puisse se placer entre l’œil et la lumière au point de tromper l’observateur dans un examen rapide. » {Op. cit., p. 453.)
Nous ne parlerons point de divers instruirions qui ont été imaginés pour constater la transparence de l’hydrocèle. L’œil suffit en pareil cas. Si l’on prend des précautions convenables, l’absence de transparence doit être attribuée à une altération du sac ou du liquide épanché et non à l’imperfection des moyens explorateurs.
Diagnostic différentiel. Nous diviserons, avec M. Velpeau, les maladies qui peuvent être confondues avec l’hydrocèle en deux classes. Dans la première, se trouvent celles qui ont leur siège dans la glande séminale; dans la seconde, sont celles qui sont étrangères à cet organe.
Première classe. Sarcocèles. Les différentes sortes de sarcocèles sont loin d’offrir la même ressemblance avec l'hydrocèle. Un mot donc sur chacune d’elles en particulier.
Disons tout d’abord qu’on ne pourrait guère confondre l’ hypertrophie simple du testicule avec l’hydrocèle. Le poids , la densité, le peu de volume, l’absence de fluctuation et de transparence incitent trop facilement, à l’abri de toute méprise pour que nous croyions utile d’entrer ici dans des détails. Nous mettons aussi de côté, sans discussion, le testicule tuberculeux , l’engorgement syphilitique et le squirrhe proprement dit de cet organe. Car on oh-
serve dans chacun de ces cas , une série de phénomènes qui ne pourraient en imposer à des observateurs tant soit peu réfléchis. (Voy. ces maladies.) Mais il n’en est plus de même pour le sarcocèle encé phaloïde ou une masse calloïcle. Il n’y a, en réalité, que cet état qui puisse Jusqu’à un certain point, donner le change. Voici comment s’exprime M. Velpeau à ce sujet :
« Le développement qu’il acquiert, tantôt avec lenteur, tantôt avec rapidité, sans causer de souffrance, sans porter la moindre atteinte, visible à la santé générale, la régularité de la forme ou l’étendue de ses bosselures chez-certains sujets, l’élasticité de son enveloppe principale, les apparences de fluctuation dont le testicule dégénéré est le siège, tout se réunit dans quelques cas pour tromper le praticien le plus exercé. Si rien ne ressemble à une hydrocèle encore petite comme un testicule sain, soutenu par un épididyme hypertrophié, rien non plus ne ressemble à une hydrocèle plus avancée comme une masse encéphaloïde ramollie. Il s’en est présenté récemment deux exemples curieux à la Charité. Malgré son volume, la tumeur était tellement mobile , tellement indolente , et si complètement fluctuante en apparence, la masse dure et bosselée qui la supportait en arrière ressemblait si bien à l’épididyme engorgé, que plusieurs chirurgiens fort exercés soutinrentjusqu’à la fin qu’il y avait hydrocèle. Et comment en eût-il été autrement , puisque le tissu cérébriforme , encore à l’état de crudité dans l’épididyme, était mou, fongueux, et comme liquéfié dans le reste de la tumeur? Alors toutefois, on trouve, en cherchant bien, qu’il existe des bosselures
solides ailleurs qu’càlaplace de l’épididyme,
que la fluctuation n’est pas en rapport avec la mollesse des points en apparence liquéfiés, qu’il n’y a point de transparence , et qu’il n’y a plus de testicule à l’état sain. Ce dernier caractère surtout est d’une importance extrême. De quelque manière qu’on s’y prenne, en effet, on ne produira point , en pressant la tumeur avec ses doigts, cette douleur accablante si caractéristique que fait naître la moindre compression du testicule sain , s il est véritablement désorganisé , tandis que dans l’hydrocèle on parvient toujours à la dé-
terminer sur quelques points. » ( Op . cit.y pag. 4o5.)
Deuxième classe. Hernie. « La hernie inguinale sortie du canal de ce nom peut seule offrir quelques-uns des caractères de l’hydrocèle. Est-elle réductible? On peut, au premier abord, la confondre avec l’hydrocèle congéniale ; mais la dernière est toujours ou presque toujours transparente et la première jamais. L’hydrocèle congéniale ne fait entendre aucun bruit lorsqu’on refoule dans le ventre la sérosité qu’elle renferme, et toujours elle présente de la fluctuation; la hernie, au contraire, dans la circonstance précédente , fait entendre du gargouillement si elle est intestinale, et n’offre aucune fluctuation si elle est épiploïque. Il existe toutefois une circonstance où le diagnostic est plus difficile ; c’est celle d’hydrocèle et de hernie congéniale tout à la fois ; alors les différens signes, indiqués précédemment existant,réunis, la tumeur est en partie transparente , en partie opaque ; elle est réductible dans l’abdomen ; elle fait entendre du bruit, si c’est de l’intestin qui se trouve au milieu de la sérosité ; la fluctuation peut s’y faire sentir. La hernie inguinale est-elle irréductible? on peut un instant la confondre avec l’hydrocèle ordinaire. Cependant la hernie est opaque et l’hydrocèle transparente , excepté les cas d’épaississement de la tunique vaginale, ou celui d’épanchement sanguin; mais, dans ces cas même , on se rappelle que la hernie a été produite dediaut en bas, et à l’occasion d’un effort, tandis que l’hydrocèle a paru d’abord en dehors de l’anneau, et sans la circonstance d’un effort. » (Blandin , op. cit , p. 116.)
Varicocèle. On ne pourrait confondre le varicocèle qu’avec l’hydrocèle du cordon , encore est-il que l’erreur ne saurait être de longue durée , car non seulement la tumeur formée par cette maladie n’est point transparente , mais de plus elle disparaît par la pression et par la position horizontale ; phénomènes qui ne se présentent point dans l’hydrocèle.
Nous ne pensons pas qu’après un examen tant soit peu approfondi il soit possible de prendre pour une hydrocèle un abcès par congesiion, ou bien une des tumeurs graisseuses , fibreuses , squirrheu-
HYDROCELE. 57
ses, purulentes, etc,, qui se développent quelquefois dans l’épaisseur des enveloppes du scrotum ou au voisinage du canal inguinal ; aussi nous passons outre.
Il n’y a donc en réalité dans cette seconde classe de maladies que l’hématocèle qui soit susceptible de jeter de l’incertitude dans l’esprit d’un praticien attentif. Or, si on se rappelle ce que nous avons dit à l’article IIématocèle, et quelques détails exposés plus haut , on pourra assez facilement s’entendre sur ce point. Qu’on n’oublie pas toutefois qu’assez souvent ces deux maladies sont réunies ensemble , et qu’alors il n’est pas toujours facile de dire quelle est celle qui constitue l’affection dominante.
Pronostic. Le pronostic de l’hydrocèle de la tunique vaginale n’offre en général rien de fâcheux. A part quelques complications que nous avons déjà indiquées ou que nous indiquerons plus tard, on pourrait la considérer , dans plusieurs cas , comme une simple infirmité. H n’est pas rare, en effet, de rencontrer des sujets qui en sont restés affectés pendant quinze , vingt ans et même plus , sans éprouver d’autre incommodité que celle qui résulte du volume de la tumeur qu’on est obligé de vider de temps en temps au moyen de la ponction. « Il est juste d’avouer toutefois, dit M. Velpeau, qu’en tiraillant le cordon elle peut causer des douleurs de reins et de l’embarras dans la région iliaque ; que, tendant à faire descendre le péritoine dans le canal inguinal , elle favorise la formation des hernies; que, s’appropriant la peau des environs, elle déforme souvent la verge au point de la cacher presque complètement et de rendre la copulation impossible ; que, nuisant à l’expulsion des urines , elle expose à des excoriations, des érysipèles du scrotum , phlegmasies que son contact avec la racine des cuisses ne favorise pas moins; que , réagissant sans cesse sur les testicules, elle peut à la longue en éteindre ou du moins en gêner la faculté sécrétoire; qu’enfin elle peut, soit spontanément , soit par suite de froissemens, de violences extérieures, s’enflammer à l’intérieur et donner lieu à des symptômes inquiétans. >> ( Op. cit . , p. 459.)
On trouve dans les auteurs quelques cas
de guérison d’hydrocèle survenue spontanément; mais ces faits sont excessivement rares. L’hydrocèle chronique , celle que nous étudions en ce moment , dure indéfiniment, et ne disparait presque jamais. Hâtons-nous d’ajouter cependant que, chez les sujets très jeunes, il n’est pas rare de voir le liquide épanché disparaître par résorption. Chez les enfans, A. Cooper ( OEuv . chir., trad.franç., p.4Sl) conseille de favoriser la résorption de la sérosité à l’aide du calomel et de la rhubarbe pris à l’intérieur à de courts intervalles , et des fomentations avec l’hydrochlorate d’ammoniaque et la solution d’acétate d’ammoniaque dans la proportion de 2 gros du premier pour 6 onces de la dernière.
Chez les adultes, il peut se faire encore que la tumeur aqueuse se dissipe par suite d’une déchirure accidentelle du kyste, déterminée soit par un effort , soit par une violence extérieure quelconque. Plusieurs faits de ce genre sont consignés dans la science. Cependant , si on examine avec soin ces observations , on voit que , chez plusieurs des malades , l’affection s’est reproduite au bout d’un temps plus ou moins long , et que quelques-uns d’entre eux ont éprouvé des accidens plus ou moins graves.
A. Cooper mentionne le mode suivant de guérison spontanée qu’il a eu l’occasion d’observer à l’hôpital de Guy. « Si l’on abandonne, dit ce chirurgien, l’hydrocèle à elle-même , si elle devient très volumineuse, et si le malade est obligé de travailler pour subvenir à son existence , il peut arriver que , par suite de l’inflammation de la tunique vaginale et du scrotum , il se forme sur ce dernier une eschare qui, au moment de sa séparation , donnera issue à la sérosité. Cette évacuation sera suivie d’une inflammation suppurative ; des bourgeons se développeront et le malade guérira. » {OEuv. ch ., trad. franc., p. 481.)
Quoi qu’il en soit , de nos jours la thérapeutique de l’hydrocèle est si simple et d’une efficacité si constante, et, d’un autre côté , les cas de guérison spontanée sont si rares , qu’il serait peu logique , pour ne rien dire de plus, de laisser la nature faire seule les frais d’une guérison qu’on attendrait le plus souvent en vain.
HYDROCELE.
Traitement. Le traitement de l’hydrocèle est palliatif ou curatif : dans le premier cas, on se borne à vider la tunique vaginale à l’aide d’une ponction que l’on réitère de temps en temps à des époques plus ou moins rapprochées; dans le second , on ne se contente pas d’évacuer la sérosité qui remplit le sac , on fait en sorte qu’elle ne s’y amasse plus.
1° Cure palliative. Quelque simple et sûr que soit ce traitement radical de l’hydrocèle , il n’est pas rare de trouver encore des sujets affectés de cette maladie qui, soit par pusillanimité, soit parce que leur position ne leur permet pas de suspendre leurs travaux pendant huit à dix jours, soit aussi parce qu’ils sont d’un âge trop avancé pour désirer d’ôtre débarrassés définitivement d'une infirmité de si peu d’importance, préfèrent tout simplement faire vider de temps à autre leur tumeur aqueuse. Alors donc on se borne à évacuer le liquide , soit à l’aide d’une ponction avec le trois-quarts , soit avec une lancette ou un bistouri étroit, chaque fois que la distension de la tunique vaginale devient trop gênante. « Comme l’épanchement ne manque presque jamais de se reproduire bientôt après, et qu’on est ainsi astreint à répéter la ponction tous les deux, trois, quatre , six ou huit mois, cette manière de traiter l’hydrocèle a pris le nom de cure radicale palliative. » (Velpeau.)
Les chirurgiens modernes préfèrent vider la tunique vaginale avec le trois quarts qu’avec un bistouri ou une lancette. L’opération se fait alors comme par la méthode des injections dont nous parlerons plus tard, et dont elle constitue le premier temps. Dans la grande majorité des cas, cette pratique est exempte de toute espèce de danger , et ne réclame même , d’une manière absolue, aucune précaution. Toutefois, il est bon de savoir que quelquefois, après la ponction , la tunique vaginale s’enflamme au point d’entrer en suppuration, de transformer sa cavité en un véritable abcès, et d’inspirer ainsi des craintes plus on moins vives pour la vie des malades. MM. Velpeau, A. Cooper et quelques autres auteurs rapportent quelques faits de ce genre. A. Cooper parle même d’un malade d’un âge avance qui succomba
dans la semaine qui suivit l'opération.
(i OEuv . chir ., p. 482.)
2° Cure radicale. Médications générales et topiques. Quoiqu'on trouve dans les auteurs quelques faits qui prouvent qu’on est parvenu à guérir l’hydrocèle, soit par des médications générales, soit par des applications de simples topiques , nous ne pensons pas qu’on doive beaucoup compter dans la pratique sur l’efficacité de ces moyens. Les succès de ce genre, dit M. Velpeau, sont tout-à-fait exceptionnels, et ne se rencontrent guère que dans l’hydrocèle peu ancienne, peu volumineuse, et qui reconnaît pour cause soit une lésion traumatique , soit une irritation dont il est possible de détruire le principe. Et d’ailleurs, ajoute plus loin ce chirurgien, « l’opération actuellement préférée pour la cure radicale est si simple et d’un effet si constant qu’en supposant même qu’à l’aide des topiques on parvînt à guérir un certain nombre d’hydrocèles , elle mériterait encore d’etre presque uniquement employée. » Les moyens chirurgicaux qui ont été essayés contre l'hydrocèle sont nombreux : ce sont la cautérisation, les tentes et les canules , le séton , Y incision et les injections. M. Lisfranc pense que, si l’hydrocèle est d’un petit volume , on le guérit souvent à l’aide des topiques et des médicamens administrés à l’intérieur, il croit encore que l’opération est loin d’être toujours simple; en effet, il survient quelquefois des accidens inflammatoires violens qui peuvent déterminer des abcès ; il a vu un malade succomber.
a. Cautérisation. Cette opération , qui consiste à porter un caustique sur la tumeur, de façon à en obtenir l’ouverture par eschare , et à déterminer ainsi l’inflammation de la surface interne de son kyste , est complètement abandonnée de nos jours, et ne doit plus trouver place que dans les annales de l'art.
b. Tentes et canules. L’usage des tentes que Sabatier et Boyer rapportent à Franco, à F. d’Àquapendente , et dont M. Velpeau fait remonter l’origine jusqu’à G. deSalicet, consiste à faire sur la tumeur une incision qui sert à la fois à évacuer la sérosité , et à porter dans la tunique vaginale line tente de charpie , de
HYDROCELE.
manière à enflammer fortement les parties. Monro conseille d’irriter l’intérieur du kyste avec le bout de la canule du troisquarts , et M. Larrey, pour atteindre !e même but , propose de laisser à demeure pendant quelques jours, un bout desonde en gomme élastique dans l’intérieur du sac. « S’il est incontestable , dit M. Velpeau, qu’on doive à l’emploi de ces moyens u.i certain nombre de succès , il est également vrai qu’au lieu de produire l’adhésion simple des surfaces , ils en causent assez souvent la suppuration , et qu’ils ne réussissent pas assez constamment pour qu’on puisse les mettre en balance avec les méthodes généralement suivies maintenant. »
M. Baudens emploie avec succès un nouveau traitement pour combattre l’épanchement séreux de la tunique vaginale du testicule. Son traitement compte, dit-il, treize cas de guérison et pas un revers; il consiste à forcer le liquide à s’échapper au fur et à mesure qu’il se forme à travers un trajet fistuleux artificiellement établi.
Pour faire cette fistule , M. Baudens a imaginé de recouvrir une aiguille à acupuncture ordinaire d’une canule comme celle du trois-quarts; seulementune ouverture placée au centre de ce tube métallique communique avec le canal dont il est percé ; l’aiguille , armée de la canule , est introduite doucement dans le sac; avec sa pointe , l’opérateur explore le testicule , étudie sa position , puis la fait ressortir à un pouce ou dix huit lignes au-dessous de son entrée. Le scrotum est ainsi traversé de part en part, comme il le serait par un séton; on retire l’aiguille pour ne laisser en place que la canule, et à l’instant le liquide contenu dans le sac s’écoule à l’exlérieur par le trou dont est percée cette tige à sa partie médiane. On fixe la canule à l’aide d’un fil jeté autour d’elle en formant le 8 de chiffre , et on la laisse ainsi six à huit jours. Pendant ce laps de temps le liquide sécrété sort goutte à goutte ; on débouche de temps en temps le canal qui tend à s’obstruer , et quand le liquide s’échappe à la circonférence du tube, on peut compter sur la durée d’une fistule, on retire celle-ci. Cette fistule persiste encore une huitaine; elle se ferme et la guérison est radicale. Dans un cas d'hvdro- ,
cèle volumineuse , M. Baudens poussa de Pair dans le sac pour le stimuler , et la guérison a été radicale en quinze jours. Par ce mode opératoire, on évite les deux grands écueils du procédé ordinaire pour la guérison de l’hydrocèle ; savoir : la lésion du testicule et les dangers du passage du liquide injecté dans le dartos. Par ce procédé encore on peut traiter sans danger toute espèce d’hydrocèle enkystée du cordon , congéniaie , simple ou compliquée. Mais c’est surtout dans Phydro-orchite qu’il donne des résultats remarquables.
Il suffit , dit M. Baudens , qu’une couche de liquide , même fort légère , sépare le testicule engorgé du feuillet pariétal , pour que cette couche isolatrice préserve l’organe malade de l’action des médicamens employés sur le scrotum. Il n’existait pas d’instrument assez perfectionné pour soutirer le liquide ; nous en avons créé un , et nous avons fixé l’attention des praticiens sur un fait dont l’ignorance a nécessité bien des fois l’ablation de testicules qu’on aurait pu conserver. (Gazette des hôpit. , 2e série , t. il, n° 155, p. 551 , 1840.)
c. Séton. « Ce procédé consiste à passer dans la tumeur, suivant sa longueur, une bandelette de linge effilé, ou mieux encore un séton composé de plusieurs brins de soie ou de coton , et à l’y laisser pendant un certain temps, afin d’exciter un tel degré d’inflammation , tant dans la tunique vaginale que dans la tunique albuginée , qu’il en résulte une cohérence générale et parfaite entre elles. » (Boyer, op. cité , p. 170.)
Comme cette opération est à peu près généralement abandonnée de nos jours, nous ne nous arrêterons pas à décrire les manières diverses dont on l’a exécutée.
Nous devons dire, toutefois, qu’A. Cooper a recours au séton chez les enfans lorsque l’hydrocèle résiste aux lotions stimulantes pratiquées dans le but de produire la résorption du liquide , et chez les adultes lorsque l’injection n'a pas produit une inflammation suffisante. (Op. cité , p. 486.)
d. Incision. Cette opération consiste a ouvrir largement la tumeur et à remplir sa cavité avec de la charpie dans le but d'en déterminer l'inflammation et l'oblitération, en ménageant le cordon spermali-
que et le testicule. M. Lisfranc prolonge l’incision en la portant jusque sur la face postérieure de la tumeur, à un pouce environ au-dessus , sans quoi les tissus reviennent sur eux-mêmes et forment inférieurement une espèce de cul de sac où le pus s’accumule, « La plaie doit être pansée chaque jour de manière que la cicatrisation ne puisse s’en effectuer que du fond vers les Lords. Par ce moyen , on obtient en général une guérison très solide ; seulement il n’est pas rare que quelques points de la membrane échappent à la suppuration , et donnent lieu , par la suite, à de petits kystes qui permettent à la maladie de se reproduire en partie. La douleur et les accidens qui l’accompagnent quelquefois , la longueur du traitement , l’ont généralement fait rejeter, en France du moins , depuis qu’on en possède de plus simples ; en sorte que , malgré les raisons de M. Rust , de M. Gaina et de M. Jobert, qui semblent encore la préférer à toute autre, cette méthode ne paraît plus devoir former qu’une ressource exceptionnelle. » (Velpeau, op. c., p. 466.)
e. Excision. « Le procédé de l’excision, dit M. Blandin, consiste à fendre la tumeur comme dans celui de l’incision, puis à disséquer et enlever la tunique vaginale. Voici comment on pratique cette opération : la tumeur ayant été fendue préalablement dans toute sa longueur , avec les précautions convenables, on saisit avec des pinces le feuillet pariétal de la tunique vaginale, on le dissèque jusqu’au lieu où il se réfléchit pour se continuer avec le feuillet testiculaire , et là on en pratique l’excision. Dans cette dissection souvent fort laborieuse , il faut ménager le plus possible les tissus sous-jacens qui doivent devenir la base de la cicatrice. Lorsque tout est terminé , on panse comme après l’incision simple. L’excision a été réputée préférable à- l’incision pour procurer une guérison radicale ; cependant cette assertion est d’autant moins admissible, que Boyer rapporte deux cas dans lesquels de petites portions de la tunique vaginale échappées à l’attention du chirurgien , suffirent pour donner lieu à la reproduction de la maladie : aussi l’excision est-elle généralement abandonnée aujourd’hui ; elle conviendrait tout au plus
pour le cas d’épaississement cartilaginiforme du kyste de la tumeur. » [Op. cit ., p. 122.) Dans ce cas, M. Lisfranc conseille une ponction exploratrice, et divise les tissus couche par couche.
f. Injections . Cette méthode étant presque exclusivement employée de nos jours, lorsque l’hydrocèle delà tunique vaginale est simple et exempte de certaines complications que nous examinerons plus tard , nous allons en donner un exposé assez détaillé.
L’idée des injections dans la cure radicale de l’hydrocèle remonte jusqu’à Celse qui dit que si l’eau est dans une poche, il faut , après l’avoir évacuée , faire des injections avec une dissolution de nitre ou de salpêtre. Cette pratique est ensuite positivement indiquée par Lembert de Marseille dont les commentaires et les observations ont été publiés en 1677. Ce chirurgien dit formellement que la meilleure méthode à suivre dans le traitement de l’hydrocèle consiste à retirer l’eau au moyen d’une canule , afin de pouvoir enflammer ensuite le kyste , en y injectant par la même canule de l’eau phagédénique.
Avant de décrire le manuel opératoire nous croyons devoir faire connaître en peu de mots les divers liquides qui ont été préconisés en pareil cas. Celse employait une solution de nitrate de potasse ; Lembert de Marseille se servait de l’eau de chaux chargée de sublimé corrosif; le chirurgien dont parle Monro employait l'alcool pur ou affaibli avec de l’eau ; Earle préfère le vin de Porto coupé avec une décoction de roses, tandis que Junckerde Berlin préconise le vin de Médoc affaibli avec de l’eau , et Lerret une solution de potasse caustique , de sulfate de zinc; Boyer employait le vin rouge , soit simple , soit avec un peu d’alcool , ou dans lequel on avait fait bouillir des roses* de Provins ; Dupuytren se servait du vin de Roussillon dans lequel on faisait aussi bouillir des roses de Provins et auquel on ajoutait un peu d’eau-de-vie camphrée.
Tels sont les principaux agens irritans qu’on a employés jusqu’à ces dernières années dans le traitement de l’hydrocèle par la méthode des injections. Nous devons ajouter que depuis assez long-temps la
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grande majorité des praticiens, en France surtout, se servaient exclusivement du vin rouge animé d’un peu d’alcool ou dans lequel on a fait bouillir des roses de Provins. Dans ces dernières années , M. Velpeau a préconisé en France la teinture d’iode. 11 paraîtrait que, depuis 1832, M. Martin de Calcutta emploie les injections iodées , composées d’un demi-gros de teinture d’iode pour un gros et demi d’eau. (Malgaigne , Mèd. opèr. , p. 656.) Quoi qu’il en soit , il est juste de reconnaître que c’est M. Velpeau qui , le premier, a préconisé et popularisé cette pratique , et tout porte à penser qu’il n’avait aucune connaissance des expériences de M. Martin lorsqu’il fit l’application de ce moyen à l’hôpital delà Charité.
Les avantages attribués par M. Velpeau aux injections iodées méritent d’être pris en grande considération : avec cette solution, dit ce chirurgien , il est inutile de remplir la tunique vaginale , pourvu que toute sa surface soit mise en contact avec le liquide ; on n’a besoin ni de réchaud , ni de seringue exprès , ni d’aucun préparatif; son infiltration expose infiniment moins que le vin aux inflammations gangréneuses ; il n’est pas nécessaire de la retenir dans le sac pendant cinq à dix minutes ; les malades souffrent très peu , ils peuvent se lever et marcher sans de graves inconvéniens dès le lendemain de l’opération. La guérison , ajoute M.
Velpeau, est plus prompte et tout aussi solide que par le vin.
Nous n’entrerons dans aucun détail pour démontrer la justesse de ces propositions ; qu’il nous suffise de dire que nous avons été plusieurs fois à même d’en constater l’exactitude au lit des malades. Le mélange employé par M. Velpeau est le suivant : 1 à 2 gros de teinture d’iode par once d’eau.
La méthode des injections consiste à évacuer le liquide à l’aide d’une ponction avec un trois-quarts, et à injecter dans la tunique vaginale le liquide astringent.
Voici le manuel opératoire décrit par M. Velpeau , au sujet de l’injection vineuse. Nous l’exposons en entier. Il est bien entendu que si l’on emploie la teinture d’iode au lieu du vin, quelques précautions que nous allons indiquer deviennent
inutiles. « Avant de vider le scrotum, on prépare une seringue de la capacité d’à peu près un demi-litre, et bien conditionnée ; il faut avoir en même temps un litre ou deux de liquide disposé comme il vient d’être dit, et un réchaud plein de charbons ardens pour le chauffer. Divers bassins sont aussi nécessaires soit pour contenir le vin à injection, soit pour recevoir l’eau de l’hydrocèle. Lorsque tout est assuré de ce côté, le malade étant placé sur un lit garni d’alèzes,le chirurgien soutient le scrotum, comme pour l’incision ou l’excision , s’assure de nouveau qu’il a bien une hydrocèle sous les yeux, et non une autre maladie; que le testicule et les divers élémens du cordon sont dans tel sens et non dans tel autre. De la main droite, l’opérateur saisit ensuite le troisquarts armé de sa canule, et l’enfonce d’un coup sec sur la partie antérieure, inférieure et externe de la tumeur, jusqu’au centre du liquide. Ce point doit être préféré, par la raison que , dans l’état ordinaire, le testicule et ses dépendances se trouvent en dedans, en bas et en arrière, et que c’est le meilleur moyen de tomber au milieu de la tunique vaginale. Il est inutile de dire que si on avait reconnu une disposition différente avant de commencer, l’instrument devrait être porté dans un autre sens, sur le point qui paraîtrait le plus convenable ; le défaut de résistance , une gouttelette de liquide qui s’échappe parfois entre la plaie et la canule, la profondeur à laquelle on est arrivé, le vide où semble se trouver la pointe du trois-quarts , indiquent suffisamment que l’instrument est entré dans le kyste. Le chirurgien en embrasse alors la canule près de la peau avec les deux premiers doigts de la main gauche, et retire sur-lechamp le poinçon pour permettre au liquide de s’écouler. Lorsque la poche est en partie vide, il la presse dans toutes les directions, en ayant soin que le bec de la canule ne vienne pas se placer entre les enveloppes du scrotum. Jusque là il ne faut pas non plus que ce bec s’applique sur la face interne de la cavité morbide au point de gêner la sortie du liquide.
« Un aide remplit aussitôt l’instrument avec l’injection, qui doit être à une température d’enyiron 52 degrés, plus, si les
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tissus du sujet paraissent peu irritables , ou si le liquide n’est pas par lui-même très irritant, un peu moins dans les cas opposés, à un degré tel enfin, que la main puisse la supporter, quoiqu’avec quelque peine. Le syphon de la seringue est ensuite porté dans l’ouverture externe de la canule, à laquelle on l’a présenté d’avance pour être sûr qu’il s’y adapte exactement. L’aide pousse dès-lors le piston avec lenteur, jusqu’à ce que l’instrument soit vide, ou que le kyste soit rempli de liquide; soutenant toujours la canule près de la racine, l'opérateur empêche qu’elle n’archoute dans l'intérieur du sac, qu’elle se retire dans l’épaisseur du scrotum, en même temps qu’avec l’indicateur il la ferme et s’oppose à l’écoulement du liquide au moment où l’aide enlève la seringue. Une nouvelle quantité d’injection est sur-lechamp poussée de la même manière, ainsi qu’une troisième, si elle est nécessaire, Poui donner à la tumeur autant de volume à peu près qu’elle en avait avant l’opération. On la retient chaque fois dans la tunique vaginale, pendant trois minutes, d’après quelques praticiens, quatre ou cinq selon d’autres, et même six ou sept, comme quelques-uns le préfèrent. Il y a enfin des personnes qui recommandent de remplir une troisième fois la tunique vaginale avant de la vider définitivement. Du reste, il est prudent, dit-on, sinon indispensable, d en chasser jusqu’aux dernières gouttes de liquide, et même l’air qui a pu s y introduire, avant d’en enlever la canule conductrice. » (Velpeau, Med. opér.
2e édit., t. iy, p. 207.)
. Eisfranc remplace, pour faire l’injcction, la seringue par une pompe à jet continu, qui lui paraît plus sûre et plus facile à employer.
Ordinairement, après l'opérai ion, ou couvre le scrotum de compresses imbibées d un liquide pareil à celui qui a servi pour faire l'injection; et on continue ce mode, de pansement pendant quatre ou cinq jours, jusqu’à ce que l’inflammation qui ne manque pas de se développer, ait acquis le degré d’acuité qu’on désire.
Alors on remplace ce topique par des cataplasmes émolliens. Lorsque l’inflammation est développée, la tumeur est chaude, rouge , douloureuse, et a repris presque
tout son volume primitif ; quelquefois même des phénomènes d’une réaction violente se manifestent. M. Blandin a vu la phlegmasie s'étendre jusqu’aux veines du cordon et faire périr le malade. Mais ce sont là des exceptions rares.
En pratiquant l’opération que nous venons de décrire, il importe de se tenir en garde autant que possible, contre certains accidens plus ou moins fâcheux. Les principaux de ces accidens sont : la gangrène du scrotum , Vhèmorrhagie et la piqûre du testicule.
La gangrène du scrotum se déclare lorsqu’une portion du liquide irritant s’infiltre dans le tissu cellulaire du scrotum. C’est là un accident très grave que le chirurgien doit avoir sans cesse présent à l’esprit , dans la manœuvre opératoire.
Lorsque cet épanchement a lieu, « il faut, dit M. Velpeau, sans hésiter, scarifier profondément, et sur un grand nombre de points, toute l’épaisseur du scrotum, déliasser même un peu les limites de l’infiltration. Le traitement anti-phlogistique, des cataplasmes émolliens, seraient d’abord mis en usage ; après quoi on aurait recours aux résolutifs locaux, si, malgré ces moyens, la gangrène venait à se manifester ou à s’étendre. » ( Oper . cit., p. 4-75. )
Vhèmorrhagie, que JL. Petit a d abord signalée, et sur laquelle Scarpa a tant insisté, est loin de constituer un accident aussi grave que quelques chirurgiens semblent le croire. rioutelois, dans le cas où l’épanchement serait assez considérable, on se comporterait comme il a été dit à l’article hématoeêle. ( V . ce mot.)
La piqûre du testicule doit être évitée avec le plus grand soin , car on a vu, a la suite de cet accident , la glande séminale s’enflammer violemment, et quelquefois même tomber en fonte purulente. « Néanmoins, dit M. Velpeau, cette blessure est accompagnée de moins de dangers qu’on ne se l’imaginerait au premier abord. Un malade ainsi atteint, et dans le testicule duquel le bout de la canule était resté, au point que l’injection seule l’en détacha, ne ressentit guère que les symptômes qui accompagnent communément l’opération par injection. » [Op. cit., p. 47S.) Quoi qu’il en soit, il importe, avant de pratiquer
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la ponction, de bien s’assurer de la position du testicule pour éviter de le blesser.
On sait pourtant , ainsi que le dit M.
Lisfranc, et que cela est rapporté dans une thèse soutenue à Paris par M. Dethours, que Dupuytren a plusieurs fois, à dessein, blessé le testicule avec le trois-quarts , et qu’il n’en est résulté aucun accident. Il est également prouvé, par des faits, que Phydroeèle guérit tout aussi bien après l’injection quand elle ne détermine pas de douleurs que lorsqu’elle en produit.
Jusqu’ici, nous avons parlé de l’hydrocèle simple; il nous reste maintenant à dire quelques mots sur les principales complications de cette maladie, complications qui exigent quelques modifications dans l'emploi des moyens thérapeutiques que nous venons de passer en revue.
Quant aux hydrocèles qui renferment un liquide rougeâtre, noirâtre, couleur chocolat, avec épaississement de la tunique vaginale , les injections seules ne suffisent pas; il faut alors se comporter comme nous l’avons dit en traitant de l'hématocèle, c’est-à-dire combiner les incisions avec le séton. (F. Hématocèle.)
Lorsque l’hydrocèle existe des deux côtés , la majorité des praticiens pensent qu’il ne faut pratiquer l’opération que d’un côté d’abord, dans la crainte de déterminer une réaction trop vive. Ce précepte, qui n’est pas sans avoir son importance, trouve également, et même mieux, son application dans les cas d’hydrocèle rendue double du même côté par une cloison complète de la tunique vaginale. M. Velpeau pense pourtant qu’à moins d’avoir alfaire à des hydrocèles trop volumineuses , si l’on se sert de la teinture d’iode, on peut sans crainte déroger à cette règle.
On comprend que la multiplicité des kystes dans la tunique vaginale repousse la méthode des injections. Il faut alors fendre largement le scrotum , et garnir l'intérieur de la plaie de charpie, de telle sorte que la cicatrisation s'opère régulièrement de dedans en dehors.
« La complication d’un varicocèle , dit M. Velpeau , ne changerait en rien le traitement de l'hydrocèle, non plus que la présence d'une tumeur, d’une lésion quelconque dans ie trajet du canal inguinal. »
Lorsque l’hydrocèle est compliquée de hernie scrotale , il faut avant tout faire rentrer l’intestin ; alors , si le liquide ne rentre pas dans le ventre à la suite de pressions, on peut procéder sans crainte à l’injection irritante. Cependant, pour plus de sûreté , la prudence recommande de comprimer Lanneau pendant l’opération , comme nous le dirons en parlant de ['hydrocèle congénitale.
Les affections concomitantes du testicule réclament quelques remarques : si le gonflement, de cette glande est indolore et peu considérable, tous les praticiens s’accordent à dire qu’il faut passer outre et ne songer qu’à l’hydrocèle. Mais si la tumeur formée par elle est lancinante et bosselée, l’injection irritante, disent quelques chirurgiens, hâterait la dégénérescence , il faut s’en abstenir. M. Velpeau ne partage pourtant pas celte opinion. Suivant lui, cette injection n’est pas seulement innocente, mais encore « elle con stitue en réalité un des meilleurs résolutifs qu’on puisse employer contre les engorgemens chroniques du testicule. Il dit même que s’il y a des doutes sur la nécessité de procéder à la castration dans les cas d’engorgemens testiculaires compliqués d’hydrocèle, il convient de recourir avant tout à l’injection de vin ou de teinture d’iode. » {Blet, de mèd. en 23 vol., t. xnr , p. 4S4.)
5° Hydrocèle congénitale. C’est l’accumulation de sérosité dans une tunique vaginale, dont la cavité n’est point encore séparée de celle du péritoine.
« Cette maladie, que Viguerie a étudiée le premier avec soin, qu’on observe quelquefois chez les nouveau nés et dans les premiers mois de la vie , continue de se montrer encore jusqu’à l’àge de huit à dix ans , mais rarement plus tard. Tout eu admettant que la sérosité puisse y arriver directement de l'abdomen, je crois, néanmoins, qu’elle est le plus souvent exhalée par la tunique vaginale elle-même. Les frottemens du scrotum pendant le travail de l’enfantement, les irritations qui résultent de son contact répété avec les urines, tous les genres de pressions auxquelles il est exposé dans les premiers temps de l’existence, en expliquent mieux l’apparition , il me semble , que la supposition
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d’un état maladif du péritoine abdominal. Au demeurant , elle me paraît reconnaître les mêmes causes que l’hydrocèle de l’adulte, si ce n’est, toutefois, qu’elle naît rarement d’une affection du testicule. On la distingue de toute autre à la possibilité de vider la tumeur par la pression et d’en
faire rentrer le liquide dans le ventre
La communication du kyste avec le péritoine est du reste tellement rétrécie dans la plupart des cas, quelle que soit la position du testicule, que la pression n’en fait pas toujours disparaître aisément la sérosité , et que la tumeur rentre plutôt en masse à travers l’anneau externe. » (Velpeau , op. cit., p. 486.)
L’hydrocèle congénitale guérit souvent sans secours et par les seuls progrès de Page. Souvent aussi des topiques résolutifs suffisent pour en débarrasser les malades. « La cure de cette espèce d’hydrocèle , dit Boyer , consiste à faire rentrer l’eau dans le ventre par une pression méthodique, et à l’y maintenir avec un brayer dont la pelote porte exactement sur l’anneau. Bientôt la nature ferme l’ouverture du prolongement du péritoine , qui donne naissance à la tunique vaginale , comme elle l’aurait fait sans l’ohstacle qui s’y opposait, et l’enfant se trouve débarrassé de son incommodité. » {Mal. chir. , t. x ,
La majorité des praticiens d’aujourd’hui repoussent formellement dans ces cas les injections, dans la crainte, disent-ils, que le liquide irritant ne pénètre dans le péritoine et ne détermine sur cette membrane une inflammation redoutable. Cependant M. Velpeau et quelques autres auteurs pensent qu’avec certaines précautions qu’il est inutile de rappeler ici , il est facile d’éviter ce danger, et que, par conséquent, cette espèce d’hydrocèle , lorsqu’elle ne cède point aux topiques résolutifs et à une compression convenable exercée sur l’anneau , doit être soumise aux injections , aux injections iodées surtout , comme l’hydrocèle vaginale ordinaire.
B. Hydrocèle du sac herniaire. Si l’hydrocèle est compliquée de hernie , l’accumulation du liquide if est alors qu’un épiphénomène qni ne doit point nous occuper ici. Il n’en est pas de môme lorsque la sérosité est épanchée dans un sac
abandonné depuis un temps variable par les viscères. « Le mécanisme de cette espèce d’hydrocèle est fort simple : une hernie réduite laisse un sac vide, qui peut se fermer par en haut au bout de quelques années , si le bandage herniaire est bien maintenu. Simple kyste séreux , ce sac ne diffère presque plus alors de la tunique vaginale. Plusieurs poches peuvent s’établir ainsi successivement , sous l’influence de la reproduction d’une hernie à des époques plus ou moins éloignées. »
(Velpeau , op. cit., p. 489.)
« Il est difficile de distinguer cette espèce d’hydrocèle du sac herniaire et sans hernie, dit Boyer, de l’hydrocèle enkystée du cordon spermatique , surtout lorsque celle-ci s’étend jusqu’à Panneau inguinal. Ce n’est guère qu’en ayant égard aux circonstances commémoratives que l’on peut établir cette distinction. Si le malade a été attaqué d’une hernie inguinale scrotale qui a été contenue par un bandage ; si la pression de la pelote du bandage a donné lieu à des élancemens et à des douleurs dans le cordon spermatique ; et si , après que ces douleurs se sont apaisées , il s’est formé au-dessous de Paine , dans le trajet du cordon , une tumeur oblongue , indolente , qui a augmenté peu à peu de volume , et dans laquelle on sent de la fluctuation , on ne peut méconnaître une hydrocèle du sac herniaire. » {Mal. chir., t. x , p. 188.)
La majorité des chirurgiens dit encore ici , comme pour l’hydrocèle congénitale et pour les mêmes raisons, que les 'injections irritantes sont dangereuses.
C’est une raison pour éviter de se ranger de l'avis deM. Velpeau, qui pense qu’il n'y a aucun danger de pratiquer ces injections , pourvu qu’on ait soin de fermer complètement Panneau pendant l’opération. Quoi qu’il en soit, si l’on conserve quelques craintes à cet égard, ou bien que la multiplicité des sacs s’oppose à cette médication, l’incision constituerait lemeilleur remède.
