TOME VH

matrice se lût assez contractée pour empêcher qu’ils ne s’y engageassent. On peut conclure de tous les faits que nous venons de rapporter au sujet du déchirement de la matrice : que l’opération césarienne n’est indiquée que lorsque l’enfant est tout-à-fait passé dans le ventre de la mère, ou que la partie restée dans la matrice ne donne pas une prise suffisante pour pouvoir servir à tirer tout le corps. La difficulté, dans le cas dont il est question, sera de connaître bien positivement que l’enfant est passé dans le ventre de la mère. » (Simon , Mém. cités.)

Jusqu’ici nous n’avons parlé que des ruptures , proprement dites , qui arrivent dans le corps de l’utérus et qui sont complètes. 11 en est d’autres qu’on peut appeler incomplètes parce qu’elles ne comprennent qu’une partie des parois de l’organe et qui constituent de véritables fissures ou crevasses. Tantôt ce sont les membranes interne et moyenne qui se déchirent, la membrane péritonéale résiste.

Tantôt , au contraire , c’est la séreuse seule qui subit le déchirement, mais ce dernier cas est très rare. Cette lésion n’empêche pas, comme on le conçoit, l’accomplissement de la parturition , elle peut guérir et passer inaperçue , ou bien donner lieu aune réaction inflammatoire plus ou moins grave. Dans quelques cas plusieurs de ccs fentes ont été observées à la fois. Le col utérin lui-même est plus fréquemment le siège d’une ou plusieurs déchirures, soit longitudinales, soit transversales ; la lésion se communique souvent au vagin : il en résulte un travail suppuratif qui se termine généralement par la guérison ; mais quelquefois aussi par la mort , lorsque la déchirure est très étendue. On conçoit que la déchirure peut s’étendre assez haut pour y comprendre le péritoine , elle est alors beaucoup plus grave. Dans tous ces cas , le chirurgien n’a que les moyens anti-phlogistiques et le repos à opposer.

IV. Déplacemens. 1° Hernie formée par V utérus (hystérocèie). La matrice peut former hernie au-dessus du pubis dans deux étals différens; savoir : lorsqu’elle est vide, ou lorsqu’elle est remplie par le produit de la conception. Dans l’é-

UTÉRUS

tat de vacuité, la matrice ne s’élevant pas au-dessus du détroit supérieur du bassin, il est difficile qu’elle puisse sortir par Panneau inguinal ou par l’arcade crurale.

Aussi ne trouve-t-on dans les auteurs qu’un très petit nombre d’exemples de la hernie de ce viscère dans son état de vacuité. Chopart l’a observée dans le cadavre d’une femme d’environ cinquante ans. La matrice sortait presque en totalité , avec la trompe et l’ovaire du côté gauche, par l’anneau inguinal du même côté , et était contenue sans adhérence dans un sac herniaire très large; elle était plus petite qu’elle n’est ordinairement, arrondie , allongée , plus étroite dans le détroit de l’anneau, pâle , flasque , et avait à son fond des lambeaux membraneux qui paraissaient résulter du détachement de l’épiploon. (Chopart , Malad. chir. , t. n, p. 50».)

Lallement de Paris a rencontré sur le cadavre d'une femme , morte d’une maladie de poitrine, à l’âge de soixante-etonze ans, une hernie de la matrice par Panneau inguinal. Cette femme , qui avait eu plusieurs enfans , s’aperçut à l’âge de cinquante ans , après quelques efforts que nécessitait son état de blanchisseuse, d’une grosseur dans l’aine droite. Cette grosseur prit un accroissement assez rapide ; elle était d’abord si sensible que la malade ne pouvait la toucher sans douleur , ensuite sa sensibilité diminua au point qu’à peine en était-elle incommodée. La tumeur était longue de quatre ou cinq travers de doigt , et configurée comme une poire. Sa base, qui descendait jusqu’à la grande lèvre du même côté , était extrêmement dure, son sommet, qui répondait à l’anneau , conservait assez de mollesse. Lallement en fit la dissection. Les tégumens enlevés, il trouva dans un sac herniaire très épais, la totalité de la matrice avec la Pompe et l’ovaire du côté droit , l’autre ovaire et sa trompe étaient appliqués contre la partie externe de l’anneau. Le vagin, entraîné par la matrice, affectait une légère obliquité , et comprimait contre le pubis la vessie urinaire dont la capacité parut moindre que de coutume. La partie supérieure de ce canal et le museau de tanche , qu’elle embrasse, avaient également franchi i’an-

neau. (. Mêm . de la Soc. d'èmul ., 5e ann. , p. 525.)

Lallement a rencontré un second exemple de hernie de la matrice au-dessus du pubis, sur le cadavre d’une femme âgée de quatre-vingt-deux ans. La tumeur , qui existait depuis quarante ans, était située dans l’aine droite ( Bullet. de la Faculté de médecine de Paris , t. i , p. 1). Murat a, dit-on, observé aussi une hernie de la matrice à travers l’arcade crurale.

« On peut reconnaître cette hernie à sa dureté , à l’obliquité du vagin , à l’élévation de l’orifice utérin , entraîné vers la tumeur et tourné du côté opposé, aux mouvemens qu’il subit en la tirant à soi ou en la repoussant dans le ventre. L’hystérocèle doit être traitée comme les autres hernies. On réduit la tumeur et on la maintient réduite par un bandage , mais on ne peut en effectuer la réduction que lorsqu’elle est récente , peu volumineuse et sans adhérences. « (Boyer, Mal. chir., t. vin, p. 585.)

« Il semble que dans l’extension considérable que la matrice acquiert dans la grossesse , son volume doit être un obslacle à la hernie; à moins qu’il n’y ait une éventration considérable. Sennert rapporte une observation extrêmement singulière sur un cas de cette nature. La femme d’un tonnelier aidant son mari à courber une perche pour en faire des cerceaux , fut frappée dans l’aine gauche par l’extrémité de cette perche. Quelque temps après il parut une hernie dont l’augmentation fut telle qu’on ne put faire rentrer la tumeur dans le ventre ; cette femme était alors enceinte. La tumeur devenait plus grosse de jour en jour. On sentait et on voyait aisément sous la peau les mouvemens de l’enfant. La descente était si considérable que cette femme était obligée de la soutenir avec une bande , et de la porter tantôt sur une cuisse , tantôt sur l’autre. Cet état inquiétant les pareils et le mari de la malade , ils eurent recours à Sennert, qui leur dit, que n’y ayant aucune apparence de pouvoir faire rentrer la matrice pour que Laccouchement se fit par les voies naturelles , il faudrait ouvrir la tumeur et en tirer l’enfant. A la fin du neuvième mois, cette femme entra en travail ; les douleurs furent vives et Ion-

UTERUS. 7o5

gués; on suivit le conseil de Sennert; la matrice fut ouverte, on tira l’enfant vivant et le placenta. On ne put , après l’opération , faire la réduction de la matrice : la peau fut rapprochée par quelques points de suture. La matrice se contracta peu à peu... La malade touchait à la guérison lorsqu’elle tomba dans une si grande faiblesse qu’elle perdit la vie. » (Simon, loco cit .)

On trouve dans Fabrice de Hilden un fait analogue , la tumeur fut incisée à la cuisse ; on tira l’enfant qui vécut quelques mois , mais la mère est morte trois jours après l’opération.

« Nous ne conclurons pas, d’après cette observation , qu’il y a une nécessité absolue de pratiquer l’opération césarienne dans les hernies de la matrice. Nous lisons dans Ruysh qu’une femme eut une hernie de cette partie après une suppuration à l’aine, et que dans le temps d une grossesse cette hernie pendait jusqu’aux genoux ; mais dans le temps des douleurs de l’accouchement la sage-femme fit rentrer la matrice avec le fœtus , et termina l’accouchement par les voies ordinaires. » (Simon, loco cit . )

Lassus semble ne pas admettre la hernie de la matrice grosse. « Cette hernie , dit-il , ne peut avoir lieu que lorsque ce viscère est très petit et dans un état de vacuité » ( Pathol . chir ., t. n, p. 108). Il ne fait aucune mention des trois faits cidessus , qu’il devait sûrement connaître.

M. Imbert adopte cette manière de voir, il nie formellement la possibilité de cette espèce de hernie avec une grossesse, et il prétend que les faits ci-devant cités se rapportent à des obliquités de l’utérus, et non à de véritables déplacemens herniaires. M. Velpeau avait déjà émis une opinion analogue pour quelques faits , mais il est loin de nier la réalité de l’hystérocèle herniaire avec grossesse. Cet auteur pense cependant qu’on peut se dispenser de l’opération césarienne; la réduction de la tumeur étant possible à l’aide de la position horizontale prolongée et du taxis méthodique , l’accouchement peut s’accomplir alors par les voies naturelles. 11 cite un cas de M. Saxtorph de Copenhague relatif à une hystérocèle crurale dont la

réduction a pu s’accomplir ainsi que l’accouchement par les voies naturelles. Il paraîtrait au reste, d’après quelques faits, que la matrice aurait été trouvée à l’état de hernie par d’autres points, comme à l’ombilic et dans la ligne blanche.

2° Chute, prolapsus ou descente (hystéroptose). « L’utérus , soutenu assez lâchement dans la cavité pelvienne par ses ligamens larges et ronds , daseend quelquefois vers la partie inférieure de cette cavité, de manière à faire saillie dans le vagin, ou sortir au dehors par les grandes lèvres, c’est ce qui constitue la chute incomplète ou complète de la matrice. » (Sam. Cooper , Dictionnaire de chirurgie, t. il , p. S85.)

« La descente de la matrice a trois degrés différens , auxquels on donne le nom de relaxation , descente et chute ou précipitation. Lorsqu’elle n’est encore qu’à son premier degré , et même au second degré , la matrice descend plus ou moins dans le vagin ; on y sent une tumeur pyramidale, autour de laquelle il est facile de promener l’extrémité d’un doigt , et qui est percée à son extrémité d’une ouverture placée en travers. Cette tumeur est située plus haut dans la relaxation de la matrice , et plus bas dans la descente. Lorsqu’au contraire cette maladie est parvenue à son troisième et dernier degré , la matrice se précipite tout à fait en dehors. Elle entraîne pour lors le vagin retourné sur lui même , et une partie de la vessie qui lui est fort adhérente ; plusieurs des viscères flottans du bas-ventre s’enfoncent même quelquefois dans l’espèce de cul-de sac formé par le vagin , et rendent la tumeur monstrueuse. La matrice ainsi précipitée forme une tumeur allongée , presque cylindrique, et terminée par une extrémité étroite à laquelle se trouve une ouverture transversale qui laisse échapper le sang menstruel aux temps prescrits par la nature. La figure cylindrique de cette tumeur en impose quelquefois avec une facilité d’autant plus grande , que le vagin , retourné sur luimême et exposé à l’action de l’air, prend une couleur semblable à celle de la peau. C’est sans doute la raison pour laquelle plusieurs femmes attaquées de précipitais.

UTÉRUS

7oG

tion de la matrice, ont passé pour hermaphrodites aux yeux de personnes peu attentives.

« Les symptômes qui accompagnent la relaxation et la descente de matrice se réduisent à une pesanteur et un tiraillement incommode dans les reins , qui augmentent beaucoup lorsque les malades se tiennent debout ou marchent longtemps , et qui diminuent au contraire , et même se dissipent totalement lorsqu’elles sont restées couchées pendant quelque temps. La précipitation de matrice est accompagnée de symptômes plus pressans.

La pesanteur et le tiraillement dans les reins sont plus considérables, les malades éprouvent assez souvent une grande difficulté d’uriner, elles sont sujettes à un ténesme continuel , et ressentent quelquefois des douleurs très vives dans la tumeur elle-même, qui s’enflamme et s’ulcère aisément à cause de sa situation déclive , du frottement auquel elle est exposée, et de Tâcreté de burine qui L’arrose presque toujours.

» La relaxation et la descente de la matrice se réduisent avec beaucoup de facilité : une situation favorable, qui consiste à être couchée sur le dos et les reins un peu plus élevés que la poitrine, suffit souvent pour remettre la matrice dans la situation qui lui est propre, ou , si elle ne suffit pas , le manuel le plus simple la fait aisément rentrer. La malade ne ressent aucune douleur pendant la réduction, qui, comme nous l’avons dit , est le plus souvent spontanée, et c’est même une marque à laquelle cette maladie se distingue d’avec les polypes utérins ou du vagin , avec lesquels un léger défaut d’attention pourrait la faire confondre : carie polype n’est point susceptible de réduction , et les tentatives que l’on ferait mal à propos pour l’obtenir seraient plus ou moins douloureuses à la malade ; d’ailleurs la tumeur qu'ils présentent, quoique pyriforme , est différente de celle qui résulte de la relaxation de la matrice , en ce que la partie la plus large est en même temps la plus inérieure, et son extrémité n’est pas percée d'une ouverture longuette et disposée en travers.

» La matrice , totalement précipitée,

ne présente plus la même facilité pour la réduction. Le grand nombre de parties qu’elle entraîne avec elle, et le gonflement qui y survient quelquefois , rendent cette opération presque impossible. Il faut pour lors y disposer les parties par l’administration des remèdes généraux , et par une situation convenable qu’on fera garder plus ou moins longtemps à la malade. » (Sabatier , Mémoire sur les dèplacemens de la matrice et du vagin.)

Dans une observation rapportée par Sabatier , on voit une précipitation de la matrice formant une tumeur entre les cuisses , du volume de la tête d’un enfant et irréductible depuis quatre ans, elle était accompagnée de rétention d’urine. Le repos au lit, la diète, des saignées du bras , des cataplasmes émolliens , des fomentations et des lavemens de même nature ont suffi pour en permettre la réduction dans l’espace de huit jours. Ce résultat peut être hâté en ajoutant une compression à l’aide d’une petite bande circulaire sur la tumeur. Des ulcérations couvrent assez souvent la tumeur; cette circonstance ne contre-indique pas le traitement ci-dessus , leur cicatrisation s’obtient promptement à l’aide des mêmes moyens.

Madame Boivin et Dugès ont précisé mieux que leurs devanciers les degrés de l’infirmité. Cette précision est importante pour bien saisir la condition pathologique et la véritable source des symptômes précédons.

(( Premier degré. Abaissement. Prolapsus commençant ; c’est ce que d’autres nomment relâchement ou relaxation, termes équivoques et qu’il faut abandonner.

La matrice descend alors vers le bas de l’excavation pelvienne ; elle raccourcit le vagin en remplissant sa portion la plus élevée , en l’élargissant pour s’y loger, ou bien en refoulant plus ou moins ses parois du côté de l’orifice externe (prolapsus du vagin). Le viscère conserve alors , ou à peu près, sa direction ordinaire.

» Deuxième degré. Descente , proprement dite , ou semi-prolapsus ( delapsus), dans lequel le museau de tanche vient sortir à la vulve. La matrice couchée, comme dit M. Gardien, sur la face interne du périnée , ou plutôt de l’espace coccy-

périnéal , remplit tout le vagin , dont la moitié supérieure s’est retournée sur elle comme un doigt de gant dont on enfonce le sommet. Dans cette situation l’utérus a nécessairement pris la direction de l’axe du détroit inférieur ou périnéal du bassin; c’est à dire celui du vagin , direction bien différente de celle qu’il affecte dans sa disposition régulière.

» Troisième degré. Chute ou précipitation, prolapsus complet. Ici le viscère a franchi la vulve ; il pend entre les cuisses recouvert par le vagin tout à fait retourné et contenant , non seulement la matrice avec ses annexes , mais encore la vessie , une partie du rectum et quelque autre portion d’intestin. C’est ce qu’ont parfaitement démontré les ouvertures de cadavres. » {Traité pratique des malad. de l’utérus , par madame Boivin et Dugès , t. I, p. 84.)

« Lorsque le déplacement de l’utérus se fait subitement, les symptômes qui l’accompagnent sont beaucoup plus graves que quand il se fait lentement. Il est possible qu’il survienne, dans le premier cas, des syncopes prolongées , des douleurs générales dans l’abdomen , une rnétror-

rhagie , une péritonite et de la fièvre

La dysurie et la constipation augmentent à mesure que l’utérus descend plus bas dans le vagin. Quelquefois l’irritation donne lieu à un écoulement de mucus abondant que l’on prend pour des flueurs blanches ou la gonorrhée , quand la malade éprouve peu du reste des autres accidens de la chute de l’utérus. » (S. Cooper, lococit.)

« La vessie et l’urètre prennent une direction horizontale , de sorte que l’urine est lancée en avant et quelquefois en haut : dans ce dernier cas elle mouille l’abdomen. Il arrive souvent que l’évacuation de l’urine ne peut avoir lieu sans le secours de la sonde. L’utérus ainsi déplacé peut s’enflammer et se tuméfier ; il devient souvent le siège d’hémorrhagies abondantes. Certaines femmes sont tellement habituées à cette maladie, qu’elles n’eu éprouvent aucune incommodité; lorsqu’elles marchent, la tumeur tombe , et l’utérus reprend sa place aussitôt qu’elles

positions suivantes les phénomènes dynamiques de la descente de l'utérus. « Un sentiment habituel et pénible de pesanteur dans le bassin , des tiraillemens à l’épigastre, de l’affaiblissement dans la voix , des phénomènes nerveux très variés , tels sont les résultats ordinaires de l’hystéroptose. » ( Nouv . èlém. de chir ., t. i, p. 449, 2e édit.)

Cette infirmité ne se rencontre ordinairement que chez les femmes qui ont fait des enfans. Cependant Mauriceau, Saviard et Monro l’ont vue chez de jeunes filles qui n’avaient pas cohabité avec l’homme.

Chopart a observé qu’elle peut se former lentement chez les jeunes filles à la suite de violens efforts. « Une fille de la campagne a pu devenir enceinte et accoucher t ayant une chute de matrice qui a subsisté pendant toute sa vie. Cette fille, à l’âge de quatorze ans , fit , pendant l’éruption de ses règles, un effort considérable pour jeter par dessus un mur un paquet d’herbes qu’elle tenait dans ses bras. Elle ressentit à l’instant une douleur très vive dans les reins et dans la partie inférieure du ventre. Dès le lendemain la matrice était descendue dans le vagin et sortait de la vulve au delà des grandes lèvres. Cette fille vécut pendant six ans avec cette incommodité , qui augmenta insensiblement. Parvenue à l'âge de vingt-deux ans , elle épousa un homme qui fit pendant vingt ans des tentatives infructueuses pour la rendre mère, il parvint enfin à dilater avec sa verge l’orifice de la matrice hors des grandes lèvres, et consomma l’acte de la génération. Cette femme parcourut le temps de sa grossesse sans beaucoup d’incommodité. Au moment de l’accouchement une très grande portion de la matrice se présentait hors de la vulve , sous la forme et le volume d’un très gros melon. Ce viscère , devenu dur et rénitent , était tellement serré par la vulve, qu’il semblait avoir contracté des adhérences avec elle. L’orifice de la matrice ne se dilatant point, on fut obligé de faire sur son col deux incisions opposées l’une à l’autre afin d’opérer une dilatation suffisante et extraire l’enfant qui était mort. Cet accouchement ne fut suivi d’aucun accident. » (Lassus , ouvr. cité , t. n ,

se couchent sur le dos. » {Ibid.)

M. Bé' pu résume dans les quatre pro-

73$ UTÉ:

Cette observation confirme l’opinion déjà émise depuis long-temps , que la grossesse peut se déclarer dans une matrice prolapsée. Quelquefois même on a vu le prolapsus disparaître complètement par les progrès de la gestation. Loder a rapporté des faits à l’appui de cette assertion ; Saviard et Portai en avaient également cité.

D’un autre côté, le prolapsus utérin peut aussi s'effectuer durant la grossesse ou pendant le travail de la parturition. Un chirurgien d’Orléans a été appelé auprès d’une femme en travail, laquelle ressentit à son arrivée une très vive douleur, et s’écria que tout était sorti; elle ne se trompait pas : le chirurgien vit en examinant la chose avec attention, que la matrice était pendante entre les cuisses de la malade et que son orifice était ouvert de l’étendue d’un pouce ; il le dilata doucement, perça les eaux, tira un enfant vivant et délivra la malade. Pour lors, il lui fut facile de faire la réduction de la matrice, et il n’eut pas besoin d’employer par la suite de pessaire pour la maintenir dans sa situation (Sabatier, Mèm. cité). Il existe peut-être plus de 100 faits pareils ; la même pratique a été adoptée toujours avec succès; seulement quelquefois ou a été obligé de débrider le col avec le bistouri pour tirer l’enfant, d’autres fois d’employer le forceps. Pour réduire il est souvent utile d’attendre que l’organe soit dégorgé en partie; la vessie et le rectum doivent être vidés avant de pratiquer le taxis. On conçoit qu’il serait dangereux d’exercer de violens efforts pour réduire une matrice grosse précipitée au dehors, d’ailleurs, on n’y parviendrait pas; mais si la grossesse n’est pas très avancée , cette réduction doit être essayée avec prudence. « Vers les quatrième et cinquième mois de la grossesse, et quelquefois un peu plus tard, ce viscère, à raison de sa pesanteur, se déplace et parait plus ou moins hors de la vulve chez les femmes qui ont le bassin très large et qui ont. déjà eu plusieurs enfans. Elles éprouvent de la pesanteur au rectum, des tiraillemens douloureux dans les aines et dans les lombes, de la faiblesse, tombent dans l'épuisement, et sont enfin

ttaquées de constipation et de rétention