VERRUE

onces), soit seul, soit associé à celui des autres plantes anti-scorbutiques, amères et dépuralives. On en prépare aussi une eau distillée que l’on fait entrer dans quelques potions. Les médecins prescrivent quelquefois de manger en salade ou cuites, et à l’instar du cresson, les jeunes pousses de cette plante. ■Enfin on applique quelquefois les feuilles et les tiges réduites en pulpe, en cataplasmes sur les ulcères scorbutiques et les engorgeons hémorrhoïdaux et aloniques.

VERRUE, verruca , porros , ficus.

On désigne sotte, ce nom des végétations sessiles ou pédiculées, mobiles ou adhérentes , qui prennent naissance sur diverses régions de la peau, et qui parfois se développent sur les membranes muqueuses , mais alors presque toujours vers les orifices naturels de ces membranes.

Alibert fait de la verrue le troisième genre des dermatoses hétéromorphes et en distingue deux espèces : la verrue vulgaire, verruca vulgaris , et la verrue achrochordon , verruca achrochordon.

La verrue vulgaire est sans pédicule et formée de petits prolongemens dermiques, distincts les uns des autres, qui donnent à ce petit tubercule un aspect comme fendillé , et rendent sa surface plus ou moins rugueuse ; elle affecte généralement une forme plus ou moins arrondie .* son tissu est ordinairement semblable, pour sa dureté et ses autres propriétés^!! tissu cartilagineux. Mais on s’aperçoit que la verrue est sensible en comprimant sa base ; si on l’incise non loin de la peau , elle laisse écouler quelques gouttelettes de sang : elle reçoit en effet des vaisseaux capillaires provenant de la peau, dont quelques anatomistes, et notamment M. Ouveilhier , ont constaté le trajet et la disposition. La verrue est ordinairement indolore , plus pâle que les surfaces qui la supportent , et siège principalement aux mains.

La verrue achrochordon ou avec pédicule large ou aminci, est presque constamment plus large à l'extrémité libre qu’à l’extrémité adhérente. Cette variété devenue est lisse, blanche, rougeâtre ou couleur de la peau ; elle est dure , calleuse ou , au contraire , fiasque au loucher. Cette verrue est plus vasculaire que l’autre espèce, aussi laisse- t-elle , lorsqu’elle vient à se rompre, écouler une

certaine quantité de sang; elle occupe, comme par prédilection , le cou , la poitrine , la région dorsale, les parties génitales, et parfois le visage. M. Rayer a eu l’occasion de voir six verrues achroehordons disposées en bande le long du bord antérieur clu muscle trapèze. Alibert a donné des soins à une jeune personne dont la face était couverte de ces verrues, tantôt aplaties, tantôt pédiculées, qui disparaissaient aux approches de l’hiver pour reparaître au printemps. La verrue achrochordon affecte des formes très variées, on l’a vue ressembler à des crêtes de coq.

Nous rapprocherons, comme l’a fait Alibert, des verrues en général, mais surtout de l’achrochordon , les fies , végétations dont la forme ressemble assez bien à celle des figues ; leur surface est lisse , mais leur sommet est recouvert d’une sorte de pellicule. C’est principalement au cou et au visage qu’on les rencontre. Plus souvent que les autres verrues les fies s’affaissent ou disparaissent spontanément.

Les anciens attribuaient les verrues à un sang trop épais; et aujourd’hui quelques médecins admettent une prédisposition héréditaire, une influence idiosyncrasique. Les verrues se développent principalement à la suite de compression, de frottemens réitérés ; aussi les remarquet-on chez les sujets obligés d’exécuter de rudes travaux avec les mains; on remarque aussi ces tubercules chez les sujets qui négligent tous les soins de propreté. Les végétations verruqueuses sont quelquefois causées par le virus vénérien; elles se montrent alors presque exclusivement aux parties génitales. C’est gratuitement qu’on a supposé les verrues communicables par voie de contagion.

Les verrues quelquefois disparaissent spontanément, c'est là une heureuse et rare terminaison ; mais, en général, abandonnées à elles-mêmes , elles s’accroissent et finissent par acquérir un volume fort gênant : on les voit parfois s’irriter, s’ulcérer ; enfin , celles qui naissent au voisinage des carcinomes deviennent de mauvaise nature et se transforment en ulcères cancéreux.

Traitement . La cautérisation , l’exci-

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sion et la ligature ont principaux moyens de traitement ; la cautérisation et l’excision sont applicables à toutes les espèces de verrues , et la ligature convient particulièrement aux achrochordons.

Quelquefois on combine l’excision et la cautérisation. Dans ce cas , après avoir excisé le sommet de la verrue , on touche la base avec le nitrate d’argent , cautérisation qu’il faut répéter un plus ou moins grand nombre de fois. A ce procédé, généralement assez lent, on préfère les caustiques liquides, tels que les acides sulfurique ou nitrique; ces acides ont l’avantage d’étendre leur action profondément et de parvenir jusqu’aux filamens les plus éloignes. On introduit ces caustiques dans la verrue à l’aide d’un petit morceau de bois acéré ou d’un cure-dent préalablement trempé dans le caustique ; mais chaque jour on parvient à détruire des verrues avec des substances dont l’action caustique est moins prononcée et cependant suffisante. On vante particulièrement la solution aqueuse et concentrée de sel ammoniac , l’hydrochlorate de soude

dissous dans le vinaigre , l’eau de chaux, les sucs de chélidoine, de tithymale , de figuier, etc.

L’excision proposée et pratiquée par Laforêt est un moyen qui n’a contre lui que d’être une petite opération sanglante ; elle se pratique avec des ciseaux courbes; mais lorsque les verrues s’implantent au loin dans le derme , il faut y joindre la cautérisation. Quelques chirurgiens pensent que l’excision mériterait la préférence sur les caustiques , parce qu’on a vu ces derniers surirriter les verrues et en déterminer la dégénérescence.

Chez quelques sujets , l’application de cataplasmes émolliens a suffi pour décider la chute des verrues.

Les verrues d’origine syphilitique réclament un traitement spécial , mais elles persistent souvent après l’administration des spécifiques ; il faut alors les combattre par les moyens locaux indiqués cidessus.

Quand les verrues sont, très nombreuses , il est avantageux de prescrire des bains, tantôt simples, tantôt sulfureux.

Quel que soit le traitement employé , les verrues, une fois détruites, repullulent

chez certaines personnes avec une surprenante rapidité.

VEUSïOAf. On appelle version en accouchement l’action de ramener une des extrémités du diamètre vertical du fœtus au détroit supérieur du bassin ; de là deux espèces de version : une dans laquelle on ramène la tête (version céphalique), l’autre dans laquelle on ramène les pieds (version podalique).

I. Version en général. Toutes les fois qu’il faut pratiquer la version, l’accoucheur doit prévenir les parens des dangers qu’il redoute pour la femme et pour l’enfant , prévenir celle-ci de l’opération qui est nécessitée par les circonstances , lui en faire comprendre la nécessité, et calmer ses inquiétudes ; puis , conservant son sangfroid quelles que soient les circonstances, donner à la femme une position convenable , se placer lui-même de manière à agir avec facilité, reconnaître la position de l’enfant, et faire choix de la main afin de pouvoir agir au moment opportun. Tous ces points vont faire l’objet d’on examen rapide.

1° Position de la femme. Elle est très susceptible de varier et presque arbitraire suivant les pays. A la Maternité de Paris et dans la plupart des établissemens de France, la femme est placée en travers sur son lit, dont un des bords est appuyé contre un mur. Plusieurs oreillers sont disposés sous sa tète et son dos de manière à tenir la partie supérieure du corps modérément élevée ; et de manière que le sacrum portant seul sur le bord du lit, le périnée et la vulve soient complètement à découvert. Ses cuisses et ses jambes étant demi-ployées , ses pieds seront posés sur deux chaises ; ou mieux sur des aides chargés de maintenir les membres écartés en plaçant une main sur les genoux et une autre sur les pieds. D’autres pourront maintenir le bassin en cas de mouvemens désordonnés de la part de la femme au milieu des souffrances. Le lit qu’on doit choisir n’est plus un lit de sangle mais un lit ordinaire étroit et sans roulettes , ou même le lit de la femme. Toutes les fois que cela est possible, M. Velpeau préfère une commode garnie d’un matelas, de coussins et d’alèses ; parce que ce meuble a une hauteur qui donne beaucoup de

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facilité pour agir, et permet de circuler librement.

Baudelocque conseille une position aussi horizontale que possible ; mais il vaut mieux soulever la tète et la poitrine avec un ou deux oreillers.

En Angleterre on place les femmes sur le côté ; seulement le siège est plus rapproché du bord du lit, et les jambes sont écartées par un oreiller : quelques accoucheurs les font mettre sur les coudes et sur les genoux, le ventre tourné vers le lit, et d’autres sur les genoux d’un aide robuste, ou sur un fauteuil , ou sur une chaise. Mais la position française est la plus convenable.

2° Position de V accoucheur . Cette position n’a rien de fixe ; il prendra celle qui lui paraîtra la plus commode. Debout autant que possible, ou bien un genou en terre s’il 11e peut faire autrement, il aura la précaution d’ôter son habit et de relever ses manches de chemise, afin de n’être pas gêné dans ses mouvemens et dans ses manœuvres. Il placera un tablier devant lui pour se garantir des liquides qui s’écoulent des parties de la femme, et fera déposer auprès de lui tous les linges nécessaires pour essuyer ses mains et pour envelopper le tronc du fœtus. Il est d’usage chez les chrétiens de baptiser l’enfant en cas d’événement : il suffit pour exécuter cette formalité de mouiller un de ses doigts dans l’eau bénite s’il y en a , de le porter jusqu’à une partie de l’enfant, et de répéter les paroles que les prêtres prononcent en pareil cas.

5° Reconnaître la position de Ven faut. Cette recherche doit être faite avec beaucoup de soin , l’accoucheur doit y apporter la plus grande attention, et bien se garder de prendre une partie pour une autre , sous peine de rendre sa manœuvre plus dangereuse qu’utile. En pariant des diverses présentations, nous indiquerons les caractères auxquels on reconnaît les parties. Pour établir un diagnostic juste , la plupart du temps un doigt ne suffit pas ; et il est important d’introduire toute la main , l’une ou l’autre , mais ordinairement la droite : car on ne doit faire de choix entre elles qu’nprès avoir reconnu la position et pour exécuter la man-

œuvre. Si la main introduite pour reconnaître ht position du fœtus était celle qui convînt pour l’exécution de la version , il faudrait agir avec cette même main ; dans le cas contraire il faudrait la retirer et introduire l’autre.

4° Choix de la main pour la manœuvre. Le choix de la main est subordonné à la connaissance de la présentation de l’enfant et à sa position, dit Baudelocque, en sorte qu’on ne peut sur ce point que s’en tenir aux généralités. Cet accoucheur, madame Lachapelle, Desormeaux et Dugès ont indiqué d’introduire de préférence la main qui, placée en demi-pronation, regarde par sa face palmaire le plan antérieur du fœtus, sur lequel sont repliés les membres abdominaux. Suivant Gardien il faut employer la main droite toutes les fois qu’on doit terminer en première des pieds, et la main gauche lorsqu’on doit les amener en seconde ; mais d’autres disent exactement le contraire.

« D’après M. Velpeau : 1° dans les présentations des pieds , des genoux et des fesses, si le plan postérieur du fœtus regarde le côté gauche du détroit, on manœuvre plus facilement de la main gauche , les positions inverses demandent la droite ; 2° pour le vertex : on se sert de la main gauche pour le refouler toutes les fois que l’occiput regarde le côté gauche du bassin , et de la droite lorsqu’il regarde le côté droit ; 5° dans les présentations de l’épaule on du côté gauche c’est la main, gauche qui doit agir, et la main droite dans les positions de l’épaule droite ; 4° dans les présentations du dos et de la poitrine il faut employer la main droite lorsque la tête correspond à droite, et la gauche si elle correspond à gauche. »

[Traité d’an at., t. ir, p. 285.)

On voit , d’après cct exposé succinct , que les accoucheurs sont loin d’être d’accord sur le choix de la main dans les présentations connues et déterminées.

Au fait, l’important quand on pratique une version c’est : 1° d’employer la main avec laquelle il est le plus facile d’agir; 2° de pelotonner le fœtus dans le sens de sa flexion naturelle , en lui faisant parcourir le plus petit espace possible.

Lorsque la main est choisie , avant de

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l’introduire dans la matrice on doit la tremper dans un mucilage ou l’enduire d'un corps gras tel que beurre, graisse, huile, etc., afin de pénétrer plus facilement dans les parties, d’exciter moins de douleur, et de se préserver de la contagion des maladies qui pourraient exister chez la femme si l’on portait quelque écorchure ; on en fera autant à l’avant-bras , et l’on prendra la précaution d’enlever les anneaux ou bagues des doigts.

II. Version céphalique. Cette espèce de version, qui consiste à refouler la partie qui se présente au centre du bassin pour y substituer le vertex ou l’occiput, quoique rarement mise en usage de nos jours, mérite cependant qu’on s’en occupe. Ce qui l’avait fait abandonner c’était la difficulté que la tète, ramenée quelquefois dans le bassin trop étroit ou dans une direction vicieuse, éprouvait à en traverser la filière, ou la difficulté même qu’il y avait à ramener la tète dans une position convenable lorsque les eaux étaient écoulées et la matrice resserrée sur elle-même. L’ignorance des instrumens nécessaires pour repousser l’extrémité céphalique ou pour l’attirer contribua sans doute beaucoup à la faire tomber lorsque les règles à suivre pour opérer la version podalique furent bien connues ; car cette dernière offrait sur elles d’incontestables avantages, eu égard à la célérité de la terminaison de l'accouchement et à la plus grande étendue des limites dans lesquelles elle est applicable. Et cependant l’invention du forceps et son application usuelle, au moyen de laquelle plusieurs de ces difficultés étaient vaincues, n’ont point contribué à rendre son application plus fréquente. Quelques accoucheurs , tels que Flamant de Strasbourg et Osiander de Gœttingue, ont toujours montré par leurs écrits et par leur manière d’agir qu’ils en étaient partisans, et. se sont efforcés de tracer les cas dans lesquels elle est applicable et préférable à la version podalique.

Indications . On peut l’exécuter dans trois circonstances différentes : 1° avant • le travail ; 2° pendant le travail, avant la rupture des membranes; et 5° pendant le travail, après la rupture des membranes.

Tout le monde est d’accord pour les

deux premiers cas. En effet , il n’est pas permis à un accoucheur d’ignorer que dans le cas où la poche n'est pas rompue, si le fœtus se présente en mauvaise position , il doit refouler la partie qui se présente pour lui substituer le sommet; et que si celui-ci ne peut se maintenir au centre du bassin , par suite de la mobilité de l’enfant , il faut , lorsque le travail est assez avancé , rompre les membranes et laisser écouler une partie des eaux pour le fixer dans la bonne position qu’on lui a donnée.

Mais cet accord cesse pour le troisième cas. « Elle convient, dit M. Velpeau, lorsque le bassin est bien conformé , qu’aucun accident n’est venu s’adjoindre à la position vicieuse du fœtus , et que la tête se trouve aux environs du détroit, en position inclinée ; 2° dans les présentations de l’épaule , du dos ou de la partie antérieure du thorax, si le bras lui-même n’est pas sorti et si V utérus n'est pas trop fortement contracté. En somme il paraît prudent de l’essayer tontes les fois que les pieds sont plus éloignés du détroit que le sommet , et que Sa tête semble devoir permettre à la parturition de se terminer ensuite spontanément. D’ailleurs , 'après l'avoir tentée inutilement. , rien n’empêche d’aller aux pieds , qui n’en sont pas pour cela plus difficiles à atteindre. » ( Loc , cil ., p. 295.)

M. Gazeaux résume ainsi les cas où elle est applicable. «C’est : i° dans les présentations irrégulières du sommet, et alors ce n’est à proprement parler qu’un simple redressement de la tète ; 2° dans certaines positions de la face , 5° dans les présentations du tronc avant le travail ; pendant le travail , après la rupture des membranes , mais seulement dans le cas de vice de conformation du bassin ; 4° dans les présentations du siège, mais seulement avant la rupture des membrane?, et quand il existe un vice de conformation , et alors même sera t-elle le plus souvent impossible. » ( Accouchement , 1840 , p. 696.)

Flamant va beaucoup plus loin : il veut qu’on la préfère dans presque tous les cas , même quand il y a des accidens du côté de la mère (hémorrhagie, convulsions, etc.); et qu’on applique alors le forceps au détroit supérieur ( Journ . complément, des

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sciences médicales, t. xxvn , xxvm et xxx). Il n’ose pas proposer formellement la version céphalique dans les présentations de l’extrémité pelvienne , cependant il irYn est pas éloigné ; et il l’adopte pour certains cas de fœtus monstrueux et privés de membres inférieurs , ou ne présentant que.de petits moignons près des fesses. Le docteur G uillemeau la préfère à la version podaîique dans les positions inclinées du pelvis. [Bull, de la Société médic. d’émulat ., 1824. )

Mais on a justement rejeté toute idée d’exagération de Flamant et de ses élèves, et l’on range au nombre des contre-indications les cas où les eaux sont complètement écoulées , où l’utérus, revenu sur lui-même depuis long-temps , étreint le fœtus avec force ; ceux dans lesquels il y a du côté de la mère des accidens qui nécessitent une prompte terminaison de l’accouchement , les présentations du tronc avec complication de sortie du bras. Enfin , dit M. Cazeaux , étant pratiquée dans l’intérêt de l’enfant , la mort ou la non - viabilité du fœtus nous paraissent devoir être une contre-indication formelle à cette opération. ( Loco cit ., p. 697.)

Manœuvre. 1° S’il se présente une partie du corps on la saisit et on la repousse avec la paume de la main dans une direction opposée à celle où repose la tête, qui , poussée par les contractions de la matrice , vient naturellement prendre sa place , et le travail marche comme si l’extrémité céphalique s’était présentée en premier lieu. 2° Ou bien la tête ne descend pas , ou elle est mal située , et on est obligé de l’accrocher pour la ramener au centre du bassin , en cherchant à lui donner une des positions occipito-antérieures. Dans quelques cas, enfin, les manœuvres consistent presque toutes dans des manipulations extérieures, et dans les changement de position de la femme.

Wigand, en Allemagne, et M. Velpeau en France sont parvenus à changer de mauvaises présentations en présentations de îa tète en agissant sur l’utérus à travers les parois du ventre.

III. Version podàlique. 1° Conditions nécessaires à la pratique de toute version .

La première condition est que le col

soit suffisamment dilaté ou dilatable pour permettre l’introduction facile de la main et le libre passage des parties du fœtus. Le col est suffisamment dilaté quand son ouverture offre à peu près cinq centim. de diamètre ; mais le col peut être bien moins ouvert et cependant la version être encore possible : c’est qu’alors il est suffisamment dilatable. Dans ce cas , le col est épais , mou , facile à distendre , il n’est point tendu, serré ; et le doigt porté sur les divers points de sa circonférence, sent qu’il

ne résiste nas au moindre effort et se &

laisse facilement dilater.

La deuxième condition est que la partie qui se présente ne soit pas engagée trop avant dans l’excavation , et surtout n’ait pas franchi le col ; car, en la refoulant , on repousserait en même temps Putérus , et l’on s’exposerait à déchirer les attaches u t é r o - va g i n aies.

Pour la troisième condition il faut que le bassin soit assez bien conformé pour permettre l’extraction de la base du crâne; car une des difficultés les plus sérieuses c’est l’extraction et l’arrêt de la tête par un rétrécissement du bassin , après l’extraction du tronc : parce que les tractions nécessaires alors , la difficulté que présente l’application du forceps compromettent presque toujours la vie du fœtus. « Il ne faut pas pratiquer la version podaîique, dit M. Cazeaux, dans le cas où le plus petit diamètre du bassin a moins de 9 centim. et i|2 (5 p. 1{2).»> ( Logo cit., p. 700.)

Manœuvre en général. Elle se compose de trois temps principaux : i° introduction de la main ; 2° changement de position et évolution du fœtus ; 5° extraction.

Premier temps. Introduction de la main. Antoine Dubois enseignait d’introduire la main au moment de la contraction utérine; il pensait que, la douleur qui résulte de l’introduction se confondant avec celle de la contraction , on évitait ainsi des souffrances à îa femme ; mais Désormeaux , MM. Velpeau , Cazeaux et enfin ia pratique prouvent que ce moment n’est pas le plus favorable , et qu’il vaut mieux au contraire choisir l’intervalle des douleurs.

Alors on présente les doigts réunis à plat dans le sens du plus grand diamètre de la vulve , à moins que celle-ci ne soit

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très étroite , cas auquel on les introduit les uns après les autres , puis on les réunit de manière que leur face palmaire représente une gouttière où le pouce vient se loger , et que le tout puisse former un cône très allongé, dont la base se trouve au niveau des articulations métacarpophalangiennes. Pour pénétrer plus facilement il faut observer de suivre la direction de Taxe du détroit inférieur, et imprimer à la main des mouvemens de rotation sur son axe afin d’effacer les plis du vagin. Une fois arrivé à la partie supérieure de ce canal , pour pénétrer dans la matrice il faut choisir l’intervalle des douleurs ; autrement on s’exposerait à produire des déchirures dangereuses , et à ne pas réussir. Si le col est suffisamment dilaté, on introduit le sommet du cône formé par les doigts à travers son ouverture ; si, au contraire, il est peu ouvert, mais mou et souple , on y fait pénétrer les doigts les uns après les autres en poussant doucement dans la direction de l’axe du détroit supérieur , en faisant exécuter à la main de légers mouvemens de rotation, ou bien en écartant les doigts, et en ayant soin de s’arrêter à chaque douleur. Pendant ce temps-là , l’autre main de l’accoucheur est placée sur le fond de l’utérus ; afin d’empêcher l’organe d’ètre refoulé en haut pendant les efforts qu’on fait pour introduire la main , et pour le repousser en arrière si cela est nécessaire.

Eue fois que la main est introduite dans le col , la première chose à faire est de reconnaître la partie de l’enfant qui se présente et sa position ; dans le cas où l’on aurait commis une erreur, et où l’on aurait introduit la main opposée à celle qu’il aurait fallu introduire , on devra la retirer pour introduire l’autre, si toutefois on prévoit beaucoup de difficultés , c’est-à-dire si les membranes sont rompues depuis long-temps, les eaux complètement écoulées, et les contractions utérines très énergiques. Mais dans le cas contraire on pourra utiliser la main d’abord introduite. « Pendant l’examen on doit éviter de porter l’extrémité des doigts sur les sutures, les fontanelles, l’abdomen et les côtés du thorax ; c’est sur le front, l’occiput, les tempes, les pariétaux,

les épaules, le rachis, le sternum, les hanches et les membres seulement qu’il est permis d’appliquer la main pour refouler, retourner ou extraire l’enfant. » (Velpeau,

Si, au moment où l’on arrive dans le col, la poche des eaux n’est pas déchirée, fautil rompre les membranes ou les laisser intactes ? Peu, Deleurye, madame Lachapelle, etc. , recommandent de glisser la main entre la matrice et l’œuf , et d’aller saisir les pieds sans déchirer la poche ; parce que de cette façon la matrice ne peut pas revenir sur elle-même avant que l’enfant ait été convenablement saisi. Levret rejette cette manœuvre, qu’il trouve dangereuse en ce sens qu’il craint beaucoup le décollement du placenta : mais si par hasard on le rencontrait il faudrait bien se garder de le décoller , on tâcherait de le contourner ; et si on ne le pouvait pas on déchirerait les membranes près de son bord inférieur , ainsi que le veut M. P. Gazeaux. « C’est une pratique qu’on peut adopter ou rejeter presque indifféremment, dit M. Velpeau, attendu que la version offre ordinairement peu de difficultés et d’embarras lorsqu’on la tente avant la sortie du liquide amniotique. » (Loco cit., p. 299.)

Aussitôt que la partie qui occupe le centre du bassin est reconnue , il faut la refouler dans une des fosses iliaques , en appliquant les doigts sur une surface aussi étendue que possible , et aller à la recherche des pieds soit en suivant le plan antérieur soit en suivant le plan postérieur du fœtus. Bien que le chemin soit plus court par le plan antérieur, M. Cazeaux préfère suivre le plan postérieur comme exposant moins à confondre les pieds avec les mains.

Deuxième temps . Evolution du fœtus.

Une fois arrivé aux pieds; si on les trouve tous les deux , on les saisit , autant que possible, de manière que l’index soit placé entre les deux malléoles internes, le pouce sur le bord externe d’un des membres, et les trois autres sur le côté externe de l’autre jambe : sinon on les saisit comme on peut. Si l’on n’en trouve qu’un, il ne faut pas le lâcher pour aller à la recherche de l’autre qui est quelquefois fort difficile à renconlrer. Tous les auteurs

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conseillent au contraire de Ramener à l'extérieur, de l’y retenir par un lacs placé au-dessus des malléoles, et de se servir du membre auquel il appartient , en suivant son bord interne pour aller accrocher l’autre. Lorsque les deux pieds sont bien saisis, on tire dessus : 1° de manière à pelotonner le fœtus sur sou plan antérieur, ou dans le sens de sa flexion naturelle , et non en sens opposé, dans la crainte de s’exposer à luxer ou fracturer les membres, à rompre la moelle et à produire des déchirures de matrice ; 2° de manière à terminer autant que possible , en première ou en deuxième des pieds.

Pendant cette manœuvre , l’autre main , placée à l’extérieur sur l’abdomen , cherche à faire remonter la tête vers la partie supérieure de l’utérus ; c’est toujours entre les douleurs qu’il faut agir, car il serait très difficile et très dangereux de le faire pendant les contractions : en effet , la main ne tarde pas à être tellement serrée, qu’elle finit bientôt par s’engourdir , par perdre complètement la sensibilité et la faculté d’agir. Aussitôt donc que la douleur arrive, il faut s’arrêter pour recommencer après sa cessation. «A moins, dit M. Velpeau , qu’un accident grave ne nécessite une terminaison très prompte de l'accouchement. » (Logo cit ., p. 503.)

Troisième temps. Extraction . Une fois que l’enfant est retourné et que les pieds sont arrivés dans le vagin, on s’est demandé s’il ne conviendrait pas d’abandonner la terminaison de l’accouchement aux efforts de l’utérus au lieu de tirer sur l’enfant; on convient généralement qu’il vaut mieux aider à la nature , dans quelques cas , lorsque par exemple la version a été nécessitée par une position défavorable, et que par l’évolution pelvienne on a placé le fœtus dans une position naturelle, et que l’énergie et la fréquence des douleurs permettent d’espérer une prompte délivrance. On peut se dispenser d’exercer des tractions , ou ne les considérer que comme un simple accessoire qui s’adjoint à la matrice , et hâte la terminaison d’une fonction pénible ; mais si les contractions sont faibles ou lentes, oii bien si la gravité des accidens met en danger la vie de la mère ou de l’enfant, il faut continuer les tractions , car elles forment la I

principale et même l’unique ressource.

Ainsi , immédiatement après que les pieds sont sortis de la vulve , il faut les envelopper d’un linge sec afin de les tenir plus solidement , et embrasser les parties dégagées avec les mains , de manière que le pouce porte sur le plan postérieur du membre , l’index et le médius sur le plan externe , l’annulaire et le petit doigt sur la face antérieure. Lorsque les hanches sont arrivées à la vulve, il importe, avant d’aller plus loin, d’examiner si le cordon ombilical n’est pas tiraillé ; pour cela on porte un doigt jusqu’à l’ombilic de l’enfant: s’il est tendu , on. joint le pouce au premier doigt et l’on tire sur le bout qui correspond au placenta pour en faire descendre une anse qui s’oppose à son tiraillement ultérieur ; dans le cas où il n’est pas tendu, mile laisse. « S’il passait entre les cuisses de l’enfant, et que la circulation parut en souffrir , il faudrait le dégager , se décider à le couper même, si le danger était pressant, et s’il n’etait pas possible autrement d’en dépêtrer les membres; mais alors il importerait de déterminer raccoucbement en très peu de temps , et il ne serait pas nécessaire de lier les deux bouts du cordon. » (Velpeau, loco cit. , p, 310.)

Lorsque toutes les précautions sont prises pour éviter le tiraillement du cordon , il faut continuer les tractions en exerçant des mouvemens alternatifs d’élévation et d’abaissement de haut en bas, et obliquement de droite à gauche ou de gauche a droite, suivant la position de l'enfant.

Une fois le siège dégagé, on saisit les hanches au-dessous des crêtes iliaques pour éviter de comprimer les viscères abdominaux ; bientôt le ventre et la poitrine sortent: alors les bras se relèvent sur les côtés de la tête, et les épaules s’engagent; pour aider cet engagement , on soulève en tirant avec lenteur et puis on abaisse , alternativement, le bassin de l’enfant de haut en bas et en le portant obliquement de l’une des aines à la région ischiatique opposée de la mère , jusqu’à ce qu’elles soient assez près du détroit inférieur pour éire facilement saisies.

C’est à ce moment qu’il convient d’extraire les bras.

C’est celui qui est en arrière qu’il faut

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extraire le premier, parce qu’il offre moins de résistance que celui qui est en avant ; la main qui doit opérer cette manœuvre est celle qui a pratiqué la version, pendant que l’auîre soulève le tronc enveloppé d’un linge. L’index et le médius sont glissés sur la face externe et postérieure du bras jusqu’au delà du coude, tandis que le pouce est placé sur sa face antérieure et interne. On fait alors décrire au membre un mouvement de rotation par lequel on le fait successivement passer sur les côtés de ia tête, de la face et sur la partie antérieure de la poitrine jusqu’à ce qu’il soit arrivé sur sa partie latérale , où il faut le laisser lorsqu’il est complètement dégagé. On place alors le tronc sur l’autre avant-bras , on l’abaisse un peu vers l’anus et , avec la main qui est devenue libre, on dégage le bras antérieur; on le saisit toujours de manière que le pouce repose sur sa face interne et l’indicateur et le médius sur son plan externe, et que le bras de l’enfant soit logé dans la commissure du pouce et de l’indicateur. Pour y parvenir sans difficulté , la main doit être dans une forte pronation et le bord radial de l’avaut-bras regarder en bas. On fait encore passer le bras de l’enfant sur le côté correspondant de la tête et de la face, puis sur la poitrine , et on l’amène sur le côté.

Remarques. Les bras, au lieu de se relever naturellement et d'aller se coller sur les côtés de la tête, peuvent aller se croiser: 1° derrière la nuque, au-dessus des épaules ; 2° derrière le dos , au-dessous des épaules. Dans le premier cas, il n’y aura le plus souvent qu’un seul bras , et ce sera ordinairement l’antérieur, qui viendra se placer en travers derrière le cou : voici comment ce phénomène se produira.

Pendant l’évoîution du fœtus dans fa matrice, le coude et la face postérieure du bras écarté du tronc pourront s’arc-bouter contre la marge du bassin au-dessus du pubis et forcer le bras à s’élever, tandis que l’avant-bras fléchi dessus se portera derrière la nuque et gênera la descente de l’occiput. Dans le second cas, la face postérieure des avant-bras s’arc-boutant près du coude contre la marge du bassin, ceux-ci glisseront de bas en haut sur le dos du fœtus et viendront se croiser

dessus, comme dans un pigeon à la crapaudine. Dans un pareil cas , pour peu qu’on exerçât des tractions un peu fortes, on produirait facilement des fractures et des luxations, et l’on augmenterait beau • coup les difficultés de ia manœuvre ; il est donc important d’y remédier.

« Dans le premier cas, ditM. Velpeau, on commence par dégager le bras non dévié ; ensuite on refoule un peu le tronc pour obliger la tête à remonter, et diminuer autant que possible la pression que supporte l’autre bras : après quoi les doigts et le pouce doivent être appliqués comme il a été dit plus haut et agir d’après les mêmes principes, mais avec un peu plus de lenteur ; si le bras résiste, on essaie de le faire remonter au-dessus de l’occiput » f loco cit p. 515). Et si l’on ne pouvait réussir, M. Cazeaux conseillerait de faire subir au tronc et à îa tête du fœtus un mouvement de rotation sur son axe longitudinal qui porterait dans ia cavité du sacrum l’occiput et le bras qu’on veut dégager, ( Loco cit., p. 712 )

« Dans le second cas, quand même l’avant-bras serait entièrement passé du côté opposé, et quand même il serait relevé jusqu’à la nuque, on devrait toujours raccrocher avec le médius et l’indicateur pour le faire glisser du haut en bas sur le dos de l’enfant et l’entraîner an dehors. On réussit assez facilement en général ; mais quelquefois ü faut refouler très fortement la poitrine ou imprimer un mouvement de rotation plus ou moins étendu à tout le tronc pour y parvenir. » (Velpeau, loco cit., p. 515.)

Dans les cas ordinaires la tête arrive fléchie dans l’excavation, l’occiput tourné vers un des points voisins de la symphyse des pubis ou du sacrum. Dans le premier cas, lorsqu’il y a des contractions utérines un peu énergiques, le dégagement s’opère seul , et ü suffit peur le faciliter de relever le tronc au-devant de la symphyse; mais pour peu que l’expulsion de la tête se fasse attendre, il faut l’aider eu plaçant l’index et le médius d’une main sur l’oeciput, l’index et le médius de l’autre main sur les côtés du nez. Alors l'accoucheur, poussant avec les deux doigts placés sur l’occiput, tire au contraire avec ceux qu’il a placés sur les côtés du nez , et déter-

VE h SI ON.

mine ainsi le mouvement de flexion par lequel la tète doit se dégager. Pour que cette manœuvre soit efficace, il est important qu’elle soit aidée des contractions de l’utérus. A mesure que la face se dégage on relève peu à peu le tronc de l’enfant , comme pour le renverser sur l’hÿpogastre de sa mère.

Dans le second cas, lorsque l’occiput regarde en arrière , la difficulté est plus grande. « On pourrait pourtant, ditM.

Cazeaux, si la tête est peu volumineuse et le bassin large , achever son dégagement en inclinant le tronc sur le périnée, et en abaissant la face dans l’arcade pubienne avec les doigts portés sur les côtés du nez , de manière à fléchir la tête , ou bien encore en relevant le tronc au-devant des pubis et laissant l’occiput se dégager le premier au-devant du périnée. » ( Loco ait., p. 712.)

Au lieu de descendre avec facilité, la tête peut éprouver des obstacles pour descendre. Ainsi les rétrécissemens du bassin et l’extension de la tête sont deux circonstances qui peuvent rendre le dégagement difficile.

Comme on ne pratique la version, lorsque le bassin est rétréci, que dans les cas où l’un de ses côtés présente plus d’ampleur que l’autre afin d’y transporter Pocciput , qui est plus large que la face ; si l’on éprouvait encore des difficultés pour extraire la tête, on pourrait appliquer dessys le forceps.

Si c’est l’extension de la tête qui rend son dégagement difficile, l’occiput peut se trouver en avant ou en arrière. Dans l’un et l’autre cas, il faut bien se garder de tirer sur les pieds ; car par là on ne ferait qu’augmenter la tension de la tête, qu’on pourrait détronquer.

Si l'occiput est en avant, la flexion de la tête est ordinairement assez facile. Il suffit pour la produire de tirer d’une main sur la mâchoire inférieure, et de pousser avec deux ou trois doigts de l’autre sur l’occiput. Pour réussir, il faut porter la main très haut ; alors on glisse facilement et on ne réussit pas toujours. Si cette manœuvre est insuffisante , on a conseillé d’introduire une main dans la concavité du sa«rum, d’embrasser avec la concavité palmaire la face et le vertex, et de rame-