TOME y II

le premier cas , elle s’exaspère pendant la nuit. Les mouvemens de l’articulation sont très douloureux ; mais, je dois le dire, cette douleur est encore modifiée par le siège précis du mal. » (Velpeau , loco cit.)

On comprend parfaitement , en raison de la structure des os et de leur lenteur à se tuméfier, que la douleur, quand ce sont eux qui sont le point de départ de l’affection, précède la tuméfaction. « Qu’un sujet, ajoute M. Velpeau, se présente à vous avec une affection articulaire , et qu’il vous dise qu’il a éprouvé de la douleur pendant un temps plus ou moins long avant d’observer du gonflement; que les mouvemens de l’articulation exaspèrent cette douleur, vous pouvez diagnostiquer, sans craindre de vous tromper, que la maladie dont il est affecté a eu son point de départ dans les parties dures. » L’inflammation de la capsule articulaire produit les mêmes phénomènes douloureux.

Tels sont les symptômes qui appartiennent aux deux grandes principales divisions des arthropathies ; exposons ceux des diverses variétés qui rentrent dans chacune de ces deux grandes divisions.

yJrthropathie extra- capsulaire. Lorsque la maladie a son siège dans la couche sous-cutanée ; à moins qu’elle ne soit essentiellement de mauvaise nature, il est rare qu’elle offre plus de dangers que sur la partie moyenne d’un membre.... Cette lésion reconnaît les mêmes causes, et se développe par le même mécanisme autour

des articulations que partout ailleurs

On la reconnaît soit à de la douleur, soit à du gonflement accompagné ou non de chaleur, soit à un empâtement phlegmasique ou œdémateux, soit à quelques bosselures appréciables aux doigts ou à la vue. Ces phénomènes se distinguent des symptômes semblables qui pourraient dépendre d’une affection plus profonde , en ce qu’ils donnent l’idée d’un épaississement des enveloppes articulaires, et non d'un épanchement dans la capsule ; en ce que la pression occasionne ordinairement une douleur à peine augmentée pendant la marche, qui persiste lorsque le malade est au lit, qu’il exécute ou non des mouvemens ; en ce qu’ils se comportent, enfin, comme si la maladie avait son siège dans toute autre région du corps, et de

manière à laisser l’articulation complètement libre. »

Cette maladie, lorsqu’elle n’est pas arrêtée, tend généralement à se porter vers la peau ; elle peut néanmoins suivre la marche inverse. M. Velpeau en cite plusieurs exemples. « Une mauvaise constitution, des mouvemens intempestifs, des écarts de régime , une thérapeutique mal dirigée , sont les causes ordinaires de cette fâcheuse transformation. » (Velpeau, ouv. cité).

arthropathie capsulaire. La variété précédente , en raison du siège de la lésion, méritait à peine le nom d’arthropathie. Il n’en est pas de même pour celleci. Cette variété elle même présente plusieurs nuances , suivant son point de départ et selon sa cause.

S’agit-il d’une arthropathie capsulaire par suite d’entorse : « Si le travail pathologique débute plutôt par la face externe de la capsule que par sa face interne, une douleur plus ou moins vive se fait sentir dans quelques points isolés de l’articulation, mais de manière à en occuper rarement tout le tour. Bientôt après il se manifeste un gonflement inégal ; le tout s’accompagne de difficultés , de raideur dans les mouvemens plutôt que de véritable faiblesse dans le membre. Cette douleur n’est ni sourde ni profonde ; elle n’est point exaspérée par le frottement des surfaces articulaires , et la pression exercée sur la peau l’augmente ordinairement un peu. Plus tard , ces premiers symptômes sont suivis d’un certain degré d’épanchement dans la capsule ; mais , à ce degré même, il semble que l’épanchement n’occupe pas également toute la cavité articulaire. Des bosselures se montrent ; le tissu sous-cutané s’empâte et s’épaissit généralement : les douleurs diminuent quelquefois , les mouvemens restent faciles , mais l’articulation a perdu de sa force ; il reste long-temps quelques points plus sensibles et plus manifestement affectés que les autres. » ( Loco cit.)

On conçoit qu’il doive en être ainsi , l’entorse ayant agi plutôt sur un point que sur un autre.

S’agit-il maintenant d’une arthropathie déterminée également par une violence extérieure, mais dans laquelle c’est la cap-

suie qui a spécialement souffert ; c’est un épanchement articulaire que l’on remarque en premier lieu. Il est formé de sang ou de sérosité , ou à la fois de sang et de sérosité. On a ici les symptômes de l’hydarthrose ou les caractères physiques d’un épanchement articulaire quelconque, accompagné d’un degré variable d’épaississement de la capsule. »

Dans l’arthropathie capsulaire rhumatismale, c’est-à-dire produite par le refroidissement, « l’affection s’annonce on par une douleur large et pongitive , ou par un gonflement qui envahit bientôt toute la circonférence de l’articulation. La douleur est augmentée par la pression qui réagit sur les parties molles , et non par le frottement des surfaces articulaires. Cette douleur occupe ordinairement une large surface. Le gonflement paraît avoir son siège dans toute l’épaisseur des tissus qui entourent l’article , et se présente sous forme d’un empâtement élastique avec ou sans changement de couleur à la peau , et se prolonge plus ou moins loin au-dessus et au-dessous de l’articulation. Tantôt il s’y joint un véritable épanchement dans la capsule, tantôt cet épanchement n’a pas lieu. Le tissu cellulaire , lesligamens, la capsule fibreuse, les tendons et leur membrane synoviale paraissant alors être pris tous ensemble , mettent le malade dans l’impossibilité de faire agir la partie inférieure du membre. Aussi voit-on la main si c’est le poignet qui est affecté , la jambe si c’est le genou, le pied si c’est l’articulation tibio-tarsienne, céder à son poids et se fléchir comme une masse inerte dès qu’on cesse de le soutenir. » Dans l’arthropathie capsulaire blennorrhagique , « en général, le mal débute par un gonflement tantôt un peu douloureux, tantôt tout à fait indolent, et par un épanchement plus ou moins considérable de synovie dans l’intérieur de l’articulation. Alors on remarque tous les caractères de l’hydarthrose , plus les symptômes d’une sub inflammation des tissus qui servent d’enveloppe à la jointure. L’absence de violence externe, jointe à ces seules particularités, m’a souvent suffi pour me faire reconnaître la cause du mal chez des malades qui n’avaient pas voulu me l’avouer. Toutefois, il importe, dans ces cas, d’exa- |

miner avec le plus grand soin les parties génitales. » (Velpeau.)

Arthropathie intra-capmlaire. C’est celle qui affecte les tissus de l’intérieur des articles, les ligamens inter-articulaires , les tissus fibro-cartilagineux , les replis synoviaux. Ces parties peuvent devenir malades par suite de la propagation de l’une des espèces précédentes à l’intérieur, ou par l’effet de violences extérieures, ou encore sous l’influence d’une cause générale. « Le malade éprouvera une douleur sourde et vague pendant le repos, vive et aiguë dans de certains mou vemens. Le membre paraîtra faible , et l’articulation deviendra promptement le siège d'un certain degré d’épanchement.

On conçoit, en effet, en prenant l’articulation fémoro-tibial e pour exemple , que si l’un des ligamens croisés a subi quelque déchirure , le mal , quoique borné , pourra occasionner d’assez violentes douleurs dans certains mouvemens de la jambe , tandis que dans d’autres il s’en développera à peine. Il en sera de même si quelque repli graisseux ou synovial épaissi se glisse entre les cartilages au point d’y être pincé. »

Fongus articulaires. Toutes les variétés précédentes peuvent aboutir à cet état décrit par Raymar, au commencement du dix-huitième siècle, sous le nom de fungus articulorum : « Le volume de l’articulation est manifestement augmenté. A la place des excavations on observe des reliefs plus ou moins prononcés ; toutes les saillies osseuses sont plus ou moins effacées. La couleur et l’épaisseur de la peau n’ont subi le plus souvent aucun changement appréciable, la douleur est nulle ou légère. Le malade peut se servirde son membre : on sent à l’aide de la main une sorte de fluctuation obscure qui pourrait en imposer d’abord et donner le change pour un épanchement réel dans l’article ; mais on voit bientôt que ce sont des bosselures mollasses, fongueuses , qui cèdent , il est vrai , mais ne fuient pas sous la pression , comme un liquide. Cependant , cet état s’accompagne fréquemment d’un épanchement réel qui exige quelque attention de la part de l’observateur. Quand i! existe un épanchement de liquide sans fongosités , on constate sans peine que les enve-

loppes articulaires sont plutôt amincies qu’épaissies; la fluctuation alors est difficilement méconnue : tandis qu’en pressant d’une certaine façon sur les véritables fongosités, il est presque impossible de ne pas remarquer la distance qui sépare la peau des surfaces osseuses. Un caractère important de ce genre de lésion est que la pression, les mouvemens , les explorations de toutes sortes font à peine souffrir

le malade Dans un certain nombre de

cas, et dans l’articulation fémoro-tibiale en particulier, on sent , en faisant glisser les parties molles sur les parties dures , des corps élastiques , mobiles , de forme variée. Ces corps, qui ne sont autre chose que des replis synoviaux endurcis , dégénérés, en ont souvent imposé pour des portions de cartilage mobile, pour des corps libres des articulations, » Le fongus articulaire (arthropathie articulaire) peut être primitif, ou compliquer une maladie des os. Dans ce dernier cas elle est plus grave que dans le premier.

Arthropalhies des cartilages d’incrustalion. M. Velpeau est entré à ce sujet dans des considérations anatomiques desquelles il résulte que la membrane synoviale ne recouvre pas les cartilages articulaires. «M. Brodie, ajoute-t-il, qui a décrit avec tant de soin les ulcérations des cartilages comme maladies distinctes , s’en est évidemment laissé imposer par l’usure mécanique , la corrosion de ces plaques , ou par leur destruction partielle vis à vis de quelques points cariés des têtes osseuses. Toutes ses observations en font foi; chacune d’elles montre en effet qu’audessous de l’ulcère l’os était ramolli, altéré , ou que le cartilage était comme ciselé , sans que , dans aucun cas , il fût gonflé , vascularisé autour. Les trois observations publiées par M. Mayo ( Trans . med.-ch. of Lond. , vol. xi , p. 100) , n’avant point été complétées par l’ouverture des cadavres, ne peuvent être d’aucun poids dans une pareille question. Les raisons invoquées par M. Brodie n’ont d’autre appui que l’organisation supposée des cartilages , et n’ont , par conséquent, aucune valeur... Néanmoins, si l’interprétai ion donnée par M. Brodie est fautive, le genre d’altération qu’il a signalé n’en est pas pour cela moins réel. Ce docteur

s’est tout simplement mépris sur le point de départ de la maladie. Cette altération s’observe même très fréquemment ; tous les âges en sont susceptibles. Girard l’a souvent rencontrée chez les chevaux {Archives, l. iv ). M. Cruveilhier, qui me semble l’avoir mieux appréciée(#iôLmét£. , 1827 , t. i) , en a rencontré des exemples dans les articulations du genou , de l’épaule , de la mâchoire inférieure ; je l’ai trouvée moi-même plusieurs fois au poignet, au coude-pied , aux articulations phalangiennes. Quand elle dépend d’une simple usure mécanique , la surface diarthrodiale offre des rainures plus ou moins profondes, et se trouve quelquefois comme tailladée. Tant que l’alfection ne se transmet pas aux parties sous-jacentes, elle ne produit, à ce degré, qu’un peu de roideur , de gêne , de crépitation , quelques secousses douloureuses dans la jointure ; mais , chez d’autres sujets, de pareilles altérations font que les ébranlemens occasionnés par les mouvemens du membre se transmettent bientôt aux surfaces osseuses voisines , de manière à les irriter , et à faire naître un genre d’arthropathie dont nous allons bientôt parler ( arthropathie osseuse).

» Les cartilages sont ensuite susceptibles de se laisser contondre ou écraser. Les chutes , les violences extérieures , dirigées de telle sorte que les deux os d’une articulation viennent à presser fortement l’un contre l’autre, peuvent, on le conçoit facilement , contondre , broyer même les cartilages d’incrustation dans une étendue variable. Dans quelques autres cas les pressions obliquement dirigées détachent ou brisent des plaques plus ou moins larges de ces croûtes , et les isolent plus ou moins complètement à l’intérieur de l’articulation. Il est aise de comprendre qu’en pareil cas l’altération des cartilages doit troubler les mouvemens de l’article , et faire naître la plupart des accidens qu’y déterminerait la présence d’un corps étranger. m ( Loco cit.)

Arthropathie des os. Elle doit être distinguée en arthropathie de la surface et arthropathie du parenchyme des os.

Arthropathie de la surface des os.

Elle varie selon qu’elle débuté par la partie encroûtée du cartilage , ou qu’elle

commence , en dehors de ce dernier , à la circonférence de la tète osseuse. « Dès le principe , les malades éprouvent des douleurs sourdes, profondes, qui deviennent aiguës si Ton exeeute certains mouvemens, mais qui persistent aussi dans le repos le plus parfait. Le gonflement ne se développe que très tard ; et , quand il en survient, c’est, comme dans les arthropathies des cartilages , par l’elîet d’un épanchement de liquide dans l’articulation, bien plus que par l’épaississement des parties molles. Quand la maladie est plus avancée , l’intérieur de l’articulation devient si sensible que les moindres secousses , les moindres mouvemens font jeter les hauts cris aux malades ; que , dans le lit, le plus léger attouchement des couvertures, la plus petite inflexion ou inclinaison du membre produisent des douleurs atroces. Aussi voit-on les malheureux malades concentrer toute leur volonté et leurs soins sur l’immobilité de l’articulation affectée. Ce qui fait leur tourment, surtout , c’est l’action spasmodique des muscles , qu’ils ne peuvent maîtriser ; puis la pesanteur inégale des os , qui les met dans l’impossibilité d’éviter les plus légères pressions des surfaces articulaires.» Ceci ne s’applique qu’aux cas d’arthropathie osseuse correspondant aux cartilages. Lorsque la maladie siège en dehors de ces derniers, les symptômes ne sont pas aussi graves : la partie altérée demeurant étrangère aux pressions des surfaces articulaires pendant les mouvemens.

Arthropatlde du parenchyme des os.

« Toutes les fois que le mal débute par le parenchyme des os, il existe d’abord sous forme de simple ostéite , de carie , de nécrose, d’affection tuberculeuse, de dégénérescence fibreuse , cancéreuse ; c’est-àdire que les tètes articulaires peuvent offrir toutes les maladies du tissu osseux eu général. » Les malades éprouvent , quelle que soit la cause , « une douleur sourde , profonde , intermittente , généralement plus fatigante la nuit que le jour, souvent plus prononcée pendant le repos que lors des mouvemens du membre. La partie devient lourde , faible; mais les mouvemens de l'articulation restent libres , aucune trace d’épanchement, n'existe dans l’article. S’il survient du gonflement, il est

généralement difficile à constater. On conçoit , après tout , que dans cette variété il s’agit plutôt d’une maladie du squelette que d’une arthropathie proprement dite. » Plus tard , la maladie pourra se propager ou vers l’articulation, ou dans le sens opposé , ou encore vers la circonférence de l’os. « Dans le premier cas, les symptômes de l’arthropathie osseuse finiront par survenir ; le cartilage sera décollé, les douleurs deviendront excessivement aiguës , un épanchement s’établira dans l’articulation , et on aura enfin tous les accidens dont j’ai parlé plus haut. » Dans le second cas , les symptômes s’éloignent de plus en plus de ceux d’une arthropathie. Dans le troisième , enfin , « lorsque l’affection se porte vers la circonférence , tantôt elle vient se faire jour sous le périoste, qui est en contact avec la capsule synoviale, et alors elle rentre complètement dans les arthropathies osseuses superficielles , proprement dites ; tantôt elle atteint la tète de la circonférence osseuse, en dehors des limites de la capsule fibro-synoviale , et alors on est averti par quelques bosselures fixes, dures , douloureuses , situées à la circonférence de l’os malade, en même temps que l’articulation reste libre et sans épanchement. Les douleurs ici sont augmentées par la pression sur quelque point , et tout le voisinage reste indolent sous le même genre d’exploration. »

Diagnostic. « Difficilement pourrait-on confondre une tumeur blanche avec quelque autre maladie des articulations. L’hydropisie articulaire s’en distingue aisément par l'intensité moindre de la douleur, par la possibilité des mouvemens, et surtout par la fluctuation, toujours 1res évidente, du liquide amassé en quantité considérable dans la membrane synoviale. Le rhumatisme articulaire aigu , attaquant souvent à la fois plusieurs articulations , ou bien se transportant avec rapidité de Tune à l’autre, presque toujours accompagné de douleurs extrêmement vives, avec rougeur à la peau et symptômes généraux inflammatoires, ne saurait être pris pour une tumeur blanche. La méprise serait plus facile clans le rhumatisme articulaire chronique, avec gonflement des parties articulaires , d’autant plus (pie cet état

pourrait n’être que le commencement d’une véritable tumeur blanche ; mais cette erreur ne causerait aucun préjudice au malade , puisque les moyens à employer dans les deux cas sont à peu près les mêmes. » (Roux , Diction, de mèd. , art. Tumeur blanche.)

« La douleur de la hanche , qui existe ordinairement dans le principe de la coxalgie, est souvent considérée comme l’eflet d’une affection rhumatismale ; erreur d’autant plus plausible que, dans les deux cas , la douleur a une marche erratique : c’est la suite de la maladie qui éclaire le diagnostic. » (Denonviiiiers , loco cil.)

On a pris assez souvent la coxalgie pour une sciatique. On a pu confondre la tumeur blanche sacro-iliaque avec la coxalgie. 11 sera possible de demeurer incertain dans le cas de nécrose ou de carie de l'extrémité supérieure du fémur ou de l’os des îles. On ne risque guère de confondre les accidens d’une coxalgie avec ceux des abcès par congestion qui succèdent au psoïtis ou à la carie vertébrale.

11 ne suffit pas de reconnaître une tumeur blanche ; il est essentiel de savoir quels sont les tissus affectés, et sous quelle influence la maladie s’est produite. Pour savoir quels sont les tissus affectés , c’està-dire quelle est l’espèce d’arthropathie à laquelle on a affaire , on n’aura qu’à méditer les symptômes établis par M. Velpeau. Quart à la connaissance de la cause, voici, d’après M. Gerdy ( loco'cit . ) et en peu de mots, les signes à l’aide desquels on pourra y parvenir. 1° Tumeurs Manches rhumatismales : douleurs rhumatismales dans diverses parties du corps; aucun caractère de scrofule chez le sujet ; pas de gonflement des os ; début par la synoviale et les parties molles; craquement douloureux dans la marche , et souvent épanchement intra - articulaire. 2° Tumeurs blanches scrofuleuses : pas de douleurs erratiques ; parons affectés de scrofules; symptômes antérieurs de la même maladie; douleurs profondes ayant pour siège le tissu osseux ; engorgement et résistance élastique du tissu cellulaire ambiant. On reconnaît ces tumeurs blanches traumatiques, ou suites de fièvres éruptives , à leur cause ; leur marche est

d’ailleurs la même que celle des tumeurs blanches rhumatismales.

M. Rognetta a tracé, de la manière suivante , le diagnostic différentiel de la tumeur blanche et du spina-ventosa.

Caractères anatomiques. « Si l'on se rappelle : 1° que , dans le spina ventosa, la tumeur est crépitante à la pression des doigts, comme du parchemin sec; 2° que, dans l’arthrocace et l’hyperostose, la tumeur comprend ordinairement toute l’extrémité osseuse , tandis que , dans le spina-ventosa , l’ostéocèle est souvent excentrique ou latérale à l’axe du membre; 5° enfin, qu’après l’ouverture de cette dernière, le stylet explorateur tombe dans une sorte de caverne osseuse, l’on aura, je présume, dans ces remarques, des données capables d’éclaircir le diagnostic différentiel. Marc-Aurèle Séverin dit qu’on a confondu quelquefois la myélite suppurante chronique avec la luxation spontanée. » {Gaz. des hôpit ., 10 juillet 1841.)

Caractères anatomiques. « Dans l’espèce de tumeur blanche qui a son siège primitif hors de l’articulation, si l’on examine le genou avant que la suppuration ait détruit tous les tissus, on trouve que les ligamens qui affermissent l’articulation, la capsule fibreuse elle même, le tissu cellulaire environnant, et notamment celui qui se trouve derrière le ligament de la rotule, celui qui unit le fémur avec la partie inférieure du muscle biceps crural, ainsi que celui qui remplit l’intervalle des condyles du fémur, derrière les ligamens croisés, sont infiltrés, remplis d’un fluide plus ou moins épais, et qu’ils présentent une masse spongieuse, molle, comme fongueuse, dont la substance semble homogène. La peau et le tissu cellulaire souscutané ne participent en rien à la maladie; on remarque seulement que la graisse qui remplit ce dernier est plus jaune et plus consistante que dans l’état naturel. Dans certains cas , le tissu cellulaire interposé entre les ligamens, devient si épais et si dense, qu’il peut à peine être distingué des parties ligamenteuses tuméfiées; en sorte que tout ce qui entoure immédiatement l’articulation paraît comme cartilagineux, ou semblable aux ligamens intervertébraux : c’est ainsi qu’on a vu le tissu cellulaire graisseux qui est placé derrière

le ligament de la rotule, tellement épaissi et dense, qu’il ne formait, avec ce ligament , qu’une seule masse dont on ne pouvait le distinguer. Le périoste qui recouvre les extrémités des os qui forment rarticulation malade, est ordinairement plus dense et plus épais que dans l’etat naturel. Les gros nerfs qui passent sur l’articulation , sont aussi plus denses et plus gros. On trouve souvent dans l’épaisseur de la substance fongueuse et Iardacée , en laquelle le tissu celïulaire et les ligamens sont convertis , des foyers purulens plus ou moins considérables, qui prennent différentes directions à travers cette substance. Les muscles qui environnent l’articulation sont pâles, amincis, et le tissu cellulaire qui se trouve clans leur épaisseur est ordinairement infiltré d’une matière glaireuse. Cependant, au milieu de ce désordre, les tendons des muscles fléchisseurs rétractés conservent leur couleur et leur consistance naturelle.

» Dans l’espèce de tumeur blanche qui a son siège principalement dans les os , à quelque époque de la maladie que l’on dissèque l’articulation, on trouve constamment les extrémités articulaires, et particulièrement les condyîes du fémur, gonflés , et leur tissu spongieux jaunâtre , ramolli et se laissant pénétrer facilement par un instrument piquant ou tranchant.

Dans les premiers temps de la maladie , les parties molles sont très peu altérées; mais dans les périodes pius avancées de la tumeur, les ligamens, le tissu cellulaire qui les environne, celui qui se trouve entre leurs fibres, les paquets graisseux et celluleux que l’on a regardés comme des glandes synoviales , sont infiltrés d’une matière visqueuse , glaireuse et convertis en une substance fongueuse et Iardacée.

Les os se gonflent et se ramollissent de plus en plus; ils se carient; leur substance spongieuse est dissoute et réduite en une matière sanieuse et fétide : quelquefois même cela arrive sans que les cartilages qui lesrecouvrent, paraissent affectés; mais, avec le temps, ces cartilages se carient et se dissolvent aussi. « (Boyer, loco cit.)

La peau est ordinairement d’un blanc mat, lisse, tendre et criblée de points fistuleux en arc, ouverts ou cicatrisés. Les veines sous-cutanées sont variqueuses. La

matière contenue dans les foyers est quelquefois tuberculeuse ; quelquefois aussi les foyers communiquent avec l’articulation. Les végétations ou fongosités peuvent être faciles à écraser, elles présentent alors de l’analogie avec les polypes muqueux des. fosses nasales ou avec les végétations fongueuses qui parfois s’élèvent des plaies. La synoviale peut être très épaissie : soit parce qu’elle est confondue avec le tissu qui la double, soit parce que des fausses membranes la tapissent. « Elle est plutôt convertie en une substance pulpeuse, épaisse, tirant sur le brun clair ou rougeâtre, sillonnée par des ligues blanches. Eile se confond souvent avec le tissu fongueux déjà décrit. D’ailleurs, l’aspect lisse de cette membrane a disparu; elle est hérissée de granulations rouges. On peut trouver la synoviale seulement augmentée de quantité; le plus souvent elle est altérée par le pus, l’ichor, du sang, des débris de cariilages, d’os, des débris de tubercules. Quelquefois, au premier abord, les cartilages paraissent sains; mais leur adhérence avec l’os étant très affaiblie, on les détache très facilement. On les trouve aussi en détritus dans l’articula lion. »> (Vidal, loco cit.) Une chose digne de remarque , dit Boyer , c’est qu’on trouve quelquefois au milieu de cette destruction, des portions osseuses qui ont acquis la couleur et la dureté de l’ivoire.

Nous ne nous étendrons pas plus longtemps sur ce sujet ; car le lecteur trouvera dans le cours de cet article bon nombre de détails qu’il pourra rapprocher des caractères anatomiques et qui les compléteront.

Pronostic. ïl varie suivant la nature de la tumeur blanche, et suivant sa cause. D’abord, lesarthropathies des parties molles sont moins dangereuses que celles des parties dures ; et dans les unes comme dans les autres , la gravité varie selon la profondeur des altérations. Les tumeurs blanches rhumatismales , et particulièrement les tumeurs blanches traumatiques , sont moins graves que celles qui se sont développées sous l’influence du vice scrofuleux ; ces dernières sont très sujettes à se reproduire lorsqu'on a amputé une partie qui en était alfectée. Naturellement, le pronostic de la tumeur blanche varie

suivant le siège de la maladie. Dans une j petite articulation, le mal est évidemment moins grave que si une articulation supérieure , celle du genou par exemple, comparativement à une articulation métatarsophalangienne était affectée. L’époque à laquelle les soins du chirurgien sont réclamés doit aussi être prise en considération. Lorsque la maladie a une certaine ancienneté, ou qu’elle a débuté par les os, généralement le résultat le plus avantageux que l’on puisse espérer est une ankvlose.

Traitement. On a employé contre les tumeurs blanches toutes les ressources de la thérapeutique; ce qui signifie, on le sait, que le traitement en est extrêmement difficile.

Ce traitement comporte des généralités que nous allons résumer d’après les Leçons de M. Lisfranc. 1° Quand on est appelé auprès d’un malade atteint, de tumeur blanche, il faut examiner attentivement les organes thoraciques abdominaux; attendu que , s’ils étaient le siège d’une affection chronique, il faudrait se garder de guérir la tumeur blanche, que plusieurs fois, au contraire, M. Lisfranc a cru devoir irriter par des applications appropriées.

2° Il faut que le membre malade soit tenu dans le repos le plus absolu, à condition, toutefois, de faire exercer ou d’imprimer soi-même de temps à autre quelques mouvemens à l’articulation , à moins que ces mouvemens ne soient trop douloureux, pour se tenir en garde contre l’ankylose.

5° Si le membre tend à s’infléchir, ce qui est ordinaire , il faut employer des moyens propres à empêcher cet effet, alors même qu’ils produiraient quelques douleurs. Si, par exemple, la maladie siège au genou, il faut mettre l’extrémité inférieure dans une gouttière, et lui donner une position en rapport avec les usages du membre.

4° Il faut ouvrir les abcès des tumeurs blanches le plus tôt possible, pour éviter les décollemens. Ceci est une question grave. Si l’abcès est intra-articulaire , à notre sens il faut se garder de l’ouvrir. Telle est aussi l’opinion de M. Velpeau.

5° Il est utile d’apprécier les changemens que la tumeur éprouve dans son

volume; pour cela on fait sur elle à trois hauteurs différentes des marques circulaires au crayon de nitrate d’argent , et on mesure de temps en temps.

6° Il faut surveiller le régime, et comprendre : que les engorgemens ont plus de tendance à disparaître quand les malades se nourrissent de leur propre substance, que lorsque l’alimentation est abondante.

Après ces généralités, auxquelles se rattachent aussi les indications générales qui naissent de l'âge, du sexe, de la constitution du sujet, nous passons à l’étude spéciale des principaux moyens employés contre la tumeur blanche.

Jnti-phlogistiques. Lorsque la tumeur blanche a pour point de départ une violence extérieure, et qu’elle existe sur un adulte fort et bien portant, il convient de recourir à une ou plusieurs saignées. Ensuite, on fait des applications de sangsues ou de ventouses; ces dernières, très employées en Angleterre dans ce cas, ne le sont pas assez parmi nous. Les sangsues, règle générale , doivent être appliquées sur le point douloureux. Quelle que soit la variété de la thérapeutique ; s’il existe des symptômes inflammatoires, les anti-phlogistiques doivent être employés.

L’articulation sera couverte de cataplasmes émolliens. Il y a une limite à laquelle il faudra s’arrêter dans l’emploi des saignées locales. On doit craindre de trop affaiblir le sujet. Les cataplasmes pourront être laudanisés au besoin. On les appliquera matin et soir. Si l’on prescrit des bains locaux, il faut que le malade, en les prenant, n’ait ni la sensation du froid, ni celle du chaud ( Lisfranc).' Des bains entiers nous semblent de beaucoup préférables. Il a paru à M. Lisfranc que les fomentations émollientes fluxionnaient l’articulation. « En général , après une vingtaine de jours de l’emploi de ces antiphlogistiques, l’état, aigu fait place à l’état chronique. Mais quelquefois l’inflammation persiste bien plus long-temps; je l’ai vue résister pendant deux , trois et même six mois. Et enfin, dans un cas, cet état aigu dura neuf mois , après lesquels l’état chronique s’établit, dura aussi neuf mois et fut suivi de la guérison. » (Lisfranc, loco cit.)

D’après M. Lisfranc , les sangsues en

petit nombre fluxionnent les parties sur lesquelles on les applique, au lieu de les dégorger; aussi, comme, d’un autre côté, il est impossible de renouveler souvent de fortes émissions sanguines, le praticien conseille de faire une application convenable de sangsues tous les quinze jours environ. Les moyens qui vont maintenant nous occuper, à l’exception du muriate de baryte, qui a été préconisé indistinctement pour l’état aigu et l’état chronique, sont spécialement employés lorsque la tumeur blanche est devenue chronique. Un principe essentiel consiste à ne pas faire trop promptement, dans le traitement de la tumeur blanche , succéder aux moyens anti-phlogistiques une médication résolutive capable de déterminer le retour des accidens inflammatoires. Autre principe : si ces accidens reparaissent, il faut suspendre l’emploi des résolutifs ou fondans et revenir à la médication de l’état aigu.

Sangsues en petit nombre. M. Lisfranc regarde les sangsues appliquées ainsi , comme un moyen propre à fondre la tumeur par l’excitation qu’elles y détermiment. Le nombre des sangsues varie de 4, 6 ou S. On peut combiner ce moyen avec d’autres, principalement avec la compression.

Compression. Elle agit, suivant M. Lisfranc, d'une part en gênant la circulation artérielle dans la tumeur blanche; de l’autre, en produisant un peu d’excitation qui facilite la résorption de l’engorgement. Ce chirurgien a entrepris de doser la compression, comme , selon ses expressions, on dose l’opium et l’émétique. Le sixième degré de la compression , qui est le plus élevé, est la malaxation. Dans un cas , l’affection, qui avait résisté à tous les genres de compression , céda à ce moyen. C’est sur la malaxation , qu’un jeune chirurgien militaire, M. Magnien, a fondé le traitement de l’entorse. C’est un moyen simple, dont l’eflicacité, dans certains cas, se comprend parfaitement, et que l’on a tort de négliger. On peut, dit M. Velpeau, faire la compression avec une bande roulée ou avec une sorte de guêtre lacée. Si la tumeur n'est pas uniforme, on en comblera les creux avec de l’agaric ou avec des compresses graduées.

M. Velpeau emploie souvent sur scs malades le bandage inamovible. De cette manière il y a double avantage : le membre est maintenu immobile, et le bandage ne se relâche pas ; il est vrai qu’on ne peut pas le resserrer à mesure que la tuméfaction diminue. M. Lisfranc a réussi à Laide de ce moyen. Un professeur belge, M. de Lavacherie, a préconisé la compression au moyen de bandelettes de diachylon gommé. M. Velpeau a expérimenté ce moyen, qu’il croit avantageux et qui , suivant lui , agit de deux manières: chimiquement et physiquement. Il ne croit pas que la compression quelle qu’elle soit puisse être utile lorsque la maladie siège dans les os.

Pommade d'hydriodate de potasse.

On ne doit l’employer, dit M. Lisfranc, que dans les engorgemens à l’état chronique. D’après M. Velpeau, elle ne convient que lorsque la maladie porte sur les parties molles, et n’est accompagnée ni de douleur, ni d’aucun symptôme de suppuration. «Mais, ajoute- t-il, je ne crains pas d’affirmer que, seule, c’est un remède tout à fait insuffisant, et qu’elle est même nuisible hors des circonstances que je viens d’indiquer. » La dose à laquelle on emploie cette pommade, est de un quart de gros par jour. Dans un cas de M. Lisfranc, les accidens inflammatoires avaient disparu par l’emploi des ami-phlogistiques. La pommade d’hydriodate les rappela. Comment accorder de tels faits avec l’insuiïîsance de ce médicament, selon le professeur de la Charité?

Pommade d'iodure de plomb. «Il m’est démontré, dit encore iM. Velpeau, que cette pommade parvient à dissoudre des engorgemens qui ont résisté à l’hydriodate de potasse , et qu’elle expose moins aux érysipèles et à une exacerbation des phlegmasies chroniques. On aurait tort néanmoins de compter beaucoup sur elle dans le traitement des arthropathies. Elle est d’ailleurs indiquée dans les mêmes cas que la pommade d’hydriodate de potasse. »

Onguent mercuriel. Bell a beaucoup vanté ce médicament, et en faisait frotter les articulations malades, pendant une heure ou deux , matin et soir. M. Lisfranc se demande si l’onguent mercuriel est un anti-phlogistique ou un moyen excitant ,

et résout la question dans ce dernier sens ; aussi il ne l’emploie que dans l’état chronique. M. Yelpeau s’en sert dans l’état aigu et dans l’état chronique ; seulement dans le premier cas il fait faire de simples onctions , tandis que dans l’autre il prescrit des frictions qui doivent varier de vingt minutes à une heure , matin et soir, avec gros comme une noisette d’onguent.

Ce moyen lui a paru un des plus efficaces. II. faut en surveiller l’action sur la bouche. Bell faisait mettre dans l’onguent dont il se servait assez peu de mercure, pour n’avoir pas à craindre la salivation. « J’ai employé plusieurs fois ces frictions , dit Boyer , et dans les cas où elles ont produit de bons effets., j’ai remarqué qu’ils étaient moins dus à la nature du médicament qui avait été mis en usage , qu’au frottement prolongé qui anime la peau , la rougit, et augmente beaucoup son action. »

Linimcns ammoniacaux , etc. On les a employés et préconisés; ils ne méritent pas plus de confiance qu’une foule d’autres moyens excitans. Lorsque l’état inflammatoire est passé, Boyer conseille les frictions sèches avec de la flanelle imprégnée de la vapeur du benjoin ou du succin , un emplâtre de styrax saupoudré de fleur de soufre ; les cataplasmes faits avec la racine de bryone râpée cuite dans du lait ; le savon noir auquel on donne la consistance d’un liniment en le ramollissant avec de l’eau-de-vie camphrée ; enfin , des sachets remplis d’un mélange de chaux éteinte , de tan réduit en poudre très fine et de muriate d’ammoniaque.

Eaux thermales. On comprend que parleurs qualités irritantes, les eaux agissent sur des engorgemens chroniques de manière à les dissiper. Toutefois, les faits qui ont été publiés à ce sujet ne sont pas tels que l’on puisse y trouver des données précises. Boyer indique les eaux de Barèges, de Bourbonne , etc., comme étant propres à consolider la guérison des tumeurs blanches.

Vésicaloit es. M. Lisfranc ne veut pas que l’on applique les vésicatoires dans les tumeurs blanches aiguës ; et dans tous les cas, « il faut que la peau soit same et qu’elle soit mobile sur le tissu cellulaire sous-cutané : les tégumens doi-

vent d’ailleurs être parfaitement mobiles. » Le même chirurgien ne veut pas que dans la tumeur blanche rhumatismale on applique le vésicatoire sur la tumeur, de peur d'y fixer le principe rliumatique. Pour le genou, il applique le révulsif à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la cuisse. Dans les tumeurs blanches rhumatismales , Boyer conseillait d’appliquer successivement sur l’articulation , après les saignées locales , un certain nombre de petits vésicatoires. «On fera, dit-il, concourir utilement avec ces moyens une chaleur douce et uniforme , comme celle qui résulte de l’application de la flanelle.» Après avoir employé les vésicatoires selon la méthode qui vient d’être indiquée, M. Yelpeau en a appliqué d’énormes , qu’il appelle à juste titre vésicatoires monstres , et qui dépassent d’un pouce environ les limites de l’engorgement. Il les a employés dans plus de 200 cas , et leur a reconnu une grande efficacité. Il en applique un ou successivement plusieurs selon les cas.

Cautères, moxas, sèt on. D’après Boyer, les fonticules, dans le traitement de la tumeur blanche , n’ont guère réussi que concurremment avec d’autres moyens auxquels revenait la plus grande part du succès. Ils peuvent, suivant lui, devenir nuisibles , au lieu d’être utiles , dans les arthropathies des parties dures. Fouteau a fait connaître un grand nombre de cas de guérison de tumeurs blanches par l’emploi du moxa. Boyer et particulièrement M.

Larrey en ont aussi retiré d’excellens effets. On doit, d’après Boyer, appliquer le moxa loco dolenti. On en met deux, quatre et quelquefois davantage. M. Gerdy ( loco cil.) parle d’une femme qu’il a vue guérir d’une tumeur blanche du coude après une trentaine de moxas. Le moxa a réussi à Boyer , principalement dans les cas de tumeurs blanches rhumatismales; il n’en a guère obtenu de bons effets dans les scrofuleuses : enfin lorsqu’il y avait carie des extrémités articulaires, ce moyen, dit- il , a presque toujours été nuisible en augmentant la douleur, et en accélérant les progrès de la maladie. M. Lisfranc emploie les cautères et les moxas d’après les principes éfablis pour le vésicatoire ; il en a obtenu beaucoup de suc-

cès. Le séton est abandonné par tous les chirurgiens. On a osé proposé de le passer à travers la capsule I

« Cautérisation avec le fer rouge.

Cette cautérisation , tant employée du temps de Marc-Aurèle Séverin , et que Percy n’a pas craint de vanter encore de nos jours, n’est presque plus usitée. Il est vrai qu’elle a quelque chose d’effrayant , que presque tous les malades s’y refusent, et que dans la plupart des cas elle n’est pas plus efficace que les moyens précédemment examinés : il est cependant certain que dans quelques variétés d’arthropathie des parties molles, elle pourrait être d’un secours manifeste si on osait la tenter. Ainsi elle convient dans tous les cas où les pommades résolutives, les moxas, les vésicatoires, la compression sont indiqués. Il pouvait même ajouter qu’elle pourrait mieux que tout ces moyens terminer la guérison des arthropathies fongueuses, soit générales , soit partielles, avec épanchement séro-synovial. » (Velpeau, loco cit.). Boyer fait, pour la cautérisation avec le fer rouge, les mêmes réserves que pour le moxa. Une veut pas qu’on l’emploie dans les tumeurs où ce sont spécialement les os qui sont affectés. On sait combien Hippocrate avait foi dans le feu pour les cas qui nous occupent.

Réfrigérons. M. Gerdy a guéri , au moyen des irrigations continuées pendant deux mois, une jeune fille qui portait une tumeur blanche assez avancée du genou.

Les réfrigérans paraîtront aux praticiens un moyen dangereux en raison des maladies de poitrine qui peuvent se développer sous leur influence , particulièrement chez des sujets prédisposés.

Mer curiaux à antérieur. Depuis longtemps on avait employé le calomel dans les tumeurs blanches. Mais c’est le travail de M. O'Beirn qui a spécialement fixé l’attention sur ce médicament, que le chirurgien irlandais administre à la dose de 10, 15 et même 24 grains par. jour en y associant de 1 à 4 grains d’extrait d’opium. M. Velpeau , qui a expérimenté ce médicament, a « vu dans les arthropathies avec hydarthrose sans altération des parties dures et sans dégénérescence fongueuse de la capsule la maladie s’améliorer rapidement, et l'articulation se vider presque

complètement dans l’espace d’une ou deux semaines. Lorsque la capsule était fortement épaissie, soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, dans les ras d’arthropathie capsulaire enfin soit interne, soit externe, la plupart des malades en ont encore étésoulagés; mais chez eux l’amélioration s’est bientôt arrêtée, et il a fallu avoir recours à d’autres moyens pour compléter la guérison.

Dans les arthropathies récentes avec douleurs , ou présentant d’autres symptômes inflammatoires, le calomel à haute dose, porté jusqu’à la salivation, a presque toujours modifié heureusement la maladie.

Hors de ces cas, le traitement mercuriel n’a produit que des résultats vagues, incertains , quelquefois même désavantageux. »

M. Lisfranc a obtenu beaucoup de succès par ce traitement , mais il a observé qu’il était inefficace quand la tumeur blanche existait sans inflammation.

Préparations du baryte. C’est le muriate de baryte que l’on emploie dans les tumeurs blanches. Dans d’autres observations de nature scrofuleuse, on a quelquefois administré le carbonate. Le muriate de baryte dans le traitement des arthropathies a été préconisé à Paris , il y a six ans environ, par M. Sirus-Pirondi. Agissant d’après les vues et l’expérience de son père, médecin à Marseille, M. Pirondi a porté la dose de cette substance à un point effrayant, surtout quand on se rappelle que , dans les matières médicales , il est recommandé de n’administrer cette substance qu’à de très petites doses. « On fait dissoudre 6 grains du médicament dans 4 onces d’eau distillée ; toutes les heures le malade prend une cuillerée à bouche de cette solution , excepté une heure avant et deux heures après le repas. Chose remarquable : il faut que les malades, pour supporter le médicament, s’abstiennent de boire du vin et de manger de la viande, et soient soumis à Peau pure et à une alimentation végétale. Au bout de huit jours , à moins qu'il ne survienne des accidens notables , on porte la dose à 12 grains pour la même quantité d’eau distillée, et ainsi de suite on va graduellement » (Lisfranc, loco cit.). La fiole contenant la solution devra être mise à l’abri du soleil, et agitée par le malade toutes

TUSSILAGE.

les fois qu’il prendra une cuillerée du médicament. «Il faut, dit M. Lisfranc, faire état ici de l’influence des climats... : tandis qu’à Marseille le muriate de baryte a pu être porté à 2 gros, nous n’avons pu , à Paris, dépasser celle de 48 grains , et souvent nous n’avons pu l’atteindre. »

Plusieurs des malades de M. Lisfranc ont éprouvé des accidens d’empoisonnement que l’on n’a pu dissiper par le vin sucré qu’indiquait M. Pirondi, et qui ont cédé au blanc d’œuf. M. Lisfranc a obtenu des résultats très avantageux par l’emploi de la baryte seule. Les faits sur lesquels repose cette opinion sont consignés dans la Gaz. des hôpitaux. M. Velpeau ne croit pas à l’efficacité de cet agent thérapeutique dans les arthropathies : il l’a expérimenté sur un assez grand nombre de malades; les résultats ont été négatifs pour la tumeur blanche , et le tube digestif a souffert. Nous renvoyons du reste aux observations rapportées par M. Pirondi (Sirus) dans son opuscule intitulé : De la tumeur Hanche du genou et de la manière de la guérir , spécialement par le muriate de haryte.

Iode. M. Jeanselme, dans une note des Leçons de clinique chirurgicale de M .Velpeau , parle de cas dans lesquels cette substance a été administrée à l’intérieur avec avantage.

Amputation. Il arrive un moment où, tous les moyens ayant échoués l’état local et général ne laisse plus qu’une ressource : la séparation de la partie malade. Faut -il pratiquer l’amputation avant que la maladie ait exercé une trop grande influence sur l’économie , ou , au contraire, faut-il attendre que le malade soit extrêmement alfaibli par la suppuration , et les accidens de colliqualion? Bell, Boyer, M. Gerdy se prononcent dans ce dernier sens. M. Lisfranc professe l’opinion contraire. « Quand une tumeur blanche ne peut guérir , dit ce chirurgien , qu’on est bien d'accord sur ce point , et qu’elle compromettrait la vie du malade , faut-il , comme le conseillent des chirurgiens , retarder le plus possible l’amputation, pour que le malade s'affaiblisse davantage , et que les chances de succès soient plus nombreuses ? voilà un précepte qui a causé bien des malheurs : gardez vous de le sui-

vre , car, pendant que vous temporiserez, la réaction aura lieu sur le canal intestinal ,• le dévoiement arrivera , les ulcérations se développeront , et tout sera perdu (loco cit.). » L’opinion de M. Lisfranc est basée sur des nécropsies trop nombreuses. Un fait remarquable, c’est que les amputations dans le cas de tumeur blanche ont donné à M. Gerdy un nombre de succès très supérieur à celui des amputations pour cause traumatique. M. Gerdy ampute alors même qu’il existe des tubercules dans le poumon. Voici sur ce point la manière de penser de Boyer.

« Il est plusieurs circonstances qui doivent être regardées comme des contre-indications à l’amputation : telles sont l’existence simultanée de plusieurs tumeurs blanches affectant de grandes articulations ; l’affection grave d’un organe dont les fonctions sont essentielles à la vie ; enfin la coexistence de symptômes annonçant que la cause qui a produit la maladie de l’articulation conserve encore beaucoup d’énergie , et qu’elle exerce ses ravages sur d’autres parties de l'économie animale. » Telle parait être l’opinion de Rieherand ; « L’existence d’autres engorgemens moins considérables , dit-il , soit glanduleux , soit articulaires , n’est pas non plus une contre-indication. J’ai observé qu'après le retranchement d’un membre ces engorgemens se dissipaient , ces maux légers se guérissaient par l’accroissement d’activité et d’énergie qui suit constamment l’opération [Nosol. chir .) » La différence d’opinion lient évidemment ici à ce que Boyer a voulu parler d’affections coexistantes graves , tandis que Richerand , comme il l’exprime lui même , n'a eu en vue que des maux légers. \

Résection. Dans quelques cas , il sera possible de se borner à la résection au lieu de pratiquer l’amputation. Le chirurgien se conduira selon l’état .des parties , et selon les principes qui régissent la grande question des résections.

TUSSILAGE. Genre de plantes de la famille des synanlhérées, section des eorymbifères, syngénésie polygamie superflue , Lin.; une seule espèce, le tussilage commun ( tuss ?. lago far fur n , Lin.), doit trouver place ici. C’est une plante herbacée vivace, qui croît dans les localités humides et particulièrement dans les terrains calcaires : on se sert surtout de scs feuilles et de ses fleurs.

1° Feuilles. Ces feuilles sont inodores et d’une saveur un peu aincreetmucilagineuse. On les emploie comme pectorales, béchiques, dans les catarrhes pulmonaires aigus et chroniques. Linné dit qu’en Suède on les fume à la manière du tabac pour calmer la toux. Leur suc exprimé a été conseillé par Fullerdans le môme cas (Méd.gymn., p. 95); Meyer etCullen l’ont recommandé contre les scrofules, et ce dernier assure que ce suc, pris pendant un certain temps, a fait cicatriser des ulcères scrofuleux ( Mat. méd t. h, p. 482 ) : Bodard en a fait un éloge pompeux dans les mêmes cas, et a publié des observations sur son efficacité. On les a vantées aussi contre la phthisie pulmonaire.

On s’est servi, en outre, de ces feuilles pilées et appliquées en cataplasmes pour adoucir et dissiper les inflammations ; et Simon Paulli assure, d’après Sennert, que leur décoction additionnée de vin et de substances résineuses est tout-k-fait efficace en lotions sur les ulcérations atoniques qui tendent à la gangrène.

2° Fleurs. Ces fleurs sont d’une saveur un peu moins‘amère que les feuilles, et sont employées contre les bronchites aiguës ou chroniques , les catarrhes pulmonaires , les toux nerveuses, à titre de pectorales et béchiques. On les donne en infusion, à la dose de 1 ou 2 pincées pour 1 litre d’eau bouillante, que l’on fait prendre chaude et par petites tasses. On en préparait autrefois un sirop, une conserve, une eau distillée.

Les fleurs de tussilage entrent dans la composition des espèces dites fleurs pectorales, dans le sirop de grande consolide, dans le sirop d’enjsimum composé, etc.

TYMPANITE. ( V . Pneumatose.)

TYPHOÏDE (Fièvre). Cette maladie a reçu des auteurs un grand nombre de dénominations diverses. C’est la fièvre enter o- mésentérique de MM. Petit et Serres , la dothinentèrie ou dothinentèrite de M. Bretonneau, la gastro-entérite adynamique de Broussais, P iléo-dyclidite deM.Bally, Y exanthème intestinal de plusieurs auteurs, Ventèro-més entérite de M. Bouillaud, Y entérite folliculeuse de MM. Andral , Cruveilhier , Forget, etc.

C’est encore à la ûèvre typhoïde qu’il faut rapporter les fièvres putride, maligne des anciens, la fièvre mésentérique de Baglivi , la fièvre lente nerveuse de Wiliis et d’Huxham , la synoque putride et non putride , les fièvres angioténique , méningo-gastrique , adèno-méningée , adynamique, ataxique de Pinel, etc. Cette maladie est désignée en Angleterre sous le nom de typhus fever , et en Allemagne

sous celui d'abdominal typhus. Rien n’est pins propre que cette richesse de synonymie pour indiquer la diversité des opinions qu’on s’est faites sur la nature de l’affection typhoïde.

Anatomie pathologique. Les altérations cadavériques que l’on rencontre chez les sujets qui ont succombé à la fièvre typhoïde sont nombreuses et variées.

Quelques-unes d’entre elles ont été trouvées avec une constance telle , sauf quelques exceptions dont nous nous occuperons plus tard, qu’elles sont généralement considérées aujourd’hui comme caractérisant anatomiquement la maladie qui nous occupe ; d’autres , quoique beaucoup moins fréquentes, paraissent cependant devoir être rapportées à l’affection typhoïde parce qu’elles n’ont été observées que dans cette affection; enfin il en est un certain nombre qui doivent être regardées comme accidentelles, ou secondaires, parce que non seulement elles sont loin d’être constantes, mais encore parce qu’elles peuvent se développer dans le cours d’autres maladies.

Appareil digestif. Ces ulcérations ordinairement peu nombreuses ont été trouvées dans le pharynx et dans Bœsophage ; elles avaient une forme ovalaire, arrondie ou irrégulière. Le plus souvent elles étaient superficielles et n’intéressaient que la membrane muqueuse. Une fois seulement M. Louis les a vues pénétrer jusqu’à la tunique musculeuse ; dans quelques cas elles étaient accompagnées d’une infiltration purulente du tissu sous-muqueux et recouvertes d’une fausse membrane plus ou moins épaisse. Ces ulcérations n’ont jamais paru être le résultat de l’altération spéciale des follicules muqueux,que nous étudierons dans l’intestin grêle. M. Louis (Fièv. typh ., 1. 1, p. 144), qui n’a observé les ulcérations du pharynx et de l’œsophage que dans le sixième des faits qu’il rapporte, n’hésite pas cependant à les rapporter exclusivement à l’affection typhoïde , parce qu’il ne les a trouvées dans aucune autre maladie aiguë. Le même auteur n’a vu le pharynx et le larynx ulcérés que chez des sujets qui ont succombé après le quinzième jour et avant le trentième, sauf un cas. « En sorte, ditil, qu’il est exact de dire, à très peu de

chose près du moins, que je ne les ai observées que dans les cas où l’affection n’avait offert une marche ni trop lente ni trop rapide. » ( Loco cit ., p. 142.)

Estomac. La membrane muqueuse de l’estomac est souvent le siège d’altérations. Tantôt on n’y observe qu’une simple coloration rouge dont l'intensité varie du rose au rouge-bran foncé. Cette coloration peut être limitée à quelques points ou bien occuper une étendue assez considérable et même toute la surface de l’estomac; elle est plus fréquente vers le grand cul-de-sac que dans les autres parties. M. Andral ( Clinique médicale, t. ni, p. 483) dit avoir observé chez un petit nombre de sujets des ecchymoses peu étendues dans le tissu cellulaire sousmuqueux ; ces ecchymoses occupaient plus particulièrement la portion splénique de l’estomac. Dans un grand nombre de cas, la muqueuse gastrique a perdu sa consistance naturelle , soit dans une partie circonscrite, soit dans la plus grande portion de son étendue ; c’est ordinairement dans le grand cul de-sac que siège ce ramollissement, qui est quelquefois porté à un tel degré que la muqueuse , réduite en une sorte de pulpe molle, se laisse enlever avec la plus grande facilité : dans quelques cas même elle est complètement détruite. Le ramollissement dont il vient d’être question peut exister indépendamment de toute autre altération de la muqueuse , qui conserve sa couleur et son épaisseur normales ; mais souvent il coïncide avec la rougeur et un amincissement plus ou moins prononcé de cette membrane. Dans une observation citée par M. Andral ( loco cit., p. 464), le ramollissement comprenait les membranes muqueuse, celluleuse et musculeuse, de telle sorte que dans les points où il avait lieu les parois de l’estomac étaient seulement constituées par la membrane séreuse. L’épaississement de la muqueuse gastrique a été noté, mais beaucoup moins souvent que son amincissement : il a ordinairement lieu dans la portion pylorique, et est accompagné de petits mamelons; les portions de muqueuse épaissie et mamelonnée forment des plis nombreux d’une certaine étendue sur lesquels existe une coloration rouge assez vive. Ces lésions

coexistent souvent avec le ramollissement. M. Louis a eu l’occasion d’observer quatre fois et M. Andral une fois des ulcérations sur la muqueuse de l’estomac : elles étaient plus ou moins multipliées , au nombre de vingt et au delà; leur superficie variait de quatre à sept millimètres , et elles ne comprenaient qu’une partie de l’épaisseur de la muqueuse.

La plupart des lésions que nous venons de signaler sont généralement attribuées à un travail phlegmasique ; cependant il ne faut admettre cette opinion qu’avec réserve. En effet, on sait que la rougeur inflammatoire se distingue parfois difficilement de celle qui n’est qu’un effet cadavérique ; etM. Carswell a démontré que le ramollissement de l’estomac était souvent dû à l’action des sucs gastriques sur la muqueuse après la mort.

M. Louis, dont l’attention s’est spécialement portée sur l’état de l’estomac, a trouvé cet organe altéré chez les deux tiers environ des sujets emportés par la fièvre typhoïde ; mais il a trouvé aussi les mêmes lésions , et avec une fréquence à peu près égale, sur des cadavres d’individus qui avaient succombé à toute autre maladie aiguë. Des résultats analogues ont été obtenus par M. Chomel ( Leçons de clinique mèd. sur la fièvre typhoïde publ. par Genest, p. 240 ) et par M. Andral ( loco cit., p. 465). De là on peut conclure avec ces auteurs que dans la fièvre typhoïde les altérations de l’estomac n’ont rien de spécial ; et qu’elles doivent être reléguées parmi les lésions accidentelles que M. Louis appelle secondaires , parce qu’il les croit le produit du mouve-* ment fébrile prolongé.

Intestin. Les altérations offertes par l’intestin doivent être examinées : 1° dans les follicules ; soit agminés (plaques de Peyer), soit isolés (glandes de Brunner) : 2° dans la membrane muqueuse.

Il importe d’autant plus d’examiner avec soin les altérations des glandes de Peyer et de Brunner, qu’elles constituent les caractères anatomiques propres à la fièvre typhoïde ; tant par ce qu’elles offrent de particulier que par la constance de leur manifestation dans cette maladie. Ces altérations ne présentent pas le même aspect aux différentes époques de la ma-

ladie. Dans une première période, dite d’éruption par certains auteurs , on n’aperçoit qu’une tuméfaction des follicules à laquelle succède plus tard la période d’ulcération , puis enfin la période de cicatrisation.

H est difficile de déterminer l’époque à laquelle commence à paraître la lésion des follicules ; les faits manquent à la science sur ce point. Le moment le plus rapproché de l’invasion où on a pu examiner l’intestin a été le cinquième jour dans un cas observé par M. Bretonneau ( Arch . gên. de méd. , janvier 1826), le sixième jour dans un autre cité par M. Andral ( loco cit.), le septième et le huitième jour dans deux observations rapportées, l’une par M. Chôme!, l’autre par M. Louis.

« A cette époque, dit M. Chomel , on trouve ordinairement les intestins distendus par des gaz qui augmentent leur transparence et permettent de distinguer dans beaucoup de cas, à l’extérieur, des taches plus ou moins larges, plus opaques que le reste de leur étendue, disséminées le plus souvent le long de la grande courbure des anses de l’intestin grêle. En examinant l’intestin à l’intérieur, et l’incision ayant été pratiquée le long de l’attache du mésentère, on voit, dans les points correspondans aux taches extérieures, des plaques d’une largeur égale, faisant une saillie qui varie d’une à deux ou même trois lignes , dont les bords sont en relief en dehors et s’avancent quelquefois de plusieurs lignes sous forme de champignons au-dessus de la muqueuse voisine.

» La couleur de ces plaques varie comme celle des parties qui les entourent ; mais elle est toujours plus foncée. Quand la muqueuse voisine est pâle , elles sont d’un blanc mat remarquable ; lorsqu’elle est rouge, les plaques offrent une coloration rouge plus prononcée. Il est très rare qu’elles offrent toutes la même couleur ; sur le même sujet on en voit souvent de plusieurs nuances intermédiaires , depuis le blanc mat dont nous pariions à l’instant jusqu’au rouge le plus foncé, et placées indistinctement.

» Leur grandeur et leurs formes ne va-

rient pas moins que leur couleur : les

plus grandes, de forme elliptique, dépassent rarement deux ou trois pouces dans leur plus grand diamètre disposé dans la direction longitudinale de l’intestin , et un demi-pouce ou un pouce au plus dans le plus petit; d’autres, moins grandes , affectent une forme plus arrondie, mais paraissent aussi bien que les premières avoir leur siège dans les glandes de Peyer.

Outre ces dernières , on en voit encore quelquefois de moins larges mais dont le diamètre va en diminuant et se réduit dans quelques-unes à l’apparence d’une grosse pustule saillante , plus ou moins arrondie ; ce sont les glandes de Brunner ou follicules isolés.

» On trouve ces plaques dans l’iléon et quelques-unes à la fin du jéjunum, mais dans le plus grand nombre des cas elles occupent la fin de l’intestin grêle; et, lorsqu’il n’y en a que quelques-unes, elles sont presque immédiatement au-dessus de la valvule iléo-cœcale, dont la face iléaîe en est quelquefois couverte. Les plus grandes , celles qui ont la forme elliptique , occupent constamment la face de l’intestin opposée à l’attache du mésentère, et sont placées à des distances très variables les unes des autres; les plus petites, celles qui résultent de l’altération des follicules isolés, sont chez quelques sujets beaucoup plus nombreuses et placées indistinctement sur tout le contour de la surface intestinale, mais rarement elles s’élèvent au-dessus du dernier tiers de l’intestin iléon; celles d’une grandeur intermédiaire occupent aussi différens points du contour de l’intestin. Toutes sont bien plus nombreuses et se trouvent quelquefois exclusivement dans les derniers pouces de l’intestin iléon.

» Quelquefois on rencontre aussi cette lésion dans les gros intestins, qui ne présentent alors que les plaques de la plus petite dimension ; car dans l’état normal on n’y trouve jamais de follicules agminés. Dans quelques cas, ces follicules isolés des gros intestins sont très nombreux et très rapprochés les uns des autres; d’autres fois ils y sont rares, et il est alors facile de les compter. Ces follicules sont généralement beaucoup plus gros que ceux qui se trouvent à la surface de l’iléon ; mais leur volume va en diminuant

depuis le cæcum , où ils sont le plus considérables, jusqu’au rectum, où rarement ils dépassent le volume de ceux de l’intestin grêle. C’est environ dans le tiers des cas d’affection typhoïde , que l’on trouve cette lésion dans les gros intestins.

» Les plaques examinées de plus près offrent au toucher une résistance semblable à celle que déterminerait une substance solide mais élastique , introduite entre les tuniques intestinales.

« La muqueuse qui les recouvre nous a paru, dans le seul cas que nous ayons observé au septième jour et dans le petit nombre de ceux où les malades sont morts à une époque très rapprochée du début, n’avoir éprouvé aucune altération notable ; sa couleur est le plus souvent celle de la muqueuse voisine; sa surface est lisse, sa consistance à peu près normale; son épaisseur nous a semblé être plutôt diminuée qu’augmentée.

» Si l’on pratique sur une de ces plaques une incision qui la pénètre dans toute son épaisseur, et que l’on examine les bords de la section, on distingue d’abord la muqueuse , puis au-dessous une couche , dont l’épaisseur varie d’une à deux et même trois lignes, formée d’une matière d’un blanc un peu jaunâtre , homogène, ferme, cassante, offrant une coupure lisse et brillante. Cette matière a quelque analogie avec la matière tuberculeuse non ramollie , mais en diffère par son apparence brillante qui contraste assez fortement avec l’aspect mat de la substance du tubercule cru. Au-dessous de cette couche , qui occupe toute l’étendue de la plaque, on trouve ordinairement la tunique celluleuse, la couche musculaire et enfin le péritoine. Quelles que soient la la forme et l’étendue des plaques, cette couche offre toujours à peu près la même épaisseur.

» Cependant la matière blanchâtre ne se présente pas sous forme de couche dans les follicules isolés, mais y offre l’aspect d’un petit cône. Il est rare qu’on distingue un orifice sur le sommet de ceux de ces follicules isolés qui occupent la fin de l’intestin grêle ; tandis que cet orifice est souvent très facile à distinguer sur les follicules isolés du cæcum et du colon, lors-

qu’ils sont également altérés : ce qui n’a lieu que dans un petit nombre de cas. » (. Leçons citées p. 58.)

L’altération des follicules, dont la description précède, a reçu de M. Chomel le nom de gaufrée. M. Louis a désigné les plaques qui en sont atteintes sous le nom de plaques dures. Cette forme d’altération n’est pas la seule que puissent présenter les follicules intestinaux dans la maladie qui nous occupe; les auteurs dont nous venons de citer les noms , en ont encore reconnu une seconde variété qu’ils ont appelée : le premier, plaques réticulées; le second, plaques molles.

Dans la forme réticulée ou molle , les plaques ne font le plus souvent que peu ou pas de saillie dans l’intestin ; quelquefois même elles paraissent déprimées.

Le réseau membraneux qui les recouvre est percé de beaucoup de petites ouvertures très rapprochées , et se continue manifestement avec la muqueuse voisine ; ce tissu, -qui est toujours ramolli, et quelquefois même au point de pouvoir être enlevé avec la plus grande facilité, paraît formé d’une multitude de petites mailles , très faciles à distinguer, laissant entre elles des espaces presque égaux, et la disposition réticulée des plaques devient beaucoup plus apparente lorsqu’on les examine sous l’eau. L’aspect mamelonné ou finement grenu de ce tissu l’a fait comparer au parenchyme de la cerise ou de la prune. Dans les cas les plus nombreux il recouvre la plaque tout entière. Cependant on a vu parfois la même plaque elliptique offrir la forme réticulée dans une partie de son étendue et la forme gaufrée dans l’autre. La membrane muqueuse ainsi altérée est toujours plus ou moins rouge, parfois même brune ou noire ; mais cette coloration anormale ne se fait remarquer que dans les points correspondans aux follicules. Ailleurs , elle reprend tout à coup son aspect naturel.

Au-dessous du tissu réticulé on rencontre le tissu cellulaire sous-muqueux plus ou moins rouge et épaissi , quelquefois ce tissu parait détruit et la membrane musculaire est à nu; d’autres fois enfin, mais rarement, il existe une légère couche de la substance blanche et homogène

(les plaques gaufrées : quel que soit , au reste, le tissu que recouvre la muqueuse altérée, elle n’y adhère jamais, et peut toujours en être facilement détachée.

« Il est rare, selon M. Chomel , que toutes les glandes de Peyer du même intestin offrent l’aspect réticulé ; le plus souvent on trouve cette forme accompagnant la forme gaufrée; tantôt la muqueuse qui recouvre une plaque gaufrée a pris l’aspect réticulé; tantôt on voit une plaque gaufrée succéder à une plaque réticulée, et ainsi de suite. Quelquefois on voit deux ou trois plaques gaufrées suivies d’un nombre égal de plaques réticulées et disposées également de suite... Le tissu réticulé se rencontre très fréquemment sur les follicules agminés, mais beaucoup plus rarement sur les glandes de Brunner; dans les cas rares où on l’y rencontre , elles offrent une espèce de bourbillon qui se détache avec beaucoup de facilité. » (Leçons citées, y. 100.)

M. Louis, qui, comme nous l’avons déjà dit, admet les deux formes de lésion des follicules signalées par M. Chomel, n’est pas d’accord avec ce dernier auteur sur plusieurs points. Selon M. Louis, les principales différences des deux formes portent sur l’état du tissu cellulaire sousmuqueux, qui dans Lune est rouge, tuméfié, ramolli (plaques molles), et qui dans l’autre est transformé en une matière résistante, homogène, etc. (plaques dures). Dans ces deux cas, la membrane muqueuse qui recouvre les plaques a toujours paru à M. Louis altérée de la même manière : « tantôt offrant [une multitude d’orifices élargis et une sorte d’aspect réticule, tantôt une couleur d’un rouge plus ou moins foncé avec un aspect tomenteux; quel que soit d’ailleurs l’état du tissu cellulaire sous-jacent » ( loco cit ., t. i, p. 184). Pour M. Chomel, au contraire, ainsi que nous l’avons vu, la muqueuse qui recouvre les plaques gaufrées ou dures n’est que peu ou pas altérée, tandis que cette membrane présente la lésion principale dans la forme réticulée.

Quel que soit le mode d’altération des follicules, le nombre des plaques ou des glandes de Brunner affectées est très variable. Dans quelques cas, il dépassait vingt ou trente; dans d’autres, p:us ra- TOME VU.

il n’y avait qu’une seule plaque.

Presque toujours on rencontre en même temps l’altération des plaques de Peyer et des follicules isolés. Cependant on a vu quelquefois la lésion isolée des unes ou des autres , plus rarement celle des glandes-de Brunner. M. Chomel (Leçons citées, p. 197) rapporte une observation de ce dernier cas.

Tous les follicules agminés ou disséminés ne s’altèrent pas simultanément. La lésion commence à peu près constamment dans la partie de l’iléon la plus rapprochée du cæcum, puis de là elle gagne de proche en proche et de bas en haut jusqu’aux plaques et aux follicules supérieurs. Il résulte de cette sorte d’exception successive de l’exanthème intestinal, qu’on trouve ordinairement chez le même sujet , lorsque la mort n’a eu lieu qu’à une époque assez éloignée du début, tous les degrés de l’altération des follicules, la lésion la pins avancée existant vers la valvule iléo-cœcale, et celle qui l’est, le moins dans les parties qui s’éloignent le plus de ce point. Quand on examine l’intestin peu de temps après le début de la maladie, on ne rencontre ordinairement d’altération que dans les plaques de la fin de l’iléon.

Indépendamment des deux formes cidessus décrites et admises généralement, que présente l’altération des follicules, dans sa période de tuméfaction, il en est encore d’autres signalées par plusieurs auteurs; c’est ainsi que M. Forget (loco cit. j p. 93) considère comme une variété à part , l’altération des follicules isolés qu’il appelle psorcnterie. Le même auteur admet encore, avec MM. Leuret et Montault, une forme pointillée, qu’il regarde comme la lésion la plus rudimentaire pouvant exister seule ou être suivie, des autres formes. Cet état , caractérisé par de petits points noirs situés au sommet des follicules, et qui forment un piqueté noir qu'on a comparé à l’aspect d’une barbe fraîchement rasée , est considéré par MM. Chomel et Audral comme une variété de l’état normal. On a encore admis des formes ulcéreuse , gangréneuse, mais ces états sont secondaires et succèdent toujours aux plaques gaufrées ou réticulées.

TYPHOÏDE, res ,

L’engorgement des plaques folliculeuses est susceptible de se terminer par résolution ; mais on ne sait rien de précis sur l’époque à laquelle commence ce travail rétrograde* ni sur le temps qu’il met à s'effectuer. Les caractères de la résolution se rencontrent chez les sujets qui succombent à une période assez avancée de la maladie ; ils consistent dans une diminution progressive de la tuméfaction des plaques et des follicules isolés, de telle sorte que la saillie diminue de plus en plus. Dans le plus grand nombre des cas , mais non constamment , le travail de résolution est accompagné d’un changement de coloration des plaques: de rouges qu’elles étaient, elles deviennent d’un bleu foncé ou ardoisé ; cette coloration est exactement limitée à l’étendue des plaques ou des glandes isolées. Selon M. Louis (loco cit. , 1. 1 , p. 176), elle comprend non seulement la muqueuse , mais encore le tissu sousmuqueux. Quelquefois la couleur n’est pas uniforme, et l’on voit sur la même plaque des nuances plus ou moins foncées. D’après M. Chomel ( loco cit., p. 167), il se forme sur les plaques en voie de résolution des replis membraneux dus à la muqueuse ; les directions opposées de ces plis empêchent de les confondre avec les valvules conniventes.

Il est rare que l’on trouve des traces de résolution sur tous les follicules ; le plus souvent quelques plaques seulement présentent cet état , tandis que les autres sont ou engorgées ou ulcérées. La résolution est toujours plus avancée vers la valvule iléo-cœcale, sur les plaques qui ont été affectées les premières; de sorte que, contrairement à ce qui a lieu dans les premiers temps , l'engorgement des follicules est d’autant plus prononcé qu’on s’éloigne davantage de la fin de 1 iléon , où , comme nous l’avons vu , la lésion commence à s’établir.

M. Chomel pense que les plaques gaufrées sont les seules qui puissent se résoudre ; selon lui , la muqueuse qui recouvre les plaques réticulées a subi une altération analogue à la gangrène qui rend impossible le travail de résolution dans ces plaques [loco cit., p. 168). M. Louis, au contraire , est porté à penser que la résolution des plaques molles (réticulées) n’est

pas douteuse, tandis qu’il n’admet pas comme démontrée celle des plaques dures (gaufrées). M. Forget paraît adopter l’opinion de M. Chomel : « La forme réticulée est-elle susceptible de résolution?

Cette question, qui pourra paraître singulière , est motivée par les doutes que nous suggère l’aspect même de ces plaques ramollies , amincies , comme gélatineuses et désorganisées. Enfin, il nous semble que l’état réticulé est déjà un commencement de destruction de tissu occasionnée par de petites ulcérations partielles , isolées , des follicules constituans de la plaque ; et l’on conçoit que, s’il en est ainsi , le seul mode de guérison possible n’est pas la résolution , mais la cicatrisation (loco cit., p. 108). » Le même auteur ne met pas en doute le résolution des plaques gaufrées.

L’ulcération est plus souvent que la résolution la terminaison de l’engorgement, des follicules ; c’est ordinairement du neuvième au douzième jour de la maladie que l’ulcération commence dans les plaques affectées. Cependant, dans quelques cas exceptionnels , on a vu au vingt-sixième , et même au trentième jour, tous les follicules engorgés, encore exempts d’ulcération. Le travail ulcératif s’établit avec la même marche que l’engorgement , c’està-dire qu’il envahit d’abord la fin de l’iléon et le voisinage de la valvule iléocœcale , en se propageant de bas en haut , selon le degré d’ancienneté des engorgemens folliculaires ; il se manifeste plus fréquemment sur les follicules agminés que sur les glandes de Brunner.

L’ulcération ne s’établit pas toujours de la même manière : dans un certain nombre de cas , la désorganisation commence par la membrane muqueuse qui recouvre les plaques altérées. Dans le principe l’ulcération est petite ; mais bientôt elle s’étend en largeur et en profondeur , procédant de dehors en dedans et du centre à la circonférence. Quelquefois il se forme simultanément sur la surface de la plaque plusieurs petites ulcérations qui ne tardent pas à se réunir pour former un large ulcère qui comprend la plaque entière.

C’est de cette dernière manière que s'ulcèrent toujours les plaques réticulées.

D’autres fois les plaques gaufrées arrivent à l’ulcération par une autre voie ; la

matière jaunâtre et homogène que ces plaques contiennent se ramollit ou est frappée de gangrène , une suppuration éliminatoire s’établit entre cette partie mortifiée et les tissus qui l’entourent , bientôt elle se détache par débris qui peuvent comprendre la muqueuse ou laisser cette membrane entière. Dans quelques cas les eschares se détachent d’abord de la membrane musculeuse et ne sont plus soutenues que par le lambeau de îa muqueuse auquel elles adhéraient , et qui paraissait avoir conservé les caractères physiologiques ; d’autres fois on a vu ces débris fixés seulement par leurs extrémités à deux points opposés d’une ulcération déjà en partie cicatrisée. Quelquefois les débris des plaques gaufrées sont fortement colorés en jaune par le contact de la bile , ce qui leur a fait donner par plusieurs auteurs le nom d 'eschares jaunes. Dans ce second mode d’ulcération des plaques le travail morbide procède de dedans en dehors , et la muqueuse n’est atteinte que consécutivement.

Les follicules isolés s’ulcèrent à peu près de la même manière que les plaques du foyer ; le plus souvent on trouve la muqueuse qui couvre le sommet du petit cône ramollie, et la petite masse de matière contenue dans son intérieur se présente sous l’apparence d’un bourbillon qui s’en détache ordinairement avec la plus grande facilité et en entier.

«Quel que soit le mécanisme par lequel l’ulcération s’est opérée ; après la destruction de la plaque , l’ulcération apparaît avec des dimensions et des formes variables , ordinairement assez régulières , ovalaires pour les plaques , circulaires et comme faites par un emporte-pièce pour les follicules isolés , avec des bords plus ou moins épais , parfois taillés à pic , d’autres fois en talus , légèrement granuleux ou bien plus ou moins décollés à la circonférence , et avec un fond plus ou moins lisse borné par la couche celluleuse , ou par la couche musculeuse révélée par l’aspect symétrique des fibres musculaires , ou enfin par le plan séreux , lequel apparaît uni , translucide , semblable à une pellicule d’oignon. Aux environs de l’ulcère , la muqueuse paraît saine et colorée, injectée, épaissie, etc., suivant

que le travail irritatif est suspendu ou persiste encore. Les tissus adjacens à l’ulcère s’altèrent fréquemment, passent à l’hypertrophie , à l’induration , au ramollissement, à l’ulcération , etc.; ce qui fait que , lorsque la maladie se prolonge , les points où les follicules sont accumulés , la fin de l’intestin grêle , la valvule iléocœcale , le cæcum lui-même , etc., offrent une sorte de cloaque où les ulcères confluens , l’état fongueux , l’hypertrophie , l’apparence squirrheuse et autres lésions consécutives des tissus ont dénaturé la forme et la structure des parties , de manière à présenter l’aspect d’une désorganisation profonde , irrémédiable , qui donne une juste idée de la gravité du mal. Parfois l’intumescence des tissus détermine la presque oblitération du calibre de l’intestin ; et les matières s’accumulent au-dessus de l’obstacle, de manière à constituer une tumeur, plus ou moins volumineuse et circonscrite , appréciable à travers les parois abdominales. Enfin peut se déclarer l’accident le plus redoutable, la perforation intestinale , qui , le plus souvent , a son siège à la fin de l’intestin grêle , là où les altérations des plaques sont les plus nombreuses eties plus profondes. Celte perforation, néanmoins, peut s’opérer dans d’autres points , notamment dans le gros intestin , et il est assez singulier que les deux seuls cas que nous ayons observés se soient effectués dans le colon. La perforation n’est pas toujours l’expression d’une altération folîiculeuse grave , on prétend même qu’elle arrive de préférence dans des cas légers , en apparence , alors que les plaques altérées sont peu nombreuses. Il semble que , dans ces cas , l’affection des plaques veuille gagner en profondeur ce qu’elle perd en étendue. La perforation peut s’opérer d’emblée par la mortification simultanée de toute l’épaisseur des parois intestinales , ou bien arriver consécutivement par suite des progrès de l’ulcération ; ce qui est le cas le plus ordinaire. Il arrive même assez souvent qu’elle ne s’effectue qu’après la cicatrisation des ulcères , par rupture des parois amincies , et constituées quelquefois par un simple feuillet péritonéal , lequel peut n’être pas lui même exempt d’altération... Ce formidable accident paraît être

plus fréquent qu'on lie pourrait le supposer. M. Bretonneau l’a observé 8 fois sur 55 ? M. Chomel 2 fois sur 42 , M. Montault 5 fois sur 49 , et nous même 2 fois sur 44 morts. Ce qui donne un total de 1 fois sur 10 19|2d ( Forget , ouvr. cité, p. 104). »

Il vient une époque où le travail désorganisateur dont les ulcérations intestinales sont le siège s’arrête, et est remplacé par un travail de cicatrisation ; le moment où commence ce retour des parties à l’état normal ne peut pas être précisé , il est probable qu’il varie beaucoup. M. Bretonneau pense qu’il a lieu vers le dixseptième ou le dix-huitième jour, mais ce terme parait trop précoce à la plupart des observateurs. Le mode d’après lequel s’effectue la cicatrisation des follicules ulcérés ne diffère pas sensiblement de ce qui se passe dans la cicatrisation des ulcérations des muqueuses en général; le premier degré vers la cicatrice est marqué par l’affaissement des bords de l’ulcération , par l’élévation de son fond qui se remplit d’une espèce de bourgeons très fins. Dans la plupart des cas , ce travail ne se fait pas avec une égale rapidité sur toute la circonférence de l’ulcère ; à tel point qu’on voit quelquefois , sur une portion du pourtour de ce dernier, la cicatrice assez avancée pour qu’il soit difcile de distinguer le point de jonction avec la muqueuse restée saine , tandis que sur d’autres parties de l’ulcération les bords sont encore élevés ou décollés : ce décollement des bords est sans doute , comme pour les ulcères cutanés , un obstacle à la cicatrisation. Cependant la nature continuant ses efforts salutaires, bientôt la cicatrice est complète ; et alors c’est à peine s’il reste des traces de la perte de substance. La muqueuse semble ne pas avoir été interrompue ; seulement , à la place des ulcères, elle a une apparence plus lisse à cause de l’absence des villosités : elle est aussi légèrement déprimée et présente ordinairement une coloration rouge un peu plus foncée ; si on détache un lambeau de la muqueuse voisine , le point où il s’arrête le plus souvent indique les limites de l’ulcération cicatrisée. Enfin, plus tard et à une époque indéterminée, ces légères traces des cicatrices

intestinales finissent par disparaître complètement , et la muqueuse de nouvelle formation se confond tout à fait avec l’ancienne.

Les diverses altérations des follicules intestinaux que nous venons de signaler, appartiennent en propre à la fièvre typhoïde ; mais il importe de les distinguer de quelques autres lésions des mêmes organes que l’on trouve dans plusieurs maladies , et spécialement dans le choléra-morbus , la scarlatine et la phthisie pulmonaire.

Dans le choléra , l’altération des follicules présente comme caractères différentiels : 1° de former une saillie beaucoup moindre que dans l’affection typhoïde; 2° de présenter uniformément le même aspect à toutes les périodes de la maladie, sans jamais arriver à l’ulcération ni à la désorganisation.

Dans la scarlatine, les caractères de la lésion folliculeuse sont à peu près les mêmes que dans le choléra ; de sorte que les mêmes signes serviront à la distinguer.

Tant que l'engorgement tuberculeux des follicules, chez les phthisiques, n’est pas parvenu à l’ulcération , il ne peut être confondu avec les plaques gaufrées et réticulées, car la différence est trop grande ; mais l’erreur serait possible , si on n’y faisait attention. Lorsqu'il ne reste plus, dans les deux cas, que des ulcères, on remarquera d’abord que les ulcères tuberculeux sont rarement confinés aux environs de la valvule iléo-cœcale, comme cela a lieu pour les ulcérations typhoïdes ; on les rencontre, au contraire, plus ou moins haut dans l’intestin grêle et aussi dans le gros intestin. Quant aux ulcères eux-mêmes , ils sont moins réguliers , moins lisses que dans l’affection typhoïde; leur surface et leurs bords sont, inégaux et comme déchiquetés par la matière tuberculeuse irrégulièrement disséminée :

d’ailleurs la nature de cette dernière substance , qu’il sera toujours possible de reconnaître , fournira un caractère différentiel certain. Si dans quelques cas il restait quelque doute , la question serait bientôt éclairée par l’examen des ganglions mésentériques correspondans que l’on trouverait infailliblement tuberculeux dans les cas de phthisie.

Si maintenant nous examinons Pétât de 1 intestin , indépendamment des lésions spéciales offertes par les follicules agminés ou isolés , nous trouverons que souvent , mais non constamment , la muqueuse intestinale a subi des altérations dans sa couleur et dans sa consistance. Dans la plupart des cas , on a observé une coloration rouge plus ou moins foncée, tantôt disposée en taches ou en plaques, tantôt en arborisations; souvent la rougeur parait bornée aux valvules conniventes , d’autres fois elle forme des zones séparées par d’autres zones où la muqueuse est restée blanche. D’après M. F orget ( loco cit ., p. 94), la rougeur intestinale est d’autant plus marquée que l’on approche davantage de la valvule iléo-cœcale. M. Chomel pense, au contraire ( loco cit., p. 245) , que le duodénum et le jéjunum ont, dans la plupart des cas , une couleur rouge plus foncée que le reste de l’intestin grêle et les gros intestins ; selon le même auteur, la coloration de la muqueuse n’est pas plus vive aux alentours des plaques gaufrées ou ulcérées, qu’à quelque distance de ces plaques. M. Louis ( loco cit., p. 165) a constaté que la muqueuse intestinale avait sa coloration naturelle chez environ le quart des sujets qu’il a observes.

La consistance de la membrane muqueuse est souvent altérée. Le ramollissement de cette membrane s’est présenté à M. Louis 55 fois sur 42; tantôt le ramollissement était général , tantôt il était partiel et ordinairement alors limité à la partie inférieure de l’intestin grêle. Le degré du ramollissement varie , mais il est rarement aussi considérable que dans l’estomac. Dans quelques cas , le tissu cellulaire sous-muqueux participe à la perte de consistance de la muqueuse. Dans quelques cas , la muqueuse est notablement amincie dans une plus ou moins grande étendue; cette diminution d’épaisseur coïncide généralement avec la pâleur.

En outre des lésions précédentes, M.

Chomel a encore constate une infiltration sanguine de la membrane muqueuse intestinale, qu’il considère comme liée, dans la plupart des cas, aux hémorrhagies intestinales, qui sont loin d’ètre rares pendant le cours de la fièvre typhoïde.

Cet état pathologique occupe une étendue qui varie de 12 centimètres à i mètre; il est toujours continu et envahit également tout le contour de l’intestin. M.

Chomel le décrit en ces termes : « L’épaisseur de la membrane muqueuse est doublée ou même triplée ; elle offre un aspect gélatiniforme tout à fait particulier , on dirait une couche de gélatine noire ou rouge, ou seulement rosée , étendue à la surface de la muqueuse avec son aspect brillant et tremblant. Cette altération est produite par l’infiltration d’un fluide rouge dans les mailles de la muqueuse, qui l’épaissit en apparence. On en acquiert la preuve si on presse , en appuyant avec une force médiocre, le manche du scalpel à la surface de l’intestin. A l’instant même on en voit sortir, par les porcs de la muqueuse , un fluide plus ou moins rouge, et quelquefois très abondant; et cette tunique reprend en meme temps son épaisseur, et quelquefois même sa couleur naturelle » ( Lcç . cit., p. 252). M. Chomel a trouvé cette lésion 7 lois sur 42 cas.

Les lésions de la muqueuse intestinale observées chez des sujets qui ont succombé à la fièvre typhoïde, ne sont ni plus constantes ni plus spéciales à celte affection que celles que présente la muqueuse gastrique ; elles sont , comme ces dernières , purement secondaires.

Ganglions mésentériques. Ces organes présentent , dans la fièvre typhoïde, des altérations tout aussi caractéristiques et aussi constantes que celles que nous avons étudiées dans les follicules intestinaux. Ces altérations varient selon les périodes de la maladie auxquelles on les examine; à une époque voisine du début et alors que les plaques ne font que commencer à s’altérer, on trouve les ganglions mésentériques simplement tuméfiés, rouges à l’intérieur comme à l’extérieur; dans quelques cas , ils ne présentent qu’une augmentation de volume sans changement de couleur de leur tissu. A une période plus avancée , mais variable , ils se ramollissent et laissent apercevoir dans leur intérieur un mélange de pus qui leur donne une couleur grisâtre, peu à peu la quantité de pus augmente , la matière devient plus fluide et prend une teinte blanche ou jaune sale , la fluidité n’est cependant ja-

mais aussi grande que dans un abcès.

Une seule fois, M. Louis a rencontré une véritable collection purulente dans un ganglion voisin du cæcum. Une remarque importante à faire , c’est que les ganglions mésentériques n’ont jamais été trouvés à l’état d’ulcération ; quelquefois , au lieu d’être ramollis, lesjganglions , augmentés de volume , sont plus fermes que dans l’état normal.

Il n’est pas rare d’observer les ganglions altérés en voie de résolution lorsque les sujets ont succombé à une période avancée de la fièvre typhoïde. Ils sont alors diminués de volume, plus consistai; 'mais ils conservent une coloration plus ou moins foncée : ils sont rouges , violets, ou même noirs, à l’extérieur et à l’intérieur; ils sont alors quelquefois fort durs.

L’altération des ganglions mésentériques correspond presque toujours exactement à celle des plaques elliptiques, de telle sorte que les ganglions les plus altérés se rencontrent au voisinage du cæcum ; cependant , dans quelques cas , on a vu des lésions occuper des ganglions correspondant à des plaques saines. Ce cas s’est offert 10 fois sur 46 à l’observation de M. Louis ( loco cit., t. ier, p. 241). On observe aussi, en général , une concordance de rapports entre les degrés de l’altération des ganglions et celle des follicules : néanmoins, cela n’a pas lieu dans tous les cas ; et Pou peut trouver du pus dans les ganglions avant la période d’ulcération des plaques, comme aussi les ganglions peuvent n’être que tuméfiés alors que les plaques correspondantes sont ulcérées. Le nombre des ganglions altérés est très variable; il est généralement en rapport avec celui des follicules intestinaux affectés.

Presque tous les auteurs s’accordent à admettre que les lésions des ganglions mésentériques sont intimement liées à l’altération des plaques follicuieuses , et (ju’elles leur sont consécutives; aussi sontils également d’accord pour ranger la lésion des ganglions au nombre des caractères anatomiques spécifiques de la fièvre typhoïde.

Raie .Selon M. Chomel, larate est l’organe le plus fréquemment lésé après les

follicules intestinaux. Dans presque tous les cas, le volume de cet organe est de beaucoup augmenté ; souvent il est doublé, et quelquefois même il est quadruplé. Cette tuméfaction est ordinairement accompagnée d’un ramollissement plus ou moins marqué et qui, dans certains cas, est porté jusqu’à la diffluence. Quelquefois, mais rarement, le tissu splénique acquiert une densité plus grande que dans l’état physiologique. En outre des altérations de volume et de consistance, la rate en présente encore dans sa couleur, que M. Louis a trouvée plus foncée que dans l’état normal , depuis le rouge-brun jusqu’à la teinte bleu-noirâtre , à peu près chez les trois quarts des sujets qu’il a observés; chez les autres la coloration était naturelle ou même plus claire.

« Toutes ces différentes altérations, soit de consistance , soit de volume , soit de couleur, ne se lient à aucun symptôme particulier, ni à aucune forme de l’affection typhoïde ; et comme elles sont beaucoup plus fréquentes dans cette maladie que dans aucune autre, ainsi que les recherches de M. Louis l’avaient déjà mis hors de doute , il est évident qu’elles appartiennent à l’affection typhoïde ellemême, bien que l’on ne puisse s’expliquer par quel enchaînement mystérieux des lésions si diverses se rencontrent dans cette maladie. » (Chomel, leçons citées ,

Foie. La lésion la plus fréquente de cet organe est le ramollissement de son tissu, auquel se joint parfois une coloration rosée. M. Louis dit avoir rencontré le foie ainsi ramolli dans la moitié des cas ; tantôt il a seulement perdu un peu de sa densite normale, tantôt le ramollissement est plus prononcé et le doigt pénètre avec facilité dans le parenchyme de cet organe. M. Louis a aussi trouvé la bile modifiée sous le rapport de sa quantité et de ses propriétés physiques ; mais les altérations présentées par le foie et par la bile ne sont ni assez constantes, ni assez spéciales à la fièvre typhoïde pour qu’il soit possible d’en tirer quelque conclusion importante.

Appareil circulatoire. Il résulte des faits observés par MM. Louis , Chomel , Bouillaud, que, dans à peu près la moitié des cas, le tissu du cœur était manifeste-

ment ramolli , quelquefois le ramollissement était assez prononcé pour.qu’on ait pu facilement écraser avec le doigt la substance musculaire ; d’autres fois , et plus souvent, il n’y avait qu’une flaccidité plus ou moins grande des parois de cet organe. Les observations de M. Andral ne sont pas conformes à celles des auteurs que nous venons de citer, ce n’est que très rarement qu’il a trouvé dans le cœur quelque altération appréciable. Quant à la coloration rouge , qui très souvent a été rencontrée à la surface interne du cœur, soit qu’elle fût bornée à cet organe , soit qu’elle se continuât plus ou moins loin dans la membrane interne des gros vaisseaux artériels ou veineux , rien ne prouve qu’elle se rattache à la maladie typhoïde, et tout porte à penser , au contraire , qu’elle n’est, au moins dans le plus grand nombre des cas, qu’un résultat cadavérique. D’ailleurs cette rougeur vasculaire a été rencontrée dans d’autres maladies presque aussi souvent que dans la fièvre typhoïde.

État du sang après la mort. Nous noterons seulement ici les caractères physiques du sang trouvé sur le cadavre , nous réservant d’examiner ailleurs le sang tiré delà veine pendant la vie. On pense généralement que le sang contenu dans le cœur où les vaisseaux de sujets qui ont succombé à la fièvre typhoïde , est fluide , noir, diffluent , qu’il ne forme que rarement des caillots , ou que, lorsqu’il en existe, ils sont petits, mous, et paraissent dépouillés de fibrine. « L’absence de la fibrine dans le sang des sujets qui ont succombé à l’affection typhoïde est la modification la plus saillante et peut-être la plus importante de celles que nous observons dans ce fluide. » (Chomel, leç. cit.,

Cet auteur ayant noté avec soin l’état du sang dans trente cas, le trouva noir et fluide quinze fois ; il y avait des caillots noirs neuf fois , enfin des caillots fibrineux, mais petits et rares, furent trouvés six fois. M. Andral, tout en admettant que dans un certain nombre de cas le sang a présenté , après la mort , les caractères ci-dessus décrits, ne pense pas qu’il faille accorder à cet état du sang une grande importance, d’autant plus qu’il l’a souvent rencontré ainsi après des maladies diver-

ses. « Dans les fièvres continues (fièvre typhoïde), dit-il, les cas dans. lesquels on trouve le sang altéré d’une manière appréciable ne sont pas plus nombreux que ceux où le sang présente ce qui est pour nous son état normal ; les cas de fièvre où ce liquide paraît altéré ne diffèrent en rien, par les symptômes, des cas où il ne semble pas l’être , et enfin de semblables altérations du sang s’observent à la suite d’autres maladies qui ne ressemblent en rien aux fièvres graves. » ( Clin . méd., t. m, p. 549.)

Notons encore une autre altération du sang trouvée assez souvent sur les cadavres d’individus qui ont succombé à la fièvre typhoïde : elle consiste dans la présence d’une quantité plus ou moins considérable de gaz dans l’intérieur des vaisseaux sanguins et particulièrement des veines.

Appareil respiratoire. Dans un certain nombre de cas on trouve sur l’épiglotte et sur la muqueuse du larynx des ulcérations analogues à celles que nous avons signalées en parlant de l’œsophage. En général la muqueuse bronchique est colorée en rouge , et cela d’autant plus qu’on s’approche davantage des dernières ramifications des bronches.

Le parenchyme pulmonaire présente des altérations diverses dans la plupart des cas, et ces altérations ont un caractère assez particulier pour qu’elles soient considérées comme spéciales à l’affection typhoïde : ce n’est pas qu’une pneumonie franche ne puisse quelquefois venir compliquer la fièvre typhoïde ; mais alors la lésion pulmonaire se montre avec les caractères de l’engouement simple, de l’hépatisation rouge ou grise, etc. Il importe seulement de remarquer que dans ce cas la pneumonie est très souvent lobulaire ou disséminée.

Quant aux altérations pulmonaires qu’on rencontre spécialement dans l’affection typhoïde , elles se présentent avec les formes suivantes.

1° V engouement : état caractérisé par la teinte rouge foncé du parenchyme pulmonaire, dont la densité est plus considérable que dans l’engouement inflammatoire. Ainsi altéré, le tissu du poumon crépite moins que dans l’état normal ,

rI YPHOTDE.

mais plus que dans l’engouemonl influuimaîohv. ; le liquide qui découle des incisions qu’on y pratique est rouge-foncé , mais nullement spumeux. Soumis à un lavage répété , il reprend à peu près son état normal ; à moins que l’engorgement ne soit ancien, cas dans lequel la teinte rouge demeure. On voit qu'il est difficile de distinguer cet état de l’engorgement cadavérique ; mais il faut alors s’aider des phénomènes observés pendant la vie.

2° Coloration tous (orme de plaques.

C’est presque toujours à la partie postérieure et inférieure du poumon qu’on observe cette forme de lésion qui consiste en des plaques d’un rouge-violet foncé, ordinairement arrondies, plus larges à la surface du poumon qu’à l’intérieur, où elles n’olfrent qu’un petit diamètre. Leur étendue est très variable ; on en a vu dont la surface avait de 10 à 12 centimètres , et l’épaisseur 5 centimètres. Les portions de parenchyme sur lesquelles existent ces plaques ont ordinairement un peu plus de consistance que les parties voisines ; tout en conservant leur souplesse , et sans contenir une plus grande quantité de sang que dans l'état naturel. Ces taches affectent quelquefois la forme de bandes ou de zones.

5° Carnification. Lorsque le parenchyme pulmonaire a éprouvé cette altération, il est pesant, non crépitant , d’un rouge foncé bleuâtre; sa densité l’a fait comparer au tissu musculaire. Loin d’être friable , il offre plus de résistance que dans l’état normal : jamais il ne présente l’aspect granulé qui caractérise l’hépatisation rouge, ni les nuances de granit propres à ce dernier état; on trouve à leur place des zones rouges différant entre elles par leur intensité. Un des caractères essentiels de l’altération que nous décrivons c’est qu’elle n’est pas susceptible de suppuration , et qu’elle n’alfecte jamais le sommet de la partie antérieure du poumon.

4° Spléniation. Dans cette variété, exclusivement, rencontrée à la suite de la fièvre typhoïde , le tissu pulmonaire , imperméable à l’air, est d’un rouge brun ou livide , il se réduit en une sorte de pulpe sous la pression du doigt. Dans cet état le parenchyme du poumon a la plus gran-

de analogie avec le tissu d’une rate ramollie, d’où le nom de splénisation qu’on lui a donné : cette lésion s’établit parfois avec la plus grande rapidité.

o° Enfin on rencontre assez souvent, après la fièvre typhoïde , de petits abcès multiples à la superficie du poumon ; collections de pus , généralement connues sous le nom d’abcès métastatiques.

Les auteurs ne sont pas tous d’accord sur la nature des altérations pathologiques dont les poumons sont si fréquemment le siège dans la fièvre typhoïde , et dont nous avons en grande partie pris la description dans l’excellente thèse de M.

Bazin ( Recherches sur les lésions du poumon considérée te., août 1854). Les uns ne voient en elles que le résultat d’un travail inflammatoire, modifié cependant dans sa forme par la maladie typhoïde ; d’autres, et en plus grand nombre , les regardent comme des lésions sut generis.

Encéphale. On ne trouve aucune lésion constante dans l’appareil encéphalique, et même dans beaucoup de cas il n’existe aucune altération appréciable ; c'est un résultat auquel on serait loin de s’attendre à priori , en considérant la fréquence et l’importance des troubles fonctionnels de cet appareil pendant le cours de la maladie typhoïde. Notons cependant que les méninges ont été rencontrées, assez souvent, dans un état d’infiltration séreuse qui enlève à ces membranes une partie de leur transparence; dans quelques cas elles paraissent gorgées de sang. Les seules altérations qui aient été signalées dans le cerveau consistent en un ramollissement ordinairement peu prononcé , et en un état de congestion sanguine qui fait paraître cet organe comme piqueté et sablé. Les ventricules cérébraux contiennent souvent une certaine quantité de sérosité. Les légères altérations de l’encéphale que nous venons d’indiquer ne sont pas particulières à la fièvre typhoïde, elles se trouvent à peu près aussi fréquemment après d’autres maladies aiguës : c’est assez dire qu’elles n’ont pas beaucoup d’importance.

Les reins et les organes génitaux urinaires n’ont présenté rien de notable à considérer sous le rapport anatomique.

Terminons l'exposition des lésions ana-

tomiques de la fièvre typhoïde en signalant l’emphysème qui se développe parfois peu d'heures après ia mort, et que M.

Chôme! rattache à la rapide décomposition des cadavres qui a lieu dans ce cas.

Il résulte des recherches sur la fièvre typhoïde des enfans , auxquelles se sont dernièrement livrés M. Rilliet ( Thèse inaugurale , janvier 1840 ; Paris) et M. Taupin [Journ. des conn. mèd.-chir . , 1839 et 4840) , qu’à cet âge les caractères anatomiques de la fièvre typhoïde ne diffèrent pas sensiblement de ceux que présente la même affection chez les adultes : ils ont en effet trouvé comme lésions principales et constantes les altérations variées des follicules agminés et isolés de l’intestin , accompagnées de la lésion des ganglions mésentériques ; ils ont de plus constaté dans les divers appareils, et spécialement dans les poumons, les désordres accidentels et secondaires dont nous avons parlé , de sorte qu’on peut conclure des faits rapportés par ces auteurs que , sous le rapport de l’anatomie pathologique, la fièvre typhoïde des enfans ne diffère pas notablement de celle des adultes.

Symptomatologie. Symptômes de l'appareil digestif. L’anorexie est un symptôme des plus fréquens qui ne cesse qu’à l’époque de la convalescence , bien que parfois les malades , avant conscience de leur faiblesse , demandent des alimens pour se soutenir. La soif est un autre symptôme très fréquent dans la fièvre typhoïde, surtout durant la période inflammatoire ; car dans la période d’adynamie ia soif n’est plus ressentie : il importe cependant alors de faire boire les malades , d’insister même pour qu’ils ingèrent assez abondamment des liquides impérieusement réclamés par l’aridité de la langue et de la cavité buccale. Le sentiment de la soif a été très variable chez les malades de M. Andral.

M. Louis a noté que la soif fut moins vive chez les sujets qui guérirent.

Les symptômes fournis par la langue et par la bouche méritent beaucoup d’attention. «La langue, suivant Rœderer et Wagler, est pâle, blanche, tendant à la sécheresse , lisse , recouverte d’un mucus épais, blanche ou sale ; jaune ou brun à la

racine , souvent rouge aux limbes ou à la pointe.

» D’autres fois d’abord humide , blanche, recouverte d'un enduit grisâtre, sale, elle devient peu à peu tremblante, sèche, brune, globuleuse; le malade ne peut la faire saillir entre ses dents sèches , sales , brunes.

» Les mouvetïiens de la langue sont abolis ; et lorsque le malade essaie de îa sortir ou de parler , la mâchoire est tremblante » ( loco cit. passim ).’ Ces observateurs ont, pour ainsi dire, indiqué toutes les principales particularités offertes par la langue. Les modernes qui ont fait de la fièvre typhoïde l’objet de leurs recherches, ont trouvé cet organe parfois jaunâtre, blanchâtre, humide, large ; ou bien sec, rouge à son pourtour, pointillé, allongé en pointe, souvent recouvert d’un enduit visqueux : tels sont les caractères que présente îa langue lors du début de la maladie et pend, m les premiers temps de sa durée ; plus tard cet organe devient brunâtre, fuligineux, fendille, parfois recouvert d’un enduit pultacé , blanchâtre.

Le volume de la langue est notablement augmenté chez certains malades , dans un petit nombre de cas elle est le siège d’une douleur plus ou moins vive; enfin M. Louis a constaté, mais rarement, des ulcérations sur sa surface.

« L’état de îa langue est - il, dans les fièvres, un indice fidèle de l’état de l’estomac? 1° Aucun rapport constant ne saurait être établi entre l’état de ia langue et celui de l’estomac; 2° chacune des modifications que la langue peut offrir dans sa couleur et dans ses enduits ne correspond pas à une modification spéciale de l’estomac; 5° l’estomac peut présenter après la mort un état semblable , quelque dissemblable qu’ait été , pendant la vie , l’état de la langue ; 4° avec un état naturel de la langue peut coïncider un état morbide de l’estomac, et avec un état naturel de celui-ci peut coïncider un état morbide de la langue; 5° la sécheresse et la couleur noire delà langue n’indiquent pas une affection plus grave de l’estomac que ne l’annonce toute autre modification de la langue.

» Peut-on établir un rapport plus rigoureux entre l’état de la langue et l’état de l’intestin grêle? A l’exception de quel-

ques individus dont la langue se conserva naturelle, nous l’avons trouvée modifiée chez tous les sujets dont l’intestin grêle était exanthémateux : mais , soit que les plaques fussent encore intactes , soit qu’elles fussent déjà ulcérées , il n’y avait aucun état de la langue qui correspondit exactement à l’une ou à l’autre de ces périodes de l’exanthème ; de plus les variétés d étendue de cet exanthème ne se traduisaient pas par differens états de la langue.... Ainsi, de deux individus ayant une dothinentérite tout à fait semblable sur le cadavre , l’un ne présentait autre chose qu’une langue couverte d’un enduit jaunâtre, et l’autre avait une langue fuligineuse. » ( Andral , loco citato , t. ni , p. 498.)

Selon M. Piorry , la sécheresse et les fuliginosités de la langue sont la suite du dessèchement du mucus buccal , opéré par le passage de l’air, chez les personnes qui respirent la bouche ouverte.

« Tout en admettant, dit M. Forget , comme faits à nous démontrés : 1° que la rougeur de la langue élant commune à la plupart des affections ne prouve pas la lésion de l’appareil digestif, notamment de l’estomac ; 2° que la sécheresse de la langue est souvent due à l’acte de respirer la bouche ouverte , nous sommes autorisé à penser , d’après les observations nombreuses qui nous sont propres :

» 1° Que le pointillé rouge du limbe et de la pointe de la langue , accompagné d’un enduit blanchâtre ou jaunâtre occupant le centre et la base de cet organe, est un des meilleurs signes de l’irritation gastro-intestinale, notamment de l’entérite folliculeu.se; que ce signe est précieux en ce qu’il est à peu près constant, ou du moins ne présente que de rares exceptions au début et alors qu’il n’existe encore aucun phénomène nerveux grave ;

» 2° Que la sécheresse , l’enduit fuligineux , l’aspect fendillé , le raccourcissement de la langue ne peuvent s’expliquer uniquement par le passage de l’air, vu que ces aspects sont fréquemment concomitans de l’état typhoïde et s’observent rarement dans d’autres circonstances , vu que la sécheresse succède ordinairement à la rougeur , à l’état saburral , etc. , et coïncide avec l’aggravation des autres

phénomènes typhoïdes ; vu que l’exsudation hémorrhagique qui parfois donne lieu à l’aspect fuligineux et que l’état fendillé de la langue ne peuvent s’expliquer simplement par la sécheresse , qu’en un mot il y a dans ces aspects quelque chose de particulier , sinon d’exclusif , aux fièvres graves. » ( Loco cit., p. 169.)

M. Forget, après avoir exposé ces considérations sur les différons états de la langue , adopte l’opinion de M. Louis qui attribue ces phénomènes à un état inflammatoire et au mouvement fébrile plus ou moins prolongé.

En général la membrane muqueuse de la bouche participe aux modifications dont la langue est le siège ; cela n’est cependant pas constant. Ordinairement cette membrane est très rouge ; la sécrétion qui s’opère à sa surface , se supprime , augmente, ou change de nature ; d’où résulte dans le premier cas la sécheresse, et dans les autres des mucosités visqueuses , collantes, une matière crémeuse, pultacée , disposée par points isolés ou par plaques; enfin la fuliginosité. Dans quelques cas rares on a vu des aphthes ou des excoriations. Ces divers états de la cavité buccale s’accompagnent de fétidité de Phaieine ; les dents sont généralement luisantes , sèches ou recouvertes des produits de sécrétion morbide dont nous venons de parler. Quelquefois, pendant la convalescence , l’émail dentaire subit une sorte d’érosion.

La déglutition est parfois gênée ; cette dysphagie, qui apparaît à diverses époques et qui a une durée variable , ne peut pas toujours être rapportée à une inflammation de la gorge : on a pensé qu’elle pouvait alors être due à la paralysie ou à la convulsion des muscles du pharynx.

Les nausées et les vomissemens sont des phénomènes qu’il n’est pas rare d’observer dans la fièvre typhoïde. Disons toutefois qu’ils ne semblent pas aujourd’hui être aussi fréquens que du temps de Sarcone , car un très grand nombre des malades observés par le médecin de Naples furent assaillis , surtout dans les premiers temps de la maladie , de vomissemens répétés.

Les nausées, surtout au début, sont plus fréquentes que les vomissemens, ces derniers ne viennent qu’à une période plus

avancée et persistent pins ou moins longtemps. Les matières vomies sont composées soit des boissons ingérées, soit d'une certaine quantité de mucosités claires et transparentes, soit de bile jaune ou verdâtre ( ce qui est le plus ordinaire ) , soit de sang noir ( ce qui est très rare).

M. An.dral avance qu’aucun rapport ne saurait être établi entre l’existence des nausées et des vomissemens et l’état déterminé de l’estomac , appréciable sur le cadavre. Selon le même auteur , « les nausées et les vomissemens ont paru se montrer plus fréquemment dans les premiers temps de la maladie et lorsqu’elle est encore assez légère ; ces phénomènes deviennent de plus en plus rares , disparaissent môme, s’ils avaient persisté, à mesure que la fièvre devient plus grave , à mesure surtout que les symptômes adynamiques surviennent : ils semblent tellement rares dans cette dernière période , que , s’ils viennent alors à se montrer, on doit craindre qu’ils ne soient le symptôme d’une péritonite causée probablement par une perforation intestinale » ( loco cit. , p. 515).

Bien que les nausées et les vomissemens ne puissent , lorsqu’on les considère isolément et surtout à une époque voisine de l’invasion, indiquer l’état phlegmasique de l’estomac; cependant, toutes les fois que les matières vomies sont de nature bilieuse et qu’il existe en même temps des douleurs épigastriques prononcées , on peut conclure, ayec MM. Louis et Andral, à l’existence d’une irritation gastrique.

La douleur abdominale existe chez beaucoup de malades ; mais il faut souvent , il est vrai, comprimer le ventre pour la faire naître. Certains malades ressentent cependant une douleur obtuse , sans qu’il soit besoin d’exercer la pression. Cette douleur peut occuper tout l’abdomen ou être limitée à quelques points, spécialement vers la région iléo-cœcale , aux environs de l’ombilic, dans le trajet du colon, à l’épigastre ; cette dernière douleur, selon M. Andral, acquiert quelquefois assez de vivacité pour devenir un symptôme prédominant et pour mériter d’être spécialement combattue.

Les douleurs de ventre existèrent fréquemment chez les malades de M. Louis,

elles précédèrent assez souvent la diarrhée; elles débutèrent ordinairement avec les premiers symptômes ou un peu plus tard : leur durée varia d’un jour à un mois ; leur degré était en rapport avec leur durée. Toutefois ce symptôme manqua chez certains malades , particulièrement lorsque la maladie était légère. « Au reste , dit cet auteur, que la douleur n’ait pas existé dans quelques cas , qu’elle ait été obtuse , forte , légère et de courte durée dans d’autres, on ne saurait ni s’en étonner , ni s’en prendre à la nature de l’affection ou à celle de la membrane muqueuse de l’un et de l’autre intestin ; vu que l’inflammation des autres membranes muqueuses amène les mêmes résultats »

( loco cit., t. i, p. 447). Ce résultat de l’observation de M. Louis avait été, du reste , déjà signalé par Spiegel , Stoll et surtout par Broussais.

M. Cruveilhier ( Anat . pafh. , t. vu, p. 7) cherche à expliquer l’absence de la douleurabdominaledans l’entérite folliculeuse en disant : c’est parce que l’intestin grêle est en partie caché dans le petit bassin, où il se trouve à l’abri de la compression.

La diarrhée est un phénomène qui se montre chez la très grande majorité des malades ; elle diffère sous le rapport de son apparition , de son abondance , de sa durée , de la nature des selles, etc. En général , les selles sont formées par un liquide jaunâtre ; moinsvsouvent par un liquide brunâtre, trouble. Assez ordinairement les matières évacuées exhalent une odeur fétide , putride. Ces derniers caractères étaient considérés comme favorables par les anciens, qui y voyaient l’expulsion des principes putrides , cause de la maladie ; mais aujourd’hui les praticiens sont loin d’adopter ces idées humorales. Quelques personnes ont cherché à trouver dans les caractères physiques des selles, des signes diagnostiques ; c’est ainsi qu’un médecin allemand prétend y avoir découvert des cristaux d’une forme particulière.

La diarrhée apparaît à des époques variables. D’après le relevé de M. Louis, 22 des 40 sujets qui ont succombé eurent des selles plus ou moins nombreuses dès le premier jour ; et 15 , du troisième au

quatorzième jour : les 5 derniers ne présentèrent pas ce symptôme. Des 37 cas graves concernant des sujets qui ont guéri, 24 malades ont eu de la diarrhée dès le début de la maladie ; et les autres du deuxième au troisième jour. La durée moyenne était , pour tous les cas réunis , de vingt-six jours.

M. Andral (, loco cit.y t. m, p. 320) distingue plusieurs époques sous le rapport de l’apparition de la diarrhée. 1° Ce symptôme se manifeste plus ou moins longtemps avant tous les autres ; 2° il apparaît simultanément avec d’autres symptômes; 5° il survient plusieurs jours après la manifestation de la fièvre ; 4° il se manifeste ou il persévère pendant la convalescence.

Le plus grand nombre des malades de M. Chomel étaient affectés de diarrhée dès le début, et chez 6 seulement, sur 42, les selles liquides n'eurent lieu que du cinquième au vingtième jour.

Ordinairement pieu considérable au moment où elle commence, la diarrhée devient bientôt après plus considérable, au moins pendant un certain temps, puis diminue graduellement ou quelquefois cesse tout à coup. Dans le plus grand nombre des cas, sa durée est longue. Les selles involontaires qui s’observent assez souvent pendant la période adynamique confirmée, se rattachent ou à de graves désordres intestinaux , ou très souvent à la paralysie du sphincter du rectum , ou enfin au trouble des fonctions cérébrales.

La diarrhée a quelquefois manqué, et alors certains malades ont offert une constipation même opiniâtre pendant tout le cours de la maladie; circonstance qui ne suffit pas pour conclure à l’absence des matières liquides dans les intestins : chez quelques sujets ou observe des alternatives de diarrhée et de constipation.

La diarrhée est considérée généralement comme étant proportionnée à l’intensité de la maladie et comme un phénomène qui ajoute à sa gravité; mais un petit nombre de fois on a vu apparaître la diarrhée tardivement, puis les malades entrer bientôt en convalescence : ce qui a porté quelques auteurs a considérer, dans ce dernier cas, les évacuations comme

critiques. « Nous l'avons vue (la diarrhée) apparente pour la première fois en même temps que pour ia première fois aussi on observait une tendance de la maladie vers une solution heureuse. Quelquefois enfin elle survient pendant la convalescence, sans qu’elle paraisse en aucune façon en entraver les progrès. Ce sont sans doute des faits de ce genre qui avaient fait penser aux anciens qu’un certain nombre de fièvres continues se jugent par la diarrhée. Pour nous, noirs dirons que les cas de fièvre continue dans lesquels nous avons vu rétablissement de la diarrhée être suivi de quelque bien sont si rares que nous croyons ne pouvoir rien en conclure relativement à la nature critique de ce phénomène. Ici, toutefois, il nous a semblé bon de rappeler ces cas , parce que les faits ne peuvent être utiles qu’autant qu'on les envisage sous tous les points de vue ; et qu’il n’est pas sans importance de soumettre de temps en temps à des investigations nouvelles ces points de doctrine qui, sous l'influence de théories différentes des nôtres, ont occupé jadis une si large place dans la science comme dans la pratique. Est-ce l’observation ou la pure théorie qui a porté Huxham à établir que dans la maladie qu'il . a décrite sous le nom de fièvre lente nerveuse le délire et la disposition au coma disparaissent en même temps qu’un flux de ventre s’établit? Est-ce par les faits que. Pringle a été conduit à regarder la diarrhée comme servant le plus ordinairement de crise aux fièvres rémittentes dont il nous a transmis une si précieuse description ? Il recommandait dans ces maladies de ne point arrêter trop tôt le cours de ventre. Grant considérait aussi la diarrhée comme étant la crise naturelle de ia fièvre putride. A notre avis, toutes ces idées reposent sur des faits réels mais mal interprétés. Comme nous, les auteurs que nous venons de citer avaient vu qu’à une certaine époque des lièvres il survient le plus ordinairement. de la diarrhée ; voilà le fait que dut leur fournir l’observation, à eux comme à nous. Mais, pour nous , cette diarrhée est le résultat tout naturel de la lésion intestinale dont les investigations anatomiques ont. constaté l’existence dans ces maladies » (Andral, Clinique cÀlèe ,

p. 527). Ainsi que M. Andral, M. Chôme!

émet des doutes sur la diarrhée critique. Deux fois cependant la diarrhée lui a paru offrir ce caractère, encore, ajoute-t-il, l’amélioration avait déjà commencé lorsqu’elle a paru.

11 arrive quelquefois, dans une période avancée de la maladie, que les selles contiennent une certaine proportion de sang qui peut rester légère et se manifester tous les jours pendant un certain temps, ou bien qui peut avoir lieu avec assez d’abondance pour entraîner la mort rapide des malades. Tantôt le sang qui provient de l’hémorrhagie intestinale est liquide ou en caillots , mais non altéré ; tantôt il se montre sous la forme d’une ! bouillie noirâtre, comme digérée. M. Forget (loco cit., p. 197; pense que i’hémorrhagie intestinale est produite par l’ulcération des plaques , d’où résulte l’érosion des vaisseaux. Mais dans quelques cas, selon le même auteur, le sang rendu par le rectum peut provenir d’une héinatémèse ou même d’une épistaxis dont le produit est avalé.

Le météorisme fut noté par Sarcone comme le vice qui , plus fréquemment que tout autre , accompagnait la maladie. Ce phénomène est aussi indiqué dans presque toutes les observations de MM. Petit et Serres. M. Louis constata le météorisme 54 fois sur 46 sujets morts de l’affection typhoïde. I/époque de son développement fut très variable; le plus ordinairement le météorisme augmenta jusqu’au terme fatal , parfois cependant il diminua quelque temps avant la mort. Chez les sujets qui ont guéri, près des trois quarts de ceux dont l’affection fut grave eurent le ventre météorisé. Ce phénomène apparut le plus souvent après le douzième jour , sa durée fut de quatre à quinze jours presque constamment ; lorsque la maladie fut légère , le météorisme participa à la bénignité des autres symptômes. Selon M. Andral, « le météorisme ne survient ordinairement qu’à une époque assez avancée de la maladie ; il précède ou suit l’apparition du dévoiement : tantôt il ne se montre que d’une manière passagère, tantôt au contraire une fois produit il persiste. Il présente plusieurs degrés, depuis celui où il

n’est guère reconnaissable que par la percussion jusqu’à celui où le colon est tellement distendu que sa forme se dessine très bien à travers les parois abdominales; à ce degré, le gros intestin occupe presque tout le ventre et, refoulant le diaphragme , produit une dyspnée des plus fâcheuses.

» Du reste, à tous ses degrés, le météorisme est un accident qui augmente beaucoup la gravité du pronostic , quelle que soit sa cause prochaine. Toujours est il qu’il traduit une disposition de l’organisme dans laquelle il y a affaissement notable des forces vitales et tendance de plus en plus grande vers la prostration. » (. Loc . cit., t.. m, p. 529.)

Un phénomène qui est percevable à une époque où le météorisme est pour ainsi dire à l’état naissant est un bruit appelé gargouillement, qui résulte de la double présence dans l’intestin de fluides liquides et gazeux. On reconnaît, le gargouillement en plaçant les mains sur certaines régions de l’abdomen et en faisant agir l’une d’elles tandis que l’autre reste en repos, comme si on voulait constater l’existence d’un abcès ou d’une ascite. Le gargouillement s’observe le plus souvent sur la région iliaque droite ; dans quelques cas il se manifeste vers les premiers temps de la maladie , mais plus ordinairement à une période plus avancée.

En terminant l’exposition des symptômes de l’appareil digestif, disons que, quels que soient leur nombre et leur importance, il n’en est aucun qui soit pathognomonique de la fièvre typhoïde.

Aussi le diagnostic de cette maladie , relativement à cet ordre de symptômes , se forme-t-il surtout par l’ensemble et l’enchaînement des phénomènes morbides. Nous aurons l’occasion de reproduire cette remarque en avançant dans la symptomatologie.

Symptômes fournis par les centres nerveux. Sans rappeler ici que la fièvre typhoïde a été appelée fièvre nerveuse , ataxique , etc. , nous dirons que l’un des précurseurs les plus constans de cette maladie est un sentiment de lassitude, de courbature, d’apathie, de lourdeur de tète qui annonce dès-lors une lésion des centres nerveux; puis se déve-

loppent les autres symptômes que nous allons indiquer successivement , en conservant, autant que possible. Tordre le plus fréquent de leur apparition.

M. Andral a résumé en ces termes les symptômes nerveux qui peuvent particulièrement prédominer à l’époque du début : « Chez un assez grand nombre de sujets on observe d’abord une douleur de tête qui est souvent très vive, et qui persiste plusieurs jours sans être accompagnée d’aucun autre symptôme.

» Chez d’autres , le début est surtout marqué par des lipothymies et des éblouissemens.

» Plusieurs individus ressentent avant toute autre chose des douleurs articulaires qui peuvent quelquefois en imposer pour une affection rhumatismale.

» Enfin certains malades éprouvent d’abord, sans avoir de fièvre , une faiblesse qui les étonne. Ils sont harassés , disentils , dès qu’ils font quelques pas ; toute espèce d’occupation leur est pénible ; ils deviennent d’une apathie remarquable, et ils ne se plaisent que dans le repos et dans l’immobilité la plus absolue. » [Clinique citée, t. m, p. 596.)

La céphalalgie est un symptôme si fréquent qu’on doit considérer comme tout a fait exceptionnels les cas où elle a manqué. Tel est celui qui s’est présenté à l’observation de M. Chomel. La céphalalgie occupe presque toujours la région sus-orbitaire ; elle peut cependant siéger ailleurs. Cette douleur , ordinairement peu intense , mais parfois très vive , est gravative, tensive ou vertigineuse, continue en général ; mais cependant elle n’est ressentie par certains malades qu’à l’heure des paroxysmes. La douleur de tête apparaît lors du début de la maladie, et semble cesser du cinquième au dixième jour, selon M. Chomel ; dans quelques cas elle dure plus long-temps et même constitue le phénomène prédominant pendant toute la maladie. Assez ordinairement , lorsque la céphalalgie cesse , elle est remplacée par le délire ou le coma, phénomènes qui expliquent peut-être pourquoi elle n’est plus perçue.

Un autre phénomène nerveux encore très fréquent est la stupeur. C’est une sorte d’engourdissement général, accom-

pagné d’une diminution de l’activité des facultés intellectuelles, qui se traduit au dehors par certaines modifications survenues dans l’habitude du corps, et particulièrement dans la physionomie ; ces modifications sont plus faciles à reconnaître qu’à décrire avec exactitude et vérité. Le visage des malades n’exprime plus qu’un profond étonnement, une complète indifférence, une sorte d’hébétude. Lorsque dans les premiers jours de la maladie les individus peuvent encore se maintenir debout ou marcher, on distingue facilement que leurs stations et leurs mouvemens ont quelque chose d’extraordinaire, de mal assuré , de pénible, ce qui les fait ressembler à des gens enivrés. La stupeur toutefois engourdit l’intelligence sans l’abolir; les malades comprennent les questions qu’on leur adresse, mais y répondent , il est vrai , avec lenteur et en balbutiant. Si on parvient à leur faire tirer la langue, souvent alors ils oublient de la rentrer dans la bouche. M. Bouillaud attribue la stupeur a l’absorption qui s’opère à la surface des ulcérations intestinales, opinion non adoptée par tous les auteurs ; entre autres par M. Chomel, qui fait la remarque que ce symptôme s’est souvent montré avant que les plaques de Peyer fussent ulcérées. Un léger degré de stupeur fait souvent partie du cortège des symptômes précurseurs ; mais ce phénomène n’atteint guère un haut degré avant le quatrième ou le cinquième jour de l’invasion et quelquefois plus tard : sa durée est très variable, généralement longue; son intensité est en rapport avec la gravité de la maladie.

La somnolence accompagne ou suit toujours la stupeur; aussi est-elle un symptôme des plus constans dans la fièvre typhoïde. La somnolence offre d’assez nombreuses variétés sous le rapport de son début, de sa durée, de son intensité. Lorsque ce symptôme est prononcé, et qu’il devient difficile de réveiller le malade , le délire ne tarde pas en général à se manifester. Les malades somnolens sont souvent tracassés par des rêvasseries dont ils conservent un souvenir vague dans l’etat de veille ; il en est même qui rêvent, assurément, bien qu’ils aient les yeux ouverts. On a appelé celte somno-

lence rêvassante coma vigil. D’autres fois il y a mussitation pendant le sommeil; c’est le délire comateux. Lorsqu’on vient à soulever les malades en état de somnolence, ils 11e tardent pas à éprouver des vertiges, des hallucinations. M. Louis observa la somnolence chez un très grand nombre de malades; parmi ceux qui succombèrent, ce symptôme se montra du premier au sixème jour chez 9 sujets ; à une époque plus avancée chez les autres, mais à une exception près toujours avant le déliré. La somnolence fut faible à son début dans tous les cas; elle persista presque sans interruption à part les momens de délire. Sur 57 sujets dont l’affection fut grave et qui ont guéri , 8 n’eurent pas sensiblement de somnolence ; ce phénomène se manifesta du deuxième au neuvième jour. Sauf un seul cas dans lequel il n’eut lieu que dans le quarantième jour, la durée moyenne de la somnolence fut de huit jours. Parvenue au summum de son développement, la somnolence diminuait presque toujours par degrés. Dans les cas où l'affection fut légère , ce symptôme manqua assez fréquemment , fut d’ailleurs beaucoup moins considérable, d une moindre durée et d’une apparition plus tardive.

Le délire est un phénomène moins constant, dans la fièvre typhoïde, que la céphalalgie et la somnolence ; il apparaît dans la plupart des cas à une époque plus avancée de la maladie. En consultant les observations publiées par MM. Petit et Serres, Louis et Chomel, on trouve que le délire ne s’est guère manifesté que dans la moitié des cas. Rœderer et Wagler fixent aux environs du sixième jour l’apparition du délire, circà sextam morhi diem prima deliriorum vestigia. D’après M. Chomel, la manifestation de ce phénomène peut varier du cinquième au trentième jour. Beaucoup de malades observés par M. Louis , eurent du délire avant le onzième jour. Au reste, variable dans son début, il l’est aussi dans sa forme, dans son intensité, etc. ; tantôt le délire des typhoïdes est constitué par une loquacité extraordinaire qui roule sur mille sujets divers, et porte très rarement sur une idée fixe ; tantôt, et le plus ordinairement , le délire est léger, paisible ,

morose, taciturne, on peut facilement le dissiper, au moins momentanément, en occupant fortement l’attention des malades. Ce délire léger n’a guère lieu que pendant la nuit. Chez certains malades, le déliré est plus marqué et presque continu ; il consiste parfois dans cette somnolence accompagnée de mussitation dont nous avons parlé : enfin, d’autres fois , le délire est violent, accompagné de cris, d’agitation, d’emportement ; on est contraint à faire mettre au malade la camisole de force, et à le fixer dans son lit. Dans les cas graves, le délire persiste presque constamment jusqu’au terme fatal.

M. Louis constata un délire furieux plus fréquemment chez les malades qui succombèrent que chez ceux qui guérirent ; tant que le délire violent durait, il était impossible d’obtenir des malades quelques réponses ou bien elles étaient d’une bizarrerie extrême : chez quelques malades, au lieu de paroles intelligibles, le délire se manifestait par un grognement continuel. M. Andral a énoncé comme il suit, les troubles variés de l’intelligence. « Tantôt ce trouble est porté tout à coup au plus haut degré ; tantôt il ne s’établit que peu à peu, les malades comprennent encore tout ce qu’on leur dit. Ils répondent encore avec justesse ; mais leur regard est étonné, quelqu’idée fixe les occupe : de temps en temps ils prononcent quelques mots qui n’ont pas de sens, ou bien ils ont peine à se rappeler ce qui leur est arrivé peu d’instans auparavant. D’autres ont d’abord des réponses tantôt brèves et brusques , tantôt lentes ou incertaines; il semble qu’ils cherchent ce qu’on leur demande, et qu’ils ont besoin d’un grand travail d’intelligence pour répondre à la question la plus simple : bientôt les réponses deviennent nulles , à moins qu’on ne réitère plusieurs fois les questions, et enfin il arrive un moment où l’on ne peut plus en obtenir aucunes. Cependant, bien que ne répondant plus, ils comprennent souvent encore ce qu’on leur dit; ils donnent le bras ou tirent la langue lorsqu’on la leur demande. A ce degré, tantôt ils gardent le silence le plus profond, leur intelligence paraît, anéantie ou bien l'expression de la physionomie semble annoncer que quelque pensée les

préoccupe fortement... Quelques-uns ont un air calme ou indifférent; d’autres présentent sur leur figure l’expression de l'anxiété la plus vive ou du plus profond désespoir. Ils tombent dans un découragement extraordinaire, et se croient voués à une mort inévitable. Chez d’autres, au contraire, le premier indice du trouble de l’intelligence c’est la persuasion où ils sont qu’ils sont très bien, qu’ils vont de mieux en mieux à mesure que leur maladie s’aggrave.

» Ce délire, quelle que soit sa forme , est souvent continu dès son principe.

D’autres fois, il ne se montre d’abord que d’une manière fugitive; d’autres fois enfin , il revient périodiquement chaque nuit.

» Au lieu de ces divers troubles de l’intelligence , quelques malades présentent de bonne heure, comme phénomènes prédominans, une remarquable tendance au sommeil : dès qu’on les abandonne à euxmêmes , iis ferment les yeux et semblent dormir; et bientôt on ne peut plus les tirer de cet état de somnolence, qui devient plus ou moins rapidement un véritable coma. Tantôt celui-ci est continu , tantôt il alterne avec un état d’exaltation pendant lequel le malade présente une des variétés de délire que nous venons de signaler.

» Dans plusieurs cas on remarque de singulières et rapides alternatives de coma, de délire et d’une lucidité parfaite de l'intelligence. » ( Loco citato , t. ni, p. 597.)

Troubles des fonctions musculaires.

Déjcà , en parlant de la stupeur, nous avons mentionné l’affaiblissement de l’action musculaire , qui est un des phénomènes les plus fréquens du début. Cette faiblesse musculaire suit généralement les phases de lamaladie, et ne tarde pas à mériter bientôt le nom de prostration. Le décubitus des malades présente cette particularité qu’ils restent couchés sur le dos, les bras placés le long du corps, l’œil éteint, la face terne ; aussi a-t-on avancé que dans aucune autre maladie aiguë l’affaiblissement musculaire ne se montre à un aussi haut degré que dans la fièvre typhoïde. Quelquefois la prostration n’est pas continue, elle alterne avec des mo-

mens de délire et d’exaspération durant lesquels la maladie déploie une vigueur surprenante.

Les malades de M. Louis qui succombèrent, et ceux dont l’affection fut grave mais qui guérirent, éprouvèrent dès les premiers temps de la maladie une grande débilité, ils étaient obligés de prendre le lit ou du moins de quitter leurs occupations avant le quatrième jour. L’affaiblissement devenait considérable, ils avaient de la peine à pourvoir à leurs besoins ou même à changer de place. M. Louis cite comme une remarquable exception l’histoire d’un malade qui fut en état de travailler pendant les quinze premiers jours (cet homme était limonadier) , et qui eut encore assez de forces pour descendre de sou lit le jour même de sa mort. Le maximum de l’affaiblissement eut lieu à des époques très variées, du dixième au trentième jour. A une certaine époque de la maladie plusieurs malades semblaient comme paralysés ; ils laissaient tomber, comme des corps inertes, leurs membres préalablement soulevés. L’affaiblissement fut médiocre dans les cas où la maladie fut légère.

L’action musculaire n’est pas seulement affaiblie dans la fièvre typhoïde, souvent elle présente des observations qu’il importe de signaler. Ce sont tantôt des tremblemens , des soubresauts des tendons, des contractions cloniques ou toniques , la carphologie. Les tremblemens sont ces mouvemens musculaires qui manquent de précision, de régularité; ils se remarquent fréquemment a la langue et aux lèvres : ils empêchent alors les malades de bien articuler les sons, et les obligent à une sorte de bégayement. Quelquefois ces spasmes se manifestent par le tremblement des mâchoires.

Les soubresauts des tendons sont, comme on sait, des mouvemens spasmodiques qui affectent par prédilection les muscles de l’avant-bras. Certains observateurs ont vu les soubresauts être assez prononcés pour communiquer des mouvemens à la main et même à l’avant-bras.

Les contractions cloniques des membres et du visage en ont quelquefois imposé pour l’épilepsie , et les contractions toniques ont a leur tour parfois simulé le

tétanos; mais le plus ordinairement les convulsions ne sont pas générales. Le hoquet est quelquefois la seule convulsion qu’on observe. La contracture des muscles postérieurs du cou, celle des paupières, d’un bras sont assez souvent les seules convulsions toniques.

La earphologie, c’est-à-dire ces mouvemens automatiques qui consistent à passer fréquemment les mains devant le visage, comme pour chasser quelque chose, ou à tâcher de saisir ou de ramasser quelque objet supposé être sur les couvertures du lit, est un phénomène qui, d’ordinaire, ne survient que dans les cas d’une grande gravité.

M. Forget signale encore une autre forme de convulsion qu’il nomme contraction fibrillaire : « J’appelle contraction fibrillaire un phénomène que j’ai observé conjointement avec M. Piedagnel, et qui consiste dans une contracture passagère des fibres musculaires comprimées avec une certaine force. Lorsqu’on presse le muscle pectoral sur une côte par un mouvement brusque de l’extrémité de l’index, ou bien le muscle biceps brachial en le faisant glisser par pression entre le pouce et l’index, on voit dans le point même comprimé surgir une bosselure ou une espèce de corde, plus ou moins saillante, dans laquelle s’opère un mouvement ondulatoire, et qui s’affaisse après une ou plusieurs secondes. Ce phénomène, très marqué dans les fièvres graves, s’observe quelquefois chez certains individus en santé; aussi n’offre-t-il que peu de valeur. » ( Loco cit ., p. 209.)

Les différentes formes de mouvemens convulsifs dont nous venons de parler ne se manifestent ordinairement que dans la période adynamique de la fièvre typhoïde, le plus souvent ils sont d’un mauvais augure.

Les spasmes se sont présentés à M. Louis ( loco cit., t. h, p. 4-4) sous deux formes principales : la raideur et une alternative de contraction et de relâchement. Ce médecin a vu des spasmes chez le tiers des sujets ; le plus ordinairement un assez grand nombre de jours avant le terme fatal y quatre fois seulement la veille ou l’a— vant-veille delà mort. Ces spasmes avalent leur siège dans les muscles des membres supérieurs , du cou , des lèvres , des autres parties de la face et dans le dia-