TYPHUS
Mais, dit-il, on observe une grande similitude entre leurs symptômes et ceux du typhus contagieux. Depuis l’ouvrage de Iiildenbrand il a régné une grande incertitude dans les esprits sur cette question, parce qu’on n’avait pas constaté avec exactitude les altérations anatomiques rencontrées dans les épidémies de typhus , et qu’on doutait de leur identité avec celles qui caractérisent la fièvre typhoïde. Tel était l’état de la science lorsque parut, en 1858 , le Mémoire de M. Gaultier de Claubry, couronné par l’Académie de médecine ( Mèm . de VAcad. deméd. 1858). Cet auteur établit dans son travail un parallèle entre le typhus et la fièvre typhoïde , il en fait ressortir les ressemblances et conclut que « le typhus et la fièvre typhoïde présentent non pas seulement de l’analogie mais la plus parfaite ressemblance »
( loco cit., p. 51). Non seulement M. Gaultier de Claubry a démontré que les symptômes étaient les mêmes dans les deux maladies; mais encore il a prouvé d’après les recherches de beaucoup d’auteurs que ces affections ont les mêmes caractères anatomiques , et sur ce point il conclut encore à leur identité. « Si nous comparons les résultats des ouvertures de cadavres dus à MM. Petit, Louis, Chornel avec ceux que nous ont transmis les médecins et chirurgiens militaires qui ont fait des recherches nécroscopiques sur le typhus , ne serons-nous pas nécessairement amenés à conclure que dans le typhus des armées et dans la fièvre typhoïde il y a non pas seulement analogie plus ou moins grande, mais identité incontestable d’altérations organiques , comme nous avons vu qu’il y a parfaite identité de symptômes? » ( Loco cit., p. 85.)
La conclusion d'identité à laquelle M.
Gaultier de Claubry a été amené est aussi celle qu’a à peu près adoptée M. Montault, auteur d’un Mémoire également couronné.
Aujourd’hui la question paraît suffisaininent jugée , et l’on peut établir comme une chose incontestée que le typhus d’Europe et la fièvre typhoïde ne sont qu’une seule et même maladie ; d’après cela il nous semble tout à fait surabondant de
typhoïde qui fait l’objet de l’article précédent.
Signalons toutefois quelques particularités propres au typhus , ce sont elles qui ont porté certains auteurs à en faire une maladie distincte : le typhus se développe épidémiquement chez des individus dans de mauvaises conditions hygiéniques.
C’est ainsi que l’encombrement d’hommes sains ou malades dans des lieux resserrés où l’air se renouvelle imparfaitement , la putréfaction des matières animales , les exhalaisons putrides qui se dégagent des eaux stagnantes , une alimentation insuffisante ou malsaine , le découragement moral , etc. , sont les principales causes sous l’influence desquelles on voit naître les épidémies de typhus; et comme elles se trouvent presque toujours réunies dans les prisons, les hôpitaux, les vaisseaux , les villes assiégées , c’est aussi dans ces lieux que le typhus exerce d’habitude ses ravages : né dans ces circonstances le typhus acquiert un degré de gravité qu’il ne présente que rarement à l’état sporadique ( fièvre typhoïde) , sa marche est plus rapide , sa durée moins grande ne dépasse pas ordinairement deux septénaires, les phénomènes ataxiques et adynamiques apparaissent plus tôt , et sont plus prononcés ; les pétéchies et les taches pourprées sont plus fréquentes et plus nombreuses; les taches roses lenticulaires , dont le développement s’opère ordinairement dès le quatrième jour , envahissent presque toute la surface du corps; les parotides surviennent plus souvent ; les altérations gangréneuses de la peau sont plus communes et plus envahissantes ; les hémorrhagies sont également plus copieuses. Le typhus épidémique est évidemment contagieux ; mais cette funeste propriété ne saurait le distinguer de la fièvre typhoïde, qui la partage quoiqu’à un moindre degré ( V . Typhoïde).
Avec tous les auteurs d’aujourd’hui nous ne verrons dans les différences qui viennent d’être indiquées qu’un résultat de l’intensité plus grande des causes productrices de la maladie et non pas une différence essentielle de nature. Remar-
décrire ici le typhus, puisque nous serions quons que cette opinion est absolument obligé de répéter textuellement ce que la même que celle des anciens un instant nous avons dit à l’occasion de la fièvre [ abandonnée.
TYPHUS. fi 79
Rigoureusement , nous pourrions clore ici cet article et renvover le lecteur au
mot Typhoïde (fièvre); mais pour démontrer l’identité que nous avons admise nous allons signaler succinctement la description symptomatique du typhus contagieux d’après Hitdenbrand , dont l’ouvrage est le plus estimé.
On admet généralement trois périodes dans la marche du typhus.
Première période. Elle comprend les prodromes, qui sont : un sentiment de malaise, des lassitudes, du découragement, de l’anorexie , des douleurs de tête , des frissons alternant avec la chaleur ; un peu plus tard, à ces préludes se joignent des douleurs dans les membres , une céphalalgie plus ou moins vive , l’injection des conjonctives , des vertiges ; le pouls est plein , fréquent , la peau chaude ; la soif est variable. Parfois on voit survenir des nausées et même des vomissemens ; le sommeil est agité par de fatigantes rêvasseries; enfin, un frisson plus intense signale l’invasion décidée de la maladie , la fièvre s’établit d’une manière continue , mais avec des exaspérations vespériennes: dès lors augmentation de la chaleur et de la céphalalgie, obturation des sens, bourdonnemens des oreilles , vertiges , menaces de lipothymies , les yeux deviennent plus injectés , la déglutition est pénible ; souvent il y a tension des hypochondres ; la respiration est plus ou moins gênée , il existe de la toux. Au milieu de tous ces symptômes de début dominent la stupeur et les vertiges , les malades semblent comme enivrés et répondent à peine aux questions qu’on leur adresse ; communément vers le quatrième jour on voit survenir un délire plus ou moins intense , souvent à cette époque une ou plusieurs épistaxis apparaissent , puis naissent les diverses éruptions cutanées , pétéchies , etc. , et souvent des parotides. La durée ordinaire de la première période est de sept jours , mais elle est quelquefois moindre.
Deuxième période. Elle est marquée par l’exacerbation de tous les symptômes précédons , à laquelle succède souvent une rémission prononcée mais passagère; car bientôt après les accidens deviennent beaucoup plus graves : les facultés intel-
lectuelles s’altèrent de plus en plus , il y a souvent typhomanie , délire inquiet, incohérent, gesticulations continuelles; parfois le délire est furieux ou sombre et tranquille , et souvent il est suivi d’un état comateux avec tremblement des mains et de la langue, carphologie et d’autres phénomènes spasmodiques ; les sens sont complètement obtus , les malades sont plongés dans la stupeur la plus grande ; la langue se sèche , devient rouge , puis brune , parcheminée et gercée. Les selles sont fréquentes , liquides et fétides , elles s’accompagnent de coliques et de météorisme ; quelquefois il y a un hoquet , la peau est sèche et brûlante , les pétéchies subsistent ou disparaissent. Vers le onzième jour une aggravation marquée de tous les symptômes est parfois suivie de l’établissement d’une sueur chaude, abondante, avec un flux d’urine sédimenteuse, phénomènes qui coïncident souvent avec la rémission ou même la résolution de la maladie.
Troisième période. Lorsque la maladie doit se terminer d’une manière funeste t les phénomènes ataxo-adynamiques s’accroissent de nouveau ; et bientôt l’agonie est annoncée par des convulsions ou un état comateux profond , au milieu duquel les malades succombent. Quand, au contraire , une terminaison heureuse doit avoir lieu , les malades reprennent peu à peu l’exercice de leurs fonctions intellectuelles , ils semblent sortir d’un profond sommeil ; les sens renaissent ; enfin tous les symptômes s’atténuent, et les malades arrivent à la convalescence. Cet heureux changement est parfois précédé de quelques phénomènes considérés comme critiques par certains auteurs ; ce sont : des sueurs copieuses , des épistaxis , des diarrhées bilieuses ou muqueuses , des urines sédimenteuses , etc.
Telle est la marche du typhus régulier , mais les choses ne se passent pas toujours ainsi ; souvent il survient des complications diverses qui modifient l’expression symptomatique de la maladie et augmentent sa gravité.
On voit par le tableau que nous venons de tracer du typhus qu’il n’est pas dans cette maladie un seul symptôme propre à la différencier de la fièvre typhoïde.
ULCERE.
Le traitement du typhus, tel qu’il est indiqué par les auteurs, ne nous parait pas non plus différer notablement de celui employé contre la fièvre typhoïde (U. ce mol). Au milieu de divergences sans nombre , on trouve tour à tour recommandés : 1° les vomitifs et les purgatifs , surtout vers la première période ; 2° les antiphlogistiques , dont l’usage doit être borné à
la période inflammatoire ; 3° les boissons délayantes, acidulées ; 4° les anti-spasmodiques et les caïmans , spécialement indiqués pour combattre les phénomènes ataxiques ; 5° les toniques et les stimulans vers la fin de la maladie , lorsque prédominent les phénomènes adynamiques ; 6° les révulsifs cutanés.
ULCÈRE. «Solution de continuité par érosion , ancienne , purulente ou ichoreuse , située dans une partie molle et entretenue par une cause intérieure ou locale. Les uns occupent la peau , d’autres les membranes muqueuses, quelquesuns les glandes , les viscères , ce qui établit entre eux une différence essentielle de localité. Ce qu’ils ont de commun , c’est la mauvaise qualité des chairs qui forment leur surface , celle du pus qui en sort et la difficulté de les guérir. C’est en cela qu’ils diffèrent des plaies avec perte de substance qui suppurent et se cicatrisent, sans devenir chroniques. Le pus qui fournit un ulcère offre de grandes variétés dans sa consistance , sa couleur et son odeur ; de là les noms d’ichor et de sanie. Ces variétés paraissent dépendre de la nature particulière de l'ulcère, qui prend un aspect différent en raison de ta cause qui le produit et de la structure de la partie qui est ulcérée ; ce qui n’explique pourtant pas en quoi diffère le pus d’un ulcère scorbutique du pus d’un ulcère cancéreux. » (Lassus, Path. chir ., t. n, p. 341.)
La distinction des ulcères d’après leur cause connue ou présumée , locale ou constitutionnelle , ne parait pas bien fondée à quelques personnes. M. Thomson ne l’admet que dans certaines limites. En effet : un ulcère qui est d'abord purement ltcal peut agir ensuite sur toute l’économie , de manière à devenir constitutionnel ; et les ulcères qui sont dus à un vice général peuvent persister lors même qu’on a fait disparaître l’affection générale qui
leur avait donné naissance. (Thomson , Lectures on inflamm ., p. 427.)
La pathogénésie des ulcères , ou le travail spontané à l’aide duquel l’érosion s’opère , est digne de considération. La condition essentielle pour l’établissement de ce travail est sans doute l’inflammation ; mais que se passe-t-il dans les tissus enflammés qui s’ulcèrent, nous l’ignorons complètement. On présume , et c’est l’opinion de John Hunter adoptée par Scarpa et par tous les chirurgiens anglais , que le travail d’érosion est effectué par les vaisseaux lymphatiques qui absorbent les molécules animales et détruisent les tissus ; c’est là cependant une doctrine hypothétique, que rien ne prouve. L’absorption des parties malades reconnaît , selon Hunter , cinq espèces de causes : la compression, l’irritation par des substances stimulantes , l’atonie , l’inutilité et la mort des parties (Hunter , On inflamm.). On conçoit plus facilement comment une plaie, par exemple , se convertit en ulcère sous l’influence de causes qui s’opposent à sa cicatrisation, d’une pustule, d’un abcès dont l’ouverture laisse un fond ulcéreux, etc., que l’érosion par absorption.
Selon Hunter, le travail ulcératif s’établit plus facilement dans le tissu cellulaire adipeux que dans les muscles, les tendons, les ligamens , les nerfs, les vaisseaux sanguins. Les parties nouvellement formées , telles que les cicatrices, le cal , tous les i issus accidentels , comme certaines tumeurs, peuvent être aisément absorbés et laisser un fond ulcéreux.
Nous ne connaissons pas de tissu dans
l’économie qui ne puisse devenir le siège d’un travail ulcératif; le cerveau lui-même et ses membranes, les os et les cartilages en fournissent des exemples. La surface ulcérée présente toujours de petites cavités ; les bords de la peau sont découpés , minces, renversés en dehors et s’avancent plus ou moins irrégulièrement sur la surface ulcérée. Cette solution de continuité a un mauvais aspect , et le pus qu’elle fournit est peu épais. Lorsque l’ulcération cesse de faire des progrès , les bords de la peau deviennent réguliers , unis , s'arrondissent ou se renversent légèrement en dedans ; ils prennent une couleur pourprée et se couvrent d’une pellicule blanche sémi-transparente (Hunter, loco cit.). Le travail ulcératif s’étend quelquefois jusqu’aux tissus profonds, sans en excepter le périoste.
« La forme des ulcères est sujette à de grandes variétés. Quelquefois ils sont fort irréguliers et comme découpés par leurs bords ; d’autres fois ils se rapprochent plus ou moins de la forme oblongue; quelquefois aussi ils affectent la forme circulaire. Leurs bords sont tantôt minces , tantôt élevés et plus ou moins durs , et quelquefois même renversés. On peut tirer de toutes ces circonstances des inductions relatives à la cause qui entretient l’ulcère. On a observé depuis très long-temps que la forme ronde était la moins favorable au travail de cicatrisation des plaies et des ulcères ; et les anciens , considérant cette forme comme la seule cause des difficultés que l’on éprouve en pareil cas , ont donné le precepte de la changer par diverses opérations. Il est incontestable que cette forme d’un ulcère en elle-même se prête peu à la cicatrisation , et la rend difficile ; pour s’en convaincre , il suffit de se rappeler que la guérison d’une plaie qui suppure dépend principalement de l’affaissement des bords et de leur rapprochement mutuel : phénomène qui ne saurait avoir lieu avec autant de facilité dans un ulcère de forme circulaire , où tous les points de la circonférence sont également éloignés du centre. Rien 11e s’oppose absolument à l’affaissement qui est la suite du dégorgement des bords qui en résulte ; mais tout acheminement ultérieur de ces mêmes bords , qui a lieu dans les autres cas , qui
les porte presque jusqu’au contact mutuel, et qui tient peut-être à l’action du tissu cellulaire , n’a pas lieu aussi facilement dans celui-ci , et la cicatrice proprement dite est toujours plus étendue. Mais ce qui fait la principale difficulté de la cicatrisation des ulcères de forme ronde , c’est , d’une part , que ceux qui affectent cette figure sont ordinairement entretenus par une cause interne et , de l’autre , que le plus souvent ils sont avec perte de substance. Dans ce dernier cas l’affaissement des bords n’est que de peu d’utilité pour la formation de la cicatrice , qui dépend alors en grande partie de la dessiccation de la surface ulcérée. » (Boyer, t. 11 , p. 451.)
Des divisions et subdivisions fort bizarres avaient été établies par les anciens à l’égard des ulcères. Aujourd’hui on classe plus volontiers ces lésions d’après leurs causes connues ou présumées ; on admet des ulcères scrofuleux, variqueux , scorbutiques , dartreux , cancéreux , syphilitiques , etc. Tout en tenant compte de la condition étiologique, M. Thomson adopte une division qui nous parait plus chirurgicale et qu’il base sur les conditions physiques de la maladie ; il admet des ulcères simples , des ulcères compliqués d’inflammation, des ulcères fongueux, calleux, gangréneux , phagédéniques , c’est-à-dire qui tendent sans cesse à s’étendre , des ulcères avec carie , des ulcères spécifiques. Parmi les causes locales des ulcères, les auteurs mentionnent le décollement de la peau , un corps étranger, une induration, une maladie organique profonde (carie , nécrose) , les varices , les trajets fistuleux , etc. Il est incontestable cependant que fort souvent les ulcères dépendent d’un travail phlogistique local , et qu’on l’attribue mal à propos à un vice constitutionnel; on en voit fort souvent des exemples à l’estomac , aux jambes et ailleurs.
Les caractères propres à chaque espèce d’ulcère doivent être cherchés dans les articles relatifs aux maladies auxquelles ils se rattachent sous le point de vue étiologique : ce que nous devons dire ici d’une manière générale , c’est qu’un ulcère diffère peu d’une plaie suppurante sous le rapport physique ; toute la dilfé-
rence tient à des conditions dynamiques que nous avons déjà mentionnées.
Une complication qui est commune à tous les ulcères , c’est l’inflammation. Les fautes dans le régime , les excès dans tous les genres , et particulièrement l’abus des liqueurs spiritueuses , ne manquent pas de produire l’inflammation des surfaces ulcérées quand iis ne produisent pas des effets plus graves. On sent bien, sans qu’il soit nécessaire de le dire , que plusieurs de ces causes peuvent se réunir ou se succéder, et entretenir ainsi long-temps l’inflammation. Quand un ulcère est enflammé 3 sa surface et ses bords sont d’un rouge vif et même un peu brun ; la suppuration est beaucoup moins abondante , et, au lieu d’être blanche , opaque et homogène , elle est séreuse , ichoreuse et sanguinolente ; la surface ulcérée est d’une sensibilité qui la rend douloureuse au toucher, et fournit du sang, non seulement au moindre contact , mais encore spontanément. Cependant ces symptômes ne sont bien marqués que quand l’inflammation est récente et assez vive ; mais quand elle a duré long-temps , et que la sensibilité de la partie a pour ainsi dire été usée , les phénomènes de l’inflammation sont beaucoup moins marqués , et elle se manifeste plutôt alors par la dureté de la surface enflammée , la mauvaise qualité et l’odeur fétide de la suppuration , par cet aspect hideux et repoussant de l’ulcère qui lui a fait donner par les anciens le nom d’ulcère sordide que par les symptômes légitimes de l’inflammation. Celle qui dépend de l’embarras gastrique présente aussi un aspect particulier, dont le trait le plus remarquable est la rougeur érysipélateuse qui s’étend plus ou moins sur la peau environnante; tandis que l’inflammation produite par toute autre cause s’étend peu au delà des bords de t’ulcère.
« Sir E. Home donne l’ensemble des symptômes suivans comme caractéristiques de l’ulcère inflammatoire : les bords de la peau sont découpés, aigus , irréguliers. Le fond de l’ulcère est formé par des cavités de différentes grandeurs. Il n’y a point de granulations distinctes; on n’aperçoit qu’une substance blanche, spongieuse, couverte d’une matière ichoreuse, ténue. Il suffit de toucher la surface de
la plaie pour y exciter des douleurs et pour la faire saigner. Plus est grande l’irritation communiquée à l’ulcère par des causes générales, plus le pus devient séreux. La douleur produite par un ulcère inflammatoire , en général diminue peu à peu. Lorsqu’elle n’est pas constante, qu’elle survient par paroxysmes , surtout le soir ou la nuit, et qu’elle est très violente, il peut y avoir des mouvemens convulsifs des membres qui s’étendent quelquefois à d’autres parties.» (S.Cooper, loco cit.)
L’inflammation, développée de la sorte, marche quelquefois vers la gangrène ; la mortification qui en résulte fait souvent des progrès rapides et détruit les tégumens voisins ou le tissu cellulaire souscutané , et met à nu les muscles, les tendons , etc. Il est souvent difficile de se rendre compte de la source de cette complication gangréneuse. [V. Gangrène, Pourriture.)
Quant aux ulcères variqueux, ils sont faciles à caractériser, aux varices qui couvrent le membre , à son engorgement lymphatique , à la lividité du fond de l’ulcération, au caractère séreux et sanguinolent de la matière qu’ils fournissent et à la couleur brune des parties environnantes. Cependant leur aspect varie selon qu’ils sont simples ou compliqués d’inflammation ou de callosités.
Les callosités elles-mêmes, qu’on regarde comme une complication, ne sont que le résultat d’une phlogose lente et rentrent à la rigueur dans la complication inflammatoire sous le point de vue thérapeutique.
Les fongosités ne se rencontrent que dans les ulcères anciens, négligés,mal traités, ou dans les ulcères malins, ou dans ceux compliqués de carie ou de nécrose. Il s’élève de la surface érodée des végétations charnues, des bourgeons saignans qui se réunissent par masses plus ou moins abondantes et forment de véritables champignons qui franchissent les bords de l’ulcère ( r. Tumeurs ). Les ulcères vénériens , scrofuleux, dartreux, scorbutiques, etc.., offrent, indépendamment de ces complications possibles , d’autres caractères que nous avons exposés ailleurs.
ULCERE. 685
Le pronostic est extrêmement variable suivant la nature , le siège et l’étendue de l’érosion. Quelle différence, par exemple , entre un ulcère cutané et un ulcère de l’estomac , du larynx ou de la cornée ! entre un ulcère simple et un ulcère cancéreux, etc.! Évidemment aucune donnée générale ne saurait être établie , et il faut de toute nécessité remonter aux conditions particulières de chaque ulcère pour formuler son diagnostic.
« L’idée que les ulcères sont un moyen de dépuration habituelle a fait agiter souvent la question s’il n’y en a point qu’on doive respecter, et qu’il serait dangereux de guérir. Mais si l’ulcère dépend d’une cause interne ou externe qu’il soit au pouvoir de l’art de détruire, quel est le danger qui peut résulter de sa cicatrisation? Il ne peut y en avoir d’autre que celui de la suppression soudaine d’une évacuation devenue importante non pas sous le rapport de la qualité de la matière évacuée, mais sous celui de la direction que les forces vitales ont contractée depuis long-temps pour la produire : c’est alors une fonction qui, par le temps qu’elle a déjà duré , et par la force de l’habitude qu’elle a introduite dans la constitution, est devenue partie essentielle de l’état habituel de santé , et qu’il pourrait être dangereux de supprimer tout à coup et sans précaution. Mais dans ce cas on peut rompre l’habitude par de nouveaux changemens, comme ceux que peuvent causer un régime moins nourrissant, des purgatifs réitérés de temps en temps , et s’il le faut même un exutoire que l’on peut supprimer à son tour et au bout d’un certain temps. Cependant, il faut que la constitution puisse se prêter à l’action de ces moyens; ce que l’on ne peut guère espérer chez des sujets d’un âge fort avancé : ainsi , chez les vieillards , il est plus prudent de ne pas tenter la guérison des ulcères très anciens qui fournissent une suppuration abondante. » (Boyer, l. c.)
Le traitement des ulcères doit nécessairement varier selon leur forme et leur nature. L’indication la plus générale qu’ils présentent , c’est de simplifier le plus possible leur état d’abord, en combattant les causes connues ou présumées soit constitutionnelles soit locales, et les complica-
tions quelles qu’elles soient. Il suffit assez souvent de remplir cette indication fondamentale pour voir des ulcères même très anciens et opiniâtres guérir spontanément ou à l’aide de très faibles secours.
Les moyens propres à atteindre ce but sont fort variables selon la nature des complications elles-mêmes. En général, ce sont les remèdes anti-phlogistiques généraux et locaux, les purgatifs, les remèdes appropriés à la cause générale connue ou présumée, la ligature ou la compression des varices , la propreté , le repos , l’extraction d’un corps étranger, etc. Les préparations de fer, de quinquina intérieurement, sont quelquefois nécessaires comme moyen préparatoire ou simplificateur dans les ulcères anciens et opiniâtres, etc. Quelquefois la guérison, qu’on n’avait pu obtenir par des traitemens longs et variés, ne tient qu’à très peu de chose, à des circonstances locales fort légères en apparence ; voilà pourquoi le praticien doit examiner les parties fort souvent avec la plus scrupuleuse attention. En général, c’est à l’état inflammatoire sourd qu’il faut attribuer la résistance de la maladie : on ne s’imagine pas combien cette complication est trompeuse, mal appréciée; on attribue souvent à des conditions d’atonie ce qui tient à un état opposé, on a recours à des topiques irritans alors qu’il faudrait prescrire les émolliens locaux et les rafraîchissans généraux. M. Lallemand a parfaitement relevé ces circonstances , ainsi que nous le dirons tout à l’heure.
Les ulcères cutanés , s’ils sont simples, guérissent ordinairement sous l’influence du repos et de quelques applications antiphlogistiques. La compression méthodique, l’excision des bords, la cautérisation peuvent devenir nécessaires quelquefois pour atteindre ce but.
« Dans cette espèce d’ulcère, ditEverard Home, le pus est blanc, épais et consistant; il est sécrété en assez grande quantité par la surface de l’ulcère Les gra-
nulations sont petites, rougeâtres, acuminées. A peine ont-elles atteint le niveau de la peau voisine, que celles qui sont le plus près de celle-ci s’aplatissent et se couvrent d’une pellicule mince , demitransparente, qui, par la suite, devient opaque et forme la cicatrice. Le traite-
ment de cette espèce d’ulcère consiste à entretenir la suiTace dans le plus grand état de propreté et à éloigner tout ce qui pourrait interrompre le travail de la nature. C’est à quoi l’on parvient, ditÉverard Home, en couvrant l’ulcère de charpie sèche, qui absorbe et retient la matière qui doit couvrir les bourgeons charnus, et en plaçant par-dessus la charpie un plumasseau enduit d’un onguent simple, afin d’empêcher l’évaporation de cette matière. Ainsi, les pièces du pansement n’adhèrent point à la surface de l’ulcère et peuvent être facilement enlevées aussi souvent qu’on le juge nécessaire... Chez quelques malades, l’application d’une bande médiocrement serrée pour maintenir en place les pièces d’appareil, occasionne quelques douleurs et l’ulcère perd le bon aspect qu’il avait précédemment. » (Sam. Cooper, Dict. de chir ., t. ii, p. 542.)
Le liquide , pour lotionner l’ulcère à chaque pansement, doit être versé avec précaution pour ne pas irriter les bourgeons; l’eau fraîche ou tiède suffit généralement pour cela : dans quelques cas, cependant, on retire un immense avantage de lotionner doucement sa surface avec une légère solution de sulfate de cuivre, de zinc ou de nitrate d’argent (5 à 10 centigrammes par 50 grammes de liquide), ou bien de sublimé corrosif très faible qui agit comme un précieux détersif. Plus souvent encore on passe légèrement un crayon de nitrate d’argent sur les points les plus humides, les moins disposés à la cicatrisation, ou sur les bourgeons les plus exubérans. Pour être réellement utiles, ces traînées de pierre infernale doivent à peine blanchir les tissus ; il est probable que dans ces cas le sel d’argent agit moins par son action cautérisante que par l’absorption qui s’en opère.
La compression est toujours utile lorsque l’ulcère est indolent, atonique, que ses bourgeons sont mous, exubérans. M.
Philippe Boyer a fait en 1851 , au Bureau central des hôpitaux, des expériences sur une grande échelle, en traitant indistinctement tous les ulcères cutanés des jambes à l’aide de la compression méthodique, et sans assujettir les malades ni au repos ni au régime; il en obtint les plus heureux résultats : nous avons assisté nous-même
à plusieurs de ces pansemens ; voici comment ils étaient exécutés. Laissons parler l’auteur :
« Je coupe des bandelettes de sparadrap de diachylon gommé, ayant 12 à 18 lignes de largeur et une longueur telle qu’elles puissent faire une fois et demie le tour du membre. Je les applique depuis 1 pouce au-dessous de l’ulcère jusqu’à 1 pouce ou 1 pouce 1/2 au-dessus; chacune recouvre un tiers ou moitié de la bandelette inférieure, suivant l’abondance de la suppuration, et je ne les croise pas sur l’ulcère, comme le recommande Baynton,maissurla partie saine de la jambe. Des essais que j’ai faits à cet égard m’ont prouvé que ce procédé était préférable à celui du chirurgien anglais. Je ne renouvelle jamais le pansement qu’au bout de quarante-huit heures. ... Actuellement, il n’y a pas d’ulcère, quelque grand qu’il soit, quelque abondante que soit la suppuration, que je panse avant le second jour. Toutes les fois qu’il y a varices considérables, je mets un bas lacé. Dans le cas de varices peu grosses, surtout si l’ulcère est petit, je m’en dispense autant que possible; une seule bande suffit. Elle seule est aussi nécessaire dans les autres cas. Néanmoins s’il y a un grand ulcère , ou s’il y en a plusieurs, j’emploie le bas lacé. Il a , sur la bande, l’avantage de ne pas se desserrer : il est surtout préférable chez les individus qui se tiennent constamment debout. Les malades le gardent jour et nuit. Ils ne sont astreints à aucun régime, à aucun repos ; ils ne le sont même pas à des pansemens réguliers. Quelques-uns viennent quand ils souffrent, et d’autres quand ils veulent; je pourrais dire que d’autres viennent quand ils y pensent.
» Ce mode de traitement des ulcères ne m’appartient pas entièrement. Underwood est le premier qui ait proposé de faire marcher les malades affectés d’ulcères aux jambes : il les pansait tous les jours et se servait d’onguens qu’il fallait varier suivant l’état de l’ulcère; il enveloppait la jambe d’une bande. Baynton remplaça les onguens par des bandelettes de sparadrap de diachylon gommé; mais son sparadrap adhérait tellement à la peau que, pour prévenir les inconvéniens qui en résultent, il recommandait aux malades de bassiner une fois par heure la jambe avec de
l’eau froide. Il se servait aussi d’une bande pour soutenir le membre. La méthode de Baynton a été adoptée en Angleterre ; comme nous l’apprend M. le professeur Roux, qui l’a importée en France. » (Philippe Boyer, Rapp. au conseil général des hôpit., etc., p. 4, 1831.)
3) J’ai essayé pour les ulcères syphilitiques et scorbutiques les bandelettes de sparadrap de diachylon gommé, sans donner de médicament interne ; mais je n’ai obtenu aucun succès. Chez le malade 6e les ulcères syphilitiques n’offraient aucun changement après plusieurs pansemens.
Alors j’ai ordonné la liqueur de Van-Swiéten, et la cicatrice s’est promptement fermée. J'ai eu occasion de soigner à l’hospice du Midi (vénériens)] une femme qui avait 11 ulcères à la jambe gauche, tous de forme ronde, 5 de 9 lignes de diamètre, 8 de 5 lignes. Us guérirent dans l’espace de trente-quatre jours ; le pansement était fait avec les bandelettes de sparadrap de diachylon gommé. La malade prenait des pilules de proto-iodure de mercure. Chez d’autres je n’ai pas administré le mercure à l’intérieur, mais j’ai pansé les ulcères avec le sparadrap de Vigo agglutinatif. Chez le malade 29e, l’emploi de ce sparadrap a suffi pour guérir les ulcères ; et j’ai maintenant en traitement deux autres malades qui sont pansés de la même manière , et dont les ulcères , stationnaires sous l’influence du sparadrap de diachylon gommé, tendent à la guérison. » (Ibid., p. 7.)
On a aussi exercé la compression à l’aide d’une lame de plomb appliquée à nu sur l’ulcère. M.Réveillé-Parise, quia publié un excellent travail sur ce sujet, en a obtenu les meilleurs effets. Il est probable que le plomb n’agit pas seulement mécaniquement , son contact avec l’humidité de l’ulcère l’oxide ; et le résultat de cette oxidation est l’absorption d’une partie du métal, qui agit heureusement sur la vitalité de la partie et la dispose à la cicatrisation. Les plaques de plomb servent d’ailleurs comme un excellent défensif ; et l’on devrait toujours en faire usage, même après la cicatrisation de l’ulcère , pour garantir les tissus de l’action des agens extérieurs.
Vexcision de l’ulcère n’est prescrite que dans les cas où la maladie offre un caractère malin ; on convertit alors i’ul— |
côre en plaie simple, et jla guérison a lieu par première ou par seconde intention.
Lorsque l’ulcère existe avec décollement il est toujours indispensable d’enlever la peau décollée , si elle est tellement mince qu'elle ne puisse se recoller ; dans ce cas on n’excise pas tout l’ulcère. Dans ces dernières années . M. Bonnet de ï yon a cherché à généraliser la pratique de l’excision ; il a publié un travail intitulé : Mémoire sur la résection des ulcères qui succèdent à de petits abcès sous-cutanés , dans lequel il rapporte plusieurs exemples en faveur de cette pratique. Voici comment il exécute cette excision , à la jambe par exemple. «< Le nombre et l’étendue des résections que j’ai à faire étant bien connus , je fais placer la jambe sur un drap plié en plusieurs doubles , car l’effusion du sang est toujours considérable, et je circonscris chaque ulcère par deux incisions semi -elliptiques, tracées dans la partie saine ; glissant ensuite mon bistouri à plat, à travers l’une de ces incisions , je le passe au-dessous du fond de l’ulcère , que je détache ainsi que la peau décollée. Dans le commencement , je cherchais à saisir avec une pince les parties que j’avais circonscrites ; mais comme elles se déchiraient toujours, tant elles étaient ramollies, j’ai abandonné les pinces, et ne me sers plus que du bistouri. Je répète ces petites opérations autant de fois que l’exige le nombre des ulcères ; ce qui peut aller jusqu’à 15 ou 20 résections, et demande plus d’un quart d’heure. Je couvre avec de la charpie sèche toutes les plaies que j’ai faites , et je ne l’enlève que trois ou quatre jours après; je panse ensuite avec des bandelettes de diachylon, ou des compresses de vin aromatique. Dans les ulcères de la face, n’osant aller aussi profondément qu’à la jambe, et laissant ainsi une partie encore infiltrée de pus , j’ai achevé de détruire celle-ci en la couvrant , quelques jours après l’excision, d’une couche légèro d’une pâte arsenicale. » ( Arch . gèn. de méd., 1858.)
Lorsque l’ulcère est très étendu , cependant, une pareille pratique ne saurait être appliquée sans danger. Dans ce cas, si le mal résiste à la médication simple des anti-phlogistiques et de la compression ,
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M. Lisfranc a recours à la cautérisation avec le proto-nitrate acide de mercure.
Le fait suivant va donner une idée complète de cette pratique.
« Un marin , âgé de trente-trois ans , ayant eu plusieurs fois la vérole , prétend avoir été blessé à l’aine droite par une baleine dans un naufrage qu’il fit il y a quatre ans. Cette région resta douloureuse ; une année après une tumeur s’y montra qui fut ouverte : la plaie s’est convertie en ulcère phagédénique. Le malade entre successivement dans plusieurs hôpitaux de province , une foule de traitemens ont été employés ; le mercure surtout n’a point été épargné : le tout sans aucun résultat favorable. Le malade a fait enfin le voyage de Paris, et est entré à la Pitié le 28 mai 1856. Voici quelles étaient les conditions qu’il présentait.
» Ulcération d’un pied et demi de longueur, de cinq à six pouces de largeur, s’étendant inférieurement vers le périnée, supérieurement vers l’épine iliaque antérieure , en dehors vers le cinquième supérieur de la cuisse, en dedans vers le pubis. Considérée dans son ensemble , cette énorme surface ulcérée ressemblait a une forte semelle de soulier oriental placée , ou plutôt collée , dans l’aine , parallèlement au pli de la cuisse; son fond était bourgeonneux , grisâtre, sale et suppurait abondamment. Ses bords sont élevés et taillés à pic. La santé du sujet était assez bonne , quoique quatre traitemens mercuriels eussent déjà détérioré sa constitution. La démarche était fort douloureuse et presque impossible , à cause de l’endroit que l’ulcère occupait. Les pansemens avec le ccrat mercuriel exaspéraient plutôt la maladie. M. Lisfranc a d’abord laissé reposer quelque temps le malade au lit, et combattu l’irritation locale à l’aide de cataplasmes émolliens et de quelques petites saignées révulsives du bras. Il a ensuite commencé par cautériser l’ulcère avec le proto-nitrate acide de mercure , en n’attaquant , bien entendu , qu’un seul point chaque fois. Cette précaution était de la plus haute importance, car l’empoisonnement, comme on sait, a été plusieurs fois observé à la suite de cautérisations très étendues pratiquées avec cette substance sur des plaies suppuran-
tes. Les cataplasmes et tes petites saignées révulsives ont été continuées de temps en temps, lorsque la réaction des cautérisations en réclamait l’usage. A l’aide de ce seul traitement conduit avec habileté et prudence , l’ulcère a pris la marche de la cicatrisation ; aujourd’hui le malade est parfaitement guéri. La cicatrice paraît d’un bel aspect et très solide ; elle offre une étendue d’un pied carré au moins , et sa présence ne gêne pas beaucoup les fonctions du membre » ( Gaz. mèd ., 1837, p. 341). On conçoit qu’une cicatrice aussi étendue exigeait une autre précaution importante, savoir, de prévenir les effets de sa contraction , et par conséquent la contracture du membre): c’est ce que M. Lisfranc a parfaitement prévu en tenant le membre dans une extension continue.
( V . Cicatrice.)
M. Lallemand a appelé l’attention d’une manière particulière sur les ulcères cutanés dits atoniques et sur les ulcères fongueux non malins.
La dénomination d’ulcères atoniques, ulcères des vieillards , convient d’autant moins, dit l’auteur, que les émolliens sont les topiques qui leur font faire les progrès les plus rapides vers la guérison ; ce qui prouverait qu’au lieu d’un état atonique, il y a plutôt tension exagérée. Après les premiers jours d’application de cataplasmes sur ces plaies, on les voit prendre un aspect vermeil ; leurs bords se déroidissent, s’affaissent ; des bourgeons charnus semblent s’élever avec activité : mais il n’en est point ainsi; ce sont au contraire les bords qui s’affaissent et s’amincissent. Après cette amélioration rapide , le mal reste stationnaire ; il faut recourir à l’emploi des bandelettes agglutinatives imbriquées , comme il a été dit plus haut. Si durant leur application il survient de la douleur , si les bourgeons charnus se boursouflent et saignent , on revient aux cataplasmes émolliens ; et si plus tard les bandelettes ne pouvaient encore être supportées , même en recouvrant d’une couche de cérat les parties malades , il faudrait se borner à la compression simple.
Quand on approche de la guérison , une précaution souvent essentielle est de remplacer la plaie par un exutoire; il est indispensable chez les malades qui travail-
UREE.
lent peu , te nourrissent bien , et ont une constitution riche en fluides nutritifs.
M. Lallemand nomme ulcères par irritation les érosions dont la surface offre une masse bourgeonneuse d’un rouge variable, s’élevant beaucoup au-dessus du niveau des bords affaissés qui semblent en étrangler la base. Dans ce cas le professeur insiste sur l’usage des cataplasmes émolliens aidés par une compression légère. Chez un sujet où l’étranglement exercé par les bords de la plaie sur la masse fongueuse s’opposait au dégorgement des bourgeons charnus , il débrida au moyen de deux incisions , l’une supérieure , l’autre inférieure , et cette opération eut le meilleur succès. Si malgré les cataplasmes la masse bourgeonneuse ne se résout pas, on peut en accuser une distension passive des vaisseaux; la cautérisation par le nitrate d'argent est indispensable. Et lorsque enfin il n’y a plus ni exubérance des chairs ni irritation on hâte la cicatrisation à l’aide de bandelettes agglutinatives. (Journ. des sciences médic. de Montpellier , 1854.)
Telles sont les données fondamentales d’après lesquelles les chirurgiens se règlent dans le traitement des ulcères cutanés. Les anciens employaient une infinité d’autres moyens que l’on a aujourd’hui abandonnés comme inutiles ou nuisibles.
Les autres espèces d’ulcères exigent d'autres modificateurs pour guérir. ( V. Syphilis , Chancre, Scrofule, Scorbut , Dartre , Cancer, etc.)
UPAS. Les naturels de l’île de Java désignent sous ce nom diverses sortes de poisons végétaux dont ils se servent pour empoisonner leurs armes de guerre et de chasse. Deux surtout, Yupas antiar et Y upas tienté , sont célèbres par leur extrême activité. Il est certain que leur activité est des plus terribles lorsqu’elles sont introduites dans le système circulatoire; mais hors des limites du corps humain elle n’agissent nullement , et Leschenault a pu recueillir impunément du suc d’antiar sur l’arbre qui le fournit. (Guiilemin, Dict. des drogues, t. v, p. 275.)
I. Upas antiar. Suc gommo-résineux qui s’écoule par les incisions faites à l’écorce de Yantiaris loxicaria. MM. Pelletier etCaventou y ont trouvé une résine élastique différente du caoutchouc , une matière gommeuse , et une substance amère soluble dans l’eau et l’alcool dans laquelle résident scs propriétés délétères et qui pourait être un nouvel alcali végétal.
Les effets toxiques de ce suc ont été étudiés par MM. Delille, Magendie et Orfila en Europe, Leschenault et Horsfield à Java : il est délétère pour tous les animaux, mais à un degré moindre que l’upas tieuté. 8 gouttes injectées dans la veine jugulaire d’un cheval l’ont tué en une minute et demie. 75 milligrammes ont fait périr un jeune chien en quatre minutes. Il est très facilement absorbé par les plaies, mais l’absorption est beaucoup moins rapide par les voies digestives.
Il amène la mort par une asphyxie précédée de plusieurs attaques tétaniques très violentes.
IL Upas tieuté. Ce poison se trouve dans le strychnos tienté. Il est composé, suivant MM. Pelletier et Caventou, de strychnine unie à un acide et à deux matières colorantes. Son action^ sur l’économie animale vivante, est la même que celle de la strychnine (v. ce mot); c’est, du moins, l’opinion de MM. Magendie, Delille, Orfila, Mayer. Toutefois, contrairement à cette manière de voir,M. Horsfield, qui l’a expérimenté à Java, dit que cette action se porte totalement sur le cerveau et sur ses annexes; tandis que celui de l’antiar est entièrement dirigé sur le système circulatoire de la poitrine et de l’abdomen, dont les vaisseaux se distendent outre mesure. Le premier, suivant lui, foudroie le système nerveux, le second détruit l’équilibre du système vasculaire. ( Bnllet . des sc. médic. de Férussac, t. vi, p. 156.)
Quoi qu’il en soit, si l’on avait à donner des soins dans un cas d’empoisonnement par l’une ou l’autre de ces substances appliquées topiquement, au moyen d’un corps vulnérant, il faudrait sans retard chercher à prévenir l’absorption du poison à l’aide de la ventouse. Mais il est douteux qu’on pût arriver à temps pour atteindre ce but. Il resterait donc, si déjà l’absorption s’était opérée et si les symptômes d’intoxication étaient développés, à combattre ces accidens par les mêmes moyens que nous avons indiqués en parlant de la strychnine.
URÉE (Néphrine , Thomson); principe immédiat de l’urine de l’homme, et peut-être de tous les animaux. Elle a été découverte en 1775 par Rouelle, Cadet , et étudiée depuis par Cruikshanks, Fourcroy, Vauquelin, W.
Prout et Berzéüus.
A l’état de pureté, l’urée cristallise en aiguilles déliées et d’un brillant soyeux : elle est inodore, d’une saveur fraîche et piquante analogue à celle du nitre, déliquescente à l’air chaud et très humide, très soluble dans l’eau froide, soluble en toutes proportions dans l’eau bouillante, se dissolvant facilement dans l’alcool, presque complètement insoluble dans l’éther et les huiles essentielles. Projetée sur les charbons ardens, elle donne des vapeurs blanches dont l’odeur est fortement ammoniacale.
L’urée n’ayant été trouvée dans aucune autre humeur animale que l’urine, si ce n’est
URETÈRES.
dans le sang des animaux privés de reins, M. Ségalas voulut s’assurer si les animaux néphrotomisés succombent par suite de l’accumulation de l’urée ou par l’effet des autres élémens de l’urine. Il injecta donc dans les veines de plusieurs chiens des quantités d’urée graduellement augmentées ; les animaux survécurent, et leur sang n’offrit pas un atome d’urée à l’analyse chimique : mais M. Ségalas observa que l’urée, ainsi injectée dans les veines, activait singulièrement les fonctions des organes urinaires. Depuis ces expériences, l’action diurétique de l’urée sur l’homme a été confirmée par M. Ségalas lui-même et par M. Fouquier. Toutefois , chez quelques individus, l’urée n’a pas paru avoir toute l’activité que M. Ségalas paraît disposé à lui attribuer. Ce médecin a donné l’urée dans le diabète, mais sans succès; M. Fouquier n’a pas été plus heureux que lui dans la même maladie, ni M. Cottereau dans le traitement de diverses hydropisies, de l’ascite en particulier. (Magendie, Formul ., 8e édit., p. 357.)
M. Martin-Solon, qui a constaté sur deux malades les effets diurétiques de cette substance, a, de plus, observé qu’elle jouit d’une action sédative de la circulation. « L'un de ces malades, dit-il, était un homme de vingthuit ans atteint, depuis deux mois à peu près , d’une ascite occasionnée par une irritation du péritoine, que de nombreuses ventouses mouchetées appliquées sur l’abdomen avaient calmée. La sérosité était en partie résorbée lorsque le malade prit l’urée. Son pouls, qui avait été abaissé de 76 battemens à 64, par l’usage de la digitale, resta à ce dernier nombre pendant huit jours. Or le pouls ne conserve ordinairement sa rareté que pendant trois ou quatre jours, lorsque l’on cesse l’usage de la digitale ; on peut donc attribuer à l’urée la plus longue persistance de l’abaissement du pouls. L’exemple suivant sera d’ailleurs plus remarquable, la quantité de sérosité abdominale était très peu considérable chez ce malade ; celle de l’urine augmenta seulement d’un quart.
« Notre autre malade était une couturière de la campagne, âgée de vingt-deux ans, bien réglée, et affectée, depuis plus de deux ans, d’une énorme ascite survenue à la suite d’un refroidissement et sans douleurs abdominales. L’irritabilité de la membrane muqueuse intestinale repoussait l’usage des purgatifs; la température du mois de novembre, peu favorable à la transpiration , s'opposait à l’emploi des sudorifiques , les diurétiques étaient indiqués. Le pouls de cette malade donnait 64 battemens lorsqu’elle prit l’urée , à la dose de 1 scrupule, en même temps que nous la privâmes presque entièrement de l’usage des liquides. Le second jour le pouls ne donnait plus que 46 battemens , et la quantité de l’urine s’était élevée à plus de 2 litres. Donnée pendant quatre autres jours à la dose de 2 grammes, l’urée continua ses
effets sur la circulation ; mais l’augmentation dans la sécrétion urinaire ne se soutint pas au degré où elle s’était élevée d’abord. Le manque d’urée nous empêcha d’augmenter les doses’et nous força d’abandonner nos essais. En quatre jours, le pouls de la malade revint à ses 64 battemens.
« Ainsi, outre ses propriétés diurétiques, l’urée jouirait, comme la digitale, de la faculté de rendre le pouls plus rare. On pourrait donc, dans le cas où ce résultat se répéterait souvent, substituer l’urée à la digitale, lorsque celle-ci occasionne des nausées , et que l’on désire diminuer le nombre des battemens du cœur .* car l’urée n’a point d’action sensible sur le canal intestinal. » (Dict. de méd. et de chir. prat., t. xv, p. 468.)
L’urée peut être administrée à l’intérieur sous forme de pilules, ou en solution dans de l’eau convenablement édulcorée, à la dose de 1 à 4 grammes et plus, en trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures.
URETÈRES (Maladies des). 1° Spasme et inflammation. « Le spasme et l’inflammation des uretères, dit Boyer , sont des maladies très rares, peu connues, difficiles à connaître , et qui n’existent peutêtre jamais comme affections essentielles ou primitives de ces organes. Cependant, comme les uretères se continuent en haut avec le rein et en bas avec la vessie, l’irritation peutsepropageraisémentdeces derniers organes aux premiers, et y déterminer un resserrement spasmodique ; mais l’existence du spasme des uretères est très problématique , et , en supposant qu’il puisse avoir lieu , il ne doit jamais être porté au point d’en effacer la cavité et d’intercepter le cours de l’urine. Ainsi il paraît fort probable que les symptômes qu’on a attribués au spasme des uretères , tels que la diminution de la quantité d’urine , sa couleur pâle et sa limpidité, des douleurs dans la région des reins , dans le trajet des uretères à la vessie, etc. , dépendent plutôt d’une autre affection des voies urinaires, et particulièrement de la néphrite ou des pierres arrêtées dans quelqu’un des conduits de l’urine. Au reste , quelle que soit la cause de ces symptômes , on les combat par les saignées , les boissons adoucissantes , les bains tièdes , les caïmans , les topiques émolliens et anodins. L’inflammation des uretères est quelquefois la suite de celle des reins ou de la vessie ; mais elle dépend le plus ordinairement d’un corps étranger et particu-
URETERES.
librement d’une pierre arrêtée dans ces conduits. Elle produit des douleurs aiguës dans leur trajet, la fièvre, des mouvemens convulsifs, etc. Cette inflammation doit être traitée comme la néphrite » ( Boyer, Malad. chir. , t. vm, p. 444). Nous n’avons rien à ajouter aux détails qui précèdent.
2° Altérations dans la forme et les dimensions des uretères. Les uretères peuvent se rétrécir au point d’effacer leur cavité ou s’élargir et acquérir des dimensions plus ou moins considérables.
A, Il étrécissement. Plusieurs causes peuvent le produire. Il dépend le plus ordinairement d’un obstacle qui intercepte le cours des urines dans ces conduits. Cet obstacle est constitué tantôt par un corps étranger, tantôt par un défaut absolu de la sécrétion rénale, tantôt par une tumeur de l’abdomen. On trouve dans les annales de la science plusieurs exemples de ce genre. Nous nous bornerons à mentionner le suivant , cité par Boquet et Chopart : Meckel rapporte que le rein gauche d’une femme de cinquante ans formait une petite masse charnue, sans aucune structure régulière ; la substance tubuleuse manquait tout à fait , il n’existait plus que la corticale. L’uretère n’était qu’un filet membraneux, solide, sans aucune cavité : il se terminait dans les fibres de la vessie. Le rein droit était une fois plus grand qu’à l’ordinaire ; son bassinet et plusieurs caiices contenaient quatorze pierres de différentes grosseurs : la plus grande , occupant le bassinet , était à trois branches , et se terminait au commencement de Luretère par un bout étroit et arrondi ( Collect . açadèm. , part, étrang. , t. ix , p. 6). L’inflammation des uretères , leur engorgement chronique ou l’épaississement calleux de ces parois peuvent aussi produire leur rétrécissement.
Le fait suivant, observé par M. Civiale, est remarquable à plus d’un litre. « Un homme âgé de soixante-neuf ans entra à l’hôpital Necker, dit ce chirurgien, pour y être soumis a la lithotritie. Le volume de la pierre , sa dureté et le mauvais état des voies urinaires firent renoncer au broiement. On était sur le point de pratiquer la cystotomie , quand le malade fut pris de symptômes cérébraux formidables tome vu.
auxquels il succomba. A l’ouverture du cadavre, on trouva un épanchement assez considérable dans le cerveau. Les reins étaient désorganisés par de nombreux et vastes abcès , les uretères dilatés et à parois épaisses : celui du côté gauche offrait, à 5 pouces de sa sortie du rein , une coarctation indiquée intérieurement par une bande circulaire filiforme , blanche , comme nacrée , semblable à celles que l’on trouve dans certains rétrécissemena organiques de l’urètre. Derrière cette bande , il était très dilaté , fusiforme , et contenait beaucoup de pus. La vessie garnie de colonnes épaisses, surtout vers son sommet, offrait une dilatation telle de son col , qu’on pouvait aisément y introduire le doigt, etc. «(Civiale, Traité de V affect, calcul ., p. 243.)
On a vu en outre l’oblitération des uretères produites par l’effet d’un vice de conformation. Littré en a rencontré un exemple sur un fœtus de neuf mois mort dans le sein de sa mère pendant le travail de l’accouchement. ( Mèm . de V Acad, des scienc., année 1705, p. 111).
B. Dilatation. « La dilatation de l’uretère peut porter sur une plus ou moins grande étendue de ce canal. Ici , plus la cause est inférieure, c’est-à-dire plus elle est voisine de l’urètre, plus la dilatation est étendue. En effet , les rétentions d’urine causées parles maladies de l’urètre , de la prostate , celles qui sont dues à des affections de la vessie, quand elles donnent lieu à une dilatation de l’urètre; cette dilatation porte sur tout le canal excréteur du rein , et même sur le calice et les bassinets. Bien plus, la dilatation alors porte ordinairement sur les deux uretères. Ce n’est pas seulement le calibre du rein qui est augmenté quand un obstacle est voisin de l’urètre, mais encore sa longueur. Il arrive alors à l’uretère ce qu’on observe sur les veines variqueuses , elles se dilatent en s’allongeant ; et comme la distance que ces canaux doivent parcourir ne change pas, elles serpentent en circonvolutions plus ou moins prononcées.
Cet;e disposition est quelquefois tellement marquée , qu’on prendrait facilement un uretère pour un intestin ; les faits qui prouvent ces dilatations et les rétréeissemens sont très nombreux. Il ne me serait
URETERES.
pas difficile d’en rapporter bon nombre , je n’aurais pour cela qu’à transcrire les observations qu’on peut lire dansChopart. Malheureusement, tant de faits très curieux, au point de vue de l’anatomie pathologique, restent stériles pour la pratique , du moins jusqu’à ce jour. En effet, comment reconnaître et remédier à de pareils états de l’uretère? Quand la dilatation vient d’une affection de l’urètre , de || prostate ou de la vessie , on peut agir sur ces organes; et encore, quand leur lésion a été portée au point de changer la forme , la constitution des uretères , il est rare que la thérapeutique puisse être de quelque utilité. 11 y a une dilatation de l’uretère qui peut avoir une importance pratique , c’est celle qui porte sur son extrémité inférieure ; alors la sonde peut s’engager dans l’ouverture du canal , dans la vessie et , au lieu de vider le liquide qui se trouve dans cette cavité, elle peut n’évacuer que l’urine qui est contenue dans l’uretère et le bassinet. On reconnaît cette anomalie quand la sonde, quoique profondément enfoncée, ne peut se mouvoir librement ou ne laisse presque pas écouler d’urine, même quand la vessie en contient ; en retirant un peu la sonde, l’urine vient en grande quantité : mais combien ces signes peuvent être trompeurs! » (Vidal, Pathol, externe , t. y.)
5° Corps étrangers . Calculs dans les uretères. « Différens corps étrangers, tels que des grumeaux de sang , des glaires ou du mucus épaissi, du pus, des vers, des hydatides, une épingle ou des pierres , peuvent s’arrêter dans les uretères , en boucher la cavité , causer divers accidens , et particulièrement la rétention de l’urine dans ces conduits au-dessus de l’obstacle que ce liquide éprouve à son cours vers la vessie » ( Chopart , Malad. des voies urxn.y t. 1, p. 501). On trouve dans le livre de Chopart, l’exposé de plusieurs faits de ce genre. Les symptômes et les accidens produits par ces différens corps étrangers offrant une très grande analogie avec ce que nous allons dire sur les calculs, nous croyons, à l’exemple de Boyer, pouvoir nous borner à parler de ceux-ci.
Calculs. C’est, rarement dans les uretères que se forment les calculs; ils viennent presque toujours des reins , et sont
poussés dans ces conduits par l’urine, par l’action même des organes , par les mouvemens du corps ou par leur propre poids. S’ils sont petits, les graviers par exemple, ils ne sont point arrêtés dans leur passage et , après avoir traversé la vessie , ils sortent par l’urètre avec l’urine ( V . Gravelle). Il peut arriver cependant que quelques-unes de ces petites pierres se fixent sur les parois de l’uretère et deviennent ainsi le point de départ, le noyau d’une accumulation de nouveaux graviers qui finissent enfin par constituer un calcul auquel l’uretère ne peut plus livrer passage , ou bien qui forment là une espèce de crible à travers lequel les urines sont pour ainsi dire filtrées dans la vessie ; mais ces cas sont assez rares : le plus souvent il n’y a qu’un calcul dans l’uretère; et alors ce calcul peut être situé sur un point quelconque de ce canal. Assez ordinairement c’est à la partie supérieure ou près de la vessie qu’on l’observe. S’il est irrégulier, branchu, et d’un volume assez grand , il s’arrête au commencement du canal. Lorsque , au contraire , il n’est pas trop volumineux , et qu’il a une forme régulière , il s’engage dans l’uretère , et c’est principalement dans le trajet oblique que parcourt ce canal à travers les tuniques de la vessie qu’il vient se fixer. Il peut se faire néanmoins qu’il s’arrête avant d’arriver là , c’est alors particulièrement dans la partie moyenne du canal , dans l’endroit où celui-ci se recourbe pour s’enfoncer dans le bassin (Boyer).
Nous avons dit que les calculs qui traversent les uretères sans s’y arrêter sont petits. Nous devons ajouter cependant que ces canaux par l’extensibilité dont ils sont doués peuvent livrer passage à des pierres beaucoup plus volumineuses que ne semblerait l’indiquer leur diamètre.
« La plupart des calculs qu’on a trouvés dans les uretères, dit M. Civiale , étaient ovoïdes , olivaires ou oblongs; telles sont aussi les formes de la plupart de ceux que j’ai eu occasion d’observer. On en a cependant vu qui étaient triangulaires, et d’autres qui ressemblaient à des cylindres. On en cite aussi qui avaient la forme d’un cône , d’un clou de girofle ou d’un cœur. Parmi ceux que je possède , deux sont pyrifor-
URETÈRES.
mes ; la petite extrémité de l’un d’eux s’engageait dans l’orifice inférieur du canal , et supportait une espèce de petite tète saillante dans l’intérieur de la vessie. Ledran en a décrit et figuré un , en forme de cornichon , dont le bout enchâssé dans l’uretère avait un volume double de celui qui pendait dans la vessie. Mais le plus extraordinaire que l’on connaisse a été trouvé par Alghisi chez une femme morte de rétention d’urine : un calcul assez gros bouchait l’orifice de l’uretère gauche ; mais celui du côté droit en offrait un semblable à un très long clou , dont la tète bosselée faisait saillie dans le bassinet du rein tandis que le corps , un peu recourbé , se terminait à l’embouchure du canal dans la vessie » (Civiale, loco cit. , p. 170).
On en a vu qui présentaient une espèce de rigole à travers laquelle l’urine s’écoulait. Ceux qui sont arrêtés près de la vessie se sont quelquefois frayé une route à travers les fibres de ce réservoir ( voyez Vessie).
« Les accidens produits par la présence des pierres dans les uretères, varient à raison de la forme et du volume de ces corps étrangers. Lorsqu’elles sont petites et lisses elles laissent passer l’urine et ne produisent pas ordinairement des symptômes graves. Lorsqu’elles grossissent par l’addition de nouvelles couches , l’écoulement de l’urine devient d’abord plus lent; ensuite il est suspendu : à moins que la pierre n’otfre une gouttière à sa surface , ou qu’elle ne consiste qu’en un amas de graviers à travers lesquels l’urine s’infiltre. Il est rare qu’il y ait des calculs dans les deux uretères à la fois ; la suppression d’urine serait complète si ces deux conduits étaient bouchés par des pierres. La pression que l’urine accumulée au-dessus de l’obstacle exerce sur les parois des uretères détermine leur dilatation jusqu’au rein , dont le bassinet et les calices sont eux-mêmes distendus. Au-dessous du calcul , l’uretère perd , au bout d’un certain temps, une partie de son diamètre naturel. Les pierres inégales parvenues dans les uretères produisent des accidens plus prompts et plus fâcheux. L’inflammation est souvent l’effet de leur présence. La douleur qui l’accompagne s’étend à tout
le reste des voies urinaires, aux organes de la génération et à la cuisse correspondante. Le testicule du côté affecté ou tous les deux éprouvent une rétraction vers les aines; ils se tuméfient et peuvent s’atrophier. Le malade a le pouls petit , dur et fréquent; il éprouve des spasmes y quelquefois des mouvemens convulsifs , de ladysutie, la strangurie : les urines sont claires , limpides , parfois sanguinolentes , puis troubles , chargées de mucosités ; la fièvre persévère , et , si le calcul ne passe point dans la vessie , les progrès de l’irritation, de l’inflammation, amènent la suppuration des uretères, des reins, leur ulcération , des abcès et souvent la mort » (Boyer, lococit., p. 448).
M. Velpeau a fait connaître une observation qu’on ne lira pas sans intérêt.
« Un malade qui mourut (presque subitement, en 1851, dans mon service à la Pitié , dit ce chirurgien , nous offrit un fait remarquable. Les reins étaient parfaitement sains ainsi que l’uretère gauche et la vessie , qui ne renfermait pas de pierre ; mais l’uretère droit , largement dilaté jusqu’à trois pouces au-dessous de son origine, était perforé en arrière par un calcul, du volume d’une noix, qui faisait saillie dans la cavité et proéminait en dehors , au fond d’un foyer purulent , sous le colon ascendant. Ce calcul renfermait une épingle dans son centre , et semblait avoir déterminé l’épaississement, l’induration , l’engorgement , la suppuration du tissu cellulaire et des muscles qui s’étendaient depuis le rein jusqu'au fond de la cavité pelvienne au point de fermer , presque en entier, le détroit inférieur du bassin » (Velpeau , Med. opér. y t. iv, p. 669).
Le diagnostic des calculs arrêtés dans les uretères est presque toujours obscur ; à part les cas où leur position près de la vessie permet de constater leur présence avec la sonde, il n’est guère possible d’avoir une certitude à cet égard. Quoi qu’il en soit, c’est toujours h une maladie grave.
Le traitement est ici le même que celui que réclament les calculs rénaux et la rétention d’urine dans l’uretère ( V. Rein , Rétention d’uiune ). La chirurgie ne pourrait être utile que dans les cas où le
calcul serait fixé à l’insertion des uretères à la vessie; nous en parlerons en traitant des calculs de cet organe ( V. Vessie). On a cherché à faire passer les calculs de l’uretère dans la vessie ; les moyens qui ont été employés en pareil cas, sont : « les vomitifs, l’exercice à pied , à cheval ou en voiture , et tout ce qui peut exciter des secousses ; mais on ne doit recourir à ces moyens qu’autant que les forces du malade le permettent et qu’il souffre peu. Les bains , les diurétiques mucilagineux pris en abondance , lorsqu’il n’y a pas rétention totale d’urine , concourent utilement au même but » ( Boyer , loco cit. , p. 45*0).
URÈTRE (Maladies de F). 1° Vices de conformation. « Les anomalies de l’urètre ne sont pas seulement utiles à connaître pour éclairer l’histoire des maladies de ce canal, mais encore pour bien juger celles de la vessie et de l’appareil reproducteur. Chopart , qui a traité d’une manière à peu près complète des vices de conformation de la vessie, des reins et de ses annexes, n’a presque rien fait pour les anomalies de l’urètre. Cette source précieuse ayant manqué , tous les livres imprimés après celui de Chopart présentent la môme lacune.... Une seule de ces anomalies peut pourtant donner lieu à de grandes méprises , à plus forte raison quand elles se combinent et qu’il s’y joint une maladie acquise. Que de vices de conformation du bulbe de l’urètre , de la portion prostatique, du commencement de la membraneuse , sont pris pour des rétrécissemens , et combien ceux-ci sont difficiles à reconnaître et à guérir quand ils se compliquent d’une déviation du canal ! Combien d’erreurs et de difficultés dans le cathétérisme éviterait-on si on connaissait parfaitement l’état normal et anormal du conduit que l’instrument doit parcourir. » (Vidal, Traité de patholog.
externe , t. v, p. 243.)
A . Y a-t-il des urètres doubles? On trouve dans Fabrice de Hilden ( Observ.
chir ., cent, 1.) une observation ainsi intitulée : De duplici ductu urinario. C’est ce fait, superficiellement analysé sans doute, qui a porté beaucoup d’auteurs, entre autres MM. Belmas ( Traité de la cystotom . sus-pubien., 1827), Lisfranc ( Thèse
de concours ) et Velpeau (Anatomie, chir. , lre édit.), à admettre l'existence d’urètres doubles. Cependant, en examinant avec soin l’observation rapportée par Fabrice, il est facile de se convaincre que le sujet portait réellement deux ouvertures au gland , mais que rien ne prouve l’existence de deux urètres. Haller parle de trois ouvertures : Tria ostia in uno glande (t. vu, liv. 27, p. 470). M. Vidal a observé un fait analogue à l'hôpital du Midi. Yesale rapporte un fait extraordinaire. Il s’agirait d’un gland offrant deux ouvertures extérieures : l’une servant à l’émission des urines seulement, l’autre destinée à la sortie du sperme. De son côté, M. Tanchou aurait vu l’urètre passer tout à fait au-dessous de la prostate.
« S’il était possible d’établir l’authenticité de ce fait, dit M. Vidal, il motiverait en quelque sorte l’anomalie physiologique dont parle Vesalc. Mais il faudrait pour cela que M. Tanchou pût nous dire quelle était la direction des canaux éjaculateurs , où ils allaient déboucher ; de plus , où se trouvait l’aboutissant des conduits prostatiques » (loco cit., p. 248). Sur un sujet mort à la Pitié et dont M. Monod fit l’autopsie, ce chirurgien trouva deux canaux qui longeaient la verge et situés l’un au-dessous de l’autre. Une sonde de gomme élastique de très gros calibre fut introduite dans le méat urinaire ; M. Monod la croyait dans l’urètre, mais au moment de pénétrer dans la vessie, il fut arrêté par un obstacle invincible. « Je fendis le canal sur la sonde, ditil, afin de m’assurer de la nature de l’obstacle, et fus très étonné de voir que le gros canal, dans lequel se trouvait la sonde , se terminait en cul-de-sac entre le rectum et la prostate. Cette fausse route , car c’en était une, offrait le diamètre de l’urètre, et était tapissée par une membrane de nature muqueuse parfaitement organisée. Elle communiquait librement avec l’orifice du gland ; en examinant avec soin la paroi supérieure de ce canal, je remarquai à l’entrée de la fosse naviculaire une ouverture qui pouvait à peine admettre l’extrémité d’une sonde du plus petit calibre ; c’était l’orifice de communication avec le véritable urètre, qui, incisé par la paroi supérieure, ne me pré-
senta pas d’altération notable. Il était brusquement rétréci au niveau de l’orifice de communication avec la fausse route » ( Monod , Société anatomique , 14e bulletin). Le même chirurgien a observé un autre fait unique dans la science. La verge était réellement parcourue par deux canaux ; mais l’un d’eux , très superficiel, passant sur le raphé de la verge et des bourses, allait s’ouvrir à travers le périnée clans le rectum, qui n’avait pas d’ailleurs d’ouverture anale. Ce cas se trouve représenté dans la première livraison de Y Anatomie pathologique du cor p $ humain par M. Cruveilhier. Bailiie a aussi observé deux canaux clans la verge; l’un s’ouvrait à la base du gland, l’autre à son sommet. « Celui-ci, dit Bailiie, se terminait en cul-de-sac à l’autre extrémité ; sa longueur était de deux pouces. Je ne puis rien affirmer , ajoute-t-il , sur la rareté et la fréquence de cet état contre nature, qu’on doit regarder comme un vice de conformation et non pas comme une maladie. » (Bailiie, Anatom. path., trad. de Fenoll, p. 556.)
Tels sont les faits que nous avons cru devoir mettre sous les yeux des praticiens pour les tenir en garde contre certaines méprises. Quant aux diverses explications qu’on a cru pouvoir en donner, nous ne nous arrêterons pas à les discuter. Qu’il nous suffise d’ajouter que, de l’examen attentif de ces faits , on peut dire avec M. Yidal : « 1° qu’il y a dans la science plusieurs faits qui prouvent, d’une ma-, nière incontestable, que le gland peut offrir plusieurs ouvertures ; 2° qu’il est quelques observations qui nous autorisent à admettre l’existence de deux canaux parcourant la verge ; 5° mais rien ne prouve l’existence de deux urètres, c’està-dire de deux conduits séparés qui serviraient l’un et l’autre à l’émission des urines. » (Vidal, loco cit p. 230 )
B. Absence totale oupartielle de l'urètre. Il est rare que i’urètre manque complètement. C’est d’ailleurs là un vice de conformation qui coïncide toujours avec d’autres anomalies clés organes génito-urinaires. Nous croyons pouvoir nous dispenser d’en parler; mais l’absence partielle du canal mérite de fixer notre attention.
Au lieu de s’ouvrir à l’extrémité du gland, l’urètre peut se terminer en deçà ; soit à la partie inférieure de la verge, soit à la partie supérieure. Le vice de conformation qui en résulte est désigné, dans le premier cas, sous le nom d 'hypospadias ; dans le second, sous celui d'épispadias.
Hypospadias. On en distingue plusieurs variétés. « Dans l’une l’origine de l’urètre s’ouvre au niveau de la fosse naviculaire, vers la base du gland ; dans une autre elle a lieu entre le gland et la racine des bourses; dans la troisième, le scrotum est fendu d’avant en arrière, à la manière d’une vulve, et l’urètre, qui manque dans la moyenne partie de son étendue, s’ouvre entre les deux lèvres de la division. Parmi les cas de la première variété, il en est dans lesquels il ne manque pour ainsi dire que la paroi inférieure du canal ; une fente terminant l’urètre existe à toute la face inférieure du gland. Il en est d’autres où le gland est imperforé, et le canal alors s’ouvre par un orifice plus ou moins large au niveau cle la fosse naviculaire. M. le docteur Rennes, qui a vu cette dernière forme dix fois à peu près sur trois mille jeunes gens soumis au conseil de révision, a signalé sur de tels individus une disposition particulière du prépuce. Cette membrane est échancrée en bas , sur les côtés de la fosse naviculaire ; mais en haut elle est largement étalée , et constitue une sorte de bourrelet qui recouvre le gland : disposition telle, dit M. Bégin , qu’elle suffit pour faire reconnaître à la première vue, l’espèce d’hypospadias dont il s’agit. Les résultats de la difformité varient suivant que l’urètre s’ouvre immédiatement derrière le gland, ou dans un point assez éloigné de lui en arrière, ou bien sous le pubis. Chez les individus placés dans les deux derniers cas, le liquide séminal ne saurait être projeté vers le col utérin pendant l’acte cle la copulation ; et conséquemment , pour eux, la fécondation est impossible : d’autant plus qu’en même temps la verge est très peu développée et se courbe fortement en bas dans les faibles érections que peuvent encore éprouver les malades. Au contraire lorsque l’urètre s’ouvre vers la base du gland,
URETRE.
le pénis, quoique moins développé encore que chez les autres hommes , quoique courbe en bas aussi pendant l’érection , peut remplir ses usages. Si ces personnes ont soin de soulever la verge en urinant, l’urine peut encore être lancée à une certaine distance ; et il n’est pas impossible que la fécondation soit néanmoins accomplie, ainsi que l'attestent deux faits publiés par Gunther. Il est des formes d’hypospadias qui ne relèvent point de la chirurgie, et qui ne sont dignes d’intérêt qu’au point de vue de l’histoire des monstruosités. Le seul cas où il est permis de tenter une opération est celui dans lequel l’urètre s’ouvre peu au-dessous de son orifice naturel, c’est à-dire celui aussi qui empêche le moins faction du pénis. »
(A. Bérard, Diction, de mèd. , 2e édit., t. xxnr, p. 42 .)
L’opération généralement conseillée alors se pratique de la manière suivante. Un stylet est introduit dans l’urètre par sou orifice accidentel , et dirigé vers le gland; on porte ensuite un petit troisquarts sur le point où doit exister naturellement le méat urinaire, et on l’enfonce jusqu’à ce qu’il rencontre le stylet : dans ce nouveau canal on place à demeure une sonde de gomme élastique, et on s’occupe ensuite de guérir la fistule à l’aide des moyens que nous indiquerons plus tard [V. Urétroraphie , Urétroplastie. ) S’il existe des brides qui donnent à la verge une conformation vicieuse, il faut les couper. L’opération que nous venons d’indiquer compte plusieurs succès.
Épispadias . Il est beaucoup plus rare que l’état précédent. « Il consiste moins en une simple ouverture de l’urètre à la face dorsale de la verge que dans la division anormale de cet organe, le long de la ligne médiane supérieure. Le pénis ne présente que fort peu de longueur , les corps caverneux sont séparés en haut, le gland est fendu ; et la portion pénienne de l’urètre forme une gouttière rouge et muqueuse qui s’enfonce sous la symphyse des pubis, laquelle lui constitue une paroi supérieure jusqu’à la vessie. L’urine n’est souvent retenue que d’une manière incomplète; toujours elle se répand sur les parties voisines et. les vètemens lorsqu’elle est parvenue en avant de la symphyse, par
le défaut de canal susceptible de la conduire plus loin » (Bégin , Èlèm. de chir ., 2e édit., t. i, p. 365). C’est là un vice de conformation que présentent plusieurs des individus qui ont été regardés comme hermaphrodites , et qui rend impuissans les sujets qui en sont atteints. La chirurgie ne peut généralement rien contre de pareilles anomalies. Cependant, si la perforation n’est pas trop étendue, si la difformité n’était pas trop grande et si elle n’était pas accompagnée d’un vice de conformation de la vessie, il pourrait y avoir quelque chose à faire. <« Peut-être, dit M. Bégin, pourrait-on, en avivant les bords de la gouttière du pénis , en détachant la peau de chaque côté, reproduire au canal une paroi supérieure cutanée soit au moyen de la peau allongée et réunie sur une sonde, soit à l’aide d’un lambeau emprunté aux parties voisines et rabattu sur la verge. » ( Loco cit.)
C. Oblitération de l’urètre. L’oblitération complèie est excessivement rare, surtout chez l’homme. C’est le plus ordinairement au méat qu’on l’observe. M.
Ségalas rapporte que « M. J. Cloquet a vu chez un enfant nouveau-né l’urètre oblitéré à sa partie moyenne dans l’étendue d’un pouce » ( Ségalas , Traité des rétentions d'urine , p. 62,'. Lorsque l’oblitération existe au méat, elle est le plus ordinairement constituée par une membrane qui ferme cette ouverture. « Cette occlusion, qui existe dès la naissance, est différente des rétréeissemens qui peuvent survenir au même point et par des causes différentes aux divers âges de la vie ; du reste , elle peut être complète ou incomplète. L’accoucheur ne peut que difficilement s’en assurer au moment de la naissance, parce que le prépuce, qui est alors très long, empêche de découvrir le gland et même de voir le méat urinaire. Mais un peu plus tard, lorsque l’enfant commence à éprouver le besoin d’uriner, on est averti de l’existence du vice de conformation par les efforts et les cris du petit malade, dont les langes ne sont point souillés d’urine. Si on examine le pénis on trouve le canal distendu par un liquide , et au-dessous du gland une tumeur molle, fluctuante et demi transparente, qui résulte de l’accumulation de l’urine
U R El RE
derrière le méat imperforé. On conçoit de quelle nécessité il est de remédier promptement à ce vice de conformation » ( A.
Bérard , loco cit., p. 422). L’opération qu’il faut pratiquer en pareil cas a été exposée à l’article Pénis ( t. vi, p. 216).
JD. Changement dans les formes de l'urètre. « Il est important , dit M. Vidal, de connaître la longueur de l’urètre pour apprécier le siège précis des rétrecissemcns, et pour ne pas donner trop d’étendue aux sondes qu’on laisse séjourner dans la vessie ; car , si elles dépassent le col vésical de plus d’un pouce , elles causent des accidens. Les travaux de Watheley, de Lallemand , de Ducarnp, quoique pleins d’intérêt, n’avaient pas donné toute la vérité, parce que ces auteurs n’avaient pas mesuré l’urètre en place. Si on prend celte précaution sans rien changer à la forme , à la courbure ni aux connexions de l’urètre , on trouve que , dans l’état de flaccidité , la longueur de ce canal varie de 3 pouces et quelques lignes à 6 pouces ; mais , par anomalie , il peut excéder 10 pouces , ou ne pas atteindre 4 pouces.
Chez l’enfant il est proportionnellement plus long que chez l’adulte... La portion de l’urètre qui longe les corps caverneux suit leur développement , et on sait que , sous ce rapport , il existe beaucoup de variétés. La longueur de la portion membraneuse varie aussi ; les changement les plus utiles à connaître portent sur sa direction et son degré de cambrure... Chopart parle de vices de conformation de l’urètre, qui rendraient ce canal si étroit qu'un stylet fin pourrait à peine y passer » ( Malad.
des voies urinaires , t. u , p. 295). L’urètre présente , sur certains points , des dilatations naturelles qui sont quelquefois exagérées. C’est ainsi que la fosse navieulaire peut offrir une dilatation considérable , dans laquelle il séjourne parfois de l’urine , de la matière prolifique , calculeuse , etc., surtout quand cette anomalie marche avec un rétrécissement du méat et est déterminée par la cicatrisation d’un chancre. Mais quand , par contre , cet orifice est très grand , quand il est fendu jusqu’à la base du gland , ce qui constitue le premier degré de l’hypospadus , il existe un inconvénient , c’est, la grande facilité avec laquelle l’infection
vénérienne a lieu. J’ai beaucoup de faits
qui confirment cette opinion La fosse
naviculaire est quelquefois elfacée , c’està-dire que sur ce point les diamètres de l’urètre ne sont pas augmentés... Il arrive aussi que le renflement bulbaire est beaucoup plus considérable que dans l’état normal ; il se fait là un cul-de-sac assez profond pour retenir la sonde , et rendre très difficile son introduction dans la vessie. Dans certains cas cette disposition semble plutôt dépendre de la saillie trop considérable de l’espèce de péron qui trace la limite postérieure de la portion bulbeuse , que d’une véritable excavation du bulbe; d’ailleurs, meme chez l’adulte, ce renflement est quelquefois nul. Quoi qu’il en soit, le praticien doit avoir égard à ces divers accidens de la forme de l’urètre pour régler ses manœuvres et éclairer son diagnostic.
« M. Lisfranc parle d’un sinus situé sur la partie antérieure du verumontanum , sinus assez large pour recevoir le bout d’une sonde d’un grand diamètre. Le même praticien a constaté l’existence de deux cuis - de - sac profonds sur les parties latérales de la même éminence ; MM. Amussat et Velpeau ont fait la même observation. J’ai vu une dépression de même nature , mais d’un côté seulement.
| Le verumontanum , en se prolongeant vers la vessie , donne quelquefois naissance, par une espèce d’épanouissement, à deux replis latéraux continués en avant, et qui simulent deux valvules peu saillantes. A l’extrémité opposée de la portion prostatique , sur le point où elle se réunit à la portion membraneuse , il peut exister une disposition valvulaire analogue ; alors le bord concave regarde la vessie : au lieu d’être dirigé en avant, comme dans le premier cas. M. Velpeau dit avoir observé trois fois cette anomalie ( Anat . chir .); on en voit un dessin dans un Mémoire de Langenbeek sur la lithotomie.
M. Lisfranc [Thèse de concours) assure avoir rencontré plusieurs fois un enfoncement situé entre les deux lobes moyens de la prostate. L’un d’eux avait 2 lignes d’avant en arrière , 1 ligne dans le sens transversal ; sa profondeur était de 1 ligne et 4|2. Dans ce cas, le verumontanum était, déformé et porté à droite. M. Carron
du Villards m’a montré une pièce sur la-
quelle on pouvait voir un uretère venant déboucher sur la limite qui sépare le col de la vessie de la portion prostatique de l’urètre... Ce fait n’est pas unique dans la science , mais il n’en est pas moins très important sous le rapport pratique. D’autres conduits peuvent déboucher dans l’urètre , surtout quand il y a multiplication des organes générateurs. Mayer a vu un vagin rétréci traverser la prostate et s’ouvrir dans l’urètre. M. Bouillaud a publié un fait des plus rares [V. Journal hebdomadaire , 1855 , t. x). Voilà tout autant de variétés de l’urètre que le chirurgien doit toujours avoir présentes à l'esprit: car , je le répète, soit qu’on veuille traiter les maladies de ce canal , soit qu’on veuille agir directement sur la vessie , il faut le parcourir; on doit donc le connaître dans tous ses étals. Je ferai remarquer ici que c’est sur la paroi inférieure de l’urètre que se rencontrent les enfoncemens, les sinus j, les ahoutissans divers des conduits qui se rendent à ce canal soit dans l’état ordinaire soit par anomalie. De là une indication pratique qu’il est facile d'entrevoir
« Ici se présenterait naturellement la question de savoir si l’urètre est droit ou courbe ; mais cette question n’en est plus une. Comparez le niveau du col de la vessie à celui de la terminaison de la portion prostatique , vous trouverez celui-ci déjà abaissé de 2 à 5 lignes. Là commence 1s portion membraneuse qui remonte ensuite vers le bulbe , où se termine l’arc sous-pubien de l'urètre. D’ailleurs , si ce cmal était tout droit ; dans le cathétérisme rectiligne pratiqué avec la sonde inflexible , vous pénétreriez dans la vessie comme avec une bougie flexible. 11 ne. serait pas nécessaire d’imprimer à l'instrument le mouvement de bascule , qui relève son bec et lui fait parcourir , en partie , la courbure urétrale. Mais il s’agit surtout ici de faire apprécier les variétés anatomiques plutôt que l’état normal. »
(Vidal , loco cit . , p. 25‘4 et suiv.)
2° Cathétérisme de C urètre. ( V . Cathéter.)
5° Inflammation de l'urètre. Urétrite.
4° rétrécissement de V urètre. Ce' te
partie de l’histoire des maladies de l'urètre mérite de fixer toute notre attention. C’est un des sujets qui ont le plus occupé les pathologistes depuis le commencement de ce siècle. Nous ne nous occuperons dans ce chapitre que des rétrécissemens qui consistent en des altérations manifestes de l’action ou de la structure des parois de l’urètre. La diminution de la capacité de ce canal produite soit par des tumeurs voisines , soit par des corps étrangers qui obstruent le conduit , etc., est exposée ailleurs.
Les rétrécissemens que nous avons à étudier ici ont été classés de différentes manières. Nous adoptons celle qui nous paraît la plus simple, et la plus propre à servir de guide dans la pratique : a. rétrécissemens spasmodiques ; b. rétrécissement inflammatoire ; c. rétrécissemens organiques.
a. Hètrècis semons spasmodiques.
MM. Lallemand et Bégin en ont donné une bonne description : « Chez des sujets nerveux , irritables , adonnés à la masturbation , ou se livrant à des excès vénériens, disent ces deux chirurgiens, il n’est pas rare de trouver l’urètre revenu spasmodiquement sur lui-même, et ne livrant qu’avec difficulté passage à l’urine. Bien que la portion musculeuse de ce canal soit le plus ordinairement le siège des rétrécissemens de ce genre , cependant les observateurs ont note et j’ai rencontré moi même des cas dans lesquels la portion spongieuse était tellement sensible et irritable qu’elle se resserrait avec force sur la bougie , la saisissait en quelque sorte , l’empêchait d’avancer , ou même la repoussait au dehors dès qu’on cessait de la maintenir. Les sujets atteints de cette variété de la maladie urinent tantôt goutte à goutte , tantôt par un jet médiocre , et tantôt à plein canal. Une affection morale vive , l’impression du froid , surtout aux pieds , le coït suffisent pour enrayer ou même pour suspendre pendant plusieurs heures le cours de l’urine. Le repas , même le plus sobre , produit parfois un effet semblable. Si l’on pratique le cathétérisme , tantôt les instrurnens pénètrent avec une admirable facilité , tantôt iis sont arrêtés d’une manière qui semble invincible à rentrée de
URETRE.
la portion musculeuse. Les bougies pleines arrivent moins facilement dans la vessie que celles qui sont creuses et garnies d’un mandrin , ou que les sondes ; parce que , trouvant la portion musculeuse contractée et soulevée vers la symphyse, leur extrémité s’arrête facilement dans le culde-sac du bulbe. Si , en faisant usage d’instrumens courbes et solides, on observe ce qui a lieu lorsque leur bec arrive à l’entrée de la portion musculeuse , on sentira manifestement, tant avec la main qui tient l’algalie qu’avec les doigts de l’autre main appliqués au-devant de l’anus , les contractions des muscles du périnée qui s’opposent à la pénétration de l’instrument. Ces contractions , si l’on maintient la sonde en présence contre l’obstacle , s’interrompent et reprennent par intervalles, laissant avancer et. repoussant alternativement l’instrument jusqu’à ce que les fibres musculaires , lassées enfin , se détendent définitivement et que l’obstacle soit levé. J'ai observé, j’ai maintes fois fait sentir aux élèves des oscillations de ce genre... Ajoutez à ces signes que la présence de la bougie la plus volumineuse , qui pénètre sans violence et séjourne sans douleur, n’empêche pas que , quelques heures après qu’elle aura été retirée, le jet de l’urine ne redevienne petit et que le lendemain les mêmes difficultés ne se représentent et ne retardent l’achèvement du cathétérisme.
» A l’ouverture des cadavres , on ne découvre dans l’urètre aucune saillie, aucun épaississement, aucune lésion anatomique susceptibles d’expliquer les symptômes entièrement dynamiques présentés à l’observation durant la vie.
» Plus fréquentes qu’on ne l’a cru jusqu’à ces derniers temps, les constrictions spasmodiques de l’urètre sont d’autant plus facilement méconnues que les empreintes obtenues avec la sonde exploratrice contribuent à jeter le praticien dans l’erreur. Et cependant ces empreintes, judicieusement interrogées , fournissent, pour démontrer leur existence, des signes non moins caractéristiques que les précédons. Introduit dans l’urètre, le porteempreinte arrive en effet alors jusqu’à la dilatation bulbaire 5 la cire qu’il supporte se tasse, se pelotonne à cet endroit, et
forme une masse globuleuse saillante eu bas, et de la partie supérieure de laquelle part une lige ténue qui correspond à l’orifice de la portion musculeuse. Cette tige est toujours mince et parfois filiforme, alors même que des sondes ou des bougies des numéros 4 , 5 , 6 et 7 peuvent pénétrer sans difficulté; anomalie qui doit fixer l’attention du chirurgien, et lui démontrer que l’obstacle n’est pas permanent, organique, mais bien morbide, variable, dépendant d’une contraction active.
Mais il y a plus, assez souvent l’extrémité de la sonde exploratrice, après s’être arrêtée à la dilatation bulbaire, franchit tout à coup l’obstacle prétendu et pénètre avec d’autant plus de facilité dans la vessie que la cire en se moulant graduellement dans la partie contractée, y a fait l’office d’un coin et ouvert la voie au reste de l'instrument. » (Lallemand et Bégin, Diction, de mèd. et chir.prat., t. xiv, p. 296.)
I. Rétrécissement inflammatoire. C’est encore dans l’article des deux chirurgiens que nous venons de citer, que nous trouvons des détails pratiques sur cette espèce de rétrécissement. « L’inflammation aiguë peut se développer dans un urètre déjà malade et rétréci, ou dans un urètre sain. Dans le premier cas, elle fait succéder fréquemment la rétention complète d’uri ne à la gêne de l’excrétion urinaire qui existait déjà ; dans le second, elle détermine de la gêne ou de la rétention alors que précédemment l’excrétion s’exécutait selon l’ordre normal. C’est de cette dernière modification de la maladie qu’il est ici question. L’état inflammatoire aigu s’accompagne constamment d’une augmentation de sensibilité et d’un resserrement convulsif contre la pénétration des corps étrangers, de telle sorte que les rétrécissemens qu’il produit sont presque toujours en meme temps spasmodiques.
Durant les urétrites suraiguës , la membrane muqueuse, turgescente et gonflée, remplit en grande partie la cavité du canal excréteur ; en même temps que le contact de l’urine la brûle en quelque manière, et provoque la contraction de toutes les puissances musculaires environnantes:
de là résulte un jet mince, filiforme, lent et parfois interrompu de l’urine ; celle-ci.
URETRE.
dans certains cas, ne coule que goutte à goutte, ou même est totalement supprimée. Dans d’autres circonstances, sans inflammation préalable, on voit des sujets sanguins, irritables, atteints d’inflammation subite du col de la vessie et de la partie la plus reculée de l’urètre , cesser tout à coup de pouvoir excréter l’urine. L’occasion d’examiner les organes à la suite de ces rétrécissemens est assez rare. Toutes les fois cependant que cet examen a pu avoir lieu, on a trouvé la membrane muqueuse de l’urètre , rouge , gonflée , s’avançant en quelque sorte dans la cavité du canal; mais le rétrécissement n’était pas en rapport avec l’intensité de l’obstacle que l’écoulement de l’urine rencontrait pendant la vie : ce qui dépendait sans doute, d’une part, de ce que la mort avait en grande partie diminué le volume de la portion injectée et tuméfiée de la membrane muqueuse ; et de l’autre, de ce que le spasme, dont il ne pouvait rester de trace après l’extinction des actions organiques, avait, durant la vie , augmenté le resserrement produit par l’inflammation.
» Les rétrécissemens de ce genre ne sauraient être l’objet d’aucune incertitude à raison des symptômes de phlegmasie locale qui les accompagnent toujours.
Une douleur vive se fait sentir au col de la vessie ou dans l’urètre; l’introduction, même la plus lente et la mieux ménagée des sondes ou des bougies , provoque une sensation insupportable de brûlure et parfois des contractions spasmodiques ou des mouvemens convulsifs. Si l’on insiste pour vaincre l’obstacle, la douleur devient excessive ; du sang artériel s’échappe abondamment par l’urètre ou par la cavité de la sonde. Le pouls est ordinairement alors vif, fréquent , serré ; la peau est chaude ; la région hypogastrique est tendue et douloureuse; le périnee et la verge ellemême sont fréquemment le siège d'une chaleur appréciable même au toucher. »
(Lallemand et Bégin, loco cit.)
c. Rétrécissemens organiques. Ils consistent en une altération de structure, ancienne, persistante, des parois de l’urètre. Ils se présentent sous des formes assez nombreuses, que quelques auteurs ont peut-être un peu trop multipliées. M.
Amussat en admet quatre espèces : « 1° les brides ; 2° les rétrécissemens vasculaires ; 3° les rétrécissemens par gonflement chronique de la muqueuse ; 4° les rétrécissemens calleux, qui comprennent les duretés , les nodosités qui se forment dans les tissus sous-muqueux et spongieux. » (Amussat, Leçons sur les rétentions d'urine , etc., par A. Petit, 1832,
1° Brides. Voici comment s’explique M. Civiale sur ce sujet : « Un assez grand nombre d'ouvertures de cadavres, dit-il, ont constaté l’existence de brides dans diverses parties de l’urètre. M. Ch. Bell a donné une planche qui représente plusieurs de ces rétrécissemens linéaires trouvés sur le même sujet. Chaque jour aussi, les bougies molles dont on se sert pour dilater le canal reviennent étranglées; comme si elles avaient été serrées par une ligature, même par un fil très fin. Ces brides ont été attribuées par Goulard à une duplicature de la membrane muqueuse; par Morgagni, à des érosions de l’urètre ou à de légères excroissances formant des saillies linéaires ; par Laennec, Ducamp et quelques autres , à une exsudation plastique, ou à la formation de fausses membranes. Lorsque le rétrécissement tient à un repli transversal de la membrane muqueuse, ce repli est peu sensible après la mort; et pour l’apercevoir, il faut avoir soin d’exercer une traction en sens inverse sur les deux bouts du canal préalablement fendu dans le sens de sa longueur. J’ai rencontré deux cas de ce genre : l’examen le plus minutieux des pièces ne me fit découvrir aucune trace d'ulcération ; mais je constatai que, malgré l’opinion contraire émise par quelques auteurs modernes, des replis membraneux, constituant de véritables brides, peuvent très bien se former sans qu’il y ait eu auparavant la moindre ulcération, sans qu’on soit obligé de les considérer comme le résultat de cicatrices. L’erreur des écrivains qui ont soutenu le contraire me parait dépendre de ce qu’on a confondu le point rétréci avec celui qui se trouve placé derrière ; or, alors , les altérations sont nombreuses et variées quelque lieu qu’occupe le rétrécissement.
L’ctendue, l’épaisseur, la consistance et
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la direction des brides urétrales sont extrêmement sujettes à varier ; on ne saurait rien établir de constant à cet égard. Tout ce qu’on a pu dire ne repose pas sur une série suffisante d’observations ; car des faits contraires, et en nombre égal au moins, témoignent qu’on s’est trop empressé de généraliser quelques cas particuliers. » (Civiale, Traité pratique des maladies des organes génito-urinaires, lre partie, p. 4U0.)
2° Jîétrécissemens valvulaires. « Ces rétrécissemens, dit M. Amussat, ne sont autre chose que des brides qui occupent toute la circonférence de l’urètre. Mais dans ce dernier cas, comme l’aire du canal a beaucoup perdu de sa capacité, burine trouvant une plus grande résistance pousse fortement en avant cette bride circulaire, et forme ainsi une véritable valvule, un diaphragme qui est traversé par l'ouverture urétrale. A l’examen anatomique on trouve que, là où existait le rétrécissement , la muqueuse semble comme froncée par un fil qu’on aurait passé dans son épaisseur, et qu’on aurait ensuite serré en réunissant ses deux extrémités. Pour voir cet anneau valvulaire , il faut bien se garder d’ouvrir l’urètre dans toute son étendue par sa paroi supérieure, comme on le fait ordinairement , parce que aussitôt ({ne cette valvule est divisée dans un de ses points, et qu’on étend l’urètre pour l’examiner , si elle. est peu ancienne elle disparaît en grande partie complètement, et on n’observe plus sur la muqueuse qu’une ligne blanchâtre située comme les brides, transversalement, et un peu de rougeur, restes peu sensibles du rétrécissement reconnu pendant la vie et constaté même après la mort, avant la division des parties. 11 faut donc, dans ce cas, comme dans tous ceux où on veut examiner un rétrécissement qui occupe toute la circonférence de l’urètre ou la plus grande partie de cette circonférence, ouvrir ce canal seulement en avant et en arrière jusqu’au point affecté. » ( Loco cit ., p. 13.)
5° Rétrécissemens par gonflement chronique de la muqueuse urétrale.
« Nés sous l’influence prolongée de l’irritation chronique, ils consistent en une augmentation de volume , de consistance
et par conséquent de saillie d’une portion plus ou moins considérable de son étendue : tantôt cette membrane devient rouge , vasculeuse , facilement saignante; d’autres fois elle passe à un état presque fibreux, dur et d’un blanc mat. Dans le premier cas elle est ordinairement le siège d’une sensibilité vive, qui contraste avec l’indolence qu’elle offre dans le second. À l’ouverture des cadavres, la saillie morbide se montre plus marquée, plus large , plus étendue que lorsqu’il n’y a que soulèvement valvulaire de la membrane muqueuse ; aussi peut-on explorer et reconnaître plus facilement la situation et la forme de l’obstacle que dans ces dernières circonstances. » (Lallemand et Bégin , loco cit., p. 500.)
4° Jîétrécissemens calleux. L’engorgement, l’induration ont ici leur siège dans les tissus sous-muqueux, et dépendent aussi de l’inflammation chronique.
« A l’autopsie, dit M. Amussat, le canal, quand il est ouvert dans toute son étendue , semble seulement rétréci dans le point malade ; mais il n’y présente aucune saillie, aucune élévation sensible : comme dans les rétrécissemens par engorgement, ce n’est qu’en passant une sonde sur l’urètre qu’on peut sentir le point qui est malade. Dans la plupart des cas, la muqueuse parait saine ; et l’induration a son siège dans les tissus cellulaire , sous-muqueux et fibreux. Souvent même le tissu spongieux est malade, alors les cellules qui le composent ont disparu ; et il est transformé lui-même en un tissu blanc qui quelquefois forme avec ceux qui l’avoisinent une substance qui peut acquérir la dureté et la consistance du cartilage » ( loco cit., p. 19). D’après le même chirurgien , ces rétrécissemens qui seraient assez rares chez les personnes qui n’ont jamais été soumises à la cautérisation, seraient beaucoup plusfréquens chez celles sur lesquelles le caustique a été appliqué un grand nombre de fois et trop profondément. « Dans ce cas , ajoute-t-il, il est facile de concevoir que, l’application souvent répétée du nitrate d’argent faisant passer à l’état aigu l’inflammation chronique qui existait sur la muqueuse , les parties environnantes s'engorgent dans une étendue plus ou moins grande,
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et , plus tard , cet engorgement donne naissance à des indurations, à des nodosités qui se sentent avec le doigt à travers le canal » ( loco cil ., p. 19 ). Mais cette opinion n’est pas partagée par la majorité des praticiens. « Sans méconnaître, disent MM. Lallemand et Bégin , que le traitement par les caustiques puisse produire des résultats aussi graves, il nous semble démontré que les endurcissefnens sousmuqueux sont, de toutes les variétés des rétrécissemens, celle qu'on rencontre, de prime abord , le plus fréquemment dans la pratique. Ils n’existent pas toujours isolés. Presque constamment, au contraire, la membrane muqueuse participe à l'altération anatomique qui les constitue, car il est rare que l'inflammation chronique, qui épaissit et infiltre de lymphe plastique, organisable et solide, cette membrane muqueuse , n’étende pas au delà son action, et n’atteigne pas le tissu cellulaire sous-muqueux. Ces deux formes ou ces deux variétés de rétrécissemens organiques sont donc, chez le plus grand nombre de sujets , réunies, et l’on ne pourrait qu’à peine citer quelques exemples bien constatés de leur isolement complet. » ( Lococit p.501.)
Quoi qu’il en soit , ces rétrécissemens peuvent être multiples ; on en a observé plusieurs sur le même canal, séparés par des parties saines : on les a vus aussi envahir une étendue considérable du conduit et quelquefois même le transformer en un tube à peu près cartilagineux, et incapable de livrer passage aux bougies les plus ténues. Cependant, dans les cas ordinaires, ils offrent une ouverture plus ou moins étroite, dure et difficile à dilater; on peut assez souvent constater leur présence en promenant le doigt sur le trajet du canal.
Siège des rétrécissemens . Les rétrécissemens inflammatoires peuvent s’établir dans toute l’étendue de l’urètre ; ils siègent ordinairement à la partie spongieuse chez les jeunes gens , et à la portion prostatique chez les vieillards» (Ségalas, loco cit ., p. 65). Les rétrécissemens spasmodiques , proprement dits, c’est-à-dire indépcndans de tout autre état pathologique , s’observent presque constamment dans la portion musculeuse du canal.
II est bien entendu que si ces deux espèces de rétrécissement sont combinées ensemble, ce qui a souvent lieu , comme nous l’avons indiqué plus haut, le spasme de l’urètre pourra exister sur d’autres points. « Les seules régions de l’urètre où l’on trouve de véritables rétrécissemens organiques, dit M. Civiale, sont : 1° l’orifice extérieur ; 2° les deux extrémités de la fosse naviculaire; 5° la région antérieure de la partie spongieuse ; 4° la courbure sous-pubienne , à la jonction des parties bulbeuse et membraneuse. En d’autres termes , les coarctations occupent tantôt l’extrémité de l’urètre , tantôt une région dont la profondeur varie d’un à trois pouces et demi , et tantôt , enfin , une partie profonde de cinq pouces. Ce sont là du moins les cas les plus ordinaires , et les exceptions se réduisent à un bien petit nombre » (Civiale , loco cit., p. 124).
Nous ne mentionnerons point ici toutes les dissidences qui existent sur le siège des rétrécissemens. La plupart d'entre elles proviennent des estimations differentes qui ont été données sur la longueur du canal.
Symptômes et marche des rétrécisse mens. Nous avons exposé précédemment tout ce qu’il y a de variable , d’insolite à cet égard dans les rétrécissemens spasmodiques ; nous n’y reviendrons pas.
Les coarctations inflammatoires de l’urètre sont dominées par les phénomènes inflammatoires qui les accompagnent. Ce sont ces phénomènes qui tiennent sous leur dépendance la rétention d’urine.
Aussi voit-on celle-ci s’accroître ou diminuer suivant que l’inflammation augmente ou diminue.
« Exempts d’inflammation aiguë et d’accidens pressans et graves, les rétrécissemens organiques sont presque imperceptibles à leur naissance , s’accroissent par des progrès presque insensibles, et ont le plus ordinairement acquis déjà un développement considérable alors que les malades commencent à réclamer les secours de la chirurgie. Des blennorrhagies multipliées, passées à l’état chronique ou long-temps prolongées , sont les causes les plus ordinaires de ces rétrécissemens, ou du moins celles dont on constate l’existence chez le plus grand nombre de sujets. On a sou-
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vent assigné, comme les déterminant plus spécialement , remploi des injections stimulantes dans l’urètre ; mais il en est ici des rétrécissemens à la suite des urétrites comme des obstructions après les fièvres intermittentes. On attribue celles-ci au quinquina , comme on accuse les astringens de produire les autres; le fait est que ces deux genres d’altération dépendent également de la prolongation de la plilogose dans les parties affectées. C’est l’urétrite devenue chronique et perpétuant son existence , qui est la cause réelle des épaississemens ainsi que de toutes les autres lésions de structure de Turètre.... Au début des rétrécissemens organiques de l’urètre , les sujets s’aperçoivent d'abord que le besoin d’uriner se renouvelle plus fréquemment qu’autrefois ; que lorsqu’il paraît satisfait et que les dernières portions du liquide semblent expulsées, quelques gouttes de celui-ci suintent encore et mouillent les vêtemens. Le jet de l’urine semble ensuite diminué de volume , il se contourne , il se bifurque , est projeté moins loin qu’au paravant. Ces phénomènes dépendent de l’étroitesse de l’ouverture de la coarctation : arrivé à plein canal , en effet, jusqu’au rétrécissement , le flot de l’urine y passe à une sorte de filière; et arrivant de là dans une portion de nouveau élargie, le filet qui en résulte va se heurter contre les parois de cette partie du conduit , s’y frotte et perd ainsi sa force aussi bien que sa rectitude normale , en même temps que sou diamètre décroît. Cet état se prolonge souvent durant un temps considérable ; mais une époque arrive où le jet de l’urine n’est plus représenté que par un filet mince , sans force , tombant perpendiculairement entre les pieds du malade. Puis à ce filet , de plus en plus ténu et plus faible, succèdent des gouttes qui se pressent , et , enfin , la rétention complète d’urine , ou l’incontinence produite par le regorgement. À mesure que la maladie fait des progrès , les besoins d’uriner deviennent plus rapprochés , plus longs à satisfaire, exigent plus d’efforts de la part des malades. Us finissent par être presque incessans, et à chaque fois ne procurent que l’issue de quelques cuillerées de liquide. Il n’est pas rare de voir , lorsque la mala-
die est arrivée à ce degré, les sujets se cramponner aux meubles , se courber en avant, se livrer à des efforts tels , que des hëmorrhoïdes , des hernies, des palpitations , des congestions pulmonaires ou cérébrales en sont le résultat. Le visage se colore d’un rouge intense , la sueur ruisselle , les veines du cou et de l’encéphale se tuméfient , les conjonctives s’injectent, les jambes tremblent, des étourdissemens surviennent , et très souvent les matières fécales sortent en même temps que l’urine. Le patient ne peut vider la vessie qu’en se plaçant dans la même position que pour aller à la selle. On ne saurait rien concevoir de plus pénible qu’un état semblable, l’organisme tout entier en est ébranlé ; et soit mécaniquement , soit par l’effet des sympathies qui unissent les voies urinaires aux viscères principaux, l’appétit s’éteint, les digestions languissent, la nutrition s’altère , la maigreur et le marasme surviennent » (Lallemand et Bégin , loco cit p. 508).
Les désordres fonctionnels et locaux qu’un pareil état produit nécessairement , seront exposés avec tous leurs détails à l’article Rétention d’urine ( voyez Urine) .
Diagnostic des rétrécissemens de Vurèlre. On pourrait croire, d’après ce que nous avons dit précédemment , que rien n’est si facile que de constater l’existence des rétrécissemens de l’urètre. Si l’on examine avec attention ce qu’ont écrit sur ce sujet les chirurgiens les plus habiles et les plus expérimentés, on est presque étonné de les voir indiquer une foule de précautions à prendre pour ne pas commettre de méprises. C’est qu’en effet le diagnostic précis de ces sortes de lésions offre souvent les plus grandes difficultés. Il ne suffit pas dans la pratique de constater l’existence d’un rétrécissement , il faut encore arriver à la connaissance précise de sa nature , de son siège , de son étendue , de sa forme pour pouvoir lui opposer une thérapeutique rationnelle et efficace. Considéré sous ces différens points de vue , le diagnostic des rétrécissemens de l’urètre offre une importance pratique sur laquelle nous devons fixer l’attention.
« Avant d’établir le traitement , dit M.
Vidal, il faut d’abord constater l’existence
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de la coarctation, la distinguer des autres maladies qui donnent lieu à des lésions de fonction analogues. Il faudrait aussi déterminer le siège, l’étendue, le nombre, la forme, la direction, la nature même des rétrécissemens ; on aurait alors un diagnostic qui conduirait à des indications rationnelles. Remarquez qu’ici il faut une extrême précision ; car les moyens à employer sont directs , et ne sont pas sans danger. Un caustique porté au hasard dans l’urètre , peut donner lieu à des accidens graves; il faut nécessairement qu’il agisse sur le rétrécissement pour que son effet soit salutaire. Cependant, comme il ne faut rien exagérer , je dirai que pour les cautérisations légères , celles qui ne sont pas destinées à faire éprouver des pertes de substance, cette grande précision dans le diagnostic n’a pas la même importance.
J’ai dit qu’il faut d’abord s’assurer de l’existence de la coarctation : hé bien , la chose n’est pas toujours facile , malgré les recherches nombreuses qui ont été faites et les moyens ingénieux qui ont été proposés pour parvenir à cette connaissance. Quelquefois, comme nous l’avons dit , un rétrécissement existe, et le malade ne s’en doute pas ; parce que d’abord il y a peu de sensibilité sur le point rétréci (Desault, Lallemand). On ne sent pas de tumeur sur le trajet de l’urètre , surtout si le rétrécissement siège au delà du bulbe. Le cours de. l’urine n’est pas notablement dérangé ; il y a un écoulement continu qui absorbe toute l’attention du malade. Il arrive que cet écoulement cesse, pour reparaître ensuite ; et ce n’est que plus tard , quand l’âge a affaibli les ressorts de la vessie , ou que le rétrécissement lui-même a augmenté, que le jet de l’urine subit des modifications qui ne laissent plus de doute sur l’existence d’un obstacle dans l’urètre. Mais les rétrécissemens ne sont pas la seule cause de la rétention d’urine dans l’urètre , d’autres causes peuvent encore y donner lieu ; ainsi : un corps étranger , venant de dehors ou de la vessie ; un gonflement de la prostate , une tumeur, dans les environs , formée par le déplacement d’un organe ou de toute autre manière.
» Il est facile de distinguer ces tumeurs d’un vrai rétrécissement. On les confon-
