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ces organes, très voisins du pubis, sont dans deux replis de la peau qui ressemblent aux grandes lèvres de la femme ; quelquefois le scrotum n’existe point, il y a seulement un pli où l’on suit les testicules plus ou moins près des aines. Dans un cas , dit Boyer , l’anus était plus en avant qu’à l’ordinaire, et si étroit que le sujet, qui était un enfant de douze à treize ans, ne pouvait aller à la selle sans éprouver de vives douleurs, encore fallait-il qu’il se tînt debout et non accroupi. Dans un autre individu , l’extrémité inférieure du rectum était très dilatée et ressemblait à la vessie lorsque , dans l’état naturel , elle est pleine d’urine. Un pareil état des organes, qui ne présente, pour ainsi dire, que des débris, rend le sujet impuissant.

» Avant Ténon , le caractère de l’inversion congénitale de la vessie n'était pas exactement apprécié ; ce chirurgien s’est convaincu par la dissection , et a démontré, en 1761, sur le corps de deux enfans nés avec ce vice de conformation , que la tumeur hypogastrique est formée, comme je l’ai dit , par la paroi postérieure de la vessie, qui tenait la place d’une partie de l’enceinte abdominale , et que sa saillie , sa convexité étaient dues au poids des intestins. Ténon a constaté que les sujets porteurs de ce vice de conformation ne sont point dépourvus de vaisseaux ombilicaux, comme on pourrait le croire pour les enfans chez lesquels la cicatrice de l’ombilic n’existe pas ou n’est pas apparente. Ces vaisseaux arrivent au nombril, qui n’est quelquefois qu’un bouton entouré, gros comme un pois. Les enfans qui ont ainsi la vessie déplacée ont donc des vaisseaux ombilicaux qui forment un cordon, lequel sort du ventre, vers la partie supérieure de la tumeur vésicale , par le même écartement de la ligne blanche où on trouve cette tumeur. » (Vidal, Traité depathol, ext. et de mèd. opér. , t. v, p. 453.)

« On ne peut guérir ce vice organique.

Cependant les individus si malheureusement conformés peuvent vivre trente, quarante et même soixante-dix ans, en jouissant d’une bonne santé ; mais l’urine suintant continuellement des orifices des uretères , et se répandant sur la tumeur et sur la peau des parties environnantes ,

y cause des cuissons, des boutons érysipélateux, des excoriations, et mouille sans cesse lesvétemensqui répandent une odeur fétide. On peut éviter une partie de ces jnconvéniens par des soins de propreté , et surtout par le moyen d’une boîte propre à recevoir burine , et à empêcher l’effusion de ce liquide sur la peau et sur les habits. » (Boyer, Malad. chirurg., t. xi,

2° Plaies de la vessie» Elles sont produites par le chirurgien [F. Taille), ou dues à des accidens divers. La position de l’organe explique la rareté de ces lésions accidentelles. Ces plaies peuvent être produites par des instruinens picjuans , Iranchans ou contondans; elles peuvent être simples ou compliquées. Les dangers de ces solutions de continuité proviennent de l’infiltration urineuse du tissu cellulaire du bassin , des abcès dans cette cavité, de la phlébite, de la péritonite.

Sanson a donné un bon résumé de la symptormtol >gie et de la thérapeutique de ces plaies.

« Les signes de la blessure de la vessie, dit ce chirurgien , sont : l’existence d’une plaie à l’hypogastre ou au périnée , dans les directions indiquées, une douleur vive dans tout le trajet des voies urinaires, douleur qui se propage chez l'homme jusqu’au gland , et est souvent accompagnée d’érection de la verge , d émissions d’urines rares et sanguinolentes. A ces symptômes se joignent des accidens qui diffèrent suivant la disposition particulière de la plaie de la vessie, et ses rapports avec la plaie extérieure. Lorsque le péritoine est intact, que le trajet de la plaie est direct , et l’ouverture extérieure plus grande que l’ouverture intérieure, l’urine s'écoule librement au dehors sans s’infiltrer dans le tissu cellulaire ; et si la blessure est produite par un instrument piquant ou tranchant , les blessés peuvent guérir comme le font les individus opérés de la pierre parles tailles sus- ou sous-pubiennes : ils peuvent encore guérir, mais après plus de temps, quand la blessure est le résultat d’un coup d’arme à feu ; souvent alors la plaie reste fistuleuse. Quand au

ou que le trajet qui conduit de l’une à l’autre n’est pas direct, alors l’urine s’infiltre dans le tissu cellulaire du bassin, du périnée , des aines ou des bourses, selon le lieu qu’affecte la solution de continuité, et elle y détermine d’énormes abcès gangréneux qui détruisent le tissu cellulaire, et quelquefois les tégumens , et compromettent toujours plus ou moins gravement la vie des malades ; mais quand le péritoine est blessé, il se forme, d’autant plus vite que la blessure de la vessie est plus grande et que cet organe contient une plus grande quantité d’urine au moment de l’accident, un épanchement urineux dans la cavité même du ventre : alors il ne sort quê peu ou point d’urine par la plaie extérieure , et le malade ne tarde pas à succomber aux accidens de la péritonite la plus aiguë.

» Traitement. Prévenir ou combattre les accidens inflammatoires , prévenir l’infiltration ou l’épanchement de l’urine , et en combattre les effets quand ils ont lieu, telles sont les indications que présente le traitement des plaies de la vessie. Les saignées générales et locales , les fomentations, les cataplasmes émolliens, les bains, les lavement , les boissons délayantes , la diète , eic. , sont les moyens à l’aide desquels on remplit la première indication.

» On cherche à prévenir l’infiltration où l'épanchement d’urine , en plaçant à demeure une sonde de gomme élastique dans l’urètre ; cette sonde doit rester ouverte. Mais ce moyen n’est guère utile que quand la plaie affecte un point de la paroi anterieure de la vessie placé au-dessus du col de cet organe : lorsque la plaie attaque la paroi postérieure de la vessie , il est douteux que la sonde réussisse complètement à empêcher le passage de l’urine dans le péritoine ; et quand elle affecte un point de l’organe situé au-dessous de son col , la sonde est à peu près inutile. Lorsque la plaie extérieure est petite , et que la plaie de la vessie fournit beaucoup d’urine , il ne faut pas balancer à dilater la première , afin de procurer au liquide un écoulement facile. Enfin lorsque, malgré ces soins, l’infiltration urineuse se

ontraire la plaie extérieure est fort pe- . p , et la plaie de la vessie très grande,

forme dans le tissu cellulaire, il faut pratiquer de bonne heure, sur tous les points où ce liquide se porte et produit de l’in-

fîammation, de profondes scarifications qui ouvrent au liquide une large voie. » (L.-J. Sanson, Dict. de mèd. et chir.pr., t. xin, p. 275.)

5° Rupture de la vessie. Cet accident ne peut arriver qu’autant que la vessie est remplie d’urine. Il peut survenir de deux manières : tantôt l’organe distendu par Burine, mais sain d’ailleurs , est soumis à une forte pression , à une violence extérieure , et ses fibres se déchirent ; tantôt au contraire il est perforé par les seuls effets de la gangrène. Le premier cas est sans contredit beaucoup plus fréquent que le second. On en trouve plusieurs exemples dans les auteurs. « Quelle que soit la cause de la rupture de la vessie , dit Boyer , elle est suivie d’un épanchement d’urine dans le ventre , qui fait toujours périr le malade. Dans un cas aussi grave, les secours de l’art ne sont d’aucune utilité. Les moyens anti-phlogistiques ne peuvent ni prévenir, ni guérir une inflammation dont la cause est toujours subsistante. A la vérité, on peut donner issue à l’urine épanchée dans le ventre, en pratiquant la paracentèse , et mettre une sonde dans la vessie pour prévenir l’épanchement ultérieur de ce liquide; mais lorsqu’il s’est répandu dans l’abdotnen une quantité d’urine assez grande pour qu’on puisse faire la ponction sans être exposé à blesser les parties intérieures, ce liquide a déjà produit sur les viscères une impression dont il est impossible de réparer les effets. » (Boyer, loco cit ., p. 55.)

4° Corps étrangers dans la vessie. Calculs vésicaux. « Différons corps étrangers, dit Chopart , peuvent être situés dans la vessie. Les uns se forment dans sa cavité, tels que des caillots de sang , des glaires , du pus, des hydatides, des pierres. D’autres viennnenï. des reins , des uretères , comme les graviers , les petits calculs, l’urine, le sang, le pus. Quelques-uns sont portés dans la vessie par une blessure de ce viscère , tels que des balles de plomb, des tentes. Plusieurs s’y introduisent par l’urètre, comme des bougies, des épingles , des fragmens de sonde, etc. Il en est enfin qui, ayant passé par les voies de la déglutition, se fraient une route jusque dans la vessie, ou s’insinuent par les fistules du rectum qui pénètrent dans la

cavité de ce viscère, ou dans son col, comme des vers , des pépins ou des noyaux de fruits, de petits os. Lorsque des corps solides séjournent dans la vessie , la matière lithique de l’urine s’y dépose, et forme des couches pierreuses plus ou moins épaisses. » (Chopart, ouvrage cité , t. il , p. 99.) On trouve dans le livre de Chopart le récit de plusieurs faits curieux touchant les différens corps étrangers que nous venons de mentionner.

Calculs de la vessie. Nous ne reviendrons pas sur ce qui a été dit ailleurs touchant leur étiologie, leur forme, leur nombre et leur composition ( F. Calculs).

Mais il est une particularité très importante à connaître , nous voulons parler de la disposition des pierres dans le réservoir urinaire.

« La plupart des pierres de la vessie , dit Boyer, sont libres et mobiles dans cet organe ; mais leur situation n’est pas toujours telle que sembleraient l’indiquer les lois ordinaires de la physique. En effet, ce n’est pas constamment à la partie la plus déclive de la vessie qu’elles sont placées. Leur présence , donnant lieu à des envies fréquentes d’uriner , ce viscère est dans un état de contraction et de demivacuité, duquel résultent, dans son intérieur, des inégalités et souvent même, sur ses parties latérales , des enfoncemens dans lesquels les pierres sont facilement retenues. Souvent aussi c’est dans le basfond de la vessie qu’elles s’arrêtent ; quelquefois encore elles sont maintenues au centre entre les parties latérales rapprochées et la partie supérieure abaissée. On a vu des pierres placées à sa partie antérieure sous la jonction des os pubis, où elles étaient entourées par un repli de la membrane interne. Quelquefois la pierre est engagée dans l’orifice du col de la vessie, qu’elle ne bouche ordinairement qu’en partie. Un calcul peut être maintenu dans un endroit quelconque de la vessie par une tumeur qui le presse entre les paroi* de ce viscère. Mais , comme nous l’avons dit , le plus souvent les calculs vésicaux sont mobiles et leur pesanteur les porte dans les points de la vessie que la position du corps rend tour à tour les plus déclives. Dans quelques cas, un calcul peut être alternativement fixe et mobile. Plu-

sieurs fois on a vu des malades tourmentés par une pierre dont la présence avait été constatée par le cathétérisme être tout à coup délivrés de tous les accidens qu’ils éprouvaient, et la sonde introduite de nouveau dans la vessie n'y a plus trouvé le calcul dont le volume était trop considérable pour qu’il pût sortir par les voies naturelles ; dans ce cas le changement si favorable que le malade éprouve dépend presque toujours d’un déplacement du calcul , qui , de mobile qu’il était , est devenu immobile soit en s’engageant dans une cavité ou naturelle ou accidentelle, soit de toute autre manière qu’il serait difficile d’expliquer. » (Boyer, loco. cit„ p. 256.)

Les calculs qui ne sont pas libres dans la vessie sont fixés sur les parois de cet organe , et , suivant leur mode d’union à ces parois , on dit qu’ils sont chatonnés , enkystés ou adhèrens.

C’est encore dans le livre de Boyer que nous trouvons des détails précis sur les calculs dits chatonnés. « Les pierres chatonnées , dit ce praticien , ont été ainsi nommées parce qu’elles sont logées dans des cellules comme une pierre de bijouterie l’est dans son chaton. Ces cellules sont formées ordinairement par la membrane interne de la vessie poussée à travers les fibres musculaires écartées et formant une espèce de hernie. On nomme les vessies qui offrent cette disposition , vessies à cellules. Le nombre, la situation et la grandeur de ces cellules présentent beaucoup de variétés. Le bord de l’ouverture par laquelle les cellules communiquent avec la cavité de la vessie , est arrondi. Quelquefois cette ouverture est plus large que le fond de la cellule ; d’autres fois, et c’est le plus ordinaire, le fond est beaucoup plus large que l’entrée. Les pierres descendues des reins dans la vessie, peuvent s’introduire dans ces cellules; l’urine même, par son séjour dans ces cavités , peut y déposer la matière lithique et y former les premiers rudiinens d’une pierre. Tant que l’ouverture de communication, entre une cellule et la cavité de la vessie, a un diamètre plus grand que celui d’une pierre qui s’est introduite ou qui a pris naissance dans cette cellule, ce corps étranger peut passer alternativement de l’une dans l’autre de ces cavités ; mais il

arrive une époque où la pierre ayant augmenté de volume , ce passage ne peut plus avoir lieu: et si elle se trouve dans la cellule , elle y reste constamment. Dans cet état, la pierre présente à nu dans la vessie une partie de sa surface plus ou moins étendue suivant la grandeur de l’ouverture de la cellule. Dans un cas observé par la Peyronie, un repli mobile de la membrane muqueuse de la vessie couvrait , en manière de rideau , l’ouverture de la poche herniaire et la cachait entièrement. Quelquefois aussi la cavité accidentelle qui renferme la pierre est formée par toutes les tuniques de la vessie. C’est ainsi que Meckel a vu une pierre chatonnée dans le sommet de la vessie, qui , s’étant resserrée autour de la pierre, enveloppait celle-ci comme un sac dont l’ouverture , vers la cavité de la vessie , y représentait un second col. C’est par cette ouverture qu’on peut toucher la pierre avec la sonde. On doit rapporter aux pierres chatonnées celles qui s’arrêtent à l’extrémité inférieure de l’urètre et dont une partie reste dans ce canal pendant que l’autre est saillante dans la vessie. Ce mode de chatonnement est très rare : Ledran en cite un exemple . Ce fait est si bien exposé dans tous ses détails , et l’autorité de Ledran est d’un si grand poids, qu’on ne peut le révoquer en doute. Desault dit , dans son journal , avoir observé cette situation de la pierre dans l’extrémité de l’uretère d’une femme qu’il opéra en 1788. Les pierres chatonnées n’étant baignées par l’urine que dans une petite étendue de leur surface , acquièrent rarement un volume considérable : on en a vu cependant de la grosseur d’un œuf de poule. Une pierre chatonnée peut être en partie renfermée dans son chaton et en partie découverte et saillante dans la vessie ; c’est tantôt la partie la plus étroite , tantôt la partie la plus large qui est enfermée dans le chaton : de là la difficulté plus ou moins grande à saisir et à extraire la pierre. » ( Loco cit ., p. 259.)

Les calculs sont dits enkystés lorsqu’ils sont complètement enveloppés par les membranes de la vessie et par le tissu cellulaire sous-jacent. Dans les cas dont nous venons de parler , le corps étranger est le plus ordinairement en partie dans la poche accidentelle en partie dans la

cavité vésicale , et la sonde peut le toucher à nu ; mais ici il n’en est plus de même ; le calcul n’a aucune communication directe ou immédiate avec la cavité de l’organe et par conséquent , les instrumens explorateurs ne peuvent le toucher que médiatement.

C’est presque toujours au voisinage des uretères qu’on a rencontré les calculs enkystés. Voici comment on a expliqué la manière dont ces calculs se glissent entre les tuniques de la vessie : c’est dans les reins que ces calculs prennent naissance ; si , en traversant les uretères , ils sont arrêtés par une cause quelconque dans la partie de ces conduits qui rampe entre les tuniques de la vessie , une inflammation ulcérative peut se développer et ouvrir au corps étranger une voie anormale à travers laquelle il se glisse.

L’existence de calculs adhérens est révoquée en doute par plusieurs auteurs ; elle est cependant constatée par des faits positifs rapportés par des praticiens instruits et dignes de foi. Mais , hàtons-nous de le dire , ces cas sont rares. Quoi qu’il en soit , « ce sont , dit M. Bégin , des pierres , ordinairement pesantes , très inégales à leur surface , qui ont provoqué sur le point qu’elles occupent le développement de végétations plus ou moins nombreuses , qui ont pénétré dans leurs anfractuosités , les ont entourées de toutes parts , et les retiennent avec une force quelquefois assez considérable dans le lieu qu’elles occupent. Ces calculs siègent ordinairement dans le bas-fond de la vessie , ils y font saillie ; les percussions exercées sur eux sont douloureuses , facilement suivies d’écoulement de sang : mais , malgré ces particularités , il est diflicile de les distinguer des calculs arrêtés au col ou dans les uretères. >» (Bégin , Nouv. Élèm. do chir., 2e édit., t. i , p. 659.)

Symptomatologie et diagnostic des calculs vésicaux. On a beaucoup écrit sur ce sujet , et cependant il n’est peutêtre pas un praticien qui n’ait été plusieurs fois dans l’incertitude sur l’existence de ces calculs malgré les explorations les plus minutieuses. Il est donc important de préciser autant que possible les données que la science possède sur ce point.

«Les chirurgiens, dit M. Vidal, ont l’habitude de diviser la symptomatologie des calculs en signes rationnels et en signes sensibles. Les signes rationnels ont leurs élémens dans des phénomènes de vitalité , dans des expressions symptomatologiques. Ils peuvent donc singulièrement varier , offrir de nombreuses analogies avec ceux qui appartiennent à d’autres lésions de la vessie. Enfin , ils peuvent être assez obscurs pour ne pas même éveiller l’attention du malade. Ainsi on a vu des individus vivre très long-temps sans se douter qu’ils étaient porteurs d’un ou plusieurs calculs , même volumineux.

Il y a alors une espèce de tolérance de la vessie , et le calcul fait impunément un long séjour dans cette cavité ; comme on voit une balle ou tout autre corps étranger rester des dizaines d’années dans une poche accidentelle , sans révéler son existence par la moindre modification de la sensibilité des tissus qui sont en contact avec lui. Mais comme ce projectile peut quitter la place où il était innocent pour en prendre une où il devient nuisible, on voit aussi des calculs , d’abord latens , devenir tout à coup douloureux ; et cela , quelquefois à la suite du moindre mouvement. Ainsi on parle partout de ce prêtre qui , faisant un mouvement pour prendre un livre dans sa bibliothèque , fut pris tout à coup de douleurs qui firent soupçonner l’existence d’une pierre , laquelle fut ensuite constatée par le cathétérisme. Le déplacement de la pierre peut avoir un résultat opposé à celui que je viens de signaler. Ainsi une pierre d'abord douloureuse peut , plus tard , ne causer au • cune douleur , ou rendre la vie assez supportable pour que le malade soit autorisé à refuser toute opération , tout traitement. C’est ce que fit le malade de Morand, dont il est encore parlé si souvent. Ce praticien , après le cathétérisme , affirma qu’il y avait un calcul vésical , mais les douleurs et les autres symptômes diminuèrent au point que le patient n’en conservait que le souvenir. Comme Morand avait été entier et opiniâtre dans son opinion , le malade , qui le croyait dans l’erreur , lui légua son corps pour qu’il reçût une leçon de lui. A la mort du malade , on fit l’autopsie d’une manière solennelle et on dé-

couvrit sur un des côtés de la vessie trois calculs comme des noyaux d’abricot.

» Ainsi , la sensibilité et les fonctions de la vessie peuvent être intactes pendant l’existence d’un calcul ; et quand le corps étranger les a troublées , elles peuvent retourner à leur état normal sans que ce calcul soit sorti de la vessie. Ces deux faits doivent avoir une grande importance pour les praticiens qui sont favorables à la temporisation en médecine opératoire , pour ceux qui pensent que l’existence d’un calcul dans la vessie n’est pas une indication suffisante pour une opération quelconque. Ces faits prouvent surtout, qu’il est des points de la vessie qui sont moins sensibles au contact des calculs ; comme on voit des parties du tube aérifère qui sont moins sensibles à l’action des corps étrangers Il paraît que les plus voisins du

col sont ceux qui donnent lieu aux douleurs les plus vives et qui gênent le plus les fonctions de la vessie. La douleur s’étend quelquefois sur tous les points de l’appareil urinaire , et même vers l’appareil génital : ainsi, les testicules sont endoloris , ils se rétractent ; la douleur est plus marquée vers les extrémités de l’urètre , surtout vers celle qui correspond au gland. En tirant la verge , le prépuce, les malades se procurent quelquefois un soulagement passager. Aussi voit-on les enfans surtout tirailler continuellement leur verge , qui se développe extraordinairement sous l’influence de cette manœuvre si souvent renouvelée. La douleur vers le col vésical augmente , surtout au moment de l’émission des urines ; ce qu’on attribue au froissement de la vessie, qui , en se vidant , vient s’appliquer à nu sur le corps étranger. Les mouvemens brusques , celui du cheval , d’une voiture, surtout quand elle est mal suspendue , quelquefois la défécation, augmentent aussi les douleurs. On comprend qu’une pierre garnie d’aspérités doit surtout rendre la douleur plus vive. Au lieu d'une douleur, c’est quelquefois une gêne, un poids , que le malade éprouve dans le bassin , du côté du rectum , vers les reins; et cela , même quand ceux-ci sont parfaitement sains. Ces modifications de la sensibilité peuvent n’être d’abord qu’un prurit vers la verge et devenir peu à peu

douleur , et douleur cuisante ; ou bien la douleur éclate tout d’un coup.

« Le cours des urines , comme je l’ai déjà dit , peut n’être aucunement interrompu. Il peut être gêné , arrêté , insensiblement ou brusquement. Ainsi il est des calculeux qui urinent avec quelque difficulté , et voilà tout ; il en est qui commencent à uriner comme si de rien n’était , puis , tout d’un coup , le jet est arrêté : il revient encore pour être tout aussi brusquement interrompu. On dit alors que le calcul fait l’office de soupape : il oblitère et ouvre alternativement le col vésical.

» Non seulement le calcul peut produire la rétention d’urine , mais encore l’incontinence ; car, quand il est volumineux , il empêche la contraction de la vessie , alors l’urine passe par les gouttières dont il est creusé , et sort à mesure qu’elle est distillée par les uretères

Les urines sont généralement troubles , elles coulent souvent et en petite quantité , elles ressemblent parfois à de la lavure de chair , elles déposent un sédiment trouble , très souvent des mucosités très tenaces ; car , avec le calcul , il existe , dans le plus grand nombre de cas , un catarrhe vésical. Le repos rend les urines bientôt fétides , elles le sont aussi quelquefois au moment même de leur sortie. Quelquefois le malade urine à chaque instant. Pour remplir cette fonction , il lui faut parfois prendre des positions extraordinaires : ainsi , il en est qui mettent la tête en bas , et élèvent fortement le bassin ; d’autres ne peuvent uriner que debout , il en est qui se couchent ou se mettent à genoux et écartent les cuisses. Avec les urines il sort quelquefois du sang , lequel aussi peut sor-. tir sans elles. C’est ce qui arrive quand le malade a fait une longue marche , quand il a été violemment secoué comme cela a lieu dans une voiture mal suspendue

» A ces symptômes qui viennent de l’appareil urinaire s’en joignent qui annoncent la souffrance de tout l’organisme , lequel réagit de diverses manières selon la constitution.

» Ainsi, modifications de la sensibilité , altérations fonctionnelles de la vessie,

aspect de l’urine, issue de sang, voilà des symptômes qui, pris isolément, 11e peuvent établir le diagnostic d’un calcul vésical , car tous peuvent être produits par des lésions de l’urètre , de la prostate et de la vessie ; bien plus , la réunion de ces circonstances est souvent insuffisante pour donner la certitude qu’on doit avoir avant d’entreprendre une opération. Il faut donc rechercher le signe sensible, c’est-à-dire toucher le calcul avec la sonde.

>* Les signes sensibles des calculs vésicaux sont obtenus par un toucher médiat, c’est-à-dire, à l’aide d’un instrument introduit dans la vessie. Ici, les sondes en métal sont préférables , on doit pouvoir les boucher pour qu’elles ne laissent échap per l’urine qu’à la volonté de l’opérateur. Le pouce au-devant du pavillon ferait cet office ; mais il occuperait trop la main qui doit recevoir i’impression du choc de l’instrument avec le calcul : il vaut donc mieux se servir d'un fausset ou avoir des sondes à robinet. Le frottement du stylet dans la sonde pouvant être une cause d’erreur, il faut le mettre de côté. Les sondes courbes conviennent mieux que les droites, celles à petite courbure, c’est-à-dire celles dont la portion recourbée est peu étendue , sont préférables. On est quelquefois obligé de se servir des instrumens de lithotritie : ainsi le lithoclaste est un excellent explorateur, et la pince à trois branches a quelquefois découvert des calculs échappés aux autres instrumens. Quand le calcul a un volume moyen , que la vessie est à son état normal et qu’elle contient une certaine quantité d’urine , dans de pareilles circonstances rien n’est plus facile que la recherche et la découverte d’un calcul. La sonde ordinaire le rencontre bientôt et en le touchant produit un choc , lequel retentit dans la main qui tient l’instrument, choc quelquefois assez sonore pour être entendu de l’opérateur et des assistons qui sont très voisins du malade. Quand le calcul est libre et que la sonde courbe est en rapport avec le bas-fond de la vessie ; en la vidant, le calcul vient de lui même trouver la sonde qui l’embrasse dans sa concavité.

» L’insuccès des recherches peut être attribué au calcul , à la vessie , à des tu-

meurs contenues dans celle-ci. Les erreurs peuvent venir de certaines maladies de la prostate , de la vessie et des parties qui l’entourent. Ainsi un calcul qui existe peut n’être pas trouvé, et, par conséquent, on peut croire à son existence quand il n’existe pas. » (Vidal, loco cil , p. 462 et suiv.)

Les remarques qui précèdent indiquent assez combien le diagnostic peut être difficile dans certains cas. Passons en revue ces difficultés.

a. Un calcul d’un très petit volume est souvent très difficile à rencontrer ; et lors même qu’on l’atteint avec l’instrument explorateur, le choc qui en résulte est ordinairement si peu sensible qu’il ne peut être exactement perçu par l’opérateur. C’est dans les cas de ce genre que Laennec a pensé que l’auscultation pourrait être de quelque secours, pendant qu’on fait manœuvrer la sonde dans la vessie. C’est d’après le même principe que M. Ashmead remplit la vessie d’air, qui , étant meilleur conducteur des sons que le liquide , rend l’auscultation plus fructueuse. M. Moreau de Saint-Ludgère [Thèse de Paris, 4857 , n° 247) a proposé de visser une plaque de stéthoscope sur le pavillon de la sonde pour écouter par elle. M. Velpeau, qui a expérimenté ce procédé avec l’auteur , dit qu’il est plus exact que les autres modes d’auscultation. « Mais, ajoute ce chirurgien, il importe de ne pas se faire illusion sur la valeur de pareils perfectionnemens. Tou! es les fois que l’algalie touche franchement un calcul , le praticien le sent aussi bien avec la main qu’au moyen de l’auscultation. Je ne conseille point d’affirmer, fondé sur le témoignage de cette dernière ressource , qu’il existe une pierre dans la vessie, si le cathétérisme simple n’en a pas d’ailleurs convaincu. Eu résumé , ce n’est pas sentir ou entendre le calcul qui est difficile; mais bien de le toucher, de le frapper à nu. » (Velpeau, Mèd. opérât t. iv, p.

486.) « Pour y parvenir, dit M Vidal , il faut passer eu revue toute la vessie , ses coins , ses recoins. Pour cela , il faut non seulement faire manœuvrer la sonde de differentes manières, mais encore donner au malade diverses positions. Ainsi la sonde se promènera dans le bas-fond,

d’avant en arrière, d’arrière en avant,, puis sur les côtés en inclinant le pavillon tantôt vers l’aine droite , tantôt vers l’aine gauche ; puis en baissant le même pavillon , le bec s’élèvera vers le sommet de l’organe. Pendant ces manœuvres , le malade est en position horizontale. Si elles ne réussissent pas, on élève le bassin pour que la paroi postérieure devienne le bas-fond de l’organe ; on fait ensuite coucher le malade , alternativement sur le côté droit et sur le côté gauche. Enfin on le fait lever , et on le met debout pour une dernière tentative de cathétérisme.

On laisse couler l’urine pour que la vessie , en se contractant, porte le calcul vers le col, où il peut être plus facilement rencontré; quelquefois on injecte, au contraire , une certaine quantité d’eau pour faciliter les recherches. Un chirurgien prudent ne prononcera sur la nonexistence d’un calcul qu’après avoir répété ses explorations et même après les avoir fait répéter par d’autres chirurgiens. Plus d’une fois , un nouveau venu rencontrera , du premier coup , un calcul qui s’était dérobé à de longues et minutieuses recherches faites par un autre chirurgien. Mais l’opération ne doit être entreprise que par celui qui a lui-même la conscience de l’existence du corps étranger. » ( Loco cit ., p. 467.)

b. Les difficultés du diagnostic dépendent souvent de la vessie elle-même. Cet organe peut en elfet être très spacieux , déformé , hernié; des brides, des kystes plus ou moins profonds peuvent exister dans sa cavité. On comprend que ce sont à tout autant de difficultés qu’il est plus ou moins difficile de surmonter. Le calcul peut , en outre , être entouré de sang ou de mucosités qui obscurcissent encore le diagnostic. Nous devons indiquer ces sources d’erreur pour tenir les jeunes praticiens sur leurs gardes.

Il est aussi quelques maladies de la prostate , de la vessie et des parties environnantes, qui peuvent simuler l’existence d’un calcul. Nous renvoyons à l’art icle Prostate ce qui a trait aux affections de cet organe auxquelles nous faisons ici allusion. «Un kyste osseux, développé dans la paroi de la vessie, dit Boyer, offrait à la sonde une résistance tellement sem-

blable à celle de la pierre que le malade fut soumis à l’opération , l’ouverture du cadavre fit connaître l’erreur. D’autres fois les rides, le raccourcissement de la vessie ont simulé dans leur contact avec la sonde un calcul vésical et fait pratiquer la taille inutilement. Cette méprise ne serait pas pardonnable si la vessie était squirrheuse dans sa totalité, parce que le chirurgien , trouvant dans tous les points la même résistance , devrait en conclure qu’elle est due à tout autre chose qu’un calcul. Lorsqu’une tumeur squirrheuse fait saillie dans la vessie , le diagnostic offre plus de difficulté ; mais cette tumeur ne peut jamais rendre , par son contact avec la sonde , le son que donne un calcul, et l’absence de ce signe doit éloigner un chirurgien prudent de recourir à l’opération. A plus forte raison le chirurgien qui confondrait avec la résistance propre aux calculs celle qui est l’effet d’une tumeur développée dans un viscère voisin de la vessie, serait-il coupable de légèreté ou d’ignorance. Le gonflement partiel de l’utérus , des matières fécales amassées et endurcies dans le rectum peuvent offrir à la sonde introduite dans la vessie une résistance particulière. Mais, indépendamment de la différence qui existe entre deux sensations si différentes, il suffit alors de porter un doigt dans le vagin ou dans le rectum pour dissiper toute incertitude. » (Boyer, ouvrage cité , t. ix , p. 237.) Les lésions des parties environnantes qui pourraient le plus facilement tromper le chirurgien sont des exostoses des pubis , de la face interne des ischions ou du sacrum. Cependant nous devons ajouter qu’il suffit d’être prévenu de ces causes d’erreur pour les éviter.

L’existence des calculs étant constatée, il serait très utile de pouvoir déterminer leur volume , leur densité , leur nombre, s’ils sont mobiles ou fixes. Mais tous les praticiens savent que, considéré sous ces différens points de vue, le diagnostic offre les plus grandes difficultés. Quoi qu'il en soit, nous allons rapporter sur ce sujet les opinions qui nous paraissent les plus rationnelles et réunir le plus de partisans.

« Le volume des calculs étant important à connaître, dit M. Velpeau ; on a

cherché de tout temps le moyen d’acquérir cette connaissance. Le cathéter, une fois arrivé dans la vessie , peut, sur ce point, donner des renseignemens assez précis lorsqu’on a une grande habitude de le conduire. Pour cela , il faut que, sans permettre au malade de se mouvoir, le chirurgien remarque attentivement le premier contact des deux corps; qu’ensuite il conduise doucement le bec de la sonde d’avant en arrière sur toute la surface du calcul, ou bien qu’il tâche de l’embrasser dans la concavité de l’instrument comme pour le ramener vers l’urètre. Quand la vessie est vide , cette manœuvre réussit souvent à donner une idée approximative des dimensions de la pierre. D’ailleurs la chirurgie possède aujourd’hui d’autres moyens pour arriver à ce résultat. L’un des meilleurs serait , je crois, un cathéter que j’ai fait construire ( Gazette des hôpitaux , t. ir, p. 587), qui est disposé de telle sorte qu’une fois introduit les deux moitiés qui le composent, en glissant l’une sur l’autre à la manière du podomètre des cordonniers, transforment son bec en une pince propre à embrasser le calcul et à en déterminer les dimensions. Les pinces à lithotritie actuelles rempliraient plus sûrement encore ce but. On aurait tort toutefois de croire qu’avec ces intrumens il soit toujours possible de reconnaître exactement le volume d’une pierre : cela ne pourrait avoir lieu que si elle était parfaitement ronde, que si l’on pouvait être sûr de l’avoir saisie d’une manière convenable. Or la pince peut avoir embrassé les calculs à extraire par un de leurs angles ou par une de leurs extrémités ; ils peuvent à leur tour s’être engagés trop près de la racine de l’instrument ou n’avoir été que pincés par ses extrémités. » (Velpeau, Médecine opératoire , t. îv, p. 488.)

<( Dans quelques circonstances , dit Boyer, la sonde peut fournir des inductions sur la forme et la dureté du calcul. Lorsque la sonde glisse sur la pierre, on peut juger qu’elle est lisse; quand, au contraire, le bec de cet instrument rencontre sur la surface du calcul des plans diversement inclinés , sur lesquels il s’élève et s’abaisse alternativement , on juge que la pierre a des aspérités. Lorsque la pierre est dure, le son qui résulte de son

choc avec la sonde est clair et sec ; il est obscur quand la pierre est molle. Lorsque la mollesse du calcul est portée au plus haut degré , le son que produit le contact de l’instrument sur elle est à peine perceptible et semblable à celui que produirait la sonde en frappant sur du sable mouillé.

» La sonde peut faire connaître qu’il y a plusieurs pierres dans la vessie lorsque dans les mouvemens qu’on lui communique on distingue dans la vessie une sorte de cliquetis : ce bruit particulier est surtout très évident lorsque les pierres sont en grand nombre.

» Il est communément assez facile de juger delà situation d’un calcul. Si on le sent dans divers points de la vessie vers lesquels on dirige la sonde, ou s’il abandonne cet instrument dans certaines positions du tronc et qu’il s’eu rapproche dans d’autres; si tantôt il est accessible à l’instrument et tantôt se dérobe à son contact , on peut être certain que ce corps est libre et mobile dans la cavité de la vessie. Si, au contraire, c’est constamment dans le même lieu qu’on le trouve, quelle que soit la situation du malade , il est évident que le corps étranger est fixe. Il est quelques cas dans lesquels la sonde n’abandonne jamais le corps étranger; ce phénomène peut avoir lieu dans plusieurs circonstances : 1° lorsque la pierre occupe le basfond et qu’elle s’étend jusqu’au col ; dans ce cas, en élevant la sonde, on peut quelquefois s’en éloigner, et l’on sent d’autant mieux le calcul qu’on déprime davantage la partie de l’instrument qui est dans la vessie : 2° lorsque la pierre est engagée dans le col en partie ou en totalité, la sonde ne cesse pas de la sentir; on reconnaît cette situation du calcul à la résistance qui s’oppose à l’introduction de la sonde dans le col , et au frottement qui a lieu dans les mouvemens qu’on lui communique.

» Lorsque c’est constamment dans le mérne lieu qu’on retrouve la pierre, quels que soient d’ailleurs la position du malade et l’état de plénitude ou de vacuité de la vessie, on est à peu près certain , comme nous l’avons dit , que la pierre est fixée d’une manière quelconque dans cet endroit, mais on n’en a pas la certitude ah-

solue ; car dans quelques cas les pierres restent dans le même point de la vessie , bien qu’elles soient libres. A plus forte raison ne peut-on jamais affirmer, à l’aide du cathétérisme, que la pierre est chatonnée ou renfermée dans un kyste. » (Boyer, loco cit ., p. 256.)

La vessie peut rester pendant longtemps parfaitement saine, quoiqu’elle renferme dans sa cavité un calcul même volumineux. Les auteurs mentionnent un assez grand nombre de faits de ce genre. Chacun sait, en outre, que plus d’une fois on a trouvé des calculs dans la vessie de sujets morts de tout autre maladie que l’affection, calculeuse de laquelle ces sujets ne s’étaient même jamais plaints. Ces remarques ne doivent point être perdues de vue par les praticiens. Mais , hâtonsnous de le dire , il n’en est pas toujours ainsi. On comprend, en effet, que le plus souvent une vessie continuellement en contact avec un corps étranger doit subir des modifications importantes. Voici comment s’exprime M. J. Chelius sur ce sujet. «Le calcul, dit-il , irritant la vessie d’une manière permanente, finit par y déterminer une inflammation chronique , et les urines alors contiennent une grande quantité de mucosités très épaisses. Les parois de la vessie s’épaississent, se contractent sur la pierre , et , sa capacité diminuant et sa dilatation étant perdue, burine ne peut plus s’amasser dans sa cavité et veut être expulsée à chaque instant.

Cette inflammation peut s’étendre aux uretères et aux reins, où il n’est pas rare qu’elle détermine des ulcérations ou toute autre altération. Cette affection secondaire, unie aux douleurs permanentes qu’éprouve le malade et qui lui enlèvent toute espèce de repos et de sommeil , ne tarde pas à réagir sur les voies digestives ; les forces diminuent de jour en jour, et bientôt enfin surviennent tous les symptômes de la fièvre hectique. Tous ces accidens subissent quelques modifications qui tiennent à la constitution du sujet, à la nature du calcul et au siège qu’il occupe. Eu général ils sont d’autant plus menaçans que le malade est plus sensible et plus irritable, que son genre de vie est plus irrégulier ; ils sont d’autant plus intenses (pie la pierre est plus volumineuse. Lors-

qu’elle est lisse , régulière ou enchatonnée, la douleur est moindre ; mais elle est considérable lorsqu’elle est libre, irrégulière, murale. Si l’ouverture des uretères ou le col de la vessie sont obstrués par le calcul, les accidens sont insupportables ; une rétention d’urine plus ou moins complète peut en être le résultat. L’irritation se propageant aux conduits déférens , il survient un priapisme très douloureux et un engorgement des testicules. Souvent un calcul ne donne lieu à aucune gêne, c’est lorsqu’il est fixé sur un point quelconque de la vessie ; mais certains mouvemens amènent son déplacement , réveillent des douleurs dont l’intensité varie beaucoup. Si un calcul volumineux reste pendant long-temps au bas-fond de la vessie, il peut amener une inflammation et une perforation de la cloison vésicorectale et être expulsé par le rectum.

Chez la femme, il peut perforer la cloison vésico-vaginale et sortir par le vagin.

Néanmoins il y a des exemples assez nombreux de calculs même volumineux qui sont demeurés plusieurs années libres dans la vessie sans avoir donné lieu à aucun symptôme particulier. » ( Chelius , Traité de chirurgie , trad. française par J. B. Pigné, t. il, p. 175.)

Nous dirons donc avec M. Bégin «qu’il importe au chirurgien, avant d’entreprendre le traitement des calculs urinaires, de connaître: 1° les variétés diverses dont ces calculs sont susceptibles ; 2° les altérations qu’ont déjà subies les organes qui les recèlent ; 5° les degrés de souffrance que peuvent avoir éprouvés, par l’effet de leur présence, des organes plus ou moins éloignés ou l’ensemble de l’économie animale. Les considérations déduites de l’âge, du sexe , de la constitution des individus viennent compléter ensuite ces données du diagnostic, et achever de fournir des bases aux indications et aux contre-indications opératoires. » (Bégin, loco cit., p. 642.)

Traitement des calculs vésicaux.

Avant d’en venir à une opération qui est toujours dangereuse , on a de tout temps cherché des remèdes capables d’opérer la dissolution , la désagrégation des calculs de la vessie. La liste de ces remèdes, auxquels on a donné le nom de lithontrip -

tiques , de saxifrages , ne peut plus supporter un examen sérieux. L’expérience a depuis long-temps fait justice de la plupart d’entre eux. C’est ainsi que nous ne parlerons que pour mémoire des coquilles d’escargot de Pline , des coquilles d’œufs et de savon du mademoiselle Stephens , de l’eau de chaux à la dose d’une pinte et demie à deux pintes par jour, préconisée par With ; de la magnésie, conseillée par MM. Home, Brandt et Hatchett, etc.

Mais dans ces dernières années les alcalis ont repris faveur, du moins dans certaines circonstances. Les eaux de Vichy surtout ont été présentées comme le lithontriptrique par excellence. Déjà nous nous sommes expliqué sur la valeur de ce remède (F. Eaux , Calcul , Gravelle ).

Nous compléterons celte question en citant le passage suivant du livre de M. Segalas. « Voulez-vous savoir, dit ce chirurgien, quel est notre manière de voir sur les lithontriptiques ? la voici : Nous pensons que les concrétions d’acide urique et celles d’urate d’ammoniaque peuvent être attaquées dans la vessie par des liquides chargés de principes alcalins , notamment par les eaux de Vichy prises en boissons, en bain3 ou en injections ; nous pensons qu’il en est de même des concrétions de phosphate de chaux et de celles de phosphate ammoniaco-magnésien, mais que pour les unes comme pour les autres , la lithotritie méthodiquement appliquée est de beaucoup préférable dès que ces concrétions , offrant un certain volume , méritent réellement le nom de pierres, et que, dans l’insuffisance de cette opération , la taille est encore la pratique médicale à laquelle il est le plus raisonnable de recourir, au moins chez la plupart des malades. Nous pensons que les calculs d’oxalate de chaux seraient rebelles à tous les agens chimiques qui, dans l’état actuel de nos connaissances , pourraient être dirigés sur la vessie , quelle que fût la voie que l’on choisît pour cela. Nous pensons enfin que les calculs d’oxyde cystique , les calculs de silice, et ceux, d’ailleurs si rares , d’oxyde xantique , ont été trop peu étudiés sous le rapport dont il s’agit pour qu’il soit permis de formuler une opinion à leur égard » (Ségalas, Essai sur la gra-

velle et la pierre, 2e édit. , 1839). Nous en dirons autant des injections continues dans la vessie préconisées parFourcroy et Vauquelin , et remises en honneur par M.J.Cloquet. C’est aussi dans le même but qu’on a tenté l’électricité. « A ces divers moyens lithontriptiques, dit M. Bégin, il convient d’ajouter la pile voltaïque déjà indiquée par Bouvier-Desmortiers, esayèe par Grulhuisen, expérimentée de nouveau dans ces derniers temps par MM. Prévost et Dumas , ainsi que par M. Bonnet de Lyon. La vessie étant convenablement distendue par de l’eau distillée, une sonde en gomme élastique , dans laquelle sont contenus deux fils de platine soigneusement enveloppés de soie dans toute leur longueur, doit être portée dans l’intérieur de l’organe. Ces fils de platine se terminent chacun par un demi-globe en ivoire qu’ils traversent et qui, rapprochés à l’extrémité de l’instrument , en forment le bouton ou le bec. Lorsqu’ils sont arrivés sur le corps étranger; en les poussant en avant, ils s’écartent à l’aide d’un ressort placé entre eux et , aussitôt que le calcul a été saisi, on met la pile en action. Suivant MM. Prévost et Dumas une pile de 120 paires réduit, en moins de vingt-huit heures, un calcul pesant 92 grains en fragmens de la grosseur d’une lentille , sans que la vessie ait rien à souffrir de cette action. Selon M. Bonnet de Lyon , la pile , dans ce cas , décomposerait l’eau et non le calcul : il faudrait, pour que la décomposition de celui-ci eût lieu, qu’il fût plongé dans une solution de sel à base alcaline, tel que le nitrate de potasse, à la dose, par exemple, d’un gros environ par once d’eau. L’influence galvanique étant développée comme plus haut, la dissolution saline sera décomposée et le calcul attaqué du côté acide s’il est formé de phosphates insolubles et du côté alcalin s’il est formé d'acide urique ou d’urates. Les faits n’ont pas encore confirmé sur l’homme ces théories fondées sur les lois qui président aux décompositions des corps parles agens impondérables.» (Bégin, loco cit.} p. 6 45.)

Ajoutons que , quelle que soit la substance médicamenteuse à l’usage de laquelle on soumette les malades, il est essentiel de prescrire un régime doux et

sévère, des boissons délayantes abondantes, des bains fréquens, d’entretenir avec soin la transpiration cutanée, de maintenir la liberté du ventre et de prohiber tout stimulant alcoolique. Pendant l’usage des alcalins on examinera avec soin l’urine à de courts intervalles, pour s’assurer qu’elle présente constamment une certaine alcalinité au lieu de continuer à être acide.

Lorsque les calculs résistent aux dissol vans , et qu’il devient nécessaire d’en débarrasser les malades , deux grandes méthodes opératoires se présentent , la lithotritie et la taille. Ces deux méthodes ont été examinées séparément et avec tous leurs détails; nous avons indiqué et apprécié les différens procédés. Nous n’y reviendrons pas; mais c’est ici le moment d’étudier avec quelques développemens , les circonstances dans lesquelles il convient d’avoir recours à l’un ou à l’autre de ces deux modes de traitement. C’est-là, du reste, une question très délicate qui a beaucoup occupé les chirurgiens depuis une quinzaine d’années , et qui , à notre avis, est loin encore d’avoir reçu une solution tout-à-fait satisfaisante. Nous n’avons pas la prétention de mettre un terme aux discussions nombreuses et trop souvent passionnées que ce sujet a soulevées. Il faut du temps encore avant que la science soit définitivement fixée à cet égard; en attendant, nous allons rapporter l’appréciation publiée par M. Bégin:

c’est celle qui nous paraît la plus rationnelle et qui compte, du reste, le plus de partisans.

« S’il est difficile de déterminer rigoureusement le degré relatif de supériorité des méthodes et des procédés conseillés pour l’opération delà taille, il l’est bien plus encore de porter un jugement équitable lorsqu’il s’agit de comparer entre elles la taille et la lithotritie. La statistique ellemême, malgré son apparente inflexibilité et sa mathématique exactitude, devient, sous l’influence de préventions opposées, malléable et mensongère. De tout ce qu’on a publié à ce sujet , il résulte : qu’on perd un opéré sur quatre , sur cinq ou sur six , environ, par l’opération de la taille; et que, si l’on en perd moins par la lithotritie, cette différence est compensée par le choix que fait et que doit faire celle-ci des sujets

auxquels elle s’adresse, tandis que l’autre accepte à la fois les cas favorables et ceux qui le sont moins.

» Discuter cette question , savoir laquelle des deux opérations doit être considérée comme générale ou exceptionnelle, c’est vouloir se perdre dans une querelle de mots sans importance. Prétendre, avec quelques personnes, que la lithotritie est une méthode, en soi et dans son application absolue, inférieure à la taille, c’est la bannir du domaine de l’art, puisqu’on ne devrait jamais y avoir recours, c’est sacrifier à l’esprit de parti le plus aveugle. Les deux méthodes sont bonnes , et doivent être également conservées; car leur union a multiplié nos ressources, et accru notre puissance. Ce qu’il importe donc de faire maintenant, c’est de comparer entre eux les accidens de la taille et ceux de la lithotritie ; de remonter à leur cause, de signaler les circonstances dans lesquelles ils se produisent le plus souvent et avec le plus de danger, et d’établir, comme conséquence de cet examen , dans quels cas la lithotritie est préférable, et dans quels autres cas il est plus utile de recourir au broiement.

» Les accidens de la taille consistent : i 0 dans la plaie, qui, intéressant un organe important et irritable, est toujours grave ; 2° dans l’hémorrhagie , dont la fréquence et le danger varient suivant les méthodes mais dont aucun procédé de la méthode périnéale ne met absolument à l’abri ; 5° dans la perforation du rectum , à laquelle la taille latéralisée expose plus particulièrement que les autres; 4° dans la perforation de la vessie par les instrumens destinés à inciser cet organe, 5° dans des phénomènes nerveux assez fréquens et souvent graves ; 6° dans l’inflammation de la vessie, l’infiltration de l’urine, la formation d’abcès dans le bassin , accidens souvent mortels; 7° dans la péritonite , qui a lieu quelquefois, alors même que le péritoine est resté intact. La taille , en outre , expose à des fistules urinaires , à l’incontinence d’urine , à l’impuissance , infirmités toujours pénibles et ordinairement irès difficiles à guérir. Enfin, elle constitue une opération sanglante et des plus douloureuses de la chirurgie.

» Les accidens de la lithotritie sont :

1° la douleur occasionnée par la présence dans l’urètre , d’instrumens volumineux et droits qui distendent ce canal , effacent ses courbures, pressent , dépriment, tiraillent et froissent le col de la vessie, la prostate et les parties qui fixent ces organes dans leur situation ; 2° la déchirure de l’urètre à sa région bulbaire , et meme, lorsque l’introduction a été mal dirigée et violente, la pénétration de l’instrument dans le rectum ; 3° le pincement et la perforation des parois de la vessie ; 4° des accidens nerveux souvent très intenses; 5° l’inflammation assez vive, accompagnée d’écoulement muqueux, de l’urètre; 6° des cystites violentes avec rétention d’urine, dues à la tuméfaction du col de la vessie et de l’orifice de l’urètre immédiatement froissés par l’instrument ; 7° des péritonites, dont les exemples sont rares ; 8° des orchites symptomatiques; 9° la brisure de quelque partie des instrumens , dont il est difficile d’aller saisir les débris dans la vessie , ou leur déviation, qui rend leur fermeture imparfaite et leur sortie laborieuse; 10° des récidives plus souvent possibles qu’après la taille, à raison de la non-évacuation de tous les fragmens du calcul.

» Il résulte, de cette double énumération , que ni la taille, ni la lithotritie ne sont des opérations innocentes. Mais, en comparant entre eux les accidens auxquels elles exposent, on voit que ceux de la taille sont plus inhérens à l’opération , ceux de la lithotritie davantage dans la dépendance du chirurgien : la plaie une fois faite, dans la taille, tous les résultats dont nous avons parlé se déroulent d’une manière en quelque sorte fatale, sans que l’opération ait aucun moyen direct de les prévenir sûrement; dans la lithotritie, au contraire, les plus graves d’entre les accidens indiqués ne se développent que par gradation , au moins dans les cas les plus ordinaires , et il est possible de les arrêter soit en changeant d’instrument et de méthode, soit en éloignant les séances ou en les abrégeant, soit enfin en abandonnant l'opération ellemême. La douleur, dans l’opération de la taille, est constante, inévitable, toujours atroce; dans celle de la lithotritie, elle est variable comme les degrés de la sensibilité des sujets et subordonnée , au moins jusqu’à un certain point, à la volonté et à la

dextérité du chirurgien. Les perforations de l’urètre, celles de la vessie, les déchirures de la membrane muqueuse de cet organe sont des accidens susceptibles d’être évités avec de la prudence, et analogues, sous ce rapport, à la lésion du rectum et à l’incision des parties au delà des limites de la prostate dans la taille latéralisée , au décollement de la vessie et à l’ouverture du péritoine dans la taille hypogastrique, à la perforation des parois vésicales dans toutes les méthodes. Mais l’hémorrhagie, l’inflammation de la plaie , les abcès urineux sont inhérens à la taille comme les orchites et les urétrites à la lithotritie, avec la différence d’une gravité infiniment plus grande et de plus de fréquence. Si la cystite intense est plus à craindre après la lithotritie, la péritonite l’est davantage à la suite de la taille; et cette dernière affection est encore plus dangereuse que l’autre. Enfin , si des catarrhes vésicaux succèdent au broiement , les sujets taillés n’en sont pas exempts et ceux-ci ont de plus à redouter l’incontinence d’urine , l’impuissance et les fistules urinaires.

» Il résulte, de ces considérations, que, absolument parlant, la taille constitue une opération plus grave que la lithotritie, et que, dans les cas qui se prêtent également bien à l’une et à l’autre, le broiement doit être préféré.

» Mais , pour que le broiement soit réellement avantageux, il est indispensable que le calcul n’ait pas un volume trop considérable , qu’il n’excède pas , par exemple, les dimensions d’une grosse noix, et que, dans ce cas, sa densité ne soit pas trop grande. Il est évident que l’on peut compenser, par le petit volume et la friabilité, la contre-indication qui résulterait de la multiplicité des calculs.

» Sous le rapport des organes urinaires, il importe au succès du broiement que la vessie soit saine. Cette condition , toutefois , n’est pas absolue L’irritabilité de

la vessie et de son col est une contre-indication plus puissante (pie l’augmentation de sécrétion de ses parois; si les instrumens pénètrent avec une grande difficulté, si leur action excite de très vives douleurs, si l’on ne peut habituer les organes à leur présence, la lithotritie devient inapplicable, la vessie fût-elle d’ailleurs par-

faitement saine. Dans les circonstances opposées , crût-on la poche urinaire déjà altérée , le broiement peut être entrepris, ou du moins essayé.

» Chez les enfans, la taille étant généralement suivie de succès , la lithotritie perd beaucoup de son importance. L’indocilité propre au jeune âge , la rend d’ailleurs d’une application difficile ; le petit volume des instrumens dont il faut se servir , oblige à multiplier les séances en même temps que l’irritabilité des parties les rend très douloureuses ; enfin , la contractilité puissante de la vessie, alors , chasse souvent dans l’urètre des fragmens qui s’y arrêtent , provoquent des accidens et ne sont retirés qu’avec peine. Il faudrait donc des circonstances bien favorables, sous le rapport du peu de volume et de la friabilité des calculs, de même que sous celui de la patience du sujet , pour faire préférer la lithotritie chez les enfans; ces cas ne peuvent constituer que de rares exceptions , ainsi que le démontrent les observations publiées par MM. Ségalas, Leroy d’Étioles et Civiale.

» A mesure que les malades approchent de la vieillesse , les dangers de la taille augmentent, le chirurgien doit insister davantage sur la lithotritie ; celle-ci acquiert graduellement une telle supériorité sur sa rivale qu’on peut l’entreprendre dans les cas douteux et qu’il est même indiqué de l’essayer dans tous, de manière à n’y renoncer que lorsque l’impossibilité de réussir est démontrée.

» Toutefois, la tuméfaction considérable de la prostate , le catarrhe vésical chronique, le volume exagéré de la pierre, l’irritabilité des organes urinaires et celle du sujet, sont autant de circonstances qui doivent faire préférer la taille à la lithotritie. Ressource dernière et extrême , la taille étend son domaine depuis le cas où le broiement n’est plus applicable jusqu’aux complications qui contre-indiquent toute espèce d’opération.

» Quant à la conduite à tenir près des sujets placés dans des cas douteux , la meilleure est celle qui consiste à montrer le plus de franchise. Il convient de leur présenter le broiement comme un premier moyen à essayer , à raison de son innocuité s’il est bien supporté et mis en usage

avec prudence ; et sans les effrayer trop , ni de la douleur, ni des accidens attachés à la taille , de les prévenir qu’on y aura recours dans le cas où les premières tentatives ne réussiraient pas: et qu’alors elle pourra les délivrer, bien que par une voie plus pénible que celle dans laquelle on va s’engager d’abord. C’est ici le cas de répéter que les explorations avec les instrumens lithotriteurs , que les essais dirigés contre les calculs doivent être exécutés avec de tels ménagemens que , si l’on est obligé de les abandonner, ils n’aient pas aggravé la situation des malades, et n’aient provoqué qu’une excitation dont quelques jours de traitement et de repos suffisent pour dissiper les traces. » ( Bégin , loco cit ., p. 755 et suiv.)

Inflammation de la vessie [voyez Cystite);

Catarrhe vésical. Cystite muqueuse on catarrhale. Cette affection consiste dans une inflammation de la membrane muqueuse de la vessie avec exhalation plus ou moins abondante de mucosités. Désigné sous le nom de glus vesicœ (Linné) , ischurie muqueuse (Cullen) , pyurie muqueuse (Sauvages), fluxion catarrhale(Lieutaud), le catarrhe de la vessie n’est point une maladie aussi rare que Hoffmann et Lieutaud l’ont pensé ; il est sans contredit plus fréquent que l’inflammation proprement dite du réservoir urinaire. L’observation a démontré aussi que les hommes en sont plus souvent affectés que les femmes. C’est surtout chez les vieillards qu’on les rencontre le plus fréquemment.

Causes. « Si les causes traumatiques, celles qui agissent brusquement sont favorables au développement de la cystite , ce sont les influences générales , les tempéramens , les habitudes , les professions, les habitations , les climats , ce sont les causes qui agissent lentement sur l’économie qui ont la plus grande part dans la production du catarrhe. Ainsi , il y a un tempérament particulier, le même qui prédispose au catarrhe pulmonaire , qui prédispose à celui de la vessie. Ce sont les sujets qui sont restés lymphatiques jusqu’à la vieillesse, ou qui le sont alors redevenus; ce sont ces vieillards chez lesquels on observe le plus souvent cette espèce de ca-

tarrlie. Ainsi, les habitudes , les professions sédentaires ont une influence incontestable ; les hommes de cabinet , les joueurs surtout , sont souvent affectés de catarrhe vésical. Entièrement absorbés par une idée ou une passion , ils passent des journées , des nuits entières devant leur idole, et oublient tout, même d’uriner, et le séjour trop long-temps prolongé de l’urine dans la vessie devient une cause de catarrhe. On a fait beaucoup de théories pour expliquer l’influence de l’habitation. La plupart sont oubliées. Ce qu’on ne doit pas oublier, c’est que le froid , surtout le froid humide, est une cause très puissante de ce catarrhe. C’est surtout ici qu'on a quelque raison d’accuser les rétrocessions du rhumatisme , de la goutte; la suppression d’un exanthème , d’un exutoire , etc. Il est évident que plus d’une fois le catarrhe a succédé à une de ces affections ; on a dit que le catarrhe vésical était moins fréquent chez la femme, parce qu’il y avait par compensation des catarrhes utérins ; aussi n’a-t-on pas omis d’ajouter que la suppression du catarrhe utérin devait produire le catarrhe vésical. C’est là , je crois, une assertion qu’il faudra soumettre aux faits. C'est plutôt parce que la femme n’a pas de prostate, qu’elle est moins souvent affectée de catarrhe vésical. J’ai dit plus haut que les causes directes produisaient plutôt la cystite que le catarrhe vésical, et cependant l’affection calculeuse est plus fréquemment compliquée de catarrhe que de cystite; mais on se rappellera , sans doute, que j’ai dit aussi que le catarrhe était surtout produit par les causes qui agissaient lentement: or les calculs peu vent être compris parmi ces causes : il en est de même des rétrécissemens urétraux; et des affections de la prostate , que je considère comme la cause la plus fréquente de ces catarrhes. Les gonflemens de cette glande rendent peu à peu l’issue de l’urine difficile et, par conséquent, l’obligent à un séjour plus prolongé dans la vessie, ce qui est très favorable au développement du catarrhe. Il peut être occasionné aussi par l’extension d’une affection des vésicules séminales des reins, du rectum , du vagin , de l’utérus. » (Vidal ,

Symptômes. Le catarrhe de la vessie est

aigu ou chronique. La symptomatologie du catarrhe aigu offre de si nombreuses analogies avec celle de la cystite proprement dite que nous croyons pouvoir nous dispenser de répéter ici ce qui a été dit à l’article Cystite (V. ce mot). Mais il n’en est pas de même du catarrhe chronique.

Cet état succède souvent à une cystite ou au catarrhe aigu , mais il peut aussi se montrer pour ainsi dire de prime abord. Lorsqu’il survient après la première diminution des symptômes inflammatoires, voici ce qu’on observe. « La fièvre, devenue moindre , offre des mouvemens d’exacerbation , le malade éprouve des horripilations , des frissons dont les retours n’ont rien de régulier; il se plaint de douleurs vagues dans la région hypogastrique lorsqu’il fait des efforts pour aller à la garde robe. Quelquefois il s’éveille pressé par le besoin d’uriner , et se trouve soulagé par la seule émission de quelques gouttes de liquide. Dans certains cas, après cette excrétion incomplète , le malade, en faisant quelques efforts, rejette par l’urètre un flocon glaireux, qui ressemble assez à une hydatide allongée ; puis burine s’échappe à gros jet. Enfin, à ces symptômes succède très souvent une incontinence d’urine fort rebelle. Bientôt à ces signes précurseurs se joignent les diverses altérations des liquides excrétés qui 11e laissent plus aucun doute sur l’état chronique de la maladie. L’urine perd sa transparence , prend une couleur très variable. Ainsi , chez le plus grand nombre des malades, elle se montre d’abord lactescente , puis , chez quelques-uns , elle passe tà la couleur fauve ou orangée; quelquefois aussi elle contient du sang: mais dans un temps plus avancé de la maladie, eile reprend chez tous les individus sa coloration naturelle ; elle est seulement un peu moins limpide. Reçue dans un vase et refroidie, elle donne une forte odeur ammoniacale. Peut-être , pour le dire en passant , cette plus grande proportion d’ammoniaque est- elle aussi souvent cause qu’effet dans le catarrhe de la vessie. Peu de temps après son émission , cette urine a aussi une saveur ammoniacale ; mais bientôt, surtout si la température ambiante est un peu élevée, elle devient légèrement acide. Pendant le refroidissement , lato-

talilé du liquide se sépare en deux portions : l’une , glutineuse , gagne le fond du vase; l’autre, en plus grande quantité, reste dessus mais au bout de vingt-quatre à trente-six heures il se fait dans l’intérieur de la première portion un dégagement d’air qui, en la rendant d’une pesanteur spécifique moindre , en fait surnager une partie. Cette humeur muqueuse est ici, par ses propriétés chimiques, la même que dans toutes les autres affections catarrhales ; mais son aspect , comme l’on sait , en diffère singulièrement. Sa quantité varie suivant plusieurs circonstances : il est de remarque générale qu’elle diminue si la maladie augmente d’acuité ; elle devient aussi moins visqueuse. Dans l’état chronique, ce mucus a beaucoup d’analogie avec l’albumine de l’œuf ; seulement il est un peu plus laiteux

» La durée de la cystite muqueuse (catarrhe vésical) varie suivant le degré d’intensité qu’elle a montré d’abord ; l’inflammation , vive à son début, suit dans ses périodes une marche rapide et passe rarement à l'état chronique. Si, au contraire, la maladie est le résultat d’une action lente et continue , elle peut se prolonger pendant plusieurs mois, plusieurs années; c’est une vieille habitude qu’une pareille cystite , et la nature aidée des secours de l’art ne peut que difficilement la surmonter. » (Ferrus, Dict. de mèd. , 2e éd., t. ix, p. 571.)

« Le diagnostic du catarrhe vésical ne présente pas d’incertitude quand la marche de cette affection est aiguë, il n’en est pas de même lorsqu’elle est chronique ; plusieurs maladies peuvent produire des symptômes qui ressemblent aux siens. L’ulcération des reins et celle de la surface interne de la vessie ont souvent simulé le catarrhe vésical ; elles sont l’une et l’autre accompagnées d’urines troubles , épaisses et ammoniacales. Il y a néanmoins quelques différences entre les urines des individus atteints de ces maladies diverses. Dans le catarrhe de la vessie, le mucus se déposé lentement en flocons (jui ne se dissolvent pas facilement dans l’urine. Dans l’ulcération des reins ou de la vessie , le dépôt est sanieux ou purulent, au lieu d’être glaireux ; il n’est point

filant et visqueux , et après s’étre déposé il se mêle facilement à l’urine. La consomption marche lentement dans le catarrhe de la vessie, elle est souvent rapide dans l'ulcération des voies urinaires ; à l’aide de ces signes , on distinguera presque toujours ces deux affections Tune de l’autre. Les symptômes du catarrhe chronique de la vessie ont une si grande analogie avec ceux de la pierre, que l’on a souvent pris l’une de ces maladies pour l’autre. On évitera cette méprise en ayant égard aux circonstances suivantes, et surtout en sondant le malade avant de prononcer sur la nature de la maladie; dans le catarrhe, le besoin d’uriner se renouvelle plus souvent, particulièrement durant la nuit, où le malade éprouve ce besoin presque à chaque instant. Les douleurs que cause la pierre sont augmentées par les mouvemens du corps, surtout par les secousses de la voiture ; et après ces secousses le malade rend fréquemment des urines sanguinolentes ou brunes, ce qui n’a pas lieu ordinairement dans le catarrhe. Celui-ci trouble l’économie animale et amène plus vite le dépérissement. Lorsque toutes ces circonstances se trouvent réunies , il y a lieu de croire que la maladie est un catarrhe vésical chronique ; mais ce n’est que par le cathétérisme qu’on peut en avoir la certitude. Si la sonde introduite dans la vessie n’y rencontre point de corps étranger, si cet organe a très peu de capacité et ne permet pas d’y mouvoir librement le cathéter; si ses parois sont très rugueuses, d'une sensibilité extrême et saignent facilement; enfin, si plusieurs recherches faites avec l'attention et la circonspection convenables donnent toutes les mêmes résultats, il est certain que la maladie est un catarrhe de la vessie et non la pierre.» (Boyer, loco cit ., p. 22.)

Pronostic. Il est généralement grave.

A l’état aigu’ il peut amener la mort ; et à l’état chronique, il se prolonge ordinairement pendant plusieurs années, comme nous venons de le dire, et peut même tourmenter jusqu’à leur dernière heure les individus qui en sont affectés: ajoutons qu’une fièvre hectique survient assez souvent et hâte la mort. Toutefois, nous devons dire que le catarrhe vésical cède

quelquefois à un traitement rationnel, ou disparaît sous l’influence d’une nouvelle maladie dont le travail organique est plus intense. Ce dernier mode de terminaison est ce qu’on a quelquefois appelé métastase ou délitescence avec métastase. Un catarrhe pulmonaire , une vive irritation gastrique agissent quelquefois de cette manière. C’est pour un effet semblable qu’on tente les dérivatifs très énergiques dans le traitement.

Traitement. La thérapeutique que réclame le catarrhe vésical, diffère suivant que la maladie est aiguë ou chronique.

Pour ce qui concerne les ressources à employer contre le catarrhe aigu, nous renvoyons à ce qui a été dit à l’article Cystite ( V . ce mot ). Mais il n’en est pas de même du catarrhe chronique. Nous devons entrer ici dans quelques développemens; car c’est là, comme nous l’avons déjà dit, une affection généralement rebelle et qui mérite de fixer toute l’attention des praticiens.

Le catarrhe vésical chronique est une de ces maladies contre lesquelles on a mis à contribution toutes les ressources thérapeutiques. Le passage suivant, que nous empruntons à l’article de M. Ferrus déjà cité, contient une liste des principaux moyens qui ont été employés, et une appréciation judicieuse de ces différons moyens ; c’est pourquoi nous croyons devoir le rapporter en entier.

« Extraire ou broyer le corps étranger, s’il en existe un dans la vessie, est le premier but que doit se proposer le médecin. L’inflammation qui suivra la manœuvre opératoire ne peut arrêter ici ; le cas est autre que dans la cystite aiguë, et peut-être même que, dans la variété qui nous occupe, cette exaltation momentanée de la vie est à désirer. Disons, en passant, que presque tous les malades caiculeux sont affectés d’une sorte de cystite muqueuse qui guérit d’elle-même après la disparition de la pierre ; peu à peu la sécrétion morbide diminue, et bientôt finit par disparaître entièrement. Cette inflammation chronique semble préserver de l’inflimmation aiguë qui doit suivre l’opération, et elle paraît pour cette dernière une condition favorable. Nous avons entendu dire à M. le professeur Dubois, qu’en général