III. Lésions traumatiques. 1° Plaies

« La situation profonde de la matrice la met à l’abri de la plupart des agens vulnërans à l’action desquels les parties plus superficielles sont exposées , aussi les plaies de la matrice sont-elles fort rares ; presque toujours le péritoine et la vessie sont compris dans la même blessure , quelquefois aussi le rectum et le vagin. Ces plaies sont presque toujours faites par des instrumens piquans ou par des armes à feu lorsque la matrice est dans l’état de vacuité : en effet, rarement alors des instrumens tranchans ou contondans pourraient blesser un organe protégé par une couche épaisse de parties molles et par l’enceinte osseuse du bassin. Mais il n’en est pas de même dans l’état de grossesse, et particulièrement depuis le cinquième mois jusqu’au terme de la gestation : les rapports de la matrice ne sont plus les mêmes alors, elle est venue se placer derrière les muscles abdominaux distendus et amincis; et les corps contondans, même ceux qui agissent avec le moins de force,

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peuvent étendre leur action jusqu'à cet organe. » (Boyer, Maladies chir ., t. x , p. 457.)

« J. M. Hoffmann parle d’un capucin dont la mère reçut pendant qu’elle le portait un coup de bâton pointu qui perça la matrice et blessa le fœtus au-dessous du mamelon droit. La mère et l’enfant survécurent. On voyait sur ce dernier la cicatrice de la blessure. Langius rapporte qu’un homme transporté de colère planta un couteau dans le ventre de sa femme enceinte de six mois. Trois jours après elle mit au monde un enfant qui présentait une blessure sur le côté droit du crâne , s’étendant jusqu’au sourcil gauche.

La mère guérit. Michault cite des cas plus extraordinaires : il s’agit de plaies de la matrice qui n’ont pas empêché la grossesse d’arriver à son terme. Les plaies contuses ne sont possibles que pendant la gestation. Pour que des corps contondans puissent atteindre l’utérus, il faut qu’il ait franchi le détroit supérieur ; c’est-à-dire que la grossesse ait dépassé le troisième mois. C’est à cette époque que la fille dont j’ai parlé en traitant des hydropisies pendant la gestation avait reçu le coup de pied qui détermina sans doute les symptômes qui se manifestèrent; s’il n’y eut pas alors une plaie contuse , il y eut au moins une contusion assez forte. On trouve dans les Mélanges des curieux de la nature l’observation d’une femme grosse, âgée de quarante-sept ans , qui fit une chute grave et ressentit aussitôt après des douleurs vives dans le côté droit de l’abdomen , les mouvemens de l’enfant cessèrent ; huit jours après, la malade fut prise de douleurs d’enfantement : elle mourut au bout de trois jours de travail. A l’ouverture du cadavre, on trouva dans la matrice une crevasse par laquelle la tête et les bras du fœtus étaient sortis couverts de leur enveloppe. Pour les plaies d'armes à feu , je rapporterai une observation remarquable de Reichard.La femme d’un aubergiste, parvenue près du terme de sa grossesse sans accident, reçut un coup de pistolet tiré par un homme ivre. Plusieurs petites balles frappèrent l’épaule et le bras gauche ; quelques-unes atteignirent la hanche , quelques autres la main droite : mais une blessure plus

grave se présentait dans le flanc gauche , et s’étendait à droite sans que la sonde pût en mesurer la profondeur. Malgré le nombre de ces blessures , cette femme ne s’aperçut de ce qui lui était arrivé qu’en voyant son sang couler. Elle éprouva alors une courte lipothymie ; des vomissemens survinrent, et les premiers signes du travail de l’accouchement ne tardèrent pas à se montrer. Le lendemain, la malade accoucha d’un enfant bien portant. Lorsqu’on l’eut lavé , on reconnut qu’il avait sur la clavicule droite une plaie produite par un grain de plomb du volume d’un gros pois ; et on trouva dans cette plaie un morceau de la chemise de la mère , que le corps vulnérant y avait entraîné. Huit jours après , le grain de plomb fut lui-même extrait : il parut donc manifeste qu’il y avait eu une blessure de la matrice. Les suites de cet accident furent longues et graves ; la femme guérit en conservant une ouverture fistuleuse au basventre. » (Imbert de Lyon, Traité thèor. et prat. des mal. des femmes, t. 1, p. 322, 1859.)

On conçoit , au reste , que, tant dans l’état de vacuité que dans l’état de grossesse, ce n’est pas par l’épigastre seulement que l’utérus peut être blessé ; il peut l’être également par le vagin et par le rectum, ainsi que cela a été observé dans l’empalement par ces voies à la suite d’une chute, etc.

« Les symptômes des plaies de la matrice ne sont pas les mêmes dans l'état de vacuité et dans l’état de plénitude de ce viscère. Dans le premier cas, c’est surtout d’après la direction dans laquelle le corps vulnérant a été introduit, et d’après la profondeur à laquelle il a pénétré, qu’on peut juger s’il a porté son action jusqu’à la matrice. La douleur dans la région hypogastrique, d'où elle s’étend aux lombes, aux aines , aux cuisses ; les envies de vomir, les vomituritions , sont des symptômes communs aux blessures de la matrice , de la vessie et même aux plaies pénétrantes de l’abdomen sans lésion de ces viscères. L’écoulement du sang par le vagin serait un signe beaucoup plus sûr des plaies de la matrice , mais ne peut avoir lieu que dans les cas où la blessure a divisé toute l’épaisseur des parois ; et il

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n’est pas impossible non plus que cette hémorrhagie, si fréquente chez les femmes, survienne par simple exhalation sans que la matrice ait été offensée. » (Boyer, loco cit., p. 579. )

Il est donc évident qu’aucune indication particulière ne se présente dans le cas de plaie de la matrice vide , ou pour mieux dire les indications sont les mêmes que celles des plaies pénétrantes de l'abdomen sans lésion des intestins ( F. Yentre ) ; mais si la lésion porte sur une matrice grosse , il peut y avoir indication d’accoucher promptement la femme. Dans cette dernière occurrence , au reste , il faut toujours s’attendre à un avortement, à une métro-péritonite , et à des hémorrhagies fort graves. {F. Avortement, Dystocie, Métrite, Métrorriiagie, Péritonite.)

2° Ruptures. « Accident redoutable et souvent méconnu, la rupture de la matrice s’observe surtout pendant le travail. Il n’est pas rare cependant de la rencontrer aux autres époques de la grossesse. Pendant la gestation , elle eut lieu à deux mois chez la femme observée par M. Moulin ; à trois mois dans le cas rapporté par M. Collineau et dans celui de M. Pouzin; à quatre mois dans celui de M. Campbell; à quatre mois aussi chez une femme dont l’utérus était double et que cite M. Canestrini. Dionis l’a vue à six mois. Plus on approche du terme, plus elle est commune. Elle eut lieu à six mois dans l’exemple de M. Hott; à quatre ou cinq mois dans celui de M. Egge , à quatre mois encore chez une des malades de M. Duparcque. Alors elle est ordinairement préparée de longue main par une maladie de l’utérus, ou déterminée par une violence extérieure, et n’a presque jamais lieu vers le col. Comme la mort n’en est pas toujours la suite et que le fœtus du les débris de l’œuf ne s’échappent parfois de la cavité abdominale que long-temps après, les ruptures de la matrice sont ainsi devenues l’origine d’une foule de prétendues grossesses extra-utérines. Je pourrais en relater un grand nombre d'exemples , s’il ne s’en trouvait pas déjà plusieurs parmi ceux que j’ai indiqués à l’article Grossesse contre nature. Plusieurs des grossesses dites utéro-tubuires , celles

dont parlent Patune , Hay et M. Mondât entre autres , ne reconnaissent probablement pas d’autres causes. Au reste, la même chose se remarque chez les animaux. Une brebis observée par M. Hirtz, et qui avait reçu un coup de pied de cheval dans le flanc pendant la gestation, eut bientôt après une tumeur vers ce lieu , tumeur d’où il sortit un agneau vivant.

» Les ruptures de la matrice , pendant le travail , ont à peine fixé l’attention des anciens. Albucasis semble cependant en donner une observation. Platner parle de la concubine d’un prêtre, qui, en 1584 , après un travail de huit jours, éprouva des tourmens horribles , et dont le fœtus vint se présenter plus tard à l’ombilic. F. de Hilden cite un fait analogue , observé en 1595, et en tire deux autres de Cornarius; mais c’est Guillemeau qui le premier semble avoir bien compris la nature du phénomène que ses devanciers se bornent à indiquer. Les exemples qu’il en rapporte sont constans et prouvent qu’il l’avait positivement observé. Chez une femme qui avait été prise de convulsions , et que voyait le chirurgien Binet, le fœtus était passé dans le ventre , et la matrice largement déchirée. Chez une autre, morte d’hémorrhagie, la rupture occupait le côté gauche, et Guillemeau ne màfnque pas de faire remarquer que dans ces cas malheureux il faut accoucher brusquement la malade. Depuis lors les observations s’en sont multipliées à l’infini. La fente avait lieu à droite , la tête était passée dans le ventre avec le bras du fœtus chez une femme dont parle Behling. Muller qui a trouvé le col fort épais prétend que le fond et les côtés ne sont pas sujets à ces ruptures ; ce qui est justement le contraire de ce que soutient M. Deneux, et de ce qu’on observe en effet. Planque en indique une qui fut constatée par l’ouverture du cadavre. Cette femme citée par Rivailler , et qui , après en avoir éprouvé tous les symptômes , eut au nombril une tumeur dont le fœtus sortit par lambeaux , est également un exemple de rupture utérine. C’est à un travers de doigt au-dessus du col que l’a rencontrée Saviard. C'est au fond que Solingius l’a vue. Y. D. Wiel raconte le fait dune femme qui en fut affectée à sa cinquième couche, au point que les in-

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tcstins Rengagèrent dans la cavité utérine.

» La fréquence de ces ruptures est d’ailleurs assez grande pour que Grégoire en ait , à lui seul , observé 16 exemples ; pour que MM. Wickers et Ramsbotham en aient observé chacun 12 ; pour que , sur 8600 accouchemens, Clarke et M. Powell en aient signalé 20 ; pour que M. Coffinière , qui pratiquait en province, en ait rencontré 15 à lui seul, et pour que le Traité de Crantz , le Mémoire de Douglas qui en emprunte 2 observation à Peu , 2 à De La Motte, 2 à Garthsore , 2 au Journal de médecine de 1780, 1 à Heister, 1 à Saviard , 1 à Hamilton , 1 à Pouteau , 1 à Stéidèle , afin de les joindre aux 3 cas qui lui sont propres ; pour que la Thèse et le Mém. de M. Deneux, le Rapp. de Baudelocque sur Piet , le travail de M. Devvees et le Mémoire de madame Lachapelle n’aient point empêché de sentir le besoin d’un nouveau travail sur ce point. M. Lambert , qui les regarde comme très rares , pourrait bien avoir tort par conséquent de n’en admettre que 1 cas sur 1000 , bien que M. Pacoud ne parle que de 2 ruptures de matrice sur 4180 accouchemens qu’il mentionne. » ( Yelpeau , Accouch. , t. n ,

Les causes de ce terrible accident sont faciles à comprendre. Ce sont toujours des contractions utérines violentes, alors que le fœtus rencontre un obstacle insurmontable à l’expulsion. Ce sont aussi des violences traumatiques directes sur la matrice, mais ces dernières sont beaucoup plus rares. Souvent des contractions même légères suffisent pour produire la rupture ; c’est ce qui a lieu lorsqu’un point de l’utérus est chroniquement enflammé , ramolli, ulcéré, aminci par la présence d’un cancer, d’une tumeur d'une autre nature , etc. Si l’on passe cependant en revue les nombreux cas connus de rupture de l’utérus , on trouvera dans les quatre cinquièmes des obstacles à l’accouchement comme cause de l’accident ; savoir : des difformités du bassin , des imperforations, des tumeurs pelviennes, une position vicieuse de l’enfant , etc. Baudelocque enseignait qu’à la suite d’un travail très long , où des obstacles s’opposent à l’accouchement, le tissu de l’utérus s’af-

faiblit nécessairement en quelque lieu , et notamment aux endroits qui répondent aux parties anguleuses de l’enfant, et, tôt ou tard ces endroits se déchirent. C’est précisément ce qu’on a observé chez une femme qui a succombé, en 1857, à un accident de ce genre , à la Pitié , et dont M. Spadini a publié les détails. L’utérus a été trouvé déchiré aux deux extrémités du corps de l’enfant, savoir: à la partie latérale droite du corps de l’organe, au-devant des ligamens larges, où répondaient les pieds de l’enfant , et au-dessus du col, à l’endroit où appuyait la tête du fœtus ; la première déchirure était large et avait laissé passer le tronc de l’enfant dans la cavité péritonéale, la seconde comprenait seulement les deux membranes internes de l’utérus, la couche péritonéale étant intacte. Cette seconde déchirure était donc incomplète. « Je ferai remarquer , dit M. Spadini , que l’enfant avait toujours affecté la même position pendant la grossesse, et que des contractions utérines se sont manifestées de temps en temps dans les deux derniers mois. Elles suffirent bien pour amincir le tissu de la matrice dans les points indiqués. Il n’y avait pas d’obstacle au col utérin , ni d’altération organique dans le bassin pour pouvoir expliquer autrement la chose ; de plus , l’utérus était incliné à droite , l’axe du corps de l’enfant correspondait aux deux points qui ont été déchirés : ne pourrait-il donc pas se faire que le col ne se fût pas dilaté parce qu’il n’était pas pressé par la tête de l’enfant? Une autre remarque importante c’est que dans ce cas les déchirures de l’utérus se sont faites peu à peu et non tout d’un coup , comme le disent les auteurs. En lisant ce qu’on a écrit sur cette matière on trouve que la rupture de la matrice est caractérisée par une douleur vive accompagnée d’un sentiment de déchirure bientôt suivi de faiblesse , de nausées , de petitesse du pouls, etc. Les derniers phénomènes ne se manifestèrent chez cette femme que dans les derniers mornens de la vie. Il n’en est pas de même de la douleur extraordinaire dont elle se plaignait plusieurs heures avant sa mort. » ( Gaz et le médicale , 1837 , P- 75.)

L’ouvr 'gc de M. Duparcque couronné

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par la Société médicale d’émulation offre un ensemble de faits précieux sous le point de vue des causes de la rupture de la matrice. L’auteur les divise en cinq sections, leur nombre s’élève à 116. La première section est consacrée aux ruptures de l’utérus hors de l’état de grossesse. On conçoit qu’alors la rupture doit être bien rare, ou plutôt qu’elle n’a lieu que quand l’organe, distendu par des produits accidentels, se trouve dans un état analogue à celui où le met la conception. M.Duparcque n’en a trouvé que 2 dans lesquels la matrice était distendue par du sang. Il cite trois autres observations qui ne se rattachent à son sujet que d’une manière éloignée, mais qui ont bien aussi leur intérêt ; ce sont deux abcès développés dans le tissu utérin •. l’un vidé spontanément , les deux autres ouverts avec le bistouri. Sa deuxième section comprend les ruptures de l’utérus durant la grossesse. L’auteur en a fait deux divisions ; il met dans la première celles qui sont dues à l’action des corps vulnérans, ce sont de véritables plaies pénétrantes : viennent dans la seconde les ruptures proprement dites. Au premier rang des causes extérieures se trouve la compression du ventre qui fait éclater la matrice comme le ferait une vessie, exactement fermée et pleine d’eau, soumise à une forte pression. Mais il faut une violence assez considérable pour produire cet effet; la mobilité de l’organe , la résistance protectrice des parois abdominales , la souplesse du tissu utérin durant la gestation, sont autant d’obstacles à la rupture.

L’auteur a vu un choc violent sur le ventre blesser le fœtus sans léser l’organe gestateur. La poche amniotique peut être quelquefois rompue seule etépuiser la force du coup ; d’autres fois c’est le péritoine, dans d’autres occasions la rupture comprend les parois utérines et s’arrête aux membranes amniotiques. Le placenta garantit-il de rupture la portion de l’utérus à laquelle il est appliqué ? Levret le croyait; M. Duparcque le nie par des raisonnemens qui ne manquent pas de force, mais la preuve du fait manque. La plupart des cas de rupture par compression ont lieu vers le fond de la matrice. Quelquefois il y a prédisposition organique , ainsi

que nous l’avons dit. Alors un accès de colère , un effort de vomissement ou tout autre effort musculaire peut devenir une cause suffisante de rupture, même à quatre mois de grossesse, et même plus tôt encore. La simple distension de la matrice par le développement de son contenu peutelle seule produire la rupture ? M. Duparcque ne le pense pas ; il n’en existe d’ailleurs aucun exemple. ( Duparcque , Histoire complète des ruptures et des déchirures de V utérus , du vagin et du périnée , 1856.)

« Pendant le travail , les déchirures de la matrice s’annoncent par des signes en général assez évidens. La femme éprouve une douleur violente , avec craquement ou un bruit que les assistans eux-mémes entendent quelquefois. Elle sent que quelque chose s’est rompu , et s’écrie qu’on l’a blessée , qu’on lui arrache le cœur, les entrailles , qu’on la tue , si quelqu’un est près d’elle pour exercer la moindre manœuvre. Lorsque le point de départ de la rupture est au col , cette douleur si vive , si caractéristique, se manifeste surtout au moment où la tète est sur le point de franchir l’orifice ou le détroit. Le travail se suspend à l’instant, le ventre s’affaisse, se déforme. Si le col était dilaté , la poche rompue et la tète avancée, un liquide sanguinolent s’échappe par la vulve. Le toucher ne retrouve plus ce qu’il avait permis de constater dans le haut du vagin. Une pâleur subite et des syncopes effrayantes , quelquefois mortelles , ne tardent pas à survenir ; ou bien il se fait un épanchement dans le péritoine, la malade ressent une douce chaleur qui se porte du bassin à toute la cavité abdominale. Les parois de l'hypogastre , devenues plus molles, permettent de reconnaître le fœtus hors de la matrice, soit à ses mouvemens, s’il n’est pas mort, soit à ses reliefs naturels. La faiblesse, l’inégalité, la mollesse du pouls , viennent se joindre à ces symptômes et ne laissent bientôt plus de doute' sur la nature du mal. «(Velpeau, lococit ., p. 196).

Il existe cependant des exceptions à cette règle; le déchirement, quoique complet, n’arrête pas toujours l'accouchement par les voies naturelles. Une jeune femme, dont parle Guillemeau, à terme est prise

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chirurgien y tint la main jusqu’à ce que !a

de douleurs pour accoucher et d’hémorrhagie, trois jours se passent dans cet état ; alors elle accouche très heureusement en apparence et par les seules forces de l’organisme , aucune manœuvre n’a été exer-, cée, le placenta est sorti seul : la femme est morte le soir même. A l’autopsie , on a trouvé la matrice rompue , éclatée et fendue du côté gauche , avec rupture des artères et des veines hypogastriques, d’où il était sorti une grande quantité de sang. (Simon , Recherches sur l'opération césarienne, Mémoires de l'/Jcadèmie de chirurgie.)

Les dangers les plus immédiats proviennent du trouble de l'innervation et de l’hémorrhagie. La présence du sang , du fœtus et de ses dépendances dans la cavité abdominale, ne développe pas essentiellement d’inflammation redoutable. L’inflammation est quelquefois à un degré seulement suffisant pour produire une exsudation séro-albumineuse qui forme , autour du produit épanché, un kyste pseudomembraneux. Le corps étranger peut séjourner et être conservé indéfiniment au milieu de la cavité abdominale. (Duparcque, loco cil .)

Ces données, appuyées sur des faits bien observés , font une loi au chirurgien d’une grande réserve lorsque la rupture a lieu dans les premiers temps de la grossesse. Mais à mesure que l’époque de la conception s’éloigne , le danger augmente ; et lorsqu’on a acquis l’assurance que le fœtus a passé dans fabdomen, la gastrotomie parait à plusieurs accoucheurs avoir plus de chances que l’expectation. Si le col utérin le permettait, nul doute qu’il ne valût mieux tenter l’extraction par le vagin , même en élargissant les voies parle débridement de l’orifice.

« Si l’épanchement de sang n’a pas été considérable et principalement s’il ne s’est pas fait dans la cavité du ventre , les femmes peuvent guérir avec autant de facilité de la rupture de la matrice que de l’incision qu’on va pratiquée dans l'opération césarienne. M. Heu ter cite une observation de Rungius, qui, après avoir accouché une femme par les voies naturelles, toucha très distinctement les intestins à travers l’ouverture du fond de la matrice. Ce