C. Polypes et corps fibreux ( voy

Polypes, Tumeurs). Toute excroissance pédiculée , tirant son origine de l’intérieur du col ou du corps de l’utérus , et couverte de la membrane muqueuse de cet organe, a reçu le nom de polype. Des tumeurs diverses ont été décrites sous cette dénomination.

La connaissance un peu approfondie de ces tumeurs ne date guère que du dixhuitième siècle. Pour trouver des données satisfaisantes sur ce sujet il faut arriver jusqu’à Levret, qui , tout en négligeant leur anatomie pathologique , a cependant bien décrit leurs symptômes , leur thérapeutique et, disons -le, complètement changé la face de la science à cet égard ; néanmoins , il laisse encore beaucoup à désirer. Depuis lui , un grand nombre d’auteurs se sont occupés de cette maladie; et parmi eux se distingue notre célèbre Bichat , dont le travail sur leur transformation fournit à M. Roux les matériaux de son important Mémoire sur les corps fibreux. On doit aussi citer les recherches de Bayle faites sous la direction de Dupuytren. (Dupuytren , Des tumeurs fibreuses ou polypes de la matrice ; Leçons orales , t. iv , 2e édit )

Dariélés et anatomie pathologique. On s’accorde généralement à regarder la majeure partie des polypes utérins comme formés par des corps fibreux. Le mol polype est devenu en quelque sorte une expression conventionnelle très générique à laquelle il ne faut pas attacher plus d’importance qu’à celle d’excroissance ou de végétation. Dupuytren paraît appliquer uniquement le mot polype aux tumeurs fibreuses , ainsi qu’on peut le voir par le

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titre meme de son Mémoire. Cette acception est effectivement reçue , mais les corps fibreux ne sont pas les seules végétations polypeuses dont nous ayons à parler dans cet article. Des distinctions deviennent indispensables.

On rencontre cinq espèces de polypes à l’utérus.

1° Polypes fibreux. Ce sont des tumeurs de nouvelle formation , de volume variable , depuis un pois jusqu’à celui du poing d’un homme adulte , ou même davantage. Elles naissent soit au-dessous de la membrane interne de l’utérus , soit dans la substance propre de cet organe , soit enfin entre celle-ci et la couche séreuse ou péritonéale. Dans les deux premiers cas , ils proéminent en dedans de l’utérus ; à mesure qu’elles grandissent , ces masses fibreuses distendent, amincissent les tissus placés au-devant d’eux et se forment ainsi un pédicule. On comprend parfaitement comment ces tumeurs acquièrent à la longue la forme d’une poire, leur masse primitive étant sphérique ou ovalaire. C’est comme si on enveloppait un corps rond dans un mouchoir et qu’on le fit descendre d’une certaine hauteur. Lorsque le corps fibreux prend naissance entre la couche musculaire et la membrane muqueuse ou interne , le pédicule est promptement formé ; et celui-ci devient d’autant plus mince que le volume de celui-là augmente et où la masse descend par sa propre gravité vers le vagin. On conçoit que par suite de cette progression un moment peut arriver où le pédicule se rompt de lui-même et que la tumeur tombe spontanément comme un fruit arrivé à maturité. Lorsque la tumeur naît dans la substance musculaire de l’organe , et c’est le cas le plus fréquent , elle peut se développer du côté de la cavité utérine et descendre comme dans le cas précédent; mais cette marche doit être nécessairement plus lente , et le pédicule plus difficile à se former , par la raison que la masse morbide rencontre une double résistance , celle de la couche musculaire, qui peut être plus ou moins grande suivant son épaisseur et celle de la muqueuse. A mesure que le volume de la tumeur augmente , la couche musculaire qui lui est immédiatement appliquée est distendue , amincie , et enfin

rompue ; alors le pédicule se dessine, mais il est toujours plus épais que dans le cas précédent. On comprend que si l’on voulait lier de bonne heure ces polypes à large base , on étranglerait inévitablement une couche plus ou moins considérable de la substance propre de l’utérus. Cette observation , dont la portée est si grande pour la pratique , est due à M. Hervez de Chégoin. On comprend aussi comment il se fait que des tumeurs fibreuses existent quelquefois pendant long-temps dans les parois de la matrice sans offrir jamais de pédicule; cela dépend de leur mode de développement: si, au lieu de se développer du côté de la cavité utérine , la masse végète dans un autre sens , ou également dans tous les sens , la tumeur ne descend pas assez pour distendre les membranes au point de lui former un pédicule ; elle peut même proéminer davantage du côté du péritoine et former un polype excentrique à la matrice. Cela a toujours lieu lorsque la végétation prend naissance entre la séreuse et la musculaire , mais alors la tumeur ne reçoit plus le nom de polype. Ce dernier cas cependant n’est pas rare , et il peut coexister avec une autre tumeur pédiculée du côté de la cavité utérine. Ces tumeurs fibreuses peuvent exister en nombre variable sur une même femme et arriver successivement à maturité , à des époques plus ou moins rapprochées.

Nous en avons assez dit déjà pour faire comprendre l’anatomie pathologique de ces polypes. On y rencontre d’abord une membrane lisse très mince , adhérente à la masse fibreuse , ou bien une enveloppe épaisse , selon que le corps fibreux a pris naissance entre la couche musculaire et la membrane interne , ou dans l’intérieur même de la couche musculaire , ou selon que l’enveloppe totale a été plus ou moins distendue par la tumeur. A mesure qu’on passe de la partie évasée à la portion pédiculée , on trouve ces enveloppes amincies de plus’enplus et devenant déplus en plus adhérentes. Dans la portion épaisse le corps fibreux n’adhère aux enveloppes que par du tissu cellulo-vasculaire flasque, facile à déchirer ( Hervez de Chegoin , Lefaucheux, Dupuytren). Bayle étudie ces corps fibreux à trois périodes différentes :

à l’état charnu , à l’état fibro-cartilagineux , à l’état osseux.

M. Robert Lee , qui a publié un excellent Mémoire sur ces tumeurs , assure que des artères et des veines de calibre considérable peuvent être tracées dans leur substance. Il ajoute : « Des cavités contenant un fluide gélatineux , sanguinolent ou noir, se rencontrent souvent dans leur centre; elles sont dues probablement à un travail de ramollissement de leur substance. Dans un cas de tumeur fibreuse volumineuse enchâssée dans les parois de l’utérus d’une femme morte à l'infirmerie Marylebone , j’ai trouvé une cavité considérable au centre contenant un coagulum de sang ( Mémoire sur les tumeurs fibrocalcaires et les polypes de V utérus lu à la Société médico-chirurgicale de Londres , 1858). Cette opinion sur la formation de la cavité intérieure des polypes est propre à l’auteur, ainsi que nous le verrons.

2° Polypes cellulo -vasculaires. Ces polypes naissent ordinairement au col de l’utérus et sont aisément confondus avec les végétations cancéreuses. « Cette maladie consiste en de petits polypes celluleux et vasculaires pendans au col de la matrice. Il n’est aucun des élèves nombreux qui suivent la chirurgie de l’Hôtel-Dieu qui ne puisse attester l’exactitude des détails dans lesquels nous croyons nécessaire d’entrer. Ces polypes , qui offrent des symptômes analogues à ceux du cancer du col de l’utérus ou du museau de tanche , échappent par leur petitesse aux plus attentives investigations ; ils sont le désespoir des médecins non moins que des malades. Des écoulemens blancs ou rouges , communément accompagnés d’un sentiment de fatigue dans les reins , de tirailîemens dans les aines , de pesanteur au fondement ; un épuisement physique et moral promptement amené par la perte du sang et par les douleurs ; cette perte de sang mais surtout l’écoulement en blanc accrus par le moindre contact, par le coït, par l’approche des règles , dont elles semblent prolonger la durée : tels sont les principaux symptômes de cette maladie. « (Dupuytren , loco cil., p. 567.)

Ces polypes sont probablement les mêmes que ceux que Leyret avait appelés vi-

vaces , et que d’autres ont appelés fongueux. « On en trouve plusieurs exemples dans Ilerbiniaux , qui nous paraît avoir le r^ieux étudié cette matière ; il en fait deux variétés : l’une , polype muqueux de quelques auteurs , toujours petite , molle , recouverte d’une membrane très mince , naissant du col utérin en dedans ou en dehors , cachée dans cette cavité , ou débordant de quelques lignes en dehors ; la masse varie du volume d’un pois au diamètre du doigt, le pédicule est d’une grosseur considérable eu égard à la petitesse de la tumeur. D’autres fois , ce sont de petites végétations comparables aux choux-fleurs syphilitiques ; M. Breschet en a vu de jaunes blanchâtres à pédicule mince , et ne laissant pas voir de vaisseaux bien distincts : il les a appelés granuleux. La section de cette première espèce cause quelquefois une hémorrhagie ; ils ne récidivent pas. L’autre variété , plus volumineuse , née du col ou du corps de l’utérus , se montrant tantôt sous une forme allongée , digitale , d’autres fois sous une forme demi-globuleuse (Levret), peut acquérir un volume extraordinaire, remplir le vagin , se détacher par lambeaux , sans que la masse paraisse affaiblie ; et le plus souvent récidive après l’extirpation. Ce sont de véritables fongosités sans membrane d’enveloppe , multiples pour l’ordinaire , et sans pédicule bien marqué : quelquesunes sujettes à jeter du sang , se gonflant au temps des règles , semblent participer du tissu érectile ou spongieux ; à l’intérieur , on n’y trouve que du tissu cellulaire plus ou moins dense et de nombreuses ramifications vasculaires , quelquefois arrangées en granulations de couleur rouge brun , réunies par des filarnens membraneux , de façon à figurer le tissu du placenta à deux mois de grossesse. » (Hervez de Chégoin , Maîgaigne , Thèse de concours , 1855.)

5° Polypes muqueux. Il a été constaté depuis long-temps et vérifié par plusieurs modernes qu’il peut se former dans l’intérieur de la matrice des polypes vésiculeux ou muqueux comme ceux des cavités nasales. On en trouve un exemple dans Dupuytren.

» M. H. Bérard a vu dans le col utérin des polypes mous , presque entièrement

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muqueux , eu grande partie semblables à ceux du nez. J’ai vu trois fois dans la matrice de femmes qui servaient aux dissections de l’ecole pratique , des tubercules , de volume variable , contenant de petits vaisseaux se continuant avec le tissu de l’organe , et n’ayant point encore de pédicule » (Velpeau, Mèd. opérât ., t. iv, p. 581, 2e édit.). Lefaueheux avait déjà donné une description de ces polypes d’après nature. « Semblables aux polypes vésiculaires des fosses nasales , iis sont mous , pédiculés , recouverts d’une membrane fort mince, moins transparens toutefois queleshydatides; on dirait qu’ils sont formés par une agglomération de cellules ou de vésicules renfermant un liquide muqueux : en les tiraillant , on les déchire avec facilité. Ils ne parviennent point à un grand volume. M. Naudin en a vu un attaché au fond de la matrice , et remplissant toute sa cavité; un autre, du volume d’une grosse noix , né de la paroi antérieure de ta cavité du col, descendait en partie dans le vagin » (Malgaigne, loco cit ., p. 6). Ces végétations, au reste , diffèrent peut-être peu des précédentes.

M. Robert Lee parle aussi de polypes formés par une sorte de kyste hydatique engendré au-dessous de la muqueuse utérine. « Cette tumeur résulte, dit-il, d’une quantité de petites vésicules remplies d’eau claire ou jaunâtre ; ces vésicules hydatiques sont elles-mêmes renfermées dans un sac fibreux et mou engendré sous la muqueuse. Je possède cinq exemples de ce cas que j’ai observés moi-même ; dans tous la tumeur était logée au-dessous de la membrane interne du fond de l’utérus; cette membrane était fort mince et fort vasculaire; deux de ces tumeurs adhéraient à l’utérus par une large base.

L’une d’elles ressemblait a une figue sèche ; l’autre était plus volumineuse qu’un œuf de poule et distendait la cavité utérine, dont les parois étaient d’ailleurs fort saines. » ( Mèm . cité.)

4° Polypes par hypertrophie partielle du tissu utérin. Existe-t il des polypes par hypertrophie d’une portion du pareil chyme de Lu tenus comme il existe des exostosesdit.es parenchymateuses, ia chose parait difficile à admettre. Quelques auteurs modernes cependant ne doutent

point de l’existence de ces tumeurs.

« Dance, M. Bérard, M. Cruveilhier en ont rencontré comme MM. Mayer , Meisner et comme moi, qui paraissaient être le résultat d’une véritable hy pertrophie partielle soit du corps ou du col de ia matrice ; c’est-à-dire qui se continuaient sans aucune ligne de démarcation avec les fibres de ce viscère , dont leur structure ne différait d’ailleurs en aucune manière. J’en ai publié , en 1825 , un exemple dont j’ai conservé la pièce pathologique dans de l'alcool « (Velpeau, loco cit., p. 581). C’est peut-être à cette catégorie qu’appartiennent ies polypes d’apparence charnue , doués d’une cavité intérieure remplie quelquefois d’une humeur morbide. Richerand et M. J. Cloquet ont rencontré un exemple de ce cas; ils l’ont excisé et avaient cru avoir emporté la matrice entière , lorsque l’autopsie est venue leur démontrer que la matrice existait. M. Hervez de Chégoin a aussi rencontré un cas de ce genre ; la matière contenue dans ia poche de la tumeur ayant été mangée par un chat a causé la mort de cet animal en vingt-quatre heures.

« Il en est d’autres qui se continuent aussi avec le tissu de l’utérus , mais qui en sont évidemment une dégénérescence, une transformation. Ceux-ci sont durs , élastiques, grisâtres. Quand on les coupe, leur aspect est celui d’une substance lardacee , demi-cartilagineuse , homogène , blanche , dépourvue de vaisseaux, et dans laquelle il est impossible de reconnaître la moindre apparence de fibre. J’ai eu occasion d’en exciser dans lesquels tous ces caractères existaient au plus haut degré. » {Ibid.)

5° Polypes molif ormes. Cette variété n’a pas- été jusqu’à présent notée comme elle devait l’être. Elle consiste dans une poche , plus ou moins épaisse , ayant le dehors d’un polype et remplie de matière gélatineuse, de poils, de pulpe athéromateuse, etc. Le pédicule est aussi variable en épaisseur que celui des polypes fibreux , il paraît venir exclusivement de rintérieur de la matrice (Malgaigne). Les polypes dits fibrineux par M. Velpeau , pourraient bien être rangés dans ce groupe ; ils consistent, selon cet auteur , dans

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une masse pulpeuse formée par un caillot sanguin ou de fibrine du sang des règles ou d’une hémorrhagie , lequel se serait fixé , greffé sur un point quelconque de la cavité utérine ou du col et y aurait végété, vécu , se serait entouré d’un kyste , etc. On sait que c’est là la théorie d’un chirurgien de Londres , Abernethy , sur la formation de la plupart des tumeurs [F. Sam. Cooper , art. Tumeurs) ; M. Velpeau paraît sympathiser avec cette doctrine ( F . Tumeur).

« Il existe une variété de polypes utérins qui résulte de l’hypertrophie des glandes ou ovula nabothi. Un de ces corps se convertit quelquefois en kyste du volume d’une noix ou même d’un œuf de poule , et pend par un pédicule mince du col ou des lèvres du museau de tanche. Cette tumeur est lisse et vasculaire et contient parfois une matière analogue à du lait caillé , ou bien un liquide filant et jaunâtre. Elle produit une grande irritation et donne naissance à des écoulemens abondans de matière muco-sanguine par le vagin. Sur une pièce qui m’a été présentée parM. John Wood, on voyait plusieurs glandes hypertrophiées pendre du col de la matrice par des pédicules minces et allongés. Une de ces glandes , du volume d’une noix, avait une surface lisse; coupée elle a offert à son intérieur une matière jaune et molle. J’ai rencontré depuis plusieurs autres exemples de cette affection. Herbiniaux a décrit cette espèce de tumeur sans en avoir pourtant connu la nature. Portai a dit très clairement que des excroissances naissent quelquefois au col de l’utérus par hypertrophie des follicules de cette partie comme au nez et à la mamelle. » (Robert Lee, Mèm . cité.)

Quelques auteurs ont aussi classé au nombre des polypes des tumeurs évidemment cancéreuses , sous le nom de polypes cancéreux ; nous pensons que le cancer qui affecte différentes formes à la matrice comme dans d’autres organes doit être étudié à part. Nous ne voulons pas dire par là que les tumeurs que nous venons d’énumérer sous le titre de polypes ne puissent pas devenir accidentellement cancéreuses. Cette perversion maligne peut atteindre tous les tissus , toutes les tumeurs innocentes par elles-mêmes; mais

c’est là une complication extraordinaire, un accident de la maladie dont nous avons expliqué la source (F. Tumeurs).

Il est facile de comprendre maintenant, d’après les détails précédens, que les polypes utérins peuvent s’irriter , s’enflammer , suppurer, se couvrir de croûtes, s’ulcérer, se gangrener, etc. , par un travail morbide qui s’établit soit dans leur enveloppe , soit dans leur parenchyme.

« Le point d’inserlion des polypes utérins est fort variable ; ceux du fond de la matrice ne descendent guère dans le vagin si leur pédicule est un peu gros, sans donner au col l’aspect d’un simple anneau qui ferait aisément croire à une inversion de l’utérus. Une femme que m’avait adressée M. Vignette de Compiègne, et qui mourut avant d’être opérée , était dans ce cas. J’ai vu deux polypes à long pédicule naître au sommet, l’un de la lèvre antérieure , l’autre de la lèvre postérieure du col. M. Arnott cite un fait pareil. A l’intérieur du col , comme dans la cavité de la matrice, le pédicule se trouve presquetoujours en dehors de la ligne médiane, et permet au doigt ou à un stylet de glisser à côté et au-dessus. Chez une jeune femme que j’ai opérée avec succès, il adhérait cependant par toute sa circonférence ; quoique la portion renflée de la tumeur n’eût guère que le volume d’une noix. » (Velpeau, loco cit.)

« Les polypes utérins peuvent naître 1® de la face interne du corps de la matrice ; 2° de l’espèce de canal aplati que forme le col de cet organe ; 5° de la surface externe ou vaginale du museau de tanche , ou sur ses bords... La plupart des polypes utérins prennent naissance dans la cavité du corps de la matrice : leur pédicule peut être implanté sur tous les points de la surface de cette cavité ; mais le plus souvent il tient à sa partie supérieure , entre les orifices de la trompe de Fallope ou plus ou moins près de l’un de ces orifices. « (Boyer , Malad. chirurg. , t. x , p. 53o. )

Symptômes , marche et terminaisons.

« Le développement d’un polype dans l’intérieur de la matrice détermine assez souvent des phénomènes analogues à ceux d’une grossesse commençante , tels que tuméfaction ou tension légère de l’hypo-

gaslre , pesanteur dans le bas-ventre, indispositions diverses , malaise général , sensibilité et augmentation du volume des seins , etc. Nous avons vu plusieurs femmes atFectées de polypes se croire enceintes de cinq , six , huit ou dix mois , d’autres d’un ou deux ans , et des médecins attribuer les phénomènes quelles présentaient à une grossesse extra-utérine. Lorsqu’ils ont acquis un certain développement, il est rare qu’on ne puisse les reconnaître. En général le flux menstruel est supprimé dans la grossesse ; non seulement il continue, mais encore il devient plus abondant , et se répète souvent plusieurs fois par mois , dans les cas de polypes. La matrice est globuleuse , d’une dureté très grande , tantôt égaie , tantôt inégale ; il n’existe pas de ballottement: mais s’il y avait doute ou erreur dans le principe, ils ne pourraient être de longue durée ; le volume du ventre , comparé à l’état général, viendra bientôt les dissiper. Ainsi, ce n’est que dans des cas infiniment rares qu’un polype enfermé dans la cavité de l’utérus peut acquérir un volume assez considérable et, par suite, distendre assez la matrice pour donner au ventre une grosseur et prendre lui-même au-dessus des pubis une position qui représentent une grossesse de quatre à cinq mois, par exemple, sans qu’il en résulte des accidens locaux et généraux propres à décider la question. Souvent encore il se manifeste des symptômes particuliers qui permettront de constater d’une manière positive la présence de la tumeur anormale dans la cavité utérine, symptômes précieux

» Certains polypes qui acquièrent dans la cavité même de l’utérus un très grand volume, occasionnent à l’approche des règles, et pendant tout le temps qu’elles durent, des douleurs et des efforts d’expulsion tout à fait semblables à ceux de l’accouchement. Il en résulte un amollissement du col et , pendant que les douleurs expulsives se font sentir, la saillie de la tumeur, qui s’ouvre un passage à travers son orifice. Dans ces conjonctures , touchez la malade hors du temps de l’évacuation menstruelle ; vous ne trouvez qu’un accroissement du volume de l’utérus, dont le col est fermé • mais touchez-

la pendant cette époque et surtout pe n dant une douleur , vous rencontrerez le polype engagé dans le col utérin. Vous croirez donc avoir affaire à un polype parvenu à la seconde période : c’est une erreur. Atfendez que l’évacuation sanguine et les douleurs aient cessé, examinez de nouveau , et vous ne trouverez plus ni polype, ni dilatation; le colest de nouveau fermé. Nous n’avons vu que dans un seul cas les efforts d’expulsion réussir à chasser de la matrice un polype volumineux, dont nous avons aussitôt débarrassé la malade par une opération convenable. » (Dupuytren, loco cü., p. 555.)

« Le plus souvent le polype qui croît en tous sens, et qui est pressé par les parois de la matrice , élargit bientôt le col de cet organe , où la résistance est moindre ; il en dilate l’orifice , s’y engage peu à peu comme un coin , en écarte les bords et ne tarde pas à se manifester à la partie supérieure du vagin sous la forme d’une bosse lisse , plus ou moins rénitente, insensible et entourée d’un bourrelet circulaire sous lequel le doigt trouve un enfoncement bien distinct de l’espèce de cul-de-sac qui termine le vagin. Il cesse alors d’exercer une action aussi grande sur les parois de la matrice , et les accidens qui en étaient l’effet diminuent ou se dissipent. Cependant le polype descend de plus en plus bas dans le vagin , qu’il occupe en totalité ou en partie. Son extrémité inférieure, que rien ne gêne, grossit , pendant que celle qui répond au col de la matrice conserve l’épaisseur qu’elle avait d’abord ou se rétrécit et y éprouve une sorte d’étranglement. La coustriction porte principalement sur les vaisseaux qui rampent à sa surface ; ils se rompent et laissent échapper les humeurs et le sang que contient la tumeur. Il se fait alors un écoulement séreux ou muqueux , des pertes de sang habituelles ou des hémorrhagies qui se renouvellent fréquemment. La tumeur, qui remplit le vagin, comprimele rectum, le col de la matrice et l’urètre, gène le cours des urines et des matières fécales , et produit un sentiment de pesanteur habituelle qui incommode beaucoup la malade. Il arrive quelquefois que le polype , en descendant dans le vagin, entraîne avec lui le fond

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de la matrice à travers son "orifice , de sorte qu’il occasionne un renversement incomplet de cet organe. Après avoir séjourné plus ou moins long- temps dans le vagin , et y avoir acquis un volume considérable, le polype franchit quelquefois l’orifice de ce conduit, sort par la vulve et pend entre les cuisses. Il ne peut descendre aussi bas sans entraîner la matrice, dont le fond , comme nous venons de le dire , est quelquefois déjà renversé lorsque le polype n’a pas encore quitté le vagin.... Lorsque le polype dépasse la vulve , l’excrétion des urines et celle des matières fécales deviennent plus faciles; mais les écoulemens de toute espèce demeurent les mêmes , et les douleurs vers les reins , les aines et les hanches prennent plus d’intensité : parce que la matrice entraînée par un polype éprouve un grand tiraillement.» (Boyer, loco cit. , p. 656.)

Ce tableau s’applique aux polypes pôdiculés , aux cas les plus ordinaires. La confusion est difficile aujourd’hui avec les moyens de diagnostic que nous possédons. Cependant des erreurs ont été souvent commises sous ce rapport ; on a confondu ces tumeurs avec une grossesse , un cancer , un prolapsus utérin , une introversion utérine : nous avons indiqué ailleurs les caractères distinctifs de ces différons états , nous rappellerons seulement ici que l’on ne doit jamais négliger l’usage du spéculum dans ces circonstances ( f'. Prolapsus utérin , Renversement de l’utérus, Grossesse, Cancer utérin).

Il faut l’avouer néanmoins, il est des cas dont le diagnostic est fort obscur ; tels sont ceux dans lesquels la tumeur n’est point pécliculée. Dans ces occurrences on ne peut établir que des présomptions sur la nature de la maladie , d’après les seuls symptômes rationnels : tels que les hémorrhagies , les fiueurs blanches , le développement de l’utérus, la pesanteur vers le bassin , etc. On conçoit, au reste, que les symptômes que nous venons d’exposer doivent varier selon la nature , la situation, le volume de la tumeur. Un fait important à mentionner , c’est que la présence d’un polype n’empêche pas Sa grossesse chez beaucoup de femmes. Il est rare cependant que cette grossesse arrive TOME Vit.

à terme, l’avortement a lieu ordinairement vers le septième mois; et il est presque toujours suivi d’accidens graves , quelquefois mortels : l’accouchement est lui même quelquefois difficile ou même impossible , la tumeur s’opposant au passage du fœtus. M. Ashwell a publié un excellent mémoire accompagné de planches sur ce sujet.

« Les tumeurs fibreuses qui se développent dans le tissu cellulaire péritonéal de l’utérus n’occasionnent ni irritation, ni hémorrhagie, ni dérangement des fonctions utérines ou de la santé générale , et leur existence peut être méconnue jusqu’à la mort. Mais lorsqu’elles acquièrent un grand volume elles empiètent sur la cavité abdominale , produisent les mêmes symptômes que les tumeurs ovariennes , et sont souvent confondues avec elles jusqu’à la mort. La mort a lieu ordinairement par l’interruption trop prolongée de la circulation qu’elles occasionnent , et leur pression sur la vessie et les autres viscères voisins. La rétroversion de l’utérus et la rétention d’urine ont souvent lieu dans les dernières périodes de la maladie. » (Robert Lee, Mèm. cité.)

Pour rendre plus méthodique l’étude de la symptomatologie de ces tumeurs , quelques auteurs l’ont divisée en quatre périodes. 1° La tumeur est saillante seulement dans la matrice. Le diagnostic eu est difficile , ou môme impossible d’une manière absolue. Les symptômes rationnels , le spéculum et le toucher ne peuvent le plus souvent permettre un jugement certain : cela est d’ailleurs peu important sous le point de vue thérapeutique; puisque jusque-là Part n’oppose que des moyens anti-phlogisdqües généraux et locaux , que Se polype existe ou qu’il n’existe pas. La présomption , cependant, peut devenir presque certitude s’il s’agit d’une femme qui a déjà eu un au re polype à la matrice. Elle dilate le col utérin. Il existe alors un pédicule si la tumeur est. implantée vers le fond ou à une certaine distance du col. Le toucher appliqué aux époques indiquées par Dupuytren , le spéculum et les signes rationnels suffisent assez souvent pour diagnostiquer la maladie. 5° Elle est descendue dans le vagin. 4° Elle sort de la vulve.

UTÉRUS

«Quelquefois le col utérin est, tellement rigide, le polype tellement accru dans la cavité utérine , que la maladie reste à la seconde période ; le passage dans le vagin est impossible. Alors la matrice se dilate de plus en plus à mesure que le polype grossit ; l'hypogastre est soulevé par la tumeur; quelquefois les mamelles se gonflent patsympathie ; les douleurs sont vives et peuvent aller jusqu’à l’inflammation ; les pertes abondantes et presque continuelles.

De là faiblesse générale , impossibilité de marcher et de se mouvoir; pâleur toujours croissante ; bouffissure; hydropisie partielle ou générale ; poulsfpetit , faible , précipité ; syncopes fréquentes , et , si l’on n’v inet ordre, mort dans une anémie et une prostration complètes. » (Malgaigne.)

On a discuté la question de savoir d’où provenait le sang que les femmes perdent continuellement dans cette maladie. Nous venons de voir que Boyer le faisait dériver comme Levret de la tumeur elle-même. Sans cloute que les vaisseaux de la tumeur peuvent dans quelques cas en fournir, mais ce n’est pas là assurément la source principale des pertes ; cette source c’est la matrice elle-même qui est irritée , gonflée , ramollie , dont les sinus sont ouverts comme dans la grossesse.

Lorsque par le toucher le polype n’a pu être senti vu son élévation , il faut y revenir en comprimant l’hypogastre avec une main , et si les signes ralionels existent, il faut émettre des doutes sur la nature du mal et attendre un mois ou deux pour revenir à la même opération.

Souvent il arrive qu’on découvre alors la tumeur qui n’avait pu être sentie quelque temps auparavant. Au reste , lorsque la tumeur, est assez basse pour être examinée. parle toucher; il faut la circonscrire avec le doigt dans tous les sens et remonter jusqu’à son pédicule , dont on doit bien noter les conditions : cela est essentiel.

Lorsque le polype est dans le vagin, il importe d’examiner si son col présente une rainure circulaire ; cela indique que la tumeur provient de l’intérieur de la matrice, ‘l’absence de cette rainure autorise à penser, selon Levret, que l’attache de la tumeur est au col. Dans ces circonstance,. an reste, le diagnostic peut être sin-

gulièrement. éclairci en tirant davantage la tumeur au dehors à l’aide de pinces- crochets. L’examen du col utérin, de la matrice elle - même devient indispensable pour compléter le diagnostic. Abandonnée à elle-même, la maladie ne se termine le plus souvent que par la mort. Cette fin ressemble beaucoup à celle que produit le cancer utérin; les hémorrhagies répétées, les flueurs blanches , les douleurs amènent une cachexie générale qui épuise l’organisme et la vie. Dans quelques cas, rares cependant, le mal se termine par la guérison, parla chute spontanée de la tumeur. Nous avons expliqué comment cette chute peut s’opérer. Les tumeurs fibreuses seules se trouvent peut-être dans ce cas.

Étiologie. Inconnue ou fort obscure.

[V. Polypes.)

Pronostic. Grave ou très grave selon les conditions de la maladie et de l’organisme. Souvent le mal est inaccessible aux ressources de l’art, et s’il l’est le résultat de leur application est presque toujours incertain. Beaucoup de femmes, néanmoins , guérissent de cette maladie , ce qui ne diminue en rien sa gravité réelle.

Traitement . « Les femmes atteintes de tumeurs fibreuses à Putérus doivent éviter toute espèce de pression mécanique à l’épigastre, d’exercice violent du corps, et tout ce qui peut exciter l’inflammation ou des congestions sanguines vers le bassin. Lorsque la congestion a eu lieu , il faut la combattre à l’aide de saignées locales, de doux cathartiques et de remèdes anodins. Les hémorrhagies utérines seront combattues par le repos, la position convenable, les applications froides à l’hypogastre et l’usage intérieur de l’acétate de plomb. Lorsque la tumeur , quelle qu’elle soit , passe dans le vagin , il faut l’enlever à l’aide de la ligature ou du bistouri. Si le pédicule est mou et mince , la tumeur peut être tordue à l’aide du forceps. Dupuytren dit avoir opéré 200 femmes de polypes utérins à l’aide de l’excision dans le cours des vingt dernières années de sa pratique. Sur ce nombre , il n’a eu d’hémorrhagie à combattre que deux fois. Il Fa arrêtée à l’aide du tamponnement. Sur 8 ou 10 cas traités par la ligature, la mort a eu lieu deux fois par absorption du pus. Lorsque le pédicule est large et vasculaire.

UTERUS. 787

je commence d’abord par lier la tumeur aussi haut que possible avant d’en venir à l’excision ou à la torsion. » (Robert Lee , Mèm. cité.)

Arrachement , torsion , broiement.

« Ce que nous avons dit , il n’y a qu’un instant, de la manière dont les seuls efforts naturels guérissaient quelquefois la maladie, semblerait indiquer que le déchirement du pédicule, imitation de cette opération spontanée , est la méthode la plus rationnelle que l’art puisse ici mettre en œuvre. Mais il est aussi des cas dans lesquels ce pédicule résiste et entraîne l’utérus, etc., c’est assez dire à quelle lésion on exposerait ce viscère en essayant d’arracher un polype à pédicule épais et résistant ; le renversement, la déchirure de la matrice, des douleurs effroyables et mortelles peut-être , en seraient l’inévitable résultat : aussi cette méthode, conseillée par quelques écrivains d’après l’analogie de ce qu’on sait des polypes de la pituitaire, n’a-t-elle été mise en pratique que dans des circonstances particulières, quand le polype était mou, peu volumineux, son pédicule mince et de peu de consistance. C’est alors par la torsion de ce pédicule, qu’on est parvenu à le rompre sans violence et à enlever la tumeur en entier.

Saisie entre les doigts ou entre les pinces, la tumeur était retournée cinq ou six fois sur son axe, ou davantage même, jusqu’à ce qu’enfin la facilité de cette rotation de continuité fût complète » (Mad. Boivin et Dugès, Malad.de l'utér ., t. 1, p. 556). Cette méthode est presque complètement abandonnée de nos jours ; nous disons presque : car on comprend que certains polypes mous, peu volumineux peuvent être impunément traités de la sorte et avec succès ; mais ce sont-îà des cas exceptionnels.

«L’arrachement, dit Dupuytren , ne doit être mis en usage que dans des circonstances particulières , lorsque , par exemple, toute autre méthode est inapplicable, et que la femme se trouve dans un danger imminent par suite des acciclens que le polype occasionne. Tel était le cas où je pratiquai l’arrachement conjointement avec M. Récamier Le polype était encore dans la matrice , le co! formait un anneau de 12 à 15 lignes de

diamètre , la malade était épuisée par des pertes abondantes et près de succomber, la tumeur n’avait pu être ni extraite ni liée; et le col refusait de lui livrer passage , même après avoir été incisé. Elle fut donc saisie, attirée avec les pinces-érignes, qui ne réussirent qu’à la déchirer. Alors, je la broyai en partie avec les érignes et les doigts, et elle fut réduite en une espèce de filasse dont les filamens glissaient sans cesse entre les griffes de l’instrument. Les débris s’en allèrent plus tard en eschares et la guérison eut lieu. Ainsi, si l’on était réduit à recourir à l’arrachement, on saisirait le corps du polype avec des pinces de Museux,cle§ tenettes ordinaires ou même les doigts, s’il était peu volumineux et s’ils pouvaient l’atteindre, ou bien avec un forceps droit ou courbe. On exercerait ensuite des tractions méthodiques , soit simples ou combinées avec de légers mouvemens de rotation, jusqu’à ce qu’on l’eût amené nu dehors. » ( Leçons orales , loco cit., p. 546.)

On voit bien, par ce qui précède, que la torsion et même le broiement sont toujours combinés dans ce qu’on appelle V arrachement ; on tord en effet et l’on broie en même temps pour bien arracher : voilà pourquoi nous avons fait un seul procédé de trois. Il ne faut pas oublier néanmoins que si le polype offrait de la consistance la torsion pourrait être seule exercée jusqu’à rupture , comme on le fait pour la torsion des artères ; mais cela exige de grandes précautions sur la matrice. Quant au broiement, ce procédé appartient à M. Récamier; M. Amassât, paraît l'affectionner, si ce n’est pour les polypes, du moins pour certaines tumeurs cancéreuses. M.

Récamier détruisit de la sorte un polype mou et vasculaire inséré au col utérin, et qui le dépassait en bas de 6 lignes. Il le pressa contre la paroi du col avec le doigt indicateur, le réduisit en pulpe et l’amena ainsi au dehors en deux minutes; il était du volume du gros orteil. Ce moyen ne saurait convenir dans les polypes fibrocelluleux, à moins qu’ils ne soient frappés d’un ramollissement considérable; et alors le seul avantage qu’on puisse s’en promettre, c’est de diminuer le volume du corps fibreux et de rendre une autre opération plus facile.