I. Congestions sanguines veineuses

Ces stases de sang dans les enveloppes du cordon rachidien résultent quelquefois de maladies des organes respiratoires ou circulatoires ; ainsi les affections chroniques du poumon , les asthmes , les épanchemens pleurétiques , etc. , pourront les déterminer; il en sera de même des lésions organiques des parois du cœur ou des orifices; la pléthore peut également y donner lieu. M. Fouilhoux a communiqué à M. Ollivier un cas de congestionrachidienne, qui succéda à la suppression d’une transpiration habituelle et très abondante des pieds. (Ouv. cité , p. 57.) La suppression des règles , des lochies , la grossesse ont , dans plusieurs cas, produit les mêmes phénomènes. Les efforts violens , ceux de l’accouchement , etc. , agissent dans la même direction. Tout le monde connaît l’influence qu’exerce sur le système nerveux l’abus du coït ou de la masturbation ; il n’est donc pas étonnant qu’on ait remarqué des accidens de congestions rachidiennes à la suite d’excès vénériens. M.

Stanley a fait , dans un travail spécial , ressortir les rapports qui existent entre la moelle épinière et les organes sécréteurs de l’urine, et a signalé ces paralysies qui se montrent quelquefois dans le cas de néphrite. (Arch. génêr. de médecine , 2e série , t. y , p. 9o , 1834.) Enfin , on s’est demandé si les douleurs contusives des membres qui succèdent au stade de froid dans les fièvres intermittentes, ne dépendraient pas d’un reflux du sang dans les centres nerveux.

Symptômes. Les signes ordinaires de cette affection sont un engourdissement plus ou moins douloureux des membres, avec affaiblissement de la faculté locomotrice , et qui s’étend successivement des membres inférieurs au tronc et aux membres supérieurs. « Les malades restent couchés sur le dos , dans un état de paralysie générale mais incomplète ; les mouvemens du thorax sont quelquefois ralentis , et la respiration , qui d’ailleurs est régulière , ne semble s’opérer que par l’action des muscles respirateurs externes et parle diaphragme; la circulation ne paraît pas sensiblement influencée par cette torpeur du tronc et des membres. Dans cette paralysie incomplète , il n’est pas rare de

voir les malades recouvrer peu à peu le mouvement et la sensibilité , et les symptômes disparaître graduellement de haut en bas. Les fonctions du rectum et de la vessie surtout sont peu troublées, et les facultés intellectuelles restent intactes. » (Ollivier, ouv. cité , p. 20.) Quand la congestion est très active, il existe en môme temps une douleur sourde dans toute l’étendue ou dans un point du rachis, et qui marche ordinairement de bas en haut.

Toutefois on a vu, dans des congestions rachidiennes mortelles, ce phénomène manquer entièrement. Le plus souvent on observe la paralysie du mouvement sans lésion du sentiment; M. Ollivier ( ihid ., p. 49) attribue ce phénomène à la situation de la moelle épinière, dont la face antérieure étant maintenue appliquée contre la face postérieure du corps des vertèbres , est plus facilement comprimée par la dilatation des vaisseaux , ou un épanchement de liquide qui aurait lieu dans les membranes.

Cette circonstance, mentionnée plus haut , de l’intégrité des facultés intellectuelles est ce qui distingue cette paralysie de celle qui survient chez les aliénés , surtout quand la folie est la suite d’excès vénériens , de l’abus des alcooliques , de chagrins violens , etc. Dans ces cas , outre les désordres de l’intelligence , un embarras spécial clans la langue est le premier phénomène de paralysie observé ; la marche n’est donc pas la même dans les deux cas. Nous avons dit que les troubles de la respiration exerçaient une grande influence sur la production des congestions rachidiennes; or , celles-ci gênant à leur tour les mouvemens respiratoires , le malade peut, comme cela s’est vu plusieurs fois, succomber au milieu des phénomènes de l’asphyxie.

Le traitement est des plus simples et indiqué par la nature même de la maladie; quelques applications de sangsues sur le rachis , quand il y a un point douloureux circonscrit , ou une saignée générale , des boissons rafraîchissantes ou laxatives, des révulsifs placés aux extrémités suffisent ordinairement. Si la paralysie persiste, on aura recours aux vésicatoires volans , et même, si besoin est, à l’électricité, en plaçant un des conducteurs sur le ra-

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chis et l’autre à l’extrémité de chacun des doigts ou des orteils successivement.

IL Congestion veineuse avec épanchement séreux. Hydrcpisie rachidienne.

On sait , et c’est à Cotugno , mais surtout à M. Magendie , que l’on doit cette connaissance; on sait, disons-nous, qu’entre la pie-mère et le feuillet interne de l’arachnoïde il existe un liquide séreux qui paraît indispensable aux libres fonctions de la moelle. Or, une gêne dans la circulation, ou, mieux encore, un obstacle au cours du sang dans les veines du rachis , suffit souvent pour augmenter la quantité de ce liquide et déterminer des accidens de compression sur la moelle. D’autres fois cette accumulation est due à une irritation de la substance médullaire ou de ses enveloppes ; ailleurs elle succède à une hydrocéphalie. Quelle que soit la quantité de ce liquide amassée dans le rachis, jamais elle n’amène , chez l’adulte , la tumeur qui caractérise Lhydrorachis congénitale. (F. Spina bifida.)

Les symptômes de l’hydropisie rachidienne occasionnée par les circonstances que nous venons de passer en revue sont à peu près les mêmes que ceux des congestions veineuses; seulement ce fait d’une accumulation de sérosité doit amener une compression plus considérable de la moelle et dès lors une paralysie plus marquée; mais il est le plus souvent fort difficile de déterminer s’il y a congestion sanguine ou épanchement séreux. « Quoi qu’i en soit, dit M. Ollivier, il me semble démontré que les congestions nerveuses et l’épanchement rachidien, soit qu’ils existent ensemble ou séparément, sont, dans certaines circonstances , la véritable cause d’accidens nerveux indépendans de toute altération du tissu de la moelle épinière et des nerfs, ou de ses membranes. » (Ouv. cité , p. 90.)

III. Épanchement sanguin dans les méninges rachidiennes. Hémato -rachis.

Entre les cas de congestion veineuse que nous venons de décrire et ceux dans lesquels l’affiux du sang produit un épanchement dans les membranes de la moelle , il est un degré dans lequel l’activité plus grande de la fluxion se décèle par des douleurs plus vives dans la région du dos, se propageant , soit dans les cavités du

tronc, soit dans les membres , avec palpitations, dyspnée, et souvent accompagnées d’une réaction fébrile manifeste. Dans ces cas, les membranes et la moelle semblent être à la fois le siège de la congestion. Il en sera question plus loin à propos de l’irritation de la moelle , sujet par lequel nous terminerons ce chapitre , avant d’entamer l’histoire des phlegmasies de la moelle et de ses enveloppes. Il sera surtout question ici de ['apoplexie rachidienne méningée , fort heureusement nommée par M. Ollivier hémato-rachis.

De ïhcmato-rachis en particulier . Causes. L’hémorrhagie des méninges spinales est produite par les mêmes causes que la congestion veineuse , on l’a vue succéder à une congestion cérébrale simple (Fallût, Archiv. génér. de méd., t. xxiv, p. 458 , an. 1850); ou par pléthore (Ollivier, ouv. cité , p. 112); à une ulcération des méninges , suite de carie vertébrale (Leprestre, Archiv , génér. de méd., t. xxn, p. 531, an. 1830); à une commotion violente de la moelle (Bergamaschi , Sulla melitide stenica , etc., p. 50, Pavie, 1820). D’autres fois l’épanchement sanguin a été occasionné par la suppression et le dérangement des menstrues, par la grossesse , par un violent effort (Abercrombie , ouv. cité , p. 536); enfin, un anévrisme de l’aorte peut s’ouvrir dans le canal rachidien , après la destruction du corps d’une vertèbre et s’épancher entre la dure-mère et le canal osseux. [Reçue médicale , juin \ 825 , p. 227.)

Anatomie pathologique. 1° A la suite des lésions traumatiques , le sang occupe assez ordinairement l’intervalle qui existe entre la dure-mère rachidienne et le canal osseux , et alors le sang est trouvé liquide ou en caillots plus ou moins organisés, suivant que la mort est survenue plus ou moins promptement après l’accident; d’autres fois l’hémorrhagie qui occupe le meme siège est spontanée , et le sang provient d’un vaisseau rompu, ou bien il s’échappe par exhalation des vaisseaux nombreux qui rampent à l’intérieur du canal vertébral. « Presque toujours ce liquide est très noir et repose sur des tissus fortement injectés: les hémorrhagies que nous signalons maintenant fusent rarement jusqu’à la partie antérieure de la moelle ; ce qui fait con-

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jecturer que la position des cadavres qui demeurent couchés sur le dos n’est point, dans tous les cas peut-être , étrangère à la production de l’épanchement sanguin.»

(Calmeil, art. cité, p. 42.) Chez un enfant nouveau -né , qui mourut au bout de quatre jours dans les convulsions, on trouva un caillot de sang long et très ferme qui occupait , à la partie postérieure du canal, rachidien, l’intervalle des os et des membranes, et s’étendait dans toute la région cervicale. (Abercrombie , ouv. cité , p. 535.) 2° D’autres fois le siège de l’hémorrhagie a été rencontré dans la cavité même de l'arachnoïde ; ces cas sont assez rares, et la plupart des auteurs qui en ont parlé ont décrit d’une manière très confuse le siège de ces épanchemens. Dans un cas bien détadlé , recueilli par IM. Ollivier , il y avait, outre une infiltration sanguine sous le feuillet spécial de l’arachnoïde , une collection du même liquide dans la cavité de la séreuse. Mais d’où venait ce sang ? aurait-il été épanché primitivement dans la cavité, ou bien y aurait- il transsudé après son infiltration dans la trame cellulo-vasculaire sous-jacente à l’arachnoïde ? (Ollivier, ouv. cité , p. 116.) Ces cas sont assez rares.

3° Enfin l’hémorrhagie peut siéger entre la séreuse et la moelle : dans le cas déjà cité de M. Fallût (. Arch ., t. xxiv, p. 438), on rencontre , à la face postérieure de la moelle, à la hauteur de la cinquième paire cervicale, sous l’arachnoïde qu’elle soulevait, une couche de sang caillé, qui, bornée d’abord dans l’espace cle quelques lignes au cordon droit , s’élargissait ensuite et recouvrait, en variant d’épaisseur, toute cette surface , jusqu’à l’origine de la queue de cheval. A la face antérieure il y avait plusieurs petits caillots distincts, de forme inégale, et appuyés sur les nerfs spinaux, tantôt à droite, tantôt à gauche. Dans l’observation de M. Leprestre ( Archiv . , t.

xxn , p. 531) , la moelle cervicale était comme enveloppée par une couche de sang concret, déposé sous le feuillet médullaire de l’arachnoïde. Cet épanchement remontait jusque dans le cerveau.

Symptômes. Les épanchemens situés en dehors de la dure-mère ne peuvent guère produire que des accidens de compression ; cependant on voit souvent leurs

phénomènes se confondre avec ceux des hémorrhagies intrà ou sous-arachnoïdiennes dont nous allons parler. Il est démontré , par les expériences de M. Magendie , que tout liquide substitué au liquide céphalo-rachidien détermine des phénomènes convulsifs : la présence du sang dans le lieu occupé ordinairement par cette sérosité doit donc produire des phénomènes analogues. Rappelant les faits connus d’hémato-rachis , M. Gendrin signale « comme symptôme commun de ces faits , l’existence constante d’une douleur vive , dans le trajet du rachis , dans le moment où l’épanchement s’opère. Cette vive et subite douleur, coïncidant avec une diminution ou même une suppression subite des facultés contractiles dans les muscles qui reçoivent leurs nerfs de la moelle épinière me semble suffire pour caractériser cette maladie. » (Notes sur Youv. cité d’Abercrombie , p. 538.) Mais , comme le fait observer M. Calmeil (art. cité , p. 107) , c’est l’hémorrhagie de la substance nerveuse spinale qui produit , de la manière la plus certaine, la paralysie des mouvemens volontaires; et les mouvemens, l’excrétion de l’urine , des matières fécales, sont en général moins difficiles lorsque le sang n’est extravasé qu’à la périphérie de la moelle. De plus, dans ce dernier cas, la contractilité musculaire est si peu abolie , que l’on doit considérer la contracture des membres , le retour des attaques convulsives, accompagnées de douleur , comme les symptômes les plus propres à caractériser l'effusion du sang dans les méninges spinales. Dans l’hémorrhagie de la protubérance annulaire, il y a bien aussi des accidens spasmodiques, mais la sensibilité est profondément lésée et le danger imminent. Dans Fhématorachis , au contraire , la sensibilité est à peine atteinte. « L’analyse minutieuse des phénomènes morbides , la succession des principaux troubles fonctionnels prouvent qu’au début l'écoulement de sang peut commencer, tantôt vers le crâne, tantôt dans la cavité du rachis. Dans le premier cas, la céphalalgie, les vertiges, l’insomnie , le trouble de l’exercice intellectuel, la perte de connaissance , l’assoupissement que viennent compliquer la paralysie des mouvemens volontaires , des at-

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taques spasmodiques, la douleur de la région cervicale , annoncent que l’encéphale a été attaqué avant le prolongement rachidien. Lorsque le liquide remonte , au contraire , de la cavité vertébrale vers le cervelet , vers la base des lobes cérébraux , les accidens comateux , le délire, les défaillances , etc., ne se manifestent qu’après les lésions de la myotilité, et lorsque déjà l’attention du médecin est sérieusement fixée sur la douleur qui se fait sentir vers le haut de l’épine dorsale. » (Calmeil , loco cit.)

Durée , terminaison. On avait voulu établir, et Frank entre autres, d’après un fait très incomplet cité par Duverney (Hist. de V Acad, des sciences , t. ir, p. 47, an. 1688), que l’hémato-rachis pouvait être instantanément mortelle, mais les observations des autres auteurs démentent cette assertion, et il est bien constant aujourd’hui que la mort ne survient guère avant quelques jours au moins , et quelquefois dans l’espace de plusieurs semaines.

Le traitement doit spécialement consister dans des émissions sanguines locales et générales répétées. Après ces moyens, M. Ollivier a conseillé l’usage de la glace ou simplement des applications d’eau froide sur les points dans lesquels la congestion paraît avoir plus spécialement son siège. (Ouv. cité, p. 157.) Les autres moyens révulsifs , dérivatifs , etc. , conseillés contre l’apoplexie , sont ici parfaitement indiqués.

IV. Apoplexie de la moelle épinière. Hèmatomyèlie (Ollivier). La description de cette variété de l’apoplexie se trouve dans le premier volume de ce Dictionnaire (p. 457) ; nous n’y reviendrons donc pas.

Nous noterons seulement, pour rattacher ce degré de la congestion aux formes précédentes, que les causes en sont peu connues; dans certains cas le début est instantané et le molimen hemorrhagicum s'accomplit en quelque sorte d’une manière spontanée, comme dans les autres formes de l’apoplexie. Ailleurs l’épanchement succède à un effort violent, comme dans la parturition. (Ollivier, ouv. cité, p. 139.) Enfin, dans d’autres cas, un ramollissement antérieur a préparé , en quelque sorte, l’a-

poplexie. (Grisolles, Observ. des malcid. de la moelle épinière , etc. , Journ. hebd. janvier 1856. — Gaultier de Claubry , Journ. gèn. de mèd., 1808.)

Y. De l’irritation spinale. Cette forme particulière connue plutôt par ses symptômes que par des lésions anatomiques, forme, en quelque sorte, le lien intermédiaire qui réunifies congestions spinales aux phlegmasies ; sa place est donc marquée ici.

« Si Ton compare les observations de congestion rachidienne à celles qui ont été publiées comme exemples de l’affection décrite par les médecins anglais et américains sous le nom d’irritation spinale , on ne sera pas surpris de me voir rattacher l’histoire de cette dernière au chapitre des congestions de la moelle épinière et de ses enveloppes. » (OiUvier, ouv.

cité , p. 209.)

Les causes de l’irritation spinale attestent assez , suivant l’auteur que nous venons de citer , que ses phénomènes sont dus à un afflux sanguin dans la moelle épinière. Ainsi , les acciclens s’observent surtout à la suite d’efforts violens. On les rencontre bien plus souvent chez les femmes que chez les hommes et spécialement à l’époque de la puberté et dans le cas de gêne dans la menstruation.

Le symptôme principal et commun est une douleur plus ou moins étendue que la pression exercée sur les vertèbres développe à un degré variable. Dans quelques cas cette douleur augmente spontanément d’intensité à des intervalles plus ou moins éloignés, et en même temps que les autres phénomènes névralgiques ressentis par le malade. Une chose remarquable, c’est que, en même temps que , par la pression , on augmente la douleur spinale , on exaspère aussi les phénomènes nerveux concomitans , soit qu’ils aient leur siège dans la poitrine , dans l’abdomen ou dans les membres. Il ne paraît pas que la flexion et les mouvemens du rachis ajoutent aux accidens.

Les phénomènes nerveux qui dépendent de l’irritation spinale varient suivant que cette dernière occupe telle ou telle partie de la moelle épinière : 1° à la région cervicale , elle détermine, suivant M. Griffin ( Observ . sur une lésion fonctionnelle de

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la moelle épinière , etc., Gaz . mèd., an. 1855, p. 275) , des douleurs ayant les caractères de la névralgie, tantôt aiguë , tantôt chronique. Ces douleurs siègent dans la région frontale ou occipitale, dans les glandes mammaires, le sternum , les épaules, les membres supérieurs; quelquefois , il y a aussi des accidens vers les organes thoraciques , des palpitations , de la dyspnée, une toux sèche ou des engourdissemens dans les membres supérieurs»

2° A la région dorsale. C’est là le siège le plus commun de la douleur; il en résulte souvent les accidens pectoraux que nous signalions en dernier lieu , mais avec beaucoup plus de force : des douleurs sous- sternales , avec anxiété précordiale ; des battemens de cœur tumultueux; une dyspnée intense; une toux sèche opiniâtre; des douleurs assez vives dans les membres supérieurs ; ces dernières en ont souvent imposé pour des rhumatismes. D’autres fois , et assez fréquemment , les accidens se portent vers l’abdomen ; on rencontre alors tous les phénomènes d’une gastralgie très marquée , etc.

5° A la région lombaire. Il y a des douleurs dans l’épaisseur des parois abdominales, dans l’hypogastre, dans l’appareil génito-urinaire; les membres inférieurs sont souvent alors le siège de crampes plus ou moins violentes et répétées ; il y a quelquefois même paraplégie incomplète. « On distingue l’irritation spinale de cette région de l’affection rhumatismale qui constitue le lumbago , et dont les symptômes sont d’ailleurs bien différent', par la douleur qu’on déterminera toujours en pressant exclusivement sur les apophyses épineuses des trois dernières vertèbres dorsaleset des premières lombaires, Comme dans les autres régions, cette pression retentira aussitôt dans les parties déjà douloureuses. Les souffrances si aiguës qui résultent constamment des moindres mouvemens du tronc , dans le lumbago aigu , pourront encore servir à différencier ces deux maladies. » ( Ollivier , ouvr. cité , p. 225.)

La durée des accidens occasionnés par l’irritation spinale est quelquefois fort longue ; on a vu des malades souffrir des mois , des années même ; les auteurs anglais et américains ont rapporté plusieurs

faits de ce genre auxquels il faut joindre ceux que renferme l’ouvrage de M. Ollivier.

Quoi qu’en dise ce dernier auteur, nous ne saurions admettre que les phénomènes de l’irritation spinale soient dus uniquement à une congestion du rachis; la nature toute névralgique des douleurs, l’augmentation des accidens par la pression sur le rachis , la durée même de la maladie sont autant de raisons qui doivent faire admettre l’hypothèse des médecins étrangers qui rattachent ces désordres à une lésion vitale de la moelle , analogue à celle qui constitue les névralgies.

Traitement. Tous les auteurs se sont parfaitement bien trouvés d’applications plus ou moins répétées de sangsues sur le point douloureux de la colonne vertébrale ; si les émissions sanguines locales n’ont pas produit l’effet désiré , on aura recours aux frictions sèches sur toute la longueur du rachis. Ces frictions doivent être faites pendant un quart d’heure au moins. M. Griffin vante beaucoup un emplâtre composé avec parties égales de savon médicinal et d’extrait de belladone , qu’on applique sur le point affecté ; des frictions avec un liniment térébenthiné ont parfaitement réussi entre les mains de M. Durnbull ( Gaz . méd. , 1855, p. 585). Ces divers moyens ayant échoué , il faut en employer de plus actifs; ainsi on appliquera , sur la colonne vertébrale , une bande d’emplâtre vésicatoire. Peut-être l’emploi des sels de morphine, par la mé thode endermique , serait-il d’un bon usage ; nous ne savons pas que ce moyen ait été employé. Les frictions avec la pommade stibiéc , conseillées par beaucoup d’auteurs , ont l’inconvénient de déterminer des éruptions boutonneuses qui laissent quelquefois à leur suite des ulcérations fort douloureuses.

Les cautères, les sétons, les moxas semblent réagir d’une manière fort désavantageuse sur l’irritation spinale, qu’ils augmentent plutôt qu’ils ne la diminuent.

«Les affusions d’eau froide, les bains de mer pourront, au contraire, être employés avec des chances de succès, quand la maladie persiste ; un exercice modéré et journalier secondera le traitement dès le début , à l’exception des cas dans

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lesquels la douleur rachidienne aurait beaucoup d’intensité. Dans tous les cas, le malade devra coucher de préférence sur un matelas de crin. Enfin, s’il y a lieu de croire, d’après l’ancienneté des symptômes névralgiques , que l’irritation spinale est plutôt secondaire que primitive, on administrera à l’intérieur les diverses préparations d’opium, la digitale, la jusquiame, la belladone, le sous- carbonate de fer, etc. , médicamens dont on variera les doses suivant les cas. » (Gllivier, ouv. cité , p. 251.)

S IV. Inflammations de la moelle et de ses enveloppes. Dans ce chapitre, nous aurons à traiter de l'inflammation aiguë ou chronique des méninges spinales et de celles de la moelle proprement dite.

I. Méningite spinale , méningite rachidienne , arachnitis spinale. L’inflammation isolée des enveloppes rachidiennes est une affection assez rare; MM. Parent Duchâtelet et Mar! inet, dans leur excellent Traité de V arachnitis , en rapportent 10 observations, et dans toutes il y avait en même temps phlegmasie des méninges cérébrales, de la base ou de la convexité. {Tech, sur l’inflammation de l’arach. cérébrale et spinale , chap. îv; Paris, 1821.) Suivant M. Cahneil, la méningite rachidienne aiguë se complique dix-huit fois sur vingt, d’inflammaiion aiguë de la pie-mère cérébrale. {Art. cité, p. 97.) Il paraîtrait que chez les nouveau - nés la première peut exister isolément beaucoup plus souvent que chez l’adulte; sur 20 cas de méningite spinale, observés par Billard, il n’y en avait que G présentant la complication dont il s’agit. (: Traité des maladies des en fans , p. 604; Paris, 1828.)

Causes. On sait bien peu de choses à cet égard. Les enfans y paraissent exposés ainsi qu’aux phlegmasies cérébrales.

Sur 50 cas de convulsions chez les nouveau-nés, Billard a trouvé vingt fois une méningite rachidienne bien caractérisée. (Ouv. cité, p. 604.) Suivant M. Calmeil, l’âge de la plus grande fréquence est de vingt-huit à trente ans. (Art. cité, p. 98.) Le même auteur affirme aussi que cette maladie est beaucoup plus commune chez les hommes (dans la proportion de. 4 sur 5). « Les individus sujets aux affec-

lions rhumatismales paraissent être plus exposés à cette inflammation, qui peut être déterminée, suivant Vogel, par la suppression des règles ou des hémorrhoïdes fluantes. Chez le sujet de l’observation cvn, de même que dans le cas rapporté par M. Cruveilhier (Anatom. path.

du corps hum., 5e liv. , p. 9) , la phlegmasie est résultée évidemment d’un refroidissement général du corps, d’alternatives de chaleur et d’impression de froid. Elle est souvent consécutive à une méningite cérébrale. Enfin, les contusions violentes, les piqûres ou les déchirures des enveloppes de la moelle, l’altération des vertèbres sont également des causes assez fréquentes de méningite rachidienne; il paraît que les efforts ont quelquefois produit le même effet. Bergamaschi a également rapporté un exemple de méningite rachidienne aiguë, développée consécutivement à un effort violent qui fut fait par le malade, pour soulever un poids considérable. » (Ollivier, ouv. cité , p. 298.)

Anatomie pathologique. 1° A l’état aigu. II est aujourd’hui bien constaté que l’arachnoïde cérébrale ou spinale n’est point le siège des phlegmasies , mais que le désordre réside uniquement dans la trame de la pie-mère et dans le tissu cellulaire fin et délié qui unit celle-ci d’une part à la séreuse, de l’autre à la substance nerveuse. Les diverses sortes d’injection arborisée, ponctuée, etc. , que l’on rencontre à la surface de la moelle dans les cas de méningite, siègent donc dans la pie-mère. Cette rougeur est plus ou moins étendue, plus ou moins considérable ; elle est due à l’injection des vaisseaux sousarachnoïdiens , et détermine souvent une notable opacité du feuillet séreux. Dans quelques cas , on voit des points isolés plus ou moins injectés et rouges, qui sont des traces évidentes d’inflammations locales. On les observe ordinairement au niveau des caries dont le rachis peut être le siège. Cependant, M. Ollivier rapporte un exemple de phlegmasie. ( Ouv. cité, obser. cvi,p. 275.) Mais le phénomène anatomique principal de la lésion qui nous occupe est une exsudation d’un blanc jaunâtre, opaque, membrani forme, offrant une consistance et une épaisseur varia-

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blés, tantôt continue clans toute la longueur de la moelle, tantôt formant des plaques interrompues de distance en distance. Cette exsudation est ordinairement située entre l’arachnoïde et la pie-mère de la moelle; de sorte qu’en incisant la duremère, la moelle épinière semble , au premier aspect, augmentée de volume et convertie en une matière couenneuse et jaunâtre; tel est, pour ainsi dire, constamment le siège de celte couche puriforme qui est toujours plus épaisse en arrière qu’en avant de la moelle. Quand on absterge ou qu’on râcle cette matière concrète, on voit qu’il y a en même temps épaississement et injection du tissu cellulaire sous-arachnoïdien qui est évidemment enflammé, tandis que l’arachnoïde elle-même n’offre ni injection, ni opacité. Il y a habituellement aussi, dans la portion lombaire du canal rachidien , au-dessous de cette membrane, un liquide séro-purulent plus ou moins trouble et en quantité assez considérable. » Ollivier, ouv . cité, p. 352.) L’auteur auquel nous empruntons cette description insiste avec intention sur tous ces détails pour faire voir l’erreur de ceux qui placent dans la cavité arachnoïdienne le siège de l’exsudation purulente. Cependant une observation rapportée par M. Hache ( Affect .

de la moelle épin . et de ses enveloppes ; Journal heldom., t. xi , p. 269 et suiv., 1833) offre un exemple de sécrétion puriforme dans la cavité de l’arachnoïde cérébro-spinale , sans trace d’infiltration analogue dans le tissu cellulaire sousarachnoïdien. Billard rapporte un cas analogue ; dans un cas de méningite spinale, il a trouvé à la surface de l’arachnoïde une exsudation pclliculaire très épaisse ; cette couche s’enlevait aisément et laissait voir au-dessous d’elle la membrane parsemée de plaques rouges et pointil lées sans autre altération de tissu. (Ouv. cité , p. 606.) D’autres fois, c’est un épanchement séreux qui existe dans la cavité des méninges (Frank); ailleurs, on y a rencontré une exhalation sanguine accidentelle ; dans d’autres cas, enfin, on a trouvé un épanchement séreux (Bergamaschi), ou sanguin ( Lallemand , 2e lettre sur Ven cêph., p. 303), entre le canal osseux et la dure-mère.

Albers de Bonn a cité deux cas de méningite rachidienne, dans lesquels l’inflammation paraît s’être bornée à \& duremère ; cette membrane avait une teinte rouge uniforme, analogue à la couleur du cinabre et due à l’injection d’une multitude de vaisseaux capillaires; elle était en même temps épaissie. La cavité des méninges renfermait un épanchement sérosanguinolent limpide. ( Recherches sur V inflammation de la dure-mère spin. ; Gazette me die., année 1855, p. 857 et suiv.)

Quant à la substance médullaire elleméme, elle est tantôt ramollie , tantôt au contraire indurée; dans d’autres cas, elle est parfaitement saine.

2° État chronique. Les prétendus épaississemens de l’arachnoïde (dus à l’injection et à l’infiltration du tissu sousséreux) se rencontrent beaucoup plus rarement dans les méningites spinales chroniques que dans les cas analogues de méningite cérébrale. Il faut attribuer cette différence à ce que la maladie marche beaucoup plus rapidement dans les premières que dans les secondes.

Le résultat le plus ordinaire delà forme phlegrnasique qui nous occupe consiste dans des adhérences de l’arachnoïde de la moelle avec celle de la dure-mère. On observe aussi , et cela seulement dans les méninges rachidiennes, des plaques cartilagineuses hérissées d’aspérités du côté de la cavité arachnoïdienne. Ces lames, développées dans le tissu cellulaire sousséreux , se montrent assez souvent à la suite des symptômes d’une irritât ion chronique de la moelle, sans que l’on puisse leur assigner pour origine certaine et constante une méningite chronique. Il y a aussi des injections partielles des tissus sousarachnoïdiens qui présentent des plaques, des ponctuations rouges que l’on pourrait au premier coup d'œil attribuer à la séreuse , mais qui résident bien certainement dans les parties que nous venons d’indiquer.

Symptômes. « La dure-mère , l’arachnoïde et la pie-mère rachidienne n’exercent aucune influence directe sur la sensibilité, sur les mouvemens volontaires, sur la contractilité spasmodique de la fibre musculaire ; c’est à une modification

consécutive , à une sorte d’excitement de la moelle épinière, des racines nerveuses qui traversent la gaine qui leur est fournie par les enveloppes spinales, que la méningite rachidienne emprunte sa principale expression fonctionnelle Dans

le rachis, l’état inflammatoire de la piemère réagissant sur la moelle spinale, sur les nerfs qui s’y implantent dans une grande étendue, fait naître des sensations douloureuses, des contractures musculaires opiniâtres , engendre le trismus, des tremblemens, des convulsions générales instantanées , porte le trouble dans les fonctions du cœur, des poumons, du gros intestin. » (Calmeil, art. cité , p. 96.)

1° Méningite aiguë. L’étude des symptômes de la méningite rachidienne aigue est d’autant plus difficile à bien tracer, que le plus souvent il y a en même temps méningite cérébrale.

Le début est assez souvent obscur, il y a des douleurs de tête , du malaise, de la constipation , de la difficulté à uriner, quelquefois de l’embarras dans les mouvemens de la mâchoire, de la gêne dans la déglutition, et enfin une douleur plus ou moins étendue dans le trajet de la colonne vertébrale. « Bientôt , pour l’ordinaire, éclatent deux groupes de symptômes bien distincts, caractérisant , les uns, le travail inflammatoire qui s’effectue au pourtour de la masse encéphalique, les autres, l’inflammation qui envahit le réseau delà pie-mère rachidienne.

» Au groupe des symptômes de la méningite cérébrale se rattachent pour l’ordinaire le délire, l’exaltation intellectuelle, les illusions des sens, la céphalalgie, les actes désordonnés , la rougeur de la face, la dilatation et l’immobilité de la pupille, le prolapsus de la paupière , le strabisme, la fixité du regard, le coma, ia stupeur, les grincemens de dents, l’altération du visage. » (Calmeil, art. cité, p. 98.)

Quant aux phénomènes résultant de la phlegmasie des méninges, que la maladie existe seule ou compliquée de lésion du côté du cerveau, on peut en former le tableau suivant. Il y a de la douleur dans [e trajet du rachis, les muscles de la région postérieure du cou et quelquefois du ronc se contractent et déterminent tous

MOELLE ÉPINIERE. 651

les phénomènes de l’opisthotonos ou une simple rigidité. Il y a des douleurs, des crampes, des fourmillemens dans les membres; les mouvemens de ces parties sont quelquefois plus difficiles, tandis que leur sensibilité parait exaltée. Souvent, on observe de petits mouvemens convulsifs ou des soubresauts de tendons, rarement de la paralysie. La respiration est haute, difficile, anhéleuse; le pouls toujours régulier devient de plus en plus fréquent, faible , petit , concentré , tandis que les mouvemens du cœur sont forts et rapides. La peau est chaude et souvent couverte de sueur, surtout pendant les accès tétaniformes, quand ceux-ci sont intermittens ; la constipation continue et persiste avec une grande opiniâtreté , les urines sont retenues ou s’échappent involontairement.

Parmi ces phénomènes , il en est deux principaux qui méritent d’attirer notre attention à cause de leur importance ; nous reviendrons aussi sur quelques autres.

a . Contraction des muscles de la partie postérieure du tronc. Ce phénomène, sur lequel MM Parent-Duchâtelet et Martinet avaient déjà appelé l’attention des observateurs, dès 1821 {ouv. cité , p. 549), a été surtout bien développé par M. Ollivier, dans son importante Monographie.

Cette contraction varie depuis la simple rigidité musculaire jusqu’à l’opisthotonos le plus prononcé. Cette rigidité peut bien exister dans le cas de méningite de la base du cerveau, mais alors elle occupe seulement la portion cervicale, et le reste du rachis conserve sa rectitude et sa souplesse normales.

La contraction tétanique devient surtout prononcée quand on veut imprimer des mouvemens aux malades, tandis qu’elle n’existe quelquefois pas dans l’état de repos absolu. Il est rare que les membres participent à la rigidité du tronc.

Quant à la paralysie, il est bien rare qu’elle existe sans lésion concomitante du cerveau. Les mouvemens peuvent bien être gênés par la douleur , mais ce n’est pas là une véritable paralysie, et jusqu’au dernier moment les malades peuvent se mettre sur leur séant et se retourner dans leur lit. Une circonstance fort importante à noter, c’est la rémittence , et même quelquefois l’intermittence des phénomè-

nes tétaniques ; c’est surtout alors que les contractions spasmodiques se renouvellent spontanément sans être sollicitées par aucun mouvement imprimé aux malades ; enfin , la rigidité peut exister sans interruption, jusqu’à la mort du malade. (Qllivier, ouv. cité, p. 288 et suiv.)

h. Douleur rachidienne. Elle semble en général partir du point où l’inflammation a le plus d’intensité, et là aussi elle est le plus aiguë. Elle peut, comme la rigidité, présenter des rémissions et même des intermittences. Cette douleur existe quelquefois sans contraction musculaire notable , mais d’ordinaire la rigidité ou des mouvemens convulsifs l’accompagnent et la suivent. M. Ollivier n’a pas observé que la pression l’augmentât, bien que ce phénomène ait été constaté par plusieurs auteurs; les mouvemens l’exaspèrent toujours. Quelquefois cette douleur se propage par élancemens, du point primitivement affecté à tout le rachis et aux membres, et alors le moindre déplacement, la pression la plus légère font jeter des cris aux malades. Cette exaltation de la sensibilité est un caractère spécial à la méningite, et fort utile dans le diagnostic; et, comme le font observer MM. Parent- Duchâtelet et Martinet, elle est à l’arachnitis spinale ce que la céphalalgie intense est à l’arachnitis cérébrale. ( Ouv. cité , p. 552.)

Aux lésions de la motilité on peut rapporter la gêne de la respiration, qui provient ici manifestement d’un trouble, non dans l’acte de l’hématose considéré en lui-même, mais dans le jeu des puissances inspiratrices.

Aujourd’hui que l’on attache tant de prix aux relevés statistiques, on verra sans doute avec intérêt l’analyse de 20 observations recueillies avec soin par M.

Calmeil, et examinées sous le rapport des symptômes, suivant toute la rigueur de la méthode numérique. {Art. cité , p. 99 ) Sur ces 20 cas, il a trouvé le renversement de la tête et du tronc en arrière, 17 fois; la douleur des muscles contractés, 12 fois ; le trismus, 4 fois ; la gêne de la déglutition, 8 fois. Il a existé des soubresauts dans les tendons, 6 fois ; des tremblemens généraux, 2 fois; des convulsions épileptiformes générales, 1 fois ;

des symptômes d’hémiplégie , 1 fois ; de paralysie des quatre membres, 1 fois ; de paraplégie , 1 fois. Les jambes ont été affectées de douleurs, 5 fois; les jambes et les mains, 5 fois ; les parois abdominales, 5 fois. Le pouls s’est montré fréquent, 15 fois ; la respiration très gênée, 10 fois; lente, 4 fois; précipitée, 5 fois; urine involontaire, 2 fois; retenue dans la vessie, 5 fois; constipation, 6 fois ; défécation involontaire , 1 fois. Les autres symptômes analysés par M. Calmeil appartiennent à la phlegmasie des méninges. Il termine en notant que la durée moyenne de l’existence des malades fut de dix jours.

Remarques diagnostiques. « On a considéré le tétanos comme le résultat de la phlegmasie des enveloppes rachidiennes, parce qu’on l’a observé plusieurs fois chez des sujets morts à la suite de cette maladie ; mais, comme il est arrivé aussi souvent qu’on n’ait vu aucune trace d’inflammation dans cette affection , on ne peut rien conclure à cet égard. C’est principalement dans le tétanos traumatique qu’on a remarqué cette phlegmasie. » (01livier, ouv. cité, p. 295.) Mais les observations rapportées par les auteurs, et dont parle M. Ollivier, manquant de précision dans les détails, on ne peut savoir s’il s’agissait d’une myélite ou d’une méningite spinale. M. Calmeil fait à peu près les mêmes remarques, et prouve par des faits (art. cité , p. 101) que l’opisthotonos peut exister sans phlegmasie de la moelle ou de ses enveloppes. (V. Tétanos.)

Nous donnerons, à l’occasion de la myélite, le diagnoslic différentiel des phlegmasies du tissu médullaire et de ses enveloppes.

On a observé une douleur rachidienne avec contraction tétanique du tronc dans Y Itémato-rachis ; mais ces deux symptômes offrent , sous plusieurs rapports , des différences tranchées. Dans l’hémato -rachis le début est ordinairement brusque , comme l’irruption du sang à l’intérieur des méninges. La contraction musculaire est assez rare, la sensibilité des membres et du tronc n’éprouve , le plus souvent, aucune modification, et est même quelquefois émoussée, etc. (Ollivier, ouv. cité , p. 291.)

ÉPINIÈRE

2° Méningite rachidienne chronique Quand l’affection est chronique , ces symptômes sont beaucoup moins appareils ; ils consistent le plus souvent dans des douleurs dorsales assez obscures, avec un sentiment de gêne et de fatigue dans les membres ; quelquefois il y a des contractures plus ou moins prolongées. On a vu un homme dont le cou était fortement incliné à droite, par suite de la contracture des muscles de cette région , cet état persista pendant six mois; à l’autopsie on trouva la pie-mère qui enveloppe les racines des nerfs cervicaux , rouge , dense , épaissie. (Polletti, Annali univ. dimed.

di Omodei nov. 1825.)

Terminaison et Pronostic. La méningite est , dit-on , presque constamment mortelle ; mais l’épaississement des membranes de la moelle qui se rencontre quelquefois , prouve la possibilité de la guérison ; en outre , un traitement énergique employé dès le début peut enrayer la marche de la maladie et amener une solution favorable = Frank en cite un exemple remarquable. Cependant, il faut convenir que d’ordinaire la marche de la méningite rachidienne est rapide et sa terminaison funeste. Quelquefois la maladie dure vingt ou trente jours , mais souvent aussi le malade succombe le cinquième ou sixième, quelquefois même le troisième jour. En général les phénomènes suivent une marche ascensionnelle ; ainsi, la douleur et la raideur musculaire s’étendent des membres inférieurs vers les supérieurs, et à l’autopsie on voit que la marche de l’inflammation dans le rachis a suivi le même mode de progression de bas en haut.

Dans le cas de phlegmasie chronique, il arrive quelquefois qu’à la suite de plusieurs exacerbations , la maladie passe à l’état aigu et que le malade succombe au milieu des accidens décrits plus haut; d’autres fois, les douleurs siégeant dans le rachis , après avoir duré plus ou moins long-temps , finissent par se dissiper.

Quant aux méningites aiguës ou chroniques que fait développer le voisinage de productions accidentelles , il en sera question plus loin.

Traitement. « Des saignées copieuses , des applications réitérées de sangsues sur les différentes régions de la colonne ver-

tébrale , des applications de ventouses scarifiées, l’usage de l’opium , du camphre , des préparations de quinquina , les bains prolongés , les affusions froides et tièdes , l’emploi des lavemens purgatifs , des topiques révulsifs, ont été cent fois conseillés pour combattre l’inflammation des ménin ges spinales. Rarement les progrès de la phi egmasie ont été suspendus par l’efficacité de ces moyens thérapeutiques. L’emploi des émétiques, du quinquina, du camphre , a certainement augmenté le malaise, la soif, la sécheresse et la rougeur de la langue , la réaction fébrile. L’usage des bains mucilagineux tièdes , les émissions sanguines souvent répétées , l’usage des boissons acidulées, des lavemens huileux , ont , au contraire , procuré un soulagement momentané à plus d’un malade. Ici encore , le raisonnement et l’expérience sont donc d’accord pour faire proscrire les substances irritantes, pour faire adopter une médication anti-phlogistique active ; mais l’on s’expose à voir ses espérances déçues en comptant entièrement sur la puissance de la méthode débilitante. » (Calmeil , art. cité, p. 104.)

II. Inflammation de la moelle myélite. Cette maladie est désignée par les auteurs sous les noms divers de rachialgitis , rachialgite , spinitis, nolœomyelitis, etc. Dans la plupart des descriptions un peu anciennes de cette maladie , dans l’ouvrage même de Frank, il est évident que l’on a confondu les phénomènes de la méningite rachidienne avec ceux de la phlegmasie de la moelle épinière.

Causes. « A l’exception des causes apparentes , telles que les efforts , les chutes, les coups violens portés sur le rachis, la fracture et le déplacement des vertèbres, l’altération de ces os ou de-leurs ligamens par une carie scrofuleuse ou par le rachitis , il est souvent difficile de connaître celles sous l’influence desquelles la myélite peut se développer spontanément. »

(Ollivier, ouv. cité, p. 456.)

Nous dirons d’après les faits connus que cette maladie se montre , et chez les très jeunes sujets (Billard), et chez les adultes vigoureux, et chez les vieillards (Calmeil) ; l’homme y paraît plus disposé que la femme; M. Calmeil a publié plusieurs

ÉPINIÈRE. 6ï>5

exemples de ramollissement de la moelle épinière, observé sur des individus atteints de méningo - céphalite chronique, avec ramollissement de la substance grise du cerveau. ( Journ . des progrès , t. u, an. 1828.) On l’a noté quelquefois chez les épileptiques.

La suppression des règles et des hémorrhoïdespeut, suivant Yogel, déterminer cette inflammation ; mais, comme le fait observer M. Ollivier, n’a t-on pas confondu ici les effets de la congestion avec ceux de la myélite.

« La myélite reconnaît aussi pour causes l’exercice immodéré et long -temps prolongé des puissances musculaires, l’abus des plaisirs vénériens. Relativement à l’influence des grandes fatigues musculaires , il est bon de noter que les animaux soumis à ce genre d’influence , les chevaux en particulier , sont très sujets à la myélite , et , circonstance fort remarquable , chez ces animaux , les ramoliissemens affectent une sorte de prédilection pour les renflemens de la moelle d’où les nerfs des membres tirent leur origine.

Après les causes que nous venons de mentionner , il faut signaler les influences rhumatismales, c’est-à-dire l’action habituelle du froid humide, ou des alternatives fréquentes de chaud et de froid.

» Les grandes irritations de parties plus ou moins éloignées de la moelle , comme il arrive dans les vastes plaies, dans de graves inflammations internes , réagissent fortement sur la moelle ; mais si la réaction va jusqu’à l’inflammation, c’est plutôt une méningo -myélite qu’une myclite pure qui en résulte. On sait que certains poisons, tels que la strychnine , la brucine, par exemple, exercent spécialement leur action excitante sur la moelle épinière. L’action ménagée , graduée de ces agens administrés comme médicamens, pourrait-elle, à la longue , déterminer la myélite? Je l’ignore.» (Bouillaud, Dict. en 15 vol., art. Myélite, t. xi, p. 577.)

Ajoutons que l’on a vu la syphilis déterminer des phénomènes analogues à ceux de la myélite, et qu’il n’est pas rare de voir cette phlegmasie se manifester à la suite d’eschares , d’ulcérations, siégeant sur le trajet de la colonne vertébrale.

A natoYnie pathologique. Dans beaucoup d’observations rapportées comme exemples de cette maladie , les auteurs n’ont pas indiqué d’une manière précise quel était le siège de la phlogose ; s’agissait-il d’une lésion de la substance propre de la moelle ou d’une méningite? c’est ce qu’il est fort difficile de décider. Toutefois , d’après les recherches de MM. Ollivier , Bouillaud, Abercrombie , Cahneil , etc., les désordres anatomiques dont la moelle enflammée peut être le siège sont aujourd’hui assez bien connus.

Les lésions diffèrent suivant que la myélite est aiguë ou chronique.

1° État de la moelle dans la myélite aiguë. On peut observer divers états ou périodes successives.

a. Simple injection avec légère augmentation de consistance. « Si les malades succombent rapidement, dans l’espace de deux à quatre jours , par exemple, à une inflammation de la moelle épinière, ce qui n’arrive presque jamais que dans les cas où cette inflammation coïncide avec une méningite spinale; alors on ne rencontre ordinairement à l’examen cadavérique qu’une injection plus ou moins forte , une coloration rosée de la moelle ; celle-ci présente en même temps une consistance un peu plus que normale , comme si elle eût été plongée pendant quelque temps dans un acide affaibli. Il importe beaucoup de ne pas confondre cet état de la moelle avec l'induration proprement dite , laquelle n’arrive que dans les cas de myélite chronique. » (Bouillaud, art. cité, p. 571.)

Voici les caractères que M. Bouillaud assigne à cette première forme : « l’augmentation de densité consécutive à une myélite aiguë , reste de la turgescence sanguine , de l’érection , si l’on peut ainsi dire , qui a lieu dans la première période de cette phlegmasie , peut être justement comparée à la tension et à la résistance du tissu cellulaire dans le premier degré du phlegmon . C’est une sorte d’hypertrophie aiguë. Il est très vrai que l’hypertrophie peut aussi se manifester à la suite des inflammations chroniques ; mais alors il ne faut pas non plus confondre cette augmentation pure et simple du volume

et de la consistance des organes avec leur induration proprement dite , laquelle est constamment accompagnée d’une modification plus ou moins profonde dans la structure de la partie qui en est le siège. » (Id. ihid., p. 572.) Tous les auteurs n’ont pas adopté ce premier degré. M. Abercrombie ne parle que du ramollissement commençant ( ouv . cité , p. 508), et son traducteur, M. Gendrin ( id . ihid ., p.

509) , dans une note à ce sujet , affirme qu’il n’a trouvé dans les auteurs aucun fait incontestable sur l’inflammation aiguë de la moelle , encore bornée aux lésions inflammatoires simples sans désorganisation de tissu. Ce sont là de ces discussions qui ne peuvent être tranchées que par des faits et des pièces pathologiques.

h. Ramollissement . C’est la lésion la plus fréquente. La substance médullaire est convertie en une bouillie jaunâtre, analogue au pus ; tantôt le ramollissement comprend toute l’épaisseur de la moelle , tantôt il n’occupe qu’une de ses moitiés latérales , ou la partie antérieure seulement , ou la postérieure ; mais , constamment , quand la phlegmasie ne débute pas par les méninges , le centre est plus ramolli que la circonférence. En effet , dans la myélite simple , l’inflammation débuté par la substance grise et s’étend ensuite à la blanche. (Ollivier, ouv. cité., p. 507.) Il est bien rare que toute l’étendue de la moelle soit ainsi ramollie ; quelquefois il y a augmentation cle volume dans le point malade.

« La fréquence du ramollissement estelle la même dans toutes les portions de la moelle spinale ? je trouve que sur 25 cas de ramollissement rachidien, 6 appartiennent à la moelle cervicale, 11 à la moelle dorsale, 5 à la portion dorso-lombaire ; dans 1 seul cas l’organe est ramolli dans toute sa longueur. 1 fois la moitié gauche de l’organe est seule affectée ; 2 fois les faisceaux antérieurs sont seuls intéressés. Le tissu nerveux ramolli conserve sa coloration naturelle 10 fois; il offre une teinte jaune ou jaunâtre, 6 fois ; une teinte rosée, 4 fois; rouge, 5 fois; brune, 1 fois; il est mêlé à du sang qui est fondu avec ses molécules, 1 fois. La pie-mère est brune, 1 fois; rouge injectée, 7 fois; dans 2 cas, cou-

verte de fausses membranes. » (Calmeil, art. cité, p. 120.)

Nous renvoyons au mot Ramollissement la discussion sur l’importante question de savoir si tous les ramollissemens sont de nature inflammatoire, ou s’il en est qui dépendent d’un travail morbide méconnu dans son essence.

c. Suppuration de la moelle. La suppuration peut être diffuse , et alors les désordres se confondent avec ceux du ramollissement blanc, bien qu’en dépit des admirables discussions auxquelles s’est livré M. Lallemand dans sa seconde lettre, il n’y ait pas identité entre ces deux états. Abercrombie , qui s’est beaucoup occupé des suppurations de la moelle , cite , d'après Bréra , trois cas de suppuration diffuse, qui manquent de détails anatomiques convenables. ( Ouv . cité, p. 528- 550.) Quant aux abcès, l’auteur que nous venons de citer en rapporte, d’après M. Velpeau , un cas fort intéressant. « Dans le centre du cordon droit de la moelle épinière , au milieu de la portion cervicale , existait une cavité de trois ponces de long sur deux à trois lignes de diamètre. Cette cavité était remplie d’une matière molle comme du pus , qui devenait plus consistante sur les parois de la cavité. Cette matière paraissait être la substance grise de la moelle convertie en pus ; ses parois étaient denses et d’environ une ligne et demie d’épaisseur : elles étaient formées par la matière blanche saine. » (Ouv. cité, p. 550.) Voici un fait mieux caractérisé. M. Collins a trouvé, vis-à-vis la septième vertèbre cervicale , une cavité remplie par une matière purulente , d’un gris brun verdâtre, qui remontait, en formant une traînée dans l’épaisseur de la moelle, jusqu’au niveau de la quatrième vertèbre cervicale environ. (Oilivier, ouv. cité , t. i, p. 295.)

2° État de la moelle dans la myélite chronique. La lésion caractéristique de cette forme de la phlegmasie est l’induration. Abercrombie en rapporte un bel exemple , dans lequel la substance médullaire était fortement indurée et même augmentée de volume à sa portion cervicale.

(Ouv. cité j p. 558.) « Quand l’endurcissement est très considérable, le tissu nerveux est analogue, pour sa consistance , sa

densité et son aspect, au blanc d’œuf durci par l’ébullition. ün ne voit aucun vaisseau parcourir le centre de l’altération. Dans des cas assez nombreux, on a trouvé aussi l’endurcissement du tissu nerveux sans aucune injection, soit de la substance médullaire, soit de ses enveloppes, qui indiquât que cet état particulier fût dépendant d’inflammation. M. Esquirol l’a observé plusieurs fois sur des individus épileptiques ; M. Pinel fils a fait des remarques analogues. » (Oilivier, ouv. cité , p. 509.) Dans deux cas cités par Bergamascbi (Pulla myelit. stenica , obs. n et iv) , la moelle était d’une dureté extraordinaire et les artères spinales rougeâtres et gorgées de sang. Portai a trouvé la substance médullaire fortement indurée, comme cartilagineuse : les membranes étaient enflammées dans le point correspondant à l’altération.

Quelques auteurs, d’après MM. Bouillaud et Lallemand , regardent les diverses productions accidentelles (tubercule , cancer , etc. ) dont il sera question plus loin, comme des résultats de la myélite chronique ; mais cette opinion n’est pas admise parla majorité des médecins, et, dans tous les cas , il y a là des phénomènes spéciaux qui exigent une description à part.

Dans certains cas, l’expression anatomique de la phlegmasie chronique de la moelle est un ramollissement. M. Calmeil a décrit aussi un état particulier de la moelle qui consiste dans une hydropisie centrale avec résorption partielle de la substance nerveuse, sans injection et sans ramollissement de celle-ci. (Calmeil, art.

cité , p. 125.)

Symptômes. Ils diffèrent suivant que la myélite est aiguë ou chronique.

A. Myélite aiguë. « Les premiers phénomènes qu’on observe le plus souvent au début de la myélite aiguë consistent dans un engourdissement des doigts ou des orteils , accompagné de gêne dans les mouvemens , et parfois d’un sentiment de froid considérable. Ces symptômes se manifestent successivement dans la totalité des membres , et s’étendent au tronc. Il peut arriver aussi que des convulsions partielles ou générales se déve'oppent dés le début de cette inflammation , sans qu’il y ait de

fourmillement incommode avec difficulté des mouvemens. Dans quelques cas on a vu des vomissemens bilieux survenir spontanément , et précéder en quelque sorte le début de la myélite aiguë. » (Ollivier, ouv. cité , p. 414.) Suivant M. Calmeil, certains sujets éprouvent, au début du mal , des douleurs dans les parois abdominales, les aines , la région épigastrique, vers le dos, les côtés de la poitrine : ces douleurs diminuent à fur et à mesure que le ramollissement dont elles font soupçonner le lieu fait des progrès ; elles peuvent remonter, descendre suivant le mode d’extension de la lésion spinale. Bientôt surviennent les phénomènes caractéristiques de la maladie que nous allons successivement examiner.

Douleur spinale. Elle est profonde, plus ou moins vive , et réside dans un point de la longueur du rachis correspondant à la partie enflammée. Cette douleur peut occuper toute la région dorsale. Quelques auteurs ont dit que les souffrances étaient augmentées par les mouvemens-, c’est une erreur, on aura confondu ici la myélite avec la méningite rachidienne. Suivant Klohss ( Dissert . de mielit. , p. 52), la douleur est augmentée par le décubitus sur le dos, surtout quand le malade repose sur un lit de plumes et non sur un matelas. Quand la douleur n’existe pas d’une manière appréciable pour le malade, on peut avoir recours à divers moyens pour la découvrir. Copland et Frank ont conseillé de promener sur le rachis une éponge imbibée d‘eau chaude ; lorsqu’on arrive au niveau du point enflammé, le malade éprouve , dit-on , une chaleur brûlante. Ce procédé donne -t-il réellement un pareil résultat ? c’est ce qu’il est bien difficile de dire à priori, c’est à l’expérience de répondre sur sa valeur. M.

Ollivier emploie un autre moyen qui lui réussit très bien : si l’on presse successivement sur toutes les apophyses épineuses du rachis , on produit assez souvent de la douleur quand on est arrivé à la partie malade.

Ce moyen de diagnostic, quand il réussit , empêche de confondre cette douleur avec celle d’un rhumatisme.

Lésions du mouvement . L’effet le plus ordinaire de la phlegmasie de la moelle

épinière est. de déterminer la paralysie des parties situées au-dessous. Ainsi le ramollissement d’une moitié de la moelle cervicale entraîne une hémiplégie du côté correspondant ; si la totalité de la portion cervicale est envahie , les deux bras et les deux jambes seront paralysés. « L’on dit avoir vu certains sujets exercer des mouvemens volontaires des membres abdominaux lorsque les bras étaient perclus. En général, ces effets nes’observentqu’autant que la communication des parties dorsale et lombaire avec la moelle n’est pas absolument interrompue par le ramollissement qui ne s’achève, d’une manière complète, qu’au moment de l’agonie. » (Calmeil , art. cité , p. 114.) Tantôt la paralysie remonte des membres inférieurs aux supérieurs et finit par causer la mort par asphyxie ; d’autres fois les accidens suivent une marche opposée , et vont de haut en bas : tout cela dépend du mode de progression de la phlegmasie. Dans quelques cas rares, on a vu des convulsions vagues, la contracture momentanée d’un bras ou d’une jambe , figurer parmi les symptômes du ramollissement rachidien. 11 paraîtrait que les convulsions se rencontrent surtout quand la myélite est de nature rhumatismale.

Lésions de la sensibilité. Il arrive quelquefois que la sensibilité est seule lésée , mais ces faits sont en quelque sorte exceptionnels ; dans les autres cas , la paralysie du sentiment succède à celle du mouvement ou survient en même temps ; elle est complète ou incomplète , ne consiste quelquefois qu’en un engourdissement, une sorte de stupeur. La sensibilité n’est exaltée que quand les méninges sont affectées simultanément : c’est alors surtout que l’on a vu les membres affectés de douleurs très vives. Cependant MM. Ollivier et Honoré ont conservé chacun un cas de myélite simple , dans lequel les membres étaient le siège d’une douleur qu’exaspérait le moindre contact.

« La sensibilité tactile étant plus développée aux mains et aux pieds qu’à la surface des autres parties du corps , il en résulte que les malades ressentent souvent aux pieds et aux mains les premiers effets d’une lésion de la sensibilité. C’est ainsi qu’on les voit quelquefois éprouvant déjà

depuis long-temps un engourdissement ou un fourmillement notable à l’extrcmité des orteils ou des doigts, sans qu’aucune sensation analogue ait encore été manifeste dans le reste de la main ou du pied et. à l’avant-bras; puis la paralysie s’étend progressivement de bas en haut jusqu’au tronc. » (Ollivier, ouvrage cité , pag.

Les lésions de la sensibilité correspondent-elles toujours au ramollissement des colonnes postérieures de la moelle , et la paralysie du mouvement au ramollissement des colonnes antérieures ? MM. Ollivier, Bouillaud et quelques autres le pensent ; mais, comme le dit M. Galmeil, il s’en faut de beaucoup qu’il existe une semblable corrélation entre le siège des lésions spinales et l’expression des phénomènes morbides. (Art. cité , p. 113.)

Lésions de l’intestin et de la vessie.

En général , Ls fonctions de ces deux organes sont plus ou moins lésées, mais surtout celles de l’intestin. Ainsi dès le début il y a constipation opiniâtre ; il peut arriver que l’excrétion de l’urine reste volontaire pendant quelque temps ; mais la rétention survient ensuite. L’évacuation involontaire des fèces et des urines ne s'observe que plus tard. Au reste la constipation peut persister jusqu’à la fin et l’excrétion de l’urine rester soumise à l’empire de la volonté.

M. Ollivier croit avoir observé que la rétention d’urine était surtout précoce et bien marquée dans les cas de myélite de cause rhumatismale.

Symptômes généraux. « Lorsque la myélite n’est pas très étendue , et qu’elle n’est pas compliquée de méningite , il est bien rare qu’elle excite un notable mouvement fébrile. 11 en serait autrement si la moelle était enflammée dans toute son étendue , ce qui n’a guère lieu sans que les méninges rachidiennes soient enflammées elles-mernes. Alors , en effet ,

une fièvre très vive pourrait s’allumer

ce n’est donc qu’à certaines espèces de myélite aiguë qu’il convient d’appliquer ce passage de l’ouvrage de M. Ollivier. Dans la période d’acuité , le pouls est ordinairement fréquent , développé , irrégulier , tumultueux : en un mot appareil fébrile offrant quelquefois des paroxys- TOMF. y.

mes; la respiration est gênée et fréquente. » (Bouillaud, art. cité, p. 5 77.)

Différences suivant le siège. La moelle épinière étant successivement en rapport, par son étendue , avec différens organes , les symptômes doivent offrir de notables différences , suivant le point affecté. Nous allons indiquer ces variétés, d’après M.Ollivier , qui en a fait une étude spéciale et a classé avec soin les phénomènes qui appartiennent à la lésion de telle ou telle portion de la moelle. [Ouv. cité, p. 422- 426.)

1° Inflammation de la portion crânienne de la moelle. Souvent trouble des sens , déliré furieux , trismus , grincement de dents. La langue est rouge et sèche, déglutition difficile , parole impossible; la respiration est pressée et tumultueuse ; on observe quelquefois au début des vomissemens , et dans certains cas des symptômes d’hydrophobie. Bientôt survient l’hémiplégie , qui se manifeste d’une manière plus ou moins brusque , et qui peut être suivie de paralysie générale. Ici, le diagnostic est fort difficile , et il faut une bien grande habitude des maladies cérébrales pour ne pas confondre cette forme de la phlegmasie rachidienne avec une encéphalite; souvent même la distinction est impossible : hâtons-nous de dire que le traitement étant le même dans les deux cas , l’erreur ne saurait porter préjudice au malade.

2° Inflammation de la portion cervicale. Douleur vive à la nuque et dans la région postérieure du cou , rigidité des muscles de cette région , et même dans ceux des membres supérieurs ; respiration pénible, diaphragmatique. Ces accidens sont quelquefois précédés d’un sentiment de gêne dans la déglutition, et des autres symptômes d’une angine plus ou moins intense. Ces phénomènes subsistent pendant quelques jours avec accélération et dureté du pouls ; il survient ensuite des fourmillemens dans les doigts de l’une ou l’autre main , auxquels succède plus tard la paralysie des membres supérieurs, sans celle des inférieurs, ce qui est rare, mais le plus ordinairement des uns et des autres. La dyspnée s’accroît rapidement, et le malade succombe.

5° Inflammation de la portion dor -

sale (entre les deux renflemens). Secousses convulsives et continues du tronc , auxquelles les membres ne participent pas, à moins que la désorganisation n’occupe une partie du rendement cervical ou crural , d’où émanent les nerfs des membres; quelquefois une agitation générale , à laquelle succède une résolution plus ou moins complète ; la respiration est courte , précipitée , et s’effectue en totalité par l’action des muscles respirateurs externes ; il y a un état fébrile général , ainsi que des palpitations et des battemens de cœur irréguliers , quelquefois assez forts pour faire croire à l’existence d’un anévrisme.

4° Inflammation de la portion lombaire (renflement crural). Il y a alors plus particulièrement paralysie des membres inférieurs , écoulement involontaire ou rétention des matières fécales et des urines, douleur profonde bornée à la région des lombes. Quelquefois coliques assez vives , contractions convulsives des parois abdominales , sensation d’un resserrement pénible dans cette région ; quelquefois les effets d’un ramollissement aigu de la portion dorso-lombaire de la moelle épinière peuvent se propager de bas en haut , audelà du siège de l’altération. C’est ainsi que , dans un cas rapporté par M. Calmeil {Recherches sur la structure et les fonctions , etc. , de la moelle épinière , Journ. des progrès, t. n,obs. 5), les membres supérieurs et le haut du tronc furent agités de secousses convulsives , et que l’asphyxie, de plus en plus imminente, ainsi que le trouble de la circulation et la mort rapide du malade , en ont été les conséquences. Les désordres de l’appareil locomoteur cèdent moins facilement que ceux de la vessie et des intestins. M.Ollivier Ti’a pas observé que la myélite aiguë de la région dorso-lombaire ait donné lieu à quelque désordre fonctionnel dans l’uté— rus on scs annexes. Enfin , on a vu des accès d'épilepsie chez des sujets qui offrirent à la mort un ramollissement pultacé de cette partie de la moelle.

Durée. « Il parait avéré que certains ramollissemens de la substance nerveuse font cesser la vie avec une grande promptitude. J’ai trouvé la moelle déliquescente sur un homme qui marchait avec assurance huit heures avant sa mort..... Mais

le ramollissement spinal aigu met souvent trois , quatre , cinq jours à parcourir ses périodes avant de se terminer d’une manière funeste.» (Calmeil, art. cit., p. 117.)

B. Myélite chronique. On observe ici à peu près les mêmes phénomènes que dans la myélite aiguë , mais ils se développent avec plus de lenteur et ne s’enchaînent pas de la même manière. Les prodromes sont en général de longue durée ; long-temps avant que la paralysie soit survenue , il y a un état douloureux des membres, qui augmente par la pression , et s’accompagne de douleur dans un point plus ou moins étendu du rachis ; les mouvemens sont difficiles, il y a une sorte de torpeur qui se dissipe assez souvent momentanément par l’exercice. Dans ces cas de paralysie incomplète , la marche offre quelque chose de caractéristique très bien décrit par M.Ollivier: « Chaque pied, dit-il, se détache avec peine du sol, et dans l’effort que fait alors le malade pour le soulever entièrement et le porter en avant, le tronc se redresse et se renverse en arrière , comme pour contrebalancer le poids du membre inférieur, qu’un tremblement involontaire agite avant qu’il soit de nouveau appuyé sur le sol. Dans ces mouvemens de progression , tantôt la pointe du pied est abaissée et traîne plus ou moins contre terre avant de s’en détacher, tantôt elle est relevée brusquement en même temps que le pied est éjeté en dehors. » {Ouv. cit., p. 427. ) D’autres fois les malades ne peuvent mettre un pied devant l’autre ; mais quand ils diminuent la longueur du levier à mouvoir , en se mettant à genoux , ils peuvent marcher, et, dans certains cas , avec une vitesse assez grande.

Ces premiers accidens peuvent se dissiper en partie pour reparaître ensuite. Enfin , au bout d’un an, quelquefois cinq ou six ans , la rétention d’urine et des matières fécales se déclare ; cette dernière cède très facilement à l’action des lavemens laxatifs. La paralysie des membres fait de nouveaux progrès : quelquefois les membres se rétractent, et restent dans un état de contracture permanente, qu’on ne peut souvent surmonter qu’avec peine et en causant au malade des douleurs excessives; cette rigidité n’est pas constante. Dans certains cas on produit des secousses

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comme galvaniques en passant la main sur le trajet des principaux nerfs. Chose importante à noter, il y a abaissement de température dans les parties paralysées , et absence de transpiration , d’où peau sèche et furfuracée ; quelquefois aussi , par suite de la gène dans la circulation, œdème dans les extrémités inférieures. Ailleurs , le malade éprouve un sentiment de constriction très fort dans les parois de l'abdomen, des crampes d’estomac, des tiraillemens d’intestins , etc. Suivant les uns , il y a des palpitations , des battemens de cœur plus forts que dans l’état normal, de la dyspnée , etc. (Ollivier) ; suivant les autres , les battemens du cœur sont lents , faibles , la respiration reste normale (Calmeil). Bien souvent il se forme des eschares gangréneuses au sacrum , la paralysie atteint son plus haut degré d’intensité , et le malade succombe au milieu de l'état le plus digne de pitié.

En général , les fonctions intellectuelles sont intactes dans la myélite chronique ; cette affection ne peut donc être prise pour une affection encéphalique que par un observateur inattentif. Le diagnostic ne devient difficile que quand il y a en même temps désordre du côté du cerveau avec trouble de l’intelligence.

La myélite chronique n’a pas de durée déterminée ; les malades qui en sont affectés peuvent vivre dix, douze , quinze ans , et même vingt ans paralysés plus ou moins complètement et jouissant de l’intégrité de leur intelligence. La durée ordinaire est de trois à quatre ans.

Pronostic. La gravité du pronostic diffère suivant que l’inflammation est aiguë ou chronique. Dans le premier cas , le danger est à la fois plus grand et plus imminent ; presque toujours , comme nous l’avons dit, la myélite aiguë est promptement mortelle. Ici encore , le danger varie suivant le siège ; ainsi une lésion de la portion crânienne ou cervicale est bien plutôt, et en quelque sorte plus nécessairement suivie de la mort que la phlegmasie du renflement lombaire. Il ne faut cependant pas désespérer de la guérison, qui peut venir couronner les efforts du praticien.

Traitement. 1° De la myélite aiguë.

Les moyens proposés contre la méningite

rachidienne et l’encéphalite conviennent ici. « Au premier rang des moyens qu’il convient d’opposer à la myélite se trouvent les émissions sanguines générales et locales. Les saignées générales conviennent surtout dans les cas où l'inflammation de la moelle est fort étendue, et quand le sujet est sanguin. Les saignées locales , soit par les sangsues , soit par l’application des ventouses scarifiées , devront être répétées un plus ou moins grand nombre de fois , et pratiquées dans la région voisine du foyer de l’inflammation. On secondera l’action des émissions sanguines par l’emploi des bains chauds , des cataplasmes , ou des fomentations appliqués sur la colonne vertébrale ; les malades seront mis à l’usage des boissons adoucissantes et tenus à une diète absolue pendant les premiers jours. Chez les sujets très irritables , et dans les cas où la myélite est accompagnée de très vives douleurs , on pourra combiner avantageusement les opiacés avec les moyens ci-dessus indiqués.

» On insistera sur ce traitement énergique tant que persisteront les phénomènes spasmodiques ; ou , ce qui est la même chose , jusqu’à ce que la période d’irritation de la myélite ait cessé. Lorsque la détente s’est opérée , on s’en tient aux bains, aux émolliens, aux boissons rafraîchissantes , au repos. » (Bouillaud, art.

cit., p. 378.)

Cependant, si l’on avait affaire à un sujet faible, ou déjà épuisé par une maladie antérieure, si la peau était froide , la respiration normale , on se bornerait à l’usage des bains et des laxatifs; peut-être même pourrait- on appliquer quelques vésicatoires volans sur le rachis.

2° Traitement de la myélite chronique. Quand la myélite aiguë se prolonge sans fièvre , ou que l’état chronique s’est manifesté d’emblée, des moyens analogues doivent être mis en usage. Les accidens d’irritation ou de congestion, s’il en survient, ou s’ils se reproduisent, seront combattus parles émissions sanguines locales employées avec modération. Mais quand il y a seulement des phénomènes de paralysie, on peut mettre en pratique avec succès les purgatifs répétés ; cette révulsion est très avantageuse. M. Ollivier vante beaucoup les douches d’eau chaude à 33 ou 34%

et fortement salée , sur la longueur du ] rachis ; on les administre à l’aide d’un conduit mobile adapté à un bassin élevé de six à huit pieds: suivant la force qu’on veut donner au jet de la douche, l’ouverture du tuyau doit varier d’un demi-pouce à un pouce de diamètre. Des révulsifs actifs seront mis en usage : ainsi on pourra promener sur le rachis des vésicatoires volans ; on appliquera un cautère de chaque côté du point douloureux , et on en entretiendra la suppuration en les excitant avec des pois préparés : des moxas , des sétons seront encore d’une grande utilité. Les bains de mer , les bains d’eaux minérales sulfureuses ont été vantés par { beaucoup de médecins ; il sera bon d'y avoir recours suivant les cas. Le galvanisme et la strychnine peuvent contribuer au rétablissement des mouvemens musculaires. Quand il y a des douleurs très vives dans les membres paralysés , M. 01 livier conseille l’usage de l’hydrochlorate de morphine par la méthode endermique.

Il est aussi quelques accidens qui exigent des soins particuliers. Dans les cas de rétention des urines ou des matières fécales , il faudra vider la vessie et le rectum à l’aide des moyens appropriés : l’émission involontaire des urines cède bien souvent à l’administration intérieure de la teinture de cantharides.

Ces divers moyens doivent être employés avec beaucoup de persévérance , car , comme nous l’avons déjà dit, bien que fort rare , la guérison peut cependant être obtenue.

$ Y. Lésions organiques de la moelle. Nous rangeons sous ce titre l’atrophie et l’hypertrophie du cordon médullaire.

I. Atrophie. « Dans l’état actuel de la science , l’atrophie du cordon nerveux rachidien ne saurait être diagnostiquée sur le vivant. Jusqu’à présent, en effet, la diminution de volume de la moelle spinale n’a guère été notée que sur des sujets depuis long-temps affectés de paralysie des membres, ou sur des personnes très avancées en âge. » (Calmeil, art. cité, p. 126.) Or, dans le premier cas , l’atrophie est consécutive à une compression lente de la moelle ( V . plus bas les effets de la compressai à propos des produits acciden-

tels) , ou bien à une hémorrhagie ancienne , à un ramollissement chronique, etc... Or, quelle est sa part clans la production des phénomènes observés? Dans le second cas l’atrophie n’est plus qu’un symptôme de caducité ; le système nerveux partage le sort de la plupart des autres organes , et le jeu de toutes les fonctions languit et s’affaiblit.

II. Hypertrophie. On peut en dire à peu près autant. L’excès de nutrition s’estil réparti sur tout le cordon rachidien , il n’en résulte rien de spécial ; mais quand l’hypertrophié est partielle, il y a quelquefois des accidens fort divers entre eux si l’on en juge parles observations qui nous ont été transmises par les auteurs. En général ce sont ceux de la myélite chroni-

que, tantôt la paralysie, tantôt des mouvemens convulsifs, ailleurs une chorée , etc. On peut voir dans l’ouvrage de M. Ollivier la collection des faits d’hypertrophie peu nombreux que possède la science aujourd’hui. ( Ouv . cité, p. 448-464.)

§ YI. Productions accidentelles