TOME VII

ner, par un mouvement de flexion forcée, la tète dans sa position normale ; enfin,' si tous ces moyens sont insuffisans , il faut appliquer le forceps.

Si V occiput est en arrière , on doit tenter d’obtenir le dégagement de la tête par flexion ou par extension ; mais si l’on ne réussit pas, il faut, suivant le conseil de madame Lachapelle, faire subir un mouvement de rotation à la tête de manière à reporter la face dans la concavité du sacrum, ce qui se fait en introduisant la main droite lorsque la face regarde à droite , en la glissant derrière l’occiput, de là sur la joue qui regarde un peu en arrière , et puis dans la bouche : alors la main, fortement inclinée sur son bord cubital, la paume tournée en avant, entraîne la face en arrière et en bas vers le coccyx. Alors le cas se trouve ramené au précédent.

Application des principes précédons aux diverses présentations et positions du fœtus. Quelle que soit la présentation ou la position du fœtus, un accident grava peut nécessiter une prompte terminaison de l’accouchement par les pieds. 11 s’agit donc d’abord de reconnaître la position du fœtus.

Il a déjà été question des caractère propres à reconnaître la tête, le siège, les pieds à l’article Accouchement [V. t. i ). Mous ne nous occuperons donc ici que des caractères propres à reconnaître le tronc.

4° Dos. Si le dos s’arrêtait au centre du détroit , la rangée des apophyses épineuses et les côtes suffiraient pour le reconnaître ; l’absence des côtes dans la région lombaire , ou les hanches d’un côté, et les omoplates ou la portion postérieure du cou de l’autre, serviront d’ailleurs à faire apprécier dans quel sens la tète est dirigée.

2° Ventre. La mollesse de3 parois de cette région, et par-dessus tout l’insertion du cordon ombilical, indiqueraient sa présence ; puis la base de la poitrine , d’une part , et les parties génitales , de l’autre , feraient distinguer le côté vers lequel la tête serait tournée.

5° Thorax. Le sternum, les côtes et les clavicules , au-dessus desquelles on peut quelquefois sentir le devant du cou, indi-

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queront la présentation de la face antérieure du thorax.

4° Épaule . Si le bras n’est pas sorti en même temps, on reconnaîtra l’épaule à la forme arrondie de la tumeur qui est à l’orifice, à la présence de la clavicule, des côtes , du scapulum et de l’un des côtés du cou.

Si le membre thoracique s’échappe le premier , il indique non seulement que l’épaule est au détroit supérieur ; mais il apprend encore de quel côté du bassin sont tournés le vertex et la face : toutefois il ne faut rien préjuger avant d’avoir glissé quelques doigts dans le vagin , le long du bord cubital du bras jusqu’à l’aisselle , afin de s’assurer de sa situation relative.

Version podalique dans la position de la tête ou du sommet. Dans ce cas les positions peuvent être réduites à deux : ou bien l’occiput regarde un des point# de la moitié droite du bassin ( position occîpito-iiiaque droite), ou bien il regarde lin des points de la moitié gauche (position occipiîo- iliaque gauche).

a. Position occipito - iliaque droite.

On introduit la main gauche comme nous l’avons indiqué, après avoir franchi le col, on saisit à pleine main la tête de manière que la face palmaire des quatre doigts repose sur la tempe qui regarde en arrière, le pouce sur la tempe antérieure et la paume de la main sur le sommet. On la refoule dans l’absence de la douleur, d’abord en haut et en avant, dans le sens de l’axe du détroit supérieur , puis dans la fosse iliaque gauche en soutenant en même temps le fond de l’utérus avec la main droite placée sur l’hypogastre; puis on va à la recherche des pieds : pour cela on porte toute la main allongée sur le côté de la tête qui regarde en arrière, on lui fait parcourir tout le plan latéral gauche du fœtus en la faisant glisser derrière le cou, l’épaule , la poitrine , le flanc et la hanche ; lorsqu’elle est arrivée sur les fesses , elle se porte en pronation pour les contourner , descend sur le plan postérieur des membres , étend les jambes et arrive aux pieds qu’elle saisit aussi solidement que possible. Les membres , au lieu d’être fléchis et dans la position ordinaire, peuvent être contournés ou déplacés, ensemble ou séparément, d’une manière

quelconque ou bien i’s peuvent être contournésou diversement entre-croisés: alors on éprouve plus de difficulté à saisir les pieds, lorsqu’on en tient un l’autre échappe; bien qu’il faille faire tout ce qu’on peut pour les amener ensemble , si cela ne se peut pas il faut se contenter d’en amener un , autant que possible celui qui est en arrière , et de se comporter comme nous l’avons dit pour avoir l’autre.

Quoiqu’il en soit, si l’on a pu atteindre les deux pieds , on tire sur eux tandis que l’autre main, placée sur le côté gauche de la matrice , repousse la tête vers la partie supérieure et facilite ainsi l’évolution du fœtus : une fois que l’évolution est opérée, la position occipito- iliaque droite est convertie en une lombo-iliaque droite ou seconde du siège de Baudelocque, et l’extraction se fait comme si cette position existait de prime abord. (U. Accouchement, t. 1, p. 61 et 62.)

J). Position occipito -iliaque droite.

Il faut introduire la main droite , saisir la tête comme dansle cas précédent, la repous ser dans la fosse iliaque droite, parcourir le côté droit du fœlus ; et lorsqu’on a saisi les pieds , les ramener au centre du bassin en repoussant la tête vers le fond de la matrice avec la main gauche placée à l’extérieur sur le côté droit du ventre.

Une fois que cette position est convertie en une première des pieds, le reste passe de la même manière.

Version podalique dans les positions de la face. Lorsque la face se présente la première , le menton est à gauche (mento iliaque gauche); ou bien il est à droite du bassin (mento-iliaque droite) : dans le premier cas il faut introduire la main droite, dans le second la main gauche saisira la face à pleine main ; en appliquant les quatre doigts sur la joue postérieure , le pouce sur la joue antérieure , refouler la tête dans la fosse iliaque correspondante , en appuyant sur le menton, et agir comme dans la présentation du sommet pour aller chercher les pieds.

Version podalique dans les positions déviées du crâne. Il peut se faire que la tête présente , au centre du bassin , l’une des tempes, l’occiput ou le front , il faudra toujours chercher à les réduire en po-

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sitions directes du sommet ; si l’on y parvient , on fera la version comme si cette présentation avait eu lieu de prime abord. Si l’on ne peut réussir on se sert de la main gauche et on refoule la tête dans la fosseiliaque gauche; toutes les foisque l’occipu regarde à gauche ou que la face regarde à droite et réciproquement, et après le refoulement on agit comme si le sommet s’était présenté directement.

Version podalique dans les présentations pelviennes’. Lorsqu’un accident, nécessite une prompte terminaison de l’accouchement, et que les pieds ou les genoux se présentent, ce n’est point une version complète que l’on a à faire , ce n’est pour ainsi dire que le dernier temps ; il suffit de laisser ces parties et de les amener à l’extérieur de manière à terminer en première ou en seconde des pieds.

Si les membres pelviens sont relevés au-devant de l’abdomen, et que le siège se présente au centre ; les lombes seront en rapport avec la partie droite ou la partie gauche du bassin , et l’on aura les deux . positions dorso-iliaques droite et gauche : alors la manœuvre variera suivant que les fesses seront encore au détroit supérieur ou profondément engagées.

Dans le premier cas il faudra les refouler dans la fosse iliaque droite avec la main droite, si le dos est à droite, et dans la fosse iliaque gauche avec la main gauche, si le dos est à gauche , puis aller chercher les pieds en suivant le plan postérieur des membres , les amener en seconde ou en première position, et terminer comme si les pieds s’étaient présentés de prime abord. Il est beaucoup plus commode de se servir de la main droite pour refouler à droite que de la gauche.

Dans le deuxième cas, c’est-à-dire lorsque le siège est descendu jusque sur le plancher du bassin, de manière qu’il ne soit possible ni de le refouler, ni de tirer dessus avec les doigts indicateurs recourbés en crochet, il faut appliquer le crochet mousse sur l’aine antérieure eu le faisant glisser de dehors en dedans entre la hanche de l’enfant et le pubis de la mère si c’est possible , sinon en le faisant passer entre les cuisses de l’enfant, et en le conduisant de dedans en dehors,, en prenant garde défroisser les parties génitales.

Version podalique dans les préseti tâtions du tronc. Bien que le tronc présente presque toujours les parties latérales au détroit supérieur , on admet encore comme possible la présentation des pans antérieur et postérieur ; mais , dans ces cas, la manœuvre ne diffère point de celle qu’on emploie dans les présentations latérales. D’un autre côté , dans les présentations des parties latérales, que ce soit l’épaule ou la hanche qui se présente; la manœuvre étant toujours la même, nous allons nous borner à la décrire pour les cas de présentation de l’épaule.

Présentation des épaules. On admet en général que chaque épaule peut se présenter dans deux positions auxquelles on a donné les noms de céphalo -iliaques droite et gauche, parce que dans ce cas la tête occupe l’une ou l’autre fosse iliaque. M. Velpeau a encore admis des positions de l’épaule appelées céphalo- pubienne et vertébrale , dans lesquelles la tête repose sur le pubis et sur la colonne vertébrale.

1° Première position de V épaule gauche [céphalo iliaque gauche , la face tournée en avant). Il faut introduire la main gauche en demi-pronation, embrasser l’épaule gauche avec la paume de la main, le pouce en avant et les doigts en arrière, de manière que le petit doigt pousse l’occiput en avant ; la refouler en haut dans la fosse iliaque gauche et un peu en arrière, puis porter la main vers le dos de l’enfant, suivre son côté postérieur en se dirigeant vers le côté droit du bassin, contourner le siège vers lequel on accroche les pieds.

2° Deuxième position de V épaule gauche ( céphalo iliaque droite, la face tournée en arrière). On introduit la main droite , et l’on saisit l’épaule de façon qu’elle soit embrassée par la paume de la main, que le pouce repose sur le dos, et les doigts sur le sternum. Alors on la refoule en haut à droite et un peu en avant. Et, en suivant le côté gauche du fœtus, en allant vers le côté gauche du bassin, on arrive aux pieds, qu’on saisit et qu’on entraîne en première position.

M. Velpeau préconise une manœuvre bien différente ; il veut qu’on change cette position, qui est dorso-pubienne ou dorso-

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iliaque droite, en dorso-sacrée ou dorsoiliaque gauche , en faisant passer la tête au-dessus du pubis, si elle se trouve plus rapprochée de l’arc antérieur du bassin, et au-dessus de l’angle sacro-vertébral si elle se trouve plus près de la symphyse sacro-iliaque droite.-mais cette manœuvre doit être excessivement difficile et dangereuse.

Si l’on ne pouvait réussir, il conseille de refouler l’épaule avec la main droite d’arrière en avant, afin d’obliger le rachis à rouler sur son axe , de chercher ensuite à gagner le côté droit en glissant sur le devant de la poitrine pendant qu’avec la main gauche on repousse fortement la matrice en arrière, afin d’obliger le dos à se porter en arrière et le côté droit à se présenter au centre du bassin. ( L . e., p. 523.)

5° Première position de V épaule droite ( céphalo-iliaque droite , le dos est tourné en arrière). On introduit la main droite en supination, on embrasse l’épaule droite avec la main , les doigts en arrière , le pouce en avant , on la refoule en haut, à droite et en arrière ; on suit le plan postérieur du fœtus; on contourne .les fesses , on accroche les pieds , celui qui est en avant et en haut autant que possible, et l’on termine en première des pieds.

4° Deuxième position de l’épaule droite (céphalo -iliaque gauche , le dos est tourné en avant). C’est la même manœuvre que pour la seconde de l’épaule gauche, excepté qu’on emploie la main gauche, qu’on refoule à gauche, qu’on suit le plan droit du fœtus en se dirigeant à droite du bassin pour aller saisir les pieds, et qu’on termine en deuxième des pieds.

Dans les deuxièmes positions de l’épaule droite et de l’épaule gauche, il faut éviter, quand on tire sur les pieds, que le dos se porte en arrière, parce que l’occiput se porterait vers l’une des symphyses iliaques , et l’accouchement serait beaucoup plus difficile à terminer. Il faut toujours convertir en première ou deuxième des pieds.

Présentation de l’épaule avec sortie du bras. Bien que la sortie du bras puisse compliquer d’autres présentations que celles de^i’épaule, et qu’on ait vu, quoique rarement, les deux bras se présenter ensemble à la vulve , il n’en est pas moins vrai que sa présence indique presque tou-

jours que l’épaule se présente au centre du bassin.

On a attribué la sortie du bras aux mouvemens et secousses qu’exécute ou qu’éprouve la femme sur la fin de la grossesse, à la forme viciée du bassin, à l’action inégale de l’utérus, au nombre des fœtus et à leurs monstruosités.

Jusqu’à Baudelocque, on a considéré la sortie du bras comme une complication des plus graves et des plus embarrassantes. Convaincu comme on l’était qu’il formait un obstacle insurmontable à l’extraction par les pieds et qu’on ne pouvait aller les atteindre sans en avoir préalablement débarrassé , les parties génitales soit en le refoulant dans l’utérus, soit en l’extirpant , il n’est pas de moyen bizarre et barbare qu’on n’ait employé pour parvenir à ce but. Les uns pensaient le forcer à remonter en mettant de la glace dans la main de l’enfant, d’autres en la pinçant ou en lui donnant des chiquenaudes; d’autres repoussaient la poitrine avec une fourche , un repoussoir, la béquille de Burton ; mais le plus souvent tous ces moyens étaient inutiles ou nuisibles.

Alors, sans plus de façon , on procédait soit à l’amputation ou à l’extirpation du bras. Paré, Guillemeau son élève, Mauriceau, puis de Lamotte, Levret , Puzos , etc., donnent divers moyens de s’en débarrasser. Il faut avouer néanmoins que ces derniers auteurs pensaient déjà que le bras de l’enfant n’était pas un obstacle invincible à l’introduction de la main de l’accoucheur. Peu à peu on finit par considérer cette manière d’agir comme condamnable. « Aujourd’hui , dit M. Velpeau, cette doctrine n’est plus professée en France, Baudelocque et ses successeurs en ont fait justice ; et ce n’est pas sans en être surpris qu’on entend encore dire de temps en temps que quelque accoucheur n’a pas craint de s’y conformer. » ( Loco cit ., p. 541.)

On ne peut pas disconvenir, il est vrai, que dans quelques circonstances le col est tellement serré sur le bras, et la matrice sur le tronc, qu’il est excessivement difficile de pénétrer dans la cavité utérine ; on est obligé, il est vrai, d’y pénétrer peu à peu, d’avancer ligne par ligne , mais il vaut encore mieux agir ainsi que de muti-

1er le membre. D'ailleurs, une fois le membre amputé , les difficultés de la version sont loin d’être toujours vaincues pour cela. Une observation de Saviard montre qu’après avoir arraché les deux bras sur un enfant, il fut obligé de-faire l’embryotomie pour débarrasser la femme (Obs. chirurg., p. 396). Il est vrai de dire cependant qu’elle facilite souvent la répulsion de la poitrine, et diminue la difficulté de parvenir aux pieds ; que dans les cas où le bras est pendant on court le risque de déchirer l’utérus en voulant y pénétrer, de même que d’écraser la poitrine, le ventre, etc.

« Au total, dit M. Velpeau, la mère devant toujours être ménagée aux dépens du fœtus, plutôt que celui ci aux dépens de la mère , je voudrais qu’après avoir décidé le sacrifice de l’enfant on renonçât à la version pour tenter l’évolution ou pratiquer la décollation. Après avoir essayé la traction sur le bras, pour faire descendre l’enfant en double ; si Ion ne réussissait pas, on porterait de longs et forts ciseaux ou un bistouri boutonné droit ou courbe sur la racine du cou : puis des tractions avec le crochet mousse termineraient la rupture du rachis. On ferait ensuite l’extraction du tronc à l’aide du crochet, et en tirant sur le bras ou sur les bras conservés ; puis on amènerait la tête avec le forceps. Tout cela néanmoins ne devrait être fait qu’après avoir acquis la certitude de la mort du fœtus, et l’insuffisance et le danger de la version. » ( Loco cit ., p. 547.)

Manœuvre. Elle est excessivement simple. Lorsqu’une main pend hors de la vulve on place un lacs sur l’extrémité inférieure de l’avant-bras, et on le donne à tenir à un aide. On introduit la main dans le vagin, absolument comme s’il y avait une simple présentation de l’épaule; on s’assure que l’épaule correspondante est au détroit supérieur, on la repousse, et on va à la recherche des pieds. On tire dessus; et à mesure que le pelotonnement se fait, le bras remonte: le lacs sert à le fixer sur les côtés du tronc, a mesure qu’on lire sur les pieds.

VERS, helminthes, entozoaires. Animaux parasites ou produits organisés et vivans , libres dans une cavité naturelle

ou accidentelle , pourvus ou non d’organes de nutrition, d’une bouche et de suçoirs ( Cruveilhier). Chaque espèce animale a ses entozoaires propres. Les entozoaires de l’homme ont été divisés par Rudolphi , d’après leur forme , en nématodes, acanthocèphalesjrcmatodes, ces toïdes et cystoïdes; par Cuvier , d’après leur structure , en cavitaires et en parenchymateux ; par Linné et , d’après lui, par Bremser, l’auteur du traité le plus complet sur la matière, à raison de leur siège , en ceux qui se développent dans les cavités communiquant, avec l’air extérieur ( vermes intestinales ) , et en ceux qui se développent dans l’épaisseur même des organes [vermes viscérales).

Cette dernière division rentre plus naturellement dans le point de vue sous lequel le médecin doit envisager l’étude des entozoaires ; aussi est-ce elle qui a été généralement adoptée par les médecins. Les entozoaires des -cavités qui communiquent avec l’air extérieur , se réduisant à ceux des voies alimentaires , sont tous compris sous le nom de vers intestinaux . Les entozoaires viscéraux appartiennent tous au tissu cellulaire , les uns se développant dans le tissu cellulaire libre , les autres dans le tissu cellulaire qui sert de trame aux viscères.

Vers intestinaux. D’après les classifications Iss plus modernes, on compte quatre espèces de vers intestinaux; ce sont : le tricocèphale, Y oxyure ,l’ ascaride lombricoïde et le tœnia.

Chacune de ces espèces a des caractères spéciaux et différentiels, qui se déduisent soit de leurs caractères zoologiques, soit de leur manière d’être par rapport à l’individu aux dépens duquel ils vivent , de leur siège habituel et du genre d’accidens qu’ils occasionnent.

Première espèce. Ascarides lombricoïdes, vulgairement appelés lombrics. Formés d’un corps cylindrique, allongé, aminci à ses deux extrémités et sillonné sur les côtés. La tête très mince est surmontée de trois valvules; la queue est moins mince que la tête. Leur couleur est d’un rose plus ou moins foncé. Leur longueur moyenne est de 10 pouces ; ils varient généralement de 6 à 15 pouces.

Leur diamètre est de 2 à 5 lignes.

L’ascaride est l’helminthe le plus commun chez l’homme, et le plus anciennement connu. 11 siège habituellement clans les intestins grêles. Ce n’est qu’accidentellement qu’on le rencontre dans l’estomac, dans l’œsophage ou dans le gros intestin, et il ne tarde pas à en être expulsé.

Deuxieme espece. Oxyure , oxyure •oermi ciliaire , désigné autrefois sous le nom d'ascaride vermiculaire. Forme vermiculaire , tête obtuse entourée d’une membrane vésiculaire transparente; queue très déliée à son extrémité, terminée en spirale chez le mâle, droite chez la femelle. Le mâle a une ligne et demie de longueur ; la femelle , 4 à 3 lignes.

L’oxyure réside dans le gros intestin, et principalement dans le rectum. On l’observe plus fréquemment chez les enfans que chez les adultes. Bremser et M. Cruveilhier en ont rencontré cependant, mais très exceptionnellement, chez des vieillards.

Troisième espèce. Tricocêphale- trichiure. Corps mince, capillaire dans la plus grande partie de sa longueur, du coté de la tête dont la ténuité est telle qu’on n’a pu l’étudier. Long de 1 pouce et demi à 2 pouces. La partie renflée est terminée en spirale chez le mâle, droite chez, la femelle. Le mâle est plus petit que la femelle.

Le tricocêphale se trouve ordinairement dans le gros intestin); on le rencontre plus particulièrement dans le voisinage de la valvule iléo-cœcale et dans le cæcum. M. Cruveilhier dit en avoir trouvé dans l’intestin grêle. Cette espèce d’helminthe s’observe encore très fréquemment chez les sujets atteints d’entérite folliculeuse aiguë, et chez les femmes mortes de péritonite puerpérale.

Quatrième espèce. Tœnia , ver solitaire. Corps déprimé, allongé, articulé, tête très7 petite, presque invisible à l’œil nu, pourvue de quatre suçoirs. Au centre de ces quatre suçoirs se trouve quelquefois un disque surmonté de crochets, que Fanirnal perd en vieillissant.

On distingue plusieurs variétés du taenia; les principales sont le tœnia large , le tœnia à anneaux courts, et le botriocéphale dont quelques naturalistes ont

fait une espèce à part, à laquelle ils assignent les caractères suivans : corps articulé, mou , allongé, aplati, garni d’une tète à deux fossettes marginales allongées, dont les articulations sont en général plus larges que longues, et terminé par une queue arrondie.

Le tænia est blanc, demi-transparent ou légèrement opaque suivant son degré d’épaisseur. Sa longueur en général très considérable varie beaucoup ; elle est souvent de 20 à 50 pieds. Quelques observateurs l’ont portée jusqu’à 50 et même 50 aunes. M. Cruveilhier ( Dict.

de mèd. et chir.prat., article Entozoaip.es, t. vu) pense que les auteurs qui ont fait ce calcul ont ajouté plusieurs vers à la suite les uns des autres, ou bien qu’ils ont fait la somme de toutes les portions de ver rendues à diverses époques.

En général, l'appréciation de leur longueur est rendue très difficile par l’impossibilité d’obtenir la sortie d’un tænia entier ; circonstance qui tient , d’après Bremser (Traité zoologique et physiologique sur les vers intestinaux de l'homme, traduit de l’allemand par Grundler), à ce que les dernières articulations chargées d’œufs fécondés se détachent et sont évacuées avant le complet développement des articulations qui avoisinent la tête. .

C’est à tort qu’on a cru long-temps que le tænia existait toujours seul, d’où lui est venu le nom impropre de ver solitaire; on en trouve souvent plusieurs enlacés les uns dans les autres.

Causes. On ne sait rien sur la cause formelle de la production des vers intestinaux , pas plus que des autres entozoaires de l’homme. Tout ce que l’on a avancé à cet égard sur leur origine, leur production spontanée , ou leur mode d’introduction du dehors dans nos organes, en est encore réduit à l’état d'hypothèse, Nous ne pouvons apprécier que les causes occasionnelles ou prédisposantes. Tous les auteurs s’accordent à considérer comme prédisposant au développement des vers dans les organes digestifs le tempérament lymphatique , l’habitation d’un lieu humide , mal aéré, le défaut d’insolation , comme conditions qui concourent au développement de ce tempérament; et surtout la mauvaise qualité des alimens, Le défaut

d'équilibre entre les forces assimilatrices du canal digestif et les alimens ingérés est suivant JM. Cruveilhier (loco cit ) la condition la plus commune de la formation des vers. Tout ce qui peut concourir à diminuer l'activité des forces digestives, à frapper ces organes d’atonie et à rendre l'assimilation moins parfaite, deviendra une occasion ou une prédisposition au développement des vers. C'est à ce titre que la constitution lymphatique , que l’influence d’un climat froid et humide, d’une habitation malsaine, que l’enfance prédisposent aux affections vermineuses. Ces conditions existant , la mauvaise alimentation fait le reste.

Les alimens que l’on considère comme plus propres à faire naître les vers sont en général |es farineux , les fruits verts et aqueux, les légumes , le cidre , le lait fermenté , le fromage , le beurre , mais surtout les alimens de mauvaise qualité. Une trop grande quantité d'ali mens, indépendamment de leur qualité, et l’irrégularité dans la distribution des repas , du moins chez les enfans , sont encore des circonstances qui, en portant le trouble dans les digestions , favorisent la formation des vers.

L’enfance est incomparablement beaucoup plus sujette à ce genre d’incommodité que l’âge adulte ou la vieillesse. Les femmes en sont plus fréquemment tourmentées que les hommes La maladie vermineuse est en quelque sorte endémique chez les enfans de la classe pauvre ; elle est endémique même pour tous les âges dans certaines contrées froides et humides, comme la Hollande.

D’après la relation de M. Robert Dyer , médecin de la marine , la maladie à laquelle donne lieu la présence des vers dans le tube digestif est. presque universelle à Me Maurice. C’est presque la seule maladie de la population noire et surtout des esclaves, circonstance que M. Dyer attribue à l’abstinence complète de sel et d’alimens salés à laquelle sont astreints les nègres de l’ile Maurice par suite de la cherté de ce condiment. [The London' s medical Gazelle , mars 1854.)

Dans quelques circonstances , sous l’influence de conditions hygiéniques spéciales, et pendant le cours des saisons hu-

mides long-temps prolongées, on a vu les vers se produire d’une manière générale. Quelques auteurs , prenant l’effet pour la cause, ont décrit comme des épidémies de maladies vermineuses , des maladies dans le cours desquelles les helminthes se montraient en effet avec une fréquence inusitée. C’est surtout dans des épidémies de fièvres muqueuses , putrides qu’on a observé ce phénomène, ainsi que Rœderer et Wagler en rapportent un exemple remarquable dans leur Histoire de la fièvre muqueuse de Gœttingue. M. Cruveilhier a également remarqué dans une épidémie d’entérites folliculeuses aiguës, observée en 1814, que les malades rendaient une plus ou moins grande quantité d’ascàrides lombricoïdes ( Dict. de méd. et chir.

prat. , t. vu, p. 333). Plus récemment , M. Salvator de Renzi , médecin en chef de l’hôpital de Loreto à Naples , faisait part que pendant le cours de la dernière épidémie de choléra-morbus à Naples, en 1856 , tous les médecins de cette ville avaient constaté, comme lui , la présence de petits lænias (tricéphalus) en nombre variable et en compagnie d’un grand nombre d’ascarides lombricoïdes dans les intestins des sujets qui avaient succombé à l’épidémie.

Symptômes. Diagnostic. Il n’existe pas à proprement parler de symptôme pathognomonique de la présence des vers dans les intestins. Le seul indice certain de leur présence , c’est la sortie d’un , de quelques-uns ou d’une portion de ces vers.

Tous les symptômes qu’on leur a attribués peuvent appartenir à d’autres causes morbides ; d’autre part des vers existent quelquefois en grand nombre dans les intestins sans manifester leur présence par aucun signe spécial. On peut cependant , par l’ensemble de certains symptômes , acquérir, sinon la certitude, du moins une forte présomption de leur existence. Yoici quels sont ces symptômes ; ils sont de deux ordres, les uns relatifs aux troubles des fonctions digestives, les autres sympathiques et produits par le trouble des appareils des sens , de la respiration, du mouvement, etc.

Dégoût , inappétence ou appétit vorace alternativement; hoquets, salivation, haleine fétide , nausées , renvoi de gaz

d’une odeur aigre , particulière et. caractéristique; vomiseemens d’une sérosité limpide et aigre , borborygmes , coliques , quelquefois très violentes , occupant le plus ordinairement la région ombilicale ; diarrhées , selles glaireuses et sanguinolentes, ténesme, empâtement du ventre; pâleur et bouffissure de la face , teint plombé , yeux ternes , cernés , pupille dilatée ; rougeurs passagères et alternatives, tantôt à une joue , tantôt à l’autre ; bourdonnemens fréquens dans les oreilles ; affaiblissement de la vue , prurit presque continuel aux ailes du nez , légères épistaxis , céphalalgie , défaillance , grincement de dents , surtout pendant le sommeil 4 horripilation , mouvemens brusques et involontaires , parfois une petite toux sèche très fatigante ; poids petit et irrégulier ; sueurs acides , fétides ; amaigrissement ordinairement considérable.

Aucun de ces signes ne peut à lui seul être l’indice de la présence des vers dans les intestins. M. Marat indique comme les plus positifs la dilatation de la pupille , la démangeaison du nez, l'odeur aigre de l’haleii.e , la pâleur du teint et les irrégularités de la digestion ( Dictionnaire des scier ces medicales , art. Vers, t. lvii , p. 221.). Encore ces signes n’ont-ils de valeur que par leur ensemble et leur réunion. Ces symptômes offrent d’ailleurs une grande irrégularité dans leur mode d'association et dans leur succession ; il s’v en joint souvent -une foule d’autres dont on ne peut assez saisir la liaison avec leur cause supposée , et dont l’existence n’est pas assez constante pour qu’on, les puisse signaler comme caractéristiques.

Voici , quant à la succession la plus ordinaire de ces symptômes , comment elle est décrite par les auteurs des Élément de pathologie médico-chirurgicale. « Un enfant, au milieu de ses jeux, pousse lout. à coup un petit cri ; i! tombe , se raidit et ferme les yeux. Presque aussitôt son visage devient bleu et presque noir ; il serre les dents; une sorte de frémissement général , qu’on ne peut pas confondre avec les mouvemens convulsifs , agite tmt le corps, et surtout les membres; bientôt le visage pâlit et reste dans cet é at ; le pouls est petit et serré ; de temps en temps le frémissement général s’a-

paise ; alors une petite toux à secousses et cassée se fait entendre , l’enfant se frotte le nez avec force ; les yeux restent toujours fermés , mais si l’on écarte les paupières , on voit l’œil dans son état naturel , la pupille seulement est dilatée : puis la première série de symptômes recommence , pour être remplacée de nouveau par la seconde , et ainsi de suite un nombre de fois indéterminé. Tous ces accidens se dissipent, en un instant après le vomissement naturel ou provoqué d’un ver vivant et accompagné d’une mucosité abondante , épaisse et filante. » (Roche et Sanson , Élèmens de pathologie médicochirurgicale , t. îv, p. 154.)

Outre ces symptômes généraux et communs, il en est d’autres que nous devons examiner encore; ce sont ceux qui sont propres à chacune des espèces de vers intestinaux en particulier.

Diagnostic différentiel. Tous les symptômes qui viennent d’étre énumérés comme caractéristiques de la présence des vers en général s’appliquent plus spécialement à Yascaride lomhricoïde , de tous le plus fréquent, comme l’on sait. On considère cependant comme caractères plus spéciaux de la présence des ascarides des phénomènes sympathiques graves que l’on observe quelquefois chez les enfans , tels que la cécité, la surdité, le délire , un sentiment de strangulation insupportable, des accès épileptiformes , et même des convulsions très violentes. (Roche et Sanson, loco cit .)

L'ascaride vermiculaire ou oxyure résidant habituellement dans les plis de l’extrémité inférieure du rectum , sa présence est beaucoup plus facile à constater. Il détermine des démangeaisons très vives à l’anus qui augmentent le soir et la nuit par la chaleur du lit ; ces démangeaisons deviennent parfois si violentes qu’elles déterminent des accidens graves , surtout chez les enfans. M. Cruveilhier rapporte avoir donné ses soins à un enfant de neuf à dix ans qui était réveillé toutes les nuits à la même heure par des douleurs intolérables à la région de l’anus : ce malheureux enfant poussait des cris, se comprimait le fondement, et se traînait dans l’appartement. M Cruveilhier croyant d’abord , à cause du caractère périodique

de ces douleurs , à une fièvre intermittente , administra le sulfate de quinine, mais sans effet ; ayant examiné l’anus, il trouva au fond des plis plusieurs de ces petits animaux qui s’agitaient avec beaucoup de vivacité. Un peu d’onguent mercuriel posé sur l’anus pendant plusieurs jours fit disparaître ces animaux et enleva la douleur. ( Dictionn. de médecine et chir.

pratiq . , article Entozoaires , t. vu , p. 357.)

Nous avons eu plusieurs fois l’occasion d’observer ces oxyures chez des femmes grosses qui , après en avoir été tourmentées pendant tout le temps de leur grossesse, en avaient été spontanément débarrassées après l’accouchement. La présence de ces petits animaux déterminait des douleurs intolérables, attribuées d’abord à l’existence d’hémorrhoïdes , et dont la cause ne fut reconnue que par l’expulsion d’une quantité innombrable de ces entozoaires avec les matières fécales. M. Cruveilhier pense que les oxyures vermiculaires ne produisent d’accidens que lorsqu’ils occupent l’extrémité inférieure de l’intestin rectum , que ces accidcns sont nuis dans le corps du rectum et dans le reste du gros intestin. Ainsi, ajoute-t-il , on cite l’exemple d’individus qui rendent un nombre prodigieux d’oxyures sans avoir jamais éprouvé le moindre accident ( loco cité). Nous avons constaté ce même fait.

La présence des oxyures fait naître quelquefois chez les femmes des désirs vénériens pt même une véritable nymphomanie , ainsi que Beck l’a observé ciiez une femme de soixante-dix ans ; ce que l’on attribue au passage de ces animaux de l’anus dans le vagin, où ils déterminent de très vives démangeaisons.

Les tricocépliales ne paraissent révéler leur existence par aucun symptôme particulier. Le rôle qu’on leur a attribué dans les fièvres muqueuses et les entérites folliculeuses épidémiques, pendant le cours desquelles on les a observés, paraît tout à fait problématique à M. Cruveilhier.

Le tamia ne donne pas plus que le trieocéphale de signe caractéristique de sa présence. Le seul caractère propre qu’on lui assigne est de déterminer quelquefois un sentiment de tournoiement dans le

ventre, et des coliques ombilicales, sans diarrhée. Le diagnostic du tænia est , d’ailleurs, rendu facile par la présence de portions plus ou moins considérables de ce ver dans les matières fécales.

Outre les symptômes et les signes de l’existence des vers intestinaux que nous venons d’examiner, il est une autre série de symptômes souvent fort graves qui a été attribuée au passage des vers intestinaux dans des cavités ou des organes autres que ceux où ils ont habituellement leur siégé. Beaucoup de pathologistes pensent que dans, un grand nombre de cas, les accidcns graves que l’on observe chez les individus sujets à l’affection vermineuse, tels que les convulsions, les accès épileptiformes, etc. , sont dus au passage des vers vivaus, des intestins dans l’estomac. M. Cruveilhier croit qu’on a exagéré les fâcheux effets de ees déplacemens : il dit avoir souvent rencontré un grand nombre d’ascarides dans l’estomac d’individus q u i , p e n d a n 1 1 a v i e , n ’ a v a i e n t é p r o u v é a u c u n symptôme du côté de ces organes ( loco cité). D’autre part, les ascarides sont quelquefois spontanément expulsés par la bouche, ou même par les fosses nasales , au milieu d efforts de vomissement, après avoir successivement franchi l’estomac et l’œsophage , sans avoir produit aucun symptôme autre qu’un chatouillement incommode et la sensation d’un corps étranger dans l’isthme do gosier au moment de leur passage dans le pharynx. Cependant on ne peut méconnaître que l’expulsion des vers par les voies supérieures est, en général , accompagnée de symptômes et d’accidens morbides beaucoup plus graves, que leur expulsion par les selles.

Quant aux différences que l’on observe dans les conditions analogues, on ne peut s’en rendre compte que par le degré si variable d’irritabilité des sujets.

On a rapporté des cas où des ascarides s’étaient introduits dans les voies aériennes ou dans les conduits hépatiques ; M. Cruveilhier n’admet la possibilité du passage des vers dans ces voies inusitées, qu’après la mort ou pendant l’agonie. Quant au passage des vers dans le péritoine, à travers une perforation intestinale, accident toujours mortel, on n'admet plus aujourd'hui qu’il puisse être le résultat de la des-

truclion des parois de l'intestin par des vers eux-mêmes , ainsi que le croyait Bremser et que beaucoup de pathologistes le professaient avant lui. M. Cruveilhier pense que., dans toutes les observations qui ont été rapportées comme des exemples de perforation des parois intestinales par les vers , notamment celles de M. Gauthier de Claubry [J\ouv. journ. demèd ., 4821), de M. Lepelletier [Journ. hebdom., t. iv, 4851), on a pris l'effet pour la cause et que les vers n’avaient fait que s’engager à travers une perforation produite par une tout autre cause.

Traitement. Nous n’aurons qu’un seul mot à dire pour le traitement, dont on trouvera tous les élémens ailleurs. Le traitement des aecidens produits par la présence des vers intestinaux présente deux indications à remplir: 1° expulser les vers dont on a constaté avec certitude l’existence; 2° corriger la disposition des organes qui favorise leur production. C’est là l’objet des moyens dits anthelmintbiques [V. Médicamens , Calomel, etc.).

Mais une autre indication se présente : c’est celle qui consiste à prévenir le développement des vers , et à préserver de leurs effets, lorsqu’on a lieu de soupçonner leur existence sans en avoir acquis la certitude, ou qu’on se trouve en présence des causes qui favorisent leur génération.

Le traitement préservatif consiste donc à soustraire ou à neutraliser les causes dont il s’agit. Éviter, autant que ce!a peut se faire, l’humidité, et surtout le froid humide ; contrebalancer son influence fâcheuse par des vêtemens chauds, par l’exercice et une alimentation stimulante-; défendre une nourriture exclusivement végétale , et surtout l’usage de fruits aqueux et non suffisamment mûrs; lui substituer l’alimentation animale et l’usage d’un peu de vin, tels sont les moyens simples à l’aide desquels on peut modifier .avantageusement la disposition à la génération des vers, si fréquente chez les enfans de la classe pauvre, dont le régime est généralement si mal ordonné.

Nous ne nous occuperons pas ici des vers non intestinaux, dont les espèces Us plus principales ont été examinées à l’article Hydatides , les autres n’ayant aucune importance pratique.

VERTEBRALE (colonne [Difformités de la]). Depuis quelques années , les déviations de la colonne vertébrale ont fait le sujet de travaux si considérables et si nombreux; de plus, leur étude exige l’examen minutieux de tant de particularités, leur traitement demande la connaissance approfondie de la structure et du mode d’action de tant d’appareils mécaniques divers, qu’il est impossible de traiter de leur étude ailleurs que dans un ouvrage spécial. Nous ne pouvons offrir ici qu’une analyse rapide des travaux entrepris sur ce sujet, afin d’en exposer les points les plus saillanset défaire voir quelles sont les principales sources auxquelles on peut puiser d’utiles renseignemens pour la pratique.

Classification. 1° Variétés de formes que présentent les déviations. Les auteurs ont fait rentrer les difformités de la colonne vertébrale dans les catégories suivantes : 1° courbures antéro-postérieures , lesquelles renferment •• a. la courbure en arrière , dite encore cyphose (r.xxfoaiç) et gibbosité , laquelle peut être générale ou partielle, selon qu’elle occupe l’épine tout entière, une ou deux régions, ou qu’elle est bornee cà quelques vertèbres seulement; b. la courbure en avant, dite lordose (lopSoicic) et cambrure , qui n’arrive jamais au même degré que la précédente et que l’on ne rencontre que dans une région bornée de la colonne vertébrale; 2° Courbure latérale ou scoliose (axo>. twaiç), que l’on distingue en droite et gauche d’après le sens de la convexité de la courbure et qui peut siéger dans diverses régions de la coionne vertébrale , être générale , partielle , ou multiple.

5° Courbures composées. De plus M. J.

Guérin a fait connaître sous le nom de difformités composées les résultats de .l’association de la déviation latérale avec l’incurvation, dont les caractères offrent la combinaison de ces deux ordres.

Telles sont les dénominations généralement employées jusqu’à ces derniers temps ; mais, comme le fait observer M. J. Guérin , le langage scientifique à l’égard des difformités n’est pas encore bien fixé. « Jusqu’ici, dit-il, on avait employé indistinctement des mots vagues et qui se contredisaient souvent pour exprimer les mêmes choses. Ainsi on donnait sans dis-

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cernement le nom de déviation , d'incurvation, de courbure, de torsion , de gibbosité à des formes morbides tout à-fait différentes. J’ai cherché à préciser cette nomenclature. J’appelle en général difformités de l'épine , toutes les directions pathologiques du rachis. Je désigne en particulier, par déviation latérale , tout écartement latéral de la colonne, de son axe normal. Je réserve le terme de courbure pour les difïérens arcs alternes que décrit l’épine dans les déviations latérales : la courbure supérieure , moyenne ou inférieure, etc. J’appelle déviation postérieure ou incurvation , toute saillie de l’épine directement en arrière avec concavité en avant. V incurvât ion est régulière quand la colonne décrit un arc régulièrement arrondi; elle est anguleuse quand il y a saillie d’une ou de plusieurs apophyses épineuses, et flexion du tronc en avant par suite de l’afFaisseinent d’un ou de plusieurs corps de vertèbres. Enfin , j’entends par déviation antérieure ou incurvation , la disposition opposée à l’incurvation, c’est-à-dire la saillie en dedans et en avant d’une portion du rachis et par conséquent une concavité regardant en arrière. Le terme de courbure s’applique également aux arcs alternatifs dont se composent les déviations antérieure et postérieure. » {Des déviations simples et des déviations path ., p. 4S.)

2° Fariètés classées d'après la cause de la difformité. « On peut diviser les déviations de la colonne vertébrale, dit M.

Bouvier, en essentielles et symptomatiques. Les premières sont tantôt des inflexions volontaires maintenues par la seule force de l habitude, tantôt des déformations constantes qui persistent par la configuration même des parties. Les secondes comprennent les courbures qui dépendent d'une affection générale, comme le rachilis, ou locale, telle que la carie, le rhumatisme , la paralysie » (Bouvier, Dictionn. de mèd.'et chir. prat., t. xv, p. 65’5). M. J. Guérin à son tour, a proposé des divisions plus satisfaisantes. Pour ce chirurgien, il existe : 1° d ^déviations osseuses , lesquelles sont la conséquence d’etats morbides divers qui portent leur action sur la colonne vertébrale; ce sont : l’arrêt, l’excès ou l’inégalité de dévelop-

pement des diverses parties osseuses de la colonne ; les altérations destructives des os, comme la carie, les tubercules des os, le rachitisme , les lésions traumatiques, telles que les fractures, les luxations, etc. 2° Des déviations musculaires. Cette dernière classe comprend des déviations musculaires actives et des déviations musculaires passives. « En elfet, dit M. J. Guérin , la causalité essentielle est la seule vraie base de distinction pour la classification et le traitement des difformités. » (J. Guérin, Path. des di florin.)

C’est ici le lieu d’entrer dans quelques développemens pour mieux faire comprendre les doctrines de M. Guérin relativement à la rétraction musculaire , et pour compléter ce qui en a déjà été dit à l’article Ténotomie {F. ce mot). On distingue deux espèces de rétraction musculaire ; lactive, qui est primitive ou secondaire , et la passive. La première variété de rétraction musculaire active est le résultat de l’action directe du système nerveux altéré dans tel ou tel muscle ; la seconde

survient quand , un muscle étant dans le relâchement par suite d’une direction vicieuse du système osseux, il vient à se contracter d'une manière permanente , mais toujours sous l’influence du système nerveux : par exemple dans les courbures dites de balancement , dont nous parlerons plus loin. La rétraction passive est celle qui-arriveà la suite d'une paralysie qui résulte soit d’une altération profonde des centres nerveux, soit de l’altération ou de la section des nerfs qui se rendent au muscle rétracté. Enfin, il ne faut pas oublier que l’on distingue trois périodes à la rétraction musculaire. La première, dite de contraction aiguë , pendant laquelle la cause morbide existe et agit encore ; la paralysie des muscles antagonistes , de ceux qui sont contractes depuis long-temps, constitue la seconde période : enfin la troisième, dite de rétraction permanente, est celle dans laquelle la cause morbide a cessé d’agir, bien que ses effets aient persisté.

Étiologie. Les réflexions suivantes , appliquées par M. J. Guérin à l’étiologie des difformités en général , peuvent parfaitement convenir à la recherche des causes des difformités de l’épine. « J’établis ,

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dit-il, pour chaque di ormité trois ordres de causes : la cause essentielle ou primordiale, les causes secondaires ou adjuvantes, et enfin les causes intercurrentes. Mais il ne faut pas s’imaginer que la nature sépare ce que l’esprit divise. Ces trois ordres de causes, et surtout les deux premières, sont presque toujours simultanément en action, et c’est cette action combinée qui donne lieu à la série d’effets dont le total constitue la difformité ; et comme la combinaison des causes n’est nullement arbitraire et qu’elles se subordonnent réciproque^ ment, leur action totale est toujours une ou tout-à fait spécifique. Cependant, bien que concomitantes, on peut toujours reconnaître leurs effets divers. Ainsi, pour vous donner un exemple général , une déviation cle l’épine avec des caractères tout à-fait différens , selon qu’elle sera produite par l’action musculaire, par une maladie des vertèbres, par une lésion traumatique; voilà pour l’influence delà causalité essentielle les mouvemens du sujet , c’est-à-dire l’action des muscles sur la colonne déviée, et, dans les conditions spéciales de la déviation, l’action verticale delà pesanteur sur les courbures, joindront leur influence consécutive, et ces influences se révéleront par une série de caractères propres. Ajoutez -y la continuité et la durée d’action de ces causes, d’où les modifications profondes résultant à la fois de leur activité collective et incessante, et de la continuité de la vie et de ses fonctions dans la condition de la difformité, et vous aurez une série de caractères , d’altérations, de produits à déterminer dans leur individualité , dans leur développement, dans leur collection, dans leurs rapports et , en dernier lieu, dans leur action finale et totale sur la santé et la vie du sujet. » (J. Guérin, Vues gênér. et scient, sur les diff. du syst. oss. , p. 50.)

Nous n’avons pas à nous occuper pendant long-temps des causes des déviations osseuses de la colonne vertébrale, l’action de la plupart d’entre elles a été longuement démontrée dans d’autres parties de cet ouvrage, nous ne devons donc que les indiquer ici. Ce sont d’abord les lésions traumatiques ; telles que les fractures, les luxations des pièces osseuses de la colonne vertébrale , les difformités consécutives

qui succèdent à ces lésions par suite des difficultés toutes particulières que la thérapeutique de ces lésions rencontre dans la région du rachis [V. Fractures , Luxations,Vertèbres, etc.). Viennent ensuite les altérations destructives que certaines maladies déterminent, ainsi la carie, la nécrose*, le ramollissement des disques inter-articulaires , l’affection tuberculeuse des os, l’ostéomalaxie, le rachitisme, etc. [V. les mots Abcès, Carie, Nécrose, Os, OSTÉOMALAXIE , RACHITISME, etC.), et, plus tard , les altérations de formes, de fonctions et les modifications secondaires qui sont la conséquence inévitable des progrès de l’altération du parenchyme des os. Il faut encore noter les arrêts généraux mais plus souvent partiels que la colonne vertébrale peut éprouver dans son développement. Ainsi , M. J. Guérin a signalé V inégalité primitive des deux moitiés de la colonne vertébrale. Ce fait, déjà vu et soupçonné par M. Serres, a été mis en évidence par M. J. Guérin, qui en a déterminé le mécanisme et les caractères. Enfin nous terminerons cette énumération en mentionnant l’excès de développement de l’appareil osseux vertébral, qui, selon les démonstrations deM. J. Guérin, se traduit par une élongation disproportionnée ou trop rapide de la colonne vertébrale survenant chez les jeunes filles à l’époque de la puberté.

Pour ce qui concerne la production des déviations musculaires de la colonne vertébrale, elles peuvent reconnaître pour causes toutes les variétés de la rétraction musculaire que nous avons énumérées plus haut. Mais ces diverses variétés de déviations , au point de vue de l’étiologie , sont loin de se présenter dans les mêmes proportions. Ainsi M. Guérin a posé en principe , que le plus grand nombre des déviations de l’épine sont, comme le piedbot et les autres difformités congéniales, le résultat de la rétraction musculaire primitive. L’auteur arrive à la démonstration de ce fait par les développe mens qui suivent.

« 1° Existe -t-il des exemples de déviations de l’épine accompagnées d’altérations matérielles des centres nerveux, et évidemment causées par ces altérations?»

M. Guérin résout celte première ques-

VERTÉBRALE. Ml

tion par l’affirmative , et il s’appuie sur les deux ordres de circonstances qui suivent : il existe chez certains fœtus , monstres et autres , des déviations de l’épine accompagnées de beaucoup d’autres difformités articulaires coïncidant avec une altération plus ou moins profonde du système nerveux ; et d’autre part il existe chez certains individus , d’àge et de sexe différens , des déviations de l’épine qui se sont manifestées à la suite d’affections de même nature pendant la vie intrautérine. Ajoutons que l’existence de ces déviations observées chez le fœtus , exclut toute ‘ idée de causes empruntées aux différentes conditions de la station verticale et de ses conséquences. Ces idées ont été développées dans le Mémoire sur l'étiologie générale des difformités par rétraction musculaire active .

Cette manière de voir , ou pour mieux dire de systématiser les faits jusqu’alors mal compris, a rencontré une vive opposition de la part de M. Bouvier ; en effet , cet orthopédiste a voulu nier complètement l’action de la rétraction musculaire dans la production des déviations de la colonne vertébrale. « Si l’on remonte à l’origine des déviations rachidiennes , ditil, on verra qu’elles ne reconnaissent pas pour cause (comme le pied-bot, le torticolis, etc.) des affections nerveuses ou musculaires antérieures , et que le plus grand nombre même des sujets gibbeux n’ont jamais eu de convulsions pendant leur enfance » M. Bouvier s’attache ensuite à développer et à démontrer les deux principes suivans : « 1° la lésion morbide musculaire ou autre et la déviation de l’épine , se trouvant réunies sur le même individu, sont deux phénomènes indépendans l’un de l’autre ; 2° la lésion nerveuse peut produire une déviation latérale de l’épine , mais par un tout autre mécanisme que celui de la contraction musculaire. »

Maintenant, quant à la lésion locale, prenant l’effet pour la cause, M. Bouvier a avancé « que des altérations matérielles, des déformations , des affaisscmens latéraux de vertèbres étaient le point de départ de la difformité. » (Bouvier , Mém.

lu à VAcad. de méd. , séance du 2 février 1841.)

Quant aux deux premières propositions, on peut se convaincre par leur lecture qu’au point de vue de la théorie les idées émises par M. Bouvier, pour appliquer la cause première de ces difformités, sont loin d’être aussi satisfaisantes que celles qu’il crut annihiler. Au reste nous laisserons répondre M. J. Guérin , qui a cherché à réfuter ces opinions dans une lecture faite à l’Institut.

«Pourquoi, dit M. J. Guérin, cette exception et cette proscription d’une des applications de ma théorie? cela parait difficile à dire, car il semble incroyable au premier abord qu'en admettant que la plupart des muscles du corps puissent se rétracter, et en se rétractant produire des difformités , on doive faire exception à ces règles pour les muscles de l’épine sans autre motif de" cette exception que parce qu’ils sont les muscles de l’épine. Cela est bien plus incroyable encore, quand on pense que les mêmes personnes qui ne veulent , à aucun prix, ni des déviations de l’épine par rétraction musculaire , ni de la myotomie rachidienne , regardent comme chose vulgaire , naturelle , l’application de la même doctrine et de la même pratique à l’étiologie et au traitement du torticolis. Or, qu’est-ce que le torticolis? c’est la déviation du cou , c’est-à-dire la déviation de l’extrémité supérieure de la colonne vertébrale.

»En ce qui concerne les altérations osseuses de la colonne : Y affaissement vertébral des demi-vertèbres comprises dans la cavité des courbures , et la torsion qui accompagne toute portion de jûolonne courbée ; on les regarde comme constituant un fait unique, qui consiste dans Y inégalité de développement en tous sens des deux côtés des vertèbres affectées. En regard de cette proposition, qui est la reproduction textuelle d’une erreur que j’ai eu à combattre à une autre époque , je vais reproduire la proposition que je lui ai opposée. « Toutes les parties des vertèbres comprises dans la concavité des courbures sont rapprochées , réduites , écrasées , soudées parfois ou atrophiées jusqu’à la disparition complète; celles qui correspondent à la convexité des courbures sont tiraillées , écartées, développées, hypertrophiées : et de même que les ca-

ractères éloignés de la déviation et des courbures se tirent de la double influence du déplacement vertical dû à la flexion latérale , et. du déplacement horizontal dû à la torsion ; de meme toutes les altérations secondaires qui se passent dans un cercle d’action plus limité et d’une moindre importance sont également sous la dépendance de ce double fait, courlurc et torsion , et se formulent très bien par leur simple économie. » Ainsi , pour moi , les déformations , les réductions des demi-vertèbres comprises dans la concavité des courbures , et correspondant à la torsion des vertèbres , sont des effets secondaires de la courbure et de la torsion ; et pour la doctrine adverse ce sont des lésions primitives, d'où dépend la difformité. » (J. Guérin , mém. cité.)

Caractères. Les causes essentielles des difformités du système osseux , a dit M. J. Guérin, possèdent une telle spécificité d’action à l’égard des déformations auxquelles elles donnent naissance, que chacune de ces causes se traduit à Textérieur par des caractères qui lui sont propres et à l’aide desquels on peut en général par la difformité diagnostiquer la cause, et par la cause diagnostiquer la difformité. » Cette loi établit avec exactitude les bases sur lesquelles on doit fonder le diagnostic des difformités en général et celui des déviations de l’épine en particulier.

Le fait suivant est une des premières conséquences de la loi que nous venons de reproduire : aussitôt qu’une cause quelconque tend à faire dévier la colonne de la ligne verticale , et cela dans la station debout , au même moment a lieu un mouvement instinctif des agens musculaires du tronc pour rétablir l’équilibre troublé. Ces contractions musculaires ont donc pour effet de produire les courbures de la colonne vertébrale dites de balancement , qu’on retrouve plus ou moins nombreuses dans toutes les difformités de cette portion du squelette.

Sans entrer dans des details particuliers sur chaque espèce et variété des difformités rachidiennes, nous reproduirons les passages qui suivent et qui s’appliquent fort bien à leur histoire générale.

« Ces déviations ont pour premier ca-

ractère d’affecter une grande variété de sièges et de formes. Elles peuvent occuper successivement tous les points de l’épine ; elles sont diversifiées à l’infini : sur cent exemples, il n’y en a pas deux qui se ressemblent absolument sous le rapport des reliefs qu’elles affectent. Jamais on n’a vu et il ne peut exister de déviation de 15 à 18 lignes de flèche, avec une seule courbure ; toujours il y en a deux ou trois , quelquefois quatre décrivant par conséquent des arcs très sensibles appartenant à de plus petits cercles : chaque courbure est constamment accompagnée d’un mouvement de torsion des vertèbres proportionné à sa flèche et à l’étendue qu’elle occupe. Cette torsion imprime des différences remarquables aux reliefs musculaires des gouttières vertébrales , à la saiilie des côtes et des épaules qui varient suivant le siège , le degré et le nombre des courbures : à chaque courbure correspond un soulèvement des muscles, des côtes et du scapulum du côté convexe ; tandis que la concavité est marquée par une dépression de foutes les parties qu’elle comprend. Les sillons formés par le plissement de la peau ne peuvent exister qu’avec une déviation très considérable et ils sont généralement peu profonds , à cause de la rétractilité de la peau, qui, à la longue, finit presque toujours par les effacer. Le siège de ces sillons est toujours variable, tantôt ils occupent le niveau delà région dorsale, un peu au-dessous de l’aisselle , et alors la courbure principale a sa convexité du côté opposé dans la région dorsale ; tantôt ils siègent entre les fausses côtes et la crête du bassin , et alors il y a courbure dorso-lombaire mais avec un soulèvement considérable des côtes et des muscles correspondant a la convexité. I! peut enfin exister un sillon assez marque au niveau d’une courbure lombaire sans torsion considérable des vertèbres comprises dans cette dernière , en même temps qu’un autre sillon répond du côté opposé à la courbure dorsale; dans ce cas la courbure est considérable , elle descend jusqu’aux dernières vertèbres de cette région , s’accompagne d’un grand degré de torsion qui soulève les dernières côtes , et détermine un creux avec plissement de la peau au-dessus de la crête ilia-

que. Ainsi dans tons les cas où la déviation pathologique s’accompagne de sillons à la peau, il y a nécessairement une courbure et une torsion très considérable, de l’un ou de l’autre côté , avec bombement consécutif des muscles , des côtes et , par conséquent, la saillie que j’appelle gibbosité latérale , dorsale ou lombaire. Un caractère non moins tranché, c’est qu’il y a toujours plusieurs courbures, et que les courbures supérieures sont destinées à balancer l’inférieure , et à reporter Taxe du tronc dans la ligne de gravité 5 enfin , lorsque les hanches cessent d’être de niveau, Tune ne dépasse jamais l’autre que de quelques lignes, à moins qu’il n’y ait une inégalité de plusieurs pouces dans la longueur des membres pelviens ou une luxation fémorale ancienne. » (J. Guérin, Mèm. sur les rév. simult. delà col. vert., p. o4.)

Peut-on donner des caractères qui puissent permettre de reconnaître dans ces difformités l’action de la rétraction musculaire et même en caractériser les différentes variétés? Oui sans donte , et c’est encore à M. J. Guérin qu’il faut avoir recours pour arriver à ce résultat.

« Le premier caractère de la rétraction musculaire , dit-il , considérée dans ses formes les plus générales, c’est le raccourcissement du muscle rétracté , raccourcissement actif, qui diffère essentiellement du retrait passif ou consécutif, en ce sens qu’il adapte violemment les parties et les rapports des portions des squelettes où il siège, à sa direction, à sa longueur et à sa largeur, et. par conséquent se montre sous les apparences de cordes ou de brides tendues entre les deux ou plusieurs points qu'il tient ainsi rapprochés. Le raccourcissement passif ou consécutif qui résulte, comme je l’ai démontré , du rapprochement des points d’insertion des muscles, n’est point accompagné de tension. Les portions divisées du squelette ne réagissent pas incessamment contre eux ; en un mot, ils remplissent exactement l’espace au lieu de le limiter. Ce n’est pas tout : le raccourcissement actif ayant pour effet de provoquer et de déterminer, par suite de résistance du squelette , une tension considérable des muscles rétractés, ceuxci acquièrent progressivement une texture

dépendant de leur tension continue, c’està-dire ils deviennent fibreux , tandis que les muscles passivement raccourcis perdent de leur consistance et tendent à passer à l’état graisseux ; ces différences de texture se manifestent, sur les sujets vivans , par des apparences qui leur sont propres. Le muscle primitivement rétracté, et passé à l’état fibreux, est dur , ramassé en faisceau , résistant sous la peau ; on dirait parfois qu’il a acquis une consistance fibro-cartiîagineuse , surtout quand on a soin de tenir les points d’insertion du muscle éloignés. Des caractères opposés accusent aussi la texture du muscle passivement rétracté. Dans tous les cas, son tissu est médiocrement résistant, il conserve sa forme et sa résistance primitives, ou plutôt perd de cette consistance pour offrir plus de mollesse qu’à l’état normal ; cette mollesse accuse une dégénérescence graisseuse dont il est le siège. » {Mèm. sur Vètiol. des dév. , etc.)

Il resterait à établir les caractères parti-' culiers des espèces et des variétés , mais celles ci peuvent varier à l’infini ; les muscles d’une région pouvant tous être rétractés, à la fois, ou bien séparément, de même il peut exister des faisceaux de muscles contractés tandis que d’autres restent à l’état normal ou presque normal. De là de nombreuses variétés qu’il n’est pas dans notre plan d’énumérer et de décrire.

Il nous reste à envisager un dernier point pour compléter ce qui concerne le diagnostic des difformités rachidiennes ; le voici.

Divers motifs qu’il est inutile de rappeler ici conduisirent M. J. Guérin à i echercher si la simulation des déviations latérales est possible, et quels sont les caractères qui peuvent faire distinguer ces pseudo-deviations des déviations véritables. Ces recherches eurent pour résultat la découverte d’aperçus tout à fait nouveaux.

Ces pseudo-déviations peuvent, selon M, J. Guérin, être rangées dans les catégories suivantes : 1° les déviations latérales simulées par imitation , qui sont le résultat d’attitudes differentes qu’on peut prendre et abandonner ou reproduire à volonté ; 2° les déviations latérales simu -

lèes par provocation, c’est à dire celles qui ont été provoquées par un moyen quelconque et qui ont conservé un certain degré de permanence contre la volonté de ceux qui les ont produites ; 5° les déviations latérales simulées par exagération , c’est-à-dire celles qui, plus considérables, ont été notées sur de légères déviations pathologiques ; 4° enfin les déviations latérales dissimulées .

Il nous est impossible d’analyser ici les faits anatomiques , physiologiques et pathologiques qui ont servi de base au travail de M. J. Guérin , nous n’aborderons pas non plus l’exposition des caractères particuliers et très précis qu’il a établis à ce sujet ; qu’il nous suffise de rapporter les conclusions toutes générales qu’il en a déduites.

« 1° II est possible , jusqu’à un certain point, d’imiter, de provoquer, d’exagérer et de dissimuler , par de simples attitudes, les déviations latérales de l’épine.

» 2° Ces imitations imparfaites offrent un ensemble de caractères uniformes et spéciaux a l’aide desquels on peut toujours les reconnaître.

» 5° L’ensemble des caractères des déviations simulées , provoquées , exagérées ou dissimulées ne se retrouve jamais dans les déviations pathologiques, et réciproquement.

» 4° Les déviations simulées , provoquées, exagérées et dissimulées , quoique le produit d’une même simulation , offrent toutes des différences qui ne permettent pas de les confondre. » (J. Guérin , 2e mèm.j loco cit ., p. 86.)

Anatomie et physiologie. Les difformités de la colonne vertébrale sont la cause et le point de départ d’une foule de modifications anatomiques et fonctionnelles qui surviennent chez les sujets qui en sont atteints ; nous ne pouvons en faire le sujet d’un chapitre particulier; qu’il nous suffise de citer le passage suivant, dans lequel M. Guérin a indiqué d’une manière générale quels sont les organes et les fonctions qui se trouvent le plus souvent et le plus particulièrement modifiés.

« Le premier fait qui m’a frappé , dès le jour où je suis passé des livres à la nature , est celui-ci : c’est que les grandes difformités du système osseux , les diffor-

mités de la colonne vertébrale , par exemble , portées à un haut degré , changent , bouleversent toute la charpente animale , réalisent en quelque sorte une économie nouvelle, avec des organes et des fonctions tellement modifiés , tellement altérés qu’il en résulte une vie spéciale pour ceux qui ont subi cette profonde révolution. En effet , ce ne sont plus ni le thorax , ni les poumons , ni le cœur, ni le foie , ni le canal vertébral , ni la moelle , ni l’estomac , ni les intestins dans les rapports de direction , de dimension , de volume , de consistance que la nature a déterminés pour l’entretien de la vie : c’est une autre respiration, c’est une autre circulation , c’est une révolution générale telle, que si nous n’assistions pas tous les jours à cette transformation prodigieuse, et si cette transformation ne s’accomplissait pas progressivement et en donnant à l’économie le temps de s’adapter graduellement aux nouvelles conditions d’existence qui lui sont imposées , nous ne concevrions jamais la possibilité de la vie avec des altérations si profondes de ses conditions fondamentales. Or ces changemens , si importans et si sensibles pour les grandes fonctions de la vie , retentissent encore sur les organes et sur les fonctions secondaires. La direction nouvelle des vaisseaux , la réduction de leur calibre , les obstacles qu’ils apportent au cours du sang se traduisent par une nutrition différente , alternativement pauvre et exagérée , modifiée dans sa nature comme dans la quantité de ses produits. Les systèmes musculaire et ligamenteux subissent à leur tour l’influence des déplacemens de leurs points d’attache : leur direction , leur dimension , leur forme , leur tissu changent par le déplacement et la déformation des leviers sur lesquels ils agissent ; et de ces changemens naissent d’autres conséquences dynamiques qui nécessitent des lois différentes , puisqu’elles ont à formuler des conditions phénoménales nouvelles..... Ainsi les muscles de la respiration , les pectoraux , les intercostaux , les dentelés , le diaphragme , les muscles du dos et de la colonne , les muscles même des membres , dans un ordre de difformités moins importantes , subissent quelquefois des modifications et des déplace-

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mens tels qu’il en résulte jusqu’à des fonctions diamétralement opposées à celles qui leur avaient été primitivement départies.» (J. Guérin , Des difformités du système osseux , ouvrage présenté pour le concours de l’Institut ; Introduction.)

Traitement. Indications, (^titre-indications. Pronostic. Les rapporteurs de la commission de l’Institut ont nommé comme il suit les principes qui dirigent M. J. Guérin dans le traitement des difformités , en appliquant spécialement ces données au traitement des difformités du rachis. {Rapport cité , p. 23.)

1° Sous le rapport de la cause. 1 . Les déviations musculaires passives ( par faiblesse musculaire maladive , relâchement des ligamens de l’épine , croissance exagérée ou élongation disproportionnée de la colonne ) excluent l’extension parallèle , ne permettent au plus que l’extension sigmoïde , et réclament toujours les appareils à flexion latérale; elles réclament surtout les exercices gymnastiques généraux et spéciaux , et les douches froides sur la colonne. Elles guérissent vite et complètement.

2. Les déviations musculaires actives (prédominance d’action d’un ordre de muscles par rétraction musculaire convulsive , contracture , etc.) réclament remploi de moyens mécaniques de différens ordres , extension et flexion ; des douches locales de vapeurs émollientes ou narcotiques , de la gymnastique spéciale. Elles guérissent plus difficilement , mais elles peuvent guérir complètement.

3. Les déviations par prédominance native d’un côté du squelette sur Vautre exigent l’emploi de moyens mécaniques divers , long- temps continués ; de douches de vapeurs émollientes : elles ne réclament les exercices gymnastiques qu’à une époque avancée de leur traitement.

Elles ne cèdent qu’avec lenteur et difficulté , et ne guérissent complètement que dans un petit nombre de cas.

4. Les déviations rachitiques exigent , lorsqu’elles sont dans la période de déformation , l’extension sigmoïde et les appareils de tîexion latérale, une gymnastique rigoureusement spéciale , une médication et un régime appropriés à la nature du rachitisme. Elles guérissent assez facilement