NEC H

sphérique ou de l'action des médicamens aci ifs et caustiques. Lorsque la nécrose a été la suite de violences externes, telles que des fractures comminutives qui produisent la mortification d’une partie considérable d’un os, par exemple de la partie supérieure ou inférieure d’un fémur, on remarque que ces parties sont toujours plus petites que dans l’état naturel. Dans la nécrose périphérique, le procédé qu’on appelle exfoliation détache de la substance corticale par parcelles qui représentent des squammes ou lamelles plus ou moins épaisses, d’une substance assez ferme, de couleur blanche et quelquefois noirâtre , suivant qu’elles ont subi l’influence de causes externes ; les bords sont moins dentelés que dans les séquestres cylindriques.» (Lobstein, Anat. pathol t. ir, p. 245.)

La couleur du séquestre ou des esquilles est plus ou moins foncée , assez souvent même noire. D’après les observations deWeidman, cette coloration est purement accidentelle et dépend de l’action de l'air.

« On doit observer, dit-il, que la couleur noire de l’os n’est pas due à la nécrose elle-même , mais bien à ce que le fragment est demeuré exposé à l’air qui l’a desséché et noirci. En effet, les partions des fragmens nécrosés qui se trouvent en contact avec l’air noircissent, tandis que celles qui baignent dans le pus conservent leur blancheur. La diaphyse d’un humérus entièrement nécrosé devient noire dans toute la partie qui faisait saillie hors des chairs, et reste blanche dans celle qui continue d’en être recouverte. » {De la nécrose des os ; trad. du latin, p. 60 ; Paris, 1808.)

Les caractères chimiques des os nécrosés ont aussi dans ces derniers temps fixé l’attention des pathologistes. « Un séquestre étant une portion d’os surprise pour ainsi dire par la mortification, on doit y trouver physiquement et chimiquement tous les élémens du tissu osseux. C’est aussi ce qu’ont fait voir les recherches modernes. Si, comme l’a fait M. le professeur Sanson , on soumet une portion d’os nécrosé à l’action d’un acide affaibli, on obtient pour résidu une masse molle, formée de gélatine, tandis que la partie terreuse a été dissoute par le réactif.

M. Jobert signale néanmoins quelques

différences entre un séquestre et un os sain. Suivant lui , le résidu composé de gélatine offre moins d’élasticité s’il vient du séquestre , et on y trouve moins distinctement l’aspect d’une trame organisée. De même un séquestre brûle avec moins de flamme et en donnant moins de fumée qu’un os sain, ce qui indique qu’il a perdu un peu de sa substance organique. » (Cloquet et A. Bérard, Dict. de méd., t. xx, p. 288, 2e édit.)

Les remarques précédentes s’appliquent également à l’exfoliation ou aux esquilles proprement dites. Celles-ci sont on lamellaires ou parcellaires: dans le premier cas, elles ressemblent à des fragmens de coquilles,, à des squammes de poisson, à des filons plus ou moins irréguliers; dans le second, elles peuvent être comparées à des fragmens de coquilles de noix. La nécrose centrale du calcanéum s’offre précisément sous cette forme. Hunter a fait la remarque suivante au sujet des esquilles nécrosées. « La séparation, dit-il, ne s’opère pas partout en même temps ; elle marche de la circonférence au centre, et déjà le second travail d’absorption s’est établi à la circonférence, quand le premier commence à peine dans la partie centrale. Cette marche progressive rend l’exfoliation très-longue et est cause que c’est la partie centrale du séquestre qui se sépare la dernière... Quand la partie nécrosée est entièrement détachée, elle est poussée à la surface comme tous les corps étrangers. Il arrive souvent que, par suite de l’ossification des granulations, le séquestre se trouve enclavé à son pourtour, ce qui lui donne l’apparence d une exfoliation interne. » ( OEuvres chir t. î , p. 585; trad. de M. Richelot.)

La nécrose des os cylindriques ne se rencontre ordinairement que dans la partie diaphysaire. On connaît cependant quelques cas dans lesquels le mal avait débuté ou s’était étendu dans une grande cavité articulaire , ce qui le rend extrêmement grave. M. Brodie cite un exemple dans lequel , sans cause connue , une grande portion de la tête du tibia se nécrosa et s’exfolia , ce qui détermina la destruction de l’articulation du genou. ( Pathol, and sure/, ohs. on the joints , p. 269.)

M. Sam. Cooper a vu un exemple pareil

NÉCROSE

M. Cruveilhier sur les lapins, et Troja sur

à la hanche sur un enfant de huit ans. ( Loc . cit ., p. 147.)

Le séquestre se trouve quelquefois engagé spontanément dans une des ouvertures fistulcuses comme pour être expulsé au dehors par la force organique. En 1855 , M. le professeur Rérard a présenté à la société anatomique un fémur contenant un séquestre de trois pouces, mobile vers le tiers inférieur de l’os, et incarné au niveau d’un orifice fistuleux comme .pour s’engager dans cet orifice. {Renie mèd.j fév. 1855, p. 250.)

5° Os nouveau. L’os nécrosé se reproduit le plus souvent. S'il s’agit d’une nécrose totale d’un os cylindrique, le cylindre mortifié est entouré d’un tuyau de matière plastique sécrétée par le périoste et par les parties molles adjacentes, ou par ces dernières seulement si le périoste est détruit. Le «équestre reste ainsi incarcéré dans un cylindre de nouvelle formation.

Si la nécrose est périphérique dans un os également cylindrique , le même phénomène a lieu , c’est-à-dire que le périoste et les parties molles adjacentes sécrètent une matière qui s’ossifie autour de i’os mortifié. J! y a en outre, dans ce cas, un travail de bourgeonnement provenant de la portion restante de l’os sain, et qui concourt au même but. Si la nécrose enfin est centrale, c’est-à-dire limitée dans le canal médullaire, le séquestre se trouve également invaginé, et la reproduction s’opère par bourgeonnement, comme nous venons de le dire. Dans tous ces cas, Los nouveau offre des conditions importantes à étudier sous le point de vue pratique. Dans une Monographie sur la nécrose, publiée eu 1825, on trouve 52 exemples de régénération de la mâchoire inférieure, 2 de la clavicule, 51 de l’humérus, 8 du cubitus, 26 d’une portion du fémur, 57 du tibia, 2 du péroné, 5 de l’omoplate, 5 des os du crâne. ( Die Nécrosé palhol. u. therapeut. gewürd., D. Richter.)

« Le nouvel os, plus gros que l’ancien, est plus ou moins difforme et garni d’aspérités et d’excroissances; il est uni par 1rs deux extrémités aux anciennes épiphyses. Ce nouvel os est-il pourvu d’un appareil médullaire? Macdonald, Bluinen-

bach . Kœhler et Thomson ont constaté

l’existence de cet appareil sur les pigeons,

de jeunes cochons; mais elle n’a pas encore été démontrée sur l’espèce humaine.

» Dans celle-ci l’os nouveau est en général moins régulier que celui qu’on obtient sur les animaux par voie d’expériences ; ce qui provient probablement de ce que sur ces derniers on opère sur des individus sains, tandis que chez l’homme la maladie, qui a déterminé la mortification, influe nécessairement sur le travail régénérateur ; aussi, observe-t-on le nouvel os moins parfait : le plus souvent , en effet, sa surface est bosselée, fendillée et assez semblable à certaines écorces d’arbre. » (Lobstein, loco cit., p. 255.)

Un autre phénomène mérite encore une attention particulière; c’est la présence d’ouvertures plus ou moins nombreuses et plus ou moins larges, mais lisses et arrondies, dans le cylindre de l'os régénéré. Ces ouvertures, qui se trouvent plus particulièrement à la région inférieure de l’os et que Troja a appelées foramina grandiora, et Weidmami cloaques , correspondent aux ouvertures fistuleuses des parties molles et favorisent l’écoulement du pus.

Selon Troja et Weidmann, elles résultent d’un défaut d’ossification dans les points correspond ms du nouvel os. Le nombre de ces cloaques est variable. Weidmann n’en a jamais vu plus de cinq. Troja cependant en a compté jusqu’à neuf. La cavité de l’os secondaire renferme et cache presqu’entièrement les fragmens nécrosés.

Quelquefois cependant le nouvel os forme sur le séquestre une espèce de pont , de telle sorte que , la cavité étant ouverte supérieurement et inférieurement, on peut toucher le séquestre par ces ouvertures. (Hunter, Med. obs. and inq., t. ir, p. 41S.)

4° Séparation de la partie nécrosée.

Le véritable mécanisme de la séparation de la nécrose n’a point échappé à l’observation de M. Ribes. « Le périoste, dit il, se gonfle autour du point où le travail de séparation doit avoir lieu , et ce gonllement s’étend dans les environs; l’os se ramollit, se tuméfie et devient raboteux dans ces mêmes points. Une rainure profonde entoure le fragment nécrosé, semble s’enfoncer ou se continuer derrière, détruit les adhérences et l’isole des par-

NÉCROSE

lies vivantes. Dans le lieu où s’opère cette séparation, l’os se dissout, le sel terreux abandonne le parenchyme osseux; un réseau vasculaire se développe derrière et autour de la portion morte, l’absorbe peu à peu, la rend extrêmement mince et même quelquefois imperceptible. » [Mèm cité , p. 536.)

«Quand l’os est mort dans une grande étendue, le périoste se détache, se gonfle, s’ossifie de l’intérieur à l’extérieur; cette ossification va en augmentant jusqu’à ce que le nouvel os ait acquis une épaisseur suffisante. Il existe, entre lui et la portion morte , un intervalle qui est rempli par de la sanie provenant des deux extrémités de la portion affectée , et ces extrémités tenant aux parties vivantes, enflammées, gonflées, finissent par suppurer. Une rainure se fait remarquer dans la ligne où s’opère le travail de la séparation de l’os nécrosé; des vaisseaux développés et mis à nu absorbent le phosphate calcaire et la gélatine provenant d’une partie de l’os dissoute, et par leurs propriétés vitales ils abandonnent la portion morte. » {Md., p. 558.)

Cette manière de voir s’accorde avec celle de J. Hunter (ouv. cité ) et celle de l’un de ses élèves les plus distingués , Wilson.

§ II. Symptômes. Le début de la maladie échappe souvent à l’observation, par la raison que l’os affecté ne réagit point sur l’organisme, qu’il n’occasionne point de fièvre, et n’influe même pas sur l’état des parties molles qui le recouvrent , à moins que la maladie n’ait débuté par une lésion de ces parties. Les premiers symptômes qui se manifestent sont un sentiment d’engourdissement , de pesanteur, de pression dans la partie affectée ; ils dégénèrent ensuite en une douleur d'abord sourde, puis pongilive et déchirante ; après quoi l’os se gonfle , et les parties molles participent à ce gonflement. L’inflammation apparaît d’une manière plus franche, tandis que , dans le cas où l’os n’est couvert que de parties tendineuses ou membraneuses, la phlegmasie est parfois insignifiante, et n’a lieu qu’aprcs l’intumescence. Cependant, un peu plus tôt ou un peu plus tard, tous les symptômes de l’inflammation se déclarent et vont en

augmentant; les parties molles sont gravement affectées ; la peau elle-même change de couleur, et passe par les différentes nuances de rose, pourpre et livide; la douleur devient continue et pulsatile; un ou plusieurs abcès se forment et fournissent une quantité variable de matière purulente. Alors l’introduction de la

sonde achève le diagnostic A cette

époque seulement, des rapports sympathiques s’établissent, et le système commence à souffrir.

« Lorsqu’il survient sur un os situé superficiellement une tumeur accompagnée de douleurs vives et profondes, adhérente et confondue, pour ainsi dire, avec l’os lui même; que cette tumeur, d’abord peu volumineuse, dure et rénitente , augmente ensuite de volume , se ramollit et présente de la fluctuation ; enfin, qu’elle est survenue à la suite d’un coup qui a pu produire une contusion de l’os, ou qu’elle est accompagnée de symptômes propres à caractériser une affection syphilitique ancienne ou quelque autre vice général, on est porté à croire qu’il se forme une nécrose de la surface superficielle de l’os avec ‘altération du périoste.

» Une douleur violente, profonde, continue, augmentant le soir ou dans la nuit, correspondant au centre d’un os plat ou au corps d’un os long, altérant sensiblement la constitution , accompagnée de fièvre avec un rehaussement quotidien et de sueurs partielles la nuit , surtout s’il existe en même temps des symptômes de virus vénérien ancien, ou de vice scrofuleux, sont de fortes raisons de présumer qu’il se forme une nécrose de la surface profonde d’un os plat, avec altération de son périoste ou de la surface médullaire d’un os long, avec altération de la membrane médullaire. » (Boyer, Malad . chir., t. in, p. 442.)

« Si la maladie a lieu dans un os large, tel que l’omoplate, par exemple, les phénomènes seront dilférens, selon que le périoste sera conservé sur les deux faces de l’os, ou sur une seule, et suivant qu’il sera resté intact sur la surface superficielle, ou sur la surface profonde. Dans ce dernier cas, il se manifeste à l’extérieur une tumeur d’abord molle et pâteuse, profonde , non circonscrite, sans in-

714 NECROSE.

ilammation à la peau, et dont la pression cause de très vives douleurs. Plus tard, la fluctuation se fait sentir; elle est d’abord douteuse , clic devient de jour en jour plus manifeste. La peau s’enflamme et s’ulcère, il s’échappe une grande quantité de pus, et l’os se trouve à nu au-dessous des parties molles. De nouveaux dépôts se manifestent; ils s’ouvrent à diverses distances du premier, et les ouvertures restent fistuleuses. Enfin , l’os nécrosé vacille, il se détache, il est séparé par les bourgeons charnus qui le repoussent; la pression que les inégalités de sa surface ou de ses bords exercent sur les parties molles qui les recouvrent détermine l’ulcération de ces dernières, plusieurs fistules se réunissent, le séquestre paraît, s’engage dans l’ouverture fistuleuse, et s’échappe enfin peu à peu. » (Ibid.)

Si la nécrose s’effectue à la face profonde, les phénomènes sont moins simples, le travail ne pouvant se produire audehors avec facilité.

« La partie devenue le siège de la nécrose se tuméfie , et ce que l’on vient de dire relativement à l’inflammation peut s’appliquer également à cette tumeur qui, le plus fréquemment, sc forme peu à peu et d’autres fois s’accroît avec une grande rapidité. La douleur, dans le premier cas, est obscure et légère; dans le second, elle est violente. La tumeur, comme dans les abcès , ne présente pas d’élévation à son sommet; son étendue, au contraire, est si considérable, que l’on distingue à peine les limites qui la circonscrivent. Cette étendue de la tumeur est d’autant plus grande que l’os malade est plus profondément caché dans les chairs ; elle peut s'étendre sur l’os en entier et même sur tout le membre. Cette tumeur parait dès le début de la maladie et continue d’augmenter jusqu’à ce que, le pus qu’elle contient sc faisant jour au-dehors, son évacuation en détermine l’affaissement partiel. Quelquefois avec cette tumeur se complique l’œdème , surtout chez les personnes dont la constitution a été profondément altérée par une maladie grave, par de violentes douleurs et par une suppuration longue et abondante. Quand l’inflammation est aiguë , il se forme bientôt un foyer de pus de bonne qualité dans le voisinage de la

nécrose. Dans le cas contraire, la formation du pus se fait lentement , et la matière purulente , qui est moins épaisse , n’est pas d’une aussi bonne nature. » (S. Cooper, lococit. , p. 149.)

« Si la nécrose n’occupe que l’extérieur ou la superficie de l’os , il y aura une tumeur pâteuse, d’abord sans changement de couleur à la peau ; si, au contraire, elle commence dans l’intérieur de l’organe osseux, l’os se gonfle , et, dans ce dernier cas , la tuméfaction et la douleur sont accompagnées d'une forte fièvre et quelquefois d’insomnie , de délire, etc. » (Ribes, loco cit. , p. 535.)

« Quand il y a nécrose interne, la maladie est en général plus grave et de plus longue durée. La première période est accompagnée de symptômes alarmans ; le malade éprouve des douleurs insupportables , une insomnie continuelle , une fièvre ardente, des sueurs excessives, enfin un tel désordre dans toute l’économie , que, si le sujet n’est pas jeune et vigoureux, il peut en résulter un événement funeste. La tumeur dure qui s’est fait remarquer, au commencement de la maladie , n’augmente que lentement; elle gagne par degrés tonte la circonférence du membre, et cependant il ne se manifeste ni rougeur, ni tension à la peau. Si l’on touche un peu rudement la partie avec la main, la douleur qui est fixée dans l’os n’en devient pas plus vive , comme cela arriverait dans le cas d’inflammation externe. Le malade reste long-temps dans cette douloureuse position , avant que la formation du pus lui procure quelque soulagement. La matière purulente s’use , etc... L’évacuation du pus ne produit pas une diminution sensible de la tumeur, etc. » (Weidman, loco citât o.)

« Il est rare que la séparation et la sortie d’un fragment superficiel nécrosé aient lieu avant le quarantième jour ; elles peuvent se faire attendre trois ou quatre mois et plus long-temps encore ; la chute de la partie nécrosée serait même vainement attendue , si , lorsque cette maladie est causée par le virus vénérien ou le vice scrofuleux , on ne détruisait pas préalablement ces virus par les remèdes appropriés. » (Ribes , loco cit.)

§ IL Étiologie. « La nécrose, dit Wcid-

NÉCROSE. 715

man, se développe dans tous les climats, n’épargne aucun sexe , aucun régime de vie, aucune condition ; mais l’en lance et la puberté y prédisposent davantage. On doit dire la même chose des personnes qui se livrent à des travaux pénibles et qui sont très exposées à des lésions extérieures. La nécrose attaque indistinctement tous les os du corps humain : cependant elle a plus souvent son siège dans les os placés extérieurement et faisant partie des membres que dans les os profondément situés. Cette maladie attaque moins fréquemment la substance spongieuse des os, parce que, celle-ci étant pourvue de vaisseaux plus nombreux et doués d’une plus grande vitalité , la suppuration s’y développe plus promptement. On observe , au contraire, celte maladie dans la substance compacte où le principe de la vie est moins actif, et s’éteint avec plus de facilité. »

( Loco cit .)

« Tout ce qui peut s’opposer à la nutrition de l’os , soit dans le périoste , soit dans le tissu osseux lui-même, doit être regardé comme susceptible de déterminer la nécrose. On a cependant observé que , quand l’altération qui survient au périoste, à la moelle', ou au tissu osseux, n’a lieu que dans une petite étendue , il n’en résultait qu’un simple abcès.» (S. Cooper, loco cit. , p. 448.)

Les causes externes qui , en lésant le périoste et la moelle, occasionnent ainsi la nécrose, sont les plaies , les contusions, les compressions, les fractures, les écrasemens , les substances acres , les caustiques et les degrés extrêmes du froid et du chaud. Une nécrose interne , affectant le tissu spongieux des os , est presque toujours le résultat de causes constitutionnelles. Bromfield a eu l’occasion de voir à la partie supérieure et interne du tibia une nécrose de la substance spongieuse de cet os , occasionnée par la manière peu convenable avec laquelle on avait pansé un cautère. Une compresse dans laquelle on avait mis un scbelling avait été appliquée sur la plaie , à l’aide d’un bandage serré pour empêcher le pois de se déplacer. Le malade éprouva des douleurs atroces dans cette partie, et le tissu spongieux du tibia se nécrosa non loin de l’endroit où l’on avait fait cette application. ( Chi -

rurg. Obs. and cases , t. n , page 9.)

«La dénudation des os, ou la séparation accidentelle du périoste , étant suivie quelquefois de la mortification des surfaces osseuses mises à nu , et l’art des expériences pouvant employer ce moyen pour produire à volonté des nécroses plus ou moins étendues , on en conclûrait mal à propos que l’extinction du principe de la vie dans les os dépend exclusivement de l’altération ou de la séparation du périoste : sans doute le périoste et la membrane médullaire jouent un rôle important dans la nutrition des os y par les rapports de ces membranes avec les vaisseaux qui pénètrent dans le tissu osseux ; mais les communications innombrables des vaisseaux entre eux , soit au-dehors, soit au-dedans de l’organe lui-même , assurent suffisamment la circulation des humeurs qui le parcourent pour que la nutrition n’y doive pas souffrir un dommage notable par la séparation pure et simple d’une portion même considérable du périoste. » (Boyer, loco cit. , p. 426.)

« Le virus syphilitique ancien est la cause interne la plus fréquente de nécrose; il agit primitivement sur le périoste ou sur la membrane médullaire , ou bien directement sur l’os lui-même ; mais, par le fait, ces trois parties se trouvent également affectées. On conçoit aussi qu’il peut attaquer, en même temps et primitivement, le périoste , l’os et la membrane médullaire pour déterminer la nécrose. Le vice scrofuleux en estaussiune cause très fréquente. Cette maladie , qui siège essentiellement dans le système lymphatique et attaque les tissus blancs et les parties molles qui appartiennent aux articulations , porte aussi ses effets sur les os , et donne souvent lieu à la nécrose. La gangrène des parties molles, n’importe par quelle cause elle soit produite, peut déterminer la nécrose de la même manière que les caustiques et la congélation. » (Ribes, loco cit. , p. 551.)

En résumé : « la mortification du tissu osseux , quelle que soit sa profondeur ou son étendue , peut survenir de quatre manières différentes : 1° par destruction ; 2° par altération , décollement spontané ou traumatique de la membrane médullaire des os longs ; 5° la mortification portant primitivement sur le tissu osseux lui-

716 NÉCROSE

meme ; 4° ou enfin à la fois sur Los et ses deux membranes. » ( Dict . de méd ., t. xx, p. 385, 2e édit.)

§ IV. Pronostic. Si on veut bien se rappeler les phénomènes qui accompagnent cette maladie, on jugera que la nature doit employer beaucoup de temps pour la séparation du séquestre , pour son expulsion et pour la régénération du nouvel os; d’après cela , on doit considérer la nécrose comme une maladie qui a ordinairement une très longue durée ; mais il est rare qu’elle ait une terminaison fâcheuse : très souvent les forces de la nature suffisent pour la guérir , et ce n’est que dans quelques cas que les secours de l’art sont réellement nécessaires. (Ribes )

Le pronostic se tire des différences de la maladie et des causes qui l’ont produite. La nécrose du fémur est plus grave que celle des autres os longs. Lorsque la nécrose arrive chez un jeune sujet, qu’elle n’attaque qu’un seul os , et un seul point du môme os, qu’elle est superficielle, peu étendue , qu’elle est produite par une cause externe , que la constitution est en bon état, elle ne doit pas être regardée comme une maladie dangereuse. Si au contraire le sujet est avancé en âge; si plusieurs os , ou plusieurs points du même os sont en même temps atteints de nécrose , ou qu’elle soit profonde, très étendue , qu’elle se propage jusque dans une articulation , qu’elle soit produite par une cause interne, le vice scrofuleux, par exemple ; que la constitution soit en mauvais état, la maladie doit alors être regardée comme fâcheuse, et surtout si l’individu est épuisé par d’abondantes suppurations. Le fracas des os et le désordre des parties molles environnantes augmentent la gravité de la maladie.

« Quelquefois la nécrosé devient dangereuse ou incurable , dit Monteggia, autrement que par l’amputation , ou malgré celle-ci. J’ai même vu quelques cas de nécrose qui ont récidivé deux ans après la guérison. » ( Islit . chir ., t. îr, p. 261.)

Selon le même auteur, l’amputation est indiquée dans trois circonstances en cas de nécrose : 1° quand la nécrose correspond avec suppuration dans une grande articulation ; 2° quand la nécrose est très étendue et comme diffuse sur plusieurs

points d’un membre ; 5° quand la faiblesse du malade est telle qu’elle ne permet pas à la constitution de résister au long travail de séparation et d’expulsion. » (T. n,

§ V. Traitement. A. Préventif. Y at-il un traitement préventif de la nécrose ? « Je vois deux circonstances , dit M. Ribes , où cela peut avoir lieu : la première, lorsqu’à la suite d’une contusion des parties molles le périoste est décollé , et qu’un épanchement sanguin se trouve logé entre cette membrane et l’os ; dans ce cas, si l’on ouvrait sur-le-champ le dépôt, et si , après avoir évacué le sang et bien nettoyé la plaie, on ne rapprochait promptement les bords de la division , l’os touillerait indubitablement en mortification.

Ce que je viens de dire s’applique également aux dépôts critiques qui se forment dans le voisinage des os. Il faut ouvrir ces abcès, évacuer promptement le pus, et par ce moyen , on pourrait peut-être prévenir la nécrose. La seconde circonstance où l’on peut prévenir la maladie, c’est lorsque l’os , dénudé de son périoste, est mis à découvert et exposé au contact de l’air. Dans ce cas, quelle que soit l’étendue de la dénudation, il faut, le plus tôt possible, recouvrir l’os avec les parties molles , et panser la blessure comme une plaie simple ; on est alors presque sûr de prévenir la nécrose. Mais dans le cas où il y a perte de substance, que les chairs restantes ne sont plus suffisantes pour recouvrir la partie dénudée de l’os , le succès devient douteux. Il ne faut cependant pas se désespérer; si on a soin de panser l’os malade avec des substances douces, mucilagineuses, ou avec un digestif balsamique , on pourra encore se flatter de conserver la vie de l’os ; et, si , malgré ces mêmes moyens, on n’a pas pu prévenir la nécrose, on aura au moins rempli le but de l’art. Si , au contraire , au lieu de panser la partie comme il vient d’être dit, on employait des liqueurs spiritueuses ou des substances âcres, la nécrose serait inévitable. » (Ouv. cité , t. ir, p. 579.)

B . Curatif. La nécrose étant déclarée , l’art n’a d’autres indications à remplir que de la réduire dans le plus grand état de simplicité , et de favoriser l’expulsion delà portion mortifiée.

NECROSE. 717

1° Simplifier la maladie. «C’est d’abord vers la cause de la maladie que doivent se tourner toutes les vues du praticien. Si elle est intérieure et de nature à pouvoir être combattue par des moyens médicaux, il ne faut pas manquer de les mettre en usage , dès que la diminution de l’irritation et la chute des accidens primitifs le permettent. Ainsi , on combattra l’alfection syphilitique , la diathèse scrofu leuse , etc., par les moyens qui leur sont propres , et dès que le moment favorable sera venu. Faute d’avoir rempli ces indications fondamentales, on risque de voir le travail de la séparation du séquestre se faire avec de grandes difficultés , et même ne pas avoir lieu , la nécrose faisant des progrès insensibles , lents et continuels. » (Boyer , loco cit., p. 447.) Des indications locales peuvent aussi se présenter; elles consistent à combattre l’excessive nécrose, à ouvrir convenablement les abcès , à favoriser l’écoulement du pus, et à couvrir la partie de cataplasmes émolliens. Tant que la nécrose n’est pas mobile, il serait imprudent, dangereux même de l’attaquer directement; le traitement anti-phlogistique et émollient a pour but de diminuer la suppuration , les souffrances , et de favoriser le détachement de l’eschare osseuse.

Dans des expériences que Dupuytren fit à l’Hôtel-Dieu , on s’est assuré que lorsque lanécrosc était irritée ou fomentée avec des substances astringentes , comme de l’eau de saturne, par exemple, très chargée , la séparation se faisait attendre très long-temps ; le contraire avait lieu lorsqu’on pansait avec des topiques émoiliens. Dupuytren tirait parti de ces observations : chez les vieillards épuisés qui entraient à l’hôpital avec de larges nécroses au tibia produites par des brûlures, il retardait le détachement de la portion nécrosée à l’aide des moyens indiqués, afin de prévenir une suppuration trop abondante qui arriverait dans un mauvais moment , si l’on eût favorisé par des émolliens la séparation de la nécrose. Lorsque le séquestre ou l’esquille n’est pas encore mobile, il est de rigueur d’attendre , avonsnous dit , et l’on doit, en attendant, améliorer l’état constitutionnel et local à la fois d’après les règles connues; cette indication

peut se présenter également lorsque l’eschare osseuse est déjà séparée et mobile , chose qu’on peut reconnaître avec la sonde. Userait tout-à-fait irrationnel et dangereux même de se hâter d’attaquer directement la nécrose avant le double traitement préparatoire dont nous parlons ; et cela est d’autant plus important, qu’ainsi que nous venons de le voir la nature se suffit souvent à elle-même : elle ulcère les parties molles, y engage le séquestre, l’expulse et parvient à la guérison sans presqu’aucun secours étranger.

« Lorsque la seconde période de la maladie est accomplie, dit Royer, que l’on s’est assuré, par la mobilité du séquestre, de son entière séparation , il faut chercher à évaluer par le volume et la forme de la pièce nécrosée, et par le diamètre des ouvertures que présente la reproduction osseuse , la plus ou moins grande facilité de fexpulsion du séquestre. Dès lors on peut prévoir si la nature se suffira à ellemême , ou si l’art sera obligé de venir à son secours par quelque opération. Mais quelles que soient les manœuvres dont on pourra prévoir alors l’utilité et la nécessité , il ne faudra pas se presser de les mettre à exécution ; car d’une part, comme nous l’avons déjà observé, le séquestre diminue tous les jours , soit par la dessiccation , soit par une véritable destruction de la substance ; de l’autre , la portion d’os qui a échappé à la mortification , quand toute l’épaisseur n’y est pas comprise , ou la nouvelle substance osseuse , quand il s’est fait une reproduction, sont long-temps minces, molles, fragiles; et comme toute operation propre à procurer l’issue du séquestre d’un os long doit consister surtout dans la destruction d’une portion du nouveau cylindre qui le ren ferme , on s'exposerait à rendre cette nouvelle substance trop faible pour les usages du membre , pour résister à l’action musculaire, ou bien à y causer quelque fracture ou une nouvelle nécrose.

»On devra donc attendre et laisser à la nature le temps de donner à la nouvelle substance toute l’épaisseur et toute la solidité dont elle est susceptible, à moins que le malade ne soit en danger par le marasme et la colliquation , et que les moyens médicaux usités en pareil cas ne

NÉCROSE

soient sans efficacité. Si pendant les délais convenables , et que le malade supporte ordinairement sans peine , il survenait quelque changement favorable, et qui fit bien augurer des ressources de la nature ; si le séquestre diminuait considérablement , s’il s’engageait notablement dans une des ouvertures qui existent , si des parcelles nombreuses et considérables s’en détachaient , s’il se rompait en deux ou en un plus grand nombre de pièces , il faudrait ajourner tout projet d’opération et attendre le résultat du nouvel état de

choses Un changement favorable qui

a été observé , et qui a été suivi du succès des efforts de la nature , c’est la flexion du membre opérée par l’action des muscles, à la faveur de la mollesse de la reproduction osseuse , et dans un point correspondant à l’une des ouvertures de cette même substance , de manière à changer la direction de cette dernière , et à la placer perpendiculairement à l’axe du séquestre. » (Boyer, loco cit., p. 449.)

2° Extraire le séquestre. Laissons parler J. Hunter. « Il faut faire , dit-il , l’extraction des séquestres si cela est possible , car les parties ne se guérissent point avant l’élimination de l’os nécrosé , ou si elles se guérissent, il est rare qu’elles ne se rouvrent pas. Mais cette extraction est souvent difficile , tant à cause de la situation du fragment nécrosé , qu’à cause de l’obscurité qui enveloppe les conditions réelles de ce fragment. Dans les cas de nécrose interne et de nécrose incarcérée , l’extraction est encore plus difficile que dans les autres , lors même que l’on connaît parfaitement toutes les circonstances qui sont relatives au fragment nécrosé. Les parties molles qui entourent les os empêchent de bien apprécier plusieurs des conditions relatives à ces derniers; mais toutes les fois qu’on trouve les os libres et dénudés , il faut essayer de les enlever. En portant l’extrémité d’une s&nde sur un fragment osseux , on pourra presque toujours s’assurer , par la mobilité qu’on y percevra, s’il est détaché. Dans ce cas on gagnera souvent du temps en en faisant l’extraction. Telle est en général la pratique qui convient le mieux. Si le fragment ne peut être extrait à cause de son étendue , il faut le briser en plu-

sieurs morceaux ; toutefois l’étendue du fragment est souvent difficile à reconnaître , parce que ses bords sont souvent recouverts par les parties molles. On peut , dans beaucoup de cas , hâter les exfoliations internes et les exfoliations mixtes ; mais la difficulté est de s’assurer de l'état du fragment incarcéré ; sans cette connaissance on ne peut faire, et l’on ne doit même tenter que bien peu de chose. Or , il est très difficile de constater cet état dans les exfoliations internes ou mixtes qui sont recouvertes, non seulement par les parties molles, mais encore par l’os vivant. Dans les cas d’exfoliation mixte , il arrive quelquefois que la présence du séquestre et son incarcération par un étui osseux sont évidentes. Il faut alors pratiquer une dilatation afin de mettre à découvert une portion de l’os vivant ; la seconde indication est de séparer l’os mort. Le plus souvent il faut enlever avec la scie une portion de l’os vivant pour permettre l’extraction du fragment nécrosé et des parties vivantes qui se sont brisées , comme cela arrive assez souvent, ou bien il faut briser en plusieurs morceaux le fragment nécrosé. J’ai suivi ces deux procédés , ainsi qu’on le verra dans l’observation suivante. Un jeune homme portait un abcès vers la partie moyenne du bras ; cet abcès ayant été ouvert , on trouva que l’os était dénudé ; deux ouvertures furent pratiquées , la première à la partie externe du bras et en haut, et la seconde à sa partie interne et en bas. Ces ouvertures ne se cicatrisèrent point , et l’on pouvait facilement sentir l’os au bord de chacune. Il y avait quelques années que cet état existait lorsque le malade vint à Londres. A l’examen des parties, je sentis manifestement l’os avec la sonde , et je pus le faire mouvoir un peu en haut et en bas ; mais à la limite de chacun de ces mouvemens il paraissait étroitement serré. Il était évident qu’il fallait enlever l’os nécrosé , si cela était possible ; mais par quel moyen pouvait-on y parvenir ? Je me décidai à découvrir l’os au niveau de l’orifice supérieur et externe, parce que ce point était moins rapproché des nerfs , des vaisseaux , etc. , et qu’il était plus facile d’opérer sur cette région. Je fis une incision de haut en bas et d’arrière en avant le long du bord externe

nécrose;

du biceps. Cette incision mit à nu l’extrémité du séquestre et la partie supérieure de l’étui osseux. Je suivis la direction de cet étui en bas et obliquement en dedans, et lorsqu’il fut découvert en totalité , j’y appliquai la scie , suivant la direction de l’os nécrosé, et je sciai jusqu’à la nécrose. Les bords de l’os scié ne pouvant nas s’écarter assez pour permettre la sortie du fragment incarcéré , j’introduisis une spatule dans la fente en manière de lévier ; je ne pus l’ouvrir qu’en partie, mais assez toutefois pour pouvoir y introduire un coin qui en tint les bords écartés. A une autre séance, je parvins à écarter les bords un peu plus et à y introduire un coin plus épais; et enfin , après deux ou trois autres tentatives , je pus extraire l’os nécrosé ; c’était une portion de la partie moyenne de l’humérus, longue d’environ trois pouces , et comprenant toute l’épaisseur de l’os. » ( OEuv . chir. , 1. 1, p. 587.)

Le point le plus remarquable de cette pratique est la fragmentation artificielle du séquestre. L’auteur cependant n’indique pas par quels moyens on pourrait y parvenir. La science doit à Dupuytren une utile innovation à ce sujet , c’est l’application du trépan à couronne sur le séquestre lui-même , qu’il a si souvent et heureusement exécutée à l’Hôtel-Dieu.

Avant ce grand chirurgien le trépan avait déjà été appliqué sur la coque nouvelle dans le but d’ébrécher celle-ci et de tirer par là le séquestre si la chose était possible ; mais personne n’avait eu l’idée de porter cet instrument sur l’os mortifié lui-même. Il l’appliquait vers le tiers inférieur du cylindre nécrosé , il divisait , fragmentait celui-ci et en tirait de suite les parties les plus menues; deux ou trois jours après, la partie supérieure du séquestre se trouvait entraînée par la suppuration contre la brèche et était attaquée de nouveau par le trépan sans intéresser davantage la coque de nouvelle formation ; les fragmens produits par la seconde opération étaient extraits, et l’on continuait ainsi les jours suivans jusqu’à l’extraction complète du séquestre.

Cette méthode que les rédacteurs des Leçons orales de Dupuytren ont oubliée dans leur ouvrage , n’est pas , à ce

que nous croyons , suffisamment connue ; elle offre cet avantage immense sur la méthode ordinaire , qu’elle permet d’agir doucement , lentement, sur le mal , sans violenter les parties molles , sans beaucoup intéresser l’os nouveau , sans l’affaiblir ni l’exposer à la mortification, et réduit le séquestre cylindrique en esquilles faciles à enlever. L’incision qui permet d’atteindre ce but. doit être pratiquée d’après les règles suivantes : 1° du côté le plus superficiel ou le moins couvert de parties molles ; 2° dans l’endroit où les ouvertures de la nouvelle coque sont les plus larges et les plus nombreuses ; 5° sur les points les plus éloignés possible des grosses artères, des nerfs et des autres organes qui doivent être respectés. Quant à l’incision elle-même, on conçoit que s’il fallait la proportionner aux dimensions du séquestre , il arriverait souvent qu’elle serait tout-à-fait impraticable ou bien très dangereuse. Aussi Dupuytren a-t-il établi en principe de ne faire qu'une médiocre incision dans l’endroit le plus convenable. L'ancienne méthode d’attaquer le séquestre incarcéré consistait à faire une large incision, à découvrir la coque nouvelle dans une grande étendue , à l’ébrécher largement à l’aide de plusieurs couronnes de trépan appliquées les unes à la file des autres , ou bien de la gouge et du maillet ou d'un fort scalpel, et à saisir ensuite l’os mort à l’aide de pinces. Cette opération était très grave par elle-même , souvent insuffisante , et, lorsqu'elle réussissait, donnait lieu à une suppuration excessivement abondante à laquelle toutes les constitutions ne pouvaient pas résister.

Il est de règle de placer la couronne du trépan de manière à anticiper sur l’ouverture de l’un des cloaques qui sera choisi. Si la première couronne a mal tombé, on en placera une autre plus tard sur un autre point ; mais il est inutile d’en appliquer plusieurs à la file et de trop ébrécher la coque , puisque le même trépan sert à diviser le séquestre , et à en faciliter l’extraction.

Après l’extraction de tout le séquestre, on panse la plaie en la remplissant mollement de charpie douce et fine, l’on rapproche modérément les chairs, et il faut s’attendre à une abondante suppuration. Les