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phragme. Chez des sujets qui ont guéri , les symptômes convulsifs n’apparurent que chez 6 malades (sur 57); encore furent ils moins nombreux, moins fréquens et d’une moins longue durée : c’étaient des soubresauts des tendons chez trois malades , des crampes chez un quatrième , des mouvemens spasmodiques des lèvres et de la mâchoire inférieure chez les deux derniers ; il n’y eut pas de contractions permanentes des muscles du cou et des bras.
Selon M. Andral , les mouvemens convulsifs n’apparaissent pas toujours à une période avancée de la maladie , comme nous l’avons dit. Voici ce que dit, cet auteur sur ces symptômes. « Chez quelquesuns de nos malades nous avons vu avant qu’il y eût aucune trace de délire avec somnolence les muscles de la face être agites de petits mouvemens convulsifs qui avaient surtout leur siège vers l’une ou l’autre commissure des lèvres. Chez d’antres ce qui prédomina d’abord ce fut un tremblement très marqué des membres ; chez un certain nombre les soubresaults des tendons furent comme le prélude des autres symptômes nerveux. Un sujet offrit à l’époque de la rechute, comme premier indice du trouble des centres nerveux, une flexion permanente de quelques doigts de la main. Une fois il y eut des symptômes de catalepsie , une fois un Irisions très prononce ; chez un sujet des secousses tétaniques générales, chez un autre une contraction spasmodique des muscles du pharynx et des symptômes d’hydrophobie ; enfin , une fois , des contractions du diaphragme, d’où résulta un hoquet très fâcheux qui dut être combattu par des moyens spéciaux. « {Clin, citée , p. 599).
Quelquefois, au lieu de convulsions, on observe une véritable paralysie de quelque région musculaire. « Quelques auteurs disent avoir observé la paralysie des membres, laquelle est beaucoup plus rare que celle de 3a vessie et du rectum , d’où résulte l’incontinence des urines et des matières fécales. Cette paralysie générale , lorsqu’elle est réelle , et qu’elle n’est pas simulée par la prostration , doit tenir dans certains cas à une complication encéphalique , à un épanchement séreux ou autre , et alors elle n’est qu’une eomplica-
tion comme l’encéphalite elle-même (Forget, loco cit., p. 210). »
Chez un assez grand nombre de malades les membres sont le siège de douleurs qui , quelquefois, atteignent la peau. Ces douleurs sont , dans certains cas , assez vives pour rendre pénibles le moindre mouvement ou le plus léger contact. C’est ordinairement vers le début de la maladie qu’on observe ces douleurs, que quelques auteurs ont jugées assez prédominantes pour en faire une forme distincte de la fièvre typhoïde , à laquelle ils ont donné le nom de rhumatismale ou d’arthritique. Cette manière de voir n’est pas partagée par M. Louis, qui, chez presque tous les malades , a eu l’occasion d’observer des douleurs des membres au commencement de la maladie. Ces douleurs , généralement très médiocres , n’étaient comparables dans aucun cas à celles qui ont lieu dans la courbature. Elles ne se firent sentir avec quelque vivacité que chez un des sujets qui ont succombé ; dans aucun cas elles n’eurent le caractère rhumatismal ( loco cit., t. ii , p. 79).
Symptômes fournis par les organes des sens. État des yeux. Déjà Hippocrate avait signalé la rougeur des yeux pendant la fièvre comme étant un signe d’une lésion abdominale : « Oculorum rubor in febre natus diuturnam ventris molestiam dénotât ( Coac . , 40).» Selon MM. Petit et Serres, la rougeur de la conjonctive n’apparaît qu’après un certain temps de la maladie ; elle n’a lieu d’abord que pendant les paroxysmes : elle ne devient continue que quand l’inflammation de l’abdomen est très prononcée , elle diminue à mesure que celle-ci se résout Dans les cas graves , disent ces auteurs, les malades ont l’œil sombre , profond , toujours injecté. La rougeur des conjonctives est , en effet , un phénomène qui se montre souvent dans le cours de la fièvre typhoïde. Nous verrons tout à l’heure que M. Louis l’a notée chez beaucoup de malades. Un état chassieux du bord des paupières est plus rare que la coloration rouge des yeux , mais se voit dans certains cas graves accompagnés d’adynamie. Quelquefois pendant le sommeil on observe l’écartement des paupières , qui laisse apercevoir le globe de i’œil plus ou
moins dévié : symptôme particulier à l’adynamie ou à l’ataxie profonde. Parfois, enfin , le sens de la vue est perverti ou aboli que la pupille ait ou n’ait pas conservé ses dimensions naturelles. La vision a présenté à M. Andral certaines modifications :« Elle a été abolie chez quelques malades , dit-il , chez d’autres il y avait vision d’objets fantastiques. Les pupilles se sont montrées, souvent, ou fortement contractées , ou largement dilatées , soit des deux côtés à la fois, soit d’un seul. Le globe de l’œil a été parfois fortement dévié de son axe soit en dedans , soit en dehors ( loco cit., t. m, p. 602). »
M. Louis (loco cit., t. n , p. 87 ) trouva la rougeur des conjonctives chez un peu plus de la moitié des malades qui succombèrent ; cette rougeur débutait à des époques variées , plus souvent à la fin qu’au commencement de la maladie , et elle était ordinairement accompagnée d’une sécrétion de mucus et quelquefois de picotemens. Chez les sujets qui ont guéri , les deux tiers environ eurent les yeux plus ou moins injectés. Il y eut des accès rares chez sept malades, dont trois seulement avaient les yeux injectés.
Le phénomène le plus important à constater dans les fosses nasales est l’épistaxis ; cette hémorrhagie est l’une des plus fréquentes observées dans la fièvre typhoïde : elle est variable sous le rapport de son apparition , de son abondance , de sa cessation , etc.
Tantôt les malades laissent couler seulement quelques gouttes de sang , tantôt la quantité de sang qu’ils perdent est tellement considérable qu’on est obligé de tamponner les fosses nasales. Le sang peut ne pas paraître au dehors par les narines antérieures , ce qui empêche de reconnaître-immédiatement la source d’où il provient. Dans presque tous les cas le sang est fluide , décoloré.
Rœderer et Wagler ont avancé que vers le sixième jour quelques onces de sang s’écoulent des narines; M. Chomel ( loco cit., p. 15 ) dit qu’on voit fréquemment survenir des épistaxis dans le cours de la fièvre typhoïde , et spécialement dans la première période. Beaucoup d’auteurs mettent l’épistaxis au nombre des premiers symptômes , ce qui n’empêche pas de voir
cette hémorrhagie apparaître ou se renouveler plus tard , surtout à l’époque de l’adynamie. Selon M. Louis l’épistaxis fut moins fréquente dans les cas où la maladie était légère.
Dans beaucoup de cas les fosses nasales présentent une sécheresse remarquable , sont , à l’intérieur , grisâtres ou brunâtres, et paraissent recouvertes d’un enduit pulvérulent. Quant au sens de l’odorat lui-même , il n’a rien offert de particulier à noter.
Vouïe est assez souvent altérée dans la fièvre typhoïde , quelquefois même il y a surdité complète ; la dureté de l’oreille ne se développe guère qu’à une période très avancée de la maladie , aussi est-ce un symptôme qui annonce de la gravité. Un certain degré de surdité peut en imposer pour faire croire à une stupeur profonde.
Sans avoir l’ouïe dure les malades peuvent avoir des tintemens et des bourdonnemens d’oreille ; ces sensations existent à une époque plus rapprochée du début que la surdité , mais la précèdent souvent.
M. Andral paraît avoir observé les altérations de l’ouïe moins souvent que la plupart des auteurs. « Cinq malades seulement , dit-il , nous ont offert une diminution notable de la faculté de percevoir les sons. Tantôt elle ne s’est montrée qu’à une période déjà très avancée de la maladie , tantôt elle a précédé les symptômes ataxo-adynamiques et en a fait présager le développement. Une fois elle a tout à coup disparu au moment où ces symptômes avaient atteint leur maximum d’intensité » ( loco cit p. 602).
État de la peau. Nous parlerons de la température et de l’exhalation de cette grande et importante membrane en faisant l’exposition des phénomènes fébriles. Nous considérerons ici les tégumens externes comme sens du toucher et siège d’éruptions.
La sensibilité de la peau présente chez certains typhoïdes de remarquables anomalies : tantôt elle est complètement abolie , tantôt elle est exaltée au plus haut point. Chez deux malades, dont l’histoire est rapportée par M. Àndral , l’endolorissement de toute la peau était tel que la pression la plus légère exercée sur un de ses points arrachait des cris. Chez deux autres sujets la sensibilité cutanée pré-
senta dans un court espace de temps de rapides alternatives de diminution et d’exaltation.
Les éruptions que l’on voit survenir pendant le cours de la fièvre typhoïde vont nous arrêter quelque temps à cause de leur importance. Ces éruptions sont principalement les taches rosées lenticulaires , les pétéchies et les sudamina.
Selon M. Chomel les taches rosées typhoïdes apparaissent ordinairement du septième au neuvième jour. « Cette éruption toute particulière, qui est propre à la fièvre typhoïde, consiste en de petites taches rosées , disparaissant par la pression, d’une demi-ligne à deux lignes de diamètre , de forme ronde, sans altération, ou à peine élevées au-dessus de la peau , disséminées sur l’abdomen , quelquefois sur la poitrine , plus rarement sur les cuisses, les bras et les avant-bras. Ces petites taches sont d’autant, plus marquées que la peau est plus blanche ; chez les personnes dont la peau est brune elles sont quelquefois difficiles à distinguer. Leur nombre ne saurait être déterminé , parce qu’elles ne sont pas toutes également apparentes ; mais pour qu’elles servent à caractériser l’affection typhoïde , elles doivent être au moins au nombre de quinze ou vingt.
Lorsqu’il n’y en a que deux ou trois on ne pourrait attribuer quelque valeur à leur présence.
» L’éruption ne se fait pas sur tous les points à la fois , il arrive souvent qu’après avoir vu pendant trois ou quatre jours quelques taches rosées sur l’abdomen , mais en trop petite quantité pour que leur présence soit considérée comme importante , on les trouve tout à coup très nombreuses sur la poitrine et l’abdomen , quelquefois sur les cuisses , les bras , le dos, et même à la face , mais plus rarement encore.
La durée n’est pas toujours la même :
dans quelques cas , après deux ou trois jours il n’en reste plus du tout ; d’autres fois elle persiste pendant douze ou quinze. Mais dans ce dernier cas elle se compose probablement de plusieurs éruptions successives ; car chaque tache rosée n’est ordinairement visible que pendant trois ou quatre jours et quelquefois moins , et au bout cle ce temps elles disparaissent tout-
à fait après avoir pris une couleur moins vive.
» Ces taches offrent lout au plus à la surface de la peau une légère élévation , mais ne présentent jamais une forme conique ni de vésicule à leur sommet.
» Il est rare qu’elles apparaissent avant le huitième jour après l’invasion de la maladie. Voici , au reste , le résultat des observations recueillies dans nos salles pendant les années 1850,51,52. Sur 70 cas de fièvre typhoïde , où l’on a constaté avec soin la présence ou l’absence des taches rosées lenticulaires , dans 16 on n’a pu, à aucune époque de la maladie , trouver de trace de cette éruption , ce qui porte au quart environ du nombre total des malades atteints d’affection typhoïde celui des sujets chez lesquels cette éruption a manqué.
)) Quant au jour où l’éruption s’est montrée , la plus grande variété a régné à cet égard.... Ainsi, sur 54 sujets chez lesquels nous avons observé les taches lenticulaires , aucun d’eux n’en a présenté avant le sixième jour , et chez deux elles n’ont apparu qu’après le trente-sixième jour de la maladie.
» Les taches rosées lenticulaires sont faciles à distinguer des pétéchies et des morsures de puces , en ce que dans ces dernières il y a extravasation du sang à la surface du derme et que leur coloration , au lieu de diminuer sous l’influence de la pression, ressort davantage par la décoloration de la peau qui les environne. Dans les taches typhoïdes , au contraire, la rougeur disparaît tout à fait comme dans l’érysipèle, où il y a évidemment congestion sanguine ; et où la pression cessant, on la voit reparaître à l’instant. » (Chomel , loco cit., p. 18.)
Les malades observés par M. Louis lui ont presque tous offert des taches rosées ; tantôt il n’y en avait qu’un petit nombre, tantôt elles formaient une éruption presque confluente. Sous le rapport de l’époque de leur apparition, elles ont beaucoup varié ; ce médecin n’en a pas vu survenir avant le sixième jour , quelquefois ce fut seulement du vingtième au trentième jour. Dans un cas il y en avait à la face.
Plusieurs auteurs, entre autres Huxham et Ramazzini , ayant observé que des ta-
ches typhoïdes s’étaient montrées à l’époque de la convalescence , avaient cru pouvoir les considérer comme criliques, mais cette opinion n’est pas admise.
On observe encore, mais beaucoup plus rarement, des pétéchies; ce sont de petites hémorrhagies sous-épidermiques qui forment des taches, le plus souvent arrondies, de dimensions variées depuis un simple point jusqu’à plusieurs centimètres, d’une coloration rouge , livide , noirâtre. Les pétéchies ne commencent à se montrer qu’à une période avancée de la maladie ; dans quelques cas rares , pourtant , elles apparaissent plus tôt: leur nombre est variable; souvent il n’y en a que quelques-unes, mais parfois elles sont très nombreuses : elles peuvent siéger sur toute la surface cutanée, mais elles naissent plus spécialement sur le cou , le thorax et les membres. La durée des pétéchies varie beaucoup ; généralement elle est longue : avant de disparaître elles passent, comme les ecchymoses, par une série de nuances de moins en moins foncées. Lorsque les pétéchies sont larges et nombreuses , et surtout quand elles sont livides , on les considère comme un signe fâcheux.
Les sudamina sont une éruption ainsi appelée à cause de sa ressemblance avec des gouttelettes de sueur ; elle se compose, en etfet , de très petites vésicules, transparentes, cristallines, hémisphériques, qui renferment une sérosité incolore. Leur petitesse les rend quelquefois difficilement visibles, mais le toucher révèle leur existence ; il faut toutefois promener sur elles très légèrement le doigt , car , sans cette précaution , on les détruirait. Les sudamina siègent sur la peau saine, ils ne causent pas de démangeaison ; abandonnés à eux-mêmes, le liquide qu’ils contiennent s’épaissit et prend un aspect louche, ils se flétrissent, puis se dessèchent, et dans l’espace d’un à trois jours ils se terminent par une desquammation furfuracée. Les sudamina sont plus rares que les taches rosées , et appartiennent généralement à une époque plus éloignée du début. Cette éruption est presque toujours discrète ; dans certains cas , cependant , plusieurs vésicules se réunissent et forment alors de larges bulles. Chez un malade, M. Andral vit une éruption de su-
damina formée de larges vésicules , semblables à des ampoules de vésicatoires ; le col , les régions claviculaires et le pourtour des aisselles sont le siège le plus fréquent des sudaminas.
Les sudamina sont-ils déterminés par les sueurs? Quelques auteurs répondent affirmativement. M. Bouillaud soutient que ces vésicules sont en rapport direct avec l’abondance des sueurs ; il n’affirme pas précisément que les sudamina n’ont eu lieu que chez les sujets qui ont sué , mais il prétend que les exceptions sont fort, rares. MM. Andral, Louis, Chornel, d’api ès les faits par eux observés , avancent que les sudamina sont un des symptômes propres à la maladie , et qu'ils ne sont pas produits par les sueurs. M. Andral eut, en effet , l’occasion de voir tantôt des sueurs abondantes sans sudamina, tantôt cette éruption sans aucune sueur remarquable.
Un phénomène présenté par la peau dans la fièvre typhoïde, plus fréquemment que dans toute autre maladie , est la tendance qu’a cette membrane à l’escharification et à L’ulcération. Ces gangrènes et ces ulcérations cutanées semblent proportionnées à la gravité de la maladie ; elles ont lieu principalement dans les points de la peau soumis à une pression un peu forte et prolongée comme les régions sacrée et trochanténenne ; là s’opère une stase sanguine, toute mécanique, suivie d'une eschare qui, une fois détachée, laisse voir une ulcération plus ou moins profonde qui , quelquefois , va jusqu’à l’os lui-même. Parfois, chez les typhoïdes, les plaies des vésicatoires prennent une couleur brune , se recouvrent d’exsüdations plastiques auxquelles succèdent des ulcérations rongeantes. Souvent aussi on voit les piqûres de sangsues se transformer en autant d’ulcérations. Cette tendance de la peau à s’ulcérer et à se gangrener ne se manifeste guère que lorsqu’il existe une profonde adynamie; aussi est-elle du plus fâcheux augure. Cependant on a vu guérir des individus chez lesquels avaient eu lieu de larges eschares.
Les nombreux symptômes offerts parles centres nerveux , l’état des forces , celui des organes des sens méritaient les détails daib lesquels nous sommes entrés. S’il
est vrai de reconnaître , qu’à l’exception peut-être des taches rosées lenticulaires , aucun des symptômes n’est pathognomonique, il faut avouer cependant qu’abstraction faite de celte éruption la stupeur, le délire, les lésions de l’action musculaire, etc., coïncidant d’ailleurs avec les symptômes de l’appareil digestif, sont des élémens précieux de diagnostic.
Phénomènes fébriles proprement dits.
Frisson. Le frisson qui signale si souvent l’invasion des maladies fébriles, n’est pas toujours le phénomène initial de la fièvre typhoïde ; mais il peut être , dans tous les cas, considéré comme le premier des phénomènes fébriles. Les premiers frissons sont, en général , peu intenses , de courte durée et pour ainsi dire entrecoupés par des intervalles de chaleur. Plus tard ils se succèdent rapidement et sont plus prolongés , les frissons se manifestent ordinairement pendant plusieurs jours à des intervalles le plus souvent irréguliers , mais quelquefois d’une manière périodique , tantôt tous les jours , tantôt tous les deux jours. Lorsque le frisson est assez intense pour déterminer le tremblement , il est alors généralement l’indice que la maladie sera grave. Quelques malades, au début de leur affection , n’éprouvent pas de véritables frissons, mais sont extrêmement sensibles à l’action du froid.
Chaleur et sueur. La chaleur succède définitivement au frisson; dans les premiers joins elle est généralement sèche, âcre , mordicantc ; à l'heure des paroxysmes cette chaleur devient plus vive , elle s’accroît pendant un certa n nombre de jours; dans quelques cas elle reste peu élevée pendant tout le cours de la maladie et chez certains sujets la peau se refroidit plusieurs jours avant la mort. M. Louis a observé les particularités suivantes chez ses malades qui ont succombé. « Au frisson succédait, dans tons les cas , une chaleur forte, souvent brûlante ; elle fut médiocrement élevée dans la majeure partie du cours de l’affection chez un peu moins du tiers des sujets , considérable chez les deux autres, sans que d’ailleurs l’accélération du pouls lui fût, constamment proportionnée, ce qui indique, ce me semble, que chez ces sujets, et dans cette période de la maladie , la chaleur dépendait
peut-être, en partie, d’une altération spé- i M. Bouillaucl déclare que la chaleur des ciale de la peau, d’autant plus remarqua- typhoïdes est toujours plus élevée qu’à l)le , qu’elle ne pouvait être attribuée à | l’état normal, il appuie son assertion d'exl’inflammation... Loin d’être constamment | périences thermométriques, d’où il réuniforme, la chaleur variait assez souvent suite que la chaleur de ces malades peut chez le même sujet, de manière qu’après varier de 55 à 41 degrés centigr. avoir été considérable pendant un certain On a prétendu que dans la fièvre tyespace de temps , elle diminua beaucoup phoïde la peau avait une chaleur plus dans les huit ou dix derniers jours de la élevée que dans toutes les autres régions, vie, ou même plus... Presque toujours sè- et on considérait cette circonstance comme che dans la quatrième partie des cas elle un indice de plus de l’inflammation abétait accompagnée de sueurs plus ou moins dominale. « Nous avons souvent, dit M. copieuses dans les autres , ordinairement Chomel , fixé notre attention sur ce point après le redoublement du soir, ou bien la et comparé la chaleur de l’abdomen avec nuit pendant le sommeil. Dans quelques celle des autres parties du corps , et nous cas aussi , chez des sujets dont la peau n’avons pas trouvé sous ce rapport la était plus ou moins injectée clans les pre- différence indiquée ; la cause , cependant, miers temps de la maladie, la chaleur était qui a pu induire en erreur, c’est la diffémédiocrement élevée, la moiteur presque rence qui existe entre la température de continuelle. l’abdomen et celle de la partie supérieure
» Chez les sujets qui ont guéri , dans les de la poitrine chez la plupart des sujets, cas où l’affection fut grave, la chaleur of- parce que cette dernière partie , étant frit les mêmes nuances , fut forte chez la beaucoup plus fréquemment découverte moitié des sujets, ordinairement sèche le que l’abdomen , doit nécessairement avoir jour et une partie de la nuit , tandis que J une température moins élevée : mais, dans l’autre moitié il y avait presque con- même en admettant le fait tel qu’il a été
stamment des sueurs On ne pouvait avancé , on ne pourrait rien en conclure
pas non plus attribuer à ces sueurs un sur la nature de la maladie ; car il ne pacaractère critique, la troisième partie des raît pas que l’inflammation , soit du tube sujets en ayant éprouvé dès le début, et digestif, soit du péritoine , quelque intenplusieurs d’entre eux à un degré beaucoup I sité qu’on lui suppose, puisse réelle— plus remarquable alors , dans l’espace de ment déterminer l'élévation de la tempéhuit jours, qu’à aucune autre époque de rature de l’abdomen, de même que l'inl’affection. flammation des poumons ou des plèvres
« Loin d’être toujours proportionnées à n’exerce aucune influence directe sur la la chaleur , les sueurs étaient assez sou- chaleur de la peau qui recouvre la poivent en raison inverse de celle-ci. Leur frine. » ( Loco cit.y p. 14.) durée et leur prolongation dans la couva- J État du pouls. Les auteurs ont assez lescence, furent surtout dignes d’attention; I diversement exprimé l’état du pouls dans elles eurent lieu à un remarquable degré les fièvres adynamiques et ataxiques; mais qui varia de dix à quinze jours et ordinaire- Rœderer et Wagler nous semblent avoir ment la nuit; elles empêchaient le rétablis- bien résumé les caractères du pouls clans sernent des forces, résistaient aux infusions I leur fièvre muqueuse, qui, comme on sait, amères ou aromatiques , et elles n’eurent est notre fièvre typhoïde : aussi citeronslieu pendant l’été que chez deux malades, nous leurs paroles. « Dans les premiers «Dans les cas où l’affection fut légère, la jours, le pouls est plein, dur, fréquent; chaleur était rarement intense , les sueurs ensuite il devient petit, un peu dur et étaient un peu moindres que chez les su- conserve de la fréquence , quelquefois il jets dont il vient d’être question, et elles se est faible. « [Ouv. cité, p. 127.) Les mêprolongèrent, dans la convalescence, peu- mes désignations reparaissent dans les dant un espace de temps considérable travaux récemment publiés. La moitié enchez trois d’entre eux, dont l’un était viron des malades de M. Louis ( loco c/L, malade en été. » ( Loco citato , t. il , I t. u, p- 157) qui succombèrent , eurent le p, i5o.) * pouls généralement étroit; il fut large et
plein jusque dans les derniers jours de la vie chez un assez bon nombre d’autres : il fut peu accéléré chez certains sujets (SO à 90 puis.) ; chez les autres , le pouls battit généralement plus de 100 fois. Ce médecin n’a rencontré que rarement le pouls intermittent et irrégulier. Quant aux malades qui ont guéri lorsque l’affection fut grave, le pouls fut plus souvent large que petit et serré ; mais chez le plus grand nombre il n’offrit rien de remarquable : sa vitesse était en raison inverse de sa largeur, mais généralement il était moins accéléré que chez ceux qui succombèrent.
La force du pouls a été très variable chez les malades observés par M. Andral. Quelquefois, dès les premiers temps de l’affection, le pouls a été petit et misérable; d’autres fois il conservait jusqu’à la mort une grande résistance. Dans beaucoup de cas, les pulsations artérielles sont restées normales pendant tout le cours de la maladie ; presque toujours le pouls augmentait de force et de fréquence vers le soir.
La fréquence du pouls est généralement augmentée, comme nous l’avons déjà dit.
M. Bouillaud établit que dans les cas graves la moyenne de fréquence fut de 108 pulsations , et dans les cas moyens de 87; cet auteur regarde comme exceptionnel, inexplicable, un cas où le pouls n’offrit que 70 pulsations. Cependant Sarcone, Dehaen , M. Andral et d’autres ont rapporté des observations dans lesquelles la fréquence du pouls était descendue audessous de son type normal , puisqu’on ne comptait que 50, 40 et même 58 battemens par minute. M. Bouillaud a très fréquemment observé le pouls bis feriens , sans que les battemens du cœur fussent troublés.
Symptômes de V appareil respiratoire.
Yers la fin du premier septénaire , parfois plus tôt , parfois plus tard, presque tous les malades atteints de fièvre typhoïde présentent les symptômes d’une sorte de bronchite ; ils toussent, ils expectorent des crachats le [dus ordinairement blanchâtres, plus ou moins visqueux; ils éprouvent un léger degré d’oppression ; quelques-uns se plaignent de chaleur dans la région sternale. Si on percute la poitrine, on ne trouve point le son normal modifié
dans la grande majorité des cas ; mais l’auscultation indique un râle muqueux, sonore, sibilant, très bruyant, universel, dit M. Louis : la disproportion qui existe entre la dyspnée et le râle , donne à celuici quelque chose de caractéristique de l’affection typhoïde. M. Andral rapporte ces divers symptômes à une hyperémie active de la membrane muqueuse des voies aériennes, et avance que ces symptômes n’existent que dans les premiers jours de la maladie et qu'on les voit disparaître soit spontanément, soit à la suite d’une émission sanguine et quelquefois d’un vomitif.
Chez un certain nombre de malades , les symptômes et les signes physiques dénotent une inflammation du parenchyme pulmonaire (C., plus bas, Complications).
La voix a été altérée ou même supprimée chez quelques malades. La voix voilée, l’aphonie, peuvent être causées, dans quelques cas rares , par une lésion appréciable du larynx; mais le plus souvent elle n’est qu’un trouble de l’innervation. M. Louis a écrit l’histoire d’un malade dont l’aphonie disparut après une durée de trente-trois jours.
Symptômes des appareils sécréteurs.
Nous avons indiqué , en parlant des symptômes de l’appareil digestif, les principaux changemens physiques survenus dans les liquides de la cavité buccale , nous ajouterons seulement ici que dans la fièvre typhoïde, comme dans beaucoup d’autres maladies où la bouche est sèche , la salive perd souvent son alcalinité normale et devient plus ou moins acide. M. Bouillaud ( loco cil.) essaya la salive dans 45 cas de fièvre typhoïde, la trouva acide 23 fois, mais 14 fois faiblement, 9 fois à un haut degré ; chez un malade cette acidité s’est prolongée pendant quinze jours et plus. L’acidité de la salive peut varier d’un jour à l’autre pendant le cours de la maladie.
Sécrétion urinaire. Les altérations de l’urine ne sont pas caractéristiques dans cette affection ; elles ont cependant attiré l’attention depuis les temps les plus reculés. L’urine des typhoïdes est généralement peu abondante, fortement colorée, a une odeur forte, fétide pendant la période inflammatoire ; à une époque [dus
avancée burine devient encore plus rare, plus foncée et ['lus fétide. Lorsque la maladie diminue d’intensité et à l’approche de la convalescence , l'urine moins colorée , moins odorante, reprend graduellement ses caractères normaux. Quand, au contraire , l’adynamie s'accroît, l'urine, surtout si elle a séjourné long-temps dans la vessie , est bourbeuse , noire, très fétide ; il semble à son aspect et à l’odeur ammoniacale qui s’en exhale qu’elle contient quelques portions de matière fecale délayée. Cependant, d’après M. Bouillaud , la fétidité de l’urine 11’est p is toujours ammoniacale. Sur 15 cas , cet. auteur a rencontré l'urine 5 fois alcaline ou ammoniacale ; selon lui, eette altération est l’indice que l’état typhoïde est porté à un haut degré. L’urine, chez 5 malades, passa successivement de l’état alcalin à l’état neutre , puis a l’état acide ou normal ; 5 autres fois l’urine fut à l’étatneutre.
M. Rayer, qui a étudié l’urine dans beaucoup de maladies , énonce comme il suit le résultat de ses expériences sur les propriétés chimiques de l’urine des sujets affectés de fièvre typhoïde. « Quant à la fièvre typhoïde , je crois pouvoir avancer, d’après de très nombreuses expériences , que l’urine n’est, presque jamais alcaline dans cette maladie , même dans ses périodes et ses formes les plus graves.... Sur 50 cas, je n’ai trouvé dans la période la plus caractérisée de cette fièvre l’urine alcaline que 2 fois et pendant trois jours seulement.... Dans la fièvre typhoïde avec rétention d’urine , celle-ci est. même presque constamment acide.» {Traite des mal.
des reins, t. rr, p. 111.) Les résultats obtenus par M. Rayer sont tout à fait contradictoires à l’assertion de M. Donné, qui pense que l'urine est alcaline dans le plus grand nombre des cas.
On a cité quelques flux abondans d’urine coïncidant avec le rétablissement des malades, mais on n’admet, qu’avec une extrême réserve les urines critiques.
il n'est pas rare d’observer pendant le cours de la fièvre typhoïde une ischurie ou , au contraire , une sorte d’incontinence par regorgement de l’urine , qui a lii*u à l’insu du malade ; c’est souvent ce qui lui communique une odeur de souris. La rétention ou l'incontinence de l’urine
sont les conséquences d’une profonde perturbation nerveuse durant la période ad ynainique et non l’indice d'une lésion vésicale.
Etat du sang 'pendant la vie. Les auteurs ont parlé bien diversement des caractères du sang dans la fièvre typhoïde. Sydenham compare l’aspect du sang (fièvre de 1675) à celui des pleurétiques , du moins dans la première et la seconde saignée. Le sang dans les fièvres malignes , dit au contraire Hnxhara , est d’un tissu beaucoup plus lâche et d’une consistance plus molle que celui des pleurétiques. « J’ai vu quelquefois la consistance du sang tellement détruite qu'il déposait au fond une pondre noire semblable â de la suie, la partie supérieure était une espèce de sanie ou une espèce de gelée d’un vert foncé et d’une consistance excessivement molle » (Ess. sur Us fièvres, p. 153). Pringle déclare que le sang varie beaucoup; il l’a vu être couenneux, même à une époque avancée. Rœderer et Wagler parlent aussi d’une couenne pleurétique mince qui recouvre la superficie du caillot à une certaine époque de la maladie , susceptible de disparaître et de reparaître. Stoll signale l’existence de la couenne dans les premiers jours des fièvres continues ; mais en écrivant l’histoire générale de la fièvre putride le même auteur s’énonce ainsi : « Le sang est dissous, d’nn rouge foncé , noirâtre , couvert d’une croûte verte , muqueuse , plombée. »
(.jphor., p. 488.) D’après J. Frank, le sang dans les fièvres putrides n’est, pas toujours plus fluide qu’à l’ordinaire , mais, au contraire, il se coagule quelquefois fort promptement.
Parmi les malades de M. Louis (/.<?., t. n, p. 175) qui succombèrent , 12 furent saignés et dans 5 cas le sang se couvrit d’une couenne qui fut trouvée assez ferme , épaisse et demi -transparente une fois sur le sang, tiré dix jours avant la mort. Chez les sujets qui ont guéri , la couenne se vit chez le quart des malades qui furent saignés -. elle était épaisse, jaunâtre et demi-transparente dans un cas, dense et rouge dans un autre ; verdâtre , ordinairement mince , molle et gelatiniforme dans 6 autres.
jVI. Bouillaud a fait de nombreuses re
cherches sur le sang des typhoïdes, desquelles il conclut que dans le commencement de la maladie ce liquide n’est pas notablement altéré. Il remarque que « dans la période de l’affection typhoïde où les phénomènes inflammatoires l’emportent sur les phénomènes typhoïdes ou putrides, le sang n’a pas encore très notablement perdu de sa consistance ; qu’alors le caillot peut se couvrir d’une couenne générale ou partielle : que dans la seconde période, celle où les phénomènes putrides ou typhoïdes sont très prononcés, le caillot du sang est constamment plus mou que dans l’état normal ; que cette mollesse peut être telle que le sang ne forme plus qu’une sorte de pulpe diffluente, de magma noirâtre. Dans les cas de ce genre, s’il se trouve une couenne , elle est mollasse , infiltrée, gélatiniforme. » {Clin, cit., t. l*r, p. 507.)
M. Chomel ( loco cit., p. 50) ne paraît pas avoir rencontré souvent l’altération du sang signalée par M. Bouillaud : sur 50 saignées, 6 fois le caillot était ferme et recouvert d’une couenne , 20 fois il n’offrait pas de traces de couenne mais il était ferme, 2 fois il offrait une couenne légère à la surface et au-dessous il était diflluent et cai 1 lebotté ; enfin 2 fois le sang était complètement diflluent et caillebotté. Toutes ces saignées ont été pratiquées pendant la première période ou au commencement de la seconde , aucune ne l’a été pendant la troisième. Aussi M.
Bouillaud dit-il que les résultats de M. Chomel ne contredisent pas les siens.
L’état du sang dans la fièvre typhoïde a été pour M. Forget ( loco cit., p. 492) un objet d’étude particulière; ce médecin a eu surtout en vue de constater les qualités physiques du sérum et du caillot:
ses observations portent sur un total de 125 saignées dont 90 ont été pratiquées sur 55 sujets qui ont guéri , et 55 sur 22 malades qui sont morts. La quantité du sérum était ou paraissait généralement peu considérable , le caillot adhérait ordinairement au vase. M. Forget n’a pas trouvé que les colorations jaunâtre , verdâtre , trouble, etc., dont parlent les auteurs, fussent particulières à l’affection typhoïde. Souvent le sérum fut d’une transparence parfaite et d’une couleur
normale , même dans des cas où le caillot était sans consistance ; quelquefois , mais rarement , le sérum parut sanguinolent.
Le caillot offrit de nombreuses nuances , depuis le rouge vif jusqu’au noir. Nous n’avons pas vu, dit M. Forget , que le caillot complètement noir fût spécial à l’affection typhoïde , surtout dans les premières périodes. Du reste , la coloration noire coïncide ordinairement avec la mollesse. Le caillot fut, en général, volumineux et rarement friable , mou. En résumé , ces 125 saignées, pratiquées à toutes les périodes de la maladie , ont fourni les résultats suivans : le sang a été normal 48 fois; couenneux, 24; ramolli, 15.
MM. Andral et Gavarret , qui ont étudié le sang sous le rapport de ses principes constitutifs, établissent que le sang de la fièvre typhoïde n’a aucune sorte de rapport sous le point de vue de la proportion relative ou absolue de la fibrine avec le sang des inflammations. Du reste, comme nous avons rapporté ailleurs les résultats des recherches de MM. Andral et Gavarret sur l’altération du sang dans la fièvre typhoïde , nous ne les reproduirons pas ici. ( V. Sang.)
Symptômes de la fièvre typhoïde des en fans. Les observations publiées récemment par plusieurs médecins, notamment par MM. Riiliet , Barthez, Taupin, ont mis hors de doute la fréquence de la fièvre typhoïde dans le jeune âge. Bien que la fièvre typhoïde des enfans se rapproche beaucoup par l’appareil symptomatique de celle des adultes, elle présente cependant des différences que nous allons signaler.
Les particularités présentées par l’appareil digestif consistent en une gêne de la déglutition particulièrement observée dans les cas graves. En effet , chez l’enfant plus souvent que chez l’adulte , la déglutition est accompagnée de toux convulsive et du rejet des boissons par les fosses nasales, sans qu’on puisse attribuer ce phénomène à des lésions du pharynx.
Les vomissemens au début sont plus fréquens que chez l'adulte , et les nausées plus rares que les vomissemens. La diarrhée existe à peu près comme chez Badulte ; mais elle parait se suspendre plus fréquemment que chez ce dernier. Les
douleurs abdominales sont ordinairement plus vives chez les enfans et ne siègent que rarement à l’épigastre ; elles semblent plus intenses pendant la constipation que quand il y a diarrhée. La rate des enfans est le plus souvent tuméfiée à un degré plus considérable que chez l’adulte.
MM. Rilliet etTaupin n’ont pas observé de grandes dilférences dans les symptô,mes des centres nerveux. Les enfans atteints de fièvre typhoïde éprouvent, comme les adultes , de la céphalalgie, de la somnolence qui, selon M. Rilliet, n’est que rarement très prononcée. Leurs forces ne, paraissant pas subir une dépression aussi forte que chez l’adulte à l’époque de la convalescence , elles semblent se relever avec plus de rapidité. Les petits malades ont très souvent des secousses dans les tendons, quelquefois même de la carphologie ; d’autres fois des convulsions toniques de différentes parties, très rarement des grinccmens de dents et des mâchonnemens. Ces derniers phénomènes sont de mauvais augure, tandis que les simples soubresauts ne paraissent annoncer rien de fâcheux.
Les hémorrhagies nasales , au début ou pendant le cours de la fièvre typhoïde , sont beaucoup plus rares et moins abondantes que chez l’adulte ; souvent elles ne consistent qu’en quelques gouttes d’un sang noir qui se dessèche aussitôt sa sortie.
Les phénomènes fébriles sont à peu près les mêmes que chez l’adulte. Le pouls, ordinairement très fréquent , descend cependant quelquefois au-dessous de son type normal; il s’est montré dans un petit nombre de cas intermittent et irrégulier. La chaleur de la peau est plus ou moins élevée. ; elle ne s’accompagne que rarement de moiteur.
La respiration est le plus ordinairement gênée, plus fréquente que chez l'adulte, parfois suspicieuse. La bronchite typhoïde s’est montrée dans presque tous les cas. La voix est communément faible, gutturale , saccadée ; quelquefois il y a aphonie complète.
Rien de notable à signaler relativement à l’appareil urinaire, si ce n’est la rareté de la rétention de l’urine.
Tableau et marche de la fièvre typhoïde. Cette maladie s’annonce par un certain nombre de phénomènes précurseurs, qui sont : une lassitude spontanée, de l’anorexie, de la soif, de l’insomnie ou un sommeil agité, des douleurs vagues, de 1 inaptitude aux exercices du corps ou de l’esprit , de la pesanteur de tète, quelques troubles encore peu dessinés de l’appareil digestif, des alternatives de frissons et de bouffées de chaleur. La durée des prodromes est, en général, de huit à dix jours , quelquefois beaucoup plus longue, d’autres fois plus courte.
Dans quelques cas , et selon M. Chomel , le plus souvent l’invasion est soudaine ; elle a lieu inopinément au milieu des apparences de la plus belle santé. La divergence des auteurs sur la fréquence des phénomènes prodromiques nous paraît tenir à ce que les uns ont considéré comme des prodromes des troubles signalés par d’autres comme appartenant à l’invasion confirmée. Quel que soit, au reste , le mode de début de la fièvre typhoïde , voici comment se présentent et se succèdent dans le plus grand nombre des cas les symptômes de celte maladie.
Première période , inflammatoire ou de réaction. Cette période se caractérise par l’intensité des frissons suivis enfin d’une chaleur permanente, l’augmentation de la céphalalgie , l’altération du visage, qui prend souvent dès lors une légère teinte de stupeur; par la dépression des forces musculaires. En même temps on observe une augmentation des troubles de l’appareil digestif; la soif devient vive, l’anorexie plus complète ; la diarrhée apparaît, s’accompagne souvent de douleurs abdominales, quelquefois de nausées et de vomissemens ; la bouche est pâteuse, la salive est chaude et épaisse, la langue est rouge ou plus souvent salie par un enduit jaunâtre. Vers le cinquième jour de l’invasion, la céphalalgie est très forte, le visage souvent vultueux et cependant privé d’expression ; il existe une insomnie fatigante; le malade éprouve des rêvasseries, des hallucinations; il ne peut se mouvoir sans avoir des vertiges. Les sens et l’intelligence ne sont cependant pas alors abolis; le malade se met, quoique difficilement, en communication avec les ob-
jets extérieurs. C’est à cette époque que fréquemment on voit survenir les épistaxis, et que les narines commencent à se dessécher. La diarrhée persévère, la soif devient' plus'vive et les malades appètent les boissons acidulées ; le météorisme commence à naître , mais le gargouillement est encore rare. Durant cette première période, dont la durée est en général d’un septénaire , le pouls est ordinairement large, plein , dur, fréquent ; la peau est rouge, brûlante et d’une sécheresse remarquable, à moins qu’il ne survienne des sueurs dès les premiers jours : mais cette transpiration du début disparait promptement et laisse à la chaleur de la peau toute sa sécheresse. Il est rare de voir le délire se déclarer avant la fin de cette première période. Il en est ainsi de l’éruption lenticulaire. Jusqu’alors la respiration est à peine gênée ; il y a pourtant déjà un peu de toux et d’expectoration muqueuse accompagnées de râle sibilant. L’urine est peu abondante , d’un rouge plus ou moins foncé. Les malades succombent très rarement pendant ce premier septénaire.
Deuxieme, période ou d'adynamie et d'ataxie. Durant ceite période, la céphalalgie n’existe plus ou du moins le malade ne l’accuse plus ; elle a fait place au délire, qui prend les formes ies plus diverses. Souvent aussi, au lieu de délire , on observe une somnolence profonde , un redoublement de stupeur et d’altération, de la contractilité musculaire, l’obtusion des sens, et principalement la dureté et l’abolition de l’ouïe. « Les conjonctives sont généralement rouges, dit M. Littré; la bouche se sèche , la langue se durcit, les lèvres, les dents et la langue se couvrent peu à peu d'un enduit noirâtre que l’on connaît sous le nom de fuliginosité. Dans cet état, l’articulation des sons est souvent fort difficile. La déglutition est gênée dans plusieurs cas , soit par une dysphagie toute nerveuse , soit par une inflammation de la gorge et de l’épiglotte. Les évacuations alvines tantôt diminuent, tantôt s’augmentent et deviennent souvent involontaires et inaperçues ; souvent aussi la vessie se paralyse , l’évacuation des urines ne se fait plus, accident qui deviendrait promptement funeste si le mé-
fiai
decin ne le reconnaissait pas. Le météorisme prend alors un développement considérable ; il peut être reconnu à la vue seule par la distension de l’abdomen. A ces symptômes il s’en ajoute d’autres que bon désigne sous le nom d’ataxie et d’adynamie : le malade est atteint de délire ; il pousse des cris, il divague, quelquefois même il faut le maintenir de force dans son lit ; les tendons du poignet présentent des soubresauts ; il y a parfois des mouvemens convulsifs plus ou moins étendus ; enfin on observe cet état d’agitation des mains connu sous le nom de carphologie. D’autres fois la somnolence prédomine.
Le pouls conserve ordinairement nue grande fréquence , mais il n’a plus ni force ni résistance ; la peau reste chaude et sèche. Dans d’autres cas, les phénomènes ataxiques sont moins prononcés et l’adynamie prédomine; la fréquence du pouls n’augmente pas : loin de là, souvent il tombe au dessous du rhythme naturel ; mais en même temps il devient faible , dépressihle, tremblant. La chaleur de la peau ne s’élève pas ou même diminue ; le malade est couché sur le dos, immobile, les lèvres, les dents et la langue noires , la figure profondément altérée; il a des selles involontaires ; il est tellement incapable de se mouvoir que parfois i! ne peut avancer sa main auprès du médecin qui la lui demande. C’est surtout dans cet état que les eschares se forment d’abord au sacrum, puis ailleurs, sur d'autres points comprimés, sur des surfaces de vésicatoires, sur des piqûres de sangsues , enfin sur des taches pétéchiales. » ( Loco cil., p. 431.)
Nous ajouterons que ce n’est généralement qu’au commencement de c.eite seconde période qu’apparaissent les taches roses lenticulaires , et que c’est pendant son cours ou vers sa terminaison que naissent les sudamina, les pétéchies et les vergetures bleuâtres de la peau. Notons encore les selles sanguines et les hémorrhagies intestinales parfois assez abondantes pour hâter la fin des malades.
Troisième période ou période de terminaison. Après <{ue les symptômes de la période adynamique ont duré un certain nombre de jours qu’il n’est pas possible de déterminer, mais qui varie d’un
à deux septénaires, on voit alors se développer deux séries de phénomènes opposés, selon que la terminaison doit être funeste ou heureuse. Dans le premier cas , la stupeur déjà si grande ne fait que s’accroître ; le coma devient profond; les malades tombent dans l’insensibilité la plus complète ; le marasme arrive, la face prend le caractère dit hippocratique. Quelquefois ils sont pris de convulsions tétaniques ou épileptiformes. La cavité buccale demeure sèche et encroûtée ou bien se recouvre d’une salive fétide et froide. Le pouls devient misérable , la chaleur abandonne la peau, qui reste aride ou s’humecte d’une sueur froide visqueuse , phénomène avant coureur de la terminaison fatale ; enfin la respiration s’embarrasse , le stertor apparaît , et le malade succombe.
Quand le retour à la santé doit avoir lieu , les symptômes , quelque graves qu’ils soient , diminuent d’intensité , le coma se dissipe , l’intelligence renaît peu à peu ; son retour s’annonce par un heureux changement dans le regard, qui permet de juger que le malade récupère les fonctions de la vie extérieure. Un sommeil réparateur se montre; une fois éveillé le malade répond avec facilité et précision aux questions qu’on lui adresse. En même temps revient aussi, mais lentement et graduellement, la possibilité d’exécuter quelques mouvemens ; la langue et la bouche s’humidifient, la déglutition n’est plus entravée, le ventre s'affaisse et devient tout à fait indolore , les matières rendues par les selles prennent à la fois une coloration jaunâtre «t un peu de consistance et cessent d’être fétides; l’urine devient plus abondante et parfois sédimenteuse; la respiration s’exécute avec aisance , les crachats sont moins visqueux et sont expectorés sans effort; le pouls perd de sa fréquence et se rapproche chaque jour de ses caractères normaux ; à l’aridité de la peau succède la souplesse et une douce moiteur ; les ulcérations de cette membrane, lorsqu’il en existe , ne tardent pas à prendre un aspect plus satisfaisant, puis elles parviennent à la cicatrisation. Quand une fois ces heureuses transformations ont duré pendant quelques jours, on lit manifestement sur le visage amaigri du
malade, à travers toutes les sensations qu’il éprouve, le contentement d’étre rendu à la vie.
durée. Elle offre beaucoup de variations. La mort arrive quelquefois mais très rarement avant le septième jour, plus souvent cette funeste terminaison a lieu vers la fin du second et surtout du troisième septénaire ; elle s’observe même beaucoup plus tardivement au trentième , quarantème, cinquantième jour de la maladie.
La durée moyenne de celte affection semble être de vingt à trente jours. M. Louis dit que la maladie typhoïde offre une durée variable de huit à quarante jours et plus : la durée moyenne pour les cas graves est de trente-deux jours ; pour les cas moyens et légers cette moyenne est de vingt huit jours. Selon M. Chôme! , la convalescence peut se déclarer du huitième au quarante-cinquième jour. Dans 50 cas sur 68 elle a eu lieu du quinzième au trentième jour. M. Bouiliaud a vu la convalescence s’établir du septième au trente-troisième jour. M Forget a trouvé que la durée totale de la maladie, de l’invasion à la convalescence, a été, en moyenne, de vingt-cinq jours environ, de sept jours pour minimum , et de soixante-sept jours pour maximum.
Convalescence. Elle s'établit d’autant plus tôt et d’autant plus facilement que la fièvre typhoïde a été moins intense.
« Lorsque, dit M. Chomel, la maladie se termine d’une manière favorable, le malade lie passe pas immédiatement et en quelques instans de l’état de gravité à une guérison solide et parfaite, la convalescence est même dans quelques cas extrêmement prolongée ; il n’est pas rare de voir des malades après que les symptômes graves ont disparu et qu’il n’y a plus de danger, passer encore un ou deux mois dans une convalescence pénible » ( loco ait. , p. 52).
La convalescence présente ici quelques particularités à noter : 1° l’appétit renaissant, et parfois même avec une espèce de voracité, excite les malades à beaucoup manger, dans l’espoir erroné de récupérer avec plus de promptitude leurs forces habituelles. Il importe alors impérieusement de surveiller le régime alimentaire , sans quoi, chez beaucoup de sujets, ou
ne tarderait pas à voir survenir les plus déplorables résullats. « On voit ces individus , dit M. Andral , passer sans ineonvéniens , d’une diète sévère à un régime assez substantiel... D’autres , bien que se sentant beaucoup d’appétit, ne peuvent pas le satisfaire sans danger : lorsqu’on leur donne un peu d’alimcns , le pouls s’accélère , la peau prend une chaleur fébrile ,
ou la diarrhée reparaît Faute d’avoir
surveillé suffisamment , en pareil cas , les effets d’alimentation, on a vu des individus être pris d’une diarrhée que rien ne pouvait plus arrêter, et qui les conduisait
au tombeau Chez d’autres convales-
cens toutes les fonctions sont rentrées dans l’état normal , la diarrhée a disparu, cependant la bouche reste mauvaise , pâteuse , la langue chargée, l’appétit 11e se rétablit pas. En pareille circonstance la prolongation de la diète est souvent tout ce qu’il y a à prescrire. Mais il faut bien savoir qu’il est des individus organisés de telle façon qu’ils ne sont pas aptes à supporter long temps l’abstinence de toute alimentation -, il en résulte pour eux divers accidens nerveux, une accélération fâcheuse de la circulation, puis des bypérémies secondaires dont la cause réelle est trop souvent méconnue. Dans des cas semblables, il faut examiner avec soin l’état des voies digestives; et si aucune contre-indication ne se présente , il faut donner quelques amers » ( loco cit. , t. m , p. 505).
2° L’œdème des extrémités inférieures, qu’on observe souvent, d’ailleurs, après diverses maladies prolongées. Cet œdème est généralement indolore , peu considérable , 11e dépasse pas les malléoles et se dissipe au fur et à mesure que les convalescens reprennent leurs forces ; mais dans quelques cas rares l’œdémafie s’accompagne d’un peu de chaleur et de douleur et s’élève jusque vers le genou.
5° Un dérangement des facultés intellectuelles , une certaine manie se déclarent; mais rarement ils offrent une durée et une gravité variables , et ils cèdent le plus souvent avec facilité lorsque le malade .est rendu à son genre de vie habituel.
4° La chute des cheveux est un autre phénomène assez fréquent. Mais d’ordi-
naire les cheveux se reproduisent après un certain espace de temps.
Formes de la. fièvre typhoïde.
M.Chomel a cru devoir admettre les formes inflammatoire, bilieuse, muqueuse, nerveuse , adynamique.
Mais le plus grand nombre des praticiens ne partageant pas l’opinion de M.
Chomel snr la nécessi é d’admettre ces diverses formes de fièvre typhoïde , il nous semblerait préférable de reconnaître avec quelques médecins étrangers la division des formes adoptées par M. Littré ( loco cit., p. 462). Il est des cas , dit-il , où tous les symptômes paraissent concentrés dans l’abdomen ; de là une première forme de l’affection typhoïde , à laquelle on a donné le nom d 'abdominale , en généra! peu grave ; quand les symptômes qui proviennent du trouble des fonctions des organes thoraciques sont, prédominans , il en résulte une seconde forme dite pectorale ; enfin , lorsque les symptômes cérébraux attirent surtout l’attention, c’est la forme cérébrale. En outre plusieurs auteurs , entre autres M. Louis , ont encore admis une forme latente de fièvre typhoïde. Toutefois nous croyons devoir ajouter que toutes ces formes 11e se présentent presque jamais , au lit du malade, assez distinctes pour mériter l’importance que leurs auteurs y ont attachée. Ces divisions sont toutes plus ou moins arbitraires et peuvent, en définitive, être ralliées à 1’unité de la fièvre typhoïde , en tenant compte des variations infinies des symptômes de cette affection.
Complications. Ce n’est pas sans difficulté qu’011 peut distinguer dans une maladie déjà complexe par elle-même les phénomènes morbides qui peuvent se surajouter à cette maladie et qui ne lui étant pas essentiellement inhérens méritent le nom de complication ; aussi certains auteurs ont-ils considéré comme propres à la fièvre typhoïde des phénomènes que d’autres 11e jugent être que des complications. Nous allons énumérer ici celles qui sont le plus généralement signalées.
Les aphthes ont été observés dans certaines épidémies , et furent fréquemment rencontrés par Rœderer et Wagler ; le muguet , l’angine gutturale sont plus rares. La gastrite existe quelquefois à un certain
typhoïde.
degré j nous en avons déjà parlé. Quelques entozooaires , particulièrement des vers lombrics, ont été signalés par plusieurs auteurs ( Rœderer et Wagler , Petit et Serres ). Citons encore les hémorrhagies intestinales mentionnées plus haut.
La perforation intestinale est un accident très redoutable et assez fréquent pendant le cours de la fièvre typhoïde ; cet accident est annoncé par une douleur abdominale subite , assez vive pour arracher quelquefois des cris aux malades: puis presqu’aussitôt la face se grippe. Le pouls devient petit, serré, le malade a des nausées et souvent des vomissemens bilieux. La péritonite consécutive à une perforation intestinale ne se montre pas toujours accompagnée de symptômes qui la rendent facile à reconnaître ; quelquefois la douleur n’est que passagère, mais les traits restent grippés , les nausées et les vomissemens persistent , les malades frissonnent et ne peuvent se déplacer sans souffrir : chez d’autres sujets la douleur ne se manifeste que par la pression-, alors l’altération des traits, l’apparition de petits frissons qui se répètent, peuvent seules conduire au diagnostic, qui, cependant, n’est pas toujours certain puisque , dans quelques cas, tous ces symptômes peuvent se manifester sans que l’intestin soit perforé , ainsi que le prouvent les faits rapportés par M. Chomel.
La persistance de la diarrhée, après une perforation intestinale , n’est pas un phénomène très rare ; par conséquent on n’en peut rien inférer quant à la non-existence de la perforation. La mort est le résultat presqu’infaillible de la perforation intestinale. Elle a lieu après un temps variable, souvent un jour ou deux après le développement des premiers symptômes de péritonite, quelquefois plus tard. ( Voy . Anatomie pathologique.)
L '‘érysipèle est la principale maladie de la peau à citer; cette complication arrive assez souvent pendant le cours de la troisième période de la maladie typhoïde. L’érysipèle occupe la face plus souvent que d’autres régions , son développement coïncide avec des frissons, l’accélération du pouls et du délire. La rougeur de la peau est souvent violacée, l1 inflammation se propage au tissu cellulaire et la gan-
grène en est une terminaison fréquente.
Ces sortes d’érysipèles, loin d’être critiques, sont du plus fâcheux augure. Les quatre malades de M. Chomel qui ont eu des érysipèles ont succombé.
Les eschares et les ulcérations de la peau nous ont paru devoir figurer parmi les symptômes ; nous n’y reviendrons pas.
Des abcès extérieurs ont été rencontrés chez six malades, par M. Chomel; ces six malades ont guéri , ce qui a conduit M. Chomel à considérer ces collections purulentes comme favorables.
Les parotides sont plus rares qu’on ne l’a avancé ; généralement elles constituent une complication fâcheuse, alors surtout que la tuméfaction de la région parotidienne est assez considérable pour comprimer les vaisseaux du cou , faciliter la congestion cérébrale, et gêner la déglutition. La peau qui recouvre les parotides est ordinairement violacée et a de la tendance à se gangrener. Les parotides coïncident presque toujours avec l’adynamie. « Cinq fois seulement , dit M. Andral, nous avons observé une tuméfaction notable de la région parotidienne. Dans ces cinq cas elle eut lieu chez des individus qui avaient eu à un haut degré les symptômes de la fièvre ataxo-aclynamique. Dans aucun de ces cas , nous ne pûmes regarder comme critique l’engorgement parotidien; il ne nous parut être qu’un accident qui venait compliquer la maladie d’une manière fâcheuse ou entraver la convalescence lorsque la parotide se développait seulement à cette dernière époque. » ( Loco cit ., t. m, p. 586.)
L’ inflammation du parenchyme pulmonaire est une des complications les plus graves et les plus fréquentes de la fièvre typhoïde ; le danger qu’elle occasionne est toujours en rapport avec son étendue et l’état général du sujet. La pneumonie typhoïde diffère par ses symptômes de la pneumonie franche, comme nous avons vu qu’elle en différait par ses caractères anatomiques. Tantôt elle est lobulaire et cela a particulièrement lieu chez les sujets qui présentent de vastes foyers de suppuration à la peau , cette variété est fort grave malgré son peu d’étendue ; tantôt la phlegmasie envahit une grande
partie d’un lobe ou même un lobe tout entier. Ces pneumonies envahissantes finissent souvent par entraîner la mort lorsqu’elles sont méconnues, souvent même sans avoir dépassé le premier degré. La pneumonie typhoïde est d’autant plus à redouter, qu’elle prend naissance, se développe et atteint même un haut degré sans manifester son existence par des signes rationnels très sensibles. Cette inflammation ne débute guère avant le vingtième jour; voici à quels’ signes on peut présumer son développement. Tantôt il y a absence de douleur, toux rare, sèche ou accompagnée de crachats visqueux. Les pommettes offrent souvent une teinte rosée ou violacée, fugace ; le pouls acquiert de la dureté , de la fréquence ; le son du thorax n’est pas obscurci, mais l’auscultation signale la présence d’un râle sonore et sous-crépitant. Tantôt la pneumonie se traduit d’une manière un peu plus prononcée , le malade accuse de l’oppression; les crachats, lorsqu’il en existe, sont puriformes, visqueux, arrondis , parfois striés de sang , mais n’ont pas les caractères dits pneumoniques ; les pommettes sont très rouges et le pouls très développé, la percussion signale un peu de matité et un peu de résistance , et l’auscultation une respiration tubaire, voilée par du râle muqueux humide ; quelquefois une crépitation limitée à un petit espace s’ajoute à ce râle.
Pour terminer ce qui concerne les principales complications de la fievre typhoïde, nous citerons encore l’inflammation de l’épiglotte et du larynx, celle du conduit auditif externe avec ou sans perforation du tympan, etc.
Diagnostic. « Les cas dans lesquels l’affection suit sa marche accoutumée , n’offrent pas de difficultés réelles; mais il n’en est pas ainsi dans des circonstances différentes , quand, par exemple , les malades n’ont, plusieurs jours de suite, ni diarrhée, ni douleur de ventre. Toutefois, alors même et avant le développement des symptômes les plus graves ou les plus caractéristiques, on peut très bien présumer ou reconnaître la maladie; quoiqu’avec moins de certitude assurément, que quand la diarrhée est plus ou moins intense. Car si cette diarrhé n’existe pas,
c’est une raison d’écarter toute idée d’une entérite proprement dite ; et si le mouvement fébrile est prononcé, si la prostration est considérable, si aucun organe ne donne les signes d’une lésion plus ou moins profonde, si l’appétit est très diminué ou nul, le malade dans les circonstances d’âge et de lieux indiquées; ces symptômes ne convenant guère qu’à l’affection typhoïde, on ne peut soupçonner qu’elle.
» Mais, dans ces cas comme dans ceux ou la maladie suit la marche la plus ordinaire, le diagnostic devient plus certain à mesure qu’on s’éloigne du début; car alors les symptômes les plus caractéristiques se développent, et si tous n’ont pas lieu on en trouve toujours quelques-uns dont la présence rapprochée de la marche des moins significatifs ne peut laisser de doute. Là où le météorisme manque, il y a de la somnolence, du délire, une fai» blesse extrême, des taches rares , lenticulaires, des bourdonnemens d’oreille, etc., et aucune autre affection n’offre cet ensemble de symptômes.
» On pourrait encore reconnaître la maladie clans des cas où les symptômes caractéristiques sont moins nombreux ou très passagers. Si, par exemple, un individu jeune encore (car cette condition est de rigueur) avait une diarrhée légère, accompagnée d’un mouvement fébrile un peu supérieur à celui qui a lieu dans l’entérite proprement dite; si cette diarrhée ne cédait pas à la diète et aux adoucissais; si les matières fécales étaient mêlées, a une certaine époque de l’affection, d’une médiocre quantité de sang liquide ou en caillots ; s’il y avait eu parfois un peu de météorisme, des bourdonnemens d’oreille et un peu de surdité, la faiblesse étant considérable : bien qu’on n’eût observé ni sudamina, ni taches lenticulaires, ni délire, on devrait annoncer une affection typhoïde. » (Louis , loco cit. , t. u, p. 187.)
L’entérite et la colite , qui présentent, comme la fièvre typhoïde, de la douleur abdominale et des évacuations aivines , s’en éloignent par l’absence de stupeur ou de prostration, de taches lenticulaires; par l’extrême rareté du déliré, etc.
Une péritonite chronique peut offrir quelques traits de ressemblance avec la
fièvre typhoïde; mais, dans la péritonite, s’il y a épanchement le son de l’abdomen est obscur : s’il n’y a pas d’épanchement, le ventre est inégal , rétracté ; on peut sentir l’agglomération des intestins. Les commémoratifs apprennent presque toujours qu’une péritonite aiguë a existé. .
Parmi les affections cérébrales, « l’encéphalite est peut être de toutes les maladies celle qu’il est le plus facile de confondre avec l’entérite folliculeuse , de forme ataxique ou cérébrale... ; en vain invoquerait-on les symptômes abdominaux dans certains cas d’entérite folliculeuse où ils font défaut, et pourtant les symptômes cérébraux sont identiques :
c’est, alors que le praticien a besoin de toute sa sagacité pour éviter les erreurs assez frequentes qui consistent à proclamer des guérisons de fièvres cérébrales, qui n’étaient que des entérites folliculeuses.
» Piéunissez donc tous les élémens de lumière, interrogez l’âge, les prodromes; scrutez les appareils et surtout l’appareil digestif. L’état saburral de la langue , sa rougeur, la soif , la douleur abdominale circonscrite, la diarrhée appartiennent à l’entérite folliculeuse. Ici encore le râle pulmonaire , les taches rosées , la tuméfaction de la rate seront des signes décisifs. Et si ceux-là viennent à manquer, la coloration ou l’extrême pâleur des traits, les yeux injectés , hagards ; la continuité du délire plus ou moins aigu , sans prostration ; les grincemens de dents , les convulsions , le renversement des yeux fixeront vos idées sur la réalité d’une affection encéphalique, à l’exclusion de l’entérite folliculeuse. Malgré tout , que de chances d'erreur encore se retraceront à l’esprit despraticiens! (Forget,Lc.,p.587.)
L’état adynamique qui se développe particulièrement chez les vieillards pendant le cours de diverses maladies a été décrit sous le nom de fièvre putride adynamique ; mais on sait aujourd’hui que la sécheresse et la fuliginosité de la bouche chez les vieillards sont fréquemment liées à diverses phlegmasies , et que leur âge est une sorte d’exclusion pour admettre chez eux la fièvre typhoïde. Du reste , lorsque les phénomènes adynamiques existent chez les vieillards, il est presque tou-
jours possible de reconnaître une altération soit des poumons , soit des voies urinaires.
La phlébite, et surtout la phlébite utérine, prend à une période avancée la forme d’une fièvre typhoïde ; mais les renseignemens font bientôt connaître que les accidens typhoïdes ont été consécutifs à une saignée, à une opération, à un accouchement.
11 est des fièvres typhoïdes latentes qui présentent’ les phénomènes précurseurs ordinaires ; mais, au lieu de voir succéder à ces prodromes les symptômes caractéristiques de la maladie, on remarque seulement un peu d’élévation dans la température de la peau, un peu de soif, un peu d’accélération dans les battemens artériels, sans trouble sensible de l’appareil digestif, sans affaiblissement musculaire notable; d'autres fois il existe déplus une diarrhée légère et de la céphalalgie ; enfin il est des cas un peu moins larvés , dans lesquels il y a anorexie, selles diarrhéiques assez fréquentes, fièvre, abattement , puis délire, hallucinations, quelquefois une épistaxis, une évacuation sanguine. Pendant le cours des fièvres typhoïdes latentes, on voit par momens survenir de notables et trompeuses améliorations; circonstance qui ajoute encore à la difficulté du diagnostic. La durée de ces maladies latentes est généralement longue; elle dépasse parfois quarante et même cinquante jours. La terminaison est tantôt heureuse, tantôt fatale. Le diagnostic de la fièvre typhoïde latente offre les plus grandes difficultés , dans quelques cas pourtant on pourra fortement présumer l’existence de cette affection lorsqu’on verra réuni un état fébrile prolongé avec quelques troubles plus ou moins prononcés des fonctions digestives; la présomption augmentera quand il apparaîtra un ou plusieurs des phénomènes de l'affection typhoïde caractérisée.
Pronostic. Le pronostic de cette affection comporte toujours une certaine gravité, cependant cette gravité n’est pas égale dans tous les cas ; nous allons signaler les principales influences qui semblent modifier le pronostic. La jeunesse paraît être une condition favorable , ce qui résulte des observations de MM. Louis et
Chomel. Le premier de ces médecins rapporte que six de ces malades , les seuls âgés de moins de vingt ans, ont tous guéri j le second cite neuf cas également heureux de sujets âgés seulement de quinze à dix-huit ans. M. Taupin pense aussi que la lièvre typhoïde est d’autant moins grave qu’elle a lieu chez un enfant très jeune, pourvu qu’il soit bien constitue. Selon M. Chomel, le sexe ne parait pas apporter d’influence notable sur la mortalité : M. Forget est arrivé à la meme conclusion. La faiblesse de l’économie résultant d’une mauvaise alimentation ou de maladies antérieures n’exerce pas sur la marche de la maladie et sur la terminaison une action aussi défavorable qu’on l’admet généralement ; M. Chomel a vu que les malades qui étaient dans ce cas guérissaient aussi facilement que ceux qui présentaient des conditions opposées. Le même observateur émet la mèmè opinion sur l’action des boissons alcooliques que prennent certains malades au début de la maladie dans l’intention de relever leurs forces déprimées.
La marche de la maladie fournit des considérations importantes. Le pronostic parait être plus favorable lorsque l’invasion est subite que lorsqu’elle se fait avec lenteur. Sur 73 cas observés par M Chomel ( loco cit., p. 453), dans lesquels l’invasion a été subite , il n’y eut que 26 morts ; taudis que la terminaison funeste eut lieu 20 fois sur 59 cas où l’invasion avait été lente. Lorsqu’une rémission décidée apparait du dixième au vingtième jour, et qu’après un court espace de temps les symptômes reparaissent plus intenses, la terminaison de la maladie est presque toujours fatale.
Le délire qui survient dès le début est d’un fâcheux augure; le délit e paisible est moins grave que celui qui est violent. 11 est favorable de voir la langue s’humecter et se dépouiller des enduits qui la recouvrent, tandis que la sécheresse et la fuliginosité de cet organe sont des signes fâcheux. Les évacuations alvines involontaires sont encore dans le même cas. Les soubresauts des tendons indiquent généralement de la gravité ; mais cependant, quand ces phénomènes sont passagers et limités aux avant-bras, ils n’empêchent tome vu.
pas toujours le retour à la santé ; tandis que les convulsions épileptiformes ou tétaniques sont en quelque sorte des signes d’une mort infaillible. M. Louis n’a pas observé une seule fois les contractions permanentes des muscles chez les sujets qui ont guéri. Le coma, qu’il ne faut pas confondre avec la stupeur, est presque toujours funeste. Les hémorrhagies intestinales sont un symptôme fâcheux , mais non décidément mortel; puisqu’un des sept malades observés par M. Chomel a guéri.
On a exagéré la gravité de la surdité et celle des eschares et des ulcérations de la peau. La respiration bruyante , du reste toujours accompagnée de quelque autre signe défavorable, enlève tout espoir de guérison. La face hippocratique est ici, comme toujours , l’annonce de la mort.
L’état du pouls est si variable qu’on n’en peut tirer d’indications pronostiques bien tranchées ; cependant on s’accorde à dire que son extrême fréquence, jointe à sa petitesse , constitue un mauvais signe, aussi bien que son excessive rareté.
Il va sans dire que les complications augmentent la gravité du pronostic ; tels sont surtout la perforation intestinale , l’érysipèle de la face , la pneumonie , etc. Il en est pourtant quelques-unes qui semblent être favorables , tels sont les abcès sous-cutanés.
Les épidémies diverses de fièvre typhoïde offrent de grandes différences sous le rapport de la proportion de la mortalité ; cela tient à des conditions inconnues que l’on attribue au génie épidémique.
D’après le relevé des malades de MM.
Chomel et Forget, la mortalité a paru un peu moins grande pendant l’été et l’automne que durant l’hiver et le printemps.
Crises. Déjà, dans la symptomatologie, nous avons vu que parfois certains phénomènes coïncidaient avec une amélioration dans l’état du malade ; mais nous n’avons pas osé donner le nom de critiques à ces phénomènes, imitant en cela la plupart des auteurs modernes. Disons toutefois ici que M. Chomel incline à considérer comme réellement critiques les abcès sous-cutanés dont nous avons parlé. « Encore ces faits, dit M. Littré en
citant cette opinion de M. Chomel , ne sont-ils pas communs proportionnellement aux autres. II est probable que les anciens Grecs ont trop généralisé quelques faits particuliers , à moins que dans leur climat et de leur temps ces phénomènes critiques n’aient été plus fréquens et plus saillans. A ce propos je remarquerai que les parotides sont signalées comme un des phénomènes les plus ordinaires îles fièvres continues dans la collection hippocratique, taudis que les exemples en sont fort rares dans les recueils de M. Louis et de M. Chomel. Est-ce encore une différence de temps , de lieu , ou une différence dans le génie de la maladie , ainsi que Pou voit dans quelques circonstances prédominer singulièrement l’éruption des taches typhoïdes ou des pétéchies? » ( Loco cit., p. 455’.)
Étiologie. Tous les âges ne sont pas également exposés à la fièvre typhoïde.
« Eu réunissant les observations de M.
Chomel à celles de M. Louis, on a 255 malades de fièvre typhoïde : 78 avaient de 15 à 20 ans, 95 de 20 à 25 ans, 54 de 25 à 50 ans, 22 de 50 à 40 ans, 5 de 40 à 50 ans, 1 de 52 ans ; total, 255.
» De ce tableau il résulte que le plus communément la dothiénentrite attaque depuis l’âge de 18 ans jusqu’à 50; que rarement on l’observe au-dessus de 40 ans, et qu’il n’y en a peut-être pas un seul cas au-dessus de 55 ans, Quant aux âges inférieurs, les données ne sont pas encore très positives; cependant on en a assez pour savoir que la maladie , encore assez commune vers 12 ou 15 ans , devient rare au-dessous de 10 ans : je crois néanmoins l’avoir observée sur un enfant de 23 mois.
« On voit par là combien se trompaient les anciens auteurs, qui rangeaient la vieillesse parmi les causes de la fièvre adynajuique ; cette erreur était commise parce qu’alors on confondait avec la lièvi;eadynamique ou doihinentérite l’état typhoïde dans lequel les vieillards tombentsi souvent durant le cours des inflammations de certains organes. » (Littré, Rèp. gén. des sc. mèd., t. x, p. 485.)
Le relevé des observations de M. Forge t (loco cit p. 450) donne un résultat confirmatif de ce qui précède. Sur 185
sujets, cet auteur a trouvé, relativement à l'âge, un minimum de 40 ans, un maximum de 50 aûs,et une moyenne de 25 11/163. Quelques faits isolés prouvent que la fièvre typhoïde franchit parfois les limites indiquées par les relevés précédens. C’est ainsi que M. Bretonneau , Constant et autres l’ont observée chez des enfans de quatre ans. M. Taupin , dans son mémoire déjà cité , dit qu’il n’a pas vu la maladie avant l’âge de deux ans, bien que dans l’hôpital où il a recueilli ses observations on reçût beaucoup d’enfans audessous de cet âge; que pour la période opposée de la vie, M. Petit l’a vue chez un sujet de 60 ans, M. Montault chez un de 65 ans, M. Andral chez un homme de 70 ans.
Le sexe ne paraît pas exercer d’influence manifeste. M. Louis ( loco cit. , p. 554), qui n’a trouvé que 52 femmes sur 158 sujets, n’en est pas moins porté à penser, malgré cette différence énorme dont il explique la cause , que la prédisposition à la maladie n’est pas plus considérable chez l’un que chez l’autre sexe.
L’auteur que nous venons de citer , cherchant à apprécier l’influence exercée par les professions , fait deux catégories des malades qu’il a observés; dans l’une il place les sujets dont la profession exige un développement considérable de forces, et dans l’autre ceux dont le métier ne nécessite pas ce grand développement: le résultat produit par cette comparaison est à peu près nul.
La fièvre typhoïde sévit à peu près avec une égale fréquence sur les sujets de toutes les constitutions ; et si même elle a quelque préférence, ce serait à l’égard des individus forts et robustes. C’est un fait qui paraît ressortir des observations de MM. Louis, Andral, Bouillaud, etc. Sur 185 sujets atteints de fièvre typhoïde , et dont la constitution a été notée par M. Forget ( loco cit., p. 450), 20 avaient une constitution faible, 44 en avaient une moyenne, et 119 une forte.
Une des causes prédisposantes les mieux déterminées de la fièvre typhoïde consiste dans le séjour récent dans une grande ville, et spécialement à Paris.
C’est, en effet, une chose digne de remarque que la plupart des individus affectés
de cette maladie qui viennent se faire soigner dans les hôpitaux de Paris , n’habitant cette ville que depuis peu de temps : sur 92 malades observés par M.. Chomel, 64, c’est-à-dire plus des deux tiers , demeuraient à Paris depuis moins de deux années. De plus, M. Louis a été conduit à admettre que la maladie une fois développée offre d’autant moins de danger que le séjour à Paris est moins récent. « On peut jusqu’à un certain point, dit M. Chomel, concevoir l’influence morbifique de l’acclimatement par l’état nouveau dans lequel se trouve l’individu qui vient habiter une grande ville, par le dérangement qui en résulte pour lui dans toutes les habitudes de la vie, les modifications qu’il est obligé d’apporter dans sa manière de vivre , le changement des heures des repas et du sommeil, l’encombrement dans lequel il vit , soit , s’il est ouvrier, dans les manufactures où il travaille et dans les logis où il passe les nuits ; soit, s’il est étudiant , dans les amphithéâtres , les bibliothèques , les cabinets de lecture : en outre le chagrin d’avoir quitté sa famille et ses habitudes, et chez quelques-uns , la fatigue des veilles , l’abus des plaisirs sont autant de circonstances propres à déterminer un certain degré de nostalgie , conditions morales qui, jointes aux conditions physiques souvent défavorables dans lesquelles se trouve l’individu nouvellement arrivé dans une ville, semblent très propres à exercer une influence fâcheuse. » [Leçons citées,
Long -temps on a avancé, plutôt d’après des idées préconçues qu'après une observation rigoureuse, que les chagrins prolongés, les excès de travail, de table ou de femmes , le séjour dans des lieux encombrés , etc. , étaient des circonstances qui avaient une grande part dans le développement de la fièvre typhoïde ; mais la considération attentive des faits n’a pas tardé à démontrer qu’on avait au moins exagéré de beaucoup l’importance de ces causes. « Les faits que j'ai recueillis ne me conduisent pas à mettre les excès de travail, les peines et les chagins de toute espèce au nombre des causes de l’affection typhoïde , vu que la septième partie seulement des sujets qui ont guéri ou de
ceux qui ont succombé eurent des chagrins plus ou moins profonds ou travaillèrent outre- mesure pendant un certain temps , et qu’il n’est pas possible de savoir si ces individus, qui étaient d’ailleurs dans les mêmes circonstances d’âge et de lieu que les autres, auraient ou n’auraient pas éprouvé l’affection typhoïde s’ils eussent été exempts de peine ou modérés dans leur travail.
» Le séjour dans des lieux bas et habités par un trop grand nombre de personnes pendant la nuit, ne peut pas non plus figurer parmi les causes dont il s’agit ; la dix-huitième partie seulement des sujets dont il s’agit était dans ce cas.
» Un même nombre de malades faisait de temps à autre quelques excès de vin ; mais ces excès ne précédèrent immédiatement les symptômes de l’affection ou de deux ou de trois jours dans aucun cas. » (Louis, ouvr. cité , t. n, p. 556.)
M. Chomel [loco cit., p. 505) est arrivé à la même conclusion que M. Louis sur le peu de précision des causes occasionnelles de la. fièvre typhoïde. Sur 115 malades qui ont été en état de donner des renseignemens, 5 ont attribué leur maladie à l’impression subite du froid pendant une chaleur exagérée , 5 à l’absence ou à la mauvaise qualité de l’alimentation, 4 à des affections morales tristes, 5 à la débilitation produite par des maladies antérieures, 5 à l’action de purgatifs pris pour une indisposition, 1 à des excès alcooliques, 5 à une fatigue excessive, à des travaux au-dessus de leurs forces ; 2 à une forte commotion physique, 1 à une forte insolation ; 5 ont présenté des circonstances favorables à l’opinion de la contagion, 79 n’ont accusé aucune cause appréciable : total, 115. De toutes les causes manifestes indiquées dans ce tableau, il n’en est aucune qui ait un chiffre assez élevé pour qu’on puisse lui accorder quelque valeur ; mais bien plus, on voit que dans la grande majorité des cas l’invasion de la maladie n’a été précédée d’aucune influence particulière.
« Quand on songe , dit M. Littré , que la dothinentérie n’attaque qu’une seule fuis le même individu , on est bientôt porté à croire que son origine échappe , comme celle de la variole ou de la rou-
geôle, aux conditions qui règlent la naissance de certaines autres maladies. Ce n’est par aucune espèce d’excès , de dérangement , de misère , de travail ou de fatigue que l’on contracte une fièvre éruptive; c’est par une influence toute spécifique. Je ne veux pas dire que la dothinentérie soit aussi engendrée par la contagion ; mais il faut convenir que la cause qui l’engendre nous échappe complètement. » ( Loco cit ., p. 484.)
Depuis long-temps on a placé parmi les causes de la fièvre typhoïde l’usage d’alimens de mauvaise nature ou altérés ; cette opinion a surtout été soutenue par les médecins qui croient que la maladie typhoïde est due à un principe putride.
Mais ce genre de causes est loin d'être démontré. « Tout en reconnaissant l’influence nécessairement pernicieuse d’une alimentation de mauvaise qualité sur la santé et sur le développement de la maladie en général , rien ne me semble prouver incontestablement que cette influence soit plus marquée pour l’affection typhoïde que pour toute autre ; pas même ce qui a lieu à la suite des armées, où tant de causes d’insalubrité se trouvent accumulées... On a cru , il est vrai , dans ces derniers temps avoir démontré cette influence par des expériences faites sur les animaux vivans ; mais ces expériences, celles de M. Gaspard en particulier, quelque intéressantes qu’elles soient, ne prouvent rien, à mon avis, relativement à l’objet qui nous occupe. Tout ce qu’elles apprennent , c’est , il me semble , que les substances putrides introduites pendant la vie dans les voies circulatoires chez les animaux , donnent lieu à beaucoup de symptômes graves qu’on rencontre dans un grand nombre de maladies aiguës , quels qu’en soient la cause et le siège ; et qu’après la mort qui suit l’introduction des substances putrides dans les veines on observe des congestions variées , tantôt dans un organe , tantôt dans un autre , dans l’intestin grêle moins souvent que dans le duodénum ou dans le rectum. Et que peut-on conclure de ces faits, je le demande, relativement à l’influence d’une mauvaise alimentation sur le développement de la fièvre typhoïde?.... D’ailleurs, comment comparer l’action d’une cause
qui agit d’une manière violente , comme dans les expériences de M. Gaspard, avec l’action d’une cause qui agit lentement comme une alimentation de mauvaise qualité? Encore, si après avoir nourri pendant un ou plusieurs mois des animaux avec des substances demi-putrides ou avec un mélange de celles-ci et de substances de bonne qualité, on eût observé un ensemble de symptômes comparables jusqu’à un certain point à ceux qui caractérisent l’affection typhoïde ; si , à l’ouverture des cadavres des animaux qui auraient succombé, on eût trouvé des lésions semblables à celles qui ont lieu chez l'homme et quelquefois bornées à l’iléon; si ces faits eussent été constatés rigoureusement , on aurait pu concevoir quelque soupçon sur la part que peut avoir une mauvaise alimentation dans le développement de l’affection typhoïde. Mais on a procédé d’une manière inverse ; les symptômes et les lésions trouvés à l’ouverture des cadavres ne ressemblent en rien à ceux qui caractérisent l’affection typhoïde, et l’on ne saurait trop s’étonner des conséquences déduites des expériences de M. Gaspard sur la part que peut avoir l’alimentation dans le développement de l’affection typhoïde. » (Louis , oavr. cité, t. n, p. 2o9.)
On a dit qu’une des conditions prédisposantes les plus énergiques de la fièvre typhoïde était l’état puerpéral ; mais , ainsi que le remarque M. Chomel , on a pris pour la fièvre typhoïde des affections diverses dans lesquelles se sont montrés des symptômes adynamiques ou ataxiques:
phénomènes en effet très fréquens dans la maladie typhoïde , mais qui ne suffisent pas pour la caractériser. Cette opinion de M. Chomel est basée sur ce que dans les épidémies de fièvre typhoïde observées , dit-on, chez les femmes en couche, et spécialement dans celle qui a régné en 1829 à la Maternité, et dont M. L. Tonnellé a rendu compte , il n’est nullement fait mention des altérations anatomiques de l’intestin grêle et des ganglions mésentériques , qui seules pourraient faire croire à l’existence de la fièvre typhoïde , et aussi sur ce que parmi les nombreux faits de fièvre typhoïde actuellement connus il n’en est aucun qui ait été recueilli
peu de temps après l’accouchement ; de sorte que , selon M. Choinel , l’état puerpéral , loin d’être une prédisposition active à la maladie typhoïde , semblerait , au contraire , en être presqu’un préservatif.
Il est une question fort importante de l’étiologie de la fièvre typhoïde , et qui est encore un objet de controverse parmi les pathologistes. C’est de savoir si cette maladie est ou n’est pas contagieuse. Les médecins qui n’ont eu l’occasion d’observer la fièvre typhoïde qu’à Paris se refusent généralement à admettre la contagion ; les considérations sur lesquelles ils fondent cette opinion sont bien exposées par M. Andral, qui s’exprime ainsi : «Ce que nous avançons avec assurance c’est que jamais à Paris , soit dans les hôpitaux , soit hors des hôpitaux , nous n’avons reconnu à cette maladie le moindre caractère contagieux ; dans les hôpitaux on ne voit pas qu’elle se transmette de l’individu qui l’apporte du dehors à ceux qui sont couches dans les lits voisins du sien ; on ne voit pas non plus que les malades auxquels on donne le lit précédemment occupé par un individu guéri ou mort de dothinentérie viennent à en être atteints. Les médecins ou l’élève en médecine qui en sont frappés ne sont pas particulièrement ceux qui ont touché les malades qui en étaient affectés. Hors des hôpitaux , quelles circonstances sont plus favorables à la contagion que celles que l’on trouve réunies chez les élèves en médecine qui soignent leur camarade malade de la fièvre typhoïde ? Renfermés dans une chambre ordinairement peu spacieuse , ils lui prodiguent jour et nuit les soins les plus assidus comme les plus dévoués ; si la maladie était contagieuse, presque tous devraient la contracter : et cependant nous ne nous rappelons pas avoir vu une seule fois la maladie naître de cette manière chez un individu sain. Plusieurs fois nous nous sommes informé si le lit ou la chambre qu’occupait un élève actuellement malade l’avait été récemment par d’autres qui avaient eu aussi la dothinentéi ie , et nous avons vu qu’il n’en avait été ainsi que dans des cas fort rares ; de telle sorte qu’il était alors permis de penser que si dans un même lieu s’étaient succédé deux
individus atteints d’une même espèce de maladie , ce n’était là qu’un simple hasard. » [Clin, cit., t. m , p. 449.)
Mais si l’immense majorité des faits observés à Paris tendent à faire rejeter la propriété contagieuse de la fièvre typhoïde , il n’en est pas ainsi dans tous les lieux. M. Leuret de Nancy ( Arch . gèn. de médec., t. xvm , p. 161) dit avoir vu la fièvre typhoïde se transmettre successivement à plusieurs membres de la même famille , et Lune de ces personnes ayant été transportée à l’hôpital de Nancy communiqua la maladie à deux infirmières qui lui donnèrent des soins et à une malade couchée auprès d’elle.
M. Bretonneau , qui , l’un des premiers en France, a admis la contagion de la dothinentérie , a rapporté {Arch. gèn. de med ., t. xxi, p. 57 ) des faits des plus concluans en faveur de son opinion : il a vu la maladie passer d’un village où elle régnait dans un autre où elle n’existait pas, après l’arrivée, dans celui-ci, d’une personne qui avait séjourné dans le premier ; il l’a vue encore se transmettre; d’une famille affectée , non pas aux familles plus voisines , mais à celles qui avaient avec les malades les rapports les plus intimes et les plus fréquens. Rien de plus concluant surtout que ce qui s’est passé lors de l’épidémie qui a ravagé l’École militaire de la Flèche en 1826. Plusieurs élèves de cette école sont affectés de dothinentérie qui régnait en même temps dans la ville ; 4 succombent, et les caractères anatomiques de la maladie sont constatés avec soin = le gouverneur de l’école hâte l’époque des vacances, et malgré cette précaution 60 élèves sont atteints. Le docteur Renou s’assure que 29 des élèves qui se sont rendus dans leur famille y ont été gravement affectés de la même maladie , et que 8 l’ont communiquée à quelquesunes des personnes qui les soignaient.
M. le docteur Gendron , qui a observé plusieurs épidémies de fièvre typhoïde dans différens villages des environs de Chàteau-du-Loir , a constaté, par un grand nombre de faits , le caractère éminemment contagieux de cette maladie , qu’il voyait se communiquer de proche en proche , d’individu à individu , de maison à maison , ou de village à village , et tou-
jours au moyen de communications directes ou indirectes avec les malades. Cet habile observateur résume par les propositions suivantes les observations contenues dans son intéressant mémoire et les considérations qu’il en a fait découler.
« 1. La dothinentérie se transmet en raison successivement décroissante des rapports directs , immédiats et médiats , et des rapports indirects médiats et immédiats.
» 2. Les épidémies de fièvres typhoïdes ont souvent pour origine l’importation de la maladie ; et lorsque l’importation n’est pas constatée , l’ordre si constant de propagation des premiers malades à leurs gardes , établit la vérité de ce principe : X’ épidémie est l’effet et non la cause de la contagion .
» 3. La contagion agit en raison de la fréquence des communications et du nombre des malades , indépendamment de l’insalubrité des lieux , de la misère des habitans , du voisinage des habitations.
» 4- Partout où l’épidémie a reparu , il a été démontré que cette recrudescence ne pouvait être imputée à une insalubrité locale, qu’elle n’était point un effet épidémique , mais le résultat d’une nouvelle importation , ou de communications suspectes.
« 5. Une dothinentérie isolée peut se transmettre , même lorsque tout porte à croire qu’elle a été spontanée. Une dothinenterie contractée peut ne pas se propager et rester isolée ; la bénigne se communique parfois plus grave et réciproquement.
» <6. Cette maladie a un temps déterminé , une période où elle est surtout contagieuse. Les convalescens peuvent la propager.
» 7. Les immunités ne prouvent rien contre la contagion , elles sont l’effet d'iliaptitudes acquises ou inexplicables et passagères : elles paraissent quelquefois dépendre des malades doués plus ou moins de la faculté de transmettre , et démontrent que la transmissibilité est d’inégale force dans les mêmes maladies ; et dans les maladies différentes , les unes sont plus , les autres sont moins contagieuses.» {Vothin.épid.,journ. des conn.
mèd.-chir ., t. n , p. 19.)
D’autres faits analogues à ceux de MM.
Bretonneau et Gendron ont été observés par d’autres médecins , entre autres par M. Navières, Ruef, Putegnat, Forget, qui ne doutent pas de la propriété contagieuse de la fièvre typhoïde.
Si, disent ces médecins, la contagion n’a pas été reconnue plus souvent à Paris, cela dépend de la difficulté qu’on éprouve à remonter aux sources réelles, dans une ville aussi considérable.
Une considération importante que ne manquent pas de faire valoir les contagionistes, c’est que la fièvre typhoïde n’attaque qu’une seule fois le même individu. Jusqu’à présent du moins on ne connaît aucune observation bien authentique qui prouve le contraire; or, comme on sait, cette particularité appartient exclusivement à des maladies unanimement reconnues pour être contagieuses, telles que la rougeole , la variole , la scarlatine.
Enfin, les médecins, et le nombre en est grand, qui admettent l’identité de nature de la fièvre typhoïde et du typhus des camps font remarquer que si pour cette dernière maladie la contagionne peut pas être révoquée en doute , on ne peut pas non plus se refuser à l’admettre pour la fièvre typhoïde.
En somme , la contagion de la maladie qui nous occupe est encore une question en litige , mais il est juste de reconnaître que les faits et les argumens apportés en faveur de la contagion semblent acquérir chaque jour une plus grande importance et augmenter le nombre des contagionistes.
Il est presqu’inutile de faire remarquer que la fièvre typhoïde peut apparaître épidémiquement ou sporadiquement.
Traitement. La marche souvent irrégulière de la fiovre typhoïde , les formes variées qu’elle peut revêtir, enfin la diversité des opinions sur sa nature sont autant de causes qui ont dû faire varier à l'infini les méthodes de traitement tour à tour préconisées contre cette grave maladie.
Nous ne chercherons pas à examiner la foule innombrable de remèdes employés jusqu’à ce jour dans le traitement de la fièvre typhoïde , cette revue serait aussi inutile que fastidieuse ; nous nous bornerons à considérer les principales médications usitées,
