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d’urine, à mesure que la chute de la matrice augmente. Il est urgent de remédier à cet accident en faisant garder le lit à la malade, en lui prescrivant d’uriner dans cette attitude, et de repousser avec le doigt la matrice afin d’éviter la rétention d’urine déterminée par la chute et la pression de ce viscère sur le col de la vessie.)» (Lassus, loco cit.)

Les causes de celle infirmité ne sont pas bien connues. Les auteurs en admettent de deux espèces , prédisposantes et efficientes. Parmi les premières, on compte « la largeur considérable du bassin , a Iaxité des parties qui fixent la matrice dans sa position, Iaxité qui est quelquefois primordiale, et qui d’autres fois est le résultat de grossesses rapprochées surtout chez les femmes encore fort jeunes ; l’abreuvement et le relâchement des membranes du vagin. » (Boyer, t. x, p. 475.)

Parmi les secondes, sont « les grands efforts pour lever ou pour porter un fardeau, tout exercice du corps brusque et violent, la station long-temps prolongée, l’équitation, les cahotemens d’une voiture , une pression forte sur l’abdomen, les efforts immodérés pour aller à la garderobe dans la constipation, une forte secousse à l’occasion d’une chute sur les pieds, la pression exercée sur la matrice parles autres viscères abdominaux chez les femmes qui ont beaucoup d’embonpoint, ou par une tumeur développée dans le bas-ventre, etc. »‘(Ibid.)

Quelques praticiens modernes attribuent principalement la descente à une sorte d’engorgement, de ramollissement des liens de la matrice et de la matrice elle même sous l'influence d’une phlogose sourde de ces parties, ainsi que l’écoulement qui l’accompagne et qui finit par affaiblir. On a vu quelquefois le prolapsus de l’utérus être occasionné par la présence d’un polype on d’une tumeur d’une autre nature dans cet organe. Ce qui paraît confirmer la présomption de la phlogose , c’est que les remèdes excitans sont nuisibles et. que les rafraîchissans , les antiphlogistiques soulagent et même guérissent quelquefois. Madame Boivin et Dugès remontent à d’autres causes ; ils rejettent avec raison l’idée vulgaire du relâchement des ligamens larges ou ronds.

UTÉRUS

C’est donc dans l’allongement, le relâ-

chement des cordons utéro-sacrés , que nous trouvons en définitive, disent-ils, la seule explication raisonnable du premier degré du prolapsus, allongement qui doit devenir bien plus considérable encore dans les deux autres degrés, puisque l’utérus se porte non seulement en bas, mais encore en avant. Ces cordons doivent alors disparaître, leurs fibres charnues s’atrophier, s’effacer, et le repli péritonéal qui les couvre, se dédoubler pour s’étendre sur les parties voisines. Une faiblesse, une gracilité native de ces ligainens, sera donc fréquemment la cause première de ces sortes de dépîacemens ; une distension forcée, et répétée à de nombreuses reprises, produira le même effet » ( loco cit ., p. 8G). Il est regrettable cependant que ces auteurs n’aient pas cherché à vérifier leur opinion par l’autopsie cadavérique, car jusque là cette opinion n’est qu’une hypothèse qui est loin d’expliquer tous les faits.

Quant au pronostic de la descente de la matrice hors le temps de la grossesse, il n’a rien de bien grave; cependant il ne faut pas oublier que l’infirmité est incommode, donne de la tristesse surtout aux femmes encore jeunes, et finit par altérer le moral et même la santé générale chez quelques-unes, vu sa persistance chronique et les difficultés très grandes qu’on éprouve de la guérir radicalement.

Deux indications curatives se présentent comme dans tout autre prolapsus viscéral : réduire , maintenir réduit. Nous avons déjà vu comment on pouvait obtenir la réduction dans les cas les plus difficiles; uous avons vu aussi quelle conduite il fallait tenir lorsque la matrice prolapsée était grosse ; ce que nous allons dire maintenant se rapporte à la seconde indication.

1° Moyens généraux. Le repos, et les bains froids, surtout les bains de incr, sont d’un très grand secours, ainsi que le régime anti-phlogistique. Dupuytren ne prescrivait pas d’autres remèdes pour rétablir l’utérus à sa place naturelle; nous avons vu ees moyens être constamment utiles, soulager les femmes, dissiper toutes les souffrances , et faire remonter la matrice sans autre secours; mais il faut

une longue persévérance si l’on veut ob” tenir une guérison durable. Une saison de bains froids ne suffît pas pour atteindre ce but; M. Rognetta a vu cependant une jeune dame qu’il n’avait pu guérir à Paris, à l’aide de pessaircs, d’un prolapsus accompagné de flueurs blanches très abondantes et épaisses, guérir radicalement par les bains de mer et le repos qu’elle a pris pendant une traversée qu’elle fit pour aller de la côte de France au Brésil. Nous insistons d’autant plus sur ces remèdes , qu’ils combattent la cause constitutionnelle , la condition pathologique la plus importante , et fortifient , au lieu d’affaiblir , tout l’organisme.

On prescrit en môme temps des lotions, des injections de différentes substances qu’on appelle astringentes, mais dont l’action n’est que fort passagère, et par conséquent de peu d’importanse. Il en serait autrement si on voulait fixer en quelque sorte le contact de ces liquides au moyen d’une petite éponge fine qu’on laisserait dans le vagin pendant quelques heures du jour ou de la nuit. Une légère solution de sulfate de cuivre (5 à 10 centigrammes par once d’eau) pourrait aider singulièrement l’action des moyens précédens, ou même une solution de nitrate d’argent ( mêmes doses), qui agirait non comme un simple astringent , mais bien comme un excellent ami phlogistique par son absorption. La meilleure manière de l’appliquer est la suivante : on y trempe une petite éponge fine , du volume et de la longueur du pouce, on l’enveloppe d’un linge fin qu’on trempe à son tour et qu’on attache à l’une des extrémités, à l’aide d’un fi! ; un prolongement de ce litige, comme une bandelette, doit rester pendant pour servira l’extraction. La femme introduit cette espèce de suppositoire, étant couchée.

« Dans l’état normal, le vagin est le soutien principal delà matrice; sa contraction continuelle est un obstacle à la descente de l'utérus. Cette colonne affaiblie et élargie par la présence d’un pessaire quelconque, il en résulte nécessairement une augmentation dans les conditions morbides du prolapsus. Les pessaircs agissent donc comme les causes mêmes de la descente, et, bien qu’ils puissent

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soutenir mécaniquement la matrice , cet état provisoire n’a lieu qu’aux dépens de la santé des organes. » (Annan, The american journal of the medical sciences , 1836.)

2° Moyens mécaniques . a. Pessaires {V. ce mot). Les meilleurs praticiens modernes sont loin de s’accorder sur l’utilité réelle de ces instrumens dans la descente utérine. Il est sans doute des cas où on ne peut faire autrement que de s’en servir. L’éponge , préparée comme nous venons de le dire, est, selon nous, le pessaire le moins incommode dans le traitement de cette infirmité ; encore ne faudrait il s’en servir que temporairement et conjointement aux moyens précédens. Il ne faut pas se le dissimuler, un pessaire est un corps étranger qui irrite les muqueu ses déjà irritées, détermine des flueurs blanches abondantes, des ulcérations, augmente la phlogose, l’engorgement qui est la source du prolapsus et perpétue celui-ci. Nous avons vu des descentes , au premier et au second degré , chez de jeunes femmes, être aggravées en peu de temps par le seul usage des pessaires réputés les meilleurs, ceux en caoutchouc. Plus le pessaire est large plus il est nuisible. On voit par ces remarques que nous ne voulons pas proscrire complètement l’usage des pessaires contre cette infirmité, mais que nous voudrions en voir limiter l’emploi ; on s’est trop malheureusement habitué à croire que le pessaire est te seul moyen de traiter un prolapsus utérin comme le brayer pour retenir une hernie. Les idées que nous v enons d’exposer ont parfaitement été comprises par un jeune chirurgien de province, M . OU livier, qui a publié un travail intitulé : Réflexions sur la descente de la matrice , sur les avantages du traitement antiphlogistique local , et sur les inconvéniens des pessa ires.

h. Compression périnéale. Pour éviter les inconvéniens de la présence d’un corps étranger dans le vagin, M. Annan d’Amérique a eu l’idée d’appliquer pour ainsi dire un pessaire externe à Laide d’un appareil qui comprime le périnée, refoule le plancher périnéal et empêche l’utérus de descendre. Cet appareil a été mis plu-

sieurs fois en pratique par hauteur avec un succès complet.

« Le nouveau moyen que je vais décrire consiste dans un instrument (pie j’ai employé pour la première fois pour une procidence du rectum, avec un succès complet. C’est à peu près le même instrument dont se servent les chirurgiens anglais pour retenir le prolapsus de l’anus. Ce dernier se compose, comme on sait : 1° d’un ressort métallique circulaire qui embrasse tout le bassin comme le bandage herniaire ; 2° d’une tige courbe qui, partant de l’angle sacro-vertébral , se ter1 mine à l’anus. Mou appareil diffère du précédent en ce qu’il porte au bout inferieur de la tige descendante une plaque circulaire trouée à sou centre, à laquelle sont attachées deux petites courroies étroites. En serrant ou en relâchant un petit écrou dont cette plaque est douée, on peut graduer à volonté sa pression sur l’anus. J’ai aussi fait rendre plus élastique et plus forte la tige en question, afin qu’elle puisse se prêter et résister aux dilTérens mouvemens du tronc. Cette machine comprime l’anus et le périnée ; elle s’oppose parfaitement à la descente de l’utérus, améliore l’état des hémorrhoïdes et guérit la procidence rectale s’il y en a. D’autres modifications cependant ont été nécessaires dans quelques cas. » {The Amer, journ. , 1836.)

On voit dans une observation rapportée par l’auteur, qu'il a fallu déplacer la Lige comprimante courbe , l’appliquer à la partie antérieure du cercle, et la faire aller d’avant en arrière pour comprimer le périnée, au lieu de la fixer eu arrière vers le sacrum, ce qui était incommode. Pour que cette tige n’incommode pas la vulve, il faut qu’elle soit très courbe, qu’elle ne frotte pas contre les grandes lèvres, et que sa plaque s’applique exactement contre la fourchette et le périnée. Les femmes qui eu ont fait usage ont pu faire de grandes courses, vaquer à leurs affaires, sans en être incommodées et sans voir reparaître l'infirmité. Il serait à désirer que ce mécanisme si simple fût ex périmenté chez nous; il aurait l’avantage de ne pas empêcher l'emploi des moyens généraux dont nous venons de parler.

D. Rétrécissement artificiel du vagin.

Dans ces derniers temps , on a imaginé qu’on pouvait guérir radicalement 1 infirmité en rétrécissant le canal vulvo -utérin à l’aide d’une opération sanglante. Cette idee appartient à MM. Marstial Hall et Iieming ; elle est née d’une

présomption empruntée à l’opération de Dupuytren pour le prolapsus du rectum.

11 paraît cependant que M. R. Girardin avait eu la même pensée , qu’il aurait communiquée à la Société médicale de Metz dès 1825, au dire de M. Yelpeau. Pour remplir cette indication, les uns ont employé l’excision d’un lambeau de la muqueuse vulvo-vaginale , les autres la cautérisation de cette membrane.

Premier procédé (excision). « Le rétrécissement par excision , tente d’abord par M. Iieming, puis par M. Ireland en 1854, par M. Bérard et par moi en 1853, offre déjà plusieurs nuances. M.

Bérard s’est conformé de tous points à la pratique de M. Ireland, c’est-à-dire qu’après avoir excisé , de chaque côté du vagin , une bandelette large de près d’un pouce et longue de deux ou trois, il a réuni les plaies par le moyen de la suture. Les malades qui avaient d’abord paru le plus solidement guéries n’en ont pas moins vu leur infirmité reparaître bientôt après. Voyant que les parois du vagin sont alors fortement épaissies, comme hypertrophiées , qu’il existe presque toujours en môme temps un renversement de la vessie ou du rectum, une cysîocèle ou une rectocèie, j’ai mieux aimé porter l’excision des tissus en avant et en arrière que sur les côtés. Voulant en outre rendre l’excision et la suture plus faciles, j’ai commencé par placer les fils au travers de la base du pü à enlever. Détachant ensuite toute la bandelette organique, il m’a été très commode de réunir les bords de la plaie en nouant chacun des fils, et de compléter ainsi la suture. Pour cela , je fais placer la femme sur le dos; j’accroche le plus haut possible la crête médiane postérieure du vagin avec une érigne, pendant qu’un aide en soulève de la même façon l’extrémité périnéale. Abandonnant aussitôt les deux érignes à l’aide, je porte l’indicateur de la main gauche dans le rectum, afin de surveiller le passage de l’ai-

guille courbe qui, conduite par la main droite, doit porter trois ou quatre fils doubles à travers la base du pli vaginal, en ayant soin de commencer par le plus élevé et de terminer par le plus rapproché de la vulve. Un autre acide maintient tous ces fils étalés pendant que le chirurgien, armé d’un bon bistouri, tranche les tissus d’un côté , puis de l’autre , et enfin de haut en bas, à trois lignes en deçà de chaque point de suture. La même manœuvre s’applique à la ligne médiane antérieure , après quoi rien n’est plus simple que de réunir la plaie en nouant chacun des fils sur l’un de ses deux côtés. Ayant coupé près du nœud l’une, des moitiés de chaque lien, le chirurgien rassemble les autres, et les ramène dans le pli de l'aine, où il les fixe sous une plaque de diachyîon. Ce n’est .guère qu’au bout de six à dix jours que les ligatures tombent. Quelquefois même, elles ne tranchent point les tissus, semblent se relâcher, et se comporteraient bientôt à la manière d’un séton si on ne prenait pas le parti de les couper. » (Velpeau, Med. opér. , t. îv, p. 564, 2e édit.)

Deuxieme procédé ( rétrécissement de la vulve ). M. Friche de Hambourg a pensé qu’on pouvait mieux atteindre le but en rétrécissant la vulve, c’est, à-dire en affrontant les grandes lèvres à i’aide d’une suture. Ce procédé a été décrit sous le nom d’ épisioraphie . On commence par aviver les deux tiers postérieurs de la vulve par excision des tissus, puis on les réunit par quelques points de suture simple. Il en résulte une prolongation du périnée en avant. L’opérateur ne doit laisser de la fente vulvale que deux ouvertures , une petite en arrière, l’autre plus ample en avant; cette barrière médiane doit mettre obstacle à la sortie de l’organe gestateur. (Gaz. mêd ., 1855, p. 249.)

L’expérience n’a pas encore justifié dans les hôpitaux de Paris les hautes espérances qu’on avait d’abord conçues sur l’oblitération artificielle du vagin ou de la vulve pour la cure radicale du prolapsus de la matrice. Plusieurs malades opérés à la Charité et à l’Iiôtel-Dieu par le procédé de M. Friche n’en ont retiré aucun avantage , et les autres faits qu’on avait prématurément proclamés comme

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des succès sont aujourd’hui contestables pour la plupart. Aussi , l’enthousiasme ayant fait place à l’observation, commence-t-on à croire chez nous que le remède réellement curatif de 1 infirmité est encore à découvrir. M. Belliui cependant croit avoir trouvé ce moyen dans le procédé suivant.

Troisième procédé (suture avec étranglement). « On pratique sur un côté du vagin une série ou bien deux séries de points de suture, de manière à faire un ou deux f] à coulisse , depuis la vulve jusqu’aux côtés du col utérin prolapsé. En resserrant la coulisse on étrangle et Ton mortifie une partie du vagin , d’où résulte un resserrement de ce canal capable d'empêcher la descente de l’utérus. » ( Annales unie, de méd., 4850.)

Quatrième procédé ( cautérisation ).

D’autres ont cru pouvoir mieux atteindre le même but en détruisant une partie de la muqueuse à l’aide d’un caustique actuel ou potentiel.

Appréciation. Tous ces procédés sont presque tombés dans l’oubli aujourd'hui, et cela devait être ; car l’indication qu’ils se proposaient de remplir n’est pas la véritable, puisqu’elle laissait persister l’infirmité dans toute sa force : aussi se reproduisait-elle presque toujours. On a compris aujourd’hui qu’il fallait remonter plus haut et attaquer le mal dans sa source ; aussi compte-t-on davantage sur les moyens généraux que nous venons de signaler. 11 est probable que jusqu’à nouvel ordre ces moyens seront seuls employés ou conjointement avec la compression périnéale imaginée par M. Annan.

3° Renversement , inversion ou introversion. « La matrice est renversée quand elle est retournée sur elle-même et qu elle sort à travers l’orifice, comme un sac ou une poche dont l’intérieur devient extérieur. Ce viscère forme alors une cavité qui communique directement avec celle du ventre, et dans laquelle une portion des intestins se précipite. C’est ce que Vandcr -Wiel a très bien exprimé dans l’observation suivante. Une femme, dit-il, mourut une demi-heure après être accouchée, ayant la matrice renversée, pendante entre les cuisses et du volume de la tête d’un enfant. Cette tumeur étant

incisée dans sa partie inférieure , nous vîmes les intestins qui étaient à nu. En tombant dans cette cavité factice , ils peuvent subir une sorte d’étranglement et s’opposer par leur masse et leur volume à la réduction de la tumeur.

» La matrice incomplètement renversée est contenue dans le vagin : elle est hors du vagin et pend entre les cuisses de la malade lorsque le renversement est complet. Le museau de tanche forme après ce renversement total un bourrelet qui entoure en manière d’anneau et étrangle plus ou moins le pédicule de la tumeur. Le renversement est incomplet tant qu’il existe une portion de la matrice qui ne s’est pas retournée sur elle-même; il ne devient complet qu’après avoir passé par tous les degrés du renversement incomplet. L’un et l’autre peuvent se faire subitement , ou à peu près dans l’espace de plusieurs heures ou de plusieurs jours, au moment de l'accouchement ou longtemps après la sortie du fœtus. Ce n’est pas toujours le fond de la matrice qui s’enfonce d’abord pour se retourner; c’est quelquefois par la partie antérieure, postérieure ou latérale de ce viscère que le renversement commence. S’il devient complet au moment de l’accouchement, la main, appliquée au-dessus du pubis , ne sent plus qu’un vide. La femme dit que tout s’échappe au dehors et qu’on lui arrache les entrailles pour peu qu’on s’efforce d’extraire le placenta. La matrice sort du vagin , pend entre les cuisses , forme une tumeur hémisphérique , rouge, douloureuse , plus grosse inférieurement et sans ouverture, plus étroite supérieurement vers son pédicule, où le doigt distingue avec peine le bourrelet que forme le col utérin : le vagin est renversé , le sang sort de toute la surface de la tumeur, les douleurs sont déchirantes, la syncope, les convulsions surviennent; l’hémorrhagie continue, et la malade meurt dans un espace de temps fort court. La mort n’est pas toujours aussi prompte. Le renversement même complet devient quelquefois chronique, et subsiste pendant un temps plus ou moins long. On voit à l’entrée de la vulve ou hors de la vulve une tumeur arrondie, peu douloureuse, qui a rie la rénitence, de la dureté, et qui descend plus

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ou moins bas quand la femme fait un effort. Les hémorrhagies continuent et repa naissent de temps en temps ; la femme enfin s’épuise et meurt si l’on n’a pu réduire la matrice. Il en est de même du renversement incomplet. Il peut subsister pendant plusieurs années , et c’est dans ce cas particulier qu’on a pris souvent ce renversement chronique pour un polype.

On ne commettra point cette erreur si l’on observe que le pédicule d'un polype est toujours plus long, plus grêle que celui qui résulte d’une matrice renversée.

Le col de ce viscère sert de gaine à la tumeur polypeuse ; on peut promener le doigt sur toute la circonférence de ce col, et même à une grande profondeur. En appuyant la main sur le ventre , au-dessus du pubis, on sent la matrice dans sa place naturelle, tandis qu’on ne sent qu’un vide quand elle est renversée et hors de la vulve. Enfin la matrice renversée depuis long-temps, soit complètement , soit incomplètement , peut être replacée par •les secours de l’art ou se réduire d’ellemême spontanément, ce qui n’arrive point au polype, qui n’est jamais réductible. » (Lassus, Sabatier, ouvr. cit.)

Il résulte de cette description qu’une matrice renversée, ou plus exactement introversée, se trouve précisément dans les conditions d'un doigt de gant dont on enfonce le sommet. Dans cet état , sa face externe est devenue interne ; le corps qu’elle présente à la vue ou au toucher est recouvert de la membrane muqueuse , et la cavité qu’elle forme par derrière est tapissée par le péritoine.

Oh conçoit plusieurs degrés dans l’accident dont il s’agit. « Ce renversement présente trois degrés : le premier est une simple dépression du fond de la matrice, qui s’enfonce comme la forme d’un chapeau qu’on presse avec le poing, ou, suivant l’expression de Mauriceau, comme le cul d’une fiole de verre ; le second est le renversement incomplet qui a lieu lorsque le fond de l’utérus s’engage dans son orifice ; dans le troisième degré la matrice est entièrement retournée, et remplit le vagin ou pend entre les cuisses. Une seule partie de l’utérus ne peut se renverser ou se retourner, c’est celle qui est au-dessus de l'insertion du yagin ou

le museau de tanche ; lequel forme après le renversement un bourrelet en général peu saillant , qui entoure comme un anneau le pédicule de la tumeur formée par la matrice renversée. On conçoit que le renversement ne peut devenir complet qu’en passant par tous les degrés du renversement incomplet; mais tous les degrés de celui-ci ne conduisent pas au premier. <c (Boyer, Mal. chir. , t.x ,p. 486.)

Madame Boivin et Dugès ont ajouté un quatrième degré qui résulte du renversement de l’anneau du museau de tanche lui-même. Ce renversement, qui n’est , comme on le voit, qu’une exagération extrême du troisième, avait été nié par Dailliez et par Boyer. « Dans ce quatrième degré, qui est le plus rare de tous, il est ordinaire que la tumeur formée par l’utérus ait plus de volume que ce viscère n’en doit avoir même aussitôt après un accouchement à terme ; c’est qu’alors il est effectivement distendu par des portions d’intestins qui se sont logées avec les trompes et les ovaires dans la cavité nouvelle que l’accident a produite. On en connaît plusieurs exemples authentiques » (Mad.

Boivin et Dugès, loco cit. , p.222). On conçoit que dans ce degré l’utérus est renversé comme un véritable bonnet de nuit ou comme une manche d’Hippocrate.

« Une observation détaillée de Levret nous apprend que le sac formé ainsi par la matrice et le vagin retournés était rempli par une portion du rectum, de la vessie et des intestins grêles, les trompes, les ovaires, chez une femme de soixantedix ans » (Ibid.). Il paraîtrait, d’après les faits cités par Mad. Boivin et Dugès, que la présence d’autres viscères dans le sac séreux formé par la matrice introversée serait, un signe certain du quatrième degré.

« S’il est aisé de reconnaître le renversement qui arrive peu après l’accouchement , il n’en est pas de même de celui qui arrive dans toute autre circonstance, quoiqu’il présente les môme signes ; car, comme il est beaucoup plus rare et moins étendu , on le méconnaît aisément. Ce renversement se fait pour l’ordinaire par degrés, et ne devient presque jamais complet. L’attention la plus légère suffit pour le distinguer d’avec les polypes utérins , avec lesquels on l’a quelquefois

confondu. » (Sabatier, Mémoire cité.)

Cette erreur cependant a été commise en 1855 par deux habiles accoucheurs , MM. Blaxam père et fiis, d'Edimbourg; ils ont pris la tumeur pour un polype , l’ont liée , la masse est tombée, et pourtant la malade a guéri. Voici les principaux détails de ce fait. Une femme avait des pertes utérines abondantes qui alternaient avec un flux muqueux par le vagin. A l’examen , « nous trouvâmes une tumeur globuliforme , oblongue , sortant du col de l’utérus d’un pouce et demi ; elle était plus large inférieurement qu’à l’endroit du museau de tanche ; son col allait en diminuant d’épaisseur de bas en haut; le doigt pouvait suivre cette partie décroissante à travers le col de l’utérus ; elle supportait sans douleur d’être touchée et même pincée ; renfoncement de l’ongle cependant y causait de la douleur ; mais elle n’était pas comparable à la sensibilité du col. La tumeur était couverte d’une membrane lisse , glissante et tendue ; elle était mobile latéralement et offrait une élasticité suffisante pour soutenir son propre poids sans peser sur les parties adjacentes. Le col de la matrice était souple et permettait le passage du doigt entre la paroi et la tumeur, mais pas au point, de laisser distinguer la nature de l’attache de la tumeur dans l’utérus. Nous l’avons prise pour un polype et nous y avons appliqué une ligature. » Une heure après, douleurs très vives à l’hypogastre ; on ôte la ligature, soulagement très grand. Nouvel examen : le commémoratif apprend que les hémorrhagies avaient commencé à la suite d’un accouchement six mois auparavant; on soupçonne la véritable nature de la tumeur; onia lie de nouveau et on la tire au-dehors pour mieux explorer son tissu; le renversement est complété , ainsi que celui du vagin. En passant alors le doigt dans l’impasse supérieur du vagin on ne sent plus l’utérus ; la nature du mal n’est plus douteuse ; on lie de nouveau la tumeur pour étrangler et enlever la matrice avec une corde à boyau ( corde basse d’une harpe )', appliquée à la partie la plus élevée ; on serre par degrés, accidens; on desserre , puis on resserre , etc. Chute de la tumeur le quinzième jour ; guérison. On

dissèque la tumeur qui est formée par la matrice, dont' on peut distinguer la cavité et les trompes. En touchant la femme on ne sent plus d’orifice utérin. A l’endroit autrefois occupe par la matrice, on ne sent qu’un corps dur d’apparence anormale.

Cette observation est d’autant plus remarquable qu’elle offre un exemple d’introversion utérine guérie par l’ablation de la matrice. ( The medico-chirur . review , décembre 1856. )

En 1852 la même méprise a été commise. Il s’agit d’une femme dont l’accouchement avait été prompt , et la délivrance un peu forcée; elle fut prise d’inversion utérine le huitième jour , par suite d’une défécation pénible. On opéra la réduction ; une rechute eut lieu. Transportée dans un hôpital , elle fut disposée comme pour l’excision d’un polype. Les pinces de Muzeux étaient appliquées, lorsqu’on s’aperçut de la méprise. Une métrite en fut l’effet, et la malade mourut. (Gaz. médic., 1852 , p. 422.)

On voit par cet exemple que le diagnostic de la maladie est loin d’être clair dans tous les cas. Madame Boivin et Dugês résument de la manière suivante les caractères fournis par le toucher.

a 1° Toucher vaginal. Bans le quatrième degré , la tumeur , qu’on peut même palper au dehors, est ordinairement volumineuse , mollasse , en partie réductible , d’un rouge brun et sanglant , humide , au moins dans les premiers temps, quelquefois plus pâle et désséchée cà la longue , augmentant et diminuant par intervalles , quand elle renferme des portions d’intestins ; le doigt , insinué entre sa surface et les parois du vagin , arrive à un cul-de-sac situé à une hauteur variable et toujours précédé d’un bourrelet circulaire, saillant sur le pédicule de la tumeur auquel il appartient. Dans le troisième degré , la tumeur moins considérable et cachée peut être néanmoins observée par l’œil au moyen du spéculum ; on lui trouve alors une surface lisse , humide , d’un rouge foncé , et souvent parsemée d’ecchymoses : quand l’accident est récent, on peut même y reconnaître les orifices des sinus utérins donnant passage à du sang ; mais on n’y rencontre rien qui ressemble au museau de tanche , non plus

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placé derrière le pubis. Celte exploration

que dans le cas précédent. Le toucher apprend également qu’il n’occupe pas le bas de la tumeur , ce qui le distingue bien nettement d’une matrice en prolapsus. Ce qui l'en distingue encore mieux , c’est la hauteur à laquelle le doigt peut remonter entre elle et le vagin ; il arrive ainsi , lorsque de l’autre main on déprime l’hypogastre , jusqu’au museau de tanche représentant un anneau qui couronne le fond du vagin et embrasse , sans lui adhérer , le pédicule de la tumeur : en effet , le doigt peut passer entre l’anneau et le pédicule; mais il est bientôt arrêté par un cul-de-sac circulaire. Cette dernière circonstance peut servir à faire distinguer l’introversion et le polype ; car si celui-ci prend naissance du fond de la matrice , le doigt ou un stylet pourront s’enfoncer profondément et de tous côtés, entre lui et le pédicule de la tumeur ; s’il naît des parois du col , on se trouvera bien arrêté d’un côté par un cul-de-sac, triais de l’autre point d’obstacles. Le deuxième degré offrira , sous le rapport du toucher vaginal , de plus grandes incertitudes. En effet , l’orifice utérin entr’ouvert ne permettra alors au doigt de sentir qu’une convexité équivoque , séparée des parois du col par un espace étroit mais profond. Le toucher vaginal en apprendrait moins encore dans le premier degré , ou simple dépression , à moins que , la parturition étant encore toute récente , on ne put introduire la main entière dans l’utérus. S’il n’en est pas ainsi , l’exploration de l’hypogastre peut seule donner quelques lumières sur la source et la cause des accidens.

» 2° En palpant la région hypogastrique , après avoir vidé la vessie et mis dans le relâchement les muscles abdominaux , on reconnaîtra, dans le quatrième et même le troisième degré , que l’utérus a complètement disparu de son siège habituel ; il ne pourra plus être atteint par les doigts qui dépriment les parois abdominales :

mais dans le deuxième et le premier degré, on sentira, comme nous le disions tout à l’heure , ou la dépression même , fond et bords , ou les bords seulement , mais tout le contour de l’introversion ; ou , quelquefois encore , une partie de ce contour sera seule accessible sous la forme d’un bord anguleux , transversalement

permettra aussi de constater les progrès du mal ou sa guérison.

» 5° Le toucher rectal pourra aider quelquefois au diagnostic , en confirmant ce que le toucher vaginal apprend. 11 aurait pu sans doute jeter quelque jour sur la vraie nature du cas observé par Baudelocque chez une jeune fille encore vierge.» (. Loco cit ., p. 230.)

Au reste , indépendamment de ces caractères , tous les observateurs s’accordent à dire qu’un symptôme constant accompagne tous les degrés de l’inversion de l’utérus ; c’est l’hémorrhagie, du moins lorsque l’accident arrive à la suite de couches : hémorrhagie toute semblable à celle que l’inertie amène après la parturition , et qui vient effectivement de la même source, l’ouverture béante des sinus utérins. L’inertie elle-même, en effet, est une condition indispensable à la production du renversement.

« Les accidens primitifs dont lions venons de parler ne sont pas les seuls qui puissent se déclarer à l’instant du renversement de la matrice ou dans les premières heures. Une anse d’intestin peut suivre le fond de cet organe , s’insinuer dans sa cavité dont l’entrée est d’abord large , s’y étrangler , comme on l’a observé à ia suite de la rupture de la matrice , et donner lieu à de nouveaux accidens qu’on n’a regardés jusqu’ici que comme sympathiques. Les douleurs d’entrailles, la tuméfaction du ventre, les nausées , les vomissemens , le hoquet, attribués communément au renversement de la matrice , pourraient bien n’avoir dépendu , chez quelques femmes , que de cet étranglement. Si l’histoire de l’art ne fournit que très peu d’exemples de cette espèce de hernie , ce n’est peut-être que parce qu’on n’a pas ouvert toutes les femmes qui sont mortes des suites primitives du renversement de la matrice.») (Boyer, loco cit.)

Le mal se termine le plus souvent par la mort , soit par les hémorrhagies répétées, soit par la gangrène de l’utérus.

« Brusque et complète , l’inversion peut amener la mort sur-le-champ, comme dans les cas d’Amand, Vaccoussin, Canole , M. Delmas. Deux malades, dont parle Barbaud , périrent dans le lit de travail.

UTÉRUS

Sur 7 cas d’inversion utérine qu’il a vus , Hamilton dit que 6 ont été suivis de mort avant qu’il n’eùt été possible de secourir les femmes » (Velpeau , Accouchemens , t. ii, p. 619, 2e édit.). Elle peut cepen* dantresterà l’état chronique, comme nous l’avons déjà dit ; elle peut aussi guérir soit spontanément , soit par les secours de l’art.

« La mauvaise méthode de faire l’extraction du placenta lors de l’accouchement, est la cause la plus ordinaire du renversement de la matrice ; dans ce cas ce viscère, porté à un degré d’extension fort considérable, n’a pas encore eu le temps de se contracter, et son orifice est autant dilaté qu’il puisse l’être. Il est donc aisé de concevoir comment il peut suivre le placenta collé à ses parois intérieures , et se déplacer en se retournant. Cet accident arrive : 1° lorsqu’on fait Textraction du placenta avant le temps indiqué par la nature, et avant qu’elle en ait opéré le décollement ; car la matrice encore lâche , affaissée sur elle-même , et pour ainsi dire flottante , cède facilement, et suit l’arrière-faix auquel elle est adhérente ; 2° lorsqu’on se contente de tirer le cordon ombilical sans poser les deux doigts de la main gauche près de son insertion au placenta , selon la méthode indiquée par M. Leuret , parce qu’alors il est très difficile de surmonter sa cohésion avec la matrice ; 5° enfin lorsqu’on n’a pas soin de le tirer peu à peu , mais qu’on le tire avec force et par secousses. Il est vrai que le placenta se trouve quelquefois si adhérent, qu’en voulant en procurer la sortie, selon la méthode ordinaire, le renversement de la matrice arriverait malgré la prudence de l’opérateur ; mais pour lors il est aisé d'éviter cet accident en portant la main dans l’intérieur de la matrice pour décoller le placenta avant d’en faire l’extraction. On ne doit pas toujours attribuer le renversement de la matrice qui se fait au temps même de l’accouchement à l’impéritie de l’opérateur. Cet accident arrive souvent quelque précaution qu’on prenne , soit parce que les femmes font des elforts trop violens pour se délivrer, soit parce que le placenta est fort épais et fort lourd , soit enfin par une disposition naturelle dépendante de la

faiblesse de la matrice ; disposition qu’on ne peut prévoir, et à l’effet de laquelle on ne peut s’opposer. » (Sabatier , loco citato.)

« Dans l’état de vacuité de la matrice , ses parois sont si épaisses et si solides , la substance de son col et de son orifice est si dense et si serrée, particulièrement chez les femmes qui n’ont point fait d’enfans, que son renversement paraît impossible. Aussi regarde-t-on la dilatation préalable de la matrice , l’amincissement, l’amollissement et! l’atonie de ses parois comme des conditions sans lesquelles cet organe ne pourrait jamais se renverser.

La grossesse n’est pas la seule cause qui , en développant la matrice , la dispose an renversement. Un polype , de l’eau , des hydatides, du sang peuvent produire le même elîet si , à l’instant où cet organe se debarrasse de ces corps étrangers , ses parois sont molles , relâchées , et si une puissance quelconque tend à les déprimer et à les enfoncer dans la cavité utérine.» (Boyer loco cit ., p. 487.)

« M. Windsor pense que si l’utérus et le vagin sont dans l’état de relâchement que l’on vient de signaler , et si la malade a été sujette au prolapsus uteri, alors il existe une disposition plus grande au renversement que dans le eas contraire. » (Sam. Cooper, Dictionn. de chir ., t. n, p. 586, Paris.)

On avait cru d’abord que le renversement ne pouvait avoir lieu sans un développement préalable de la matrice par grossesse ou par un corps étranger. Puzos, cependant , l’a observé également sur des filles ou des femmes dont la matrice n’avait jamais été soumise à l’action d’une cause propre à en écarter les parois et à les affaiblir , chez des femmes qui n’avaient jamais fait d’enfans , ou qui n’en avaient pas fait depuis une vingtaine d’années.

C’est ce que Puzos a appelé renversement par cause interne. La chose a paru impossible et on n’y a pas cru. Baudelocque lui-même a regardé comme un vice de conformation de la matrice , un renversement de cet organe qu’il a rencontré sur une fille de quinze ans. Aujourd’hui , cependant , le fait est devenu incontestable.

« Nous avons partagé l’opinion générale sur les causes prédisposantes du ren-

UTÉRUS

versement de la matrice , et nous avons pensé qu’il ne pouvait avoir lieu sans une distension préalable de cet organe, jusqu’au moment où nous avons trouvé l’utérus renversé chez une femme qui n’avait point eu d’enfans depuis quinze ans et dont la matrice ne contenait aucun corps étranger » (Boyer , loco cit.). Dans ce cas le renversement s’est opéré peu à peu, la tumeur a fini par sortir des grandes lèvres , mais sans être accompagnée d’hémorrhagie. La femme était mère de trois enfans, son dernier accouchement datait de quinze ans, sa matrice ne contenait aucun corps étranger; elle se plaignait d’une pesanteur dans le bassin. La tumeur a été prise d’abord pour un polype, mais Boyer en a reconnu la nature; elle était ulcérée sur plusieurs points ; à chaque époque des règles elle laissait suinter des gouttelettes de sang de toute sa surface ; hors de cette époque, sa surface fournissait un mucus jaunâtre assez abondant.

Sa réduction a été impossible ; le mal a été abandonné à la nature.

Madame Boivin et Dugès combattent cependant à leur tour la valeur de ces faits; ils les expliquent d’une autre maniéré et arrivent à cette conclusion que le renversement est impossible sans la distension, l’amincissement, le ramollissement des parois de l’utérus. Selon eux, Baudelocque aurait pris un polype pour une introversion ; et dans les cas de Boyer le renversement avait dû commencer dès le moment de la dernière couche. M. Velpeau, cependant , paraît adopter la manière de voir de Boyer.

« Il est à remarquer , au surplus , que l’inversion utérine ne s’effectue pas toujours au moment de l’accouchement ou de la délivrance; elle n'eut lieu que le huitième jours dans le cas relaté par la Gazette médicale. Lorsque la femme dont parle Ané en fut prise , l’accouchement était terminé depuis douze jours. C’était le dixième dans l’observation de M. Téalier , et pendant des efforts de garderobe. » (Velpeau , loco cit.)

Le pronostic est toujours fâcheux, puisque le ma! peut être mortel en peu d’heures ; cependant il n’est pas au-dessus des ressources de l’art. La réduction peut être pratiquée sur-le-champ après l’accouche-

ment, et la femme guérir; toutefois, on doit craindre les récidives : soit dans les jours subséquens , soit à quelque couche ultérieure. C’est toujours l’hémorrhagie qui rend l’introversion redoutable , la simple dépression peut suffire pour produire ce résultat (Mauriceau). Les douleurs , les convulsions , la syncope , la gangrène , une métrite , peuvent aussi en être la conséquence , comme nous l’avons dit , et conduire à la même fin.

L’indication curative principale est ici la réduction ; on l’opère d’autant plus facilement que l’accident est plus récent.

Ainsi on doit y procéder sur-le-champ , à moins que quelque circonstance ne s’y oppose. Nous venons de voir, en effet, qu’à la longue la tumeur devient irréductible : cela tient peut-être à des adhérences accidentelles de l’organe.

» Pour cela , on fait coucher la femme de telle sorte que le bassin soit plus élevé que la poitrine ; puis avec la main garnie d’un linge fin enduit de cérat on comprime, sans secousses, graduellement et d’une manière égale , sur tous les points, la tumeur externe , en la repoussant dans l’axe des détroits jusqu’à ce qu’elle ait repris sa situation naturelle. Réduire avant de détacher le placenta, comme le veut Denman , quand la délivrance n’est pas opérée , serait une mauvaise méthode. Les secousses galvaniques , proposées par M.

A. Baudelocque , ne seraient utiles qu’après l’essai de tous les autres moyens. La réduction reste tout à fait impossible dans le cas d’A. Leroy. Il en fut de même dans une des observations de Levret. Iiain et Leroux échouèrent aussi en 1771 , mais le mal datait d’un an. Barbaud parle d’une dame qui continua de vivre sans trop d’inconvéniens dans un pareil état. M.

Dewees dit qu’il causa des douleurs horribles sans réussir chez une malade qui en est morte. Dans un autre cas , il fut obligé de compléter l’inversion ; après quoi il obtint un succès facile. Chez deux autres femmes , cette inversion , incomplète ou en cul de fiole , cause les mêmes angoisses , mais se laisse repousser sans trop d’efforls. Le fait est que la réduction est en général plus facile quand l’utérus est absolument renversé. Le cul-de-lampe s’étrangle souvent dans le col , quoiqu’en

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dise de La Tourelle; pouvait renfermer une anse d’intestin , il cause ordinairement des douleurs et des accidens fort graves. S’il était absolument impossible de réduire, on devrait attendre, combattre les symptômes inquiétans , et ne se décider à la ligature et à l’ablation de la tumeur qu’en désespoir de cause , quoiqu’on y ait eu recours dans le cas de Bardol , plusieurs de ceux que mentionne Baudelocque , ceux de Petit, celui de M. Newnham , etc. Dans le cas d’inversion complète , la méthode de Viardel adoptée par Leroux , la même à peu près que celle qui est suivie pour les vaches dans le Poitou, où M. Leblanc dit en avoir vu plus de 200 exemples , est encore la meilleure. Le linge qu’on maintient comme une poche sur le contour de la tumeur, empêche celle-ci de s’établir quand on la repousse. La compression circulaire et graduée serait d’ailleurs à tenter, si on ne pouvait pas réduire immédiatement. »

(Velpeau , loco cit.)

Dans deux cas publiés par le professeur (Tri! lo de Naples , la réduction avait été mpossiblc par les manœuvres du taxis cidevant indiquées ; on a débridé avec le bistouri le cerceau du museau de tanche qui étranglait la tumeur, et la réduction a été heureusement accomplie. Cette pratique est importante et ne doit point être oubliée. Il est reconnu en effet aujourd’hui que l’opération du débridement du col utérin est tout à fait innocente dans la généralité des cas.

« Durant ces efforts exercés du côté du vagin , l’autre main doit s’appliquer sur l’hypogastre , non seulement pour suivre les effets de ces manœuvres opératoires , mais encore pour soutenir le contour de la dépression , empêcher les viscères de s’élever en totalité et sans changer de forme ; en un mot , pour seconder sa congénère en fournissant un point d’appui aux tentatives qu’elle fait pour remettre à sa place le fond de la matrice. Lorsqu’on est parvenu à faire rentrer dans le col tout Se corps de l’organe , la réduction peut bien n’ètre pas complète encore, et le mal réduit seulement à son deuxième, à son premier degré. La main qui s’est glissée dans le vagin doit alors franchir, en tout ou en partie (quelques doigts) ,

le col de l’utérus, s’y introduire même tout entière, si la parturiiion est récente , et y séjourner jusqu’à ce que des contractions bien fortes Ben chassent, pour ainsi dire, tout en rendant à l’organe et sa forme et sa fermeté. La contraction de la matrice peut seule effectivement soutenir la réduction artificiellement opérée; elle peut même l’opérer à elle seule dans le premier degré , dans la dépression. C’est ce dont nous avons été témoin , et c’est ce qu’on cherchera à obtenir , dans les mêmes circonstances , en frictionnant l’hypogastre , en excitant du doigt les lèvres de l’orifice utérin , en appliquant des linges froids et mouillés sur l’hypogastre et les cuisses ; enfin , en injectant dans la cavité du viscère un liquide de température peu élevée , si l’hémorrhagie est inquiétante et l’inertie opiniâtre. » (Mad.

Boivin et Dugès, loco cit., p. 259.)

» Il serait dangereux de faire des tentatives inutiles et prolongées trop longtemps; il vaut mieux repousser doucement le fond de ce viscère dans le vagin, employer les bains , les fomentations émollientes sur la fumeur qui est douloureuse, enflammée , et attendre un moment plus favorable. En usant de violence, on ne réduit la matrice qu’en la meurtrissant, qu’en excitant une inflammation qui peut faire périr la malade. » (Lassus, loco cit .,

Lorsque la réduction a été impossible , il faut se borner à un traitement dynamique et attendre les ressources du temps; ainsi que nous venons de le dire , on reviendra de temps en temps au taxis et, enfin, on se résignera à abandonner les choses à la nature, si la femme n’en souffre pas beaucoup, ou bien à pratiquer l’ablation delà tumeur. « J’ai vu, dit Puzos, plusieurs femmes à qui la matrice renversée et pendante en dehors, ne causait d’autres maux qu’une importunité en marchant, sans que le toucher et l’air extérieur y apportassent aucune sensibilité douloureuse » ( Traité des accouch ., p. 255, cité par Lassus). Nous venons déjà de rapporter un cas dans lequel c.ette opération a été pratiquée avec succès à l'aide de la ligature; il en existe d’autres à des époques plus éloignées. Carpi, Osiander et Wrisberg en rapportent chacun un exemple : il y en a

UTÉRUS

deux autres dans Rousset , et plusieurs autres dans des recueils périodiques. A côté de ces exemples heureux cependant, il en existe plusieurs autres qui se sont terminés par la mort; Boyer lui même en cite un exemple qui s’est passé sous ses yeux. C’est déjà faire comprendre la gravité de cette opération et la circonspection qu’il faut y mettre avant de s’y décider. La ligature ne doit être serrée que lentement, un peu tous les jours ; il faut se tenir prêt à la desserrer en cas d’accidens trop graves et à combattre ces accidens par des moyens énergiques.

« On ne peut trop blâmer l’extirpation de l’utérus dans le cas de renversement de cet organe , lorsqu’on n’a d’autres motifs que la crainte de le voir tomber en gangrène; car, à moins que déjà la gangrène ne se soit développée , il est possible de réduire la matrice dans un état tel, que la malade puisse supporter les effets de son renversement, et éviter par-là l’opération dont il s’agit. En supposant môme que la gangrène se soit manifestée, l’indication que l’on aurait à suivre consisterait seulement à provoquer, au moyen de topiques convenables , la séparation de la partie gangrenée, sans pour cela emporter avec elle les parties restées saines. Rousset a rapporté une observation où cette conduite fut couronnée de succès. » (Sam. Cooper, loco cit., p. 587.)

4° Rétroversion. Ce mode de déplacement est beaucoup plus fréquent mais moins grave que le précédent ; il consiste dans une sorte de chute à la renverse , de déversement en arrière du fond de l’utérus, de manière que cet organe , au lieu d’être vertical, se trouve placé en travers dans le sens antéro-postérieur, de l’exca-* vation pelvienne : son fond s’engageant dans la concavité du sacrum, tandis que j son col remonte derrière la symphyse du j pubis. En d’autres termes, par suite de ce déplacement, l’axe longitudinal de la matrice est devenu parallèle au diamètre antéro-postérieure du bassin. » Les anciens paraissent avoir observé cette disposition, ainsi que semblent le démontrer certains passages d’Aétius, Mercurialis, Mercatus.

Quoi qu’il en soit, ce sujet était tombé dans l’oubli, lorsqu’on 1754 W. limiter fixa sur ce point l’attention de ses élèves, TOME VU.

et publia à ce sujet un mémoire intéressant (Med. obs. and inq., t. iv). Les observations de Wzezeck (De utero rétro flexo, Prague, 1777) ; les remarques de Richter, celles de Wall (Dis s. de uleri retroversione , Hal., 1782); enfin le mémoire de Desgranges que l’Académie de chirurgie de Paris couronna eu 1785, contribuèrent à éclairer ce point de chirurgie. » (Sam. Cooper, loco cit., p. 588.)

Sabatier cependant et Boyer soutiennent que la rétroversion de l’utérus a été , vers le milieu du dernier siècle , observée d’abord en France, par Grégoire, professeur d’accouchemens à Paris, qui en faisait mention dans ses cours , et en rapportait un exemple; ensuite eu Angleterre , par Walter Wall, chirurgien à Londres , qui en avait puisé la connaissance dans les leçons de Grégoire, et qui fournit à Williams Hunter l’occasion de l’observer pour la première fuis sur une jeune dame de Londres.

Quoi qu’il en soit, le premier cas publié avec détails est celui de Hunter. Il s’agit d’une jeune femme, grosse de quatre mois, qui eut une frayeur se trôuva mal , et eut par suite une rétention d’urine et de matières fécales. Le toucher par le rectum fit sentir une tumeur placée contre le coccyx, et par le vagin une autre tumeur placée contre le pubis; le col utérin avait disparu. Hunier diagnostiqua une rétroversion , mais on ne put venir à bout de désenclaver et de réduire la matrice ; la femme mourut le lendemain.

A l’autopsie, on trouva la vessie énormément distendue par de l’urine ; étant ouverte, son col parut, soulevé au-dessus du pubis par une grosse tumeur ronde, formée par la matrice renversée : le col de cet organe faisait le sommet de cette tumeur et était appuyé sur le bord supérieur du pubis; son corps et son fond étaient tournés en arrière et en bas, au-devant du rectum et vers l’anus. La matrice ainsi renversée avait augmenté de volume et s’était enclavée dans le bassin, au point qu’on ne put la tirer au dehors qu’a près avoir coupé et écarté la symphyse du pubis. La tête de l’enfant était portée en bas dans le fond de l’organe. (Med. obs. and inq ., loco cü.)

On conçoit aisément des degrés dans ce

UTÉRUS

déplacement de l’utérus. « Tantôt il est penché de telle sorte que son fond est beaucoup plus bas que son col , tantôt ces deux portions sont à peu près au niveau ; tantôt, enfin,, le col est encore plus bas que le fond , et tout l’organe est alors abaissé dans l’excavation plus que dans l’état sain des parties : aussi l’abaissement de la matrice parait-il prédisposé à la rétroversion; et c’est ce qui doit d’autant moins nous étonner, que nous avons vu déjà, dans la descente de la matrice, ce viscère incliner son fond en arrière. On conçoit donc aisément comment des efforts pour uriner, déprimant davantage le fond de l’organe, tandis qu’on relevait avec les doigts son col abaissé jusqu’à la vulve, ont pu déterminer un renversement complet en arrière. » (Mad. Boivin et Dugès, l. c., p. 156.)

» Quoique Callisen ait rapporté un cas de rétroversion de l’utérus survenue après l'accouchement, et que Desault en ait cité un produit par un polype , il est rare cependant que cette maladie survienne autrement que dans les premiers mois de la grossesse , et chez les femmes dont le bassin très large a son détroit supérieur peu étendu. Si, dans ce cas, l’utérus vient à être poussé en arrière et comprimé contre le sacrum par suite de la distension de la vessie, tandis que les parties molles obéissent à cette compression , l’utérus surchargé ne peut plus changer de position. Il comprime alors les parties environnantes, qui le compriment à leur t*ur : d’où résulte la série des accidens graves qui surviennent en pareil cas. » (Sam. Cooper, loco cii., p. 589.)

L’étranglement qui survient dans l’organe déplacé a lieu par le même mécanisme que dans les autres organes mous déplacés qui s’étranglent , c’est-à-dire par un travail congestif qui exagère le volume de la partie déplacée et qui rétrécit l'espace qui la contient.

« La rétroversion de la matrice peut s’opérer lentement ou subitement. Dans le premier cas , la marche graduelle des symptômes annonce les progrès du déplacement qui augmente de jour eu jour ou de semaine en semaine, et parvient insensiblement à son plus haut point. Dans le second, il devient complet en moins d’une heure, souvent en un instant. On observe

plus particulièrement la rétroversion de la matrice chez les femmes dont l’excavation du bassin est très grande, pendant que le détroit supérieur est resserré. On peut donc regarder cette disposition du bassin comme une cause prédisposante de ce déplacement. La pression des viscères flottans du bas-ventre sur le fond de la matrice et sur la face antérieure , en est la cause efficiente. Si eette pression est légère mais continue , la rétroversion de la matrice s’opère d’une manière lente et graduelle : elle aura lieu tout d’un coup si la pression des viscères abdominaux sur cet organe est le résultat d’une impulsion violente donnée par le diaphragme et par les muscles de l’abdomen ou par des agens extérieurs. C’est ainsi que l’on a vu la matrice se renverser en arrière à l’occasion des efforts du vomissement, de ceux qu’on exerce pour aller à la garde-robe, et même pour uriner; souvent aussi ce renversement a été déterminé par une chute , par un coup ou une forte compression sur le bas-ventre. » (Boyer, Mal. chir., t. x, p. 525.)

L’intensité des phénomènes qui accompagnent le déplacement varie nécessairement en raison de l’étendue de la rétroversion, du volume de l’organe et du degré de l’étranglement qu’il éprouve. Dans les premiers mois de la gestation, s’il se fait lentement , le déplacement s’annonce par une pesanteur au fondement, des tiraillemens douloureux vers les aines, le devant des cuisses et les lombes, et des épreintes vers le col vésical et le rectum. Ces symptômes sont progressifs jusqu’à la rétention de l’urine et des matières fécales.

Lorsqu’elle a lieu subitement, la rétro- . version s’accompagne des mêmes phénomènes, mais à un degré plus élevé à cause de l’étranglement qui survient promptement; si la réduction n’est pas opérée à temps, le mal se termine par la mort, soit par l’effet de la souffrance ou d’une péritonite, soit par la rétention excessive d’urine qui peut amener la rupture de la vessie, ainsi qu’on en a des exemples. Lorsque la grossesse est très avancée, le déplacement en question ne peut avoir lieu à cause du volume trop considérable de la matrice; mais avant la grossesse et même après l’accouchement la chose peut arriver , de

UTÉ

sorte que la rétroversion peut exister avec ou sans grossesse.

Le diagnostic positif cependant ne peut être établi que d’après le toucher joint à ces phénomènes. « Le toucher fera connaître une tumeur arrondie , de consistance vanee selon l’état de la matrice (grossesse ou engorgement), mais semblait occuper toute l’excavation pelvienne, repoussant en bas quelquefois une partie du vagin qui forme des bourrelets dans la vulve, raccourcissant toujours ce canal en arrière tandis qu’en avant il se prolonge en haut hors de la portée du doigt. Si, en effet, on porte ses recherches de ce côté, c’est-à-dire derrière le pubis , tantôt on arrivera, quoique difficilement, à sentir un peu l’orifice utérin, tantôt on ne le sentira point du tout ; et cela selon le degré de renversement , qui peut être tel que le fond soit plus abaissé que le col , ainsi que nous l’avons déjà dit. C’est ce quiavaitlieu dans l’observatiori de Hunier — Le doigt indicateur porté dans le rectum, aide encore à reconnaître l’accident;; il fait sentir la tumeur affaissant le rectum et occupant une partie , quelquefois la plus inférieure de la concavité du sacrum. » ( Mad. Boivin et Dugès, loco cit ., p. 242.)

«. En examinant les parties extérieures de la génération, le plus souvent on n’aperçoit point le méat urinaire, que la rétraction du col de la vessie et celle de l’urètre font remonter dans le vagin derrière l’arcade du pubis , et on ne peut le découvrir qu’après avoir repoussé en haut la peau du pénis. Les grandes lèvres sont gonflées et quelquefois très douloureuses. En général on juge du degré de la rétroversion de la matrice par la hauteur à laquelle l’orifice de cet organe est situé , et le plus ou le moins de difficulté qu’on éprouve à y atteindre. Mais ce signe n’est pas toujours certain. Quelquefois l’orifice utérin est. très accessible au toucher, quoique le renversement soit aussi grand qu’il puisse le devenir : ce qui tient à ce que le col de la matrice se recourbe alors comme le bec d’une cornue. » (Boyer, loco cil., p. 527.)

Le fait suivant, publié en 1858 par la Gazette médicale de Londres, donne une idée complète et nette de la pathologie propre à la rétroversion utérine. Une femme