X. Des complications de la vaccine

Il paraîtrait que la vaccine communiquée directement par le cow-pox détermine des accidens inflammatoires beaucoup plus graves que celle qui a été recueillie sur l’homme, surtout s’il y a eu plusieurs générations de virus depuis l’origine directe. Ainsi Jenner et le docteur Sacco ont eu des occasions fréquentes d’observer dans la vaccine contractée par le cow-pox , que le bouton se creuse, se convertit en ulcère rongeant, dont l’irritation produit beaucoup d’inflammation et quelquefois des symptômes graves. On a vu aussi assez souvent un gonflement érysipélateux et même érysipélato-phlegmoneux du membre à la suite de cette petite opération ; la peau ainsi enflammée peut se couvrir de vésicules et même de pustules qui n’ont rien de commun avec la vaccine sous le rapport de leur nature et qui ne sont que le résultat de la phlegmasie cutanée. L’extension de l’irritation peut produire un engorgement des glandes axillaires ; d’autres fois l’ébranlement produit par la vaccine est plus considérable et c’est un état fébrile, quelquefois accompagné d’éruption miliaire ou roséolique, etc. Mais, nous le répétons, ces accideii3 sont assez rares

quand le vaccin a été transmis plusieurs lois de l'homme à l’homme.

Variole compliquant la vaccine. De toutes ces complications , la plus remarquable est, sans contredit, la variole. Elle a été «( constatée parWoodville dans l’hôpital d’inoculation dont il est le médecin , par Odier au milieu de l’épidémie varioleuse de Genève, par le comité médical de Paris, par celui de Reims, etc., etc. Cette éruption n’a, jusqu’à présent, été observée que pendant les épidémies de petite vérole, ou chez les sujets justement soupçonnés d’avoir contracté cette dernière maladie avant d’avoir été vaccinés. Elle a toujours eu l’aspect varioleux ; les boutons qui la forment ont de l’odeur, répandent facilement la contagion : quelques expériences semblent prouver que leur nature est varioleuse. La vaccine a parcouru ses périodes au niveau des piqûres ; la petite vérole a poursuivi sa marche dans le reste du corps : le vaccin, pris dans le bouton d’insertion, a propagé la vaccine ; le virus variolique , pris dans les boutons de la surface du corps, a donné la petitevérole, etc. » (Husson, ouv. cit ., p. 55). Cependant, quelques personnes ont obtenu des résultats ditférens. M. Aubert en pareille circonstance, ayant inoculé le pus de boutons varioleux , obtint des pustules vaccinales, et M. Odier de Genève est arrivé au même résultat ( Rapport du docteur Odier sur la vaccine, etc., Genève, an ix, p. 20-54). D’un autre côté , pendant l’épidémie de Marseille, en juin 1828, neuf individus ont succombé à la variole pendant le développement de la vaccine, et trois autres avaient déjà subi le même sort dans les mêmes conditions; en août deux autres, en septembre deux autres encore : en tout, seize personnes qui moururent de la variole malgré la vaccine qui l’accompagnait. Ici, le fait est bien positif, c’était bien la variole.

Ce n’est pas tout, « qu’on mêle ensemble les deux virus et qu’on inocule ce mélange, croyez-vous qu’ils se neutraliseront, qu'ils s’altéreront de quelque manière ; point du tout : il viendra deux éruptions conformes à leur double origine. Woodville a le premier tenté cette expérience ; M. Salmade l’a répétée , et près de trente ans après j’ai osé la vérifier » ( Bousquet,

§uvr. cité, p. 528). Le médecin que nous venons de citer ayant inoculé à trois enfans le mélange en question , deux n’eurent que la vaccine ; mais le troisième, qui pouvait avoir huit à neuf mois , gros , gras, bien portant, fut moins heureux. Du troisième au quatrième jour la vaccine parut dans le lieu des piqûres et avec ses caractères ordinaires; puis la fièvre se déclare huit jours après l’inoculation, des boutons varioliformes surviennent au visage, sur le tronc, la fièvre tombe aussitôt: le calme dure quatre ou cinq jours; au huitième les pustules entrent en suppuration , puis brunissent , se dessèchent , tombent en écailles après trois semaines environ , en laissant des traces rougeâtres, mais sans cicatrices apparentes. Cette expérience est décisive , et il en ressort d’ailleurs bien évidemment aussi , contrairement à l’opinion de MM. Robert , LIeim , etc. , que la vaccine et la variole ne sont point identiques.

M. Monteggia (1814) et, après lui , M.

Gaspari Cerioli (1821) ont avancé que si l’on vaccinait un enfant syphilitique , la pustule renfermerait les deux virus. Cette assertion, à l’appui de laquelle M. Mareolini a rapporté quelques faits, aurait besoin d’observations plus nombreuses et plus positives pour prendre rang dans la science.

XL Diagnostic de la vaccine. L’origine de l’éruption, ses caractères physiques , la cicatrice quelle laisse à sa suite , suffisent pour la distinguer de toutes les autres éruptions ; quant à la fausse vaccine, nous avons, d’après M. Bousquet insisté sur les caractères différentiels de ces deux affections ( V . plus haut § IX).

XII. Pronostic de la vaccine. La vaccine est une alfection dont la simplicité et la bénignité sont aujourd’hui hors de doute. Les complications phlegmasiques dont nous avons parlé sont fort légères, et exigent à peine quelques soins thérapeutiques. Nous parlerons plus bas de ses propriétés préservatrices , de leur durée, etc.

XIII. Traitement de la vaccine. Il est tout à fait nul; il ne faut ni tenir les enfans trop chaudement, comme le veulent certaines personnes, ni les maintenir à la diète , tout au plus pourrait-on dimi-

nuer un peu leur alimentation ordinaire pendant quelques jours. Si les pustules étaient trop rapprochées, et qu’une phlegmasie érysipélateuse se fût développée; on traiterait cet érysipèle par les émolliens , ou mieux encore par de légers astringens, tels que l’eau vinaigrée ou la solution d’acétate de plomb. Bien rarement on est obligé d’avoir recours aux émissions sanguines locales.

XIV. Du pouvoir préservateur du vaccin et des revaccinations. Nous n’avons point à discuter si la vaccine préserve réellement de la variole , si elle est préférable à l’inoculation ; ces questions, débattues il y a quarante ans , sont aujourd’hui généralement admises. Il est une chose bien remarquable , et qui se rencontre plus souvent qu’on ne l’a dit dans l’histoire des sciences ; c’est que les vertus de la vaccine ont été reconnues , constatées et admises par les corps savans de l’Europe dès les premiers temps de son apparition et des publications de Jenner. A peine quelques obscurs détracteurs outils essayé d’obscurcir la lumière qui rayonnait cle toutes parts; leurs efforts ont été vaincus , et leurs noms restent voués à un oubli dont nous nous garderons bien de les faire sortir.

Mais il est une question toute d’actualité sur laquelle il est de la plus haute importance d’appeler l’attention des praticiens , c’est celle des revaccinations.

Dans le mois de septembre 1858 , l’annonce que des revaccinations très nombreuses avaient eu lieu en Allemagne , et notamment dans l’armée prussienne , souleva une discussion animée, mais peu approfondie , à la suite de laquelle fut instituée une commission chargée de décider la question , et dont le rapport est , depuis trois ans, toujours attendu. Toutefois ces débats ont eu ceci d’utile , qu’ils nous ont valu les savantes recherches de M.

Dezeimeris insérées dans V Expérience (t. il, p. 583, 401, 417, etc), et dont nous allons donner l’analyse.

Déjà depuis long-temps on avait observé que la variole ne mettait pas absolument et pour toujours à l’abri d’une seconde attaque de la même maladie ; mais on avait noté en même temps que les récidives ne s’observaient pas coup sur coup , qu’elles

n’avaient lieu au contraire qu’à une épo que éloignée de la première atteinte.

Ainsi on était en droit de tirer cette conclusion : que la vertu préservatrice est au plus haut point de sa puissance immédiatement après que le corps humain a été soumis à l’action de la maladie, et que cette puissance va en s’affaiblissant à mesure qu’on s’éloigne de cette époque. D’autre part , l’inoculation de la variole avait appris que le virus variolique puisé dans [les pustules d’une variole inoculée déterminait une variole plus bénigne que celui d’une variole-spontanée ; que le virus devenait de plus en plus bénin par des transplantations successives : d’où il était permis de conclure avec quelque probabilité que, s’affaiblissant dans la faculté de se reproduire , il perdait aussi de son énergie dans la faculté de préserver (Dezeimeris , loco cit., p. 586). Tel fut le point de départ des recherches sur l’importante question qui nous occupe. Plusieurs médecins, dans différentes contrées , arrivèrent à cette solution : qu’il est convenable de revacciner. Déjà en 1851 , et dans un ouvrage spécial, M. Eichhorn, ayant observé les histoires des différentes épidémies de petite vérole, était arrivé aux conclusions suivantes. « 1° Les vaccinés peuvent avoir la variole légitime aussi bien que la variole modifiée , et généralement ils sont d’autant plus malades que le nombre des boutons vaccinaux a été plus petit. 2° Parmi les individus vaccinés jusqu’à présent, il n’y a guère que la moitié qui ait été préservée de toute atteinte, forte ou faible, de la variole. 5° Le rapport des varioloïdes aux varioles, après vaccination , est très variable , il est meilleur ou plus défavorable suivant que les médecins ont fait plus ou moins de piqûres » ( Rayer , art. cité, p. 321). Si maintenant , avec M. Dezeimeris , nous examinons les documens venus de l’étranger mais surtout de pays tels que le nord de l’Allemagne , là où tout ce qui a rapport à la vaccine est enregistré avec la plus scrupuleuse exactitude , et même des villes de France auxquelles le même éloge est applicable, nous verrons que « la variole, grave chez les adultes qui étaient vaccinés depuis leur enfance , est d’autant plus modifiée , d’autant plus légère que

les sujets étaient moins éloignés de l’époque où ils avaient été vaccinés , et enfin que les sujets vaccinés depuis peu d’années sont à l’abri des atteintes de la maladie » (Dezeimeris , loco cit. , p. 450). Or cette loi , confirmée par l’histoire exacte de toutes les grandes épidémies qui ont paru depuis un certain nombre d’années , permet de poser les principes suivans.

1° La vaccine préserve de la variole d’une manière absolue pendant un certain nombre d’années, puis sa vertu préservative, n’empêchant pas une seconde atteint e , se borne à modifier la maladie d’une manière de moins en moins sensible ; enfin , au bout d’un certain temps , elle n’empêche la variole ni de paraître , ni de suivre sa marche naturelle, ni de tuer le sujet.

2° La revaccination jouit, quant à la faculté préservative absolue , de la même puissance que la variole et la vaccine ; elle réussit d’autant plus sûrement que l’individu sur lequel on la pratique est éloigné de l’époque où il eut soit la variole , soit la vaccine : d’autant mieux par conséquent qu’elle est plus nécessaire. En conséquence, de tout cela on est forcé de déclarer que « l’expérience et la raison font une loi de prescrire la revaccination et de s’attacher à la propager avec le même zèle que la vaccine)» (Dezeimeris, p. 591). Nous ne répondrons pas à l’objection que c’est épouvanter les familles que de proposer les revaccinations, elles seraient bien plus épouvantées si la variole venait à frapper quelques-uns de leurs membres. On dit aussi que c’était le plus petit nombre qui était atteint de variole; ou de varioloïde après vaccination ; qu’importe ! comme chacun peut et doit craindre pour soi ou les siens, le plus sûr est de recourir à une mesure qui est tout à fait innocente par elle-même et qui offre de si grands avantages. Au bout de combien de temps faut-il revacciner ? D’après les documens que la science possède sur ce sujet, l’intervalle de dix à douze ans serait celui passé lequel les atteintes de la variole sont le plus communes : ainsi on pourrait revacciner au bout de co temps. C’est par ces remarques que nous terminons.

VAGIN (Maladies du). Nous divisons en trois sections toutes les maladies du

vagin : 1° les vices de conformation ; 2° les lésions traumatiques ; 5° les lésions vitales, ou maladies proprement dites.

A. Vices de conformation. 1° Rétrécissement, coarctation du vagin. Le vagin est quelquefois très étroit , et il est en même temps ordinairement raccourci.

L’élroitesse du vagin ne constitue un vice de conformation que lorsqu’elle existe au point que le vagin n’a plus les dimensions nécessaires pour recevoir le membre viril. Elle est congénitale ou accidentelle ; dans ce dernier cas elle peut être produite par plusieurs causes , telles que l’inflammation des parois vaginales , un accouchement laborieux, la présence d’ulcères vénériens’ou de pustules varioliques, ou l’usage inopportun des injections astringentes. L’étroitesse peut n’exister que dans une portion plus ou moins limitée du vagin ; elle peut être bornée à son orifice , ou bien comprendre toute son étendue. Le diamètre du vagin rétréci est tel quelquefois qu’on ne peut y introduire une sonde de femme ou un tuyau de plume. Ces circonstances sont de la plus haute importance à reconnaître , car d’elles dépendent les chances de guérison. Voici comment l’on peut reconnaître si l’étroitesse est bornée à l’orifice , ou si elle s’étend à tout le vagin. On y introduit une sonde à la profondeur de quelques pouces et on imprime à cet instrument des mouvemens en tous sens , à droite et à gauche , en haut et en bas. Si ces mouvemens se font sans obstacle , on juge que le rétrécissement ne dépasse pas l’orifice ou la profondeur jusqu’à laquelle on a fait pénétrer l’instrument. On reconnaît, au contraire, que le rétrécissement occupe toute l’étendue du vagin lorsque la sonde , ainsi introduite, ne peut être mue dans aucun sens. (Boyer.)

Le rétrécissement du vagin est rarement porté au point de s’opposer à l’écoulement des règles ; mais il rend impossible le rapprochement sexuel. Aussi cet état reste-t-il ordinairement méconnu jusqu’au moment où la femme qui en est atteinte veut, pour la première fois , se livrer à l’acte de la copulation. Cependant, quoique ce vice de conformation s’oppose à l’introduction du pénis , il n’empéche pas toujours la fécondation ; on sait que

dans plusieurs circonstances la fécondation a pu avoir lieu par la seule effusion de la semence sur les parties externes de la génération. Cette circonstance rendrait au premier abord très grave le pronostic de ce rétrécissement à cause de l’obstacle qu’il apporterait à l'accouchement , si l’on ne savait que dans la plupart des cas la dilatation du conduit rétréci s’opère par les seuls efforts de la nature ; soit d’une manière lente et graduelle pendant la gestation , soit d’une manière brusque et instantanée pendant le travail même de l’accouchement.

Traitement. On parvient en général assez facilement à surmonter les rétrécissemens partiels du vagin par la dilatation : on emploie à cet effet soit des tentes de charpie ou des pessaires de gentiane , des bougies , ou mieux encore des éponges préparées que l’on fait pénétrer dans le point rétréci , ayant soin d’en augmenter graduellement le diamètre.

Lorsque le siège du rétrécissement est à son orifice extérieur, il suffit, comme le recommande Royer , d’inciser à droite et à gauche sur l’orifice du rétrécissement, dans une étendue convenable , à l’aide d’un bistouri droit à lame étroite et boutonnée. On place ensuite une mèche de charpie , renouvelée plusieurs fois par jour : répétant ces pansemens jusqu’à complète cicatrisation. Mais s’il est aisé de remédier au rétrécissement partiel du vagin , il est très difficile de combattre celui qui occupe toute l’étendue de ce canal. On a conseillé dans ce cas de pratiquer de larges incisions sur les parois du canal ; Boyer condamne cette opération comme très laborieuse , sans résultat certain , et exposant à blesser le rectum ou la vessie. Il préfère l’usage des corps dilatans , que l’on entretient dans toute l’étendue du canal , après avoir préalablement cherché à ramollir les tissus par des fumigations relâchantes. Il est nécessaire de faire de temps en temps quelques injections pour cicatriser les excoriations que produit souvent le séjour prolongé des bougies et des pessaires. Bénévoli est parvenu ainsi à guérir complètement une femme dont le vagin rétréci , dur et calleux admettait à peine le volume d’une plume à

écrire. ( Dictionn . des sciences mèdic. , t. lvi , p. 454.)

Lorsque ce rétrécissement existant il survient une grossesse, il arrive ordinairement, ainsi que nous l’avons dit plus haut, que le vagin se dilate, pendant le travail de l’accouchement, au point de permettre un libre passage à l’enfant alors même qu’au début du travail le vagin eût à peine admis l’extrémité d’une sonde ou d’une plume à écrire. Il se passe dans ce cas un phénomène analogue à celui qui se produit , dans les parturitions régulières, chez les femmes primipares: c’est la coïncidence de la dilatation de l’orifice utérin et de l’ouverture vulvaire. Cette dilatation spontanée n’a lieu que lorsque le rétrécissement est congénital ; on ne doit point compter sur un semblable bénéfice des efforts de la nature lorsque la coarctation du vagin est le résultat d’une perte de substance. Dans ce cas , une opération est indispensable." On pratiquerait, suivant Chélius ( Traité de chir ., t. ir, p. 61), dans plusieurs directions de profondes incisions portant autant que possible sur les côtés du vagin , afin d’éviter le rectum et la vessie. M.Guillemeau veut qu’on pratique les incisions sur le lieu même de la cicatrice , afin de faire disparaître les brides qui retiennent les parties saines dans les dilatations qu’elles pourraient supporter ; « les faire , au contraire , ajoute-t-il , sur les parties qui ont conservé leur extensibilité , c’est s’enlever tous les avantages de cette condition, sans aucun bénéfice du côté de la cicatrice» ( art. Dystocie du Dictionn. des études méd.prat. ). Enfin , si le rétrécissement existe à tel point qu’on ne puisse atteindre les brides , et qu’il ne soit pas possible de compter sur une dilatation spontanée , Chélius veut qu’on livre passage à l’enfant par une incision pratiquée au périnée. ( Loco cit.)

2° Occlusion et imperforation du va gin. L’occlusion du vagin est congénitale ou accidentelle ; on la désigne plus spécialement sous le nom d 'imperforation dans le premier cas , et d’ oblitération dans le second : elle est complète ou incomplète; complète si le sang des règles ne peut s’écouler au dehors , incomplète s’il sort seulement avec difficulté.

V imper foration peut dépendre d’une adhérence anormale des grandes ou des petites lèvres dans toute leur étendue ; elle est alors complète : plus souvent elle est due à la persistance de Yhymen offrant une résistance et une densité plus considérables qu’à l’état normal. Lorsqu’elle dépend de la persistance de l’hymen , cette membrane se présente, à l’entrée du vagin, comme une bande annulaire , laissant à son milieu une ouverture plus ou moins étroite , ou bien comme un diaphragme semi lunaire qui n’occupe qu’une partie de l’orifice vaginal ( Guillemeau ). « Dans quelques cas l’occlusion n’est produite que par une bande étroite qui divise le vagin soit en travers , soit d’avant en arrière. D’autres fois ces espèces de colonnes sont multiples, et affectent, entre elles des directions variées » ( idem). Enfin , dans d’autres cas , l’imperforation siège à une distance plus ou moins grande de l'entrée du vagin (Chélius). Dans la plupart de ces cas l’occlusion est incomplète; l’occlusion complète se présente sous deux formes : « tantôt l’orifice du vagin est fermé par une membrane plus ou moins épaisse , qui n’est autre chose que l’hymen imperforé; tantôt le vagin manque en totalité ou dans une partie de sa longueur, et il n’y a à sa place qu’une substance solide fibreuse.» (Boyer.)

L’imperforation est rarement reconnue avant l’époque de la menstruation, à moins qu’elle ne s’accompagne , ce qui arrive quelquefois , de l’obturation de l’urètre. « Lorsque le vagin est complètement imperforé , et que les règles se déclarent pour la première fois , il survient des accidens de plus en plus graves , à mesure que le sang s’accumule dans ce conduit, et ils peuvent avoir des suites funestes , si l’on ne parvient à découvrir la cause qui les détermine , ou si on ne s’en aperçoit que trop tard. Ces douleurs ont beaucoup d’analogie avec celles que détermine la grossesse. La malade éprouve des borborygmes, perd l’appétit, a des nausées et des vomissemens ; ses mamelles se gonflent ; elle a des spasmes , des convulsions, et l’abdomen se tuméfie. On a souvent alors supposé de jeunes filles enceintes lorsqu’elles ne s’étaient nullement exposées à le devenir , et l’on a vu périr dans

ce cas certaines femmes après avoir éprouvé de très grandes douleurs. » (Sam. Cooper, Dict. de chir. , t. ir, p, 589.)

V oblitération résulte soit d’ulcérations ou de plaies du vagin, soit de violences que les parties ont supportées pendant un accouchement laborieux, soit d’une violente inflammation qui a désorganisé les tissus. Dans tous ces cas , l’oblitération est produite par des adhérences qui unissent les parois vaginales entre elles ou avec les parties voisines dans une plus ou moins grande étendue ; ou par des brides dont le nombre , les dispositions et l’étendue peuvent varier à l’infini. L’occlusion est rarement complète dans ce dernier cas ; elle l’est quelquefois dans les premiers. Quoique Boyer ait considéré comme fort rare l’occlusion accidentelle complète, dont il n’a cité qu’un seul exemple emprunté aux Transactions philosophiques ( Traite des mal. chir., t. x, p. 5 42), on en trouve un assez grand nombre d’exemples dans les traités d’accouchement et dans des recueils périodiques de médecine ; nous citerons notamment les observations rapportées par Lamotte ( Traité complet d’accouch. , obs. 558 et 540) et par Lombard de Genève ( Arch . génér .

de méd., t. xxv).

Les effets de l’oblitération sont les mêmes que ceux de l’imperforation , relativement à l’écoulement du sang menstruel qu’elle rend difficile ou impossible suivant qu’elle est incomplète ou complète. Lorsque l'occlusion accidentelle du vagin arrive avant l’époque de la puberté , elle peut être reconnue dès son origine à l’occasion du traitement qu’a nécessité l’accident dont elle a été la suite; mais son existence ne se révèle pour la malade qu’à l’époque de la menstruation , par ses conséquences funestes. Si cet accident survient chez une femme déjà réglée , ce ne sera qu’après le retour de la prochaine menstruation que se déclareront ces mêmes symptômes.

Les effets de l’occlusion en général, par rapport à l’accouchement , sont relatifs au degré de l’oblitération et à la résistance des tissus. [V. Dystocie.)

Traitement. On ne remédie à l’occlusion du vagin que par une opération chirurgicale. Cette opération devra varier

suivant le siège , l’étendue et le degré de l’occlusion ; elle présente selon ces mêmes conditions plus ou moins de difficultés.

« Lorsque le vice de conformation consiste dans une simple obstruction membraniforme , il est facile d’y remédier par une incision cruciale ou par une simple incision dont on écarte les bords à l’aide d’une tente d’une forme et d’un volume convenables. » (Sam. Cooper, loco cit.)

Lorsqu’il y a une oblitération complète due à l’hymen , voici comment Cliélius conseille de s’y prendre. « On fait mettre la femme sur le dos , les jambes écartées et fléchies sur l’abdomen; un aide écarte les grandes et les petites lèvres ; on plonge une lancette au centre de la membrane distendue , en ayant soin de n’intéresser ni le rectum ni le canal de l’urètre; puis on agrandit l’ouverture en faisant une seconde incision, qui croise la première, soit à l’aide de ciseaux courbes, soit à l’aide du bistouri boutonné. Lorsque l’hymen est très dur, quelques praticiens conseillent d’enlever les quatre lambeaux qu’on vient de faire. Quand on a fait l’opération chez une enfant , lorsqu’il n’y a pas de sang amassé derrière l’obstacle , on a besoin de prendre certaines précautions pour ne blesser ni le rectum ni le canal de l’urètre. On fait avec beaucoup de prudence une incision à travers la membrane , et on y introduit une sonde afin de protéger, dans la section ultérieure , les organes qu’on veut ménager. Si les grandes ou les petites lèvres sont adhérentes, on les tend de chaque côté autant que possible et on fait avec précaution, avec le bistouri, sur la ligne médiane une incision qui permette l’entrée d’une sonde cannelée , et on agrandit cette ouverture avec un bistouri boutonné. On doit agir de la même manière lorsque l’entrée du vagin est fermée par une production charnue.

» Si l’entrée vaginale n’est que partiellement fermée par l’hymen ou par l’adhérence des petites ou grandes lèvres, on introduit par l’ouverture existante, qui ordinairement a son siège à la partie supérieure, près de l’entrée dé l’urètre, une sonde cannelée sur laquelle on dirige un bistouri boutonné , très étroit , et on divise L’adhérence dans une étendue con-

venable. Si l’imperforation a lieu à une certaine distance de l’entrée du vagin , il faut d’abord s’assurer exactement et de son étendue et de sa nature par l’introduction du doigt dans le rectum et dans la portion libre du vagin. Après avoir vidé la vessie et le rectum , on introduit dans le vagin , jusqu’à l’obstacle , l’indicateur de la main gauche frotté d’huile ; on applique sa pointe sur le centre de l’obstacle , on conduit sur sa face palmaire un bistouri pointu entouré de diachylon jusqu’à un pouce de son extrémité, ouïe pharyngotome ou l’hystérotome d’Osiander, et on en plonge la pointe à travers la membrane obturatrice et dans la direction du canal. L’ouverture que l’on vient de pratiquer est agrandie en pressant avec le doigt sur le dos de l’instrument , mais toujours dans une direction qui n’expose à léser ni la vessie ni le rectum. On introduit alors l’indicateur dans L’ouverture et, avec un bistouri boutonné, on débride autant qu’on le juge convenable, en ayant soin de ménager les organes dont nous venons de parler.

» Lorsque le vagin n’est qu’en partie fermé, on conduit dans l’ouverture existante un bistouri boutonné, soit sur le doigt indicateur, soit sur une sonde cannelée, et on détruit l’adhérence autant qu’on le peut sans léser ni le rectum ni la vessie. Lorsqu’il existe des bandelettes membraneuses on doit , pour les couper, se servir de ciseaux à extrémités mousses , que l’on introduit dans le vagin en les conduisant sur l’indicateur de la main gauche. Si cette oblitération a lieu chez une femme enceinte, on ne fait l’opération que lorsque les douleurs de l’enfantement se sont déclarées ; parce qu’alors la vessie est portée en haut : ce dont on peut s’assurer par l’introduction du doigt soit dans le rectum, soit dans le vagin lorsque l’oblitération est incomplète. » (Cliélius, Traité de chirurgie , t. n, p. 59 et 60.)

5° Absence du vagin. L’absence du vagin se présente avec des modifications très remarquables. « 1° Chez quelques femmes , il n’y a aucune trace des parties extérieures de la génération ; la vulve est remplacée par une espèce de raphé semblable à celui qui, chez l’homme, s’étend depuis le méat urinaire jusqu’à l’anus; le

clitoris manque ordinairement, ou existe, il est très petit : une étroite ouverture correspond à l’urètre et donne issue à l’urine. 2° Chez d’autres, on voit deux replis analogues aux grandes lèvres , qui partent du pubis et vont finir vers l’anus en formant une espèce de fosse naviculaire ; entre ces deux replis , lorsqu’on les écarte, on ne trouve qu’un cul-de-sac dans le fond duquel est un raphé qui se dirige en arrière : on n'aperçoit du reste ni petites lèvres ni aucune trace de l’origine du vagin. 5° Dans quelques-unes , les parties externes de la génération existent; mais le vagin n’a que le tiers au plus de sa longueur ordinaire : il se termine par une espèce de voûte en cul-desac, au delà de laquelle est une substance solide.

» Quelle que soit la disposition des parties extérieures de la génération ; tantôt il n’y a aucune trace de vagin , tantôt on trouve, à l’endroit que ce canal devrait occuper, une substance fibreuse. Voici comment on peut reconnaître quel est de ces deux états celui qui existe. On introduit dans le méat urinaire une sonde d’argent et le doigt indicateur dans le rectum: si on sent avec le doigt la sonde placée dans la vessie et qu’il n’y ait entre l’un et l’autre que des membranes minces , on juge qu’il n’y a à l’intérieur aucune trace du vagin, que rien ne le remplace, et que le rectum est appliqué immédiatement sur la vessie et le canal de l’urètre ; si , au contraire, le doigt ne sent la sonde qu’à travers des parties épaisses et dures , on en conclut que quelque chose est interposé entre le rectum et la vessie, soit un rudiment de vagin, soit une substance fibreuse.

» Ces diverses conformations vicieuses ne donnent lieu à aucun accident jusqu’à l’époque de la puberté. A ce moment , il peut survenir des symptômes fort graves ; mais quelquefois aussi il ne s’en manifeste aucun. Cette différence tient à la manière dont sont disposées les parties intérieures.

» Parmi les femmes qui n’ont point de vagin, les unes sont privées de matrice; ou, si elle existe, elle est petite, mal conformée et impropre à verser le sang menstruel : les autres ont un utérus disposé

comme dans l’état naturel; chez celles ci, à l’époque de la puberté, le sang est exhalé dans la cavité utérine , il s’y accumule et la distend. En conséquence, les accidens qui surviennent à cette époque chez une fille ainsi conformée font connaître que le vice des organes génitaux ne s’étend pas aux parties intérieures. Si , au contraire , la jeune fille passe l'âge auquel s’établit le flux menstruel sans éprouver aucun accident de ce genre, on juge que la matrice manque ou que , si elle existe, elle est défectueuse.

» Si le vagin manquant complètement dans sa partie supérieure , ou étant remplacé par une espèce de cordon ligamenteux , la matrice existe néanmoins , et existe avec l’organisation qui lui est propre dans l’état sain, il en résulte à l’époque de la puberté des accidens fâcheux ; nonseulement la femme n’a pas l’écoulement qui appartient à son sexe et est inhabile à concevoir, mais le sang des règles étant exhalé dans l’utérus à chaque période, et ne trouvant pas d’issue , s’accumule , détermine des douleurs et un gonflement qui, chaque mois, augmentent d’une manière évidente. Les signes qui dénotent cette congestion fie sang dans la matrice sont en partie les mêmes que ceux qu’on observe dans le cas d’occlusion complète de l’orifice du vagin. Là seulement il n’y a point de tumeur dans le vagin lui-même, ni à plus forte raison entre les grandes lèvres. La distension de l’utérus n’est appréciable qu’à l’hypogastre , à travers les parois abdominales et en portant le doigt dans le rectum Ce vice de conformation, qui d’abord pourrait paraître moins grave que le précédent, dans lequel il y a à la fois absence de la partie supérieure du vagin et absence de l’utérus , est cependant bien autrement fâcheux. Il est facile d’en voir la raison : dans un des cas , la femme est non réglée; dans l’autre le sang est versé dans l’utérus, il ne peut trouver d’issue , il s’amasse, et la mort est le résullat inévitable de cette accumulation.*) (Boyer, Traité des malad. chir.y p. 547 et passim.)

Dans une circonstance aussi grave , la conduite du chirurgien est fort délicate et difficile. Il n’y a qu’une seule indication à remplir pour prévenir la terminaison fu-

VAGIN, s’il

neste qu’entraîne ce vice de conformation, c’est de se frayer une voie jusqu’à la matrice pour donner issue au sang qui s’y accumule à chaque renouvellement des menstrues. Mais comment parvenir jusqu’à la matrice ? Là git toute la difliculté. « L’opération qu’on pratiquerait dans ce but, ajoute Boyer, pourrait être tentée du côté du périnée ou dans le rectum. Elle n’est praticable par le périnée que lorsqu’il y a à la place du vagin une substance plus ou moins épaisse, au travers de laquelle l’instrument peut être conduit jusqu’à l’utérus sans intéresser la vessie ni le rectum. Si la vessie et le rectum ne sont séparés que par une cloison mince, la blessure de l’un ou de l’autre serait inévitable ; on n’a d’autre ressource alors que de tenter la ponction de l'utérus par le rectum avec un trois-quarts courbe. »

(Id. , ibid.)

Tous les auteurs ont rapporté et tout le monde 'connaît l’observation malheureuse de Dehaen , qui, dans une opéralion de ce genre, avait pénétré dans la vessie. Dans deux cas rapportés par Boyer l’opération fut faite avec plus de succès ; mais les suites n’en furent pas plus heureuses , les deux femmes succombèrent à une inflammation de la matrice.

Boyer aima mieux , dans un cas semblable, laisser la femme livrée à son sort ; elle ne tarda pas à succomber aux accidens produits par ce vice de conformation.

Cependant MM. Villaume de Metz et Amussat ont été plus heureux dans des cas analogues. Nous exposerons le procédé qu’ont suivi ces deux chirurgiens renvoyant , pour les détails beaucoup trop étendus des observations , au Mémoire publié par M. Amussat dans la Gaz. mèdic ., 1835 , t. m , sous le titre de Observât, ions sur une opération de vagin artificiel pratiquée avec succès par un nouveau procédé. Voici les deux procédés.

Procédé de M. Villaume. « Après avoir vidé la vessie et donné la sonde à tenir à un aide , un autre aide place son doigt huilé dans le rectum. Écartant les grandes lèvres de la main gauche , et tendant moi- même cet espace , je fais à sa partie moyenne , au bas de la vulve que j'ai mise à découvert par une incision verticale de la membrane hymen , et de la tome vu,

pointe du bistouri , une incision transversale par rapport à l’axe du corps , et de 8 à 10 lignes d’étendue ; j’en augmente à pe tits coups la profondeur; j’avance avec précaution , et l’attention m’éloigne également des deux conduits , entre lesquels je fais un chemin , en ayant soin d’explorer de temps eu temps avec le bout du doigt indicateur de la main gauche. J’arrive enfin dans un espace libre ; je retire le doigt , et m’attends à voir le sang retenu s’écouter : rien ne s’écoule. J’introduis de nouveau l’index de la main gauche dans la plaie , et de son extrémité je touche très distinctement une surface étendue, lisse, rénitente , convexe comme une portion de sphère, que je reconnais pour le côté droit du corps de l’utérus , dont le col échappe à mes recherches. Je portai de nouveau , jusque sur le centre de la surface saillante et convexe que j’avais reconnue , l’indicateur de la main gauche, je glissai sur lui et à platunpharyngotoine avec lequel je lis dans ce point une large ponction avec une plaie transversale pénétrant dans la cavité de l’organe. Un sang épais , gluant , sans odeur, assez semblable à de la lie de vin , s’écoula aussitôt par la plaie extérieure eu assez petite quantité d’abord. Dans l’après midi , après deux bains , on introduisit un long bourdonnet de charpie liée dans la plaie , non sans causer beaucoup de douleur; mais il était essentiel d’en prévenir la réunion. ( Vingt sangsues sur l’épigastre , cataplasmes émolliens , lavement , dicte; quelques gorgées d’une boisson rafraîchissante.)

» Divers accidens occasionnés par l’opération et par des vers-lombrics ont été combattus efficacement , et au bout d’un mois la malade était guérie. U y a aujourd’hui deux ans et demi (1825) que cette opération lui a été pratiquée. Elle continue à se bien porter , quoique sujette à une leucorrhée incommode et fatigante. Le canal s’est, un peu rétréci , et; l’on ne peut vaincre sa répugnance à introduire de temps en temps une canule ou tout autre corps dilatant pour empêcher la coarctation progressive qui est à redouter.»

Procédé de M. Amussat. « Immédiatement après l’exploration, je cherchai a

KO

Om

exécuter ce que j’avais proposé. D’abord | un tissu fort dur et de plusieurs lignes

d’épaisseur.

» Je parvins néanmoins dans la cavité de la poche , puisqu’après avoir retiré l’instrument il sortit quelques petits filets d’un sang noir épais. Comme j’avais inutilement essayé d’enfoncer la canule du stylet trois-quarts dans la tumeur , et que d’ailleurs cette canule, étant fort étroite , n’aurait pu donner issue qu’à une très petite quantité de sang, j’eus recours au bistouri. Après avoir de nouveau constaté la position de la vessie et du rectum , je pris un bistouri droit à lame étroite , garni de linge dans les o[6 de son étendue , ayant la pointe entourée par une boulette de cire. Je le fis pénétrer à plat , sur le dos de mon doigt indicateur, jusqu’à la tumeur, dans laquelle je le plongeai. Les tissus qu’il traversa étaient extrêmement durs. Il sortit alors du sang épais , noirâtre , gluant, qu’on ne peut mieux comparer qu’à du chocolat à l’eau fort épais. J’espérais pouvoir forcer à l’aide de l’ongle l’ouverture que j’avais pratiquée avec le bistouri ; mais la dureté des tissus s’y opposant , je repris mon bistouri et j’agrandis transversalement l’ouverture. Au môme instant il sortit un flot de sang gluant. Je pus alors introduire mon doigt indicateur, et je reconnus une large poche, à parois dures et lisses , analogue à celle que l’on touche à l’intérieur de la matrice après l’accouchement ; mais la douleur fut si vive et si insupportable que la malade eut un accès de désespoir. Le doigt ayant été promptement retiré , je débridai à droite et à gauche avec mon bistouri boutonné et il sortit de 10 à 12 onces de ce sang noirâtre, gluant, dont nous avons déjà parlé. La tumeur du ventre parut alors diminuer sensiblement.

» Je voulus ensuite explorer de nouveau la cavité de cette tumeur, pour m’assurer si j’étais dans l’utérus ou dans la partie supérieure du vagin ; mais les douleurs que cette exploration faisait éprouver à la malade m’obligèrent à cesser avant d’avoir acquis cette certitude.

Après avoir retiré mon doigt , je plaçai dans l’incision , c’est-à -dire jusque dans l’utérus , une grosse canule en gomme

je plaçai l'extrémité du manche d une grosse sonde droite au-dessous de l’urètre , là où l’ouverture du vagin aurait dû se trouver. J’appuyai un peu fortement dans la direction de la soudure , comme pour -faire un trou ; je fis de même avec le petit doigt , après avoir mis un autre doigt dans le rectum pour me guider : je poussai un peu fort le petit doigt que j’avais posé sur la fossette de la vulve ; cette manœuvre fut douloureuse , mais elle eut plus de succès que je n’en attendais. L’impression de mon doigt resta. Je recommençai la même manœuvre ; cette fois je pinçai le périnée avec un doigt dans l’anus et le pouce dans la vulve , et je tirai cette partie en arrière , pendant que j’enfonçais mon petit doigt , et , en tirant en haut , ou en élevant l’urètre , de sorte que je faisais deux tractions en sens opposé , dans le but de désunir les parties soudées , je crus sentir que les tissus cédaient ou obéissaient à mes tractions. Il resta un trou sans déchirure ni effusion de sang. Pour conserver cette dilatation , je plaçai dans ce petit enfoncement en forme de doigt de gant une éponge préparée qui fut maintenue et. renouvelée avec soin chaque fois qu’elle était ramollie ou dérangée. Le jour suivant , profitant de cet enfoncement conservé et dilaté par l’éponge , j’y introduisis deux doigts pour le distendre davantage et désunir l’urètre d’avec le rectum. Ce décollement fut très douloureux, mais profitable. Je sentis que la soudure cédait ; et il y eut un véritable éraillement on division de la muqueuse , et par conséquent une effusion de sang. La dilatation fut continuée avec l’éponge préparée. Les mêmes manœuvres furent continuées pendant six jours ; après quoi je me décidai à faire l’opération définitive , que je pratiquai de la manière suivante.

v La malade étant assise sur le bord de son lit , les jambes fléchies et soutenues sur deux chaises , je fis écarter autant que possible les grandes lèvres. J’introduisis alors jusqu’à la tumeur , par le conduit artificiel, l’indicateur de la main qui me servit à guider un petit cf,t71 quarts que je fis pénétrer dt

gauche

8u mef un petit stylet trois-

pius

de 6

lignes dans cette

lurneur , dont les parois l élastique entourée de linge et bouchee à me semblèrent formées en cet endroit par l son extrémité antérieure ; celte canule fut

fixée par des cordons attachés à un bandage de corps. »

Une opérai ion analogue à celle de M.

Villaume a été pratiquée depuis par M.

Manoury de Chartres. Ce chirurgien fit une ponction à l’aide d’un trois-quarts dans le lieu habituellement occupé par le vagin, et pénétra ainsi jusqu’à un cul desac fibreux qui fut traversé et consécutivement dilaté par le moyen de sondes de gomme élastique. Le sang des règles put prendre sa voie naturelle , et on constata la présence du col de l’utérus. Mais la malade succomba quelques mois après sans qu’on pût constater l’état des parties.

( Bulletin de l’Acad. de mèd séance du 5 septembre 1857.)

En présence des faits heureux que nous venons de rapporter, ayant d’autre part présente à la pensée l’imminence d’une mort inévitable si Ton ne fait rien pour soustraire les femmes aux funestes conséquences de leur infirmité , on ne saurait en pareil cas se condamner à l’expectative. Loin d’imiter l’inaction de Boyer, le chirurgien sera autorisé désormais à tenter une opération qui peut être suivie de succès, quelque minime que soit la proportion des chances heureuses. Quant au mode opératoire à suivre, il est impossible de donner aucune règle fixe à cet égard. Si l’on reconnaît entre la vessie et le rectum une épaisseur de tissus suffisante pour n’avoir point à craindre de léser l’un ou l’autre de ces organes, le procédé de M. Villaume peut paraître préférable comme d’une exécution plus prompte et plus facile ; dans le cas contraire, on devrait imiter la conduite de M. Amussat. Toutes choses égales d’ailleurs , la manière de procéder de M. Amussat serait plus prudente ; c’est celle que M. Moreau conseille d’adopter en pareil cas.

II. Lésions traumatiques. Ruptures , plaies et déchirures du vagin. La rupture du vagin peut avoir lieu dans un accouchement laborieux par suite de la disproportion du volume du fœtus avec le degré de dilatabilité dont ce conduit est susceptible. Elle est souvent aussi l’effet de manœuvres imprudentes, soit de tentatives faites pour opérer le refoulement de quelques parties du fœtus ( M. Desgranges attribue à de fausses manœuvres

de ce genre une moitié au moins des ruptures du vagin : Mèm. sur la rupture du vagin; Arch. gèn. de médecine , t. xv), soit de l'application inconsidérée et mal dirigée du forceps. La principale cause de la rupture spontanée est , suivant M. Mondière , un obstacle quelconque que l’enfant éprouve dans son passage , soit par l’étroitesse du bassin , soit par le volume démesuré de la tête de l’enfant, soit par la position vicieuse de celui-ci, soit enfin par plusieurs de ces circonstances à la fois. (Mémoire sur la rupture du vagin et de la matrice pendant la grossesse et l’accouchement; Revue médicale , 1836) .

Le siège le plus ordinaire de ces ruptures est à la réunion du vagin avec le col de la matrice. On reconnaît que la rupture a eu lieu dans le vagin et non à la matrice, à ce qu’elle conserve son diamètre après que l’utérus , débarrassé du fœtus et du placenta, est revenu sur lui-même, tandis que la rupture de cet organe diminue d’étendue à mesure qu’il se contracte (Sanson). La rupture du vagin est toujours un accident grave et fréquemment suivi de la mort de la mère et de l’enfant. Le plus souvent, en effet, l’enfant et le placenta tombent dans le bas-ventre ; les intestins peuvent même quelquefois s’échapper par la déchirure et occasionner des symptômes d’étranglement ; la cavité abdominale se remplit de sang et la femme succombe, tantôt à l’hémorrhagie, tantôt à une péritonite consécutive. Dans quelques cas ce* pendant, la guérison peut avoir lieu; c’est lorsque la déchirure n’est pas très étendue, qu’il n’y a pas hémorrhagie grave , que l’extraction de l’enfant et du délivre a pu être faite à temps, et que la réaction n’a pas été très vioiente. Les symptômes de cette rupture sont toujours les mêmes : une douleur vive, différente de celle de l’accouchement, accompagnée d’un sentiment de déchirure, bientôt suivie de faiblesse, de nausées, de petitesse du pouls, etc. (Mondière, Mémoire cité.)

Dans d’autres circonstances , c’est la cloison recto-vaginale seule qui se déchiré ; c’est ce qui arrive plus particulièrement chez les femmes dont l’accouchement a été terminé par le forceps. Cette déchirure , qui se fait communément selon la longueur du vagin, n’olïre pas toujours

les mêmes circonstances. « Quelquefois la cloison rectc-vaginale est déchirée pendant que le périnée et le sphincter de l’anus conservent leur intégrité ; d’autres fois il y a déchirure non-seulement de la cloison rectc-vaginale, mais encore du sphincter de l’anus et du périnée. Dans le premier cas , les matières fécales liquides s’échappent involontairement par la déchirure, et sortent par la vulve , tandis que les matières solides ne sont rendues que par les efforts de la défécation et sortent en partie par le vagin et en partie par l’anus; dans le second cas, la vulve étant confondue avec l’anus dont le sphincter est déchiré, les matières stercorales s’échappent continuellement et involontairement par cette ouverture commune. »

(Boyer, ouvr. cite, t. x, p. 558.)

La rupture du vagin peut encore avoir lieu accidentellement, en dehors des conditions de la grossesse et de l’accouchement, par l’action de corps vulnérans. Le docteur Rey a publié dans le temps l’histoire d’une jeune fille qui se trouva dans une chute empalée par le manche d'une fourche, lequel manche avait pénétré dans la vulve et s’était frayé une voie jusque dans l’abdomen à travers le vagin. Dugès cite le fait d’un époux vigoureux, qui, la première nuit de ses noces, rompit la cloison recto-vaginale. ( Dictionn . de mèd. et chir. prat. , art. Vagin.)

Dans d’autres circonstances , il se fait des solutions de continuité dans le vagin d’une manière lente; telles sont celles qui résultent de la chute des eschares déterminées par la compression prolongée de la tète du fœtus ou par les contusions qu’occasionne quelquefois l’application du forceps. Ces solutions de continuité persistent le plus souvent à l'état de fistules s’ouvrant soit dans la vessie , soit dans le rectum [F. ces mots).

Traitement . Si la rupture du vagin a lieu dans l’accouchement, le premier soin est d’extraire l’enfant ; ce qui se fait par les mêmes procédés que pour les cas de rupture de l’utérus dans les mêmes conditions (T. Utérus). Les ruptures du vagin qui surviennent hors de l’état de grossesse sont , en général , beaucoup plus simples et guérissent quelquefois même assez facilement, ainsi que cela est arrivé

dans le cas de M. Rey, à l’aide des moyens et du régime propre à prévenir l’inflammation.

Les accidens que l’on peut avoir à combattre à la suile de cette rupture sont l’hémorrhagie , l’épanchement de sang dans 'abdomen et la hernie des intestins dans e vagin. L’hémorrhagie est en général oeu abondante ; et si du sang s’est épanché dans l’abdomen, il ne tarde pas à être en grande partie résorbé, sans qu’il y ait à craindre d’accident ultérieur. Le passage des intestins dans le vagin est moins grave que le passage des intestins dans l’utérus, en ce que l’étranglement y est beaucoup plus difficile et plus rare. La réduction s’opère facilement avec la main. En général, les soins et les manœuvres que réclame la rupture du vagin sont les mêmes que ceux qui ont été indiqués pour la rupture de l’utérus [V. ce mot). Seulement, à raison de ses conséquences moins graves , la gastrotomie y est plus rarement indiquée.

Dans les cas de déchirure de la cloison recto-vaginale , lorsque cette déchirure est récente, la nature a pu dans quelques circonstances en procurer seule la réunion, ainsi que Sédillot en a rapporté un exemple dans 1 e Recueil périodique de la Société de médecine de Paris (t.iv). « Mais un événement aussi heureux est extrêmement rare , ajoute Boyer après avoir rappelé ce fait, et presque toujours les bords de la déchirure restent écartés et se cicatrisent séparément. » On a proposé pour remédier à cet accident une opération analogue à celle du bec-de-lièvre , en rendant saignans les bords de la plaie et les réunissant au moyen de quelques points de suture. Cette opération , pratiquée par Sinellie , par Dubois, par Saucerotte , Noël et quelques autres, ne parait avoir été que très rarement suivie de succès. Cependant elle a réussi une fois entre les mains de ces deux derniers chirurgiens. Voici comment Saucerotte, qui l’a tentée le premier, procéda à cette opération , qu’il pratiqua près de quatre mois après l’accident.

Suture. Procédé de Saucerotte. « La malade avait à la fois une perforation de la cloison recto-vaginale au-dessus du sphincter et une déchirure du périnée au-

devant de l’anus. Le chirurgien fit distendre le vagin avec un spéculum à deux branches , et porta dans le rectum , par l’anus, une sorte de gorgeret en bois dont il plaça la convexité sous la fistule , pour servir de point d’appui aux autres instrumens. L’ouverture étant ainsi en vue,Saucerotte en réséqua les bords , moitié avec un bistouri garni d’une bandelette , moitié avec une espèce de rugine tranchante. La suture du pelletier, qu’il préféra, fut appliquée à l’aide de deux aiguilles courbes, une plus courte pour commencer, et l’autre plus longue pour la fin. La pince , le porte-aiguille ordinaire avaient été un peu modifiés pour cet usage, c’est-à-dire qu’on en disposa l’extrémité de manière à ce que l’aiguille pût y être fixée dans toutes les directions. Saucerotte porta donc avec cet instrument son premier point de suture au niveau de l’angle supérieur de la fistule avivée, où il arrêta sa ligature au moyen d’un morceau de diachylon , afin de ne pas être obligé de faire un nœud. Il fit ensuite, avec l’autre aiguille, six tours de suture en spirale ou à surjet, en procédant de derrière en devant, et qu’il fixa définitivement en nouant les deux extrémités de son fil sur un corps étranger.

« Pendant plusieurs jours , on fut autorisé à croire que la guérison aurait lieu ; mais la femme , qui n’était point allée a la garde-robe, se trouva ensuite forcée de pousser avec tant de violence pour chasser les matières fécales dures et eu crottins , que la suture en fut déchirée , et que ia majeure partie des matières sortit par le vagin. Toutefois Saucerotte, voyant que l’adhérence s’était maintenue dans la portion supérieure de la fistule , et que la femme elle-même redemandait l’opération, renouvela ses tentatives au bout d’un mois. Cette fois il prit la précaution de diviser la bride formée par le sphincter, afin que rien ne pût s'opposer au libre passage des matières. Le succès fut complet. » ( Recueil de la Société de médecine de Paris , t. îv. [Velpeau, Médecine opératoire , t. iv].)

Fistules recto et enter o - vaginales.

Nous avons dit qu’à la suite des ruptures incomplètes des parois vaginales , ou plus souvent à la suite des eschares détermi-

8Ti

nées, soit par le passage de l’enfant soit par l’application du forceps ou toute autre action contondante , la plaie qui en résultait ne se réunissait point ou ne se réunissait qu’incomplétement , il restait une fistule communiquant soit dans la vessie, soit dans le rectum , soit dans toute autre portion des intestins. Les fistules vésicovaginales devant être traitées dans l’article Vessie (voir ce mot) , nous ne nous occuperons ici que des deux dernières.

Les fistules recto- vaginales moins fréquentes, à la suite de l’accouchement, que les fistules urinaires , sont aussi moins graves et généralement moins difficiles à guérir : on a même rapporté quelques cas où la nature a paru faire tous les frais de la guérison.

On peut considérer comme un exemple de guérison spontanée le fait , cité par Ruysch , d line femme qui , à la suite d’un accouchement laborieux , eut la cloison recto-vaginale gangrenée et , à la suite de la chute de l’eschare, une large ouverture donnant issue aux matières fécales dans le vagin. On se borna à appliquer sur l’ouverture des plumasseaux couverts d’un médicament narcotique. Cette ouverture diminua d’étendue par degrés , et en peu de temps elle fut entièrement fermée.

Il est à peine utile d’ajouter qu’on ne devrait pas, en pareil cas, compter sur les seuls efforts de la nature : le plus souvent, en effet , ces fistules persistent, et résistent même quelquefois aux moyens les mieux dirigés. Les procédés pour la guérison des fistules recto-vaginales sont les mêmes que ceux dont on fait, usage dans les fistules urinaires vésico-vaginales : ce sont la cautérisation , la suture, les appareils unissans, les érignes , etc. Nous renvoyons pour l’application de ces différens procédés à l’article Vessie, où sont traitées les fistules vésico-vaginales.

Lorsqu’une portion quelconque du tube intestinal s’ouvre dans le vagin , deux procédés ont été proposés et mis en usage pour remédier à cet accident; l’un par M. Roux , l’autre par M. Casamayor. Voici ces procédés *.

» Procédé de M. Roux. Il a essayé, dans un cas où l’iléon venait aboutir au vagin , d’ouvrir les parois abdominales , de séparer du vagin la portion d’intestin qui y

aboutissait, et de l’invaginer au moyen de la suture dans le bout inférieur. La malade mourut, et l’autopsie démontra une méprise qu’il n’est pas bien facile d’éviter, savoir, qu’au lieu cl’invaginer la portion de l’iléon dans le bout inférieur du gros intestin on l’avait réunie au bout supérieur de celui-ci.

» Procède de M. Casamayor. C’est une application fort ingénieuse du procédé de Dupuytren pour la cure des anus contre nature. L’instrument de M. Casamayor est donc un entérotome dont chaque brandie se termine par une plaque ovale, longue de huit lignes et large de quatre, offrant des engrenures sur les faces correspondantes. L’une de ces plaques est jintroduite , par le vagin et la fistule, dans le bout supérieur de l’intestin, l’autre portée , par le rectum , jusqu’au niveau de la première ; ces plaques sont destinées à rapprocher les parois correspondantes de ces deux portions d’intestin , et à y produire, par leur constriction, une perte de substance qui permette aux matières fécales de passer de l’une dans l’autre.

» Ce procédé , mis à exécution une fois, semblait avoir réussi , lorsque la femme mourut par suite d’imprudences. Quelques objections qu’on puisse lui faire, il est évidemment bien moins dangereux que celui de M. Roux; auquel, dans tous les cas , il doit être préféré. » (Malgaigne, Man. demèd. opér ., p. 759.)

2 0 Relâchement, chute et renversement du vagin. Le vagin est susceptible de se déplacer en partie ou en totalité et de venir faire saillie à l’entrée de la vulve , où il forme un bourrelet plus ou moins volumineux. On a donné à ce déplacement du ■vagin , selon qu’il est plus ou moins considérable et que les parties relâchées descendent plus ou moins bas , les noms de relâchement , descente , chute , prolapsus ou inversion. Suivant Levret , Sabatier, Boyer, et la plupart des chirurgiens, la membrane muqueuse ou interne est la seule qui se déplace en glissant en quelque sorte sur le tissu cellulaire qui l’unit à la tunique externe , en vertu de l’engorgement et de l’épaississement dont elle devient le siège. Richter prétend que le vagin est susceptible d’éprouver deux sortes de déplacemens : dans l’un, la paroi du

vagin est réellement entraînée dans la chute; dans l’autre, elle est simplement relâchée (Samuel Cooper). Chélius admet deux sortes de renversemens : l’un formé aux dépens de la membrane interne seulement, l’autre formé aux dépens de toutes les membranes de ce canal. Dans le premier cas seulement, dit-il , l’utérus peut ne pas changer de place. La chute de toutes les membranes du vagin est donc toujours liée à la chute de l’utérus.

Cette chute peut être complète ou incomplète : complète, si le vagin s’abaisse dans toute sa circonférence; incomplète, si c’est seulement une partie de l’une de scs parois qui est relâchée. Le plus ordinairement le renversement se fait dans toute la circonférence. « La chute complète du vagin forme d’abord un cercle mou, bleuâtre, peu ridé, ou même parfaitement lisse ; peu à peu ce cercle s'allonge, prend une forme cylindrique, et offre, à son extrémité inférieure, une ouverture dans laquelle on peut introduire le doigt : au sommet du canal formé par ce renversement , on sent l'orifice de la matrice. La chute du vagin augmente dans la station, et diminue ordinairement dans le décubitus. Si celte chute dure depuis long-temps, la nature de la muqueuse vaginale change ; elle devient sèche, prend l’aspect des tégumens externes; elle peut aussi s’enflammer, s’ulcérer, etc. Nous rencontrons en outre , dans la chute du vagin, les mêmes accidens que dans la chute de la matrice , mais à un moindre degré. Les malades éprouvent, surtout lorsque la chute s’est manifestée rapidement, de la pesanteur dans le vagin, un besoin incessant d’uriner et d’aller à la selle ; il y a des pertes abondantes en blanc; le flux menstruel est irrégulier, et, à chaque effort que fait la malade, on doit craindre une chute de l’utérus. La chute incomplète du vagin donne lieu à une tumeur qui n’a pas d’orifice à son sommet, et tout autour de laquelle on peut promener le doigt.

» Les causes prédisposantes de la chute du vagin sont : le relâchement et le peu de cohésion de ce canal et du tissu cellulaire qui l’environne chez des sujets cachectiques, chez les femmes qui ont eu des flueurs blanches abondantes, des grosses-

VÀXilN. 825

ses nombreuses, surtout lorsque, pendant raccouchement , il y a eu déchirure du périnée; des coïts trop fréquens, l’onanisme, etc. Les causes déterminantes sont : des efforts violens pour lever des fardeaux trop lourds ; des vomissemens pénibles , des cris long-temps prolongés , etc. ; des contractions musculaires puissantes pour l’expulsion du fœtus, surtout lorsque ce dernier se trouve dans une position peu favorable; les efforts que l’on fait pour aller à la selle lorsque l’on estconstipé,etc.; la pression que peuvent exercer sur le vagin certaines parties voisines, telles que la vessie, dans les cas de calcul volumineux ou de rétention d’urine ; une ascite, etc. » (Chelius , ouvrage cité , t. n, p. 449-50.)

Le pronostic de la chute du vagin varie à raison du degré et de l’ancienneté du déplacement. Il est aisé d’y remédier lorsqu’il est recent et de peu d’étendue ; dans le cas contraire, on n’en obtient que très difficilement la guérison.

Traitement. Dans ces deux cas deux indications se présentent : réduire et contenir le vagin, de manière à empêcher la chute de se reproduire.

Lorsque la chute du vagin est récente et peu considérable, sa réduction est facile; on fait coucher la malade sur le dos, le siège élevé et la partie déplacée est ré duite à l’aide du doigt indicateur frotté d’huile. On prévient sa chute en employant des moyens propres à remédier à l’état de flaccidité et d’atonie ordinaire de la muqueuse , tels que des lotions et injections toniques et astringentes; ou bien, comme le recommande Boyer, les injections d’eau de Barèges et les bains froids, surtout les bains de mer. Si la muqueuse est engorgée et enflammée on fera au contraire usage d’injections adoucissantes et relâchantes, en recommandant le repos, jusqu’à ce que la résolution de la phlogose permette de recourir à l’usage des moyens consécutifs. La réduction opérée, le vagin doit être contenu par un pessaire. Chélius préfère aux pessaires l’introduction de sachets remplis de substances astringentes et arrosées de vin ronge, ou d’une éponge conique chargée de liquides astringens.

Si le renversement est considérable, et

qu’il dure depuis long- temps, il n’est facile ni d’en obtenir la réduction, ni d’en prévenir la récidive. Dans cet état, on doit s’attendre à rencontrer de grandes difficultés à cause de la tuméfaction, de l’engorgement ou de rendurcissement de»

parois du vagin. On ne parvient quelquefois à réduire la chute du vagin, dans ces circonstances, qu’après avoir préalablement disposé les parties par des moyens généraux et une situation convenable long-temps prolongée. Il faut dans ce cas avoir recours aux bains tièdes , aux fomentations émollientes et au décubitus prolongé, ayant le soin de veiller à ce que le passage des urines et des matières fécales n’altère point les tissus déplacés. Suivant Hoin et Levret, on vint à bout de réduire tellement le volume d’une chute de vagin , qui faisait une saillie de sept pouces, en maintenant la malade continuellement couchée sur le dos, qu’au bout d’un mois on put faire rentrer le reste de la tumeur (Sam. Cooper). Richter propose d’appliquer à la réduction de la chute ancienne du vagin la méthode suivie par quelques auteurs pour opérer la réduction des hernies épiploïques volumineuses, méthode qui consiste , comme on le sait, h faire coucher les malades sur le dos les fesses un peu élevées , à maintenir une douce pression sur la tumeur ; à soumettre la malade à une diète prolongée , et à lui administrer des purgatifs mercuriels. Une seconde difficulté se présente après qu’on est parvenu à réduire le prolapsus du vagin , c’est de le maintenir réduit ; on a recommandé à cet effet des pessaires de différentes formes et de différentes dimensions. Boyer veut qu’on se serve, au lieu de pessaires ronds ou ovales, de pessaires faits en forme d’un bondon. Sabatier faisait appliquer un bandage à ressort dont un des bouts tient à une ceinture, pendant que l’autre vient appuyer sur une éponge placée à l’entrée du vagin. Quel que soit le moyen mécanique auquel on ait recours , la malade doit garder un repos absolu et prolongé.

En présence de l’insuffisance de ces moyens, on a recours à divers procédés chirurgicaux que nous allons faire connaître. Déjà Richter avait proposé de faire l’excision de la membrane prolapsée, sur-

tout quand elle est le siège d’excoriations et d'ulcérations. Dieffenbach a appliqué avec succès au prolapsus du vagin la méthode de Dupuytren pour la chute du rectum. Voici son procédé.

Excision des tégument. Procédé de Dieffenbach. « Au lieu de réduire le vagin renversé et de se borner à le maintenir au moyen de pessaires, Dieffenbach commence par opérer la réduction de l’organe ; puis, pour en prévenir la rechute, il excise, tout autour de son ouverture vulvaire, les plis relâchés de la face interne des grandes lèvres ou du périnée : cela se fait sans difficulté avec des pinces et de bons ciseaux. Les replis qu’on enlève doivent former autant de rayons dont la convergence ait le vagin pour centre, et de manière que leur extrémité pénètre d’un demi-pouce dans l'intérieur de ce canal. Le pansement se réduit à nettoyer chaque jour les petites plaies, ou, si pour obtenir une cicatrice inodulaire on tient à les faire suppurer, à l’introduction d’une meche un peu volumineuse dont la base fournirait aisément un petit faisceau à chacune des incisions. Le but qu’on se propose par cette opération, est de rétrécir la vulve et l’entrée du vagin en donnant à ces parties une fermeté, un degré de résistance qu’elles avaient depuis longtemps perdus. »

Excision d'un lambeau du vagin.

Procédé de MM. Hall cl l-Ieming. « Bien qu’ayant été suivi de succès , le procédé de MM. Hall et. Heming , consistant dans l’excision d’un large lambeau elliptique de la membrane muqueuse et la réunion immédiate de la plaie parla suture, conviendrait évidemment moins que l’opération précédente au renversement du vagin. Si le renversement était ancien , si la tumeur avait subi une dégénérescence , une transformation telle que la réduction en fût complètement impossible , comme la chose parait avoir existé dans le cas que M. Bérard jeune a fait connaître , et que la malade voulût absolument en être débarrassée , il n’y aurait évidemment d’autre ressource que l’extirpation à lui opposer. » (Velpeau , Médecine opératoire , t. iv.)

Extirpation. Plusieurs chirurgiens ont proposé, Richler entre autres , d’extirper

la totalité ou une portion de la tunique interne du vagin , soit en l’excisant avec l’instrument tranchant ; ou en la faisant tomber avec la ligature , lorsque cette membrane est engorgée au point d’être frappée de mortification. Boyer et Sabatier se sont élevés contre cette opération à cause de l’impossibilité où l’on serait, les choses en étant arrivées à ce point, de distinguer le renversement du vagin d’avec la chute de la matrice. « Il vaut mieux, ajoute Sabatier, s’en tenir à l’administration des médicamens, tant internes qu’externes , dont on a coutume de se servir pour fixer la gangrène , attendu que les parties qui en sont attaquées se détachent d’elles-mêmes «(Sabatier, Mèd. opérât ., t. i, p. 400). Tel est aussi le sentiment de M. Velpeau (Mèd. opèr.t t. iv).

III. Hernies vaginales. Les hernies vaginales sont assez rares et assez peu graves pour qu’on ait pu , pendant longtemps , en méconnaître l’existence ou les confondre avec des tumeurs d’une autre nature dont le vagin peut être le siège. Ces hernies peuvent être formées, comme toutes les autres hernies abdominales, par les intestins, ce qui est le cas le plus fréquent , par l’épiploon , ou par ces parties réunies , et en outre par la vessie ou par le rectum. Nous dirons un mot à part de ces dernières. Suivant Chélius la hernie vaginale contient ordinairement la vessie, lorsqu’elle se forme à la partie antérieure du vagin, et l’utérus lorsqu’elle se manifeste a sa partie postérieure; dans quelques cas elle contient une partie de l’intestin grêle, et dans d’autres, ce qui est beaucoup plus rare, une partie du colon ou de l’épiploon. Lorsque la hernie qui se forme dans la partie postérieure du vagin est très volumineuse , elle est le plus souvent compliquée de la chute du rectum (Chélius, ouïr, cité , t. 1, p. 456). Le siège le plus ordinaire de ces hernies est dans la portion du vagin recouverte, soit en avant, soit en arrière, par le péritoine aux points correspondant aux replis que forme cette membrane entre l'utérus et le rectum ou entre l’utérus et la vessie.

« Bien que la hernie se forme en cet endroit, dit Sabatier, il faut que le vagin soit naturellement relâché comme il l’est chez les femmes qui ont eu beaucoup d’enfans,

ou qui ont éprouvé des accouchemens laborieux, ou bien que les autres endroits du bas-ventre où les hernies ont coutume de paraître présentent plus de résistance qu’à l’ordinaire. » ( Médec . opérât., t. i , p. 167.)

Aussi les causes les plus fréquentes de ces hernies sont-elles le relâchement du vagin par suite de la distension qu’il a subie dans des accouchemens nombreux et pénibles, et l’écartement des fibres musculaires qui a dù en être la suite. Garengeot, qui a le premier fait mention de ce genre de hernie , et qui l’avait observée chez une femme mère de cinq cnfans , a cru pouvoir attribuer exclusivement à la même cause toutes les hernies qui se font dans le vagin. Cependant on les observe quelquefois pendant la grossesse, ou même chez des femmes qui n’ont jamais eu d’enfans ; cette circonstance est toutefois la plus rare : elles sont occasionnées dans ce cas par une chute sur le siège, par des efforts vioîens , soit pour aller à la garderobe, soit pour soulever un fardeau. D’après Chélius, l’inclinaison du bassin en arrière serait une des causes occasionnelles de ces hernies , en facilitant la descente des viscères jusque dans la partie la plus profonde.

Les signes et les caractères pathognomoniques de ces hernies sont les mêmes que pour les différentes espèces de hernies inguinales , selon qu’elles sont épiploïques ou intestinales , elles sont reconnues aux signes qui ont été indiqués pour chacune d’elles {JT. Hernie).

« Elles se présentent d’abord sous l'apparence d’une tumeur arrondie, à base très large, qui disparait quand on ia presse , et présente d’ailleurs tous les caractères communs aux hernies. Dans la suite, cette tumeur fait, dans le vagin, une saillie de plus en plus considérable; quelquefois même elle vient se présentera l’orifice extérieur de ce canal.

>* Le peu d’épaisseur et la faiblesse des parois du vagin, et la largeur du pédicule de la hernie, et par conséquent de la communication du sac avec la cavité du péritoine, rendent à peu près impossible la formation d’un véritable étranglement; mais cet accident peut être produit par la pression qu’exerce sur la tumeur le corps

de l’utérus gonflé , ou rempli par le produit de la conception; d’ailleurs son seul volume , quand il est considérable , peut apporter des difficultés assez grandes à la réduction. » (Roche et Sanson, Patholog.

mèd.-chir ., t. iv, p. 567.)

Traitement. Lorsque la hernie vaginale est simple , sa réduction est ordinairement facile; il suffit., pour l’opérer , de pratiquer le taxis la femme étant couchée sur le dos. On la maintient ensuite au moyen d’un pessaire. Mais lorsque la hernie est volumineuse , qu’elle est étranglée ou menace de l’être, la réduction, deveune urgente , est quelquefois assez difficile.

« Pour la pratiquer, on commencera, suivant le précepte de Sabatier, par vicier le rectum à l’aide de iavemens; et la malade étant couchée sur le dos , la tête et la poitrine beaucoup plus basses que le bassin, et les cuisses fléchies, le chirurgien introduira la main, graissée , dans le vagin, il fera ensuite varier la position du corps, afin de le placer définitivement dans celle où la matrice pèse le moins sur la tumeur , après quoi il pressera celle-ci légèrement du bout des doigts , ou entre deux de ses doigts s’il peut la saisir, comme pour la vider dans l’abdomen. Ces manœuvres, dirigées avec prudence et aidées d’injections ou de fumigations émollientes , réussissent toujours à replacer les viscères. Il est probable que si la hernie avait lieu au travers delà partie supérieure et postérieure du vagin., il y aurait de l’avantage à faire placer la malade sur les genoux la tète et la poitrine fort basses. La hernie réduite , on doit la contenir à l’aide d’un pessaire cylindrique.

» Nous ne connaissons aucun cas où l’étranglement d’une semblable hernie ait nécessité l’opération, cependant quelqur s chirurgiens ont prescrit la conduite à suivre en pareil cas ; mais ils ne sont pas d’accord sur les moyens qu’il faudrait mettre en usage. Les uns conseillent d’inciser sur le point le plus apparent de la tumeur, et de dilater l’ouverture de passage avec l’instrument de Leblanc; d’autres pensent que l’on pourrait inciser les parois du ventre, et dégager les parties déplacées par l’intérieur de cette cavité ; d’autres veulent que dans les cas où la

hernie est épiploïque et pédiculée on embrasse son pédicule dans une ligature , etc. Il nous semble impossible de déterminer à priori à laquelle de ces opérations il faudrait accorder la préférence. » (Sabatier, omit, cité , t. i, p. 168. — Roche et Sanson, onvr. cité , t. iv, p. 588).

a. Cy stocèie vaginale. La hernie de la vessie dans le vagin, désignée sous ce titre , a été long-temps inconnue de la plupart des praticiens et à peine indiquée par les auteurs. Cette affection est en effet peu commune et peut facilement d’ailleurs être confondue avec d’antres hernies , ou avec le prolapsus du vagin dont elle paraît n’étre souvent qu’une complication. On n’en connaissait qu’un très petit nombre d’exemples, notamment les 2 ou 5 cas rapportés par M. Rognetta, qui en a fait l’objet d’un mémoire spécial publié en 1852 , lorsqu’une sage-femme , madame Rondet , présenta en 1853 à l’Académie de médecine un mémoire sur ce sujet, basé sur 2 7 cas de cystocèle vaginale observés par elle-même. Depuis lors l’attention des chirurgiens ayant été fixée sur ce point , la cystocèle vaginale n’a plus paru aussi rare.

Suivant madame Rondet, les phénomènes pathologiques qui accompagnent la formation de la tumeur sont : la difficulté d’uriner, un sentiment de cuisson dans le canal de l’urètre , et quelquefois la rétention complète des urines; il s’y joint , dans quelques cas de la tension , de la douleur et une augmentation de volume du ventre ; i! survient quelquefois de l’agitation , de l’insomnie , des tiraillemens d’estomac, et enfin divers troubles sympathiques du système nerveux et de l’appareil circulatoire. ( Mèm . sur la cystocèle vaginale et sur les meilleurs moyens d'y remédier , par madame Rondet.)

L’accouchement est la cause déterminante la plus ordinaire de ce genre de hernie. Madame Rondet a observé la cvs-

toeôle vaginale depuis l’âge de vingt-quatre ans jusques et passé soixante-dix ans. Les femmes du peuple, livrées à des professions pénibles , y sont plus sujettes que les autres. Parmi les autres causes prédisposantes, madame Rondet signale la grande capacité du bassin , la leucorrhée, l’abus du coït, l’abus des bains chauds,

l’usage des chaufferettes , etc. D’après M* Rognetta , la cystocèle vaginale ne serait, le plus communément, que le résultat du relâchement des ligamens de la matrice et une conséquence des déplacemens de cet organe. C’est surtout dans les cas de grossesse avec antéversion de l’utérus , que la vessie est plus exposée à faire hernie dans le vagin.

Traitement. Les moyens de réduction que propose madame Rondet , et qu’elle dit avoir employés avec succès , sont des pessaires en gomme élastique pure , soit simplement remplis d’air ou bien soutenus à l’intérieur par un ressort d’acier entouré de crin. Voici comment ces pessaires sont construits et comment on les applique : « On fait avec un ressort de pendule, très flexible et de 5 lignes de largeur , deux cerceaux dont l’un de 2 pouces de diamètre , l’autre de 2 pouces 1/2, et on les enveloppe tous deux d’une lame de caoutchouc. On commence par introduire le cerceau le plus grand , en le comprimant transversalement de manière à le réduire au diamètre de 1 pouce, et on le place parallèlement à l’axe du vagin , c’est-à-dire de manière à mettre la circonférence du cerceau en rapport avec cet organe. On fait passer le second cerceau au travers du premier , perpendiculairement à l’axe du vagin , de manière à en former quatre angles arrondis, un postérieur dirigé vers le sacrum, un antérieur et deux latéraux.»

[Mèm. cité.)

M. Velpeau pense que dans le cas d’insuffisance des 'pessaires on pourrait remédier à cet accident par une opération analogue à celle que l’on pratique pour le prolapsus du vagin et que nous avons décrite plus haut, ou bien encore par la cautérisation. Nous ne sachons pas que l’expérience de ces moyens ait encore été faite pour le cas dont, il s’agit; quoi qu’il en soit, le plus sûr serait de chercher à prévenir cet accident pendant le travail de l’accouchement, lorsqu’on a lieu de présumer qu’il existe des dispositions à la formation d’une hernie de la vessie dans le vagin. M. De vi Hiers croit avoir prévenu plus d’une fois ces dispositions fâcheuses chez des femmes qui avaient eu un certain nombre d’enfans, mais princi-

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paiement chez celles dont les tissus étaient naturellement mous ou devenus infiltrés.

Il recommande , en pareil cas , de chercher à débarrasser la vessie pendant chaque douleur, sans pourtant exercer une trop grande pression qui nuirait à la progression régulière des contractions. Cette manœuvre devrait être continuée jusqu’à ce que l’orifice utérin soit assez dilaté par les parties de l’enfant qui se présentent, et qui, l’appliquant derrière le pubis et la circonférence de la vulve , fixent la vessie à la place qu’elle doit occuper.

( Rapport de M. Devilliers d l’Académie de médecine , séance du 26 sept, 1855 , Compte-rendu de la Gazette médicale.)

b. jRectocèle vaginal. La hernie du rectum dans le vagin , observée et décrite pour la première fois par M. Malgaigne , ne serait point rare , d’après cet observateur ; il pense qu’on la confond souvent avec une chute du vagin ou de l’utérus. A en juger d’après ses observations , le rectocèle vaginal serait plus commun que les chutes de matrice et surtout que les simples prolapsus du vagin ; mais il est moins fréquent que la cystoeèle vaginale. Il peut se compliquer d’ailleurs de chacune de ces affections.

D’après les symptômes observés chez Tune des malades dont M. Malgaigne rapporte l’histoire , voici quels sont les accidens qui peuvent résulter du déplacement du rectum dans le vagin ; difficulté de la défécation, augmentant proportionnellement au volume de la tumeur; dureté des selles ; douleurs vives pendant la défécation , contribuant à accroître la constipation par les efforts que fait la malade pour retenir ses selles; conséquences de la constipation prolongée, étouffemens, oppression, angoisses, trouble des digestions; dérangement des règles; mouvemens fébriles , céphalalgie , pesanteur dans les membres, frissons, défaillance, etc. M. Malgaigne a remédié avec succès à cet accident au moyen d’un pessaire de son invention , formé de deux cônes adossés par leur sommet, dont l’un beaucoup plus petit que l'autre, ayant, à peu près la forme d’un sablier irrégulier. {Obs. de rectocèle vaginal , par M. Malgaigne .

insérée dans la Gazette médicale , 1856; t. IV, p. 220.)