Sous le rapport de la direction

4° Les déviations en arrière ou excavations ( celles dont la nature de la cause permetTemploi des moyens mécaniques) réclament immédiatement les appareils à flexion antéro-postérieure opposée à la flexion pathologique. Toutes les déviations postérieures, excepté les musculaires passives, sont difficiles à guérir et guérissent rarement en entier.

2. Les déviation* latérales à gauche (considérations de la nature de la déviation à part) réclament de suite l’emploi du traitement mécanique à cause de l’influence de la difformité sur le cœur.

A cette époque M. J. Guérin n’avait pas encore appliqué la myotomie dorsale au traitement d’un grand nombre de difformités de l'épine, principalement à celles qui reconnaissent pour origine la rétraction musculaire. Depuis , cette heureuse innovation a prouvé qu’il était possible d’appliquer aux muscles de l’épine rétractée ie mode de traitement qui fait

disparaître avec tant d’efficacité les difformités musculaires des autres parties, desquelles de nombreuses observations ont sanctionné cette manière de voir et d’agir, et plusieurs observateurs parmi lesquels nous citerons particulièrement MM. Dieffenbach, Philips, Vallin, Doubowistki , Hillairet en ont signalé les avantages par des exemples tirés soit de leur pratique, soit de celle de M. J. Guérin. D’un autre côté , ces opérations ont rencontré un opposant opiniâtre dans la personne de M. Bouvier. Ne pouvant rapporter ici toute cette discussion , nous indiquerons les principales conclusions du travail de ce chirurgien; les voici.

a 1° La section des muscles sacro-lombaire, long dorsal, transversaire épineux, etc., n’est immédiatement suivie d'aucune diminution dans la courbure de l'épine examinée avant et après la section dans la même attitude du tronc et pendant le relâchement des muscles.

» 2° Les changemens que les courbures subissent pendant le traitement mécanique consécutif sont exactement identiques aux changemens produits par le seul emploi du traitement lorsqu’il n’est point précédé de la section des muscles.

» 5° L’espace de temps nécessaire pour obtenir ces changemens est le même soit qu’on ait recours aux seuls moyens orthopédiques, soit qu’on pratique en outre la section des muscles.

» 4° En un mot, la ténotomie dorsolombaire n’ignore aucune espèce d’influence sur le redressement des courbures latérales de l’épine. » (Bouvier, loco cit.)

Ces conclusions, prises à la lettre , sont catégoriques; mais nous pensons qu’elles ont été déduites avec trop de rapidité, car les expériences sur lesquelles M. Bouvier s’appuie sont peu nombreuses et d’ailleurs présentent plusieurs points qui fournissent une nouvelle discussion. Cette fois nous laisserons parler M. J. Guérin.

« Les expériences sur le cadavre, dit-il dans sa réfutation , sont au nombre de sept ; trois d’entre elles ont été faites sur des sujets atteints de déviation rachitique, deux autres sur des sujets âgés de trentecinq et de soixante-cinq ans , ce dernier offrant une déviation de cinq centimètres de flèche. Or, avant d’aller plus loin, ces

cinq expériences peuvent être mises immédiatement hors de cause : les trois relatives à des sujets rachitiques sont absolument étrangères à la question ; car j’ai toujours eu soin de différencier les déviations rachitiques que je range parmi les osseuses primitives, des déviations par rétraction musculaire. Les deux relatives à des sujets de trente-cinq et soixante-cinq ans, dont l’un avait une déviation de cinq centimètres de flèche , sont également étrangères & la question sous un autre point de vue. Il y a long- temps que j’ai établi, et le rapport de l’Académie sur mes travaux en fait foi, que l’âge, l'ancienneté et le degré extrême des déviations de l’épine réalisent trois ordres de conditions dans lesquelles les altérations secondaires rendent ces déviations tout à fait incurables. La proposition de guérir une gibbosité datant de soixante-trois ans et de cinq centimètres de flèche eût été une dérision; comment qualifier la prétention de juger une doctrine et une méthode d’après son impuissance et son inefficacité dans une semblable condition? Restent les deux dernières expériences relatives à deux sujets dont les muscles correspondans aux concavités des courbures n’étaient pas tendus après la mort; mais quelle était la nature de ces difformités ? à quelle cause étaient-elles dues ? combien de temps après la mort a-t-on expérimenté ? Car, faisons-le remarquer : sur le cadavre, quelques jours après la mort, les muscles deviennent flasques, sans résistance aucune; tandis que les tégumens ont de la tendance à se raccourcir. Ne sait-on pas que la colonne vertébrale, qui, sur le vivant, jouit d’une certaine souplesse et mobilité, devient, après la mort, d’une rigidité notable ? Voilà ce qui explique comment la section des ligamens dans les cas qu’on a rapportés a été en apparence plus efficace que la section des muscles. J’ai pratiqué à l’heure qu’il est , ajoute M. J. Guérin , plus de quatre cents fois cette opération. Avant de procéder à cette espèce d’inquisition prématurée il eût mieux valu connaître les résultats que l’on veut infirmer, et attendre qu’ils fussent classés dans la série des succès ou des insuccès. Les résultats obtenus forment en effet une série méthodique dont les extrêmes sont repré-

sentés par des succès complets presque immédiats ou des revers non moins complets. Or, entre ces deux formes extrêmes, il existe un nombre considérable de cas intermédiaires représentatifs de conditions différentielles qui décident du degré de curabilité et d’incurabilité de chaque forme de la série. » (J. Guérin, loco cit.)

Appareils mécaniques. Il nous resterait à faire connaître les moyens empruntés à la mécanique pour combattre les difformités de l’épine qu’on emploie soit isolément, soit en concurrence avec les autres moyens que nous avons indiqués; mais nous sommes obligé de nous borner à des détails très succincts sur ce point. En effet, il est impossible, dans un ouvrage tel que celui-ci , de décrire les nombreuses machines que la science possède et de détailler le mode d’action que l’on a en vue de réaliser par elles.

M. Chassaignac a rangé les appareils mécaniques destinés à combattre les déviations rachidiennes dans les classes qui suivent {De V appréciation des appareils orthopédiques , 1841) : 1° appareils fondés sur le principe des tractions longitudinales (redressement des arcs par élongation) , 2° appareils fondés sur le principe des pressions latérales (aplatissement des arcs), 5° appareils fondés sur le principe de la flexion des courbures (renversement des arcs); 4° appareils fondés sur le principe de la rotation, par lesquels on a cherché à remédier d’une manière spéciale à la torsion qui accompagne toujours, à un degré plus ou moins prononcé, les déviations du rachis (redressement par torsion des arcs).

Première classe. A. Dans cette série sont rangés les appareils à extension horizontale , les lits extenseurs qui sont à plan de support continu ou interséqué , à plan horizontal, ou presque horizontal, ou oblong (l’inclinaison du plan varie depuis 10 centimètres jusqu’à 40 et plus). Dans ces lits agissent des puissances extensives et contre-extensives : ainsi, l’extension se fait à l’aide de manivelles ou d’instrumens fixes dont la puissance invariable résiste à tout effort du malade (appareils à extension fixe ) ; à l’aide de tractions opérées par des poids , à l’aide

948 Y TÈBRES.

de ressorts qui peuvent être disposes en X (ressorts de Wurtzbourg), elliptiques (ressorts à pincettes), en spirale. Ces puissances extensives ont un degré d’intensité qui varie , et que Ton calcule en poids ; elles sont appliquées sur la tête , sous les aisselles, sur le bassin, sur le thorax, sur toutes ces parties à la fois ou sur une seule d’entre elles : leurs moyens d’application sont des casques métalliques , des courroies, des ceintures.

B . On place encore dans cette classe les appareils à extension verticale. Ils se divisent en ceux : 1° dans lesquels l’extension verticale se fait avec suspension du tronc (escarpolette de Glisson, collier de Nuck, etc. ) ; 2° ceux qui agissent, le sujet conservant la faculté de marcher , ce sont : a. les corps en baleine, en bois, en métal ; h. les minerves ; c. les appareils à collier (machines de Roux , croix de Bell-, machines de Pflug, de Chesher, etc.) ; d. les appareils ayant des appuis sous les aisselles (machines de Heister, de Schaw, de Schmidt, de Zimmermann, de Chélius, les ceintures à tuteurs); 3° ceux qui ne laissent pas la faculté de marcher (suspensoirs de la tête, des aisselles, etc.).

Deuxième classe. Ces appareils peuvent s’appliquer dans la position horizontale et dans la station (fauteuils de Levacher, de Bloemer ; oscillatoire de Jalade- Lafont ; machines à tuteurs et à plaques de Schmidt, Graëfe, Delpech, Pravaz,etc.). Ces machines agissent au moyen de pla ques qui portent sur les courbures anormales.

Troisième classe. « C’est à M. J. Guérin qu’est due l’application la plus satisfaisante qui , jusqu’ici , ait été faite des appareils fondés sur le principe du mouvement des courbures » ( Chassaignac, loco cit., p. 101). L’appareil qu’il a construit consiste dans un lit modifié de manière à donner à la colonne la forme d’un S dans le sens opposé à l’S que représente la division: c’est l'appareil appelé par son inventeur lit à extension sigmoïde.

Quatrième classe. Dans cette section sont rangés les appareils rotateurs.

VERTÈBRES ( Maladies des [ Voy.

Moelle épinière]).

§ I. Lésions traumatiques, A. En-

torses. Il en est des articulations multiples de la tige vertébrale comme de celles des membres; elles peuvent être forcées, distendues, tordues par des mouvemens trop étendus, des flexions, des rotations très violentes. Il en résulte une véritable entorse avec ou sans rupture desligamens. De là à la luxation, à la fracture il n’y a qu’un pas. Les entorses de la colonne vertébrale arrivent le plus souvent dans sa portion cervicale , et ont été confondues quelquefois avec des luxations. Peu d’auteurs, néanmoins, en ont parlé. Duverney en a dit quelques mots dans le chapitre des luxations des vertèbres. Cet auteur niait absolument ces luxations. Les vertèbres , disait-il, ne sont sujettes qu’à la diastase. « Il faut pourtant excepter, ajoutait-il, la première vertèbre du cou, qui est sujette à une espèce de torticolis ; c’est-àdire qu’elle est exposée à une extension sur les côtés. Ses ligamens et les muscles qui l’environnent , ayant souffert une forte extension, la tête reste penchée sur le côté, mais ce n’est pas une véritable luxation » (Mal. des os, t. ir , p. 108). Ce passage n’est pas assez clair à la première lecture, il va le devenir cependant par les détails dans lesquels nous allons entrer.On trouve dans les Leçons orales de Dupuytren , sous le nom de fausses luxations , les deux faits suivans.

«Un homme âgé d’une cinquantaine d’années attendait au pied d’une voiture , le corps affermi , la tête et le col inclinés en avant , qu’on lui chargeât sur le dos un quartier de bœuf, lorsque le fardeau échappant des mains de celui qui le tenait tomba avec force sur le cou du boucher et le renversa par terre. Il fut aussitôt transporté à l’Hôtel-Dieu , où nous le vîmes le lendemain privé du mouvement et du sentiment de toutes les parties du corps. La partie postérieure et inférieure du cou , douloureuse au toucher et au moindre mouvement, offrait une large ecchymose sans tumeur , et on sentait à cet endroit une crépitation manifeste lorsqu’on tournait la tête du malade ou lorsqu’on la soulevait. Le mouvement et le sentiment étaient éteints dans le bras , dans les parois du thorax et de l’abdomen , et dans les membres inférieurs ; il y avait paralysie de la vessie , rétention d’urine.

Le diaphragme, les muscles du col et ceux de la face étaient seuls susceptibles de contraction ; la respiration s’exécutait difficilement , et cependant la voix était à peine altérée. Le malade resta deux ou trois jours dans cet état. Au bout de ce temps, la respiration devint tout à coup extrêmement difficile, laborieuse et embarrassée , le pouls irrégulier , les yeux saillans , la peau rouge et livide ; enfin , le malade périt avec tous les symptômes d’une véritable suffocation. A l’ouverture du cadavre , on trouva une ecchymose très large autour des dernières vertèbres cervicales. La substance intervertébrale qui unit les cinquième et sixième vertèbres de cette région était complètement déchirée, et le corps de ces dernières parfaitement intact. Les apophyses épineuses, transverses et articulaires des cinquième , sixième et septième vertèbres cervicales étaient brisées , et l’on pouvait opérer un déplacement d’avant en arrière de la partie supérieure de la colonne vertébrale sur l’inférieure. La moelle de l’épine semblait d’abord intacte , malgré le désordre des parties environnantes ; seulement elle était un peu plus volumineuse que de coutume: mais à peine l’eut-on fendue suivant sa longueur qu’on en trouva le centre réduit en une sorte de putrilage et mêlé à du sang décomposé.

» Un homme âgé de quarante à quarante-cinq ans , ouvrier employé aux carrières, reçut, ayant le corps incliné en avant , une masse de terre sur les lombes, et succomba sous le poids de l’éboulement après avoir fait quelques efforts pour se retirer et se redresser. Le malade fut d’aboi’d transporté chez lui , où il demeura trois jours privé du mouvement et du sentiment des parties inférieures du corps; il ne fut transporté à l’Hôtel-Dieu que le quatrième jour. La partie supérieure des lombes offrait alors une tumeur large, molle à sa circonférence , dure et relevée dans le centre , où l’on sentait une crépitation manifeste. Du côté de l’abdomen on reconnaissait une autre tumeur résistante dans tous ses points , allongée dans le sens de la colonne vertébrale , et placée sur son trajet. La hauteur de l’abdomen était évidemment diminuée , et la base de la poitrine touchait presque à la

crête de l’os des il es. Il y avait en même temps paralysie complète du sentiment et du mouvement dans les membres inférieurs et dans les parois du ventre.La vessie distendue et également paralysée laissait écouler l’urine involontairement et par regorgement. Il y avait rétention de matières fécales et le ventre était gros quoique mou; d’ailieursle pouls était petit et serré, la respiration courte et difficile. Le malade se plaignait de douleurs sourdes dans la région dorsale. Les fonctions intellectuelles n’avaient éprouvé aucune altération..... A l’ouverture de son corps, faite sous nos yeux par le docteur Calabre , on trouva brisées les apophyses transverses et articulaires de la dernière vertèbre dorsale et des deux premières vertèbres lombaires. Le corps de la dernière vertèbre dorsale et celui de la première vertèbre lombaire séparés de leurs apophyses et du corps de la seconde vertèbre lombaire avaient passé au-devant de cette dernière, et faisaient en avant un chevauchement de plus d’un pouce. La moelle épinière était lacérée et les piliers du diaphragme déchirés ; une large ecchymose enveloppait toute la circonférence de la colonne vertébrale. Un examen attentif des vertèbres qui avaient souffert le déplacement fit découvrir non une fracture de leur corps mais une déchirure de leur substance intervertébrale , qui dans un coin seulement avait arraché une couche très mince de la vertèbre lombaire. » ( Leçons orales , 1. 1, p. 4ù5, 2e édit.)

On voit que dans ce cas l’entorse avait été portée au maximum d’extension, puisqu’elleavait produit une déchirure desligamens articulaires et une rupture osseuse ; circonstances qui s’observent journellement dans les entorses du pied, comme on sait. Il est facile maintenant de supposer une série de degrés de violence au-dessous de celui ci; on aura par là une foule de nuances variables sous le triple rappoit des symptômes, de l’anatomie pathologique et des terminaisons.

Nous avons observé quelques cas de ce genre à la clinique de Dupuytren. Ce chirurgien avait donné le nom de rhumatisme instantané à cette impuissance qui survient pendant quelque temps dans les mouvemens du col après une distension

traumatique éprouvée par les ligamens et les muscles de cette région. Un homme , marchand de vin , a été reçu à l’Hôteî- Dieu , en 1831 , pour être traité d’une prétendue luxation de la première vertèbre cervicale sur la seconde. Il présentait la tête penchée et immobile sur l’épaule gauche. Cet accident lui était arrivé en fléchissant fortement la tête sur l’épaule gauche pour passer une blouse autour de son corps ; il avait aussitôt senti une violente douleur dans le côté droit du col , avec engourdissement considérable dans le bras et la joue du même côté. La déglutition de la salive était impossible. La tête était fixe dans cette position , et l’on ne pouvait la redresser ; le moindre mouvement exaspérait la douleur : on ne pouvait l’étendre ni la fléchir, elle était comme ankylosée. Cependant le cou ne présentait aucune saillie anormale ; seulement la colonne cervicale était convexe du côté droit, à cause de la flexion sur l’épaule.

Dupuytren diagnostiqua une distension violente des muscles du côté droit du col et des ligamens des vertèbres cervicales supérieures. Il attribua la difficulté de redresser la tête à l’engorgement, des ligamens des vertèbres qui avait suivi leur tiraillement , et l’engourdissement dans le bras et dans la joue à une légère compression de la moelle ou plutôt au tiraillement des filets nerveux du plexus cervical anastomosés avec les racines du plexus brachial et des filets du nerf facial. Sangsues, ventouses scarifiées sur le côté droit du col ; amélioration progressive , retour graduel des mouvemens du cou: guérison.

Il est probable que dans ce cas, et dans quelques autres qui se sont terminés aussi heureusement, il n’y avait eu que simple distension des ligamens articulaires. Nous avons observé , il y a plusieurs années , à la consultation de M. Roux, à la Charité, une jeune femme de chambre dont le col était resté immobile d’un côté, depuis près dTun an , par suite d’une violente torsion latérale qu'un mauvais plaisant avait imprimée à sa tête dans un moment où son tronc était fléchi vers le sol. M. Roux diagnostiqua une rupture de quelques ligamens latéraux des articulations verté-

brales. Il n’est pas rare de rencontrer l’entorse cervicale à des degrés divers chez les enfans qui s’exercent à faire la culbute sur la tête. En 1829, A. Cooper vint à lTIôtel Dieu ; Sanson lui présenta un homme qui avait fait une chute sur la tête et qui avait cette partie inclinée fixement sur l’épaule depuis plusieurs mois : Sanson croyait à l’existence d’une luxation incomplète de la troisième vertèbre cervicale ; A. Cooper, cependant , n’y vit qu’une simple rupture de ligamens. Sanson persista dans son opinion.

On conçoit qu’à la distension mécanique succède ordinairement un travail phlogistique réactionel , dont les suites peuvent être plus ou moins graves. Ordinairement cet état se termine en peu de jours par la résolution. Quelquefois, cependant , l’engorgement devient chronique i il peut donner naissance à une arthrokakochymie ( tumeur blanche ) , ou bien à une méningite spinale chronique.

Ces remarques et ces faits font déjà suffisamment comprendre et la gravité de la maladie et le traitement qui lui convient. (U. Entorse.)

Fractures. Ni J.-L. Petit ni Boyer n’ont parlé des fractures des vertèbres; on ne conçoit pas pourquoi , ces auteurs ayant dû fort souvent rencontrer cette lésion si fréquente dans le hôpitaux. Boyer soutenait dans ses cours que le corps des vertèbres ne pouvait se fracturer, mais il admettait les fractures des apophyses articulaires comme condition essentielle de certaines luxations. Rien n’est mieux prouvé aujourd’hui que les fractures du corps et des appendices de chaque vertèbre.

Les fractures du corps des vertèbres sans déplacement ne sont pas très rares. En février 1854, un homme a été reçu dans le service de M. Breschet à l'IIôtel- Dieu, salle Sainte-Agnès , pour être traité d’une paraplégie et d’une paralysie de la vessie. Il était tombé sur le dos d’une hauteur de 15 pieds; mort quinze jours après son entrée. A l’autopsie on a trouvé la moelle et ses membranes très enflammées, un épanchement de sang et des caillots apoplectiques dans le rachis ; le corps de la seconde vertèbre dorsale fracturé transversalement , sans déplacement :

VERTEBRES.

épanchement puriforme entre le cerveau et les méninges. Il est évident que toute la gravité était ici dans la lésion de la moelle et de ses membranes qui s’est propagée dans tout le système nerveux jusqu’au cerveau, et a causé la mort. On prévoit que la fracture du corps de la vertèbre pourrait être par elle-même comparée à celles de la base du crâne , et qu’elle aurait pu très bien guérir ainsi que nous le verrons.

Une jeune femme , à esprit égaré , veut poursuivre une poule sur la croisée et tombe d’un premier étage, la tête en avant. Elle se fait une plaie large et profonde sur cette partie , et est transportée à l’Hôtel-Dieu dans un état de commotion cérébrale. Revenue de cet état, on s’aperçoit que ses membres inférieurs, ainsi (fue la vessie et le rectum , sont paralysés. Traitement anti-phlogistique énergique; la paralysie marche de bas en haut et gagne lentement tout le tronc et les membres supérieurs : mouvemens convulsifs ; mort deux mois et demi après l’accident. A l’autopsie on trouve plusieurs vertèbres lombaires et cervicales fracturées en différens sens, sans déplacement des fragmens; la moelle épinière est manifestement atrophiée, indurée dans une grande étendue : les membranes rachidiennes offrent tous les restes d’une phlogose chronique.

On a dû remarquer que rien dans ces observations n’annonçait durant la vie l’existence de la fracture. Il en est toujours ainsi lorsqu’il n’y a pas déplacement. Il est à peine nécessaire de faire observer que les symptômes de compression et d’inflammation de la moelle ne sauraient être rattachés à la présence de la fracture ; ils se rencontrent souvent sans fracture , on en trouve deux exemples dans les œuvres d’À. Cooper par suite de chutes ou de coups analogues à ceux des deux faits précédens. C’est déjà faire pressentir l’obscurité du diagnostic.

Les fractures du corps des verteires avec déplacement sont bien autrement graves. « Tarit sous le rapport des symptômes que sous le rapport des accidens consécutifs , on peut admettre deux ordres de fractures avec déplacement .

1° celles qui ont lieu au-dessus de la troisième vertèbre cervicale ; 2° celles qui ont leur siège au-dessous de cet os.

» Dans le cas où la fracture est située au-dessus de la troisième vertèbre, l’accident est presque toujours immédiatement mortel ; à moins que le déplacement ne soit très borné. Quand , au contraire, la fracture siège au-dessous de cette vertèbre, la mort n’arrive qu’à des époques plus ou moins éloignées. La cause de cette différence doit être attribuée à ce que l’origine du nerf phrénique est placée au niveau des troisième et quatrième paires cervicales. En effet, les parties situées au-dessous de la fracture étant paralysées par suite de la pression exercée sur la moelle; si la fracture a son siège au-dessus de l’origine de ce nerf, le diaphragma cesse ses fonctions et la mort survient aussitôt. Quand, au contraire, la fracture a lieu plus bas ; le nerf continuant à fonctionner, la mort n’a pas lieu immédiatement. Il est vrai qu’un petit rameau du second nerf cervical concourt à la formation du phrénique, mais il est insuffisant pour entretenir la respiration dans les caa de fracture de la troisième vertèbre. J’ai pourtant vu un sujet survivre dix mois à un accident de ce genre.

» Les effets d’une fracture avec déplacement au-dessous de l’origine du nerf phrénique varient suivant que la fracture a lieu à une plus ou moins grande hauteur. Si la fracture siège à la région lombaire, les membres inférieurs deviennent complètement insensibles; on peut les pincer, y appliquer des caustiques, des vésicatoires, sans que le malade en ait la conscience. La volonté n’a plus aucune influence sur les muscles de ces membres. Le sphincter de l’anus n’oppose plus de résistance à l’émission des matières fécales. La vessie ne se contracte plus, et l’urine ne peut s’évacuer que par le cathétérisme. Toutefois, les phénomènes de la vie nutritive persistent dans les membres paralysés ; la circulation s’y conserve : peut-être est-elle moins active, mais elle est suffisante pour entretenir la chaleur et pour subvenir, sous des influences déterminées, au développement d’une inflammation. Un vésicatoire appliqué à la partie iffierne de la cuisse ou de la jambe,

YEllTEUUES.

et qui ne fait éprouver au malade aucune sensation, irrite la peau, et produit la vésication. Le pénis est ordinairement en érection. La mort survient avec plus ou moins de promptitude suivant le degré de déplacement; mais, en général, c’est dans l'intervalle d’un mois à six semaines : ordinairement i’urine s’écoule d’une manière involontaire, quelque temps avant la mort, par suite de l’extrême affaiblissement. Je me rappelle un malade de l’hôpital Saint-Thomas qui vécut plus de deux ans après un accident de celle nature, et qui succomba à une gangrène des fesses.

» Si la fracture et le déplacement siègent à la région dorsale , les symplômes ressemblent beaucoup à ceux qui viennent d’être décrits; mais la paralysie s’étend 'plus haut, et l’abdomen devient excessivement ballonné. Ce dernier phénomène tient à la diminution de l’influence nerveuse sur les intestins ; ainsi qu’on l’observe à la fin de presque toutes les maladies graves, dans les derniers instans de la vie. En effet, bien que le mouvement péristaltique du tube intestinal ne soit pas sous l’influence immédiate du cerveau et delà moelle épinière, cependant il est incontestable que les fonctions involontaires, celles des intestins , aussi bien que celles du cœur, peuvent subir quelque in fluence de la part du cerveau et de la moelle épinière. Ainsi voyons-nous telles dispositions de l’esprit qui amènent des affections de l'intestin , soit en v diminuant ou en y exaltant l’irritabilité. Ainsi voyons-nous le cœur palpiter dans les émotions gaies, et déprimé dans la tristesse. Dans la compression du cerveau nous voyons encore les intestins très paresseux , même sous l’influence des purgatifs les plus énergiques.

.» Quand la fracture et le déplacement siègent à la région dorsale, la mort arrive plus promptement ; elle a lieu d’ordinaire au bout de quinze jours ou trois semaines au plus tard. Cependant, j'ai vu un malade survivre plus de neuf mois à cet accident. Du reste, la mort arrive plus ou moins vite suivant que la fracture est plus ou moins rapprochée de la région cervicale, suivant que le déplacement est plus ou moins considérable, suivant enfin la gra-

vité des lésions qu’a subies la moelle.

» Les fractures des vertèbres cervicales au-dessous de l’origine du nerf phrénique déterminent la paralysie des membres supérieurs, ainsi que celle des membres inférieurs ; mais cette paralysie est rarement complète. Si la lésion siège au niveau de la sixième ou de la septième vertèbre, le malade conserve encore un peu de sensibilité et quelques mouvemens ; mais si elle est au niveau de la cinquième, la sensibilité et la matité sont à peine appréciables sinon complètement détruites. Quelquefois l’un des bras est plus paralysé que l’autre; c’est ce qu’on observe quand la fracture est oblique, et que le plexus axillaire d’un des côtes est plus fortement intéressé que celui du côté opposé. La respiration est difficile et n’est exécutée que par le diaphragme, les muscles intercostaux étant paralysés. L’abdomen se ballonne , de même que dans la fracture des vertèbres dorsales. Les autres symptômes , relativement aux membres inférieurs, à la vessie, au sphincter de l’anus, sont aussi parfaitement semblables; la mort survient du troisième au septième jour, suivant que la lésion occupe la cinquième, la sixième ou la septième vertèbre. Je n’ai presque jamais mi de sujet qui , atteint de cette lésion, ait survécu au delà d’une semaine ; et très rarement ai je vu la mort arriver le deuxième jour, bien que quelquefois cela ait lieu quand la fracture occupe la cinquième vertèbre. On trouve, à la dissection, les lésions anatomiques suivantes: l’apophyse épineuse de la vertèbre déplacée est déprimée, les apophyses articulaires sont fracturées ainsi que le corps de la vertèbre ; car il est très rare que la séparation et le déplacement aient lieu au niveau de la substance intervertébrale. Ordinairement, le corps de la vertèbre est dévié en avant d’un demi-pouce à un pouce ; du sang est épanché entre les vertèbres et la gaine de la moelle : quelquefois cet épanchement a son siège sur la moelle même. La moelle est comprimée et conluse dans les déplacemcns peu considérables; elle est rompue dans les cas très graves, mais la duremère ne se déchire pas. Au niveau de la rupture, à chacun des bouts de la moelle, ii se forme un renflement. La déchirure

VERTEBRES. 935

de cet organe est ordinairement produite par l’arc osseux qui soutient l'apophyse épineuse. » (A. Cooper, OEuvres chirurgicales, trad.par Chassaignac etRicheiot,

A. Cooper ne rapporte avec détails qu'un seul exemple de fracture du corps des vertèbres accompagnée de déplacement. Il est relatif à un homme de vingthuit ans qui fut terrassé par une masse considérable de chaux qui le frappa à la région dorso-lombaire. Paralysie des membres inférieurs et de la vessie. On l’a tenu couché horizontalement sur un lit percé, et l’on a combattu énergiquement la réaction inflammatoire ainsi que les eschares de décubitus. Mort un an après avec des ulcères à l’ischion. « J’ai examiné avec soin la pièce anatomique... Le corps de la première vertèbre lombaire et celui de la seconde ont été fracturés; la première a été déplacée en avant, et la seconde en arrière. La fracture s’est consolidée par une matière osseuse qui s’est étalée à la partie antérieure des deux vertèbres dans une étendue considérable ; une petite quantité de ce dépôt osseux existe sur les vertèbres dorsales. Le canal rachidien est considérablement diminué par la saillie d’un fragment osseux appartenant à la première vertèbre lombaire; ce fragment avait divisé en deux portions le conduit osseux du rachis, et presque complètement coupé la moelle. On voyait un renflement bulbeux de la moelle audessus et au-dessous de' cette espèce de cloison ; ces renflemens correspondaient aux deux bouts de la moelle , qui étaient séparés l’un de l’autre par un intervalle de près d’un pouce.

» M. Broocks possède dans sa collection anatomique un exemple de fracture qui intéressait les septième et les huitième vertèbres dorsales. Le sujet avait vécu assez long-temps pour qu’il se formât un dépôt abondant de matière osseuse à la partie antérieure et latérale des vertèbres fracturées , la moelle avait été presque entièrement déchirée, mais sa gaine était restée entière. M. Broocks n’a pu savoir combien de temps le sujet avait survécu à la lésion. » (Ibid., p. 189.)

Du puytren nous a laissé observations précieuses de fractures vertébrales

accompagnées de déplacement , et par conséquent de symptômes de compression. La première est relative à une femme de vingt-neuf ans tombée d'un toit: elle accuse une douleur très vive au cou; paraplégie, dyspnee, respiration abdominale. Diagnostic : fracture vertébrale à l’endroit de la douleur (sixième ou septième vertèbre cervicale ) avec lésion de la moelle; mort le quarante-cinquième jour. Autopsie : « A la base de la colonne cervicale existe une légère gibbosiié formée par la saillie de l’apophyse épineuse de la sixième vertèbre cervicale , saillie que l’on avait observée durant la vie et qui avait servi à préciser la fracture. Eu avant existe, au contraire, au point correspondant , un angle légèrement rentrant dont le sommet répond au corps de la sixième vertèbre cervicale. Cet angle est en partie rempli par une substance osseuse de nouvelle formation. La sixième vertèbre, éerasée dans la partie antérieure et inférieure de son corps, avait été séparée en deux moitiés par une fente perpendiculaire à sa hauteur; les cartilages supérieurs et inférieurs avaient été en partie déchirés, la lame gauche avait été lésée » ( loco cit. , p. 489 ). La moelle était aplatie d’avant en arrière dans l’étendue de 4 lignes, et comme étranglée.

La seconde concerne un maçon tombé d’un second étage ; il s’était fracturé la colonne vertébrale au niveau de la dixième dorsale : symptômes de compression.

La fracture a été reconnue à une saillie considérable des dernières vertèbres dorsales qui formaient une courbure de 5 pouces dont la convexité était à droite, ia concavité à gauche; on ne chercha point à produire la crépitation. On lit coucher le malade dans une position très horizontale en soutenant ses reins sur un oreiller carré. On l’assujettit dans son lit au moyen d’un drap plié en cravate passé au-devant de sa poitrine, et attaché aux deux barres de sa couchette en fer. Réaction intense , paraplégie. Saignée abondante. Guérison après deux mois de traitement, retour de la matité et de la sensibilité. Mouvemens répétés du tionc pour prévenir l’ankylose. (Ibid., p. 493.)

Dans la troisième il s’agit d’une fracture à la partie inférieure du dos avec

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saillie considérable des apophyses épineuses des trois dernières vertèbres de cette région. Guérison.

Il est question dans la quatrième d’une fracture vertébrale ; laquelle a été guérie, mais dont les symptômes nerveux se sont ensuite reproduits et se sont terminés par la mort. A Eautopsie , une fracture de la surface inférieure du corps de la quatrième vertèbre cervicale ; elle est oblique de haut en bas et de derrière en devant, de sorte que le fragment supérieur et la partie supérieure de la colonne vertébrale pourraient facilement glisser en bas et en avant s’ils n’étaient retenus en place que par les apophyses articulaires. La cinquième vertèbre offre une fracture de ses apophyses transverse et articulaire gauches qui permet à la quatrième vertèbre de se porter de ce côté en avant , genre de déplacement qui paraît en effet avoir lieu ; et comme le bord formé par la partie postérieure du contour de la surface supérieure de cette cinquième vertèbre devient alors saillant dans le canal vertébral, il est évident que la moelle a dû subir une compression dans ce point. La moelle présentait une altération particulière sur le point comprimé. (Ibid., p. 501.)

La cinquième a pour titre : Fracture par un coup de feu des lames des quatrième et cinquième vertèbres cervicales ; mort au bout de vingt- quatre heures.

La sixième se rapporte à une fracture de l’apophyse transverse de la deuxième vertèbre cervicale par un coup de feu , avec lésion de l’artère vertébrale.

Les six autres observations ont pour sujets des fractures analogues aux précédentes dans les différens points de la tige vertébrale; elles sont toutes accompagnées de symptômes de compression et se sont terminées par la mort. On voit en conséquence que sur douze sujets dont il est question dans cet exposé de Dupuytren deux seulement ont échappé à la mort, et ont guéri en conservant une gibbosité.

L’observation suivante est peut-être unique dans son genre, si, comme l’admet le chirurgien qui l’a publiée, elle était le résultat de l’action musculaire.

« Un soldat , bon nageur, se précipite la tête la première, et comme pour plonger, dans la Sambre ; ses camarades , le

voyant se débattre quelques minutes , n’en prennent aucune inquiétude , ils se hâtent de le retirer , et des secours lui sont prodigués. Rappelé à la vie , on reconnaît qu’il n’a ni fracture ni luxation d’aucun membre ; mais ceux-ci sont paralysés; le malade ne peut soutenir sa tête; la peau est insensible ; une douleur aiguë se fait sentir à la partie postérieure et inférieure du cou, mais sans trace de lésion à l’extérieur : le malade est dans un état de priapisme et a de fréquentes envies d’uriner, il raconte qu’ayant reconnu, au moment où il plongeait , que la rivière avait peu de profondeur il avait brusquement porté la tête en arrière , pour éviter qu’elle ne vînt heurter le sol , et que de ce moment il avait perdu connaissance.

Réaction encéphalique , mort dans la nuit suivante. A l’ouverture du corps , on trouve les méninges d’un rouge vif; le* vaisseaux du cerveau injectés , une infiltration sanguine autour de la colonne vertébrale ; le canal rachidien, en dehors de la dure-mère , plein de sang ; enfin une fracture de la cinquième vertèbre cervicale en travers, un peu au dessous du milieu de sa hauteur , de sorte que les deux lames de cette vertèbre sont séparées des masses latérales (Arch. gêner, de méd ., t. xur, p.449). Il est probable cependant , ainsi que le font observer MM. Chassaignac et Richelot, que la tête de cet homme avait frappé contre le sol en même temps que les muscles redressaient fortement le cou, ce qui aureste n'ôte rien à l’intérêt que le fait présente en lui -même; car même dans cette hypothèse il s’agirait d’une fracture par conlre-coup , dont on ne connaissait pas encore d’exemple à la colonne vertébrale.

Les fractures des apophyses seules sont plus rares, excepté à la seconde cervicale. Ici la lésion est presque toujours mortelle lorsque la fracture porte sur l’apophvse odontoïde. Quelques auteurs ont décrit cette fracture sous le nom de luxation de la tête. Le poids de la tête entraînant cette partie en avant, la moelle cervicale se trouve écrasée entre la première vertèbre, qui suit le crâne en avant , et la seconde qui reste adhérente à la tige vertébrale. C’est là la lésion qui a donné lieu à l’expression vulgaire se casser le cou.

Il en existe un assez grand nombre d’exemples. « On se casse le cou quelquefois lorsqu’on tombe d’une grande hauteur sur la tête. J’ai vu un garçon palefrenier tomber du haut d’une pile de bottes de foin dans la ruelle formée entre deux piles , se casser le cou et rester mort sur la place » ( Monteggia , Isiit. chir. , t. îv, p. 115 ). Un soldat âgé de trente ans , scrofuleux, éprouvait de temps en temps un gonflement autour du cou, qu’on avait pris pour une angine chronique ; ce gonflement résiste à tous les moyens : mort subite. A l’autopsie on trouve une fracture de l’apophyse odontoïde qui était cariée ; nous reviendrons sur ce fait. (The Edimburg med. and snrgic. journ t. vin , p. 152 , 1812.)

« Une femme qui était soumise à un traitement mercuriel dans la salle des vénériens de l’hôpital Saint-Thomas, étant assise sur son lit , et prenant son repas , tomba tout à coup en avant; on courut à elle, et on la trouva morte. A l’examen du cadavre on reconnut que l’apophyse odontoïde de la deuxième vertèbre était fracturée ; la tête tombant en avant . avait donné lieu à la compression subitement mortelle de la moelle épinière par la racine de cette apophyse. » (A. Cooper, loco cit., p. 187.)

Nous avons cependant cité ailleurs deux cas de fracture de la première vertèbre cervicale et de l’apophyse odontoïde qui n’ont pas été aussi immédiatement mortels (V. Épiphyse , vers la fin de l’article Fracture).

Yoici le fait le plus remarquable que nous connaissions de fracture de l’atlas et de l’apophyse odontoïde, et qui n’a pas été suivi de mort subite ; il appartient au docteur Philips de Londres.

« Un laboureur nommé William Cross tombe du sommet d’une pile de foin , la tête la première. L’occiput frappe sur le sol; il éprouve une commotion légère, reste comme étourdi pendant quelques instans, puis il se lève et marche , et se rend à pied chez un chirurgien dont l’habitation était éloignée d’un demi-mille. Celui-ci le saigne et lui ordonne un purgatif. Le lendemain le malade se sent bien ; le surlendemain il reprend le cours de ses occupations habituelles : seulement il se

plaint d’une sorte de raideur au cou (stiff necJc) qui empêche les mouvemens rotatoires de la tête. Trois semaines ou un mois après l’accident il se présente à la consultation de M. Philips , se plaignant d’une raideur incommode au cou. Du reste il se porte bien ; sa constitution est vigoureuse , bien qu’un peu scrofuleuse : il est âgé de trente-deux ans. M. Philips examine la nuque à l’endroit de la souffrance principale ; il trouve immédiatement au-dessus de la seconde vertèbre cervicale une petite tumeur très apparente, peu douloureuse à la pression. Toutes les fonctions de l’organisme se font bien , les mouvemens rotatoires de la tête exceptés. Pas d’altération dans la motilité ni dans la sensibilité des membres. M. Philips a regardé le mal comme une inflammation chronique de nature scrofuleuse dans la première ou la seconde vertèbre cervicale ou peut-être dans toutes les deux , ce qui pourrait faire craindre une fausse ankylosé. Comme le malade a déclaré que depuis l’accident la motilité de la tête n’avait point été anéantie , on a présumé que l’inflammation avait été occasionnée par la chute. J’ai en conséquence prescrit, dit l’auteur: 1° de coucher à plat sur un matelas , sans oreillers ; 2° d’appliquer tous les trois jours 12 sangsues sur la région malade. Cette application a été répétée six fois. Le seul avantage que le malade en a retiré, c’est une diminution dans la sensibilité de la partie. Dix jours après la dernière application de sangsues , un cautère est appliqué sur le' point malade ; on l’entretient pendant deux mois. Au bout de ce temps il est fermé, mais l’état du malade reste le même ; la tumeur persiste. On attend quelque temps et l’on applique un second cautère sans plus d’avantage. Cinq semaines après l’ouverture du second cautère le malade éprouve une altération dans la voix, comme s’il eût eu une hypertrophie des amygdales : ces glandes effectivement sont plus grosses qu’à l’état normal ; mais cet état paraît ancien.

Peu de jours après il se plaint de difficulté d’avaler. Ayant examiné attentivement la gorge , M. Philips a observé une légère proéminence à la face postérieure du pharynx vers la hauteur de la seconde vertèbre cervicale. Ces circonstances n’ont

m VERTÈBRES.

fait que confirmer le premier diagnostic, M. Philips ayant pris cela pour un gonflement de la seconde vertèbre dont la compression aurait altéré la phonation et la déglutition. Le second cautère est entretenu pendant cinq semaines. A cette époque il rend beaucoup de sang; le malade est saisi de pleurésie, qu’on combat avantageusement. Neuf mois après l’accident , des symptômes d’anasarque se manifestent, l’infiltration devient générale ; purgatifs drastiques, digitale, etc. La quaranteseptième semaine de l’accident, des symptômes d’hydrothorax se manifestent et le malade meurt suffoqué. Durant la maladie , aucune altération dans la sensibilité et dans la motilité n’a été observée ; la dysphagie n’a jamais été au point d’empêcher la déglutition. A l’autopsie on a trouvé que les condyles de l’occipital conservaient encore leurs rapports normaux avec les surfaces articulaires de l’atlas, mais l’atlas n’était plus une vertèbre distincte; cet os était converti en une sorte d’appendice de l’axis. La portion antérieure du cercle de l’allas, qui, dans l’état normal, s’articule avec l’axis et l’occipital, avait été séparée de la postérieure; elle avait été poussée obliquement en bas et en avant, de manière qu’elle s’était placée au-devant de l’axis , ou avait acquis des adhérences osseuses avec le corps et les apophyses transverses de cette dernière vertèbre , tandis que la moitié postérieure n’avait subi aucun déplacement. L’apophyse odontoïde avait disparu ; elle avait été fracturée au moment rîeda chute. Rien par conséquent n’avait pu comprimer la moelle» [Médico-chirurgical transactions, t. xix). L’auteur soutient avec raison que ce fait est unique dans la scipnce, vu les circonstances singulières du déplacement delà fracture. On lit dans Léveillé qu’un « homme d’Arras , qui était venu à Paris consulter Desault, avait eu, à la suite d’une chute , l’apophyse odontoïde de la seconde vertèbre cervicale fracturée. Il était obligé de soutenir sa tête avec ses deux mains , sans quoi il était menacé d’une paralysie générale. » [Noue, doclr. chir., t. ii, p. 247.)

Quant aux fractures des autres apophyses des vertèbres , elles sont par ellesmêmes beaucoup moins graves.

(( Quelquefois des fragmens des apophyses épineuses sont détachés par une fracture ; mais ces lésions n’intéressent pas ordinairement la moelle , à moins qu’elles ne soient accompagnées de commotion. M. Aston Key m’a fait voir une apophyse épineuse recueillie par lui sur le cadavre d’un sujet livré aux dissections : cette apophyse , qui appartenait à la troisième vertèbre dorsale avait été fracturée , et dans le lieu de la fracture il s’était formé une articulation munie d’une synoviale et d’un ligament capsulaire ; les surfaces de la fracture s’étaient recouvertes d’un cartilage mince » ( A. Cooper, loco cit. , p. 188). Un enfant essaya de soulever une roue pesante en introduisant sa tête entre les rais et en recevant le fardeau sur les épaules, la roue fit bascule sur lui et le renversa plié en double. Trois ou quatre apophyses épineuses furent fracturées ; elles étaient mobiles, crépitantes : pas de paralysie; le malade se tenait comme s’il était atteint de gibbosité. Guéri sans traitement particulier.

En résumé , la fracture des trois premières vertèbres cervicales peut être mortelle sur le-champ , surtout quand elle porte sur l’apophyse odontoïde de la seconde. Quelquefois cependant la mort n'a lieu qu’à la longue , par suite des contusions répétées que la moelle éprouve dans les mouvemens de la tête; nous avons cité des exemples de ces cas en parlant des ruptures épiphysaires ( U. Fracture, vers la fin). La mort dans ces cis arrive ordinairement par asphyxie occasionnée par la compression du nerf diaphragmatique. Les caractères “de cette fracture sont une mobilité extrême de la tête dans tous les sens , quelquefois aussi une ecchymose vers la région de la nuque. Si la mort n’avait pas lieu immédiatement, l’indication curative serait de placer le malade horizontalement, sans oreillers, et de lui fixer la tête à l’aide d’une épaisse cravate autour du cou, qui ferait l’office de paillasson ou d’attelle, afin d’empêcher les inclinaisons de la tête, et par conséquent de nouvelles contusions à la moelle ; on préviendrait la réaction inflammatoire à l’aide des moyens ordinaires. Nous reviendrons tout à l’heure sur ce sujet.

A compter de la quatrième cervicale et au-dessous la fracture n’offre pas de gravité très grande, si elle atteint les seules apophyses épineuses ; mais si elle atteint les lames vertébrales, il y aura compression de la moelle , paralysie des parties sous jacerttes , et méningite consécutive qui se termine le plus souvent par la mort. Lorsque la fracture a lieu dans la région cervicale , elle est souvent accompagnée de paralysie des bras ; dans la région dorsale ce symptôme n’existe point , mais il y a tympanite et dyspnée : dans la région lombaire, tympanite et priapisme; et dans tous les cas , paralysie des membres inférieurs, de la vessie, etc. Ces symptômes cependant peuvent diminuer si la mort n’a pas lieu promptement, et se dissiper même complètement comme dans les deux cas de Dupuytren ; mais il est impossible de dire si dans ces deux cas la compression tenait au déplacement osseux ou à un épanchement de sang qui aurait été plus tard résorbé. Quoi qu’il en soit, le résultat du traitement n’est pas moins précieux à noter. Enfin si la fracture a lieu dans le corps des vertèbres, la gravité est toujours, comme dans les cas précédens, dans la lésion de la moelle; les symptômes sont encore les mêmes que dans les cas précédens , et varient suivant le degré et la région de cette lésion. Un fait important à remarquer, c’est que, lorsque la paralysie a pour point de départ une région inférieure de la moelle, elle marche dans une direction ascendante, si la maladie n’est pas enrayée par le traitement dynamique. Nous avons enfin observé que la mort arrivait à des époques diverses si elle n’avait pas lieu sur-le-champ : du troisième au septième jour, pour la région cervicale ; du quinzième au trentième , pour la région dorsale ; du trentième au soixantième, pour la région lombaire. Des exceptions cependant existent à cette règle. Les faits que nous avons exposés nous ont aussi montré que le diagnostic était fort souvent douteux relativement à la fracture, et, lorsqu’il a été possible, c’est sur le siège de la douleur et de la difformité (gibbosité) qu’il a pu être établi.

« Quant au traitement, il est à présumer que dans la majorité des cas il doit être sans résultat quelque chose qu’on

fasse. Rendre au rachis sa forme naturelle par l’extension serait une chose impossible; et en supposant qu’on pût atteindre ce but, il ne serait guère possible de maintenir la réduction : car le moindre mouvement déterminerait un déplacement nouveau. Le repos est indispensable pour la formation du cal ; mais la consolidation de la fracture ne sauvera pas le malade si la compression de la moelle persiste. Henri Cline est le seul qui ait envisagé cet objet sous un point de vue vraiment scientifique. 11 considéra cette fracture comme analogue à la fracture des os du crâne avec enfoncement et comme présentant la même indication à remplir, c’est-à-dire de faire cesser la compression. Voyant tous les cas se terminer par la mort, il se crut en droit de s’écarter de la route commune. Le malade étant couché sur la poitrine, il fit une incision sur l’os déprimé, enleva la couche musculaire qui recouvrait l’arc vertébral , appliqua une petite couronne de trépan à chaque extrémité de cet arc, de manière à enlever et l’apophyse épineuse et l’arc qui comprimait la moelle. Dans le seul cas où il ait fait cette tentative, elle ne fut pas couronnée de succès ; et malheureusement ce chirurgien n’a pas vécu assez pour soumettre cette opération à l’épreuve de nouvelles expériences. On l’a blâmé d’avoir fait cet essai. Je suis loin de prétendre qu’il aurait fini par voir ses efforts couronnés de succès ; mais dans un cas sans espoir, je pense qu’une telle tentative ne saurait être improuvée. » (A. Cooper, loco cit., p. 190.)

Complétons ce tableau par quelques détails sur les fractures des vertèbres causées par des coups de feu. « Il n’est aucune partie du corps dans laquelle les projectiles lancés par la poudre à canon , et les balles en particulier, s’égarent plus facilement et soient plus difficiles à extraire que dans la partie postérieure de la colonne vertébrale. Les nombreuses saillies osseuses qui se rencontrent là , les plans divers et inclinés formés par les muscles , les tendons et les aponévroses qu’on y trouve réfléchissent les balles dans mille directions variées. Parmi les blessés des combats de juillet il y en eut beaucoup qui reçurent des balles dans la partie postérieure du col , au dos et aux

lombes , chez lesquels il a été tout à fait impossible de les extraire et même de les trouver à cause des déviations considérables qu’elles ont éprouvées , des enclavemens , etc. Si une balle logée dans la région vertébrale y était arrivée par un trajet assez direct , nul doute qu’on ne pût reconnaître sa présence et l’extraire facilement, avec les pinces ou le tire balle , après avoir fait les incisions nécessaires. On pourrait, si elle était enclavée entre les os, l’extraire avec un levier, et surtout avec le tire-fond. Il est inutile de dire qu’il faut enlever aussi avec elle tous les autres corps étrangers , tels que les esquilles , les portions de vêtemens, etc. Les plaies du rachis par des armes à feu, outre les accidens inflammatoires qui leur sont communs avec toutes les autres plaies par armes à feu dans lesquelles les os sont fracassés, produisent des paralysies subites des parties situées au-dessous de la blessure, et particulièrement de la vessie et du rectum. Quand la moelle épinière a été atteinte , c’est seulement de la lésion de cet organe ou des nerfs qui en partent que les blessures de cette région tirent leur gravité. On ne doit rien négliger pour faire l’extraction de ces balles, quand elle est possible et qu’elle n’est point dangereuse , car c’est le seul moyen de faire disparaître la paralysie des membres, de la vessie et du rectum.Vigarous avait même dans ce but proposé d’appliquer une couronne de trépan sur le corps d’une vertèbre fracturée , pour relever les esquilles qui piqueraient la moelle épinière et vider un épanchement qui se serait fait autour de cet organe. Il est difficile de tracer des règles fixes à ce sujet. C’est au chirurgien, dans de pareilles occurrences, à choisir celui qui convient le mieux à ses vues, et à suppléer aux règles que l’art ne saurait prescrire, surtout pour les cas imprévus que fournit journellement la pratique. Lorsqu’un projectile lancé par la poudre à canon a traversé le corps des vertèbres par sa partie antérieure, et qu’il a déterminé une paralysie par suite d’une commotion , ou compression, ou contusion de la moelle épinière, le chirurgien n’a d’autre chose à faire que de condamner le blessé au repos le plus absolu au lit, à recourir aux

moyens généraux, et à abandonner le blessé aux ressources de la nature, qui, dans certains cas, guérit seule des fractures de la colonne vertébrale avec lésion plus ou moins profonde de la moelle.

Quelquefois , même très souvent les balles se perdent au milieu des parties molles , ou s’enclavent au milieu des os , sans qu’il soit possible de les retrouver. Il faut alors les abandonner. Il est digne de remarque que parmi les blessés de juillet il y en a un assez grand nombre chez lesquels on n’a pu retrouver des balles ainsi égarées , et qui n’en éprouvent aucune incommodité. Très communément les plaies de cette sorte ne se cicatrisent jamais complètement, et il demeure aux individus une fistule qui leur dure toute leur vie ou ne cesse que lorsque les corps etrangers, esquilles, balles, etc., sont expulsés. »( Dupuytren , Blessures par armes de guerre , t. n, p. 496.)

Les fractures et plaies dupelvis n’offrent pas moins de gravité. L’enceinte osseuse du bassin peut être fracturée, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés. Il en résulte des fractures pubiennes, sacrées, iliaques ou ilio-ischiatiques. Toutes ces fractures peuvent être simples ou compliquées soit de plaie, soit de lésion viscérale, soit enfin de diastase par rupture des ligamens articulaires, ou d’intropression des fragmens.

Les fractures antérieures ou pubiennes portent sur le corps ou sur les branches des pubis, quelquefois aussi dans la cavité cotyloïde. La vessie peut être intéressée; la lésion se complique alors d’infiltration urineuse dans le bassin et devient excessivement grave. Une femme âgée de trente ans a eu le corps pris par une roue de voiture qui l’a pressée contre un poteau de réverbère ; le bassin a supporté toute la violence de cette compression.

Syncope, sortie involontaire des matières fécales. A l’examen , on sent une mobilité crépitante vers le pubis ; l’iléum se projette en haut au niveau de sa jonction avec le sacrum : on diagnostique une fracture du pubis avec disjonction de l’iléum dans son articulation sacro-iliaque. Le toucher par le vagin fait constater une saillie anormale du pubis dans la cavité du bassin. Un épanchement sanguin s’é-

tendait depuis la dernière côte jusqu’à la partie supérieure de la cuisse du côté droit. La malade est pansée avec une large bande autour du bassin ; cathetérisme répété. La malade éprouve des picotemens dans le membre droit ; on desserre le bandage, vomissement , douleur intense , soif très vive. Plus tard, écoulement involontaire des urines et des matières fécales. Le dixième jour, eschares sur les parties contuses. Le quinzième jour, mort. A l’autopsie, on trouva une fracture divisant le corps du pubis du côté gauche et la branche de l’ischion du même côté ; l’os innominé du côté droit était séparé du sacrum à la symphyse sacro-iliaque, et une partie des apophyses transverses du sacrum étaient brisées. Épanchementsanguin dans le bassin , derrière le péritoine, ( A. Cooper, loco cit ., p. 151.)

Un conducteur de voiture tomba d’un pont de trente pieds de haut , la voiture tomba aussi après et sur lui. De là des désordres variés occupant spécialement le périnée et le bassin , plus une fracture comminutive au bras droit. Au premier aspect on apercevait à nu une partie du sphincter anal, tout le périnée et le scrotum déchirés.... En examinant les choses de plus près, on trouva les parties molles sous-jacentes dans un état de lacération effroyable, une portion de la branche de l’ischion enlevée, l’ischion lui-même fracturé entre la tubérosité sciatique et la cavité cotyloïde , la racine gauche du pénis et l’urètre divisés. On extrait plusieurs esquilles séparées du pubis , on réduit toutes les parties, on panse les plaies. Le dixième jour, gangrène des parties lacérées, affaissement des forces, boissons vineuses ; on extrait d’autres esquilles osseuses. Amputation du bras ; amélioration progressive : guérison ( Gaz . méd., 1Sô5 , p. 55). Cette guérison est remarquable ; cependant il importe de faire noter que la lésion avait été externe, et que les viscères n’avaient point été intéressés.

Un jeune homme, âgé de dix-sept ans, travaillant dans une mine de charbon et étant occupé à préparer le seau qui remontait , fut saisi par le crochet de la chaîne, élevé à la hauteur de vingt-cinq verges, et précipité dans le fond de la mine. Il fut emporté presque mort. Le

docteur Thornhill lui trouva entre autres lésions une fracture du bassin, occupant précisément la crête du pubis , se dirigeant vers la cavité cotyloïde gauche, et se terminant obliquement vers la partie supérieure de la branche de l’ischion.

Dans les mouvemens du membre on sen* tait à la main une crépitation très évidente. D’autres fractures existaient en même temps à la mâchoire inférieure, à la tête de l’humérus droit , à la cuisse sur deux points. Toutes ces fractures ont été pansées méthodiquement, le bassin a été entouré d’un bandage très fort. La guérison a eu lieu. Le malade pouvait au bout de deux mois marcher sur des béquilles ; mais il accusait encore de la faiblesse dans le bassin, et surtout vers la cavité cotyloïde du côté malade. ( Archiv . gènér. de mèd ., août 1854, p. 626.)

On lit dans les Transactions médicochirurgicales de Londres (t. xi , p. 275) le cas d’une dame qui, à la suite d’une chute de voiture, ne pouvait rester que couchée sur le dos et dans une immobilité complète , le moindre mouvement , même de son lit, lui produisant des douleurs atroces dans le bassin.

« A l’examen , je n’ai trouvé , dit l’auteur, que peu de tension au pubis ; mais, en faisant remuer la cuisse gauche, j’ai produit distinctement de la crépitation vers cet os. La fracture existait vers la jonction de la branche du pubis avec l’ischion. La malade accusait en même temps une douleur intense aux reins , que je n’ai pu examiner. L’urine et les fèces passaient involontairement ; mais les membres n’étaient point paralysés. »

Application d’un fort bandage de peau autour du bassin, afin de coapter lesfragmens. Ce bandage était serré par des boucles $ il a été glissé sous le siège à l’aide d'une lame élastique d’acier. Coussinets compressifs contre les pubis. Traitement anti-phlogistique. Guérison. La malade a pu se lever au bout de six semaines et marcher.

Ces faits donnent déjà une idée exacte des fractures du plan antérieur du bassin, de leurs symptômes, et du traitement qui leur convient. On se tromperait cependant si l’on croyait rencontrer fréquemment des cas aussi heureux* Le plus souvent ,

VERTEBRES.

au contraire , celte lésion entraîne des conséquences fâcheuses.

« J’ai vu une femme tomber d’un second étage et frapper des fesses conire un sol en dalles , elle est morte en quelques heures. A l’examen j’ai trouvé le corps du pubis rompu, ainsi que la branche de l'ischion du même côté; la symphyse sacro-iliaque était elle-même disjointe ; de sorte que tout le pelvis était rompu en deux morceaux.il existait en même temps une large plaie près de l’anus permettant l’introduction du doigt et donnant issue à du sang abondamment. » (Monteggia , loco cit., p. 121.)

On voit bien que tout le danger est dans la violence énorme nécessaire pour briser un coffre osseux aussi résistant et dans le retentissement de cette violence sur les viscères.

« J’ai rencontré aussi plusieurs cas de fracture du pubis près de la symphyse accompagnés de déchirure de la vessie , tous ont été suivis de mort. Mais lorsque les os ont été fracturés sans lésion de la vessie , les malades ont guéri. En ce moment (septembre 1825), à l’hôpital de Guy, existe un cas semblable, dans lequel on croit que la vessie est déchirée au-dessous de la réflexion du péritoine entre cette membrane et le pubis. Le malade semble marcher vers la guérison, grâce à l’usage d’une sonde. Mais dans les cas où la lésion est au-dessus de la réflexion du péritoine, l’urine s’épanche dans l’abdomen et détermine une inflammation de la totalité du péritoine. Dans tous les cas de ce genre , suivant que la vessie est vide ou distendue au moment de l’accident, elle peut rester intacte ou se déchirer. » (A. Cooper, loco cit., p. 155.)

Lorsque la fracture a lieu dans la cavité cotyloïde, elle est plus ou moins grave suivant qu’elle pénètre ou non dans l’excavation pelvienne. Cette fracture simule aisément les luxations du fémur, ainsi que nous l’avons vu ailleurs ( v . Cuisse). Dupuytren a vu le fond de la cavité s’enfoncer dans l’excavation pelvienne conjointement avec la tète du fémur, et être suivi de mort [V. Rupture des epiphyses et Fracture). Sir A. Cooper nous a conservé plusieurs exemples de ce cas , et l’on en trouve un autre dans le Compte-

rendu de la clinique de l’infirmerie de Glascow pendant l’année 1855-36, par M. J. Macfarlane , qui s'est terminé parla guérison. ( Gazelle médicale , 1837, p. 284.)

Les fractures du plan latéral du bassin , surtout celles de la portion supérieure de l’os iliaque, sont beaucoup plus fréquentes ; la plupart des auteurs ne se sont occupés spécialement que de celles-ci. J.-L. Petit dit les avoir souvent rencontrées sur des soldats frappés par des éclats de mines. « On reconnaîtrait difficilement , dit-il , cette fracture lorsqu’il y a gonflement; et il est rare qu’il n’y en ait pas , parce qu’un coup capable de rompre un tel os doit faire de terribles contusions aux muscles, aux membranes et aux aponévroses de ces parties. Mais lorsqu'il n’y a point de gonflement on aperçoit la fracture assez facilement par le toucher et par la crépitation , qu’il ne faut pas confondre avec le bruit de l’emphysème. Les accidens qui accompagnent cette fracture sont les douleurs dans le lieu fracturé , par la contusion et parle déchirement et les piqûres et divulsions que font les inégalités des os rompus. Le ventre devient tendu, s’enflamme , se durcit et devient paresseux ; les tranchées , le hoquet , le vomissement, la suppression des urines en sont ordinairement les suites. Pour faire la réduction on met le malade sur le bord de son lit , couché sur le côté opposé à la fracture , ayant deux oreillers ; l'un sur lequel sera appuyé le haut du corps , et l’autre sur lequel on appuiera la cuisse , la jambe et le pied , de manière que la partie opposée à la fracture porte à faux , que le côté fracturé se trouve assez plié pour relâcher suffisamment les muscles du bas-ventre et les fessiers , et qu’on puisse avec les mains faire la réduction de la pièce cassée. Après la réduction on assujettira l’os cassé avec deux ou trois fortes compresses, etc.» (. Malad . des os , t. n , p. 107.)

Pelletan a appelé l’attention sur le danger des épanchemens de sang qui accompagnent ces fractures. Un homme âgé d’environ 50 ans avait eu le corps pressé entre une borne et un timon de grosse voiture ; il en est résulté une fracture avec enfoncement de l’os des iles du côté gauche et un épanchement considérable de

VERTÈBRES. of>l

sang dans les parois de l'abdomen , dans la fosse iliaque , et une longue nj aie aux parties molles de la région iliaque externe, dont le tissu cellulaire contenait également une grande quantité de sang en caillots. Gangrène de toute la région infiltrée , emphysème dans la moitié du corps du côté blessé , mort le cinquième jour. « J’ai vu beaucoup de fois de pareilles fractures avec grande contusion et épanchement sanguin ; mais les malades ont guéri parce que les foyers, n’étant pas entamés au dehors, ne communiquaient pas avec l’air extérieur , etc. « ( Clinique chirurgicale , t. il , p. 150.)

£>i les os des îles se cassent en travers, la crête de ces os s’éloigne du reste de l’os parce que les muscles grand et moyen fessiers, qui sont plus forts que le muscle iliaque , emportent la portion cassée de leur côté , et que les muscles obliques du basventre n’ont pas assez de force pour s’y opposer entièrement. (J.-L. Petit.)

« J’ai vu deux fois la fracture de la crête de l’iléon ; la guérison a eu lieu heureusement. Le morceau rompu a été quelquefois observé enfoncé vers le ventre ; dans ce cas la fracture est facilement reconnaisble. Dans un des cas que j’ai observés j’ai remarqué que , lorsque j’examinais la lésion , la cuisse étant allongée , le fragment restait immobile et la fracture ne pouvait être reconnue ; aussitôt cependant que la cuisse était fléchie sur le bassin , le fragment devenait mobile et la crépitation manifeste : ce qui dépendait probablement de l’action des muscles extenseurs de la jambe, du fascia lata et de son aponévrose qui fixaient fortement lé fragment en dehors et l’empêchaient de tomber vers le ventre. Cette circonstance m’a fait penser qu’il était utile , dans le pansement , de tenir les membres étendus. La réduction pouvait aussi s’effectuer lorsque les cuisses étaient fléchies, en comprimant les viscères de haut en bas avec une serviette passée autour des fausses côtes tandis qu’un aide comprimait latéralement les côtés du ventre avec ses mains en dirigeant les parties molles contre le fragment. » (Monteggia , loco cit ., p. 122.)

« J’ai vu trois cas de guérison de fractures simples de l’os innorniné. Deux de ces fractures avaient leur siège à l’iléon, et TOME Vil,

la maladie fut facilement diagnostiquée par la crépitation que l’on produisait en imprimant des mouvemens à la crête de cet os. Dans le troisième cas , la fracture avait lieu cà la réunion de la branche de l’ischion avec la branche descendante du pubis.

Dans les deux premiers cas une bande fut appliquée circulairement autour du bassin , et les malades furent largement saignés ; mais dans le dernier on n’employa aucun bandage. J’ai vu aussi une fracture compliquée de l’os innorniné suivie de guérison ; M. Hulbert m’a envoyé un cas de fracture compliquée de l’ileon qui s’était terminé par la mort.» (A. Cooper , loco cit., p. 155.)

Les fracturas du plan postérieur du pelvis comprennent celles du sacrum et du coccyx. « Quoique situé plus superficiellement que les autres os du bassin , le sacrum est moins sujet aux fractures que ces derniers ; ce qu’expliquent suffisamment son épaisseur, la nature spongieuse de son tissu , et le sens avantageux selon lequel il supporte le poids et les efforts de tout le tronc. Aussi , il ne faut pas moins que l’action d’une cause très violente pour fracturer cet os. D’un autre côté ces fractures sont en général beaucoup plus graves que celles des os innommés , parce que, outre les violentes contusions et les déchiremens dont elles sont accompagnées comme celles de ces derniers os, elles le sont presque toujours aussi d’une commotion plus ou moins forte des nerfs sacrés qui peut avoir les suites les plus funestes. Lorsque la fracture occupe la partie supérieure du sacrum , ce qui est rare à cause de l’épaisseur de l’os dans cet endroit , il n’y a point de déplacement , à moins que l’os n’ait été brisé et les fragmens enfoncés par la violence de la cause fracturante , ce qui suppose toujours un désordre considérable dans les parties molles extérieures et intérieures. Mais quand la fracture a son siège dans la partie inférieure , où l’os a beaucoup moins d’épaisseur, le fragment inférieur peut être déplacé et porté en dedans vers l’intestin rectum. On conçoit qu’on doit avoir de grandes difficultés pour reconnaître ces fractures excepté quand elles ont lieu très bas. n (Boyer, Mal. chir ., t. ni, p, 161.)

Le coccyx est plutôt sujet aux entorses et. aux dislocations qu'aux fractures. On l’a vu cependant se fracturer dans une chute sur Je siège chez des personnes âgées où il était enkylosé. On l’a vu aussi se fracturer par la meme chute chez des sujets jeunes , et s’enfoncer dans les parois du rectum, déterminer un abcès et s’échapper ensuite nécrosé par l’anus avec le pus. (Delamotte , Petrunti.)

Il nous est facile maintenant, d’après ces faits, de tracer dogmatiquement et en peu de mots la pathologie de ces graves lésions. D’abord , quant aux causes , elles se réduisent à des chutes d’un lieu élevé , à l’action d’un corps qui tomberait sur le bassin , à une violente pression , comme par l’action d’une roue de voiture, au choc d’un projectile lancé par la poudre à canon.

Les caractères présomptifs se déduisent de l’action et de la nature de la cause , de la douleur très vive accusée par le patient dans tel ou tel point du bassin, des changemens dans la forme de la région blessée.

Les caractères positifs se déduisent :

1° de la crépitation.Pour l’obtenir, Dupuytren avait pour pratique de coucher le malade en supination , de lui faire fléchir les cuisses , de saisir successivement à pleine main le pubis et de l’ébranler, puis la crête iliaque en avant et en arrière. On peut aussi la produire en pressant alternativement avec les deux mains la région suspecte , comme si on voulait sentir de la fluctuation. On peut enfin l’obtenir en remuant d’une main la cuisse en différens sens , tandis que l’autre main est appliquée attentivement sur le point suspect; 2° de l’ecchymose plus ou moins étendue ; 5° du raccourcissement du membre quelquefois ; 4° de la paralysie et de l’hémorrhagie dans quelques cas.

Le pronostic est toujours grave ; cependant cette gravité varie selon l’état de simplicité ou de complication de la lésion. Le traitement consiste : 1° à réduire la fracture , s’il y a déplacement; ce déplacement peut s’obtenir en opérant d’après le procédé de J.-L. Petit ou celui de Monteggia ; 2° à maintenir ou plutôt fixer les fragmens à l’aide d’un fort bandage bouclé en peau ou de frondes et de coussinets ; 5° à prévenir ou combattre les accidens à l’aide des moyens indiqués précédemment.

Quant aux fractures que produisent les projectiles lancés par les armes à feu, elles sont excessivement graves dans cette région.Nous les avons vues presque constamment se terminer par la mort. Elles sont malheureusement fréquentes, surtout dans les duels ; car on vise ordinairement vers le pelvis. Ces fractures sont ordinairement comminutives , et , soit que le projectile pénètre ou ne pénètre pas dans la cavité pour blesser la vessie, le rectum, ou quelqu’autre intestin , la suppuration qui s’ensuit fuse ordinairement dans les organes voisins et détermine des accidens mortels. Il ne faut pas cependant s’en laisser imposer par les coups de feu dont les balles ne font que glisser dans les parties molles ; il n’y a pas fracture dans ce cas , et la lésion sort de cet ordre de considérations. Il n’est pas rare , au reste , de voir de simples contusions produites par des balles sur les os pelviens déterminer plus tard des nécroses , des fistules , etc. Le traitement des fractures en question est le même que celui des plaies par armes à feu dans les autres régions osseuses , sauf les modifications que peuvent exiger leurs complications.

C. Luxations. Il en est des luxations des vertèbres comme de plusieurs autres lésions traumatiques des os , on les a admises ou niées d’après certaines présomptions anatomiques. Il en est résulté un désaccord entre la théorie, le système à priori et le résultat de l’expérience qu’on avait voulu devancer. Effectivement , la plupart des pathologistes modernes ne regardent comme possible la luxation des vertèbres sans fracture que dans les premières cervicales seulement; pour le reste, la fracture a paru indispensable à l’admission du déplacement. Cette manière de voir, outre qu’elle mettait des limites à la nature, ne constituait au fond qu’une question de mots, car, dès que les élémens osseux d’une articulation sont déplacés , que ce déplacement soit ou non accompagné de fracture , la luxation n’existe pas moins; et de ce que la luxation n’a été observée qu’avec fracture, il ne s’ensuit pas que dans certaines circonstances elle ne puisse pas exister sans fracture : ne voit-on pas , par exemple , la luxation du pied presque toujours accompagnée de fracture

du péroiléPLes anciens étaient, par conséquent, plus avancés dans cette question que les pathologistes du dix-neuvième siècle, puisqu'ils admettaient la possibilité de la luxation des vertèbres dans toutes les régions du rachis. J. L. Petit, qui a soutenu et éclairci la doctrine des anciens, s’exprime de la manière suivante à cet égard : « Les vertèbres peuvent se luxer complètement, c’est-à-dire de façon que l’os luxé ne touche plus à l’os auquel il était joint par le côté qui faisait la jonction. Ces luxations complètes sont rares, difficiles, et ne sont point l’objet de l’art, puisque, lorsqu’elles arrivent, le malade doit nécessairement mourir, ou dans le moment même ou peu de temps après. Les luxations des vertèbres sont donc presque toujours incomplètes, c’est-à-dire que les vertèbres luxées se touchent par la plus grande partie de leur corps et ne se luxent entièrement que par leurs apophyses obliques. Les deux apophyses obliques mêmes ne se luxent pas toujours ensemble également; et une seule peut sortir de son lieu, pendant que l’autre reste presque dans sa situation naturelle. Une vertèbre luxée peut l’être par en haut ou par en bas seulement, ou en même temps par en bas et par en haut; ce qui, cependant, est assez rare. Il y a des luxations d’une seule vertèbre, et d’autres qu’on dit être de deux, de trois vertèbres au plus. C’est ainsi, par exemple, qu’on dit que les cinq vertèbres des lombes sont luxées lorsque la première vertèbre des lombes est luxée d’avec la dernière du dos, et que la dernière des lombes l’est d’avec le sacrum. Cette façon de parler n’est point exacte, puisque dans l’exemple donné la luxation est seulement de deux vertèbres, les trois qui se trouvent entre la première et la cinquième des lombes n’étant pas réellement luxées ; mais il restera toujours qu’il peut y avoir des luxations de plusieurs vertèbres , c’est-à-dire que les vertèbres des lombes, comme celles du cou et du dos, peuvent être en même temps luxées en différens endroits. »

( Malad . des os, t. 1, p. 9 7.)

Il existe aujourd’hui assez de faits pour permettre de soutenir la thèse générale que nous venons d’énoncer.

1° La tête peut se luxer dans ses articulations occipito-atloïdiennes , c’cst-à-dire

d’avec la première vertèbre. A. Paré nous a laissé les lignes suivantes sur ce terrible accident. « La teste est assise sur le col , et en base d’icelle il y a deux apophyses ou éminences près du grand trou par lequel passe la moelle spinale, lesquelles sont receues par deux cavités qui sont en la première vertèbre du col; et icelles aucunes fois se disioignent et séparent des dites cavités, et font luxation en la partie postérieure : à raison de quoi l’épine médullaire est foulée, pressée et estendue ; et lors , le menton du malade touche à la poitrine, et ne peut rien aualer, ny parler : et meurt subitement , non par la faute du chirurgien, mais par la grandeur du mal, qui est du tout incurable. » (Liv. xiv, chap. 15.)

Boyer s’efforce cependant de démontrer anatomiquement que cette luxation est im-, possible. Les raisons qu’il en donne sont dignes de méditation. « La solidité de l’articulation proprement dite de l’occipital avec la première vertèbre cervicale , dépend moins des ligamens de cette articulation que de la disposition des surfaces articulaires. En effet, une couche fibrocelluleuse assez lâche placée entre l’arc antérieur de l’atlas et la partie antérieure du grand trou occipital , une semblable couche en arrière, deux capsules synoviales garnies de tissu cellulaire dense à l’extérieur, et enveloppant les surfaces articulaires; tels sont les moyens d’union, exclusivement destinés à cette articulation. Mais la direction et la conformation des condyles de l’occipital, dont la surface est tournée en bas et inclinée en dehors ; la disposition des cavités supérieures des masses latérales de l’atlas, qui sont fortement inclinées en dedans , réduisent les rapports de ces surfaces à ceux d’un corps conique dont le sommet tourné en bas serait reçu dans une cavité analogue , en sorte que la première vertèbre cervicale doit suivre inévitablement L’occipital dans tous ses mouvemens. D’un autre côté la seconde vertèbre cervicale, quoiqu’elle soit .articulée avec la première de manière à permettre à celle-ci une grande mobilité, est non seulement fixée très solidement à cette même vertèbre, mais encore elle a des rapports d’union tout aussi intimes avec l’os occipital par la partie intérieure de son ouverture rachidienne ; en sorte

qu’il est vrai de dire que l’articulation occipito-atloïdienne emprunte une grande solidité du voisinage de l’articulation atloaxoïdienne, et que, d’ailleurs, la disposition des surfaces articulaires et le peu de tendance au mouvement qui en est le résultat ajoutent beaucoup à l’efficacité de cette espèce de symphyse supplémentaire.

Il est suffisamment connu que les mouvemens de flexion, d’extension et d’inclinaison latérale de la tête se passent presque exclusivement entre les diverses pièces de la région cervicale de l’épine. Quant aux mouvemens de rotation, non seulement le mécanisme particulier de l’articulation des deux premières vertèbres entre elles, mais encore l’insertion et la disposition des muscles spécialement destinés à ces mouvemens, prouvent évidemment qu’ils ne se passent pas entre la tête et la première vertèbre. Les liens qui assujettissent l’os occipital et l’atlas ne peuvent donc être exposés qu’à des violences bien légères , puisque ces os se meuvent à peine l’un sur l’autre ; aussi, malgré les mouvemens fréquens et quelquefois très violens de la tête , on ne connaît pas d’exemple d’un déplacement des surfaces qui servent à son articulation avec la colonne vertébrale occasionné par quelque violence extérieure : les animaux carnivores et , parmi eux , ceux des grandes espèces, qui, pour mettre à mort des animaux aussi forts qu’eux, et en faire leur proie, ont besoin d’exercer des mouvemens de la tête extrêmement violens, n’ont jamais fourni aucun exemple de cette luxation. Dans les chutes sur la tête, où la colonne vertébrale a subi une inflexion extrêmement violente , et qui a suffi pour en briser les pièces, même celles de la région cervicale, on n’a jamais trouvé l’occipital luxé sur la première vertèbre : dans les cadavres des suppliciés par la corde on a souvent trouvé la première vertèbre luxée sur la seconde , et jamais l’occipital luxé sur la première. Tout semble donc démontrer que la luxation de la tête sur la première pièce de la colonne vertébrale, par une violence extérieure, n’est pas possible » ( Malad. chir., t. iv, p. 102 ). Cet auteur cependant a été forcé d’admettre la luxation occipito-alloïdienne par maladie spontanée de cette partie , ainsi que nous le verrons plus loin.

Monteggia a été moins exclusif; il regarde la luxation traumatique de l’occipital sur la première vertèbre comme difficile et rare à cause de la résistance très grande de ces articulations et du peu d’étendue de leurs mouvemens, mais il est loin d’en nier la possibilité , malgré les raisons données par Boyer qu’il cite, et il ajoute que cette luxation doit produire une mort instantanée. (Istit. chir., t. iv, p. 57.)

Cet auteur ajoute que Latta a admis les luxations incomplètes des condyles de l’occipital, c’est-à-dire unilatérales. « Toutes les fois, dit-il, d’après Latta, que la tête est poussée forcément d’un côté et qu’elle s’y fixe tandis que tout le poids du corps est poussé dans un sens opposé , il peut arriver qu’un des condyles de l’occipital, c’est-à-dire celui du côté opposé à celui qui a reçu le coup , se déprime dans le fond de ia cavité glénoïde de la première vertèbre et le condyle du côté opposé se relève d’autant et son bord externe peut glisser et se fixer sur le bord externe de la première vertèbre. Alors la tête reste inclinée fixement de côté et le menton abaissé sur la poitrine. En outre, par la pression que produit le bord interne du condyle contre la moelle , il s’ensuit une paralysie et l’homme meurt promptement si la réduction n’est pas opérée sur-le-champ, ainsi qu’on l’a vu plusieurs fois par suite d’une chute de très haut ou de cheval. En conséquence, dit Latta, lorsque nous sommes appelés auprès d’un malade qui se trouve sans sentiment et sans mouvement avec la tête inclinée de côté et le menton abaissé , on doit de suite le coucher par terre et le faire tenir par des aides ; le chirurgien se placera du côté de l’inclinaison de la tête, il prendra avec une main le menton, et avec l’autre la partie postérieure et inférieure de la tête , et il l’élèvera de toutes ses forces tandis que les aides tireront le corps en bas. Cette extension doit être continuée jusqu’à ce que le bord interne du condyle déplacé ait glissé et soit retourné à sa place naturelle, ce qu’on reconnaîtra à une sorte de bruit de glissement et au retour de la figure et de la tête à leur direction normale. Le malade recouvre ordinairement sur-lechamp sa sensibilité et sa connaissance. Latta rapporte trois cas de personnes ivres

tombées de cheval et qui se sont luxé la tète latéralement de celte manière, la réduction a été faite d’après la manœuvre ci-dessus et elles ont été guéries sur-lechamp. » (. Ibid ., p. 62.)

Voici un fait qui vient à l’appui des remarques précédentes. « Une botte de foin tombe sur le cou cl’un jeune homme qui avait la tête penchée en avant. A l’instant , perte de connaissance et de la parole; inclinaison permanente de la tête en avant et un peu de côté à gauche, bouche entr’ouverte , mâchoire immobile , convulsions des membres thoraciques. Mort cinq à six heures après l’accident. A l’autopsie on trouva les deux condyles de l’occipital entièrement désunis de cet os , et écartés de 5 à 4 lignes des surfaces articulaires de l’atlas. L’artère vertébrale droite était rompue. »

( Lassus cité par Léveillé . Nouv. doctr. chir ., t. h, p. 62.)

Le docteur Harrison a publié le fait suivant comme un exemple de luxation occipito-atloïdienne : « 11 y a plus de trente ans qu’en faisant ma tournée du soir j’entendis de grands cris et , ayant couru au lieu d’où ils partaient , je vis un homme étendu par terre un cheval debout auprès ; et vingt personnes criant à tue-tête m’apprirent que le cavalier venait de tomber de cheyal et s’était rompu le cou. 11 était étendu sans mouvement et avec toutes les apparences dé la mort. Je plaçai instinctivement mes genoux contre ses épaules , et, saisissant fortement avec mes deux mains le menton et l’occiput, je procédai à l’extension de toutes mes forces. Le patient donna immédiatement des signes de vie en remuant les membres ; et dans deux ou trois minutes il fut en état de se lever lui-même. Dans le premier moment , il roula ses yeux d’un air égaré ; mais bientôt il fut suffisamment remis pour remonter à cheval et s’en aller chez lui , à une distance de 9 milles (5 lieues) , sans garder aucune conséquence fâcheuse de son accident. »

L’auteur cite quelques autres cas pareils , mais par traduction et avec moins de détails. {Gaz. mèd., 1855 , p. 600.)

Ces faits paraissent offrir une grande analogie avec celui de Lassus que nous venons de rapporter ; cependant là preuve

certaine de la nature de la lésion manque dans ces détails , ou plutôt dans cette absence de détails : néanmoins il faut convenir qu’il serait difficile de donner à ces faits une autre interprétation également satisfaisante.

2° La première vertèbre cervicale se luxe beaucoup plus facilement sur la seconde (luxation atloïdo-axoïdiennc). Dans cette luxation, la première vertèbre conserve ses rapports normaux avec l’occipital ; elle se déplace d’une seule pièce avec la tête en abandonnant l’axis. Il faut donc de toute nécessité que l’appareil ligamenteux qui joint si solidement l’apophyse odontoïde à la première vertèbre et à l’occipital soit rompu , ou que cette apophyse soit elle-même fracturée. Nous ne parlons ici que de la luxation traumatique les parties étant saines , nous traiterons tout à l’heure des luxations qui peuvent arriver par suite de carie ou d’arthrocacie de ces mêmes parties.

Boyer établit la doctrine suivante à l’égard de cette luxation. « L’apophyse odontoïde de la seconde vertèbre peut perdre ses rapports avec l'arc antérieur de la première de deux manières différentes. 1° Elle peut se porter directement en arrière en rompant tout à la fois le ligament transversal et son accessoire , les latéraux, etc. Ce mode de déplacement est le plus difficile et le plus rare , parce que c’est par une traction directe que tous les ligamens doivent être rompus, que l’effort s’exerce sur tous à la fois, et qu’il faut une force énorme pour surmonter toute la résistance qu’ils peuvent opposer; aussi ce n’est guère que dans une chute d’un lieu très élevé sur la partie postérieure de la tête , l’épine se trouvant fléchie ou arquée sur la partie antérieure du tronc, que cette luxation peut avoir lieu. 2° Dans un mouvement de rotation violent , où la face çst portée, de côté , au delà des limites qui bornent ce mouvement , les ligamens latéraux de l’apophyse odontoïde et les accessoires sont tendus et contournés en spirale autour de l’apophyse odontoïde; l’effort ne porte que sur eux et point du tout sur le transverse : avec une force ordinaire on peut exercer dans ce sens un effort très violent sur les ligamens tendus , et leur rupture est fa-

966 IVERTEBRES.

cilo. SI en meme temps ta tête est inclinée sur l’un ou l’autre côté , l’un des ligamens latéraux est plus tendu que l’autre et leur rupture successive est moins difficile. Les ligamens latéraux et leur accessoire une fois rompus ; si l’effort qui tend à incliner la tête continue , l’un des côtés de l’espace circonscrit par le ligament transversal peut se présenter vers le sommet de l’apophyse odontoïde et cette dernière peut passer au-dessous sans le rompre. Chez les enfans, où l’apophyse odontoïde n’est pas complètement développée et a moins d’élévation , et où les ligamens sont plus étendus relativement et ont moins de résistance , un effort perpendiculaire peut étendre d’abord, puis rompre les ligamens latéraux et leurs accessoires, et permettre ensuite à l’apophyse odontoïde de passer au-dessous du ligament transversal sans le rompre. C’est ainsi sans doute qu’il faut entendre l’observation si célèbre de J.-L. Petit, etc.... Enfin y les ligamens transverses , latéraux, etc., peuvent se trouver assez forts pour résister à un effort qui tendrait à les rompre tous à la fois et à produire la luxation directe de devant en arrière.

Dans ce cas , si l’effort est d’ailleurs suffisant, et surtout si l’apophyse odontoïde est assez développée et un peu plus mince qu’à l’ordinaire à son collet, elle peut être fracturée plus ou moins près de sa base , et les articulations latérales des deux premières vertèbres sont détruites immédiatement. » ( Logo cit ., p. 109.)

Ainsi voilà quatre mécanismes différens dans la production de cette luxation : 1° transport de l’apophyse odontoïde en arrière , et par conséquent écrasement de la moelle par suite de la rupture du ligament transverse. Cet écrasement est facile à comprendre en réfléchissant au double mouvement en sens opposé qui doit s’en suivre inévitablement, savoir : de la première vertèbre et de la tête en avant , de la seconde vertèbre en arrière avec la tige rachidienne. Dans ce double mouvement, l’apophyse odontoïde traverse dans le sens antéro-postérieur le canal vertébral et écrase inévitablement la moelle; 2° mêmes phénomènes par le glissement de l’apophyse odontoïde audessous du ligament transverse et sans

rupture de celui-ci. Ces deux premiers mécanismes s’effectuent par une violente flexion de la tête ou par suite d’une rotation forcée de cette partie; 5° idem, par une extension ascendante de la tête , comme quand on relève un enfant en l’air par les deux côtés de la tête ; 4° enfin , par fracture de l’apophyse odontoïde , ce qui entraîne également la dislocation de la première vertèbre sur la seconde. Nous en avons cité des exemples accompagnés d’autopsie. Boyer déclare constamment mortelle cette espèce de luxation, quel que soit le mécanisme de sa production ; il critique même Riolan , qui raconte avoir vu un soldat qui , ayant été pendu et rappelé à la vie , conserva une inclinaison latérale de la tête : ce qu’il attribue à la luxation de la première vertèbre cervicale , quoique cet homme eût conservé la faculté d’exercer librement les mouvemens de rotation de la tête. Boyer pense qu’il s'agissait plutôt dans ce cas d’une luxation de l’une des apophyses obliques de quelque vertèbre cervicale inférieure à la seconde, car, selon lui , le déplacement de la première sur la seconde doit entraîner inévitablement l'écrasement de la moelle par le retrait de l’apophyse odontoïde.

MM. Chassaignac et Richelot ont consigné les remarques suivantes dans leur traduction des OEuvres d’A. Cooper : « Quoique les luxations primitives de l’atlas et de l’axis soient généralement mortelles, il existe une observation rapportée par Ehrlich , qui , si elle a réellement pour objet une luxation de l’atlas , prouverait que cette lésion n’est pas nécessairement mortelle , et qu’elle est susceptible d’une guérison complète. Un jeune homme de seize ans , portant un sac de farine dans un escalier , (fit une chute dans laquelle sa tête fut violemment fléchie par le fardeau. On le trouva sans connaissance , la face livide, les yeux proéminens, la langue pendante au dehors de la bouche, la respiration lente et interrompue, le pouls à peine sensible , les membres sans mouvement et comme paralysés. Les selles et les urines étaient involontaires ; la tête était inclinée sur l’épaule droite , et retombait par son propre poids de côté et d’autre, quand elle n’était pas soutenue. Les apophyses articulaires de la seconde

VERTEBRES.

vertèbre faisaient saillie du côté gauche. Ehrlich regarda ce cas comme pne luxation avec ( compression de la moelle épinière , et fit pratiquer une extension sur la tète , pendant qu’il s’efforçait de pousser l’atlas en arrière et d’amener la deuxième vertèbre en avant. Après quelques tentatives , la réduction s’opéra avec bruit ; la tête recouvra sa fixité , les bras leurs mouvemens, mais le malade resta dans un état d’insensibilité ; les pupilles étaient dilatées ; la respiration et le pouls s’étaient améliorés. Le jour suivant, le malade reprit connaissance ; il survint un gonflement considérable du cou par suite d’ecchymose , mais ce gonflement ne tarda pas à se dissiper. Au bout de huit jours , le rétablissement avait fait des progrès rapides ; peu de temps après il s’effectua complètement » (p. 191).

Le cas si célèbre de J.-L. Petit est trop curieux pour ne pas être ici rappelé. « Le fils unique d’un ouvrier , âgé de six à sept ans, entra dans la boutique d’un voisin, ami de son père; en badinant avec cet enfant , il mit une de ses mains sous le menton et l’autre sur le derrière de la tête, l’enleva en l’air , en lui disant qu’il allait lui faire voir son grand-père, manière de parler basse et populaire. A peine cet enfant eut-il perdu terre qu’il se mutina en l’air et se disloqua la tête. A l’instant il mourut; son père , qui dans le moment fut averti, transporté de colère , courut auprès de son voisin et, ne pouvant l’atteindre , il lui jeta un marteau de sellier qu’il tenait à la main , et lui enfonça la partie tranchante de ce marteau dans ce qu’on nomme la fossette du cou et, en coupant tous les muscles , il pénétra dans l’espace qui se trouve entre la première et la seconde vertèbre du cou , lui coupa la moelle de l’épine , ce qui le fit périr à l’heure même. Ainsi ces deux morts arrivèrent d’une façon presque semblable.

Peut-être l’enfant ne serait-il pas mort s’il eût été plus docile ; car je ne doute point que les mouvemens qu’il se donna n’aient été une des principales causes de la luxation de la tête.» ( Mal . des os, t. i,p. 63.)

J.-L. Petit , Desault , Boyer et presque tous les auteurs ont regardé ce fait comme une luxation de la première vertèbre cervicale sur la seconde; mais sans vouloir

absolument constater l’exactitude de ce diagnostic, on peut cependant conserver quelques doutes : car l’autopsie n’a point été faite et l'on ne dit rien de la position que la tête présentait après l’événement. Nous avons fait remarquer ailleurs que dans ce mode d’action de la cause , il se pourrait tout aussi bien que la lésion consistent dans une rupture épiphysaire des condyles de l’occipital ou de l’apophyse odontoïde.

Léveillé a contesté , dans cet acte comme dans tout autre, la possi bilitédu passage de l’apophyse odontoïde au dessous du ligament transverse , alors que celui-ci n’est pas rompu. « Nullement fondé sur l’observation , Bichat avance que l’apophyse odontoïde passe au-dessous et derrière le ligament transverse, après la rupture d’un ou des deux ligamens axoïdooccipitaux , sans avoir pensé qu’un obstacle à peu près invincible s’oppose à ce mode de déplacement. C’est le prolongement de la dure-mère ; c’est encore cette bande ligamenteuse qui , de la surface basilaire de l’occipital , vient se confondre avec ce qu’on nomme l’appareil ligamenteux postérieur, qui en reçoit une force très grande : c’est ensuite le long trajet que cette apophyse aurait à parcourir , à moins qu’il n’y eût rupture du fibro-cartilage et des deux capsules latérales » (loco cit. , p. 64). Nous ne connaissons aucun fait accompagné d’autopsie qui vienne démentir les objections de Léveillé; aussi pourrait-on, jusqu’à nouvel examen, considérer comme hypothétique cette variété de mécanisme de la luxation.

« Les causes qui produisent la luxation de l’axis avec l’atlas sont une chute d’un endroit élevé sur la tête , celle d’un corps quelconque sur la nuque, un coup violent, une forte torsion du cou sur les côtés ; co jeu commun aux enfans qui font la roue sur leurs mains avec les pieds en l’air, ou qui se maintiennent ainsi renversés sur la tète, appuyés contre le sol. » (Léveillé, loco cit. , p. 61.)

« Louis , en faisant des recherches sur les moyens de distinguer le suicide d’avec l’assassinat , dans les cadavres des sujets morts par la strangulation , trouva que , parmi les malheureux qui périssent par le supplice de la corde, ceux que l’on se

contentait de suspendre mouraient asphyxiés ; mais que ceux sur la tête desquels on exerçait, après la suspension, de xiolens mouvemens de rotation et d’inclinaison latérale, présentaient constamment une rupture de la première vertèbre cervicale sur la seconde, qui avait lieu sans doute par le second procédé que nous venons d’exposer. L’exécuteur de Lyon qui lui donna occasion de faire cette remarque, et. qui avait réduit en principes son infâme métier, ajoutait le poids de son corps à celui du patient, en plaçant son pied sur les mains liées devant le tronc; il imprimait ensuite à la tête , avec un de ses genoux , le double mouvement de rotation et d’inclinaison latérale , par lequel il se proposait de luxer la première vertèbre , et ne cessait ces manœuvres que lorsqu’il avait entendu le bruit fait par la rupture des ligamens. Il est évident que pour produire la rupture de tous les ligamens et la luxation directe de devant en arrière , les efforts qu’il pouvait exercer avec un genou et dans l’attitude où il se plaçait , n’auraient été ni suffisans, ni dirigés dans le sens convenable. » (Boyer , loco cit. , p. 109.)

On se tromperait cependant si l’on croyait que la simple suspension f sans l’addition de la force dont on vient de parler , ne soit pas capable de produire la luxation alloïdienne , ainsi que M.

Orfila l’a fait dernièrement dans un Mémoire lu à l’Académie de médecine. Il existe des faits, et M. Duméril en a cité un qui s’est passé sous ses yeux , qui prouvent que cette luxation peut arriver par le seul fait de la pendaison volontaire.

« Le diagnostic de la luxation atloïdoaxoïdienne se tire de la violence qui a précédé ; de la mobilité insolite de la tête inclinée en avant , de la face vultueuse avec saillie des yeux , ouverture de la bouche, petitesse , rareté du pouls , perte générale du mouvement et de la sensibi-

li té , et mort subite le plus souvent, surtout s’il y a. luxation complète. Cet événement est à rapporter à la compression ou à la rupture de la moelle épinière. » (Léveillé, loco cit., p. 61.)

« Pour réduire , on fait asseoir parterre le malade , derrière lequel se place le chirurgien qui lui affermit les bras, les troncs

et les genoux, s’il confie ce soin à un aide; qui 'saisit ensuite la tète avec ses deux mains de chaque côté et au-dessous des oreilles , la soulève avec force en la tournant doucement jusqu’à ce que la parfaite réduction soit annoncée par le bruit des surfaces osseuses redevenues contiguës , par la position naturelle de la tête, jointe à la rémission des accidens. Le succès étant assuré, il n’y a plus qu’à fixer la tête pendant quelque temps , qu’à remédier à l’état actuel du malade , qui peut guérir promptement, avec le temps, rester faible , sinon imbécile ou stupide pendant toute sa vie. Une mère asnena chez Desault un enfant qui avait le cou courbé et le menton tourné vers l’épaule droite, effet de la position de la tête sur le sol tandis que tes pieds étaient en l’air. Un chirurgien qui se irouvait chez notre maître examina ce malade ; tous deux furent d’avis de tenter si la réduction était possible, tout en avertissant la mère que l’enfant pouvait mourir entre leurs mains. Libres de leur volonté, ils fixèrent les épaules, la tête fut élevée doucement et tournée insensiblement, jusqu’à ce qu’elle eût pris sa position naturelle. La mère eut la récompense de sa courageuse résignation , les mouvemens furent libres, les douleurs cessèrent, et il ne resta dans la partie luxée qu’un gonflement considérable, dont lescataplasmes émolliens facilitèrent la résolution. Le professeur Richerand rapporte autrement ce fait que j’extrais littéralement de mes Notes sur les maladies des os , dans la leçon du 22 février 1795. Je ne sache pas que Desault en ait observé un second. » (Léveillé , ibid. , p. 62.)

On conseille communément de ne pas même essayer de réduire , dans la crainte de voir le sujet expirer pendant l’opération ; mais J.-L. Petit fait observer avec raison que « si l’on ne réduit point la luxation des vertèbres , le malade meurt infailliblement. Il meurt même quoiqu’on la réduise , si l’on a trop différé la réduction , parce qu’il s’est fait des dépôts , ou parce que la moelle et les nerfs ont été trop long- temps comprimés pour pouvoir reprendre leur ton :

ainsi, la compression et l’affaissement de la moelle ne cessant point , la paralysie et les autres symptômes subsistent dans toute

leur vigueur, et la mort n’est pas moins certaine que si l’on n’eût point fait la réduction. » ( Loco cit ., p. 110.)

On trouve un cas de réduction heureuse dans l’excellent Mémoire de Travers.

« L’accident fut produit par une chute violente sur la tête. Le cou était complètement fléchi à droite , les extrémités supérieures étaient déjà paralysées, et il se manifestait des convulsions et du hoquet. La réduction fut immédiatement tentée et couronnée de succès. Le malade s’étant assis par terre , un aide vigoureux pratiqua l’extension de la tète directement en haut. On eut dans ce cas beaucoup à se louer de l’emploi des applications froides »

(Lusfs medicinisch chirurgische , Zeitirng, 1815 , t. ni , p. 127 , cité par Travers). Ce mode de réduction fait penser qu’il ne pouvait s’agir, dans ce cas , que d’une luxation de la première vertèbre sur la seconde , une autre manœuvre étant nécessaire pour les luxations des vertèbres inférieures.

Petit conseille de réduire en se servant d’un lacs fendu dans son milieu , et dans l’ouverture duquel on passe la tête de façon qu’un chef se dirige sous le menton, l’autre derrière la nuque pour être réunis en forme d’anse sur le sommet de la tête ; ses chefs tombent en avant et en arrière de la poitrine , pour être noués entre les cuisses, au-dessous des parties génitales. Dans l’anse nouvelle que forme le nœud on passe un troisième lacs attaché à un point fixe. Après la réduction, le malade doit rester couché ayant la tête sur un coussin creusé dans son milieu, relevé sur les côtés, afin d’éviter tout mouvement latéral. On ne conçoit guère , cependant, comment l’apophyse odontoïde peut trouver de nouveau des adhérences assez solides et assez flexibles à la fois pour résister à la pesanteur et aux divers rnouvemens de la tête alors que, d’après les idées reçues , tout l’appareil ligamenteux primitif doit avoir été détruit. Il y a là, comme on le voit , une lacune incompréhensible, à moins d’admettre une ankylosé consécutive de la première sur la seconde vertèbre. C’est déjà faire comprendre que de nouvelles observations sont nécessaires pour éclaircir plusieurs questions importantes qui se rattachent à cette luxation.

5° Les cinq dernières vertèbres cervicales ne sont pas moins sujettes aux luxations que les deux premières. On distingue ici la luxation complète ou bi-latéra— le, et incomplète ou uni-latérale.

« Toutes les vertèbres sont susceptibles de luxation , surtout celles du cou , qui sont les plus mobiles , et celles qui sont placées entre le dos et les lombes. Ces luxations peuvent avoir lieu dans leurs corps ou simplement dans les articulations de leurs apophyses. » ( Monteggia, loco cit. , p. 65.)

Expliquons-nous par des faits, mais disons d’abord que de tous les faits que nous avons pu recueillir dans les auteurs, nous n’en avons pas trouvé un seul sur les luxations de la troisième vertèbre cervicale, et que sur celles de la quatrième nous n’avons pu recueillir que le suivant.

« Un homme âgé de vingt-deux ans , de courte stature , descendant une marche de deux pieds de haut avec un lourd tonneau sur les épaules, tomba sur le sacrum, le tonneau restant sur les épaules , la nuque et le derrière de la tête. Perte instantanée et complète de la sensibilité et du mouvement volontaire dans toutes les parties inférieures du cou; respiration diaphragmatique, priapisme. Mort le quatrième jour. A l’autopsie on trouve une luxation complète de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième ; ses facettes articulaires inférieures avaient passé complètement au-devant des facettes articulaires supérieures de la cinquième , le corps de la vertèbre était séparé tout à fait de la substance intervertébrale qui existait sur la cinquième. Aucune fracture n’a pu être découverte. Les viscères étaient sains.» (The Lancet, t. xr, p.749.)

La cinquième nous fournit plusieurs exemples. Sous le point de vue symptomatologique , le suivant nous a paru fort remarquable.

« Le nommé Henri, maçon, âgé de quarante-neuf ans, fut apporté à l’Hôtel-Dieu le 15 mai à onze heures du matin après avoir été troisf heures avant renversé en arrière dans un escalier au moment où il était chargé de deux sacs de plâtre qui , par un mouvement de bascule , lui frappèrent la poitrine lorsque sa tête était fixée

sur une marche de cet escalier. Cette chute fut suivie à l’instant même d’excrétion involontaire des matières fécales et des urines , de perte de connaissance.

Lorsque le malade arriva à l’Hôtel- Dieu , les membres n’étaient point encore paralysés. A la visite du soir on vit que sa tête était continuellement penchée en avant et à droite, et tournée du côté gauche ; le mouvement de rotation de gauche à droite était possible, l’opposé ne pouvait avoir lieu : le malade penchait sa tête tà gauche ; mais cette position lui était incommode. Le col était courbé ; on y remarquait la saillie très considérable des apophyses épineuses des deux dernières vertèbres cervicales. Au-dessus de cette saillie existait un enfoncement qui empêchait d’apercevoir et de sentir les apophyses épineuses des quatrième et cinquième vertèbres. A gauche de cet enfoncement existait une tumeur qu’on présuma formée par les apophyses transverses de ces deux derniers os. Les membres et le tronc étaient complètement paralysés ; la respiration était paisible et se faisait seulement par le diaphragme. Les facultés intellectuelles étaient intactes ; les sens remplissaient leurs fonctions, à l’exception du toucher; le malade paraissait tranquille, il ne se doutait point de la gravité de son état; le pouls était petit , lent et mou ; mais un abattement indépendant d’une lésion du cerveau s’emparait déjà de lui, et semblait annoncer le trouble qui allait bientôt exister dans la vie organique par le défaut d’action du diaphragme. A six heures du soir, en effet, le malade mourut dans une tranquillité extrême. Le lendemain matin, on fit l’ouverture du cadavre ; on trouva une forte ecchymose à la partie postérieure du cou : ce qui semblerait indiquer que cette région avait porté contre l’escalier, car l’ecchymose ne se prolongeait pas jusqu’aux parties extérieures de la tête. Il y avait une luxation de la cinquième sur la sixième vertèbre cervicale ; celles situées en dessus étaient portées en avant : leur corps n’était point fracturé. Le sommet des apophyses transverses des quatrième et cinquième avait été brisé ; entre la cinquième et la sixième , il y avait déchirure de la substance intervertébrale. Les apophyses épineuses

de la quatrième et de la cinquième étaient dirigées en avant. La moelle de l’épine était déchirée au niveau de la cinquième. Aucune contusion des parties molles de la tête n’existait. » (Dupuytren, Leçons orales, t. r, p. 469, 2e édit.)

Il existe dans le muséum anatomique de l’hôpital Saint-Barthélemy plusieurs exemples de luxation des vertèbres cervicales. Sur une de ces pièces, l’apophyse articulaire inférieure droite est luxée en avant ; la portion de la colonne vertébrale située au-dessus de la luxation a subi une torsion à gauche , et le corps de la cinquième vertèbre, luxé incomplètement, déborde le corps de la sixième. Ce déplacement n’a pu être effectué sans une déchirure ou un désordre considérable dans le fibro-cartilage. La partie supérieure et antérieure du corps des sixième et septième vertèbres a été légèrement fracturée à gauche sans désunion des fragmens; il semble qu’un peiit fragment du rebord de ces vertèbres ait été brisé par la torsion de l’épine à gauche. La préparation n’ayant pas été très complète, on n’a pu constater s’il y a eu ou non fracture des apophyses. Le même motif met dans l’impossibilité de préciser le degré et l’espèce des lésions qu’avait subies le ligament intervertébral. (. Additions à A. Cooper , p. 191.)

Sur une autre pièce, les apophyses articulaires inférieures de la cinquième vertèbre cervicale sont séparées en partie de celles de la sixième , et ont été déplacées en haut, mais non en avant. Les corps de ces vertèbres sont en partie séparés l’un de l’autre ; mais ils conservent en avant leur position et leurs rapports. Les moyens d’union des deux vertèbres doivent avoir été déchirés par une force appliquée en arrière , et tendant à fléchir puissamment le cou en avant. Les os n’ont pu ensuite reprendre leur position naturelle sans qu’il y ait eu compression de la moelle épinière. Cette espèce de luxation a été désignée par Bell sous le nom de diastase ou de sub-luxation. (Chassaignac etRichelot, loco cit.)

Sous le point de vue pratique, aucun autre fait n’est comparable à celui qui nous a été laissé par Monteggia sur les luxations de cette vertèbre.

« J’ai ouvert le cadavre d’un homme

qui était tombé la tête en bas; je lui ai trouvé la cinquième vertèbre cervicale luxée sur la sixième. Les apophyses obliques inférieures de la cinquième avaient, pendant la violente inclinaison du cou , glissé de bas en haut sur le sommet des apophyses supérieures de la sixième , et de là au-devant de ces apophyses au lieu d’être derrière ; de sorte que , lorsque la colonne cervicale a été décharnée de ses muscles, on voyait en avant la facette cartilagineuse de l’apophyse oblique inférieure de la cinquième vertèbre au milieu des apophyses transverses de celle-ci et de la sixième , qui étaient un peu plus éloignées que dans l’état naturel : ce qui fléchissait l’épine en avant; tandis que par-derrière on voyait à nu les facettes articulaires des apophyses obliques supérieures de la sixième , lesquelles avaient été abandonnées des apophyses correspondantes de la vertèbre supérieure. Les deux apophyses épineuses s’étaient un peu éloignées entre elles ; la portion annulaire postérieure de la sixième vertèbre était fracturée près de l’apophyse oblique * supérieure gauche : il y avait aussi quelques écornemens aux corps des deux vertèbres, qui étaient comme écrasés ; leur fibro-cartilage intermédiaire était également rompu. Au reste , la luxation des deux apophyses obliques était égale des deux côtés ; et pour en opérer la réduction il fallait augmenter et forcer beaucoup la flexion de la colonne cervicale : car cette flexion devait être portée au point que la pointe de l’apophyse de la vertèbre supérieure s’élevât jusqu’au niveau de celle de l’inférieure, afin de pouvoir glisser et de chevaucher pour revenir à son poste naturel. J’ai observé que pour favoriser ce chevauchement il était utile aussi de déprimer la vertèbre supérieure lorsque le cou se trouvait au maximum de flexion, afin que la pointe de l’apophyse de la sixième vertèbre passât au-dessous et au-devant de celle de la cinquième.

Ces manœuvres de luxation et de réduction ont été plusieurs fois répétées sur le cadavre pour notre instruction ; elles ont été toujours difficiles , malgré leur répétition et le manque de résistance des ligamens rompus. Nous avons vu par là combien les difficultés doivent être plus gran-

des chez le vivant. Ayant examiné ensuite la moelle épinière , nous l’avons trouvée ecchymosée et comme décomposée au centre. En conséquence, en supposant que la réduction eût été opérée sur le vivant , ce qui n’a pas été possible , vu l’obscurité du diagnostic et le peu de temps que le blessé a vécu (trois jours), il n’est pas douteux qu’il serait également mort de la réaction. Dans ces expériences nous avons observé que pour luxer les apophyses il fallait fléchir très fortement le cou , et qu’aussitôt la luxation produite la flexion du cou devenait moindre ; et lorsqu’on voulait déchevaucher les apophyses pour les réduire , il fallait de nouveau [fléchir le cou au maximum : ce qui confirme le précepte donné par les auteurs d’augmenter la flexion d’abord existante poué réduire, etc. » (Monteggia, loco cit., p. 67.)

La sixième vertèbre cervicale a offert plusieurs exemples de luxation. M. Vanheddeghem, chirurgien à l’hôpital de Dijon, en a publié un très remarquable. En voici la substance.

«Femme, âgée de quarante-deux ans tombée d’une échelle la tête en bas.

Tête inclinée et fixe. Paralysie , mort. L’autopsie a montré la sixième vertèbre cervicale passée en avant de la septième sans fracture aucune. Ligamens rompus , moelle enflammée et décomposée par la suppuration. C’est la myélite consécutive qui a causé la mort. En tirant la tête et le tronc sur le cadavre, la réduction a été opérée sans effort. » {Gaz. mèd ., 1854, p. 84.)

Sur une pièce consignée dans un muséum de Londres , on trouve un exemple de luxation de la sixième vertèbre sur la septième. Les apophyses articulaires inférieures de la sixième vertèbre sont complètement déplacées en avant, et son corps en avant de celui de la septième. Les apophyses épineuses ayant été sciées sur cette préparation , on ne peut savoir si elles étaient le siège de quelque fracture; ce cas peut être considéré comme un exemple de luxation complète. Toutefois il existe près de la base de l’apophyse articulaire un vestige de fracture : dont on ne peut apprécier au juste la forme et l’étendue. » (Chassaignac et Richelot, loco cit .) Les symptômes de cette luxation se

trouvent parfaitement signalés dans le fait suivant.

«Femme âgée de cinquante-six ans, stature élevée, grand embonpoint ; chute d’un escalier à la renverse; la partie postérieure et inférieure du col frappa violemment contre le bord d’une marche.

Paralysie instantanée de toutes les parties placées au-dessous du col. Douleurs atroces au cou. La tête et le col sont inclinés en avant et un peu à droite ; la partie postérieure du cou est déprimée à la partie supérieure du dos saillant. Mort le surlendemain. A l’autopsie on trouve une ecchymose et des sugillations bleuâtres à la partie postérieure du col , une saillie en arrière de la partie supérieure de la colonne dorsale et une autre en sens opposé de la région cervicale. Le tissu cellulaire et les muscles sub-jacens sont baignés de sang. Les apophyses articulaires supérieures de la septième vertèbre cervicale sont visibles, tandis que la sixième vertèbre de cette région est repoussée à un demi -pouce au-devant de la dernière. On aperçoit dans l’intervalle de ces deux os la moelle de l’épine tendue d’arrière en avant et de haut en bas , aplatie et comprimée sur le corps de la septième.

La colonne vertébrale, examinée antérieurement, offrait une saillie très remarquable de toute l’épaisseur du corps de la sixième vertèbre cervicale ; cette saillie était environnée de sang. Les ligamens antérieurs du rachis étaient détruits et le pharynx déchiré. La portion cervicale ayant été soigneusement détachée, on trouva déchirés les ligamens jaunes, les faisceaux ligamenteux antérieur et postérieur, ainsi que la substance intervertébrale qui unit les sixième et septième vertèbres cervicales. Cette substance était déchirée de manière que les deux tiers de son épaisseur étaient restés adhérens à la septième , tandis que la sixième en avait retenu un tiers. A l’examen particulier des vertèbres qui avaient souffert le déplacement on reconnut que la septième cervicale était entière dans toutes ses parties, que le sommet de l’apophyse épineuse de la sixième était légèrement entamé, ainsi que le bord de ses apophyses articulaires inférieures.

Toutes les articulations situées au-dessus de la luxation étaient dans l’état ordinai-

re ; celles de la septième cervicale avec la première dorsale présentaient une mobilité beaucoup plus grande que de coutume. » (Dupuytren, Leçons orales A. i, p. 463, 2e édit.)

La septième vertèbre cervicale peut également se luxer sans fracture, contrairement à l’opinion émise par quelques auteurs.

Une dame âgée de soixante ans , ayant monté quelques degrés d’un escalier dans l’obscurité, et faisant des efforts pour ouvrir sa porte, perdit l’équilibre et tomba à la renverse. Paraplégie de toutes les parties placées au-dessous de la poitrine, sentiment de frémissement douloureux dans les bras; bras paralysés incomplètement. En examinant le lieu de la lésion, ce qui était difficile à cause de la douleur, on trouve une cavité profonde correspondant à la place de la septième vertèbre cervicale, ce qui porte à penser que cette vertèbre est luxée. On essaye en vain des manœuvres de réduction par des extensions sur le cou. Mort neuf heures après. A l’autopsie, on trouve la septième vertèbre cervicale luxée sans fracture. Les, muscles de la partie postérieure du cou sont largement déchirés, les ligamens complètement rompus, épanchement considérable de sang. (London fiepository, t. xv, p. 282, cité par MM. Ghassaignac et Richelot.)

« On lit dans le cinquième livre de Schenkius une observation relative à une jeune personne atteinte de luxation latérale des vertèbres du cou , et qui est restée avec paralysie seulement de la nkdn du côté concave du cou. Ce cas diffère d’un autre que j’ai observé , et dont la paralysie correspondait au côté convexe, ce qui ferait présumer que la paralysie pourrait se rattacher tantôt à la compression , tantôt à la distension des nerfs ou d’une partie de la moelle. » (Loco cit., p. 36, Monteggia.)

Voyons maintenant la théorie qui découle de ces faits. On vient de voir que la luxation peut porter sur une ou les deux apophyses obliques, ou sur le corps; c’est-à-dire sur toute la vertèbre qui est déchatonnée , chassée pour ainsi dire d’entre les deux vertèbres voisines. On comprend aisément le mécanisme de la première luxation, en se rappelant les

VERTEBRES.

mouvemcns naturels de ces vertèbres durant l’acte de la flexion ou de la rotation du cou. Laissons parler Boyer. « Pendant la flexion ou l’extension du tronc, les apophyses obliques inférieures glissent sur les supérieuresde la vertèbre suivante en se portant en haut et en bas. Pendant l’inclinaison latérale du tronc, l’apophyse oblique inférieure, du côté vers lequel le cou s’est incliné, glisse de haut en bas, et celte du côté opposé de bas en haut. Pendant la rotation du cou, l’une de ces apophyses s’élève et se porte en avant ; l’autre se porte en bas et en arrière. Dans ces divers mouvemens les apophyses obliques se meuvent les unes sur les autres en décrivant une courbe concentrique par rapport à celle que décrit la totalité de la vertèbre mise en mouvement, et non pas suivant une ligne parallèle au plan de la surface articulaire de l’apophyse ellemême ; en sorte que si le mouvement d’une vertèbre est porté au point que le glissement réciproque des surfaces articulaires obliques a produit leur déplacement total , qu’elles aient cessé de se toucher, et que dans le retour à l’état naturel l’apophyse oblique inférieure de la vertèbre mise en mouvement ne décrive pas une courbe exactement semblable à celle par laquelle elle s’est éloignée de l’apophyse oblique supérieure de la vertèbre suivante, elle ne peut se remettre en contact avec cette dernière : elles areboutent l’une contre l’autre, et l’attitude par laquelle le déplacement avait été opéré se maintient involontairement. Il existe maintenant un assez grand nombre d’exemples de luxation de l’une des apophyses obliques inférieures d’une vertèbre cervicale, d’où sont résultées la rotation et l’inclinaison permanente du cou vers le côté opposé à celui de la luxation... On voit que pour mieux opérer ce déplacement, il faut, ou une flexion forcée des vertèbres du cou, ou une rotation extrême de ces mêmes os ; une cause externe est seule capable d’agir dans le premier sens, et c’est alors seulement que la luxation pourrait avoir lieu dans les deux articulations parallèles. La seule action musculaire peut opérer la’ luxation de l’une des apophyses obliques inférieures. Desault citait, dans ses leçons, i’exem-

pie d’un avocat qui se fit une de ces luxations en tournant brusquement la tête pour voir une personne qui se présentait à la porte de son cabinet placée derrière le siège qu’il occupait. Chopart nous a montré un jeune homme , Agé d’environ vingt -quatre ans, qui avait éprouvé un semblable déplacement dans un mouvement forcé de rotation de la tête, et chez lequel, depuis cet accident, cette partie était inclinée sur l’épaule gauche, et la face tournée du même côté. Une violence extérieure peut aussi produire le même effet ; et son action est d’autant plus efficace qu’elle ne se borne pas seulement à produire la rotation du cou , mais encore qu’il en résulte en meme temps une inclinaison latérale. » ( Loco cit ., p. 115.)

« Lorsque les deux apophyses obliques sont luxées, l’épine se trouve pliée directement en avant. Le malade sent une douleur considérable, si on lui plie davantage l’épine ; parce que dans la flexion, on allonge encore les ligamens et les muscles extenseurs qui sont déjà dans une violente extension. Le malade au contraire se sent soulagé lorsqu’on lui redresse un peu l’épine, parce qu’on diminue par là l’extension des muscles et des ligamens. Lorsqu’il n’y a qu’une seule apophyse oblique de luxée, l’épine n’est point pliée directement en avant mais d’un côté ou d’un autre. Si elle est pliée du côté gauche, la luxation est à l’apo-> physe oblique droite; et au contraire le corps penche à droite lorsque c’est l’apophyse oblique gauche qui est luxée. Le malade souffre lorsqu’on plie le corps du côté qu’il penche, et se trouve soulagé si on le pousse du côté de la luxalion. » (J.-L. Petit, ouvr. cité , t. i, p. 105.)

Boyer dit qu’on n’a jamais observé que la luxation d’une seule des apophyses obliques fût suivie d’une gêne de la moelle épinière assez grande pour produire la paralysie ou toute autre altération des fonctions du système nerveux. Nous venons de citer cependant, d'après Monteggia, deux observations de ce genre dans lesquelles la luxation était accompagnée de paralysie de la main.

Les faits que nous venons d’exposer portent avec eux la mesure de la gravité du pronostic.

Quant au traitement, une question se présente : faut-il tenter la réduction de ces luxations? Si l’on considère d'une part que le mal abandonné à lui-mème devient généralement mortel, de l’autre qu’il existe plusieurs exemples dans lesquels la réduction a été heureusement obtenue et que les malades ont guéri , nul doute que la réduction ne doive être tentée, surtout dans les premiers momens de l’accident. Telle était l’opinion d’A. Paré, de F. de Hilden, d’Heister, de J.-L. Petit et de la plupart des grands maîtres des siècles derniers. Boyer cependant cite un cas de Petit-Radel qui a vu à l’hôpital de la Charité de Paris un enfant expirer entre les mains des chirurgiens, qui avaient voulu essayer de lui réduire la tête luxée de côté depuis plusieurs jours ; on examina le cadavre, et l’on reconnut la luxation en avant de l’une des apophyses obliques inférieures d’une vertèbre cervicale. Boyer ajoute : « On ne sera point étonné de cet événement , si l’on considère que, pour réduire cette luxation, il faut commencer par augmenter l’inflexion de l’épine dans le sens qui a produit le déplacement, afin de dégager l’apophyse oblique arrêtée devant celle de la vertèbre suivante. Nous croyons donc qu’il faut regarder comme un précepte fondé sur la raison et sur l’expérience, celui de ne point entreprendre la réduction de la luxation de l’une des apophyses obliques; la maladie est exempte de danger, le malade en est quitte, au bout de quelque temps, pour une difformité avec laquelle il vaut mieux lui persuader de vivre que d’en Reprendre une réduction dont le succès n’est pas assuré et qui peut causer la mort. Il en serait de même , à plus forte raison, de la luxation des deux apophyses obliques d’une même vertèbre ; nous avons déjà fait remarquer que, dans ce cas , la vertèbre déplacée doit être inclinée en avant, et la moelle épinière tiraillée -. or la tension de cet organe ne pourrait être augmentée qu’avec le plus grand danger dans les manœuvres de réduction où il serait indispensable d’augmenter d’abord le déplacement , en portant plus loin la courbure de l’épine dans le point affecté. » ( Loco cit., p. 118.)

Les chirurgiens modernes ne se sont

pas laissé effrayer par ces craintes théoriques ; le fait de Petit-Radel, manquant de détails , n’a pas paru concluant : aussi conseille-t-on aujourd’hui la réduction comme autrefois. (Lawrence , On dislocations of the vertebr. , in Med. - chir .

Trans ., t. xnr, part, n, 1827. Monteggia, Rust, loco cit. )

Voici les préceptes donnés par J.-L.

Petit pour opérer cette réduction. « Pour réduire les vertèbres luxées on mettra, selon la longueur d’un lit large de trois pieds, un gros drap roulé en forme de traversin, et on couchera le malade entravers sur ce lit , le ventre appuyé sur le drap roulé vis-à-vis la vertèbre luxée.

Deux aides appuieront , l’un sur la partie postérieure de l’épine près de la racine du cou , et l’autre sur l’os sacrum , pour faire plier l’épine : alors on pressera sur celle des vertèbres luxées qui est immédiatement au-dessous du lieu le plus éminent de la tumeur qui paraît à l’endroit de la luxation, c’est-à-dire qu’on appuiera sur la vertèbre luxée qui tient à la partie inférieure de l’épine ; dans le même temps on relèvera la partie supérieure du tronc ou celle qui est du côté de la tête , et par ces mouvemens la luxation se trouvera réduite. Pour comprendre l’avantage de cette nouvelle méthode , il suffit de savoir quelle est la situation des vertèbres lorsqu’elles sont luxées. Alors les pointes des apophyses obliques inférieures de la vertèbre de dessus se sont élevées sur les pointes ou parties tranchantes des apophyses obliques supérieures de la vertèbre de dessous; et ce sont ces apophyses obliques qui, en se rencontrant ainsi par leurs bouts , empêchent l’épine de se redresser, quoique les muscles fassent effort pour l’étendre. Cela étant, il est évident que pour réduire les vertèbres il faut commencer par plier davantage l’épine ; afin de dégager les pointes des apophyses obliques , qui seules éloignent les vertèbres luxées. Ces apophyses obliques étant un peu écartées , on peut aisément les faire repasser l’une sur l’autre, et les remettre dans leur place , en suivant exactement la manœuvre que nous venons de proposer et qui réussit toujours lorsqu’elle est bien exécutée. Les deux autres espèces de luxation de l’épine, ou les luxations d’une seule apo-

VERTEBRES. 975

physe , demandent à peu près les mêmes opérations que la luxation des deux apophyses obliques. Il s’agit d’augmenter la flexion dans le sens même où l’épine est fléchie par la luxa tion ; de sorte que si la luxation est à l’apophyse oblique gauche , on doit appuyer sur l’os de la hanche gauche et sur l’épaule droite ; et au contraire , si c’est l’apophyse oblique droite qui est luxée , il faut appuyer sur l’os de la hanche droite et sur l’épaule gauche , afin de faire une flexion inégale qui réponde à l’inégalité du déplacement. » ( Loco cit. , p. 114.)

Effets de là pendaison.Nous croyons, à l’exemple de Boyer et de Dupuytren , devoir traiter ici des elfets de la pendaison, comme se rattachant aux lésions traumatiques de la portion supérieure de la colonne vertébrale et de la moelle {F.

Asphyxie). Disons d’abord quelques mots sur les généralités de la question. Les médecins-légistes distinguent avec raison la pendaison de la strangulation, bien que ces deux états puissent se rencontrer à la fois et se rencontrent effectivement assez souvent. On conçoit que la strangulation , le serrement du cou , ne suppose pas toujours la suspension du corps , et l’on conçoit aussi à la rigueur que le corps puisse être suspendu par le cou sans que les voies aériennes soient étranglées par le lien ; c’est ce qui arrive si , au lieu d’être tout à fait circulaire, celui-ci est placé obliquement derrière les angles de la mâchoire inférieure. D’uri autre côté, il est prouvé qu’il n’est pas nécessaire , pour qu’il y ait mort par pendaison, que le corps soit tout à fait soulevé du sol ; puisqu’on peut parfaitement bien se pendre en restant assis ou même couché, ainsi qu’on en a des exemples. Ce qui constitue donc rigoureusement la pendaison c’est le lien passé autour du cou et attaché sur un plan supérieur à celui du corps , de manière à retenir ou à suspendre une partie ou la totalité de celui-ci. Cette définition ne permet pas de confondre la pendaison avecla strangulation opérée avec la corde. M. Orfila avait établi que la suspension était toujours accompagnée de strangulation.

M.Devergie combat cette opinion. « Dire que la suspension est toujours accompagn ée

de strangulation , c’est exprimer une erreur ; car on peut concevoir un homme qui périrait par suspension, et chez lequel un lien appliqué sous la mâchoire inférieure viendrait porter sur les branches de l’os maxillaire pour se rendre derrière l’occipital , et amènerait la mort par congestion cérébrale , sans que la respiration fût suspendue autrement que par influence du cerveau. » (Devergie, Méd. lèq t. ir, p. 441, 2e édit.).

Plusieurs questions importantes se rattachent au sujet de la pendaison, nous ne toucherons ici qu’aux principales pour ne pas sortir des limites de cet article.

Première question. Comment les pendus'meurcnt'ils? Plusieurs auteurs prétendent que cette question n’a été résolue que de nos jours ; lisez cependant l’épître xixe de Morgagni, et vous verrez que les modernes n’y ont absolument rien ajouté. Ce grand observateur prouve , comme d’autres l’ont fait depuis , que la mort chez les pendus a lieu de trois ou quatre manières différentes : 1° par congestion cérébrale ou apoplexie, et c’est le cas le plus fréquent ; 2° par asphyxie , c’est aussi très fréquent ; 5° par ces deux modes réunis ; 4° par lésion des vertèbres cervicales, et par conséquent de la moelle épinière. Louis est le premier qui ait expliqué pourquoi la seconde vertèbre cervicale n’était pas toujours luxée chez les pendus; pourquoi les pendus par le bourreau de Lyon, par exemple , présentaient cette luxation et mouraient instantanément par écrasement de la moelle , tandis que les pendus par le bourreau de Paris ne présentaient pas cette lésion et ne périssaient que par asphyxie ou par apoplexie: c’est que le premier avait réduit en principes son infâme métier^; il ajoutait au poids du patient le poids de son propre corps , et faisait exécuter au tronc des mouvemens de torsion latérale en même temps qu’il lui fléchissait fortement la tète en avant. Par suite de cette doublé manœuvre il produisait une sorte de craquement dans le cou occasionné par la rupture de l’appareil ligamenteux odontoïdien , et par suite la luxation de la seconde vertèbre cervicale sur la première. Cette luxation est difficile à produire, à ce

qu’on dit , sur le cadavre , mais la cl i ose paraît s’effectuer assez facilement sur le vivant, même alors que la pendaison a lieu volontairement. Ce serait donc une erreur de croire que toutes les fois que cette luxation existe , la pendaison a dû être criminelle.

j Deuxième question. A quels signes peut-on connaître si la pendaison a eu lieu durant la vie? A. Paré s’était luimême occupé de cette question, et il nous a laissé le3 lignes suivantes. « Si le corps a été pendu vif, dit- il , le vestige du cordeau à la circonférence du cou sera trouvé rouge, livide et noirâtre , et le cuir d’autour amoncelé , replié et ridé par la compression qu’aura faite la corde , et quelquefois le chef de la trachée-artère rompu, et la seconde vertèbre hors de sa place. Semblablement les bras, les jambes seront trouvés livides ensemble toute la face ; il sera trouvé de la bave en la bouche , et de la morve sortant du nez. Au contraire , si le personnage a été pendu étant mort , on ne trouvera les choses telles, car le vestige du cordeau ne sera rouge ni livide mais de couleur des autres parties. »

Il est impossible de rien dire de plus ; il est évident que si la suspension a lieu alors que la vie est éteinte , il ne se développera aucun des phénomènes propres aux réactions vitales. Cependant il n’est pas impossible que le trajet de la corde ne soit , même après la mort , le siège de quelques taches simulant l’ecchymose ; mais elles n’en imposeront point facilement. Ces sugillations ne sont que des phénomènes cadavériques et se trouvent toujours placées au-dessus de l’impression de la corde.. A ces premières remarques on joindra l’examen de toutes les autres parties du corps, soit intérieurement, soit extérieurement , afin de s’assurer s’il n’existe pas une autre cause de mort.

( Dictionn . des sciences médicales , t. xl, p. 169. )

Tout ceci cependant mérite une sérieuse considération. « Presque tous les auteurs qui ont écrit sur le sujet qui nous occupe ont pris pour type de leur description les suppliciés par suspension , et c’est ainsi qu’ils ont commis des erreurs graves , tracé des tableaux exagérés des altérations

et induit des experts en erreur » (Devergie, loco cil. , p. 459). Voici les observations qu’on a faites sur l’état cadavérique des pendus, et qui peuvent concourir à l’eclaircissement de la question.

La face est généralement pâle, n’exprimant pas la souffrance , mais offrant le cachet d’un air hébété. Les yeux sont entrouverts et la bouche béante, la langue plus ou moins saillante, quelquefois même seulement appliquée immédiatement derrière les arcades dentaires, sans engorgement ou gonflement remarquable. Une circonstance qui modifie singulièrement l’état de la face , c’est la conservation du lien autour du cou. Cette observation , faite parEsquirol, est extrêmement exacte; elle a été aussi énoncée par Fleichman , qui ignorait probablement les recherches de ce médecin. Ainsi tel pendu examiné au moment de la mort, ou peu de temps après, offrira une face pâle, complètement décolorée ; sept ou huit heures après , les phénomènes de l’engorgement du cerveau qui avaient lieu au moment de la mort, se dessineront par une coloration plus ou moins rouge ou violacée de cette partie et parfois même un gonflement des tissus au-dessus du lien. Chez les suppliciés , et probablement dans les cas d’homicide, la face peut présenter une coloration rosée ou violacée de la peau, une saillie plus ou moins forte des yeux, un gonflement delà portion de la langue qui fait saillie entre les arcades dentaires. (Devergie.)

Le cou offre toujours des conditions importantes à noter. Le sillon du lieu peut être unique ou multiple, selon le nombre des tours de celui ci. Dans les cas de suicide sa direction est ordinairement oblique, des branches de la mâchoire à l’occiput. On comprend , au reste , que la profondeur du sillon est en raison inverse du volume du lien , par la raison qu’il pénètre d’autant plus profondément qu’il est mince. « La situation du lien est variable. Sur 47 des procès-verbaux de Remer qui portent tous sur des suicides , il en est 58 où le sillon se trouvait entre le menton et le larynx , 7 où il existait sur le larynx, et 2 au-dessous; d’où Reiner tire cette conséquence , que la situation au-dessus du larynx est une présomption en faveur clu suicide. Nous trou-

qui a fait présumer à M. Esquirol qu’elles

vous à peu près le même rapport dans 5 G exemples que nous avons réunis et où la situation du lien se trouve précisée, il y en a 21 dans lesquels le lien est appliqué entre le larynx et le menton , 7 sur le larynx , et pas un entre le larynx et le sternum. » (Devergie , loco cit p. 467.)

Si l’on examine la peau du sillon quelques instans après la pendaison et avant que le lien n’ait été enlevé , on la trouve de môme couleur que ceile du reste de la peau du cou. Il y a alors un contraste frappant entre la blancheur du sillon et la couleur violacée des lèvres. Il est des cas dans lesquels le sillon offre une coloration d’emprunt qui lui a été communiquée par la substance du lien.

On présume alors que la pendaison a dû avoir lieu durant la vie, par la raison que la transmission de la teinte du cordon à la peau suppose l’intervention de la chaleur et de l’humidité de la sueur; mais il faut bien prendre garde à attacher trop d’importance à ce caractère : car si le lien était mouillé avant son application sur le cadavre , il pourrait produire le même effet. Dans d’autres circonstances le sillon offre des excoriations , lesquelles sont, dit-on, sanguinolentes si elles ont eu lieu durant la vie.

Si l’on observe enfin le sillon à une époque éloignée de la pendaison , il offre une coloration brune: son tissu est dur , parcheminé. Cette dernière circonstance peut se rencontrer aussi lorsque la pendaison a eu lieu après la mort ; elle dépend de l’action mécanique de la corde qui écrase le tissu de la peau , et de l’action de l’air qui le dessèche : les humeurs, étant chassées en haut et en bas, colorent naturellement les parties adjacentes du lien sur le cadavre aussi bien que sur le vivant , mais beaucoup plus sur ce dernier par suite de la stase descendante du sang veineux.

En disséquant la peau de ce sillon , on trouve au-dessous un tissu cellulaire blanc , aplati , et d’aspect argentin , par suite de l'espèce de compression qu’il a éprouvée et qui l’a dépouillé en quelque sorte de la graisse. Les ecchymoses, que les auteurs anciens avaient dit exister dans ce tissu , n’ont pas été rencontrées par quelques anatomistes modernes ; ce TOME VII.

n’avaient été admises qu'à priori ( Arch. gêner, de med ., janvier 1825). Ile mer, cependant, a longuement parlé de ces ecchymoses, de ces sugillations sous-cutanées , dans un travail récent sur la pendaison (Ann. d'hygiène , octobre 1850 ).

Il paraîtrait , en conséquence , que ce caractère est fort variable ; mais on prétend que les ecchymoses manquent généralement.

Les muscles du cou , les cartilages du larynx et Vos hyoïde sont quelquefois rompus dans la pendaison durant la vie , ainsi que cela résulte des observations de Morgagni ; on prétend cependant que ces parties sont au contraire intactes lorsqu’il s’agit de suicide : tout cela n’offre pas à nos yeux une certitude basée sur une longue observation.

Les vaisseaux du cou éprouvent nécessairement un écrasement plus ou moins considérable par le lien ; Morgagni parle de la division de quelques veines opérée par celui-ci : M. Amassât a observé aussi la rupture des tuniques interne et moyenne des carotides chez un pendu; mais cela est loin d’étre constant. On a prétendu que lorsqu’il existe , ce caractère indique que la pendaison a eu lieu durant ia vie; mais rien n’est encore bien certain à cet égard.

Les vertèbres cervicales offrent parfois des particularités dont nous avons déjà

parlé.

Le cerveau et ses membranes présentent des conditions différentes, selon que la pendaison a produit tel ou tel genre de mort; leurs vaisseaux veineux sont fort engorgés le plus souvent. Cette remarque s’applique également aux organes des autres cavités.

Les organes génitaux présentent aussi souvent des particularités dignes d’être notées. Chez l’homme comme chez Lx femme on rencontre une forte congestion et même des ecchymoses, ce qui peut dépendre de la stase naturelle du sang (Morgagni) ; mais cette même congestion, ces ecchymoses, l’érection même du pénis , ne pourraient-elles pas s’opérer par la même raison dans la pendaison après la mort ? M. Devergie a , dans ces derniers temps, appelé l’a'tention sur un

VERTEBRES.

autre caractère , l'existence de lâches de sperme sur la chemise et d’animalcules spermatiques dans l’urctre: l’auteur a lu un mémoire à l’Académie de médecine pour prouver que l’existence de ce caractère indiquerait que la pendaison aurait eu lieu durant la vie; mais rien n’est plus contestable, selon nous, qu’une pareille conclusion.

En résumé, bien que, d’une part, sous le point de vue pratique rien ne soit plus facile , dans la plupart des cas , que de reconnaître si la pendaison a eu lieu durant la vie , il faut convenir, d’autre part, que rien n’est plus contestable que la valeur de tous ces signes alors qu’il s’agit d’établir le fait dans une expertise juridique. Aussi l’homme de l’art ne saurait-il être trop circonspect dans ces sortes de jugemens.

Troisième question. La pendaison at elle été le fait du suicide ou de l'homicide ? La solution de cette question est plus difficile encore que celle des deux questions précédentes. La science s’est malheureusement trop souvent fourvoyée dans ces sortes d’affaires pour que le praticien ne se tienne pas sur ses gardes quand il s’agit d’émettre un jugement devant la justice. Qu’il nous suffise de rappeler en peu de mots l’histoire du malheureux Calas, qui , en 1761, périt par le supplice de la roue , en vertu d’un arrêt du parlement de Toulouse, comme coupable d’avoir assassiné son fils. Son fils, âgé de vingt ans , se pendit un soir avec une corde placée entre les deux battans de la porte qui communiquait de la boutique de son père au magasin. Les parens s’aperçurent trop tard de l’événement; ils s'empressèrent d’ôter le cordon attaché au cou de leur fils, et le cadavre fut porté à l’Hôtelde-Ville. Le lendemain le corps fut visité par un médecin et par un chirurgien, qui , sans se faire représenter la corde et sans se transporter sur les lieux où l’événement s’était passé , décidèrent purement et simplement que le jeune Calas avait été étranglé. Le père fut, en conséquence, condamné à mort et exécuté. Cependant rien n'indiquait l’assassinat , et tout concourait au contraire à prouver le suicide. Aussi l’innocence du malheureux Calas fut reconnue par le grand-conseil , et sa

mémoire réhabilitée par un jugement définitif du 9 mars 1763. ( Trébuchet cité par M. Devergie.)

11 est évident que la médecine n’offre pas, dans la plupart des cas, de données certaines pour résoudre d’une manière péremptoire une pareille question , les lésions étant à peu près les mêmes dans le suicide que dans l’homicide. Dans le suicide la corde est passée pour l’ordinaire obliquement , ainsi que nous l’avons déjà fait remarquer; mais c’est là un signe qui ne peut avoir une très grande portée par lui-même. On se rejette sur les conditions accessoires pour arriver à la solution du problème. En cas d’homicide, il est probable qu’une lutte a dû exister entre la victime et l’assassin ou les assassins : on examine, en conséquence si le cadavre présente des blessures , des contusions , si ses vêtemens sont en désordre ; quels sont les corps qui l’entourent, leur état, etc., etc. Mais l’appréciation de plusieurs de ces circonstances est plutôt du ressort du juge que du médecin. Le plus souvent, au reste, en cas d’homicide, la pendaison a lieu après la strangulation, ce qui rend encore plus difficile la solution du problème.

« Il faudra toujours , dans l’appréciation du fait , partir de cette donnée, que la suspension par suicide n’amène pas d’altération de tissu bien notable dans les quatre-vingt-dix-neuf centièmes des cas ; que , par conséquent , la présence de ces altérations établit de fortes présomptions d’homicide : mais la suspension est encore , dans beaucoup de circonstances , l’écueil de la médecine légale. L’affaire du prince de Coudé en est une preuve. » (Devergie, loco cit .)

Dupuytren a discuté la question de savoir si , lorsqu’on trouve sur un pendu la luxation de la seconde vertèbre cervicale sur la première , cette lésion a été produite sur le vivant ou sur le cadavre. Il pense que dans le premier cas la luxation est accompagnée d’épanchement de sang autour de la luxation et dans la moelle , et que le cerveau ainsi que les viscères des autres cavités se trouvent engorgés de sang comme dans la mort par asphyxie , par la raison que cette luxation I détermine en effet la compression du nerf

phrénique et la mort par asphyxie. Ces dernières conditions peuvent sans doute manquer lorsque la luxation a été produite après la mort ; mais si l’individu a été étranglé d’abord , n’est-il pas évident que l’engorgement vasculaire existe pareillement? Quant à l’épanchement de sang autour de l’appareil odontoïdien et dans le canal vertébral , il pourrait avoir plus de valeur ; mais il faudrait s’assurer avant tout si la même lésion produite sur un cadavre dont les vaisseaux céphaliques seraient congestionnés , par exemple , ne s’accompagnerait pas aussi de ces mêmes épanchemens. Un signe auquel Dupuytren paraît attacher plus d’importance , c’est l’état de flexibilité ou de raideur des membres du cadavre. Si la luxation a eu lieu durant la vie , les membres sont , dit-il , très flexibles , parce qu’ils ont dû être paralysés par compression de la moelle. La raideur des membres serait , en conséquence , une présomption négative de la luxation durant la vie ; mais tout cela mérite confirmation , comme on le voit. (Dupuytren, Leç. orales , t. i, p. 483 , 2e édit.)

4° Les vertèbres dorsales et lombaires peuvent aussi se luxer. «Rüdiger rapporte qu’un homme sur le dos duquel est tombé un mur a eu la dernière vertèbre dorsale luxée sur la première lombaire. La vertèbre sortait au dehors ou en arrière de trois travers de doigt à droite. Il a couché le malade sur le ventre , a fait étendre la colonne par des aides , et il a poussé la vertèbre avec ses doigts à sa place ; la réduction a été facile , mais la luxation s’est reproduite ; on a recommencé la manœuvre , quatre hommes ont fait les extensions pendant plusieurs heures , et la réduction a été obtenue de nouveau. On a laissé l’homme couché dans la même position , on a appliqué plusieurs grandes compresses sur le lieu du déplacement et un poids de 23 kilogr. (50 livres) par-dessus qu’on a laissé jusqu’au lendemain. Alors on a ôté le poids, on a ajouté d’autres compresses et un bandage serré ; le malade est resté dans cette position pendant quinze jours , la poitrine étant plus élevée que le pelvis , et l’on a renouvelé l’appareil tous les deux jours. Le troisième jour le malade a rendu de l’urine sanguinolente , le

quatrième de l’urine purulente. Le vingtième jour il a pu se coucher sur le dos, puis se lever après la quatrième semaine ; la luxation ne s’est pas reproduite , et la guérison a été si parfaite que l’homme a pu reprendre l’exercice de son état de maçon. » (Monteggia , loco cit., p. 64.)

M. Larrey rapporte qu’un soldat qui a été frappé par une bombe vers la fin de sa course a eu la dixième vertèbre dorsale luxée ; les douleurs ont diminué à la longue , et le blessé a fini par pouvoir marcher quoique la réduction n’eût point été opérée. (Mèm. de chir. milit ., t. ii , p. 416.)

La manœuvre réductive que Monteggia conseille dans ces cas est la même que celle que nous venons d’exposer d’après J.-L. Petit. Il ajoute que la réduction peut être quelquefois obtenue par la simple compression exercée sur la vertèbre saillante et sans extension. Selon cet auteur, au reste , non seulement les vertèbres dorsales et lombaires peuvent se luxer en arrière lorsque le tronc éprouve une violente flexion en avant , mais encore se luxer en avant lorsque le tronc est porté violemment dans un sens contraire. Boyer pense que jamais ces luxations n’arrivent sans fracture. Au reste , dans ces luxations , comme dans les précédentes , toute la gravité est dans la lésion de la moelle , et, si l’on est assez heureux pour remettre les os luxés à leur place , on ne doit pas moins craindre la réaction traumatique. Aussi est-ce contre cette réaction que toutes les vues thérapeutiques doivent être dirigées après la réduction. {V. Moelle.)

5° Les os innommés du pelvis peuvent aussi être luxés , soit d’avec le sacrum , soit entre eux , dans leur articulation pelvienne. Cette espèce de disjonction a été observée plusieurs fois par suite de chutes très violentes sur le siège. Alors l’os coxal d’un côté s’élève au-dessus du niveau de l’autre et produit un raccourcissement dans le membre inférieur; nous en avons cité un exemple de sir A. Cooper.(F. Fractures DES VERTÈBRES ET DU PELVIS.)

6° Les osselets du coccyx sont également sujets aux disjonctions , soit en arrière, soit en avant, par suite d’accouchement difficile, ou d’une chute sur le siège ; nous en avons déjà parlé. {Ibid.)

§ II. ArTÏIROCACES , LUXATIONS SPON- TANÉES , CARIE ET ANKYLOSES. Des phlogoses sourdes , des suppurations lentes envahissent quelquefois les ligamens articulaires des vertèbres , et même la substance de ces dernières. Il en résulte une véritable arthrocace (tumeur blanche), et, par suite , soit une luxation spontanée et la mort, soit une ankylosé. La science possède aujourd’hui un assez grand nombre de cas de cette nature pour ne pas laisser le moindre doute sur la marche et les terminaisons de cette affection. Le Mémoire de Lawrence , que nous avons cité , en contient un assez grand nombre d’exemples ; on en trouve d’ailleurs dans Jteerney, dans une Thèse de M. Bérard, dans Boyer, dans une foule d’ouvrages périodiques , et dans un livre de Pott , dont nous parlerons tout à l’heure. A. Paré a lui- même consacré un chapitre à cette affection , sous le nom de luxations des vertèbres , faites de cause interne (liv. xiv , cbap. 17). Il importe , pour l’intelligence des symptômes et du pronostic , d’étudier cette affection dans les différentes régions bien qu’elle soit partout la même quant au fond.

a. A la région cervicale les articulations occipito-atloïcliennes et celles des vertèbres entre elles en offrent assez souvent des exemples , surtout chez les jeunes sujets. Malheureusement leur diagnostic est fréquemment obscur jusqu’à une époque avancée de la maladie.

Un enfant âgé de cinq à sept ans était traité pour une hydrocéphale. Cette affection existait depuis quelque temps, quand il se développa sur le côté du cou une tumeur contenant évidemment un liquide.

Elle augmenta peu à peu et acquit un volume assez considérable; une compression exercée sur cette tumeur agissait sur le cerveau. L’enfant remuait la tête avec précaution et lenteur , la soutenant sur les côtés avec ses mains. Après un long espace de temps ces symptômes diminuèrent peu à peu , et disparurent enfin complètement en même temps que la tumeur du cou. Pas de paralysie. Plus tard, maladie aux vertèbres dorsales et abcès par congestion ; mort à l’âge de douze ans. A l’autopsie , la base du crâne présente une saillie osseuse située au côté droit et en

avant du trou occipital ; elle était formée par l’apophyse odontoïde de la seconde vertèbre : l’occiput est considérablement détourné de l’atlas et de l’axis, une consolidation très ferme existe entre ces os par une ankylosé des articulations. 11 y avait une luxation incomplète de l’atlas à gauche , et une légère projection de la même vertèbre en avant et en haut ; de telle sorte que la moitié droite et postérieure de l’anneau osseux interceptait une portion considérable du canal vertébral. Le tubercule antérieur de cette vertèbre correspondait au côté gauche de l’apophyse basilaire : l’extrémité de l’apophyse transverse du côté gauche débordait de 5{4 de pouce celles des deux vertèbres suivantes , tandis que les apophyses transverses droites de ces vertèbres débordaient de 1\4 de pouce l’apophyse correspondante de l’atlas. Une portion considérable de la moitié droite de l’atlas , et comprenant les surfaces par lesquelles elle s’articule avec l’occiput , avait été détruite par résorption. Une partie de l’apophyse transverse et le canal sur lequel s’applique l’artère vertébrale droite étaient pareillement détruits. L'axis était complètement luxé sur l’atlas , de telle sorte que sa partie gauche interceptait environ un tiers du canal vertébral , et que l’apophyse odontoïde pénétrait de toute sa longueur dans la cavité du crâne à la partie antérieure du trou occipital , tout près du trou condylien antérieur droit. Tandis que dans la position normale des parties le sommet de l’apophyse odontoïde dépasse à peine en haut le niveau de l’articulation atloïdienne , ici elle se trouvait à 1 pouce audessus du même niveau et faisait saillie dans la cavité du crâne dans une longueur de 5 à 6|8 de pouce. Le déplacement latéral n’était pas moins étendu. La distance qui séparait le trou condylien antérieur gauche du milieu de la base de l’apophyse odontoïde était de 7|8 de pouce, tandis que la distance entre les mêmes parties du côté droit ne s’élevait qu’à 2[8 de pouce.

« II est bien surprenant que la disposition directe de cette saillie osseuse sur la surface antérieure de la moelle allongée n’ait causé aucune paralysie , lors même qu’on a égard à la manière graduelle dont

VERTEBRES, 981

cette saillie s’est formée. Le nerf hypoglosse droit et l’artère vertébrale ont dû aussi avoir été considérablement altérés dans leur trajet. Les corps de la seconde et de la troisième vertèbre étaient déplacés à droite, de telle sorte qu’une ligne qui aurait passé par leur centre, et qui aurait été prolongée supérieurement , serait venue tomber sur le bord droit de l’apophyse basilaire; le tubercule de Parc antérieur de l’allas correspondait au côté gauche du corps de ces vertèbres. Le condyle occipital droit, les restes de l’apophyse transverse de l’atlas , la surface articulaire inférieure de l’axis et le côté droit de la base de l’apophyse odontoïde étaient ankylosés de manière à ne former qu’une seule masse osseuse. Le condyle occipital gauche était partiellement soudé avec l’atlas; la surface articulaire gauche de l’axis, son apophyse transverse et celle de la troisième vertèbre étaient soudées avec la même pièce : les apophyses articulaires de l’axis et de la troisième vertèbre étaient également soudées, et leur union s’étendait du côté gauche jusqu’à la base des apophyses épineuses. Les corps de ces vertèbres n’étaient pas ankylosés. Toutes ces soudures étaient d’une grande perfection et égales en solidité au tissu osseux normal, de telle sorte qu’on ne pouvait reconnaître la limite de la production nouvelle. Les os n’offraient aucune altération de texture, aucune inégalité à leur surface, aucune diminution de solidité, aucune trace de carie. Les dimensions du canal vertébral étaient considérablement diminuées par le déplacement remarquable de l’atlas et de l’axis ; le diamètre antéro-postérieur du trou occipital était de 1 pouce 4/2 (mesure anglaise), et son plus grand diamètre transversal , de 1 pouce 4/4 ; l’anneau de la troisième vertèbre offrait 7/8 de pouce transversalement et 6/8 d’avant en arrière ; le canal, entre les portions déplacées de l’atlas et de l’axis , offrait un 4/2 pouce d’avant en arrière et 5/8 de pouce transversalement. » (Lawrence, Mèm.citè , p. 400.)

Cette observation résume déjà, à elle seule, une partie des symptômes et de l’anatomie pathologique de l’affection. Il y a cependant une foule de degrés de ce maximum aux altérations les plus légères

et qui pourtant n’en sont pas moins formidables quant à leurs suites.

Un homme âgé de quarante-huit ans, de taille moyenne, de constitution délicate, a été reçu à l’infirmerie d’Édimbourg, en 1846, pour être traité d’une douleur au cou. Il exerçait la profession de portefaix et avait l’habitude de porter de lourds fardeaux sur l’épaule gauche; depuis sept semaines il éprouvait une douleur sourde, dans cette partie, s’étendant à l’occiput, à la partie postérieure du cou. Cette douleur était constante et avait toujours empiré. Depuis une semaine il se plaignait de mal à la gorge, s’étendant le long de la trachée et de l’œsophage, avec difficulté de la déglutition. Ce dernier symptôme l’empêchait tout-à-fait d’avaler.

Diagnostic obscur. Yésicatoires à la nuque , sangsues , purgatifs : mieux ; céphalalgie frontale et occipitale, raideur du cou, douleur vive dans cette partie durant les mouvemens de la tête et les efforts pour avaler ; parole lente et difficile. Le malade ne peut rester couché qu’avec la tète très inclinée en arrière et le tronc relevé ; dyspnée, turgescence de la face , paralysie des membres, mort apoplectique. A l’autopsie, on trouve la seconde vertèbre cervicale plus mobile que dans l’état naturel. On enlève le cerveau et l’on glisse un doigt dans le trou occipital, la tête étant fléchie en avant; on a rencontré une grande résistance dans le canal vertébral : en portant cependant la tète en arrière, le doigt a pu passer de la cavité du crâne dans le canal rachidien ; alors , en fléchissant, de nouveau la tête en avant , le doigt s’est trouvé fortement comprimé par un corps dur, c’était l’apophyse odontoïde de la seconde vertèbre qui était luxée. Une dissection attentive a montré que l’appareil ligamenteux de l’apophyse odontoïde de cette vertèbre était détruit , ce qui avait produit la luxation lente de la première vertèbre sur la seconde et consécutivement la compression de la moelle. Tous les ligamens de cette région sont ramollis, flasques comme s’ils eussent été le siège d’un travail sourd de plilogose. La trachée , l'oesophage et les autres parties paraissent à l’état normal. ( The Edinb. med. and sur g. journ., t. xv, p. 417, 1819.)

Dans l’observation de Duverney, « les

six premières vertèbres du cou ne faisaient qu’une continuité avec la tète, étant toutes ossifiées. Le corps de la première vertèbre était poussé en avant. Il laissait deux ouvertures, une en- dessus de forrme ovale et l’autre en-dessous qui permettait l’entrée du petit doigt. La seconde vertèbre se jetait en arrière avec l’apophyse odontoïde, en sorte que l’articulation de l’apophyse odontoïde avec la première vertèbre n’avait plus lieu , etc. » ( Malad . des 05, t. Il, p. 131.)

Il existe une grande ressemblance entre ces deux faits; seulement ils diffèrent par l’étendue du travail morbide qui était borné à l’articulation atlo-odontoïdienne dans le premier, tandis que dans le second il était étendu à six vertèbres. On comprend comment ici le mal a pu se terminer par ankylosé , ainsi que cela se voit fort souvent dans les tumeurs blanches articulaires des membres.

M. Lawrence dit que Rust a rencontré treize exemples de cette terrible maladie , il résume de la manière suivante les symptômes d’après cet auteur.

« Le premier symptôme est une douleur qui a son siège dans le cou et qui s’accroît à l’approche de la nuit ou lors de la déglutition d’une bouchée volumineuse , ou enfin par une profonde inspiration ; cette douleur occupe un côté du cou], surtout dans les manœuvres de la tête vers l’épaule. Elle s’étend du larynx à la nuque, et souvent jusqu’au scapulum du côté malade. Aucune lésion extérieure n’est appréciable ; mais une forte pression sur la première et la seconde vertèbre produit une vive souffrance, et dévoile ainsi le siège de la maladie. La gène de la déglutition et de la respiration augmente , en alternant avec la douleur du cou , qui semble se fixer à la région postérieure de la tête et devient intolérable dans les mouvemens de cette partie ; la tète s’abaisse vers une des épaules, et la face s’incline un peu en bas : car, en général, la maladie n’attaque les articulations que d’un seul côté, et dans 7 cas sur 9 c’était, le côté gauche. Si les deux côtés sont affectés simultanément, la tète s’inclinera directement en avant. Les choses restent dans cet état pendant plusieurs semaines ou même plusieurs mois , et souvent avant l’apparition de symptô-

mes plus graves il se manifeste une amélioration apparente, les mouvemens sont plus libres et la position de la tête plus naturelle ; mais bientôt l’articulation des sons et la déglutition subissent de nouvelles entraves , la douleur renaît plus cruelle et plus étendue , la tète se déjette un peu en arrière et tombe vers le côté opposé : son poids semble trop lourd au malade , qui la soutient avec ses mains toutes les fois qu’il change d’attitude. Cette dernière circonstance peut être considérée comme un symptôme pathognomonique. Un autre symptôme, qui, à cette époque, dévoile la véritable nature de la maladie, c’est une expression toute particulière de souffrance dans la physionomie , qui, jointe à la position et à la raideur de la tête , constitue un ensemble de traits tellement caractéristique qu’il suffit de l’avoir observé une seule fois pour le reconnaître de prime abord.

» Cette physionomie du malade, que Rust a cherché à représenter dans une planche, consiste particulièrement dans l’altération générale des traits, la langueur des mouvemens des yeux et l’expression mélancolique et sombre de sensations douloureuses intérieures. L’expression de souffrance augmente dans les mouvemens de la tête. Plus tard se manifeste la sensation d’un bruit dans la tête , la surdité, les vertiges, les crampes et lesconvulsions; une paralysie incomplète, surtout aux membres thoraciques , l’aphonie , l’expectoration purulente et les symptômes de fièvre hectique. On n’observe, en général , aucun changement extérieur , soit au cou , soit à la nuque, et Rust n’a vu qu’un seul cas dans lequel il se développa, du côté malade, une tumeur qui abceda et laissa un ulcère fistuleux. Mais la pression la plus légère sur les trois premières vertèbres est extrêmement douloureuse ; et quelquefois, à une époque avancée de la maladie , le frottement de deux surfaces inégalés est manifestement appréciable dans les mouvemens de la tête: le malade peut rester dans cet état pénible et irrémédiable pendant plusieurs mois et meurt soit d’épuisement et de faiblesse, soit, ce qui est plus fréquent , d’une manière soudaine et inattendue. » (. Mèm . cité, p. 403.)

Dans un cas de Reil cité aussi par Lawrence, la maladie a marché avec une rapidité étonnante. Il s’agit d’un jeune homme qui fut pris d’une prétendue angine inflammatoire, et dont la tête était fléchie en avant et à droite : l’angine fut guérie, mais l’affection du cou augmenta. Les condyles occipitaux , le corps de toutes les vertèbres cervicales et des quatre dorsales supérieures étaient ramollis , tandis que les surfaces articulaires des condyles et les deux premières vertèbres étaient détruites en partie. (Ibid., p. 409.)

Bell rapporte deux cas dans lesquels les ligamens qui unissent l’occiput à l’atlas , ainsi que ceux qui unissent l’atlas à l’axis, avaient tellement perdu leur résistance sous l’influence d’une lésion organique antérieure , qu’ils se rompirent dans un mouvement de la tête en avant qui donna lieu à une luxation soudaine de l’apophyse odontoïde , immédiatement suivie de la mort par compression de la moelle épinière. (Ibid.)

À la suite de ces faits, M. Lawrence ajoute : « A une époque plus avancée de la maladie, voici quel est , d’après Rust, l’aspect des parties. J’ai toujours trouvé , dit-il, en quantité plus ou moins considérable, entre le pharynx et la colonne vertébrale, du pus tantôt sanieux , tantôt de bonne nature : le pharynx est ulcéré dans une étendue plus ou moins considérable ; le périoste et les ligamens des deux premières vertèbres sont détruits. Le siège primitif de l’affection m’a toujours paru résider dans l’articulation de l’occipital et de l’atlas , et dans celle de l’atlas et de l’axis; la carie a aussi envahi les condyles occipitaux , plus souvent le gauche que le droit, l’atlas et l’apophyse odontoïde.

Dans les cas où la mort est survenue brusquement, tantôt l’apophyse odontoïde malade avait été entièrement séparée, tantôt il s’était fait un épanchement sanguin par suite d’ulcération de l’artère vertébrale , ou bien un épanchement purulent s’était formé dans les plèvres. Les organes importans situés dans le voisinage peuvent participer d’une manière plus ou moins grave aux lésions qui viennent d’être décrites. On trouve quelquefois beaucoup de sérosité entre la dure-mère et l’arachnoïde, ainsi que daus les ventri-

cules. Près du trou occipital , l’espace qu1 loge la moelle épinière est quelquefois très rétréci. La dure-mère est trouvée quelquefois livide, ulcérée et même gangrenée, et les portions du cerveau et de la moelle voisines de la lésion étaient plus ou moins altérées. » (Ibid., p. 410.)

Quelquefois la maladie s’arrête aux deux premières vertèbres, et guérit par ankylosé ; mais le plus souvent la phlogose se communique aux membranes de la moelle et du cerveau , un abcès se forme et mort s’ensuit. (Ibid., p. 411.)

Lorsqu’elle guérit par ankylosé, si les vertèbres ont été déjà luxées , la nature consolide les parties à l’aide d’un travail d’ossification, et la tête reste fixée de côté ou inclinée en avant (p. 415).

Reil a vu trois cas dans lesquels les vertèbres supérieures du cou se sont gonflées promptement avec douleur et fièvre ; la fête a été rejetée en arrière, la déglutition est devenue douloureuse et difficile. Quatorze jours après, le gonflement et la fièvre ont diminué ; la tête se plaça de côté, jouissant de peu de mouvemens : les choses restèrent dans cet état (ibid., p. 414). Lawrence rappelle plusieurs autres cas, entre autres cinq rapportés par Sandifort, un sixième par Daubentou, et quelques-uns observés par lui-même , dans lesquels le mal s’est terminé par ankylosé. La maladie n’est donc pas toujours mortelle. Nous croyons qu’il faut , au sujet des terminaisons , établir quelques distinctions importantes.

1° Le travail morbide peut se borner aux seules parties molles, aux ligamens articulaires, et se terminer par résolution complète et sans ankylosé.

2° Ce travail peut aller jusqu’au ramollissement et à la rupture des ligamens; il peut alors s’ensuivre la luxation de la seconde vertèbre cervicale sur la première et la mort , ainsi que nous en avons rapporté un exemple.

5° La résolution peut être suivie d’ankylose de plusieurs vertèbres, la tête étant ou non déviée de sa direction normale; dans ce cas toutes les soulFrances disparaissent, mais le col reste immobile.

4° Sans aller jusqu’à la suppuration, la phlogose peut se communiquer aux mem-

VERTEBRES.

branes do là moelle et du cerveau et eu

ser la mort par méningite.

5° Le travail morbide marche vers la suppuration quelquefois avec ou sans carie ou nécrose , il s’ensuit des abcès par congestion en avant entre les vertèbres et l’œsophage , ou en arrière vers la nuque, ou dans le canal vertébral lui-même. Le mal est presque toujours mortel dans ccs cas; quelquefois même la mort a lieu subitement par suite de la rupture de l’apophyse odontoïde, préalablement nécrosée ou devenue fragile par le travail phlogistique. Nous disons presque toujours, car on a vu la guérison avoir lieu malgré la nécrose de la seconde vertèbre cervicale. Ce cas est peut être unique dans la science ; le voici.

« Un homme âgé de trente- cinq ans éprouvait de la dysphagie depuis un an. Cet état était allé en augmentant au point qu’à la fin les liquides seuls pouvaient passer; le malade éprouvait de la difficulté à vomir et à avaler sa salive : il crachait continuellement. M. Syme veut passer une sonde dans l’oesophage , mais il y trouve un obstacle ; le doigt fait sentir une grosse tumeur à la partie inférieure du pharynx comprimant l’épiglotte : la sonde cependant peut passer sur le coté. On ponctionne la tumeur avec un long trois-quarts courbe , ce qui fait sortir beaucoup de pus. Une sonde introduite dans le foyer fait sentir les vertèbres à nu. Le foyer se remplit de nouveau ; on en dilate l’ouverture avec un long bistouri. Amélioration dans la déglutition. Plusieurs mois se passent : le foyer bombe de nouveau par l’avancement progressif d’une vertèbre dans le foyer ; douleurs intenses, menace de suffocation. Consultation : on se décide à fendre les parois postérieures du pharynx et à ébranler Los saillant, à Laide de tenettes. Cette opération a été pratiquée par M. Syme, et, après plusieurs tentatives très pénibles, il a Uni par extraire une vertèbre; c’était la moitié antérieure de la seconde vertèbre cervicale avec son apophyse odontoïde. Le malade, qui avait été mourant'pendant plusieurs jours, parut revenir à la vie comme par enchantement; les douleurs se sont dissipées, la tète a été maintenue dans une position horizontale:

pendant une ou deux semaines des frag-

tnens osseux nécrosés sont sortis par la plaie, et le malade a fini par guérir.

b. Aux régions dorsale et lombaire Larthrocaee est plus fréquente encore et est désigné communément sous le nom de mal vertébral , maladie de Pott , carie vertébrale , etc. Comme dans la région précédente , le mai offre ici une foule de nuances sous le point de vue du siège et de l’intensité. Tantôt c’est une simple phlogose des tissus fibreux , laquelle se propage peu à peu dans la substance intervertébrale , dans le parenchyme même des vertèbres , qu’elle gonfle plus ou moins ; tantôt c’est un travail plus profond encore, un travail de maturation suppurative de tubercules dans la substance des vertèbres, entre leurs apophyses , autour de leurs articulations; tantôt, enfin, c’est une carie primitive de la surface externe ou de la surface canaliculaire de la vertèbre. La carie ou la nécrose est assez souvent consécutive à la phlogose des parties molles extérieures , qui se propage jusqu’à Los comme nous venons de le dire. Lorsque le travail morbide va jusqu’à la suppuration, et c’est le cas le plus ordinaire, il en résulte un abcès par congestion dont les conséquences sont si terribles le plus souvent; dans ce cas, si les vertèbres sont écrasées d’une certaine manière, il en résulte leur déplacement et par conséquent une gibbosité : on dit alors qu’il y a arthrocace vertébrale avec gibbosité, et abcès par congestion. On comprend cependant que l’abcès par congestion peut exister sans gibbosité ; c’est ce qui a lieu si l’érosion est seulement superficielle et sans dérangement des corps des vertèbres : nous verrons aussi tout à l’heure que la gibbosité peut exister à son tour sans abcès par congestion. Dans tous les cas cependant , la maladie peut être accompagnée de paralysie des membres inférieurs ; mais cela n’est de rigueur que dans certaines circonstances que nous allons indiquer.

Ainsi donc, Larthrocaee vertébrale au dos et aux lombes peut offrir les variétés suivantes : 1° arthrocace sans gibbosité , sans suppuration et sans paralysie : c’est le cas le plus simple et le moins grave ; et il constitue souvent le premier degré delà maladie, qui a pour dége les tissus fibreux;

2° artlirocace avec gibbosité et paralysie ;

mais sans abcès par congestion , ni suppuration sur aucun point : ce cas, qui est très fréquent, peut être considéré comme des moins graves ; la maladie débute primitivement par les os ; 5° artlirocace suppurante sans gibbosité; 4° idem avec gibbosité. Dans ces deux derniers cas la paralysie peut ou non accompagner la maladie et débuter soit par les os, soit par les parties molles.

Quel que soit le point de départ de l’affection , lorsque celle-ci s’accompagne de gibbosité, voici comment ce dernier phénomène se produit. « La totalité du corps d’une ou de plusieurs vertèbres est d’abord ramollie, gonflée , le changement de consistance de cette partie de l’os la rend incapable de supporter le poids des parties situées au-dessus : il se fait un affaissement, l’épine se déforme, il survient une courbure angulaire de la colonne vertébrale en avant, une gibbosité en arrière; et la moelie épinière, gênée, n’exerçant plus la même influence sur les parties situées au-dessous du point affecté , celles-ci sont frappées de faiblesse et quelquefois même de paralysie. » (Boyer, ouvr. cité , t. m, p. 495.)

Le même phénomène peut aussi avoir lieu par suite d’une érosion d’une grande partie du corps d’une ou deux vertèbres ; alors la tige rachidienne s’affaisse nécessairement en avant, et l’apophyse épineuse de chaque vertèbre affaissée se relève de bas en haut et fait bosse en arrière. Plusieurs vertèbres peuvent se trouver dans ce cas, et l’on conçoit que l’étendue de la gibbosité est en raison du nombre des vertèbres ainsi affectées.

Sous le point de vue pratique , il importe beaucoup de considérer à part l’arthrocace sans suppuration de l’arthrocace avec suppuration : la première variété .est généralement guérissable, meme lorsqu’elle est accompagnée de paralysie ; tandis que la seconde ne l’est point, même lorsqu’elle n’est point compliquée de paralysie.

Lorsque le mal débute par la gibbosité, une véritable ostéomalaxie occulte a précédé la formation de la tumeur. Le malade accuse une sorte de malaise général , de lourdeur dans l’endroit de la maladie ; une ou plusieurs apophyses épineuses se

relèvent , la partie supérieure du tronc se fléchit en avant , le redressement devient de plus en plus difficile , et enfin impossible ; la saillie commence à paraître : le mal est le plus souvent méconnu jusqu’à ce que la faiblesse des membres inférieurs, puis la paralysie se déclarent. Alors, si l’on consulte , on appelle principalement l’attention sur la faiblesse paralytique ; l’homme de l’art remonte facilement à la source de ce phénomène et constate aisément. la gibbosité. En examinant attentivement les fonctions , il trouvera que le malade a éprouvé des spasmes, des crampes douloureuses, ou qu’il en éprouve encore ; que les organes génitaux sont impuissants, s’il s’agit d’un adulte, après avoir éprouvé de vives excitations ; que la vessie et le rectum sont plus ou moins paralysés ; il existe quelquefois un catarrhe vésical ; qu’enfin le malade éprouve une gène, une douleur fort incommode à l’endroit de la tumeur , et de la difficulté ou impossibilité de rester couché sur le dos, il reste plus volontiers sur le côté, les cuisses fléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses , de manière que les genoux touchent le ventre et les talons les fesses.

Cet état persiste quelque temps , puis il se complique de suppuration , d’abcès par congestion, et les choses deviennent bien autrement graves. ( V. Abcès par congestion.)

C’est ainsi que le mal se déclare et marche très souvent , surtout chez les enfans et les jeunes gens ; quelquefois aussi chez les personnes d’un âge plus mûr. Nous en citerons un seul exemple de cette dernière espèce. « Un homme de trente ans , ancien musicien dans les armées, avait éprouvé des douleurs rhumatismales. Il fut renversé par un taureau , et sa chute détermina des douleurs dans le dos qui furent suivies de gibbosité affectant cinq ou six corps des vertèbres dorsales. Il survint une paralysie des membres inférieurs, de la vessie et du rectum ; mais il n’y eut point d’abcès.

On explique l’absence de ce symptôme parla nature de la gibbosité. Dans des cas semblables on a observé, en effet, que cette difformité était due au ramollissement simple des os , et que le mal ne s’étendait

pas plus loin : le corps des vertèbres s’aplatit en s’élargissant ; mais il n’y a point d’érosion, de carie ou de pus. Le malade éprouvait des douleurs contractiles violentes dans les membres inférieurs. La paralysie de la vessie avait déterminé un catarrhe très intense pour lequel on prescrivit des injections de goudron. Il est probable qu’il succombera tôt ou tard aux accidens de cette dernière maladie. (Dupuytren , Leç. or. , t. i, p. 251 , 2e édit.)

L’on voit , en conséquence , que dans cette espèce d’arthrocace la suppuration ne se manifeste que très tard , et que , si l’on peut prévenir ce résultat , la maladie peut guérir par résolution , avec ankylosé des vertèbres déplacées* comme nous l’avons vu pour la région cervicale. N’est-il pas évident que cette affection , qu’on appelle maladie de Pott , est identiquement la même au fond que l’arthrocace cervicale que nous venons de décrire? On a donc eu tort d’en faire deux maladies différentes.

Mais le mal ne se manifeste pas toujours ainsi : assez souvent il débute par des douleurs fixes au dos , aux lombes , d’apparence rhumatismale, qu’on regarde en effet comme un lumbago. Ces douleurs persistent quelque temps, plusieurs semaines, des mois entiers, elles se propagent quelquefois aux cuisses , augmentent un peu par la pression , empêchent le sommeil , altèrent l’appétit et la santé générale; elles sont quelquefois intermittentes, puis elles disparaissent tout-à-fait, et un abcès par congestion se manifeste tôt ou tard. En attendant, les vertèbres se prononcent sur le lieu autrefois douloureux ; à ce symptôme en succède un autre , la paralysie.

Cependant la gibbosité n’est pas inévitable dans ce cas; elle ne survient en effet, comme nous l’avons dit, qu’autant que les vertèbres sont érodées suffisamment pour que leur corps subisse les changemens que nous venons d’indiquer. La paralysie néanmoins peut survenir malgré l’absence de la gibbosité , c’est lorsque la suppuration se forme ou pénètre dans le canal rachidien.

Dans tous les cas , lorsque l’abcès par congestion existe, il faut généralement s’attendre à un orage réactionnel fort grave après son ouverture. Nous nous sommes expliqué ailleurs sur ce sujet. ( f^oy. Au-

cès par congestion ou symptomatique.)

Quels sont les causes, le traitement de cette terrible maladie ? On en accuse la constitution scrofuleuse , tuberculeuse, le rhumatisme, les contusions , la masturbation. Les trois premières paraissent assez bien établies,sans qu’on puisse pourtant rendre compte d’une foule de questions qui s’y rattachent. Quant à la dernière, nous avons déjà fait remarquer qu’elle est moins réelle parla raison que nous voyons, d’une part, la maladie se déclarer sur des sujets très jeunes et dont les organes génitaux ne sont pas encore aptes à fonctionner ; de l’autre, que , lorsque l’excitation des organes génitaux a semblé y intervenir, c’est que la maladie existait déjà et agissait elle-même sur l’appareil générateur, ou bien elle s’est développée indépendamment de l’influence de celui-ci.

Faisons en attendant remarquer que dans tous les cas l’anatomie pathologique n’a constaté autre chose qu’un travail phlogistique , une1; périostite , une synchondrite , une ostéite plus ou moins avancées. De là l’indication fondamentale d’une médication anti-phlogislique générale et locale. Ainsi que l’arthrocace vertébrale existe au cou , au dos, aux lombes, elle offre toujours , surtout dans le principe , l’indication de tirer du sang à l’aide de sangsues, des ventouses répétées , des applications émollientes et résolutives (cataplasmes et pommades mercurielles), des bains généraux, du repos au lit, du calomel intérieurement , des boissons rafraîchissantes, d’un régime alimentaire modéré, des vésicatoires volans sur la région malade , et surtout de quelques cautères appliqués autour de la base de la tumeur , qu’on doit faire suppurer long-temps. Pott et Boyer se louent beaucoup de ce dernier moyen, ce qui n’empêche pas de prescrire en même temps les autres remèdes indiqués par la nature de la maladie. Cette médication réussit généralement à arrêter le mal et à favoriser sa terminaison par ankylosé , si la suppuration n’est pas encore formée; nous l’avons vu réussir dans ces circontances, et la paralysie même se dissiper , à la longue , sous son influence •* mais elle échoue presque toujours si | l’abcès par congestion est déjà formé , ou 1 sur la voie d’être formé ; et comme on ne

VÉSICATOIRES. 987

peut pas savoir d’avance l’état dans lequel les parties se trouvent au moment du traitement, il ne faut jamais promettre sûrement d’avance la guérison au malade ou à ses pareils. Souvent, en effet , la maladie a une marche insidieuse , elle est très avancée et au-dessus des ressources alors qu’on la croit encore au début.

c. Les articulations pelviennes sont aussi sujettes à l’arthrocace. On sait que durant la grossesse, surtout chez les femmes qui ont déjà accouché plusieurs fois, les ligamens des articulations sacro-iliaques et pubiennes se ramollissent, se relâchent plus ou moins, au point que les os coxaux deviennent mobiles et gênent la marche et même la station debout. Il paraît que dans ce cas les ligamens de ces articulations participent au travail congestionnel général qui se passe dans les organes pelviens. Quelquefois ce travail devient une véritable inflammation et s’accompagne de douleurs vers les fesses ou les aines, qui empêchent de marcher pendant quelque temps. Le repos au lit, la compression du bassin à l’aide d’une forte ceinture et des applications anti-phlogistiques apaisent les douleurs , dissipent la faiblesse et la claudication qu’occasionnaient les mouvemens alternatifs des os coxaux. C’est là, au reste, une véritable arthrocace, qui, négligée, peut passera la suppuration et avoir des suites fâcheuses. Presque toujours , dans ce dernier cas , le mal se propage dans les tissus intro-pelviens et se termine par la mort. Nous avons vu deux cas d’arthrocace pelvienne chez des femmes qui avaient accouché depuis plusieurs années et qui se plaignaient de difiiculté de marcher et de douleurs aux fesses et aux cuisses. On avait pris la maladie pour une affection de Lutérus. Dupuytren a eu quelque peine d’abord à s’orienter sur la nature du mal ; son attention ayant porté primitivement sur l'utérus, d’après le langage des malades. Le toucher vaginal cependant n’ayantrien indiqué vers l’utérus, Dupuytren s’aperçut qu’en pressant alternativement l’os iliaque avec les deux mains , dont l’une sur la crête de ce nom , l’autre avec un doigt dans le vagin , on sentait un mouvement qui augmentait les douleurs et dénivelait les lignes symétriques de la périphérie pelvienne ; et

de suite il comprit de quoi il s’agissait.

La maladie se déclare quelquefois ex abrupto chez de jeunes hiles ou de jeunes femmes qui n’ont point fait d’enfans , ou encore chez des sujets de l’autre sexe , de constitution débile et scrofuleuse. Si le mal passe à la suppuration , il se termine presque toujours par la mort. (Boyer.)

Les symptômes sont la difficul té oulimpossibilité de se tenir debout ou de marcher, la claudication et la douleur; de la fièvre quelquefois. Le traitement est le même que celui des arthrocaces vertébrales. Cette maladie, si grave par elle-même, est heureusement assez rare ; on peut en général la dompter , si on l’attaque dès le début. On doit , par la suite, faire porter pendant long-temps une forte ceinture autour des hanches , pour affermir la démarche et prévenir la récidive.

VÉSICATOIRES , mot employé pour désigner les substances qui possèdent la propriété de faire naître des vésicules sur la peau , c’est-à-dire de provoquer l’amas do sérosité sous la première couche des tissus soulevée par ce liquide, puis pour indiquer la plaie superficielle qui résulte de l’application de ces substances.

Cette médication, que l’on peut considérer comme véritablement héroïque dans bien des circonstances et lorsqu’elle est mise en pratique avec habileté et discernement , a pour agens principaux la cantharide , les mylabres, les méloés , les plantes de la famille des thyinélées, les espèces des genres euphorbe, ail, moutarde, etc., l’ammoniaque caustique et le calorique. Tout en nous occupant ici de la vésication par les divers agens qui peuvent la déterminer , nous avons surtout en vue celle que produisent les cantharides et leurs diverses préparations; parce que c’est à elles que l’on recourt le plus ordinairement pour obtenir l’effet vésicant.

« L’application d’un vésicatoire , dit M. Martin-Solon , détermine sur la partie que l’on en recouvre et sur le reste de l’économie, des phénomènes importons à connaître. Ils consistent d’abord dans un sentiment de démangeaison , de cuisson , puis de douleur brûlante extrêmement vive, qui cesse apres quelques heures de durée. Pendant ce temps, les vaisseaux capillaires de la partie s’injectent , la peau devient rouge , une exhalation séreuse abondante se fait à la surface du corps muqueux , elle détache peu à peu l’épiderme, le soulève en s’accumulant, et détermine la formation d’une vésicule. Celleci produite, la douleur cesse ; les phénomènes d’une fluxion assez considérable déterminent vers la partie l’appel d’une plus grande quantité de lluide sanguin et lymphatique ,

VÉSICA.TOIRES.

et l'exhalation d’une assez grande quantité de sérosité très riche en albumine : car si on recueille ce fluide et si on l’expose au feu , il se prend en masse à l’instant même comme du blanc d’œuf. L’irritation des houppes nerveuses de la partie s’étend bientôt au reste du système , et ne tarde pas à faire participer toute l’économie à l’excitation locale que le vésicatoire occasionne. Le pouls s’accélère, la chaleur augmente , la soif devient plus vive. On observe enfin une sorte de réaction fébrile momentanée qui résulte, ainsi que le dit Bordeu, de la double influence du vésicatoire sur le système nerveux et sur le système vasculaire. L’augmentation du mouvement fébrile n’a cependant pas lieu dans tous les cas , et l’application des vésicatoires est fréquemment suivie , surtout quand elle a été faite à propos, d’une diminution notable de la fréquence du pouls et des accidens fébriles ; ce qui faisait dire à Bichat, dans son cours de matière médicale , que les vésicatoires étaient tantôt irritans , comme dans la paralysie , tantôt sédatifs connue lorsqu’on les applique sur une douleur qu’ils enlèvent. Nous avons vu, en effet, plus d’une fois le pouls diminuer immédiatement de fréquence pendant et après l’action du vésicatoire. A la suite de ces premiers effets, que l’on observe également pour les vésicatoires volans et les vésicatoires permanens , ces derniers en présentent un nouveau , celui de la suppuration, qui n’est pas sans intérêt comme moyen thérapeutique. Cette sécrétion artificielle , qui résulte de la plaie du vésicatoire, devient une cause de révulsion qui peut avoir une grande influence sur la guérison des fluxions morbides aiguës et surtout chroniques , bien plus par la fluxion et l’irritation qui l’entretiennent que par la quantité de liquide qui la constitue. Néanmoins, une fois habituée à cette fluxion et cette sécrétion, surtout quand elles sont considérables , l’économie n’en doit point être privée sans précaution. Aussi , lorsque la cause pour laquelle on a établi les vésicatoires a cessé , doit-on diminuer ceux-ci graduellement avant/le les laisser se cicatriser ; et quand, enfin, la cicatrisation s’achève, il est bon de porter une ou deux fois la fluxion sécrétoire sur le canal intestinal à l’aide de quelques doux purgatifs. La vésication peut s’établir sans que la sensibilité animale existe. Nous l’avons vue produite complètement et suivie de suppuration sur la cuisse d’un paraplégique affecté de compression et de ramoitissement de la moelle épinière. La moitié inférieure du corps était entièrement privée de sensibilité et de myotiüté ; le malade ne sentit pas le vésicatoire , et l’incontinence d'urine dont il était affecté n’en fut pas moins remplacée par une rétention d’urine qui subsista plusieurs jours. » ( Dict . de méd. et chir. prat., t. XV, p. 718.)

Les vésicatoires doivent donc être placés

au premier rang parmi les agens que le thérapeutiste met en œuvre pour opérer la révulsion ; aussi leur emploi est -il un des plus fréquens. Ils agissent moins rapidement, il est vrai , que la farine de moutarde, à moins qu’on ne les établisse avec l’ammoniaque ou le calorique ; mais leur effet, plus prononcé et plus énergique à la fois , doit leur mériter la préférence sur les sinapismes lorsqu’on a pour but le déplacement d’une irritation profonde et résistante : ils ont en outre sur ccux-ci l’avantage de moins irriter, de moins agacer les sujets, et de plus ils possèdent, comme le tartre stibié, le chlorure de zinc, etc., ta propriété de rubéfier , de vésiquer et de faire suppurer successivement, sans nécessiter , comme ces derniers , une application répétée et sans donner lieu, comme eux, à des cicatrices ordinairement très difformes.

Arétée paraît être le premier qui se servit des cantharides pour produire la vésication. Mais les anciens en négligèrent l’usage et bornèrent leur application au traitement des affections soporeuses. Parmi les modernes , Ferncl ne les a conseillées que dans certains cas assez restreints, tels que la cécité, l’hydropisie ; Houllier, contre la léthargie , la migraine, les céphalées, la sciatique, la goutte, etc.; Ambroise Paré, contre les dartres. Sydenham, parmi les médecins du dixseptième siècle , est celui qui a commencé à vulgariser leur emploi, surtout dans les affections fébriles, et non plus seulement contre les maladies chroniques, comme on le faisait surtout avant lui ; Frcind suivit ses erremens et prétendit même qu’une fièvre rebelle pouvait difficilement cesser sans leur intervention : enfin, les plus célèbres praticiens ont successivement porté la prescription des vésicans au point où elle est arrivée à notre époque. « On prescrit surtout les vésicans, disent MM. Mérat et Delens , dans les affections où il faut relever les forces et produire la dérivation , quelles soient aiguës ou chroniques, et alors leur emploi est temporaire ou continu. On s’en sert particulièrement dans celles qui sont causées par la répercussion, par une métastase , dans les maladies mobiles et changeantes, les douleurs rhumatismales , névralgiques , les éruptions cutanées aiguës qui sortent mal ou qui rentrent, les fluxions de toute espèce , etc. C’est dans la médecine moderne un des agens les plus employés et les plus salutaires, et devenu même d’une administration populaire. Il y a cinquante ans son usage n’avait lieu que pour des cas graves, pour ainsi dire in extremis; aussi était-il redouté du public , qui , voyant les malades succomber souvent après sa prescription , lui attribuait ce résultat : préjugé qui existe encore dans quelques cantons. Du reste , l’emploi des vésicans n’a pas été sans contradicteurs. Van-Helmont le premier en

VÉSICATOIRES

blâma l’usage; en quoi Baglivi l’imita d’abord , ne considérant que leur temps d’irritation et ayant eu souvent des accidens à la suite de leur emploi : il revint plus tard de cette opinion en observant leurs bons effets lorsqu’ils sont sagement employés. Whytt, au contraire, qui avait reconnu surtout leur effet débilitant , les blâmait comme nuisibles sous ce rapport. Il avait vu leur application intempestive supprimer l’expectoration dans plusieurs maladies de la poitrine, et crut devoir s’élever contre leur emploi dans ces affections. Devon et d’autres praticiens , qui ont remarqué que les plaies qu’ils produisent sont parfois gangréneuses dans les maladies adynamiques , ataxiques,, etc., les prescrivent dans ces' affections. Comme tous les médicamens, les Yésicans veulent être maniés par une main habile , exercée et sage. » (Dict. de thérap ., t. vi, p. 879.)

Dans l’emploi thérapeutique des vésicans, il convient toujours de rechercher quelle est la partie de leur opération qui doit devenir médicinale. Ainsi , lorsqu’on fait des frictions avec la teinture de cantharides , ou que l’on applique un vésicatoire sur un membre affecté d’une douleur rhumatismale , sur un point sensible de la cavité de la poitrine, de l’abdomen, autour du cou dans les affections inflammatoires du larynx , etc. , on cherche à attirer au dehors un travail morbide, à le déplacer, à en débarrasser des parties aponévrotiques ou musculeuses, une membrane séreuse , etc., où il s’était fixé. Quand on conseille un vésicatoire derrière les oreilles, derrière le cou, dans les ophthalmies, dans les maux de gorge , dans les otites , etc. , on désire encore obtenir un effet révulsif ou dérivatif ; c’est seulement l’action locale que l’on a alors en vue ; tandis que l’action générale est non seulement inutile , mais encore souvent nuisible. Il n’en est plus de même lorsque l’on a recours aux vésicans pour ranimer l’action languissante du cœur et des autres organes : dans les cas de ce genre , on n’attache qu’une très médiocre importance à l’influence exercée localement; c’est particulièrement l’action produite sur tout l’organisme que l’on a en vue , aussi cliangc-t-on fréquemment alors les nombreuses circonstances où l’on tire à la fois parti de l’action locale et de l’action générale des vésicatoires. Ainsi , dans les pleurésies, dans les pneumonies , on les pose sur les parois antérieure et postérieure du thorax pour affaiblir par dérivation l’inflammation dont ces organes respiratoires sont le siège , et en même temps pour aider l’extirpation au moyen de la stimulation générale de l’économie. On se sert des vésicatoires avec avantage pour imprimer une autre marche à des phlegmasies cutanées lentes et rebelles : on en applique aussi sur des érysipèles , sur les phlegmons diffus, pour modifier brusquement l’état actuel des parties envahies par le mal

et imprimer un autre caractère à celui-ci. Enfin on emploie les vésicans , comme exutoires , dans certains états constitutionnels humoriques , chez les sujets qui ont de la tendance aux affections de poitrine, lorsqu’on veut supprimer, ralentir des suppurations, des secrétions anormales très abondantes, ou en changer la direction : dans tous les cas, le point vraiment important, le point capital , c’est de bien saisir l’opportunité de l’application , et d’en régler convenablement la durée ; car leur emploi intempestif ou trop long-temps prolongé peut être nuisible , et il n’est pas rare de voir soit des individus irritables être pris d’une sorte de fièvre nerveuse sous l’influence de vésicatoires qui donnent à peine de la suppuration , soit des malades dont cette suppuration artificielle trop long-temps soutenue épuise complète ment les forces.

L’application des vésicatoires peut être faite sur tous les points de la surface du corps , suivant l’indication qu’il s’agit de remplir : seulement, si la région choisie est couverte de poils , il est d’absolue nécessité de la bien raser , afin que la vésication soit plus complète et les pansemens ultérieurs plus faciles. On applique ensuite l’emplâtre vésicant , et on le maintient en place à l’aide d’un bandage approprié ou de bandelettes de diachylon gommé croisées en plusieurs sens, suivant la disposition anatomique des parties , mais en ayant soin de ne serrer que modérément parce qu’une constriction trop forte s’oppose à la vésication.

M. Robiquet ayant démontré que le principe actif des cantarides est très soluble dans les corps gras , M. Bretonneau a été conduit à employer des vésicatoires légèrement humectés d’huile , et il n’a pas tardé à recon • naître que leur action devenait plus prompte, plus énergique ; quelle n’était pas même sensiblement diminuée par l’interposition d'une enveloppe de papier qui se laisse facilement pénétrer par la solution du principe vésicant. Le mode d’application qui est usité en Angleterre , et qui avait déjà été recommandé, il y a plus de vingt ans , par M. Mérat, offre le grand avantage d’être surtout facile à diriger. L’épiderme n’étant en contact ni avec la poudre de cantharides , ni avec la matière emplastiquc , se trouve net et n’adhère point à l’emplâtre au moment où l’on veut l’enlever. Il est donc aisé de l’enlever et de ménager la rougeur du derme, puisqu’on évite, d’une part, l’influence do l’air et, de l’autre , l’action prolongée des parcelles de la substance vésicantc que, dans les autres procédés, il est souvent difficile d’enlever. Mais, comme les emplâtres vésicatoires revêtus de papier Joseph ne sont plus adhésifs, il convient, toutes les fois qu’il n’est pas possible de lesbien fixer avec une bande, de les fixer avec un morceau de sparadrap agglutinatif qui déborde l’emplâtre de quel-

VÉSICATOIRES

ques millimètres au moins. Ajoutons qu'on doit éviter soigneusement d’employer une trop forte proportion d’huile qui pourrait fluer à la surface de la peau et occasionner une vésication subséquente beaucoup trop étendue. Tandis qu’avec le procédé ordinaire il faut un espace de Vvingt à vingtquatre heures pour obtenir un effet suffisant, avec celui-ci il suffit, dans les cas ordinaires, de six à sept heures d’application pour obtenir un effet très marqué : il ne faut pas même , lorsqu’on veut que l’action soit bornée à une vésication superficielle, attendre que l’épiderme commence à se soulever: car il suffit que la surface de la peau soit légèrement ridée pour qu’une phlyctène se développe un peu plus tard. Un autre avantage de ce mode d’application, d’après M. Bretonneau, c’est de prévenir l’ischurie, même dans les cas de vésication très étendue : cet accident, qui se rencontre parfois quand on a recours à l’application des emplâtres vésicatoires ordinaires avec la poudre de cantharides , peut, il est vrai , d’après le plus grand nombre des auteurs, être prévenu par l’addition d’un peu de camphre pulvérisé à la surface de l’emplâtre ; mais il le serait bien plus sûrement encore, sans aucun doute, en se servant d’huile camphrée pour imbiber le papier Joseph d’interposition dans le procédé de MM. Mérat et Bretonneau.

« La vésication opérée , dit M. Martin- Solon , on procède au premier pansement. S’il s’agit de sortir le malade d’un état comateux profond , il faut , après avoir incisé la circonférence de la vésicule, et même sans cette précaution , saisir l’épiderme et l’enlever avec rapidité. La douleur causée par le contact subit de l’air et des pièces du nouveau pansement avec les houppes nerveuses du derme excite fortement le système nerveux , cause un ébranlement salutaire , renouvelle et augmente la fluxion vers le siège du vésicatoire , et ajoute à son effet réactif. Lorsque , au contraire , la douleur causée par la vésication est suffisante , et qu’il faut en épargner de nouvelles au malade, on procède autrement à ce premier pansement : après avoir enlevé l’emplâtre , on incise circulairement la vésicule , on fait sortir la sérosité sécrétée, et l’on applique par-dessus l’épiderme une compresse enduite de beurre ou de cérat que l’on a eu la précaution de chauffer pour mettre sa température en rapport avec celle de la peau. Quand la vésicule s’est percée et que la sérosité s’est échappée , on rend complet l’écoulement de ce fluide , en incisant les portions non ouvertes d’épiderme , et l’on achève le pansement comme nous l’avons dit plus haut : il n’occasionne dans ce cas aucune douleur. Le mode de pansement à adopter après celui que nous venons d’indiquer , variera selon que l’on voudra que le vésicatoire soit permanent ou volant. Si c’est un

vésicatoire volant que l’indication réclame , il suffira de continuer les pansemens avec du beurre ou du cérat pour ne plus exciter de douleur et pour que l’épiderme se reproduise s’il a été enlevé. II est rare que, dans ce cas, la surface continue à donner un suintement séreux pendant plus de trois ou quatre jours. Si l’on a, au contraire, l’intention d’établir un vésicatoire permanent , les pansemens suivans seront différens du premier , puisqu’ils auront pour but d’exciter et d’entretenir la suppuration. Lorsque , pour ne pas produire une très vive douleur , on n’a pas enlevé l’épiderme au premier pansement , cette pellicule abandonne le lendemain, ou le jour d’après , la surface du corps muqueux et du derme , lui permet de s’habituer peu à peu et sans de vives douleurs au contact des onguens ou pommades que l’on devra employer. On continuera l’usage des feuilles de bette, du linge ou du papier brouillard ; mais, au lieu de beurre ou de cérat , on les recouvrira de pommades appelées épispastiques,ou d’une pommade suppurative quelconque. Les changemens que l’on observe souvent dans la suppuration des vésicatoires obligent d’en modifier fréquemment le mode de pansement : on peut alors , et même dans tous les cas , adopter le suivant , qui permet toutes les modifications désirables : 1° appliquer légèrement sur la surface du vésicatoire un linge fin , pour enlever une partie de la couche de suppuration qui la recouvre, mais ne pas frotter, ne pas irriter cette surface ; 2° nettoyer ou laver avec soin la circonférence du vésicatoire et les parties environnantes ; 5° encadrer la plaie d’un morceau de linge enduit de beurre ou de cérat, et présentant à son centre une ouverture égale à la surface dont on veut entretenir la suppuration ; 4° couvrir cette plaie de linge, de feuilles de bette ou de papier brouillard enduits de la pommade adoptée, ou d’une des feuilles préparées (toiles, papiers, taffetas épispastiques), dont l’expérience aura fait reconnaître l’utilité ; 5° enfin, appliquer des compresses et l’appareil contentif. Nous faisons employer avec succès le taffetas gommé , percé de quelques petits trous, pour le pansement des vésicatoires , soit qu’il serve à recevoir la pommade , au lieu de linge, soit que nous le fassions placer entre les plis de la compresse qui recouvre le pansement. Ce taffetas nous a paru faciliter la suppuration et empêcher les vésicatoires de se sécher trop promptement ou de devenir douloureux.

» L’entretien du vésicatoire demande quelque attention. S’il est trop irrité, la suppuration cesse; il faut mitiger la pommade avec du beurre , ou la remplacer par un cataplasme de farine de riz. Si la surface devient blafarde , grisâtre et ne suppure plus, parce que son degré d'irritation est au-dessous du type convenable , on prendra une pom-

made plus active pour le pansement. Si cette surface se couvre de concrétions membraneuses , des cataplasmes de farine de riz les feront détacher , et ramèneront la suppuration normale. Si la suppuration est trop abondante ou trop fétide , on renouvellera plus souvent les pièces d’appareil , et on pourra faire entrer un peu de poudre de charbon porphyrisée dans la pommade. Si , le vésicatoire étant déjà ancien , les trousseaux cellulo-vasculaires du derme végètent et se développent en bourgeons élargis et volumineux , on les réprimera en les saupoudrant de sucre ou d’alun calciné ; s’ils sont trop considérables , on pourra les exciser. Si les vésicatoires deviennent gangréneux , on s’assurera de la cause qui a déterminé cette complication , et l’on y remédiera par les moyens appropriés. Souvent la surface du vésicatoire devient saignante : si elle est douloureuse en même temps, il faut calmer l’irritation par des cataplasmes de farine de riz et des moyens généraux ou locaux adou-. cissans , et bientôt l’exhalation sanguine cesse. Si , au contraire, celle-ci est passive, on peut réprimer l’atonie des vaisseaux en les touchant avec le nitrate d’argent, ou en les couvrant d’une poudre tonique astringente de quinquina ou de ratanhia. La circonférence des vésicatoires tend quelquefois à s’agrandir, à devenir dartreuse , etc. : il faut remédier à ces accidens par des pansemens méthodiques convenables et des moyens généraux appropriés. La surface d’un vésicatoire , comme toute plaie ou tout ulcère , prend quelquefois un aspect grisâtre , et la suppuration se tarit sous l’influence d’un état saburral de l’estomac : on y remédie par l’usage des délayans et même des évacuans, si les premiers ne suffisent pas. Dans d’autres cas, le pansement détermine de la dysuric ; il faut alors repousser l’usage des pommades quiconliennentdes cantharides. Souvent, enfin , les ganglions lymphatiques correspondans deviennent tuméfiés et douloureux : cet accident cède facilement à l’application de cataplasmes émolliens ou de tout autre moyen capable de diminuer l’irritation du vésicatoire. Enfin , la présence du vésicatoire exige quelques précautions ; il faut éviter que la partie sur laquelle il est placé fasse des mouvemens forts ou violens ; il faut la protéger à l’aide d’une plaque de fer-blanc ou de toute autre matière convenable contre l’action des corps environnans : si l’on prend un bain, on y plongera la partie couverte de son appareil, et l’on ne changera celui-ci qu’en sortant de l'eau, etc. » ( Loco cit.)

VESSIE (maladies de la), Tices de conformation. La vessie peut manquer en partie ou en totalité, elle pourrait être i double ; au lieu de s’ouvrir dans l’urètre, elle peut s’ouvrir à l’ombilic par l’oura-

que, dans le rectum chez l’homme , dans le vagin chez la femme.

L’absence complète de la vessie suppose d’autres vices de conformation de l’appareil urinaire et de l’appareil génital qui diminuent l’importance de la lésion du réservoir urinaire , surtout au point de vue pratique. C’est là, du reste, un vice de conformation très rare. Dans quelques cas de ce genre on a vu les uretères se continuer avec l’urètre sans poche, sans dilatation intermédiaire; Binninger en a observé un exemple très remarquable sur le cadavre d’Abraham Clef, dont il fit l’ouverture en présence de plusieurs chirurgiens ( Ois. medic.

24, cent. 2). On a vu aussi les uretères s’ouvrir dans le rectum ; telle est l’histoire rapportée par Richardson, dans le tome vu des Transactions philosophiques, de. ce garçon du comté d’Yorck, qui vécut dix-sept ans sans avoir jamais uriné par la verge, et qui cependant avait joui d’une bonne santé. L’urine de ce jeune homme sortait par l’anus; il avait une diarrhée continuelle , qui du reste ne l’incommodait pas beaucoup. Les uretères peuvent aussi s’ouvrir dans le vagin , comme le rapporte Iialler. ( Elan . phys.y t. vu, p. 297.)

Les faits de vessies doubles, multiples, deviennent de plus en plus rares depuis les progrès récens de l’anatomie pathologique. Dans le plus grand nombre des cas on a pris des cloisons pathologiques, très prononcées mais non complètes, pour des cloisons congéniales et complètes.

Lorsque la vessie s’ouvre soit dans le rectum, soit dans le vagin, il y a fistule vésico-rectale ou vésieo-vaginale. Le plus souvent, alors, il y a division ou absence de l’urètre, ou du col vésical. On trouve des faits de ce genre dans les auteurs.

« Un autre vice de première conformation , dit Chopart , se trouve dans quelques enfans qui ont une vessie mais dont l’urètre est fermé par une membrane ou un corps étranger qui s’oppose à la sortie de l’urine par ce canal. Alors ce liquide est forcé de s’échapper par l’ouraque ou par un prolongement de la tunique interne de la vessie, qui s’étend le long de ce cordon membraneux. Il s’élève à l’om-

bille un fongus rougeâtre qui n’a qu’une ouverture ou qui présente plusieurs pertuis d’où suinte l’urine. Ce fongus est formé par le tissu cellulaire de l’ombilic, et par l’extrémité extérieure de i’ouraque ou des prolongemens de la tunique interne de la vessie. Littré a donné , en 1701, à l’Académie des sciences l’histoire d’une fille de douze ans qui avait presque toujours rendu ses urines par le nombril, et dont le col de la vessie se trouvait bouché par une chair fon gueuse. » Chopart rapporte ensuite une observation de Cabrol , dans laquelle il est dit que « l’orifice de la vescie était formé d’une membrane, espesse d’un tes-

ton ou plus , le reste bien formé et

trouvay l’ombilic alongé clc quatre doigts et semblable à la creste d’un coq d’Inde , et qu’elle pissoit ordinairement par i’ouraque » (Cabrol, Observ. 20) ; c’était une demoiselle de dix-huit à vingt ans. Cabrol perfora la cloison du col vésical, plaça une canule en plomb dans l’ouverture qu’il venait de pratiquer pour empêcher son oblitération, puis « je procéday, dit-il, à l’opération de l’ombilic, et y fis une ligature pareille à celle des opérateurs lorsqu’ils coupent une entérocèle, car je fis passer l’éguille trois fois par un mesme trou, en embrassant la seconde fois un des cotés tant seulement, et la tierce l’autre, avec un filet fort et bien ciré; cela faict, je couppay près de la ligature, cautérisay le bout et, l’eschare tombé, le trait— tay avec detersifs et dessiccatifs comme les autres ulcères, et fut entièrement guérie dans douze jours. » ( Loco cit.)

« Ce fait, ajoute Chopart, montre qu’il est facile de guérir cette incommodité. La première indication curative est de rétablir le cours de l’urine par l’urètre comme l’a fait. Cabrol, qui, avant de traiter le fongus, voulut reconnaître l’état de conformation de ce canal. L’ayant trouvé fermé par une membrane , il commença par l’ouvrir, puis il introduisit dans la vessie une canule ou sonde pour établir le cours de l’urine par la voie naturelle. Ensuite il remplit la seconde indication, qui est de lier la base du fongus. Une simple ligature circulaire suffit quand la base de l'excroissance a peu d’étendue; ou ne doit la traverser de deux liens pour

les nouer séparément de chaque côté, que quand elle est large. En peu de temps le fongus se corrompt, la suppuration le sépare, et la guérison est parfaite lorsque l’urine continue à s’écouler librement par l’urètre. Car si ce canal redevient obstrué, ou rend le passage de l’urine difficile , l’ouraque, ou le prolongement vésical dont la cavité ne sera pas encore effacée, se dilatera, et pourra s’ouvrir à l’ombilic pour donner issue à l’urine. » (Chopart, Malad. des voies urinaires , 1. 1, p. 558.)

Nous ne saurions trop rappeler aux jeunes praticiens qu’en pareil cas on ne doit attaquer la tumeur ombilicale que lorsque l'urine a définitivement pris son cours par l’urètre, que lorsque, en un mot, ce. canal remplit ses fonctions comme à Létal normal ; car on devine facilement à quoi on s’exposerait en oblitérant trop tôt l’ouraque.

Un vice de conformation de la vessie qui a été observé un grand nombre de fois est celui auquel on a donné le nom d'inversion congéniale de cet organe ; il consiste dans l’absence de la paroi antérieure du réservoir urinaire. « L'homme en présente plus d’exemples que la femme. Il y a presque toujours les mômes caractères extérieurs qui sont faciles à reconnaître. La moitié postérieure de la vessie, tenant lieu d’une portion des parois abdominales, est poussée en avant pendant la vie ; ce qui est dû à la pression exercée sur elle par les intestins , car sa faiblesse ne lui permet pas de résister. On voit alors, à la partie antérieure du ventre, au-dessus des pubis, une tumeur presque globuleuse, ressemblant à un fongus variant entre le volume d’une noix et celui du poing. Cette tumeur est d’un rouge plus ou moins vif, couverte de mucosités, peu ou très sensible ; elle saigne facilement quand elle est froissée : à sa partie inférieure sont deux ouvertures peu éloignées l’une de l’autre , et d’où l’urine suinte continuellement. Ce sont les orifices des uretères , dans lesquels un stylet un peu courbe peut pénétrer à la profondeur de 4 à o pouces sans faire souffrir le malade ou eu n’excitant qu’une légère douleur vers les reins et, chose remarquable, ordinairement du côté opposé à celui où le stylet est introduit. Le taxis

ne réduit pas la tumeur, qui, quelquefois, devient douloureuse pour peu qu’on insiste. Quelquefois le matin , au sortir du lit, la tumeur a un petit volume, tandis que le soir, lorsque le malade a beaucoup fatigué, elle est plus grosse. La tumeur est adhérente dans tout son contour aux parois du bas-ventre , qui offrent là une peau mince et blanche comme une cicatrice. Immédiatement au-dessus de la tumeur, un repli de la peau forme un petit tubercule qui est la trace de la cicatrice ombilicale; ce qui n’est pas constant. Les os pubis sont écartés l’un de l’autre de 2 ou 3 pouces à peu près. Cet écartement augmente la distance ordinaire des épines antérieures de l’un à l’autre os iléon; il est occupé supérieurement par un ligament très épais, qui affermit les os pubis et fait que la marche est à peine vacillante.

» Un pareil état de la conformation est toujours lié à des désordres plus ou moins graves des organes génitaux. Chez l’homme, au-dessous de la tumeur formée par l’inversion de la paroi postérieure de la vessie est la verge, qui n’a ordinairement qu'un pouce ou un pouce et demi chez l’adulte ; elle est plus ou moins aplatie de haut en bas, et dans sa partie supérieure règne une gouttière formée par la paroi inférieure de l’urètre. Vers le milieu de cette paroi, à la fosse naviculaire , s’élève une crête qui ressemble au vérumontanum ; sur les côtés, on voit les deux orifices des conduits éjaculateurs : au-dessous du gland, se trouve un lambeau de peau qui représente le prépuce fendu dans sa partie supérieure. Les corps caverneux, très petits, s’attachent aux os ischion et pubis, comme dans l’état normal. Après s’être réunis, il arrive qu’ils se portent vers le gland, avec lequel ils se confondent, ou bien ils se dirigent vers la tumeur où ils se terminent. Les conduits deférens ont leur direction normale, et s’ouvrent dans des vésicules séminales très petites et placées derrière la partie inférieure de la tumeur fongueuse. Le scrotum a une bonne conformation, et les deux testicules existent chez certains sujets ; tandis que chez d'autres, il y a un périnée un peu saillant avec un petit scrotum qui est dépourvu de testicules ;