TRE

cirait plus facilement avec les pierres , et surtout avec un gonflement de la prostate; mais, dans le premier cas, les antécédens pourront mettre sur la voie, et le cathétérisme dissipera tous les doutes. Pour le gonflement de la prostate , les antécédens sont à peu près les mêmes que pour la plupart des rétrécissemens ; mais souvent il n’y a point d’écoulement , tandis que cette circonstance existe presque toujours avec la coarctation. Ici, ce qu’il faut bien considérer, c’est l’âge; ainsi, ce sont les vieillards qui ont ordinairement des maladies de la prostate. De plus, ici le cathétérisme est possible , même avec une grosse sonde, et le doigt introduit dans le rectum reconnaît le développement de la glande. Quand il existe un rétrécissement la sonde éprouve d’abord une résistance , puis une petite secousse qui indique qu’un obstacle a été rencontré. Mais qu’on se garde bien de confondre ici l’espèce d’éperon situé vers le bulbe avec un vrai rétrécissement ; souvent il donne lieu à cette secousse dont j’ai parlé. Pour reconnaître les rétrécissemens peu prononcés il faut non seulement les explorer d’avant en arrière , mais encore d’arrière en avant. Pour cette dernière exploration , Ducamp avait proposé un instrument compliqué ; celui qu’a inventé M. Amussat est plus simple. » (Vidal, loco citato , p. 551.)

Ces réflexions nous conduisent naturellement à indiquer avec détails les procédés d’exploration généralement employés pour arriver à un diagnostic précis. M. Malgaigne les a résumés d’une manière très claire ; nous empruntons sa description.

Procède d'exploration de l'urètre.

i° Procède de Ducamp. « Il convient d’abord de reconnaître à quelle distance du méat urinaire est le rétrécissement. Pour cela on introduit dans le canal une bougie creuse de gomme élastique, n° 6 , sur laquelle sont tracées les divisions du pied : quand elle est arrêtée par le rétrécissement, il suffit d’un coup-d’œil pour reconnaître de combien de pouces et de lignes il est éloigné du méat urinaire ; et on en prend note. Cette donnée acquise , il faut rechercher la situation de l’ouverture du rétrécissement ; on sc sert à cet

effet de la sonde exploratrice de Ducamp. C’est une sonde de gomme élastique des nos 8 , 9 ou 10 , ouverte des deux bouts , et sur laquelle sont aussi tracées les divisions du pied. L’ouverture intérieure de cette sonde doit être de moitié moins grande que l’autre. On prend un morceau de soie plate à tapisserie , on y fait plusieurs nœuds que l'on trempe dans de la cire fondue, et on arrondit cette cire en bourrelet. On passe , au moyen d’un cordonnet, cette soie dans la sonde, en la faisant entrer par l’ouverture la plus large ; arrivé à l’autre ouverture, le bourrelet formé par les nœuds chargés de cire est retenu tandis que la soie passe et forme à l’extrémité de la sonde un pinceau de duvet très fin et très fort. On trempe ce pinceau dans un mélange fait avec parties 'égales de cire jaune, de diachylon, de poix de cordonnier et de résine ; on en met une quantité suffisante pour égaler le diamètre de la sonde , et, quand cette cire est moulée et refroidie, on la malaxe entre les doigts , puis on la roule sur un corps poli. On coupe cette espèce de bougie ajoutée à la sonde à deux lignes ou deux lignes et demie au plus de l’extrémité de celle-ci , et on l’arrondit comme un bout de sonde.

» On porte cette sonde ainsi préparée dans l’urètre ; arrivé sur le rétrécissement , on laisse l’instrument en place pendant quelques instans , afin que la cire ait le temps de se réchauffer et de se ramollir, après quoi on pousse la sonde en avant. La cire se trouve alors pressée entre la sonde et le rétrécissement, remplit les anfractuosités de ce dernier, pénètre dans son ouverture , et se moule en un mot sur les formes qu’il présente. On retire la sonde avec précaution , et on trouve à son extrémité la forme de son rétrécissement ; selon que la tige est au centre ou sur un des côtés , on sait où est l’ouverture et sur quel côté il faudra agir pour détruire le rétrécissement. S'il fallait prendre une empreinte à cinq pouces et demi de profondeur et au delà , on imprimerait à la sonde une courbure convenable au moyen d’un mandrin de plomb; ou mieux encore , on se servirait de sondes élastiques courbées.

» Reste enfin à connaître la longueur

du rétrécissement. On a des bougies de gomme élastique fines et cylindriques qu’on recouvre de cire à mouler de la manière suivante. On prend quelques brins de soie plate et on les trempe dans cette cire fondue ; on tourne cette soie fortement chargée de cire autour de la bougie, puis on roule cette dernière entre deux corps polis. On introduit cette bougie dans le canal jusqu’au delà du rétrécissement ; et quand on la retire, elle porte une rainure dont l’étendue indique celle du rétrécissement.

» Mais cette bougie ne pénètre pas toujours aisément dans le rétrécissement, surtout quand l’orifice de celle-ci est situé de côté ; il faut alors recourir au conducteur. C’est une sonde de gomme élastique, numéros 8 ou 9, de 8 pouces de longueur, percé des deux bouts et portant aussi les divisions du pied. Si l’orifice du rétrécissement est au centre, on introduit la bougie dans le conducteur ; elle sera dirigée naturellement dans cet orifice:

mais si l’orifice est de côté, il faut se servir d’un conducteur qui porte latéralement , près de son extrémité antérieure, une éminence plus ou moins forte. Par cette simple disposition ; si l’ouverture de l'obstacle est en bas, on place l’éminence du conducteur en haut, et vice versa , de manière que l’orifice de la sonde et conséquemment la bougie soient toujours en rapport avec l'orifice du rétrécissement.

» Enfin, sentant toute l’importance d’explorer le rétrécissement d’arrière en avant, Ducarnp avait dans ce but imaginé un instrument spécial. C’est une canule de gomme élastique, n° 1, terminée antérieurement par un petit cylindre en or de 6 lignes de longueur; à l’extrémité de ce cylindre sont accolées deux pièces mobiles d’une ligne et demie d’étendue qu’on écarte du cylindre en poussant un mandrin qui le remplit, de manière à former à l’extrémité de l’instrument un rendement de deux lignes de diamètre. Le cylindre fermé est porté audelà du rétrécissement, on écarte alors les deux pièces mobiles ; et en le retirant d’arrière en avant, on est sûrement arrêté par le rétrécissement. »

Procédé de M. Amussat, « La sonde

Uli ETRE.

roi

exploratrice de M. Àmussat se compose crâne' canule en argent, longue de 8 à 0 pouces, offrant sur sa longueur les divisions du pied, et dont la cavité n’est point pratiquée au centre mais sur un des côtés. Elle est remplie par un mandrin terminé lui-même par une petite lentille qui s’adapte exactement à l’extrémité de la canule. Ce mandrin ne peut ni avancer ni reculer; il n’exécute que des mouvemens de rotation. On conçoit qu’en lui imprimant un mouvement de rotation d’un demi-cercle on déplace la lentille terminale, et que celle-ci, tournant sur un axe qui n’est point dans son centre , ne se trouve plus en rapport avec la canule et forme une saillie latérale. On introduit cet instrument fermé jusque dans la région prostatique. Le chirurgien fait alors saillir la lentille du côté de !a paroi du canal qu’il veut explorer, puis il retire l’instrument lentement; de telle sorte que s'il existe la plus légère bride, elle se trouve accrochée d’arrière en avant par la lentille. De nombreuses expériences sur le cadavre ont démontré que l’instrument n’est point arrêté quand le canal est sain. »

Appréciation. « La sonde de M. Amussat convient parfaitement pour découvrir les brides, et, en général , les retrécissemens commençans; mais pour les coarctations très étroites , les procédés de Ducamp nous paraissent encore plus sôrs.

Sans doute il est possible, en engageant la sonde exploratrice jusqu’à la portion musculeuse d’un urètre sain, de rapporter une empreinte due au rétrécissement naturel de cette portion ou à un rétrécissement spasmodique : mais , d’une part , cette chance d’erreur n’existe que pour cette portion du canal ; et il suffît, pour la rectifier , de s’assurer, par les autres moyens que Dueamp recommande, de la longueur du rétrécissement. » (Malgaigne, Man.

de mèd opérai., p. 669 et suiv.)

Ajoutons, avant de passer outre, que M. Civiaie explore l’urètre avec des bougies de cire très molles. « Les empreintes obtenues avec leur secours, dit il, sont les plus exactes qu’on puisse se procurer: l’emploi de ces instrumens ne déforme pas l’urètre, n'y cause ni fatigue, ni irritation, parce qu’il est fort peu douloureux ; et si, dans quelques occasions rares , il ne pro

cure pas les renseignemens qu’on est fondé à attendre de lui, du moins n’entraînet-il aucun inconvénient pour le malade » ( loco cit ., p. 119). Ces bougies doiventôtre introduites avec précaution.

Thérapeutique des rétrécissement de l’urètre. « Le traitement des rétrécissemens de l’urètre est fondé d’abord sur leur nature. Aux rétrécissemens inflammatoires on ne doit opposer que les évacuations sanguines générales et locales , les bains, les applications émollientes, les boissons mucilagineüses : ces moyens dispensent le plus ordinairement du cathétérisme, ou préparent le succès qu’on en espère. Desanti-phlogisliques encore, des bains répétés et prolongés, un régime doux et sévère, des caïmans , des frictions avec la belladone le long du périnée, l’attention d’éviter les variations brusques de l’atmosphère, telle est la base du traitement des rétrécissemens spasmodiques. Ils sont liés parfois à d’anciennes affections rhumatismales, et doivent être combattus comme elles. Chez beaucoup de sujets on se trouve bien de l’introduction de bougies creuses , lisses et flexibles , enduites d’une pommade dans laquelle on incorpore de l’extrait de belladone (1 gros par once d’axonge). Ce topique semble relâcher les fibres musculaires, en même temps que le corps étranger use et détruit l’excès de sensibilité des surfaces ; mais il ne doit pas être oublié que la bougie n’est alors qu’un accessoire, un complément du traitement dont les moyens adoucissans et caïmans constituent la base fondamentale. » (Bégin, Étèm. de chir 1. 1, p. 592.)

Les developpemens dans lesquels nous allons entrer s’appliquent d’une manière toute particulière aux rétrécissemens organiques, « Les sujets atteints de rétrécissemens urétraux se présentent dans deux ordres de conditions très différens, qui impriment à la pratique de profondes modifications. Tantôt ils urinent encore avec une facilité variable et suffisante pour la satisfaction des besoins les plus pressans, tantôt l’excrétion urinaire est interrompue; et la rétention complète du liquide , en même temps qu'elle provoque des accidens graves, fait naître l'urgente nécessité d’y remédiersans retard » ( Lallemand et Bégin, loco cit., p. 520). De la une di-

URÈ'

vision toute pratique des opérations que réclament le rétrécissemens de l’urètre dans les deux cas que nous venons de mentionner. Mais avant de décrire ces opérations, nous devons prévenir les jeunes praticiens qu’ils ne doivent « point perdre de vue que l’inflammation préside le plus souvent à la formation des coarctations, qu’elle peut les compliquer, et que cette même inflammation naît ou renaît souvent sous l’influence des manœuvres quelles que soient leur modération et l’habileté du chirurgien qui les dirigera. Donc les anti-phlogistiques devront être toujours là pour fonctionner à la moindre indication. Il arrivera plus d’une fois, si on sait les manier, qu’ils rendront inutiles les opérations. » (Vidal, loco cit., p. 535.)

Nous diviserons ces opérations en deux catégories. Dans la première nous décrirons celles qui sont employées contre la dysurie, c’est-à-dire contre les rétrécissemens qui rendent l’excrétion urinaire imparfaite, lente ou douloureuse, mais qui ne constituent pas un obstacle complet à la sortie des urines; dans la seconde, nous nous occuperons de celles que réclament les rétrécissemens qui occasionnent la rétention complète d’urine.

1° Traitement des rétrécissemens naissans ou médiocrement serrés. Les opérations qui ont été proposées en pareil cas, sont la dilatation simple, la dilatation forcée, la cautérisation , l’incision ou la scarification de la partie eoarctée.

A. Dilatation simple . « Elle se pratique à l’aide de bougies , de sondes ou d’appareils spéciaux.

» 1. Les bougies. On introduit la bougie, préalablement huilée, lentement et avec la plus grande douceur, surtout quand on approche du rétrécissement. Si elle s’engage dans le rétrécissement , on en enfonce une d’étendue assez longue pour aller jusqu’à l’orifice vésical de l’urètre, mais pas au delà. Si, au contraire, on sent que la sonde hutte contre le rétrécissement et refuse d’avancer, il faut la retirer de quelques lignes, et chercher à l’engager en lui communiquant des mouvemens de vrille, ou quelquefois en lui donnant une légère courbure. L’emploi de la force n’aboutit qu’à faire ployer la bougie sur ellemême, ou, si elle est très solide, à percer \ TOME vu.

les parois du canal. On peut encore favoriser son introduction en soutenant avec deux ou trois doigts le point de canalisation où elle butte. Enfin, le conducteur de Ducamp peut devenir ici de la plus grande utilité.

« La bougie une fois introduite, il s’agit de la fixer. On peut recourir aux procédés indiqués pour les sondes à demeure; maisiL en est un plus ingénieux inventé par un des malades de Ducamp. L’appareil se compose d’une bande de caoutchouc réunie par les deux bouts en forme d’anneau, et d’un cordon. La bougie étantplacée, on la laisse dépasser le méat urinaire de 1 ou 2 pouces , pour les besoins de l’érection, et on la replie en ce point dans un demi-pouce d’étendue, de manière à ce qu’elle forme un angle droit au-devant du méat urinaire.

On coiffe ensuite la bougie ainsi repliée et la verge avec le cordon , et l’on passe par-dessus le tout l’anneau de caoutchouc.

» La bougie, introduite pour la première fois ést serrée dans le rétrécissement , de Laeon qu’elle résiste aux etforts légers qu’on fait pour la retirer. Mais le lendemain la dilatation s’est effectuée, et elle joue aisément dans le canal. On la remplace par une autre un peu plus grosse, et ainsi de suite. Il faut se rappeler surtout cette règle importante, de mettre le moins d’intervalle possible entre le retrait de l’une et l’introduction de l’autre, pour ne pas laisser au spasme le temps de se déclarer.

» L’emploi des bougies, en général, demande une précaution de plus. Si on les emploie sèches, elles sont dures, pointues, inégales, et risquent de trouer l’urètre ; en sorte qu’on avait d’abord conseillé de les faire ramollir à moitié par l’humidité, ce qui leur enlève la plus grande partie de leur dilatabilité. J’ai concilié toutes le exigences de la pratique par un moyen fort simple, qui consiste à faire tremper dans l’eau et ramollir seulement le bout de la bougie ; elle pénètre alors très facilement, le reste suit sans obstacle, et l’on place ainsi, dans le rétrécissement même, une bougie sèche qui, en s’imbibant, acquerra une très notable dilatation.

» 2. Les sondes. Quand on est parvenu à introduire des bougies d’un certain calibre, on les remplace parles sondes; quelj quefois, surtout quand il y a de fausses

routes, c’est avec les sondes que le traitement doit commencer. On introduit les sondes comme dans le cathétérisme ordinaire, sauf la lenteur et la prudence qu’exige la présence du rétrécissement. Pour les renouveler plus facilement , M. Amussat a imaginé la sonde conductrice , sonde d’argent ordinaire, droite ou courbe; seulement le pavillon peut se dévisser et le mandrin, au contraire, se visse à l’entrée de la sonde, de manière à en doubler la longueur à l’extérieur. Sur ce mandrin et sur la sonde qui fait suite, on peut glisser d’autres sondes déplus fort calibre ouvertes par les deux bouts. Celles-ci placées, on retire la sonde conductrice ; et pour changer les sondes de gomme élastique, il suffit de la réintroduire dans l’intérieur de celle qui occupe l’urètre, de retirer celle-ci , et d’en glisser une autre comme il a été dit.

« Lorsque le rétrécissement fait obstacle à l'introduction de la sonde , M. Dupuytren a recours au procédé suivant. Il engage une sonde métallique jusque près du rétrécissement; et sans chercher à le forcer , il la laisse à demeure en la fixant par un des moyens indiqués , de façon à exercer une compression sur le rétrécissement avec le bec de la sonde. Sous cette compression, le rétrécissement s’entrouvre ; et il est rare qu’on ne parvienne pas ainsi à le dilater assez pour le passage de la sonde. M. Amussat arrive au même but avec les injections forcées , dont il sera question tout à l’heure.

» On emploie de la même manière les bougies à ventre. D’autres moyens ont aussi été proposés : le dilatateur à air d’Arnott , modifié par Ducamp , qui se remplit avec de l’air et de l’eau ; la chemise cle M. Costallat; les dilatations métalliques de M. Desruelles , etc. Ledran a employé avec succès un séton parcourant tout l’urètre , et qu’il avait fait ressortir par une boutonnière. Mais aucun de ces moyens n’offre autant de simplicité et d’efficacité que les bougies à ventre, ou même que les simples sondes de gomme élastique ; il suffit donc de les mentionner. « (Malgaigne, loco cit., p. 675.)

On a beaucoup discuté sur la question de savoir si la dilatation ou la compression excentrique long- temps prolongée est apte à détruire dans l’urètre les pro-

duits materiels que l’irritation y a créés, et à rendre ce canal à ses conditions normales de texture et de vitalité. L’opinion suivante parait réunir le plus de suffrages. « Nul doute , disent MM. Lallemand et Bégin , que ce problème ne doive être résolu par l’affirmative , surtout si le traitement local est favorisé par une habile combinaison des moyens anti-phlogistiques et relâchans. Il est certain aussi , toutefois , que , parmi les variétés de rétréeissemens , il en existe qui, plus que d’autres , sont susceptibles de céder et de guérir radicalement sous l’influence de cette méthode , et c’est à une expérience exacte et consciencieuse à les indiquer.

On pourrait dès à présent placer dans ce nombre les coarctations par endurcissemens sous-muqueux ainsi que certains rétrécissemens mous , douloureux , très facilement saignans, surtout lorsqu'ils existent à la région du bulbe , à l’endroit où le tissu spongieux est le plus abondant , et où sa lésion peut le plus facilement déterminer des hémorrhagies graves. » (Lallemand et Bégin, loco citato, p. 524.)

Quoi qu’il en soit , ce mode de traitement doit être secondé par des bains, des boissons adoucissantes , le repos , et d’autres moyens anti-phlogistiques plus directs s’il survient clés indications.

B. Dilatation forcée. « Érigée récemment en. méthode générale par M. Mayor, elle est fondée sur ce principe , qu’on risque moins de faire fausse route avec de grosses sondes qu’avec de petites.

M. Mayor a donc fait faire une série de sondes en étain, dont la plus petite a 2 lignes 1[2 de diamètre , la plus forte 4 lignes 1}2; et le traitement n’est complet, en général, que quand le plus gros numéro a traversé le canal. Ces sondes s’introduisent comme toutes les autres , seulement M. Mayor cherche à franchir l’obstacle tout d’un coup ; et certainement il a obtenu des succès éclatans , qui suffiront pour conserver sa méthode dans la pratique. Mais des revers assez nombreux, des déchirures de l’urètre suivies des accidens les plus graves, ont fait voir qu’elle ne s’applique qu’à certains cas où le rétrécissement est facile à vaincre , et qu’il y aurait du danger à l’employer ex-

URETRE.

clusivement. Nous noterons dans les sondes de M. Mayor cet avantage, qu’elles n’ont qu’un œil creusé sur la concavité de la sonde ; en effet , les sondes à deux yeux frottent rudement le canal , et les malades en font bien la différence. M.

Cazenave , sc fondant sur ce fait , a même cherché à ressusciter la sonde de Franco, ouverte à son extrémité, et bouchée durant l’introduction par un renflement qui termine le mandrin. M. Amussat a modifié plus heureusement encore l’appareil de M. Mayor. Ses sondes , qui n’ont en réalité à remplir que l’office des bougies, n’ont ni œil ni canal , et il en fait fabriquer de calibres bien moins forts que celles de M. Mayor , afin de pouvoir y recourir , même dans les rétrécissemens qui refuseraient d’admettre ces derniers.)) (Malgaigne , loco cit ., p. 675.)

La dilatation forcée est généralement proscrite en France. Si Ton se décidait a recourir à cette méthode dans les cas de rétrécissement de l’urètre , on devrait prendre les plus grandes précautions.

C. Cautérisation. « Procédé de Ducamp. Le porte- caustique de Ducamp se compose d’une canule de gomme élastique n° 7 ou 8 , de 8 pouces de longueur , portant à l’extérieur les divisions du pied, et terminée par une douille de platine de même diamètre et de 6 lignes de longueur. Par cette douille peut sortir ou rentrer à volonté un cylindre de platine de 5 lignes de longueur et de moins de 1 ligne de diamètre , supporté par une bougie de gomme élastique , qui sert de mandrin à l’instrument. Ce cylindre est creusé d’une rainure profonde, de 2 lignes d’étendue, et de 1{4 de ligne à peu près de largeur- C’est dans cette rainure quon dispose le nitrate d’argent de la manière suivante : on concasse le nitrate d’argent en très petits morceaux; on en remplit Sa rainure et l’on dirige audessous d’elle la flamme d’une bougie au moyen d’un chalumeau; la matière entre bientôt en fusion et remplit exactement la rainure. 11 ne faut pas trop pousser ia chaleur , car on ferait boursoufler la matière ; et c’est un point fort délicat que de graduer la chaleur d’une manière convenable. Si, après la fusion, quelques

points du caustique dépassent trop les autres , on les enlève avec la pierre ponce ou de toute autre manière. L’instrument ainsi armé , puis huilé et fermé , on l’introduit dans le canal jusqu’au rétrécissement , dont on a pris d’ailleurs la mesure exacte. Lorsqu’il rencontre une résistance, on l’arrête; et. en poussant le mandrin on fait sortir le cylindre de platine, qui pénètre alors dans l’obstacle. Une marque qui se trouve sur la canule indique toujours de quel côté est la rainure chargée de caustique. Si donc l’ouverture du rétrécissement est en haut, on imprime à l’instrument un mouvement de rotation tel que la rainure regarde en bas et cautérise de ce côté ; si l’ouverture est en bas , on opère un mouvement contraire ; enfin, quand elle est au centre , par un mouvement de rotation complet on promène le caustique sur toute sa circonférence. Au bout d’une minute on rentre le cylindre dans la canule, et on retire l’instrument. La rainure du porte-caustique reçoit à peu près un demi-grain de nitrate d’argent ; en laissant l’instrument en place une minute , il ne s’en dissout guère que le tiers; et, en général, un dixième de grain suffit pour chaque application. Après la première application, on reste trois jours sans rien tenter de nouveau ; passé ce temps , on prend une nouvelle empreinte pour juger des points qui font le plus de saillie. On passe ensuite une bougie proportionnée à la largeur de l’obstacle; si elle pénètre jusque dans la vessie, on a ia certitude qu’il n’y a qu’un rétrécissement. On fait alors une seconde application; et trois jours après on prend une troisième empreinte. S’il reste très peu de parties saillantes , et qu’une bougie n° 6 passe facilement à travers l’obstacle , on continue le traitement par la dilatation. Quand ces deux conditions manquent, on fait une troisième application. S’il existe un second rétrécissement, on l’attaque de la même manière dès que les instrumens peuvent passer; et de même pour un troisième, s’il y a lieu. Quand l’obstacle se trouvait au delà de 6 pouces (la verge étant tendue et relevée) , Ducamp se servait d’un portecaustique à canule légèrement courbe, dans lequel le mandrin pouvait tourner

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sans qu’il fût besoin de mouvoir la canule elle-même.

» M. Lallemand a modifié ces deux porte-caustiques, le principal changement consiste à employer une canule métallique en platine ; et pour la canule courbe on est obligé d’avoir deux cylindres : l’un portant la rainure sur la convexité , l’autre sur la concavité. Mais ces instrumens ont, comme ceux de Ducamp, rinconvénient de cautériser d’avant en arrière , et d’agir toujours un peu à l’aveugle : avec les suivans on peut cautériser avec plus de sûreté soit d’avant en arrière, soit d’arrière en avant.

» Procédé de M. Heurteloup. Il commence par introduire dans l’obstacle une bougie creuse avec un fil métallique dans son intérieur. La bougie retirée, le fil métallique reste en place. C’est ce fil qui doit servir de conducteur au porte-caustique; et pour cela M. Heurteloup a fait fabriquer sur le cylindre de platine , sur la douille qui le supporte , et enfin le long de la tige du porte-caustique, un petit tuyau central par lequel il fait passer le fil conducteur.

» Procédé de M. Amassât. Il a aussi deux porte-caustiques , un droit et un courbe. Le droit se compose : i° d’une canule en argent qui diffère peu des canules précédentes , excepté que son extrémité antérieure a plus d’épaisseur sur une moitié de sa circonférence que partout ailleurs ; 2° d’un mandrin en argent, creusé aussi d’une rainure pour recevoir le caustique ; mais cette rainure ne s’étend que jusqu’à une demi -ligne de l’extrémité du mandrin : celui-ci s’implante sur un des côtés de la circonférence d’une lentille mousse, dont la partie saillante correspond au caustique et s’adapte au côté le plus épais de la canule, de manière à lui former un bec mousse quand l’instrument est fermé. On prévoit comment doit agir cet instrument calqué sur la sonde exploratrice. On l’introduit fermé jusqu’au delà du rétrécissement : alors, par un mouvement de rotation du mandrin , on fait saillir la lentille , avec laquelle on accroche l’obstacle d’arrière en avant; puis l’opérateur retire à soi la canule et met ainsi à découvert le caustique, qui se trouve nécessairement en contact

avec l’obstacle et l’attaque d’une manière très sûre. La cautérisation terminée , on ne ferme pas complètement l’instrument, de crainte de pincer la muqueuse urétrale; mais on lui imprime des mouvemens de rotation pour le retirer du canal. Le portecaustique courbe est construit sur le même plan, seulement il lui faut deux mandrins comme à celui de M. Lallemand; et la saillie de la lentille ne s’obtient plus par rotation, mais en la poussant d’une demi ligne en avant. » (Malgaigne, loco cit ., p. 676.)

Voici comment s’exprime M. Velpeau sur la dilatation et la cautérisation des rétrécissemens de l’urètre. « Les partisans de la cautérisation, Hunter en tête, soutiennent que la dilatation seule n’est qu’un moyen palliatif, à peu près constamment suivi de la réapparition du mal ; que , pour obtenir une guérison à l’abri de récidive, il faut non pas effacer, dilater l’induration, mais bien la détruire, la corroder, ce que fait l’emploi du caustique ; après quoi les bougies arrivent pour régulariser, compléter la cure. Ses antagonistes répondent que la perte de substance causée par le caustique doit laisser une cicatrice dure , élastique , inégale , qui ramènera presque nécessairement la coarctation; qu’en ce sens la cautérisation est encore plus sujette à récidive que la dilatation , et qu’étant incomparablement plus dangereuse on ne voit pas ce qui pourrait, lui mériter la préférence ; que, pour agir, le porte- nitrate a besoin d’un canal encore large d’une ligne au moins, diamètre qiû permet toujours l’emploi d’une bougie , et que les bougies passent souvent où la cuvette caustique ne peut pas pénétrer. Partant de la première objection , ils demandent quel est l’avantage de la cautérisation ; puisque partout où elle est applicable, les bougies peuvent en tenir lieu , et qu’elles doivent en outre la précéder et la suivre dans presque tous les cas. Ces argumens n’ont point été réfutés victorieusement , et ne peuvent pas l’être par les personnes auxquelles ils s’adressent. Pour les détruire, il eût fallu envisager la cautérisation sous un autre point de vue.

Le nitrate d’argent modifie la vitalité des parties touchées, bien plus qu’il ne les consume. Dans l’urètre, il éteint la phleg-

masie chronique qui a produit, qui entretient presque toujours le rétrécissement , comme il éteint une foule de phlegmasies de la peau, de dartres, le zona, les boutons de variole ; comme il arrête certaines angines, les aphthes, les ophthaîmies , etc. C’est par cette action et non en ulcérant qu’il tarit d’anciens écoulemens, dont le siège est tantôt en avant, tantôt en arrière du bulbe de l’urètre, qu’il a procuré des succès si remarquables dans une foule de lésions indépendantes de toutes coarctations. Mais aussi dans cette hypothèse, loin de vouloir ulcérer, détruire, cautériser en un mot , il faudrait s’en tenir autant que possible à de simples attouchemens, considérer le nitrate d’argent comme un topique spécial, destiné à suffi ami ner la cause morbifique, à solliciter en même temps la résolution de l’engorgement lardacé, l’absorption des matières épanchées ou concentrées clans les mailles de la membrane muqueuse ou des tissus sous-jacens et non comme un véritable caustique. Dès lors, la potasse, que M. Watheley veut qu’on substitue au caustique lunaire, est, on le voit , un moyen pernicieux qui n’auraît jamais dû être mis en pratique.

« On s’expliquerait ainsi les résultats fournis par les bougies médicamenteuses des anciens, et comment il se fait que tous les genres de cautérisation aient pu réussir. Avec ces idées, auxquelles je me conforme depuis 1828, l’usage du nitrate d’argent devient d’une extrême facilité.

Les porte-empreintes n’ont plus aucun prix, puisqu’il suffit de les engager avec un instrument quelconque dans la coarctation, sans s’inquiéter de savoir si elle est plus courte ou plus longue, en haut ou en bas, attendu qu’en se dissolvant il se répand presque aussitôt sur toute la circonférence du caual. Les conducteurs percés en dehors du centre de la douille de platine qui en coiffe l’extrémité, afin d’éloigner le porte-caustique de la paroi saine de l’urètre, et de l’appliquer plus exactement, au contraire, sur celle qui est malade, perdent également toute leur importance. Les bougies et le caustique marchent de front alors ; les premières pour dilater, agrandir, le second pour guérir, pour redonner aux tissus leurs

propriétés de l’état normal. Ainsi, dilater d’abord; ne cautériser une première fois qu’au bout de quatre ou cinq applications de bougies ; continuer la dilatation; cautériser une deuxième fois, puis une troisième et une quatrième, à des distances variables; y revenir même une ou deux fois, quand le canal est porté à son diamètre supérieur, pour éteindre les dernières traces de phlegmasie ou d’irritation morbifique qui pourraient y être restées ; voilà à quoi doit se réduire le traitement de la grande majorité des coarctations organiques de l’urètre. » (Velpeau, Mèdec .

opérât ., t. iv, p. 721.)

I). Incisions , scarifications de la partie coarctèe. « Cette méthode , jusqu’à présent, a moins bien inspiré ses partisans que les deux précédentes. Ce n’est pas cependant faute d’instrnmens. Dorner,

dit-on, se servait d’une sorte de lancette conduite à travers une sonde; M. Despinay a recours au bistouri droit, très étroit et boutonné ; M. Ashmead a imaginé un bistouri caché comme celui de frère Corne, dont la gaine se prolonge en pointe mousse ou boutonnée pour franchir l’obstacle, et dont la lame n’est tranchante que dans l’étendue de 6 à 8 lignes près de son extrémité.

» M. Amussat a déjà produit trois scarificateurs. Le premier, dit urétrotome , consiste en un cylindre d’acier conique, long de 6 à 7 lignes, et armé de 8 crêtes tranchantes longitudinales d’un quart de ligne chacune. On passe d’abord un mandrin à travers l’obstacle ; et sur ce mandrin on dirige l’urétrotome , qui coupe ainsi d’avant en arrière. Le second, appelé coupe-bride , ressemblait parfaitement à la sonde exploratrice du même auteur, si ce n’est que l’extrémité de la canule répondant à la lentille était tranchante circulairement. La lentille introduite derrière l’obstacle, on poussait la canule en avant, et les brides comprises entre le tranchant circulaire et la lentille se trouvaient nécessairement divisées. Le troisième est plus compliqué. Il se compose d’une canule qui présente à son extrémité antérieure, d’un côté une fente longue de 5 lignes, de l’autre une entaille d’un quart de ligne de profondeur. Le mandrin porte lui-même à son extré-

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mité, d’un coté une demi-lentille qui occupe l’entaille indiquée, de l’autre une petite lame tranchante , demi-circulaire, longitudinale, reçue dans la fente de la canule. On introduit l'instrument fermé le plus avant possible dans l’urètre; on pousse d’une ligne ou deux le mandrin pour faire saillir la demi-lentille et accrocher l’obstacle d’arrière en avant; quand on s’est ainsi assuré de la présence d’une bride, on fait faire un demi-tour à l’instrument pour présenter la lame tranchante de ce côté, et on la fait agir en pressant sur l’obstacle à diviser. L’incision faite, on rentre la laine dans la canule, et on retire l’instrument sans aucun péri!

pour les parties saines de l’urètre.

» Tout récemment, M. Desruelies a remis en honneur une sorte de râpe circulaire déjà indiquée par A. Paré, avec laquelle il frotte, il écorche , il détruit le rétrécissement. Nous n’oserions prédire à cet instrument une meilleure destinée qu’à tous les autres scarificateurs. » (Malgaigne, loco cit., p. 679.)

M. Velpeau a porté le jugement suivant sur cette méthode. « La pratique qui consiste, dit-il, à porter un instrument tranchant au fond de l’urètre pour en détruire les rétrécissemens , quoique assez ancienne déjà , n’a jamais eu beaucoup de partisans. Outre la presque impossibilité de n’atteindre que le point resserré, le danger d’inciser les parties saines plutôt que celles qui sont malades , et la frayeur qui doit en résulter pour le sujet, cette méthode a l’inconvénient de n’olfrir que peu de chance de guérison radicale, de rendre la coarctation plus prononcée après la cicatrisation des petites plaies qu’elle ne l’était avant l’opération. De deux choses l’une, en effet : ou, l’incision étant faite, on abandonnera le canal à luimême, et, dans ce cas , la plaie devant se cicatriser par première intention, il n’y paraîtra plus au bout de quatre jours ; ou bien on le tiendra dilaté par le moyen de sondes ou de bougies , et cette fois on aura une cicatrisation médiate. Or, il est actuellement démontré qu’une fois libre, ces cicatrices secondaires reviennent invinciblement sur elles-mêmes et ramènent. la coarctation au point où i’instrument l’avait trouvée , si même elles ne la

rendent plus dure, plus difficile à vaincre ou à détruire. Les faits invoqués contre ce raisonnement ne peuvent rien, attendu qu’en les admettant comme vrais, la dilatation employée à titre d’adjuvant de l’incision suffit pour rendre compte des succès qu’on invoque. Mais il y a plus, c'est que, le plus souvent, l’incision n’a pas même porté sur le rétrécissement]; et s’il semble céder ensuite, ce n’est que par l’effet des instrumens dilatateurs que les urétrotomistes ne manquent pas d’appliquer immédiatement après. Enfin la pratique fait voir chaque jour qu’à la suite de l’incision, la récidive a lieu comme après la dilatation simple. C’est donc une méthode qui ne pourrait convenir qu’aux brides, aux resserreinens valvulaires ou en demi-lune, aux nodosités fibreuses, et qui hors de là ne peut guère être tentée avec chance de succès. » (Velpeau, ioco cit ., p. 697.)

2° Traitement des rétrécissemens qui occasionnent la rétention complète d'urine. Les opérations qui ont été proposées en pareil cas sont les injections forcées, le cathétérisme forcé, la boutonnière et la ponction de la vessie.

A. Injections forcées. Procédé de M.

Amussat. Ce chirurgien fut porté à préconiser ce moyen, par la « certitude qu’il avait acquise que le canal de l’urètre n’est jamais entièrement oblitéré, et que la rétention complète chez les sujets affectés de rétrécissemens, est presque toujours occasionnée par un bouchon de mucosités, qui vient s’interposer dans la partie du canal qui est encore libre, et qui précède ordinairement le premier jet d’urine

(( Le malade étant assis sur le bord de son lit, les jambes soutenues par deux aides, ou appuyées sur deux chaises, le chirurgien, placé devant lui, introduit dans l’urètre , jusqu’au rétrécissement , une sonde de gomme élastique, bien flexible et d’un petit diamètre, qui, comme les canules, est ouverte à ses deux extrémités ; il adapte à cette sonde une seringue de gomme élastique qu'il a préalablement remplie d’eau tiède et dont il chasse l’air qui peut s’y être introduit. Le syphon de la seringue doit présenter une ouverture presque capillaire. Tout étant ainsi disposé , il serre fortement l’urètre sur la

sonde avec l’indicateur et te médius de la main gauche, tandis qu’avec la main droite il comprime graduellement la seringue pour en chasser le liquide qu’elle contient. Celui-ci ne pouvant ressortir de l’urètre à cause de la pression exercée sur le canal, pénètre bientôt dans l’ouverture du rétrécissement qu’il désobstrue , en repoussant le bouchon de mucosités dont nous avons parlé plus haut. Si on engage le malade à faire des efforts pour uriner à mesure qu'on pousse l’injection, il est rare qu’il ne soit soulagé sur-le-champ. Presque aussitôt, en effet, que le liquide a franchi l’obstacle, l’urine coule goutte à goutte. On retire alors la sonde, et, pour peu que l’individu ait de force pour pousser, l’urine ne tarde pas à couler par un petit jet. Il peut arriver, surtout chez les vieillards, qu’une première injection ne réussisse pas, il faut alors en pratiquer une seconde et même plusieurs autres, si cela estnécessaire.» (Amussat, loco cit., p. 17.)

» Quoique rationnelle, et d’une efficacité non douteuse dans certains cas , dit M. Velpeau,, cette méthode est loin cependant de mériter les éloges que quelques personnes lui ont prodigués. Puisque les urines, sorte d’injection naturelle, poussées d’arrière en avant, ne franchissent pas la coarctation , ne la font disparaître ni ne l’empêchent de se manifester, comment espérer que, par cela seul qu’il est porte dans une direction opposée, un liquide quelconque triomphe de tous les obstacles ? Il est, en conséquence, probable que les succès qu’on lui attribue eussent été tout aussi bien obtenus à l’aide de sondes ou de bougies bien conduites, et que, dans la plupart des circonstances, on aurait pu se dispenser des injections par un emploi mieux entendu des procédés ordinaires. Néanmoins , comme leur usage est facile, dépourvu d’inconvéniens, je ne vois aucune raison de ne pas les essayer, même sans attendre que tous les autres moyens aient échoué. » (Velpeau,

B. Cathétérisme force. Procède de Boyer. « On se sert, dit M. Malgaigne, d’une sonde métallique et solide , de calibre moyen et d’une légère courbure; le mandrin doit la remplir exactement.

Le malade étant couché sur le bord

gauche du lit , le chirurgien enfonce la sonde, bien graissée d’huile , doucement dans l’urètre jusqu’au rétrécissement ; lorsqu’elle y est parvenue, il porte profondément dans le rectum le doigt indicateur gauche enduit de cérat; ensuite, il pousse d’arrière en avant la verge sur la sonde qu’il tient entre le pouce et le côté radial du doigt indicateur à demi-fléchi ; et comme les doigts peuvent glisser sur la sonde , et que par-là une partie de la force qu’on est obligé d’employer pour la faire avancer serait perdue, on doit placer entre elle et les doigts un morceau de linge. Les choses étant dans cet état, le chirurgien enfonce la sonde suivant la direction de l’urètre, sans l’incliner ni d’un côté ni de l’autre, avec une force proportionnée à la résistance qu’il éprouve. Le doigt indicateur gauche, qui sert, pour ainsi dire-, de conducteur à la sonde, fait connaître si , en l’avançant , elle conserve la direction de l’urètre ou si elle s’en écarte, et, dans ce dernier cas, de quel côté il faut la porter pour la ramener à cette direction. La profondeur à laquelle la soude a pénétré, sa direction et la facilité d’en abaisser le pavillon , font présumer qu’elle est parvenue dans la vessie : alors on retire ce mandrin; et si l’urine s’écoule, la présomption se convertit en certitude. Toutefois, comme l’urine commence à sortir aussitôt que l’œil de la sonde le plus voisin de son bec a dépassé le col de la vessie, et que l'instrument n’excède alors ce col que de 4 à 5 lignes, il convient de l’enfoncer un peu plus avant ; en procédant avec mesure, pour ne pas blesser les parois de la vessie. Quelquefois on ne réussit pas d’abord, soit que la sonde soit arrêtée par le rétrécissement, ou qu’elle ne puisse le dépasser que de quelques lignes. On attend alors que l’irritation soit calmée, et ou renouvelle les tentatives; pourvu qu’on ne fasse point de fausses routes, on gagne peu à peu du terrain. Boyer a vu des malades chez qui la sonde n’est arrivée dans la vessie qu’au bout d'un mois et après des essais souvent répétés. On se conduit ensuite comme quand on a placé une première bougie dans un rétrécissement, c’est-à-dire qu’on laisse la soude conique à demeure deux , trois ou quatre jours; puis ou lui substitue une sonde de gomme

élastique, un peu plus grosse; et successivement en augmentant par degré le calibre de la sonde. » (Malgaigne , loco cil., p. 683.)

MM. Lallemand et Bégin ont fait sur cette méthode les réflexions suivantes : « Ce que nous connaissons, disent ces chirurgiens , des résultats qu’entraînent les pressions violentes exercées sur l’urètre et les dilatations brusques de ce canal , suffit pour porter des doutes sur l’innocuité du cathétérisme forcé ; et si l'on réfléchit à tous les dangers auxquels il expose , la répugnance qu’éprouvent la plupart des chirurgiens ou mieux la proscription dont il n’a cessé d’être l’objet seront justifiées. Aussi long-temps que des procédés plus doux , plus rationnels, plus sûrs, n’ont, pas été connus, la sonde conique enfoncée avec violence vers l’urètre, ne pouvant être comparée qu’à ia ponction de la vessie, a pu mériter la préférence sur cette dernière opération , ou du moins on a pu conseiller avec raison de tenter son emploi avant d’y recourir. Mais la science n’en est pas à ce point; et si le cathétérisme forcé trouve encore sa place dans la série des moyens propres à combattre les rétrécissemens de l’urètre occasionnant des rétentions complètes d'urine , ce ne peut être qu’après que les anti phlogistiques , les bougies et les injections auront échoué. Alors, il offrira une dernière ressource proposable avant de se décider à d’autres opérations ; mais dont les chirurgiens très exercés et très prudens devront seuls user, parce que eu d’autres mains elle n’aurait pas assez de probabilité de succès pour compenser les dangers auxquels elle exposerait les malades. » ( Loco cil., p. 346.)

C. Boutonnière. Cette opération consiste à pratiquer, en arrière du rétrécissement, une incision qui pénètre jusque dans l’intérieur du canal. Voici comment on procède. « Une sonde ou un cathéter poussé jusqu’au-devant de l’obstacle est iixé par un aide. Le chirurgien fait une incision au raphé et va à la recherche de la portion membraneuse de l’urètre ; il incise largement sa paroi inférieure , arrive au conducteur que l’aide retire un peu ; pendant que le chirurgien cherche la continuation du canal au fond de la

plaie , il ordonne au malade de faire des efforts pour uriner. Il cherche à glisser une sonde cannelée ou un stylet dans l’urètre ouvert ; cet instrument sert de conducteur pour prolonger l’incision au delà du rétrécissement. On place ensuite une

sonde à demeure dans l’urètre , et sur

elle on réunit les deux bords de la plaie qu’on vient de faire. » (Vidal, loco cit., p. 536.)

Cette opération , plus spécialement conseillée pour extraire les corps étrangers qui peuvent être arrêtes dans l’urètre , ne devrait être employée dans les cas qui nous occupent en ce moment , qu’après avoir tenté inutilement les moyens précédemment indiqués.

1). Ponction de la vessie. [V. Vessie, Rétention d’urine.)

Corps étrangers dans l’urètre. Us peuvent venir de dehors , se former dans l’urètre lui- même ou venir de la vessie.

« De longues épingles , des fragmens de bois , des épis de graminées , portés dans le méat urinaire , afin d’exciter des sensations voluptueuses , ont assez souvent échappé aux doigts qui les retenaient et pénétré à des profondeurs variables vers la vessie. Des portions d’instrument en gomme élastique, des viroles détachées de sondes à cautériser, constituent des corps étrangers analogues, dont la pratique offre d’assez nombreux exemples. Il est à remarquer que l’urètre de l'homme semble exercer sur les objets que l’on y introduit une sorte de mouvement d’aspiration qui tend à les faire entrer de plus en plus profondément. Chez la femme , des étuis , des épingles à friser ont été rencontrés dans le canal excréteur de Burine , lequel , par une erreur de lieu fort bizarre, a quelquefois été dilaté au point d’admettre le pénis et de remplacer le vagin durant le coït.» (Bégin, Élémens de chir ., t. ie>-, p. 608.)

Calculs. Les calculs que l’on rencontre dans l’urètre viennent le plus souvent de la vessie. Depuis l’introduction de la lithotritie dans le domaine de la pratique, les calculs urétraux sont plus fréquens. Tantôt ce sont des fragmens de pierre , tantôt ce sont des calculs entiers; le plus ordinairement ce sont de petits graviers qui , en séjournant dans le canal , peuvent

URETRE.

acquérir un volume plus ou moins considérable.

Lorsque les calculs se forment dans l’urètre, c’est ordinairement derrière un rétrécissement du canal ; là, en effet, le conduit se trouve plus ou moins dilaté et les urines y séjournent plus ou moins long-temps. Indépendamment de ces cas, il est des points de l’urètre où les calculs s’arrêtent ou se forment plus facilement. Nous avons indiqué précédemment la tendance qu’ont les corps étrangers, qui viennent de dehors, à marcher vers la vessie. Mais, «quand le corps étranger est volumineux , il n’avance ni ne recule ; il reste là où il a été porté , là où il s’est formé et prend toujours plus de développement. Il n’est pas rare alors qu’il se creuse une poche dans les tissus qui environnent l’urètre , ou qu’une rigole se creuse sur lui -même ; c’est ce qui explique l’émission encore possible de l’urine dans les cas de calculs même très volumineux. Le volume, les aspérités ou toute autre circonstance développent autour des corps étrangers une inflammation éliminative qui creuse devant eux , c’est-àdire du côté de la peau, une ulcération qui commence la voie par laquelle ces corps sortent. Cette voie par laquelle le corps étranger a été conduit reçoit ensuite de l’urine ; ec qui l’entretient ouverte , et constitue une vraie fistule : mais comme l’urine n’est pas constamment en rapport avec le trajet, s’il est oblique et s’il n’est pas trop large il peut s’oblitérer spontanément. Dans des conditions contraires , la fistule peut long- temps persister et devenir même incurable.» (Vidal, loco cit ., p. 275.)

Chez l’homme les calculs peuvent s’arrêter dans les différons points de l’urètre. Nous les examinerons successivement dans la portion prostatique , dans la portion membraneuse , dans la portion spongieuse.

A. Dans la portion prostatique. « Les pierres arrêtées dans le canal de la vessie , dit Boyer , sont quelquefois petites , d’autres fois d’un certain volume. Dans le premier cas , l’excrétion de l’urine n’est pas suspendue et le malade éprouve seulement les symptômes produits ordinairement par la présence d’un calcul dans la

vessie. Mais si la pierre est un peu grosse » et qu’elle bouche plus ou moins exactement le col , alors il y a rétention d’urine complète ou incomplète Enfin , si le calcul est d’une forme irrégulière qui s’oppose à ce qu’il soit embrassé exactement par le col , il y a incontinence d’urine. Quelquefois , lorsque le calcul est lisse et volumineux, il diminue le ressort du col de la vessie , et cause seulement un besoin fréquent d’uriner et une douleur vive après l’excrétion , au moment où le col revient sur lui- même et s’applique de nouveau sur le calcul. Une douleur profonde au périnée , une pesanteur vers le rectum , une cuisson vive et permanente dans tout le trajet de l’urètre , et particulièrement au bout de la verge , accompagnent ordinairement la présence d’un calcul dans la vessie. Pour peu qu’il soit volumineux , on le reconnaît plus sûrement encore à l’aide du doigt introduit dans le rectum. Mais c’est surtout au moyen de la sonde qui rencontre le calcul avant de pénétrer dans la vessie , qu’on établit son jugement sur l’existence de ce corps étranger et sur le lieu qu’il occupe. Si la sonde, en entrant dans la vessie , repousse la pierre dans ce viscère , ou se conduit comme dans le cas de calcul nageant dans l’urine au sein de la vessie ; si la pierre reste dans le col , elle peut , ou arrêter la sonde , ou la laisser pénétrer dans la vessie , entre elle et le canal. Dans la première supposition , l’excrétion de l’urine ne pouvant avoir lieu , il faudra de suite recourir à l’opération. Dans la seconde l’extraction du calcul sera également indiquée ; mais il ne sera pas aussi urgent d’y recourir. » (Boyer , Mal. chir., t. ix, p. 599.)

Dans le cas où le calcul ferme complètement le canal et ne peut livrer passage à la sonde, voici l’opération généralement indiquée, « Ou porte jusqu’à l’obstacle un cathéter cannelé sur lequel on incise la portion musculeuse de l’urètre ; quand l’incision est arrivée près du calcul , on fait saillir cdui-ci à l’aide d’un ou deux doigts de la main gauche introduits dans le rectum ; on agrandit alors l’incision sur la pierre même ; on a soin de diviser exactement toutes les brides qui le retiennent , surtout quand il est inégal , après

quoi on cherche à l’entraîner ail dehors avec une curette ou des tenettes. » (Malgaigne , loco cit p. 687.)

Si le calcul n’empêche pas la sonde de pénétrer dans la vessie , on se comporte de la manière suivante. « On divise d’abord les tégumens comme dans la taille latéralisée ; puis , sur la cannelure du cathéter, on incise une partie de la portion musculeuse et la portion prostatique aussi loin qu’il est nécessaire ; quand le doigt porté au fond de la plaie juge l’incision suffisante , on fait saillir le calcul à l’aide des doigts porté dans le rectum , et on l’extrait comme dans le cas précédent. Si l’extraction offre quelque difficulté , le chirurgien charge un aide d’introduire ses doigts dans le rectum , afin d’avoir les mains libres pour terminer l’opération. » (Malgaigne , ibid.)

B. Vans la portion membraneuse.

« La présence d’une pierre dans la partie membraneuse de l’urètre, dit Boyer, est facile à reconnaître. Les douleurs que îc malade éprouve , le trouble dans l’excrétion de l’urine , conduisent l’attention du chirurgien vers le siège de la maladie. L’introduction du doigt dans le rectum fait aisément sentir le calcul sous l’arcade du pubis ; on a recours ensuite à la sonde, qui confirme le jugement qu’on avait porté. Toutefois , si le corps étranger avait abandonné le canal et qu’il se fût frayé une voie dans le tissu cellulaire, il serait possible que la sonde ne le heurtât point ; mais alors, il serait nécessairement très facile à distinguer à travers les parois du rectum. Un abcès urinaire au péri liée n’a pu être pris pour un calcul que par des hommes peu attentifs et fort ignorans. Si la pierre contenue dans l’urètre s’opposait à la sortie de l’urine , il est nécessaire d’éloigner le plus promptement possible la cause qui produit cet. accident. On introduit avec précaution une sonde dans l urétre : si la pierre recule devant la sonde et se rapproche de la vessie , il est à craindre qu’elle n’y rentre ; il vaut mieux l’extraire de suite que d’exposer le malade à subir plus tard une opération beaucoup plus grave. On s’aperçoit que le calcul fuit devant la sonde non seulement par le moyen de cet instrument , mais encore à l’aide d’un ou deux doigts de la main gau-

che placés dans le rectum et dirigés vers le calcul , dont ils suivent les mouvemens. Soit que le calcul rétrograde vers la vessie, soit qu’il s’oppose à l’introduction de la sonde , on doit retirer cet instrument , et procéder à l’extraction de la pierre. Cet extraction est plus facile que dans le cas où le calcul est situé dans le col de la vessie. » (Boyer , loco cit., p. 401.)

Yoici comment on pratique cette opération. « On place le malade à l’ordinaire : le chirurgien porte dans le rectum le doigt indicateur gauche afin de pousser la pierre vers le périnée ; l’aide qui relève le scro tum tend également les tégumens à inciser. On y fait une incision oblique , soit sur le cathéter cannelé , soit sur la saillie du calcul même; on a soin d’agrandir l’incision autant qu’il est nécessaire et de ne laisser aucune bride qui empêcherait l’issue du calcul. On procède ensuite à l’extraction en le poussant au de hors avec le doigt placé dans le rectum , et en l’attirant en même temps avec une curette , des pinces à polype ou des tenettes. »

(Malgaigne , loco cit., p. 687.)

C. Dans la portion spongieuse. Ici le diagnostic est toujours facile. La gêne plus ou moins grande dans l’excrétion des urines , la douleur locale , la tumeur distincte au toucher, et, mieux que cela encore , la sensation distincte du calcul avec la sonde, ne peuvent laisser de doute dans l’esprit du chirurgien.

On a multiplié les procédés pour débarrasser le canal de ces corps. Ces procédés ont été divisés en quatre classes. Us se trouvent exposés avec clarté dans les paragraphes suivans que nous empruntons encore à l’excellent Manuel opératoire de M. Malgaigne.

« 1° Dilatation du canal. A cette première méthode appartiennent les bains émolliens , locaux ou généraux , les injections huileuses ; puis la dilatation directe du canal, soit en l’insufflant d'air , pour pratiquer ensuite la succion de la verge , par le procédé des Égyptiens ; soit en employant la corde â boyau , l’éponge, ou simplement des sondes d’un gros calibre, et en prescrivant au malade de pousser l’urine avec force en même temps qu’on retire la sonde. Ces moyens ne sauraient réussir que dans les cas les plus faciles.

» 2° Tnstrumens à extraction. On s’est servi de pinces à pansemens simples , ou courbées et munies d’un ressort qui en écarte les branches dans le canal. Marini introduisait derrière le calcul une anse de fil métallique. D’autres ont conseillé une sorte de sonde recourbée , ou plutôt de crochet. La pince de Haies ou de Hunter est plus célèbre ; elle se compose d’une tige contenue dans une canule d’argent et terminée à son extrémité libre par deux branches que leur élasticité porte à s’écarter. On introduit l’instrument fermé jusqu’au calcul ; alors on retire la canule en arrière ; les deux branches devenues libres s’écartent et embrassent le calcul par les deux extrémités de son diamètre. Cette pince a été modifiée de plusieurs manières ; on l’a courbée pour la faire pénétrer plus avant au delà de la symphyse ; on a fendu la tige en trois branches au lieu de deux. Le perfectionnement le plus important est dû à M. Civiale,qui a creusé la tige d’un canal central par lequel passe un stylet qui , poussé en avant , sert à reconnaître si le calcul est bien embrassé par la pince, et, retiré en arrière, à écarter celle-ci plus fortement. La pince de M. Amussat est plus simple et plus forte. C’est une canule fendue à son extrémité antérieure en quatre languettes , et parcourue *par une tige métallique terminée en bouton arrondi ; quand l’instrument est fermé, le bouton de cette tige en forme l’extrémité ; en la retirant on écarte de dedans en dehors les quatre languettes de la canule , auxquelles on communique tout le degré d’écartement que l’urètre peut supporter. En retirant la tige un degré de plus , le bouton tombe dans un évasement pratiqué à la racine des languettes , qui tendent aussitôt à se rapprocher par leur propre ressort. On porte cet instrument fermé jusqu’au calcul ; on retire alors ia tige en même temps qu’on pousse légèrement la canule pour embrasser le calcul , et , avec le doigt placé sous la verge , on le [musse entre les branches d’arrière en avant ; quand il est bien saisi , on fait tomber le bouton dans l’évasement pour accroître la pression des branches et on Se retire ainsi , en appuyant toujours sur le calcul d’arrière en avant tà travers les tégumens.

» M. Leroy-d’Étioles a imaginé récemment un instrument à mon avis bien supérieur. C’est une sorte de crochet brisé, formé d’une longue tige rectiligne , et d’une petite branche transversale de deux lignes environ de longueur. Cette petite branche se relève sur la tige de manière à alfecter la même direction lorsque l’on introduit l’instrument ; mais quand on est arrivé, derrière la pierre , une mécanique fort simple la rend transversale , et on agit alors sur le calcul d’arrière en avant avec une grande force et une grande sécurité.

» 5° Instrumsns lithotriteurs. Albucasis employait pour briser la pierre un simple perforateur; A. Paré et Franco conseillaient une tarière enfermée dans une canule : Fischer, après avoir pratiqué à un calcul une ouverture de la grosseur d’une plume d’oie , introduisit dans le trou une pince dont il écarta ensuite les branches avec force, et parvint de cette manière à réduire le calcul en morceaux. M. Leroy d’Étiolcs propose d’appliquer à cet éclatement la pince d’A. Cooper, dont les branches s’écartent à l’aide d’une tige poussée d’avant en arrière. Mais ces appareils n’ont pas été construits jusqu’à présent de manière à présenter toutes les garanties désirables , et c’est un point de chirurgie à perfectionner.

» Dans les cas où un petit gravier s’est formé une cellule dans un des côtés du canal, M. Leroy propose le moyen qui suit. Après avoir mesuré la distance du méat urinaire an calcul, on prend une canule plus ou moins grosse, suivant le diamètre du point rétréci, et présentant à deux pouces environ de son extrémité une ouverture oblongue d’une étendue proportionnée au volume de la pierre. La canule introduite de manière que le calcul réponde à l’ouverture et fasse saillie à l’intérieur, ou commence par faire agir sur elle une tige armée de dents, puis une lime que l’on fait aller et venir sur le calcul , tandis qu’un aide le comprime contre l’ouverture de la canule. S’il restait une petite portion de pierre que la lime ne pût atteindre , onia forcerait à sortir de la cellule au moyen' de la pince de Haies ou d’un crochet particulier.

» 4° Incision. On commence par recon-

716 URETRE.

naître exactement le lieu qu’occupe la pierre , et on charge un aide de tirer la peau de la verge vers le gland, afin que l’incision extérieure ne soit point parallèle à celle de l’urètre. Le chirurgien fixe la pierre entre le pouce et l’indicateur de la main gauche; de la main droite, armée d’un bistouri, il fait à la peau une incision longitudinale dont l’étendue dépasse un peu le diamètre du corps étranger , et d’une seconde incision faite avec la pointe de l’instrument en appuyant sur le calcul, il divise les parois mêmes de l’urètre. Si la pierre était très inégale et que son volume permît d’introduire une sonde cannelée on dirigerait le bistouri sur cette sonde même , et l’incision serait plus nette. L’incision achevée, on couche la verge en haut , et on presse avec les doigts sur les parties latérales pour rendre le calcul plus saillant. Quelquefois il s’échappe ainsi presque de lui-même ; d’autres fois il faut le saisir et l’extraire avec une curette, le bout d’une spatule ou des pinces à anneaux. On conseille ensuite de placer dans la vessie une sonde à demeure sur laquelle la plaie devra se réunir. Peut-être y aurait-il encore ici quelque avantage à n’introduire la sonde que chaque fois que le malade sentirait le besoin d’uriner.

» Quand la pierre est arrêtée vis-à-vis le scrotum , la crainte d’une infiltration doit faire recourir à l’incision le plus tard possible, et seulement après que tous les autres moyens ont été tentés sans succès. Il est nécessaire alors que la plaie extérieure soit parfaitement parallèle à celle des tégumens, afin que l’urine, si elle parvient jusqu’à la plaie, trouve à s’écouler librement au dehors. >, (Maîgaigne, loco cit., p. 688 et suiv.)

Calculs arrêtés dans V urètre des femmes. Dans le chapitre que nous allons reproduire, Boyer a dit tout ce qu’il est utile au praticien de connaître en pareille circonstance.

« Il est rare que chez la femme les calculs échappés de la vessie et parvenus au méat urinaire ne soient pas poussés en dehors. Toutefois on a observé cet accident, dont il a été facile de reconnaître la nature. La difficulté ou l’impossibilité d’uriner, la douleur produite par la pré-

sence du calcul , la tumeur qu’il forme et qu’on peut sentir avec le doigt porté dans le vagin , ou même encore avec la sonde introduite dans le canal lui-même, sont autant de signes qui rendent le diagnostic aussi facile que sûr. Le séjour prolongé des calculs dans l’urètre des femmes n’a pas des inconvéniens tout à fait aussi graves que chez l’homme. Les infiltrations d’urine n’ont presque jamais lieu: mais s’il y a] rétention complète d’urine , les accidens les plus fâcheux peuvent en être la suite; et si le calcul reste longtemps dans le méat urinaire, il peut altérer l’organisation de la paroi vésico-vaginale et donner naissance à des fistules incurables.

» Le traitement qu’exigent les calculs ainsi engagés et retenus varie selon les accidens qu’ils produisent ef le temps depuis lequel iis sont dans l’urètre. Quand les accidens sont légers, on a d’abord recours aux demi-bains tièdes , aux injections huileuses, aux boissons abondantes; on recommande à la malade de retenir long-temps son urine , et de l’expulser ensuite avec force. On emploierait même la saignée si la présence du calcul déterminait une douleur vive, des mouvemens fébriles, etc. Si ces premiers moyens sont inutiles , il faut recourir à d’autres. Le doigt introduit dans le vagin chez les femmes, dans le rectum chez les jeunes filles, fait connaître si le calcul est en totalité dans l’urètre ou s’il est encore en partie dans la vessie. Dans ce dernier cas, on le repousse dans ce viscère et l’on procède à l’opération suivant la méthode ordinaire. Si le calcul est entièrement hors de la vessie , on essaie de le saisir avec une petite tenette introduite dans l’urètre préalablement dilaté. Un doigt placé dans le vagin ou dans le rectum sert de point d’appui au calcul, et empêche qu’il ne soit rejeté dans la vessie. Une fois saisi, il est entraîné doucement au dehors avec l’instrument qui l’embrasse. S’il était très volumineux, l’extraction serait impossible de cette manière; il faudrait d’abord faire à l’urètre , au moyen d’une sonde cannelée enfoncée sur le côté du calcul , et d’un bistouri conduit dans sa rainure, une incision latérale qui comprit la portion du canal que le calcul doit par-

URETRE. 717

courir. Les mêmes moyens sont applicables dans les cas ou le calcul occupe le milieu du méat urinaire. Si c’est auprès de l’orifice extérieur qu’il est arrêté , on parvient facilement à l’extraire , soit avec une curette, une pince, ou au moyen d’une incision simple ou double faite sur la membrane qui couronne le calcul, avec un bistouri que Ton insinue entre cette membrane et le calcul, ou que Ton pointe sur celui-ci quand il n’est pas possible de le faire pénétrer sous la membrane. Le pansement n’offre rien de particulier. » (Boyer, loco cit., p. 409.)

Carnosités , végétations , polypes de l’urètre. « Tous les chirurgiens sans doute ont observé, et j’ai plusieurs fois rencontré moi -même , dit M. Bégin, à quelques lignes en dedans du méat urinaire, des productions vasculaires, fongiformes, pédiculées , ayant l’aspect de choux-fleurs , et obstruant l’urètre. Ces carnosités, autrefois admises comme la cause la plus fréquente des rétrécissemens, sont tellement rares que des praticiens recommandables contestent leur existence , du moins pour la partie profonde du canal. Morgagni , Hunter, Ch. Bell en ont toutefois cité des exemples ; mais il y a loin de leur description à celle que donne des polypes de l’urètre un chirurgien qui prétend les observer fréquemment, et qui multiplie depuis quelques années les exemples, toujours révoqués en doute, de leur développement et de leur extraction dans la portion prostatique et au col de la vessie. Pour être parfaitement juste, il faut peutêtre en appeler sur ce point à de nouvelles recherches et à une expérience moins prévenue que celle du praticien dont il s’agit. » (Bégin, loco cit., p. 587.)

Quoi qu’il en soit , sans parler de faits de ce genre qui ont été observés par des praticiens étrangers, faits que rien n’autorise à révoquer en doute , il paraît démontré par plusieurs observations rapportées par M. Velpeau , que de semblables productions peuvent réellement exister dans l’urètre. Mais les exemples connus ne sont pas encore assez nombreux pour qu’il soit permis d’en donner une histoire complète. « Ce que M. Velpeau a pu conclure de scs observations , c’est que les malades éprouvent de la cuisson, des en-

vies d’uriner , et de la difficulté à le faire ; que souvent ils urinent du sang , et enfin, qu’ils finissent par éprouver au col de la vessie une pesanteur qui peut simuler une maladie du col de la matrice. Du reste , ces symptômes varient suivant les malades ; les douleurs très vives , ou bien sourdes , sont parfois preque nulles : il en est de même de la difficulté d’uriner, de la pesanteur au bas-fond de la vessie , qui sont, probablement, en raison des développemens de la maladie , et de son siège à l’intérieur ou à l’extérieur de l’urètre.

» Le diagnostic de la maladie n’est pas toujours aussi facile qu’on pourrait l’imaginer. En effet, si le polype est encore caché dans l’urètre , par cela même qu’on n’est pas prévenu qu’il peut y exister, on n’y pense pas , et on songe de suite cà une maladie du col de l’utérus. Mais si l’attention est reportée du côté de l’urètre , par des pissemens de sang , des difficultés et des douleurs à l’émission des urines ; alors une sonde ou un stylet introduit dans le canal font connaître la présence d’un corps anormal dont on peut suivre la circonférence, et qui adhère le plus souvent par un pédicule rétréci. Que si le polype commence à faire saillie à l’extérieur , il ne faut pas le confondre avec ce renflement qui limite , chez les femmes , le méat urinaire , et qui sert de guide dans le cathétérisme. La couleur gris-rouge du fongus , couleur qui n’est pas celle de la muqueuse , servira au diagnostic ; mais le meilleur moyen d’y arriver sera encore un stylet qui permettra de contourner toute la petite tumeur, de bien s’assurer qu’elle est contenue dans la cavité urétrale , et qu’elle est terminée par un pédicule qui s’insère plus loin dans le canal. Enfin, lorsque le polype sera entièrement en saillie au dehors , et restera suspendu par sou pédicule , il n’y aura aucun doute sur le diagnostic. La terminaison ordinaire de ces polypes n’est pas encore bien connue, mais il est probable qu’ils se terminent comme les polypes des autres muqueuses, qu’ils peuvent dégénérer, tomber spontanément, etc.

« Le traitement est simple ; on peut employer trois moyens différens : la ligature , l’excision , la cautérisation » ( Bar-

URETRE.

thez, Journal hebdomadaire , 1856, t. n.

Plaies , déchirures de Vurètre. Les solutions de continuité de l'urètre peuvent être produites par un instrument piquant ou tranchant, qui pénétrant de dehors en dedans par le périnée ou par la verge , arrive jusqu’au canal-, par un corps obtus qui , en contondant violemment les tissus qui se trouvent en rapport avecTurètre , déchire en même temps ses parois ; par des corps étrangers aigus, qui se sont introduits dans le canal et en détruisent la continuité ; par des sondes ou des bougies qui, mal dirigées, font une fausse route. Plusieurs de ces accidens se trouvent traités dans d’autres paragraphes de cet article. Nous ne dirons que quelques mots sur les plaies simples de l’urètre considérées en elles-mêmes.

Les plaies qui intéressent l’urètre et qui sont le résultat d’une blessure ou d’une violence extérieure atteignent souvent le pénis [F. ce mot).

« Les symptômes des plaies de l’urètre sont différens selon que la plaie a ou non divisé la peau. Dans le premier cas l’urine sort par la solution de continuité , toutes les fois que le malade veut l’expulser : il éprouve alors une chaleur brûlante dans la plaie , et quelquefois dans tout le trajet de l’urètre. Cette chaleur se confond avec une douleur brûlante , plus vive quelquefois que celle qui est causée par la blennorrhagie. Quand la peau est intacte , la douleur est la même , elle est quelquefois plus intense , l’urine sort difficilement; il peut même y avoir rétention presque complète due au gonflement. Dans tous les cas il coule du sang par l’urètre , excepté quand il n’y a que contusion du canal sans entamure de la muqueuse. Ce sang peut s’arrêter dans l’urètre, former un caillot cylindrique qui oblitère ce canal. L’écoulement de sang est Se seul symptôme qui existe dans quelques blessures qui n’ont entamé que la muqueuse. 11 faut que la solution de continuité de la peau et de l’urètre ait une certaine étendue pour que tout le jet d’urine passe par elle. Dans le plus grand nombre des cas une; partie seule s’écoule par la plaie , le reste enfile le canal et suit la route ordinaire ; ou si ce départ du liquide n’a pas lieu d’abord,

il s’opère quand le gonflement des lèvres de la plaie survient. C’est même par ce mécanisme que quelquefois en moins de trente-six heures une plaie de l’urètre, qui donnait issue à toute l’urine , se resserre au point de forcer le liquide à suivre son cours ordinaire. Il n’en est pas de même pour les plaies avec perte de substance: ici l’urine coule plus long-temps ; et quelquefois même , avec la division de la peau , il y a infiltration, et la phlogose qui survient est beaucoup plus intense. Il est inutile de dire que l’on reconnaîtra qu’il y a plaie à l’urètre et non à Sa vessie par la sortie de l’urine , qui , dans le premier cas , n’aura lieu que par moraens » ( Vidal , loco cit. , p. 258).

Les plaies de l’urètre avec division des tégumens sont plus difficiles à cicatriser lorsqu’elles occupent la partie du canal antérieure au scrotum que lorsqu’elles existent en arrière. C’est la un fait d’observation noté par tous les auteurs. Considérées sous le point de vue des accidens auxquels elles peuvent donner lieu, elles sont au contraire d’autant plus graves que le canal est divisé plus profondément vers la vessie. L’anatomie chirurgicale du périnée rend facilement compte de cette gravité.

Leur pronostic varie d’ailleurs suivant Retendue , la direction , la nature de la lésion et les complications qui Raccompagnent.

Ainsi les plaies transversales guérissent plus difficilement que celles qui se rapprochent de Raxe du canal: les plaies contuses et celles avec perte de substance sont aussi plus rebelles.

Dans le traitement des plaies de l’urètre on a deux indications principales à remplir : 1° empêcher l’infiltration d’urine , combattre la rétention et prévenir les rétrécissemens consécutifs; 2° réunir la plaie et combattre l’inflammation. Le premier but. est atteint par les sondes à demeure ; mais il ne faudrait pas croire que l’application de la sonde fût toujours facile , surtout quand l’accident n’est pas récent.

« Rien ne favorise mieux, dit M. Viciai , la réunion de la plaie que l’éloignement de toutes les causes d’irritation; empêchez l’urine de séjourner sur la plaie , elle marchera rapidement vers la guérison.

Quelquefois l’urine est extrêmement rare;

URETRE. 719

faudrait-il par des boissons copieuses ou par des injections chercher à étendre les élémens q ui la rendent si irritante ? mais par cela'méme on en augmenterait la quantité et la plaie serait bien plus souvent baignée ! Quoi qu’on fasse , il arrive parfois que la plaie de l’urètre persiste: alors il y a hypospadias accidentel, et, selon qu’il est plus ou moins voisin du gland , on a les inconvéniens plus ou moins prononcés qui résultent de l’émission imparfaite de l’urine et du sperme. On a tenté plusieurs moyens de réunion pour les plaies de l’urètre , entre autres la suture ; en France elle n’a pas réussi que je sache : les chirurgiens anglais ont été plus heureux. On a tenté aussi , dans les cas de perte de substance , de combler le vide avec une portion de la peau empruntée à la cuisse ou au périnée , ou à la verge. Delpech a échoué dans une de ces tentatives ; nos voisins d’outre-mer ont réussi quelquefois, et dernièrement MM. Ségalas et Ricord ont rapporté chacun un beau cas d’urétroplastie (U. plus loin ce mot ) » (Vidal , loco cit. , p. 271).

Fausses routes. « On appelle fausse route, en chirurgie, le trajet plus ou moins long pratiqué en dehors de la direction de l’urètre par un instrument introduit et mal dirigé dans ce canal. Les fausses routes étant le plus souvent produites par le cathétérisme , elles sont nécessairement plus fréquentes quand cette opération a été pratiquée , le canal étant rétréci par quelque obstacle , que lorsqu’il est libre ; elles peuvent également être le résultat de la cautérisation mal appliquée » (Amussat , loco cit. , p. 165).

Ces sortes de lésions peuvent avoir lieu sur tous les points de l’urètre; mais lorsque le canal est libre, c’est ordinairement à la fin de la portion bulbeuse qu’on les observe. Le plus souvent elles existent en bas, quelquefois sur les côtés, mais rarement en haut. Cette remarque est une indication à ne pas oublier quand on pratique le cathétérisme. Ces perforations de l’urètre peuvent être simples ou multiples, et affecter différentes directions. H existe sur ce point plusieurs variétés importantes à connaître et qui se trouvent bien résumées dans le passage suivant.

« La fausse route, dit M. Vidal, peut aller.: 1° de l'urètre dans l’urètre. Ainsi le bec de la sonde , trouvant une résistance de la part d’un rétrécissement calleux, porte sur les parois saines de l’urètre qui résistent moins, perce ces parois de dedans en dehors; puis, après un certain trajet, perfore de nouveau le canal de dehors en dedans. C’est là une fausse route des moins graves : elle peut s’organiser et remplacer sur ce point le canal normal, si on l’entretient par une sonde ou une bougie à demeure ; mais si elle n’est pas entretenue , elle s’elface et, le rétrécissement persistant, la rétention d’urine se reproduit. 2° La fausse route peut faire communiquer l’urètre avec la vessie. Alors, après avoir perforé la paroi saine de l’urètre, comme je l’ai dit, la sonde arrive à la vessie , non par son col , mais en se creusant un col au-dessous de la prostate, au-dessus de cette glande , sur les côtés, ou après avoir perforé son tissu. Ces cas sont extrêmement graves, car, la vessie étant perforée, l’urine est continuellement en contact avec des tissus déchirés. Cependant, quand c’est après avoir perforé la prostate , que la nouvelle communication a lieu , les dangers sont moins grands, car le tissu de la prostate ne se laisse pas infiltrer. 5° La fausse route fait communiquer l’urètre avec le rectum. M. Civiale parle d’un pareil accident arrivé à un praticien renommé, qui avait cru qu’on pouvait traverser tous les rétrécissemens avec une sonde presque droite. 4° Dans d’autres cas, ajoute le même praticien, des sondes à courbure ordinaire, après avoir traversé l’urètre, les tissus qui le séparent du rectum et percé cet intestin , ont traversé une seconde fois les parois de celui-ci, et se sont introduites ensuite dans la vessie par son bas-fond. Dans ces perforations simultanées de l’urètre, de la vessie , du rectum, il n’y a pas seulement les dangers d’une infiltration d’urine à craindre, mais l’infirmité causée par une fistule très difficile à tarir. 5° Les fausses routes peuvent être incomplètes : on comprendra sous cette dénomination les perforations de l’urètre qui se terminent en cul-de-sac , celles qui ne font pas communiquer l’urètre avec un autre organe revêtu d'une muqueuse; ce

sont les plus fréquentes. Les fausses routes sont d’autant plus graves qu’elles sont plus profondes et creusées dans un tissu, plus lâche et plus voisin de celui qui double le péritoine. Les différences pour les aceidens et les suites des fausses routes peuvent être déterminées par les causes , les agens qui les produisent , par leur mode d’action. Ainsi, il peut y avoir de fausses routes produites par les caustiques ; celles-là sont plus larges, moins profondes et par conséquent moins graves. Comme je l’ai déjà dit , il est de fausses routes produites par des bougies qui ont agi sans grande violence , et qui , par conséquent, ne peuvent être comparées aux grandes perforations brusquement produites par des sondes volumineuses.

» Le diagnostic des fausses routes est souvent d’une extrême difficulté. Ce qu’on a dit de la sensation éprouvée par le malade , de celle éprouvée par la main de l’opérateur, le sang qui sort par l’urètre , ne sont pas des signes constans et on ne peut pas toujours les obtenir. Ainsi , rien de plus fréquent qu’une fausse route produite par une bougie sans que ni le malade, ni le praticien ne s’en aperçoivent d’abord. Ce n’est souvent qu’à l’arrivée des aceidens qu’on est éclairé. Il est des praticiens qui ont enfoncé la sonde jusqu’au pavillon dans une fausse route, et cela sans s’en douter. Quand la fausse route s’éloigne de la direction normale de l’urètre , il y a une déviation de la sonde qui est un précieux signe. Mais comme , en général, la direction de la fausse route est pareille à celle du canal , les méprises sont fréquentes. » (Vidal , loco citato , p. 266.)

Les fausses routes sont assez fréquentes. C’est un accident qu’ont eu à déplorer les chirurgiens les plus habiles et les plus expérimentés dans le cathétérisme. « Je ne croirais pas, dit M. Roux , le praticien qui prétendrait ne l’avoir jamais éprouvé » ( Dictionn . de méd. , 2e édit., t. vu, p. 16). Ces paroles seront plus que suffisantes pour fixer l’attention des jeunes chirurgiens. « On exagère communément, ajoute M. Roux, les dangers d’une fausse route ; du moins ne doit-on pas s’attendre aux memes conséquences dans tous les cas. Ce n’est vraiment rien ou presque

; rien qu’une fausse route soit commencée, quand la sonde est ensuite ramenée dans la voie naturelle et qu’on parvient à l’introduire dans la vessie. L’événement n’est pas beaucoup plus fâcheux alors même qu’on ne termine pas incontinent le cathétérisme, pourvu que la sonde ne soit pas laissée dans la fausse route. Un cas déjà plus grave, c’est lorsque, la sonde ayant parcouru un assez grand trajet hors de l’urètre sans qu’on soit arrivé dans la vessie , cette sonde est ensuite laissée en place : alors elle devient un corps étranger pour les autres parties au milieu desquelles elle a été enfoncée ; et ces parties sont bientôt pénétrées par l’urine , dont , en effet, une portion seulement peut s’écouler au dehors entre la sonde et les parois de l’urètre. On peut s’attendre alors à tous les effets fâcheux d’une infiltration d’urine. Au danger de cette infiltration d’urine se joint celui d’une plaie faite à la vessie dans le cas d’une fausse route complète , je veux dire lorsque l’urètre ayant été percé en deçà de la prostate on est arrivé dans la vessie en faisant à cet organe une ouverture accidentelle ; et le cas est d’autant plus grave que l’instrument a parcouru un plus grand trajet au milieu du tissu cellulaire qui environne la prostate. Quand c’est dans l’épaisseur même de ce corps glanduleux qu’a été pratiquée la fausse route , le danger est beaucoup moindre. On a vu et j’ai vu moi-même des sujets chez lesquels le cours de l’urine s’était établi très bien par cette voie contre nature. » (Roux, ibid.)

La thérapeutique est ici à peu près la même que celle qui se trouve indiquée aux articles Plaies de l’urètre et Dépôts

URINEUX.

Dépôts , abcès urineux , infiltration d'urine. « Des déchirures à l’urètre produites par des tentatives de cathétérisme, imprudentes ou mal dirigées ; des érosions, suite d’inflammations anciennes avec ramollissement ou de tractions sur quelques points du canal , et enfin , dans la plupart des cas, des rétrécissemens derrière lesquels l’urine accumulée a irrité, distendu et perforé les parois urétrales , telles sont les causes ordinaires des abcès urineux » (Bégin, loco cit., p. 615). Dans ces cas, la communication entre le dépôt

URETRE. 721

et l’urètre est évidente. Mais il n’en est pas toujours ainsi ; quelquefois il est impossible de démontrer cette communication. On dit alors que l’urine a filtré dans le tissu cellulaire qui entoure le canal , ou bien que ce tissu cellulaire s’est enflammé. Il se passe ici ce qu’on observe assez souvent clans les abcès qui se forment autour de l’anus ou autour du pharynx. (F. Anus, Pharynx.)

« Quand un individu porte depuis long- temps un ou plusieurs rétrécissemens , dit M. Amussat, il arrive que la portion de l’urètre qui se trouve en arrière du dernier obstacle , sans cesse distendue par l’urine qui vient de la vessie , finit par s’affaiblir. Dans cet état, si la difficulté d’uriner augmente , et que le malade, jouissant de toutes ses forces, redouble d’efforts pour se débarrasser, les fibres de la muqueuse s’éraillent peu à peu ou se rompent tout à fait, et donnent passage à l’urine. Si la tunique fibreuse résiste, elle forme une espèce de cul-de-sac que l’urine remplit, et qui, à la longue , se tapisse d’une fausse membrane muqueuse. C’est ce qu’on appelle un dépôt par épanchement. Mais si la tunique fibreuse venant elle -même à se rompre , l’urine se répand dans le tissu cellulaire ambiant, on dit qu’il y a dépôt par infiltration. » (Amussat, loco citato , p. 469.)

Les dépôts par épanchement apparaissent sous la forme d’une tumeur de volume variable occupant le périnée et s'étendant quelquefois jusque dans le scrotum.

«Cette tumeur est circonscrite, indolente, immobile sur ses côtés , sans changement de couleur aux tégumens, qui paraissent quelquefois calleux et durs au toucher. Cette tumeur augmente de volume et devient tendue, rénilente quand le malade urine, ce qui l’oblige quelquefois à y porter la main pour se procurer du soulagement et faciliter l’expulsion de l’urine. Après que le malade a satisfait au besoin d’uriner, s’il continue à comprimer la tumeur, l’urine qui y est restée, au lieu de refluer vers la vessie, s’échappe par l’urètre, la tumeur diminue considérablement de volume, et quelquefois même se dissipe tout à fait. Pendant l’éjaculation de la matière prolifique dans l’acte TOME YII.

vénérien , le malade éprouve la même sensation de plaisir qu’à l'ordinaire ; mais la semence ne sort, pour ainsi dire, qu'eu bavant , et quelquefois il faut presser le périnée pour la faire sortir. Ces sortes de dépôts ne sont pas accompagnés d’aecidens graves quand l’urètre n'est, pas fermé par quelque obstacle, et qu’au moyeu de la pression des doigts l’urine peut être évacuée de la poche où elle s’est portée. Mais ces circonstances favorables ne se rencontrent pas fréquemment, et les embarras du canal précèdent et accompagnent ordinairement ces dépôts par épanchement. L’urine séjournant dans la poche membraneuse s’y altère; elle cause de l’inflammation ; il s’y établit une suppuration putride ; les tégumens participent bientôt à cette affection; il y a douleur, chaleur, tension, puis œdématié; le dépôt s’ouvre quelquefois spontanément ; il eri sort une matière urineuse et purulente, et l’ouverture reste fistuleuse. D’autres fois, si on tarde à le percer, la gangrène se manifeste à la partie la plus tendue et la plus saillante de la tumeur, et s’y borne ordinairement. Lorsque l’eschare commence à sc détacher, il s’écoule une sanie putride d’une odeur urineuse. » (Boyer, loco cil., p. 199.)

Les remarques qui précèdent indiquent assez qu’il faut se hâter de porter remède à une pareille affection. Dilater l’urètre lorsqu’il est rétréci, empêcher l’urine de s’accumuler et de séjourner dans la poche anormale, telle est la double indication qu’il faut remplir. On emploiera en conséquence contre le rétrécissement du canal un des moyens que nous avons indiqués précédemment, il ne faut point oublier que le malade doit porter la sonde jusqu’à la disparition entière de la tumeur, et même plus long temps encore.

On aura soin de comprimer celle-ci après chaque émission d’urine pour expulser ce liquide. Cependant , si , malgré l’emploi de ces moyens , la tumeur ne disparaît point et qu’il se manifeste des symptômes inflammatoires , il ne faut point attendre qu’elle s’ouvre spontanément , il vaut * mieux l’ouvrir avec le bistouri. La fistule qui résulte de cette operation sera ensuite traitée par les moyens que nous indiquerons bientôt.

URETRE.

« Les dépôts par infiltration , dit M.

Amussat, présentent plusieurs degrés; leur marche , les phénomènes qu’ils présentent sont proportionnés à l’étendue plus ou moins considérable de la crevasse de l’urètre et à la résistance qu’oppose l’obstacle. Si la crevasse est petite , si l’obstacle est peu considérable , l’urine s’épanche lentement dans le tissu cellulaire et y détermine une ou plusieurs petites tumeurs indolentes qui finissent par abcéder si on rend au canal son diamètre ordinaire. Quand la crevasse de l’urètre est très grande , que la rétention est complète, l’épanchement ou plutôt l’infiltration se fait avec une promptitude étonnante, et le malade se trouve soulagé parce que la vessie s’est en partie vidée. L’infiltration , qui ordinairement commence par envahir le périnée et les bourses, gagne quelquefois la partie interne des cuisses, les fesses, les parois de l’abdomen et môme celles de la poitrine. »

(Amussat, loco cit., p. 174.)

Le diagnostic de ces dépôts par infiltration présente rarement des difficultés. Les antécédens de la maladie et l’état local des parties mettent facilement sur la voie. Leur thérapeutique se trouve judicieusement exposée dans le passage suivant que nous empruntons à Boyer.

« Dans la cure de ces dépôts, dit ce chirurgien, la première chose à faire est de pratiquer le plutôt possible une incision au périnée pour donner issue à Burine épanchée ou infiltrée, prévenir l’infiltration ultérieure de ce liquide et les ravages que sa présence pourrait occasionner. Cette incision doit pénétrer jusqu’au siège du dépôt, qui pour l’ordinaire est situé profondément, et avoir une étendue proportionnée à celle de ce dépôt.

Lorsque le dépôt est unique et que l’infiltration des bourses , de la verge et des parties environnantes est médiocre, une seule incision suffit pour le vider et pour favoriser le dégorgement des parties infiltrées. S’il y a plusieurs abcès, il faut les ouvrir chacun en particulier. Et alors même qu’il n’y en a qu’un, si l’infiltration des bourses, de la verge , de l’hypogastre, etc., est considérable, et surtout si la peau de ces parties est d’un rouge violet, il faut multiplier les incisions et en pro-

portionner le nombre et l’étendue au degré de l’infiltration. En vain voudrait-on ménager quelques-unes de ces parties , celles qui ont une fois été abreuvées d’urine n’échappent presque jamais à la gangrène. Les incisions les en préservent rarement ; mais , en hâtant l’évacuation de la sanie putride et urineuse retenue dans ces parties, elles préviennent les accidens qui naîtraient de son séjour. L’incision qui pénètre dans le foyer du dépôt donne issue à une quantité plus ou moins grande de liquide ou de sanie urineuse, mais les incisions que l’on fait sur les parties infiltrées d’urine ne laissent couler que très peu d’humeur et point de sang ; on trouve les feuillets de leur tissu cellulaire écartés ou distendus par de l’air et par de la sérosité, et ce tissu parait couenneux, sans changement dans sa couleur naturelle, ou bien il est légèrement enflammé et quelquefois livide. Quand on a pratiqué toutes les incisions qui paraissent nécessaires, on les remplit mollement de charpie; et on applique sur toutes les parties affectées des compresses trempées dans Beau végétaminérale animée avec un peu d’eau-de-vie, ou dans une décoction de quinquina. Les jours suivans , il s’établit une fonte putride. Si les tégumens qui ont été incisés ne sont pas frappés de mort , ils s’enflamment, deviennent tendus et douloureux; s’ils sont gangrenés, ils restent flasques , insensibles, prennent une couleur livide, brunâtre , et forment une plaque noire : les parties vives qui entourent cette plaque se gonflent, rougissent, s’enflamment, et il s’établit une suppuration au moyen de laquelle toutes les parties gangrenées se détachent. Pendant ce temps, il sort de l’ulcère difïérens lambeaux de tissu cellulaire putréfiés dont la chute laisse à découvert l’urètre et les parties qui l’avoisinent.

» L’ulcère qui succède aux eschares est quelque chose d'effrayant pour les chirur-i giens qui n’ont pas l’habitude de voir ces sortes de maladies, Quelquefois le scro- | tum en entier, la peau de la verge , celle : des aines et de la partie supérieure des | cuisses tombent en gangrène , et les testicules , à nu , restent suspendus au cordon des vaisseaux spermatiques , et flottent , pour ainsi dire , au milieu de cet ulcère

énorme. On conçoit à peine comment la cicatrice pourra se faire sur les testicules ainsi dénudés; mais la nature a des ressources sans bornes. Elle collera les testicules et leur cordon aux parties subjacentes,et, attirant la peau de la circonférence vers le centre, elle recouvrira ces organes et leur fournira une nouvelle enveloppe en forme de scrotum. La cicatrisation de ces ulcères est môme beaucoup plus prompte que ne semble l’annoncer son étendue. L’art seconde le travail de la nature par différens moyens. Le troisième ou le quatrième jour , lorsque le dégorgement de l’urine infiltrée est fait , et que le gonflement inflammatoire se manifeste, on applique des cataplasmes émolliens que l’on continue jusqu’à la chute des eschares. Alors on panse l’ulcère avec des plumasseaux chargés d'un digestif animé; et ensuite avec de la charpie sèche, que l’on emploie jusqu’à la fin du traitement. On soutient les forces du malade au moyen d’un régime analeptique et de l’usage du quinquina ou de quelque autre cordial antiseptique. Mais dans tous les cas la sonde est le moyen essentiel de guérison; elle doit être employée de bonne heure après le dégorgement des parties et la détersion complète des plaies, dont elle favorise singulièrement la cicatrisation. » (Boyer, loco Cit., p. 204.)

Fistules 'urinaires urétrales. Elles sont produites par les mêmes causes qui donnent lieu aux dépôts que nous venons d’étudier; elles ne sont même, le plus ordinairement, qu’une conséquence de ces tumeurs. Elles ont été distinguées en incomplètes et en complètes. On a admis deux espèces de fistules incomplètes : l’une externe , qui n’a d’ouverture qu’à l’extérieur ; l'autre interne , qui n’est ouverte que dans le canal. On voit par là fju’on a fait ici comme pour les fistules à l’anus [F. ce mot). Nous renvoyons pour les fistules qui n’ont qu’une ouverture intérieure a ce qui a été dit dans le paragraphe précédent. Nous ne nous occuperons ici que des fistules complètes . c’est-à-dire de celles qui ont une ouverture dans l’urètre et une sur les surfaces muqueuses ou cutanées des régions voisines. L’ouverture intérieure peut exister sur tous les points du canal; l’ouverture extérieure a été ren-

contrée au périnée , dans les bourses , le long de la verge , au pli des aines , sur les fesses , au-devant des cuisses , à la région du sacrum , à la partie inférieure du rectum , à l’entrée du vagin. L’ouverture dans l’urètre est ordinairement unique , tandis qu’il en existe souvent plusieurs à l’extérieur. Dans la plupart des cas , on peut reconnaître leur trajet à l’existence d’une induration, d’une espèce de corde qui s’étend de l’urètre à l’orifice extérieur. Lorsque les fistules sont anciennes et multipliées , elles sont entourées de callosités plus ou moins résistantes qui transforment les tissus en une masse dure et informe ; c’est surtout aux bourses et au périnée qu’on observe ces transformations.

« Le diagnostic de ces fistules est très facile , dit Boyer , lorsqu’elles ont leur siège au corps de la verge , au scrotum et à la partie antérieure du périnée. L’écoulement de l’urine par leur orifice externe en est le signe le plus positif; il marque si bien la communication du trajet fistuleux avec ce canal , que l’urine ne sort par la fistule que quand elle parcourt l’urètre et peu de momens après qu’elle y a été portée par l’action de la vessie. Ce liquide s’écoule ordinairement goutte à goutte de la fistule , en plus ou moins grande quantité selon l’étroitesse ou la grandeur de l’orifice interne de la fistule , son trajet , la li berté de Lurètre , les embarras qui l’obstruent ou le rétrécissent. Il n’est pas rare de voir des malades qui rendent presque toutes leurs urines par les ouvertures qui se sont établies au périnée et aux bourses , et chez qui le canal destiné à leur éjection en verse très peu. j’ai vu un malade qui depuis quarante ans ne rendait pas une goutte d’urine par le gland ; la totalité de ce liquide s’échappait par une large fistule placée au-devant des bourses. La portion de l'urètre située entre la fistule et le gland était presque entièrement effacée. Le gland avait perdu de sa consistance , de sa rougeur ; il était pâle, flétri , et son orifice était très étroit. Ces fistules ne fournissent souvent que du pus séreux , qui tache peu le linge et ne lui donne qu’une légère couleur jaune ; mais ce liquide a une odeur mineuse qui ne laisse aucun doute sur la nature de la maladie. L’ouverture de ces fistules présente ordi-

mûrement une fongosité rougeâtre, ferme, une espère de cul de-poule. On sent dans leur trajei, à travers les tégumêns, des callosités , une corde assez dure qui se dirige vers l'urètre ; lorsque le malade rend ses urines il éprouve dans l'urèlre un sentiment de chaleur et d’irritation qui l’avertit qu’une partie de ce liquide se détourne de ce canal pour passer dans le trajet de la fistule , et l’orifice de celle-ci se trouve plus humecté qu’à l’ordinaire : enfin un stylet porté dans le trajet fistuleux pénètre quelquefois dans l’urètre , et les injections poussées dans ce canal ou dans la fistule sortent par l’une ou par l’autre voie. Lorsque ces signes se trouvent réunis, i{ est impossible de se méprendre sur la nature de ces fistules ; mais il en manque souvent plusieurs , et quelquefois même ceux qui sont les plus propres à caractériser la maladie n’existent point. Quand ces fistules s’ouvrent au périnée , près de l’anus , aux aines , aux cuisses , ou à la région des fesses ; qu’elles sont très étroites , que l’urètre est libre ou peu obstrué , il arrive souvent que l’urine suit plutôt cette dernière route que de passer par la fistule : ou que , si elle y passe , c’est en si petite quantité , qu’il est impossible de la reconnaître dans le peu de sérosité qui sort par l’orifice fistuleux. Dans ce cas, où le signe le plus positif des fistules urinaires manque, on pourrait, faute d’attention , prendre une fistule de cette espèce pour une fistule à l’anus , ou pour une fistule entretenue par la carie d’un os voisin , et réciproquement. On ne peut éviter celte méprise qu’en réunissant les signes commémoratifs à ceux qui caractérisent , en général , les fistules urinaires. Ainsi, on prendra des informations sur l’origine de la maladie , sur ses causes et sur les accidens qui l’ont précédée. On considérera atientivement les divers symptômes quelle présente , et on les comparera à ceux qui accompagnent les fistules à l’anus, celles qui sont entretenues par une carie, etc.» (Boyer, loco cit., p. 207.)

« Le pronostic des fistules urinaires complètes est subordonné au siège , aux causes , à leur état de simplicité ou de complication. Plus le trajet est direct, moins la guérison est facile ; c’est-à-dire plus les parties qui recouvrent le point de

l’urètre percé ont d’épaisseur, plus il y aura de probabilités pour la guérison : c’est pour cela que la guérison des fistules qui correspondent au corps ou à la racine de la verge sont si difficiles à guérir. Quels que soient les rapports d’une fistule : si elle est due à une grande perte de substance des parois de l’urètre, la guérison en est toujours très difficile ; et le plus souvent impossible, surtout par les moyens ordinaires. L’urét roplastie en triomphe quelquefois. Les callosités sont purement accidentelles , elles sont dues au passage de l’urine dans les sinuosités fistuleuses. Elles doivent fondre quand la cause qui les a produites , qui les entretient cesse d’agir. Cependant leur ancienneté , leur très grande dureté les font persister quelquefois long- temps après que l’urine a cessé de passer par les trajets fistuleux. Même alors, elles n’empêchent pas la guérison ; mais elles peuvent la rendre plus longue et plus difficile. Les difficultés et l’impossibilité d’une guérison entière peuvent dépendre de la maigreur extrême du sujet, de la faiblesse de sa constitution , des maladies des reins , de la vessie, de la prostate, etc. » ("Vidal , loco cit ., p. 571.)

Avant d’exposer le traitement des fistules urinaires considérées en elles-mêmes, il est essentiel de dire quelques mots sur leurs complications et sur les moyens de les faire disparaître.

Lorsque ces fistules sont dues à des crevasses, à des pertes de substance considérables de l’urètre, l’usage des sondes et des bougies, dont nous parlerons bientôt, reste impuissant; il faut alors recourir à une opération, (r. plus loin Uré-

T Pi GRAPHIE, ÜRÉTROPLASTIE.)

« 11 arrive quelquefois, dit Boyer, que la peau qui couvre une partie du trajet fistuleux est amincie ou dénuée du tissu cellulaire qui la double, et qu’elle ne peut se recoller aux parties sous-jacentes. Dans ce cas il ne suffit pas , pour guérir la fistule , de dilater l’urètre et de rétablir le cours parfait de l’urine par ce canal , il faut encore fendre la peau décollée avec le bistouri, et même l’exciser lorsqu’elle est extrêmement amincie. On tenterait en vain de favoriser son recollement en employant la compression et des injections.

URETRE.

C’est une partie presque désorganisée, et dont l’action vitale est trop affaiblie pour pouvoir s’unir aux parties voisines. Mais ce cas se rencontre rarement dans les fistules urinaires; leur trajet est ordinairement dur, calleux, et la peau s’y trouve très adhérente. On n’observe cette dénudation et cet amincissement de la peau que lorsque des (usées de pus se portent à quelque distance du trajet fistuleux par lequel l’urine s’échappe au dehors, et quand la matière purulente , sortant avec difficulté, séjourne sous la peau, dont elle détruit le tissu cellulaire. » (Boyer, loco cit ., p. 215.)

Si des concrétions pierreuses, de vrais calculs ou tout autre corps étranger placés dans le trajet fistuleux ou dans son voisinage entretiennent un écoulement de pus, ce serait en vain qu’on tenterait le rétablissement du cours de l’urine par la voie naturelle, il faut extraire le corps étranger.

« Les callosités dont les fistules urinaires sont fréquemment accompagnées, étant produites et entretenues par le passage de l’urine dans le sinus fistuleux, se dissipent naturellement lorsque ce liquide cesse d’y passer. Cependant , il arrive quelquefois que, malgré le rétablissement parfait du cours de l urine par l’urètre, il subsiste des callosités qui empêchent la consolidation du trajet fistuleux. O11 favorise la fonte de ces callosités et la guérison de la fistule par le moyen des cataplasmes émolliens , des frictions locales avec l’onguent mercuriel et des lotions alcalines. Ces moyens suffisent ordinairement pour fondre les callosités ; leur effet est même assez prompt lorsqu'elles sont récentes et superficielles. Mais quand elles sont très anciennes et qu’elles s’étendent profondément, ils agissent beaucoup plus lentement ; il faut en continuer l’usage pendant fort long-temps. Lorsque ces moyens ne suffisent pas [tour fondre les callosités, et que la fistule fournit toujours du pus, on est quelquefois obligé d’agrandir la fistule avec le bistouri; et si, dans son trajet , on découvre un ou plusieurs sinus, on doit les inciser pour trouver la source de la suppuration et y porter les remèdes convenables : mais il ne faut pas imiter la conduite de Ledran et de ses

contemporains qui ne se bornaient pas à pratiquer ces incisions mais excisaient aussi toutes les callosités qu’ils trouvaient dans le trajet de la fistule , les regardant comme l’essence de la maladie quoiqu’elles n’en soient qu’une complication. Los connaissances plus exactes de leurs successeurs, sur la nature et le traitement de ces fistules, ont fait abandonner la doctrine de ces chirurgiens, et ont garanti les malades de ces excisions inutiles et quelquefois dangereuses.

« Lorsque les fistules ont plusieurs sinus, qu’elles sont compliquées de beaucoup de callosités et d’un tel engorgement de l’urètre que l’urine coule très peu ou ne coule point du tout par la verge, et qu’il est impossible de faire pénétrer dans le canal les sondes ou les bougies les plus fines; si la maladie est supportable et n’expose point le malade à perdre la vie, il vaut mieux l’abandonner à la nature que d’en entreprendre la guérison par des moyens dont l’emploi pourrait devenir très dangereux. Mais si les fistules rendent avec abondance , si le malade a des envies continuelles d’uriner et des douleurs de vessie, si les urines s’échappent difficilement par les ouvertures fistuleuses; s’il y a de la fièvre, de l’insomnie; s’il tombe dans l’amaigrissement, il faut tenter, pour le soustraire au danger qui le menace, une opération grave , à la vérité, mais moins dangereuse que le mal dont il est attaqué. Cette opération consiste à faire une incision profonde et d’une grande étendue au périnée, sur le trajet des fistules, et à emporter une partie des callosités ou des tégumens endurcis, criblés d’ouvertures fistuleuses et désorganisés. On remplit cette incision mollement avec de la charpie, et on applique sur le périnée et sur les bourses un cataplasme émollient. On renouvelle ce pansement aussi souvent qu’il est nécessaire ; et l’on a soin, chaque fois qu’on découvre la plaie, d’engager le malade à pousser son urine, afin de reconnaître l’ouverture qui en verse le plus. Comme cette ouverture répond ordinairement à celle de l’urètre, on y introduit une bougie aussi avant qu’elle peut pénétrer. Lorsqu’au bout de quelques jours on s’est assuré que cette bougie est parvenue jusque dans la vessie.

on lui substitue une sonde de gomme élastique dont, on continue l’usage si elle donne un libre cours à l’urine et l’empêche de se répandre à travers les callosités et les trajets fistuleux qui se rendent à la plaie. Pendant ce temps, la suppuration de la plaie favorise le dégorgement des parois endurcies de l’urètre ; on éprouve moins de difficulté à introduire des bougies par l’ouverture du gland, et on paraient de jour en jour à les enfoncer plus avant et à les faire pénétrer jusqu’à la partie du canal où se trouve l’ouverture fistuleuse que traverse la sonde placée dans la plaie. Cette sonde retirée, on en met une à la place de la bougie dans la voie naturelle du canal, et on tâche de la faire entrer dans la vessie. Si l’on y parvient, la guérison peut s’obtenir sans employer d’autres moyens, sans faire de nouvelles incisions. Mais si, après avoir introduit la sonde élastique par la plaie jusque dans la vessie, l’état du malade ne s’améliore pas; s’il ressent des douleurs au col de ce viscère, à la prostate ; si l’urine sort avec difficulté, est glaireuse ou puriforme; si les callosités ne se dissipent pas; si la suppuration est de mauvaise qualité, alors on incisera le col de la vessie, et on y placera une canule. Pour faire cette incision on substitue à la bougie ou à la sonde élastique mise dans la plaie une sonde cannelée, obtuse à son extrémité ; on conduit le long de sa cannelure un couteau droit avec lequel on incise le trajet fistuleux, ainsi que la partie membraneuse de l’urètre et le col de la vessie. On fait ensuite glisser sur cette sonde cannelée une canule qu’on laisse à demeure pour porter l’urine au dehors et empêcher qu’elle ne se répande à travers les orifices fistuleux qui se rendent dans la plaie. Bientôt la suppuration s’établit dans toutes les parties engorgées, et les callosités diminuent tant en dureté qu’en volume. Alors l’introduction des bougies dans l’urètre devient plus facile; et lorsque ce canal peut recevoir une sonde de gomme élastique, on y en passe une qui, pénétrant dans la vessie, rend la canule inutile et permet à la plaie de se cicatriser. Telle est la conduite qu’il faut tenir dans ces cas épineux ; et de la réussite de laquelle on trouve plusieurs exemples

dans les auteurs, et notamment un aussi détaillé qu’instructif dans le Traité des opérations de Ledran. » (Boyer, loco cit .,

Pour guérir les fistules de l’urètre, il faut d’abord empêcher le contact de l’urine avec la plaie. Pour atteindre ce but on fait usage des sondes et des bougies que l’on fixe à demeure dans la vessie par l’urètre, ou que l’on se borne à appliquer à des intervalles variés lorsque le malade sent le besoin d’uriner. Il est inutile de dire que si le canal est obstrué ou rétréci , il faut avant tout s’occuper de faire disparaître cet obstacle.

Mais l’usage méthodique des sondes et des bougies ne suffit pas toujours , il faut alors avoir recours à d’autres moyens. La cautérisation a procuré quelques succès.

Mais il est deux méthodes opératoires que nous devons faire connaître avec quelques détails ; nous voulons parler de Yurètroraphie et de Vurètroplastie. La première est tentée quand il n’y a pas de perte de substance, ou quand la fistule est située dans une partie de l’urètre recouverte de beaucoup de tissus; la seconde est surtout préférée quand il y a perte de substance , et dans les cas de lésion de la portion de l’urètre au-devant des bourses. Il est bien entendu , toutefois, qu’on ne devra avoir recours à ces opérations que quand les moyens précédemment indiqués auront échoué.

Urétroraphie. « Avant d’en venir à la suture , on a pratiqué la cautérisation avec le nitrate d’argent : la teinture de cantharides seule a rarement réussi; et quand elle a donné un bon résultat , il y a eu ensuite presque toujours récidive. La cautérisation avec la teinture de cantharides, suivie de la suture entrecoupée, a été employée trois fois par Dieffenbach sans succès ; chez un seul malade il y a eu , plus tard, guérison sous l’influence de la cautérisation répétée. Le même praticien a employé la cautérisation suivie de la suture entortillée; c’était chez un étudiant en médecine : cette opération a échoué. L’avivement des bords de la fistule par l’instrument tranchant , suivi de la suture entrecoupée , employé par Boyer et par d’autres praticiens de son temps, a échoué plusieurs fois; DielFenbach a

URETRE. 727

aussi éprouvé des revers. Unô fois la guérison en a été le résultat : mais la réunion n’a pas eu lieu par première intention ; elle n’a été obtenue qu’après la suppuration des lèvres de la plaie. Ce procédé a été mis en pratique par M.

Foulhois , à Brest, chez un marin qui, s’étant serré la verge avant le coït , avait déterminé une mort de la partie de l'urètre comprise dans le lien ; ce marin était resté affecté d’une fistule d’environ deux lignes de diamètre : le bistouri a rafraîchi le pourtour de l’ouverture , en empiétant assez loin sur la peau ambiante ; en cinq jours la réunion a été complète. Mais , nonobstant l’emploi de la sonde , le canal s’est rétréci sous la cicatrice (Franc, Obs. sur les rétrécis*. de l'urètre , 1840, p. 85). La suture seule réussira difficilement à guérir des fistules avec perte de substance un peu considérable de l’urètre ; car, quand on place une sonde pour soutenir le canal, il faudra la choisir d’un fort calibre. Eh bien î cet intermédiaire contrariera la réunion, la cicatrisation; et si la sonde n’est pas employée, ou si elle est trop petite, on aura un rétrécissement consécutif. 11 vaut donc mieux alors employer l’urétroplastie. » (Vidal , loco cit ., p. 577.)

Urèlroplastie. Tous les principes de l’anaplastie , en général , ont été appliqués aux pertes de substance de l’urètre. « M. Dieffenbach a pratiqué avec succès les incisions latérales et parallèles à la plaie , qui permettent aux bords de celleci de se rapprocher sans tiraillement. Sir A. Cooper et, après lui, M.Earle et Delpech ont appliqué à ces cas la méthode indienne , en allant chercher un lambeau de tégument sur les parties voisines du pénis , du scrotum , de l’aine , ou môme à la partie interne de la cuisse. Ici encore les revers ont passé les succès. La méthode ancienne nous semblerait plus simple; mais peut-être aussi laisserait-elle craindre davantage le rétrécissement consécutif de l’urètre. Elle a été mise en usage avec succès , mais avec une modification fort ingénieuse , par M. Alliot. 11 a circonscrit et disséqué un petit lambeau quadrilatère ; puis , enlevant de l’autre côté une portion de peau égale à ce lambeau , il a recouvert avec lui la fistule et

la perte de substance , en sorte que la suture principale se trouvait à distance de l’urine lorsqu’elle traversait l’urètre. L’opération a parfaitement réussi. » (Malgaigne , loco cit., p. 68G.)

«Ce qui vaut mieux, dit M. Vidal, c’est de pratiquer une boutonnière derrière le point de l’urètre qu’on doit réparer ; par cette boutonnière, on introduit dans la vessie une sonde qui constitue là un canal de dérivation : alors l’urine n’allant plus baigner la plaie ou les plaies qu’on a pratiquées pour restaurer l’urètre, les choses se passent là comme sur une autre partie du corps. Dieffenbach et d’autres médecins ont eu cette idée, qu’ils n’ont pas osé mettre à exécution. Us en ont surtout été éloignés par la crainte de ne pouvoir oblitérer plus tard l’ouverture qu’ils auraient pratiquée au périnée ; ils ne voulaient pas guérir une fistule par une autre fistule.

» M. Ségaîas , ayant à traiter une perte considérable de substance de la partie spongieuse de l’urètre avec fistule au périnée , eut l’heureuse idée de mettre à profit cette fistule et de s’en servir do canal de dérivation; il tira parti d’un accident, et une complication devint pour lui un moyen de simplification. En ell'et, en agrandissant l’ouverture du périnée , en introduisant par elle une sonde dans la vessie, pas une goutte d’urine ne peut parvenir là où était la grande brèche. Le problème étant alors plus simple, l’impossible ne fut plus que difficile M.

Ségalas opéra , pour un cas d’absence complète des parois latérales et inférieure de l'urètre , à partir du gland jusqu’au scrotum. Le malade avait un prépuce très développé ; la brèche avait été produite par une mortification de l’urètre, qui avait supporté de grosses sondes. Pour réparer l’urètre, l’opérateur fit à peu près le contraire de ce que Galien conseille pour coiffer le gland quand le prépuce est trop court ou qu’il manque. D’après Galien, ou pour mieux dire d’après Antilus, on incise la peau de la verge autour de la base du gland pour la mobiliser, la tirer en avant et la fixer dans cette position. M. Ségalas circonscrivit la cicatrice de la verge entre deux incisions, l’une , en arrière, transversale et interes*

7ÛS URINE.

sant la partie antérieure du scrotum ; l’autre , en avant , semi-elliptique, s'étendant jusqu’au gland et se continuant sur les côtés avec les extrémités de la première. La cicatrice disséquée , enlevée , la face inférieure des corps caverneux fut dénudée et le prépuce d’un côté, le scrotum de l’autre furent ainsi coupés perpendiculairement et se regardèrent par des bords saignans. C’est alors que le prépuce fut fendu du côté du dos de la verge, comme s’il s’agissait de faire l'opération du phimosis ; ee débridement permit au prépuce de glisser d’avant en arrière : à mesure que le gland se découvrait, le prépuce marchait vers les bourses ; et il fut fixé à la lèvre qui y correspondait par sept points de suture. Une bougie fut placée dans la partie du canal opérée ; elle sortait par le gland et le périnée , là sortait aussi la sonde d’abord introduite dans la vessie pour évacuer l’urine. Le succès de cette opérai ion ne fut pas complet» il fallut cautériser , revenir à une seconde et une troisième suture; enfin , tout se remit et se consolida parfaitement. On dut songer alors à oblitérer l’ouverture du périnée. Pour cela, la sonde qui était introduite par le périnée le fut, non sans quelque difficulté, par le gland ; elle parcourut donc tout l’urètre; peu à peu son diamètre fut augmenté, et quelques cautérisations avec le nitrate d’argent finirent par guérir complètement la fistule périnéale. Le vingtième jour de rétablissement de la sonde dans l’urètre , les deux fistules furent guéries. Tout le traitement a duré quinze mois. ( V. Lettre ci M . Bieffenbach sur une urèlroplaslie f aile par un procède nouveau , etc , par P. -S. Sègalas , 1840.)

« M. Ricord , ne trouvant pas de fistule périnéale dans un cas de perte de substance de la portion antérieure de l’urètre qu'il voulait réparer, créa cette fistule , l’entretint avec une sonde , fendit le prépuce, comme le fit M. Ségalas , et obtint un aussi beau succès. » (Vidal , loco cit., p. 580.)

L’histoire du malade opéré parM. Ricord et la description du procédé que ce chirurgien a employé sont exposées , avec tous leurs détails , dans les Annales de la chirurgie , 1841 ; t. u, p. 62.

URINE ( pathologie interne). L’objet principal de cet article est d’exposer les altérations pathologiques de l’urine et les signes séméiotiques qui en découlent, mais il nous semble indispensable avant tout de signaler sommairement les caractères normaux de ce liquide.

Urine a l’état normal. Propriétés physiques. L’urine est un liquide sécrété par les reins , amené de ces organes dans la vessie par les uretères et expulsé de ce réservoir en traversant le canal de l’urètre. Les propriétés physiques de l'uriue sont celles qui tombent le plus immédiatement sous les sens, aussi ont-elles été, à l'exception de la densité, fort bien étudiées par les anciens. L’urine saine est transparente, d’un jaune ambré, d’une saveur salée, d’une odeur sui generis , d’une pesanteur spécifique plus grande que celle de l’eau ; telle est au moins l’urine du matin. Dans un ouvrage tout récemment publié par M. A. Becquerel ( Séméiotique des urines, Paris, 1841) se trouvent consignés un grand nombre de faits et d’expériences propres à enrichir la science sur le sujet qui nous occupe.

La quantité d’urine rendue dans les vingt-quatre heures varie sans que pour cela on doive invoquer des causes pathologiques. 11 résulte des recherches de R]. Becquerel que la moyenne varie de 900 h loou grammes : d’après cela il faudrait donc considérer comme liées à un état morbide les variations qui dépasseraient ces limites soit en plus , soit en moins. Certaines conditions physiologiques rendent très bien compte des dilférences de quantité qu’on observe dans la sécrétion urinaire. On sait, par exemple, que burine est d’autant moins abondante que la transpiration cutanée est plus active, en raison du rapport qui existe entre la sécrétion urinaire et l’action perspiratoire de la peau ; aussi toute circonstance capable d’augmenter la sueur , comme b élévation de la température ou faction musculaire, a pour fcll'et de diminuer la quantité de burine, et vice ver*d. « Les boissons, surtout celles qui sont aqueuses et contiennent beaucoup d acide carbonique, accroissent la sécrétion urinaire ; les vins forts, beaude vie la rendent , au contraire , moins abondante : celte sécrétion est augmentée

par la nourriture végétale et diminuée par les alimens tirés du règne animal ; d’après Gaertner, elle s’élevait par jour à 50 onces sous l’influence des alimens végétaux, à 45 sous celle des substances animales , et à 48 sous celle d’une nourriture mixte. M. Magendie rapporte qu’un homme qui n’avait mangé que des pommes de terre pendant quinze jours fut pris d’une sorte de diabète. Le genièvre , la scille , le colchique, la digitale pourprée , etc. , favorisent ia sécrétion urinaire, par suite de l’action spéciale qu’ils exercent sur les reins. D’autres médicamens deviennent diurétiques par cela seul qu’ils détruisent les causes qui avaient diminué la sécrétion urinaire. » (Rayer, Traité des maladies des reins , t. i , p. 60.)

Dans l’état normal , la diminution et l'augmentation de l’urine portent à la fois sur l’eau et sur les principes qu’elle tient en dissolution ; mais cependant dans une proportion beaucoup plus grande relativement à la partie aqueuse : de sorte qu’on peut établir, en thèse générale, que plus les urines sontabondantes, moins elles sont chargées de matières salines et organiques.

La coloration de l’urine présente des nuances variées : tantôt elle est claire , limpide , à peine légèrement jaunâtre ou verdâtre ; tantôt elle est, au contraire, foncée , plus ou moins rouge. Ces différences de couleur correspondent assez exactement aux proportions relatives de l’eau et des élémens dissous , circonstances qui font également varier la pesanteur spécifique de l’urine ; à l’exception de quelques cas rares signalés par M. Becquerel [loco cit. ) , et dans lesquels une couleur très faible a coïncidé avec une grande densité: tandis que dans d’autres une coloration foncée existait en même temps qu’une densité faible.

Propriétés chimiques de V urine normale. Les caractères de l’urine varient beaucoup dans un même jour, selon que ce liquide est excrété peu de temps après l'ingestion d’une notable quantité de boissons , lors de la fin de la digestion , ou peu de temps après le réveil ; aussi les anciens avaient-ils admis trois sortes d’urines, qu’ils appelaient : 1° urines de boissons ; 2° urines de la digestion ou du chy le ; 5° urines de sang ou du malin. Les pre-

mières sont claires, limpides, peu denses ; les secondes sont influencées par la quantité et la nature des alimens , elles sont plus denses , plus colorées, moins abondantes que les précédentes ; enfin , les troisièmes sont peu influencées par les boissons et les alimens mais sont mieux en rapport avec la composition du sang : elles sont plus foncées , plus denses , plus odorantes et plus fortement acides que les deux autres espèces. Les analyses chimiques devront donc varier suivant qu’elles auront pour objet les unes ou les autres de ces urines. Pour obtenir cependant une moyenne assez exacte, on peut, comme l’a fait M. Lecanu d'après M.

Chossat , recueillir les urines rendues dans l’espace de vingt-quatre heures ;puis analyser le mélange : encore faut-il bien savoir que d’un jour à l’autre les urines peuvent offrir des variantes sous le rapport de leur quantité et de leur composition.

Yoici, d’après M. Berzélius, l’analyse chimique de l’urine d’un homme sain , adulte. Sur mille parties, ce chimiste a trouvé :

Matières organiques.

Eau ,

Urée ,

Acide urique ,

Acide lactique libre .

Lactate d’ammoniaque , Extrait de viande soluble

clans ( 47, 14

l’alcool ,

Matières extractives solubles

dans |

l’eau ,

Mucus ,

Ma Hères inorganiques.

Sulfate de potasse , 5,71

Sulfate de soude , 5,16

Phosphate de soude , 2, 94

Bi-pliosphate d’ammoniaque. 1,65 Chlorure de sodium , 4, 45

Hydrochlorate d ammoniaque, 1,50 Phosphate de chaux et phosphate de magnésie, 4,00

Silice, 0,05

En outre de ces produits , des analyses postérieures ont constaté que l’urine contient une petite quantité de matière grasse, une huile colorante de saveur poivrée.

L’examen microscopique a permis de constater qu’elle contient des lamelles de nature organique, ou des débris de l’épithélium des voies urinaires.

I! résulte d’une analyse récemment faite par M. Becquerel ( loco cit., p. 7) que la proportion d’urée et d'acide urique serait moins considérable que celle énoncée par Berzélius; différence que M. Becquerel explique en supposant que Berzélius a opéré sur Burine du malin, tandis que lui a fait ses recherches sur des urines rendues à différentes heures.

D’après M. Rayer (loco cit., p. 60), Burine des enfans depuis la naissance jusqu’à Bàge de sept ans n’est pas trouble , épaisse, comme Bout avancé Hippocrate, Galien et leurs copistes. Cette urine est transparente au moment cle l’émission ; et abandonnée à elle-même , elle ne se trouble pas plus rapidement que celle d’un adulte. Quant aux enfans à la mamelle : non-seulement leur urine n’est pas trouble, mais, au contraire, elle est incolore, limpide, neutre; en s’évaporant elle a d’abord une odeur analogue à celle du bouillon de veau, puis une odeur urineuse. L’extrait qu’on en obtient ne donne pas lieu sensiblement à la formation de nitrate d’urée , tandis que Burine des enfans plus âgés se rapprocherait beaucoup de celle des adultes.

M. Rayer n'a pas trouvé constamment Bacide urique et le phosphate de chaux en excès dans Burine des vieillards, ainsi que l’avait avancé Foureroy.

Modifications éprouvées par Vurine dans les maladies. L’urine peut être modifiée dans les maladies diverses soit sous le rapport de sa quantité, soit sous le rapport de sa composition. Tantôt, dans ce dernier cas, il y a seulement altération des rapports de quantité de ses élémens naturels , tantôt il y a introduction de principes accidentels qui ne se rencontrent pas dans l’état normal.

Les urines sont notablement augmentées dans certaines conditions morbides , telles que la polydipsie, le diabète, l’hystérie (F. ces mots) ; elles diminuent , au contraire , dans une proportion plus ou moins grande sous l’influence de causes plus nombreuses , qui sont : i° la plupart des affections qu’accompagne un mouvement fébrile prononcé ; 2° celles dans lesquelles existent des évacuations abondantes (choléra) ; 5ü les diverses espèces d’hydropisie et spécialement celles qui sont

produites par des altérations du foie ou du cœur, etc. Nous rappellerons ici ce que nous avons dit à l’occasion de Burine dans l'état sain, c’cst que les changemens qui surviennent dans la quantité de Burine portent surtout sur la partie aqueuse.

Dans l’état normal , l’urine est acide ; mais, par suite des modifications qui peuvent survenir dans la quantité relative des élémens constitutifs , l’acidité naturelle peut être augmentée. Les urines acides peuvent être transparentes , elles peuvent aussi être troublées par du mucus ; il en résulte des nuages à la superficie, au milieu, ou qui descendent au fond du vase après un certain temps. L’acidité des urines est, en général, déterminée par l’excès d’acide urique et d’urates : ces produits forment souvent des sédimens dont la nature est quelquefois facile à reconnaître à l’inspection simple; mais d’autres fois, pour arriver à ce but, il faut recourir à l’analyse chimique. A défaut de sédiment, l’acidité de Burine peut être appréciée au moyen du papier de tournesol.

L’urine présente quelquefois le caractère alcalin. Suivant M. Rayer (loco cit., t. i, p. 203), l’alcalinité peut avoir lieu au moment même de l’émission. M. Becquerel pense au contraire que l’urine ne devient alcaline que par suite de sa décomposition. Les urines alcalines sont, en général, louches ou troubles; mais elles peuvent cependant conserver leur transparence quand la proportion d’eau qu’elles contiennent est considérable. Les sédimens de ces urines sont formés par des phosphates ammoniaco-magnésiens, par du phosphate de chaux et par des carbonates de chaux et de magnésie. L’analyse chimique seule peut encore ici éclairer sur la composition de ces sédimens.

Dans quelques cas Burine est neutre , c’est-à direqu’elle n’est ni acide ni alcaline. Principes él rangers à la composition

normale de Vurine qui peuvent se

rencontrer accidentellement dans ce

liquide.

Mucus. Dans certains cas, Burine contient une quantité plus ou moins grande de mucus ; cela a particulièrement lieu dans les phlegmasies aiguës ou chroniques de la membrane muqueuse des

voies urinaires [V. Néphrite , Catarrhe vésical , etc.). En soumettant, à l’inspection microscopique de l’urine chargée de mucus , on constate l’existence de lamelles irrégulières, presque constamment transparentes, et parfois un certain nombre de globules muqueux que MM. Rayer et Vigîa considèrent comme résultant d’un commencement d’altération du mucus; toujours est-il. que ces globules muqueux sont arrondis , mamelonnés, demitransparens, offrant des points opaques et paraissant comme déchiquetés à leur pourtour. Lorsque le mucus existe en quantité considérable dans burine, il la trouble et forme même des dépôts que l’on peut parvenir à séparer par la décantation ou la filtration, et alors le mucus se reconnaît aux caractères physiques et chimiques qui lui sont propres.

Pus. La présence du pus dans l’urine indique une altération phlegmasique plus ou moins profonde de quelque point des voies urinaires ( V , Néphrite calculeuse , Reins). Le pus ne modifie la couleur de l’urine que lorsqu’il se trouve en grande quantité , et alors l’urine a un aspect d’un blanc jaunâtre sale. Ou constate l’existence de ce produit morbide dans burine par des réactifs chimiques, comme quand il s’agit de son mélange avec d’autres liquides. À l’aide du microscope on reconnaît des globules qui diffèrent à peine de ceux que nous avons décrits en parlant du mucus ; on a avancé pourtant que les globules de pus étaient un peu plus gros que les globules muqueux.

Sang. Le sang mélangé à burine dans une proportion un peu notable communique à ce liquide une teinte rougeâtre , sale, dont l’intensité est en rapport avec la quantité de sang ; mais cette coloration ne suffit pas pour faire reconnaître burine sanguinolente , puisque , dans quelques cas, l’urine peut acquérir une couleur rouge très foncée sans contenir pour cela aucun mélange de sang. Dans quelques cas, la matière colorante du sang s’altère et devient presque noire. Souvent la quantité de sang est si grande qu’il se forme au fond du vase dans lequel burine a été reçue un caillot rougeâtre sans consistance. Lorsque l’inspection seule ne suffit pas pour constater La présence du sang ,

on doit recourir aux moyens propres à le déceler: tels que la chaleur, l’acide nitrique , le microscope , etc. (R. Sang). Les urines deviennent sanguinolentes dans le cours de plusieurs maladies des voies urinaires , et elles ont alors une valeur séméiologique importante (U. Hématurie, Reins) . Toutefois nous ferons remarquer que dans quelques circonstances les urines peuvent contenir du sang qui ne provient pas des voies urinaires , comme cela a lieu, par exemple, chez les femmes pendant la menstruation.

Albumine. Cette substance se rencontre surtout en notable quantité dans burine des malades affectés de la maladie de Bright ( V. Reins). On la trouve encore , au moins passagèrement , dans d’autres affections, telles que la scarlatine, la maladie scrofuleuse, etc. Lorsque burine ne contient qu’une faible quantité d’albumine , son aspect n’est pas notablement changé ; mais il n'en est plus de même dans les circonstances contraires : alors l’urine est trouble. Les principaux moyens qui sont mis en usage pour reconnaître si l’urine est albumineuse consistent dans l’emploi de la chaleur ou de l’acide nitrique ; mais nous ne reviendrons pas ici sur les détails relatifs à ces procédés , ils ont été suffisamment exposés à l’occasion de la maladie de Bright ( U. Reins). Dans quelques circonstances l’albumine n’est pas introduite en nature dans l’urine; elle peut provenir du sang ou du pus.

Matières grasses. L’urine normale contient bien une certaine proportion de matière grasse, mais cette quantité peut augmenter beaucoup dans quelques maladies.

D’après une analyse de M. Chevreul, la matière grasse est formée d’oléine et de stéarine. C’est à l’aide de l’éther sulfurique qu’on reconnaît la présence de la matière grasse.

Bile. La matière colorante de la bile passe quelquefois dans l’urine et lui communique , à raison de sa couleur, une teinte verte plus ou moins foncée. Ou s’assure de la présence de ce principe colorant par l’acide nitrique , doué de la propriété de renforcer de beaucoup la teinte verte de l’urine qui contient la matière colorante de la bile.

Chyle. On a parfois rencontre des uri-

nés chyleuses. Si l’urine contient une certaine quantité de chyle, on y découvre par le microscope des globules semblables à ceux du sang , de l’albumine , une malière huileuse qui communique à burine une apparence oléagineuse.

Lait. Il n’est pas bien démontré que burine ait jamais contenu du lait. M.

Rayer ( loco cit ., t. i, p. 159), après avoir scrupuleusement analysé les observations relatives à des urines laiieuses, a été conduit à conclure qu’il n’en existait peutêtre pas une seule bien authentique. On a cru plusieurs fois que les urines contenaient du lait parce qu’elles étaient troublées, et comme laiteuses , par du chyle, du pus, du mucus.

Sperme. L’urine dans laquelle du sperme a été mélangé laisse déposer un nuage muqueux semi-transparent ; cette urine est légèrement albumineuse. L’examen microscopique y laisse apercevoir des animalcules caractéristiques.

Beaucoiqp d’autres substances ont été rencontrées dans burine; quelques chimistes y ont signalé la présence des acides nitrique , benzoïque , hippurique , butyrique. On trouve l’acide oxalique dans burine de toutes les personnes qui ont mangé de l’oseille, mais à l’état d’oxalate de chaux : sel insoluble qui se présente sous la forme de cristaux grenus , pyramidaux. On rencontre encore dans certaines urines des oxydes xanlhique et cystique, du soufre, du phosphore; en fin on trouve dans burine un grand nombre de substances médicamenteuses ou vénéneuses introduites dans l'économie, telles que le fer, l’iode, le mercure, l'antimoine, l’alcool , le camphre , le musc , l’orcanelte , etc.

Les principaux changemens physiques survenus dans les urines par l’influence des maladies, ont été attentivement étudiés par les anciens. Ainsi que nous bavons déjà dit, Actuarius , qui a rassemblé dans ses Traités sur les urines ce qu’Hippocrate et Galien avaient enseigne et qui pense avoir ajouté beaucoup aux connaissances déjà acquises , admet, comme ses prédécesseurs, des urines crues, tenues, sans dépôt et des urines de coclion qui laissent déposer les matières peccantes.

Cet auteur indique la présence du sang

dans l’urine comme l’indice d’une lésion des voies urinaires; il attribue les urines vertes, noires au passage de la bile et de l’at rabile dans ces voies : il dit que les urines sont foncées en couleur et sédimenteuses dans les fièvres continues putrides, et que les inflammations aiguës , surtout celles du poumon, rendent également les urines foncées.

L’étude clinique des urines a été tour à tour en honneur ou négligée, suivant la doctrine médicale dominante; en effet, les propriétés physiques et chimiques des liquides organiques , si importantes aux yeux des humoristes, sont presque dédaignées par les solidistes : aussi n’est-ce que tout récemment qu’on a jugé profitable pour la science de jeter de nouveau un regard sur les travaux des anciens et de s’efforcer d’agrandir le champ de leurs découvertes à l’aide des procédés chimiques à eux inconnus , et c'est seulement alors que l’étude des urines reprit la place qu’elle mérite d’occuper.

M. Becquerel ( loco cit., p. 197) fait quatre grandes classes d’urines morbides : 1° urines fébriles ; 2° urines anémiques; 5° urines alcalines ; 4° urines à peu prés normales. La première classe est subdivisée par l’auteur en trois variétés.

J. Urines fébriles proprement dites.

Elles sont diminuées de quantité et augmentées de densité , leur coloration est rougeâtre. Leur transparence peut être troublée soit par du mucus, soit par des sédimens d’acide urique, parfois elles contiennent un peu d’albumine; l'acide urique en excès ne se dépose quelquefois que par l’addition d’un peu d’acide nitrique. Les modifications de l’espèce d’urine dont nous parlons peuvent être ainsi résumées : diminution considérable de la quantité d’eau; diminution proportionnellement moins considérable de la somme des principes solides; augmentation de la quantité d’acide urique.

« Les causes , autres que la fièvre, qui déterminent le plus fréquemment la production des urines fébriles sont les suivantes :

» 1° Les désordres fonctionnels un peu intenses d’un ou de plusieurs organes , quelle que soit la lésion qui y ait donné

naissance, si toutefois il y existe une altération.

» 2° Un état hypersthénique général.

» 5° Les phlegtnasies aiguës et chroniques.

» 4° Les maladies du foie , du cœur et du poumon (emphysème pulmonaire) parvenues à un degré avancé.

>» o° Les hémorrhagies pendant leur durée; lorsqu’elles se prolongent ou dès qu’elles ont cessé, les caractères de Turine changent.

» <5° Les dégénérescences organiques des divers appareils, capables de déterminer soit de la fièvre ou des troubles fonctionnels.

» 7° L’action d'un purgatif. Lorsque son action est épuisée, les urines changent de caractères.

» Toutes ces causes agissent avec une intensité d’autant plus grande qu’elles ont elles- mêmes une intensité plus grande. » (Becquerel, loco cit p. 208.)

B. Urines fébriles avec une cause de débilite. Ces urines sont diminuées de quantité et sont moins denses que les précédentes (les matériaux dissous sont moins abondans). Elles sont colorées et leur transparence est parfois troublée par des dépôts d’acide urique; on peut y rencontrer de l’albumine, du mucus, du sang.

Cette seconde variété d’urines fébriles peut se manifester sous l’influence, outre la fièvre, de la diète ou d’une cause de débilité due à la maladie ou aux moyens employés pour la combattre. On a vu ces urines chez des phthisiques, des chlorotiques, des typhoïques; chez un homme atteint de pneumonie mais débilité par les émissions sanguines, etc.

C. Dans cette troisième variété cî’urines fébriles, la quantité normale de l’eau n’est pas sensiblement modifiée ; elle est quelquefois augmentée ou diminuée, mais dans une légère proportion. Les matières solides en solution subissent des altérations correspondantes. Les seules différences qui existent entre ces urines et celles des deux autres variétés consistent : 1° dans la persistance d’une quantité d’eau à peu près normale ; 2° dans la diminution légère de l’acide urique ou sa persistance à l’état normal (Becquerel, loco cit., \). 212). Cette variété peut, comme les autres, con-

tenir de l’albumine, du mucus, du sang.

M. Becquerel ne signale qu’une seule cause productrice de ccttc variété d’urines, c'est la grande quantité de boissons aqueuses ingérées par les malades atteints d’affections fébriles ou phlegmasiques; encore cette cause n’est-elle pas toujours suivie de ce résultat.

2° Urines anémiques. Cette clause se remarque principalement dans la chlorose et dans l’anémie. ML Becquerel la subdivise en deux variétés.

A. Urines anémiques proprement dit es.

Ces urines sont , à bien peu de chose près , de quantité normale, leur densité est un peu plus faible (les matières solides sont diminuées en proportion); elles sont, en général, claires et verdâtres , jamais sédimenteuses : elles peuvent renfermer du mucus, du pus, du sang, de l’albumine, etc. Les urines anémiques peuvent être observées à une epoque avancée de la phthisie’, de la fièvre typhoïde, pendant la convalescence des maladies aiguës.

B. Urine s anémique s concentrées. Elles sont avec notable diminution de l’eau et diminution moins forte des matières tenues en dissolution , que les urines anémiques proprement dites. Ces urines sont diminuées de quantité ; elles sont souvent verdâtres, leur densité est variable. Quelquefois l’acide nitrique y fait déposerun sédiment cl’acide urique blanc ou blanc-grisâtre. Cette variété d’urines anémiques s’observe à peu près dans les mêmes circonstances que la précédente.

5° Urines alcalines. Nous ne reproduirons pas les caractères de l’urine alcaline, nous les avons signalés plus haut. D’après M. Becquerel, les urines alcalines se produisent clans certaines maladies des reins, les néphrites aiguës et chroniques; dans quelques cas de maladie de Brigth , dans les maladies de la vessie avec sécrétion purulente par le long séjour de l’urine dans la vessie; dans quelques affections du cerveau ou de la moelle, enfin dans certaines circonstances mal déterminées.

4° Urines à peu près normales. Il résulte des recherches de M. Becquerel , que dans un grand nombre de maladies la sécrétion urinaire n’est pas notablement modifiée.

Nous pensons devoir terminer ici cet

article sans descendre dans l’examen faits en particulier, ce que nous 11e pourrions entreprendre sans nous exposer à de nombreuses redites; les modifications des urines ayant été signalées à l’occasion de chaque maladie , toutes les fois que cette sécrétion a olfert des particularités importantes à noter. Faisons aussi remarquer que la science est loin d’être fixée invariablement sur les altérations des urines et qu'il est dans beaucoup de cas fort difficile de faire la part de l’altération des urines due à un état morbide quelconque, et celle qui revient à l’action des agens hyg iéniques ou thérapeutiques.

URINE (rétention d’). « La rétention d’urine, dit Desault , est cette maladie dans laquelle les urines sont arrêtées dans quelqu’un des conduits destinés à les transmettre au dehors » ( OEuvres chirurgicales, 5e édit. , t. ni, p. 102). Toutefois nous ajouterons que cet état constitue moins une maladie spéciale ou une lésion organique particulière, qu’un symptôme , un effet pathologique susceptible d’être produit par un grand nombre d’altérations des voies urinaires ; altérations dont il importe de rechercher la nature , le siège, et de déterminer la manière d’agir , pour pouvoir recourir à une thérapeutique rationnelle,, efficace.

« Les anciens ont divisé la rétention d’urine selon ses degrés , en dysurie , en strangurie et en ischurie. La dysurie est une difficulté d’uriner, quelquefois accompagnée d’ardeur, de douleur ; le jet de l’urine est petit, divisé,contourné. Dans la strangurie , l’urine est rendue goutte à goutte, avec douleur, ténesme vésical continuel. Dans i’ischurie , l’urine 11e sort point du tout; c’est proprement la rétention d’urine , que l’on distingue maintenant en complète ou incomplète. Elle est complète, s’il ne sort pas une goutte d’urine; incomplète, lorsque l’urine s’écoule difficilement , goutte à goutte, ou en petite quantité, quelquefois involontairement et par regorgement , après avoir rempli et distendu la vessie. Ou distingue encore la rétention d’urine, à raison de son siège, en rénale , en uretérique , en vésicale et en urètrale » (Boyer, Malad. chir., t. îx, p. 88). Dans cette dernière division , on. ne considère que le lieu ou se trouve

l’obstacle au cours des urines , et non celui où elles s’accumulent ; car , sous ce rapport, comme l’observent fort bien Desault et Chopart, plusieurs espèces se confondent souvent en une seule, et la rétention existe dans plusieurs de ces cavités en même temps , et même dans toutes.

Ainsi, supposons un obstacle au méat urinaire : la rétention a d’abord lieu dans l’urètre, puis dans la vessie; de là dans les uretères , et progressivement jusque dans la substance des reins. Nous aurons soin, en étudiant chaque espèce de rétention, de distinguer celle qui a lieu primitivement dans telle ou telle cavité , de celle qui ne s’y forme que consécutivement ; car 011 comprend qu'il y a dans cette distinction des indications pratiques que l’on 11e doit pas perdre de vue.